1

Banco
Interamericano de
Desarrollo
Divisin de Proteccin
Social y Salud
Conceptos generales y modelos
Serie de notas tcnicas sobre
asociaciones pblico-privadas en
el sector de la salud de
Amrica Latina

NOTA TCNICA
# IDB-TN-714

Paloma Alonso
Diana Pinto
Ignacio Astorga
Jazmin Freddi

Noviembre 2014

Conceptos generales y modelos

Serie de notas tcnicas sobre
asociaciones pblico-privadas en
el sector de la salud de
Amrica Latina
Paloma Alonso
Diana Pinto
Ignacio Astorga
Jazmin Freddi

Banco Interamericano de Desarrollo

2014

Catalogacin en la fuente proporcionada por la

Biblioteca Felipe Herrera del
Banco Interamericano de Desarrollo
Conceptos generales y modelos: serie de notas tcnicas sobre asociaciones pblico-privadas en el sector de la
salud de Amrica Latina / Paloma Alonso, Diana M. Pinto, Ignacio Astorga, Jazmin Freddi.
p. cm. (Nota tcnica del BID ; 714)
1. Public-private sector cooperationLatin America. 2. Health care sectorCase studiesLatin America. 3.
Health policyLatin America. I. Alonso, Paloma. II. Pinto, Diana M. III. Astorga, Ignacio. IV. Freddi, Jazmin.
V. Banco Interamericano de Desarrollo. Divisin de Proteccin Social y Salud. VI. Series.
IDB-TN-714

Copyright 2014 Banco Interamericano de Desarrollo. Todos los derechos reservados; este documento puede

Paloma Alonso, Globesalud, palonso@globesalud.org

Diana Pinto, Divisin de Proteccin Social y Salud del BID, DPinto@IADB.org
Ignacio Astorga, Divisin de Proteccin Social y Salud del BID, ignacioa@IADB.org
Jazmin Freddi
scl-sph@iadb.org
www.iadb.org/Salud

ReSumeN
Esta publicacin es la primera de cinco notas
tcnicas sobre asociaciones pblico-privadas (APP)
en el sector de la salud en la regin de Amrica
presentar una introduccin al tema: el concepto de
APP, sus diferencias con los modelos tradicionales
de contratacin de construccin, equipamiento y
operacin de infraestructuras y servicios de salud,
como as tambin sus fortalezas y debilidades.
Cdigos JEL: H51, H54, H57, H74, H75, H76, H81,
H82, I11, I18, L24, L33, O16, O21, O22, O31
Palabras claves: asociaciones pblico-privadas,
sector de la salud, modelos bata gris, modelos bata
blanca, estudios de caso

SIGLAS Y ABReVIATuRAS:
ANS
APP
AUGE
BEI
BID
BM
CAF
CAUSES
CCINSHAE

CEPAL
CGP

Agncia Nacional de Sade

Suplementar, Brazil
Asociacin pblico-privada
Acceso Universal de Garantas
Explcitas, Chile
Banco Europeo de Inversiones
Banco Interamericano de
Desarrollo
Banco Mundial
Banco de Desarrollo de
Amrica Latina
Catlogo Universal de Servicios
de Salud, Mxico
Comisin Coordinadora de
Institutos Nacionales de Salud y
Hospitales de Alta Especialidad
Comisin Econmica para
Amrica Latina y el Caribe
Comit Gestor da Parceria
Pblico-Privada
desarrollo
Ciruga mayor ambulatoria
Comisin Especial de
Promocin de la Inversin
Privada

EBA
EBAIS
FCASD
FGP
FOMIN
GDA
HOPE

NAO
NHS
NSG
NSP
OCDE

OFG
OMS

OSCIP
OSS
PAMO

CRPA
DEA
DESENBAHIA

KP
LLCR
MEM
MINSAL
MIR
MOP
MTC

OPS

CKDs
CMA
COPRI

HRAE

del pago anual por obra

Anlisis envolvente de datos
Agncia de Fomento do Estado
da Bahia
Establecimientos Bsicos de
Asociacin
Equipos Bsicos de Atencin
Integral en Salud, Costa Rica
Flujo de caja antes del servicio
de la deuda anual
Fundo Garantidor de Parcerias
PblicoPrivadas
Fondo multilateral de
inversiones
Gestionados directamente por la
Administracin
European Hospital and
Healthcare Federation

