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CIEGO Y APENDICE VERMIFORME

El ciego es la porcion del intestine grueso situado por debajo del orificio ileal. Su
descripcion es inseparable de la del apendice vermiforme, al cual prolonga, y cuya
inflamacion frecuente ( appendicitis ) confiere a este conjunto , cecoapendice, un
interes practico considerable .
Situacion. El cecoapendice es un organo de la region inguinal derecha , pero esta
situacion depende de la rotacion del asa intestinal. sta puede detenerse en su camino
y existen asi ciegos izquierdos (raros), epigastricos o subhepatico . A veces el
descenso progresa ms ; el ciego es entonces pelviano.
DESCRIPCION
CONFIGURACION EXTERNA
Ciego
Est orientada de arriba hacia abajo, de atrs hacia adelante y de lateral a medial . Se
continua por arriba con el colon ascendente . El ileon se implanta en angulo recto
sobre su cara medial.
En el embrin , el ciego tiene la forma de un embudo prolongado hacia abajo por el
apendice vermiforme . El crecimiento lo hace oblicuo haccia medial, lo que lleva la
implantacin appendicular hacia su cara inferomedial. Desde esta implantacion parten
last res tenias, con direccin longitudinal , que van a situarse: una adelante, la mas
ancha , la tenia libre , y la otras dos posteriormente. Entre las tenias se ubica las
haustras ; las mas importante es inferolateral constituye el fondo del ciego.
En el ser vivo , el ciego esta lleno de material fecal lquida o de gases, que es necesario
exprimir hacia arriba, mediante comprensin , para que se aplaste .
Apndice vermiforme [vermicular o cecal)
El apndice vermiforme es tubular y flexuoso, implan- tado en la parte inferior y medial
del ciego, a unos 2 o 3 cm por debajo del orificio ileal. Mide unos 9 cm de longitud y
termina en una extremidad redondeada. En relacin con el ciego, se distinguen apndices:
Descendentes. oblicuos abajo y medialmente. que es la disposicin mas comn.
Mediales, dirigidos en sentido transversal hacia la lnea media.
Ascendentes, que son: mediales por debajo o detrs de la ltima asa ileal. o bien
laterocecales. o posteriores retrocecales
El apndice vermiforme obedece a las mismas varia- ciones de situacin que el
ciego. sobre el cual se implanta. Esta implantacin se produce en el mismo lugar con respecto
al orificio ileal.
Configuracin interna
Reproduce a la inversa su configuracin externa. En ella se observen dos orificios:
lea! y apendicular.
Orificio ileal
El orificio ileal est bordeado por la papila ileal

[vlvula ileocecal o de Bauhin). Es una saliente de la mucosa y las cpaas musculares ,


que rodea al orificio ileal, al que constituye un esfinter. Es una formacion oblonga
compuesta por dos labios superpuestos , uno superior y el otro inferior ; ambos bordes
libres rodean el orificio ileal , por sus extremidades anterior y posterior, qu se unen
para dar origen al frenillo del orificio ileal. Este ultimo, en forma de hendidura, esta
orientado hacia abajo y a la derecha . aplicandose uno contra otro , los dos labios se
oponen al reflujo del contenido cecal hacia el ileon . pero esta barrera de los boticarios
(creian que aqui se detenian los enemas ) no es hermetico. El reflujo ileocecal es
frecuente y no es patologico. La papilla ileal esta constituida por una verdadera
invaginacion en el ciego de las tunicas mucosa y muscular circular de la porcion
terminal del ileon.
ORIFICIO DEL APENDICE VERMIFORME
Esta a 2 o 3 cm por debajo del orifice ileal, algo hacia atras , circunscrito por last res
tenias . Un pliegue mucoso en el orificio del apendice vermiforme: la vlvula
appendicular ( valvula de Gerlach ) , no impide que el contenido cecal penetre la luz
del apendice vermiforme.
CONSTITUCION ANATOMICA
Las paredese del ciego y del apendic vermiforme tienen la misma estructura que el
conjunto del intestine grueso, pero en la tunica submucosa del apendice vermiforme se
encuentran importantes formaciones linfoideas , verdaderos foliculos que permiten
comparer eel apendice con las amigdalas palatinas. Se trata de un aparato suele ser
defectuoso, si se juzga por la frecuencia de la apendicitis .
PERITONEO
El peritoneo de esta porcion , en el embrion , pertenece al mesenterio comun. A nivel
del colon derecho el meso de asoda de arriba hacia abajo. Este adosamiento se detiene
a la altura del ciego siguiendo la linea de terminacion del mesenterio.
PERITONEO CECAL
El ciego esta enteramente peeritonizado , contenido en el peritoneo originado en el
mesenterio. El ciego esta libre en la cavidad peritoneal la hoja anterior asciende sibre
el colon ascendente y desciende para rodear el fondo del ciego. En sentido medial , se
prolonga por la hoja anterior del mesenterio la hoja posterior , unida a la precedente
alrededor del fondo cecal y en su cara lateral, se refleja en el limite superior del organo
y se vuelve peritoneo parietal de la region inguinal derecha , formando el receso
retrocecal. Esta linea de reflexion puede ser el eje del volvulo del ciego (retorcimiento
que causa obstruccion ) . Numerosas variaciones alteran esta disposicion habitual del
peritoneo:
-

Adosamiento complete del ciego


Persistencia del mesenterio comun y conservacion de la movilidad total del
colon derecho
Persistencia de bridas posteriors, con gran frecuencia dos , que limitan el
receso retrocecal
Formacion de bridas ileocecales o mesentericocecales con armazon vascular

PERITONEO APENDICULAR
Forma el mesoapendice , subtendido por los vasos apendiculares que pasan posteriores
a ileon. Este mesoapendice rodea al apendice vermiforme. Las dos hojas
correspondientes del ciego y el ileon se reunen en torno a los vasos donde se
constituye el borde libre del meso. Este contiene toda la raiz appendicular con la
arterira del fondo del ciego.
RELACIONES
Relaciones del ciego y de la base del apendice
Adelante
Se encuentra la pared abdominal anterolateral derecha con :
-

La piel
El tejido subcutaneo , con el paniculo adipose ( fascia de Camper) , a menudo
abundante en el adulto , y la capa membranosa ( fascia de Scarpa ) , mas
profunda
El plano muscular, con sus tres capas superpuestas: el musculo oblicuo externo
representado por su aponeurosis, con fibras oblicuas hacia abajo y
medialamente; el musculo oblicuo interno, con sus fibras irradiadas desde la
cresta iliaca; y el musculo transverso del abdomen, con sus fibras musculares
de direccion transversal , cubierto en su cara profunda por la fascia
transversalis

