Pediatra Integral

rgano de expresin de la Sociedad Espaola de Pediatra Extrahospitalaria y Atencin Primaria

Programa de Formacin Continuada

en Pediatra Extrahospitalaria
C

PRESIDENTE DE HONOR:
Dr. F. Prandi Farras

JUNTA DIRECTIVA:
Dr. J.L. Bonal Villanueva
Dra. C. Gancedo Garca
Dr. A. Redondo Romero
Dr. J. Del Pozo Machuca
Dr. L. Gonzlez Trapote
Dra. I. Hidalgo Vicario
Dr. V. Martnez Surez
Dr. L. Snchez Santos
Dra.C.Ferrndez Gomriz

SECRETARA TCNICA:
C. Rodrguez Fernndez
CONSULTORA DOCENTE:
Prof. J. Brines
(Seccin de Educacin
Peditrica de la A.E.P.)

Prof. M. Crespo
(Comisin Nacional de
Especialidades)

Dr. F. Malmierca
(Expresidente de la
S.E.P.E.A.P.)

Prof. M. Moya
(Comisin Nacional de
Especialidades)

Prof. F. Prandi
(Presidente de Honor
S.E.P.E.A.P.)

(Canarias, seccin Tenerife)

(S. Canaria, seccin Tenerife)

(S. Galicia)

Dr. A. Muoz Hoyos

(S. Madrid y Castilla La Mancha)

(Andaluca Oriental)

Dra. A.M. Rodrguez Fernndez

Dr. M.T. Muoz Calvo

(Madrid y Castilla La Mancha)

Prof. J.M. Martinn

(S. Sureste, Murcia)

Dra. M.A. Plaza Miranda

(S. Valenciana)

(Galicia)
(Sureste)

ASESORA DOCENTE:
Prof. J. Alvarez Guisasola
(Valladolid)

(Valenciana)

Prof. J. Ardura

Dr. F. Domnguez Ortega

(Canarias, seccin Las Palmas)

Dr. Jos M del Valle Milln

(Balear)

Dr. F. Lorente Toledano

(Asturias, Cantabria y
Castilla-Len)

A. Navajas
(Vasco-Navarra)

CONSEJO DE REDACCIN:
(Vocales Regionales. Pediatra
Extrahospitalaria)

Dra. E. Ortiz Gordillo

(S. Andaluca Occidental y
Extremadura)

Dr. V. Bolivar Galiano

(S. Andaluca Oriental)

Dr. J. Sanz Aguareles

(S. Aragn, La Rioja y Soria)
(S. Asturias, Cantabria y
Castilla-Len)
(S. Balear)
(S. Canaria, seccin
Las Palmas)

Dra. M.C. Ferrndez Gomriz

SUBDIRECTORES EJECUTIVOS:
Dra. I. Hidalgo Vicario
Dr. J. de la Flor i Br

(Granada)

Prof. M. Garca Fuentes

(Santander)

Prof. J. Gonzlez Hachero

(Sevilla)

Prof. M. Hernndez
(Madrid)

Prof. R. Jimnez
(Barcelona)

Prof. S. Mlaga Guerrero

Prof. C. Paredes

Dra. A. Cansino Campuzano

Dr. H. Armas Ramos

Dra. M. Garca-Onieva Artazcoz

Dr. J.M. Mauri

(Aragn, La Rioja y Soria)

(Andaluca Occidental y
Extremadura)

Dr. R. Fos Valentn

Dr. J. Elas Pollina

Dr. M. Sampedro Campos

(Sociedades Regionales de
Pediatra. Miembros de la
A.E.P.)
(Catalua)

Prof. J. Gonzlez Hachero

Dr. J.C. Silva Rico

CONSEJO DOCENTE:

DIRECTOR EJECUTIVO:
Dr. J. Del Pozo Machuca

Prof. M. Pajarn
JEFE DE REDACCIN:
Dr. J. Pozo Romn

(Valladolid)

