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Parlisis oculares

TM. Jenny Carrasco.


Caractersticas Generales
Resulta de la alteracion del sistema ejecutor del movimiento ocular.
2ria a lesion de la central inervacional de la motilidad o de su
conduccion nerviosa.
Tambien, puede ser debida a lesiones estructurales del propio
musculo.
(Wolf, 1900)
Tras instilar unas gotas de colirio anestesico,
El oftalmologo toma la conjuntiva con la pinza a nivel del limbo
esclero corneal en el lado opuesto a la direccion que se presenta
limitacion del movimiento,
Se lleva el ojo pasivamente en la direccion paralizada.
Si este movimiento se realiza sin dificultad, la conclusion es de
existencia de paralisis (debilidad muscular). (TDP -)
Si, por el contrario, hay dificultad para llevar el ojo en este sentido,
indica impedimento mecanico o restriccion. (existencia de tejidos
inelasticos que se oponen a movimiento ocular). (TDP +)
Paresia/ Parlisis
Confirmacin diagnstica. Test de duccin activa
(Scott, 1971)
Prueba para determinar la existencia o no de limitacion restrictiva.
Comprueba la fuerza muscular que hay en el musculo que se estudia.
Paresia y Parlisis de III par
Paresia y Parlisis de III par
Paresia y Parlisis de III par
Inerva 4 de los 6 musculos extraoculares, ojo no eleva, no deprime ni
aduce.
En paralisis de III par permanecen invervados: RL y OS, por lo que se
produce:
Exohipotropia.
Ptosis.
Midriasis.
Paralisis de la acomodacion.
Intorsion (si OS se hiperfunciona).
Una paralisis congenita cursa sin midriasis y sin contractura de RL.
Las paralisis adquiridas se asocian a diplopia de brusca aparicion y
contractura de RL.
En paralisis benignas (DM, HTA) ocurre dolor de hemicraneo en lado
de la paralisis.
Dependiendo
del origen:
Traumtico
Alteraciones vasculares (Polgono de Willis)
Tumorales

Origen: Traumtico
TEC.
Seno Cavernoso (compresion por hematomas extradurales).
Orbita.
Muscular
Origen: Alteraciones vasculares (Polgono de Willis):
Aneurisma en comunicantes posteriores, asociada a midriasis.
Aneurisma de carotida interna.
Microinfartos vasculares, asociados principalmente a DM y HTA.
Origen: Tumorales
Las fibras pupilares del III par se ubican en la periferia del fasciculo
nervioso.
Si hay midriasis: indica compresion en el nervio por lesion externa
(aneurisma en arteria comunicante posterior)
Si no hay midriasis: indica una lesion del nervio a causa de una
enfermedad vascular de vasa vasorum (microinfartos de las fibras)
OI
RS
RM
RI
Parlisis aisladas: Oblicuo Inferior
muy rara
causa una Hipotropia que aumenta en aduccin y que producira
contractura de OS (anisotropia en A)
TDP (-)
PVC horiz y torsional hacia mismo lado de la paralisis.
Puede tener Bielschowsky (+).
Max diplopia?
Parlisis aisladas: Recto Superior
mas frecuente aislada
congenito por malformaciones nucleares.
Producira ambliopia.
ptosis
hipotropia con leve aumento en abduccion
Max diplopia?
Parlisis aisladas: Recto Medio
raro aislada
generalmente por traumas, atrapamiento TDP (+).
Max diplopia?
Parlisis aisladas: Recto Inferior
raro aislada
Hipertropia que aumenta en abduccion.
Max diplopia?
Parlisis de rama Inferior del III par
XHT
inciclotropia

midriasis.
Rama superior: RS y EPS
Rama inferior : RI, OI, RM y ganglio ciliar.
Max diplopia?
Sndrome de Regeneracin aberrante
Reinervacion anomala secundaria a paralisis total, por lo general
traumaticas. (como si la inervacion de un musculo se fuera a otro).
Existen 2 principales
Pseudosigno de von Graefe: ptosis del ojo afectado cuando el ojo
sano realiza infraABD o ABD
Pseudosigno de Argyll-Robertson: la pupila no reacciona a la luz o la
convergencia, pero si lo hace en ADD o ABD.
Paresia y Parlisis de IV par
Paresia y Parlisis de IV par
Corresponde a un 40% de las paralisis congenitas
IV par congenito es Sd. Duane hasta que se demuestre lo contrario.
Por lo general presentan buen pronostico porque son estrabismos que
tienden a compensarse.
Max diplopia?
IV par: Etiologa
PARESIAS ADQUIRIDAS
Desconocida: descartar que no sea una congenita descompensada
(IV par congenito va compensandose aumentando la AF vertical).
TEC.
AVE.
Virales.
Trauma directo (al musculo, a la troclea, al nervio).
Tambien puede estar asociado a plagiocefalia (cierre prematuro de las
suturas coronales).
Se puede asociar tambien a estrabismos horizontales, mas comun XT
+ IV.
Paresia de IV par
congenita v/s adquirida
Paresia IV par:
Diagnstico
Unilaterales (75%).
Paresia de IV par: Paresias Unilaterales (75%)
HT del ojo afectado que aumenta en aduccion (por hiperfx del OI) y
disminuye en ABD.
Limitacion de la depresion en aduccion del ojo paretico (elevacion en
aduccion).
HT que aumenta al inclinar sobre hombro del ojo afectado (signo de
Bielschowsky), y disminuye al inclinar sobre hombro contrario.
Paresia de IV par: Paresias Unilaterales (75%)