Estos planos son recorridos por las ramas anteriores del nervio subcostal y los nervios
iliohipogastricos e ilioinguinal. Las aponeurosis de los musculos se reunen en el borde
lateral de la vaina del recto del abdomen, dentro de la cual transurre la arteria
epigastrica inferior .
MEDIALMENTE
El cecoapendice esta flanqueado por la ultima asa ileal que sirve de referencia para
identifier el angulo ileocecal. Mas alla se encuentra el conjunto de las asas delgadas ,
el colon sigmoides y la parte alta de la cavidad pelviana. Esta se halla bordeada por el
musculo psoas mayor y los vasos iliacos, ocultos por el peritoneo parietal, bajo el cual
transita medialmente el ureter derecho.
LATERALMENTE
Hacia afuera, se encuentra la pared abdominal lateral .
ABAJO
El fondo del ciego se apoya sobre el espacio que determina la union de la pared
abdominal y de la region inguinal, corresponde al ligamento inguinal, sobremontado
medialmente por el anillo profundo del conducto inguinal yel espacio retroinguinal

( de Bogros ) , limitado adelante por la fascia transversalis , atras por el peritoneo y


abajo por la fascia iliaca.
ATRAS
El receso retrocecal y el peritoneo parietal separan al ciego de la fosa iliaca derecha,
con el tejido extraperitoneal , la fascia iliaca, el musculo ileopsoas y los nervios
contenidos en su vaina: el cutaneo
Femoral lateral, lateralmente , y el nerviomoral, medialmente.
RELACIONES DE LA PUNTA DEL APENDICE VERMIFORME SEGUN SU
POSICION
Las diversas posiciones y las relaciones correspondientes son necesarias para la
comprension de numerosos aspectos anatomoclinicos de la sintomatologia de la
pendicitis y para los Buenos resultados de la cirugia del apendice.

VASCULARIZAION E INERVACION
ARTERIAS
Provienen de la arteria mesenterica superior, por intermedio de la arteria ileocolica
(ileocecoapendiculocolica) , ultima rama derecha e inferior de la arteria mesenterica
superior. Esta situada en la raiz del mesenterio y sirve de limite derecho al area
avascular del mesenterio (espacio avascular de Treves ). La arteria ileocolica se dirige
hacia abajo y a la derecha y origina las siguientes ramas.
-

Arterias cecales : en numero de dos , la arteria cecal anterior y la areria cecal


posterior , cuyas expansions cubren las dos caras principals del ciego. Suele
existir , ademas , una arteria recurrente del fondo del ciego procedente de la
arteria appendicular.
La arteria appendicular: transcurre detras de la terminacion del ileon , penetra
en el mesoapendice y termina en la punta del apendice vermiforme. Puede
originarse de una de las arterias cecales . la arteria appendicular se encuentra
alojada en el borde libre del mesoapendice, hasta las cercanias de la punta del
apendice , donde es subperitoneal.
Rama ileal: se dirige a la izquierda en el meso y asegura la irrigacion de la
ultima porcion del ileon . se anastomosa con la rama derecha de la terminacion
de la arteria mesenterica superior.

VENAS
Su disposicion sigue a la de las arterias. Son drenadas por la vena ileocolica , tributaria
de la vena mesenterica superior

COLON ASCENDENTE
Forman la parte fija del colon derecho interpuesta entre el ciego y el colon transverso .Esta fijeza est
asegurada; por el adosamiento del mesocolon ascendente, por los ligamentos que suspenden la flexura
(ngulo) derecha en particular por el ligamento frnicoclico derecho.
I.
DESCRIPCION
A. CONFIGURACION EXTERNA
Colon Ascendente.
Est dirigido hacia arriba y atrs. Continua al ciego y en l se vuelven a encontrar las 3 tenias (cintillas
longitudinales) descritas en el ciego, con las haustraciones (abolladuras).Mide de 12 a 15 cm de longitud.
Flexura (ngulo) derecha o flexura heptica del colon
Est ubicada por debajo del hgado, aplicada contra la pared abdominal posterior, de la que se separa
para prolongarse por el colon transverso. Su forma es variable.
En general posee:
Una vertiente posterior, derecha, ascendente.

Un codo o flexura (ngulo),generalmente cncavo abajo:

Una vertiente anterior, izquierda.

La flexura que rene las dos vertientes puede ser: aguda, recta u obtusa; la flexura aguda es la habitual,
de modo que el segmento inicial del colon transverso desciende por delante del colon ascendente. La
tenia posterolateral (externa) se hace aqu anterior y la tenia anterior se ubica abajo y atrs: el colon
esta, pues, torcido a nivel de la flexura derecha.
Variaciones
Son frecuentes y obedecen a los vicios de rotacin del asa intestinal. Adems de la ausencia de rotacin
que deja todo el conjunto a la izquierda de la lnea mediana ,rara se observa ms frecuentemente una
rotacin incompleta. Cuando el ciego es subhepatico, no hay colon ascendente ni flexura derecha, pero
si existe exceso de rotacin y ciego pelviano, el colon ascendente es ms largo.
B.CONFIGURACION INTERNA Y ESTRUCTURA
No ofrecen ningn detalle particular .Este segmento es, sin embargo, menos ancho que el ciego, pero
siempre esta distendido por gas en el vivo.
PERITONEO
Depende del mesenterio comn que se adosa a la derecha de la raz del mesenterio hasta la raz del
mesocolon transverso por arriba.
El colon ascendente y la vertiente derecha de la flexura (ngulo) subhepatica estn pues adosados al
peritoneo parietal posterior, el plano de adosamiento del mesocolon ascendente (Fascia de Toldt) se
prolonga por detrs del colon ascendente .Esta cubierto por el peritoneo que ,de abajo hacia arriba ,viene
de la raz del mesenterio luego del borde lateral (externo) del duodeno.
Lateral al colon, el peritoneo se refleja sobre la pared lateral del abdomen y forma el surco paraclico
derecho (canal parietoclico).
La vertiente izquierda de la flexura derecha est rodeada por el peritoneo del mesocolon transverso, muy
corta a este nivel .El peritoneo est aqu reforzado por ligamentos que son vestigios de la prolongacin
lateral derecha del omento mayor y que son:
El ligamento hepatocolico (cisticoduodenoclico)
El ligamento frnicoclico (frenoclico) derecho.
Este es fibroso, en abanico y bastante potente; fija la flexura (ngulo) derecha al diafragma hacia arriba
y lateralmente.
RELACIONES
A. COLON ASCENDENTE
Es posterior y fijo .Sus relaciones son:
Posteriores.