Prof. J. Argem
(Sabadell)

Prof. A. Blanco
(Valladolid)

Prof. E. Borrajo
(Murcia)

(Oviedo)

Prof. A. Martnez Valverde

(Mlaga)

Prof. J.A. Molina Font

(Granada)

Prof. L. Morales
(Barcelona)

Prof. M. Moya
(Alicante)

Prof. A. Nogales

Prof. J. Brines

(Madrid)

(Valencia)

Prof. J. Pea

Prof. M. Bueno
(Zaragoza)

Prof. J.J. Cardesa

(Badajoz)

Prof. E. Casado de Fras

(Madrid)

Prof. M. Casanova Bellido

(Cdiz)

Prof. M. Castro Gago

(Santiago)

Prof. M. Crespo
(Oviedo)

Prof. M. Cruz
(Barcelona)

Prof. A. Delgado
(Bilbao)

Prof. E. Domnech
(Tenerife)

Prof. G. Gald

(Santiago)

Prof. J. Prez Gonzlez

(Zaragoza)

Prof. M. Pombo
(Santiago)

Prof. J. Quero
(Madrid)

Prof. A. Romanos
(Crdoba)

Prof. J. Rodrguez Soriano

(Bilbao)

Prof. V. Salazar
(Salamanca)

Prof. R. Tojo
(Santiago)

Prof. A. Valls Snchez de Puerta

(Sevilla)

Pediatra Integral
Pediatr Integral
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Sociedad Espaola de Pediatra Extrahospitalaria y Atencin Primaria

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Coordinacin Editorial: Ediciones Ergon, S.A.

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Edita: Sociedad Espaola de Pediatra Extrahospitalaria y Atencin Primaria (SEPEAP)

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Vistenos en INTERNET: www.sepeap.org

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Impreso en papel libre de cido

Printed on acid free paper

XXIII Congreso Nacional de la Sociedad Espaola

de Pediatra Extrahospitalaria y Atencin Primaria
JUNTA DIRECTIVA DE LA ASOCIACIN ESPAOLA DE PEDIATRA
Presidente:
Vicepresidente Primero:
Vicepresidente Segundo:
Secretara General:
Tesorero:
Presidente del Ct. Cient. Congreso:
Director Anales Espaoles de Pediatra:
Director de la pgina Web:
Presidente de la Sociedad Espaola de Ciruga Peditrica:
Representantes de las Especialidades:
L. Aldmiz-Echevarra Azuara
J. Casas Rivero
J. Eiris Pual
E. Galn Gmez

A. Delgado Rubio
M. Casanova Bellido
M.L. Arroba Basanta
I. Polanco Allu
C. Paredes Cencillo
J. Ardura Fernndez
E. Gonzlez Prez-Yarza
C. Daz Vzquez
J. Vzquez Estvez
P. Jara Vega
L. Sancho Prez
O. Vall Combelles
J.I. Zabala Argelles

Presidentes de las Sociedades Regionales:

F. Lorente Toledano
J.M. Martn Arens
J.I. Montiano Jorge
M.T. Muoz Calvo
A. Muoz Hoyos
R. Pelach Paniker
J. Snchez Lastres

H. Armas Ramos
J.J. Cardesa Garca
J.M. Del Valle Milln
F. Domnguez Ortega
J. Elas Pollina
J. Iglesias Sol
J.A. Lpez Soler

JUNTA DIRECTIVA DE LA SOCIEDAD ESPAOLA DE PEDIATRA EXTRAHOSPITALARIA Y

ATENCIN PRIMARIA
Presidente:
Secretaria:
Tesorero:
Director Pediatra Integral:
Vocales:

J.L. Bonal Villanova

M.C. Gancedo Garca
A. Redondo Romero
J. del Pozo Machuca
L. Gonzlez Trapote
I. Hidalgo Vicario
V. Martnez Surez
L. Snchez Santos