PAO
PCAP
PFI
PLCR
PPFIA
PPP
PPS
PPT
PROINVERSION
PSC
PSP
RCSD

Hospital Regional de Alta

Especialidad
Kaiser Permanente
Loan Life Cover Ratio
Ministerio de Energa y Minas
Ministerio de Salud
Mdico Interno Residente
Ministerio de Obras Pblicas
Ministerio de Transportes y
Comunicaciones
National Health Service
Nivel de servicio global
Nivel de servicio parcial
Organizacin para la
Cooperacin y el Desarrollo
Econmicos
Otras Formas de Gestin
Organizacin Mundial de la
Salud
Organizacin Panamericana de
la Salud
Organizaciones de la Sociedad
Civil de Inters Pblico
Organizaciones sociales de
salud
Pago anual por mantenimiento
y operacin
Pago anual por obras
Pliegos de condiciones
administrativas particulares
Private Finance Initiative
Project Life Cover Ratio
Public-Private Partnership
Infrastructure Advisory
Partenariado Pblico-Privado
Proyectos para la prestacin de
servicios
Pliegos de prescripciones
tcnicas
Agencia de Promocin de la
Inversin Privada
Public Sector Comparator
Puesta en servicio provisoria
Ratio de cobertura del servicio
anual de la deuda

RMO
RPO
SEC
SESAB
SFC
SFO
SVO
TDR
TIC
TIR
TSUP
UE
VFM
VPD

Remuneracin por
mantenimiento
Remuneracin por operacin
Sistema Europeo de Cuentas
Secretaria de Sade do Estado
da Bahia

Subsidio variable a la operacin

Trminos de referencia
Tecnologas de la informacin y
la comunicacin
Tasa interna de rentabilidad
Tarifa sombra unitaria de pago
Unin Europea
Value For Money
Valor por dinero

ASOCIACIONeS PBLICOPRIVADAS (APP) eN eL

SeCTOR De LA SALuD
De AmRICA LATINA.
CONCePTOS GeNeRALeS
Y mODeLOS De APP eN LA
ReGIN.

la Divisin de Proteccin Social y Salud del Banco

Interamericano de Desarrollo ha elaborado un conjunto
de cinco notas tcnicas sobre asociaciones pblicoprivadas (APP) en Amrica Latina:

sector pblico, descripcin de los diferentes modelos

de APP y explicacin de las diferencias y ventajas
sobre modelos tradicionales.

el empleo de las APP y los factores facilitadores para

gestionar su desarrollo.

1. INTRODuCCIN
Los sistemas pblicos de salud tienen como desafo
asegurar servicios oportunos y de calidad, donde
maximizar su uso. El envejecimiento de la poblacin
y el incremento de las enfermedades crnicas no
transmisibles son algunos de los factores a los
que se asocia el aumento de la demanda de los
servicios de salud en la regin. Para responder a
estos requerimientos, los pases de la regin han
implementado diversas formas de organizar sus
sistemas de salud, observndose un amplio rango
de integracin entre sector pblico y privado,
donde este ltimo puede ser desde un prestador de
servicios ocasional hasta una organizacin integrada
completamente a la red asistencial. Este grado de
integracin determina el dimensionamiento del sector
pblico que entrega estos servicios.
La gestin pblica de servicios de salud enfrenta
un conjunto de desafos entre los que se destacan la
atraccin y retencin de personal especializado, lograr
disponibilidad de los recursos para invertir y mantener
la infraestructura y el equipamiento. En los ltimos
10 aos se han agregado los contratos de asociacin
pblico-privada (APP) al conjunto de diferentes
instrumentos de los cuales dispone la Administracin
el objetivo de contribuir al conocimiento de este tipo
de esquema de reciente incorporacin en la regin,

el impacto de las APP en diferentes indicadores de

desempeo, principalmente de la experiencia en el
Reino Unido y Espaa.

en el sector de la salud de cuatro pases de Amrica

Latina Chile, Mxico, Brasil y Per considerando
los elementos descritos en las notas anteriores.

para la implementacin de las APP en el contexto de la

regin.

2. Qu SON LAS APP?

2.1 DeFINICIN
formas
de cooperacin entre autoridades pblicas

. Esta
cooperacin entre sector pblico y privado se regula
bajo un contrato suscrito entre ambas partes, donde el
privado recibe una remuneracin de parte del Estado
por los servicios que entrega. Las caractersticas que
presentan las APP son las siguientes (Libro Verde de la
Unin Europea, 2004):

Inicialmente las APP se llevan a cabo con medios

procedentes del sector privado, pero con posterioridad
tras su puesta en funcionamiento recibe una retribucin
de la Administracin. En las APP sociales, los usuarios
no efectan ningn pago adicional.

empresa tiene el derecho a percibir un pago en la

medida que cumpla con el contrato.

pblica.
evaluacin de valor por dinero (VPD)1 (Value for
Money en ingls) frente a otras alternativas, lo cual
es imprescindible para determinar si la APP resulta
una opcin ms ventajosa que el modelo tradicional,
al proporcionar mayor calidad a igualdad de precio o
igual calidad a precio inferior.
El alcance de los contratos de APP puede presentar
un amplio rango, que va desde proveer nicamente
la infraestructura, hasta entregar un servicio de salud
integral. En trminos prcticos, son un mecanismo
intermedio entre la provisin pblica directa y la
privada, tal y como muestran los siguientes aspectos:

as de la concepcin de privatizacin encubierta.

