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Sndrome anmico

Se denomina sndrome anmico al conjunto de sntomas y signos determinados por la anemia.


La anemia aparece cuando desciende el nmero de hemates, la hemoglobina o ambos a niveles
inferiores al lmite fisiolgico. En el hombre, el nmero normal de hemates se considera de 4 500 000
a 5 000 000/mm3 y la hemoglobina entre 13 y 15 g %, siendo el hematocrito normal de 45 %. En la
mujer, los valores fisiolgicos son: hemates, entre 4 000 000 y 4 500 000/mm3; hemoglobina, entre
12 y 14 g % y hematocrito 41 %
Fisiologa normal de la eritropoyesis
La clula madre multipotente CFU-GEMM da origen a los eritrocitos siguiendo una serie de pasos,
que ya estudiamos en el captulo anterior. La eritropoyetina producida a nivel del rin inicia el paso al
proeritroblasto. Los siguientes mecanismos se efectan con la ayuda de las coenzimas (B12 y cido
flico), el hierro y la vitamina B6. La vitamina B12 procede de los alimentos, se une en la boca a una
protena R, posteriormente se une al factor intrnseco para finalmente absorberse en el leon terminal
y despus transportarse por medio de la transcobalamina II (TC II).El cido flico se absorbe en el
yeyuno y procede igualmente de vegetales y frutas. El hierro tiene una reutilizacin endgena y
solamente son necesarias pequeas dosis del exterior; se absorbe a nivel del duodeno y se
transporta por medio de la transferritina. En la sntesis de las cadenas de la hemoglobina, participan
aminocidos como el cido glutmico, lisina, etctera.
Clasificacin Fisiopatolgica
Clasificacin Fisiopatolgica
Trastornos en la clula madre
multipotencial y unipotencial
Trastornos en sntesis del ADN
Trastornos en sntesis del hem
Trastornos de la globina
Trastornos en la sntesis enzimticas del eritrocito
Trastornos por interferencia externa
en la funcin de la medula sea
Trastorno por la interferencia en la supervivencia
de los hemates

A continuacin observamos los valores de referencia de acuerdo con la edad y genero sexual.

Edad

1 - 3 das
7 das
14 das
1 mes
2 meses
3-6
meses
6 meses 2aos
2 - 6 aos
6 - 12
aos

Hb

Hto

VCM

[g/dL]

[%]

[fL]

19.5
[14.5
23.4]
17.5
[14 - 22]
16.5
[13 - 20]
14
[10 - 18]
11.5
[9.0 14.0]
11.5
[9.5 13.5]
12
[10.5 13.5]
12,5
[11.5 13.5]
13.5
[11.5
15.5]

58
[45 - 72]
55
[43 - 67]
50
[42 - 66]
43
[31 - 55]
35
[28 - 42]

HCM
[pg/
clula]

CHCM

98 - 118

31 - 37

30 - 36

88 - 126

28 - 40

28 - 38

86 - 119

28 - 40

28 - 38

85 - 123

28 - 40

28 - 38

77 - 118

26 - 34

29 - 37

74 - 108

26 - 34

29 - 37

74 - 108

25 - 35

30 - 36

75 - 87

24 - 30

31 - 37

77 - 95

25 - 33

31 - 37

78 - 98

25 - 35

31 37

78 - 102

25 - 35

31 - 37

[g/dL]

35
[29 - 41]
36
[33 - 39]
37
[34 - 40]
40
[35 - 45]

12 - 18
aos
[varn]

[mujer]

14.5
[13.0
16.0]
14
[12.0
16.0]

43
[37 - 49]
41
[36-46]

El trastorno de clula madre multipotencial y unipotencial pueden afectar la clula madre


multipotencial y en ese caso se afectan todas las series que de ella derivan (eritroctica, granuloctica
y megacarioctica), manifestndose en la clnica por la aparicin, adems de anemia, de leucopenia y
de trombocitopenia, como ocurre en la anemia aplstica; en estos casos se afecta a veces una serie
ms que otra y en el medulograma se encontrar una depresin con disminucin o ausencia de las
clulas ms jvenes.
El trastorno puede ser unipotencial como cuando hay un dficit de eritropoyetina, afectndose en
estos casos la serie roja o eritroctica, y solamente aparece anemia; un ejemplo de este tipo de
anemia se observa en la insuficiencia renal crnica.
El trastorno en la sntesis de ADN cabe recordar que el ADN necesita para su sntesis de la vitamina
B12 y del cido flico, que actan como coenzimas. Como ya dijimos, la vitamina B12 se absorbe en
el leon terminal en presencia del factor intrnseco y el cido flico en el yeyuno. Cuando hay un
dficit de estos factores se produce una alteracin en la maduracin nuclear que se expresa por la
aparicin en sangre perifrica y en mdula, de una clula grande que se llama megaloblasto y en
algunas ocasiones, puede afectarse tambin la serie megacariopoytica con reduccin de las
plaquetas, lo que se acompaa de manifestaciones purpricas. Estos cuadros clnicos se observan
en pacientes con dficit nutricional, no absorcin de vitamina B12, resecciones gstricas o ileales,
anticuerpos contra el factor intrnseco, patologa parasitaria que afectan al intestino delgado y el uso
de determinadas drogas. Como ejemplos tipos de este grupo sealemos la anemia perniciosa y los
sndromes de malabsorcin.
El trastorno en la sntesis del hem se encuentra involucrada la hemoglobina, ya que recordamos que
contiene cuatro grupos hem con un tomo de hierro situado en el centro de una estructura porfirnica,
estructura ferroprotoporfirnica que le confiere a la hemoglobina el color rojo propio de un hemate.
Las anemias por trastornos en la sntesis del hem, suelen presentarse por trastornos en la absorcin
del hierro, en casos de resecciones gstricas, enfermedad celiaca, gastroyeyunostoma; por consumo
durante la lactancia, el embarazo, neoplasia y por prdida de hierro (lo ms frecuente) en el curso de
sangramientos crnicos por lceras, hernia hiatal, carcinoma de colon, durante el parasitismo por
ancylostoma, necator, etc., y sangramientos ginecolgicos crnicos. Una caracterstica importante de
estas anemias es la presencia de eritrocitos pequeos, con poca hemoglobina (anemias microcticas
hipocrmicas).
En el trastorno de la sntesis de la globina de la molcula de la hemoglobina que est formada por
dos pares de cadenas polipeptdicas y regulada su sntesis por diferentes genes presenta defectos
cualitativos en las cadenas o y las diferencias cuantitativas, que dan como resultado las anemias
por hemoglobinopatas. En nuestro medio la ms frecuente es la sicklemia o drepanocitemia,
secundaria a un trastorno de la sntesis de la hemoglobina, donde el cido glutmico est sustituido
por la valina y esto se acompaa de la formacin de cuerpos tactoides y de la deformidad de los
hemates, que toman la forma de platanito o de media luna (drepanocito), lo cual contribuye a la
destruccin fcil de los mismos cuando se exponen a situaciones hipxicas o anxicas.
En los trastornos en la sntesis enzimtica de los glbulos rojos el trastorno se produce al estar
en dficit ciertas enzimas que intervienen en la sntesis de los hemates, lo que produce una
disminucin de la resistencia globular y destruccin de los hemates. Dichas anemias son ms
frecuentes en la infancia y antiguamente se conocan como anemias hemolticas congnitas.

