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FICHAS DE DOCUMENTACION
la
ausencia
de antioxidantes,
como
el glutatin, albmina,
vitamina
E y cidos
(una cucharadita no rasada de azcar en 3,5 cucharadas de agua) por va oral o sonda
nasogstrica (NG). Despus administre el rgimen inicial F-75 (vase el paso 7) cada 30
minutos durante 2 horas (un cuarto de la racin para 2 horas de cada vez). Antibiticos (vase
el paso 5). Alimento cada 2 horas, da y noche (vase el paso 7). Si el nio est inconsciente,
aletargado o tiene convulsiones, administre: 5 ml/kg de glucosa estril al 10% por va
intravenosa (IV), seguidos de 50 ml de glucosa o sacarosa al 10% por sonda NG. Despus
administre el rgimen inicial F-75 como se indica en el punto anterior. Antibiticos. Alimento
cada 2 horas, da y noche.
Controles:
Glucemia: si es baja, repita el Dextrostix 2 horas despus en una muestra de sangre de un
dedo o del taln. La glucemia se estabiliza en la mayora de los nios en los 30 minutos
siguientes al tratamiento. Si la glucemia es < 3 mmol/l, administre otro bolo de 50 ml de
solucin de glucosa o sacarosa al 10% y siga alimentando al nio cada media hora hasta que
se estabilice. Temperatura rectal: si es < 35,5 C, repita el Dextrostix. Nivel de conciencia: si
se deteriora, repita el Dextrostix.
Prevencin:
Alimente al nio cada 2 horas desde el principio (vase el paso 7) o, si es necesario, despus
de rehidratarlo. El nio siempre debe ser alimentado durante la noche.
Paso 2. Tratar/prevenir la hipotermia
Tratamiento: Si la temperatura axilar es < 35,0 C, mida la temperatura rectal con un
termmetro para bajas temperaturas. Si la temperatura rectal es < 35,5 C: Empiece a
alimentar inmediatamente (o rehidrate si es necesario). Caliente al nio: puede vestirlo
completamente (tambin la cabeza), cubrirlo con una manta caliente y colocar cerca una
lmpara incandescente o un calentador (no utilice botellas de agua caliente), o colocar al nio
directamente sobre el pecho de la madre (piel contra piel) y cubrirlos a ambos. Administre
antibiticos (vase el paso 5). Controles: Temperatura corporal: durante la fase de
calentamiento mida la temperatura rectal cada 2 horas hasta que sea > 36,5 C (mdala cada
media hora si utiliza un calentador). Asegrese de que el nio permanece cubierto,
especialmente durante la noche. Tquelo para comprobar si est caliente. Glucemia:
siempre que un nio presente hipotermia, compruebe si tambin hay hipoglucemia.
Paso 3. Tratar/prevenir la deshidratacin
Nota: Puede haber hipovolemia y edema al mismo tiempo. Para la rehidratacin no se debe
usar la va IV, excepto en caso de choque, y siempre con precaucin, en infusin lenta para no
sobrecargar la circulacin y el corazn (vase el apartado B: Tratamiento de emergencia).
Tratamiento: La solucin salina habitual de rehidratacin oral (90 mmol de sodio/l) contiene
demasiado sodio y poco potasio para un nio con malnutricin grave. En su lugar, utilice la
solucin de rehidratacin especial para la malnutricin (ReSoMal, del ingls Rehydratation
Solution for Malnutrition). (Vase la composicin en el apndice 3.) Con base nicamente en
los signos clnicos, resulta difcil evaluar el grado de deshidratacin de un nio con malnutricin
grave. Por consiguiente, parta del principio de que todos los nios con diarrea acuosa pueden
estar deshidratados y administre:
Primero, 5 mg/kg de ReSoMal cada 30 minutos durante 2 horas, por va oral o sonda NG.
Despus, 5-10 ml/kg/hora durante las siguientes 4 a 10 horas: la cantidad depender de la
apetencia del nio y de las prdidas en las heces y los vmitos. Si entonces el nio todava
est siendo rehidratado, administre el rgimen F-75 en lugar de la solucin ReSoMal a las 4, 6,
8 y 10 horas. Despus contine la alimentacin con el rgimen inicial F-75 (vase el paso 7).
Durante el tratamiento debern disminuir la frecuencia del pulso y la frecuencia respiratoria
anormales, y el nio deber empezar a orinar.
Control del progreso de la rehidratacin: Observe los siguientes signos cada media hora
durante 2 horas, y cada hora durante las 6-12 horas siguientes: Frecuencia del pulso.
Frecuencia respiratoria. Frecuencia de la miccin. Frecuencia de la defecacin/vmito. Otros
signos de que se est produciendo la rehidratacin son la reaparicin de las lgrimas y la
humedad de la boca, el menor hundimiento de los ojos y de las fontanelas, y la mayor turgencia
de la piel. No obstante, hay que tener en cuenta que estos cambios no se observan en muchos
nios con malnutricin grave, aunque ya estn bien rehidratados. La persistencia de una
frecuencia respiratoria elevada y un pulso rpido durante la rehidratacin puede ser signo de
infeccin o de hidratacin excesiva. El aumento de la frecuencia respiratoria y del pulso, la
agravacin del edema y los prpados hinchados son signos de un exceso de lquido
(sobrehidratacin). Ante su aparicin se debe suspender inmediatamente la administracin de
lquidos y volver a examinar al paciente una hora despus.
Prevencin: Para prevenir la deshidratacin en un nio con diarrea acuosa continua:
Mantenga la alimentacin con el rgimen F-75 (vase el paso 7). Administre una cantidad de
ReSoMal aproximadamente igual al volumen de las heces. Como regla general, administre 50100 ml cada vez que defeque heces acuosas. (Nota: los nios malnutridos defecan muchas
veces pequeas cantidades de heces poco consistentes, situacin que no hay que confundir
con las heces acuosas abundantes y que no requiere administracin de lquidos). Aliente a
seguir dando el pecho a los nios amamantados.
Paso 4. Corregir los desequilibrios electrolticos
Todos los nios con malnutricin grave tienen un exceso de sodio corporal, aunque el sodio
plasmtico puede ser bajo (la administracin de grandes cargas de sodio sera mortal).
Tambin hay dficit de potasio y magnesio, que pueden tardar dos semanas o ms en
corregirse. El edema se debe en parte a estos desequilibrios. NO TRATE el edema con
diurticos. Administre: Suplementos de potasio, 3-4 mmol/kg/da. Suplementos de magnesio,
0,4-0,6 mmol/kg/da. Para la rehidratacin use una solucin con bajo contenido de sodio (por
ejemplo, ReSoMal). Prepare los alimentos sin sal. Los suplementos de potasio y magnesio
pueden prepararse en forma lquida y aadirse directamente al alimento. En el apndice 3 se
indica cmo preparar una solucin combinada de electrolitos/minerales. Es suficiente aadir 20
ml de esta solucin a un litro de alimento para suministrar el potasio y el magnesio necesarios.
La solucin tambin puede aadirse a la solucin ReSoMal.
Paso 5. Tratar/prevenir las infecciones
protenas necesarias para mantener los procesos fisiolgicos bsicos. Las principales
caractersticas de la alimentacin durante la fase de estabilizacin son:
Tomas pequeas pero frecuentes de un alimento de baja osmolaridad y pobre en lactosa.
Alimentacin por va oral o NG (no utilizar nunca preparados parenterales). 100 kcal/kg/da.
1-1,5 g de protenas/kg/da. 130 ml/kg/da de lquido (100 ml/kg/da si el nio tiene edema
grave). Alentar a seguir dando el pecho a los nios amamantados y administrar adems las
cantidades indicadas del rgimen inicial para garantizar que se cubren las necesidades
fisiolgicas. El rgimen y el plan iniciales de alimentacin propuestos (vase ms adelante)
estn diseados para cumplir estos requisitos. Los regmenes a base de leche, como el
rgimen F-75, que contiene 75 kcal y 0,9 g de protenas por 100 ml, son apropiados para la
mayora de los nios (vase su composicin en el apndice 5).
Alimente al nio con una taza, y si est muy dbil, utilice una cuchara, un cuentagotas o una
jeringuilla. Se recomienda un plan como el siguiente, en el que se aumente gradualmente el
volumen de alimento y se reduzca gradualmente la frecuencia: Das Frecuencia Vol/kg/toma
Vol/kg/da 1-2 Cada 2 horas 11 ml 130 ml 3-5 Cada 3 horas 16 ml 130 ml 6-7+ Cada 4 horas 22
ml 130 ml Si el nio tiene apetito y no tiene edema, este plan se puede realizar en 2-3 das (por
ejemplo, 24 horas en cada etapa). En el apndice 6 se indica el volumen por toma segn el
peso corporal, y en el apndice 7 el volumen por toma para un nio con edema grave.
El volumen debe determinarse con referencia al peso del primer da, aunque el nio disminuya
o aumente de peso durante esta fase. Si aun con una alimentacin frecuente, persuasin e
insistencia no consigue que el nio ingiera 80 kcal/kg/da (105 ml del rgimen inicial/ kg),
teniendo en cuenta lo que pueda vomitar, complete la alimentacin con sonda NG [en los
apndices 6 y 7 (columna 6) se indica el volumen mnimo que determina la necesidad de
alimentar por sonda NG].
No administre ms de 100 kcal/kg/da durante esta fase. Controle y registre: Las cantidades
servidas y las no ingeridas. El vmito. La frecuencia de heces acuosas. El peso corporal
diario. Durante la fase de estabilizacin, la diarrea debe disminuir gradualmente y los nios con
edema deben perder peso. Vase el apartado C4 (diarrea persistente) si la diarrea persiste o
se agrava considerablemente a pesar de una realimentacin cautelosa.
Paso 8. Lograr la recuperacin del crecimiento
Durante la fase de rehabilitacin se necesitan medidas alimentarias enrgicas para conseguir
ingestas muy importantes y un rpido aumento de peso, > 10 g/kg/da. El rgimen F-100
recomendado, a base de leche, contiene 100 kcal y 2,9 g de protenas por 100 ml (vase su
composicin en el apndice 5). Se pueden administrar papillas o alimentos caseros
modificados si tienen concentraciones comparables de caloras y protenas. Se considera que
el nio est preparado para entrar en la fase de rehabilitacin cuando ha recuperado el apetito,
habitualmente una semana despus del ingreso. Se recomienda hacer una transicin gradual
para evitar el riesgo de insuficiencia cardiaca asociado a una ingesta repentina de grandes
cantidades. Para cambiar del rgimen inicial al rgimen de recuperacin: Sustituya el rgimen
inicial F-75 por la misma cantidad del rgimen de recuperacin F-100 durante 48 horas, y
despus, aumente cada una de las tomas siguientes en 10 ml hasta que el nio deje algo de
la comida. Esto suele ocurrir cuando la ingesta alcanza los 30 ml/kg/toma (200 ml/kg/da).
Observe los signos de insuficiencia cardiaca durante la transicin:
Frecuencia respiratoria. Frecuencia del pulso.
Bibliografia: