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INTRODUCCIN

-La ecografa de las 18-22 semanas (segunda de las tres recomendadas por la SEGO).
- Precisa de una tcnica y sistemtica cuidadosas. Requiere personal cualificado, nivel adecuado
de capacitacin y un equipo de alta resolucin.
-Se realiza por va transabdominal, complementada con vaginal (en vas de protocolizacin).
-A esta edad gestacional el feto est formado y se puede estudiar su anatoma detectando la mayor
parte de las anomalas estructurales (1)
. Se llama tambin Ecografa morfolgica del segundo trimestre o de diagnstico prenatal y la
SEGO recomienda explicar a la gestante su importancia y sus limitaciones le entreguemos un
consentimiento informado, debe leer y firmar antes de la exploracin ecogrfica. (Aconsejable
utilizar el documento existente en www.sego.es.
Existe un modelo de informe para la exploracin ecogrfica de diagnstico prenatal (www.sego.es)
y debemos adecuarnos a l, sistematizar la exploracin siguiendo el modelo de informe.
-

Descripcin inicial: amenorrea, n de fetos, esttica, corionicidad, amnionicidad


Biometra fetal
Valoracin anejos ovulares
Estudio morfolgico del feto para cribado de malformaciones
Sonograma gentico (cribado de aneuploidas)
Estudio Doppler. Cribado de enfermedades hipertensivas del embarazo
Cervicometra. Cribado del parto pretrmino
Valoracin patologa materna

Tabla 1. Informacin que se pueden obtener en la ecografa del segundo trimestre

DESCRIPCIN INICIAL
1-definiremos la amenorrea
2-nmero de fetos y su esttica.
3- gestacin mltiple: corionicidad y amnionicidad.

BIOMETRA FETAL
DBP (dimetro biparietal): Corte axial transtalmico (Figura 1). Mediremos de pala
temporoparietal externa a interna. Este corte es uno de los tres axiales propuestos por la
Sociedad Internacional de Ultrasonidos en Obstetricia y Ginecologa (ISUOG) para el cribado de las
malformaciones del sistema nervioso central (2).

CA (circunferencia abdominal): En corte axial del abdomen a nivel de la cmara gstrica, vena
umbilical (aproximadamente dos tercios de su porcin intrabdominal) y suprarrenal contralateral
(derecha) como vemos en la Figura 2.

FL (longitud de fmur): transductor lo ms paralelo posible al hueso. Ampliaremos la imagen y


mediremos la distancia entre ambas difisis. Es aconsejable quitar armnicos para no sobreestimar
la medicin (Fetal Test) (3). Se muestra en la Figura 3.

Comprobaremos si el desarrollo corresponde con la datacin. Utilizaremos tablas de referencia


adecuadas.

ANEJOS OVULARES
Tras realizar biometra fetal, valorar anejos ovulares:
Placenta: situacin, grado, aspecto, despegamientos si existen.
Cordn: Nmero de vasos, insercin placentaria (valorar con sonda vaginal al realizar
cervicometra, existencia de vasa previa en inserciones bajas (Figura 4), estudio de placentas
oclusivas, ...

Lquido Amnitico: Valoraremos la cantidad subjetivamente y/o cuantificaremos el ndice de


lquido amnitico (ILA).

EXPLORACIN MORFOLGICA DEL FETO


(CRIBADO DE MALFORMACIONES)
Siguiendo el modelo de informe para la exploracin ecogrfica de diagnstico prenatal,
(www.sego.es) y se resume en la Tabla 2.
- Cabeza: corte transventricular, transtalmico, transcerebelar coronales, sagitales
- Cara: corte coronal y sagital
- Corazn: corte abdominal alto, cuatro cmaras, salida grandes vasos, mediastnico
alto, sagital (arco artico y ductal)
- Trax
- Abdomen
- Genitales
- Columna: corte coronal, axial y sagital
- Cuatro extremidades
Tabla 2. Sistemtica de exploracin morfolgica del feto (cribado de malformaciones)

Valorar presencia de movimientos fetales, tono fetal y su actitud.

Emitir un diagnstico de normalidad y correcto desarrollo, aunque no se puedan descartar la


presencia de anomalas mayores que no presenten una expresin ecogrfica o bien sta sea
tarda.

El estudio morfolgico del feto deber incluir los siguientes apartados:

Cabeza
Valorar: estructuras enceflicas simtricas y su correcta configuracin (ventrculos, plexos
coroideos, tlamos, pednculos, fosa posterior y cerebelo).

Realizar: cortes axiales transventricular (plano a nivel de los ventrculos laterales),


transtalmico(a nivel del DBP) y transcerebelar (plano a nivel de la fosa posterior) (de forma
obligatoria para cribado de malformaciones del sistema nervioso central);
Completar con cortes coronales y cortes sagitales para un estudio ms avanzado (2).
Con cortes axiales valoraremos las estructuras detalladas en el informe:
1- Corte transventricular(plano a nivel de los ventrculos laterales): medida del atrio y
valoracin de los plexos coroideos (Figura 5). Puntos de referencia para identificar el plano:
ventrculos laterales, cavum septum pellucidum y el FALX en la lnea media. El atrio del ventrculo
lateral se mide como muestra la Fig. 5.11 y debe ser <o=10.0mm en cualquier momento de
gestacin.
Ventriculomegalia > 10 mm ( es la malformacin intracraneal mas comn y aneuploidias).Fig. 5.13.
Holoprosencefalia. Fracaso de divisin del prosencefalo en 2 ventriculos laterales. Fig. 5.14 A y B.
Defectos del tubo neural: anencefalia(ausencia de tejido cerebral dentro del crneo) Fig. 5.15 A y B
y encefalocele Fig. 5.16 A y B

2- Corte transcerebelar(plano a nivel de la fosa posterior): fosa posterior, el dimetro


transverso del cerebelo y anteroposterior de la cisterna magna, 3 y 4 ventrculo. Fig. 5.12, Fig
5.17
Adems de visualizar la lnea media, el cavum del septum pellucidum (no confundir con frnix), la
cisura de Silvio, la integridad de calota, asi detectaremos la mayora de la patologa existente.
Figura 6. Anomalias mas comunes en esta vista: malformacin de Dandy- Walker(Fig 5.18), la
disgenesia del vermis cerebelar(Fig 5.19) y la malformacin de Chiari tipo II (Fig 5.20, 5.21 A y
B)tpico en la espina bfida

3-Corte transtalmico( plano a nivel del DBP): a identificar FALX o lnea media, el cavum septum

pellucidum y el talamo. Anormalidades en el plano: ventriculomegalia (Fig 5.22 A y B,


holoprosencefalia(Fig 5.14), angenesia del cuerpo calloso(Fig 5.23) y la displasia septo-optica(Fig
5.24)

- Corte coronal y sagital: ideal es complementar estos cortes con coronales y sagitales. En
cortes coronales: la calota, la hoz del cerebro, el espacio subaracnoideo, el cavum, el cuerpo
calloso, y el vermis cerebeloso. En cortes sagitales: la linea media, el cuerpo calloso, la arteria
pericallosa, el cavum, y el vermis cerebeloso (este no siempre resulta fcil).
La ecografa tridimensional resulta de gran ayuda en el estudio de la lnea media enceflica (4).

Cara
-estructuras seas, las rbitas, la nariz y la boca.
Realizaremos cortes coronales: distancia entre los ojos, la nariz y la boca y cortes sagitales: valorar
perfil fetal y hueso nasal.

Corazn
-corte de cuatro cmaras incluir:
aurculas y ventrculos: tamao y localizacin, y su correcta relacin entre s, situacin de las
vlvulas mitral y tricspide y se visualizar el foramen oval permeable, salida de las grandes
arterias, su correcta direccin, su cruce, el situs visceral, el eje cardiaco, frecuencia cardiaca fetal
descartando alteraciones del ritmo.
Para cribado de cardiopatas eficaz en la ecografa del segundo trimestre es aconsejable las
recomendaciones de la ISUOG (5), realizar cinco cortes axiales, siguiendo un orden ascendente:
- Corte abdominal alto: Estmago, aorta y cava superior. Valoraremos el situs visceral.
- Cuatro cmaras: Valorando lo especificado en el informe de la SEGO.
- Salida de arteria aorta del ventrculo izquierdo.
- Salida de arteria pulmonar, con sus dos ramas, del ventrculo derecho.
- Corte mediastnico alto: Arco ductal, artico, vena cava superior y traquea.
La ISUOG no incluye la utilizacin del Doppler color, pero resulta muy conveniente como
complemento en la exploracin del corazn (Figura 7).
completamos con cortes sagitales: valorar el arco artico y el del ductus arterioso y la aurcula
derecha. La aurcula izquierda se visualiza mejor en el corte axial viendo al menos las venas
pulmonares superiores.

Ver puntos de referencia de la vista del plano de 4 camaras

En este plano la cmara cardiaca que esta mas posterior es la AI y la que esta por debajo del
esternn es VD.
Las anomalas que pueden ser detectadas en este plano: hipoplasias ventriculares D e Izq.(Fig
5.30), los defectos septales grandes(defectos atrio-ventriculares) y obstruccin del tracto de
salida(atresia valvular pulmonar o estenosis aortica). Hernia diafragmtica(Fig 5.31)

Trax
Valorar: homogeneidad de parnquimas pulmonares y descartaremos presencia de masas, las
cpulas diafragmticas y su integridad.
Abdomen
Valorar integridad de pared anterior del abdomen, a la cmara gstrica su correcta situacin y
apariencia, se estudiar el hgado, la vescula biliar y el aspecto de las asas intestinales. No olvidar
la vena umbilical, su localizacin, tamao y trayecto, la morfologa de riones y ecogenicidad,
dilataciones, tamao y aspecto de la vejiga.
El estomago se busca en el mismo plano de la CA. No visualizar el estomago es signo de atresia
esofgica y la imagen en signo de doble burbuja es signo de atresia duodenal(Fig 5.35).
Onfalocele(FIg. 5.36), la gastrosquisis(Fig 5.37 A y B). Anormalidades renales mayores se asocian
a disminucin del LA como agenesia renal bilateral(Fig 5.38 A y B), enfermedad poliquistica infantil
(Fig 5.39 A-C), obstruccin de tracto urinario bajo(Fig 5.40 A y B) y la hidronefrosis por reflujo u
osbruccion pielo-ureteral(Fig 5.41)

Genitales

Diferenciar entre femeninos o masculinos.


Columna y extremidades
Columna vertebral en toda su longitud, descartando defectos tipo seo y en tejidos blandos.
La ISUOG aconseja si el SNC es normal comprobar los tres centros de osificacin de la columna
vertebral y piel en plano sagital y/o axial. Realizar estudio en los tres planos del espacio en
pacientes de riesgo (Figura 8).
La espina bfida(Fig 5.42 A-C)no se obtiene a travs de la evaluacin de la columna pero si de los
signos craneales[signo de la babana(Fig 5.43) y signo de limn(Fig 5.44)]
Observar todos sus huesos largos en forma y ecorrefringencia, visualizar manos y pies, su
correcta orientacin en relacin a la extremidad (Figura 9). Acortamiento o arqueamiento(Fig 5.45 y
5.46), las articulaciones fijas sospechar artrogriposis

SONOGRAMA GENTICO DEL SEGUNDO


TRIMESTRE
Exploracin ecogrfica que se realiza con el objetivo de detectar marcadores de cromosomopatas
en el segundo trimestre (Fetal Test) (3).
Anomalas estructurales o defectos mayores
relacionadas con cromosomopatas, se denominan marcadores mayores.
indicar estudio del cariotipo, para planificacin de la terapia o previo a la interrupcin
Marcadores, defectos menores o soft markers

No suponen patologa. Pueden ser variantes de la normalidad.


Pueden desaparecer con el tiempo.
Suelen verse en cromosomopatas, pero tambin poblacin general o de bajo riesgo.
Importantes en diagnstico de la trisoma 21, que suele ser poco florida en cuanto a anomalas
mayores, al contrario que otras cromosomopatas como son la trisoma 13 o la 18.
Existen diversa maneras de valorarlo: aislados, encontrar 2 o ms defectos menores, Likelyhood
Ratio, Odds Ratio, score.
Son motivo de controversia.
Plieque nucal en la actualidad: mejor marcador ecogrfico de cromosomopatas del 2
trimestre (Figura 11). Puede aparecer en el 0,5% de fetos normales (LR: 9,8) como marcador
aislado
( Nicolaides, 2003) (9).
El sonograma gentico presenta utilidad incierta y reconoce una utilidad clara en determinados
casos.

ESTUDIO CON DOPPLER


Fluxometra umbilical
Su rutina no tiene impacto sobre la morbi-mortalidad fetal en gestaciones de bajo riesgo, por lo que
no se indica como mtodo de cribado en gestantes sanas (nivel de evidencia I-A, Protocolo Sego
2009 (6).
Fluxometra de arterias uterinas
La cuantificacin del ndice de pulsatilidad medio (IP) de arterias uterinas no est protocolizado por
la SEGO por no existir tratamientos eficaces cuando se encuentre alterado, pero resulta muy til
para el cribado de la preeclampsia (alto valor predictivo negativo), en IP medio > 1,40 (P90) (Llurba
et al, 2009, (7). En estos casos se debe realizar un control en la semana 24 y dependiendo de ste
en la 28 y 32 o ms cercanos (Figura 10).

CERVICOMETRA
En esta ecografa resulta til en el cribado del parto pretrmino. Identifica un grupo de pacientes de
la poblacin general con cervicometra menor o igual a 15 cm, que puede beneficiarse del
tratamiento con progesterona (8).
La medicin ptima: va transvaginal, en semana 20-24 (ideal en semana 22), con la vejiga vaca,
utilizando sonda de 5 MHz que colocaremos en fondo de saco vaginal anterior. Mediremos la
distancia entre el OCE (orificio cervical externo) y el OCI (orificio cervical interno) y nos quedamos
con la menor, evitar la presin del crvix.
La ISUOG en su gua 2010 la ecografa del segundo trimestre no recomienda realizacin del
Doppler de arterias uterinas ni el de la arteria umbilical por no existir evidencia suficiente y tampoco
la cervicometra

PATOLOGA MATERNA ASOCIADA


Terminada la descripcin de la anatoma fetal no se nos debe olvidar descartar la presencia de
patologa materna asociada, miomas, quistes anexiales

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