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B

oletn de

nformacin

eraputica

Centro de Informacin en Medicina


Complejo Nacional de Salud Concepcin Palacios - MINSA
Mdulo 1, Oficina 392. Managua, Nic. Telefax: 289 46 94 E-mail: cimed@minsa.gob.ni
Vol. 8 No. 1

Marzo, 2004

USO APROPIADO DE LOS


MEDICAMENTOS EN
ENFERMEDAD DIARREICA
AGUDA

n los pases en desarrollo la letalidad por diarrea aguda


infantil es alta. En Nicaragua las cifras de mortalidad por
diarrea aguda han tenido una tendencia hacia el
descenso (Ver grafico No 1)1 Las estadsticas actuales sealan
que en todo el territorio nacional, mueren aproximadamente
200 nios menores de 5 aos anualmente a causa de esta
enfermedad. En nuestro pas la diarrea es un problema
importante por su impacto en la salud infantil general y por su
relacin con la desnutricin. Por otro lado, el factor salud
(vinculado a la presencia de patologas y a la falta de servicios
de salud) y el factor hbitat (falta de servicios bsicos como
agua, saneamiento y escasa calidad de las viviendas ante los
desastres naturales) son determinantes en su prevalencia.2
GRAFICO No 1

TASA DE MUERTE POR DIARREA EN


NIOS < DE 1 AO Y DE 1 A 4 AOS.

Sales de Rehidratacin Oral


La concentracin de sodio en las heces normales es de 40
mmol/L. En las evacuaciones diarreicas es muy variable,
desde 5.3 a 150 mmol/L. En general en la diarrea secretora la
concentracin de sodio es mayor que en las diarreas
osmticas: 88 mmol/L en el clera, 53 mmol/L en diarrea
por Escherichia coli enterotxigenica y 37 mmol/L en
rotavirus. Se han encontrado valores ascendentes a medida
que la intensidad de la diarrea era mayor hasta alcanzar
concentraciones similares a las del plasma, mientras que el
potasio descenda concomitantemente hasta alcanzar
concentraciones de 15 mmol/L. La concentracin de sodio y
de potasio fue en promedio de 90 mmol/L y 30 mmol/L
respectivamente en menores de cuatro aos; 110 y 20
mmol/L entre cinco y nueve aos; 120 y 20 mmol/L entre 10
y 14 aos; 130 y 15 entre 15 y 19 aos y 140 y 15 en mayores
de 20 aos. La hiponatremia se produce cuando el paciente
ingiere lquidos muy pobres o exentos en sodio.3
Los vmitos, cuando son importantes, llevan a deshidratacin
con prdida de sodio, potasio, hidrogeniones y cloro, dando
lugar a un estado de alcalosis hipoclormica. Por otro parte,
cuando ya se ha establecido la deshidratacin por otros
mecanismos, la acidosis es causa de vmitos. La rehidratacin
y la correccin de la acidosis hacen desaparecer los vmitos.3

TASA X 100,000 HAB.

300

La ingesta de lquidos y electrolitos, como la solucin de


Rehidratacin Oral (SRO) estndar (90 mmol/L Na+) y de
osmolaridad reducida (75 mmol/L Na+), esta ultima
incluida en la 13ava lista de medicamentos esenciales de la
OMS (abril 2003); son las recomendadas para la prevencin y
tratamiento de la deshidratacin causada por diarrea aguda.4
(Ver cuadro No 1)

250
200
150
100
50
0
1998

1999

2000

2001

2002

AOS
EDAD < 1 AO

EDAD 1-4 AOS

2003

El soporte principal del tratamiento de


la diarrea aguda, es la terapia de
rehidratacin

Fuente: Oficina de Estadstica. SIMINSA

- Centro de Informacin en Mdicina.

Cuadro No 1
SRO Para La Prevencin Y Tratamiento De La Deshidratacin Causada Por Diarrea
SALES DE REHIDRATACIN
ORAL

Estndar
Osmolaridad reducida

OSMOLALIDAD
(mOsm/l)

311
245

GLUCOSA
(mmol/l)

111
75

SODIO
(mmol/l)

90
75

CLORURO
(mmol/l)

80
65

POTASIO
(mmol/l)

20
20

BASE
(mmol/l)

Citrato 10
Citrato 10

En consecuencia, existen dos formulas de SRO conteniendo


diferentes concentraciones de sodio, conduciendo a
preguntarnos:

SSN 0.9% versus Sol. Hartman en


rehidratacin parenteral

Cul es la frmula de las Sales de Rehidratacin Oral de


eleccin en la prevencin y tratamiento de la deshidratacin
en nios y adultos con diarrea aguda?

