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Componente I

Macro proceso 1

SOPORTE ADMINISTRATIVO
DISPONIBILIDAD DE RECURSOS ESTRATEGICOS DISPONIBLES
El Establecimiento de Salud cuenta con la Infraestructura adecuada para la

Estandar 1 atencin de acuerdo a su nivel de categora


No
1
2

Procesos Claves

Verificadores

El establecimiento de salud cuenta con los ambientes fsicos adecuados


para su nivel de categorizacin
Las reas fsicas se encuentran en buen estado de conservacin y
operativos

Criterios de
Evaluacin
SI

Observacion Directa en servicio, Lista de Chequeo 1


Observacion Directa en servicio Lista de Chequeo 1
Observacion directa de documentos :Ficha de Registros Pblicos, Titulo de
propiedad, actas de tramite

La infraestructura cuenta con el saneamiento legal correspondiente

El establecimiento de salud cuenta con plan de mantenimiento preventivo y


Documento Plan de Mantenimiento aprobado, POI Red, Cuadro de
recuperativo de la planta fsica y servicios bsicos, incorporada a plan
Necesidades del Establecimiento
operativo anual (POA)

Subtotal
Total

0
0%

El Establecimiento de Salud cuenta con el Equipamiento Adecuada de acuerdo a

Estandar 2 su nivel de categora


No

Procesos Claves

Verificadores

El establecimiento de salud cuenta el equipamiento bsico y adecuado a


su nivel de categorizacin

Observacion Directa en servicio, Lista de Chequeo 2

Los equipos se encuentran en buen estado de conservacin, operativos y


en uso

Observacion Directa en servicio, Lista de Chequeo 2

Se tiene inventario actualizado de equipos (rtulos visibles) y emisin de


informe de resultados (no concordancia, faltantes, etc) a niveles decisores

Informes de inventario, inventario fsico actualizado 2009

La organizacin cuenta con plan de reemplazo y mantenimiento preventivo Documento Plan de reeplazo y mantenimiento preventivo y recuperativo
y recuperativo de sus equipos, incorporada a plan operativo anual(POA)
aprobado, POI Red, Cuadro de Necesidades del Establecimiento

Se realiza supervisin y mantenimiento preventivo de los equipos de


manera periodica

Criterios de
Evaluacin
SI

Informes de mantenimientos preventivos del ao 2009

Subtotal
Total

0
0%

El Establecimiento de Salud cuenta con el Personal adecuado para su nivel de

Estandar 3 categora
No
1
2
3
4

Procesos Claves

Verificadores

El Establecimiento de salud dispone de el personal profesional Mdico


suficiente para la atencin de acuerdo a su nivel de categora
El Establecimiento de salud dispone de el personal profesional No Mdico
suficiente para la atencin de acuerdo a su nivel de categora
El Establecimiento de salud dispone de el personal profesional Tcnico y
Auxiliar de enfermera suficiente para la atencin de acuerdo a su nivel de
categora
El Establecimiento de salud dispone de el personal profesional Tcnico y
Auxiliar administrativo suficiente para la atencin de acuerdo a su nivel de
categora

Criterios de
Evaluacin
SI

Lista de Chequeo 10
Lista de Chequeo 10
Lista de Chequeo 10
Lista de Chequeo 10

Subtotal
Total

0
0%

Los insumos y materiales son adquirdidos y distribuidos de acuerdo a los

Estandar 4 procesdimientos establecido


No

Procesos Claves

Verificadores

Se tienen programadas las necesidades de insumos y materiales por cada


rea o servicios

Informes, VERIFICAR INSITU

Se realiza el requerimiento de insumos y materiales de acuerdo a


programacin por cada rea/servicio

Informes, cuadro de requerimientosVERIFICAR INSITU

Se tiene control visible actualizado de los insumos y materiales en el rea


de distribucin (almacn) y su cuantificacin est acorde a esperado por
institucin

Tarjetas visibles, muestrear los materiales de mayor rotacin y verificar stock


adecuado

Subtotal

Criterios de
Evaluacin
SI

Total

0%

S DISPONIBLES

decuada para la

Criterios de
Evaluacin
NO

0
0%

ecuada de acuerdo a

Criterios de
Evaluacin
NO

0
0%

do para su nivel de

Criterios de
Evaluacin
NO

0
0%

acuerdo a los

Criterios de
Evaluacin
NO

0%

Componente II
Macro proceso 2

GESTION LOCAL
PLANEAMIENTO Y CONTROL
El establecimiento cuenta con su Plan de trabajo anual, enmarcado en el PSL y

Estandar 5 POI de la RED, lo implementa y y es conocido por todo el personal.


No

Procesos Claves

Verificadores

El establecimiento de salud ha participado continuamente del anlisis de la situacin de salud con


las autoridades regionales/locales para definir el direccionamiento de la atencin de la salud y el
desarrollo de sus servicios y consta en actas.

Plan de Trabajo Anual o PSL aprobado del presente ao.


Informes
o actas de talleres de formulacin del PTA o PSL , con lista de participantes.

El Plan de Trabajo Anual o Plan de Salud Local responde a las cinco principales causas de
morbilidad, por cada etapa de vida.

Plan de Salud Local o Plan de Trabajo aprobado para el presente ao.

Se han identificado las principales necesidades de salud de los usuarios del establecimiento por
etapas de vida.

Plan de Salud Local o Plan de Trabajo aprobado para el periodo correspondiente


de medicin 2009

El establecimiento cuenta con documento de plan de trabajo o PSL aprobado para el periodo.

Plan de trabajo del establecimiento de salud debidamente visado por el jefe del
establecimiento

Plan de Salud Local o Plan de trabajo del establecimiento ha sido socializado entre el personal del
establecimiento.

Documentos e Informes o actas de reunin de socializacin

El establecimiento de salud, ejecuta su plan de acuerdo a lo programado.

Plan de Trabajo o PSL

Criterios de
Evaluacin
SI
NO

Informes

Subtotal

Total

0
0%

El establecimiento de salud aplica mecanismos sistemticos de monitoreo,

Estandar 6 evaluacin, supervisin y control que velen por el cumplimiento de la planificacin.


No

Procesos Claves

Verificadores

El Plan de trabajo o PSL del establecimiento incluye actividades de seguimiento, monitoreo y


evaluacin.

Plan de Trabajo o PSL aprobado (incluye actividades de seguimiento, monitoreo y


evaluacin presupuestadas)

Se cuenta con procedimientos(metodologa e instrumentos) establecidos para realizar el


seguimiento o monitoreo y evaluacin de las actividades del plan de trabajo o PSL.

Documentos tcnicos de seguimiento-monitoreo y evaluacin aprobados

Se realiza el seguimiento o monitoreo y evaluacin de las actividades del plan de trabajo o PSL.

Informes de seguimiento o monitoreo y evaluacin del presente ao.

Se realiza la supervisin y control interno de la ejecucin de las actividades del Plan de trabajo o
PSL del establecimiento.

Informes de supervisin y control interno de las actividades del presente Plan de


Trabajo o PSL.
Informe de medidas correctivas implementadas

Subtotal
Total

Criterios de
Evaluacin
SI
NO

0
0%

Componente II
Macro proceso 3

GESTION LOCAL
RECURSOS HUMANOS
El establecimiento de salud esta organizado para incorporar y controlar los

No

Estandar 7 recursos humanos para el cumplimiento de los objetivos y metas institucionales.


Criterio
s de
Evaluaci
Verificadores
SI nNO

Procesos Claves

El establecimiento de salud identifica las brecha de recurso humano a nivel del establecimiento de
salud.

Informe/Documento actualizado de analisis de brechas.

El establecimiento de salud tiene documentado el requerimiento de nuevo RH debidamente


sustentado de acuerdo a la normatividad vigente

Documento de requirimiento. Documento de sustento de necesidades de RH

El establecimiento de salud tiene documentado el procedimiento de incorporacin del recurso


humano para el establecmiento de salud segn modalidad.

Documento de requerimiento, documento de presentacin de seleccionado y copia de


contrato

El establecimiento de salud tiene definido y aplica el procedimiento de induccin al recurso humano


que se incorpora a la institucin, el cual se encuentra establecido en un Programa de Induccin.

Documento Programa de Induccin, Informe de ejecucin del Programa con lista de


participantes.

El establecimiento de salud ha definido formalmente las funciones del recurso humano y comunica
acorde al cargo que ocupa.

Documento MOF actualizado y aprobado.


de informacin del MOF.
funciones del RH.

El recurso humano conoce sus deberes y derechos en el establecimiento de salud.

Lista de chequeo No 03. Identifica 3 derechos y tres deberes

Las Jefaturas de Servicios / Unidades/ reas segn corresponda reporta la produccin de servicios
Informe/ Documento de monitoreo de produccin mensual de servicios y personal de
de las actividades del RH segn las funciones asignadas por el puesto de trabajo y segn normas
salud.
Reporte 40 del His Mis
institucionales

El establecimiento de salud controla la asistencia, permanencia del recurso humano de acuerdo a


las normas vigentes.

Acta de reunin
Documento de asignacin de

Cuenta con cuaderno de asistencia (cruce de informacin con la programacin mensual)


y
Matriz de rol de programacin de actividades del EESS (verifica la permanencia
en los servicios).

Subtotal
Total

0%

El establecimiento dispone de acciones de salud ocupacional(Seguridad y

Estandar 8 Proteccion del prestador) del personal de salud.

Criterio
s de
Evaluaci
SI nNO

No

Procesos Claves

Verificadores

El personal de salud se encuentra protegido contra enfermedades ocupacionales como Hepatitis B,


Tetano, Fiebre Amariilla, H1N1 segn el perfil epidemiolgico, de acuerdo a normas institucionales
de las reas de riesgo.

Libro de registro de vacunados en la que se verifique que al menos el 90% del RH se


encuentra protegido.

El personal de salud aplica las medidas de bioseguridad para el manejo del paciente de alto riesgo.

Lista de Chequeo N 04

Reporte de registro de la notificacin.


El establecimiento de salud realiza la vigilancia de accidentes punzo cortante, accidentes laborales y
Resultados de la evaluacin.
factores de riesgo ocupacional en el recurso humano.
adoptar

El establecimiento de salud evalua las medidas de respuesta de la salud ocupacional del recurso
humano de acuerdo a la normatividad vigente.

Documento de medidas a

Informe de evaluacin

Subtotal
Total

0
0%

El establecimiento de salud cuenta con Recursos Humanos capacitados para la

Estandar 9 prestacin de servicios de salud


No

Procesos Claves

Criterio
s de
Evaluaci
SI nNO

Verificadores

El establecimiento de salud identifica las necesidades de capacitacin en forma participativa y


realiza la programacin anual de las actividades de capacitacin.

Documento de programacin de actividades educativas, que incorpora el diagnstico de


las necesidades de capacitacin. Lista de participantes en la programacin.

El establecimiento de salud planifica, ejecuta y evalua sus actividades educativas contemplada en el


Plan Anual de Capacitacin de la instancia correspondiente para el recurso humano (asistencial y
administrativo) segn modalidad educativa.

Documento de Programacin de las actividades educativas.


Documento de evaluacin de las actividades educativas.
Plan de Trabajo del EESS en la que se encuentra incorporado
actividades relacionadas a capacitacin.

El recurso humano aplica la estrategia de Problematizacin (Analisis Crtico de la Prctica) en sus


intervenciones sanitarias.

Informe o Acta de intervenciones sanitarias

El equipo de salud se encuentra capacitado en aspectos relacionados a la Atencion Integral y


Gerencia en Salud.

Registro de capacitados del EESS (mnimo 60% del equipo de salud capacitado)

Subtotal
Total

0
0%

El establecimiento de salud incorpora las acciones de Bienestar Social del

Estandar 10 personal de salud.


No

Procesos Claves

Verificadores

El establecimiento de salud cuenta con actividades relacionadas a incentivos (motivacin) en su


programacin anual.

Plan de Trabajo de EESS en la que incorpora actividades relacionadas a incentivos no


dinerarios

El establecimiento ejecuta actividades de recreacin, cultura y deportes para sus RH.

Informe de evaluacin del Plan Anual.


oficializa actividades

El establecimiento de salud ejecuta actividades de reconocimiento del RH (incentivo no dinerario).

Acta de reuniones.

Criterio
s de
Evaluaci
SI nNO

Documentos que
Documento que oficializa el reconocimiento.

Subtotal
Total

0
0%

Componente II
Macro proceso 4

GESTION LOCAL
CALIDAD DE ATENCION
El Establecimiento de Salud esta organizado para desarrollar acciones del sistema de

Estandar 12 gestin de la calidad en salud


No

Procesos Claves

Verificadores

El establecimiento cuenta con Responsable de Calidad formalmente asignado.

Documento oficial de asignacion como Responsable de Calidad.

El establecimiento cuenta con al menos un equipo de mejora continuo de la calidad conformado y ste se
encuentra activo (cumplan actividades segn planificado).

Documento oficial de conformacion de equipo de mejora continua


Actas oficiales de reuniones en el ultimo trimestre.

El equipo de mejora continua del establecimiento cuenta con personal capacitado para realizar
procedimientos de mejora continua de la calidad.

Libro de registro de capacitacion del Personal.


Plan de trabajo para la mejora continua de la calidad.

Existe un plan de trabajo para la mejora de la calidad en el establecimiento, que responde a las
necesidades de usuarios internos y externos.

Plan de trabajo para la mejora continua de la calidad.

El establecimiento ha implementado por lo menos un proyecto de mejora continua de la calidad.

Documento que contiene proyectos de mejora implementado.

El Establecimiento de salud realiza autoevaluacion en el marco de la Norma Tecnica de Acreditacion de


Establcimientos de Salud.

El establecimiento esta organizado (cuenta con equipo de acreditacion y equipo de


evaluadores internos), ttiene Plan de Autoevaluacin, ha comunicado inicio de
autoevaluacion y tiene informe tecnico de autoevaluacion.

Subtotal
Total

Criterios
de
Evaluacin
SI
NO

0
0%

El Establecimiento de Salud tiene definido e implementa mecanismos para responder

Estandar 13 a las necesidades y expectativas de los usuarios


No

Procesos Claves

Verificadores

El establecimiento ha definido mecanismos para recoger sugerencias, quejas o reclamos de sus usuarios y Documento que contiene los mecanismos(buzn sugerencias, encuestas, informes de
tiene documentado el procedimiento para su anlisis y atencin de las quejas y reclamos de los usuarios
grupos focales) para recoger sugerencias , quejas y reclamos de sus usuarios y el
(metodologas, instrumentos y periodicidad) y lo cumple.
procedimiento para su analisis y atencin.

Se cuantifica el porcentaje de quejas o reclamos atendidos oportunamente y el nivel es el esperado por el


establecimiento de salud.

Reporte de quejas o reclamos atendidos.

El establecimiento tiene definido material informativo con contenido sobre el cuidado post-atencion de los
usuarios y est adecuado culturalmente segn realidad local.

Material informativo sobre cuidado post- atencion de los usuarios que debe estar
adecuado culturalmente.

Se han establecido e implementan mecanismos para garantizar la privacidad de la atencin a los usuarios
en los diversos servicios o reas de atencin.

Documento que contiene los mecanismos establecidos e implementados que garantiza


la privacidad de los usuarios.

Se han identificado las principales barreras de acceso de los usuarios a los servicios (de tipo geogrfico,
econmico, cultural, estructural y funcional) y se han implementado estrategias y acciones para
disminuirlas.

Documento que contiene las barreras identificadas de acceso de los usuarios a los
servicios.
Documento de reporte de implementacion de estrategias y acciones para disminucin
de barreras.

El establecimiento de salud muestra su cartera de servicios, cronograma de atencin con responsables, en Panel visible donde este publicado la cartera de servicios y cronograma de atencion con
un lugar visible y estn adecuados culturalmente segn realidad local.
responsables, adecuado culturalmente.

El establecimiento tiene fluxogramas de atencin general y por servicios y sealizacin adecuados


culturalmente.

El establecimiento tiene publicado los derechos bsicos y deberes de los pacientes en las zonas de
contacto emergencia, consulta externa e Internamiento.

Criterios
de
Evaluacin
SI
NO

Sealizacion de servicios, adecuada culturalmente.


Documento oficial con flujograma de atencion.
Panel visible con material informativo de derechos basicos y deberes de los pacientes
de emergencia, consulta externa e internamiento.

Subtotal
Total

0
0%

El establecimiento de salud evala la satisfaccin del usuario interno y externo y

Estandar 14 desarrolla acciones de mejora.


No

Procesos Claves

Verificadores

El establecimiento tiene definida una metodologa de medicin de la satisfaccin de los usuarios internos y Documento / encuesta / grupos focales definida
externos, la cual es aplicada peridicamente.
Informe de resultados de aplicacin de encuesta/ grupo focales.

Se cuantifica el porcentaje de usuarios que percibieron buen trato durante la atencin y el nivel es el
esperado por el establecimiento de salud.

Reporte de resultados de encuesta de usuarios que percibieron buen trato durante la


atencion

Se cuantifica el porcentaje de usuarios que percibieron que la informacin post- atencion recibida es
entendible y completa y el nivel es el esperado por el establecimiento de salud.

Reporte de resultados de encuestas de usuarios que percibieron informacion postatencion.

Se cuantifica el porcentaje de usuarios que percibieron privacidad durante la atencin y el nivel es el


esperado por el establecimiento de salud.

Reporte de resultados de encuestas de usuarios que percibieron privacidad durante la


atencion.

Se cuantifica el porcentaje de usuarios satisfechos con los servicios prestados y el nivel es el esperado por
Reporte de resultados de encuestas de usuarios satisfechos con los servicos prestados.
el establecimiento de salud.

Se cuantifica el porcentaje de trabajadores satisfechos con su centro laboral y el nivel es el esperado por el Reporte de resultados de encuestas de satisfaccion de trabajadores con su centro
establecimiento de salud.
laboral.

Subtotal
Total

Criterios
de
Evaluacin
SI
NO

0
0%

El establecimiento de salud realiza auditora de calidad de registros (Historia Clinicas)

Estandar 15 y verifica la adherencia a las Guas de Prctica Clnica.


No

Procesos Claves

Verificadores

Criterios
de
Evaluacin
SI
NO

Informe de auditoria de Historias Clnicas en Emergencia, Consulta externa e


Internamiento.
Historias Clnicas.

El establecimiento de salud realiza Auditoria de las Historias Clnicas en: Emergencia, Consulta externa e
Internamiento.

Manuales, guas de prctica clnica, directivas de procedimientos tcnico-asistenciales.


El establecimiento tiene documentado los procedimientos tcnico-asistenciales (Guas de Prctica Clnica
Manuales, guas, directivas de procedimientos administrativos.
en Emergencia, Consulta Externa e Internamiento) y administrativos priorizados, vigilando su cumplimiento
Historias Clnicas.
e identificando oportunidades de mejora continua de la calidad.

Subtotal
Total

0
0%

COMPONENTE II
MACROPROCESO 5

No

Procesos Claves

GESTION LOCAL
GESTION DE PRODUCTOS FARMACEUTICOS, DISPOSITIVOS
MEDICOS Y PRODUCTOS SANITARIOS
El establecimiento de salud esta organizado para el manejo
adecuado de los productos farmacuticos, dispositivos mdicos y
ESTANDAR 15
productos sanitarios antes de su dispensacin o expendio al
usuario
Citerios
de
Evaluac
Verificadores
SIinNO

La farmacia del establecimiento de salud cuenta con el software del Sistema


Integrado de Suministro de Medicamentos e Insumos mdico-quirrgicos - Software SISMED instalado y en uso por el personal de farmacia.
SISMED, ltima versin, que registra el movimiento de los productos
- Reporte del software.
farmacuticos, dispositivos mdicos y productos sanitarios, permite la
- Envios magnticos del ICI realizados al nivel superior
elaboracin del Informe de Consumo Integrado (ICI) y proporciona
informacin til para fortalecer las actividades de farmacia.

Farmacia del establecimiento de salud realiza conteos periodicos del stock y


verificacion de las salidas e ingresos de los productos farmacuticos,
dispositivos mdicos y productos sanitarios, emite el Informe de Consumo
Integrado (ICI) mensualmente y cumple con enviarlo al nivel superior

- Informe con indicadores de suministro (disponibilidad, sobrestock,


La Farmacia del establecimiento de salud utiliza indicadores de suministro y desabastecimiento, medicamentos vencidos) y uso (Prescripcin en
uso para realizar la gestin de medicamentos.
Denominacin Comn Internacional -DCI, medicamentos incluidos en el
Petitorio local, regional o nacional, uso de antimicrobianos)

- Tarjetas de Control Visible (TCV), software SISMED (kardex, ICI), informes.


