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FISIAIRLARIR 238 cop, Fisioterapia en pediatria AurorEs M. Lourdes Macias Merlo fermen y Forages pr Unvesiad de Navara ‘Diplomas oo Enferersy Fsiesapa por In UNED. attrayets pda dl Server de Alene Peco del iat Ca ‘TAs Servels Some (CASS). Geert de Calne ‘Proeson de Foto Poss de la Universi eracnal de Cash, “Coorinaora de extubias de osgado en Psntapi pene, Joaquin Fagoaga Mata Ferme por a Universidad Compltese de Mai “Frito gor a Unierdad Attéoom de Been ‘Diplomate on Fisnerpa por a UND. “itadeSoperior en Fsoleapia Espeializad por la Universit! internacional Catsums Fsitenpaua pedo del Servicio de Rehabil dl Hospital Sot Four de Déo de Bacaona _FrofesordeFsoeraps en Pea de a UnvverstatIteraconal de Cate “Corina de exes de pogade en Pseeripa puns CoLABORADORA Nuria Pastallé Enfermery Psolerapeuta pa a Universidad de Bareloa, Diplomas ta Enferm Tescterps pos UNE. “Rlterepeu pedis! Deprement Enseryment dea Generalitat de Catalin. -Friterspeus edifrinde le Urided de Tenis Aurmentatvs para fa Comuncin, UIAC Leaps -Pofeoa de Fsterapia de a Escunle Unvenrin de Fisoterpta Oimbemay, thst ‘i Unersiénd Autonoma de Barcelo. McGRAW-HILL + INTERAMERICANA GS ome: rants ac Sos sabneEbe GoSoTAcaknco 40 PAULO SUSRwNo etone = NOReS «MAN UGNTMEAL “EVA DEL =P ‘itmeiseds sven enarune SY cous TOW -ToRoN AGRADECIMIENTOS Dr. Jaume Camprsto, Jefe del Servicio de Neurologta Pedisrica del Hospital Sant Joan de Déu de Barcelona Dr: Santiago Cepero. Méiico Adjumto del Servicio de Cirwgts Onopéiica y Traumatologta Pediirica del Hospital Sunt Joan de Déu de Barcelona. Dr, Jaume Colomer. Médico Adjunto del Servicio de Neurologia Pediitrca del Hospital Sant Joan de Déude Barcelona, De. José M® Costa, Jefe del Servicio de Nourocirugia Pedidtrien del Hospital Sant Joan de Déw ide Barcelona. Sra, Adelina Dorca. Diplomada Universitaria en Podologia, Profesors Titular de Pedologfa de Ja Universidaé de Barcelone, Dru, Anna Febser, Jefe del Servicio de Rebabititacidn de Déu de Barcelona, Dra, Anna Fomis. Neuropediatra del Servicio de Atencin Precoz del ICASS (Institut Catal d°AS- sistécia i Servis Socials). Departament de Benestar Social Barcelona. Generalitat de Catalunya. Sra, lrma Gatfa. Fsioterapeuta pedifvica de la Unidad de Dano Cerebral del Hospital Aita ‘Meoni, Bilbo, Sr. Agustin Giménez. Fisiowerapeuta del Servicio de Rehabilitacién y Medicina Fisica del Hospi- ‘al Sant Joan de Déu de Barcelona, Dr Enrique Goncslez. Jefe de Seccidn de Pediatr, Jefe de la Unidad de Reumatologta Pedis- ‘rica del Hopital Sant Joan de Déu de Barcelona Dra. Marian Lorente. Direcrora de Area de estructra y funcién del cuerpo humnano de la Uni versitatInlemacional de Catalunya de Barcelona, Sra. Ascensidn Martin. Fisioterapeuta pedisiriea del Servicio de Atencién Precoz de Mollet del Vallés (Bare+lona). Sr. Carlos Monserrat, Fisioterapeutn petro del Servicio de Atencién Precor cle Garrat (Bar elena) Dr. Alfonso Rodriguez, Profesor Titular de Anatomia de lt Universidad AutGnoma de Barcelo ‘a, Departamento de Ciencias Morfolégics, Dra. Roberta Shepherd, Fisioterapeuta, Profesora de ta Universidad de Sydney. Faculty of Healty Seiercies. Australia Dr. Wayne Stuberg. Fisioterapeuta. Director del Departamento de Fisioterapia de) Instiuro Munroe-Meyer de Omaha. Profesor de la Unversidad de Nebraska (EE.UU). Dr. Lluis Tericabras. Médico Adjunto del Servicio de Cirugin Ontopédien y Traumatologia edidrin det Hospital Sant Joan de Deu de Bareelone. Dr. Gnrie Verdi. Profesor Titular de Fisiologia de ta Universidad AutGnoma de Barcelona