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La parafrenia.

Una aproximacin terica a travs de un caso clnico


Josep Llus Lillo Espinosa
Supervisor clnico.
gueda Solivellas
Psiquiatra.
Pau Martnez Farrero
Psiclogo.
Centre de Salut Mental Pins dOr, Sant Feliu de Llobregat (Sagrat Cor, Serveis de Salut
Mental).
Recepcin: 17-11-05 / Aceptacin: 22-05-06

RESUMEN
Un caso clnico actual demuestra la vigencia de entidades nosolgicas clsicas
como la parafrenia. En este artculo hemos realizado una descripcin clnica e
histrica del concepto de parafrenia.
Palabras clave
Parafrenia, esquizofrenia, demencia precoz, Escuela francesa de psiquiatra.

CASO CLNICO
Patobiografa
Imanol est casado y tiene una hija de 22 aos. Es el mayor de cuatro hermanos.
Su padre, ya fallecido, fue diagnosticado de trastorno psictico y abusaba del
alcohol. Realiz varios ingresos en hospital psiquitrico a causa de su enolismo.
Cuando Imanol habla de su padre explica que era una persona muy problemtica,
beba alcohol y atormentaba a la familia: Me asustaba, por eso me tir a la
meditacin. De pequeo se ocupaba de sus hermanos: Con mi padre no podamos
contar y mi madre trabajaba todo el da. Me tena que encargar yo de
despertarlos por la maana, darles la leche y acompaarlos a la escuela. Tambin
explica que hubo otro conflicto en el mbito familiar: A los 10 aos, un familiar
que prefiero no mencionar porque ya es asunto pasado y es mejor no remover las
cosas, me hizo tocamientos. Yo no saba qu ocurra, pero no me gustaba y no me

atreva a decrselo a mis padres. Pero tambin lo hizo con mi hermana y ella no se
call. Entonces hubo un gran conflicto en mi familia.
Imanol ha trabajado durante 30 aos en un taller, con buena adaptacin. En los
ltimos aos, antes de dejar de trabajar, explica que tena problemas para rendir
con normalidad, se senta muy fatigado y sufra intensos dolores musculares: Con
los dolores tuve que dejarlo, tena la sensacin de estar clavado. Tena una
tendinitis cada 15 das, que empezaba en los brazos y se irradiaba hacia las
piernas. An hoy la sufro. Finalmente tuvo que abandonar su trabajo. Durante los
ltimos meses no mantena buena relacin con los compaeros. Desde que no
trabaja percibe una ayuda familiar y est tramitando la invalidez laboral.
Siempre ha mantenido una buena red social y sigue contactando de forma regular
con sus amistades.
A Imanol le gusta escribir. Tanto a la psiquiatra como al psiclogo que le atienden
les regal libros de poesas de los que l mismo coste su publicacin. Escribir es
para l una vlvula de escape, dice. Ensea un escrito que realiz hace pocos
das, tras una visin que tuvo:
Se me presenta el cornudo
Y yo le digo vete y djanos en
paz, libres de todas tus influencias,
y tus ojos amarillos, sucios me miran y
persiguen con la mirada.
Tengo mucho miedo.
No s qu pasar.
Futuro incierto, lleno de dolor,
compasin y enredos, entonces me agarro
a la cruz que llevo en el pecho
y se me clava en la mano,
me sale sangre por
todas partes, me duele,
como si fuera que me arrancaran
la carne de los huesos
y entonces bajo o subo a la Tierra.
Visin: veo salir de mi boca
como un torrente de energa, por donde
salen todos los miedos, unos y otros que
aunque yo los identifico no lo son.
Visin (vivida): la cada de mi casa,
pero no la que en ella vivo sino

la de mis padres, la de mi niez.