- Informes de conteos fsicos o inventarios.
- Dos ltimos ICI emitidos. Verificar que stos hayan sido enviados al nivel
superior (sello de recibido u oficio de envo).

Subtotal

Total

0
0%

El establecimiento de salud realiza acciones para que los procesos


ESTANDAR 16 de requerimiento (pedido), recepcin, almacenamiento y gestin de
inventarios se realice de manera eficiente, segura y confiable.

No

Procesos Claves

Verificadores

La Farmacia del establecimiento de salud formula el requerimiento (pedido)


de medicamentos enmarcado en el petitorio local o regional o Petitorio
Nacional Unico de Medicamentos Esenciales (PNUME), utilizando una
metodologa vlida o indicada por la DISA/DIRESA (mximos y mnimos,
consumo histrico, perfil de morbilidad, otros).

- Los dos ltimos requerimientos (pedidos) formulados por farmacia


- Petitorio Local, Regional o Nacional de Medicamentos
- Documento en donde se evidencia el uso de alguna metodologa vlida para
formular el requerimiento (mximos y mnimos, consumo histrico, perfil de
morbilidad, otros).

El establecimiento de salud almacena y conserva los productos


farmacuticos, dispositivos mdicos y productos sanitarios, cumpliendo con
los criterios mnimos de conservacin en el Almacn Especializado de
Medicamentos (AEM), rea de dispensacin o expendio y otras reas
dependientes del servicio de farmacia.

Lista de Chequeo 5 para almacn de medicamentos (si lo hubiere) y Lista de


Chequeo 6 para el rea de dispensacin o expendio.

En el establecimiento de salud existe disponibilidad de productos


farmacuticos, dispostivos mdicos y productos sanitarios en cantidades
suficientes para atender la demanda de los servicios de hospitalizacin,
ambulatorio y otros, incluyendo aquellos para las intervenciones sanitarias.

- Informe o Indicador de disponibilidad de medicamentos.


- Inspeccin ocular de 10 productos trazadores

La Farmacia del establecimiento de salud realiza acciones para evitar el


vencimiento y optimizar los stocks de los productos farmacuticos,
dispostivos mdicos y productos sanitarios y cuenta con un registro de los
productos vencidos o deteriorados

- Informes, actas u otros documentos que evidencien que se han tomado


acciones para evitar el vencimiento y sobrestock de los productos
farmaceuticos, dispositivos medicos y productos sanitarios (canjes,
transferecias, devoluciones, etc.)
- Informe o registro de los productos farmacuticos, dispostivos mdicos y
productos sanitarios vencidos o deteriorados (si los hubiere).

Subtotal
Total

No
1

Procesos Claves

Citerios
de
Evaluac
SIinNO

0
0%

El establecimiento de salud realiza acciones para un uso adecuado


de los productos farmacuticos, dispositivos mdicos y productos
ESTANDAR 17 sanitarios, velando por su prescripcin racional, adecuada
dispensacin o expendio y promoviendo el uso adecuado en el
domicilio.
Citerios
de
Evaluac
Verificadores
SIinNO

La Farmacia del establecimiento de salud realiza acciones de promocin y


difusin para el uso adecuado de los medicamentos tanto para el personal
de salud como para la comunidad.

- Afiches, volantes, informes, documentos, videos, etc. en donde se evidencia


que el personal de farmacia promueve y difunde el uso adecuado de
medicamentos

Se hace uso de la Receta nica Estandarizada (RUE) para la prescripcin


de productos farmacuticos, dispositivos mdicos y productos sanitarios y
los medicamentos son prescritos en Denominacin Comn Iinternacional
(DCI).

- Revisar las recetas en farmacia y contrastar con el modelo de la Directiva del


SISMED (Ver anexo de la Receta Unica Estandarizada)
- Muestra de 30 recetas del mes en curso o del mes anterior a la visita.
Revisar la prescripcin.

Subtotal
Total

0
0%

OS

os y

##

##

##

Componente II
Macro proceso 6

GESTION LOCAL
INFORMACION
El establecimiento de salud promueve una gestin Integral de la

Estandar 18 Informacin
No
1
2

Procesos Claves

Verificadores

El establecimiento de salud tiene identificado los puntos de acopio de


informacin para los Sistemas de informacin (HIS, SIS, SISMED, Noti)

Evidencia fsica. Verificar los puntos de acopio para los


diferentes sistemas de informacin e informes

El establecimiento de salud identifica su brecha de recursos informticos


(software, equipos de cmputo y comunicaciones) y de personal de
sistemas.
El establecimiento de salud cuenta con presupuesto para mejora y
mantenimiento de los recursos informticos y de comunicaciones

Informe o Plan actualizado(menos de 6 meses) con anlisis de


brechas de nrecursos informticos y de personal de sistemas
Dispone de partida presupuestal especfica con fondos para
compra y mantenimiento de recursos informticos y de
comunicaciones

El establecimiento de salud cuenta con un Plan de Mejoras de los sistemas Cuenta con Plan de Mejoras actas de acuerdos de mejoras, y
de informacin (control de calidad, capacitacin del personal, charlas de
de los medios de comprobacin de cumplimiento
induccin, normas y procedimientos, otros) y los ejecuta

El establecimiento de salud cuenta con personal permanente capacitado en Documentos o certificados que acrediten que el establecimiento
el uso y operacin (subir y bajar informacin, instalar el sistema, sacar
cuenta a la fecha con personal capacitado en el uso y operacin
copias de seguridad) de los sistemas de informacin (HIS, SIS, SISMED,
de los sistemas
Noti)

El establecimiento de salud cuenta con procedimientos documentados que


describen la captura, el anlisis, la transmisin, la difusin, el
almacenamiento, la conservacin y depuracin de la informacin de los
sistemas implantados
La oficina de Estadistica Informtica y Telecomunicaciones o la que haga
sus veces en las DIRESA, redes o microrredes, verifica como se realiza el
registro de informacin en el establecimiento para cada sistema de
informacin (HIS, SIS, SISMED, Noti)

de
Evaluaci
SI NO

Manual del Sistema, Manual de Usuario o Manual de


Procedimientos de los sistemas de informacin implantados

Libro de actas o informe de monitoreo

Subtotal
Total

Componente II
Macro proceso 6

0
0%

GESTION LOCAL
INFORMACION
El establecimiento de salud realiza sistematicamente el anlisis

No
1

Procesos Claves

Estandar 19 de la veracidad, confiabilidad y la oportunidad de la informacin.


Criterios
de
Evaluaci
Verificadores
SI n NO

El establecimiento de salud tiene formalmente definidas las funciones y


responsabilidades del personal en el manejo de la informacin.

ROF, MOF o manual de procedimientos

El Establecimiento de Salud cuenta con un mtodo formal y permanente de


evaluacin, recoleccin de informacin, procesamiento y anlisis de los
resultados.

Informes de evaluacin

Subtotal
Total

0
0%

El Establecimiento de Salud realiza anualmente el Anlisis de

Estandar 20 Situacin de Salud Local


No

Procesos Claves

Verificadores

El establecimiento de salud oficializa la conformacion del personal que


realizar el ASIS Local.

Oficio, informe o documento ASIS que comunica conformacion


de personal

El Establecimiento de Salud cuenta con el ASIS Local oportuno.

Documento de ASIS Local elaborado

Se difunde el ASIS Local entre todo el personal

Acta de reunin de presentacin. Oficio de entrega de


documento.

El documento del Plan de Salud Local se utiliza como insumo para la


elaboracion del Plan de Trabajo.

Plan de Trabajo
Plan de Salud Local

Subtotal
Total

Criterios
de
Evaluaci
SI n NO

0
0%

El establecimiento de salud rpromueve la cultura de la toma de

Estandar 21 decisiones basada en informacin


No

Procesos Claves

El EESS usa mecanismos de difusin y retroalimentacin de la informacin

Verificadores
Pgina web, publicaciones, panel, documentos remitidos y/o
recibidos

Criterios
de
Evaluaci
SI n NO

Se generan espacios de anlisis de informacin participativa y son


documentandas

Actas de reuniones del equipo de gestin

El establecimiento de salud cuenta con un espacio (Sala de Situacin de


Salud) donde se muestra la informacin relevante y est actualizada

Evidencia fisica

Se evalua periodicamente la calidad de la infomacin proporcionada a los


usuarios internos

Libro de actas

Subtotal
Total

0
0%

Componente II
Macro proceso 7

GESTION LOCAL
FINANCIAMIENTO
El Establecimiento de salud ejecuta

Estandar 22 adecuadamente los presupuestos

asignados segn normas vigentes

No

Procesos Claves

Verificadores

El establecimiento de salud a ejecutado mas del 90% del DS 022, conforme a los
procedimientos de la norma

Informes, actas, Cargos de envo

El establecimiento de salud ha rendido oportunamente todo lo ejecutado del ppto


asignado segn el DS 022

Informes, actas, Cargos de envo

El Establecimiento de salud se ajusta a las norma de austeridad y


uso racional de los recursos.

Recibos de gua, luz, telfono y


otros servicios bsicos de los
ltimos tres meses

Subtotal

Criterios
de
Evaluacin
SI
NO

Total

0
0%

El Establecimiento de Salud utiliza los

Estandar 23 recursos de Rembolso del SIS de manera


adecuada con las normas vigentes

No

Procesos Claves

Verificadores

El establecimiento de salud recibe integramente sus rembolsos del


Informes, actas de conciliacin
SIS

El establecimiento de salud ejecuta adecuadamente los rembolsos


Informes, actas de conciliacin
del SIS de acuerdo a la norma vigente

Subtotal
Total

Criterios
de
Evaluacin
SI
NO

0
0%

Componente II
Macro proceso 8

GESTION LOCAL
EMERGENCIAS Y DESASTRES

Estandar 24 Se adoptan acciones para la estimacion del riesgo


No

Procesos Claves

Verificadores

Se tiene establecida la identificacion de Vulnerabilidades y amenazas o peligros natural,


antrpico y social que ocasione emergencias y desastres y es de conocimiento del
personal

Criterios
de
Evaluaci
SI n NO

Lista de Chequeo No 8

Subtotal

Total

0
0%

Se adoptan acciones para la reduccin del riesgo en la

Estandar 25 jurisdiccion del EESS: reduccion de la vulnerabilidad,


prevencion y preparacion.

No

Procesos Claves

Verificadores

Se tiene establecida Comit de Emergencias y Desastres y es de conocimiento del


personal

Se cuenta con plan de Prevencion y Atencion de emergencias y desastres que incluye el


Plan de Prevencion y Atencion de Emergencia 2010, Documento que
anlisis de las amenazas (principales emergencias y desastres internos y externos) y la
lo aprueba por la Microrred y el Mdico jefe del EESS
evaluacion de la vulnerabilidad institucional actualizado (identificacin de vuln

Se cuentan con planes de contingencia especficos frente a eventos recurrentes a nivel


local: Temporada de frio, Temporada de Lluvias, Ao nuevo, Fiestas patronales y otros
eventos.

Cuenta con financiamiento los Planes de Prevencion y Atencion, Planes de Contingencia Informe, documentacion o acta de evidencia del financiamiento del
por parte de las unidades ejecutoras (POI INstitucional) o Gobiernos locales.
Plan de Emergencias

Las rutas de acceso externa e interna, vias de circulacion interna despejadas y existe la sealizacion para la
evacuacion ante emergencias.

Evidencia de sealizacin, vas de acceso y de circulacin


despejadas.

Personal de salud capacitado frente a emergencias y desastres, brigada de evaluacion de daos, brigada de
atencion inicial y otras.

Informe de capacitacion, participacion y organizacin del personal de


salud en Emergencias locales o Regionales

Se participa en las actividades de la Comision de Salud del Comite Distrital de Defensa Civil, en los Comite
de Salud de la localidad para articular actividades a nivel multisectorial en la localidad frente a emergencias
masivas y desastres.

Informe, documentacion o acta de evidencia de la participacin del


personal

Criterios
de
Evaluaci
SI n NO

Actas o Informes de funcionamiento del Cmite de Emergencias y


Desastres.

Plan de Contingencia 2010 local frente a un evento especifico,


Documento que lo aprueba por la Microrred y el Mdico jefe del
EESS

Subtotal
Total

0
0%

Se disponen de estrategias y medios para la Respuesta y

Estandar 26 Rehabilitacion ante situaciones de emergencias y desastres.


No

Procesos Claves

Verificadores

Se cuentan con planes de Respuesta 2010 local frente las emergencias no previsibles,
no recurrentes: de las provincias o distritos: Incendios, Inundaciones y otros evento

Se tiene disponible equipos de comunicacin alternativo, grupo electrogeno, panel solar,


inventarios de los materiales, equipos e insumos
almacen de agua, insumos y materiales para responder a emergencias y desastres.

Se cuenta con ambientes dentro o fuera del EESS para la expansion asistencial,
albergue de afectados y la gestion de cadaveres.

Ambientes dentro o fuera del EESS para la expansion asistencial,


albergue de afectados y la gestion de cadaveres.

Se realizan simulacros con la participacion de otros sectores y la comunidad frente a


emergencias, desastres en forma peridica

Informe de la actividad: simulacro

de
Evaluaci
SI NO

Plan de Respuesta 2010, aprobado por la Microrred y el Mdico jefe


del EESS

Subtotal

Total

0
0%

Se disponen de estrategias y medios para la Reconstruccion

Estandar 27 posterior a las emergencias y desastres.


No

Procesos Claves

Personal de salud capacitado como brigada de evaluacion de daos.

Coordinacion con los Gobiernos locales para la gestion de los recursos y el


financiamiento para Reconstruccion o Proyectos de Inversion de Emergencia.

Verificadores
Informe de capacitacion, participacion y organizacin del personal de
salud en evaluacion de daos.
Informe, documentacion de evidencia para la gestion de los recursos
y el financiamiento para Reconstruccion o Proyectos de Inversion de
Emergencia.

Subtotal
Total

de
Evaluaci
SI NO

0
0%

Componente II
Macro proceso 9

GESTION LOCAL
ATENCION DE RIESGOS

El establecimiento de salud
Estandar 28 garantiza la disponibilidad de
agua segura.
No
1

Procesos Claves

Verificadores

El establecimiento de salud tiene personal capacitado en medidas de


saneamiento bsico y agua segura.

Informes de reuniones u actas


u otro documento que
garantice las mismas.

El establecimiento de salud cuenta con equipo comparador de cloro y


pastillas DPD (dixodialquil 1,4 fenilendiamina o
N.N-dietil-p-fenilendiamina)
para la determinacin del cloro residual libre para el agua segura.

Observacin del equipo


comparador de cloro.

Criterios de
Evaluacin
SI
NO

El establecimiento de salud cuenta con insumo (hipoclorito de calcio)


para relizar desinfeccin de agua para consumo humano en caso de
Observacin del insumo en
que la concentracin del cloro residual libre, evaluado en item anterior, stock.
est baja (menos de 0.2 ppm)

Subtotal
Total

0
0%

El establecimiento de salud ha
ESTANDAR 29 definido un programa de
seguridad y salud ocupacional
No

Procesos Claves

Verificadores

Criterios de
Evaluacin
SI
NO

Existen la identificacion, evaluacion y control de riesgos cupacionales


1

y el mapa de riesgos ocupacionales en todos los ambientes de

Informe de Identificacion y
mapa de risgos

atencin en salud
2

Se realiza la vigilancia de la salud de los trabajadores de la salud, los


examenes medicos ocupacionales priorizados

Ficha Medico Ocupacional por


Trabajador

En el establecimiento existen programas de promocion de la salud en


3

el trabajo y de prevencion de infecciones ocupacionales para el VHB,

Planes de estos programas

VIH, la TB por riesgos ocupacional, y otros


El personal conoce el procedimiento a seguir ante accidentes
4

Registro de Postexposicion
punzocortantes y efecta el reporte respectivo y queda registrado

Subtotal
Total

0
0%

El establecimiento de salud
ESTANDAR 30 garantiza el control de residuos
slidos
No

Procesos Claves

Verificadores

Criterios de
Evaluacin

No

Procesos Claves

Verificadores

Se cuenta con un Plan de Manejo de Residuos Slidos

Plan de Manejo de Residuos


Slidos

El establecimiento cuenta con insumos (tachos, bolsas, recipientes


rgidos, coches, etc.) para el manejo de sus residuos slidos

Insumos en el EESS tachos,


bolsas, recipientes rgidos,
coches, etc.

Subtotal
Total

SI

NO

0
0%

COMPONENTE III
MACROPROCESO 10

CAPACIDAD DE ORGANIZACIN
Registro y Categorizacin

El establecimiento esta registrado en el


Registro Nacional de Establecimientos de
ESTANDAR 31
Salud (RENAES) y actualiza sus datos
permanentemente.

No

Procesos Claves

VERIFICADORES

El establecimiento de salud se encuentra


registrado en el Registro Nacional de
Establecimientos de Salud y Servicios Mdicos
de Apoyo (RENAES) y tiene asignado el Cdigo
Unico RENAES.

Formato del Registro Nacional de


Establecimientos
de
Salud
y
Servicios
Mdicos
de
Apoyo
(RENAES)
o
Ficha de inscripcin expedida por la
autoridad sanitaria.

La informacin consignada en el Registro


Nacional de Establecimientos de Salud y
Servicios Mdicos de Apoyo (RENAES) esta
actualizada (datos del establecimiento,datos
adicionales, director mdico o responsable de la
atencin).

Formulario Registro Nacional de


Establecimientos
de
Salud
y
Servicios
Mdicos
de
Apoyo
(RENAES) del Establecimiento

Subtotal
Total

CRITERIO
DE
EVALUACIO
SI
N NO

0
0%

El establecimiento de salud cumple los


ESTANDAR 32 criterios mnimos para la Categorizacin
adecuada
No

Procesos Claves

VERIFICADORES

El establecimiento de salud cumple con las


Unidades Productoras de Servicios segn
categora

Lista de chequeo No. 9


Categoras

Personal de salud que garantiza el


funcionamiento del establecimiento de salud ,
segn categora

Lista de chequeo No. 10


Personal mnimo de acuerdo a
Categoras

Subtotal
Total

CRITERIO
DE
EVALUACIO
SI
N NO

0
0%

COMPONENTE III
MACROPROCESO 11
ESTANDAR 33
No

Procesos Claves

CAPACIDAD DE ORGANIZACIN
Redes - Referencia y Contrarreferencia.
El establecimiento de salud integra una Microrred y
Red de Salud.

VERIFICADORES

El establecimiento de salud integra


formalmente a una Microrred y Red de Salud.

Resolucin Directoral de conformacin de


redes y miocrorredes de la DIRESA

El personal del establecimiento de salud


conoce a que Microrred y Red de Salud,
integra.

Preguntar a un personal asistencial y


administrativo de salud cual es su red y
microred

Subtotal

CRITERIO DE
EVALUACION
SI
x

x
1

Total

ESTANDAR 34
No

Procesos Claves

NO

1
50%

El establecimiento de salud esta organizado para


referir pacientes y recibir contrareferencias.

