AMENAZA Y TRABAJO DE PARTO PRETERMINO

INDICE
1.

INTRODUCCION

2.

OBJETIVO

3.

DEFINICION DEL PROBLEMA DE SALUD

4.

POBLACION OBJETIVO

5.

MANEJO
5.1 ACTIVIDADES DE PROMOCIN, PREVENCIN Y DETECCIN.
5.2 ACTIVIDADES Y CRITERIOS DE DIAGNSTICO
5.3 ACTIVIDADES DE TRATAMIENTO Y RECURSOS TERAPTICOS.

6.

CRITERIOS DE ALTA, REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA.

7.

NIVELES DE ATENCIN:
7.1 CAPACIDAD RESOLUTIVA POR NIVELES.

8.

DECLARACIN DE AUSENCIA DE CONFLICTO DE INTERESES

9.

BIBLIOGRAFA

10.

FLUJOGRAMAS DEL PROCESO DE ATENCIN Y ALGORITMOS DE LAS

DECISIONES CLNICAS.

11.

ANEXOS

I. INTRODUCCIN
El parto pretrmino sigue siendo la causa principal de muerte neonatal temprana. Los
neonatos prematuros (menos de 37 semanas de gestacin) a menudo padecen
morbilidad inmediata significativa y permanecen hospitalizados en unidades de cuidados
intensivos neonatales durante perodos prolongados (Donoghue 2000). Adems, en una
proporcin de los sobrevivientes el riesgo de morbilidad neurolgica a largo plazo es
significativo (Johnson 1993). Cuanto ms prematuro es el neonato, mayores son los
riesgos, especialmente cuando el nacimiento ocurre antes de las 32 semanas de
gestacin. Los padres, los profesionales de la salud y la sociedad comparten la carga de
responsabilidad y los costos, tanto personales como econmicos, en cuanto al
nacimiento prematuro y la secuelas. Por lo tanto, la prevencin del nacimiento prematuro
sigue siendo una prioridad.
El desarrollo de la ciencia y la tecnologa mdica ha permitido mejorar la sobrevida de
los neonatos prematuros, pero los esfuerzos por disminuir de manera sustancial la
frecuencia del parto pretrmino han sido poco fructferos.
II. OBJETIVOS
Prevenir el parto pretrmino.
Uniformizar criterios de deteccin de factores de riesgo, diagnstico y manejo en el
parto pretrmino.
Incrementar el porcentaje de mujeres con amenaza de parto pretrmino que reciben
corticoterapia apropiadamente.
III. DEFINICION DEL PROBLEMA DE SALUD
Parto pretrmino: Es la interrupcin de la gestacin despus de las 22 semanas y
antes de las 37 semanas de embarazo. (WHO 1977)
Amenaza de parto pretrmino: Embarazo mayor de 22 y menor de 37 semanas, con
una frecuencia de contracciones uterinas mayor de 4 en 20 minutos acompaado o no
de la presencia de cambios cervicales iniciales consistentes en dilatacin menor o igual
de dos centmetros, y/o longitud mayor de 2 cm. o borramiento de hasta 50%.
Trabajo de Parto Pretrmino: Embarazo mayor de 22 y menor de 37 semanas, con
actividad uterina regular que no cede con el reposo en cama o con la hidratacin; con
cambios cervicales, progresivos, durante un periodo de observacin borramiento de 80%
o ms y crvix dilatado de ms de 2 cm (GUIAS DE MANEJO DEL TRABAJO DE PARTO
PRETERMINO G BASADA EN EVIDENCIAS, COLEGIO AMERICANO DE GINECOLOGOS OBSTETRS
N43:2003: International Journal of Gynecology and Obstetrics 82(2003) 127-135.)

La incidencia est entre el 5 al 20% de los embarazos y se asocia al 60% u 80% de las
muertes en neonatos sin anomalas congnitas.
En EsSalud la incidencia es de 4%, constituyendo el 69% de la morbilidad neonatal y el
62% de neonatos muertos sin anomalas congnitas. (SVP 2004)
El parto pretrmino puede causar en el recin nacido:
Sndrome de dificultad respiratoria (estado en el que los pulmones de los recin
nacidos no estn lo suficientemente desarrollados para tomar el aire que necesitan),

Displasia broncopulmonar (una enfermedad pulmonar crnica que puede ser

consecuencia del sndrome de dificultad respiratoria),
Hemorragia intraventricular (sangrado en los espacios ventriculares y tambin en
reas vecinas),
Enterocolitis necrotizante (necrosis de la mucosa o de capas incluso ms profundas
del intestino)
Sepsis (infeccin generalizada o del torrente sanguneo),
Parlisis cerebral (lesin del cerebro que provoca que los nios no tengan control
postural y puede asociarse a otros daos),
Deterioro intelectual (limitaciones en la funcin mental y en aptitudes tales como la
comunicacin, el cuidado de s mismo, y las aptitudes sociales),
Ceguera
Sordera.
Los neonatos prematuros a menudo requieren cuidados intensivos.
Muerte neonatal.

