[ICTERICIA

OBSTRUCTIVA]
ALUMNA:
SALAZAR VALLEJOS
YULIANA
DOCENTE:
DOCTOR TINEO

INTRODUCCIN

La ictericia consiste en una coloracin amarillenta de la esclertica, la piel y las

mucosas, que aparece como consecuencia de la acumulacin de bilirrubina.

La bilirrubina es un producto intermedio en el metabolismo del grupo hemo. Un

70% es el resultado de la degradacin retculo endotelial de eritrocitos viejos.
La bilirrubina se elimina por el hgado por un proceso que consta de tres fases.
Primero la bilirrubina es transportada a los hepatocitos mediante
transportadores de membrana especficos. Luego es conjugada con una o dos
molculas de glucurnido. Por ltimo, es secretada al canalculo biliar a travs
de otra protena transportadora. Una vez en la bilis, la mayora de la bilirrubina
conjugada se excreta en las heces, aunque una pequea cantidad se
desconjuga por las bacterias del colon y se reabsorbe.
La concentracin normal de bilirrubina es de 0,4 0,2 mg/dl y ms del 95%
est como bilirrubina no conjugada. Concentraciones superiores a 1,5 mg/dl
son consideradas hiperbilirrubinemia.
Pero para que la ictericia sea visible,
las cifras de bilirrubina han de superar los 2,5-3 mg/dl.

ICTERICIA
OBSTRUCTIVA

1. DEFINICIN:
Ocurre cuando el flujo de bilis a travs de la va biliar extraheptica est
impedida generalmente por una obstruccin mecnica por litiasis o por un
tumor.
2. FISIOPATOLOGA:
La bilis, producto final de la secrecin heptica, es una solucin acuosa de
bilirrubina, cidos biliares, colesterol y fosfolpidos, que facilita la absorcin de
las grasas y acta como vehculo para la excrecin fecal de residuos orgnicos.
Es un factor fundamental en la funcin metablica heptica entre la sangre y el
intestino.
La secrecin biliar involucra complejos mecanismos por lo que requiere de la
integridad funcional y anatmica del epitelio biliar y los conductos excretores.
Por tanto la obstruccin del flujo biliar permite que los elementos normalmente
eliminados por esa va, se acumulen en el rbol biliar a presin mayor que la
fisiolgica, que es de hasta 25 cm. de H2O. Esto produce la disrupcin de la
barrera biliar-sinusoide, refluyendo elementos a la circulacin sistmica por las
venas suprahepticas y generando la clnica especfica.
3. CAUSAS:
La ictericia obstructiva est causada principalmente por colelitiasis o tumores
de la va biliar.
COLELITIASIS:
La coledocolitiasis puede proceder de la vescula biliar o haberse formado en la
propia va biliar; esta ltima es comn en pases de oriente y est asociada a
infecciones parasitarias. En occidente son ms frecuentes tras colecistectoma
(20-30 aos tras la intervencin) o tras presentar estenosis de la va biliar, las
cuales son debidas a isquemia o traumticas (tras intervencin quirrgica).
La obstruccin de la va biliar secundaria a litiasis es intermitente y los niveles
de ictericia fluctan, los niveles de bilirrubina nunca exceden los 100 umol/l y
aproximadamente el 80% de los pacientes presenta clico biliar, adems hay
un aumento brusco de transaminasas de unas 48 horas de duracin que
coincide con el dolor.
TUMORES
La ictericia secundaria a tumores suele cursar de forma indolora. Suele estar
asociada a prdida de peso, mientras que la fiebre es inusual y sugiere la
presencia de colangitis.

Cuando la obstruccin se hace ms completa aumentan los niveles de

bilirrubina, que llegan a ser superiores a 150 umol/l al inicio.
Los tumores malignos causantes de la obstruccin de la va biliar incluyen el
carcinoma de vescula biliar, pncreas, colangiocarcinoma y metstasis en
linfticos del hilio heptico.

El carcinoma de pncreas es la causa ms comn, es muy agresivo por

la rpida invasin y por la rpida metastatizacin y la obstruccin se
produce al final de la va biliar, secundaria a la compresin de la
tumoracin en cabeza de pncreas.

El carcinoma de la ampolla de Vater es un tumor poco frecuente que

obstruye de manera progresiva y puede simular una coledocolitiasis
presentndose como colangitis o pancreatitis. Este, a diferencia del de
pncreas, tiene solucin en ms del 40% de los pacientes mediante
reseccin del mismo

4. CLNICA:
Los hallazgos clnicos en la obstruccin de la va biliar se presentan con
ictericia importante, coluria y acolia. Una ictericia indolora orienta a un cuadro
maligno de obstruccin como ocurre con el cncer de pncreas y de va biliar.
El prurito es un sntoma casi exclusivo y muy comn de las ictericias
obstructivas y se debe a la impregnacin de la bilirrubina directa en piel con
una reaccin a nivel de las terminales nerviosas, puede presentarse antes de la
aparicin de la ictericia o bien en forma conjunta, resistente a tratamiento con
antihistamnicos y que generalmente el paciente se presenta con lesiones
drmicas por rascado.
Otros signos o sntomas comunes que suelen presentarse, son la coluria por
excrecin de bilirrubina a nivel renal y acolia por dficit de bilirrubina a nivel
del tubo digestivo.