VOCALES DE LA SOCIEDAD ESPAOLA DE PEDIATRA EXTRAHOSPITALARIA Y ATENCIN PRIMARIA

EN LAS SOCIEDADES REGIONALES DE LA A.E.P.
Andaluca Occidental y Extremadura:
Andaluca Oriental:
Aragn, La Rioja y Soria:
Asturias, Cantabria, Castilla y Len:
Balear:
Canaria (Secc. Las Palmas):
Canaria (Secc. Tenerife):
Gallega:
Madrid, Castilla-La Mancha:
Sureste-Murcia:
Valenciana:

E. Ortiz Gordillo
V. Bolvar Galiano
J. Sanz Aguareles
J.C. Silva Rico
R. Fos Valentn
A. Cansino Campuzano
M.C. Ferrndez Gomariz
M. Sampedro Campos
M. Garca-Onieva Artazcoz
A.M. Rodrguez Fernndez
M.A. Plaza Miranda

JUNTA DIRECTIVA DE LA SOCIEDAD DE PEDIATRA DE ASTURIAS, CANTABRIA Y CASTILLA-LEN

Presidente:
Vicepresidente por Asturias:
Vicepresidente por Cantabria:
Secretario:
Tesorera:
Director del Boletn:
Director de la pgina Web:
Vocal de Atencin Hospitalaria:
Vocal de Atencin Primaria:
Vocal de Ciruga Peditrica:
Presidente del Patronato de la Fundacin Ernesto Snchez Villares:
Vocales:

F. Lorente Toledano
J. Rodrguez Surez
H. Paniagua Repetto
J. Pellegrini Belinchn
B. Fernndez Colomer
L.M. Rodrguez Fernndez
D. Prez Sols
A. Concha Torre
J.C. Silva Rico
L. de Celis Villasana
A. Blanco Quirs
S. Alberola Lpez
F. lvarez Caro
A. Bercedo Sanz
S. Calleja Lpez
F. Centeno Malfaz
J. Domnguez Vallejo
A. Gil Snchez
B. Herrero Mendoza
A. Martn Sanz
V. Martnez Surez
V. Marugn Isabel
A. Snchez Garca

COMIT ORGANIZADOR

COMIT CIENTFCO

Presidente
Vicepresidenta
Secretaria
Tesorero
Vocales

Presidente
Vicepresidente
Secretario
Vocales

V. Martnez Surez
M T. Garca Muoz
E. Taborga Daz
J. Rodrguez Surez
F. lvarez Caro
M A. Alonso lvarez
M. Baeza Velasco
M. Benito Martn
B. Fernndez Colomer
M. Fernndez Daz
D. Prez Sols

S. Mlaga Guerrero
F. Lorente Toledano
G. Sols Snchez
A. Bercedo Sanz
C. Bousoo Garca
. Cobo Ruisnchez
A. Concha Torre
J.B. Lpez Sastre
F.. Ordez lvarez
F. Santos Rodrguez
J.C. Silva Rico