Se relaciona con un trastorno congnito como suele verse en la microesferocitosis, en donde los
eritrocitos adoptan una forma esferoidal. Adems tenemos las anemias hemolticas congnitas no
esferocticas y enzimticas, como por ejemplos, las anemias por dficit de glucosa 6fosfatodeshidrogenasa y de piruvatoquinasa.
En los trastornos por interferencia externa en las funciones de la mdula sea la causa es secundaria
a la invasin, sustitucin o desplazamiento de las clulas de la mdula por otros tipos de tejidos
externos, como ocurre en el caso de las metstasis o neoplasias a distancia y en la infiltracin
medular por clulas leucmicas o por clulas del mieloma. Estos tipos de anemia se han designado
como anemias mieloptsicas.
En el trastornos por interferencia en la supervivencia de los hemates desarrollan todos los pasos
anteriormente sealados para la maduracin de los eritrocitos se desarrollen normalmente, pero que
se pierdan cuando estos salgan a la sangre perifrica, por una hemlisis debida a la accin de
anticuerpos, por un secuestro esplnico o por la prdida de sangre, como se observa en las
hemorragias agudas. Deben incluirse aqu tambin, las reacciones transfusionales mediadas por
isoanticuerpos. El eritrocito es normal, pero su supervivencia se acorta.
Etiologa

Por disminucin de Produccin de Glbulos Rojos


Ferropenicas
Microciticas
Anemia de las enfermedades crnicas
Anemia Sideroblastica
Aplasia Constitucional de Serie Roja
Normocitica
Anemia Aplasica congnita
Aplasia Secundaria
Anemias Megaloblasticas
- Dficit de vitamina B12
- Dficit de cido Flico
Macrocitica
- Sndrome mielodisplasico
- Anemias inducidas por Drogas
Anemias no Megaloblasticas
-Enfermedades Hepticas
-Hipotiroidismo

Por aumento de prdidas o destruccin de hemates


Corpusculares:
-Defecto de membrana
1.-Anemias
-Defectos enzimticos
Hemolticas
-Hemoglobinopatas
Extracorpusculares:
-Inmunes o Autoinmunes
-No inmunes , Idiopticas o
secundarias
2.- Anemias Secundarias a Sangrado Hemorragias

Anemias hipoproliferativas
Anemia por deficiencia de hierro
La deficiencia de hierro consiste en la disminucin progresiva de los almacenes corporales de hierro,
por lo que no es bien movilizado por los tejidos incluyendo el eritrocito.
Y la anemia producida por el dficit de hierro es producida como consecuencia del fracaso de la
funcin hematopoytica medular al no disponer de la cantidad adecuada de hierro para la sntesis de
hemoglobina.
La deficiencia de hierro se puede desarrollar por una inadecuada ingesta de dieta , una incrementada
demanda de hierro, dao en la absorcin de hierro, perdida de hierro y es importante mencionar que
despus del cuarto o sexto mes de edad es ms vulnerable.
Factores de Riesgo
Factores de Riesgo Individual
Prematuros
Producto mltiple
Bajo peso al nacer
Nio menor de 2 aos
Ablactacin despus de los 6 meses con
bajo contenido de hierro
Alimentacin con leche de vaca antes
de los doce meses de edad
Alimentacin con formula no fortificada
con hierro por ms de dos meses
Nios que consumen menos de 24 oz
de leche de vaca por dia
Infecciones crnicas recurrentes
Nios maltratados
Nios con absorcin deficiente de hierro

Nios con prdida de hierro por


sangrado

Factores de Riesgo Poblacional


Dietas con contenido de bajo en hierro
Otras deficiencias nutricionales
Bajo nivel socioeconmico
Nios migrantes
Nios en refugio

La mayor parte del hierro es acumulado durante el tercer trimestre del embarazo por lo que el hierro
srico, la hemoglobina y los depsitos de hierro son ms bajos en el nio prematuro.
Una perdida adicional de hierro es debida a la deficiencia severa de hierro materna, restriccin en el
crecimiento intrauterino y perdidas crnicas sanguneas.
Hasta un 45% de los nios con anemia ferropnica severa pueden estar asintomticos. La palidez es
el signo ms frecuente. Cuando el grado de anemia aumenta puede aparecer fatiga, intolerancia al
ejercicio, taquicardia, dilatacin cardiaca y soplo sistlico. Los lactantes y preescolares pueden
mostrar irritabilidad y anorexia
Etiologa
La deficiencia de hierro ocurre cuando las demandas frricas del cuerpo no son adecuadas en la
dieta y pueden manifestarse por:
Disminucin en la ingesta de hierro
Disminucin en la absorcin de hierro
Aumento en la perdida de hierro

En la exploracin fsica es de suma importancia observar la palidez principalmente en reas como


conjuntiva, lengua, palmas y lecho ungueal.
Cuadro clnico
Las manifestaciones clnicas son las de un sndrome anmico: Astenia, adinamia, fatiga, intolerancia
al ejercicio, calambres musculares, anorexia, irritabilidad, alteraciones cognitivas, acufenos, vrtigo,
cefalea, disnea, taquipnea, taquicardia, palpitaciones, palidez en piel y tegumentos.
En la lengua se encuentra atrofia de las papilas, odinofagia y glositis.
Diagnostico
El mtodo ms utilizado para la deteccin de anemia ferropenica es mediante la medicin
hematolgica basada en las caractersticas de eritrocitos (Hb, Hto, VCM, ADE).