Se me derrumba toda, se me rompa,
y como si fuera un terremoto,
y todo el techo se cae encima.
Pero yo no estaba preocupado por m
sino por mis hermanos y mis padres.
Los buscaba y no los encontraba
y eso s!, me haca sufrir.
La esposa le define como [...] raro desde siempre, tiene una visin extraa de las
cosas, los amigos que tiene tambin son raros [...]. En casa tiene un altar con
velas donde hace rituales, habla de energas, de entes... Duerme con un gorro en
forma de pirmide que Imanol define como: [...] un tapn de botella, para que no
entren cosas, como energas negati-vas [...].
Antecedentes personales
Imanol empieza a tratarse en nuestro CSMA en febrero de 2001, contando 43
aos. Acudi remitido por su mdico de cabecera por presentar sintomatologa
ansiosa y depresiva coincidiendo con un problema laboral.
En la primera visita refiri dolores musculares generalizados de 7-8 aos de
evolucin, que le dificultaban hacer correctamente su trabajo. Asimismo
presentaba irritabilidad, nimo disfrico y ansiedad elevada.
Segn explica Imanol, hace 15 aos en un hospital general, un psiquiatra le
diagnostic esquizofrenia paranoide, pero no nos entrega ningn informe que lo
atestige. Se le diagnostica Trastorno de personalidad no especificado. Un ao
despus de esa primera visita deja de acudir al centro.
Como antecedentes mdicos destaca timpanoplastia en odo izquierdo, y en un
Hospital general le diagnosticaron fibromialgia.
Enfermedad actual y motivo de consulta
Acude de nuevo remitido por su mdico de cabecea en agosto de 2004 por referir
alucinaciones auditivas y visuales: Se me est escapando, siento voces y
presencias. Antes pareca que las dominaba pero ahora no puedo con ellas. Me
asusta no poder mantener el control. Son voces que me dicen que mi mujer no me
quiere, que mi hija no me quiere. Estoy viendo la tele y creyendo que hablan de m.
Me dicen que soy mal padre, mal hijo y mal hermano. Tambin me dicen que me tire
por la ventana o debajo de los coches. Tambin explica tener alucinaciones

visuales de ratas y serpientes. Comenta que cuando inici tratamiento en el ao


2001 ...ya tena las voces pero no le di importancia, lo tengo desde la mili....
A la exploracin presenta un aspecto peculiar (siempre lleva puesta una gorra),
evita el contacto visual, habla con un tono de voz elevado, se muestra hipertmico.
Refiere alucinaciones visuales y auditivas, pero no se observa congruencia afectiva
ni conductual con dichos trastornos sensoperceptivos. Aqueja irritabilidad,
inestabilidad anmica, dolores musculares generalizados que le dificultan la
realizacin de las tareas habituales. Presenta insomnio de conciliacin y
mantenimiento as como prdida del inters sexual. Actualmente explica que teme
que su esposa y su hija se cansen de l y que se vea solo en la vida. Niega ideacin
suicida.
Decidimos instaurar tratamiento psicofarmacolgico con olanzapina (hasta 15
mg/da) y Diazepan (7,5 mg/da) y tratamiento psicolgico, obtenindose escasa
mejora de la clnica.

ANLISIS CLNICO
Podemos considerar que Imanol est luchando desde su infancia con experiencias
que le aterrorizan an hoy como le atormentaban entonces, recurriendo a lo que l
llama meditaciones como un recurso defensivo contra el cornudo, trasunto de
la figura paterna que adquiere esas caractersticas demonacas. Su produccin
delirante y alucinatoria sistematizada recogida en sus meditaciones nos muestran
su funcin defensiva ante el terror de que pudieran entrar en su mente cosas,
como energas negativas, constituyndose ejemplificadamente como un tapn de
botella o gorro en forma de pirmide sobre su cabeza y mente que no slo ha de
contener lo interno sino tambin protegerlo de lo externo. En este sentido lo
exterior adquiere ese carcter negativo y demonaco que pudiera intentar acceder
a su mente: las visiones, presencias y rdenes torturantes en sus alucinaciones
auditivas que le imponen el mandato de tirarse por la ventana o debajo de los
coches por ser malo como hijo, hermano y padre.
Su produccin delirante sistematizada tambin ha de contener todo aquello que
pudiera salir de su interior como los miedos y las vivencias de culpabilidad,
consecuencia de sus sentimientos de rabia y agresividad ante el terror y las
amenazas de las que era objeto en su infancia por parte de la figura paterna. Esta
organizacin psictica tendra esta doble funcin: protegerlo de las amenazas
persecutorias externas as como contener y calmar sus miedos internos,
constituyndose en una tentativa de reorganizarse mentalmente y as no remover

las cosas. La evolucin de este cuadro clnico parece recorrer su infancia y


adolescencia como mnimo, ya que nos habla que estas manifestaciones delirantes y
alucinatorias ya las tena desde el perodo de su servicio militar.
Parece que al perder el trabajo, estable por ms de treinta aos, se ha
descompensado el cuadro psicopatolgico que Imanol mantena en un cierto
equilibrio. La actividad laboral podra haber sido para l otro medio para mantener
su estabilidad mental. Perderla abre la posibilidad de que se remueva su
organizacin psquica. Sus manifestaciones psicticas no son el motivo de consulta
con los mdicos de cabecera, ya que las vive de manera egosintnica desde su
etapa militar, sino la fibromialgia. ste es el recurso que utiliza para conseguir su
invalidez. Un reconocimiento de invalidez fsica justificara ante los dems y ante
s mismo que no puede seguir como antes, desplazando al terreno de lo orgnico
que sus defensas psicticas se muestren insuficientes para desempear la funcin
que realizaban hasta entonces. Es por ello que no podramos hablar de simulacin
sino de sobresimulacin, de alguien que hipertrofia y magnifica las manifestaciones
sintomticas osteomusculares para obtener una invalidez cuyo beneficio narcisista
radicara en que sta no sera por causa psquica sino que lo sera por incapacidad
fsica.
Imanol nos avisa que ya no puede ms, que su sistema delirante ya no le sirve como
anteriormente. Nos manifiesta que su angustia, dolor y sufrimiento psquico radica
en los sentimientos persecutorios de culpabilidad que parecen haberse hecho ms
intensos y le hacen sentirse acusado, alucinatoriamente, de ser mal hijo, mal
hermano y ahora mal padre, y que como consecuencia de ello ser abandonado por
su mujer y su hija, cansadas de l y que se ver solo en la vida. El demonio me
dice que mi esposa y mi hija me dejarn, como sinti que su madre en la infancia
le abandon y no le ayud a enfrentar al padre y a ocuparse de todos sus
hermanos. Si se llegara a materializar esta situacin nos encontraramos ante un
nuevo peligro de desestabilizacin de su organizacin mental. Se le escapan las
voces culpabilizadoras, ya no las puede dominar, no puede con ellas, no las controla.
Toda su reorganizacin psicopatolgica se est resquebrajando y amenaza su
derrumbe psquico como nos dice al transmitirnos su vivencia de que se derrumba
su casa mental, se le rompe ante lo que siente como un terremoto y el techo se le
caera encima. Es por ello que nos parece que ahora de nuevo solicita asistencia y
ayuda expresando de una manera franca la envergadura y gravedad de sus
vivencias y manifestaciones psicopatolgicas.

DISCUSIN DIAGNSTICA

Si analizamos este caso clnico e intentamos situarlo en alguna categora


diagnstica de las clasificaciones actuales nos encontramos con ciertas
dificultades.
En el DSM-IV no hallamos ninguna descripcin que se adapte a dicho cuadro
clnico: no estamos ante una esquizofrenia (tal y como se describe en este manual),
ya que no observamos el deterioro cognitivo ni una merma en las actividades
sociales ni laborales que suelen presentar los pacientes con esta enfermedad.
Cabe recordar aqu que el principal motivo por el que nuestro paciente deja de
trabajar es por los dolores musculares probablemente encuadrados en el
diagnstico de fibromialgia. Tampoco estamos ante un cuadro delirante crnico, ya
que los delirios de estos cuadros suelen ser no extraos y que implican situaciones
que pueden ocurrir en la vida real como ser seguido, envenenado, amado a
distancia, engaado por el cnyuge o amante o tener una enfermedad. Adems
quedaran por explicar las alucinaciones auditivas y visuales que este paciente
viene padeciendo desde hace aos.
Si buscamos en la CIE-10 encontramos dentro del grupo de los Trastornos de
ideas delirantes persistentes (F22) un apartado que se codifica como Otros
trastornos de ideas delirantes persistentes (F22.8) que incluye la Dismorfofobia
delirante, el Estado paranoide involutivo y la Parafrenia querulante. Es una
categora que incluye cuadros de ideas delirantes en los que tambin existen
alucinaciones auditivas o sntomas de esquizofrenia que no son suficientes para
cumplir criterios diagnsticos de dicha enfermedad. No se hace ninguna
descripcin del cuadro y desde luego no recoge la riqueza clnica ante la que nos
encontramos.
Tenemos que recurrir a los tratados clsicos de psiquiatra para hallar una
descripcin que se adapte bien al caso expuesto. La encontramos en la parafrenia
y, especialmente, en la definicin que de este cuadro hace Henry Ey.
El concepto de parafrenia surge con Kraepelin, quien en 1919 lo separa de la
demencia precoz y, en su inicio, sigue una evolucin paralela al concepto de
paranoia. Tales cuadros se caracterizan por la existencia de delirios crnicos
endgenos, con debilitacin intelectual y afectiva muy poco manifiesta que
podran corresponder al viejo concepto de monomana. La ideacin delirante se
acompaa de alucinaciones y de gran actividad fabulatoria que le confieren al
delirio un carcter fantstico. Kraepelin divide las parafrenias segn sus
contenidos clni-cos en:

Parafrenia sistemtica: delirios crnicos progresivos, en general de tipo


persecutorio, con gran actividad alucinatoria. Aparecen con ms frecuencia
en individuos de sexo masculino, con una edad media de 30 a 40 aos.

Parafrenia expansiva: sobre todo afecta a mujeres y se caracteriza por


trastornos del humor, como cierta excitacin manaca. La actividad
delirante se centra en contenidos religiosos, profticos y erticos.

Parafrenia confabulante: para Kraepelin, sta es la forma ms rara. El


delirio se elabora con temas de grandeza y con gran produccin imaginativa,
de forma que va perdiendo actividad con el paso del tiempo.

Parafrenia fantstica: predomina el carcter monstruoso de la produccin


delirante, lo absurdo de los conceptos, la megalomana y la magnitud de las
fabulaciones paramnsicas. Kraepelin observ que algunos de los enfermos
afectos de este grupo sufran algn tipo de deterioro de sus facultades
intelectuales.

Posteriormente, Mayer (1921) realiza una revisin de los casos diagnosticados de


parafrenia por Kraepelin, observando que ms de la mitad presentaban rasgos
defectuales propios de la esquizofrenia.
El trmino parafrenia tarda es acuado por Roth en 1955 para designar
aquellos trastornos psicticos que aparecen a partir de los 60 aos, en ausencia de
alteraciones del estado de nimo y de enfermedad orgnica cerebral. Ms tarde,
estudiando las caractersticas clnicas de este trastorno, pone de manifiesto su
similitud con la esquizofrenia (Roth y Kay, 1961).
Janzarik, en 1959, denomina esquizofrenia florida a aquellos trastornos
esquizofrnicos tardos caracterizados por un mnimo deterioro de la
personalidad y un sistema delirante muy rico e imaginativo.
De este modo, la separacin kraepeliniana de las parafrenias cae en desuso, y
queda clasificada, en el marco de la psiquiatra alemana, dentro del amplio grupo
de las esquizofrenias.
Como hemos podido observar, el concepto de parafrenia gener un debate poco
despus de la descripcin de Kraepelin, ponindose en cuestin su existencia como
entidad nosolgica independiente. El propio espritu crtico de este autor le llev a
plantearse dudas respecto a este tema. El argumento principal para distinguir las
parafrenias de la demencia precoz era que esta ltima terminaba
irremediablemente en demencia y la primera no. Hay que remarcar que el concepto
inicial de parafrenia de Kraepelin nunca consider la edad de inicio como algo

caracterstico sino en la fenomenologa, y nunca trat de delimitar una


sintomatologa especfica de la demencia precoz en la tercera edad.
El trmino parafrenia ha seguido una evolucin diferente en Francia. La psiquiatra
francesa siempre ha reconocido la independencia de las formas de psicosis
crnicas respecto a la esquizofrenia. En general los autores franceses, incluido
Henry Ey, se muestran partidarios de la independencia de las parafrenias en
funcin de sus propias caractersticas clnicas, basndose en la presencia de
delirios de carcter polimorfo, con gran riqueza imaginativa, la yuxtaposicin del
mundo fantstico al real, la buena adaptacin social y la ausencia de deterioro, lo
que las distingue de la esquizofrenia y la paranoia.
En la octava edicin del Tratado de Psiquiatra, Henry Ey clasifica las psicosis
delirantes crnicas en dos grandes grupos: las que presentan evolucin deficitaria,
donde estaran las esquizofrenias, y las que cursan sin dficit, donde encontramos
las psicosis delirantes sistematizadas (paranoia), las psicosis alucinatorias
crnicas y las psicosis fantsticas (parafrenia).
Segn la descripcin que hace Ey de la parafrenia sta puede tener un modo de
inicio muy variable, desde lento e insidioso a lo largo de varios aos, hasta otras
formas de comienzo rpido e inmediato que dan lugar a una especie de mutacin
fantstica en las relaciones del delirante con su mundo. Las caractersticas
principales de estos delirios son las siguientes:

Pensamiento paralgico: el pensamiento mgico est claramente


desbocado, los pacientes delirantes toman de la fantasa su fuente en
el pensamiento paralgico de los arquetipos o de las representaciones
colectivas de los primitivos. La fbula delirante se desarrolla por lo tanto
fuera de todas las categoras del entendimiento. [...] la monstruosidad o
la absurdidad de las figuras, las escenas de esta mitologa la asemejan a las
producciones mticas y a las creaciones surrealistas...

Megalomana: los temas de influencia (dominio malfico, espiritismo,


procedimientos cientficos o mgicos de accin a distancia, cohabitaciones
corporales, etc.), los de persecucin (conspiraciones misteriosas, combates
y luchas polticas), de transformacin de rganos, de embrujamiento,
convierten a estos pacientes en vctimas acorraladas y hostigadas por
numerosos perseguidores, por el demonio como en el caso clnico que
hemos presentado anteriormente, o por las fuerzas del mal en cualquiera
de sus formas. Este delirio de persecucin, debido a la amplitud csmica de
sus contenidos, tiene algo de megalomanaco.

La primaca de la fabulacin frente a las alucinaciones: este tipo de delirio


suele comportar una actividad alucinatoria, a travs de voces, de
revelaciones, de comunicaciones telepticas, de visiones o de xtasis, a
travs de las cuales el delirante toma conciencia de su mundo fantstico. En
general, la alucinacin retrocede a un segundo plano y cede el paso a la
fabulacin, donde el delirio toma forma, en algunos casos, de prolijos
escritos y relatos con una produccin ideica e imaginativa exuberante.

Integridad paradjica de la unidad de la sntesis psquica: en estos


pacientes, y tambin en el caso que hemos descrito, llama la atencin el
contraste entre las concepciones paralgicas y la mitologa del delirio, y la
correcta adaptacin a la realidad. Las funciones cognitivas, la adaptacin
social y laboral suelen permanecer intactas.

METAPSICOLOGA
Freud utiliza el concepto de parafrenia durante su primera teora del aparato
psquico. En Observaciones psicoanalticas de un caso de paranoia , de 1911, se
refiere a la parafrenia como sinnimo del concepto de demencia precoz
propuesto por Kraepelin, y lo prefiere porque su sintaxis le parece ms parecida a
los trminos paranoia y hebefrenia, fenmenos con los que considera que la
parafrenia comparte una estructura metapsicolgica parecida. La semejanza con la
paranoia consiste en que en ambos trastornos se produce una retirada de la libido
de la realidad exterior, responsable de la prdida del sentido de la realidad. La
diferencia es que en el caso de la parafrenia se intenta restaurar la realidad por
medio de las alucinaciones. En la paranoia, en cambio, ese intento se basa en el
mecanismo de la proyeccin. Especifica que el delirio paranoico es el resultado de
la proyeccin de un deseo amoroso de caractersticas homosexuales procedente
de la etapa del complejo de Edipo invertido y que ahora es rechazado.
Posteriormente, en Introduccin al Narcisismo, de 1915, utiliza el concepto de
parafrenia para referirse al grupo constituido por la paranoia y la demencia
precoz. Considera que los enfermos de parafrenia presentan dos caractersticas
principales: el delirio de grandeza y la falta de inters por el mundo exterior.
Compara el mecanismo de la parafrenia con el mecanismo de las neurosis y
considera que en estas ltimas tambin se produce una retirada del inters hacia
las personas y objetos del mundo exterior, que posteriormente se redirige hacia
representaciones imaginarias, dando lugar a la produccin de las fantasas. Pero en
la parafrenia, la libido retrotrada del exterior, libido objetal, se emplea para
investir el propio yo, lo que se entiende por narcisismo, dando lugar al delirio de
grandeza. Se trata en realidad de un narcisismo secundario ya que existe una

primera etapa del narcisismo que se inicia en el momento en que el nio consigue
dirigir sus arcaicos impulsos autoerticos hacia un objeto de amor, que en un
primer momento ser su propio yo. La etapa del narcisismo primario termina
cuando una parte importante de la libido yoica, debido a la intensidad que
adquiere, se transforma en libido objetal, es decir, cuando el nio puede empezar
a amar a las figuras de su entorno. Un intenso egosmo protege contra la
enfermedad; pero, al fin y al cabo, hemos de comenzar a amar para no enfermar y
enfermamos cuando una frustracin nos impide amar.
La enfermedad en la parafrenia, por tanto, consiste en el intento de restitucin de
la libido retirada de los objetos del mundo exterior. Al igual que ocurre en la
neurosis con la angustia resultante del fallo de la represin, que se intenta
cancelar mediante los mecanismos inconscientes que dan lugar a los distintos tipos
de neurosis (la histeria por medio de la conversin, la neurosis obsesiva por medio
de las formaciones reactivas, o la fobia por medio de la adhesin de la angustia a
un objeto fobgeno), en la parafrenia la prdida de la libido objetal se resuelve
mediante tres alternativas:
a) La permanencia en un estado de aparente normalidad o neurosis, cuando a pesar
de que una parte de la libido se retir de los objetos del mundo exterior qued
otra parte importante ligada a ellos.
b) La megalomana, cuando el yo se convierte en el objeto principal de amor e inters
(dando lugar a los trastornos narcisistas).
c) La restitucin de la libido a los objetos, ya sea en forma de delirio (esquizofrenia)
o de proyeccin (paranoia).
El mecanismo de la primera de estas posibilidades queda aclarado en un texto de
1938, Escisin del yo en el proceso de defensa, en el que explica que ante una
frustracin impuesta por la realidad, el yo puede comportarse simultneamente
atendindola y reaccionando defensivamente ante ella o bien, negndola y
prosiguiendo en el intento de satisfaccin de los deseos.
Este intento de restitucin en la parafrenia que Freud hipotetiza a partir de tres
alternativas posibles, permite entender mejor la variedad de fenmenos clnicos
que encontramos en el caso que hemos presentado en este artculo. Por un lado, la
ausencia de sintomatologa negativa propia de la psicosis y la presencia de angustia
de tipo neurtico, como lo es la preocupacin de Imanol a que su mujer y su hija se
cansen de l y lo abandonen, correspondera a la primera de las tres alternativas
enunciadas anteriormente, es decir, la permanencia en un estado de relativa
normalidad o neurosis, al parecer, porque una parte importante de la libido sigue

anclada a objetos de la realidad externa aunque otra haya iniciado la introversin.


Pero por otro lado, tambin encontramos en la clnica que Imanol presenta claros
rasgos de tipo psictico. Se trata de otra de las tres formas de restitucin que
utiliza la parafrenia segn Freud, que da lugar a los sntomas paranoicos o
esquizofrnicos. Las alucinaciones visuales de ratas y serpientes, y auditivas de
voces que le dicen que se suicide o que su esposa e hija no le quieren, apuntan en
esa direccin.
Despus de este texto de 1915 Freud va abandonando el trmino de parafrenia
pero es interesante completar los principios tericos de ese concepto mediante
los posteriores hallazgos conseguidos en el estudio de la psicosis y la
esquizofrenia.
En Lo inconsciente, tambin de 1915, Freud matiza la hiptesis de la retirada de la
libido de los objetos en la esquizofrenia y seala que, a pesar de la defensa, una
parte de la libido contina invistiendo la imagen verbal del objeto, siendo lo que se
sustrae, la libido adherida a la representacin de la cosa. Este anlisis realizado en
la esquizofrenia le permite a Freud avanzar en su teora sobre el inconsciente y
descubrir que las representaciones inconscientes se diferencian de las
conscientes en que la imagen verbal del objeto ha quedado desligada de la imagen
del objeto en s. En la esquizofrenia, la tentativa de restaurar la realidad consiste
en utilizar la representacin verbal del objeto como si fuera el objeto mismo,
dando lugar a expresiones y construcciones lingsticas en ocasiones ininteligibles,
ya que el lenguaje, desposedo de los objetos a los que representa, queda dominado
por el proceso primario y por los mecanismos inherentes a ste: la condensacin y
el desplazamiento; una sola palabra puede reunir en s misma varios conceptos
distintos, convirtindose en un neologismo.
Instalado ya en la segunda teora del aparato psquico (que distingue adems de las
conocidas tres instancias psquicas, tres estructuras, yo, super-yo y ello), en
Neurosis y psicosis, de 1924, Freud seala que la neurosis y la psicosis comparten
un mismo origen comn: la frustracin de los deseos infantiles. En la neurosis el yo
intentar dominar mediante la represin los deseos infantiles procedentes del ello
para satisfacer las exigencias del super-yo, guardin del ideal del yo, por lo que
puede decirse que la neurosis es un conflicto entre el yo y ello. En la psicosis, en
cambio, el yo no decide renunciar a los deseos infantiles procedentes del ello sino
a la realidad frustrante que no permite su acogida, producindose una disociacin
de la realidad exterior. El conflicto, por tanto, se sita entre el ello y la realidad
exterior.
Una tercera forma de resolver la frustracin de la satisfaccin de los deseos
infantiles corresponde a la neurosis narcisista: el yo se identifica con el objeto

faltante y se hace eco de las crticas del super-yo. En este caso, el conflicto se
sita entre el yo y el super-yo.
En La prdida de realidad en la neurosis y psicosis , tambin de 1924, Freud expone
un claro ejemplo que ilustra la diferencia entre los mecanismos de la neurosis y la
psicosis, utilizando un caso de histeria ya publicado en los historiales clnicos de
Estudios sobre la histeria, de 1895: Elisabeth von R., ante su hermana muerta, se
asust de sus propios sentimientos al sobrevenirle la idea de que ahora podra
casarse con un cuado, ilusin que desde haca mucho tiempo se recriminaba a s
misma por resultarle vergonzosa. El mecanismo neurtico que oper ante esa idea
fue la represin de su amor por su cuado. Si se hubiera tratado de una psicosis,
seala Freud, la reaccin hubiera consistido en negar el hecho real de la muerte de
la hermana.

A MODO DE CONCLUSIN
El caso clnico presentado muestra las carencias de los sistemas de clasificacin
diagnstica vigentes. El cuadro de Imanol no puede diagnosticarse como
esquizofrenia segn el DSM IV porque no presenta deterioro cognitivo, ni tampoco
como un cuadro delirante crnico ya que el delirio de Imanol, ver al demonio, no
atae a situaciones cotidianas como requiere que ocurra esta categora
diagnstica. Tampoco coincide plenamente con el trastorno de ideas delirantes
persistentes planteado por el CIE 10.
S en cambio encontramos una detallada coincidencia con el concepto de
parafrenia propuesto por Kraepelin y utilizado por posteriores autores: un cuadro
caracterizado por la existencia de delirios crnicos endgenos, con debilitacin
intelectual y afectiva poco manifiesta.
Este caso clnico, por tanto, demuestra la utilidad y vigencia de los tratados
clsicos y la necesidad de que algunos de sus conceptos sean integrados en las
posteriores revisiones de los manuales diagnsticos actuales.

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