Ocupa la fosa iliaca (interna), luego, por encima de la cresta iliaca, la fosa lumbar. Se apoya sobre la
parte inferior del rin derecho del que esta separado por la fascia de adosamiento que constituye
aqu un plano de separacin .Es una lmina delgada que no protege al colon de una herida en el
curso de las nefrectomas derechas difciles .En la fosa lumbar , un tejido celulograsoso separa
lateralmente (afuera) el colon de los planos musculares posterolaterales.
ANTERIORES
Las asas delgadas y el omento (epipln) mayor separan el colon ascendente de la pared abdominal
anterolateral a nivel del flanco derecho.
LATERALES
El colon esta seguido por el surco paraclico (canal parietoclico) derecho.
MEDIALES (Internas)
La gran cavidad peritoneal ocupada por las asas delgadas se aplica sobre el mesocolon ascendente.
Este puede como el colon, estar separado del plano posterior lo que constituye la disposicin del
mesenterio comn. Esta separacin coloparietal lleva consigo a los vasos clicos derechos y
descubre la parte medial de la regin lumbar derecha sobre lo cual se apoya el mesocolon ascendente,
la extremidad (polo) inferior del rin y urter derecho, vasos testiculares u ovricos y, arriba la
flexura inferior (genu inferius) del duodeno.
FLEXURA (ANGULO) DERECHA
Es an ms profunda que el segmento
precedente, pero su vertiente izquierda se
acerca a la pared anterior.
1. Atrs.
El mesocolon ascendente adosado (Fascia de
Toldt) lo separa de la logia renal.
2. Arriba. La cara visceral del hgado se aplica
sobre ella ,la que recibe su impresin y entre
ambas se esboza a veces una adherencia , el
ligamento hepatocolico.
3. Abajo. La abertura de la flexura (seno del
ngulo) derecha est ocupada por asas
delgadas.
4. Lateral (afuera).El surco paraclico (canal
parietoclico) est coronado por la cara
visceral del hgado y por la insercin inferior
derecha del diafragma.
5. Medial (adentro). Se encuentra en contacto
prcticamente con el 2 duodeno (porcin
descendente).
6. Adelante .Responde a la pared abdominal
anterior y borde condral con la extremidad
anterior de la 10 y de la 11 costillas, asas
delgadas y la parte correspondiente de la cara
visceral del hgado.
Como el colon ascendente, la flexura (ngulo)
derecha puede ser separada de los planos
posteriores, pero para separarla es necesario aadir la seccin del ligamento frnicoclico (frenoclico) al
decolamiento parietal.
VASCULARIZACION E INERVACION
A) ARTERIAS
Provienen de la arteria mesentrica superior y transcurren por el mesocolon adosado .Son las arterias
clicas derechas; dos son constantes, las arterias clica inferior y la clica superior; una inconstante: la
clica media derecha.
1.

Arteria Ileoclica (clica inferior derecha).

Es la rama clica de la Ileoclica (ileocecoapendiculoclica).Se comporta como un vaso marginal que


sigue el lado medial del colon al cual enva sus ramas. Se anastomosa con la clica media derecha
cuando existe o bien con una rama descendente de la clica superior derecha.

2.

Arteria Clica Dextra,(Arteria clica derecha superior)

Se origina del tronco de la arteria mesentrica superior, arriba del proceso uncinado (pncreas menor de
Winslow),pasa delante de la vena , queda debajo del peritoneo de la porcin adosada del mesocolon
transverso, delante de la parte descendente (segundo duodeno) y se dirige arriba y a la derecha. Se divide
en 2 ramas: la rama derecha (arteria del ngulo clico derecho de Gregoire) llega a la flexura derecha y
desciende para anastomosarse con la rama superior de la arteria clica media cuando existe o con la rama
clica de la ileoclica. La rama izquierda se separa de la flexura derecha para vascularizar el colon
transverso.
3. Arteria clica media derecha(Arteria del colon ascendente de Couinaud)
Se trata de una arteria inconstante, dirigida transversalmente en el mesocolon, a partir de la arteria
mesentrica superior. Cruza el urter y los vasos testiculares u ovricos. En contacto con el colon, se
divide en 2 ramas anastomosadas con las arterias clicas suprayacentes y subyacentes.
El colon ascendente es pues un segmento bastante pobremente vascularizado, situado entre dos zonas ms
favorecidas: el ciego y la flexura derecha, pero se beneficia por anastomosis:
Con las arterias ileales por la ileoclica derecha (ileoclica)
Con la mesentrica inferior por intermedio de la (Arcada de Riolano) arteria clica media.
B. VENAS
Su disposicin esta calcada sobre la de las arterias.Son tributarias de la vena mesentrica superior. Se
notara la existencia de 2 corrientes principales :
Clica Inferior por la vena ileoclica (ileocecoapendiculoclica)
Clica Superior , donde la vena se une a la gastroepiploica derecha y forma el tronco venoso gastroclico
de Henle .
C. LINFATICOS
Se encuentran aqu:
Una estacin de nodos linfticos paraclicos:
Vasos linfticos que siguen a las venas.
Una estacin de nodos linfticos mesentrica superior que desemboca en el gran confluente
retroportal comn, retropancretico.
Los linfocitos del colon derecho estn situados en el mesocolon anastomosados entre s, lo que justifica
la hemicolectoma derecha con reseccin amplia del mesocolon en caso de cncer de cualquiera de sus
segmentos: ciego, colon ascendente, flexura.
D. NERVIOS
Los plexos periarteriales proporcionan la inervacin simptica y parasimptica.
A. EXPLORACION
EXPLORACION CLINICA
Profundos y ocultos, el colon ascendente y la flexura derecha no escapan, sin embargo, ala palpacin del
flanco derecho, pero las lesiones que se desarrollan all son de diagnstico difcil a causa de la
superposicin del colon, del rin derecho, de la vescula biliar y hasta el hgado, sin olvidar el segmento
derecho del colon transverso que cae delante.