La evaluacin de laboratorio incluye la biometra hemtica con reticulocitos, Frotis de sangre


perifrica para examen de morfologa, Ferritina, Hierro srico, capacidad de unin total de hierro.
Tomando en cuenta que los hallazgos sugestivos para esta patologa son: microcitosis, hipocroma y
trombositosis media, teniendo un VCM bajo y RDW mayor de 14% indican anemia ferropenica.
Cuando encontramos un nio con factores de riesgo es de suma importancia realizar exmenes
indicadores de deficiencia de hierro (concentracin de protoporfirina eritrocitaria, concentracin de
ferritina srica). La concentracin de ferritina srica es directamente proporcional al estado de
depsito de hierro, pero es importante conocer que existen alteraciones que causan una deplecin se
hierro como son las infecciones, inflamacin aguda, enfermedades hepticas, etc.
La ferritina tiene el mayor grado de especificidad y sensibilidad para el diagnstico de anemia por
dficit de hierro. El hierro srico y saturacin de transferrina solo deben ser medidos cuando los
valores de ferritina son reportados como normales o altos en sospecha clnica de dficit de hierro o en
pacientes con falla renal.
Tratamiento no Farmacolgico
Cuando existe una anemia por dficit de hierro es necesario el soporte alimentario (ricos en hierro)
aportando la absorcin y limitando alimentos que lo inhiben ya que es un punto crucial en el
tratamiento.
Tratamiento Farmacolgico
El tratamiento de eleccin es la administracin de hierro por va oral debido que es altamente
efectivo, seguro y de bajo costo. Puede ser de varios tipos: compuestos de hierro trivalente (CPF) o
hierro bivalente (SF).
Las preparaciones de hierro disponibles son: Sulfato ferroso, Gluconato ferroso y Fumarato ferroso,
recomendando en primera instancia el sulfato ferroso.
Cuando el paciente empieza terapia con administracin de hierro obtendr cambios en los valores de
hemoglobina dos semanas posteriores del inicio del tratamiento y debe ser corregida de dos a cuatro
semanas, la terapia debe continuar por cuatro a seis meses adicionales para abastecer los depsitos
de hierro, y posteriormente se deja una baja dosis de mantenimiento sobre todo si se encuentra alto
requerimiento de hierro como en el crecimiento.
La dosis presuntiva de anemia por dficit de hierro es de 3 mg/kg/da de hierro en gotas.
Posteriormente monitorizar los niveles de hemoglobina (anemia) a las cuatro semanas con un
aumento de ms de 1 gr/dl de hemoglobina o mayor del 3% en el hematocrito encontramos los datos
confirmatorios de anemia por dficit de hierro dando tratamiento por dos semanas ms y repetir la
deteccin seis meses despus de terminado el tratamiento.
La va parenteral se utilizara en caso de intolerancia digestiva de hierro oral severa , la dosis total a
administrar para corregir la anemia y los depsitos se utiliza la frmula:
Hb terica Hb real x volemia x 3.4 x 1.5 =mgFe
100

La cantidad de hierro total resultante deber de fraccionarse en dosis que no exceda 1.5 mg/kg/dia a
administrarse cada 2 a 3 das. Los pacientes que presenten una hemoglobina menor de 7 mg se
controlan cada 7 das hasta alcanzar valores normales
Criterios Transfusionales
La decisin para transfundir a un paciente depende de la causa, cronicidad y severidad de la anemia,
encontramos puntos claves en la exploracin sugestivos para determinar la transfusin sangunea
como son la fatiga, los cambios de frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, deterioro de la funcin
mental debido a la hipoxia cerebral.

Indicaciones de terapia transfusional


Mantener o restaurar volumen adecuado
de sangre circulante para prevenir
un shock hipovolmico
Mantener y restaurar la capacidad de
transporte de oxgeno a la clula
Reponer componentes especficos de sangre
Existen valores de laboratorio para permitir la transfusin sangunea como son:
1. Recin nacidos con hematocrito menor de 25% o hemoglobina menor de 8 gr/dl
2. Neonatos con hematocrito menor de 40% y hemoglobina menor de 13 g/dl
3. Menores de 4 meses de edad con signos y sntomas de descompensacin por anemia con
una hemoglobina entre 10-13 gr/dl
4. En mayores de 4 meses de edad con anemia crnica adquirida o congnita con cifras de
hemoglobina menores de 7gr/dl no susceptible a tratarse otros medios.
La dosis que debemos administrar es de 10-15ml/kg/da y cuando presentamos una anemia crnica
es de 5ml/kg/da a una velocidad de 2 a 3 ml por minuto a un volumen mximo de no exceder 10%
VST.
Anemia por deficiencia de vitamina B12
La vitamina B12 o cobalamina es un factor de gran impacto en la sntesis del ADN y en el
funcionamiento del sistema nervioso.
En el metabolismo humano existen dos reacciones que requieren la intervencin de dicha vitamina,
una de ellas es la conversin del cido metilmalonico en succinil-CoA y la conversin de homocisteina
en metionina. Para la absorcin de dicha vitamina es necesario del cido estomacal para liberar la
misma vitamina de los alimentos ms el factor intrnseco liberado por las clulas parietales
conduciendo la vitamina al duodeno y absorbiendo en gran cantidad por leo terminal , posteriormente
se una a la transcobalamina II para transportar a todo el organismo.

Etiologa
Alguna alteracin en el trascurso de la liberacin de vitamina de los alimentos hasta el transporte de
la misma al organismo resulta ser una causa aparente. Al existir un defecto en uno de los paso
ocasiona que el sntesis de ADN sea defectuosa condicionando a una disminucin de la proliferacin
y la maduracin celular.
Las deficiencias nutricionales de alimentos como la carne y productos lcteos ricos en vitamina B12
es una de las principales causas, recordando los nutrimientos necesarios al da que es de 2
microgramos y muy comn en ancianos con una dieta basada en pocos alimentos, alcohlicos, dieta
occidental y vegetariana.
El clsico sndrome de malabsorcin intestinal es el relacionado con la anemia perniciosa la cual es
un trastorno autoinmune que afecta a las clulas parietales gstricas que resulta de la disminucin de
la formacin del factor intrnseco limitando una absorcin de la vitamina B12. Otra causa de
malabsorcin es gastritis atrfica con su resultante hipoclorhidria
Otras causas de trastornos son la enfermedad de Whipple (una infeccin bacteriana que disminuye la
absorcin intestinal de varios nutrientes) , el sndrome de Zollinger-Ellison (gastrinoma que se
presenta con diarrea y ulcera pptica) o enfermedad de Crohn.
Manifestaciones clnicas
Las manifestaciones clnicas son del tipo hematolgico, neurolgico y psiquitrico. Causa comn
macrocitosis o en caso avanzado pancitopenia. Las manifestaciones neurolgicas incluyen
parestesias, neuropata perifrica y desmielinizacion del tracto corticoespinal y columna dorsal. Las
alteraciones psiquitricas desprenden problemas en la memoria, irritabilidad, depresin, demencia y
en ocasiones psicosis.
Diagnostico
Las pruebas de Shilling en etapa 1 se utiliza vitamina B12 radiomarcada de forma oral y
posteriormente se monitoriza la orina de 24 horas de la excrecin de la vitamina B12, se interpreta
reportando que si encontramos niveles de vitamina B12 elevados encontramos una adecuada
absorcin, pero si los valores son normales las posibles causas puede ser un dficit alimentario o
gastrectoma parcial. Si encontramos la primera etapa anormal se realiza la etapa dos se administrara
factor intrnseco radiomarcado, vitamina B12 radiomarcado y realiza la misma medicin en orina de
24 horas, se deber pensar en anemia perniciosa o gastrectoma total.
La manera ms ptima para poder detectar el dficit de vitamina B12 es la por medio de los valores
de la vitamina a menor de 200 picogramos/ml en conjunto con las manifestaciones clnicas de la
enfermedad. Es importante recalcar que los pacientes ancianos deben ser monitorizados los niveles
de cido metilmalonico y la homocisteina ya que estn alterados aun con valores de vitamina
normales.
Una vez que detectamos el dficit de hierro tenemos que detectar la etiologa y corregirla.

Tratamiento
El tratamiento farmacolgico es la administracin vitamnico puede ser tanto por va oral como
parenteral, tomando en cuenta que esta ltima puede tener muchos ms efectiva pero con patrones
negativos como la aplicacin intramuscular dolorosa, riesgo de lesiones por pinchamiento y costos
ms elevados.
Las dosis recomendadas es de 1000 microgramos diarios durante una o dos semanas, con una dosis
de mantenimiento de 1000 microgramos cada uno a tres meses. En cuanto a la reposicin oral se
administran inicialmente una dosis diaria de 1000 a 2000 microgramos durante una a dos semanas y
si es necesario una dosis de mantenimiento de 1000 microgramos diarios.
Anemia por dficit de cido Flico
El cido flico est formado por el cido pterico en combinacin con el cido L-glutmico y para su
absorcin intestinal es necesario desdoblarse hasta monoglutamato en el yeyuno, y su funcin en el
organismo es siendo mediador de diferentes reacciones que involucran transferencia de carbono.
El cido flico lo podemos encontrar en la dieta normal balanceada aportando un valor de 500 a 700
microgramos en vegetales como espinacas y brcoli, frutas como meln, aguacate y naranja, hgado
y cereales.
Los requerimientos diarios de cido flico oscilan entre 50 y 200 microgramos, y aumenta su
requerimiento cuando el paciente est en periodo de gestacin y en el puerperio.
Etiologa
La restriccin diettica de folatos es la causa ms frecuente debida a que el paciente solo consume
valores por debajo de los requerimientos diarios. Esta deficiencia es comn en alcohlicos, persona
con dieta pobre en frutas y verduras y alta ingesta de alimentos precocidos.
Existen algunos medicamentos como la fenitoina, trimetropim sulfometoxazol o las sulfasalazinas que
pueden interferir en la absorcin de folato.
Manifestaciones clnicas
Las manifestaciones clnicas de esta patologa son similares a las del dficit de vitamina B12.
Diagnostico
Los hallazgos hematolgicos de una anemia por dficit de vitamina B12 es muy similar a la anemia
por dficit de cido flico por lo que se tratara como diagnstico diferencial buscando los valores de
vitamina que se encontraran normales como tambin los valores de cido flico que se vern
disminuidos, un valor de cido flico menor de 150 nanogramos/dl es dato sugestivo a anemia por
dficit de cido flico.
Tratamiento
El tratamiento ser la administracin oral de cido flico, otorgando una dosis de 1 mg diario hasta
que se corrija el problema, en datos especiales cuando existe una malabsorcin intestinal o
desnutricin crnica se dar una dosis de hasta 5 mg diarios hasta tiempo indefinido.

Cuando encontramos pacientes que consumen medicamentos antagonistas o inhibidores de la


dihidrofolato reductasa se tratan conjuntamente con cido folinico en dosis de 100 a 200 mg al da.

Anemia por enfermedad crnica


La anemia por enfermedad crnica es el tipo de anemia normocitica ms comn y segunda forma
ms comn de anemia despus de la anemia por dficit de hierro. En este tipo de pacientes el
Volumen Corpuscular Medio se observara disminuido.
La fisiopatologa de la anemia por enfermedad crnica est asociada a sinfn de enfermedades de
ndole crnicos como enfermedades inflamatorias, infecciosas, neoplasias y otras sistmicas.
Por lo cual es necesario realizar una anamnesis escrupulosa para poder llegar al diagnstico, se
interroga al paciente sobre sus manifestaciones clnicas y sobre las enfermedades que presenta, en
ocasiones una descripcin hematolgica demuestra una anemia normocitica normocromica pero en
otras ocasiones puede aparecer una anemia microcitica hipocromica. Se encuentra niveles de hierro
disminuidos pero como parte de tratamiento no es favorable administrar hiero en este tipo de
pacientes resultando innecesario y agrava la acumulacin de hierro en sitios de depsito.
El tratamiento ideal es la Eritropoyetina y en el caso de ser necesario transfusin sangunea.

