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TRATAMIENTO

FARMACOLGICO:

ANALGSICOS

NO

OPIOIDES.

INTERACCIONES

FARMACOLGICAS.

Dr.SebastiVidela1,Dra.MariaVictriaRibera2

FarmaclegClnic.VocaldeSocietatCatalanadeDolor

CapdelaUnitatdeDolor.HospitalValldHebron,UniversitatAutnomadeBarcelona.Vocal

deSocietatCatalanadeDolor.

Losobjetivosdocentesdelaclasesonrepasar:
1. los frmacos analgsicos no opioides [paracetamol, antiinflamatorios no esteroideos
(AINEs),ciertosantidepresivosyciertosanticonvulsivantes]utilizadoseneltratamientodel
dolor,
2.losconceptosdeinteraccinfarmacolgica,
3.lasinteraccionesfarmacolgicasmsfrecuentesenlasquelosanalgsicosnoopioidesestn
implicados.

Nota:Estedocumentopretendeserunosapuntes.Estosapuntessehandecompletarconlas
lecturasrecomendadas.

ndice:
pgina
Introduccin............................................................................................................................. 3

1.ANTIINFLAMATORIOSNOESTEROIDEOS............................................................................ 3
1.1ClasificacindelosAINEs ..................................................................................... 4
1.2Mecanismodeaccin ........................................................................................... 5
Enzimacicloxigenasa ...................................................................................... 5
1.3FarmacocinticadelosAINEs(generalidades) .................................................... 6
1.4Accionesfarmacolgicasconintersteraputico ............................................... 6
1.5ActividadanalgsicadelosAINEs ........................................................................ 7
1.6Reaccionesadversas ............................................................................................. 8

2.ANTIDEPRESIVOSYANTICONVULSIVANTESCONACCINANALGSICA....................... 10
2.1Clasificacin ........................................................................................................ 10
2.2Mecanismodeaccin ........................................................................................ 11
2.3Farmacocintica(generalidades) ...................................................................... 12
2.4Accionesfarmacolgicasconintersteraputico ............................................. 14
2.5Actividadanalgsica ........................................................................................... 15
2.6Reaccionesadversas ........................................................................................... 15

3.INTERACCIONESFARMACOLGICAS ........................................................................... 17
3.1Conceptosgenerales:
3.1.1Interaccinfarmacolgica ........................................................................ 17
3.1.2Tiposdeinteraccionesfarmacolgicas:farmacutica,
farmacocinticaofarmacodinmica ................................................... 17
3.1.3Efectoplacebo/efectonocebo................................................................ 18
3.1.4Efectodeseable/efectosindeseables ................................................. 21
Efectoprincipal ................................................................................... 22
Efectocolateral................................................................................... 22
Efectosecundario ............................................................................... 22
Efectoindeseable................................................................................ 22
Reaccinadversa ................................................................................ 22
Reaccinadversagrave....................................................................... 23
Reaccinadversainesperada .............................................................. 23
Acontecimientoadverso ..................................................................... 23
3.1.5Evaluacindecausalidaddeunareaccinadversa................................. 23

3.2InteraccionesfarmacolgicasdelosAINEs.................................................... 25
3.2.1AINEnoselectivos .............................................................................. 25
3.2.2AINEselectivos(coxib)........................................................................ 27
3.2.3Paracetamol ....................................................................................... 30
3.2.4Pirazolonas ......................................................................................... 31

3.3Interaccionesfarmacolgicasdelosantidepresivosyanticonvulsivantes
conaccinanalgsica ................................................................................... 32
3.3.1Frmacosantidepresivos ..................................................................... 32
3.3.2Frmacosantiepilpticos ..................................................................... 35

Referencias(Lecturasrecomendadas)............................................................................ 39

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Introduccin
Actualmente, la base farmacolgica del tratamiento analgsico est constituida por el
paracetamol, el metamizol, los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs), ciertos
antidepresivos,ciertosanticonvulsivantesylosopiceos.

La eficacia analgsica de algunos antidepresivos (amitriptilina, duloxetina) o de algunos


anticonvulsivantes (carbamazepina, topiramato, gabapentina y pregabalina) ha sido
demostradaenensayosclnicosyaceptadaensusfichastcnicas,sibiensuusofarmacolgico
primario no es como frmaco analgsico. A pesar de haberse convertido en analgsicos de
puroderecho,anhayquienlosclasificacomotratamientosanalgsicoscoadyuvantes.

Los tratamientos coadyuvantes en analgesia se utilizan para mejorar el control del dolor por
partedelosanalgsicos.Seentiendecomotratamientocoadyuvanteaquelfrmacooterapia
no farmacolgica sin evidencias de una accin analgsica propia (o no demostrada) que co
administrado con los analgsicos contribuye a disminuir el dolor por otros mecanismos (ej.:
corticoides...)oamejorarlacalidaddevida(ej.laxantes,rehabilitacin).

1.ANTIINFLAMATORIOSNOESTEROIDEOS(AINEs)
Los antiinflamatorios noesteroideos (AINE) constituyen uno de los grupos de medicamentos
msprescritos.Adems,setratadelgrupodefrmacosmsconsumidocomoautomedicacin
ennuestroestado.

1.1ClasificacindelosAINEs
Bajo el trmino de AINE se agrupan una serie de frmacos que pertenecen a diferentes
familiasqumicasperoquecomparten:
1)elmecanismodeaccin:inhibicindelaenzimacicloxigenasa;
2) las acciones farmacolgicas con inters teraputico: analgsica, antipirtica y
antiinflamatoria. Su eficacia relativa para cada una de estas acciones puede variar entre
AINEs, es decir, un frmaco AINE concreto puede mostrar ms actividad analgsica que
antiinflamatoriaoviceversa;y
3)unaactividadanalgsicadeintensidadleveomoderada,alcanzandountechoanalgsico
claramenteinferioraldelosanalgsicosopioides.

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LasiguientetablamuestraunaclasificacindelosdiferentesAINEsdisponiblesenelmercado.
Sehaincluidoelparacetamol#aunquecarecedeaccinantiinflamatoria.

AINES:clasificacin,dosis,duracinyefectoanalgsico.
Grupofarmacolgico

Frmaco

Dosis

Duracin

Efecto

vo(mg)

(h)

analgsico

CIDOS
Actico

Fenilactico

Diclofenaco

2575

68

+++

Indolactico

Indometacina

2576

68

+++

Pirrolactico

Ketorolaco

1530

46

+++?

cidomefenmico

500

68

++

Antranlico
Enlicos

Oxicams

Pirazolidindionas

Piroxicam

1020

1224

+++

Fenibutazona

100200

68

++

300600

68

Pirazolonas MetamizoloDipirona
Propinico

Ibuprofeno

200800

812

+++

Naproxeno

250500

812

+++

Ketoprofeno

50100

68

++

Aspirina

3251000

46

+++

Paracetamol#

3251000

46

+++

Metilsulfonilfenilo

Etoricoxib

3040

68

++

Sulfonamida

Celecoxib

200400

68

Sulfonilpropanamida

Parecoxib

4080*

612

+++

Saliclico
NOCIDOS
Paraaminofenoles
INHIBIDORESDELACOX2

*porviaiv

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1.2Mecanismodeaccin
Talcomosehacomentado,tantolasaccionesteraputicascomolosefectosadversosderivan
de la inhibicin de las cicloxigenasas (COX) del cido araquidnico. Este enzima convierte el
cidoaraquidnicodelasmembranascelularesenendoperxidoscclicosinestables,loscuales
setransformanenprostaglandinas,tromboxanosyprostaciclina.Porlotanto,lainhibicinde
laCOXsetraduceenlainhibicindelasntesisdeprostaglandinas(PG),tromboxanoA2(TXA2)
yprostaciclina(PGI2).

Todos los AINE se unen a las COX de forma reversible, excepto el cido acetilsaliclico (AAS,
aspirina)queseunealasCOXdeformacovalenteeirreversible.

Enzimacicloxigenasa.Sehandescrito2isoformas(distintasformasdelamismaprotenaque
difierenenlasecuenciadeaminocidos)delaenzimacicloxigenasa:laCOX1ylaCOX2,yest
endiscusinlaexistenciadeunaterceraisoforma,laCOX3.

La COX1 es constitutiva en todos los tejidos, responsable de los efectos fisiolgicos


especialmente en rin y tubo gastrointestinal. Participa en la produccin de
prostaglandinas que intervienen en procesos fisiolgicos tales como: proteccin del
epiteliogstrico,mantenimientodelflujorenal,laagregacinplaquetaria,lamigracinde
neutrfilosytambinseexpresanenelendoteliovascular.
La COX1 tiene como funcin la regulacin de la proliferacin de las clulas normales o
neoplsicamentetransformadas.

La COX2 se expresa tras un insulto inflamatorio, aunque es constitutiva en SNC y rin.


Diversos mediadores proinflamatorios (interfern, factor de necrosis tumoral,
interleucina1, factores de crecimiento, etc.) inducen la expresin de COX2 en diversas
clulas (monocitos, macrfagos, clulas endoteliales, sinoviocitos, condrocitos y
osteoblastos) y tejidos (aparato reproductor, sistema nervioso central, estmago, rin,
pulmnyciertostejidosafectadosporprocesosneoplsicos).
Tienecomofuncinmediarenlosprocesosdeinflamacin.

LaCOX3,isoformadelaCOX1,sehaobservadounaabundanteexpresindelRNAmensajero
delamismaenelcrtexcerebralyelcoraznenhumanos.Lainhibicindeestaisoforma
podra estar relacionada con el efecto antipirtico de muchos AINEs. Se ha hipotetizado

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que AINEs con efecto analgsico en el sistema nervioso central pero que an
desconocemos como actan, como el paracetamol y el metamizol, podran ejercer su
efecto antipirtico y analgsico por inhibicin de esta enzima. El paracetamol se incluye
entrelosAINE,apesardesupocaaccinantiinflamatoria.

