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Secretara de Educacin de Veracruz

Ficha individual por alumno de inicio de ciclo


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1. DATOS DE IDENTIFICACIN (escriba los datos que se indican):


Nombre de la escuela: ____________________________________ Turno: ______________
Nombre del alumno: _____________________________________ Grado: ____ Grupo: ___
Profesor: RFC __________________ Nombre: _____________________________________
2. ESTADO GENERAL DE SALUD
2.1 Tipo de sangre y seguridad social (rellene un crculo segn corresponda):
Grupo sanguneo:

O+

O-

Seguridad Social:

Sin seguro

A+

A-

B+

IMSS

B-

ISSSTE

Servicio mdico de PEMEX

AB+

AB-

ISSFAM

Seguro Popular

Otra

2.2 Esquema bsico de vacunacin (marque los cuadritos de las vacunas aplicadas):
BCG

Hepatitis B

Pentavalente acelular DPaT. VPI.HID

DPT

Rotavirus

Hepatitis A

Neumococcica conjugada

Influenza

SRP

Varicela

VPH

SR

SABIN

Otras

2.3 Salud bucal:


Se detectaron caries?): No

Si

Cuntas

Se encuentra la enca inflamada y/o sangra al cepillarse No

Si

Se encuentran los dientes en mala posicin o chuecos

Si

No

2.4 Agudeza visual y auditiva:


Ojo izquierdo
Odo izquierdo
Usa aparato en:

Ojo derecho
TA
TO
Odo derecho
Odo izquierdo
No
Si

TA

Usa lentes?

No

Si

Odo derecho

No

Si

TO

2.5 Problemas posturales (rellene un crculo segn la respuesta que corresponda):


Elasticidad aumentada de los pulgares
Deformacin de los tacones de los zapatos
Piernas arqueadas
Desgaste excesivo de los tacones en su parte externa o interna

No

No
No
No

Si
Si
Si
Si

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No

Rotacin de los pies hacia adentro o hacia afuera al caminar


Desviaciones de la columna vertebral
Desnivel de la altura de hombros o cadera
Falta de contacto con la pared de talones, nalgas, espalda o cabeza

Si
Si
Si
Si

No
No
No

Si

Pie plano
No

2.7 Antecedentes farmacolgicos:


Es alrgico a algn medicamento? (en caso afirmativo escriba cual):
No

Si

Es alrgico o intolerante a algn alimento (en caso afirmativo escriba cual)


No

Si

2.8 Enfermedades crnicas:


Problemas cardio-

No

vasculares (Cardiopatas)
Hipertensin
Cncer
Diabetes
Obesidad
Desnutricin
VIH Sida

No
No
No
No
No
No

Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si

Enfermedades crnicas

No

Si

respiratorias (Asma)
Depresin
Lupus
Insuficiencia renal
Artritis
Epilepsia o convulsiones

No
No
No
No
No

Si
Si
Si
Si
Si

Otras

3. DESARROLLO FSICO
3.1 Desarrollo fsico:
Talla (cm)

Peso (kg)

Medidas en cm: Cintura

Cadera

4. FACTORES QUE INCIDEN EN EL APRENDIZAJE ESCOLAR


4.1 Historia sociofamiliar del alumno (marque los cuadritos de las personas que corresponda):
Padres

Madre

Padre

Herma
nos

Abue
los

Tos

Otra

Padres

Madre

Padre

Herma
nos

Abue
los

Tos

Otra

Personas que
viven con l/ella

Personas con
quienes pasa la

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mayor parte del


tiempo
Tiempo aproximado que dedica diariamente al juego (rellene un crculo segn corresponda):
30 minutos

1 hora

3 horas

Ms de 3 horas

1 hora 30 minutos

2 horas

2 horas 30 minutos

Tiempo aproximado que dedica diariamente a la TV (rellene un crculo segn corresponda):


30 minutos

1 hora

3 horas

Ms de 3 horas

1 hora 30 minutos

2 horas

2 horas 30 minutos

Tiempo aproximado que dedica diariamente a las tareas (rellene un crculo segn corresponda):
30 minutos

1 hora

3 horas

Ms de 3 horas

1 hora 30 minutos

Mencione su rutina diaria al salir de clases:

Mencione las actividades de su preferencia:

Indique algunos rasgos de su carcter:

2 horas

2 horas 30 minutos