Anemias hemolticas
Clasificacin
Clasificacin de las anemias hemolticas
Causa
Defecto
Trastorno
Hemoglobina
Talasemia
Clulas Falciformes
Hemoglobina anormales
Congnita
s
Membrana
Esferocitosis
Acantosis
Eliptocitosis
Enzimticos
Glucosa-6-fosfatodeshidrogenasa
Piruvatocinasa
Pirimidin 5- nucleotidasa
Anemia
Anticuerpos calientes
hemoltica
Crioaglutininas
autoinmune
Mixtos
Hemoglobinuria
Defecto en protena de anclaje
paroxstica
a membrana glucosil-fosfaditilnocturna
inositol
Mecnica por
Purpura Trompocitopenica idiop.
microangiopatia
Prtesis valvulares
CID
Alfametildopa
Nitrofurantoina
Por Frmacos
Fenazopiridina
Adquiridas
Nitratos y Nitritos
Plomo
Otros
Anemia
Reaccin transfusional hemoltica
hemoltica
Enfermedad hemoltica
autoinmune
del recin nacido
Plasmodium
Microorganismos
Leishmania
Septicemia
Otras
Neoplasias
Hiperesplenismo
Metablicas

Este grupo de anemias son atribuidas por una alteracin en la sobrevida del eritrocito circundante en
la sangre por una destruccin temprana. La vida media de un eritrocito oscila en 120 dias una vez
liberado de la medula sea a la circulacin. Cualquier alteracin tanto en su estructura como en su via
metablica puede llevar a una destruccin temprana del eritrocito, ya que sea en el compartimento
intravascular o en el sistema reticuloendotelial.
Manifestaciones clnicas
Los signos y sntomas de un paciente con sndrome hemoltico son muy variados segn la causa de
hemolisis. Su presentacin depender de la forma de instalacin de la hemolisis ya sea aguda o
crnica y de la intensidad.
Los pacientes con sndrome hemoltico agudo presentan manifestaciones sbitas de un sndrome
anmico descompensado con taquicardia, disnea por esfuerzo, palpitaciones, astenia, hipotensin
ortostatica y puede presentar fiebre o dolor abdominal. Puede presentar palidez de piel o tegumentos,
ictericia por la destruccin eritrocitaria, coluria o hemoglobinuria hasta choque hipovolmico.
Los pacientes con sndrome hemoltico crnico la anemia se presentan gradualmente adaptando al
cuerpo y en ocasiones puede permanecer inadvertida, puede aparecer palidez de piel y tegumentos,
esplenomegalia e ictericia.
Diagnostico
Para poder lograr un diagnstico de un sndrome hemoltico es necesario realizar una historia clnica
y exploracin fsica adecuada. La biometra hemtica es til para definir los niveles de hemoglobina
como tambin los ndices eritrocitarios orientando la microcitosis, hipocroma y anisocitosis en la
anemia ferropenica. La cuenta de reticulocitos en sangre perifrica es un estudio muy importante ya
que indica si la respuesta medular es la adecuada, descartando etiologas como Infeccion por
parvovirus B19, dficit vitamnico o hipoplasia medular.
Otros datos importantes son los niveles de deshidrogenasa lctica que se encuentra elevada tras
ocurrir la hemolisis, al igual que la bilirrubina indirecta como resultado de la destruccin eritrocitaria.
La prueba de Coombs es un mtodo muy til para la deteccin de hemolisis cuando existen
anticuerpos que la provocan dando el diagnstico de hemolisis autoinmune.
Hemolisis intravascular
La hemolisis intravascular esta ocasionada por la activacin de la fraccin C3-C3 y la cascada de
complemento. Al existir la hemolisis la hemoglobina se libera siendo una molcula toxica en suero es
captada por una protena (haptoglobinas, hemopexina) que al unirse a la hemoglobina se depura
dejando una cantidad baja de esta en plasma. Tambin puede encontrarse hemoglobina libre en
plasma con presencia de hemoglobina o hemosiderina en orina.
Hemolisis extravascular
Causada por la adhesin de anticuerpos al eritrocito principalmente IgG opsonizando el eritrocito que
al paso de entrar al sistema reticuloendotelial sufre hemolisis y es retirado de la circulacin
ocasionando disminucin de la hemoglobina con liberacin de deshidrogenasa lctica, aumento de

bilirrubina indirecta y Coombs directa positiva. La hemolisis ocurre en el bazo y la hemoglobina se


convierte en bilirrubina y se reintegra al hierro para formar nuevos eritrocitos.
Anemias hemolticas congnitas
Por defecto de membrana
La membrana eritrocitaria forma una capa protectora entre la hemoglobina y otros componentes
celulares y el medio extracelular. Facilita el transporte de agua, aniones, cationes y otras pequeas
molculas, y su constitucin dota al eritrocito de las caractersticas de estabilidad, resistencia,
flexibilidad, deformidad y adaptabilidad a las distintas circunstancias circulatorias.
Consta de: a) una doble capa de lpidos: en el exterior se sitan los fosfolpidos de colina (fosfatidil
colina y esfingomielina) y en el interior los aminofosfolpidos (fosfatidil serina y fosfatidil etanolanina) y
los fosfatidil inositoles; b) una serie de protenas integrantes de la membrana que atraviesa la capa
lipdica que incluyen la banda 3, protena de transporte de aniones (Cl-CO3H -), y las glucoforinas
portadoras de receptores y antgenos de grupos sanguneos, y c) protenas estructurales que
constituyen el citoesqueleto de la membrana que recubren la superficie interna de la membrana. El
principal componente es la espectrina compuesta de dos subunidades, y , que se unen formando
heterotetrmeros. Cada subunidad se une a filamentos de actina, y la protena es la encargada de
reforzar la citada unin; en esta accin participan adems dos protenas. El citoesqueleto interacta
con la protena integral banda 3 a travs de la ankirina y la protena. Se conocen las caractersticas y
la localizacin de los genes de las citadas protenas. Los defectos en la composicin protenica de la
membrana producen una disminucin en el cociente superficie: volumen del eritrocito lo que acarrea
la prdida de la forma del hemate, la reduccin de la deformabilidad para el paso por reas de la
microcirculacin reducidas, en particular en el bazo. Asimismo, se producen cambios en la viscosidad
citoplsmica como consecuencia de la entrada de agua y aumento del volumen. Todo esto condiciona
una reduccin de la vida del eritrocito.
Esferocitosis hereditaria
La esferocitosis hereditaria (EH) es una AHC que se manifiesta por un sndrome hemoltico crnico
con hemates esfricos, osmticamente frgiles que de forma selectiva son atrapados y destruidos en
el bazo. Se trata de la AHC ms frecuente en nuestro pas. Su presencia en los pases del norte de
Europa se calcula en 1 por 5.000 habitantes. La herencia es autosmica dominante en el 75% de los
casos y recesiva en el 25%.
La fisiopatologa de Esferocitosis Hereditaria puede ser causada por mutaciones al menos en uno de
los 5 genes ya identificados y que codifican la sntesis de las cadenas y de la espectrina, de la
ankirina 1, de la protena banda 3 y de la protena 4.2, respectivamente; es decir, que el defecto
puede radicar en una protena transmembrana o del citoesqueleto o de una protena de unin. Los
defectos en la ankirina son los ms frecuentes (30-60% de los casos), seguidos de los defectos en la
banda 3 (15-40%) y de los defectos en las cadenas de espectrina y en la protena.
Las tres manifestaciones de sndrome hemoltico crnico --anemia, esplenomegalia e ictericia-- se
expresan de forma diversa en los pacientes afectados por EH. stos pueden presentar tres formas
clnicas5:

1. Formas leves sin anemia, con reticulocitosis moderada. Pueden detectarse en la adolescencia
o en la edad adulta, o bien con motivo de estudios familiares. La primera manifestacin puede
ser una litiasis biliar. Constituyen un 25%.
2. Formas moderadas. Son las ms frecuentes (70%) y generalmente se detectan en el curso de
los primeros aos de vida. Presentan la trada diagnstica y, ocasionalmente, pueden requerir
alguna transfusin.
3. Formas graves con hemlisis intensa y requerimiento de transfusiones. Son poco frecuente
(5%).
El diagnostico se basa en las manifestaciones clnicas de sndrome hemoltico crnico (definido
anteriormente) y en la comprobacin de esferocitosis y fragilidad osmtica aumentada. La
concentracin de hemoglobina corpuscular media (CHCM) es superior a 35 en ms de la mitad de los
pacientes. Tanto la cuantificacin de las protenas de la membrana como el estudio de las mutaciones
de genes se realizan slo en laboratorios especializados.
En el curso de la enfermedad, los pacientes pueden presentar crisis de anemia intensa, que pueden
ser de tres tipos: a) hemolticas, que suelen seguir a infecciones generalmente virales; b) aplsicas,
que pueden llegar a ser muy intensas y generalmente se deben a infeccin por parvovirus B19, y c)
megaloblsticas, cuando el aporte de cido flico es inadecuado.
El tratamiento de soporte consiste en la administracin continuada de cido flico (1 mg/da) y de
transfusiones de concentrados de hemates en fases de anemia extrema. La esplenectoma produce
la curacin clnica de la enfermedad y previene las complicaciones. Sus beneficios deben
contrapesarse con los riesgos de producir sepsis fatales por grmenes encapsulados y,
fundamentalmente, por neumococos. Por este motivo todos los pacientes en los que se considere la
esplenectoma deben estar inmunizados frente a neumococos, meningococo y Haemophilus
influenzae. La indicacin de esplenectoma en EH en nios abarca las formas moderadas y graves.
La operacin debe diferirse hasta al menos los 5 aos de edad. Algunos recomiendan que a los
menores de 7 aos se les administre, adems, penicilina oral (125 mg dos veces al da) durante 2
aos despus de la esplenectoma.

Eliptocitosis hereditaria
La eliptocitosis hereditaria (ELH) es una enfermedad similar a la EH, pero clnicamente menos
relevante, ya que slo un 10-15% de los pacientes presenta hemlisis significativas. La forma ms
prevalente de ELH es clnicamente asintomtica, de herencia autosmica dominante y que
bsicamente obedece a defectos en la -espectrina. Una segunda forma, la piropoiquilocitosis
hereditaria es una AH de intensidad moderada, que se produce por defectos en la unin de bandas
de -espectrina. La eliptocitosis esferoctica cursa con anemia leve o moderada. Esta forma, igual
que la anterior, responde perfectamente a la esplenectoma en las formas moderadas o graves en
que est indicada.
Anemias hemolticas congnitas por defectos metablicos del eritrocito
Metabolismo del eritrocito

El sustrato metablico del eritrocito es la glucosa. La energa necesaria para una serie de funciones
se obtiene en el curso de la gluclisis por las dos vas: a) la de Embden-Meyerhof (VEM) que
produce adenosintrifosfato (ATP) y nicotinamida adenindinucletido reducido (NADH), b) la de la
pentosa-fosfato (VPF) que produce nicotinamida adenindinucletido fosfato reducido (NADPH). El
ATP a travs de ATPasas de la membrana es necesario para mantener el equilibrio de agua y aniones
esencial para el funcionamiento de la bomba de sodio y el mantenimiento del tamao, forma y
flexibilidad del eritrocito. El NADH es cofactor de la metahemoglobina reductasa; sin l se acumulara
la metahemoglobina. Adems, en la VEM se produce 2,3-difosfoglicerato (2,3-DFG) que interacta
con la hemoglobina y regula la afinidad para el oxgeno; en hipoxia se estimula la produccin de 2,3DFG y se facilita la liberacin de oxgeno en los tejidos.
Eritroenzimopatas causantes de anemias hemolticas congnitas ms frecuentes productoras de
alteraciones en la va de Embden-Meyerhof. Las AHC debidas a deficiencias de actividad de la VEM
son raras y dan lugar a sndromes hemolticos crnicos de intensidad variable. Las deficiencias en
otras enzimas, como hexocinasa, glucosa-fosfato-ismerasa, fosfofructocinasa, fosfogliceratocinasa y
triosa-fosfato-isomerasa, tambin son causantes de sndrome hemoltico crnico. El dficit de la
ltima enzima tambin es la causa de graves alteraciones neuromusculares y de muerte prematura.
La deficiencia en piruvatocinasa es la menos rara; la herencia es autosmica recesiva. El sndrome
de anemia, ictericia, esplenomegalia y reticulocitosis puede manifestarse de forma temprana en la
infancia. El incremento en la produccin de 2,3-DFG, con la consiguiente reduccin en la afinidad de
la hemoglobina para el oxgeno, da lugar a que la anemia suela tolerarse bien. Es habitual observar
poiquilocitosis sin alteraciones morfolgicas especficas. Existen pruebas simples para el diagnstico
que estn disponibles en laboratorios no especializados. El tratamiento consiste en la administracin
de cido flico y transfusiones de eritrocitos en caso necesario. Si los valores de hemoglobina son
inferiores a 8 g/dl de modo constante, debe considerarse la esplenectoma, que da lugar a respuestas
parciales.
Las manifestaciones clnicas varan en relacin con la variante molecular de G-6-PD y el grado de
dficit de actividad enzimtica. En la mayora de los casos es silente, excepto en situaciones de
estrs oxidativo en que puede desencadenarse una hemlisis aguda grave.
Se consigue un diagnstico acertado mediante el estudio de una ictericia neonatal no inmune o de un
sndrome de hemlisis aguda con presencia de cuerpos de Heinz en los hemates. Existen pruebas
cualitativas rpidas como la del azul de metileno o la de la mancha fluorescente, pero el diagnstico
debe confirmarse siempre con pruebas cuantitativas realizadas fuera de la crisis hemoltica, cuando la
reticulocitosis ha cedido.
Generalmente no se requiere tratamiento alguno, con la excepcin de que una hemlisis grave haga
necesaria la administracin de una o varias transfusiones de eritrocitos. En algunos casos de
hemlisis neonatal puede estar indicada la exanguinotransfusin. No estn indicadas ni la
esplenectoma ni la administracin continuada de folatos.
Anemias hemolticas congnitas en talasemias y hemoglobinopatas
La hemoglobina es un complejo protenico tetramrico formado por dos pares de cadenas de globina.
La hemoglobina A1 es la forma mayoritaria en el adulto (97,5% del total de hemoglobinas) y est
formada por dos cadenas y dos . La hemoglobina A2, que no sobrepasa el 2,5%, tiene dos
cadenas en lugar de dos cadenas . Funcionalmente son iguales. Las cadenas y su variante

ontognica fisiolgica (cadenas E) se codifican en el cromosoma 16. Existen dos grupos de defectos
en la sntesis de hemoglobina que pueden dar lugar a AHC:
1. Las talasemias. Se deben a un desequilibrio en la sntesis de las cadenas de globina por dficit de
produccin de una de ellas ( o , bsicamente).
2. Las hemoglobinopatas por sntesis de una cadena anmala por sustitucin de uno o ms
aminocidos.
Talasemias
Grupo heterogneo de enfermedades genticas que se caracterizan por una reduccin en la sntesis
de una de las cadenas globnicas creando un desequilibrio entre ambas. Segn el defecto radique en
una u otra de las principales cadenas, se denominan alfa o betatalasemias. Desde el punto de vista
clnico se clasifican en tres variantes:
1. Formas menor, prcticamente asintomticas con valores de hemoglobina normales o
ligeramente descendidos genticamente que corresponden a heterocigotos. Al igual que las
restantes formas, se caracterizan por microcitosis e hipocroma.
2. Formas mayor, con anemias graves, dependientes de transfusiones. Corresponden a
pacientes homocigotos.
3. Formas intermedias de gravedad variable y genticamente no siempre bien definidas.

En las formas graves e intermedias, la eritropoyesis medular es insuficiente y se expande dando lugar
a alteraciones esquelticas (aparicin del crneo en forma de cepillo en radiografas o deformidad
facial por aumento de volumen de huesos de la cara), hepatomegalia y esplenomegalia. El
acortamiento de la vida de los eritrocitos se correlaciona con el desequilibrio en la sntesis de
cadenas de globina.
El tratamiento actual se basa en un rgimen regular de transfusiones de eritrocitos suficiente para
mantener valores pretransfusionales de hemoglobina de 9,5 g/dl, en una quelacin eficiente del
exceso de hierro y en el transplante de mdula sea cuando haya un donante familiar sano con
idntico antgeno de histocompatibilidad (HLA). Debe aadirse la aplicacin de vacunas para hepatitis
B, el aporte con folatos y la vigilancia y tratamiento precoz de las infecciones. La esplenectoma debe
considerarse ante la aparicin de un sndrome de hiperesplenismo (aumento de necesidades
transfusionales, leucopenia y trombocitopenia). El tratamiento quelante del hierro consiste en la
administracin nocturna domiciliaria de desferroxiamina (DFA) subcutnea con bomba de infusin
continua. Es incmodo y caro. Debera iniciarse un ao despus del comienzo de las transfusiones o,
mejor an, cuando los depsitos de hierro heptico evaluados tras biopsia heptica se sitan entre 3
y 7 mg/g de tejido heptico seco. La dosis inicial de DFA es de 30 mg/kg/da y el objetivo es conseguir
que los depsitos de hierro no excedan las cifras mencionadas. Si se considera necesario, las dosis
de DFA pueden aumentarse hasta 50 mg/kg/da.