VERIFICADORES

CRITERIO DE
EVALUACION
SI

NO

El establecimiento de salud cuenta con los


Mapas de flujos de Referencia y
Contrarreferencia

Mapas de flujos de referencia y


contarreferencia
(emergencia, consulta externa y apoyo al
diagnstico) aprobados por Red de Salud

El establecimiento de salud realiza la


referencia segn mapas de flujos (consulta
externa, emergencia, apoyo al diagnstico)

Hoja de referencia en Historia Clinica y


Mapas de Flujos de referencias y
contrarreferencias

El establecimiento de salud aplica los


procedimientos establecidos documentados
para la referencia y contrarreferencia

Lista de Chequeo No.11


Sistema de Referencia y Contrarreferencia

El establecimiento de salud cuenta con la


Cartera de Servicios actualizada

Cartera de Servicios

El establecimiento tiene disponible algn


Mecanismo de comunicacin operativo para
mecanismo de comunicacin (radial, telefnico, las referencias
internet u otros), con los puntos de referencia
de pacientes

Subtotal
Total

x
2

40%

El establecimiento de salud esta organizado para


ESTANDAR 35 asegurar un traslado oportuno y seguro de los
pacientes.
No
1

Procesos Claves
Se cuenta con servicio de transporte para
traslado de pacientes referidos y est
disponible las 24 horas del da

VERIFICADORES
Unidad de transporte operativa o inspeccin
tecnica vigente

CRITERIO DE
EVALUACION
SI

NO

Se cuenta con equipamiento bsico, listado


mnimo de medicamentos e insumos segn
tipo de transporte asistido

Lista de chequeo No. 12 Equipamiento


bsico unidad transporte asistido terrestre
Lista de chequeo No.13 Medicamentos
unidad transporte asistido terrestre
Lista de chequeo No. 14
Insumos y materiales unidad transporte
asistido terrestre

Subtotal
Total

0
0%

No todo el Personal
0.5

0.4

Componente III
Macro proceso 12

ORGANIZACIN PARA LA ATENCION


ORGANIZACIN INTERNA
El establecimiento est organizado para facilitar el acceso

Estandar 36 de los usuarios a los diferentes servicios con atributos de


oportunidad, continuidad y confort

No

Procesos Claves

Verificadores

Criterios
de
Evaluaci
SI nNO

Dispone de sealizacion externa que identifica al Establecimiento de Salud

Tablero externo visible en la entrada principal del


establecimiento

Dispone de cartera de servicios que oferta el establecimiento a la entrada en


lugar visible, identificacion de nombres de jefaturas y rol de guardia
Dispone de personal anfitrion que orienta y absuelva las necesidades de
informacion a los usuarios

Cartel visible al ingreso y actualizado; de acuerdo a su


categora
Presencia de personal programado que orienta

Dispone de sealizacin con flujograma del proceso de atencion y croquis de


ubicacin de ambientes que permita la orientacion de usuarios nuevos

Cartel visible de flujograma, actualizado

Los ambientes se encuentran sealizados y visibles teniendo en cuenta los


patrones culturales de la poblacion a la que sirve (rotulos para poblacion
analfabeta)

Sealizacion observable clara y con criterio de


interculturalidad

Se tiene consultorios asignados y sealizados por etapas de vida : consultorio de


nios, consultorio de adolescentes, consultorio de la mujer, consultorio del adulto Observacion fisica
y del adulto mayor

Distribucion de ambientes de los servicios, teniendo en cuenta los


procedimientos que se realizan.
Existe contiguidad y complementaridad de servicios que facilite la "interconsulta". Observacion fisica de estandares de area y mobiliario
El topico o ambiente de emergencia es facilmente visible, accecible que permita necesario
maniobras de ingreso y salida facil el tipo de ususario y la demanda

Se dispone de adecuacion arquitectonica :rampas y letreros para la atencin


preferencial a personas con discapacidad, adultos mayores, gestantes

Observacion fisica

Se dispone de servicios higienicos por genero y facilidades arquitectonicas para


personas con discapacidad, abiertos permanentemente, debidamente aseados y Observacion fisica
con agua permanente.

x
Subtotal

Total

Estandar 37
No

Procesos Claves

8
0%

El establecimiento est organizado para brindar el proceso


de admisin y atencin a los usuarios con atributos de
oportunidad, continuidad, privacidad, confidencialidad y
Criterios
confort

Verificadores

de
Evaluaci
SI nNO

Cuenta con un directorio o padron de usuarios de la poblacion adscrita de su


jurisdiccion y que identifica tipo de seguro, asigna historias clinicas por etapa de
vida estandarizadas y ficha familiar

Verificacion del directorio/padron en fiisico o


automatizado,

El archivo de historias clinicas es en carpeta familiar y por sectores (barrios,


comunidades)

Observacion fisica de carpeta familiar

El proceso diario de recojo / archivamiento de las fichas familiares/historias


clnicas est documentado e identifica aspectos crticos que podran alterar su
conservacin / tenencia

Cuaderno de cargos de salida y retorno

Dispone de personal con competencias para orientar a los usuarios segn sus
necesidades y hace deteccion de signos y sintomas de enfermedades/riesgos en Observacion de rol de turnos para la funcion y responde
vigilancia epidemiologica : triaje ( no se realiza toma de funciones vitales ni
acertadamente sobre las definiciones de VEA
mediciones antropemetricas)

Se dispone de un mecanismo y ambiente para toma de muestras de


enfermedades transmisibles : malaria, gripe, tbc, con condiciones de
bioseguridad

Observacion fisica del ambiente ,materiales y papeleria

Dispone de un plan de contingencia y el material necesario para separar el flujo


de atencion en casos de epidemias de dengue, gripe

cuenta con plan, observacion fisica del ambiente

En los consultorios se dispone de condiciones de privacidad para la atencin del


Observacion fisica
usuario.

Usa sistema de citas programadas y tiene establecido el procedimiento

Verificacion del libro de citas fisico o electronico

Subtotal
Total

6
25%

hay algunos ambientes con rotulos no hay adecuacion para analfabetos


solo consultorio nio y gestante no hay horario para adulto, adolescente y adulto mayor

medicina en 2do. Piso para adulto mayor

un solo servicio higuienico


0

si poblac. ascrita pero no por etapas de vida


por sectores si
solo Historia Clinicas

en Triaje se realiza funciones vitales y antropometricas

0.25

COMPONENTE III
MACROPROCESO 13

GESTION LOCAL
IMAGEN INSTITUCIONAL Y MERCADEO
SOCIAL

El establecimiento de salud cumple con los


lineamientos de identidad visual
ESTANDAR 38
institucional acorde a la normatividad
vigente

No

Procesos Claves

Verificadores

Uso del logotipo oficial regional en rotulacin externa e interna.

Rotulo, carteles y/o similares

Uso del logotipo oficial regional en documentacin interna,


externa y material comunicacional

Memos, Informes y documentos


oficiales

Manejo de vestuario institucional

Uniforme y/o vestimenta por cada


grupo ocupacional (consulta externa y
emergencia)

Identificacin institucional del personal mdico, no mdico,


tcnico y administrativo

Fotocheck institucional (consulta


externa y emergencia)

Ambientacin externa e interna con el uso de colores


institucionales

Color oficial en las instalaciones

Uso oficial de emblemas y smbolos institucionales

Banderines protocolares

Rotulacin vehicular de unidades de transporte y ambulancias.

Rotulos y/o similares

Subtotal

Criterios
de
Evaluacin
SI
NO

Total

0
0%

El establecimiento de salud cumple con los

Estandar 39 estandares de comunicacin y difusion


institucional

No

Procesos Claves

Verificadores

Manejo de acciones de prensa con medios de comunicacin

Convocatorias escritas y/o digitales,


notas de prensa, entrevistas

Manejo de acciones de comunicacin organizacional

Vitrina, panel o mural

Manejo de directorio institucional e interinstitucional actualizado

Directorios

Organizacin y soporte de actividades protocolares y rplica de


efemerides

Cronogramas, programas de
actividades, fotografas

Subtotal
Total

Criterios
de
Evaluacin
SI
NO

0
0%

Componente IV
Macro proceso 14

PROVISION DE SERVICIOS
ATENCION AMBULATORIA
Las Unidades prestadoras brindan el plan

Estandar 40 de atencion integral a los usuarios segn


etapas de vida

No

Procesos Claves

Verificadores

Criterios de
Evaluacin
SI
NO

El profesional / tecnico que realiza la atencin, utiliza la HC


normada por etapa de vida y es llenada adecuadamente.

observacion directa en servicio

Paquete de atencion segn etapa de vida

Se verifica en la HC el
paquete de atencion por la
etapa de vida correspondiente.

El profesional / tecnico que realiza la atencin identifica las


enfermedades y riesgos bajo vigilancia epidemiologica y
notifica a la unidad correspondiente.

Verificacion de formatos de
VEA, llenados correctamente

El servicio esta ordenado, cuenta con el mobiliario, material


medico, equipo medico,historias clinicas para la realizacion
de los procedimientos segn etapa de vida, genero y cartera
de servicio.

Observacion directa en el
servicio

Subtotal
Total

Estandar 41

No

Procesos Claves

3
25%

Se realiza el seguimiento al cumplimiento


de los planes de atencion y se tiene un
mecanismo de recuperacion (visita
domiciliaria) para garantizar su
cumplimiento

Verificadores

Criterios de
Evaluacin
SI
NO

El profesional / tecnico que realiza la atencin utiliza la HC


normada por etapa de vida y la llena adecuadamente.

observacion directa en servicio

El servicio dispone en fisico de la NTS / GPC de la ESN /


Etapa de Vida segn corresponda

observacion directa en servicio

La HC esta llenada en todos sus acapites y hay coherencia


entre examen clinico, hechos vitales con el diagnostico y el
tratamiento segn NTS-GPC

observacion directa de historia


clinica

El servicio hace el seguimiento del cumplimiento de sus


observacion directa de historia
planes y tiene un mecanismo establecido de recuperacion de
clinica-Plan de atencion
no cumplimiento o abandono

El servicio dispone de los instrumentos de seguimiento de


referencia y contrareferencia

observacion directa de
instrumentos

Subtotal
Total

x
1

4
20%

Solo los Residentes

No los Residentes

0.25

Solo los Residentes

falta llenado de plan de ai

Pacientes priorizados si pero dentro de la semana

No hay Contrareferencia
0.2

COMPONENTE IV
PROVISION DE SERVICIOS
MACROPROCESO 15 ATENCION DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS
El tpico o rea de emergencia esta
organizado para brindar la atencin de
ESTANDAR 42
usuarios en situacin de urgencia o
emergencia.

No

Procesos Claves

VERIFICADORES

El establecimiento cuenta con sealizacin externa e


interna visible del servicio de tpico o rea de
emergencia .

Observacin directa

Se cuenta publicado el derecho de toda persona de


recibir atencin inmediata en stiuacin de
emergencia, y est ubicado en un lugar visible de las
reas de atencin de emergencias

Observacin directa

El servicio de tpico o rea de emergencia es


accesible al ingreso del establecimiento y se cuenta
con un flujo para la atencin de urgencias /
emergencias

Observacin directa
Flujograma

Se cuenta con programacin mensual y diaria de los


recursos humanos del tpico o rea de emergencia
(mdicos, enrfemeras, tcnicos, etc) en lugar visible
para los usuarios

Rol de programacin

El establecimiento de salud dispone de los


medicamentos e insumos para las Claves Roja, Azul y
Amarilla, para la atencin de las emergencias
obsttricas

Lista de chequeo 15 Claves:


Roja (Hemorragias)
Azul (Eclampsia)
Amarilla (Sepsis / Shock Sptico)

Subtotal
Total

CRITERIOS
DE
EVALUACIO
SI N NO

0
0%

El tpico o rea de emergencia dispone de los


ESTANDAR 43 recursos necesarios para brindar atencin en
forma inmediata.
No

Procesos Claves
El establecimiento de salud cuenta con un kit
completo de equipos, medicamentos e insumos
establecidos para atencin de las emergencias
obsttricas y neontales y estn disponibles para su
obtencin inmediata.

VERIFICADORES
Lista de chequeo No. 16 Funciones
Obsttricas y Neonatales Bsicas
(FONB), y
Lista de chequeo No. 17 Funciones
Obsttricas y Neonatales Primarias
(FONP).

CRITERIOS
DE
EVALUACIO
SI N NO

El equipamiento para el traslado interno de los


pacientes est disponible y en lugar accesible (silla de Observacion directa
ruedas, camillas, etc)

Subtotal
Total

0
0%

COMPONENTE IV
MACROPROCESO 16

PROVISION DE SERVICIOS
ATENCION PARA EL INTERNAMIENTO

El rea de internamiento est


ESTANDAR 44 organizado para brindar la atencin de
usuarios
No

Procesos Claves

CRITERIOS
DE
VERIFICADORES
EVALUACION
SI
NO

El rea de internamiento cuenta con un


Libro de resgistro de ingresos y egresos

Libro de Registro

El establecimiento de salud publica


relacin de pacientes internados

Listado de pacientes
internados

El establecimiento de salud cuenta con


Rol de programacin
personal de salud asignado al ambiente de
/Observacin directa
internamiento en forma permanente.

Existen horarios establecidos de visita de


profesionales de salud determinados por
el establecimiento de salud y se cumplen
los mismos

Rol de programacin

Las Historias Clnicas de los pacientes en


internamiento estn disponibles y
permanecen en el rea de internamiento
hasta su Alta.

Observacion directa

Subtotal
Total

ESTANDAR 45

No

Procesos Claves
El rea de internamiento dispone de
ambiente(s) exclusivos y con servicios
higinicos

El establecimiento de salud brinda


alimentacin a los pacientes de
internamiento.

0
0%

El rea de internamiento garantiza la


estancia adecuada del paciente

CRITERIOS
DE
VERIFICADORES EVALUACION
SI
NO

Observacion directa

Horario de alimentacin para


pacientes
Registro (Kardex / Historia
Clnica) de alimentacin al
paciente

Observacin directa
Cuaderno de registro de ropa.
3

Existe ropa de cama suficiente y en buen


estado, de acuerdo al nmero de camas

Nmero de mudas por cama


existente : 3 juegos por
cama
01 juego: 2 sbanas y 1
cubrecama, ropa del paciente
y solera. Subtotal

Total

0
0%

COMPONENTE IV
MACROPROCESO 17

PROVISION DE SERVICIOS
ATENCION DE APOYO AL DIAGNOSTICO

El establecimiento de salud realiza


ESTANDAR 46 procedimientos de Patologa Clnica de
acuerdo a su capacidad resolutiva

Procesos Claves

VERIFICADORES

El establecimiento de salud realiza procedimientos de laboratorio


de acuerdo a su categora.

Lista de Chequeo No. 18A


Procedimientos de Patologa clnica

Los resultados de los exmenes se registran en medios manuales


o en sistema informtico y se incluye los tiempos transcurridos
Registro de exmenes
entre la solicitud, la recepcin de la muestra y la entrega del
resultado

Registro de exmenes
El establecimiento de salud tomador de muestras registra el envo
Lista de Chequeo No. 18B
de la muestra, y la recepcin de los resultados.
Toma de muestras

No

Subtotal
Total

CRITERIOS DE
EVALUACION
SI

NO

0
0%

El establecimiento de salud realiza


ESTANDAR 47 procedimientos de Diagnostico por Imgenes
de acuerdo a su capacidad resolutiva

No

Procesos Claves

VERIFICADORES

CRITERIOS DE
EVALUACION
SI

NO

El establecimiento de salud realiza procedimientos de diagnstico Libros de ecografas-Registro de


por imgenes segn FON (ecografa)
ecografas (fsico o informtico)
El Equipo Rayos X cuenta con licencia de operacin vigente del
Instituto Peruano de Energa Nuclear

Licencia vigente

El personal del servicio de diagnstico por imgenes cuenta y usa


medios de proteccin y dosmetro para vigilar la exposicin
Ultimo informe
potencial a la radiacin

Subtotal
Total

0%

COMPONENTE IV
MACROPROCESO 18
ESTANDAR 48
N
o

Procesos Claves

PROVISION DE SERVICIOS
ESTERILIZACION, LAVADO Y LIMPIEZA
El establecimiento de salud aplica medidas de
bioseguridad.

VERIFICADORES

Personal de salud cumple con los principios de


bioseguridad (lavado de manos, equipos de
Lista de Chequeo No. 19
proteccin personal, y eliminacin de residuos Bioseguridad
punzocortantes).

El personal de salud cuenta con insumos


(agua, jabn, papel toalla) para el lavado de
manos en todas las areas de atencin al
paciente (*).

CRITERIO DE
EVALUACION
SI

NO

Observacin directa en reas de atencin al


paciente: Consultorios, Tpico / rea de
Emergencia, Sala de Atencin de Partos,
Internamiento y Sala de Intervencin Quirrgica.

Observacin directa en Tpico / rea de


El personal de salud cuenta con los Equipos de
Emergencia, Sala de Atencin de Partos, Sala de
3 Proteccion Personal (Gorro, Lentes, Mascarilla,
Intervencin Quirrgica, Ambiente de Patologa
Mandiln, Guantes, Botas).
Clnicay en Ambiente PCT.

Subtotal
Total

0%

El Establecimiento de salud est organizado e


ESTANDAR 49 implementado para realizar procedimientos de
desinfeccin y esterilizacin de materiales y equipos.
N
o

Procesos Claves

El establecimiento de salud cuenta con


1 recursos y realiza los procedimientos de
acuerdo a la normatividad vigente

VERIFICADORES

CRITERIO DE
EVALUACION
SI

NO

Lista de Chequeo No. 20


Esterilizacin y Desinfeccin

Observacin directa del rea para realizar el


proceso de esterilizacin
ZONAS:
- area roja rea contaminada: recepcin y
clasificacin
- area azul area limpia: preparacion, empaques y
carga (esterilizadores)
- area verde o esteril o rigida: descarga y
almacenamiento

El establecimiento de salud cuenta con area


para realizar el proceso de esterilizacin. (*)

El establecimiento de salud cuenta con


Observacin directa
equipos esterilizadores operativos y validados.

Subtotal
Total

0%

El establecimiento de salud est organizado e


ESTANDAR 50 implementado para realizar la limpieza y desinfeccin
de las reas de atencin al paciente.
N
o

Procesos Claves

VERIFICADORES

CRITERIO DE
EVALUACION
SI

NO

El establecimiento de salud cuenta con


recursos y realiza la limpieza y desinfeccin de Lista de Chequeo No. 21
las reas de atencin al paciente de acuerdo a Limpieza de areas de atencin al paciente
norma.

El establecimiento de salud cuenta con


2 personal capacitado para realizar limpieza y
desinfeccin

Informe de capacitacin

Subtotal
Total

0%

COMPONENTE V
MACROPROCESO 19
ESTANDAR 51

No

ARTICULACION SECTORIAL Y COMUNITARIA


GESTION DE LA PROMOCION DE LA SALUD Y LA PREVENCION DEL
RIESGO
El establecimiento de salud promueve y fortalece la Gestin Local con un
enfoque territorial
Criterios

Procesos Claves

de
Evaluaci
SI n NO

Verificadores

El equipo de gestin del establecimiento de salud integra y fortalece una Instancia de


Articulacion y Coordinacin Distrital -(Mesa de Lucha Contra la Pobreza, Mesa de
Concertacin Multisectorial de Meta CRECER, etc.), liderada por el Gobierno Local

(1) Documento oficial de constitucin de la Instancia de Articulacion y


Coordinacin Distrital.
(2) Acta de las dos ltimas sesiones de
trabajo de la Instancia de Articulacin y Coordinacin Distrital

El equipo de gestin del establecimiento de salud a traves de la Instancia de


Articulacin y Coordinacin Distrital promueve la incorporacin de acciones de
Promocin de la Salud y prevencin del riesgo en el Plan Concertado de Desarrollo
Local

(1) Plan Concertado de Desarrollo Local aprobado y que contiene actividades


propuestas por el Establecimiento de Salud.

El equipo de gestin del establecimiento de salud dispone de informacin del grado de (1)Cuenta con copia de Informe de avance del desarrollo del Plan Concertado
avance y ejecucin de gasto de las actividades de promocin de la salud y prevencin de Desarrollo Comunal del ltimo ao
(2) Actas de
del riesgo del Plan Concertado de Desarrollo Local.
las dos ltimas sesiones de trabajo

El equipo de gestin del establecimiento de salud promueve el desarrollo de la Gestin (1) Acta de reunion de socializacin de la informacin local
de la Informacin distrital mediante cualquier aplicativo (Ejemplo: SIGOL, SISMUNI,
(2) Documentos de difusin de la informacin local
etc.).
(reportes, boletines, etc.) en impreso o magntico

Subtotal
Total

ESTANDAR 52

No

0
0%

El establecimiento de salud esta organizado para realizar trabajo


comunitario en salud

Procesos Claves

Criterios
de
Evaluaci
SI n NO

Verificadores

El establecimiento de salud cuenta con personal de salud asignado y dispone de los


datos de la Sectorizacin Comunal actualizada de todo el mbito de la jurisdiccin del
establecimiento de salud.

(1) Documento oficial del establecimiento de salud de asignacin de funciones.


(2) Mapas de sectorizacin comunal a la vista, en el
establecimiento de salud.
(3) Rol de actividades
mensuales

El personal de salud dispone permanentemente del Directorio de actores sociales del


mbito de la jurisdiccin del establecimiento de salud

(1) Documento oficial del establecimiento de salud (2) Directorio a la vista en el


establecimiento de salud

El personal de salud dispone de datos del ltimo Censo comunal de todo el mbito de
la jurisdiccin del establecimiento de salud.

(1) Documento oficial del establecimiento de salud (2) Datos censales con
antigedad maxima de tres aos a la vista en el establecimiento de salud

El personal de salud desarrolla tareas planificadas de acciones educativas que


generen prcticas saludables (sesiones demostrativas, visita domiciliaria, consejera
nutricional, lavado de manos, etc.)