En este contexto, las APP son un mecanismo ms
del que dispone la Administracin para cumplir con
la exigencia de provisin de servicios de salud a la
poblacin. Desde una perspectiva macroeconmica,
los contratos de APP no son registrados como deuda
pblica dentro de la contabilidad nacional, en la
medida que incluyan pagos asociados a riesgo de
demanda o disponibilidad.
Los contratos APP pueden ser categorizados en una
posicin intermedia entre formas de relacin contractual
entre sector pblico y privado, ya que no corresponde
a un contrato pblico tradicional ni a un servicio
completamente privado. Esta situacin intermedia
se caracteriza en el siguiente esquema que ilustra la
posicin relativa de los contratos ms frecuentes,
considerando la responsabilidad pblica o privada en la
generacin de un servicio.

tradicional, donde se licita una construccin con el

diseo aportado por el Estado.

responsable de elaborar el diseo y la construccin a

partir de los requisitos entregados por el Estado.

al modelo ms frecuente de APP donde el privado

aunque la inversin sea privada, pues son sufragadas
por los fondos de la Administracin.

patrimonial revierte al sector pblico, sin derecho a

contraprestacin, en perfecto estado de conservacin y
mantenimiento.

prioridades establecidas por la Administracin.

pblico.

contratado.
Lo que subyace a los diversos modelos es la
responsabilidad de cada una de las partes en el proceso
retiene. En el siguiente cuadro se resume esta situacin
para cada uno de los tipos de contratos descritos
considerando si la responsabilidad de proveer el
componente es pblica, privada o mixta.
-

lico-privada-2012/

GRFICO 1. GRADIeNTe PBLICO-PRIVADO

D+C

Servicio

Pblico

Privado

Construccin

DBOT

Fuente: Los autores

TABLA 1. ReSPONSABILIDAD INSTITuCIONAL POR TIPO De CONTRATO

Tipo de contrato
Componente

Construccin

D+C

APP

Privado

Diseo

Pblico

Privado

Privado

Privado

Construccin

Mixto

Privado

Privado

Privado

Operacin

Pblico

Pblico

Mixto

Privado

Propiedad

Pblico

Pblico

Mixta

Privado

Financiamiento

Pblico

Pblico

Mixto

Privado

Fuente: Los autores

10

2.2 CONCePTOS CLAVe

El fundamento conceptual de los contratos de APP
se basa en la transferencia de riesgo desde el sector
pblico al privado. Se reconoce que todo proyecto
est sujeto a diversos tipos de riesgo, como son
marcha, operacin, mantenimiento, contratacin de
personal, etc. Un ejemplo de ello son los sobrecostos
y sobreplazos que afectan a ms del 80% de las obras
ejecutadas a travs de los sistemas tradicionales,
donde el estado se hace cargo de los mayores costos y
plazos de puesta en marcha.

aquellos riesgos que este podra gestionar mejor que

el sector pblico. Dentro de los riesgos retenidos por
el Estado se destacan los de fuerza mayor, cambio

adems de un correcto mantenimiento (incentivo a

mejora de calidad).

demoras en los tiempos de ejecucin implica la no

percepcin del canon que abona la Administracin
(incentivo al cumplimiento de los plazos).

responsabiliza de prestar un servicio durante un

extenso periodo de tiempo. Al primar el tiempo
de explotacin de servicios sobre el tiempo de
construccin, en teora, se incentiva al privado,
desde el inicio del proyecto, a seleccionar aquellos
materiales ms idneos y a ejecutar las obras e
instalaciones con una ptima calidad tcnica (menor
costo de ciclo de vida de los activos).

parte el sector privado ha demostrado fortaleza en la

gestin de riesgos asociados a diseo, construccin,
operacin y provisin de servicios. La mayor

travs de una minoracin de la cuanta econmica que

recibe el privado (incentivo a la manutencin de la
calidad exigida).

tipo de riesgos se relaciona con un esquema de pagos

que refuerza esta transferencia y puede permitir que
las APP generen mayor valor en comparacin con
el uso de otros mecanismos de inversin o gestin.
Las condiciones que pueden generar valor una vez
adjudicado el contrato son diversas, entre ellas:

mantenimiento y reposicin que alargue el ciclo de

vida de la infraestructura y del equipamiento. Las
posibles penalizaciones por los fallos constituyen
un intenso estmulo para la buena ejecucin y
conservacin de la infraestructura (Flinders, 2005).

al momento de adjudicarse la licitacin, este se

mantiene estable (baja variacin del precio).

modalidad, el socio privado comienza a percibir el

pago por parte de la Administracin tras la puesta
a disposicin de la infraestructura o el inicio de la
prestacin del servicio (pago por disponibilidad del
servicio).

plazo establecido en la licitacin, sino tambin para

que el privado alcance niveles ptimos de calidad

la capacidad gerencial y la elevada especializacin

que presenta el socio privado para adecuarse a los
cambios posibilita en las APP:

momento.

servicios sin la rigidez y restricciones que presenta la

normativa del sector pblico.