Anemias hemolticas adquiridas


La etiopatogenia puede ser inmune, mecnica, infecciosa, por agentes txicos y oxidativos y por
agentes naturales fsicos (temperaturas extremas). En las AHA de mecanismo inmune (AHI) se
produce una lesin de la membrana por anticuerpos de naturaleza IgG (que preferentemente acta a
37 C de temperatura) o IgM (ms activos a temperaturas fras) con o sin la activacin del
complemento. Se manifiesta por sndromes hemolticos crnicos con esferocitos o como crisis
agudas. Los anticuerpos se detectan mediante la prueba de la antiglobulina (prueba de Coombs)
directo (en hemates) o indirecto (en suero).
Las anemias hemolticas autoinmunes son de etiologa desconocida en la mayora de casos, en otros
son secundarias a infecciones virales, Mycoplasma pneumoniae (presencia de crioaglutininas) o en
nios con inmunodeficiencias (sndrome de Wiskott-Aldrich, hipogammaglobulinemias). El tratamiento
consiste en corticosteroides a dosis inicial de 2-4 mg/kg/da o gammaglobulinas i.v. (dosis total 2
g/kg/da en 2-4 das). En casos refractarios y de evolucin prolongada puede ser precisa la
esplenectoma.
Las anemias hemolticas isoinmunes se inscriben en la mayora de casos en la patologa neonatal
(isoinmunizacin por incompatibilidad en antgenos del grupo Rh o ABO). Pueden requerir tratamiento
con exanguinotransfusin en casos graves. El mecanismo de hemlisis de las anemias hemolticas
inmunomedicamentosas puede ser variado (hapteno, formacin de complejos inmunes o de
autoanticuerpos).
Dentro de las anemias hemolticas de causa mecnica en nios destaca la microangioptica de los
sndromes hemolticos-urmicos o de los hemangiomas gigantes. Se caracterizan por el hallazgo de
hemates fragmentados (esquistocitos) en las extensiones de sangre.
Infecciones como la malaria, quemaduras graves y agentes txicos como los oxidantes (mencionados
anteriormente) pueden producir, asimismo, cuadros hemolticos de intensidad variable.

Anemia aplasica
Este tipo de anemia se refiere a la insuficiencia medular para producir cantidades adecuadas de
precursores hematopoyticos. Se puede presentar como congnita y adquirida Tomando en cuenta
que del 15 al 25% se han relacionado con exposicin de ciertos qumicos mielo txicos como el
benceno.
Fisiopatologa
La alteracin a nivel hematopoytico es tan grave que se puede encontrar menos de 1% de clulas
tronco. El estroma medular no presenta dao ya que in vitro es capaz de sustentar la hematopoyesis
de clulas madre normales. De las formas adquiridas la forma ms frecuente es la iatrognica.
Tomando en cuenta que existen qumicos y agentes fsicos que pueden causar una aplasia medular e
inmunosupresin como son el benceno, AINES, cloranfenicol, medicamentos de quimio y radioterapia
en cncer.

Otras hiptesis mencionan que la sobreproduccin de clulas T medulares de citosina ocasionan una
supresin inmune. Aunque la causa puede ser idioptica o secundaria a una o a multiples causas.
Factores de Riesgo
Factores de riesgo para el desarrollo de anemia
aplasica
Respuesta de idiosincrasia a la exposicin de
varios agentes
Frmacos
Qumicos
Virales
Clnales
Otros
Cloranfenico
Hemoglobinu
l
Benceno
Hepatitis ria
LES
Sulfonamida Organofosforad EpsteinEmbaraz
s
os
Barr
paroxstica
o
Sales de oro Lindano
nocturna
Timoma
Fenilbutazon
a
Lubricantes
Fascitis
Indometacin
eosinofili
a
Aceites
ca
Metanfetamina
Diclofenaco s
Piroxicam
xtasis
Clorpropami
da
Quinina
Tiouracilo
Carbamizol
Fenotiacinas
Manifestaciones clnicas
Las manifestaciones clnicas depende de la alteracin bioqumica por ejemplo la presencia de
petequias o sangrado de mucosas, sangrado retinianos, palidez de tegumentos y piel, taquicardia,
disnea. La presencia de fiebre es menos frecuente y se relaciona con neutropenia y con infeccin.
Diagnostico
Por lo regular este tipo de pacientes presentan alteraciones de laboratorio con tromcitopenia, anemia,
leucopenia, con morfologa normal del frotis sanguneo, diminucin de reticulocitos, linfopenia,
El aspirado de medula sea como la biopsia de hueso suelen ser hipocelulares, puede encontrarse
cambios megaloblasticos.
Tratamiento
El tratamiento depender principalmente del grado de pancitopenia y los reticulocitos al diagnstico,
dependiendo principalmente de los criterios de Camitta, edad del paciente y la disponibilidad del

donador genticamente idntico. Los pacientes con anemia aplasica grave se tratan con
inmunosupresores o trasplante alogenico de medula sea.
Uno de los medicamentos inmunosupresores tiles en el tratamiento y ms eficaz es la globulina
antitimocito que es la inmunoglobulina producida por el suero del conejo o caballo que contiene una
mezcla heterognea de anticuerpos especficos contra linfocitos que inhiben la proliferacin de
linfocitos T. La respuesta se puede evaluar uno a tres meses posteriores a la aplicacin.
Antes de someter al paciente a un trasplante alogenico de medula sea es necesario administrar
inmusupresores de acondicionamiento para mejor control injerto. Otros medicamentos
inmunosupresores como la ciclosporina, solos o combinados con andrgenos, tienen cierta utilidad
en algunos individuos con anemia aplasica moderada a leve.

Criterios de clasificacin de anemia aplasica


Anemia A. Grave
Anemia A. Muy Grave Anemia A. No Grave
Celularidad MO menor Mismos Criterios que
No cumplen los
de 25%
la Anemia A. Grave
criterios para Anemia
2 o 3 de los siguientes : incluyendo :
Aplasica Grave ni Muy
- Neutrfilos menor a
-Neutrfilos menor a
Grave
0.5 x 10/L
0.2 x 10/L
-Plaquetas menor a
20x 10/L
- Reticulocitos menor a
20 x 10/L

Bibliografa

Gua de Practica Clnica Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Anemia por Deficiencia


de Hierro en Nios y Adultos IMSS 415-10
Gua de Practica Clnica Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Anemia por deficiencia
de Hierro en menores de 5 aos de edad SSA 221-09
Gua de Prctica Clnica Diagnstico y Tratamiento de la Anemia Hemoltica Autoinmune
IMSS 389-10
Pediatric Hematology. 2nd ed. London: Churchill Livingstone, 2001
Gua de EXARMED Tercera Edicin Gonzalez- Quesada Romano-Munive
o Kramer AH, Anemia and red blood cell transfusin in neurocritical care 2009