Los mecanismos o la patogenia del trabajo de parto prematuro no son bien entendidas.
Sin embargo, las causas del trabajo de parto pretrmino espontneo pueden incluir
factores genticos, estrs, respuesta inflamatoria, factores mecnicos y hemorragia
(Lockwood 2001; Savitz 1999).
IV. POBLACION OBJETIVO
Mujeres en edad frtil y gestantes aseguradas que acuden a los centros asistenciales de
EsSalud.
V. MANEJO
1. ACTIVIDADES DE PROMOCION, PREVENCION Y DETECCION
A. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS CON PARTO PRETRMINO
MATERNOS
Infeccin:
- Vaginosis bacteriana.
- Infecciones urinarias, bacteriuria asintomtica, pielonefritis.
- Enfermedades de transmisin sexual.
- Intra amnitica ( con membranas ovulares intactas)
- Otras infecciones.
Bajo nivel socioeconmico
Edad menor de 15 aos
Tabaquismo ( ms de 15 cigarrillos por da)
Peso materno menor de 40 Kg.
Menos de 4 controles prenatales
Analfabetismo
Drogadiccin
Anomalas tero cervicales
- Incompetencia stmico - cervical
- Malformaciones uterinas
- Miomatosis
- Conizacin cervical
Patologas que producen hipoxia
- Cardiopatas
3

- Asma
- Alteraciones hematlogicas
Diabetes Mellitus
Hipertensin arterial crnica - pre eclampsia
Antecedentes de aborto o parto prematuro
Exceso de actividad sexual
Violencia
Iatrognico
FETALES
Embarazo mltiple
Malformaciones congnitas
RCIU

LIQUIDO AMNIOTICO
Polihidramnios
Oligohidramnios

PLACENTARIOS
Placenta previa.
DPP
B. ACTIVIDADES
Detectar factores individuales de riesgo.
Identificar factores modificables de riesgo e intervenir
en consecuencia.
Considerar mtodos de educacin relacionados con
factores de riesgo.
Ensear a reconocer signos de alarma.
Implementar intervenciones pertinentes

CONSULTA PRENATAL (PREVENCIN PRIMARIA):

A. Deteccin de factores de riesgo: Enumerados anteriormente
B. Monitorizacin:
1. Patrn de actividad uterina anormal: Esta medida tiene baja sensibilidad y valor
predictivo positivo como para ser usada como prueba de tamizaje para el parto
pretrmino inminente en las mujeres asintomticas. Sin embargo, su utilidad
radica en que es un signo de alarma que debe tenerse en cuenta.
El monitoreo ambulatorio de las contracciones uterinas no
(1)
identifica a las mujeres destinadas a tener parto pretrmino.
(NE Ib)

2. Cambios cervicales: ecografa transvaginal peridica (su longitud no debe ser

menor de 2.5 cm) sobre todo en pacientes de muy alto riesgo (gemelar,
conizacin previa)
La evaluacin de la longitud cervical por ultrasonografa
endovaginal a las 24 semanas de gestacin, que diminuye
en evaluaciones seriadas, predice el parto pretrmino
espontneo antes de las 35 semanas de gestacin en
mujeres de alto riesgo. NE II

3. Bioqumicas: Medicin peridica de fibronectina en moco cervical o flujo.

La presencia de fibronectina (v.n.<50 ng/ml) en la secrecin
crvicovaginal representa un riesgo incrementado para nacimiento
pretrmino. Su excelente valor predictivo negativo es tranquilizador,
especialmente dentro de un perodo de 15 das por lo que es
clnicamente til para descartar nacimiento pretrmino en pacientes
.4,5
sintomticas NE IA