El fracaso a la terapia de rehidratacin oral, definida como la


necesidad de rehidratacin intravenosa en el nio con
deshidratacin leve a moderada causada por diarrea aguda, es
infrecuente (tasa de fracaso 3.6% para todas las SRO).6, 10

Cuando se compar la SRO estndar versus SRO de


osmolaridad reducida en nios con diarrea y signos de
deshidratacin no se encontr diferencias significativas en la
reduccin del gasto fecal total, ingesta del suero total,
duracin de la diarrea, estancia hospitalaria.5, 6 La solucin de
SRO de osmolaridad reducida diminuye la necesidad de
terapia intravenosa en un 33% en comparacin con SRO
estndar.7

La capacidad expansora de volumen del lactato de Ringer y


Solucin Salina Normal esta relacionada con la concentracin
de sodio. Ambas son isotnicas con respecto al plasma. La
osmolaridad de la solucin salina normal (SNN) es de 308
mOsm/L y la de Hartman 273 mOsm/L. No se ha demostrado
que haya diferencia entre ellas en cuanto a mortalidad,
estancia hospitalaria, incidencia de complicaciones
importantes; pero se ha reportado que la administracin de
grandes cantidades de SSN produce con mayor frecuencia
acidosis hiperclormica (corregida con bicarbonato), por otra
parte pacientes que recibieron la solucin hartman presentaron
con mas frecuencia acidosis respiratoria e hiponatremia leve
en las primeras horas del postoperatorio. Por esta razn se
prefiere la solucin hartman cuando se requieren cantidades
importantes de cristaloides, mientras que se consideran
similares cuando se necesitan pequeas cantidades (poco
probable que afecte el equilibrio cido-base).11

Una Revisin Sistemtica (RS) en nios con deshidratacin


leve a moderada (prdida de peso 3 -8 %), encontr que no
hay diferencia significativa entre las Sales de Rehidratacin
Oral (SRO) versus lquidos intravenosos en la duracin de
la diarrea, estancia hospitalaria, ganancia de peso al egresar.5
Un pequeo ensayo clnico controlado (20 adultos con clera
y deshidratacin severa) compar rehidratacin enteral a
travs de sonda nasogstrica versus rehidratacin intravenosa,
ambos grupos recibieron al inicio lquidos intravenosos hasta
por 90 minutos. El ECC no encontr diferencia significativa
en la duracin total de la diarrea, total de volumen de las
heces o duracin de la excrecin del Vibrio. Tres estudios
clnicos controlados compararon las SRO de osmolaridad
reducida versus SRO estndar, encontrando un pequeo e
inconsistente efecto sobre el volumen total de las heces y
duracin de la diarrea.8
Una gua clnica basada en evidencias, recomienda que en
nios con gastroenteritis aguda se debe de rehidratar con
solucin oral que contenga un mnimo de sodio de 60
mmol/L; potasio de 20 mmol/L; cloruro de 25 mmol/L y
glucosa dentro del rango 74 a 111 mmol/L.9
Cuando las soluciones orales contienen sodio inferior a 60
mmol/L y glucosa superior a 111 mmol/L, al igual que los
jugos de frutas y bebidas carbonatadas no deben ser utilizadas
para la rehidratacin en pacientes con diarrea aguda, debido a
su bajo contenido en sodio y potasio y alto contenido en
azcar, provocando exacerbacin de la diarrea.5