11

con mayor facilidad que el sector pblico, alianzas

estratgicas con otras empresas. Este tipo de uniones
permiten no solo la incorporacin de determinadas
innovaciones organizativo-funcionales y tecnolgicas
de probada costo efectividad sino tambin el desarrollo
conjunto de nuevas soluciones (Grift, 2010).

disea, otra construye y el hospital paga la cuenta del

consumo de energa.

licitacin.
El contrato de APP tiene una naturaleza diferente que
se compara en tabla 2 con el modelo tradicional.

su experiencia, conocimiento y tecnologa a la

administracin pblica, generando valor aadido
a la gestin de los servicios de salud, lo que puede
incrementar la calidad percibida por el ciudadano.

buenas prcticas que con posterioridad pueden ser

incorporadas a la gestin directa del sector pblico.

3. DIFeReNCIAS eNTRe LAS

APP Y OTROS mODeLOS PARA
LA SATISFACCIN De LAS
INFRAeSTRuCTuRAS
Las frmulas de APP son una de las opciones que
tienen los estados para contratar. Su seleccin debe
ser el resultado de la evaluacin y comparacin con
otros mecanismos para determinar cul es el ms
conveniente. Los esquemas de contratacin tradicional
son los ms extendidos dentro de la administracin
pblica y habitualmente asumen que la Administracin
cumpla el rol de integracin de ellos. A continuacin se
describen las principales caractersticas de los contratos
ejecutados a travs del sistema tradicional:

anual, de manera que pueden sufrir reducciones no

programadas.

como por ejemplo, construccin, equipos y servicios.

Para aclarar ms el concepto de APP, contraponindolo

a otros modelos, en el cuadro siguiente se presentan
las diferencias existentes entre estas frmulas y otros
contratos de construccin, equipamiento y operacin
de las infraestructuras y los servicios de salud.
Los esquemas APP son instrumentos ms complejos
que los tradicionales, por lo que deben usarse en las
condiciones que lo justifiquen. A continuacin se
describen sus fortalezas y debilidades en comparacin
con el modelo tradicional.

12

TABLA 2. COmPARATIVO eNTRe LAS CARACTeRSTICAS De LAS APP Y eL mODeLO

TRADICIONAL
TRADICIONAL

APP

Funcin

Tctica o coyuntural

Estratgica

mayor relevancia

Construccin

Operacin

Duracin

Corto plazo. Ligada a obra

Largo plazo

Alcance

Infraestructura

Infraestructura e integracin de
servicios

Indicadores de
servicio

Penalizan
Altos, transferencia

Riesgos

Elevada

Innovacin
Financiacin

Pblica presupuestaria

Pago
empresa
Fuente: Los autores

Privada y canon pblico

Inicio actividad/resultado

Proveedor

Aliado estratgico

TABLA 3. CompArATivo enTre Los modeLos App, TrAdiCionAL, LLAve en mAno y ConCierTo
TrAdiCionAL
ALCAnCe

Construccin infraestructura

FinAnCiACin
de LA inversin

Pblica

LLAve en mAno

ConCierTo

App

pAGo
serviCios

dUrACin

No incluye

a 4 aos

Larga

sobrecostos)

TiTULAridAd
pATrimoniAL
riesGos

Fuente: Los autores

pblico

Bata gris: servicios no asistenciales

Bata blanca: incluye los asistenciales

contrato
construccin

14

3.1 FORTALeZAS
Entre los resultados favorables de las APP frente al
modelo tradicional se destacan los siguientes:
t
.FOPSFT
UJFNQPT
QBSB
MB
SFBMJ[BDJO
Z
QVFTUB
FO

funcionamiento de las infraestructuras.
t
(BSBOUBT
EF
TV
GVODJPOBMJEBE
FO
FM
MBSHP
QMB[P

