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INTRODUCCION

El Proceso de Enfermera o Proceso de Atencin de Enfermera


(PAE) es un conjunto de acciones intencionadas que realiza el
profesional de enfermera apoyndose en modelos y teoras y en un
orden especfico, con el fin de asegurar que la persona que requiere
de cuidados de salud los reciba de la mejor forma posible por parte
del profesional. Es un mtodo sistemtico y organizado para
administrar cuidados individualizados, de acuerdo con el enfoque
bsico de que cada persona o grupo de ellas responde de forma
distinta ante una alteracin real o potencial de la salud.
Originalmente fue una forma adaptada de resolucin de problemas,
y est clasificado como una teora deductiva en s misma.
El uso del proceso de enfermera permite crear un plan de cuidados
centrado en las respuestas humanas. El proceso de enfermera
trata a la persona como un todo; el paciente es un individuo nico,
que necesita atenciones de enfermera enfocadas especficamente
a l y no slo a su enfermedad.
El proceso de enfermera es la aplicacin del mtodo cientfico en la
prctica asistencial de la disciplina, de modo que se pueda ofrecer,
desde una perspectiva enfermera, unos cuidados sistematizados,
lgicos y racionales. El proceso de enfermera le da a la profesin la
categora de ciencia.

OBJETIVOS
Organizar las intervenciones de enfermera de acuerdo con el
mtodo cientfico.
Valorar e Identificar las necesidades afectadas o en riesgo de
padecer alguna afeccin, de las personas.
Jerarquizar las necesidades afectadas o en riesgo, para
brindar los cuidados pertinentes, de acuerdo a los problemas
detectados.

Elaborar planes de cuidados especficos para cada persona y


de acuerdo a sus necesidades dependientes.
Prevenir o curar la enfermedad.

PROCESO DE ATENCIN DE
ENFERMERIA
Caso clnico
Adolescente de 12 aos y 5 meses de sexo masculino se encuentra
en el servicio de pediatra, en posicin semifowler, en estado de
alerta, colaborador.
Al examen fsico se encuentra afebril, con conjuntivas sonrosadas,
piel y mucosa oral semi-hidratadas, ventilando espontneamente (O2
ambiental) presentado tos espordica con expectoracin verdosa y
ruidos respiratorios ( sibilantes),

abdomen blando y depresible sin

dolor a la palpacin, miembro superior e inferiores simtricos (MSD


con va periferia)
FUNCIONES VIATALES
FRECUENCIA CARDIACA: 72 X
FRECUENCIA RESPIRATORIA: 20 X
TEMPERATURA: 36.2 0C
SpO2: 98%

I.

VALORACION:
I.1. RECOLECCION DE DATOS:
I.1.1. DATOS GENERALES
NOMBRES DEL PACIENTE: Flores Snchez
Brando
EDAD: 12 AOS 5 MESES
SEXO: Masculino
FECHA DE INGRESO:
LUGAR DE PROCEDENCIA: Huacho
OCUPACION: Estudiante
RELIGION: Catlico

SERVICIO: Pediatra
CAMA #: 13
PESO: 48,5 kg
DX MEDICO: Bronquitis aguda y Deshidratacin
aguda moderada.

DATOS SUBJETIVOS:

no poda respirar muy bien


se senta dbil, y presentaba tos me
siento dbil

I.1.2. DATOS OBJETIVOS

Sibilantes
Tos espordica con expectoracin verdosa
cansancio, disminucin de la actividad.
Miedo
por
su
enfermedad,
desconocimiento dela misma, ganas de
irse a su casa., vos temblorosa.

I.1.3. VALORACION POR DOMINIOS


Dominio 1: Promocin de la salud
Conoce su enfermedad:

SI ( ) NO (x)

Dominio 2: Nutricin

Dieta: completa
Abdomen: blando y depresible s/ dolor a la palpacin
Ruidos hidroaereos: presentes

Dominio 3: Eliminacin e Intercambio


Funcin respiratoria: irregular
Ruidos respiratorios: sibilantes
Otros: expectoracin verdosa

Dominio 4: Actividad / Reposo


Fatiga

(si)

Dominio 9: Afrontamiento / Tolerancia estrs


Temor (si)

ansioso (si)

Dominio 11: Seguridad / Proteccin

Tos espordica (si)


Catter venoso perifrico (si): miembro superior derecho

I.1.4. CARACTERISTICAS DEFINITORIAS

Sibilantes
Tos espordica con expectoracin verdosa
cansancio, disminucin de la actividad,
me siento dbil
Miedo
por

su

enfermedad,

desconocimiento de la misma, ganas de

irse a su casa (ansiedad), vos temblorosa,


llanto

I.1.5. MATRIZ DE VALORACIN:

CARACTERSTICAS
DEFINITORIAS

TOS

SIBILANTES

FATIGA

MIEDO POR
ENFERMEDAD

MARCO TERICO

ANLISIS E
INTERPRETACION

La tos se produce por la


estimulacin inflamatoria
mecnica,
qumica
o
trmica de los receptores
de la tos.
La
estimulacin
inflamatoria se inicia por
el edema e hiperemia de
las mucosas respiratorias,
como
ocurre
en
la
bronquitis bacteriana o
vrica.
Es
un
sonido
chilln
durante la respiracin que
ocurre cuando el aire se
desplaza a travs de los
conductos
respiratorios
estrechos
en
los
pulmones

La tos es provocada por


al
mucosidad
o
un
cuerpo extrao en las
vas respiratorias

Es una sensacin de falta


de energa, de
agotamiento o de
cansancio.
La enfermedad, la prdida de la
salud, es algo que nadie desea.
Una persona que est somtica
y psquicamente sana no desea
morir, ya que mantiene intacto
el instinto de conservacin. Pero
a veces, el temor a la
enfermedad y a la muerte toma
proporciones
exageradas,
dificultando el mismo proceso
existencial.

Las sibilancias son un


signo
de
que
una
persona puede
estar
presentando problemas
respiratorios. El sonido
de las sibilancias es ms
evidente
cuando se
exhala (expulsar el aire)
Esto se puede presentar
por un estado de salud
disminuido o la falta de
alimentacin
que
requiere una persona.

Esto se presenta en un
paciente que desconoce
su enfermedad y no
sabe las consecuencias
q le traern en su vida.

II.

DIAGNOSTICO:
II.1. ETIQUETAS DIAGNOSTICAS
Sibilantes

Limpieza ineficaz

Tos espordica con

de las vas areas

expectoracin verdosa

Cansancio, disminucin

Fatiga

de la actividad, me
siento dbil

Miedo

por

su

M
enfermedad,

Ansiedad

desconocimiento de la
misma, ganas de irse a
su

casa,

vos

II.2. DIAGNOSTICOS:
1. Limpieza ineficaz de las vas areas RELACIONA
CON acumulo de secreciones en respuesta
inflamatoria
bronquial
EVIDENCIADO
POR
sibilantes, tos espordica con expectoracin
verdosa

DOMINIO: 11
CLASE: 2
CDIGO: 00031
2. Fatiga RELACIONADO CON el estado dela
enfermedad EVIDENCIADO POR falta de energa,
expresin de cansancio me siento dbil
DOMINIO: 4 ACTIVIDAD / REPOSO
CLASE: 3 EQUILIBRIO DE LA ENERGIA
CDIGO: 00093
3. Ansiedad RELACIONADO CON el cambio en el
estado de salud y desconocimiento de su
enfermedad EVIDENCIADO POR vos temblorosa,
llanto y temor a las consecuencias posteriores a
su enfermedad
DOMINIO: 9 AFRONTAMIENDO / TOLERANCIA AL
ESTRS
CLASE: 2 RESPUESTAS DE AFRONTAMIENTO.
CDIGO: 00146
III.

PLANIFICACION

CARACTERIS DIAGNOST OBEJTIVO


TICAS
ICO
SO
DEFINITORIA
RESULTAD
S
OS
ESPERAD
OS

INTERVENCIO
NES

Sibilantes
Tos espordica
con
expectoracin
verdosa

DOMINIO:
11
CLASE: 2
CDIGO:
00031

O.G:

Adolescente
lograra
limpieza eficaz
de las vas
areas durante
Limpieza
ineficaz de el turno.

vas O.E:

las
areas
RELACIONA
CON
acumulo de
secreciones
en
respuesta
inflamatoria
bronquial
EVIDENCIAD
O
POR
sibilantes,
tos
espordica
con
expectoraci
n verdosa

Valoracin de signos
vitales.
Comodidad y confort
(posicin semifowler) cada 2 horas
Administracin de
medicamentos segn
prescripcin mdica:

En la
auscultacin no
Ampicilina 1,5gr VE
se presentara
C/6horas.
sibilancias
12- 6 12 6
Mantendr
Nebulizacin 6 got de
frecuencia
fenoterol +3 cc C/6
respiratoria de
horas.
20 x
12- 6 12 6
Monitoreo de SpO2
Paciente no
presentara
Anotaciones de
secreciones
enfermera (soapi)
verdosas y la
tos ser menos
frecuentes.

Las
par
cor
eva
fun
neu
res

Pos
m
per
la r

La
pro
con
adm
un
ter
me
tra

La
adm
un
frec
sal
de
ox
pue
pac

BIBLIOGRAFIA

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y Clasificacin 2012 2014. Elsiever. Madrid
Espaa 2007.
DIAZ Gmez Marta N. Tratado de Enfermera
de la Infancia y Adolescencia. Mc Graw Hill
Interamericana. Madrid Espaa 2006.
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Fundamentos
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Mensa J, Gatell J M, Azanza J R, et al.
Elsevier Doyma. 2008. ISBN 978-84-4581813-8

ANEXOS
BRONQUIOLITIS AGUDA:
DEFINICION
La bronquiolitis es una enfermedad
aguda de etiologa viral ms frecuente,
caracterizada por obstruccin de la
pequea va area (bronquiolos). Se
define como un cuadro agudo de
dificultad respiratoria con sibilancias,
con o sin aumento del trabajo
respiratorio, dentro de un proceso
catarral de vas areas superiores en un nio menor de dos aos

ETIOLOGIA
La bronquiolitis aguda puede ser causada por (patgenos)
contagiosos. En casi la mitad de los casos
de bronquitis aguda se identifica un
patgeno bacteriano o vrico. Entre los
virus tpicos se encuentran el virus sincitial
respiratorio, el rinovirus, o el virus de la
influenza, entre otros.
Dao causado por irritacin de las vas areas produce
inflamacin, lo que a su vez hace que los neutrfilos se infiltren
y aumenten su presencia en el tejido pulmonar.
Los neutrfilos producen sustancias que aumentan la secrecin
en la mucosa de las vas areas.
Una obstruccin adicional de las vas areas es causada por
clulas goblet adicionales en las vas areas menores. Esto es
tpico de la bronquitis crnica.

staphylococcus aureus
streptococcuspneumoniae
BRONQUITIS
BACTERIANA EN PACIENTES CON ENFER.
haemophillusinfluenzae
moraxellacatrrhalis
mycoplasmapneumoniae
clamydophilapneumoniae
bordetellapertussis.
virus influenza (A Y B)
virus sincitalrspiratorio
coronavirus
80-90 % DE
adenovirus
rinoviirus

BACTERIAS

LOS EPISODIOS SON DE ORIGE

s es un factor importante en la cronificacin de la bronquiolitis


Aunque la infeccin no es la causante directa de la bronquitis crnica,

Aumento del dimetro torcico

MANIFESTACIONES CLINICAS

Sibilancias inspiratorias y espi

Polipnea
Tos
iebre de escasa magnitud
Rechazo del alimento

Retraccin costal y supraesternal

EXAMENES DE LABORATORIO
A pesar de que el diagnostico de bronquiolitis aguda es clnico,
existen elementos auxiliares de laboratorio que apoyan la sospecha
clnica, entre los que se encuentran:
RADIOGRAFA DE TORAX
Determinacin de agentes virales en la secrecin
farngea (test de pack), es la ms importante; esta
puede ser normal, sin embargo, lo ms frecuente es la
presencia hiperinsuflacin (que se evidencia en la
proyeccin lateral midiendo el dimetro anteroposterior),

aplanamiento diafragmtico y aire retroesternal. Son caractersticas


las atelectasias usualmente subsegmentarias o lineales, y el
compromiso intersticial perihiliar bilateral.
EXAMEN DE SANGRE
Hemograma,

HSV

que

pueden

ser

tiles

en

el

diagnstico diferencial.
La identificacin viral se puede conseguir con tcnicas
de deteccin rpida disponibles para una serie de
agentes.
En el caso del RSV se puede utilizar la deteccin del
antgeno viral en la secrecin nasofarngea con la tcnica de
Inmunofluorescencia (IFI) y con ltex (ELISA). El cultivo viral es lento y
poco confiable por la labilidad del RSV, por lo que no se utiliza con
frecuencia. Los exmenes generales son inespecficos. El hemograma
muestra un recuento de leucocitos variable en el cual predominan la
neutrofilia y las formas inmaduras.

FICHAS FARMACOLOGICAS
Ampicilina
La ampicilina es un antibitico betalactmico que ha sido extensamente utilizado para
tratar infecciones bacterianas desde el ao 1961

MECANISMO DE ACCIN
Como todos los antibiticos betalactmicos, la ampicilina es capaz de
penetrar bacterias gram positivas, algunas gram negativas y aerobias.
Interfiere con la sntesis de la pared celular durante la replicacin celular.
Esto se debe a su efecto inhibidor de la sntesis de la pared celular de la
bacteria en sus ltimas dos etapas (3 y 4), unindose a las PBP (protenas
fijadoras de penicilinas), lo que lleva a la destruccin de la pared y la
consiguiente lisis celular.6 La ampicilina inhibe la formacin de puentes en

la capa depeptidoglicano (la que proporciona rigidez a la pared celular). La


mayor efectividad ocurre en la fase logartmica de crecimiento, cuando se
estn formando los puentes de pptidoglicano, y tiene menor efecto en
clulas en la fase estacionaria de crecimiento.
La ampicilina es bactericida tanto para bacterias Gram positivas como para
bacterias Gram negativas. El meningococo y la listeria son sensibles a la
ampicilina. Algunas cepas de neumococo, haemophilus y streptococcus
viridans presentan resistencia variable a la ampicilina. Los enterococos son
altamente sensibles.

FORMA FARMACUTICA Y FORMULACIN:


Cada CPSULA contiene:
Ampicilina.............................................................. 250 y 500 mg
Suspensin oral:
Ampicilina....................................................................... 250 mg
en 5 ml.
Cada frasco mpula contiene:
Ampicilina............................................................... 500 mg y 1 g
Agua inyectable, 2, 4 y 5 ml.
Cada TABLETA contiene:
Ampicilina.............................................................................. 1 g

EFECTOS ADVERSOS
El uso de la ampicilina en el ser humano puede resultar en la aparicin de
efectos adversos cuya gravedad puede ir desde una urticaria hasta
un choque anafilctico.

Dolor abdominal.
Diarrea.
Vmitos.
Urticaria.
Astenia.
Infeccin vaginal.
De mayor gravedad

Disnea.
Disfagia.
Obstruccin bronquial.

Fenoterol
El fenoterol es un tipo de medicamento del tipo agonista beta
adrenrgico, indicado para el manejo del asma por su
capacidad para abrir las vas respiratorias a nivel de
los pulmones.

Efectos secundarios
El fenoterol aumenta el riesgo de muerte debido a que
normalmente se utiliza en dosis excesivamente grandes para
los ataques de asma severos en ausencia de asistencia mdica. Se conocan
casos de pacientes que haban utilizado hasta el 80 inhalaciones antes de
buscar atencin mdica.

Mecanismo de accin: los efectos broncodilatadores del fenoterol se deben a


su accin agonista sobre los receptores a-adrenrgicos. Aunque el fenoterol
tiene una mayor actividad sobre los receptores bronquiales, tambin
estimula otros rganos, mostrando efectos tocolticos, inotrpicos positivos,
estimulantes de la produccin de eritropoyetina y anablicos. Tambin
muestra efectos anti-alrgicos antagonizando las respuestas a la histamina
mediada por las IgE. Igualmente, inhibe la liberacin de otros mediadores
espasmgenos e inflamatorios de los mastocitos pulmonares, tales como los
leucotrienos y la prostaglandina D2. El fenoterol disminuye la secrecin de
acetilcolina en las terminaciones colinrgicas preganglionares, as como la
secrecin de moco e incrementa el aclaramiento mucociliar. Cuando se
administra por inhalacin, el fenoterol produce un aumento significativo de
la funcin pulmonar que se inicia a los cinco minutos y alcanza un mximo a
los 30-60 minutos. La broncodilatacin se mantiene en la mayor parte de los
pacientes entre 6 y 8 horas

Tratamiento y prevencin de la obstruccin bronquial


reversible, asma alrgica o bronquitis asmtica y
enfisematosa con componente broncoespstico.

Administracin oral:
Adultos: 2,5-5 mg/8 h.
Nios de 6-14 aos: 2,5 mg/8 h.
Nios de 1-6 aos: 1,25-2,5 mg/8 h.
Lactantes: 0,5-1,5 mg/8 h (solucin).
Normas para la correcta administracin: administrar preferentemente antes
de las comidas. 20 gotas equivalen a 1 ml (5 mg).