(1) Reporte HIS de los tres ltimos meses.

(2) Informes

El establecimiento de salud cuenta con un registro de Agentes Comunitarios en Salud


identificados y capacitados segn las prioridades locales.

(1) Informes de capacitacin.

(2) Directorio de ACS

El personal del establecimiento de salud promueve y facilita la implementacion del


Programa de Familias y Viviendas Saludables

(1) Informes.

El personal del establecimiento de salud cuenta con un compromiso intersectorial para (1) Acta de compromiso vigente y firmado por Jefe de establecimiento de salud y
implementar el programa de promocion de la salud en Instituciones Educativas.
Director de la Institucin Educativa

El personal del establecimiento de salud promueve y facilita la planificacin de la


promocion de la salud en la Intitucin educativa en el marco de la matriz de
reconocimiento de logros.

(1) Plan del establecimiento de salud elaborado, (2) Datos de la Institucion


Educativa (Proyecto Educativo Institucional o Plan Anual de Trabajo) que
visualiza la incorporacin de la Promocin de la Salud

El personal de salud realiza capacitacin a docentes para el desarrollo de ejes


temticos de promocin de la salud (Higiene, alimentacin y nutricin, Salud Sexual y
Reproductiva, etc.) y para la implementacin de medidas preventivas de
enfermedades prevalentes (EDA, IRA, Influenza, Dengue, etc.) de su mbito.

(1) Informe de capacitacin que desarrolla al menos un eje temtico de


Promocin de la Salud.
(2) Informe de capacitacin que desarrolla al
menos un tema preventivo

10

El personal del establecimiento de salud realiza monitoreo y evaluacin de los


programas de promocin de la salud.

(1) Reporte de Monitoreo de Instituciones Educativas, (2) Matriz de Evaluacin


de Logros en Instituciones educativas aplicada.
(3) Ficha de Monitoreo de Municipios y Comunidades Saludables.
(4)Matriz de Monitoreo del Programa de Familia y
Vivienda Saludables

(2) POA institucional

Subtotal
Total

9
10%

0.1

ESTANDAR 53 El Establecimiento de salud promueve y fortalece la Gestin Comunal


Criterios

No

Procesos Claves

Verificadores

de
Evaluaci
SI n NO

El equipo de gestin del establecimento de salud promueve y facilita el funcionamiento


de una Instancia Articulada de Coordinacin Comunal - I.A.C.C. (Ejemplo: CODECO,
(1) Documento oficial de constitucin de la Instancia Articulada de Coordinacin
COGECO, CODEL, ECO, SIVICO, Junta Vecinal, Junta de Regantes, Asentamientos
Comunal.
(2) Acta de las dos ltimas sesiones de trabajo de la
Humanos, Asociacin de Propietarios, etc.) en donde participan los Agentes
Instancia Articulada de Coordinacin Comunal
Comunitarios en Salud

El equipo de gestin del establecimento de salud participa en la elaboracin del Plan


Comunal Anual a cargo de la Instancia Articulada de Coordinacin Comunal y
facilitado por el Gobierno Local

(1) Informes del establecimiento de salud con una antigedad no mayor de doce
meses
(2) Plan Comunal Anual aprobado y que contiene
actividades propuestas por el establecimiento de salud

El personal del establecimiento de salud promueve la realizacin de la Sectorizacin


Comunal a cargo de la Instancia Articulada de Coordinacin Comunal. del mbito de
su jurisdiccin

(1) Informes del establecimiento de salud con una antigedad no mayor de doce
meses.
(2) Documento oficial se sectorizacin comunal.
(3)
Mapas de sectorizacin comunal a la vista en el local comunal

El equipo de gestin del establecimiento de salud promueve la realizacin del Censo


(1) Informes del establecimiento de salud con una antigedad no mayor de doce
Comunal a cargo de la Instancia Articulada de Coordinacin Comunal del mbito de su
meses
jurisdiccin

El personal del establecimiento de salud promueve la realizacin del mapeo de


recursos y actores sociales de las comunidades a cargo de la Instancia Articulada de
Coordinacin Comunal. del mbito de su jurisdiccin

(1) Informes del establecimiento de salud con una antigedad no mayor de doce
meses.
(2) Mapa o Directorio de actores sociales por comunidad

El Establecimiento de salud promueve y facilita el funcionamiento de Centros de


Vigilancia Comunal - en su jurisdiccin

(1) Informe anual de cada del Centro de Vigilancia Comunal

El Establecimento de salud promueve y facilita el funcionamiento de Comits de


Referencia Comunal - en su jurisdiccin

(1) Libro de referencia comunal actualizado

Subtotal
Total

7
0%

Componente V
Macro proceso 20

ARTICULACION SECTORIAL Y COMUNITARIA


CLAS - COGESTION Y PARTICIPACION CIUDADANA
Los establecimientos de salud CLAS trabajan en el marco de la

Estandar 54 Ley de la Cogestin y Participacin Ciudadana


No

Procesos Claves

Verificadores

El Gerente ha socializado la normatividad vigente a todo el personal de salud a su cargo y a los


miembros de la Asamblea General de la CLAS.

Documento o acta de reunion.

La CLAS cuenta con nuevos miembros de la Asamblea General y Consejo Directivo en el marco
normativo vigente y cumplen reuniones periodicas segn su Estatuto.

Constancia de registro en SUNARP, Libro de Actas y Estatuto.

El Consejo Directivo de la CLAS ha seleccionado y formalizado al nuevo gerente y este informa


mensualmente al Consejo Directivo y semestralemnte a la Asamblea general, sobre el avance de
ejecucin del PSL, los aspectos administrativos, contabls, financieros, tributarios y tcnicos
relacionados al funcionamiento de los establecimientos de salud, las dificultadas encontradas, las
ncesidades identificadas y otros.

Libro de Actas.
Informes escritos del Gerente.

La CLAS cuenta y cumple con su Estatuto aprobado en el marco de la normatividad vigente y se


encuentra registrado en SUNARP.

Estatuto de la CLAS.
Constancia de registro en SUNARP.
Libro de Actas.

La CLAS cuenta con Convenio de Cogestin aprobado por el Gobierno Regional y con el monitoreo
del cumplimiento de los trminos establecidos, el uso de los recursos, los resultados sanitrios
esperados en el marco de la normatividad vigente.

Convenio de Cogestin de la CLAS.


Resolucin Presidencial del Gobierno Regional que aprueba el
Convenio.
Informes de monitoreo del Convenio.

Las partes firmantes del Convenio de Cogestin de la CLAS informan a la ciudadania sobre los
avances de la implementcin de la cogestin en saud, el uso de recursos y los resultados sanitarios,
en el marco de los procesos de rendicin de cuentas mediante un informe pblico semestral, y
publican los rsultados en medios de comunicacin masivos regional y local.

Informe Semestral de Rendicion de Cuentas de la CLAS.


Evidencias de publicacin en medios de comunicacin regional y
local.

Subtotal
Total

Criterios
de
Evaluacin
SI
NO

0
0%

Los Establecimientos de Salud CLAS coordinan acciones de

Estandar 55 salud con el Gobierno Regional y el Gobierno Local de su


jurisdiccin.

No

Procesos Claves

Verificadores

Criterios
de
Evaluacin
SI
NO

El Consejo Directivo y/o el Gerente de la CLAS coordina y gestiona con el Gobierno Regional, la
Documentos de gestin y/o coordinacin ante Autoridades
DIIRESA, la Red, Microred, y el Gobierno Local segn corresponda, las acciones de salud y gestin de
Regionales y/o locales.
la administracin de los recursos econmicos, financieros, humanos, infraestructura y equipamiento en
Libro de Actas.
el marco normativo vigente, para el cumplimiento del PSL

Las acciones del PSL y los proyectos de la CLAS estn incluidos en los presupuestos participativos y
otrasfuentes de financiamiento a nivel local y/o regional.

La CLAS recibe algn tipo de apoyo del Alcalde de su jurisidiccin y/o de alguna otra institucin pblica Algun documento oficial de la Municipalidad y/o de alguna otra
o privada (infraestructura, equipamiento, recursos humanos, y otros).
institucin.

El Consejo Directivo de la CLAS informa a la Asamblea General sobre la ejecucin presupuestal, la


ejecucin del PSL, en forma trimestral.

El Consejo Directivo de la CLAS participa en forma conjunta con la DIRESA en el proceso de seleccin Documentos del proceso de seleccion del personal a contratar para
del personal a contratar para los establecimientos de salud bajo su jurisidiccin.
la CLAS.

La CLAS cuenta con los libros y registros de contabilidd completa de acuerdo al Plan Contable General Libros y registro de Contabilidad Completa de la CLAS.
Revisado actualizados al mes anterior; y ha cumplido en presentar el Balace Contable ante SUNAT del Balance Contable del ltimo ao fiscal.
ltimo ao fiscal.
Constancia de presentacin del Balance ante SUNAT.

Proyectos de la CLAS aprobados.


Constancias de inclusin en los Presupuestos Participativos y/o otras
fuentes de financiamiento regional y local.

Libro de Actas.

Subtotal
Total

3
50%

LINEA DE BASE DEL PUESTO DE SALUD DE

FORTALECIMIENTO DEL PRIMER NIVEL DE ATENCION


COMPONENTE

MACROPROCESO

I. ESTRUCTURA

1. RECURSOS
ESTRATEGICOS

INFRAESTRUCTURA
ADECUADA

EQUIPO ADECUADO

PERSONAL ADECUADO

MATERIALES E INSUMOS

0%

0%

0%

0%

0%

0%

PLAN DE SALUD

SISTEMA DE CONTROL

0%
0

0%
0

SELECCIN, INCORPOR.

SALUD OCUPACIONAL

CAPACITACION

BIENESTAR SOCIAL

0%

0%

0%

0%

0%

II. GESTION LOCAL

0
2. PLANEAMIENTO Y
CONTROL

0%
0
3. RECURSOS HUMANOS

4. CALIDAD DE ATENCION

0%
0
5. PRODUCTOS
FARMACEUTICOS

0%

0%

0
6. SISTEMA DE
INFORMACION

0%
0
7. FINANCIAMIENTO

0%
0
8. EMERGENCIAS Y
DESASTRES

0%

0
9. ATENCION DE RIESGOS

0%
0
III. ORGANIZACIN DE
LOS SERVICIOS DE
SALUD

0
10. CATEGORIZACION

0%
0
11. SIST.REFERENCIA
CONTRAR.

10%

24%

ESTANDARES

GESTION DE LA CALIDAD

ESCUCHA ALA USUARIO

ENCUEST Y PROYECT

AUDITORIA DE HC USO
GPC

0%
0

0%
0

0%
0

0%
0

ORGANIZACIN

SUMINISTRO

USO RACIONAL

0%
0

0%
0

0%
0

INTEGRALIDAD

CALIDAD Y OPORTUNIDAD

ASIS

TOMA DE DECISIONES

0%
0

0%
0

0%
0

0%
0

RESPUESTA Y
REHABILIT

RECONSTRUCCION

DS 022

SIS

0%
0

0%
0

ESTIMACION RIESGOS

ACCIONES REDUCCION

0%
0

0%
0

AGUA SEGURA

SALUD OCUPACIONAL

RESIDUOS Y SOLIDOS

0%
0

0%
0

0%
0

RENAES

CATEGORIA ADECUADA

0%
0

0%
0

RED DE SERVICIOS

ORGANIZACIN SRCR

TRASLADO OPORTUNO

50%

40%

0%

0%
0

0%
0

10%

1.45
12. ORGANIZACION
INTERNA

13%

0.5
13. MAGEN INSTITUCIONAL

0%
1.95
IV. PROVISION DE
SERVICIOS DE SALUD

0
14. ATENCION
AMBULATORIA

24%
0.95
15. ATENC. URG Y
EMERGENCIA

0%
0
16. ATENCION
INTERNAMIENTO

0%
0
17. ATENC. DE APOYO AL DX
Y TTO

0%

0
18. ESTERILIZACION,
LAVADO Y L.

0.95
V. ARTICULACION
SECTORIAL Y
COMUNITARIA

0%
0

19. PROMOCION Y
PREVENCION

5%
0.6
20. CLAS COGESTION Y
PART. CIUD.

0.6

0.25

1.2

ACCESO A SERVICIOS

ATENCION ADMISION

0%
0

25%
0.5

IDENTIDAD

MARKETING

0%
0

0%
0

PLAN DE ATENCION

SEGUIMIENTO AL PLAN

25%
0.75

20%
0.2

ORG DE TOPICO Y EMERG

RECURSOS NECESARIOS

0%
0

0%
0

ORGANIZACIN

ESTANCIA

0%
0

0%
0

PROCEDIM. ADECUADO

DX POR IMGENES

0%
0

0%
0

BIOSEGURIDAD

MATERIALES Y EQUIPOS

AREAS DE ATENCION

0%
0

0%
0

0%
0

ENFOQUE TERRITORIAL

IMPLEMENTAC DE PROG

GESTIN COMUNAL

0%
0

10%
0.6

0%
0

LEY DE COGESTION

COORD CON GR Y GL

0%
0

FINAL

3.5

BASE DE DATOS
No

MACROP
No
ROCESO

ESTANDAR

EL EESS CUENTA CON LA


INFRAESTRUCTURA DE ACUERDO
A SU NIVEL DE CATEGORIA

EL EESS CUENTA CON EL


EQUIPAMIENTO ADECUADO DE
ACUERDO A SU NIVEL DE
CATEGORIA

No
1

El establecimiento de salud cuenta con los ambientes fsicos


adecuados para su nivel de categorizacin

Las reas fsicas se encuentran en buen estado de conservacin y


operativos

La infraestructura cuenta con el saneamiento legal correspondiente

El establecimiento de salud cuenta con plan de mantenimiento


preventivo y recuperativo de la planta fsica y servicios bsicos
incorporada al Plan Operativo Anual (POA)

El establecimiento de salud cuenta el equipamiento bsico y


adecuado a su nivel de categorizacin

Los equipos se encuentran en buen estado de conservacin,


operativos y en uso

ESTRUC
TURA DE
RECURS
OS

EL EESS CUENTA CON EL


PERSONAL DE SALUD ADECUADO
DE ACUERDO A SU NIVEL DE
CATEGORIA

EL EESS CUENTA CON LOS


MATERIALES E INSUMOS
ADECUADOS PARA LA ATENCION
REGULAR Y EMERG

II

III

RECURS
OS
HUMANO
S

EL EESS CUENTA CON PSL,


ENMARCADO EN EL PEI, ES
CONOCIDO Y LO EJECUTA

EL EESS TIENE MECANISMOS DE


CONTROL GERENCIAL,
MONITOREO, SUPERVISIN Y
EVALUACION

EL EESS ESTA ORGANIZADO PARA


LOS PROCESOS DE SELECCIN E
INCORPORACION DE PERSONAL

EL EESS DISPONE DE ACCIONES


DE SALUD OCUPACIONAL Y
PROTECCION DE PRESTADOR

EL EESS CUENTA CON RECURSOS


HUMANOS CAPACITADOS PARA LA
PRESTACION DE SALUD

Se tiene inventario actualizado de equipos (rtulos visibles) y emisin


de informe de resultados (no concordancia, faltantes, etc) a niveles
decisores
El establecimiento de salud cuenta con plan de reemplazo y
mantenimiento preventivo y recuperativo de sus equipos, incorporada
a plan operativo anual(POA)
Se realiza supervisin y mantenimiento preventivo de los equipos de
manera periodica

10

El Establecimiento de salud dispone de el personal profesional


Mdico suficiente para la atencin de acuerdo a su nivel de categora

11

El Establecimiento de salud dispone de el personal profesional No


Mdico suficiente para la atencin de acuerdo a su nivel de categora

12

El Establecimiento de salud dispone de el personal profesional


Tcnico y Auxiliar de enfermera suficiente para la atencin de
acuerdo a su nivel de categora

13

El Establecimiento de salud dispone de el personal profesional


Tcnico y Auxiliar administrativo suficiente para la atencin de
acuerdo a su nivel de categora

14

Se tienen programadas las necesidades de insumos y materiales por


cada rea o servicios

15

Se realiza el requerimiento de insumos y materiales de acuerdo a


programacin por cada rea/servicio

16

PLANEA
MIENTO
Y
CONTRO
L

PROCESOS CLAVES

17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40

Se tiene control visible actualizado de los insumos y materiales en el


rea de distribucin (almacn) y su cuantificacin est acorde a
esperado
por institucin
El
establecimiento
de salud ha participado continuamente del anlisis
de la situacin de salud con las autoridades regionales/locales para
definir
direccionamiento
la atencin
la salud
y el desarrollo
El
Planelde
Trabajo Anual ode
Plan
de Saludde
Local
responde
a las cinco
de sus servicios
y consta
en actas. cada etapa de vida.
principales
causas
de
Se han identificado
lasmorbilidad,
principalespor
necesidades de salud de los
usuarios
del establecimiento
etapas dede
vida.
El establecimiento
cuenta conpor
documento
plan de trabajo o PSL
aprobado
para
el
periodo.
Plan de Salud Local o Plan de trabajo del establecimiento ha sido
socializado
entre elde
personal
del establecimiento.
El
establecimiento
salud, ejecuta
su plan de acuerdo a lo
programado.
El
Plan de trabajo o PSL del establecimiento incluye actividades de
Se
cuenta conmonitoreo
procedimientos(metodologa
e instrumentos)
seguimiento,
y evaluacin.
establecidos para realizar el seguimiento o monitoreo y evaluacin
Se
realiza
el seguimiento
monitoreo
evaluacin de las actividades
de las
actividades
del plano de
trabajo oy PSL.
del realiza
plan delatrabajo
o PSL.y control interno de la ejecucin de las
Se
supervisin
actividades
del Plan
trabajo
o PSL las
del brecha
establecimiento.
El
establecimiento
dede
salud
identifica
de recurso humano
El
establecimiento
de saludde
tiene
documentado el requerimiento de
a nivel
del establecimiento
salud.
nuevo
RH debidamente
sustentado
de acuerdo el
a la
normatividadde
El establecimiento
de salud
tiene documentado
procedimiento
vigente
incorporacin
del recurso
humano
para el yestablecmiento
de salud
El
establecimiento
de salud
tiene definido
aplica el procedimiento
segn
modalidad.
de induccin
al recurso humano que se incorpora a la institucin, el
El
establecimiento
de salud haen
definido
formalmente
las funciones
cual
se encuentra establecido
un Programa
de Induccin.
del
recursohumano
humanoconoce
y comunica
acorde al
cargo queen
ocupa.
El
recurso
sus
deberes
y
derechos
el
Las Jefaturas de Servicios / Unidades/ reas segn corresponda
establecimiento
de
salud.
reporta la produccin de servicios de las actividades del RH segn
las
funciones asignadas
por controla
el puestolade
trabajo y permanencia
segn normasdel
El personal
establecimiento
dese
salud
asistencia,
El
de salud
encuentra
protegido
contra enfermedades
institucionales
recurso humano
de acuerdo
lasTetano,
normasFiebre
vigentes.
ocupacionales
como
Hepatitisa B,
Amariilla, H1N1
segn
el perfil
acuerdo
normas institucionales
El
personal
de epidemiolgico,
salud aplica las de
medidas
de abioseguridad
para el
El
dede
salud
de establecimiento
las reas
de riesgo.
manejo
del paciente
alto realiza
riesgo. la vigilancia de accidentes punzo
cortante,
accidentes
y factores
de riesgo
El
establecimiento
delaborales
salud evalua
las medidas
de ocupacional
respuesta deen
la el
recurso
humano. del recurso humano de acuerdo a la normatividad
salud
ocupacional
El
establecimiento
de salud identifica las necesidades de
El
establecimiento
de salud
planifica,
ejecutalay programacin
evalua sus anual
vigente.
capacitacin
en forma
participativa
y realiza
actividades
educativas
contemplada en el Plan Anual de
de las actividades
de capacitacin.
Capacitacin de la instancia correspondiente para el recurso humano
(asistencial y administrativo) segn modalidad educativa.