(vigencia del contrato).
t
.FKPS
BKVTUF
B
MPT
QSFTVQVFTUPT
BQSPCBEPT
t
$FSUJEVNCSF
QSFTVQVFTUBSJB
QBSB
FM
&TUBEP
t
6TP
EF
JOTUSVNFOUPT
QSJWBEPT
QBSB
TVCDPOUSBUBDJO

de los servicios.
t
"QPSUF
EF
JOOPWBDJPOFT
DPOTUSVDUJWBT
Z

medioambientales,
t
3FHMBT
DMBSBT
QBSB
FM
SFCBMBODFP
EFM
DPOUSBUP
t
.BZPS
TBUJTGBDDJO
FO
MPT
QBDJFOUFT
t
*ODPSQPSBO
MB
FWBMVBDJO
EF
MB
DBMJEBE
EFM
TFSWJDJP

mediante niveles de desempeo teniendo un impacto
econmico en caso de incumplimiento.
t
*NQVMTBO
FM
GVODJPOBNJFOUP
FO
SFE
FO
DPOUSBUPT

de bata blanca que incluyen atencin primaria y
FTQFDJBMJ[BEB
.BZPS
SFOEJNJFOUP
EFM
HBTUP
QCMJDP

3.2 DeBILIDADeS DeL mODeLO APP

El esquema de APP no es elegible de manera extensiva
para todo tipo de proyecto o regin, por lo que debe
ser utilizado en condiciones que lo ameriten. En
general, no es recomendable utilizarlo en proyectos
de bajo monto o donde los resultados esperados no
QVFEBO
NFEJSTF
TFHO
QBSNFUSPT
FTQFDDPT
&T

necesario considerar sus debilidades de manera que
los proyectos incluyan las medidas necesarias para
mitigarlas. Dentro de las debilidades destacan:
t
.BZPS
JOWFSTJO
FO
GBTF
EF
QSFQBSBDJO
Z
MJDJUBDJO

dada la complejidad de los documentos que

constituirn la base de un contrato de largo plazo.
t
1SEJEB
EF
FYJCJMJEBE
FO
MB
HFTUJO
EF
MPT

componentes incluidos en el contrato, ya que todo
cambio de alcance del contrato debe ser negociado
entre la administracin y la empresa responsable,
debiendo cumplirse con las condiciones de equilibrio
del contrato.
t
.BZPS
DPTUP
OBODJFSP
QBSB
MB
FNQSFTB

concesionaria, al asumir esta el costo de
financiamiento hasta la puesta en marcha del
establecimiento.
t
.BZPS
DPTUP
EF
DBNCJP
EFM
DPOUSBUP
EFCJEP
B
MB

multiplicidad de partes involucradas que incluyen a
EJWFSTPT
BDUPSFT
UBOUP
EFM
TFDUPS
QCMJDP
NBOEBOUF

ejecutor, financista, auditor) como del sector privado
(concesionaria, bancos) .
t
/P
FT
QPTJCMF
USBOTGFSJS
DPNQMFUBNFOUF
FM
SJFTHP

contratado desde el Estado a la empresa, lo que exige
mecanismos transparentes para la resolucin de
controversias.
t
"MUB
TFOTJCJMJEBE
TPDJBM
FO
FTQFDJBM
QPS
QBSUF
EF
MPT

gremios que asocian la APP con la privatizacin.
&O
MB
/PUB
5DOJDB
/P

TF
QSFTFOUB
MB
SFWJTJO
EF

la evidencia publicada tanto a favor como en contra
EF
MBT
"11
-B
QSJODJQBM
DSUJDB
TF
SFMBDJPOB
DPO
FM

mayor costo de financiamiento al comparar las tasas
que debe pagar un privado a la banca comercial
comparado con las tasas que pueden obtener los
&TUBEPT
BM
TPMJDJUBS
DSEJUPT
DPO
HBSBOUB
TPCFSBOB
P

emitir bonos. Sin embargo el precio pagado por el
Estado por la construccin o los servicios es similar
BM
RVF
FOGSFOUBSB
BM
VUJMJ[BS
TJTUFNBT
EF
DPOUSBUBDJO

tradicional.
Ello se explica porque los mayores costos de
financiamiento (especialmente de la inversin) se
compensan con la mayor eficiencia del privado en
gestionar los subcontratos.

15

4. mODeLOS De APP
Los modelos ms relevantes de APP en el sector
salud son dos: el modelo de bata gris-bata verde y
el modelo de bata blanca. Adems existen ciertas
variantes. La diferencia entre un modelo y otro radica
en los servicios que incluye el contrato.
El modelo conocido como bata gris-verde
DPSSFTQPOEF
B
MB
DPODFTJO
EF
MB
PCSB
QCMJDB
Z
MB

explotacin u operacin de servicios no sanitarios;
se incluyen servicios patrimoniales, hoteleros o
EF
MPHTUJDB
QFSP
OP
TFSWJDJPT
DMOJDPT
&M
NPEFMP

conocido como de bata blanca, hace referencia
a la concesin de la gestin de la totalidad de los
servicios de salud. El contrato recoge todas las
prestaciones de la APP anterior ms la provisin de
los servicios asistenciales, pudiendo incorporar uno
o varios niveles de atencin: primario, especializado
y socio sanitario. Adems de diferir en los servicios
provistos, ambos modelos difieren en su duracin.
La duracin de las APP de bata blanca es menor
porque la asistencia sanitaria est sujeta a mayor
dinamismo e incertidumbre. Existe un tercer modelo
conocido como modelo especializado, el cual incluye
la concesin de un servicio concreto especializado
transversal que presta apoyo compartido a varios
centros.
A nivel mundial, el modelo ms extendido es el de
bata gris-verde que da cuenta de ms del 95% de
MPT
QSPZFDUPT
TJO
FNCBSHP
FO
"NSJDB
-BUJOB
MB

participacin de proyectos de bata blanca es ms
relevante y llega al 40% .