C. Acciones preventivas:
1. Generales: Corregir la anemia cuando exista, mejorar el estado nutricional,
buena hidratacin, reubicacin laboral, reducir la ansiedad, abandono del
cigarrillo y otros hbitos nocivos.
2. Especficas:
a. Reposo relativo y continuo en pacientes de riesgo.
b. Evitar las relaciones sexuales con coito.
c. Antibiticos: si se demuestra bacteriuria o vaginosis empricamente en
baja situacin econmica o promiscuidad sexual.
d. Procedimientos quirrgicos: cerclaje en caso de incompetencia
stimicocervical.
El examen vaginal rutinario para evaluar el cervix no es
un mtodo efectivo para predecir el parto pretrmino y no
debera ser efectuado. NR (A)
2. CRITERIOS DE DIAGNOSTICO
DETECCIN TEMPRANA (PREVENCIN SECUNDARIA)
Toda paciente que consulte por sntomas sugerentes de amenaza de parto pretrmino
debe ser evaluada de manera exhaustiva para poder enfocar y determinar claramente su
diagnstico y manejo.
Sintomas:
Dolor abdominal inferior, intermitente, irradiado a la espalda.
Percepcin subjetiva de contracciones uterinas en aumento.
Descarga vaginal mucoide o sangunea.
Sensacin de pesadez en hipogastrio.
Sndrome miccional.
Infeccin vaginal asociada.
Establecer:
1.- Edad gestacional de 22 a 37 semanas de amenorrea confiable a partir de la fecha de
la ltima menstruacin. Si hay dudas, debe establecerse la edad gestacional por
mtodos clnicos, ultrasonogrficos o anlisis de lquido amnitico (pruebas de
madurez pulmonar).
2.- Contracciones uterinas que ocurran con frecuencia mayor de una en 10 minutos,
duracin mayor de 30 segundos, durante un periodo de 20 minutos (monitorizacin
clnico- tocogrfico). (4 en 20 minutos)

3.- Modificaciones en el cuello uterino en su posicin, borramiento dilatacin.

Si solamente hay contractibilidad uterina aumentada con
modificaciones cervicales mnimas se hace el diagnstico de
Amenaza de Parto
Pretrmino . Si adems de las
contracciones hay modificaciones cervicales, debe hacerse el
diagnstico de Trabajo de Parto Pretrmino

Exmenes Auxiliares:
Hemograma, eritrosedimentacin, sedimento urinario, urocultivo, Protena C Reactiva.
Ecografa transvaginal: medir longitud del cervix (v.n. > 25mm) dilatacin de orificio
cervical interno (normal hasta 5 mm) y signo del embudo .

3. ACTIVIDADES DE TRATAMIENTO
Medidas Generales

Hospitalizacin
Reposo absoluto en decubito lateral izquierdo
Hidratacin rpida: Cloruro de sodio al 9 o Dextrosa al 5% 1 litro ms 2 ampollas
de Cloruro de sodio al 20%; pasar 300 cm3 la primera hora, luego 100 a150 por hora
hasta detener las contracciones.
Mas de la mitad de las amenazas de parto prematuro se
controlan con esta medida.

Sedacin:
Fenobarbital, 100 mg cada 12 horas x 4 dosis, IM o V.O

Medidas Especficas: PREVENCIN TERCIARIA

(Objetivo:prolongar el embarazo y lograr mejores condiciones fetales)
1.
2.
3.
4.

Corticoides
Tocolisis
Descartar Infeccin de Tracto Urinario
Profilaxis Antibitica (infeccin estreptococo
grupo B)
5. Descartar infeccin intra amnitica.
6. Atencin del parto
1. CORTICOIDES: (ENTRE 24 Y 34 SEMANAS)
La terapia antenatal con corticoides es la intervencin
obsttrica ms importante en la prevencin de
morbilidad y mortalidad neonatal precoz. (NE IA)

Administrar Betametasona 12 mg IM cada 24 horas. (2 dosis).

2da opcin Dexametasona 6 mg IM cada 12 horas. (4 dosis)

Se debe esperar por lo menos 24 a 48 horas desde la administracin de la primera

dosis, para conseguir los efectos deseados (Evitar el Sindrome de Distress
Respiratorio tipo I [Membrana Hialina], la Hemorragia Intraventricular y la
Enterocolitis Necrotizante)
Recalcar en cuadro: no repetir el esquema
2. TOCOLISIS:
La tocolisis solo se requiere en el 30% de los casos, resto se
resuelve nicamente con hidratacin y reposo.
Realizar tocolisis SOLO durante 48 a 72 horas.
Condiciones para la tocolisis del parto pretrmino
a. Diagnstico de amenaza de parto pretrmino.
b . Edad gestacional entre 22 y 34 semanas.
c . Ausencia de contraindicaciones mdicas u obsttricas para inhibir el trabajo de
parto.
d . Ausencia de contraindicaciones para el uso de los agentes tocolticos.
La principales metas a corto plazo de la terapia de inhibicin del trabajo de
parto pretrmino son:
Retrasar el nacimiento 24-48 hs para administrar glucocorticoides
(maduracin pulmonarHIV, NEC)
Transferir a la embarazada a un centro de atencin terciaria
neonatolgica de alta complejidad.
Evitar el parto por causas como pielonefritis o ciruga abdominal. Tratar
enfermedad de fondo

