NOMBRE:

RELIGIN:
OCUPACIN:

EDAD:
ESCOLARIDAD:

SEXO:
LUGAR DE PROCEDENCIA:
DOMICILIO:

PATRN 1: PERCEPCIN - MANEJO DE LA SALUD

Cmo percibe el paciente su estado de salud?
Se considera "sano". "enfermo"?
Falt frecuentemente a sus responsabilidades laborales o de estudio por
alteraciones en su salud (catarros frecuentes, molestias inespecificas, etc)en los
ltimos tiempos?
Tiene prcticas perjudiciales para su salud: fuma, bebe alcohol en exceso,
consume drogas?
Realiza acciones preventivas apropiadas para su edad o sexo: se vacuna, realiza
autoexploraciones mamarias, etc?
Ha sufrido accidentes, tanto caseros, laborales o de trfico?
Sigue correctamente los tratamientos indicados por los profesionales sanitarios?
Es alrgico a alguna sustancia?
Ha tenido ingresos hospitalarios?
Ha recibido transfusiones de productos sanguineos?
Ha estado o esta expuesto a prcticas potencialmente infectivas?

PATRN 2: NUTRICIONAL - METABLICO

Cual es la ingesta tipica de alimentos diaria?

Necesita suplementos nutricionales por su enfermedad?
Cul es la ingesta tpica de lquidos?
Cmo es el apetito: disminuido, aumentado?
Tiene problemas con la masticacion, deglucin o digestin de alimentos?
Tiene prtesis dentarias?
Hay vomitos, nauseas o regurgitaciones?
Hay perdida o ganancia de peso?
Hay variaciones en la estatura (en nios)?
Cul es el estado de la piel y mucosas?
Qu caractersticas de elasticidad, hidratacin y color tienen?
Existen lesiones en ellas?
Cules son las caracteristicas de las mismas?
Qu temperatura corporal tiene?

PATRN 3: ELIMINACIN
Cmo son las deposiciones del paciente en lo relativo a las caractersticas
organolpticas y a su frecuencia?
Existen molestias?
Utiliza medidas auxiliares para su produccin?
Hay problemas con su control?
Cul es la frecuencia de la eliminacin urinaria?

Hay dificultades para su emisin?

Hay incontinencia?
Cmo es la sudoracin: excesiva, con fuerte olor?
Es el paciente portador de ostoma, drenaje o sonda?
PATRN 4: ACTIVIDAD - EJERCICIO
Tiene fuerza, energa, suficiente para afrontar las actividades de la vida diaria?
Realiza algun tipo de ejercicio: regularidad?
Qu grado de independencia tiene para el autocuidado en alimentacin, bao,
aseo y acicalamiento, vestido, movilidad en cama y movilidad general?
Realiza actividades de ocio?
Cmo es su presin arterial?
Y su respiracin?
Es portador de escayolas?
PATRN 5: SUEO DESCANSO
Cuntas horas duerme diariamente?
Concilia bien el sueo?
Se despierta con frecuencia a lo largo de la noche?
Cundo se levanta lo hace descansado y con la energa suficiente para iniciar el
da?
Es reparador su sueo?
Tiene pesadillas?
Toma alguna sustancia para dormir?
Tiene periodos de descanso-relax a lo largo del da?
Utiliza alguna tcnica para lograrlo?
El medio ambiente inmediato es el adecuado para lograr descanso y conciliar el
sueo?
Orientada persona tiempo espacio?
PATRN 6: COGNITIVO PERCEPTUAL
Dificultades para oir o ver correctamente?
Utiliza audfono o gafas?
Tiene alteraciones en los sentidos del gusto, el olfato o en las sensaciones
tctiles?
Le es difcil centrar la memoria?
Le es dificil concentrarse?
Le es fcil tomar decisiones?
Existen problemas con el aprendizaje o con el lenguaje?
Siente dolor o malestar fisico?
Cmo lo combate?
Con quin?
PATRN 7: AUTOPERCEPCION AUTOCONCEPTO

Cmo se ve a si mismo?
Est conforme consigo mismo?
Se han producido cambios en su cuerpo?
Cmo los ha asumido?
Se enfada frecuentemente?
Suele estar aburrido o con miedo?
Suele estar con ansiedad o depresivo?
Tiene periodos de desesperanza?
Normalmente logra lo que se propone?
Conflicto en el funcionamiento y/ o relaciones de la familia?
PATRN 8: ROL - RELACIONES
Vive solo o en familia?
Cuantos miembros componen el ncleo familiar y quines son?
Depende del paciente la familia para algunas cosas importantes?
Existen problemas en las relaciones familiares: con la pareja, con los hijos, con
lospadres?
Cmo se vive en el seno familiar la enfermedad actual?
Hay problemas de relacin en el trabajo o en el lugar de estudios?
Hay satisfaccin con lo que se realiza en los mismos?
Pertenece a algn grupo social?
Tiene amigos?
Cmo se relaciona con ellos?
Se siente parte de la comunidad a la que pertenece?
PATRN 9 SEXUALIDAD - REPRODUCCIN
A qu edad apareci la menarquia o la menopausia (segn corresponda)?
Cmo es el periodo menstrual?
Ha habido embarazos?
Ha habido abortos?
Algn problema relacionado con la reproduccion?
Utiliza mtodos anticonceptivos?
Hay problemas o cambios en las relaciones sexuales?
PATRN 10: ADAPTACIN - TOLERANCIA AL ESTRS
Ha habido algun cambio importante en su vida ltimamente y lo ha vivido como
crisis?
Cundo tiene problemas, en vez de afrontarlos, se escuda en el uso de
medicamentos, alcohol, drogas u otras sustancias, para escapar de ellos?
Tiene alguien cercano al que poder contar sus problemas con confianza?
Lo hace cuando es necesario?
Cmo trata los problemas cuando se presentan?

PATRN 11: VALORES CREENCIAS

La religin es importante en su vida?
Le ayuda cuando surgen dificultades?
Su estado de salud actual, le interfiere alguna prctica religiosa que deseara
realizar?
Tiene algn tipo de creencia, religiosa o cultural, que influya en la prctica sanitaria
habitual o en el curso de su salud en general?