4.1 CONCeSIONeS De OBRA

PBLICA CON eXPLOTACIN u
OPeRACIN De SeRVICIOS De APOYO
NO SANITARIOS: APP De BATA GRISBATA VeRDe.
4.2 SeGN eL TIPO De SeRVICIOS
INCLuIDOS eN eL ALCANCe De eSTAS
APP, Se DeNOmINAN APP De BATA

GRIS O APP De BATA VeRDe. Las

prestaciones que suelen incluirse en el contrato son

las siguientes: proyecto arquitectnico definitivo
o de ejecucin, construccin de infraestructura
Z
EPUBDJO
EF
FRVJQBNJFOUP
CTJDP
Z
DMOJDP
Z

FO
PDBTJPOFT
FM
FMFDUSPNEJDP
Z
MPT
TJTUFNBT
EF

informacin); el mantenimiento, la reposicin y la
renovacin de la infraestructura y los equipos; la
provisin de los servicios no sanitarios, ya sean los
patrimoniales o de bata gris (limpieza, vigilancia
Z
TFHVSJEBE
KBSEJOFSB
WJBMFT

P
RVF
BEFNT
TF

incorporen otros servicios de apoyo no sanitarios
iCBUB
WFSEFw
BMJNFOUBDJO
Z
OVUSJDJO
MBWBOEFSB

Z
SPQFSB
BSDIJWP
EF
EPDVNFOUBDJO
DMOJDB
TJ
MB

IJTUPSJB
TF
FODVFOUSB
FO
TPQPSUF
EF
QBQFM
MPHTUJDB

y esterilizacin, entre otros), y las explotaciones
comerciales.

4.3 eN eSTAS APP, eL SeCTOR

PBLICO eS ReSPONSABLe De
LA ADmINISTRACIN GeNeRAL
DeL CeNTRO, De PROVeeR LOS
ReSTANTeS SeRVICIOS (CLNICOS
CeNTRALeS), De LA ReTRIBuCIN AL
CONCeSIONARIO POR LOS SeRVICIOS
PReSTADOS TRAS LA PueSTA eN
mARCHA De LA INFRAeSTRuCTuRA
SIemPRe Que CumPLA LOS
eSTNDAReS FIJADOS Y DeL
CONTROL, eL SeGuImIeNTO Y LA
eVALuACIN DeL CumPLImIeNTO DeL
CONTRATO.
El concesionario financia la infraestructura y
tras su puesta en funcionamiento percibe de la
Administracin un canon anual, el cual consta
de una parte fija (pago de la infraestructura y
el equipamiento) y una variable (servicios y
explotaciones comerciales), siempre que se provean
los servicios con los niveles de desempeo de calidad
Z
EJTQPOJCJMJEBE
BDPSEBEPT
-B
DVBOUB
EJTNJOVZF

16

TJ
OP
TF
DVNQMF
DPO
FMMPT
TFHO
FM
UJQP
EF
GBMMP

incurrido, el tiempo de respuesta a la incidencia y
FM
UJFNQP
QBSB
TV
SFTPMVDJO
4PMBNFOUF
FO
$IJMF
MB

superacin de los estndares fijados en los objetivos
de desempeo supone un incentivo. En este caso se
JODSFNFOUB
MB
DVBOUB
EF
FTUB
QBSUF
WBSJBCMF
EFM
DBOPO

anual.
Los indicadores de desempeo se pueden clasificar en
dos tipos:
t
*OEJDBEPSFT
EF
EJTQPOJCJMJEBE
TV
DVNQMJNJFOUP

implica que el edificio hospitalario cumple las
condiciones funcionales para ser operativo y
desarrollar las actividades previstas.
t
*OEJDBEPSFT
EF
DBMJEBE
WBMPSBO
TJ
TF
DVNQMF
MB

normativa vigente, los contenidos de la oferta del
concesionario y los protocolos.
La duracin de este tipo de contratos de concesin de
PCSB
QCMJDB
FT
WBSJBCMF
&O
&VSPQB
MB
EVSBDJO
FO
FM

3FJOP
6OJEP
TF
TJUB
FOUSF

BPT
Z
FO
&TQBB
FO


BPT
-B
DPOTUSVDDJO
EFM
DFOUSP
TVFMF
SFQSFTFOUBS

menos de tres aos de la duracin total, dependiendo
EFM
UBNBP
EFM
IPTQJUBM
&O
DVBOUP
B
"NSJDB
-BUJOB

MB
EVSBDJO
EFM
DPOUSBUP
FO
$IJMF
FT
EF

BPT

tres previstos para la construccin y quince para la
PQFSBDJO
&O
.YJDP
MB
EVSBDJO
EFM
DPOUSBUP
FT

EF

BPT
FTUJNOEPTF
FO

NFTFT
MB
GBTF
EF

construccin y 24 aos la de operacin. En Brasil la
duracin del contrato es de 20 aos y consider la
habilitacin de un edificio ya construido.