RADIOLOGIA Y ENDOSCOPIA
No tienen nada de particular; la comida baritada no proporciona datos a este nivel; debe hacerse enema
baritado, con tcnica de doble contraste.
B. ABORDAJE QUIRURGICO
Todas las incisiones oblicuas, longitudinales o transversales, extendidas desde el hipocondrio hasta la
fosa iliaca o del flanco a la lnea mediana son valederas. La laparotoma media debe ser amplia para llegar
fcilmente al conjunto de esos segmentos clicos.

COLON TRANSVERSO
Colon transverso: es la parte ms larga y ms mvildel intestino grueso,
interpuesta entre la flexura clica derecha y la flexura clica izquierda unida a la
pared posterior del abdomen por el mesocolon transverso. El colon transverso
es un segmento particular del intestino grueso por un meso, por su
vascularizacin, que proviene de las dos arterias tributaria de la vena
mesentrica, y por pertenecer a la vez al colon derecho y al colon izquierdo,
sin que exista limite neto entre ambas porciones. Anatomista y cirujanos tienden
a llevar este lmite hacia la izquierda; por lo tanto, se aumenta la extensin del
colon derecho.
1) DESCRIPCION
Configuracin externa:
Direccin: es muy variable. E el conjunto, el colon transverso describe un arco
cncavo hacia atrs, tanto que sus dos extremos o flexuras estn aplicados hacia
atrs, mientras que la convexidad clica est en contacto con la pared abdominal
anterior. Este arco es igualmente cncavo hacia arriba en la estacin de pie, con
una parte media que puede descender muy abajo.
Segn los casos el colon transverso adopta, como se puede observar en las
radiografas, la forma de una U, de una V o de una W, hasta de una cuerda
tendida en diagonal de la flexura clica derecha a la flexura clica izquierda.
Aspecto: se reconoce por la insercin del epipln mayor en su borde antero
inferior. Las tenias son: una antero inferior, la tenia libre y dos posteriores:
mesoclica y epicolica y entre todas ellas presenta la haustras. Los apndices
epiploicos son bastantes numerosos y estn dispuestos en una sola fila. El calibre
del colon transverso va va disminuyendo de manera progresiva de la derecha a la
izquierda. La longitud de este segmento clico es muy variable.
Configuracin interna y constitucin anatmica :

No ofrece nada de particular con respecto a los otros segmentos clicos


2) PERITONEO :
Disposicin compleja puesto que el colon transverso dispone: mesocolon
transverso por el que transcurren sus vasos, conecciones gstricas por el
ligmentogastrocolico y una voluminosa prolongacin inferior el epipln mayor.
Mesocolon transverso
Se describen una raz , dos hojas y dos caras
Raz del mesocolon transverso. Comienza en la cara anterior de la extremidad
inferior del rion derecho , cruza la cara anterior de la porcin descendente del
duodeno y luego de la cabeza del pncreas , para seguir el borde inferior del
cuerpo del pncreas , pasando por arriba de la flexura duodenoyeyunal y
terminar delante de la parte media del rion izquierdo , cercana a su extremidad
superior .
Hojas peritoneales del mesocolon transverso constituido por dos hojas
peritoneales que le llegan a la pared posterior una superior y otra inferior. Y son
la hoja inferior (esta forma la cara inferior del mesocolon transverso y llega al
borde mesoclico del colon ) y hoja superior ( sus orgenes son : a la derecha- de
la insercin del ligamento gastrocolico, proviene del peritoneo que tapiza la
mitad superior de la porcin descendente del duodeno y procede de la cara
visceral dl hgado y a la izquierda- de la insercin del ligamento gastrocolico, se
continua con la hoja posterior de la transcavidad de los epiplones
Caras del mesocolon transverso. Se distinguen dos caras, una cara inferior
( visible cuando se levanta el colon transverso y el epipln mayor) y una cara
superior ( no es visible al abrir el abdomen sino en su parte derecha
subhepatica)
Ligamento gastrocolico
Ha sido descrito con el estomago .contiene los vasos gastroepiploicos y dos
hojas que provienen de cada pared del estomago
Una hoja parietal anterior pasa delante del colon transverso y forma la hoja
anterior del epipln mayor
Una hoja posterior se rene con hoja superior del mesocolon transverso
Epipln mayor

Es solitario con el colon transverso, lo sigue en sus desplazamientos y, si es


posible separarlos
RELACIONES
Anteriores, superiores e inferiores
Anteriores. El colon transverso esta detraz de la pared abdominal anterior , la
localizacin media o izquierda de sus partes constituidas hace que el colon
transverso entre en contacto con todas las paredes de esta pared.
Superiores. En el piso supracolico se pueden distinguir dos partes una parte
derecha que corresponde al receso subhepatico y una parte izquierda en donde
atraz esta con la transcavidad de los epiplones y mas a la izquierda con la celda
esplnica, con el bazo.
Inferiores. El piso infracolicoesta cubierto de arriba hacia abajo y de atraz hacia
a delante por el mesocolon transverso con el colon y por el epipln mayor.
Arriba con la regin duodenopancreaticainfracolica , la flexura
duodenoyeyunal y los vasos mesentricos superiores En medio las asas
delgadas , Abajo segn la longitud del colon transverso y de su meso , el colon
sigmoideo hasta la vejiga.
VASCULARIZACION E INERVACION
Arterias incluye:
La arteria clica derecha de la arteria mesentrica superior : proporciona su rama
superior , la arteria de la flexura clica derecha , que llega al colon transverso,
sigue las sinuosidades del intestino, al cual proporciona vasos rectos . se
anastomosa con la rama derecha de la arteria clica media y contribuye a formar
el arco marginal del colon.
La arteria clica media de la arteria mesentrica superior: se origina de la arteria
mesentrica superior , asciende en el mesocolon transverso y se bifurca en ramas
derecha , izquierda .Cuando esta arteria es columinosa , modifica el aspecto del
arco marginal del colon ( de Riolano )
La arteria clica izquierda de la arteria mesentrica inferior: Rama de la arteria
mesentrica inferior , termina en la vecindad de la flexura colica izquierda.

Arco marginal del colon : en su aspecto clsico forma una via arterial larga ,
paralelo al borde mesocolico del borde transverso ,desde la flexura colica
derecha hasta la flexura clica izquierda
Venas incluye:
Existe una vena por arteria con :
-

VENAS DERECHAS. Tributarias de la vena mesentericasuoperior por


intermediodel tronco gastrocolico

VENAS IZQUIERDAS: las tributarias de la vena mesenterica inferior se hallan


a la izquierda de la flexura duodeno yeyunal .

Nervios:
Siguen a la distribucin arterial
FLEXURA CLICA IZQUIERDA:

se denomina tambin flexura esplnica por su relacin con el bazo. Se distingue con los
segmentos vecinos:

Por su forma, dado que presenta un acodamiento agudo.

Por su situacin por debajo de la cpula diafragmtica izquierda.

Por su fijeza, ya que es segmento suspendido y adosado.

Por su vascularizacin, que es relativamente abundante.

EN LA CONFIGURACION EXTERNA ,se ubica en el hipocondrio izquierdo y se


proyecta por delante de la 8va costilla , en un plano que corresponde por atrs a las
vertebras torcicas 11 y 12 .La flexura colica izquierda esta configurada en angulo
agudo , con una veriente transversa o derecha y una vertiente descendente o izquierda ,
que son prcticamente paralelas entre si
VASCULARIZACION E INERVACION
ARTERIAS provienen de las dos ramas de divisin de la arteria colicaizquierda , rama
de la arteria mesentrica inferior . la rama ascendente , destinada al colon transverso , y
la rama inferior , destinada al colon descendente , estn reunidas por una o dos hileras
de arcos anastomoticos, de donde parten los vasos rectos

VENAS satlites de las arterias , se renen en un tronco corto que termina en la vena
mesentrica inferior

COLON DESCENDENTE
Corresponde al segmento del colon interpuesto entre la flexura clica
izquierda y el colon sigmoide. El colon descendente se extiende desde la
primera hasta el estrecho superior de la pelvis del lado izquierdo.
Descripcin: es netamente ms estrecho que el colon transverso. Lo
recorren las tres tenas que desde la flexura clica izquierda ha vuelto a
adoptar la disposicin que tena en el colon ascendente, es decir: una ancha
y anterior (tenia libre) y dos tenas posteriores, medial (tenia mesoclica) y
lateral (tenia epiploica), ms estrechas. Se observan a dems haustras. Los
apndices epiploicos son numerosos, sobre todo adelante.
La direccin del colon descendente primero es rectilnea vertical; es
oblicuo hacia abajo y adelante, est profundamente situado en la fosa
lumbar e ilaca izquierda por arriba del estrecho superior de la pelvis.
Las variaciones conciernen en especial al segmento ilaco, cuya longitud es
variable.
Relaciones: el colon descendente pertenece al plano parietal posterior de la
cavidad abdominal y dela fosa ilaca izquierda sus relaciones son:
Adelante: de arriba hacia abajo el segmento izquierdo
ascendente del colon transverso con el epipln mayor y las
asas delgadas, que lo separan de la red abdominal anterior. En
la regin inguinal se aproxima hacia adelante a la pared
abdominal anterior y al ngulo iliomuscular, con el ligamento
inguinal. La laxitud de su adosamiento le permite insinuarse a

veces en el saco peritoneal de ciertas hernias inguinales


izquierdas, hernias por deslizamiento.
Lateralmente: el surco para clico izquierdo, tambin
ocupado por asas delgadas se ensanchan hacia abajo para
comunicar, por delante del colon con la cavidad pelviana.
Atrs: el tejido adiposo de la fosa lumbar lo separa del plano
muscular posterior. El colon se aplica sobre la fosa ilaca, cuya
celda contiene los nervios cutneo femoral lateral y femoral.
Medialmente: se encuentra la extremidad inferior del rin
izquierdo contenido en su celda. Aqu, el colon corre riesgo
durante la nefrectoma izquierda complicada, efectuada por va
lumbar. El mesocolon acolado cubre la parte superior del urter y
de los vasos testiculares u ovricos izquierdos. En la pelvis el
colon se acerca a los vasos ilacas, originadas en la vena
mesentrica inferior, se ubican medialmente al colon descendente,
contenidas en su mesocolon que se encuentra adosado
VASCULARIZACIN E INERVACIN:
ARTERIAS:
Son ramas de la arteria mesentrica inferior. Una es constante, la arteria clica
izquierda. La otra es infrecuente, la arteria clica media accesoria, que puede
originarse del tronco principal de la arteria mesentrica inferior (5%) o de la arteria
clica izquierda (5%)
Arteria clica izquierda. La rama descendente de esta arteria se ubica en la fascia
de coalescencia, a 1 cm del borde clico. Se anastomosa abajo con la rama ascendente
de la arteria sigmoidea superior. La rama ascendente de la clica izquierda se
anastomosa con la rama izquierda de la arteria clica media accesoria, cuando existe.
Arteria clica media accesoria [arteria del colon descendente de Couinaud]. Se
dirige transversalmente en el mesocolon adosado y refuerza el arco marginal
Arterias sigmoideas. La disposicin ms comn es su origen en el tronco de la
arteria mesentrica inferior. De un tronco comn se originan tres ramas, de las cuales
la arteria superior penetra en el mesocolon ilaco cruzando al urter y a los vasos
testiculares u ovricos. En contacto con el intestino, se divide en dos ramas,
ascendente y descendente, que se anastomosan con sus vecinas para constituir el arco
marginal del colon.
Arco marginal. No dispone de ningn otro apone que las arterias que se han
descrito. En la parte ms inferior del mesocolon bajo se observan varios arcos
vasculares. Los vasos rectos se originan del arco marginal. Son menos numerosos
que a la derecha lo que confirman la impresin de una vascularizacin precaria, tanto
ms cuanto el arco marginal es a menudo incompleto.
VENAS:

Su disposicin reproduce de las arterias. Terminan en la vena mesentrica inferior, que


recorre de abajo hacia arriba el mesocolon adosado.

LINFATICOS:
Los ganglios linfticos epicolicos y paracolicos forman para el colon descendente las
mismas corrientes que se describieron para la flexura clica izquierda.
- LA CORRIENTE SUPERIOR: drena un sector reducido del colon
descendente, llega en forma directa a los ganglios regionales situados detrs del
pncreas, junto a la vena mesentrica inferior, los ganglios
pancreaticoduodenales.
-

LA CORRIENTE INFERIOR: la ms importante, drena en los ganglios


linfticos mesentricos inferiores, siguiendo a la arteria clica izquierda.

NERVIOS:
Siguen a las arterias y reciben una cantidad muy importante de fibras simpticas
procedentes de los ganglios lumbares izquierdos, que enriquecen el plexo nervioso
mesentrico inferior.

COLON SIGMOIDE
El colon sigmoides esta interpuesto entre el colon descendente y recto. Sus lmites se
extienden desde la fosa ilaca izquierda de la pelvis hasta la cara anterior de la 3
vertebra sacra.
Entre estas dos extremidades describe un asa mvil, situada en la pelvis menor.
Esta unido a la pared posterior por el meso libre: el mesocolon sigmoideo. Este
segmento intestinal funciona como un reservorio, donde se retienen la materia
fecal hasta su expulsin al exterior a travs del recto y el canal anal.
Descripcin:
Configuracin externa: el colon sigmoide se reconoce por su situacin y su
movilidad, as como por:
Las tenas aqu se confunden en dos cintas anterior y posterior, las que a
medida que se aproximan al recto pierden individualidad para
continuarse con fibras longitudinales del ltimo segmento.

Los apndices epiploicos, insertados en el borde circunferencial, son


particularmente numerosos y voluminosos.

En esta porcin prcticamente no existen haustras.

Configuracin interna y estructura: el nico puno original concierne a la mucosa,


que suele enviar, que suele enviar a travs de la tnica musculara, divertculos
hacia el peritoneo. En estos ltimos pueden originarse inflamaciones agudas o
crnicas que constituyen la diverticulitis sigmoidea o sigmoiditis.
Trayecto: depende de la longitud del asa sigmoidea, que por lo comn mide en el
adulto de 20 a 50 centmetros. En su aspecto ms frecuente el colon sigmoide
desciende primero a lo largo de la parte izquierda de la pelvis, se curva en
seguida de izquierda a derecha y luego de adelante hacia atrs, en direccin a la
articulacin saco ilaca derecha. Se flexiona finalmente de arriba hacia abajo

para situarse en la lnea media. La continuidad retrosigmoidea se encuentra as


alojada en la concavidad sacra.
El trayecto descrito se modifica fcilmente merced a la movilidad del colon
sigmoideo, que puede ser rechazado hacia arriba, a la izquierda o hacia abajo. En
el nio la exigidad de la pelvis orientada al colon sigmoideo hasta la fosita
ilaca.

MESOCOLON SIGMOIDE
RELACIONES DEL COLON SIGMOIDEO Y DE SU MESO:
RELACIONES ANTERIORES

El colon sigmoide est separado de la pared abdominal anterior por un


espacio ocupado por las asas delgadas y el epipln mayor, as como
por le vejiga cuando esta se encuentra llena.
RELACIONES POSTERIORES:

El mesocolon sigmoide separa, a la izquierda, el intestino de la pared pelviana


posterior, pero a la derecha el colon se pone en contacto con la pared lateral y
posterior de la pelvis, con los vasos iliacos internos, el urter y los vasos
testiculares u ovricos. Reclinando el colon y su meso hacia la izquierda, est la
parte derecha del promontorio donde, debajo del peritoneo, se encuentra el plexo
hipogstrico superior. A la izquierda, est la pared posterolateral izquierda de la pelvis
menor, con los mismos elementos que a la derecha: vasos iliacos, testiculares u
ovricos y urter.
RELACIONES POSTEROINFERIORES:
El conjunto del colon y del mesocolon sigmoide recae sobre las vsceras pelvianas
- En el hombre, de adelante hacia atrs, vejiga el fondo de saco rectovesical y
luego el recto.
-

En la mujer, de adelante hacia atrs, el aparato genital: el tero los ligamentos


anchos, los ovarios, el fondo del saco rectouterino [fondo de saco de Douglas] y
el recto.

El colon puede adherir a estos rganos, como tambin puede introducirse en el fondo de
saco rectouterino o interponerse entre ellos.

RELACIONES ANTEROSUPERIORES:
El colon sigmoideo y su meso estn cubiertos por las asas delgadas, a veces por el colon
transverso y el epipln mayor. Esta cara responde a la gran cavidad abdominal que
aquella separa de la pelvis.
VASCULARIZACION E INERVACION
Arterias:
Son ms numerosas y anastomosadas que en los segmentos precedentes. Provienen de la
arteria mesentrica inferior, por un tronco comn, el tronco de las arterias sigmoideas,

del que tambin se pueden originar la arteria clica izquierda. Se describen tres arterias
sigmoideas, que pueden nacer por separado de la arteria mesentrica (Menace), pero
pueden existir hasta seis:
- Arteria sigmoidea superior: [1er sigmoidea]: irriga la parte baja del colon
descendente y el comienzo del colon sigmoideo.
-

Arteria sigmoidea media: [2da sigmoidea]: es oblicua abajo y a la izquierda en


el mesocolon sigmoideo, bastante cerca de su raz secundaria, tanto que cruza el
urter izquierdo, que es retroperitoneal.

Arteria sigmoidea inferior: [3 era sigmoidea]: se dirige hacia la parte terminal


del asa sigmoidea

Cada una de estas arterias se divide en dos ramas terminales, que se anastomosan con
sus vecinas y constituyen el arco marginal. Este se encuentra en general bastante
desarrollado ms o menos cerca de la pared del colon sigmoideo; los vasos rectos son
aqu numerosos y de longitud variable. Se distribuye de manera similar a las otras partes
del intestino grueso, pero el nmero de apndices epiploicas multiplica las asas
vasculares pequeas que se encuentran en su base.
Las anastomosis con los territorios vecinos se realizan por el arco marginal:
- Hacia arriba con la arteria clica izquierda.
-

Hacia abajo, con la arteria rectal superior, por la anastomosis denominada


sigmoidea ima (anastomosis o punto crtico de Sudeck), en razn de la accin
que ejerce en la vascularizacin de la parte terminal del colon sigmoideo,
cuando se liga la arteria rectal superior o la arteria mesentrica inferior.

Las ramas de la arteria sigmoidea media se anastomosan con la arteria sigmoidea


superior y con la arteria sigmoidea inferior.

VENAS:
Estas siguen la disposicin de las arterias y son drenadas para la vena mesentrica
inferior, que nacen aqu y pasa por detrs de las arterias, cuyo origen cruza.
NERVIOS:
Provienen del plexo mesentrico inferior, que, segn se considera, contiene ms fibras
simpticas que parasimpticas. Los filetes siguen a las arterias y terminan en los plexos
mesentricos intraparietales.
Se sabe que la atrofia o la ausencia en la parte terminal del colon sigmoideo de esas
formaciones intramurales se hallan en el origen del megacolon: a ese nivel se produce
un espasmo crnico que ocasiona la dilatacin del colon, que durante mucho tiempo se
consider congnita: la enfermedad de Hirschsprung. La resecacin de esta zona
aganglionar (operacin de Swenson) permite curar el megacolon.

ANATOMIA FUNCIONAL DEL COLON


La estructura del colon, musculoso y tapizado en su interior por mucosa, le
permite asegurar :
Una funcin motora en el trnsito intestinal.
Funcin de secrecin y de absorcin.

Movilidad del intestino grueso


Obtenido de el examen radiolgico
-Detencin en el ciego de materias an lquidos.
-Movimientos de vaivn, peristlticos y antiperistlticos, en el colon transverso
en un bolo fecal cada vez ms denso.
-Evacuacin en masa, dos 2 tres veces por da, del colon transverso al colon
izquierdo.
-Detencin de las materias en el colon sigmoide hasta el comienzo de la
defecacin.
El trnsito del ciego al colon sigmoide dura 6 a 8 horas, trnsito que es
comandado a nivel nervioso por un doble sistema a nivel del yeyuno e ilen.
Intrnseco,automtico, a partir de los plexos nerviosos, mientricos, y los
plexos nerviosos submucosos entricos, sensibles a la distensin.
Extrnseco, asegura el control por la va parasimptica activadora, y simptica,
inhibidora.
Secreciones clicas
Consisten en la produccin de mucus, protector ante la accin de los jugos
intestinales que seran irritantes y favorable a la progresin del bolo fecal. La
mucosa no produce enzimas digestivas.
Absorcin
Se dirige esencialmente sobre el agua delo bolo fecal que desde el ciego est
constituido solo por desechos. Es as que en una colectoma total no se
produciran trastornos importantes de la nutricin..
La absorcin de agua predomina en el colon derecho, espesa las heces, en
tanto el colon izquierdo se en carga de expulsarlas. La putrefaccin (SH2) es
causado por microorganismos anaertobios, teniendo que para preparar una
ciruga de intestino grueso debe adminstrarse previamente antispticos.

RECTO Y CANAL ANAL


RECTO
Es la parte terminal del sistema digestivo, que se continua luego con el canal
anal, extendindose desde la unin rectosigmoidea, esfnter sigmoidorrectal,
situado frente a la tercera vertebra sacra, hasta la flexura perineal, a 3 cm de la
piel, por delante del coccis , donde se continua con el canal anal. Se encuentra
en la pelvis menor.

Configuracin Externa y Topografa


La superficie externa es lisa, sin apndices epiploicos.En sus caras anterior y
posterior est recorrida por estras longitudinales que corresponden a fibras
musculares y excavada por uno o dos surcos transversos que corresponden a
los pliegues del recto.Deriva embriolgicamente del endodermo.
por delante
En un corte sagital se ven las 2 flexuras : la flexura superior de concavidad
anterior (sacra) y la flexura inferior de convexidad anterior(perineal), teniendo
que a partir de aqu se continua con el canal anal.
En la parte anterior de la flexura sacra del recto se observa me observa una
flexin anterior que corresponde en el interior del rectoal pliegue transverso
medio del recto(Pliegue de Kohlrausch)
El segmento del recto que queda por encima de la flexin media anterior
presenta la cara anterior tapizada por peritoneo.
Por debajo de la flexin media anterior el recto cambia de posicin y se hace
descendente. Su cara superior es subperitoneal.

Su extremidad anterior , situada debajo y detrs de la prstata o de la vagina,


se acoda bruscamente hacia abajo y atrs y adopta relaciones musculares y
fibrosas que hacen de esta porcin la regin ms fijadel recto pelviano., donde
se asienta el anillo de Milingan y Moirgan .
El conjunto del recto y el canal anal del adulto miden 18cm en promedio:
14cm (recto), y 4 com para el canal anal.

Configuracin Interna.
Se aprecia por rectoscopa.
Los pliegues transversos del recto superior e inferior (Vlvulas de
Houston), visibles en la parte izquierda.
El pliegue transverso del recto medio (Vlvula de Kohlrausch) est a la
derecha y en la parte media, es el ms prominente y a 6-7cm del ano.,
marcando el l{imite superior de la ampolla rectal, la parte ms dilatada del
recto.

Constituicin Anatmica
La pared rectal tiene 3 capas : muscular, submucosa y mucosa
1-Capa Muscular : - Plano Superficial : fibras longitudinales
-Plano Fibras circulares ms delgadas.
2-Capa Submucosa : gruesa y laxa, contiene numerosos vasos sanguneos y
linfticos.
3-Capa Mucosa : A nivel de la ampolla rectal es gruesa

Relaciones
Son posteriores, laterales y anteriores, revestidas por peritoneo incompleto.
Peritoneo Rectal : Cubre solo las paredes anterior y laterales, en tanto en la
pared posterior del recto no esta cubierto por peritoneo.
Adelante: solo tapiza los 2/3 superiores del recto pelviano.
Lateralmente: la superficie que cubre el peritoneo disminuye de arriba hacia
abajo.
Relaciones posteriores
El recto sigue la concavidad sacrococcigea, teniendo de adelante hacia atrs:
El plano de separacin retrorrectal, la fascia presacra (cubre a la arteria sacra
media) y al plano seo
Relaciones laterales
Tiene a la porcin peritoneal(fosas pararrectales).Est cubierta a la izquierda
por el mesocoilon sigmoide.
Porcin porcin subperitoneal, que corresponde al espacio plvirrectal superior,
teniendo que est cruzado por la arteria y las venas rectales medias.
Relaciones anteriores
Son diferentes en el hombre y en la mujer.
En el Hombre
Porcin peritoneal, que corresponde a la cara posterior de la vejiga.
Porcin subperitoneal, que corresponde a las vesculas seminales y a la
prstata.
En la mujer