Depattamensa de Biologia Celular, De forma especial queremes expresar nuestro agradecimiento al Dr. Jaume Bwolé (ge.p.), Jefe del Servicio de Cirugin Ontopédica y Traumatologia Pedistrica del Hospital Sant Joan de éu de Barcclana, que fllecid durante la realizacién de exe libro y colaboré en la revisin de varios eaptulosy apostando material iconoecfico. Medicina Fisica det Hospital Sant Joan ProLoco EE] papel del fisiterapeuia en el campo de In pediatria ess cambianda a media que van sur= fiendo nuevos hullazgos cientficas en los mbites del desarrollo motor, el control motor, ia Diomectnica, la ciencia del ejerccia y el aprendiaaje motor. Cada vez se sabe ms sobre los ‘mecanismos subyacentes alas afecciones, partcularmente de Ios efectos cruciales de la debil- dad muscular y de los cambios adaptatvos secundarios de los misculos sobre el desaralloy el funcionamiento motores. Las recientes investigaciones de los efectos de Ia sctvidad y de los patrones de uso sobre la organizacin cerebral tras una lesién hacen que aumente nuesta aten ign sobre el propio proceso de Ia fisioerapi, es decir, las intervenciones utilizadas por los fisioterapeuta y su efieaca. Se esdn desarrollendo y comprobando nuevos métodos de iter vvencin, haciendo hincapié en la conservacin de la exteasbilidad de los misculos, asf como cen el ejrciio y el entrenamiento intensivasy repetitivos orentados por la crea, [a nueva informacincientfica precisa siempre una reevaluacién de 1os métodos enieos de uso actual, Esta reevaluacién, junto con el moderao énfasis en la prdctca basada en la eviden- cia, requiere Ia ecopilacin de datos de resultados cinicosy la interrupeiGn de métodos que se ‘observa que no son eficaces. Es decir, la préctica basada en la cienciay basada en la evidencia requiere la aplicicién de conccimientos cientificos actuaizados y la valoracién de resultados ‘como part sisteritia dela préctca ‘Aunigue no soy hispanoparlante,entiendo que los autores han pretendido en su libra demos- trar la aplicacion de los nueves eanocimientos a la practic clinica. Estos libros de texto son cesenctales para e!elnieo, ya que contienen Ia infermacién actualizada sobre ta que se basa Ia prretca clinica. Como clinics y profesores con experiencia que son, los autores también han Sido capaces de lustrar su libro con un gran ndmero de ejemplos priticos. Esta obra abarca un ampli espectro de temas y los fisioterapeutas espaoles tend ls suer te de disponer de un libro de texto sabre pediatra escrito en su propia lengus y por dos de sus respetados colegis Professor Roberta B. Shepherd, EdD, MA (Columbia) Diploma of Physiotherapy FACP (Fellow of Australian College of Physiotherapists) Sydiey, Australia, xt PRESENTACION oterapic pedisirica es una ciencia clinica en continua evolucién, Los avances en las Investigaciones relacionadas con Ia neuroisiologf, la biomecénica, el control y el aprendizaje ‘motor, el desarollo dela habilidad del movimiento y la prictca psicomotrz han ido propor cionando nuevas perspectivas teria al fisioteapeuta peditrico y un cambio considerable en In prctica pedtitrica. En nuestra érea docente de formacién continuada, junto con la necesidad de responder alas cexpectaivas actuals del fisoterapeuta pedidtrico, se ha hecho indispensable ampliar le forma- cidn con los conocimientos actalizados con que hoy en dia cuenta esta ciencia clinics, Las diferentes csptulos de este libro exponen y desarollan, no solamente las bases cientficas actuales que apoyan la efeetvidad de las diferentes estraegias terapéuticas, sino también un contenido prictico