4.4 CONCeSIONeS De GeSTIN

De SeRVICIO PBLICO PARA LA
PROVISIN De SeRVICIOS De SALuD,
TAmBIN LLAmADAS De BATA
BLANCA.
Las APP de bata blanca recogen la totalidad de la
prestacin de servicios de salud, incluyendo aquellos
EF
BQPZP
BM
EJBHOTUJDP
Z
FM
USBUBNJFOUP
BT
DPNP

los que proveen asistencia sanitaria directa a la
DJVEBEBOB
TFSWJDJPT
DMOJDPT

&O
FTUB
NPEBMJEBE
EF

APP, el concesionario suma al modelo de bata grisWFSEFw
RVF
JODPSQPSBCB
FM
FRVJQBNJFOUP
NEJDP
Z
MPT

sistemas de informacin, las siguientes prestaciones:

t
-B
QSPWJTJO
EFM
TFSWJDJP
QCMJDP
EF
BUFODJO

sanitaria (primaria y/o especializada y/o socioTBOJUBSJB

EFM
SFB
EF
JOVFODJB
QPCMBDJPOBM
&O

Espaa la identificacin de las personas cubiertas
se realiza mediante el censo de tarjetas sanitarias
individuales (cada persona residente en la regin
EJTQPOF
EF
VOB

%F
BI
MB
JNQPSUBODJB
EF
DPOPDFS
TV

ONFSP
Z
BM
NFOPT
TV
EJTUSJCVDJO
QPS
FEBE
Z
TFYP

para realizar un clculo de la demanda y de su costo.
t
-B
DBSUFSB
EF
TFSWJDJPT
BTJTUFODJBMFT
EF
MB
RVF

dispondr el centro de acuerdo con lo previsto por
MB
BVUPSJEBE
SFHVMBEPSB
5BNCJO
TF
DPOTJEFSBO

incluidas (o excluidas) en el objeto contractual
las prestaciones sanitarias como consecuencia
de ampliaciones (o reducciones) en la cartera de
servicios que pueda realizar la Administracin
durante el tiempo de duracin de la concesin para
UPEPT
MPT
DFOUSPT
QCMJDPT
-B
DBSUFSB
EF
TFSWJDJPT

queda determinada en cualquier caso por la autoridad
SFDUPSB
UFOJOEPTF
FO
DPOTJEFSBDJO
MB
PGFSUB
EF
MB

red a la que pertenece la concesin y los criterios de
PSEFOBDJO
EF
MPT
SFDVSTPT
/P
PCTUBOUF
TF
TVFMFO

excluir una serie de prestaciones cuya provisin
corre a cargo de la Administracin sanitaria, tales
DPNP
QSFTDSJQDJO
GBSNBDVUJDB
BNCVMBUPSJB
MB

de los pacientes hospitalizados est incluida en la
concesin), trasplantes y transporte sanitario.
La retribucin de la Administracin a la sociedad
concesionaria como contraprestacin se basa en
una cpita por persona asignada. Dicha cpita cubre
todas las prestaciones de la concesin: construccin,
equipamiento, renovacin, servicios sanitarios y no
sanitarios.
-B
EVSBDJO
EF

B

BPT

FT
NFOPS
RVF
MB
"11

de bata gris-verde porque la asistencia sanitaria est
sujeta a mayor dinamismo e incertidumbre, salvo
FO
1FS
EPOEF
BMDBO[B

BPT
4F
SFDPNJFOEB
FTUB

APP para cubrir la atencin sanitaria de un rea sin
recursos, para mejorar la gestin sanitaria del sector
QCMJDP
DPO
JOUSPEVDDJO
EF
MB
DPNQFUFODJB
QSJWBEB
Z

el benchmarking.
Las ventajas frente al modelo tradicional son la mayor
integracin de los cuidados entre los distintos niveles

17

de atencin, el incremento de actividades preventivas

con el fin mantener a la poblacin sana y consumir
menos recursos, la mayor innovacin organizativa
Z
GVODJPOBM
BM
FYUFOEFSTF
MB
"11
B
MPT
TFSWJDJPT

DMOJDPT
Z
MB
EFTBQBSJDJO
EFM
SJFTHP
EF
DPIBCJUBDJO

y disgregacin. Sus inconvenientes son menor soporte
EF
MB
CBODB
SFEVDJEP
ONFSP
EF
FNQSFTBT
DPO

capacidad de ejecutar este tipo de proyecto, mayor
DPOJDUJWJEBE
TPDJBM
Z
MB
OFDFTJEBE
EF
DPOUBS
DPO

JOGPSNBDJO
DMOJDPFDPONJDB
WMJEB
Z
BCMF
Z
DPO

personal capacitado para llevarlas a cabo.