SI

NO

IV

CALIDAD

EL EESS CUENTA CON RECURSOS


HUMANOS CAPACITADOS PARA LA
PRESTACION DE SALUD

10

EL EESS INCORPORA LAS


ACCIONES DE BIENESTAR SOCIAL
DEL PERSONAL

11

EL EESS ESWTA ORGANIZADO


PARA REALIZAR LAS ACCIONES DE
GESTION DE LA CALIDAD

12

EL EESS TIENE MECANISMO PARA


RESPONDER A LAS NECESIDADES
Y EXPECTATIVAS DE LOS
USUARIOS

13

EL EESS EVALUA LA SATISFACCION


DEL USUARIO INTERNO Y
EXTERNO Y DESARROLLA
ACCIONESS DE MEJORA

14
15

MEDICA
MENTOS

16

EL EESS REALIZA ACCIONES DE


PEDIDOS, RECEPCION,
ALMACENAMIENTO Y GESTION DE
INVENTARIOS, EFICIENTE,
SEGURA Y CONFIABLE

17

EL EESS REALIZA ACCIONES PARA


EL USO ADECUADO DE
PRODUCTOS FARMACEUTICOS,
DISPOSITIVOS MEDICOS Y
PRODUCTOS SANITARIOS....

18

INFORM
ACION

19
20

21

FINANCI
AMIENT
O

22
23
24

EMERGE
NCIAS Y
DESAST
RES

EL EESS REALIZA AUDITORIA DE


LAS HISTORIAS CLINICAS Y USO
DE LAS GUIAS DE PRACTICAS
CLINICA
EL EESS ESTA ORGANIZADO PARA
EL MANEJO ADECUADO DE
MEDICAMENTOS, E INSUMOS
ANTES DE SU DISPENSACION

EL EESS PROMUEVE UNA GESTION


INTEGRAL DE LA INFORMACION

EL EESS REALIZA
SISTEMATICAMENTE EL ANALISIS
DE LA VERACIDAD, CONFIABILIDAD
Y OPORTUNIDAD DE LA
INFORMACION
EL EESS REALIZA ANUALMENTE EL
ANALISIS DE SITUACION LOCAL DE
SALUD
EL ESTABLECIMIENTO DE SALUD
PROMUEVE LA CULTURA DE LA
TOMA DE DECISIONES BASADA EN
LA INFORMACION
EL EESS EJECUTA
ADECUADAMENTE LOS
PRESUPUESTOS ASIGNADOS
SEGN NORMA VIGENTE
EL EESS UTILIZA LOS
REEMBOLSOS DEL SIS DE MANERA
ADECUADA DE ACUERDO CON LAS
NORMAS
VIGENTES
EL
EESS ADOPTA
LAS ACCIONES
PARA LA ESTIMACION DE RIESGOS

25

EL EESS ADOPTA LAS ACCIONES


PARA LA REDUCCION DE RIESGOS;
REDUCCION DE LA
VULNERABILIDAD, PREVENCION,
PREVENCION Y PREPARACION

26

SE DISPONEN DE ESTRATEGIAS Y
MEDIOS PARA LA RESPUESTA Y
REHABILITACION ANTE
SITUACIONES DE EMERGENCIAS Y
DESASTRES

41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75

76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109

El recurso humano aplica la estrategia de Problematizacin (Analisis


Crtico
de de
la Prctica)
sus intervenciones
sanitarias.
El
equipo
salud se en
encuentra
capacitado en
aspectos
relacionados
a la Atencion
Gerencia
en Salud.
El
establecimiento
de saludIntegral
cuenta ycon
actividades
relacionadas a
incentivos
(motivacin)
en su
programacin
anual. cultura y
El
establecimiento
ejecuta
actividades
de recreacin,
deportes
para sus RH.
El establecimiento
de salud ejecuta actividades de reconocimiento
del
RH
(incentivo
dinerario).
El establecimientono
cuenta
con Responsable de Calidad formalmente
El
establecimiento cuenta con al menos un equipo de mejora
asignado.
continuo
de
la
calidad
conformado
y ste se encuentra
activo
El equipo de mejora continua del establecimiento
cuenta
con
(cumplancapacitado
actividadespara
segn
planificado).
personal
realizar
procedimientos
de
mejora
Existe un plan de trabajo para la mejora de la calidad en el continua
de
la calidad.
establecimiento,
que responde a las necesidades de usuarios
El
establecimiento
internos
y externos.ha implementado por lo menos un proyecto de
El
establecimiento
mecanismos
para recoger
mejora
continua deha
ladefinido
calidad.
El
Establecimiento
de
salud
realiza
autoevaluacion
en el marco de
sugerencias,
quejas
reclamos dede
sus
usuarios y tiene
la Norma Tecnica
de oAcreditacion
Establcimientos
dedocumentado
Salud.
el
para su anlisis
y atencin
de las
quejas y reclamos
Seprocedimiento
cuantifica el porcentaje
de quejas
o reclamos
atendidos
de los usuarios (metodologas,
instrumentos
y periodicidad)
y lode
oportunamente
y eltiene
niveldefinido
es el esperado
el
establecimiento
El establecimiento
materialpor
informativo
con contenido
cumple.
salud.
sobre
cuidado post-atencion
de los
usuarios y para
est garantizar
adecuado la
Se
hanelestablecido
e implementan
mecanismos
Se
han identificado
las
principales
barreras
de diversos
acceso de
los
culturalmente
segn
realidad
privacidad
de la
atencin
a loslocal.
usuarios
en los
servicios
o
usuarios
los servicios (de tipo geogrfico, econmico, cultural,
reas de aatencin.
El
establecimiento
de
salud
muestra
su
cartera
de
servicios,
estructural y funcional) y se han implementado estrategias y acciones
cronograma
de atencin con responsables, en un lugar visible y
para disminuirlas.
El
establecimiento
tiene fluxogramas
atencin
general y por
estn
adecuados culturalmente
segnde
realidad
local.
El
establecimiento
tiene adecuados
publicado los
derechos bsicos y deberes de
servicios y sealizacin
culturalmente.
losestablecimiento
pacientes en lastiene
zonas
de contacto
emergencia,
externa
El
definida
una metodologa
deconsulta
medicin
de la
e Internamiento.
satisfaccin
usuariosde
internos
y externos,
la cual buen
es aplicada
Se cuantificade
el los
porcentaje
usuarios
que percibieron
trato
peridicamente.
durante
la atencin
y el nivel
el esperado
por el establecimiento
Se cuantifica
el porcentaje
dees
usuarios
que percibieron
que la
de salud.
informacin
postatencion
recibida
es
entendible
y completa
y el
Se cuantifica el porcentaje de usuarios que percibieron
privacidad
nivel
es el
el establecimiento
salud.
durante
la esperado
atencin ypor
el nivel
es el esperadode
por
el establecimiento
Se
cuantifica el porcentaje de usuarios satisfechos con los servicios
de salud.
prestados
y elelnivel
es el esperado
por el establecimiento
Se
cuantifica
porcentaje
de trabajadores
satisfechos condesusalud.
centro
El
documentado
loscuenta
procedimientos
tcnicolaboral
y el nivel
estiene
el salud
esperado
por
el establecimiento
salud.
La
farmacia
del establecimiento
de Auditoria
salud
con
elde
software
del
El establecimiento
establecimiento
de
realiza
de las
Historias
Clnicas
asistenciales
(Guas
Prctica
Clnica
en Emergencia,
Consulta
Sistema
Integrado
dede
Suministro
dee Medicamentos
e Insumos
en: Emergencia,
Consulta
externa
Internamiento.
Externa e Internamiento)
y administrativos
priorizados,
vigilando
su
mdico-quirrgicos
- SISMED,
ltima
registra
el
Farmacia del establecimiento
de
saludversin,
realiza que
conteos
periodicos
del
cumplimiento
identificando
oportunidades
de mejora continua
deyla
movimiento
dee los
productos
farmacuticos,
mdicos
stock
y verificacion
de las salidas
e ingresosdispositivos
de los productos
calidad.
productos sanitarios,
permite
la elaboracin
del Informe
de Consumo
farmacuticos,
dispositivos
mdicos
y productos
sanitarios,
emite el
La
Farmacia
del
de
formula
el
requerimiento
La
Farmacia
dely establecimiento
establecimiento
de salud
salud
utiliza
indicadores
Integrado
proporciona
informacin
til para
fortalecer
las
Informe
de(ICI)
Consumo
Integrado
(ICI)
mensualmente
y cumplede
con
(pedido)
de de
medicamentos
enmarcado
petitorio
o regional
El
establecimiento
de salud
almacena
yen
conserva
loslocal
productos
suministro
uso
para
realizar
la gestin
deelmedicamentos.
actividades
farmacia.
enviarlo
al ynivel
superior
o Petitorio Nacional
Unico de
Medicamentos
Esenciales
(PNUME),
farmacuticos,
dispositivos
mdicos
y
productos
sanitarios,
En el establecimiento de salud existe disponibilidad de productos
utilizando
una
metodologa
vlida
o indicada
por la DISA/DIRESA
cumpliendo
con
los criteriosmdicos
mnimos
conservacin
en elenAlmacn
farmacuticos,
dispostivos
y de
productos
sanitarios
(mximos
y mnimos,
consumo histrico,
perfil
dedispensacin
morbilidad,
otros).
La
Farmacia
del
establecimiento
de
salud
realiza
acciones
para
Especializado
de
Medicamentos
(AEM),
rea
de
o de
cantidades suficientes para atender la demanda
de
los servicios
evitar
el
vencimiento
y
optimizar
los
stocks
de
los
productos
expendio
y
otras
reas
dependientes
del
servicio
de
farmacia.
hospitalizacin, ambulatorio y otros, incluyendo aquellos para las
farmacuticos,
dispostivos mdicos y productos sanitarios y cuenta
intervenciones sanitarias.
La
delde
establecimiento
de salud o
realiza
acciones de
conFarmacia
un registro
los productos vencidos
deteriorados
promocin y difusin para el uso adecuado de los medicamentos
tanto para el personal de salud como para la comunidad.
Se hace uso de la Receta nica Estandarizada (RUE) para la
prescripcin de productos farmacuticos, dispositivos mdicos y
productos sanitarios y los medicamentos son prescritos en
Denominacin Comn Iinternacional (DCI).
El establecimiento de salud tiene identificado los puntos de acopio de
informacin
para los
de informacin
(HIS,
SIS, SISMED,
El establecimiento
deSistemas
salud identifica
su brecha
de recursos
Noti)
informticos
(software,
equipos
de cmputo
y comunicaciones)
y de
El
establecimiento
de salud
cuenta
con presupuesto
para mejora
y
personal
de sistemas.
mantenimiento
de los
recursos
informticos
y dede
comunicaciones
El
establecimiento
de salud
cuenta
con un Plan
Mejoras de los
sistemas
de informacin
(control
decon
calidad,
capacitacin
del
El establecimiento
de salud
cuenta
personal
permanente
personal, charlas
de induccin,
normas
y bajar
procedimientos,
otros)
y los
capacitado
en
el
uso
y
operacin
(subir
y
informacin,
instalar
El establecimiento de salud cuenta con procedimientos
ejecuta
el
sistema, sacar
copias
de seguridad)
deellos
sistemas
de
documentados
que
describen
la captura,
anlisis,
la transmisin,
La
oficina de Estadistica
Informtica
y Telecomunicaciones
o la que la
informacin
(HIS, SIS,
SISMED,
Noti)
El
establecimiento
tiene
formalmente
lasde
funciones
difusin,
almacenamiento,
la conservacin
y definidas
depuracin
la
haga
suselveces
en de
lassalud
DIRESA,
redes
o un
microrredes,
verifica
Elresponsabilidades
Establecimiento
de
Salud
cuenta
mtodo
y como
yinformacin
del
personal
encon
el manejo
de laformal
informacin.
de
los sistemas
implantados
se
realiza
el
registro
de
informacin
en
el
establecimiento
para
cada
permanente de evaluacin, recoleccin de informacin,
sistema
de informacin
(HIS,
SIS,
SISMED,
Noti)
El
establecimiento
de salud
la conformacion
del personal
procesamiento
y anlisis
de oficializa
los
resultados.
que realizar el ASIS Local.
El Establecimiento de Salud cuenta con el ASIS Local oportuno.
Se difunde el ASIS Local entre todo el personal
El documento del Plan de Salud Local se utiliza como insumo para la
elaboracion
Plan de Trabajo.
El
EESS usadel
mecanismos
de difusin y retroalimentacin de la
informacin
Se generan espacios de anlisis de informacin participativa y son
El
establecimiento de salud cuenta con un espacio (Sala de Situacin
documentandas
de Salud) donde se muestra la informacin relevante y est
Se evalua periodicamente la calidad de la infomacin proporcionada
actualizada
a
usuarios internos
El los
establecimiento
de salud a ejecutado mas del 90% del DS 022, conforme a los
procedimientos
de de
la norma
El
establecimiento
salud ha rendido oportunamente todo lo ejecutado del ppto
asignado
segn el DS 022
El
Establecimiento
de salud se ajusta a las norma de austeridad y
uso
racional de los de
recursos.
El establecimiento
salud recibe integramente sus rembolsos del
SIS
El establecimiento de salud ejecuta adecuadamente los rembolsos
Se
establecida
de Vulnerabilidades y amenazas
del tiene
SIS de
acuerdo alalaidentificacion
norma vigente
o peligros natural, antrpico y social que ocasione emergencias y
Se
tiene
establecida
Comit
de Emergencias
Desastres
y es yde
Se
cuenta
de
Prevencion
Atencion yde
emergencias
desastres
ycon
es plan
de conocimiento
delypersonal
conocimiento
personal
desastres quedel
incluye
el anlisis de las amenazas (principales
Se
cuentan con
planes deinternos
contingencia
especficos
frente a eventos
emergencias
y desastres
y externos)
y la evaluacion
de la
recurrentes
nivel
local: Temporada
frio,
Temporada
de
Lluvias,
Cuenta
con a
financiamiento
los Planesde
de
Prevencion
ydeAtencion,
vulnerabilidad
institucional
actualizado
(identificacin
vuln
Ao
nuevo,
Fiestas patronales
y otros
eventos.
Planes
de Contingencia
por parte
de las
unidades ejecutoras (POI
Las
rutas de acceso
externa e interna,
vias de circulacion interna despejadas y existe
INstitucional)
o Gobiernos
locales.
la sealizacion
paracapacitado
la evacuacion
emergencias.
Personal
de salud
frenteante
a emergencias
y desastres, brigada de
Se
participadeendaos,
las actividades
deatencion
la Comision
evaluacion
brigada de
inicialdeySalud
otras. del Comite Distrital de
Defensa
Civil, en
losplanes
Comite de
de la localidad
a nivel
Se
cuentan
con
deSalud
Respuesta
2010 para
localarticular
frenteactividades
las
multisectorial
en no
la localidad
frente de
anoemergencias
masivas
y desastres.
emergencias
previsibles,
recurrentes:
de
las
provincias
o
Se
tiene disponible
equipos
comunicacin
alternativo,
grupo
distritos: Incendios,
Inundaciones
otros
evento
electrogeno,
panel solar,
almacen yde
agua,
insumos y materiales
Se
cuenta
con ambientes
dentroy desastres.
o fuera del EESS para la expansion
para
responder
a emergencias
asistencial, albergue de afectados y la gestion de cadaveres.

26
27
28
9

RIESGO
S DE LA
ATENCIO 29
N
30

10

CAYEGO 31
RIZACIO
32
N

11

SISTEMA 33
DE
REFERE
NCIA Y 34
CONTRA
REFERE
NCIA
35

36

12

ORGANI
ZACIN
INTERNA
37

13

IMAGEN
INSTITU
CIONAL

38

39

14

ATENCIO
N
AMBULA
TORIA

40

41

15

ATENCIO
N DE
42
TOPICO
EMERGE
NCIA
43

16

ATENCIO 44
N DE
INTERNA
MIENTO

MEDIOS PARA LA RESPUESTA Y


REHABILITACION ANTE
SITUACIONES DE EMERGENCIAS Y
DESASTRES
SE DISPONEN DE ESTRATEGIAS Y
MEDIOS PARA LA
RECONSTRUCCION POSTERIOR
DE EMERGENCIAS Y DESASTRES

110
111
112
113
EL EESS GARANTIZA LA
114
DISPONIBILIDAD DE AGUA SEGURA
115
116
EL EESS HA DEFINIDO DE UN
117
PROGRAMA DE SEGURIDAD Y
118
SALUD OCUPACIONAL
119
EL EESS GARANTIZA LA
120
DISPOSICION DE RESIDUOS
121
EL
EESS ESTA REGISTRADO EN EL
SOLIDOS
REGISTRO NACIONAL DE
122
ESTABLECIMIENTOS DE SALUD,
123
RENAES Y ACTUALIZA SUS DATOS
EL
EESS CUMPLE CON LOS
PERMANENTEMENTE
124
CRITERIOS MINIMOS PARA LA
125
CATEGORIA ASIGNADA
EL EESS INTEGRA UNA MICRO RED 126
Y RED DE SALUD
127
128
EL ESTABLECIMIENTO ESTA
129
ORGANIZADO PARA REFERIR
130
PACIENTES Y RECIBIR
131
CONTRAREFERENCIAS.
132
EL EESS ESTA ORGANIZADO PARA
133
ASEGURAR UN TRASLADO
OPORTUNO Y SEGURO AL
134
PACIENTE.
135
136
137
EL EESS ESTA ORGANIZADO PARA
138
BRINDAR ACCESO A LOS
USUARIOS EN TODOS LOS
139
SERVICIOS
140
141
142
143
144
EL EESS ESTA ORGANIZADO PARA
145
BRINDAR EL PROCESO DE
146
ADMISION A LOS USUARIOS CON
OPORTUNIDAD, CONTINUIDAD,
147
PRIVACIDAD, CONFIDENCIALIDAD Y
148
CONFORT.
149
150
151
152
EL EESS CUMPLE CON LOS
153
LINEAMIENTOS DE IDENTIDAD
154
VISUAL INSTITUCIONAL ACORDE A
155
LA NORMA VIGENTE.
156
157
158
EL EES CUMPLE CON LOS
159
ESTANDARES DE COMUNICACIN
160
Y DIFUSION INSTITUCIONAL
161
162
LAS UNIDADES PRESTADORAS
163
BRINDAN EL PLAN DE ATENCION
INTEGRAL A LOS USUARIOS SEGN 164
ETAPAS DE VIDA.
165
166
EL EESS REALIZA EL SEGUIMIENTO
167
A LOS PLANES DE ATENCION Y SE
TIENE UN MECANISMO DE
168
RECUPERACION PARA
169
GARANTIZAR SU CUMPLIMIENTO
170
171
EL TOPICO O AREA DE
172
EMERGENCIA ESTA ORGANIZADO
PARA BRINDAR LA ATENCION DE
173
USUARIOSEN SITUACION DE
174
URGENCIA Y EMERGENCIA.
175
EL TOPICO O AREA DE
EMERGENCIA DISPONE DE LOS
176
RECURSOS NECESARIOS PARA
177
BRINDAR ATENCION EN FORMA
INMEDIATA.
178
EL AREA DE INTERNAMIENTO ESTA 179
ORGANIZADO PARA BRINDAR LA
180
ATENCION DE USUARIOS
181

Se realizan simulacros con la participacion de otros sectores y la


comunidad frente a emergencias, desastres en forma peridica
Personal de salud
capacitado
como
brigada
de daos.
Coordinacion
con los
Gobiernos
locales
parade
la evaluacion
gestion de los
recursos y el financiamiento para Reconstruccion o Proyectos de
El
establecimiento
de
personal
capacitado
en medidas
El
establecimiento
de salud
salud tiene
cuenta
con equipo
comparador
de clorodey
Inversion
de Emergencia.
saneamiento
y agua segura.
pastillas
DPDbsico
(dixodialquil
fenilendiamina
o (hipoclorito de calcio)
El
establecimiento
de salud1,4
cuenta
con insumo
N.N-dietil-p-fenilendiamina)
para relizar desinfeccin de agua para consumo humano en caso de
para
determinacindel
delcloro
clororesidual
residuallibre,
libre evaluado
para el agua
segura.
que lalaconcentracin
en item
Existen
identificacion,
evaluacion
y control de riesgos cupacionales
anterior,laest
baja (menos
de 0.2 ppm)
y elrealiza
mapa la
devigilancia
riesgos ocupacionales
los ambientes
de los
Se
de la salud de en
lostodos
trabajadores
de la salud,
atencin
enmedicos
salud ocupacionales priorizados
examenes
En
el establecimiento
existen programas de promocion de la salud en
el trabajo
y de
prevencion
de infecciones
ocupacionales
para el VHB,
El
personal
conoce
el procedimiento
a seguir
ante accidentes
VIH,
la TB con
por riesgos
otros
punzocortantes
y efecta
reportedeyrespectivo
queda registrado
Se cuenta
un
Planocupacional,
deelManejo
Residuos ySlidos
El establecimiento cuenta con insumos (tachos, bolsas, recipientes
El
establecimiento
salud
se encuentra
en el Registro
rgidos,
coches, etc.)depara
el manejo
de sus registrado
residuos slidos
La
informacin
consignada
en el
Registro
Nacional
de
Nacional
de Establecimientos
de Salud
y Servicios
Mdicos
de Apoyo
Establecimientos
Salud yelServicios
Mdicos
de Apoyo (RENAES)
(RENAES) y tienede
asignado
Cdigo Unico
RENAES.
esta
actualizada de
(datos
del establecimiento,datos
adicionales,
El establecimiento
salud cumple
con las Unidades Productoras
de
director
ocategora
responsable de la atencin).
Serviciosmdico
segn
Personal
de
salud
que garantiza el funcionamiento del
establecimiento
de de
salud
, segn
categora
El
establecimiento
salud
integra
formalmente a una Microrred y
Red
de Salud.
El personal
del establecimiento de salud conoce a que Microrred y
Red
de Salud, integra.
El establecimiento
de salud cuenta con los Mapas de flujos de
Referencia
y Contrarreferencia
El
establecimiento
de salud realiza la referencia segn mapas de
flujos
(consulta externa,
emergencia,
al diagnstico)
El
establecimiento
de salud
aplica losapoyo
procedimientos
establecidos
documentados
paradelasalud
referencia
y contrarreferencia
El establecimiento
cuenta
con la Cartera de Servicios
El establecimiento tiene disponible algn mecanismo de
actualizada
comunicacin (radial, telefnico, internet u otros), con los puntos de
Se
cuenta con servicio de transporte para traslado de pacientes
referencia
referidos
estequipamiento
disponible lasbsico,
24 horas
del da
Se
cuentay con
listado
mnimo de
Dispone
de servicios
el establecimiento
medicamentos
e insumos
segnque
tipooferta
de transporte
asistido a la de
Dispone de
de cartera
sealizacion
externa
que
identifica
al Establecimiento
entrada
Salud en lugar visible, identificacion de nombres de jefaturas y rol
de guardia
Dispone
de sealizacin con flujograma del proceso de atencion y
Dispone
deubicacin
personal
anfitrion
queservicios,
orienta
y teniendo
absuelva
lascuenta
necesidades
croquis
de
de
ambientes
que permita
la orientacion
de
Distribucion
de se
ambientes
de los
en
los
Los
ambientes
encuentran
sealizados
y visibles
teniendo
en
de
informacion
aque
los se
usuarios
usuarios
nuevos
procedimientos
realizan.
cuenta
los
patrones
culturales
de
la
poblacion
a
la
que
sirve
Se tiene consultorios asignados y sealizados por etapas de(rotulos
vida :
Existe
contiguidad
y complementaridad
de servicios
que facilitedelala
para poblacion
analfabeta)
consultorio
de nios,
consultorio de adolescentes,
consultorio
"interconsulta".
mujer, consultorio del adulto y del adulto mayor
Se
dispone
de
adecuacion
arquitectonica
:rampas
y
letreros
para la
El topico o ambiente de emergencia es facilmente visible, accecible
atencin
preferencial
a personas
discapacidad,
adultos
mayores,
Se
de
servicios
higienicos
genero
facilidades
quedispone
permita
maniobras
de
ingresocon
ypor
salida
facilyel
tipo
de ususario
y
gestantes
arquitectonicas
para personas
con de
discapacidad,
la demanda
Cuenta
con un directorio
o padron
usuarios deabiertos
la poblacion
permanentemente,
debidamente
aseados tipo
y con
permanente.
adscrita
de su jurisdiccion
y que identifica
deagua
seguro,
asigna
El
archivoclinicas
de historias
clinicas
es enestandarizadas
carpeta familiar
y por familiar
sectores
historias
por etapa
de vida
y ficha
El
proceso
diario de recojo / archivamiento de las fichas
(barrios,
comunidades)
Dispone
de
personal
con
competencias
para
orientar
a
los
usuarios
familiares/historias clnicas est documentado e identifica aspectos
segn
y hace
deteccion de /signos
y sintomas de
crticossus
quenecesidades
podran alterar
su conservacin
tenencia
Se
dispone de un mecanismo
y ambiente
para toma: de
muestras
enfermedades/riesgos
en vigilancia
epidemiologica
triaje
( no se de
enfermedades
: malaria,
gripe, tbc,antropemetricas)
con condiciones de
realiza toma detransmisibles
funciones vitales
ni mediciones
Dispone
de un plan de contingencia y el material necesario para
bioseguridad
separar
el flujo de atencion
en casos
de epidemias
de dengue,
gripe
En los consultorios
se dispone
de condiciones
de privacidad
para
la
atencin
del
usuario.
Usa sistema de citas programadas y tiene establecido el
procedimiento
Uso del logotipo oficial regional en rotulacin externa e interna.
Uso del logotipo oficial regional en documentacin interna, externa y
material comunicacional
Manejo de vestuario institucional
Identificacin institucional del personal mdico, no mdico, tcnico y
administrativo
Ambientacin externa e interna con el uso de colores institucionales
Uso oficial de emblemas y smbolos institucionales
Rotulacin vehicular de unidades de transporte y ambulancias.
Manejo de acciones de prensa con medios de comunicacin
Manejo de acciones de comunicacin organizacional
Manejo de directorio institucional e interinstitucional actualizado
Organizacin y soporte de actividades protocolares y rplica de
efemerides
El profesional / tecnico que realiza la atencin, utiliza la HC normada
por etapa de vida y es llenada adecuadamente.
Paquete
de atencion
segn
etapa de
vida
El
profesional
/ tecnico
que realiza
la atencin
identifica las
enfermedades
riesgos bajo
vigilancia
y notifica
a la
El servicio estayordenado,
cuenta
con elepidemiologica
mobiliario, material
medico,
unidad medico,historias
correspondiente.clinicas para la realizacion de los
equipo
El
profesional / tecnico
que realiza
la atencin
HCservicio.
normada
procedimientos
segn etapa
de vida,
genero y utiliza
carteralade
por
etapa de
vida y en
la llena
El servicio
dispone
fisicoadecuadamente.
de la NTS / GPC de la ESN / Etapa de
La
HC
esta corresponda
llenada en todos sus acapites y hay coherencia entre
Vida
segn
examen
clinico,
vitales con
el diagnosticode
y elsus
tratamiento
El
servicio
hace hechos
el seguimiento
del cumplimiento
planes y
segnun
NTS-GPC
tiene
mecanismo establecido de recuperacion de no cumplimiento
El
servicio dispone de los instrumentos de seguimiento de referencia
o abandono
yElcontrareferencia
establecimiento cuenta con sealizacin externa e interna visible
Se
de toda persona
de recibir atencin
del cuenta
serviciopublicado
de tpicoelo derecho
rea de emergencia
.
inmediata
de emergencia,
y est
enalun
lugar del
El
servicio en
de stiuacin
tpico o rea
de emergencia
es ubicado
accesible
ingreso
visible de las reas
atencin
de
establecimiento
y sede
cuenta
con
un emergencias
flujo
para ladeatencin
de
Se cuenta con programacin
mensual
y diaria
los recursos
urgencias del
/ emergencias
humanos
tpicode
o salud
rea de
emergencia
enrfemeras,
El establecimiento
dispone
de los (mdicos,
medicamentos
e insumos
El
establecimiento
de Azul
salud
con
un kit
completode
delas
equipos,
tcnicos,
etc) enRoja,
lugar
visible
para los
usuarios
para
las Claves
ycuenta
Amarilla,
para
la atencin
medicamentos
e insumos establecidos para atencin de las
emergencias obsttricas
emergencias
obsttricas
y neontales
y estn
disponibles
El
equipamiento
para el traslado
interno
de los
pacientes para
est su
obtencin
inmediata.
disponible
en lugar accesible
El
rea de yinternamiento
cuenta(silla
con de
un ruedas,
Libro decamillas,
resgistroetc)
de ingresos
y egresos
El establecimiento de salud publica relacin de pacientes internados
El establecimiento de salud cuenta con personal de salud asignado
Existen
horarios
establecidos en
de forma
visita de
profesionales de salud
al ambiente
de internamiento
permanente.
determinados por el establecimiento de salud y se cumplen los
mismos

ATENCIO 44
N DE
16
INTERNA
MIENTO
45
ATENCIO
N DE
APOYO 46
AL
17
DIAGNO
STICO Y 47
TRATAMI
ENTO
48
ESTERILI
ZACION
18 LAVADO
49
YLIMPIE
ZA
50
51

PROMOC
IONY
52
PREVEN
19
CION DE
LA
SALUD

53

CLAS Y
PARTICIP
20
ACION
CIUDADA
NA

54

55

ORGANIZADO PARA BRINDAR LA


ATENCION DE USUARIOS

182
183
EL AREA DE INTERNAMIENTO
GARANTIZA LA ESTANCIA
184
ADECUADA DEL PACIENTE
185
EL EESS REALIZA
186
PROCEDIMIENTOSDE PATOLOGIA
187
CLINICA DE ACUERDO A SU
188
CAPACIDAD RESOLUTIVA.
EL EESS REALIZA
189
PROCEDIMIENTOS DE
DIAGNOSTICO POR IMGENES DE
190
ACUERDO A SU CAPACIDAD
191
RESOLUTIVA
192
EL EESS APLICA MEDIDAS DE
193
BIOSEGURIDAD
194
EL EESS ESTA ORGANIZADO E
195
IMPLEMENTADO PARA REALIZAR
PROCEDIMIENTOS DE
196
DESINFECCION Y ESTERILIZACION
197
DE EESS
EL
MATERIALES
ESTA ORGANIZADO
Y EQUIPOS E
IMPLEMENTADO PARA REALIZAR LA 198
LIMPIEZA Y DESINFECCION DE LAS 199
AREAS DE ATENCION AL PACIENTE.
200
EL EESS FORTALECE LA GESTION
201
LOCAL CON UN ENFOQUE
202
TERRITORIAL
203
204
205
206
207
EL EESS ESTA ORGANIZADO PARA
208
REALIZAR EL TRABAJO
209
COMUNITARIO EN SALUD.
210
211
212
213
214
215
EL EESS FORTALECE LA GESTION
216
COMUNAL PARA REALIZAR EL
217
TRABAJO COMUNITARIO EN
218
SALUD.
219
220
221
222
LOS ESTABLECIMIENTOS DE
SALUD CLAS TRABAJAN EN EL
223
MARCO DE LA LEY DE LA
224
COGESTION Y PARTICIPACION
CIUDADANA.
225
226
227
228
EL EESS COORDINA ACCIONES DE
229
SALUD CON EL GOBIERNO
REGIONAL Y LOCAL DE SU
230
JURISDICCION
231
232

Las Historias Clnicas de los pacientes en internamiento estn


disponibles
y permanecendispone
en el rea
de internamiento
hasta su
Alta.
El
rea de internamiento
de ambiente(s)
exclusivos
y con
servicios
higinicosde salud brinda alimentacin a los pacientes de
El
establecimiento
internamiento.
Existe ropa de cama suficiente y en buen estado, de acuerdo al
nmero
de camas de salud realiza procedimientos de laboratorio de
El establecimiento
Los
resultados
de los exmenes se registran en medios manuales o
acuerdo
a su categora.
en sistema informtico y se incluye los tiempos transcurridos entre la
El
establecimiento
de salud
tomador yde
registra
el envo de
solicitud,
la recepcin
de la muestra
la muestras
entrega del
resultado
la muestra,
y la recepcin
derealiza
los resultados.
El
establecimiento
de salud
procedimientos de diagnstico por
imgenes
segn FON
(ecografa)
El Equipo Rayos
X cuenta
con licencia de operacin vigente del
El
personal
del servicio
de diagnstico
Instituto
Peruano
de Energa
Nuclear por imgenes cuenta y usa
medios dedeproteccin
y dosmetro
para vigilardelabioseguridad
exposicin potencial
Personal
salud cumple
con los principios
(lavado
a
radiacin
delapersonal
manos,
equipos
proteccin
personal,
y eliminacin
de residuos
El
de saluddecuenta
con insumos
(agua,
jabn, papel
toalla)
punzocortantes).
para
el lavado de manos en todas las areas de atencin al paciente
El
(*).personal de salud cuenta con los Equipos de Proteccion Personal
(Gorro,
Lentes, Mascarilla,
Guantes,
El establecimiento
de saludMandiln,
cuenta con
recursosBotas).
y realiza los
procedimientos
de
acuerdo
a
la
normatividad
vigente
El establecimiento de salud cuenta con area para
realizar el proceso
de establecimiento
esterilizacin. (*)de salud cuenta con equipos esterilizadores
El
El
establecimiento
de salud cuenta con recursos y realiza la limpieza
operativos
y validados.
y desinfeccin de las reas de atencin al paciente de acuerdo a
El equipo
establecimiento
dedel
salud
cuenta con personal
para
El
de gestin
establecimiento
de saludcapacitado
integra y fortalece
norma.
realizar
limpieza
desinfeccin
una
Instancia
de yArticulacion
y Coordinacin
Distrital
-(Mesa
El
equipo
de gestin
del establecimiento
de salud
a traves
dede
la
Lucha Contra
la Pobreza,y Mesa
de Concertacin
Multisectorial
Instancia
Coordinacin
Distrital
la de
El equipo de
de Articulacin
gestin del establecimiento
de saludpromueve
dispone de
Meta
CRECER,
etc.),
liderada
por el Gobierno
incorporacin
degrado
acciones
de Promocin
de ladeLocal
Salud
prevencin
informacin
del
de avance
y ejecucin
gastoy de
las
El
gestin
establecimiento
de salud
promueve
delequipo
riesgo de
ende
elpromocin
Plan del
Concertado
de Desarrollo
Local
actividades
de la salud
y prevencin
del riesgoeldel
desarrollo
de la Gestin
de la
Informacin
distritalde
mediante
cualquier
El
establecimiento
salud
cuenta
con personal
salud asignado
y
Plan
Concertado
dedeDesarrollo
Local.
aplicativo
SISMUNI, etc.).
dispone
de(Ejemplo:
lossalud
datosSIGOL,
de la Sectorizacin
Comunal
de
El
personal
de
dispone
permanentemente
delactualizada
Directorio de
todo
el mbito
dedel
la jurisdiccin
establecimiento
de salud.
actores
sociales
mbito de ladel
jurisdiccin
del establecimiento
de
El
personal
detareas
datos planificadas
del ltimo Censo
comunal de
El
personal de
de salud
salud dispone
desarrolla
de acciones
salud
todo
el
mbito
de
la
jurisdiccin
del
establecimiento
de
salud.
educativas que generen prcticas saludables (sesiones
El
establecimiento
dedomiciliaria,
salud cuenta
con un registro
de Agentes
demostrativas,
visita
consejera
nutricional,
lavado de
Comunitarios
manos, etc.) en Salud identificados y capacitados segn las
El
personal locales.
del establecimiento de salud promueve y facilita la
prioridades
El
personal del establecimiento
deFamilias
salud cuenta
con unSaludables
compromiso
implementacion
del Programa de
y Viviendas
intersectorial
para
implementar el
de promocion
de la salud
El personal
personal de
del
establecimiento
deprograma
salud promueve
facilita
El
salud
realiza capacitacin
a docentesy para
el la
en Instituciones
Educativas.
planificacin
de
la
promocion
de
la
salud
en
la
Intitucin
educativa
desarrollo de ejes temticos de promocin de la salud (Higiene, en
el
marco
de reconocimiento
de salud
logros.promueve
El
equipode
delagestin
del
establecimento
de
facilita
alimentacin
y matriz
nutricin,
Salud Sexual y Reproductiva,
etc.) yy para
la
El
personal del establecimiento
de salud
realiza
y
el
funcionamiento
una Instancia
Articulada
demonitoreo
Coordinacin
implementacin
dede
medidas
preventivas
de
enfermedades
evaluacin
de
los programas
de
promocin
de la salud.
Comunal
I.A.C.C.
(Ejemplo:
CODECO,
COGECO,
CODEL,
prevalentes
(EDA,
IRA,
Dengue,
etc.)
su
mbito.
El equipo -de
gestin
delInfluenza,
establecimento
de
saludde
participa
enECO,
la
SIVICO, Junta
Junta de
Regantes,
Asentamientos
Humanos,
elaboracin
delVecinal,
Plan Comunal
Anual
a cargo
de la Instancia
El
personalde
del
establecimiento
promueve
realizacin
Asociacin
de
Propietarios,
etc.)de
ensalud
donde
participan
Agentes de
Articulada
Coordinacin
Comunal
y facilitado
porlaellos
Gobierno
la
Sectorizacin
a cargo de la Instancia
Comunitarios
en Comunal
Salud
El
equipo de gestin
del establecimiento
de saludArticulada
promuevede
la
Local
El
personal del
delComunal.
establecimiento
decargo
salud
promueve
la realizacin
Coordinacin
del mbito
de sude
jurisdiccin
realizacin
Censo
Comunal
a
la Instancia
Articulada del
de
mapeo
de
recursos
y
actores
sociales
de
las
comunidades
a
cargo
Coordinacin Comunal del mbito de su jurisdiccin
de Establecimiento
la Instancia Articulada
de promueve
Coordinacin
Comunal.
del mbito dede
su
El
de salud
y facilita
el funcionamiento
jurisdiccin
Centros
de Vigilancia
Comunal
- en su
jurisdiccin
El Establecimento
de salud
promueve
y facilita
el funcionamiento de
Comits de Referencia Comunal - en su jurisdiccin
El Gerente ha socializado la normatividad vigente a todo el personal
de
su cargo
a los miembros
dede
la la
Asamblea
General
dey la
La salud
CLAS acuenta
conynuevos
miembros
Asamblea
General
CLAS. Directivo en el marco normativo vigente y cumplen
Consejo
El Consejo Directivo de la CLAS ha seleccionado y formalizado al
reuniones
periodicas
segn
su Estatuto.
nuevo
gerente
y este
informa
al Consejo
Directivo
y
La
CLAS
cuenta
y cumple
conmensualmente
su Estatuto aprobado
en el
marco de
semestralemnte
a
la
Asamblea
general,
sobre
elcoordina
avance
de
ejecucin
la normatividad
vigente
yelseGerente
encuentra
registrado
en SUNARP.
El
Consejo
Directivo
de la
CLAS
y gestiona
La
CLAS cuenta
con y/o
Convenio
de Cogestin
aprobado
por
el
del
PSL,
los aspectos
administrativos,
contabls,
financieros,
con
el
Gobierno
Regional,
DIIRESA,
la Red,
Microred,
y ellos
Gobierno
Regional
ydel
conConvenio
ellamonitoreo
del
cumplimiento
de
Las
partes
defuncionamiento
Cogestin
de ladeCLAS
informan
tributarios
yfirmantes
tcnicos
relacionados
al
losy gestin
Gobierno
Local
segn
corresponda,
las
acciones
salud
trminos
establecidos,
el uso
de losderecursos,
los de
resultados
a
la
ciudadania
sobre
los
avances
la
implementcin
de
la sanitrios
establecimientos
de
salud,
las
dificultadas
encontradas,
las
Las
acciones
del
PSL
y
los
proyectos
de
la
CLAS
estn
incluidos
en
de
la administracin
losde
recursos
econmicos,
financieros,
esperados
ensaud,
el marco
de
la
normatividad
cogestin
en
elde
uso
recursos
y losvigente.
resultados
sanitarios,aen
ncesidades
identificadas
yyde
otros.
los
presupuestos
participativos
y otrasfuentes
de
financiamiento
La
CLAS
recibe
algn
tipo
apoyo
del
Alcalde
de
su
jurisidiccin
y/o
humanos,
infraestructura
equipamiento
en
el
marco
normativo
el
marco
de
procesos de rendicin de cuentas mediante un
nivel
local
y/olos
regional.
de
alguna
otra
institucin
oPSL
privada
(infraestructura,
vigente,
para
el
cumplimiento
delinforma
El
Consejo
Directivo
de lapblica
CLAS
la
Asamblea
General
informe
pblico
semestral,
y publican
los arsultados
en medios
de
equipamiento,
recursos
humanos,lalocal.
yejecucin
otros). del PSL, en forma
sobre
la ejecucin
presupuestal,
comunicacin
masivos
El
Consejo
Directivo
deregional
la CLASyparticipa
en forma conjunta con la
La
CLAS
cuenta
con
los
libros
y
registros
de contabilidd
completa
de
trimestral.
DIRESA en el proceso de seleccin del personal
a contratar
para los
acuerdo
al Plan Contable
Revisado actualizados al mes
establecimientos
de saludGeneral
bajo su jurisidiccin.
anterior; y ha cumplido en presentar el Balace Contable ante SUNAT
del ltimo ao fiscal.
TOTALES