NO SE RECOMIENDA TOCOLISIS EN GESTANTES CON EG DE 35 SEM A MS

CONTRAINDICACIONES PARA LA TOCOLISIS
RELATIVAS
(Conducta de acuerdo con la clnica)

ABSOLUTAS
Corioamnionitis
Muerte fetal
Malformacin fetal
incompatible con la vida
Trabajo de parto avanzado
(dilatacin cervical de mayor
4 cm)

Enfermedad Hipertensiva del

Embarazo SEVERA
Hemorragia del 2 y 3 trimestre.
Sufrimiento fetal.
RCIU.
Madurez Pulmonar comprobada.
Patologa materna descompensada

Terapia tocoltica para el manejo del parto pretrmino6

MEDICACIN
Nifedipina

MECANISMO DE ACCIN

Bloqueante de los canales de

calcio

DOSIS

Dosis inicial es de 20 mg, con dosis

posteriores de 10 mg cada 6 a 8 horas por
V.O. No debe usarse por va sublingual ya
que provoca hipotensin arterial severa.
No produce taquifilaxia.

Isoxuprina:

Beta 2 adrenrgico receptor

agonista simptico mimtico,
disminuye el calcio inico

Se diluyen 10 ampollas ( 10 mg c/u ) en

500 cc de suero fisiolgico. Se inicia con
0,25 mg / min (1,25 ml / min ) en infusin
continua
a
25
gotas/min.
Puede
aumentarse la dosis a razn de 15 gotas
cada 15 min hasta un mximo de 0,75 1,0 mg / min. (max 75 a 100 gotas x)

Salbutamol

Beta 2 adrenrgico receptor

agonista simptico mimtico,
disminuye el calcio inico

Dosis de infusin intravenosa continuo de

10 - 40 mcg / min
Se usa una solucin de 5 ampollas de 0.5
mg en 500 ml de cloruro de sodio 9 0/00
Administrar por medio de bomba de
infusin continua a razn de 5 mcg / min
ajustando la dosis en 5mcg cada 20 min.

Sulfato de
magnesio
Indometacina

R i t o d r i n e (*)

Atosiban

Antagonista del calcio intracelular

4 a 6 g (dosis de ataque) entre 1-2 g IV por

hora (mantenimiento)

Inhibidor de las prostaglandinas

50 a 100 mg (supositorio) luego 25 mg oral

cada seis horas

Similar isoxuprina

50-100 mcg/min (0,05- 0,1mg/min),

aumentando 50 mcg cada 10 min (0,05
mg), segn necesidades, hasta un max.de
350 mcg/min IV

Antagonista de receptores
oxitocina

Bolo IV 6,75 mg; 300 g/min infusin 3

hs;100 g /min >3 horas

(*)La uteroinhibicin endovenosa con betamimticos debe acompaarse de control estricto de la

frecuencia cardaca materna (no superar los 120 latidos/min).

El uso de tero inhibidores tendr como orden de eleccin el siguiente:

1. Antagonistas del calcio (Bloqueante de canales de calcio)
2. Betamimticos
3. Sulfato de magnesio (Antagonista del calcio intracelular)
A.- Antagonistas del Calcio
a.- Nifedipino

Dosis de inicio de 20 mg va oral, seguida de 10 mg cada 6 a 8 horas durante

el primer da.
Dosis de mantenimiento de 10 mg cada 6 horas durante 6 das.