4.5 APP eSPeCIALIZADAS eN

LAS Que SLO Se PROVee uN
DeTeRmINADO SeRVICIO.
El tercer modelo de APP considera contratos para
QSPWFFS
TFSWJDJPT
EF
BQPZP
DMOJDP
P
MPHTUJDP
QBSB

toda una red de establecimientos. Algunos de ellos
TPO
FM
"OJMMP
3BEJPMHJDP
FO
.BESJE
FM
-BCPSBUPSJP

$FOUSBM
EF
.BESJE
Z
MB
HFTUJO
-PHTUJDB
EF

.FEJDBNFOUPT
F
*OTVNPT
FO
&44"-6
EF
-JNB
1FS

El concesionario es responsable de proveer el servicio,
que puede incluir infraestructura, equipos, insumos
y recursos humanos, cumpliendo con estndares de
calidad definidos durante la vigencia del contrato que
IBCJUVBMNFOUF
EVSB
FOUSF

Z

BPT
-B
SFUSJCVDJO

al socio consiste en un canon anual que puede
considerar la inversin y la operacin de manera
JOUFHSBEB
P
DPNP
VKPT
TFQBSBEPT
&M
QBHP
TF
MJHB
B

indicadores de oportunidad y calidad del servicio.

5. HACIA eL emPLeO e
ImPLemeNTACIN De LAS APP eN
SALuD
Las APP pueden aportar muchas ventajas, pero no
TPO
VOB
QBOBDFB
OJ
VO
O
FO
T
NJTNBT
TJOP
VO

JOTUSVNFOUP
FTUSBUHJDP
EF
HFTUJO
4V
BQMJDBDJO

requiere de un conjunto de condiciones de mayor
complejidad que los sistemas tradicionales; sin
embargo, si se emplean bien, pueden ayudar a cerrar
la brecha de infraestructura, equipos o servicios
en periodos acotados de tiempo. Estas frmulas
requieren evaluar para cada proyecto el mayor valor

por dinero para poder decidir si la APP es la mejor

opcin al ser comparada con otras alternativas para
la construccin, el equipamiento y la operacin de los
servicios de salud.
Habiendo planteado el concepto de APP, las
diferencias con otros modelos y sus ventajas
y desventajas, la siguiente nota expondr los
requerimientos generales que condicionan el empleo
EF
MBT
"11
BT
DPNP
MPT
FMFNFOUPT
DMBWFT
QBSB
FM

desarrollo y la implementacin de los proyectos APP.

18

ReFeReNCIAS
Comisin de las Comunidades Europeas. 2004.
Libro verde sobre la colaboracin pblico-privada
y el derecho comunitario en materia de contratacin
Bruselas. Disponible en: http://eur-lex.europa.eu/
LexUriServ/site/es/com/2004/com2004_0327es01.pdf
Eurosocial. 2007-2010. sobre Alianzas
pblico-privadas APP. Disponible en
documentos/20100708_110720_Informe_
APP_%282007_-_2010%29.pdf
Price Waterhouse Coopers. 2010. Build and Beyond.
The (r)evolution of healthcare PPPs. Healthcare
Institute.
Comisin Europea. 2005. Comunicacin Opciones
posibles para las asociaciones pblico-privadas.
Disponible en: http://ec.europa.eu/regional_policy/
sources/docgener/guides/pppguide.htm.
_______2005. Colaboracin pblico-privada y
derecho comunitario en materia de contratacin
pblica y concesiones. Comunicacin al Parlamento
Europeo, al Consejo, al Comit Econmico y
Social Europeo y al Comit de las Regiones.
COM/2005/0569
Flinders, M. 2005. The Politics of PublicPrivate
Partnerships. BJPIR, 7:21539.
Van de Grift, T. 2010. The role of public-private
partnerships in healthcare innovation Master thesis.
Ghent University. Faculty of Economics and Business
Administration.
Espino Rodrguez, T.F. y V. Padrn Robaina.
2004. Qu actividades deberan externalizar las
empresas? Una aproximacin bajo la perspectiva
de recursos y capacidad. Universidad de las Palmas
de Gran Canaria. Investigaciones Europeas de
Direccin y Economa de la Empresa, 10, N 1: 209230.