Presentacin

Amigos congresistas:
Queremos transmitiros de nuevo la gran satisfaccin que representa para nosotros poder invitaros a participar
en este XXIII Congreso de la SEPEAP, el gran encuentro de la pediatra espaola de Atencin Primaria. La historia de este Congreso se inici a principios del ao 2007, cuando un grupo de pediatras asturianos decidimos presentar la candidatura de Oviedo como sede de la 23 edicin de nuestra reunin nacional. Lo hicimos transmitiendo nuestro inters a la Junta Directiva Nacional y a la Asamblea General de socios celebrada en Granada,
teniendo que disputar la eleccin en aquel momento a otras importantes ciudades de nuestro pas. Los socios
se decidieron por Oviedo 2009, y ya desde ese momento el proyecto de trabajo era para nosotros ilusionante y
a la vuelta nos pusimos manos a la obra. El objetivo era la realizacin de un congreso multitudinario y de la
mayor relevancia profesional. De Oviedo y de nuestro Congreso se habl en aquella asamblea de Granada, de
nuevo en Barcelona (octubre de 2007) y en Tenerife (octubre de 2008), logrando que con Oviedo 2009 se fueran
identificando cada vez ms personas, ms empresas y ms instituciones.
Desde el principio ramos conscientes de que la preparacin de un evento de estas dimensiones sera, sin
duda, un trabajo arduo, y en el que los resultados iban a depender de tres factores, todos y cada uno de ellos muy
importantes: la oferta cientfica, el lugar elegido y el compromiso de los anfitriones.
El contenido cientfico ha sido cuidadosamente diseado y se ha organizado dentro de un programa de gran
nivel, con actividades formativas diversas, de actualidad y que conformarn una propuesta de aprendizaje consistente, adems de un foro de opinin y debate que ayudar a enriquecer nuestra profesin. El nmero de ponentes superar los 80, la mayora pediatras de reconocido prestigio y cada uno experto en la materia de que va a
tratar. Adems, ms de 650 colegas firmarn las ms de 150 comunicaciones orales y en pster que hemos recibido y que se defendern en la reunin. Se tratarn un total de 37 temas, alguno abordado desde diferentes vertientes, unos en forma de taller con un contenido eminentemente prctico, otros en forma de mesas redondas
o como seminarios. Pero adems del denso programa del Congreso, os brindamos la oportunidad de visitar una
cuidad hermosa y acogedora, renovada y en continuo progreso, con unos alrededores que merece la pena visitar; una regin de un extraordinario inters cultural, con un gran nivel de servicios, con merecida fama por su
restauracin y gastronoma. Los anfitriones, finalmente, nos comprometemos, con la Junta Directiva de nuestra
Sociedad, la Asociacin Espaola de Pediatra y nuestra Sociedad regional (SCCALP), a que todo se desarrolle de
la mejor manera posible.
Entre nosotros podris comprobar que la eleccin por parte de la Asamblea de socios ha sido un acierto.
Oviedo y Asturias constituirn un marco excelente para el intercambio cientfico y estamos seguros de que habr
una alta participacin. Confiamos en que todos podamos sentirnos satisfechos con el resultado y de haber cumplido con nuestra obligacin hacia la medicina infantil espaola, la SEPEAP, los intereses de nuestra regin y de
nuestra ciudad.
En nombre de los pediatras asturianos y del Comit Organizador queremos reiteraros las gracias y desearos
a todos unos das de xito profesional y felicidad.

Venancio Martnez Surez

Presidente del Comit Organizador

ndice

MESA REDONDA PLENARIA TRANSICIN A LOS CUIDADOS DEL ADULTO DEL NIO ENFERMO CRNICO
Moderador: J.C. Santos Snchez
El nio con trastornos neurolgicos ............................................................................................................................ 1
P. Po Argelles
Transicin del nio enfermo crnico a los cuidados de adultos. El nio con problemas heptico....................... 5
L. Hierro Llanillo
Transicin del nio crnicamente enfermo desde las unidades peditricas hasta las unidades de adultos....... 8
J.C. Santos Snchez
TALLERES SIMULTNEOS
1. Ciruga menor en urgencias en el centro de salud ................................................................................................11
D.J. Pelez Mata
2. Exploracin del fondo de ojo en nios y jvenes.................................................................................................. 13
J. Junceda Moreno
4. Sistemas de inhalacin infantil. Cribaje alergolgico en Atencin Primaria...................................................... 18
J. Pellegrini Belinchn, C. Ortega Casanueva, F. Malmierca Snchez
5. Valor diagnstico del registro video-EEG de crisis epilpticas y trastornos paroxsticos no epilpticos ...... 21
F. Villanueva Gmez
6. Generacin de vnculos afectivos........................................................................................................................... 23
P. Horno Goicoechea
9. El pediatra y el comedor escolar: marco nutricional, evaluacin y seguimiento............................................... 26
J. Aranceta Bartrina, C. Prez Rodrigo
10. Signos de alerta observables en el desarrollo psicomotor de la primera infancia indicativos
de derivacin a un CDIAT ............................................................................................................................................ 29
A. Martn Diez, C.A. Montserrat Gonzlez
MESA REDONDA SIMULTNEA ATENCIN TEMPRANA
Moderadora: C. Ferrndez Gomariz
El nio con problemas del desarrollo......................................................................................................................... 32
C. Ferrndez Gomariz, E. Fraga Hernndez
Intervencin multidisciplinar y seguimiento .............................................................................................................. 35
J. Ponte
Deteccin y valoracin diagnstica en atencin temprana..................................................................................... 37
I. Ramos Snchez, M L. Poch Oliv
MESA REDONDA SIMULTNEA TRASTORNOS DEL SUEO EN EL NIO Y EL ADOLESCENTE
Moderadora: M I. Hidalgo Vicario
Bases neurobiolgicas de los trastornos de sueo.................................................................................................. 41
M. Merino Andru
Trastornos ms frecuentes y su tratamiento ............................................................................................................ 45
G. Pin Arboledas
Actuacin del pediatra de Atencin Primaria. Prevencin....................................................................................... 48
M I. Hidalgo, M.Gemes