que ayude al profesional en su trabajo diario, Hemos querido plasmar este Dagaje terapéutico, fruto de multiples aflos de expertencia, formacién desde diferentes enfo- ‘ques, metodologias y diferentes criterios de abordajes terapéuticos, en los distintos capfule. En ellos se desarrolian las principales patologtas y déficit neuromotores que pueden alterar el potenciel motor del nifo y, por unto, pueden limiter su independencia para la vida adults, En las referencias bbliogréfieas, se incluyen las fuentes de informacion que apoyan muchos de los certerios terupétieas actuaes y que proporcionan fiabilidad y criterios actuaizados al profesio- nal fisioterapeuta. I objetivo de esta obra es reunirinformacin actualizada que sirva de base en Ia decisiin el tratamiento y dentro de la extensa variedad de problemas que pueden alterue el desarrollo de la habilidaé del movimiento, Nuestro prop6sito es que tanto el slumno de fisioterapia como ¢l profesional flexionen sobre co puede mejorar su prictica, edmo valorer mejor el tastor- ro que limita ia independencia, cémo justficar sus esrategias terapéuticas y sénicas basads en ls teoras« investigaciones actuals. Esperamos que sea interesante para los lectores eva- luar los diferentes problemas que presentan los pacientes y la justificacién del plan de trata miento. Queremos agradecer especialmente In contritucin de Niria Pastallé y su gensroso tsfuerzo al escribir un capftulo que ha hecho posible amplia este libro, ai como Is de aquellos profesionales que han revisado los capitulos © que nos han animado de forma especial. Tam- bign deseamos agradecer a los nifios y 2 sus familias su colaboracién para redactar los casos blinicos que se incluyen en algunos captulos, con el fin de que las nuevas aportaciones tedricas se entiendan através de una aplicacién prictca Tal y como apunta Roberta Shepterd, autora de numeroso uabajos sobre fisioterapia peddtien yy a quien admamos profurdamente, apunt, el nif no es un adblto en miniatura, BI desarrollo tmapieza en a vida embrionaia y no cesu hasta que se completa el crecimiento Sin embargo, 10 significa simplemente que el nit crece en altura, sino tambin que existe un uprendizae continua yuna adapiain através de las experiencias que tiene el no en su inleaceign con el entrna, El sistem nervioso central del nfo na esti completamente desarrollo al nacer. La adqhi- sieidn dal contol motor y el aprendizaje de nuevas habilidades suponen un estimul y un cam- bio para el sistema nervioso, ya que se hacen operativas nuevas conexiones sindpticas que ddependen de la prctica y de la oportunidad que tiene e niflo para iateroctuar eon el entom. El conocimiento de lo que significa desarollo ayuda al fisioterapeuta petri a entender la con- ueta del nfo, tanto a nivel fisico, cognitive y emocional, como a nivel social Los estimulos y Js ncesidades que le proporciona el entorno ineidirén en todes ls freas del destrollo, Por xiv Prasentaciin tanto, el desarrollo de un nif suele estar condicionade por las oportunidades que fe proporcio- rel entorn. Para un nifo con discapacidad, son esenclales las oportunidades que le ofrece el entorno, como la unidad fariliar 0 el personal que est a su cuidado. Por cll, el fisioterapeuta suele involucrara los padres en su tratamiento y en su aprendizaje motor. Sin embargo, ne debe bom- ‘ardear la familia eon ejereicios, sino que, dependiendo de las necesidades y del nivel de ‘competencia de los padres, incenta que éstos entiendan la estategias terapéuticas y tas for ‘mas de manejo para que, dentzo del entorno familiar, se planteen