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PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Protocolo diagnstico etiolgico


del paciente en coma
A. Domingo Santosa, A. Mndez Guerreroa, D. Gata Mayaa y F. Bermejo Parejaa,b
a

Servicio de Neurologa. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid. Espaa.


Departamento de Medicina. Facultad de Medicina. Universidad Complutense de Madrid. Madrid. Espaa.

Palabras Clave:

Resumen

- Coma

El coma es una emergencia mdica que puede ser producida por causas muy diversas y cuyo desenlace variar en funcin de la rapidez con la que estabilicemos al paciente y sospechemos y tratemos la etiologa subyacente en cada caso. Para ello es necesario conocer las potenciales causas de coma y el abordaje del paciente de forma sistematizada para no pasar por alto pistas clave.
El conocimiento de la semiologa neurolgica hallada con ms frecuencia en situaciones de coma
permitir interpretar adecuadamente la exploracin de estos pacientes delimitando las posibilidades diagnsticas a trastornos difusos o estructurales y, dentro de estos ltimos, la topografa lesional. Adems, la reevaluacin neurolgica de forma peridica servir para valorar la evolucin del
paciente y la respuesta al tratamiento.

- Encefalopata
- Focalidad neurolgica

Keywords:
- Coma
- Encephalopathy
- Neurological focus

Abstract
Diagnostic and etiological protocol of patients in coma
A coma is a medical emergency that can be caused by many different causes and whose outcome
will vary depending on how quickly we stabilize the patient and suspect and treat the underlying
cause in each case. This requires knowing the potential causes of coma and patient approach in a
systematic way to not overlook key clues. Knowledge of neurological involvement most commonly
found in situations eat properly interpret allow exploration of these patients defining a fuzzy
diagnostic or structural disorders, and among the latter possibility, the lesional topography.
Besides neurological reevaluation periodically serve to assess the patients progress and response
to treatment.

Introduccin

Diagnstico etiolgico del coma

El coma es el estado de inconsciencia completa en el que el


paciente permanece con los ojos cerrados sin respuesta a ningn estmulo externo. Es una emergencia mdica y su pronstico depende en gran parte de la inmediatez de la atencin
sanitaria y del diagnstico y tratamiento precoces. El diagnstico diferencial del coma ha sido abordado en otro protocolo
de esta Unidad Temtica, por lo que no ser tratado en ste.

La situacin de coma implica un dao bihemisfrico extenso,


del diencfalo paramediano o de zonas del tronco cerebral
(mesencfalo-protuberancia)1. Las causas que pueden originarlo son estructurales (supra o infratentoriales) y no estructurales, siendo estas ltimas ms frecuentes (intoxicaciones,
efectos de frmacos u otras), y producen una afectacin cerebral difusa o multifocal (tabla 1).
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ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO (VII)


TABLA 1

Etiologa del coma


1. Trastornos estructurales
A. Supratentorial
Ictus isqumico bilateral o masivo, hemorragia intracraneal (parenquimatosa,
subaracnoidea, subdural, epidural), apopleja hipofisaria, embolia grasa,
endocarditis marntica, endocarditis bacteriana subaguda, trombosis venosa
cerebral, leucoencefalopata posterior reversible, prpura trombtica
trombocitopnica, coagulacin intravascular diseminada, hidrocefalia,
traumatismo-contusin/conmocin, masa hemisfrica (tumor, hematoma) con
herniacin, meningoencefalitis, encefalomielitis postinfecciosa, sfilis,
leucoencefalopata multifocal progresiva, fiebre tifoidea, malaria, sndrome de
Waterhouse-Friderichsen, absceso cerebral, empiema subdural, tromboflebitis,
encefalomielitis aguda diseminada, esclerosis mltiple, leucoencefalopata
asociada a quimioterapia
B. Infratentorial
Ictus isqumico vertebrobasilar, hemorragia de fosa posterior, procesos
expansivos (tumor, hematoma, absceso) en fosa posterior, mielinolisis central
pontina
2. Trastornos difusos o multifocales
Txicos: alcohol, metanol, etilenglicol, monxido de carbono, setas, metales
pesados, cianuro
Drogas: barbitricos, tranquilizantes, sedantes, hipnticos, bromuros, opiceos,
anfetaminas, fenciclidina, psicotrpicos, inhibidores de la MAO, litio,
anticolinrgicos, salicilatos
Trastornos metablicos y enfermedades sistmicas: trastornos inicos (hipo e
hipernatremia, hipo e hipercalcemia, hipo e hipermagnesemia, hipofosfatemia),
trastornos gasomtricos (hipoxia, hipercapnia), trastornos endocrinos
(hipoglucemia, coma hiperosmolar no cetsico, cetoacidosis diabtica, coma
mixedematoso, tirotoxicosis, crisis addisoniana, sndrome de Cushing,
panhipopituitarismo, porfiria), encefalopata heptica, uremia, encefalopata
dialtica, encefalopata pancretica, acidosis lctica, hipo e hipertermia, sepsis,
shock, hipotensin, encefalopata hipertensiva, sndrome de Reye, aminoacidemia,
encefalopatas carenciales (dficit de tiamina, niacina, piridoxina,
cianocobalamina, cido flico, carnitina)
Otros: estatus epilptico, estado postcrtico, meningitis, enfermedad de
Creutzfeldt-Jakob, vasculitis cerebral y otras vasculopatas, gliomatosis cerebral,
enfermedad de Marchiafava-Bignami, adrenoleucodistrofia

Una vez establecido el diagnstico clnico de coma, la


primera actuacin mdica debe ser la estabilizacin de las
constantes vitales del paciente; a continuacin se debe identificar la etiologa del coma y simultneamente tratar las situaciones de riesgo vital. El proceso diagnstico urgente
consiste en diferenciar si el coma es ocasionado por un proceso que afecta de forma difusa al cerebro (causa metablica
o intoxicacin) o si es un proceso focal (supratentorial o infratentorial). Para llegar a este diagnstico habitualmente
hay que realizar: historia clnica, exploracin general y neurolgica y estudios complementarios. Todo de forma rpida.

(signos de venopuncin, petequias, prpura, hematomas),


mordedura lingual, olor del aliento, arritmia o soplos cardacos y signos menngeos2,3. Es recomendable evaluar el fondo
de ojo en busca de edema de papila, hemorragia subhialoidea
o lesiones arteriolares.

Exploracin neurolgica
El objetivo de la exploracin neurolgica es doble: determinar la topografa lesional del coma y su etiologa, valorando si
existen datos de focalidad neurolgica (lesin estructural) o
no (trastornos difusos), y evaluar evolutivamente al paciente
para detectar mejora o empeoramiento con los tratamientos
empleados. Evaluaremos sistemticamente cinco aspectos del
paciente en coma que enumeramos a continuacin3-6:
Nivel de conciencia
Detectaremos la capacidad del sujeto para ser despertado, ya
sea espontneamente, mediante estmulo verbal o nociceptivo. Si despierta realizaremos preguntas simples para evaluar
la capacidad de respuesta verbal (nombre, lugar, da), as
como rdenes sencillas para valorar la capacidad de obedecerlas (abrir/cerrar los ojos, sacar la lengua, cerrar una mano).
Si no despierta, examinaremos la respuesta motora obtenida
con la aplicacin de estmulos nociceptivos: sobre el lecho
ungueal de cada extremidad, regin supraorbitaria, regin
retromandibular o el esternn.
Existen diversas escalas que compilan los datos obtenidos
sobre el nivel de conciencia para conseguir una mayor objetividad7. La ms usada es la escala de Glasgow (tabla 2) por
su fcil y rpida aplicacin.
Patrn respiratorio
La identificacin de algunos patrones respiratorios puede
facilitar el diagnstico etiolgico y topogrfico, pero su valor
es limitado. Los principales patrones son los siguientes.