Los bloqueadores del calcio y los agentes betamimticos tienen un efecto

aditivo de forma que bajas dosis de ambos administradas simultneamente
pueden producir una relajacin uterina mas eficaz y con un menor nmero de
efectos secundarios.
Su uso puede provocar taquicardia materna importante que requiera
digitalizacin de la paciente.
B.- Medicamentos con accin betamimtica
a.- Isoxuprina
Rango de 500 - 1000 mcg / min
Se diluyen 10 ampollas ( 10 mg cada uno ) en 500 cc de suero fisiolgico
Se inicia con 0,25 mg / min (1,25 ml / min ) en infusin continua a 25 gotas/
min. Puede aumentarse la dosis a razn de 15 gotas cada 15 min hasta un
mximo de 0,75 - 1,0 mg / min. (max 75 a 100 gotas x)
2 horas de mantener la repuesta deseada
disminuir
Despus de
gradualmente la velocidad de la infusin.
b.- Salbutamol
Dosis de infusin intravenosa continuo de 10 - 40 mcg / min
Se usa una solucin de 5 ampollas de 0.5 mg en 500 ml de cloruro de sodio
9 0/00
Administrar por medio de bomba de infusin continua a razn de 5 mcg / min
ajustando la dosis en 5mcg cada 20 min.
Si no se cuenta con bomba de infusin, pero se tiene microgotero,
aproximarse a la dosis antes mencionada. Recordar que una gota equivale a
3 microgotas, por lo tanto se puede iniciar con 15 microgotas/min ajustndose
la dosis a 10 microgotas cada 15 o 20 min.
Despus de una hora de obtener la respuesta deseada se disminuye
gradualmente la velocidad de infusin hasta la dosis mnima posible y se
mantiene por un tiempo no menor de 4 horas.
c.- Ritodrina
La dosis recomendada es de 50 g/min en solucin de dextrosa al 5%
incrementando cada 20 minutos (se suspende ante la aparicin de efectos
secundarios no aceptables) hasta que cedan las contracciones uterinas,
con una infusin mxima de 350 g/min.
Una vez que las contracciones han sido inhibidas, la infusin es mantenida
por 60 minutos y luego comienza la disminucin a razn de 50 g cada 30
minutos hasta que se obtiene el nivel ms bajo (50 g/min)
La infusin es mantenida por 12 hs repitindose el proceso si reaparecieran
las contracciones.
Medidas que deben tomarse durante la administracin de los betamimticos
1.- La tensin arterial y frecuencia cardiaca materna y fetal debern examinarse cada
15 minutos la primera hora y posteriormente cada 30 minutos.
2.- Debe evitarse la taquicardia materna superior a 120 lat / min y la hipotensin de
mas de un 20 % de las cifras basales; deber interrumpirse su uso ante dolor
precordial, disnea, extrasstodes o nerviosismo extremo.
3.- Mantener conjuntamente una solucin electroltica para garantizar expansin del
plasma en respuesta a la vasodilatacin

4.- Determinar el potasio srico a las 6 horas de iniciado el tratamiento. Mantener la

cifra de potasio en valores mayores de 3 MEq / l . Si el valor desciende
administrar 40-80 MEq por va EV. Especificar como dar el potasio
5.- Glicemia antes de iniciar el tratamiento y cada 6 horas manteniendo los valores
por debajo de 200 mg / dl.
6.- La cada de los valores del hematocrito y la hemoglobina durante el tratamiento
puede indicar aumento del volumen plasmtico; este ltimo lo que puede provocar
el edema pulmonar.
7.- Elaborar hoja de monitoreo de funciones vitales, controles obsttricos y goteo del
medicamento.
8.- De ocurrir el parto consignar su uso y tiempo en hoja del recin nacido.
Complicaciones del uso de los betamimticos
1.- Edema pulmonar; ms frecuente en gestantes con gran expansin de volumen
plasmtico.
2.- Hiperglicemia, glucosuria, cetonuria; por aumento de la glucogenolsis o por
lipolsis acelerada.
C.- Sulfato de magnesio

Dosis de 4 6 grs. en 100 ml de solucin salina normal a pasarla en 30 min y

continuar con 2 grs / h en las siguientes 4 horas, luego 1 gr. por hora sin pasar
30 gr de dosis total diaria. Durante la administracin del medicamento se debe
vigilar:
1. Diuresis horaria ( > 30 ml / h )
2. Presencia de reflejos osteotendinosos
3. Frecuencia respiratoria (> 12 / min )
Se emplea cuando hay contraindicacin para el uso de los betamimticos
especialmente en diabeticas.
No tiene efecto inotrpico por lo que es til en cardipatas debindose usar con
cautela si existe enfermedad valvular pues expande el volumen plasmtico.
Los niveles sricos de magnesio deben determinarse cada 6 horas, de contarse
con esa posibilidad.
Nivel teraputico 5 - 8 meq / l
Nivel txico de 10 - 12 meq / l

Signos de toxicidad y antidoto

Los signos de alarma de toxicidad por Sulfato de Magnesio son:
1. Disminucin o abolicin del reflejo osteotendinoso,
2. Frecuencia respiratoria menor a 12 por minuto y/o paro cardiorrespiratorio.
3. Se debe mantener la diuresis por encima de 30 ml (0.5 cc /kg/h) por hora para evitar
su acumulacin en sangre.
Antidoto:
Gluconato de Calcio 10 % 10 ml = 1gr. EV en 2 minutos. Puede repetirse cada hora,
dosis mxima 16 gr/24 horas:
D.- Frmacos inhibidores de la sintesis y liberacin Prostaglandinas (no
sobrepasar 72 horas. Evaluar riesgo beneficio.)
10

a.- Indometacina : Es un inhibidor de la sntesis de prostaglandinas.