PORCENTAJES

0
0
0
0
0
0
X
0
0
0
X
X

0
0
0
0
0
0
X
X
X
0
0

1%

EN LA COLUMNA "F,G Y H" , DEBEN COLOCAR EL NUMERO


1 SEGUN EL TIPO DE PLAN QUE LE CORRESPONDA AL
EN
LA COLUMNA "D y E" , DEBEN COLOCAR SOLO UN ASPA
INSTRUCTIVO
PROCESO CLAVE SEALADO COMO ROJO, NO MARCAR "X".
"X" PARA SABER AL FINAL EL PORCENTAJE DE PROCESOS
AL FINAL EN LA FILA 241 SUMARA CUANTOS PROCESOS
CLAVES QUE DEBEN MEJORARSE.
CLAVES CORRESPONDE A CADA PLAN Y EN LA FILA 243 EL
PORCENTAJE DEL MISMO. ESTO NOS PERMITIRA VER
CUANTO DEPENDE DEN NIVEL LOCAL, CORTO PLAZO, NIVEL
REGIONAL Y NACIONAL , MEDIANO Y LARGO PLAZO

CORTO
PLAZO

MEDIANO
PLAZO

LARGO
PLAZO

0
0.00

0
0.00

0.00

CENTRO DE SALUD PARAISO, PUESTO DE SALUD LA MORADA, YANAJANCA Y CRISNEJA 2012


PLAN DE MEJORA DE CORTO PLAZO
No

PROCESOS CLAVES

ACTIVIDAD
TALLER DE
FORMULACION

EL ESTABLECIMIENTO
CUENTA CON POI
APROBADO

FORO DE
SOCIALIZACION
APROBACION DEL POI
DIFUSION DEL POI AL
PERSONAL

El establecimiento de
salud cuenta con plan de
mantenimiento preventivo
y recuperativo de la planta
fsica y servicios bsicos
incorporada al Plan
Operativo Anual (POA)

Los equipos se
encuentran en buen
estado de conservacin,
operativos y en uso

Se tiene inventario
actualizado de equipos
(rtulos visibles) y emisin
de informe de resultados
(no concordancia,
faltantes, etc) a niveles
decisores

Elaboracin del plan

aprobacin del plan

Mantenimiento de los
equipos

Levantamiento de
inventario
consolidacin

aprobacin del plan

El establecimiento de
salud cuenta con plan de
reemplazo y
mantenimiento preventivo
y recuperativo de sus
equipos, incorporada a
plan operativo anual(POA)

Elaboracin de plan de
reemplazo y
mantenimiento

Se realiza supervisin y
mantenimiento preventivo
de los equipos de manera
periodica

Plan de supervisin

14

Se tienen programadas
las necesidades de
insumos y materiales por
cada rea o servicios

Programacin de
insumos y materiales

15

Se realiza el
requerimiento de insumos
y materiales de acuerdo a
programacin por cada
rea/servicio

requerimiento de
insumos y
materiales

16

Se tiene control visible


actualizado de los
insumos y materiales en
el rea de distribucin
(almacn) y su
cuantificacin est acorde
a esperado por institucin

Control visible y
actualizado

RESPONSABLE
EESS

RED

AGOSTO
DIRES

SETIEMBRE
4

No

PROCESOS CLAVES

17

El establecimiento de
salud ha participado
continuamente del anlisis
de la situacin de salud
con las autoridades
regionales/locales para
definir el direccionamiento
de la atencin de la salud
y el desarrollo de sus
servicios y consta en
actas.

21

Plan de Salud Local o


Plan de trabajo del
establecimiento ha sido
socializado entre el
personal del
establecimiento.

22

El establecimiento de
salud, ejecuta su plan de
acuerdo a lo programado.

26

Se realiza la supervisin y
control interno de la
ejecucin de las
actividades del Plan de
trabajo o PSL del
establecimiento.

30

El establecimiento de
salud tiene definido y
aplica el procedimiento de
induccin al recurso
humano que se incorpora
a la institucin, el cual se
encuentra establecido en
un Programa de
Induccin.

31

El establecimiento de
salud ha definido
formalmente las funciones
del recurso humano y
comunica acorde al cargo
que ocupa.

32

El recurso humano
conoce sus deberes y
derechos en el
establecimiento de salud.

ACTIVIDAD

RESPONSABLE
EESS

RED

AGOSTO
DIRES

SETIEMBRE
4

No

PROCESOS CLAVES

33

Las Jefaturas de Servicios


/ Unidades/ reas segn
corresponda reporta la
produccin de servicios
de las actividades del RH
segn las funciones
asignadas por el puesto
de trabajo y segn
normas institucionales

36

El personal de salud
aplica las medidas de
bioseguridad para el
manejo del paciente de
alto riesgo.

37

El establecimiento de
salud realiza la vigilancia
de accidentes punzo
cortante, accidentes
laborales y factores de
riesgo ocupacional en el
recurso humano.

38

El establecimiento de
salud evalua las medidas
de respuesta de la salud
ocupacional del recurso
humano de acuerdo a la
normatividad vigente.

39

El establecimiento de
salud identifica las
necesidades de
capacitacin en forma
participativa y realiza la
programacin anual de las
actividades de
capacitacin.

40

El establecimiento de
salud planifica, ejecuta y
evalua sus actividades
educativas contemplada
en el Plan Anual de
Capacitacin de la
instancia correspondiente
para el recurso humano
(asistencial y
administrativo) segn
modalidad educativa.

41

El recurso humano aplica


la estrategia de
Problematizacin (Analisis
Crtico de la Prctica) en
sus intervenciones
sanitarias.

ACTIVIDAD

RESPONSABLE
EESS

RED

AGOSTO
DIRES

SETIEMBRE
4

No

PROCESOS CLAVES

42

El equipo de salud se
encuentra capacitado en
aspectos relacionados a
la Atencion Integral y
Gerencia en Salud.

43

El establecimiento de
salud cuenta con
actividades relacionadas
a incentivos (motivacin)
en su programacin
anual.

44

El establecimiento ejecuta
actividades de recreacin,
cultura y deportes para
sus RH.

45

El establecimiento de
salud ejecuta actividades
de reconocimiento del RH
(incentivo no dinerario).

47

El establecimiento cuenta
con al menos un equipo
de mejora continuo de la
calidad conformado y ste
se encuentra activo
(cumplan actividades
segn planificado).

49

Existe un plan de trabajo


para la mejora de la
calidad en el
establecimiento, que
responde a las
necesidades de usuarios
internos y externos.

50

El establecimiento ha
implementado por lo
menos un proyecto de
mejora continua de la
calidad.

ACTIVIDAD

RESPONSABLE
EESS

RED

AGOSTO
DIRES

SETIEMBRE
4

No

PROCESOS CLAVES

51

El Establecimiento de
salud realiza
autoevaluacion en el
marco de la Norma
Tecnica de Acreditacion
de Establcimientos de
Salud.

52

El establecimiento ha
definido mecanismos para
recoger sugerencias,
quejas o reclamos de sus
usuarios y tiene
documentado el
procedimiento para su
anlisis y atencin de las
quejas y reclamos de los
usuarios (metodologas,
instrumentos y
periodicidad) y lo cumple.

53

Se cuantifica el porcentaje
de quejas o reclamos
atendidos oportunamente
y el nivel es el esperado
por el establecimiento de
salud.

54

El establecimiento tiene
definido material
informativo con contenido
sobre el cuidado postatencion de los usuarios y
est adecuado
culturalmente segn
realidad local.

55

Se han establecido e
implementan mecanismos
para garantizar la
privacidad de la atencin
a los usuarios en los
diversos servicios o reas
de atencin.

56

Se han identificado las


principales barreras de
acceso de los usuarios a
los servicios (de tipo
geogrfico, econmico,
cultural, estructural y
funcional) y se han
implementado estrategias
y acciones para
disminuirlas.

57

El establecimiento de
salud muestra su cartera
de servicios, cronograma
de atencin con
responsables, en un lugar
visible y estn adecuados
culturalmente segn
realidad local.

ACTIVIDAD

RESPONSABLE
EESS

RED

AGOSTO
DIRES

SETIEMBRE
4

No

PROCESOS CLAVES

58

El establecimiento tiene
fluxogramas de atencin
general y por servicios y
sealizacin adecuados
culturalmente.

59

El establecimiento tiene
publicado los derechos
bsicos y deberes de los
pacientes en las zonas de
contacto emergencia,
consulta externa e
Internamiento.

60

El establecimiento tiene
definida una metodologa
de medicin de la
satisfaccin de los
usuarios internos y
externos, la cual es
aplicada peridicamente.

61

Se cuantifica el porcentaje
de usuarios que
percibieron buen trato
durante la atencin y el
nivel es el esperado por el
establecimiento de salud.

62

Se cuantifica el porcentaje
de usuarios que
percibieron que la
informacin postatencion recibida es
entendible y completa y el
nivel es el esperado por el
establecimiento de salud.

63

Se cuantifica el porcentaje
de usuarios que
percibieron privacidad
durante la atencin y el
nivel es el esperado por el
establecimiento de salud.

64

Se cuantifica el porcentaje
de usuarios satisfechos
con los servicios
prestados y el nivel es el
esperado por el
establecimiento de salud.

ACTIVIDAD

RESPONSABLE
EESS

RED

AGOSTO
DIRES

SETIEMBRE
4

No

PROCESOS CLAVES

65

Se cuantifica el porcentaje
de trabajadores
satisfechos con su centro
laboral y el nivel es el
esperado por el
establecimiento de salud.

66

El establecimiento de
salud realiza Auditoria de
las Historias Clnicas en:
Emergencia, Consulta
externa e Internamiento.

67

69

70

71

72

El establecimiento tiene
documentado los
procedimientos tcnicoasistenciales (Guas de
Prctica Clnica en
Emergencia, Consulta
Externa e Internamiento) y
administrativos
priorizados, vigilando su
cumplimiento e
identificando
oportunidades de mejora
continua
Farmaciade
della calidad.
establecimiento de salud
realiza conteos periodicos
del stock y verificacion de
las salidas e ingresos de
los productos
farmacuticos,
dispositivos mdicos y
productos sanitarios,
emite el Informe de
Consumo Integrado (ICI)
mensualmente y cumple
con enviarlo al nivel
superior

La Farmacia del
establecimiento de salud
utiliza indicadores de
suministro y uso para
realizar la gestin de
medicamentos.
La Farmacia del
establecimiento de salud
formula el requerimiento
(pedido) de
medicamentos enmarcado
en el petitorio local o
regional o Petitorio
Nacional Unico de
Medicamentos Esenciales
(PNUME), utilizando una
metodologa vlida o
indicada por la
DISA/DIRESA (mximos y
mnimos,
consumode
El establecimiento
histrico,
perfil de
salud almacena
y
morbilidad,
otros).
conserva los
productos
farmacuticos,
dispositivos mdicos y
productos sanitarios,
cumpliendo con los
criterios mnimos de
conservacin en el
Almacn Especializado de
Medicamentos (AEM),
rea de dispensacin o
expendio y otras reas
dependientes del servicio
de farmacia.

ACTIVIDAD

RESPONSABLE
EESS

RED

AGOSTO
DIRES

SETIEMBRE
4

No

PROCESOS CLAVES

73

En el establecimiento de
salud existe disponibilidad
de productos
farmacuticos, dispostivos
mdicos y productos
sanitarios en cantidades
suficientes para atender la
demanda de los servicios
de hospitalizacin,
ambulatorio y otros,
incluyendo aquellos para
las intervenciones
sanitarias.

74

La Farmacia del
establecimiento de salud
realiza acciones para
evitar el vencimiento y
optimizar los stocks de los
productos farmacuticos,
dispostivos mdicos y
productos sanitarios y
cuenta con un registro de
los productos vencidos o
deteriorados

75

La Farmacia del
establecimiento de salud
realiza acciones de
promocin y difusin para
el uso adecuado de los
medicamentos tanto para
el personal de salud como
para la comunidad.

76

Se hace uso de la Receta


nica Estandarizada
(RUE) para la prescripcin
de productos
farmacuticos,
dispositivos mdicos y
productos sanitarios y los
medicamentos son
prescritos en
Denominacin Comn
Iinternacional (DCI).

78

80

81

El establecimiento de
salud identifica su brecha
de recursos informticos
(software, equipos de
cmputo y
comunicaciones) y de
personal de sistemas.

El establecimiento de
salud cuenta con un Plan
de Mejoras de los
sistemas de informacin
(control de calidad,
capacitacin del personal,
charlas de induccin,
normas y procedimientos,
otros) y los ejecuta

El establecimiento de
salud cuenta con personal
permanente capacitado
en el uso y operacin
(subir y bajar informacin,
instalar el sistema, sacar
copias de seguridad) de
los sistemas de
informacin (HIS, SIS,
SISMED, Noti)

ACTIVIDAD

RESPONSABLE
EESS

RED

AGOSTO
DIRES

SETIEMBRE
4

No

PROCESOS CLAVES

82

El establecimiento de
salud cuenta con
procedimientos
documentados que
describen la captura, el
anlisis, la transmisin, la
difusin, el
almacenamiento, la
conservacin y
depuracin de la
informacin de los
sistemas implantados

83

La oficina de Estadistica
Informtica y
Telecomunicaciones o la
que haga sus veces en
las DIRESA, redes o
microrredes, verifica como
se realiza el registro de
informacin en el
establecimiento para cada
sistema de informacin
(HIS, SIS, SISMED, Noti)

84

El establecimiento de
salud tiene formalmente
definidas las funciones y
responsabilidades del
personal en el manejo de
la informacin.

86

El establecimiento de
salud oficializa la
conformacion del personal
que realizar el ASIS
Local.

87

El Establecimiento de
Salud cuenta con el ASIS
Local oportuno.

88

Se difunde el ASIS Local


entre todo el personal

89

El documento del Plan de


Salud Local se utiliza
como insumo para la
elaboracion del Plan de
Trabajo.

ACTIVIDAD

RESPONSABLE
EESS

RED

AGOSTO
DIRES

SETIEMBRE
4

No

PROCESOS CLAVES

90

El EESS usa mecanismos


de difusin y
retroalimentacin de la
informacin

91

Se generan espacios de
anlisis de informacin
participativa y son
documentandas

92

El establecimiento de
salud cuenta con un
espacio (Sala de
Situacin de Salud) donde
se muestra la informacin
relevante y est
actualizada

93

Se evalua periodicamente
la calidad de la
infomacin proporcionada
a los usuarios internos

97

El establecimiento de
salud recibe integramente
sus rembolsos del SIS

99

Se tiene establecida la
identificacion de
Vulnerabilidades y
amenazas o peligros
natural, antrpico y social
que ocasione
emergencias y desastres
y es de conocimiento del
personal

100

Se tiene establecida
Comit de Emergencias y
Desastres y es de
conocimiento del personal

ACTIVIDAD

RESPONSABLE
EESS

RED

AGOSTO
DIRES

SETIEMBRE
4

No

PROCESOS CLAVES

101

Se cuenta con plan de


Prevencion y Atencion de
emergencias y desastres
que incluye el anlisis de
las amenazas (principales
emergencias y desastres
internos y externos) y la
evaluacion de la
vulnerabilidad institucional
actualizado (identificacin
de vuln

102

Se cuentan con planes de


contingencia especficos
frente a eventos
recurrentes a nivel local:
Temporada de frio,
Temporada de Lluvias,
Ao nuevo, Fiestas
patronales y otros
eventos.

103

Cuenta con
financiamiento los Planes
de Prevencion y Atencion,
Planes de Contingencia
por parte de las unidades
ejecutoras (POI
INstitucional) o Gobiernos
locales.

104

Las rutas de acceso externa e


interna, vias de circulacion
interna despejadas y existe la
sealizacion para la evacuacion
ante emergencias.

105

Personal de salud capacitado


frente a emergencias y
desastres, brigada de
evaluacion de daos, brigada de
atencion inicial y otras.

106

Se participa en las actividades


de la Comision de Salud del
Comite Distrital de Defensa
Civil, en los Comite de Salud de
la localidad para articular
actividades a nivel multisectorial
en la localidad frente a
emergencias masivas y
desastres.

107

Se cuentan con planes de


Respuesta 2010 local
frente las emergencias no
previsibles, no
recurrentes: de las
provincias o distritos:
Incendios, Inundaciones y
otros evento

ACTIVIDAD

RESPONSABLE
EESS

RED

AGOSTO
DIRES

SETIEMBRE
4

No

PROCESOS CLAVES

108

Se tiene disponible
equipos de comunicacin
alternativo, grupo
electrogeno, panel solar,
almacen de agua,
insumos y materiales
para responder a
emergencias y desastres.

109

Se cuenta con ambientes


dentro o fuera del EESS
para la expansion
asistencial, albergue de
afectados y la gestion de
cadaveres.

110

Se realizan simulacros
con la participacion de
otros sectores y la
comunidad frente a
emergencias, desastres
en forma peridica

111

Personal de salud
capacitado como brigada
de evaluacion de daos.

112

Coordinacion con los


Gobiernos locales para la
gestion de los recursos y
el financiamiento para
Reconstruccion o
Proyectos de Inversion de
Emergencia.

113

El establecimiento de
salud tiene personal
capacitado en medidas de
saneamiento bsico y
agua segura.

115

El establecimiento de
salud cuenta con insumo
(hipoclorito de calcio) para
relizar desinfeccin de
agua para consumo
humano en caso de que la
concentracin del cloro
residual libre, evaluado en
item anterior, est baja
(menos de 0.2 ppm)

ACTIVIDAD

RESPONSABLE
EESS

RED

AGOSTO
DIRES

SETIEMBRE
4

No

PROCESOS CLAVES
Existen la identificacion,
evaluacion y control de
riesgos cupacionales y el

116

mapa de riesgos
ocupacionales en todos
los ambientes de atencin
en salud
Se realiza la vigilancia de
la salud de los

117

trabajadores de la salud,
los examenes medicos
ocupacionales priorizados
En el establecimiento
existen programas de
promocion de la salud en
el trabajo y de prevencion

118

de infecciones
ocupacionales para el
VHB, VIH, la TB por
riesgos ocupacional, y
otros
El personal conoce el
procedimiento a seguir
ante accidentes

119
punzocortantes y efecta
el reporte respectivo y
queda registrado

120

Se cuenta con un Plan de


Manejo de Residuos
Slidos

122

El establecimiento de
salud
se
encuentra
registrado en el Registro
Nacional
de
Establecimientos de Salud
y Servicios Mdicos de
Apoyo (RENAES) y tiene
asignado el Cdigo Unico
RENAES.

123

La
informacin
consignada en el Registro
Nacional
de
Establecimientos de Salud
y Servicios Mdicos de
Apoyo (RENAES) esta
actualizada (datos del
establecimiento,datos
adicionales,
director
mdico o responsable de
la atencin).

ACTIVIDAD

RESPONSABLE
EESS

RED

AGOSTO
DIRES

SETIEMBRE
4

No

PROCESOS CLAVES

128

El establecimiento de
salud cuenta con los
Mapas de flujos de
Referencia y
Contrarreferencia

131

El establecimiento de
salud cuenta con la
Cartera de Servicios
actualizada

132

El establecimiento tiene
disponible algn
mecanismo de
comunicacin (radial,
telefnico, internet u
otros), con los puntos de
referencia

135

Dispone de sealizacion
externa que identifica al
Establecimiento de Salud

136

Dispone de cartera de
servicios que oferta el
establecimiento a la
entrada en lugar visible,
identificacion de nombres
de jefaturas y rol de
guardia
Dispone de personal
anfitrion que orienta y
absuelva las necesidades
de informacion a los
usuarios

137

Dispone de sealizacin
con flujograma del
proceso de atencion y
croquis de ubicacin de
ambientes que permita la
orientacion de usuarios
nuevos

138

Los ambientes se
encuentran sealizados y
visibles teniendo en
cuenta los patrones
culturales de la poblacion
a la que sirve (rotulos
para poblacion
analfabeta)

ACTIVIDAD

RESPONSABLE
EESS

RED

AGOSTO
DIRES

SETIEMBRE
4

No

PROCESOS CLAVES

143

Cuenta con un directorio o


padron de usuarios de la
poblacion adscrita de su
jurisdiccion y que
identifica tipo de seguro,
asigna historias clinicas
por etapa de vida
estandarizadas y ficha
familiar

151

Uso del logotipo oficial


regional en rotulacin
externa e interna.

