10/14/2015

NeuropatiaDiabticaDolorosaNeuroModulao

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Doutorado:DaMachadoJoseph
Mestrado:SdGuillainBarr

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NeuropatiaDiabticaDolorosa:Tratamentocom
Medicamentos,SubstnciasTpicase
NeuromodulaocomPENSeEMTr
RESUMO

Eletroacupuntura

A neuropatia diabtica dolorosa caracterizase por sintomas distais nos

membrosinferiorese/ousuperiores,dotipoadormecimento,queimao,
frio, formigamento, agulhamentos e cibras. Quando estes sintomas so
severos, eles devem ser tratados; o tratamento que produz melhores
resultados inclui anticonvulsivantes, antidepressivos e opioides;
substnciastpicascomolidocana,capsaicinaeisosorbidaspraypodemmelhoraroresultado
do tratamento farmacolgico. Tratamento no farmacolgico com eletroestimulao
percutnea(PENS)umaboaoponofarmacolgicaecompoucosefeitosadversos.AEMTr
japrovadanafranaparatratamentodadorneuropticacrnicanecessitandoaindademais
evidnciasparaumempregoemescalaampliada.Ostratamentostpicosenofarmacolgicos
permitem no somente ampliar o efeito analgsico, mas tambm reduzir o uso de
medicamentosoraiseconsequentementeseusefeitosadversos

EletroneuroestimulaoPercutnea

NEUROPATIADIABETICADOLOROSA

EstimulaoMagntica
Depresso
DorCrnica&Fibromialgia
Zumbido
EstimulaoPorCorrentes
CorrenteContnua

Dor
DorCrnica
DorNeuroptica
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FaleConosco

O sistema nervoso perifrico corresponde a poro do sistema nervoso que parte da medula
paraostecidoscomomsculos,tendes,rgoscomocorao,fgadoetc;ocomprometimento
dosnervosperifricosporcausasvariadasconhecidocomoneuropatiaperifrica.Nodiabetes
mellitusocorreneuropatiaperifricaem16%doscasos;estaneuropatiaumacomplicaona
evoluo natural do diabetes e quando a mesma se manifesta pode estar associada a outros
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Fibromialgia
NeuropatiaDiabticaDolorosa
PontoGatilho/TriggerPoint
Cefalias
Enxaqueca
EnxaquecaCrnica

transtornosrelacionados ao diabetes (alteraes da retina e dos

rins por exemplo) assim como pode ser uma das primeiras
manifestaes do diabetes. importante salientar que o quadro
dolorosopresenteemumpacientediabticodeveseranalisadode
formaclinicadetalhadapoisalmdadorrelacionadaneuropatia
o paciente pode tambm apresentar dores nociceptivas
relacionadas a uma serie de transtornos incluindo processos
vasculares, faciite plantar, artrose etc; tambm possvel a
presenaoutrostiposdedorneuropticataiscomoradiculopatias
,plexopatias,neuropatiatruncaletc(figura1)

NeuropatiaPerifrica
Mono/Multineuropatias
NeuropatiaAguda:GuillainBarr
Polineuropatias
ToxinaBotulnica
Cefalia/Espasticidade
VideosDeApoio
Ansiedade
Depresso
Estresse
InsniaCrnica
ZumbidoAuditivo

Naneuropatiadiabticaclinicamenteestabelecidaocorreumaperdade
sensibilidadettilevibratria(adormecimento)nosmembrosinferiores
e mais raramente nos membros superiores; estas alteraes tomam a
formadeumabotanosmembrosinferioreseaformadeumaluvanos
membros superiores, conforme demonstrado na figura 2. Em geral a
bota mais comum, podendo limitarse ao tornozelo mas podendo
atingirosjoelhosoumesmoacoxanosquadrosmaisavanados;abota
podeserassociadaaumaluvaemumnmeromenordecasos.
Este quadro assim completo chamado de polineuropatia distal
simtricaemvirtudedeocorrernasextremidades,esersimilardolado
direito e esquerdo. Estas alteraes podem ser confirmadas por um
exame dos nervos e msculos (eletroneuromiografia) cujo diagnstico
mostra uma neuropatia do tipo de axonal ou mais raramente do tipo
desmielinizanteouumacombinaodeambos.
Sintomas espontneos ou provocados, variando desde leve incmodo a dores lancinantes,
iniciamse na maioria dos casos pelas extremidades dos ps (distalmente), podendo mais
raramentefazlopelasmosousimultaneamentenospsemos.Freqentementeasregies
distais adormecidas apresentam formigamentos, queimao, frio, agulhamentos, dor em
pontada e cibras. As extremidades tambm podem estar dolorosas ao tato e em casos mais
avanados,osimplescontadodapelecomolenol,comameiaoucomosapatopodeprovocar
sensaes desagradveis e mesmo dor (alodinia); reduo da fora muscular tambm pode
ocorrerdistalmenteenestecasoamarchapodeestarprejudicada;insniaumsintomamuito
comum.
Umsegundotipodeneuropatiadiabticadolorosaaneuropatiadolorosaaguda,naqualos
pacientesdiabticossemumapolineuropatiaestabelecidacomeamaapresentardorseveraem
queimaonosps,comocorrncianoturnaeperdadepeso;estaneuropatiaocorreemgeral
em perodos de descontrole do diabetes e o quadro clnico estabiliza assim que a glicemia
melhorada.

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OterceirotipodeneuropatiadolorosadoDManeuropatiadospacientescomintolernciaa
glicose; salientamos que estes pacientes desconhecem que esto apresentando um quadro
inicialdeDM;aglicemiadejejumassimcomoaeletroneuromiografiadestespacientespodem
sernormaismasotestedetolernciaaglicosealterado.Destaformaestaneuropatiapodeser
a primeira manifestao do DM e o teste de tolerncia a glicose deve ser feito em todos
pacientescomossintomassupracitados
TRATAMENTO
Otratamentodaneuropatiadiabticacomplexoe,envolvendoprimariamenteotratamento
bsicododiabetesincluindoocontroleglicmico.Umtratamentocomenfoquemultidisciplinar
foirecentementedescritonumametanlisepublicadapelaacademiaamericanadeneurologia
(BrilVetal2011);estestratamentosassociamvariavelmentemedicamentosorais,substncias
tpicas e neuromodulao; importante fazer estas associaes para se obter um efeito
teraputicomaior,poisareduodadorparacadatratamentoparcialsendoporexemplo24
50% de reduo (Likert pain scores) para a pregabalina, 27% para os opiides (tamanho do
efeito)e42%paraoPENS(VAS).Salientamosqueestasassociaesdetratamentopermitem
obter mais eficcia, menos efeitos adversos e reduo na quantidade e nmero dos
medicamentosorais.
A Pregabalinina (300600 mg/dia) o tratamento de primeira linha (nvel A) sendo superior a
gabapentina(9003.600 mg/dia) e ao valproato de sdio (500 1.200 mg/dia); este de uso
limitadopodendopiorarocontroleglicmico,assimcomotmefeitoteratognicoemgrvidas.
Nohevidnciasquesuportemousodeoxcarbazepina,topiramatoelamotrigina.
Amitriptilina (25100 mg/dia) equivalente (nvel B) a duloxetina (60120 mg/dia) e a
venlafaxina (75225 mg/dia). Tambm com nvel de evidncia B encontramse os opioides
dextrometorfano,morfina,tramadoleoxicodona(liberaoprolongada).
Tratamentotpicocomcapsaicina(pomada)edinitratodeisosorbida(spray)soequivalentes
entresi(nvelB)esuperioresalidocanatpica.
A eletroestimulao percutnea (EEP) ou PENS (ingls)
umamodalidadedeneuromodulao,sendoeficaz,segura
e com baixssimos efeitos adversos. Tratase de uma
tcnica similar a eletroacupuntura com uso de agulhas e
corrente eltrica aplicadas neste caso em territrios de
alguns nervos (fig 3). O PENS alm de produzir uma
reduo importante na dor produz tambm melhora na
qualidade do sono, na capacidade fsica (freqentemente
comprometidas nestes pacientes) assim como permite
uma reduo importante no consumo de medicamentos
(Hamzaetal2000).

AEMTrjaprovadanafrana(nvelAdeevidncia)notratamentodadorneuropticacrnica
(Lefaucheretal2011);elaaindadependedemaisevidnciaseavaliaeseprovavelmenteem
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pouco tempo ser um procedimento de uso mundial. A

EMTr tm efeito analgsico amplo nos componentes
perifricoecentraldador(fig4),compredomniocentral
(LeungeAetal2009);estesmecanismosdeveroampliar
bastanteaeficciadostratamentospropostos

REFERENCIAS
AndrObadiaNetal(2008)NeurologySep9:71(11);83340.
BrilVetal(2011)NeurologyMay17:76(20);175865
Hamzaetal(2000)DiabetesCare23:3;65370
LefaucheurJPetal(2011)NeurophysiolClin:dec;41(56):22195.
LeungAetal(2009)JPainDec10(12):120516.

Nizardetal(2012)DiscovMedJul14(74):2131

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