El objetivo Teraputico de las SRO es


prevenir la deshidratacin severa y
evitar el uso de lquidos IV

Antidiarreicos y Antiemticos
Clorhidrato de Loperamida: Los estudios que han
comparado la eficacia y seguridad de loperamida sola o en
combinacin (ejemplo: simeticona) vs placebo, durante 48
horas, han concluido que loperamida reduce la duracin de la
diarrea aguda no especifica. 12,13
Efectos adversos: Dolor abdominal o distensin, nauseas,
constipacin, boca seca, vrtigo, fatiga y reacciones de
hipersensibilidad que incluyen rash cutneo, leo paraltico,
particularmente en nios e incluso muertes han sido reportada;
depresin del Sistema Nervioso Central (los nios pueden
ser ms sensibles).14
Clorhidrato de Metoclopramida: Utilizar en vmito
incontrolable severo de causa conocida14 (Ver tabla No 1)
Efectos Adversos: Las reacciones extrapiramidales son las
ms frecuentes, de las cuales las reacciones distnicas agudas
son las mas comunes en nios y adultos jvenes: crisis
oculgiras, opistotonos, torticulis, trismos, reaccin tetanoide
y coloracion azulada de la lengua. En pacientes ancianos se
asocia a parkinsonismo y raramente a discinesia tarda (puede
ser irreversible). Otros efectos: somnolencia, cefalea, diarrea,
depresin, hipotensin e hipertensin.14
2
- Centro de Informacin en Mdicina.

TABLA No 1
Condiciones que se presentan como diarrea aguda, con o
sin vomito, con o sin signos de irritacin peritoneal.9, 21
Categoras
Ejemplos
Enterales: virales, bacterianas, parasitosis
Infecciones
No enterales: IVU, neumona, otitis media,
malaria sarampin, tifoidea, etc.
Apendicitis, intususcepcin, obstruccin, Sd
Quirrgicas
intestino corto, anexitis, diverticultis,
peritonitis por perforacin intestinal,
trombosis mesentrica.
Enfermedades Endocrinopatias: D.M, Hipertiroidismo,
hiperplasia adrenal congenita, enf de
Sistmicas
Addison, hipoparatiroidismo.
Inmunodeficiencias.
Colitis pseudomembranosa:
Asociadas a
Diarrea asociada a antibitico
antibiticos
Constipacin,
toxina,
Sd
UrmicoMiscelneos
hemoltico, abuso infantil
Alergia e intolerancia a la comida (lactosa,
Alteraciones
protena de la leche de vaca), diarrea por
dietticas
deprivacin alimenticia
Fibrosis qustica, enf celiaca.
Mala
absorcin
Colitis ulcerativa, enf. Crohn, enterocolitis
Inflamacin
isquemica, enterocolitis de Hirshprungs.
Sd de Intestino irritable.
Psicgena

Probitico
Saccharomyces boulardii: En un meta-anlisis con agentes
probioticos usados en el manejo de la diarrea aguda de causa
viral o idiopatica, en donde se incluy un estudio clnico a la
S. Boulardii. Los resultados obtenidos muestran que la
reduccin de la diarrea con los probioticos es de 0.6-1.2 das.
Sin embargo en el estudio con S boulardii no se report el
nmero de das de tratamiento, dosis usada, ni la etiologa de
la diarrea15 Un estudio controlado, doble ciego, evalu la
eficacia y seguridad de S. boulardii en la diarrea aguda, los
participantes fueron pacientes en edades peditricas (de 3
meses a 3 aos) n=130. Resultados: Despus de las 24 horas
se obtuvo una reduccin en la frecuencia de la diarrea, con
mejora en la consistencia de las heces en el grupo tratado con
S. boulardii. Entre las 48 y 96 horas, la recuperacin clnica
fue significativamente ms alta en estos pacientes.
Desconocemos los parmetros que usaron para definir
recuperacin clnica. No se observaron efectos adversos.16

Antibitico
Clera: En el ao 2000 se reporto el ltimo caso de clera en
17

Nicaragua. Desde el ao 2001 no se detecta ningn Vibrio


cholerae en 18, 000 cultivos.18

pertenecan a la especie flexneri y el 21 % a sonnei. El 85 %


de S. flexneri fueron multiresistentes a ampicilina,
trimetoprim/ sulfametoxazol y cloranfenicol. El 87 % de las
S.sonnei fueron resistentes a ampicilina y el 100 % a
trimetoprim/sulfametoxazol y cloranfernicol. Las 37 cepas
fueron sensibles a ciprofloxacina y ceftriaxona18, 19 Dado que
la shigellosis de leve a moderada es autolimitada, se
recomienda tratar solamente los casos severos con
antibiticos.20