Anisotropia en V:
al hipofuncionar el OS, hiperfunciona el antagonista homolateral OI y
este al ser elevador, abductor y exciclotorsor abre arriba (en su
posicion diagnostica).
Paresia de IV par: Paresias Unilaterales (75%)
Binocularidad normal puede ser:
Sin PVC: aumento de la AF vertical, adaptacion vergencial lenta.
Con PVC.
Paresia de IV par: Paresias Unilaterales (75%)
En casos en que se fija con ojo paretico, el ojo sano se encuentra en
HipoT y la incomitancia aumenta.
PVC:
inclinacion de cabeza sobre lado opuesto al ojo afectado (paresia)
giro de cabeza hacia lado opuesto del ojo afectado
depresion de menton.
Paresia de IV par: Paresias Unilaterales (75%)
Prueba del parche:
se parcha ojo paretico y deberia eliminar PVC si se trata de una
paresia de IV par
Sirve como estudio comparativo con contractura congenita de ECM,
situacion en la cual el cuello no se endereza.
Paresia de IV par: Signo de Bielschowsky
Paresia de IV par: Signo de Bielschowsky
Al inclinar la cabeza sobre OI solicitamos:
Inciclo OI: OSi + RSi
Exciclo OD: OId + RId
Se requiere inciclotorsion de OI, pero con OSi paralizado, solo queda
la funcion intorsora del RSi.
Y al no existir la accion depresora del OSd (paralizado) para
compensar la elevacion (de RSd), produce una HT del OD.
Paresia de IV par: Paresias Bilaterales (25-30%)
Manifiestas: Simetricas / Asimetricas.
Enmascaradas: con signos de sospecha o signos de certeza.
Ocultas.
Paresia IV par: 1. Bilaterales Manifiestas Simetricas (13%):
HT alternante clara.
Inversion de la HT en lateroversiones: Doble Elev en ADD.
Bielschowsky (+) a ambos lados**
Anisotropia en V
Hiperfuncion de OI contralateral.
Torticolis con depresion de menton.
Diplopia en depresion y fusion en elevacion
Paresia IV par: 1. Bilaterales Manifiestas Asimetricas (13%):
HT alt.
Inversion de la HT en lateroversiones: Doble Elev en ADD

Bielschowsky (+) a uno u ambos lados**: Un OS mas danado


que el otro. (a un lado 1 y al otro 15)
Anisotropia en V
Hiperfuncion de OI contralateral.
Torticolis con depresion de menton.
Diplopia en depresion y fusion en elevacion
Paresia IV par: 2. Enmascaradas
Casos bilaterales que se presentan como unilaterales pero muestran
signos de sospecha o certeza de bilateralidad.
Son de un 8 a 28% de los casos considerados como monoculares.
Paresia IV par: Enmascaradas c/ signos de sospecha
Incomitancia del Bielschowsky.
Patron en V alto.
Gran exciclotorsion, mayor a 12.
Paresia IV par: 2. Enmascaradas c/ signos de Certeza
Hiperfuncion de OI contralateral sin causa aparente.
Inversion de la altura: doble elevacion en aduccion.
Inversion del Bielschowsky
Paresia IV par: Ocultas
Se manifiestan luego de la cirugia de paralisis de OS del ojo que
manifestaba la HT (despues del tratamiento aparece en el otro ojo).
Paresia IV par: Confirmacin diagnstica
Metodo de Parks.
Determinar HT en PPM: que ojo y musculos afectados
Determinar cuando es mayor la HT, si al mirar hacia la DV o hacia la
LV
Maniobra de Bielschowsky: determinar si la HT aumenta al inclinar la
cabeza sobre hombro derecho o izquierdo.