TABLA 2

Escala de Glasgow

Historia clnica del paciente


Ser recogida a travs de familiares o testigos, incidiendo en
la forma de comienzo de la alteracin de la conciencia, sntomas acompaantes, existencia de traumatismo craneoenceflico (TCE), situacin en que fue hallado el paciente (envases de frmacos, jeringuillas), antecedentes mdicos y
psiquitricos, as como la ingesta crnica de medicamentos o
txicos.

Exploracin fsica general


Se incluirn todas las constantes vitales: tensin arterial, frecuencia cardaca y respiratoria, temperatura, saturacin de
oxgeno y glucemia capilar, as como una exploracin general, prestando atencin a la presencia de lesiones cutneas
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Escala de Glasgow
1. Apertura
ocular

2. Respuestas
verbales

1. Respuestas
motoras*

Puntos

Nunca

Con estmulos dolorosos

Con estmulos verbales

Espontneamente

Ausencia de respuesta

Sonidos incomprensibles

Palabras inapropiadas

Discurso desorientado

Lenguaje normal

Ausencia de respuesta

Rigidez de descerebracin

Rigidez de decorticacin

Retira en flexin

Localiza el dolor

Obedece rdenes

*Respuesta motora: se registra la mejor respuesta tras la estimulacin dolorosa en ambos


hemicuerpos.

PROTOCOLO DIAGNSTICO ETIOLGICO DEL PACIENTE EN COMA

Respiracin de Cheyne-Stokes. Patrn de respiracin peridica regular entre la hiperventilacin y la apnea. Es un


patrn inespecfico que se observa en situaciones de disfuncin cerebral difusa o en lesiones bilaterales de las vas descendentes en cualquier nivel superior al puente.
Hiperventilacin neurognica central. Consecucin de
inspiraciones y espiraciones forzadas, rpidas (40-70 respiraciones por minuto) y mantenidas, ocasionado por un aumento
de la presin intracraneal o lesiones pontinas. No confundir
con hiperventilacin reactiva a hipoxemia u otros trastornos
metablicos.
Respiracin apnustica. Bradipnea en la que cada inspiracin se sigue de una apnea de 10-15 segundos; suele aparecer
en lesiones pontinas, aunque puede producirse igualmente en
hipoglucemia, anoxia o meningitis graves.
Respiracin en cluster. Respiraciones irregulares en salvas
peridicas alternas con pausas de apnea. Indica una lesin
bulbar alta.
Respiracin atxica. Patrn irregular tanto en amplitud
como frecuencia, secundario a lesin del centro respiratorio
en el bulbo.
La respiracin de Cheyne-Stokes es un signo de relativo
buen pronstico (ya que no implica dao de tronco), pero el
resto de los patrones referidos orientan a un pronstico ms
sombro del coma.
Tamao y reactividad pupilar
Debemos evaluar el tamao y la simetra pupilar en reposo,
as como el reflejo fotomotor, asegurando una iluminacin
intensa. De esta forma, podremos encontrar:
Pupilas dienceflicas. Pupilas pequeas y fotorreactivas
presentes tanto en trastornos txico-metablicos como en
lesiones talmicas.

falsamente anisocricas debido a la ciruga oftalmolgica antigua o antecedente de trauma ocular.