ls objetivos. Estas indicacio- res dependeria de Ia edad, del nivel de afectacin, del tipo de colaboracion y del estado de alent del aif. El fsioterapeuta pediétrico puede tratarnifios de diferentes edades, desde recién nacidos hasta casi adultes. Para estar preparado para tratar a niflos de diferentes edades, es necesario un cconocimiento adecuado de 1 que implica el crecimiento en todos sus aepecios. El fisioterapeu- tw peddtrico aprende que Ia personalidad de un nifo se desarrola con el crecimiento y, muchas ‘veces, aprende a crecer emocionalmente con él, El nif sabe que su fisioterapeuta conoce sus Timitaciones, sabe eémo le puede ayudar y qué habilidad motriz le puede exigir. Esta confiden- cialidad es importante porque a partir de aqui, y a través de las conversaciones que van surgien- fo lo largo de las sesiones, podemos a veces ser un medio para ayudarle a creer en su autoes~ tima, que puede estar, en determinadot momentos, deprimida por la falta de independencia personal. El isioterapeuta es sensible ane este posible suftimiento, 2 veces inadvertido por ct Adulto, que piensa que los niflos pequefios que han nacido con una situscidn de handicap lo suelen aceptar de forma natural. Pero e| nino puede Ir descubriendo, deste pequefo, Ins dife- Tencias con sis compafieras de Ia escuela infantil, viendo que en determina actividades es diferente, que no puede como otros y que tal vez sus piemas no le llevan hasta donde él quiere. YY esta preoeupacién, aunque normalmente no Ia verbalice de manera espontinea, puede ser identficada porel fisioterapevta 'E nfo puede ser lo sufcientemente pequefio como para que muesia intervencién consista, cnt otras estrategias, en ayudar a que fos padres entiendan [as necesidades de movimiento de. ‘Su hij, asesorindoles, por ejemplo, sobre cémo incrementar la actvided moiriz. Puede ser lo Sufieientemente pequesio como pars ayudar a moverse adecuadamente a través de In motiv ‘én que le proporciona el juego, através del eual se podrén introducir ejercicios y posturas que Tendran sentido s se usan dento de un centexto Iiico. El nso puede no ser tan pequeiio como para que, sin abandonar la imaginscién del juego y de las fantasas, se pueda i pidiendo poco a poco su colaboracin, Un nifo de 46 5 afios puede entender que si quiere jugar mejor a lanzar {a pelow, tiene que colubvia ea: los objetivo terapéuticos y, por ant, ser enpas de entender Ta exigencia de un esfuerzo. EI fisioterapeuta pedifrico puede tratara nifios preadolescentes {que son cada vez mas conscientes de su handicap, sufren mila diferencis y se pueden sent Giseriminados por et otro sexo. En esa etapa, el nfl puede entender mejor Tos objetivos tea péuticos y esforzarse para querer set mds autGnome o, tl vex cansado de luchar,nvestras esta teas terapéuticas le ayuden a no abandonar el velo para incrementat su independencia. Ea ‘suma, las diferentes edades exigen que el profesional esté preparado para adaplase alas nece= sidades que supone el crecimiento, Para slearzar los objetivos terapéuticos, contamos con lz rmotivacién de cada nino en particular, que nos hace pensar dia dia en estategias diferentes, (quizd divertidas, através de juegos y canciones que hacen crecer su imaginaciGn, pero también ontamos con I Firmeza, El fisioterapeuta necesita usar su hablidad fica, creatividad, pacien- tine imagingeion para evitar que el tratamiento se haga aburtido,Jugar, obtener ealnboracién y conseguir Ia interaccién del niflo dentro de unos objetivas terapéuticos requiere un entendi- ‘miento del juego como una forma de aprendizaje. Los