El dolor generalmente acompaa a este sndrome y tiene distintas

caractersticas, aunque generalmente es de tipo sordo en hipocondrio derecho
y regin dorsal derecha, fundamentalmente producido por aumento del tamao
heptico que dilata la cpsula de Glisson, aunque puede ser de tipo clico o
bien sin dolor como en el sndrome de Bard y Pick del cncer de cabeza de
pncreas.

5. DIAGNSTICO:
LABORATORIAL
Generalmente la fosfatasa alcalina se encuentra tres veces por encima de su
valor normal, las transaminasas estn elevadas menos de tres veces su valor
normal y la bilirrubina srica se encuentra elevada. El INR suele estar elevada
debido a la pobre absorcin de vitamina K, corrigindose rpidamente con la
administracin de dicha vitamina.
POR IMGENES
La ecografa abdominal es el mtodo de ms fcil acceso, mas econmico en
relacin costo- beneficio, pero el inconveniente que posee es ser operador
dependiente, por este motivo es necesario exigir siempre que el informe del
estudio este acompaado por la foto o impresin que certifica lo visualizado.
Podra diferenciarnos entre las dos causas de ictericia obstructiva mediante la
identificacin de clculos o masas en la va biliar. Nos muestra la dilatacin de
la va biliar intraheptica y/o extraheptica indicando la presencia de
obstruccin, mientras que la presencia de una va biliar de calibre normal
sugiere colestasis. La dilatacin de la va biliar requiere de 3-5 das para

aumentar su tamao tras la instauracin de obstruccin extraheptica, y si el

cuadro clnico lo sugiere, ser preciso realizar una segunda ecografa
abdominal. Es bueno mencionar que la ecografa abdominal depender mucho
del operador, pues es ms sensible para detectar clculos en vescula que en
va biliar.
En casos en los que haya dificultad para realizar un correcto diagnstico
podemos realizar una colangiografa por resonancia magntica. Es un mtodo
muy eficaz para visualizar la va biliar, incluso para observar parnquima
heptico y pncreas con conducto pancretico, el inconveniente es el costo.
La colangiopancreatografa retrgrada endoscpica (CPRE) es un mtodo
diagnstico que nos va a permitir la posibilidad de realizar citologas de
lesiones de la va biliar o la realizacin de diferentes maniobras teraputicas.

Algoritmo diagnstico de la ictericia obstructiva.

6. TRATAMIENTO:
Segn la causa que ocasione la obstruccin:
a) Coledolitiasis:
El tratamiento consta en realizar una Colangiografa endoscpica retrgrada
con visualizacin de la va biliar para proceder a realizar una esfirentoma
endoscpica con extraccin de clculos y dentro de las 24 a 48 horas realizar
colecistectoma laparoscpica para descartar alguna posible presencia de
clculos en vescula.
b) Colangitis esclerosante:

El cuadro es una ictericia obstructiva que va deteriorando el parnquima

heptico con laboratorio de una enfermedad autoinmune, por lo que lo ideal es
realizar y mantener un buen drenaje de la va biliar para evitar la colangitis
bacteriana, hasta el tratamiento definitivo que es el trasplante heptico.
c) Parasitosis:
La ms comn de todas es la de scaris lumbricoides que desde el duodeno
ingresan por la papila a la va biliar. El tratamiento depende si el paciente est
operado o no de vescula, si lo est, realizar una papilotoma y extraccin
mediante una canastilla; si no est operado, la indicacin es por va
laparoscpica realizar la colecistectoma y posterior extraccin del parsito por
va transcstica o mediante coledocotoma,
d) Ampuloma:
El tratamiento consiste desde el punto de vista mdico en normalizar el medio
interno, el tiempo de protrombina y una vez evaluado el paciente lo ideal es
realizar una duodenopancreatectoma, en caso de pacientes mayores, que
tengan un mal estado general o que presenten un hgado metastsico
deberemos realizar un tratamiento paliativo.
e) Cncer de cabeza de pncreas:
Es el caso de ictericia obstructiva por excelencia. La Clnica es florida con
ictericia que va creciendo sin retrogradar, prdida de peso, sin dolor, prurito,
astenia, anorexia y el tpico sndrome de Bard y Pick descripto
semiolgicamente
El tratamiento consiste siempre y cuando el paciente est en condiciones
quirrgicas, de realizar una duodenopancreatectoma, en caso de tener un
paciente en mal estado, al igual que el tratamiento paliativo del ampuloma que
consiste en colocacin de stend o anastomosis biliodigestivas con
quimioterapia adyuvante.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS:

M. Valds Mas y J. Egea Valenzuela. Protocolo diagnstico de la ictericia

obstructiva.
Disponible
en:
https://pqax.wikispaces.com/file/view/Ictericia+obstructiva.pdf

GUAS DIAGNSTICAS DE GASTROENTEROLOGA: ICTERICIA. Disponible en:

http://www.hgm.salud.gob.mx/descargas/pdf/area_medica/gastro/ictericia.pdf
Isabel
Pinto
Fuentes.
ICTERICIA.
Disponible
https://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/ictericia.pdf

En: