Caso Clnico

INFARTO HEMORRGICO PERIVENTRICULAR

Benvinda Morais (Cabo Verde), Paulo Margotto (Brasil).
Unidade de Neonatologia do Hospital Regional da Asa Sul/SES/DF
www.paulomargotto.com.br
pmargotto@gmail.com
Introduo
Apesar dos grandes avanos no cuidado perinatal, o Infarto Hemorrgico
Periventricular (IHP) permanece como uma das mais importantes complicaes
neurolgica da prematuridade.
O IHP uma complicao da hemorragia da matriz germinativa e tem sido
associada com significante prognstico neurocomportamental adverso. O IHP tem sido
considerado a mais severa forma de hemorragia na matriz germinativa, tendo sido chamado
por outros de hemorragia grau IV.
Apresentamos um caso de um recm nascido de 26 semanas, no qual foi detectado
IHP no 4 dia de vida, aps quadro de instabilidade hemodinmica e pneumoperitnio.
Relato do caso
Me 36 anos, GIP0, IG-26S+2d
Cesariana de emergncia por causa materna (Doena especfica da gravidez com
centralizao fetal + insuficincia cardaca e derrame pleural).
Sem uso de corticosteride pr-natal
Sexo Masculino, peso-720grs, ndice de Apgar de 8/8
Surfactante com 20min de vida.
Evoluiu clnica e hemodinamicamente estvel.
Ecografia transfontanelar (ETF) no 1 dia de vida- Hiperecogenicidade bilateral.
4 dia de vida Instabilidade hemodinmica , bradicardia mantida, hemorragia pulmonar
grave, acidose metablica e distenso abdominal.
RX- pulmo branco bilateral e pneumoperitmio.
ETF no 4 dia - Hemorragia intraventricular grau III bilateral e IHP direita (Figura 1.Acorte coronal e B-corte sagital).

ETF no 13 dia de vida Dilatao biventricular com cogulo de coalescncia . (Figura 2)

Figura 2

ETF no 20 dia de vida Hidrocfalo ps hemorrgico com presena de cogulos em

coalescncia(Figura 3)

Figura 3
Recm-nascido evoluiu grave, dependente do respirador, com quadro de sepse,
falecendo aos 28 dias de vida. No foi autorizada autpsia.
Nota: Correspondncia entre os achados ultra-sonogrficos de IHP e a pea
anatmica de outro recm-nascido(Dr. Paulo R. Margotto)
RN de VVS. Reg. 070982-2. Peso ao nascer de 710g, idade gestacional de 26
semanas. Apresentou doena da membrana hialina, sepses, insuficincia renal.
Faleceu com 11 dias de vida. US realizada com 4 dias de vida, evidenciando
hemorragia intraventricular grau III bilateral com hiperecogenicidade periventricular
esquerda (infarto hemorrgico periventricular). Abaixo, os corte cerebrais
evidenciando a hemorragia intraventricular e o infarto hemorrgico esquerda.

Discusso
A Hemorragia Intraventricular normalmente secundria imaturidade dos vasos
da matriz germinativa e encontra-se associada a alteraes do fluxo sanguneo cerebral.
Classifica-se em Hemorragia Graus I, II, III. A principal conseqncia da hemorragia
intraventricular a dilatao ventricular. A severidade da hemorragia da hemorragia
intraventricular o determinante mais crtico da probabilidade do recm nascido apresentar
dilatao ventricular. Na hemorragia moderada o incio da dilatao ventricular ocorre aps
2 a 3 semanas e a probabilidade de resoluo espontnea alta. O mecanismo de
hidrocfalo ps-hemorrgico relaciona-se em parte com a taxa de progresso e o tempo.
Quando a hemorragia macia, haver uma rpida distenso ventricular e aumento da
presso intracraniana, podendo a dilatao ventricular ocorrer em dias, sendo a
probabilidade de resoluo espontnea muito baixa.
Com base nos critrios clnicos, Allan e Philip (1985), determinaram um ponto de
corte ao ultra-som (corte sagital), para direcionar uma eventual interveno: 15mm. Uma
medida superior a 15mm, requer monitorizao rigorosa. Na UTI Neonatal do HRAS, todo
o recm-nascido com dilatao ventricular ps-hemorrgica, que ultrapassa 15 mm,
encaminhado para avaliao e seguimento pela neurocirurgia, visando eventual derivao
se necessrio.
A ecografia transfontanelar a maior tcnica de imagem do crebro neonatal, usada
ao lado do leito. A realizao de ecografias seriadas, nos recm-nascidos com hemorragia
intraventricular, mostra com clareza, que nem todos os que desenvolvem dilatao
ventricular, evoluiro para hidrocfalo ps-hemorrgico.
A ocorrncia de obstruo da veia terminal ipsilateral hemorragia intraventricular,
origina-se o IHP, tambm denominado por alguns Hemorragia grau IV (a mais severa
forma de hemorragia na matriz germinativa). Figura 4.

Figura 4. Em A, infarto hemorrgico periventricular com hemorragia intraventricular

(corte coronal). Observem o infarto hemorrgico (setas) do mesmo lado de uma grande
hemorragia intraventricular. Em B, a drenagem venosa da substncia branca cerebral.
As veias medulares com distribuio em forma de leque drenam sangue da substncia
branca cerebral para a veia terminal, que cursa atravs da matriz germinativa (Volpe
JJ, 1997)
O seu pico de ocorrncia d-se normalmente no 4 dia de vida, estando
normalmente associado a alteraes hemodinmicas, bradicardia grave, acidose grave,
hemorragia pulmonar, pneumotrax , etc.

A despeito dos avanos da medicina perinatal, o Infarto Hemorrgico

Periventricular (IHP) continua sendo uma importante complicao da prematuridade, com
grande impacto no neurodesenvolvimento.
.Diferente da leucomalcia periventricular, o IHP unilateral e se bilateral,
claramente assimtrico. Quando a hemorragia intraventricular bilateral, geralmente
maior no lado em que ocorreu o IHP.
Bassan et al (2006) categorizaram a topografia do IHP (frontal anterior e frontal
posterior {corpo}, parietal, temporal ou occipital), a extenso (localizado, isto , limitado a
um territrio ou extensivo, isto , envolvendo 2 a 5 territrios) e a presena de desvio da
linha mdia. (Figura 5-B).

Figura 5 (corte coronal). A. IHP focal e B.IHP com desvio da linha mdia
(Bassan H et al, 2006)
No estudo de Bassan et al (2006), envolvendo 58 RN pr-termos com IHP
evidenciou o envolvimento mais freqentemente dos territrios parietal e frontal e com
caracterstica de cisto nico ou mltiplos; dos casos, o IHP foi bilateral e foi extenso
em aproximadamente 70% dos casos (quando envolveu mais de 2 territrios) e quase
metade apresenta desvio da linha mdia(Figura 6).

Figura 6. Distribuio das ecogenicidades parenquimatosas de todos os

pacientes em vista parassagital (Bassan H et al, 2006).

A severidade do escore para o IHP foi desenvolvido com base de 3 fatores

associados com a severidade do IHP: IHP bilateral, desvio da linha mdia e extenso do
IHP (isto , ecogenicidade envolvendo 2 ou mais territrios [baseado no pior lado, se
bilateral]).O escore ficou assim definido (Figura 7):
0: sem IHP
1:leso de 2 ou mais territrios
2: IHP bilateral
3: IHP com desvio da linha mdia

Figura 7. Severidade do escore do IHP derivado do ultra-som craniano com o mximo

tamanho do IHP com base em: extenso da leso em 2 ou mais territrios (A); IHP bilateral
(B) e desvio das linha mdia (C). O escore zero na ausncia destes fatores e com a presena
dos 3 fatores, o escore 3. Em A: Corte parassagital com diviso em 5 territrios; 3 linhas
imaginrias na fronteira do tlamo. B: Corte coronal. A seta indica o IHP no hemisfrio
esquerdo e direito. C: corte coronal de macio IHP. A seta indica o desvio da linha mdia da
direita para esquerda (Bassan H et al, 2007)
No houve predominncia do lado esquerdo, sendo a incidncia em ambos os lados
igual. O diagnstico usualmente feito no 4 dia de vida, mas em 1/5 dos seus casos, foi
feito no primeiro dia de vida (provavelmente o uso de ultra-som de menor frequncia no
detecta a leve apresentao). A ocorrncia precoce levanta a possibilidade do incio do
processo intraparto ou anteparto.
No estudo de Bassan H et al (2006)
fatalidade e topografia do IHP.

no houve associao significativa entre

A evoluo mais comum do IHP para um nico e largo cisto periventricular que
pode ou no se comunicar com o ventrculo. A outra evoluo possvel a coexistncia do
cisto grande com de mltiplos cistos e a terceira forma de evoluo e menos comum,
(ocorreu em 9% dos casos no estudo de Bassan et al, 2006) para mltiplos pequenos
cistos (esta forma mais vista na zona final arterial de leucomalcia periventricular). Uma
alta proporo de pacientes apresentou na evoluo ventriculomegalia, atribuda a perda de
tecido periventricular e deficiente dinmica do LCR com o aumento da presso ventricular
ou ambos.
Murphy BP et (2002) al recentemente relataram ventriculomegalia nos
sobreviventes de IHP em mais de 70%.
No estudo de Bassan H et al (2006), a anlise univariada de fatores de risco revelou
que o mais alto escore de IHP esteve associado com baixos nveis de bicarbonato nos
primeiros 2 dias de vida (p<0,02). A regresso logstica mltipla de 3 preditores
(hemorragia pulmonar, baixos nveis de bicarbonato e baixo Apgar no 5 o minuto) mostrou
que a hemorragia pulmonar um preditor independente para maior severidade do IHP

(P=0,014), enquanto o baixo Apgar no 5o minuto apresentou uma significncia limite

(p=0,049) e o baixo bicarbonato no foi estatisticamente significativo (p=0,11).
A associao significativa do IHP com a hemorragia pulmonar pode ser
explicada por distrbios intrnsecos da coagulao e consumo de fatores da coagulao; a
hemorragia no crebro e pulmes pode ocorrer durante a reperfuso de reas vulnerveis
previamente afetadas pela isquemia, segundo Perlman JM et al (1993).
Quanto ao prognstico neurocomportamental aos 12 meses de idade ajustada: houve
associao com o escore de gravidade proposto por Bassan H et al (2006): Houve uma
associao significante entre a severidade do escore de IHP e fatalidade (deciso para
retirar o suporte), convulses precoces e exame neuromotor anormal aos 12 meses.
Regresso logstica de exame neuromotor anormal e escore mostrou relao
estatisticamente significativa (p=0,011) com uma Odds Ratio de 4,1 para exame
neurolgico anormal aos 12 meses por unidade de aumento do escore de IHP (IC a 95% de
1,4-11,9).Tabela 1

Tabela 1: Severidade do IHP como preditor prognstico (Bassan H et al)

No estudo de Bassan H et al (2006) envolvimento frontal foi associado com o

exame neuromotor anormal, ao contrrio do relatado em prvios estudos que relataram
prognstico neuromotor ruim com o envolvimento posterior (Rademaker KJ et al). IHP.
Estudo recente de Bassan H et al (2007) avaliando o prognstico
neurocomportamental nos sobreviventes de IPH aos 30 meses (variou entre 12-66 meses)
evidenciou: significncia estatstica (regresso logstica) entre a severidade do escore do
IHP e epilepsia (Odds ratio de 4,5, com intervalo de confiana de 95% de 1,35-15,50-a
leso da substncia branca associa-se com deficiente desenvolvimento cortical),
microcefalia (Odds Ratio de 3,8, com intervalo de confiana a 95% de 1,15-12,79), tnus
anormal (Odds ratio de 16,7;IC de 2,20-126,10), dficit visual (Odds Ratio de 9,36,
intervalo de confiana de 1,70-31,30), dficit de linguagem (Odds Ratio de 3,04 com
intervalo de confiana de 1,10-9,16) e dficit cognitivo (Odds Ratio de 3,5, com intervalo
de confiana de 1,14-11,02). A extenso da ecodensidade e o desvio da linha mdia foram
significativamente associados com alteraes no desenvolvimento motor grosso, no
desenvolvimento visual, exame neuromotor anormal e hipertonia(Tabela 2)

Tabela 2. Severidade do escore do IHP e o prognstico (Bassan H et al, 2007)

O envolvimento dos territrios frontal anterior e posterior foi significativamente
associado com escores anormais visuais, alteraes do motor fino, com exame neurolgico
anormal e com hipertonia. O envolvimento do territrio frontal posterior foi
significativamente associado com escores anormais do motor grosso.
O envolvimento dos territrios parietal, occipital e temporal no teve associao
significativa com nenhum dos fatores estudados (uma explicao deste resultado que
contrasta com outros autores poderia ser devido diferenas metodolgicas na topografia e
na definio do prognstico utilizado; esperam-se outros estudos para validao).
IHP no lado esquerdo foi preditor de anormalidades no tnus, assim como a sua
evoluo para microcistos.
A evoluo da ecogenicidade para mltiplos cistos, versus cisto nico teve
associao significativa com habilidades motor fino, motor adaptativo e com hipertonia.
O presente estudo de Bassan H et al (2007) evidenciou que o IHP nos recmnascidos prematuros representa o maior risco para um desenvolvimento
neurocomportamental adverso, a despeito dos avanos no cuidado aos recm-nascidos
prematuros crticos nas ltimas 2 dcadas. Este quadro provavelmente se deva a maior
sobrevivncia dos recm-nascidos pr-termos doentes, os quais apresentam grande risco
para o IHP. No geral, 2/3 dos sobreviventes tiveram atraso motor e metade apresentou
dficit cognitivo; 13 apresentam dficit no campo visual e , convulses. No entanto,
habilidades adaptativa e comunicao foram preservados em 2/3. De importncia deste
estudo, que aproximadamente 1/3 dos sobreviventes do presente estudo no
demonstraram seqelas neuromotora e cognitiva.
Portanto, no presente momento, 2/3 dos sobreviventes do IHP desenvolvem
anormalidades significantes motoras e/ou na cognio, enquanto habilidades adaptativas
so relativamente poupadas. O maior grau de escore do IHP obtido a partir do ultra-som
cerebral prediz prognstico ruim em vrias modalidades, podendo ser uma prova til para a
determinao prognstica.
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Leso cerebral no recm-nascido pr-termo
Autor(es): Paulo R. Margotto
Neuroimagem na predico do prognstico dos recm-nascidos prematuros extremos
(ressonncia magntica x ultra-sonografia cerebrais)
Autor(es): Woodward LJ et al, Dammann O, and Leviton A. Resumido por Paulo
R. Margotto
Significado perinatal das dilataes ventriculares cerebrais fetal e neonatal
Autor(es): Paulo R. Margotto
Infarto hemorrgico cerebral isqumico
Autor(es): Ande Du Plessis (EUA). Realizado por Paulo R.
Margotto
Leso neurolgica isqumica e hemorrgica do recm-nascido prtermo
Autor(es): Paulo R.Margotto
Infarto hemorrgico cerebral X Leucomalcia periventricular
Autor(es): Bass WT et al. Realizado por Paulo R. Margotto e
Fabiana Pontes

hemorragia peri/intraventricular no recm- nascido prtermo

Autor(es): Paulo R Margotto

Estudo retrospectivo caso controle sobre fatores de risco
para hemorragia intraventricular em prematuros de muito
baixo peso
Autor(es): Nehama Linder et al. Realizado por Viviane Sampietro e
Paulo R. Margotto

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Paulo R. Margotto (ultra-sonografista cerebral da Unidade de Neonatologia do HRAS)

AOS 5 D 205-70660-054-Braslia, DF; 0XX6132333614 / X006199868953- Braslia,
20/12/2007.