juegos deben ser apropiados al nivel de habilidad de cada edad, al desarolio del niflo y a su capacidad, feclitando asf el aprendizaje de In actividad motriz, Los conccimientos gobre el desarollo, biomecdnica, fsiologia del movi- Prosentacion XW miento, y adquisicién det control postural y del equilibria ayudan al isioterapeuta w encontrar Jos camines por los que un no puede Hegar aalcanzar el mximo de su potencisl moto. El fisioterapeutapediatrico (abuje habitualmente en coordinacidn con un eyuipo pesitrico {que wele estar formado por profesionales de diferentes disciplinas. Puede compar inform ion €0n terapeutas ocupacionales,logopedas, psicdlogos, pedagogos, educadores, maestros tsi como con especislistas médicos. La colaboracin y la coincidencia de los objetivos tera tieos influirin en el nido y le copaciaes para ser mis receptivo en fox aprendizajes. Un progra rma terapéutice debe mantener und continuidad en Ins actividades de ln vida dria; par ello, ct Fistoterapeuta supiee, asesora o confecciona material adspiado pars introducilo en los diferen- tes entornos del nifo. Por lo tanto, e isioterapeuta proporciona asesoramiento y colabora con ‘nquellns personas que diariamente puedon estar en contacto con el nie. Si éste asiste & unt escuela infant ordinaria o especial, se hace necesais In ecordinacién con el personal docente {Que trata al nie; siestéimgresado en el hospital, es importante lu coordinaeiGn con el equipo médico y de enfermera,etecer, 1 fisioterapeuta tiene que conocer los recursos naturales en los que se desarolla el nifio y scercar estos recusas alas necesidades coneretas. Es decir, debe adecuar In intervencin tor péutiea al entorno donde el nifa vive, cece y estéinmerso. Esta aecuacicn con el entorno se favorecerd mediante Ia informacin y el asesoramiento a los padres y al personal que est» st ciado, asf como ¢ través de material adaprado, El fisoterapeuta peditrico debe ser conscien- te de que, de fa misma forma que eas ni es Gnico, siempre es insuficiente la experiencia y los eonocimientos paticulares. Es necesario, pues, estar al dia de las teorfas e mnvestigaciones actuales, que nos sjudarén a ser mis eficaces en los objetivos y cn la planficaciin de las dis- tintas estrategias terapéuticas. La necesidad de formacion coniinuada, la posbilidad de crear srapas de trabajo y el esfuerza pura elaborarsesiones clinics en los diferentes bits de ta- bajo son actividades indispensables que motivan al fsioterapenta, y hetramientas necesarias pra mejorar el diagndstico y el tratamiento de les trastornos que alteran el aprendizaye motor fn It infancia. Pero es necesario que se reconozca esta tarea, que es una tnrea de prevencicn pera ayudar a erece con independencia aun sector de Ia poblacin. Conrenipo ‘Agradecimientos.. Prdlogo Presentucign 1 DrsaRROLLO MOTOR Y APRENDIZAJE DEL MOVIMIENTO. CoNCEFTOs CONTEMPORANEOS 2. ADQUISICION DEL CONTROL POSTURAL ¥ DEL EQUILIBRIO 3. VALORACION DEL, DESARROLLO DEL LACTANTE Y DEL NINO| CON PROBLEMAS NEUROMOTORES 4 La sepestacion har DESARROLLO Y VALORACION DE LA MARCHA, EL PASO PATOLOGICO Y LAS AYUDAS ORTESICAS PARALISIS CEREBRAL ARTROGRIPOSIS . ESPINA SIFIDA (MIELODISPLASIA) . . 9, ENFERMEDADES NEUROMUSCULARES 10 ‘TRAUMATISMOS CRANEOENCEFALICOS . . LL FISIOTERAPIA EN AMBIENTES RDUCATIVOS ESP! COS 12 Torticonis muscu! R.CONGENITO Y LESION DEL PLEXO URAQUIAL 13. ARVRITIS CRONICA JUVENIL (Artritis idiopatica juvenil) 14 TERAPLA ACUATICA PARA NINOS CON DISCAPACIDAD MOTORA npice anairico, 31 38 87 17 Ist 235 253 289 319 . 