153

Manejo de vestuario
institucional

154

Identificacin institucional
del personal mdico, no
mdico, tcnico y
administrativo

156

Uso oficial de emblemas y


smbolos institucionales

158

Manejo de acciones de
prensa con medios de
comunicacin

159

Manejo de acciones de
comunicacin
organizacional

ACTIVIDAD

RESPONSABLE
EESS

RED

AGOSTO
DIRES

SETIEMBRE
4

No

PROCESOS CLAVES

160

Manejo de directorio
institucional e
interinstitucional
actualizado

161

Organizacin y soporte de
actividades protocolares y
rplica de efemerides

162

El profesional / tecnico
que realiza la atencin,
utiliza la HC normada por
etapa de vida y es llenada
adecuadamente.

163

Paquete de atencion
segn etapa de vida

164

El profesional / tecnico
que realiza la atencin
identifica las
enfermedades y riesgos
bajo vigilancia
epidemiologica y notifica a
la unidad
correspondiente.

166

El profesional / tecnico
que realiza la atencin
utiliza la HC normada por
etapa de vida y la llena
adecuadamente.

168

La HC esta llenada en
todos sus acapites y hay
coherencia entre examen
clinico, hechos vitales con
el diagnostico y el
tratamiento segn NTSGPC

ACTIVIDAD

RESPONSABLE
EESS

RED

AGOSTO
DIRES

SETIEMBRE
4

RESPONSABLE

No

PROCESOS CLAVES

169

El servicio hace el
seguimiento del
cumplimiento de sus
planes y tiene un
mecanismo establecido
de recuperacion de no
cumplimiento o abandono

170

El servicio dispone de los


instrumentos de
seguimiento de referencia
y contrareferencia

171

El establecimiento cuenta
con sealizacin externa
e interna visible del
servicio de tpico o rea
de emergencia .

172

Se cuenta publicado el
derecho de toda persona
de recibir atencin
inmediata en stiuacin de
emergencia, y est
ubicado en un lugar
visible de las reas de
atencin de emergencias

178

El rea de internamiento
cuenta con un Libro de
resgistro de ingresos y
egresos

179

El establecimiento de
salud publica relacin de
pacientes internados

181

Existen horarios
establecidos de visita de
profesionales de salud
determinados por el
establecimiento de salud y
se cumplen los mismos

ACTIVIDAD

EESS

RED

AGOSTO
DIRES

SETIEMBRE
4

No

PROCESOS CLAVES

182

Las Historias Clnicas de


los pacientes en
internamiento estn
disponibles y permanecen
en el rea de
internamiento hasta su
Alta.

184

El establecimiento de
salud brinda alimentacin
a los pacientes de
internamiento.

185

Existe ropa de cama


suficiente y en buen
estado, de acuerdo al
nmero de camas

188

El establecimiento de
salud tomador de
muestras registra el envo
de la muestra, y la
recepcin de los
resultados.

189

El establecimiento de
salud realiza
procedimientos de
diagnstico por imgenes
segn FON (ecografa)

190

El Equipo Rayos X cuenta


con licencia de operacin
vigente del Instituto
Peruano de Energa
Nuclear

191

El personal del servicio de


diagnstico por imgenes
cuenta y usa medios de
proteccin y dosmetro
para vigilar la exposicin
potencial a la radiacin

ACTIVIDAD

RESPONSABLE
EESS

RED

AGOSTO
DIRES

SETIEMBRE
4

RESPONSABLE

No

PROCESOS CLAVES

192

Personal de salud cumple


con los principios de
bioseguridad (lavado de
manos, equipos de
proteccin personal, y
eliminacin de residuos
punzocortantes).

193

El personal de salud
cuenta con insumos
(agua, jabn, papel toalla)
para el lavado de manos
en todas las areas de
atencin al paciente (*).

194

El personal de salud
cuenta con los Equipos de
Proteccion Personal
(Gorro, Lentes, Mascarilla,
Mandiln, Guantes,
Botas).

195

El establecimiento de
salud cuenta con recursos
y realiza los
procedimientos de
acuerdo a la normatividad
vigente

197

El establecimiento de
salud cuenta con equipos
esterilizadores operativos
y validados.

198

El establecimiento de
salud cuenta con recursos
y realiza la limpieza y
desinfeccin de las reas
de atencin al paciente de
acuerdo a norma.

199

El establecimiento de
salud cuenta con personal
capacitado para realizar
limpieza y desinfeccin

ACTIVIDAD

EESS

RED

AGOSTO
DIRES

SETIEMBRE
4

RESPONSABLE

No

PROCESOS CLAVES

200

El equipo de gestin del


establecimiento de salud
integra y fortalece una
Instancia de Articulacion y
Coordinacin Distrital (Mesa de Lucha Contra la
Pobreza, Mesa de
Concertacin
Multisectorial de Meta
CRECER, etc.), liderada
por el Gobierno Local

201

El equipo de gestin del


establecimiento de salud
a traves de la Instancia de
Articulacin y
Coordinacin Distrital
promueve la
incorporacin de acciones
de Promocin de la Salud
y prevencin del riesgo en
el Plan Concertado de
Desarrollo Local

202

El equipo de gestin del


establecimiento de salud
dispone de informacin
del grado de avance y
ejecucin de gasto de las
actividades de promocin
de la salud y prevencin
del riesgo del Plan
Concertado de Desarrollo
Local.

203

El equipo de gestin del


establecimiento de salud
promueve el desarrollo de
la Gestin de la
Informacin distrital
mediante cualquier
aplicativo (Ejemplo:
SIGOL, SISMUNI, etc.).

204

El establecimiento de
salud cuenta con personal
de salud asignado y
dispone de los datos de
la Sectorizacin Comunal
actualizada de todo el
mbito de la jurisdiccin
del establecimiento de
salud.

205

El personal de salud
dispone
permanentemente del
Directorio de actores
sociales del mbito de la
jurisdiccin del
establecimiento de salud

206

El personal de salud
dispone de datos del
ltimo Censo comunal de
todo el mbito de la
jurisdiccin del
establecimiento de salud.

ACTIVIDAD

EESS

RED

AGOSTO
DIRES

SETIEMBRE
4

No

PROCESOS CLAVES

ACTIVIDAD

RESPONSABLE
EESS

207

El personal de salud
desarrolla tareas
planificadas de acciones
educativas que generen
prcticas saludables
(sesiones demostrativas,
visita domiciliaria,
consejera nutricional,
lavado de manos, etc.)

208

El establecimiento de
salud cuenta con un
registro de Agentes
Comunitarios en Salud
identificados y
capacitados segn las
prioridades locales.

RED

AGOSTO
DIRES

SETIEMBRE
4

INSTRUCTIVO
EN LA COLUMNA "C" PROCESOS CLAVES, DEBEN COLOCAR TODOS LOS PROCESOS CLAVES SEALADOS, EN LA
HOJA DE CALCULO ANTERIOR, DE CORTO PLAZO, PARA SER MEJORADOS POR EL NIVEL LOCAL ES DECIR POR EL
ESTABLECIMIENTO EN COORDINACION CON LA RED Y DIRESA/GERESA.
EN LA COLUMNA "D" ACTIVIDAD, DEBEN COLOCAR TODOS LAS ACTIVIDADES, ACCIONES, QUE EL ESTABLECIMIENTO
VA A REALIZAR, EN COORDINACION CON LA RED Y DIRESA PARA LEVANTAR O MEJORAR EL PROCESO CLAVE EN
OBSERVACION EN LOS PLAZOS QUE SE ESTABLECEN, HASTA 60 DIAS
EN LA COLUMNA "E" RESPONSABLE, EL ESTABLECIMIENTO DEBE COLOCAR QUIEN SE HARA CARGO DE DICHA
ACTIVIDAD Y QUIEN ES SU CONTRAPARTE EN LA RED Y DIRESA..
EN LA COLUMNA "F - M" CRONOGRAMA, EL ESTABLECIMIENTO DEBE COLOCAR LOS PLAZOS QUE SENECESITAN
PARA ALCANZAR LA MEJORA DEL PROCESO CLAVE, QUE PUEDE SER HASTA LOS 60 DIAS.

APUNTE IMPORTANTE PARA EL EQUIPO MONITOR DEL MINSA


ESTE PLAN DE TRABAJO ES DESARROLLADO POR EL ESTABLECIMIENTO, EN UN PLAZO MAXIMO DE 7 DIAS LUEGO
DE TERMINADO LA VISITA. EL EQUIPO DEL MINSA SOLO EXPLICARA EL LLENADO DE ESTE FORMATO. EN EL ACTA
DEBE FIGURAR ESTE COMPROMISO DEL ESTABLECIMIENTO DE ALCANZAR ESTE PLAN EN DICHO PLAZO A LA
DIRESA CON COPIA AL MINSA.

PONDERACION
COMPONENTE

MACROPROCESOS

ESTRUCTURA DE 1.- DISPONIBILIDAD DE


RECURSOS 7 RECURSOS
ESTRATEGICOS 7
PUNTOS
2.- PLANEAMIENTO Y
CONTROL

PP
1
1
3
2
2

ESTANDAR

EL EESS CUENTA CON EL PERSONAL DE SALUD ADECUADO DE ACUERDO A SU NIVEL DE CATEGORIA


EL EESS CUENTA CON LOS MATERIALES E INSUMOS ADECUADOS PARA LA ATENCION REGULAR Y EMERG
EL EESS CUENTA CON PSL, ENMARCADO EN EL PEI, ES CONOCIDO Y LO EJECUTA

75

EL EESS TIENE MECANISMOS DE CONTROL GERENCIAL, MONITOREO, SUPERVISIN Y EVALUACION

70

EL EESS DISPONE DE ACCIONES DE SALUD OCUPACIONAL Y PROTECCION DE PRESTADOR


EL EESS CUENTA CON RECURSOS HUMANOS CAPACITADOS PARA LA PRESTACION DE SALUD
EL EESS INCORPORA LAS ACCIONES DE BIENESTAR SOCIAL DEL PERSONAL
EL EESS ESWTA ORGANIZADO PARA REALIZAR LAS ACCIONES DE GESTION DE LA CALIDAD

4.- CALIDAD DE
ATENCION

EL EESS TIENE MECANISMO PARA RESPONDER A LAS NECESIDADES Y EXPECTATIVAS DE LOS USUARIOS
EL EESS EVALUA LA SATISFACCION DEL USUARIO INTERNO Y EXTERNO Y DESARROLLA ACCIONESS DE MEJORA
EL EESS REALIZA AUDITORIA DE LAS HISTORIAS CLINICAS Y USO DE LAS GUIAS DE PRACTICAS CLINICA
EL EESS ESTA ORGANIZADO PARA EL MANEJO ADECUADO DE MEDICAMENTOS, E INSUMOS ANTES DE SU DISPENSACION

GESTION LOCAL
26 PUNTOS

5.- MEDICAMENTOS E
INSUMOS

EL EESS REALIZA ACCIONES DE PEDIDOS, RECEPCION, ALMACENAMIENTO Y GESTION DE INVENTARIOS, EFICIENTE, SEGURA Y CONFIABLE
EL EESS REALIZA ACCIONES PARA EL USO ADECUADO DE PRODUCTOS FARMACEUTICOS, DISPOSITIVOS MEDICOS Y PRODUCTOS SANITARIOS....
EL EESS PROMUEVE UNA GESTION INTEGRAL DE LA INFORMACION

6.- INFORMACION

7.- FINANCIAMIENTO

EL EESS REALIZA SISTEMATICAMENTE EL ANALISIS DE LA VERACIDAD, CONFIABILIDAD Y OPORTUNIDAD DE LA INFORMACION


EL EESS REALIZA ANUALMENTE EL ANALISIS DE SITUACION LOCAL DE SALUD
EL ESTABLECIMIENTO DE SALUD PROMUEVE LA CULTURA DE LA TOMA DE DECISIONES BASADA EN LA INFORMACION
EL EESS EJECUTA ADECUADAMENTE LOS PRESUPUESTOS ASIGNADOS SEGN NORMA VIGENTE
EL EESS UTILIZA LOS REEMBOLSOS DEL SIS DE MANERA ADECUADA DE ACUERDO CON LAS NORMAS VIGENTES
EL EESS ADOPTA LAS ACCIONES PARA LA ESTIMACION DE RIESGOS

8.- EMERGENCIAS Y
DESASTRES

EL EESS ADOPTA LAS ACCIONES PARA LA REDUCCION DE RIESGOS; REDUCCION DE LA VULNERABILIDAD, PREVENCION, PREVENCION Y
PREPARACION
SE DISPONEN DE ESTRATEGIAS Y MEDIOS PARA LA RESPUESTA Y REHABILITACION ANTE SITUACIONES DE EMERGENCIAS Y DESASTRES
SE DISPONEN DE ESTRATEGIAS Y MEDIOS PARA LA RECONSTRUCCION POSTERIOR DE EMERGENCIAS Y DESASTRES
EL EESS GARANTIZA LA DISPONIBILIDAD DE AGUA SEGURA

9.- ATENCION DE
RIESGOS

EL EESS HA DEFINIDO DE UN PROGRAMA DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL


EL EESS GARANTIZA LA DISPOSICION DE RESIDUOS SOLIDOS

ORGANIZACIN
19 PUNTOS

PROVISION
27 PUNTOS

10.- CATEGORIZACION 8P

11.- REFERENCIA Y
CONTRARREFERENCIA
6P

12.- ORGANIZACIN
INTERNA 4P

13.- IMAGEN
INSTITUCIONAL 1P

14.- ATENCION
AMBULATORIA 4P
15.- ATENCION
URGENCIA/EMERGENCIA
9P
16.- ATENCION
INTERNAMIENTO 5P

EL EESS ESTA REGISTRADO EN EL REGISTRO NACIONAL DE ESTABLECIMIENTOS DE SALUD, RENAES Y ACTUALIZA SUS DATOS PERMANENTEMENTE
EL EESS CUMPLE CON LOS CRITERIOS MINIMOS PARA LA CATEGORIA ASIGNADA
EL EESS INTEGRA UNA MICRO RED Y RED DE SALUD
EL ESTABLECIMIENTO ESTA ORGANIZADO PARA REFERIR PACIENTES Y RECIBIR CONTRAREFERENCIAS.
EL EESS ESTA ORGANIZADO PARA ASEGURAR UN TRASLADO OPORTUNO Y SEGURO AL PACIENTE.

4
9
5

17.- APOYO AL
DIAGNOSTICO 2P

18.- ESTERILIZACION,
LAVADO Y LIMPIEZA 7P

EL EESS ESTA ORGANIZADO PARA BRINDAR ACCESO A LOS USUARIOS EN TODOS LOS SERVICIOS
EL EESS ESTA ORGANIZADO PARA BRINDAR EL PROCESO DE ADMISION A LOS USUARIOS CON OPORTUNIDAD, CONTINUIDAD, PRIVACIDAD,
CONFIDENCIALIDAD Y CONFORT.
EL EESS CUMPLE CON LOS LINEAMIENTOS DE IDENTIDAD VISUAL INSTITUCIONAL ACORDE A LA NORMA VIGENTE.
EL EES CUMPLE CON LOS ESTANDARES DE COMUNICACIN Y DIFUSION INSTITUCIONAL
LAS UNIDADES PRESTADORAS BRINDAN EL PLAN DE ATENCION INTEGRAL A LOS USUARIOS SEGN ETAPAS DE VIDA.
EL EESS REALIZA EL SEGUIMIENTO A LOS PLANES DE ATENCION Y SE TIENE UN MECANISMO DE RECUPERACION PARA GARANTIZAR SU
CUMPLIMIENTO
EL TOPICO O AREA DE EMERGENCIA ESTA ORGANIZADO PARA BRINDAR LA ATENCION DE USUARIOSEN SITUACION DE URGENCIA Y EMERGENCIA.
EL TOPICO O AREA DE EMERGENCIA DISPONE DE LOS RECURSOS NECESARIOS PARA BRINDAR ATENCION EN FORMA INMEDIATA.
EL AREA DE INTERNAMIENTO ESTA ORGANIZADO PARA BRINDAR LA ATENCION DE USUARIOS
EL AREA DE INTERNAMIENTO GARANTIZA LA ESTANCIA ADECUADA DEL PACIENTE
EL EESS REALIZA PROCEDIMIENTOSDE PATOLOGIA CLINICA DE ACUERDO A SU CAPACIDAD RESOLUTIVA.
EL EESS REALIZA PROCEDIMIENTOS DE DIAGNOSTICO POR IMGENES DE ACUERDO A SU CAPACIDAD RESOLUTIVA
EL EESS APLICA MEDIDAS DE BIOSEGURIDAD
EL EESS ESTA ORGANIZADO E IMPLEMENTADO PARA REALIZAR PROCEDIMIENTOS DE DESINFECCION Y ESTERILIZACION DE MATERIALES Y EQUIPOS
EL EESS ESTA ORGANIZADO E IMPLEMENTADO PARA REALIZAR LA LIMPIEZA Y DESINFECCION DE LAS AREAS DE ATENCION AL PACIENTE.

ARTICULACION
SECTORIAL Y
COMUNITARIA 21

EL EESS FORTALECE LA GESTION LOCAL CON UN ENFOQUE TERRITORIAL

19.- PROMOCION DE LA
SALUD 13

13

20.- CLAS

EL EESS CUENTA CON EL EQUIPAMIENTO ADECUADO DE ACUERDO A SU NIVEL DE CATEGORIA

EL EESS ESTA ORGANIZADO PARA LOS PROCESOS DE SELECCIN E INCORPORACION DE PERSONAL

3.- RECURSOS HUMANOS

PP

EL EESS CUENTA CON LA INFRAESTRUCTURA DE ACUERDO A SU NIVEL DE CATEGORIA

EL EESS ESTA ORGANIZADO PARA REALIZAR EL TRABAJO COMUNITARIO EN SALUD.


EL EESS FORTALECE LA GESTION COMUNAL PARA REALIZAR EL TRABAJO COMUNITARIO EN SALUD.
LOS ESTABLECIMIENTOS DE SALUD CLAS TRABAJAN EN EL MARCO DE LA LEY DE LA COGESTION Y PARTICIPACION CIUDADANA.
EL EESS COORDINA ACCIONES DE SALUD CON EL GOBIERNO REGIONAL Y LOCAL DE SU JURISDICCION

PTOS

0.75
0.7

CRITERIOS

CORTO PLAZO

TIEMPO

60 DIAS MINIMOS

NORMATIVIDAD

NO HAY CAMBIOS SIGNIFICATIVOS QUE


HACER A LA NORMA VIGENTE

DECISION POLITICA

SOLO DEPENDE DEL NIVEL LOCAL

RECURSOS

NO SE REQUIERE GRANDES RECURSOS, SE


CUENTA CON LOS DISPONIBLES

DETERMINANTES SOCIALES SE PRIORIZA LA ORGANIZACIN INTERNA, Y


AVANCES EN LOS DET. SOCIALES
CRITERIOS DE EVALUACION

SE MIDE CON INDICADORES DE PROCESOS.


APLICACIN DEL INSTRUMENTO

RESPONSABLE

ESTABLECIMIENTO, RED Y DIRESA

MEDIANO PLAZO

LARGO PLAZO

HASTA 180 DIAS

HASTA 360 DIAS

AJUSTES A LA NORMATIVIDAD, ACTUALIZACION,


AMPLIACION. PROGRAMAS Y PROYECTOS DE
INTERVENCION

CAMBIOS SIGNIFICATIVOS, AJUSTES A LAS


NORMAS NACIONALES, NUEVOS DISPOSITIVOS,
REFORMAS.

NIVEL LOCAL Y REGIONAL Y NACIONAL

NIVEL LOCAL, REGIONAL Y NACIONAL

RECURSOS LOCALES Y REGIONALES Y LOS NO


CONVENCIONALES

RECURSOS LOCALES, REGIONALES,


NACIONALES Y COOPERACION EXTERNA

ORGANIZACIN INTERNA CON MECANISMOS EFECTIVOS


DE PART CIUDADANA

LA POBLACION ADOPTA COMPORTAMIENTOS


SALUDABLES

INDICADORES DE RESULTADOS INTERMEDIOS

INDICADORES DE RESULTADOS FINALES

ESTABLECIMIENTO, RED, DIRESA, GOB REGIONAL Y


NACIONAL

GOBIERNO NACIONAL, REGIONAL Y LOCAL