TEMAS PROFESIONALES PROGRAMA DEL NIO SANO: PASADO DE UN PROGRAMA SIN FUTURO?
Moderadores: S. Garca de la Rubia, A.M Rodrguez Fernndez
Programa del nio sano. A pesar de todo, til? ...................................................................................................... 53
F. Malmierca Snchez, J. Pellegrini Belinchn, A.J. Malmierca
Algunas consideraciones sobre las actividades de prevencin y promocin de la salud en el nio
y el adolescente............................................................................................................................................................ 58
J.C. Silva Rico
Aspectos ticos en la consulta de Atencin Primaria .............................................................................................. 63
M. Snchez Jacob, I. Riao Galn
MESA REDONDA SIMULTNEA OBESIDAD INFANTIL: ABORDAJE MULTIDISCIPLINAR DE UN
PROBLEMA COMPLEJO
Moderadora: M Garca-Onieva Artarcoz
Situacin actual y estrategias preventivas ................................................................................................................ 65
J. Aranceta Bartrina
Aproximacin diagnstico-teraputica al sndrome metablico ............................................................................ 69
MT. Muoz Calvo
Puede el pediatra de AP tratar la obesidad y su comorbilidad?............................................................................ 75
M. Garca-Onieva Artazcoz
MESA REDONDA SIMULTNEA ACTUALIDAD DE LA TUBERCULOSIS EN ESPAA
Moderador: S. Alfayate Migulez
Consideraciones epidemiolgicas ............................................................................................................................. 79
MJ. Mellado
De la sospecha a la confirmacin diagnstica.......................................................................................................... 84
D. Moreno Prez
Tratamiento de la tuberculosis en Atencin Primaria .............................................................................................. 87
S. Alfayate Mgueles
SEMINARIOS ADOPCIN INTERNACIONAL
Moderador: F.J. Fernndez Lpez
Adopcin en Rusia, Ucrania y Kazajstn: informes mdicos, problemas de salud y telemedicina..................... 90
G. Olivn Gonzalvo
Institucionalizacin como factor de riesgo para la salud. Familias adoptivas madrileas.
Estudio retrospectivo 2004-2008 ................................................................................................................................ 96
J. Garca Prez, L. Larrondo
MESA REDONDA PLENARIA TRASTORNOS DEL APRENDIZAJE: ABORDAJE PRCTICO
Moderadora: M J. Ordez Bayn
Introduccin a los trastornos del aprendizaje........................................................................................................... 98
M J. Ordez Bayn
COMUNICACIONES ....................................................................................................................................................100
POSTERS..................................................................................................................................................................... 112
INDICE DE AUTORES................................................................................................................................................. 130