El AINE prototipo es el cido acetilsaliclico (AAS, aspirina). La mayora de los AINEs


actualmentedisponiblesenelmercadoinhiben(aconcentracionesteraputicas)demanerano
selectiva la actividad enzimtica de ambas isoformas o, en todo caso, en mayor medida la
actividad enzimtica de la COX1. Los inhibidores selectivos de la COX2 (tambin conocidos
como COXIBs) disponibles no presentan una selectividad total, es decir, muestran cierta
selectividadpreferente,aunquenoabsoluta,parainhibirlaCOX2frentealaCOX1.

1.3FarmacocinticadelosAINEs(generalidades)

Seabsorbencasicompletamenteporvaoral.

Sonescasamenteafectadosporelprimerpasoheptico,aunqueposteriormenteson
intensamentemetabolizados.

Se fijan en proporcin elevada a las protenas y presentan bajos volmenes de


distribucin.

Sueliminacinesfundamentalmenterenal.

1.4Accionesfarmacolgicasconintersteraputico
1)AccinANALGSICA:
A nivel perifrico: tras un traumatismo o inflamacin se liberan prostaglandinas. stas
aumentan la sensibilidad de los nociceptores a travs de la activacin de los canales
inicos(canalesdesodioNa,1.8oNa,1.9)odelreceptorTRPV1(capsaicina).LosAINEs,al
inhibir la sntesis de prostaglandinas, impiden la sensibilizacin de los nociceptores.
Adems,contribuyenadisminuirlacascadadeproduccinyliberacindesustanciasque
tambin pueden sensibilizar o activar directamente los nociceptores (histamina,
bradicinina).
A nivel central: han sido propuestos diferentes mecanismos de accin analgsica a nivel
central. Entre ellos merece la pena destacar la transmisin glicinrgica de carcter
inhibidor y las lipoxinas (mediadores lipdicos). La transmisin glicinrgica de carcter
inhibidorpuedeserbloqueadaporlaPGE2,causandounestadodehiperexcitabilidad.La
inhibicin de esta prostaglandina revierte el estado de hiperexcitabilidad. Por otro lado,

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ciertaslipoxinasalactuarsobrelamicrogliatienenunefectoantihiperalgsico.LaAASes
capazdegenerarestaslipoxinas.
2) Accin ANTIPIRTICA: se utiliza el AAS, el paracetamol, el metamizol y la indometacina
(fiebre tumoral). La fiebre se produce cuando los pirgenos (citocinas, toxinas, etc.)
provocan la sntesis de prostaglandinas en regiones hipotalmicas especificas. El efecto
antipirticosedebealainhibicindeestasprostaglandinas.
3)AccinANTIINTLAMATORIA:noseconocebienelmecanismo,podranactuarsobrediversos
mediadores.
4)AccinANTIAGREGANTEPLAQUETARIA:soloessignificativaenelcasodelAAS,queacetila
irreversiblemente la COX1 plaquetaria e impide la formacin del TXA2, que es un
mediadorimportantedelaagregacinplaquetaria.Sonsuficientesdosisde325mgcada
72horaso80125mgalda.
5) Accin URICOSRICA: es consecuencia de la inhibicin competitiva (comparten un mismo
sistema)deltransportedecidoricodesdelaluzdeltbulorenalalespaciointersticial.
Slo ocurre con determinados AINEs (dosis elevadas de salicilatos, fenilbutazona v
diclofenaco).

1.5ActividadanalgsicadelosAINEs
1. A dosis teraputicas, Indicados para dolores inflamatorios agudos de intensidad leve o
moderada como los dolores articulares, musculares, dentarios, cefaleas de diversa
etiologa,dismenorreas.
2. A dosis elevadas, han demostrado tener eficacia en dolores postquirrgicos, post
traumticos, en clicos renales, y en las etapas iniciales de los dolores oncolgicos
(especialmentedoloresenmetstasisseas).
3. Techoanalgsicoclaramenteinferioraldelosanalgsicosopioides(doloresdeintensidad
moderadaosevera).
4. No altera los umbrales de percepcin del dolor nociceptivo, aquel que nos permite
reaccionaranteunestmulolesivoagudo.

Asimismo, no se debe descuidar que la actividad analgsica de los AINEs y de sus efectos
adversostambinestrelacionadacon:

SuselectividadporunauotraCOX.

Suconcentracinplasmticaysemivida.

VariabilidadgenticadelasCOX.

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VariabilidaddelosenzimasmetabolizadotesdelosAINEs.

Interaccionesconotrosfrmacos.

Caractersticasdelpaciente.

1.6Reaccionesadversas
1) GASTROINTESTINALES. El mecanismo es doble: local y sistmico, al disminuir el flujo
sanguneomucosoporinhibicindeprostaglandinasvasodilatadoras.Lagastroenteropata
porAINEpuedepresentarseindependientementedelavadeadministracin.
Ocurreprincipalmenteenancianos.
Son frecuentes los efectos adversas menores (3040%): pirosis, dispepsia, gastritis,
epigastralgia, diarrea, estreimiento. Producen lesiones agudas y crnicas de la mucosa
gstrica (15%) a duodenal (5%), induciendo erosiones y lceras objetivadas por
endoscopia.
La frecuencia de complicaciones hemorrgicas y/o perforaciones se estima en 11,5%. El
riesgoaumentasiseasociancorticoidesaanticoagulantes.
El ibuprofeno, el diclofenaco y el meloxicam son los menos gastrolesivos; el AAS, el
sulindaco,elnaproxenoyIaindometacinasesitanenunnivelintermedio;elketorolaco,
elketoprofenoyelpiroxicamsonlosmsgastrolesivos.
Laprevencindelaslesionesmucosassedebehacerengruposderiesgoysesuelehacer
coninhibidoresdelabombadeprotones(omeprazol).
2)RENALES.
Toxicidadaguda:ensituacionesdecompromisodelaperfusinrenal,seproduceunaumento
de la sntesis de prostaglandinas cuyo papel es esencial para asegurar una velocidad de
filtracinyunflujorenaladecuados.LosAINEpuedendesencadenardiversasnefropatas
decarcteragudo,pordisminucindelflujorenal(sndromenefrtico,nefritisintersticial,
vasculitis,hipoperfusinrenal).
Adems,losAINEfavorecenlaretencindesodioypotasio,porloquepuedenprovocar
edemas,agravarunainsuficienciacardacaounahipertensin.
Toxicidadcrnica:elconsumoprolongadodeAJNEpuedeproducirunanefropataintersticial
crnica,quedesemboqueenunanecrosispapilareinsuficienciarenalcrnica(nefropata
por analgsicos), observndose sobre todo con la asociacin prolongada de paracetamol
msAAS.
LosAINEmsnefrotxicossonlaindometacinayelfenoprofeno.

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3) HIPERSENSIBILIDAD (12%): rinitis alrgica, edema angioneurtico, erupciones


maculopapulosas. urticaria, sndrome de StevensJohnson, prpura, sndrome de Lyell,
asmabronquialyshockanafilctico.
4) HEMATOLOGICAS: anemia aplsica, trombopenia, agranulocitosis, anemia hemoltica. Son
raras e idiosincrsicas. Los AINE que ms las producen son: la fenilbutazona y el
metamizol.
5)NEUROLGICOS:tinnitus,sordera,vrtigo,cefalea.
6)HEPTICOS:aumentotransitoriodelastransaminasas,citlisis,colestasis,hepatitis.

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2.ANTIDEPRESIVOSYANTICONVULSIVANTESCONACCINANALGSICA

Ciertos antidepresivos y antiepilpticos han demostrado tener actividad analgsica propia,


aunquesuusofarmacolgicoprimarionoescomofrmacoanalgsico.Sueficaciaanalgsica
hasidodemostradaenensayosclnicosyaceptadaensusfichastcnicas.Apesardehaberse
convertido en analgsicos de puro derecho, an hay quien los clasifica como tratamientos
analgsicoscoadyuvantes.

2.1Clasificacin
Enlasiguientetabla, deacuerdoasuficha tcnica europea,se recogenlosantidepresivosy
antiepilpticosquehansidoosonutilizadoscomoanalgsicos.

Analgesiaaceptadaen
lafichatcnica

Antidepresivo

Antiepilptico

CARBAMAZEPINA
SI

AMITRIPTILINA

TOPIRAMATO

DULOXETINA

GABAPENTINA
PREGABALINA

imipramina
desipramina
nortriptilina

NO

venlafaxina
paroxetina
citalopram

lamotrigina
cidovalproico
fenitoina
oxcarbazepina

tiagabina

bupropion
mirtazapina

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2.2Mecanismodeaccin

ANTIDEPRESIVOS:
Amitriptilina: se considera que la accin analgsica de la amitriptilina est mediada por la
potenciacindelasvasserotoninrgicasydelasendorfinasanivelcentral.
Duloxetina:Inhibidordelarecaptacindeserotoninaydenoradrenalina.Actaimpidiendola
recaptacindeestosneurotransmisores(5hidroxitriptamina(serotonina)ynoradrenalina)
en las clulas nerviosas del cerebro y la medula espinal. Estos neurotransmisores
contribuyen al mantenimiento de un estado de nimo positivo y a la reduccin de la
sensacindedolor.

ANTIEPILPTICOS:
Carbamazepina: Se desconoce el mecanismo de accin exacto por el cual ejerce su efecto
analgsico. La carbamazepina inhibe la propagacin del impulso nervioso desde el foco
epilptico. Otras acciones son la reduccin de la transmisin nerviosa a nivel del ncleo
trigeminal, sedante, anticolinrgica, antidepresiva, relajante muscular, antiarritmica,
antidiurtica e inhibidora de la transmisin neuromuscular. La carbamazepina impide la
aparicin de paroxismos dolorosos en la mayora de los casos de neuralgia esencial del
trigmino.

Topiramato: Se desconoce el mecanismo de accin exacto por el cual topiramato ejerce su


efecto anticonvulsivante y profilctico de la migraa. El topiramato bloquea de forma
tiempo dependiente los potenciales de accin provocados repetidamente por una
despolarizacin sostenida de las neuronas, sugiriendo una accin bloqueadora de los
canales de sodio estadodependientes. Topiramato aumenta la actividad del cido
aminobutirato (GABA), e intensifica la capacidad del GABA de inducir un flujo de iones
cloruroenlasneuronas,potenciandoaslaactividadinhibitoriadeesteneurotransmisor.

Gabapentina: Se desconoce el mecanismo de accin exacto de la gabapentina como


analgsico.GabapentinaestestructuralmenterelacionadaconelneurotransmisorGABA
perosumecanismodeaccinesdiferentealdeotrosprincipiosactivosqueinteraccionan
conlassinapsisdelGABA.

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Pregabalina:Sedesconoceelmecanismodeaccinexactodelapregabalinacomoanalgsico.
LapregabalinapresentaunaestructurasimilaraladelpropioGABAdelorganismo,pero
sus efectos biolgicos son muy diferentes. Se cree que su mecanismo de accin est
relacionadoconlaentradadecalcioenlasclulasnerviosas,loquereducelaactividadde
algunasdelasclulasnerviosasdelcerebroydelamdulaespinal.Estaactividadreducida
de las clulas nerviosas est asociada a una reduccin de la liberacin de otros
neurotransmisoresimplicadoseneldolor,laepilepsiaylaansiedad.

2.3Farmacocintica(generalidades)
ANTIDEPRESIVOS:
Amitriptilina:
Absorcin(vo):rpida(Tmax:6horas).
Distribucin:amplia,portodoelcuerpo.Elevadauninaprotenasplasmticasytejidos.
Metabolismo: heptico (CYP1A2, CYP3A4) y posteriormente experimenta conjugacin.
Metabolitoactivo:nortriptilina
Excrecin:renal.Prcticamentetodaladosisseexcretacomoglucurnidooconjugadosulfato
delosmetabolitos.T1/2:925horas.

Duloxetina:
Nota: la farmacocintica de la duloxetina muestra una gran variabilidad interindividual
(generalmente 5060%), en parte debida al sexo, edad, consumo de tabaco y estado
metabolizadordelCYP2D6.

Absorcin (vo): buena. Cmax: 6 horas. Biodisponibilidad oral absoluta: 32%80% (media de
50%).Aunquelaadministracinconjuntaconalimentosretrasalaabsorcindeduloxetina,
notieneningunasignificanciaclnica.
Distribucin:rpida.Uninaprotenasplasmticas:96%.
Metabolismo: heptico (CYP1A2, CYP2D6) y posteriormente experimenta conjugacin. Se
considera que los metabolitos circulantes son farmacolgicamente inactivos. La
insuficienciahepticaafectaelmetabolismodeladuloxetina.
Excrecin: T1/2: 817 horas (media: 12 horas). Los pacientes con enfermedad renal en fase
terminal(dilisis)presentanunaCmaxyAUCeldoblequelosvoluntariossanos.

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ANTIEPILPTICOS:
Carbamazepina:
Nota:comoconsecuenciadelaautoinduccinenzimticaqueprovoca,lafarmacocinticade
la carbamazepina es diferente si el frmaco se administra en dosis nicas o dosis
reiteradas.

Absorcin (vo): gran variabilidad interindividual. La ingesta de alimentos no tiene influencia


significativaenlavelocidadyelgradodeabsorcin.
Distribucin: dado que es una molcula lipoflica, penetra fcilmente a travs de las
membranas celulares en los tejidos y lquidos del organismo. Unin a protenas
plasmticas:7080%.
Metabolismo: heptico (9697%), dando lugar, entre otros, al metabolito activo
carbamazepina10,11epxido.
Excrecin:renal.El23%deladosisadministradaseeliminaporlaorinasinmetabolizaryel
resto, como metabolitos. T1/2 dosis nica: 2565 horas; administracin continua: 1217
horas.

Topiramato:
Absorcin (vo): buena y rpida. Tmax: 23 horas. El efecto de la alimentacin sobre la
biodisponibilidaddetopiramatonoesclnicamentesignificativo.
Distribucin:bajauninaprotenasplasmticas:1317%.
Metabolismo: solo se metaboliza un 20% de la dosis administrada. Ausencia de metabolitos
activos clnicamente relevantes. El aclaramiento plasmtico de topiramato disminuye en
pacientesconenfermedadhepticademoderadaagrave.
Excrecin:predominantementerenal.Lainsuficienciarenalretrasasueliminacin.Topiramato
sepuedeeliminardelplasmamediantehemodilisis.

Nota: Las concentraciones plasmticas de topiramato muestran muy poca variabilidad


interindividual.

Gabapentina:
Absorcin (vo): Tmax: 23 horas. La biodisponibilidad de gabapentina tiende a disminuir
cuandoseincrementaladosis.Elefectodelaalimentacinsobrelabiodisponibilidadde
topiramatonoesclnicamentesignificativo.

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Distribucin:noseuneaprotenasplasmticas.
Metabolismo:enelhombre,nohayevidenciaquelagabapentinasemetabolice.
Excrecin:renalnicamente.Seeliminainalterada.T1/2:57horas.Serecomiendaelajustede
ladosisenpacientesconlafuncinrenalalteradaosometidosahemodilisis.

Nota:Gabapentinaestpresenteenlalechematernadelasmadreslactantes.

Pregabalina:
Absorcin: rpida en ayunas. Biodisponibilidad oral: 90%. Tmax: 2.5 horas. La presencia de
alimentosdisminuyesuabsorcin,aunquenotienerelevanciaclnica
Distribucin:noseunealasprotenasplasmticas.
Metabolismo:insignificanteenhumanos.
Excrecin:renal(98%).Seeliminainalterada.T1/2:6.3horas.Esnecesariounajustedeladosis
enpacientesconlafuncinrenalalteradaoenhemodilisis.

2.4Accionesfarmacolgicasconintersteraputico
ANTIDEPRESIVOS:
Amitriptilina: 1) Antidepresivo, 2) Enuresis nocturna (cuando se ha excluido patologa
orgnica),3)Analgsica.
Duloxetina:1)Antidepresivo,2)Ansioltico,3)Analgsica.

ANTIEPILPTICOS:
Carbamazepina: 1) Antiepilptica, 2) Psiquitrica (Mana y tratamiento profilctico de la
enfermedad manacodepresiva. Depresin endgena y depresin orgnica, trastornos
afectivosbipolares),3)Analgsica,4)Deshabituacinalalcohol.
Topiramato:1)Antiepilptica,2)Analgsica.
Gabapentina:1)Antiepilptica,2)Analgsica.
Pregabalina: 1) Antiepilptica (tratamiento complementario al tratamiento existente en
pacientesquesufrencrisisparciales(crisisepilpticasquesurgenenunlugarespecficodel
cerebro)quenopuedencontrolarseconsutratamientoactual),2)Analgsica,3)Trastorno
deansiedadgeneralizada(ansiedadprolongadaonerviosismoenlavidadiaria).

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2.5Actividadanalgsica
ANTIDEPRESIVOS:
Amitriptilina:Tratamientodeldolorcrniconeuroptico.
Duloxetina:Tratamientodeldolorneuroptico(neuropatadiabtica).

ANTIEPILPTICOS:
Carbamazepina:Tratamientodelaneuralgiaesencialdeltrigminoydelaneuralgiaesencial
delglosofarngeo.
Topiramato: Tratamiento profilctico de la migraa en adultos despus de una cuidadosa
evaluacindeotrasposiblesalternativasteraputicas.
Gabapentina:Tratamientodeldolorneuropticoperifrico:neuropatadiabticadolorosayla
neuralgiapostherptica,enadultos.
Pregabalina:Tratamientodeldolorneuropticoperifrico(neuropatadiabticadolorosa)yla
neuralgiapostherptica)ydolorneuropticocentral(lesinenlamdulaespinal).

2.6Reaccionesadversas
ANTIDEPRESIVOS:
Amitriptilina: Las reacciones adversas ms frecuentes incluyen: sequedad bucal, ganancia
notabledepeso,nuseas,psicosis,efectosanticolinrgicos,estreimiento,vrtigo,visin
borrosa, trastornos del ritmo cardaco, hipotensin postural y algunos sntomas
extrapiramidales. Algunos nios, adolescentes y adultos jvenes han experimentado
sentimientossuicidasdurantelaadministracindeamitriptilina.
Duloxetina: Las reacciones adversas ms frecuentes incluyen (1%, <10%): prdida de peso,
disminucin del apetito, palpitaciones, temblores, parestesia, disgeusia, letargia, visin
borrosa, acfenos, bostezos, diarrea, vmitos, dispepsia, flatulencia, aumento de la
sudoraciny/osudoresnocturnos,erupcin,dolormusculoesqueltico,tensinmuscular
y/oespasmomuscular,rubor,dolorabdominal,escalofros,disfuncinerctil,disminucin
de la libido, agitacin, ansiedad, orgasmos anormales, sueos anormales, trastornos del
sueo.Muchosdeestasreaccionesadversassevenminimizadassiseingiereladuloxetina
conalimentos.

ANTIEPILPTICOS:
Carbamazepina: Las reacciones adversas ms frecuentes, en particular durante las fases
inicialesdelaterapia,son:vrtigo,somnolencia,inestabilidad,nuseayvmito.

ANALGSICOSNOOPIOIDES.INTERACCIONESFARMACOLGICAS.

15/39

Se han recogido casos de reacciones adversas que pueden amenazar la vida: anemia
aplsica,hepatitisfatal,dermatitisexfoliativagraveysndromedeStevensJohnson.
Entrelasreaccionesadversasgraveseirreversibles:erupcioneseritematosas(3%y10%).

Topiramato: Las reacciones adversas ms frecuentes son: dolor de cabeza, parestesia


(aturdimientoyhormigueo),infeccionesdeltractorespiratoriosuperior,diarrea,nuseas,
somnolencia, anorexia (perdida de apetito), insomnio, problemas de memoria, vrtigo.
Entreotrasreaccionesadversasdescritasaconsiderarestnlosclculosrenales.
Lasreaccionesadversasmsfrecuentesquellevanaladescontinuacindelaterapiacon
topiramato son: ralentizacin psicomotora, problemas de memoria, fatiga, confusin,
somnolencia.

Gabapentina: Las reacciones adversas ms comunes de la gabapentina incluyen: vrtigos,


somnolencia y edema perifrico (hinchazn de extremidades). Estos efectos se dan
principalmente a dosis elevadas en personas ancianas. Otras reacciones adversas son:
cambios del estado de nimo de leves a moderados, hostilidad, problemas de
concentracin e hiperactividad. Aunque raramente, se han dado algunos casos de
hepatotoxicidad.
La gabapentina debe ser administrada cuidadosamente en pacientes con deterioro de la
funcinrenaldebidoasuposibleacumulacinytoxicidad.

Pregabalina: Las reacciones adversas comunicadas con ms frecuencia y que conllevan a la


interrupcin del tratmiento son mareos y somnolencia. Otras reacciones adversas
frecuentessonelaumentodepesoyedema.
La pregabalina debe ser administrada cuidadosamente en pacientes con deterioro de la
funcinrenaldebidoasuposibleacumulacinytoxicidad.

.........................................................................................................................................................................................................

Nota 1. Las indicaciones analgsicas autorizadas pueden variar entre la FDA y la EMA. Ej.
Indicacionesenanalgesiadeladuloxetina

EMA:1)dolorcausadoporunaneuropatadiabticaperifrica(lesinenlosnerviosde
lasextremidadesquepuedeaparecerenpacientesdiabticos)

FDA:1)Neuropatadiabtica,2)Fibromialgia;3)Dolorcrnicomsculoesqueltico.

ANALGSICOSNOOPIOIDES.INTERACCIONESFARMACOLGICAS.

16/39

3.INTERACCIONESFARMACOLGICAS

Es importante conocer que la poblacin ms SENSIBLE de padecer interacciones


farmacolgicassonlos:

ancianos,

pacientespolimedicados,

enfermoshepticosorenales,

enfermostratadosconmedicamentosconunmargenteraputicoestrecho.

En general, nuestra sociedad es una sociedad polimedicada. Es habitual que nuestros


pacientes estn recibiendo tratamiento farmacolgico por ms de una enfermedad en un
mismo momento, y adems, cada vez es ms habitual que para tratar una enfermedad se
utilicen medicamentos de combinaciones de frmacos a dosis fijas. La analgesia no es una
excepcinaesteescenario.Laaproximacinmultimodal(actuarsobrediferentesmecanismos
deaccin)eneltratamientodeldolorhacequeestospacientesrecibanmsdeunanalgsico,
y en consecuencia que sean una poblacin de pacientes susceptible a las interacciones
farmacolgicas.

3.1.Conceptosgenerales
3.1.1INTERACCINFARMACOLGICA
Se entiende por interaccin farmacolgica a la accin que un frmaco ejerce sobre otro, de
modoquesteexperimenteuncambiocuantitativoocualitativoensusefectos.
Entodainteraccinfarmacolgicahayunfrmacocuyaaccinesmodificada(frmacoobjeto,
frmaco interferido) y otro u otros que actan como precipitantes o desencadenantes
(frmaco precipitante, frmaco desencadenante) de la interaccin. Las interacciones
farmacolgicaspuedenserbidireccionales.

Consecuenciasalmodificarelefectodeunfrmaco:
1)FAVORABLE.Potenciacindesusefectosteraputicos.Laasociacindeanalgsicosesuna
prcticautilizadaeneltratamientodeldolor,cuyoobjetivoesbuscarunefectofavorable:
potenciar el efecto teraputico, mejorar la relacin beneficioriesgo. Por ejemplo, al
asociaropioidesyAINEsseproduceunefectosinrgicoysepotencialaaccinanalgsica
delosopioidespudindosereducirlasdosisdestos.

ANALGSICOSNOOPIOIDES.INTERACCIONESFARMACOLGICAS.

17/39

De las asociaciones de analgsicos usadas en la prctica clnica, slo se dispone de


evidencias,basadasenensayosclnicossobresueficaciateraputicafavorable,dealgunas
asociaciones.

2)DESFAVORABLE.Sonlasinteraccionesfarmacolgicasquemspreocupan,dadoquesonlas
querealmentetienenimportanciaclnica.Estaspuedenser

Porexceso(toxicidad):aparicindeefectosadversos.

Pordefecto(ineficacia):respuestateraputicainsuficiente.

3.1.2TIPOSDEINTERACCIONESFARMACOLGICAS
1) Interaccin farmacutica: se produce cuando existen incompatibilidades de tipo fsico
qumico, que impiden mezclar dos o ms frmacos en una misma solucin, comprimido,
cpsula.Enlaprcticaclnica,estetipodeinteraccinsehadetenerencuentacuandose
preparansolucionesinyectables.

2) Interaccin farmacodinmica: se produce cuando se modifica la respuesta del rgano


efector,dandoorigenafenmenosdesinergiayantagonismo.

Lainteraccinfarmacodinmicasepuedeproduciraniveldediferentesmecanismos:

receptoresfarmacolgicos:
o

fenmenos de antagonismo. Utilidad clnica: ej. naloxona e intoxicacin por


opiceos,

agonismoparcial,

hipersensibilizaciny

desensibilizacindereceptores;

procesosmolecularesintracelularessubsiguientesalaactivacindereceptores;

otrossistemasfisiolgicosdistintosquesecontrarrestanosecontraponenentres.

Asuvez,lasinteraccionesfarmacodinmicaspuedenser

DIRECTAS:seproducecuando2frmacosactanporelmismomecanismodeaccin.
Suelenproducirserespuestasexageradas.Ej.efectodepresordelSNCimportantecon
lacoadministracindeopiceosyalcoholohipnticos.

ANALGSICOSNOOPIOIDES.INTERACCIONESFARMACOLGICAS.

18/39

INDIRECTAS: los 2 frmacos que interaccionan comparten diferente mecanismo de


accin,perocomoconsecuenciaseproduceunareaccinadversaporlaconjuncinde
losefectosdelos2frmacos.Ejs:
a) Anticoagulantes+AINEs (proulcerognicos): aumento del riesgo hemorragia
digestiva.
b) AINEs+antihipertensivos: los AINEs inhiben las PGs renales, causando la retencin
desodioyagua,ycomoconsecuenciaunadisminucindelefectoantihipertensivode
losinhibidoresdelaenzimaconvertidoradeangiotensina(IECAs),delosdiurticoso
delosbetabloqueantes.

3) Interaccin farmacocintica: se produce cuando se modifican del frmaco objeto los


procesosde

absorcin,

metabolismo/biotransformacin,

distribuciny

eliminacin.

Enresumen,lapresenciadeunfrmacoenelrganoefector(sitiodeaccin)aumentarsi

sefavorecelaabsorcin,

disminuyelauninaprotenasplasmticas,

disminuyenlosmecanismosdeeliminacino

aumentalaformacindemetabolitosactivos.

La presencia de un frmaco en el rgano efector disminuir si ocurren los mecanismos


contrarios.

Las interacciones farmacodinmicas y por alteraciones en el metabolismo son las que con
msfrecuenciatienenrepercusinclnica.Referentealasinteraccionesporalteracionesenel
metabolismo, merece especial atencin recordar que las enzimas que metabolizan los
frmacospuedenserinducidasoinhibidasporotrosfrmacos.

La estimulacin del metabolismo de los frmacos aumenta su aclaramiento y, en


consecuencia, disminuye su concentracin en la fase estacionaria y su eficacia
teraputica.

ANALGSICOSNOOPIOIDES.INTERACCIONESFARMACOLGICAS.

19/39

La inhibicin del metabolismo de un frmaco incrementa su vida media y su nivel


estable, aumenta la intensidad de su efecto y la probabilidad de que produzca
toxicidad.

En la siguiente tabla se presenta la relacin de algunos frmacos analgsicos y las distintas


isoenzimas del citocromo P450, el sistema ms utilizado en el metabolismo de frmacos.
Aunque este sistema se encuentra principalmente en la fraccin microsmica del hgado
(membranasqueconformanelretculoendoplsmicoliso),ciertasisoenzimasdelcitocromoP
450tambinselocalizaneneltractointestinal,pulmnyrin.
Frmacosutilizadosenanalgesia,sustratosdevariasisoenzimasdelcitocromoP450.
Isoenzima

Sustratos

Inductores

Inhibidores

CYP1A2

Carbamazepina,
Cimetidina,ciprofloxacino,
fenitona,
claritromicina,enoxacino,
fenobarbital,
Amitriptilina,imipramina,naproxeno,
eritromicina,fluvoxamina
paracetamol
tabaco,
isoniazida,ketoconazol,
omeprazol,
omeprazol,paroxetina,quinolonas
rifampicina

CYP2B6

Ketamina,metadona

Artemisinina,
carbamazepina,
fenobarbital,
rifampicina

Orfenadrina,tiotepa

CYP2C9/C10

Celecoxib,diclofenaco,ibuprofeno,
fenitona,fenobarbital,naproxeno,
piroxicam,tetrahidrocannabinol

Carbamazepina,
rifampicina

Amiodarona,cimetidina,
cotrimoxazol,fluconazol,
metronidazol,fluvastatinay
fenilbutazona

CYP2C19

Diazepam,mefenitonayomeprazol

Carbamazepina,
rifampicina

Felbamato,fluoxetina,
fluvoxamina,topiramatoy
omeprazol

CYP2E1

Alcohol,paracetamol

Alcohole
isoniazida

Disulfiram

CYP2D6

Amitriptilina,clomipramina,codena,
dextrometorfano,fluoxetina,
haloperidol,metadona,morfina,
nortriptilina,oxicodona,paroxetina,
petidina,propranolol,tramadol,
venlafaxina

Noseconocen

Amiodarona,celecoxib,cimetidina,
clomipramida,fluoxetina,
haloperidol,paroxetina,
propafenona,quinidina,ritonavir,
sertralina,tioridazina

CYP3A1

Alcalanoshalogenados,isofluorano,
paracetamol,teofilina

Alcohol(crnico),
benzenos,
isoniacida

Alcohol(agudo),disulfiram

CYP3A4

Alfentanilo,alprazolam,
carbamazepina,celecoxib,
Carbamazepina,
clomipramida,codena,
corticoides,
dexametasona,diazepam,
fenobarbital,
doxacepam,fentanilo,hidrocortisona,
fenitona,
imipramina,lidocana,metadona,
topiramatoy
midazolam,paracetamol,prednisona,
rifampicina
ropivacaina,sufentanilo,temazepam,
triazolam,

ANALGSICOSNOOPIOIDES.INTERACCIONESFARMACOLGICAS.

Cimetidina,omeprazol,
claritromicina,eritromicina,
diltiazem,quinidina,fluconazol,
itraconazol,ketoconazol,
miconazol,fluoxetinaynarigenina

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Es importante recordar que la carbamazepina (indicada para la neuralgia esencial del


trigmino, y para la neuralgia esencial del glosofarngeo) es un potente inductor enzimtico
delCYP3A4.Otrosinductoresenzimticosatenerencuentasonlafenitona,elfenobarbital,la
ingestacrnicadealcoholyeltabaco.LahierbadeSanJuan(hiprico)tambinesuninductor
delCYP3A4.
Entre los frmacos inhibidores enzimticos, a recordar: alcohol ingesta aguda en grandes
cantidades, fenilbutazona, fluoxetina. El cido valproico es el nico antiepilptico que puede
tenerunaaccininhibidora.Eljugodepomelotambinesuninhibidorenzimtico.

Tambin es importante recordar que existen diferencias interindividuales e intratnicas que


pueden afectar el metabolismo de los frmacos, y por tanto participar en las interacciones
farmacolgicas.Ejs.
a) La actividad de los enzimas CYP 2D6, 2C19 y 3A es menor en orientales que en
caucsicos.
b)RespectoalCYP2D6sepuedendefinir2fenotipos:
o

metabolizadorlento(negros1%,asiticos1%,blancos510%delapoblacin)

metabolizadorrpido.

Antidepresivos (amitriptilina, duloxetina, venlafaxina) y benzodiacepinas (diazepam)


utilizadosenanalgesiasonsubstratosdeestasenzimas(CYP2D6,CYP3A4,CYP2C19),porlo
queenelcasodelospacientesmetabolizadoreslentosdebenadministrarsedosismenores.

3.1.3EFECTOPLACEBO/EFECTONOCEBO
Placebo:Etimolgicamenteplacebosignifica"yocomplacer"enlatn.Medicamentoprescrito
oadministradoparacomplaceraunpaciente.Medicamentosinprincipioactivoyporlotanto
desprovistodeaccinfarmacolgicaespecfica.
Unplacebopuedeserfarmacolgicamenteinerte(placebopuro)ocontenersustanciasque
slosonactivasenciertascircunstancias,peronoenelpacientequelotoma(porej.,una
vitaminadelcomplejoBocidoascrbico)(placeboimpuro).(Glosariodetrminosutilizadosen
investigacinclnica.En:PrincipiosbsicosdeInvestigacinclnica,2edicin,JoanRamonLaporte(editor).
Barcelona,2001)

Efectoplacebo.Resultado,atribuidoalaesperanzaproducidaporelpoderdesugestin,dela
aplicacin o la administracin de un placebo. Puede ser favorable o desfavorable. El efecto
placebotambinespartedelefectoglobaldeunfrmacoactivo,yporextensindecualquier

ANALGSICOSNOOPIOIDES.INTERACCIONESFARMACOLGICAS.

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intervencinmdica,atribuidoalmismomecanismo. (Glosariodetrminosutilizadoseninvestigacin
clnica.En:PrincipiosbsicosdeInvestigacinclnica,2edicin,JoanRamonLaporte(editor).Barcelona,2001)

El efecto placebo juega un papel nada despreciable en la analgesia. Si observamos los


resultadosobtenidosenensayosclnicosenanalgesia,dobleciego,controladosconplacebo,
podremos ver que el grupo de pacientes que no ha recibido un tratamiento activo (grupo
placebo)tambinpresentaunacifraderespondedoresaconsiderar.Porotrolado,elmanejo
deldolorenlasociedadenquevivimostieneunaseriedeexpectativas,prejuicios,yvalores,
que hacen que su control con frmacos puede no ser suficiente. En esta lnea, basta con
observarladefinicindedolordelaIASP(InternationalAssociationfortheStudyofPain):una
experiencia sensorial y emocional desagradable asociada a una lesin tisular existente o
presumida, o bien lo que el sujeto describe utilizando esos mismos trminos, sin que exista
una lesin verificable, para inferir que el efecto analgsico del placebo es parte del efecto
globaldeunfrmacoactivo.

Efecto nocebo. Resultado desfavorable tras la administracin de placebo, es decir,


empeoramiento del estado fsico o mental de un paciente despus de tomar una sustancia
inerte o placebo. Podra decirse que es la versin opuesta del efecto placebo, o ms
concretamente,eslareaccinadversaasociadaaplacebo.
En los ensayos clnicos en analgesia, doble ciego, controlados con placebo, tambin se
recogenacontecimientosadversosrelacionadosconelplacebo.

3.1.4EFECTODESEABLE/EFECTOSINDESEABLES

Efectoprincipal:efectobuscadoparaserutilizadoenteraputica.Generalmenteeselefecto
msimportantedelfrmaco.
Efecto colateral: efecto no deseable teraputicamente pero inevitable por ser inherente al
propiofrmaco.Ej.miosistraslaadministracindeopiceos.
Efectosecundario:efectonodirectamentedebidoalaaccindelfrmaco,consecuenciadesu
efecto teraputico. Ej, sobreinfecciones fngicas tras la terapia con antibiticos de amplio
espectro.

Efectoindeseable:patologacausadaporefectodelosfrmacos.

ANALGSICOSNOOPIOIDES.INTERACCIONESFARMACOLGICAS.

22/39

Reaccin adversa: Cualquier respuesta a un medicamento que sea nociva y no intencionada


(efectoindeseable),yquetengalugaradosisqueseapliquennormalmenteenelserhumano
para la profilaxis, el diagnstico o el tratamiento de enfermedades, o para la restauracin,
correccin o modificacin de funciones fisiolgicas. Este trmino incluye tambin todas las
consecuencias clnicas perjudiciales derivadas de la dependencia, abuso y uso incorrecto de
medicamentos,incluyendolascausadasporelusofueradelascondicionesautorizadasylas
causadasporerroresdemedicacin. (REALDECRETO1344/2007,de11deoctubre,porelqueseregulala
farmacovigilanciademedicamentosdeusohumano).

Reaccinadversagrave:Cualquierreaccinadversaqueocasionelamuerte,puedaponeren
peligrolavida,exijalahospitalizacin delpaciente olaprolongacindelahospitalizacin ya
existente, ocasione una discapacidad o invalidez significativa o persistente o constituya una
anomalacongnitaodefectodenacimiento.Aefectosdesunotificacin,setratarntambin
comogravesaquellassospechasdereaccinadversaqueseconsiderenimportantesdesdeel
punto de vista mdico, aunque no cumplan los criterios anteriores, como las que ponen en
riesgo al paciente o requieren una intervencin para prevenir alguno de los desenlaces
anteriores. As mismo, a efectos de su notificacin, se tratarn como graves todas las
sospechasdetransmisindeunagenteinfecciosoatravsdeunmedicamento. (REALDECRETO
1344/2007,de11deoctubre,porelqueseregulalafarmacovigilanciademedicamentosdeusohumano)

Reaccin adversa inesperada: Cualquier reaccin adversa cuya naturaleza, gravedad o


consecuenciasnoseancoherentesconlainformacindescritaenlafichatcnica.(REALDECRETO
1344/2007,de11deoctubre,porelqueseregulalafarmacovigilanciademedicamentosdeusohumano)

Acontecimientoadverso:cualquierincidenciaperjudicialparalasaludenunpacienteosujeto
de ensayo clnico tratado con un medicamento, aunque no tenga necesariamente relacin
causalcondichotratamiento. (REALDECRETO223/2004,de6defebrero,porelqueseregulanlosensayos
clnicosconmedicamentos).

3.1.5EVALUACINDECAUSALIDADDEUNAREACCINADVERSA

La dificultad en establecer una relacin causal viene condicionada porque una reaccin
adversasueleserconsecuenciadelaaccinconjuntadeunfactorquelaprovoca,enestecaso
elfrmaco,ydeotrosfactoresqueactuandodeformasecuencialosimultneafacilitandosu
aparicin,alosquellamamosfactoresderiesgo.

ANALGSICOSNOOPIOIDES.INTERACCIONESFARMACOLGICAS.

23/39


Losalgoritmosdecausalidadseutilizanparaanalizarlarelacincausaefecto.Unodelosms
utilizadosdeestosalgoritmoseseldeKarchyLasagna:

Secuencia temporal. Que la manifestacin patolgica siga una secuencia temporal


razonable despus de la administracin del frmaco. Es decir, el frmaco se haya dado
antesqueelefecto,nuncadespus,yqueeltiempotranscurridoentreelconsumodeste
y la reaccin adversa medicamentosa no sea excesivo (ej. no podemos atribuir un
estreimientoaunfrmacoquelapersonaconsumihaceaos).

Conocimiento previo (Respuesta al frmaco conocida). La existencia o no de


conocimientospreviosencuantoalareaccinadversaoasumecanismofarmacolgico.

Efectoretiradafrmaco.Mejoraalretirarelfrmaco.

Efectoreexposicin.Elefectoadversoreaparecealintroducirlodenuevoelfrmaco.

Existencia causa alternativa. Que se pueda explicar la manifestacin patolgica por el


cursodelaenfermedadoporotrosmedicamentos.

Unamodificacindeestealgoritmonospermitecuantificarnumricamentelaimputabilidad.
De esta forma se definen las reacciones adversas como definitiva, probable, posible,
condicionaleimprobable.
AlgoritmodeKarchyLasagna.

Definida

Probable

Posible

Condicional

Secuenciatemporal

Si

Si

Si

Si

Conocimientoprevio

Si

Si

Si

No

Mejoraalretirarelfrmaco

Si

Si

SioNo

SioNo

Reaparecealreintroducirlo

Si

Explicacinalternativaala
reaccinadversa

No

No

Si

No

ANALGSICOSNOOPIOIDES.INTERACCIONESFARMACOLGICAS.

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3.2InteraccionesfarmacolgicasdelosAINEs
3.2.1AINEnoselectivos
LosAINEsonfrmacosampliamenteutilizadosporsuscaractersticasanalgsicas,antipirticas
yantiinflamatorias,quetienenademsunefectoantiagreganteplaquetarioporloquepueden
presentar interaccin farmacodinmica con los anticoagulantes y antiagregantes. La mayor
partedelasinteraccionesfarmacolgicasdelosAINEpuedenpasardesapercibidas.

Interaccionesfarmacocinticas
LacapacidaddeinteraccinanivelfarmacocinticodelosAINEesmuchomenorqueanivel
farmacodinmico.

Algunos AINE son sustratos e inhibidores moderadores dbiles del citocromo P450,
principalmentedelasisoenzimas2C8/9y3A4,porloqueenalgunoscasospodranprovocar
aumentosenlasconcentracionesplasmticasylatoxicidaddefrmacosqueseansustratosde
estosisoenzimas.
AfinidadelosAINEporelcitocromo450
Isoenzima
CYPP450
2C8/9
3A4
1A2

Inhibidormoderado
Flurbiprofeno
Ibuprofeno
Indometacina
cidomefennico
Diclofenaco

Inhibidordbil
Ketoprofeno
Meloxicam

Diclofenaco

Mecanismoadicionalesdeinteraccionesfarmacocinticas:

El transportador heptico OATP1B3 (SLCO1B3) es responsable de la internalizacin


heptica de diferentes frmacos como por ejemplo las estatinas. Diclofenaco es sustrato
deestetransportador(estudiosinvitro).Aunquesehadescritoslocondiclofenacoyno
conotrosAINE,serecomiendaprecaucin.

CiertosAINE(AAS,naproxeno)puedenproducireldesplazamientodelauninaprotenas
plasmticasdelcidovalproico.

Interaccionesfarmacodinmicas

ANALGSICOSNOOPIOIDES.INTERACCIONESFARMACOLGICAS.

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Las interacciones farmacodinmicas se producen al asociar frmacos de similar efecto


teraputicoodeperfildetoxicidad.

AINE y Antiagregantes plaquetarios. Puede haber un aumento de las complicaciones


hemorrgicasydelosefectoslesivossobrelamucosagastrointestinalencomparacinconel
riesgodeutilizarcadafrmacoporseparado.

Nota: Una alerta de seguridad de la FDA advierte a los profesionales sanitarios sobre una
potencialinteraccinporunmecanismodeinhibicincompetitivadelaacetilacindelaCOX
enlasplaquetasentreibuprofeno(400mg)yAASadosisantiagregantes(81mg),conprdida
del efecto antiagregante y cardioprotector del AAS, adems de aumentar el riesgo de
sangrado. El ibuprofeno produce una inhibicin reversible de la COX, mientras que el AAS la
inhibe de forma irreversible; cuando el ibuprofeno se libera de su lugar de unin, la COX no
puedeserinhibidaporqueunagranpartedelAASyasehaeliminado.Segnlaagencia,dosis
puntuales de ibuprofeno probablemente no tienen un impacto negativo sobre la
cardioproteccindelAAS,yquelainteraccin puedeserreducidaalmnimosilospacientes
recibenelibuprofenoalmenos8horasanteso30minutosdespusdelAAS.Enpacientesde
alto riesgo cardiovascular, deberan utilizarse otros analgsicos que no afecten la actividad
antiplaquetardelAAS,comopuedeserelparacetamol.

Nota: Las fichas tcnicas de clopidogrel y prasugrel advierten tambin que debe tenerse
especialprecaucinsiseadministraconunAINE,sobretododurantelasprimerassemanasde
tratamiento.

Nota: El jengibre, la ginkgo biloba (fitoterapia) presentan propiedades antiagregantes y


anticoagulantes.

AINEyAnticoagulantesorales.LosantagonistasdelavitaminaK,ylosnuevosanticoagulantes
recientementecomercializados,dabigatran(inhibidordirectodelatrombina)yrivaroxabany
apixaban (inhibidores directos del Factor Xa), presentan el mismo problema de aumento del
riesgodesangradoydecomplicacionesasociadas.

Nota:LaaccingastrolesivadealgunosAINEsepuedeincrementar,elriesgodesangradoysus
complicacionestraslacoadministracinconanticoagulantesorales.

ANALGSICOSNOOPIOIDES.INTERACCIONESFARMACOLGICAS.

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AINE y Bifosfonatos. Se debe seguir las recomendaciones de administracin con todos los
bifosfonatos y vigilar cualquier posible signo de aparicin de toxicidad (esofagitis, lcera
gstrica).Esrecomendableespaciarlatomadeambosfrmacosalmenosdoshoras.

AINE y Quinolonas. Se han descrito casos de convulsiones y otras formas de toxicidad


neurolgicaoerupcionescutneas.
Engeneral,noparecesernecesariotomarprecaucionesespeciales,exceptoenlospacientes
epilpticos,enlosqueserecomiendaprecaucin.

AINE y Diurticos, antihipertensivos. Los AINE pueden reducir el efecto de los diurticos,
antihipertensivos por su accin sobre las prostaglandinas renales. Como consecuencia se
puedeproducirunempeoramientodelcontroldelatensinarterial,delafuncinrenal,yde
lasensibilidadalainsulinaenpacientesdiabticos.

Enelcasodelosdiurticosahorradoresdelpotasioesimportantemonitorizarlosnivelesde
potasiosrico,especialmentesihayotrosfrmacoscomoladigoxinaasociadosaltratamiento.

AINEyaminoglicsidos,ciclosporina,digoxina,litio,metotrexato,probenecid.LosAINEpueden
favorecer la toxicidad renal y la disminucin del aclaramiento de estos frmacos, con el
consiguienteaumentosustoxicidades.

Sedebeevitarlaasociacindeindometacinaytriamterenoporelriesgodefallorenalagudo.

AINE y Corticoides. Aunque en pacientes con artritis, la coadministracin tiene un beneficio


teraputicoadicionalypermitereducirladosificacindelglucocorticoide,lacoadministracin
puede aumentar la incidencia de molestias gstricas, especialmente en tratamientos
prolongados y con dosis elevadas. En estos casos, sera recomendable incluir un protector
gstrico.

3.2.2AINEselectivos(coxib).
ApesardeestardiseadosparareducirlasreaccionesadversasgastrointestinalesdelosAINE
noselectivos,sehandescritoperforaciones,lcerasohemorragiasconelusodeloscoxib.

ANALGSICOSNOOPIOIDES.INTERACCIONESFARMACOLGICAS.

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SedeberealizarunseguimientoestrechodelascomplicacionesdigestivasasociadasalosAINE
enpacientes

deedadavanzada,

queestnrecibiendoalgnotrotipodeAINEocidoacetilsaliclico,y

conantecedentesdeenfermedaddigestiva(lcera,hemorragiadigestiva).

Esrecomendablereevaluarperidicamentelanecesidaddetratamientoconelcoxib.

Noserecomiendasuusoenpacientescon

insuficienciacardacacongestiva(clasesfuncionalesIIIV),

cardiopataisqumica,

enfermedadarterialperifricay/oenfermedadcerebrovascularestablecida.

Interaccionesfarmacocinticas
Interaccionesfarmacocinticasdeloscoxib
Coxib
Celecoxib

Sustrato
de
2C9

Frmacosquemodificanlas
concentracionesdelcoxib
Inihibidoresdel2C9:
Fluconazol(debereducirsela
dosisdelcoxib),
ketoconazol(noesnecesario
ajustesdedosis)

2D6

2C19

Etoricoxib

3A4

Inhibidoresdel3A4:
voriconazol,
miconazol

Parecoxib

3A4

2C9

Inhibidoresdel3A4

Inductoresdel2C9:
Rifampicina,
carbamazepina,
barbitricos
Inhibidoresdel2C9:
Fluconazol(debereducirsela
dosisdelcoxib),
ketoconazol(noesnecesario
ajustesdedosis)

Frmacosquevenmodificadosu
efectoporinhibicindesu
metabolismo

Inhibidor
de

2D6

2C19

Antidepresivos(tricclicose
inhibidoresselectivosdela
recaptacindeserotonina),
neurolpticos,antiarrtmicos,
dextrometorfano.
Puedesernecesarioajustarlasdosis
delfrmacoquesemetabolicepor
estaviaDiazepam,citalopram,
imipramina

Flecainida,dextrometorfano

Omerazol,fenitona,diazepam,
imipramina

Nota: Celecoxib y parecoxib deben ser administrados con precaucin en pacientes con un
genotipo metabolizador lento del citocromo CYP2C9, ya que existe el riesgo de reacciones
adversasdosisdependientes;sehade considerarlareduccina lamitad deladosismnima
recomendadaydebenevitarsetambinlosfrmacosinhibidoresdeestaisoenzima.