Escherichia coli: La Red de Vigilancia de Resistencia a los


antibiticos de Nicaragua, en el 2001, aisl 147 cepas, de las
cuales el 76 % eran resistencia a ampicilina; 64 % a
trimetoprim/sulfamentoxazol; 33 % a cloranfenicol; 22 % a
ciprofloxacina y 4 % a cefaclor. El 100% fueron sensibles a
ceftriaxona.18 El uso de antibiticos en diarrea causadas por E.
coli, usualmente no se requiere, excepto en pacientes
severamente enfermos, diarrea del viajero, husped
inmunocomprometido, condicin sptica o diabetes mellitus
mal
controlada.
Cuando
se
sospeche
E.
coli
enterohemorrgica, esta contraindicado el uso de antibitico
porque puede predisponer a sndrome urmico-hemoltico.21
Antibiticos en diarrea del viajero: El uso de
antibiticos (Ciprofloxacina, norfloxacina, oflaxacina,
trimetroprim/ sulfametoxazol, ampicilina, azitromicina,
aztreonam, furazolidona, bicozamicin, pivmecilina), est
asociado con disminucin de la duracin de la diarrea, pero
tienen una mayor incidencia de efectos adversos.22

Enfermedad Diarreica Aguda


Historia Clnica / Examen Fsico
Laboratorio
Vmito

Disentera
NO
DHE
S

TOLERA V.O.
- Lquidos + SRO
- Loperamida
(diarrea-viajero en
adulto)
NO TOLERA VO
Metoclopramida
parenteral (vmito
incontrolable

LEVE A MODERADA
- SRO
- Loperamida (diarrea del
viajero en adulto)

- SRO /
Cristaloides
- Antibitico
(Shiguelosis
severa u otras
causas de
disenteria)

SEVERA

- Cristaloides IV
- Antibitico (diarrea
viajero)

Shigella spp: En Nicaragua, durante los primeros 6 meses


del ao 2002 se reportaron 37 aislamientos de shigella
asociados a diarrea. El 75 % de las shigellas aisladas
3
- Centro de Informacin en Mdicina.

CONCLUSIONES
1. Las sales de rehidratacin oral estndar o de
osmolaridad reducida de la OMS, son efectivas en
el tratamiento de la deshidratacin leve a
moderada causada por diarrea aguda en nios y en
la deshidratacin severa en adultos. (Nivel de
evidencia 1 a, b / Grado de Recomendacin A)

2. Los estudios clnicos, no permiten evaluar la


eficacia del S. Boulardii, debido a la pobre
informacin sobre: la dosis, duracin, y reduccin
de la diarrea aguda. (Nivel de evidencia 1b/ Grado
de Recomendacin A)

3. El uso de loperamida debe limitarse al adulto, una


vez excluida causas especificas de diarrea aguda.
Esta contraindicada en el manejo de la diarrea
aguda en nios y en disentera. (Nivel de evidencia
4 / Grado de Recomendacin C)

4. Los antiemticos deben usarse con precaucin en


los casos de vmito incontrolable de causa
conocida. (Nivel de evidencia 4 / Grado de
Recomendacin C)

5. El uso de antibiticos debe limitarse a la diarrea


del viajero con deshidratacin severa y disentera
severa. (Nivel de evidencia 1a, b/ Grado de
Recomendacin A)

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Cochrane Library, Issue 3, 2003. Oxford: Update
Software.

COMITE EDITORIAL
EDICIN y REDACCIN: Dr. Ever A. Dvila J. Director
del Centro de Informacin en Medicina (CIMED). Dra. Ana
Paola Rodriguez Muoz. Responsable del Servicio de Consultas
Teraputicas del CIMED
REVISORES: Dr. Sergio Palacios M. Director Recursos Para
la Salud MINSA. Dr. Orlando Rizo. Coordinador del Grupo
Nacional de Medicina Basada en Evidencia. Dra. Blanca
Benard.
Pediatra -MSP. Dr. Benito Marchand, AIS
Nicaragua.
COLABORADORES: Dr. Sergio Lopez. Bacterilogo.

4
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CNDR-MINSA.
Dra.
Kathlen
Reyes.
Resp.
Estadstica. MINSA. Lic. Mireya Solrzano. Asistente
de Redaccin, CIMED.

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