349 383 415 at 453 1 DESARROLLO MOTOR Y APRENDIZAJE DEL MOVIMIENTO. CONCEPTOS CONTEMPORANEOS IM. Lourdes Macias Marlo INTRODUCCION seperarengee sconaaaaasst fenducta motiz del no desembocan en la Independencia fisea. Aunque este capitulo se centrarien el desarrollo motor de los nis, y con lt evolucig i joollacott_y Shumvay-Cook, 1990) es pr ne importante para agucllos prof que tcatan nifos que palecen u fisfunciénmotriz como resultado de una Jesidn neural o ura disfuncién musculoesque- Jésica, que puede afectar el potencial para la Independencia en la vida adulta. Un programa e tratamiento se desarolla meer ise entien- wal de adquisicion de ta pero histérics ‘mente esta cencl McGraw (1945) relacioné los cambios del desarrollo motor rma eon cambios en el sislema nervieso central (SNC). Por ejemplo, Ia capacidad det nifio para lventar It eabera fue {La dominancia ease los mt extensores y entre los movimiento simétricos 1 asimétieos conduce a a adgusicién de la bipedestcién para Ia locomocidn. Aunque Gesell tavoen cuenta In influencia del entoeno ¥ Ia experiencia en este. proc acuerdo Pi ean est ‘woffa, los cambios on fs reflejos implican la maduracién de la orgenizacié jerirquica del sistema nervioso, ya que la cortoza 2 Fisjoteropia en podiatie cada vez mise} control de las funciones otrices, y los reflejos sn inhiidoso Forman 1a base para lox movimientos mis funcionales. La prueba de los reflejs suele ser una parte ‘estindar de los exiimenes newroligicos, y per mite alos médicosy fsioterapeutasvalorar la funeién, desarollar el plan de tratamiento y diseuir el prondstico de los pacientes con lesién en el SNC. En resumen, la mayor parte de nuestro conacimiento. sobre desarollo rotor proviene de los estudios cealizados duane Ia primera mitad det siglo pasado, que Considerar el sistema nervioso como un siste- ‘ma jerdrquico. No obstante, cada uno de estos enfoques foffece una escasa explicacién, ya que la ‘madaracide nerviosaexplica so In secuencia de adquisicién de habilidad (que ta comteza motriz mdura y que !a babilidsd aumenta), eto los detalles del desarrollo motor i ‘dual varian tremendamente; adems, en los niles se producen cambios complejos, accio- neg adaplativas en un enforno eambiante y 2 ‘menudo impredecible, Estas teorias neuroma- ‘durtivas consideran el desarolio del movi- rmiento como resultado del control de Srdenes superiores del SNC; ello implicaria que en alguna parte del cuerpo existe une serie de ddemandas que erean y dsigen los patrones de movimiento. Los reflejos pueden proporcio- ar una gufa para valorar el movimiento, pero ‘i definen ni explican In nauraleza dinémica 1 sdapativa de la condueta infantil temprana, Por tanto, hy en an se ite que Ins wots ‘que defienden explicaciones puramente ner ‘vows son incompletas, Pra entender por qué estas teorfae han dominida durinte taoios ecenios, hay que tener en cuenta que todas ellie fueron desarcolladas paralelamente a -nuesto conocimiento adn vee mayor del ss tema nervioso central (Stuberg y Harbourne, 1994), En los limos quince aos se ha propuesto una alernativa para entender el desarrollo del ‘movimiento; se rata de Ia teoris de sisernas dinsmicos, Segiin esta teoria, | SNC no es una sola causa de conducts, sino un subsiste- ra de entre muchos que inteacila dindmca- ‘mente pea procucir el movimiento y como puesta a Ins tars Funcionales. I enfoque de sistemas dlindimicos fue inspirado pore w= bajo de Bernstein (1967) y guido. por los principio del fenémeno de desequiibvio en Fisica, Estos conceptos han sido elaborados. ‘or muchos autores y recientemente han sido 4ifundidos como In teoria de tos patrones