Puede ser administrada por va oral o rectal, 50 a 100 mg seguida por 25 mg cada 4
a 6 hs, durante un lapso no mayor a 48 hs. Se usa en pacientes con refractariedad
al
tratamiento b
-mimtico, cuya ecografa actualizada haya demostrado un
volumen normal de liquido amnitico y en amenorreas menores a las 32 semanas.
Se deber
realizar ecocardiograma fetal. Solo la indometacina mostr disminucin de la tasa
de prematuros.16-17
Recomendacin A. NE IB 21-22
Los inhibidores de la prostaglandina pueden usarse simultneamente con los
betamimticos.

El tratamiento de ataque se suspende cuando:

Se presentan signos de toxicidad.
La dinmica uterina se mantiene igual despus de 8 horas.
Se alcanza ms de 4 cm de dilatacin.
En presencia de distres fetal
La contractilidad uterina disminuye a menos 3 por hora en tiempo mnimo de 4
horas.

4. DETECCIN DE INFECCIN DEL TRACTO URINARIO :

Ver gua correspondiente.
5. PROFILAXIS ANTIBITICA (INFECCIN ESTREPTOCOCO GRUPO B GBO):
Las evidencias encontradas hasta el momento no mostraron beneficios con el uso
de antibioticoterapia para prevenir el parto pretrmino, ni reduccin de la mortalidad
o la morbilidad en pacientes con membranas intactas. NE IA.7
No obstante se recomienda su administracin en la profilaxis para estreptococo beta
hemoltico (GBS) en aquellas pacientes cuyo resultado de cultivo es desconocido
y presenta los siguientes factores de riesgo:
1 Trabajo de parto pretrmino.
2 Fiebre intraparto.
3 Rotura prematura de membranas igual o mayor a 18 horas.
4 Bacteriuria positiva para estreptococo en el embarazo en curso.
5 Paciente que ha dado a luz un recin nacido con enfermedad invasiva para GBS.
Las pacientes tratadas por amenaza de parto pretrmino deben ser evaluadas
durante su internamiento (cultivo perianal y de introito vaginal) y si resultan
portadoras debern recibir tratamiento profilctico durante el trabajo de parto.
Esquema de tratamiento
Para las pacientes sin alergia a penicilina, se recomienda: penicilina G 5.000.000
(IV) como dosis inicial y luego 2.500.000 (IV) cada 4 horas.
Rgimen alternativo: ampicilina 2g IV como dosis inicial y luego 1 g cada 4 horas
hasta el nacimiento.
Las mujeres con alto riesgo de anafilaxia, deben tratarse con clindamicina 900 mg
IV cada 8 horas hasta el nacimiento o eritromicina 500 mg VO cada 6 horas hasta el
nacimiento.

11

Si la susceptibilidad al germen no es conocida o es resistente a eritromicina o

clindamicina, debe utilizarse vancomicina 1 g IV cada 12 horas hasta el
nacimiento.15-17
Los antibiticos no deben ser indicados en
forma rutinaria en pacientes con amenaza
de parto pretrmino sin evidencia clnica de
infeccin. NE IA 8
6. DESCARTAR INFECCION INTRAAMIOTICA Y CERCLAJE:
Aproximadamente en 10% de las pacientes con trabajo de parto prematuro con
membranas ntegras, tiene como causa principal la infeccin ovular demostrada por
cultivo positivo de lquido amnitico, obtenido por amniocentesis. La presencia de
signos clnicos de corioamnionitis se encuentra solo en el 10-20% de las pacientes
con cultivo positivo de lquido amnitico.
La incompetencia cervical, que se presenta clnicamente como la dilatacin cervical
silenciosa de 20 mm o ms en el segundo trimestre se asocia en un 51% a la
presencia de infeccin intraamnitica. En caso de incompetencia cervical, se
propone cerclaje de emergencia, posterior al descarte de infeccin intraamitica;
aunque existen controversias acerca de los beneficios y efectos adversos del
cerclaje cervical en mujeres con riesgo de parto pretrmino causado por
incompetencia stmico-cervical.
El cerclaje cervical ha mostrado slo beneficios en
aquellas mujeres con diagnstico de incompetencia
que presentaron antecedentes de tres o ms partos
pretrmino.NE IIA9

7. ATENCION DE PARTO PRETERMINO

El parto debe producirse en un establecimiento que
cuente con cuidados intensivos neonatales.
El traslado, siempre que sea posible ser intrauterino.

