El Proceso de Enfermera o Proceso de Atencin de Enfermera
(PAE) es un conjunto de acciones intencionadas que realiza el profesional de enfermera apoyndose en modelos y teoras y en un orden especfico, con el fin de asegurar que la persona que requiere de cuidados de salud los reciba de la mejor forma posible por parte del profesional. Es un mtodo sistemtico y organizado para administrar cuidados individualizados, de acuerdo con el enfoque bsico de que cada persona o grupo de ellas responde de forma distinta ante una alteracin real o potencial de la salud. Originalmente fue una forma adaptada de resolucin de problemas, y est clasificado como una teora deductiva en s misma. El uso del proceso de enfermera permite crear un plan de cuidados centrado en las respuestas humanas. El proceso de enfermera trata a la persona como un todo; el paciente es un individuo nico, que necesita atenciones de enfermera enfocadas especficamente a l y no slo a su enfermedad. El proceso de enfermera es la aplicacin del mtodo cientfico en la prctica asistencial de la disciplina, de modo que se pueda ofrecer, desde una perspectiva enfermera, unos cuidados sistematizados, lgicos y racionales. El proceso de enfermera le da a la profesin la categora de ciencia.
OBJETIVOS Organizar las intervenciones de enfermera de acuerdo con el mtodo cientfico. Valorar e Identificar las necesidades afectadas o en riesgo de padecer alguna afeccin, de las personas. Jerarquizar las necesidades afectadas o en riesgo, para brindar los cuidados pertinentes, de acuerdo a los problemas detectados.
Elaborar planes de cuidados especficos para cada persona y
de acuerdo a sus necesidades dependientes. Prevenir o curar la enfermedad.
PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERIA Caso clnico Adolescente de 12 aos y 5 meses de sexo masculino se encuentra en el servicio de pediatra, en posicin semifowler, en estado de alerta, colaborador. Al examen fsico se encuentra afebril, con conjuntivas sonrosadas, piel y mucosa oral semi-hidratadas, ventilando espontneamente (O2 ambiental) presentado tos espordica con expectoracin verdosa y ruidos respiratorios ( sibilantes),
abdomen blando y depresible sin
dolor a la palpacin, miembro superior e inferiores simtricos (MSD
con va periferia) FUNCIONES VIATALES FRECUENCIA CARDIACA: 72 X FRECUENCIA RESPIRATORIA: 20 X TEMPERATURA: 36.2 0C SpO2: 98%
I.
VALORACION: I.1. RECOLECCION DE DATOS: I.1.1. DATOS GENERALES NOMBRES DEL PACIENTE: Flores Snchez Brando EDAD: 12 AOS 5 MESES SEXO: Masculino FECHA DE INGRESO: LUGAR DE PROCEDENCIA: Huacho OCUPACION: Estudiante RELIGION: Catlico
SERVICIO: Pediatra CAMA #: 13 PESO: 48,5 kg DX MEDICO: Bronquitis aguda y Deshidratacin aguda moderada.
DATOS SUBJETIVOS:
no poda respirar muy bien
se senta dbil, y presentaba tos me siento dbil
I.1.2. DATOS OBJETIVOS
Sibilantes Tos espordica con expectoracin verdosa cansancio, disminucin de la actividad. Miedo por su enfermedad, desconocimiento dela misma, ganas de irse a su casa., vos temblorosa.
I.1.3. VALORACION POR DOMINIOS
Dominio 1: Promocin de la salud Conoce su enfermedad:
SI ( ) NO (x)
Dominio 2: Nutricin
Dieta: completa Abdomen: blando y depresible s/ dolor a la palpacin Ruidos hidroaereos: presentes
Catter venoso perifrico (si): miembro superior derecho
I.1.4. CARACTERISTICAS DEFINITORIAS
Sibilantes Tos espordica con expectoracin verdosa cansancio, disminucin de la actividad, me siento dbil Miedo por
su
enfermedad,
desconocimiento de la misma, ganas de
irse a su casa (ansiedad), vos temblorosa,
llanto
I.1.5. MATRIZ DE VALORACIN:
CARACTERSTICAS DEFINITORIAS
TOS
SIBILANTES
FATIGA
MIEDO POR ENFERMEDAD
MARCO TERICO
ANLISIS E INTERPRETACION
La tos se produce por la
estimulacin inflamatoria mecnica, qumica o trmica de los receptores de la tos. La estimulacin inflamatoria se inicia por el edema e hiperemia de las mucosas respiratorias, como ocurre en la bronquitis bacteriana o vrica. Es un sonido chilln durante la respiracin que ocurre cuando el aire se desplaza a travs de los conductos respiratorios estrechos en los pulmones
La tos es provocada por
al mucosidad o un cuerpo extrao en las vas respiratorias
Es una sensacin de falta
de energa, de agotamiento o de cansancio. La enfermedad, la prdida de la salud, es algo que nadie desea. Una persona que est somtica y psquicamente sana no desea morir, ya que mantiene intacto el instinto de conservacin. Pero a veces, el temor a la enfermedad y a la muerte toma proporciones exageradas, dificultando el mismo proceso existencial.
Las sibilancias son un
signo de que una persona puede estar presentando problemas respiratorios. El sonido de las sibilancias es ms evidente cuando se exhala (expulsar el aire) Esto se puede presentar por un estado de salud disminuido o la falta de alimentacin que requiere una persona.
Esto se presenta en un paciente que desconoce su enfermedad y no sabe las consecuencias q le traern en su vida.
II.2. DIAGNOSTICOS: 1. Limpieza ineficaz de las vas areas RELACIONA CON acumulo de secreciones en respuesta inflamatoria bronquial EVIDENCIADO POR sibilantes, tos espordica con expectoracin verdosa
DOMINIO: 11 CLASE: 2 CDIGO: 00031 2. Fatiga RELACIONADO CON el estado dela enfermedad EVIDENCIADO POR falta de energa, expresin de cansancio me siento dbil DOMINIO: 4 ACTIVIDAD / REPOSO CLASE: 3 EQUILIBRIO DE LA ENERGIA CDIGO: 00093 3. Ansiedad RELACIONADO CON el cambio en el estado de salud y desconocimiento de su enfermedad EVIDENCIADO POR vos temblorosa, llanto y temor a las consecuencias posteriores a su enfermedad DOMINIO: 9 AFRONTAMIENDO / TOLERANCIA AL ESTRS CLASE: 2 RESPUESTAS DE AFRONTAMIENTO. CDIGO: 00146 III.
PLANIFICACION
CARACTERIS DIAGNOST OBEJTIVO
TICAS ICO SO DEFINITORIA RESULTAD S OS ESPERAD OS
INTERVENCIO NES
Sibilantes Tos espordica con expectoracin verdosa
DOMINIO: 11 CLASE: 2 CDIGO: 00031
O.G:
Adolescente lograra limpieza eficaz de las vas areas durante Limpieza ineficaz de el turno.
vas O.E:
las areas RELACIONA CON acumulo de secreciones en respuesta inflamatoria bronquial EVIDENCIAD O POR sibilantes, tos espordica con expectoraci n verdosa
Valoracin de signos vitales. Comodidad y confort (posicin semifowler) cada 2 horas Administracin de medicamentos segn prescripcin mdica:
En la auscultacin no Ampicilina 1,5gr VE se presentara C/6horas. sibilancias 12- 6 12 6 Mantendr Nebulizacin 6 got de frecuencia fenoterol +3 cc C/6 respiratoria de horas. 20 x 12- 6 12 6 Monitoreo de SpO2 Paciente no presentara Anotaciones de secreciones enfermera (soapi) verdosas y la tos ser menos frecuentes.
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BIBLIOGRAFIA
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y Clasificacin 2012 2014. Elsiever. Madrid Espaa 2007. DIAZ Gmez Marta N. Tratado de Enfermera de la Infancia y Adolescencia. Mc Graw Hill Interamericana. Madrid Espaa 2006. KOZIER, Barbar. Fundamentos de Enfermera, 7 ed. Espaa Mc Graw Hill 2005. http://es.wikipedia.org/wiki/Proceso_de_en fermer%C3%ADa
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Mensa J, Gatell J M, Azanza J R, et al. Elsevier Doyma. 2008. ISBN 978-84-4581813-8
ANEXOS BRONQUIOLITIS AGUDA: DEFINICION La bronquiolitis es una enfermedad aguda de etiologa viral ms frecuente, caracterizada por obstruccin de la pequea va area (bronquiolos). Se define como un cuadro agudo de dificultad respiratoria con sibilancias, con o sin aumento del trabajo respiratorio, dentro de un proceso catarral de vas areas superiores en un nio menor de dos aos
ETIOLOGIA La bronquiolitis aguda puede ser causada por (patgenos) contagiosos. En casi la mitad de los casos de bronquitis aguda se identifica un patgeno bacteriano o vrico. Entre los virus tpicos se encuentran el virus sincitial respiratorio, el rinovirus, o el virus de la influenza, entre otros. Dao causado por irritacin de las vas areas produce inflamacin, lo que a su vez hace que los neutrfilos se infiltren y aumenten su presencia en el tejido pulmonar. Los neutrfilos producen sustancias que aumentan la secrecin en la mucosa de las vas areas. Una obstruccin adicional de las vas areas es causada por clulas goblet adicionales en las vas areas menores. Esto es tpico de la bronquitis crnica.
staphylococcus aureus streptococcuspneumoniae BRONQUITIS BACTERIANA EN PACIENTES CON ENFER. haemophillusinfluenzae moraxellacatrrhalis mycoplasmapneumoniae clamydophilapneumoniae bordetellapertussis. virus influenza (A Y B) virus sincitalrspiratorio coronavirus 80-90 % DE adenovirus rinoviirus
BACTERIAS
LOS EPISODIOS SON DE ORIGE
s es un factor importante en la cronificacin de la bronquiolitis
Aunque la infeccin no es la causante directa de la bronquitis crnica,
Aumento del dimetro torcico
MANIFESTACIONES CLINICAS
Sibilancias inspiratorias y espi
Polipnea Tos iebre de escasa magnitud Rechazo del alimento
Retraccin costal y supraesternal
EXAMENES DE LABORATORIO A pesar de que el diagnostico de bronquiolitis aguda es clnico, existen elementos auxiliares de laboratorio que apoyan la sospecha clnica, entre los que se encuentran: RADIOGRAFA DE TORAX Determinacin de agentes virales en la secrecin farngea (test de pack), es la ms importante; esta puede ser normal, sin embargo, lo ms frecuente es la presencia hiperinsuflacin (que se evidencia en la proyeccin lateral midiendo el dimetro anteroposterior),
aplanamiento diafragmtico y aire retroesternal. Son caractersticas
las atelectasias usualmente subsegmentarias o lineales, y el compromiso intersticial perihiliar bilateral. EXAMEN DE SANGRE Hemograma,
HSV
que
pueden
ser
tiles
en
el
diagnstico diferencial. La identificacin viral se puede conseguir con tcnicas de deteccin rpida disponibles para una serie de agentes. En el caso del RSV se puede utilizar la deteccin del antgeno viral en la secrecin nasofarngea con la tcnica de Inmunofluorescencia (IFI) y con ltex (ELISA). El cultivo viral es lento y poco confiable por la labilidad del RSV, por lo que no se utiliza con frecuencia. Los exmenes generales son inespecficos. El hemograma muestra un recuento de leucocitos variable en el cual predominan la neutrofilia y las formas inmaduras.
FICHAS FARMACOLOGICAS Ampicilina La ampicilina es un antibitico betalactmico que ha sido extensamente utilizado para tratar infecciones bacterianas desde el ao 1961
MECANISMO DE ACCIN Como todos los antibiticos betalactmicos, la ampicilina es capaz de penetrar bacterias gram positivas, algunas gram negativas y aerobias. Interfiere con la sntesis de la pared celular durante la replicacin celular. Esto se debe a su efecto inhibidor de la sntesis de la pared celular de la bacteria en sus ltimas dos etapas (3 y 4), unindose a las PBP (protenas fijadoras de penicilinas), lo que lleva a la destruccin de la pared y la consiguiente lisis celular.6 La ampicilina inhibe la formacin de puentes en
la capa depeptidoglicano (la que proporciona rigidez a la pared celular). La
mayor efectividad ocurre en la fase logartmica de crecimiento, cuando se estn formando los puentes de pptidoglicano, y tiene menor efecto en clulas en la fase estacionaria de crecimiento. La ampicilina es bactericida tanto para bacterias Gram positivas como para bacterias Gram negativas. El meningococo y la listeria son sensibles a la ampicilina. Algunas cepas de neumococo, haemophilus y streptococcus viridans presentan resistencia variable a la ampicilina. Los enterococos son altamente sensibles.
FORMA FARMACUTICA Y FORMULACIN:
Cada CPSULA contiene: Ampicilina.............................................................. 250 y 500 mg Suspensin oral: Ampicilina....................................................................... 250 mg en 5 ml. Cada frasco mpula contiene: Ampicilina............................................................... 500 mg y 1 g Agua inyectable, 2, 4 y 5 ml. Cada TABLETA contiene: Ampicilina.............................................................................. 1 g
EFECTOS ADVERSOS El uso de la ampicilina en el ser humano puede resultar en la aparicin de efectos adversos cuya gravedad puede ir desde una urticaria hasta un choque anafilctico.
Dolor abdominal. Diarrea. Vmitos. Urticaria. Astenia. Infeccin vaginal. De mayor gravedad
Disnea. Disfagia. Obstruccin bronquial.
Fenoterol El fenoterol es un tipo de medicamento del tipo agonista beta adrenrgico, indicado para el manejo del asma por su capacidad para abrir las vas respiratorias a nivel de los pulmones.
Efectos secundarios El fenoterol aumenta el riesgo de muerte debido a que normalmente se utiliza en dosis excesivamente grandes para los ataques de asma severos en ausencia de asistencia mdica. Se conocan casos de pacientes que haban utilizado hasta el 80 inhalaciones antes de buscar atencin mdica.
Mecanismo de accin: los efectos broncodilatadores del fenoterol se deben a
su accin agonista sobre los receptores a-adrenrgicos. Aunque el fenoterol tiene una mayor actividad sobre los receptores bronquiales, tambin estimula otros rganos, mostrando efectos tocolticos, inotrpicos positivos, estimulantes de la produccin de eritropoyetina y anablicos. Tambin muestra efectos anti-alrgicos antagonizando las respuestas a la histamina mediada por las IgE. Igualmente, inhibe la liberacin de otros mediadores espasmgenos e inflamatorios de los mastocitos pulmonares, tales como los leucotrienos y la prostaglandina D2. El fenoterol disminuye la secrecin de acetilcolina en las terminaciones colinrgicas preganglionares, as como la secrecin de moco e incrementa el aclaramiento mucociliar. Cuando se administra por inhalacin, el fenoterol produce un aumento significativo de la funcin pulmonar que se inicia a los cinco minutos y alcanza un mximo a los 30-60 minutos. La broncodilatacin se mantiene en la mayor parte de los pacientes entre 6 y 8 horas
Tratamiento y prevencin de la obstruccin bronquial
reversible, asma alrgica o bronquitis asmtica y enfisematosa con componente broncoespstico.
Administracin oral: Adultos: 2,5-5 mg/8 h. Nios de 6-14 aos: 2,5 mg/8 h. Nios de 1-6 aos: 1,25-2,5 mg/8 h. Lactantes: 0,5-1,5 mg/8 h (solucin). Normas para la correcta administracin: administrar preferentemente antes de las comidas. 20 gotas equivalen a 1 ml (5 mg).
