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HISTORIA CLNICA
CURSO
:
Traumatologa
DOCENTE
:
Dr. SANDOVAL, Felipe
ALUMNA
:
SANDOVAL LLONTOP, Katty Rosaura
MDULO
:
VII
CIRCUITO
GRUPO:
I
TRUJILLO PER
2007
I. Anamnesis
FECHA:
Fecha de Admisin
: 10/11/07
Paciente
Anamnesis
Directa.
FILIACIN:
Nombres y Apellidos: Juan Javier Ku Ferreyra.
Edad: 40 aos
Ing.
Industrial.
Grado de Instruccin: Superior Completa.
Estado
Civil:
Casado
Fecha y Lugar de nacimiento: 12/06/67 Lima
Lugar de
procedencia: Trujillo
Domicilio: Ciro Alegra No 160- Vctor Larco.
II.
Molestia Principal:
Limitacin en la deambulacin.
Izquierdo.
III.
Situacin problemtica:
T. E: 6 das
Inicio: Insidioso
Curso:
Progresivo
Paciente refiere que hace 6 das presenta dolor de intensidad aumentada,
curso progresivo en la parte superior de la tibia del lado lateral izquierdo, sin
irradiacin, con dificultad para caminar y pararse, por lo que alivia al reposo
Sed
Orina
Conservado
Conservado
Conservado
Deposiciones
Sueo
Conservado
Conservado
Examen fsico:
Apreciacin general del paciente:
Paciente con mal estado general, regular estado de higiene, lcida,
orientada en tiempo, espacio y persona, presta atencin al interrogatorio y
colabora, brindando informacin adecuada y
Pierna:
Inspeccin: Presencia de equimosis en la parte anterior e la pierna de color
verde.
Palpacin: Dolor
I.
Datos Relevantes
a. Dolor en la en la parte superior de la tibia del lado lateral.
b. Equimosis
c. Limitacin ala deambulacin.
d. Edema
e. Aumento de la temperatura local
f.
II.
Problemas De Salud
N
Fecha
Activo
Pasivo
01
12/11/0
Inflamacin
02
7
12/11/0
Limitacin a la
03
7
12/11/0
deambulacin
Equimosis
04
7
Hace 6
Antecedente de
das
Traumatismo.
III.
Hiptesis Diagnstica
Fractura de platillos tibiales. (a) Platillo tibial externo. (b) Platillo tibial
interno. (c) Ambos platillos.
En la clnica a consecuencia del traumatismo, el paciente queda con dolor
en la rodilla, incapacidad de apoyar el pie, deformacin en valgo o
varo en los casos de hundimiento del platillo tibial respectivo.
Adems, dolor a la presin del platillo tibial fracturado, y un
pseudobostezo contralateral dado por el hundimiento del platillo
tibial.
Las fracturas de los platillos tibiales se presentan en pacientes jvenes
como consecuencia de traumas de alta energa y el mecanismo del trauma
se divide equitativamente entre cadas, accidentes de trnsito y lesiones
deportivas. La historia de trauma, asociado a dolor y una hemartrosis
importante es la causa ms frecuente de consulta. El 50% de estas fracturas
son por separacin/cizallamiento. La clasificacin de Schatzker para
fracturas de platillos tibiales est basada en un plano frontal y no determina
el rasgo posteromedial. En la clasificacin alfanumrica universal de la AO
se clasifica esta fractura como 41 B3.2.413. La clasificacin ms detallada
de este patrn de fractura es la descrita por Postel la cual se basa en el
tamao del fragmento fracturado:
TIPO I: El tamao del fragmento ocupa menos de un tercio de la superficie
articular.
a)
b)
V. Plan Diagnstico
Anamnesis
Examen fsico
Exigencias
o
Proyeccin
anteroposterior
lateral,
veces
son
necesarias
Nivel de la fractura.
Paciente que sufre traumatismo de rodilla con rotura del ligamento cruzado
anterior: a) Rx simple AP de rodilla que muestra un pequeo cuerpo seo
adyacente platillo tibial externo (flecha), correspondiente a fractura de
Segond. b) RM en corte coronal DPFS demostrando edema seo.
IV.
Plan Teraputico
Objetivos:
El objetivo del tratamiento es
oportunamente
Referencias Bibliogrficas:
1) Ramos Vrtiz A. Traumatologia y Ortopedia. Ed. 2da, ED. Atlante S.R.L.
plateau fractures
5) posteromedial and posterolateral exposures. Poster No 62. OTA
Posters 1996.
6) Schatzker J., Tile M., Tratamiento quirrgico de las fracturas, Editorial