ANALGSICOSNOOPIOIDES.INTERACCIONESFARMACOLGICAS.

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Laadministracindeetoricoxibconanticonceptivosoralesyconterapiahormonalsustitutiva
puede aumentar las concentraciones estrognicas, con un riesgo aumentado de efectos
adversos;elmecanismoquesehapropuestoparaestainteraccineseldelainhibicindela
sulfotransferasa humana SULT1E1 por parte del coxib. Debe administrarse con precaucin
juntoconotrosfrmacosquesemetabolicenporestamismava(p.ej.salbutamoloral).

Los AINE en general, y el celecoxib en concreto, disminuyen la excrecin renal de litio y


aumentanlosnivelesplasmticosdelitio;serecomiendamonitorizareltratamientoconlitioy
ajustardosiscuandoseintroduzcaoseinterrumpaelAINE37,38,39.

La administracin conjunta de coxib y metotrexato puede provocar la acumulacin de


metotrexatoyunriesgoaumentandodetoxicidad,especialmentesiseutilizandosiselevadas
delcoxib42.

Interaccionesfarmacodinmicas
Coxib y anticoagulantes orales (warfarina, acenocumarol, dabigatran, rivaroxaban), o coxib y
cido acetilsaliclico u otros antiagregantes plaquetarios (clopidogrel, prasugrel, dipiridamol,
cilostazol,etc)puedeprovocarhemorragiasylcerasgastrointestinalesporefectoaditivo.

CelecoxibyotroAINE.Deacuerdoalasfichastcnicasdeestosmedicamentos,sedebeevitar
suusoconcomitanteconlaexcepcindelcidoacetilsaliclicoadosisantiagregantes.

Coxibydiurtico.AligualquelosAINE,loscoxibpuedenreducirelefectodelosdiurticosyde
losantihipertensivos,yaquepuedenprovocarretencindelquidosyedemas.CoxibyIECAo
ARAII se puede incrementar el riesgo de insuficiencia renal aguda (normalmente reversible)
por toxicidad directa aditiva, especialmente en aquellos pacientes con la funcin renal
comprometida y en ancianos. Es necesaria una adecuada hidratacin y se considerar la
monitorizacindelafuncinrenal.

Celecoxibyciclosporinaotacrolimus.Laadministracinconjuntadecelecoxibconciclosporina
otacrolimusseasociaaunaumentodelefectonefrotxico,porloquedebemonitorizarsela
funcinrenal.

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3.2.3Paracetamol
Analgsico(dolordeintensidadleveomoderada)quecarecedeaccinantiinflamatoria.

La utilizacin de dosis elevadas de paracetamol se ha relacionado con mayor nmero de


reaccionesadversasydeinteraccionesfarmacolgicas,yrequieresupervisinmdica.Ladosis
habitualesde650mg/46ho1g/68h,hastaunmximode4g/da.

Interacciones farmacocinticas. El paracetamol presenta un extenso metabolismo heptico,


por lo que puede interaccionar con otros medicamentos que utilicen las mismas vas
metablicas.Algunasdelasinteraccionesmsdestacadasseindicanenlasiguientetabla.
Interaccionesfarmacocinticasdelparacetamol
Frmacoconelque
Mecanismodelainteraccin
interaccionaelparacetamol

Resultadodelainteraccin

Resinasdeintercambioinico Disminucindelaabsorcin Disminucindela


(colestiramina)
deparacetamolporsecuestro biodisponibilidaddel

intestinal
paracetamol
Metoclopramiday
domperidona

Rifampicina
Antiepilpticos
(carbamazepina,fenitona,
fenobarbital,lamotrigina,
primidona,valproico,
topiramato)

Implicacionesclnicas
Espaciarlastomasdeambos
frmacosalmenos2horas

Aumentodela
Monitorizarlaposible
biodisponibilidadoralde
Aumentodelvaciadogstrico
aparicindehepatotoxicidad
paracetamolporaumentode
porparacetamol
suabsorcinintestinal

Induccindelmetabolismo
hepticodeparacetamol

Anticonceptivos(estrgenos) Competicinaniveldela

sulfatacinheptica

Disminucindela
biodisponibilidadydelefecto
delparacetamol

Potenciacindela
hepatotoxicidadpor
metabolitostxicosde
paracetamol

Monitorizarlaposible
aparicindehepatotoxicidad
porparacetamol,ancuando
noseutilicendosiselevadas
deparacetamol

Monitorizarlaposible
Posibleaumentodelas
aparicindeefectos
concentracionesplasmticas
secundarioscausadosporlos
deetinilestradiol
anticonceptivos

CloranfenicolIsoniazida

PropranololInhibicindel
metabolismohepticode
paracetamol

Aumentodela
biodisponibilidadoraly
toxicidaddeparacetamol

Monitorizarlaposible
aparicindehepatotoxicidad

Probenecid

Disminucindela
degradacinyexcrecin
urinariadelosmetabolitos
delparacetamol

Aumentodelasemivida
plasmticadelparacetamol

Monitorizarlaposible
aparicindehepatotoxicidad
porparacetamol

Diurticosdelasa

Elparacetamolpuede
disminuirlaexcrecinrenal
deprostaglandinasyla
actividaddelarenina

Disminucindelefecto
diurtico

Monitorizarlaeficaciay
toxicidaddeltratamiento

Nota:algunosdelosmetabolitosdelparacetamolpuedenserhepatotxicos,yencondiciones
normales se eliminan por el glutatin heptico. La coadministracin de paracetamol con
potentesinductoresenzimticospuededarlugaraacumulacindesusmetabolitosyproducir

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reacciones de hepatotoxicidad, especialmente cuando se emplean dosis elevadas de


paracetamoloduranteperodosdetiempoprolongados.

Interaccionesfarmacodinmicas
Los tratamientos prolongados con paracetamol, especialmente con dosis elevadas, pueden
provocar alteraciones hepticas y sanguneas. Se debe administrar con precaucin en
pacientes que presenten patologas como anemia, alteraciones cardacas o pulmonares o
insuficienciarenalgraveyheptica.

Paracetamol y anticoagulantes orales (acenocumarol, warfarina). El paracetamol puede


interaccionarconlosanticoagulantesorales,probablementeconsecuenciadelainhibicinde
la sntesis heptica de factores de la coagulacin por el paracetamol. En general, esta
interaccin presenta escasa relevancia clnica y se considera que el paracetamol es una
alternativa ms segura que los salicilatos en este tipo de pacientes. No obstante, se
recomiendautilizardosisbajasdeparacetamolytratamientosdecortaduracin,ascomouna
monitorizacinestrechadelINR.

Paracetamol y AINE. La coadministracin puede incrementar el riesgo de sangrado


gastrointestinal. Es recomendable utilizar protectores gstricos como los inhibidores de la
bombadeprotones.

Nota: Esta asociacin es frecuente, por lo que se recomienda vigilar cualquier sntoma de
sangrado,especialmenteelgastrointestinal(debilidad,nuseasysangreenheces).

Paracetamol y vacunas. El paracetamol tambin puede interferir en la respuesta del sistema


inmunetraslaadministracindealgunostiposdevacunas.

3.2.4Pirazolonas
Interaccionesfarmacocinticas
Interaccionesfarmacocinticasdelparacetamol
Frmacoconelque
interaccionaelmetamizol

Mecanismodelainteraccin

Disminucindelaabsorcin
ResinasdeintercambioInico
demetamizolporsecuestro
(colestiramina)
intestinal
Ciclosporina

Resultadodelainteraccin
Disminucindela
biodisponibilidaddel
metamizol

Implicacionesclnicas
Espaciarlastomasdeambos
frmacosalmenos2horas

Noestablecido,posible
Disminucindelefectodela Tratamientosconmetamizol
induccindelmetabolismode ciclosporina
decortaduracinydosis

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ciclosporina

bajas(500mg/8h)noprecisan
ajustes.
Encasocontrario,
monitorizarlas
concentracionesplasmticas
yelefectodel
inmunosupresor

Anticoagulantesantagonistas Desplazamientodelaunina Aumentodelefecto


delavitaminaK
protenasplasmticas
anticoagulante

Metotrexato

Posibledisminucindel
aclaramientorenalde
metotrexato

Aumentodela
biodisponibilidad
demetotrexato

MonitorizarelINR
Monitorizarlaposible
aparicindetoxicidad
(ambosfrmacosson
mielotxicos),especialmente
condosiselevadasde
metotrexatooconalteracin
delafuncinrenal

Interaccionesfarmacodinmicas
Metamizol y clorpromazina. Puede provocar hipotermia grave, por lo que debe prestarse
atencin,yjuntoconelalcohol,puedenpotenciarselosefectosdepresores,especialmentela
hipotensin.

Metamizolyclozapina,lefllunomidaometotrexato.Lacoadministracinsehaasociadoconla
aparicin de discrasias sanguneas por potenciacin del efecto mielosupresor. Si aparecen
reacciones de agranulocitosis o trombocitopenia, se debe interrumpir inmediatamente la
administracindemetamizolycontrolarelrecuentosanguneo.

3.3 Interacciones farmacolgicas de de los antidepresivos y anticonvulsivantes con accin


analgsica
3.3.1.Frmacosantidepresivos

AMITRIPTILINA
Laamitriptilina,aligualqueelrestodelosantidepresivostricclicos,antagonizalosreceptores
colinrgicosymuscarnicos.

Los pacientes con riesgo cardaco tienen muchas limitaciones para su utilizacin porque
prolongan el segmento QT. Tambin pueden provocar trastornos del ritmo cardaco,
sobretodo bloqueo auriculoventricular, insuficiencia cardiaca congestiva, IAM antiguo. Debe
administrarse con precaucin en pacientes con disfuncin heptica y se debe disminuir las
dosis en pacientes ancianos. Si existe un tratamiento alternativo se debera evitar la
administracindeamitriptilinaenpacientesancianos.

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Interaccionesfarmacocinticas

Las ms importantes son las que afectan el metabolismo oxidativo de la amitriptilina, ya


quelaamitriptilinanoesniinductorniinhibidorpotentedelosisoenzimasdelP450.

El CYP2D6 es el mayor responsable de su metabolismo, por lo que su asociacin con


inhibidores de este isoenzima pueden aumentar sus concentraciones plasmticas y el
riesgo de toxicidad (ver tabla Frmacos utilizados en analgesia, sustratos de varias
isoenzimasdelcitocromoP450,pgina20).

Interaccionesfarmacodinmicas

Los antidepresivos, al inhibir la recaptacin de noradrenalina, potencian las acciones


farmacolgicasdeestaamina.Bloqueanlaaccindeloscompuestosqueparaejercersus
efectos farmacolgicos deben incorporarse a la terminacin presinptica, utilizando el
mismomecanismodetransportequelanoradrenalina.

UnodelosefectosadversosdelaamitriptilinaeslaposibleprolongacindelsegmentoQT.
Aunquecuandoseutilizacomoanalgsicolasdosisnosuelensuperarlos75mgalda,las
arritmias y torsades de pointes son uno de los efectos que se deben controlar. Es
recomendableevitarlacoadministracinconfrmacosquepuedanprolongarelintervalo
QT(amiodarona,cloroquina,quinidina,cisapride,haloperidol,).

Nota: Dado que en muchas ocasiones los antidepresivos se administran asociados a


analgsicos opioides o antiepilpticos, se debe tener en cuenta que las reacciones adversas
pueden ser el resultado de una interaccin farmacodinmica, a causa de la suma o
potenciacindelosefectossecundariosdeotrosfrmacos,yenocasionespuedecomplicarse
porlacoexistenciadeinteraccionesfarmacocinticas.

AmitriptilinayOpiceos:Sepuedepotenciarelefectosedantedelosopioides.Amitriptilinay
Morfina: se puede aumentar su efecto anlgesico. No obstante, es aconsejable evitar esta
asociacin.

AmitriptilinaeInhibidoresdelaMAO:lacoadministracinconamitriptilinapuedepotenciarla
accin de los IMAO. La coadministracin, amitriptilina e inhibidores de la MAO, est

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contraindicada por el alto riesgo de hiperpirexia, convulsiones, crisis hipertensiva, y


excepcionalmentemuerte.
HayquetenerprecaucinconLinezolid,antibiticoconefectoIMAO.

Amitriptilina y Alcohol: No est recomendado el uso concomitante de antidepresivos con


alcohol y otros depresores del SNC por el alto riesgo de la potenciacin de los efectos
depresores.

Amitriptilina y Disulfiram: Se puede inhibir el metabolismo de la amitriptilina y aumentar su


efectoteraputico.Tambin,aunqueexcepcionalmente,puedeocasionartoxicidad.

DULOXETINA
Interaccionesfarmacocinticas

TieneimportantesinteraccionesconlosinhibidoresdelCYP1A2,isoenzimaresponsabledel
metabolismo de la duloxetina (ver tabla Frmacos utilizados en analgesia, sustratos de
variasisoenzimasdelcitocromoP450,pgina20).

La fluvoxamina y el ciprofloxacino son potentes inhibidores del isoenzima CYP1A2. La co


administracinconduloxetinaestcontraindicada.

Interaccionesfarmacodinmicas
Duloxetina y Antidepresivos IMAO, antipdepresivos tricclicos e ISRS: El tratamiento
concomitanteaumentaelriesgodeaparicindelsndromeserotoninrgico.Esrecomendable
evitar esta asociacin. Si no, vigilar la aparicin del sndrome serotoninrgico, que puede
cursar con: hipertensin, hipertermia, agitacin, diarrea, hiperreflexia, diaforesia,
incoordinacin,mioclono,tembloryalteracionesdelestadomental.

Nota:Nohayqueolvidarqueellinezolid,antibiticodeusohospitalariotieneunaestructura
IMAOydebentenerselasmismasprecauciones.

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3.3.2Frmacosantiepilpticos

CARBAMAZEPINA
Es el antiepilptico con efecto analgsico con ms experiencia de uso, por lo cual es el
antiepilpticomejorconocidorespectoasusinteraccionesfarmacolgicas.

Experimenta una considerable metabolizacin por la isoenzima CYP3A4 del citocromo P450
para transformarse en el metabolito activo carbamazepina10,11epxido que ms tarde se
metabolizadenuevo.ElusoconcomitantedeinhibidoresoinductoresdelaCYP3A4puededar
lugaratoxicidadoaunadisminucindesueficacia.

Interaccionesfarmacocinticas

Es uno de los inductores enzimticos ms potentes y conocidos. Induce el CYP3A4, el


CYP1A2, el CYP2B6, los isoenzimas del CYP2C, la glucuronidacin y la epxido
hidroxilacin. Por lo que puede aumentar el metabolismo heptico de muchos
medicamentos inhibiendo su efecto teraputico (ver tabla Frmacos utilizados en
analgesia,sustratosdevariasisoenzimasdelcitocromoP450,pgina20).

Tambin es sustrato del CYP3A4 por lo que puede ser objeto de interaccin
farmacocintica.

Carbamazepina y Acetazolamida: aumento de los niveles plasmticos (3050%) de la


carbamazepina,posiblepotenciacindelatoxicidad.

Carbamazepina y Antineoplsicos (bleomicina, ciclofosfamida, cisplatino, daunorubicina,


doxorubicina,metotrexato,vincristina,vinblastina):disminucindelosnivelesplasmticosde
la carbamazepina, posible inhibicin del efecto de la carbamazepina por la alteracin de la
mucosadigestivacausadaporlosantineoplsicos.

Carbamazepina y Barbitricos: disminucin de los niveles plasmticos de carbamazepina,


posibleinhibicindesuefecto.

Carbamazepina y Hipolipemiantes (gemfibrozilo): disminucin del aclaramiento de


carbamazepina(2338%),posiblepotenciacindesuacciny/otoxicidad.

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Carbamazepina y Isotretinona: aumento del aclaramiento de carbamazepina, posible


inhibicindesuefecto.Nosehaestablecidoelmecanismodeestainteraccin.

Carbamazepina y Terbinafina: potenciacin de la toxicidad de carbamazepina, riesgo de


necrolisisepidrmicatxica.

Carbamazepina y Topiramato. La carbamazepina podra reducir los niveles plasmticos de


topiramato en un 50%. Tambin se han descrito casos de sobredosis por carbamazepina en
pacientestratadoscondosismximasdestajuntocontopiramato.

CarbamazepinayVigabatrina.Aunqueporreglageneralparecequelavigabatrinanoafectaa
lafarmacocinticadecarbamazepina,sehandescritoaumentosydisminucionesdelosniveles
plasmticos de la carbamazepina. Se recomienda controlar los niveles plasmticos de
carbamazepinaaliniciaroterminaruntratamientoconvigabatrina.

Interaccionesfarmacodinmicas
Sonlasmenossignificativasyenocasionesalasinteraccionesfarmacodinmicasselesuman
losefectosfarmacocinticos.

Carbamacepina y Bloqueantes neuromusculares (atracurio, pancuronio, vecuronio):


disminucin del efecto bloqueante neuromuscular, posible efecto antagnico sobre la placa
neuromotriz.

Carbamacepina y Litio: potenciacin de la neurotoxicidad (ataxia, nistagmo, temblores),


posiblereaccinneurotxicadeorigensinrgicoconsecuenciadeunefectoconjuntosobreel
metabolismoneuronaldelsodio.

TOPIRAMATO

EsmetabolizadoparcialmenteporelsistemaisoenzimticodelcitocromoP450.

InduceelCYP3A4ylaoxidacineinhibeligeramenteelCYP2C19.

TopiramatoyFenitona:aumentodelaconcentracinplasmticadetopiramatoenun25%.

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Topiramatoycidovalproico:reduccindelaconcentracinplasmticadetopiramatoenun
13%.

TopiramatoyCarbamazepina,fenitonayfenobarbital:reduccindelosnivelesplasmticosde
topiramatoenmsdel50%,porposibleinduccinenzimtica.

TopiramatoyAnticonceptivosorales:topiramatoreducesusconcentracinplasmtica.

Topiramato y Digoxina: reduccin discreta (12%) de las concentraciones plasmticas de


digoxina.

GABAPENTINA

LagabapentinanoactacomoinhibidoroinductordelosisoenzimasdelcitocromoP450,
nitampocoparecequesemetaboliceporestesistemaenzimtico,porloqueelriesgode
interaccinesmuchomenorqueconlosantiepilpticosantiguos.

Nosehandescritointeraccionesgravesqueponganenpeligrolavidadelpacientenique
ocasionenelingresohospitalario.

GabapentinayAnticidos(quecontenganhidrxidodealuminioomagnesio):disminucinde
la biodisponibilidad de la gabapentina en un 20%. Se recomienda tomar el frmaco 2 horas
despusdelaadministracindeanticidos.

Gabapentina y Cimetidina: disminucin en un 12% de la eliminacin de la gabapentina por


reduccindelafiltracinglomerular.

PREGABALINA

Noinfluyesobreelmetabolismodeotrosfrmacos.

Sueliminacinnoresultainfluidaporotrosantiepilpticos.

Nosehandescritointeraccionesgraves.

Pregabalina y Depresores del Sistema Nervisoso Central: se han notificado casos de


insuficiencia respiratoria y coma en pacientes en tratamiento con pregabalina y otros
medicamentosdepresoresdelSNC.

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PregabalinayAlcohol,lorazepamyoxicodona:sehadescritounefectoaditivoenlaalteracin
delafuncincognitiva.

Pregabalina y Oxicodona: tambin se ha descrito un efecto aditivo en la alteracin de la


funcinmotora.

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