No existe evidencia para una va de parto preferente en el prematuro en

presentacin ceflica, independientemente de la edad gestacional. Existe evidencia
que sugiere que los fetos prematuros en presentacin podlica se vern
beneficiados por un parto por cesrea.
Hay convincente evidencia para permitir un parto vaginal si:
La presentacin es ceflica.
El trabajo de parto tiene un progreso normal.
La frecuencia cardaca fetal est dentro de lmites normales.
Se posee la capacidad para realizar en forma oportuna una intervencin cesrea.
Disponibilidad de recursos para un cuidado del recin nacido pretrmino.

Decidida la va vaginal se proceder de la siguiente manera:

Preferentemente en decbito lateral izquierdo.
Monitoreo intraparto, en hoja de monitoreo simple o tocodinammetro.
12

 Determinar la frecuencia de la DU cada 30 min; no exceder de 4 contracciones en

10 min.
Vigilar la FCF cada 15 min.
Tacto vaginal restringido, extremar medidas de antisepsia.
Respetar integridad de membranas hasta el expulsivo.
Traslado a expulsivo con 7 u 8 cms. de dilatacin.
Realizar episiotomia amplia antes del apoyo de la cabeza fetal. (A pesar de que existe
poco fundamento para recomendar la aplicacin sistemtica de episiotoma en el parto
pretrmino, es posible que sea beneficiosa en prematuros extremos donde puede descender
sin flexin de la cabeza y toparse con la mxima obstruccin en su recorrido, en el
perineo.NR B)

Evitar instrumentacin del parto.

Pinzar rpidamente el cordn umbilical
Solicitar la presencia del neonatlogo o pediatra en el momento del parto teniendo
listo el equipamiento para una correcta reanimacin cardiopulmonar del recin
nacido.
En trminos de analgesia intraparto, el uso de la analgesia epidural es
frecuentemente recomendado. Los beneficios postulados incluyen:
Evitar los esfuerzos expulsivos antes de la dilatacin completa o un parto
precipitado.
Relajacin del piso plvico perineo,
Disponibilidad para proceder rpidamente a un parto por va abdominal, de ser
necesario.
VI.

CRITERIOS DE ALTA, REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA

1. CRITERIOS DE ALTA:
AMENAZA DE PARTO PREMATURO

Se otorgar el alta, en ausencia de otra patologa asociada que indique su

hospitalizacin, si luego de remitir el cuadro y previa deambulacin en sala de
hospitalizacin durante 24 -48 hs. no reinicia contracciones uterinas, no se constatan
modificaciones cervicales respecto de evaluaciones anteriores y presenta una
dilatacin igual o menor a 2 cm., las funciones vitales maternas se encuentran estables
y el bienestar fetal est comprobado.
Indicaciones al alta
Retorno paulatino a la actividad fsica.
Control por consultorio externo en una semana.
Orientar sobre Signos de alarma, estilos de vida saludable.

Control ambulatorio de las pacientes que han tenido amenaza de parto

pretrmino
Luego del egreso hospitalario las recomendaciones para estas pacientes sern:
Control prenatal semanal durante los 15 das posteriores al alta y luego:
Con contractilidad normal (Braxton Hicks): citacin segn corresponda a la edad
gestacional.
Con contractilidad aumentada: evaluacin de frecuencia e intensidad de la dinmica
uterina citacin semanal y eventual rehospitalizacin.
Con cervix modificado: hospitalizacin segn criterios antes descritos
13

 Medidas habituales del control prenatal (AU, PESO, TA, FCF, etc.)
Control de infecciones urinarias recidivantes (urocultivos cada 30 das) y tratamiento
segn antibiograma.
Con cultivos crvico vaginales positivos: tratamiento segn germen hallado y posterior
repeticin de la prueba.
Indicar a la paciente que debe regresar inmediatamente, a emergencia, si vuelve a
tener las contracciones antes de las 37 semanas o si tiene sangrado o pierde lquido
amnitico.
PARTO PREMATURO:
Cuando la evolucin puerperal haya sido adecuada:
- Que los loquios sean de caractersticas normales, volumen normal y sin mal olor.
- Que la involucin uterina sea adecuada.
- Funciones Vitales normales.
Debe hacer su control puerperal normal segn se indica en el protocolo de atencin
del parto.
DESCANSO MDICO
Segn el caso entre 5 y quince das
2. REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA.
En trminos generales se atendern en hospitales de tercer nivel (hospitales que
cuentan con cuidados intensivos neonatales) todos los partos prematuros de menos de
34 semanas o con fetos con pesos menores a 1500gr.
Debern ser referidas adems las madres con enfermedades concomitantes y los fetos
con patologa.
La referencia del nivel I al nivel II se especifica en el item VII.
La contrareferencia se realizar, en caso de amenaza de parto prematuro una vez
superado el peligro o luego de cumplida la semana 34 segn criterio mdico y luego
del parto en caso de producirse parto prematuro.
El mejor medio de transporte para el nio/a es el
intrauterino, por lo que hay que procurar referir a
la madre antes que al recin nacido.

VII. NIVELES DE ATENCIN:

A. Primer Nivel de Atencin: (Policlnicos, Centros Mdicos, Postas Mdicas)
1. Debe buscarse los factores de riesgo obsttrico que tienen relacin con el parto
pretrmino y darle un control prenatal adecuado a las gestantes que los tengan.
2. Referir a las pacientes con factores de riesgo de prematuridad hacia el segundo nivel
(hospital I, hospital II) para el control prenatal.
3. En caso de presentarse una gestante con amenaza de parto pretrmino, puede
iniciarse el tratamiento con hidratacin rpida, reposo, sedacin, y corticoterapia, de
acuerdo al esquema recomendado, e inmediatamente referir a la paciente al segundo
nivel.

14

B. Segundo Nivel: (Nivel hospitalario, hospitales I y II)

1. Adems de las atenciones que brinda el primer nivel:
Gestantes con menos de 34 semanas:
2. Iniciar el tratamiento de la amenaza de parto prematuro, de acuerdo al esquema
recomendado, incluyendo la tocolisis, por un perodo de 4 a 6 horas, si hay xito
se puede continuar con el tratamiento.
3. De no encontrar respuesta, referir al tercer nivel (Hospitales III, IV o Nacionales)
para la atencin del parto.
4. Iniciar el tratamiento y referir a las gestantes con trabajo de parto prematuro
establecido, hacia el hospital que cuente con cuidados intensivos neonatales. Si el
parto es inminente tendr que proceder a la atencin del parto, asegurando la
presencia de neonatlogo o pediatra; y referir inmediatamente al recin nacido a
un hospital III o IV para su atencin, con los cuidados de transporte requeridos.
Gestantes con ms de 34 semanas:
5. Iniciar el tratamiento de la amenaza de parto prematuro, de acuerdo al esquema
recomendado, por un perodo de 4 a 6 horas, si hay xito se puede continuar con
el tratamiento.
6. De no encontrar respuesta, atender el parto asegurando la presencia de
neonatlogo o pediatra.
C. Tercer Nivel:
1. Adems de las atenciones que brinda el segundo nivel.
2. Atencin de gestantes con amenaza de parto prematuro recurrente, gestantes con
sospecha de infeccin intraamnitica, fetos muy prematuros y/o con patologa.
3. Atencin de gestantes con patologa asociada.
VIII. DECLARACIN DE AUSENCIA DE CONFLICTO DE INTERESES:
Se certifica la ausencia de conflictos de intereses de los participantes en la elaboracin
de la presente gua.

15

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19

ALGORITMO 1
PACIENTE AMBULATORIA EN RIESGO
PARA AMENAZA DE PARTO
PREMATURO (APP)

Identificar Factores de
Riesgo

Modificables?

No

Educacin
Informacin sobre
signos de APP
Control habitual

No

Si

Educacin mdica
y/o quirrgica

Aparicin de signos
de APP?

Evaluacin mdica en
Emergencia.

Dudosa

Requiere
informacin?

Reevaluar en 2 horas
Si
No
Persisten signos de
APP?

Si
INTERNAR

20

Reevaluar Edad Gestacional

RPM ?
Signos de corioamionitis ?
Vaginosis bacteriana ?
Infeccin urinaria ?
Modificaciones cervicales?
Contracciones uterinas?
Aumento de tono ?
Sangrado vaginal?
Intervenir
Evaluar bienestar fetal y
viabilidad

ALGORITMO 2
HOSPITALIZACIN

Hidratacin
Uteroinhibicin 48 horas
Corticoides : en menores de 34
semanas

UTEROINHIBICION

Cede

No Cede

Modificaciones cervicales (
Eco. cervical y/o signos de
APP)
Si
Permanece
internada

Reinicia
contracciones

Si
No

Sospecha de
corioamnitis
Si
Dejar evolucionar a
parto

21

No
Alta 48 horas control
en 7 das

No