Posicin ocular en reposo, movimientos espontneos
y oculares reflejos
La posicin de reposo de un paciente en coma sin lesin estructural ser de ojos cerrados con tendencia a cerrar los prpados gradualmente tras abrrselos. Los ojos se encontrarn
en posicin media y conjugada, salvo casos de estrabismo
preexistente. Las posiciones en reposo patolgicas, as como
los movimientos espontneos ms frecuentes se detallan en
la tabla 3.
Los reflejos oculoceflicos (ROC) se exploran rotando
sbitamente la cabeza hacia ambos lados, as como realizando movimientos de flexoextensin de cuello (en ausencia de
inestabilidad cervical). En caso de indemnidad del tronco, los
ojos se desplazan conjugadamente en el sentido contrario al
movimiento ceflico (movimiento en ojos de mueca). Los
reflejos oculovestibulares (ROV) se exploran instilando agua
fra o caliente sobre el conducto auditivo externo (con tmpano ntegro) con la cabeza elevada a 30. La desviacin ocular tnica mantenida hacia el odo ipsilateral (agua fra) o
contralateral (agua caliente), as como hacia abajo (fra bilateral) o hacia arriba (caliente bilateral) implica integridad
funcional del tronco en un paciente en coma8. Si al explorar
los ROC o ROV uno o ambos ojos quedan fijos, indica lesin
de tronco, de nervios oculomotores, alteracin vestibular o
efecto de frmacos.
Respuesta motora
Observaremos la movilidad espontnea y su simetra, as
como el tono muscular, los reflejos y la respuesta motora al
estmulo doloroso. La presencia de temblor o mioclonas
orientarn hacia una etiologa toxicometablica. El reflejo
cutneo-plantar puede ser extensor bilateral en cualquier

TABLA 3

Pupila mitica reactiva. Generalmente asociada a ptosis y


anhidrosis (sndrome de Horner) por lesin hipotalmica,
bulbar o medular alta ipsilateral.
Pupilas medias arreactivas a la luz. Con fluctuaciones espontneas (hippus) y reflejo cilioespinal preservado en lesiones del tectum dorsal del mesencfalo.

Principales hallazgos patolgicos en la exploracin ocular en reposo


y de la movilidad ocular espontnea en el coma
Posicin ocular en reposo

Significado

Desviacin conjugada hacia un lado

Patologa frontal (lesiva-ipsilateral,


irritativa-contralateral) o pontina
(contralateral)

Desviacin conjugada hacia abajo

Dao o compresin del tectum


mesenceflico o trastorno metablico

Desconjugados en el plano horizontal

Hacia abajo y afuera-lesin III nervio


craneal ipsilateral

Pupilas medias irregulares y arreactivas. En lesiones del


ncleo del III nervio craneal en el mesencfalo.

Hacia adentro-lesin VI nervio craneal


ipsilateral o hipertensin intracraneal
Desconjugados en el plano vertical (skew) Lesin de tronco-cerebelo

Pupila midritica arreactiva. En lesiones tronculares del III


nervio craneal ipsilateral.

Desconjugados ambos hacia abajo


y adentro

Pupilas puntiformes reactivas. En lesiones pontinas.

Roving (movimientos lentos conjugados


en el plano horizontal)

Indemnidad de tronco (lesin txicometablica o bihemisfrica)

Bobbing (movimientos conjugados en


el plano vertical con infraduccin rpida
y retorno lento a la posicin media)

Lesin pontina

Dipping (movimientos conjugados en


el plano vertical con infraduccin lenta
y retorno rpido a la posicin media)

Lesin difusa

Nistagmo espontneo horizontal

Foco epileptgeno supratentorial

Lesin talmica/subtalmica

Movimientos espontneos

Estos patrones oculares pueden quedar encubiertos por


la administracin tpica de colirios (ciclopljicos, miticos),
frmacos o txicos (simpaticomimticos, opiceos), as
como en casos de anoxia tras parada cardiorrespiratoria (pupilas midriticas arreactivas). Adems las pupilas pueden ser

Significado

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ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO (VII)

Coma
Historia + exploracin general +
exploracin neurolgica

Meningismo

Focalidad neurolgica

Meningitis
bacteriana
S
Inicio agudo o subagudo,
fiebre, cefalea, petequias
(meningococo)
Encefalitis
vrica
Inicio agudo o subagudo,
fiebre, cefalea
Hemorragia
subaracnoidea
Inicio brusco, cefalea
intensa, FO: hemorragia
subhialoidea
Meningitis
carcinomatosa
Ant. neoplasia, inicio
subagudo, cefalea,
focalidad neurolgica
mltiple

No
Trastornos vasculares
Isquemia - hemorragia
(mltiples etiologas
y localizaciones)
Ant. FRV/cardiopata
embolgena/trastornos
de la coagulacin, inicio
brusco, HTA, TCE
Infecciones
Absceso - empiema encefalitis
Fiebre, infeccin
sistmica, neurociruga
Tumor
cerebral
Inicio progresivo

Ant. enfermedad
sistmica, inicio
progresigo, mioclonas,
asterixis, convulsiones

Infecciones
sistmicas graves

Hipotensin, fiebre, otros


datos exploratorios
segn foco

Estatus epilptico
o postcrisis

Ant. epilepsia,
convulsiones,
clonas focales
HTA, cefalea, vmitos,
crisis, FO: hemorragias,
exudados, edema
de papila

Hiper/hipotermia

Hidrocefalia
aguda

Conmocin
cerebral

TCE

Estados finales
de patologa
degenerativa y
enfermedad de
Creutzfeldt-Jakob

Miscelnea
Encefalomielitis aguda
diseminada, PTT...

Neuroimagen (TC/RM)
Anlisis de sangre
EKG y Rx trax

Trastornos
metablicos

Encefalopata
hipertensiva

HTA, bradicardia, FO:


papiledema

Neuroimagen (TC/RM)
Anlisis de sangre
PL
EKG y Rx trax

Intoxicaciones

Ant. abuso de txicos,


lugar encontrado,
inicio brusco/agudo,
signos de venopuncin,
alteraciones pupilares

Anlisis de sangre y orina


Txicos, EKG y Rx trax
Neuroimagen (TC/RM)
+/EEG, PL

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Fig. 1.

Algoritmo diagnstico etiolgico del paciente en coma.

Se incluyen datos de la historia clnica o de la exploracin que por su frecuencia son orientadores de las etiologas referidas y pruebas habitualmente requeridas para alcanzar el diagnstico.
Ant: antecedente de; EEG: electroencefalograma; EKG: electrocardiograma; FO: fondo de ojo; FRV: factores de riesgo vascular; HTA: hipertensin arterial; PL: puncin lumbar; RM: resonancia
magntica; Rx: radiografa; TC: tomografa computarizada; TCE: traumatismo craneoenceflico.
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PROTOCOLO DIAGNSTICO ETIOLGICO DEL PACIENTE EN COMA

coma, pero si es unilateral implica generalmente dao de la


va corticoespinal. Las posturas anormales asociadas al coma
son revisadas a continuacin.
Postura de descerebracin. Postura con miembros superiores en extensin, aduccin y rotacin interna y miembros
inferiores en extensin, causada generalmente por lesin de
mesencfalo bilateral o de puente (ocasionalmente encefalopatas severas o lesiones supratentoriales bilaterales).
Postura de decorticacin. Postura con miembros superiores en flexin y aduccin y miembros inferiores en extensin,
con escaso valor localizador.

Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.

Bibliografa
r Importante rr Muy importante
Metaanlisis
Artculo de revisin
Ensayo clnico controlado Gua de prctica clnica
Epidemiologa
1. rr Posner JB, Saper CB, Schiff ND, Plum F. Plum and Posners diag
nosis of stupor and coma. 4 ed. New York: Oxford University Press;
a

Estudios complementarios

2.

De forma inmediata, a todo paciente en coma se realizar un


anlisis de sangre (electrolitos, glucemia, funcin heptica y
renal, amonio, CK, gasometra, hemograma y coagulacin) y
de orina. La prioridad del resto de pruebas complementarias
vendr guiada por la sospecha clnica ms importante: tomografa computarizada (TC) craneal (si existe focalidad neurolgica, datos de hipertensin intracraneal), hemocultivos/
urocultivo/puncin lumbar (PL) (si hay fiebre o meningismo), estudio de txicos en sangre/orina, electroencefalograma (EEG), ampliacin de estudio analtico, resonancia magntica y otros que pueden ser muy numerosos si no se
detecta la causa (fig. 1).

3.

4.

5.

6.

7.

8.

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