Porcin peritoneal, que corresponde a la cara posterior del tero, ligamentos


anchos, con la trompa uterina superiormente
Porcin subperitoneal, que corresponde a la cara posterior de la vagina
Vaina Rectal
Concepcin anatmica que rene un conjunto de formaciones conjuntivasque
rodean al recto all donde est sin peritoneo.
A. Hojas Sagitales: Son formaciones conjuntivo elsticas,constituidas por la
parte superior de la fascia pelviana visceral.
B. Hojas Anterior: muy baja, subperitoneal, formada por el tabique rectovesical
en el hombre y el tabique rectovaginal en la mujer.
C. Hoja Posterior: Dispuesta transversalmente, recibe refuerzos de una
formacin fibrosa que descien desde la bifurcacin artica y el promontorio
hasta la cara posterior del recto.
Espacios perirrectales y pararrectales
El espacio perirrectal est comprendido entre la cara medial de la vaina del
recto y la pared del recto en contacto con este. Est interrumpido a nivel del
alern de la arteria rectal media.
Los espacios pararrectales, estn comprendidos lateralmente a la cara lateral
de la vaina del recto, y son anteriores, laterales y posteriores

CANAL ANAL
Porcin terminal del sistema digestivo, que continua al recto. Va dese la unin
anorrectal (lnea anorrectal) con las columnas anales y luego de un trayecto de
3-4 cmtrmina en el ano.

Configuracin Externa
Es de origen cloacal, en el ectodermo, y se abre por resorcin de laembrana
cloacal.
El canal anal es estrecho.sus paredes contactan entre si, y esto porque a su
alrededor tiene un esfnter
El canal anal se rodea de musculatura estriada voluntaria, y es oblcuo hacia
abajo y atrs, teniendo que entre el recto y el canal anal est la flexura
perineal

Configuracin Interna
Se aprecia por rectoscopa.
1.Columnas anales (De Morganni): pliegues mucosos longitudinales.
2.En la terminacin de stas, entre ella se ubican los senos anales (de 8-14,
pequeas cavidades en forma nido de paloma.)

3.Vlvulas anales(Semilunares o de Morganni),situadas antre las


bases de las columnas anales.
Las columnas anales terminan a un mismo nivel dando lugar a una lnea de
aspecto dentado : lnea pectinea.

Constitucin Anatmica
1-Capa muscular: Capa externa de fibras longitudinales y una interna de
fibras circulares, la que aumenta gradualmente hacia abajo para constituir el
esfnter interno.

Por fuera de las fibras longitudinales se adicionan fibras musculares estriadas y


forman el esfnter externo.
2-Capa Submucosa: A nivel del canal anal. esta capa es ms delgada que en
el recto y la separacin musculomucosa es ms difcil realizar, debido a la
presencia del Ligamento de ParParksque une la mucosa al plano muscular
esfinteriano(separando las hemorroides externas e internas)
3-Capa Mucosa: A nivel del canal anal, es ms delgada y a menudo se
confunde con el revestimiento cutneo del ano. Esta zona de transicin se
llama Pecten Anal, siendo que mas abajo se exterioriza, marcada por pliegues,
antes de unirse a la piel: Lnea Anocutnea.
La regin Anorrectal es muy sensible, por la mucosa, siendo muy dolorosas en
las operaciones.
Anomalas
Imperforaciones anales (Tellerin)
Imperforacin completa: sin evacuacin de meconio.
Imperforacin incompleta: sin evacuacin de meconio, con fstulas o anos
perineales o vulvares.
Msculo elevador del ano
Rodea completamente al canal anal por sus fascculos mediales o inferiores
Msculo esfnter externo del ano
Es grueso, dispuesto en forma de anillo, que rodea al canal anal en una altura
de 2-3 cm, insertndose atrs en el ligamento anococcigeo y adelante en el
cuerpo perineal.
Est reforzado por arriba y lateralmente por la insercin del msculo elevador
del ano
Irrigacin: Arterias rectales inferior y media
Inervacin:3 y 4 nervio sacro, nervio pudendo, 4 raz sacra.
En el Hombre
El canal anal toma contacto con la uretra mediante el msculo rectouretral,
debajo del vrtice de la prstata y del bulbo uretral.
En la mujer
El canal anal est separado de la vulva y de la vagina por el tringulo
rectovaginal.

ANO
Situado delante del coccis en la lnea media, interglteo en la regin anal.Su
revestimiento mucoso est marcado por pliegues radiados y unidos a la piel
segn una lnea circular.

Vascularizacin
Arterias
Existe un plexo arterial submucoso en cuyos senos se anastomosan todas las
arterias rectales
Arteria rectal superior:
Rama terminal de la arteria mesentrica
superior.Llega a la cara posterior del recto y en su contacto se divide en 2
ramas: posterior derecha y anterior izquierda.

Arterias Rectales Media (2): Se originan de la arteria iliaca interna,


ocupando el alern del recto y est muy prxima a la cara superior del msculo
elevador del ano.
Arterias rectales Inferior(2): cada una de ellas se origina a la derecha e
izquierda de la arteria pudenda interna, son las arterias perineales. Terminan en
el msculo esfnter externo del ano.

Venas
Proceden de un plexo submucoso muy desarrollado
Vena rectal superior: Sigue a la arteria rectal superior y contribuye a formar
la vena mesentrica inferior, pertenece al sistema porta heptico.
Venas Rectales Media (2): Siguen a la arteria homnima en el alern del
recto y desembocan en la vena iliaca interna, luego van a vena cava inferior.
Venas Rectales Inferiores(2): desembocan en la vena pudenda interna
que a su vez es afluente de la vena iliaca interna.

Nervios
Al haber musculatura esfinteriana estriada, entonces habr inervacin
organovegetativa y espinal (msculo estriado)
As organovegetativamente tenemos al Plexo hipogstrico superior e inferior
Ramos simpticos sacro, fibras parasimpticas por los nervios esplcnicos
pelvianos tercera raiz sacara
Asimismo inervacin espinal a nivel del nervio anal , nervio pudendo interno , 3
y 4 races sacras.

Exploracin
El ano es accesible a la visin directa con el individuo puesto de espaldas, con
los muslos levantados, o de rodillas apoyado sobrte los codos(posicin
genupectoral) : lo que facilita el examen de numerosas enfermedades del ano
tales como fisura, fstulas, abscesos, hemorroides o cncer.
El conocido Tacto Rectal permite explorar 10 a 12 cm inferiores del recto, y a
travs de el, la prstata, vagina, cuello uterino, fondo de saco rectouterino en la
mujer y el vesicorrectal en el hombre.

Abordaje quirrgico
Se aborda desde el perin y a partir de all se puede acceder a lesiones anales
y rectales inferiores.

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