Mesa Redonda Plenaria

Transicin a los cuidados del adulto del nio enfermo crnico

El nio con trastornos neurolgicos

P. Po Argelles
Jefe de Seccin del Servicio de Neurologa Infantil. Hospital Sant Joan de Du. Barcelona

Los avances en el diagnstico y en el manejo teraputico han conseguido

una mayor supervivencia y mejor calidad de vida de los nios con enfermedades crnicas (EC). Al mismo tiempo ha supuesto que las EC infantiles representen una parte importante en el conjunto de enfermedades que precisan cuidados durante la vida adulta(1).
La enfermedad crnica, definida como Trastorno persistente que condiciona el desarrollo normal del nio, altera su relacin social y produce en ocasiones discapacidades tanto fsicas como psquicas(2), es muy frecuente. Diferentes estudios refieren una frecuencia del 3% al 20%, en el mbito de la atencin
primaria, dependiendo de cmo se defina la gravedad de la discapacidad (3).
El National Helath Interview Survei cifra en un 15-18% los nios y adolescentes que tienen algn tipo de EC, incluyendo alteraciones fsicas, del desarrollo
y enfermedades mentales(3). Entre las principales causas de discapacidad, en
pacientes menores de 21 aos estn los trastornos neurolgicos.
La importancia de la transicin hacia los servicios de adultos es cada vez
mayor, no obstante, a pesar de ser un tema destacado en la literatura desde
principios de los 80(4,5) an no disponemos de normas generales para su aplicacin.
QU ES LA TRANSICIN?
La transicin es definida por la Society for Adolestcent Medicine como el
desplazamiento decidido y planificado de adolescentes afectos de una enfermedad crnica desde un sistema de asistencia centrado en el nio a otro orientado hacia el adulto(6).
POR QU LA TRANSICIN?
Porque muchos pacientes con enfermedades neurolgicas, vistos previamente por neurlogos infantiles, sobreviven hasta la edad adulta y necesitan
ser atendidos en servicios mdicos deadultos. En los nios con Parlisis
cerebral (PC), espina bfida (EB), o dao cerebral adquirido (DCA), trastornos
que pueden causar graves discapacidades, la esperanza de vida est en aumento.
Actualmente el 50-90% de nios con estas patologas viven hasta la edad
adulta(7,8).
Pacientes con enfermedades crnicas, que normalmente son tratados
en hospitales peditricos, deberan enfrentar su transicin a hospitales de adultos de manera natural, al sobrepasar cierta edad, sin embargo muchas familias temen que la atencin que van a recibir del servicio adulto pueda ser diferente, menos sensible y con menor informacin que la que estn recibiendo por
el servicio peditrico, y con frecuencia piden que se prolongue la atencin por
el pediatra. Sin embargo esto no es recomendable ya que los nios con
enfermedades neurolgicas crnicas pueden desarrollar complicaciones en la
edad adulta sobre las cuales el pediatra no est bien informado ni equipado
para atenderlas. Las necesidades en general de los pacientes adultos tambin
van a ser diferentes, por lo tanto es necesaria la transicin.
Para que la transicin se realice con xito, la planificacin debe comenzar por lo menos un aos antes de la salida del nio del centro peditrico.
POR QU UN PLAN DE TRANSICIN DE LOS NIOS CON
ENFERMEDADES CRNICAS NEUROLGICAS (ECN) A LOS
SERVICIOS PARA ADULTOS?
Es necesario un plan individualizado y una planificacin general de la transicin: una revisin con el paciente y con la familia para valorar cuales van a ser
la necesidades y los profesionales que deberan intervenir en ese proceso y si
es posible establecer el contacto con el profesional referente que, a partir de

ese momento, coordinar la atencin necesaria en el Servicio para adultos.

Adems una planificacin de la transicin a nivel general es imprescindible para
disponer de unas condiciones sociosanitarias que garanticen la atencin tanto
en el mbito de la medicina primaria como en la hospitalizacin, con el objetivo
de optimizar el funcionamiento durante toda la vida, desarrollando centros de
salud adecuados que ofrezcan servicios de calidad y de forma continuada
durante la vida adulta. Es recomendable que los pacientes sean atendidos en
servicios apropiados a su edad, sin perder las caractersticas de humanizacin
y atencin integral que generalmente se ofrece a los pacientes peditricos. La
atencin mdica que se presta a los nios suele ser ms protectora que la que
se presta a los adultos. El servicio mdico de adultos debe tener la informacin
necesaria de las posibles complicaciones o comorbilidades de enfermedades
que hasta hace pocos aos se presentaban slo en la edad peditrica y la especializacin necesaria para atenderlas. Al mismo tiempo se ha de buscar una
atencin mdica y social basada no solo en la patologa sino en la salud y en
la potenciacin de las capacidades que ese paciente adulto puede terminar de
desarrollar. Algunas personas con grave discapacidad adems de los cuidados mdicos requieren cuidados personales, sociales y empleos protegidos.
Los indicadores de autonoma indican la alta dependencia de los pacientes con
ECN, por ejemplo El 95% de jvenes con PC y el 61% de adultos viven con sus
padres(9).
LA TRANSICIN DE LOS NIOS CON TRASTORNOS
NEUROLGICOS
Los trastornos neurolgicos (TN) infantiles son un grupo heterogneo, con
diferentes manifestaciones clnicas y pronsticos variables. Por este motivo,
antes de hablar de la transicin a los cuidados del adulto de los pacientes
con TN, es necesario hacer algunas consideraciones e intentar agrupar las diferentes patologas neurolgicas crnicas que por sus caractersticas clnicas
pueden necesitar un tipo de actuacin similar: los aspectos clnicos comunes
que presentan, las comorbilidades y complicaciones ms frecuentes en la vida
adulta, qu profesionales de diferentes especialidades debern participar en su
seguimiento, qu grado de autonoma pueden llegar a alcanzar los pacientes
con determinados TN, son algunas de las caractersticas que es necesario conocer al plantearse la transicin.
Una forma de agrupar estas patologas, basada fundamentalmente en
las necesidades teraputicas durante la vida adulta podra ser (Tabla I):
a) PC y Pluridiscapacidad.
b) DCA.
c) EB.
d) Epilepsia.
e) Enfermedades neuromusculares.
f) Enfermedades denominadas raras (errores congnitos del metabolismo y otras enfermedades poco frecuentes).
g) Otras alteraciones neurolgicas que cursan con discapacidad intelectual:
diferentes trastornos crnicos estticos, debidos a alteraciones genticas o malformaciones del SNC, que cursan con disfuncin intelectual y
que con frecuencia presentan otras complicaciones asociadas como
epilepsia, alteraciones de conducta, dficit sensoriales o anomalas en diferentes rganos, que precisan un seguimiento durante la vida adulta.
Estas patologas tan heterogneas, tienen en comn la afectacin neurolgica pero cada una de ellas puede necesitar un abordaje teraputico distinto:
por ejemplo en los pacientes con PC, adems de las complicaciones ortopdicas secundarias a su trastorno motor, las complicaciones con mayor reper-

TABLA I. Algunos trastornos neurolgicos infantiles crnicos que

precisarn cuidados durante la vida adulta.
Trastorno neurolgico

Incidencia / prevalencia

Parlisis cerebral
Espina bfida
Enfermedades raras (ECM y otras)
Consideradas en su conjunto
Enfermedades neuromusculares
Epilepsia
Discapacidad intelectual (retraso mental)
TCE

2 por 1000 habitantes

20,2 por 100.000 nacimientos
<5 por 10.000 habitantes
1 por 1000-1500 nacidos vivos
100 casos por cada 100.000 hab.
0,5-1% de la poblacin infantil
1-3 % de la poblacin
235 por 100.000 habitantes

ECM: errores congnitos del metabolismo, TCE: traumatismo craneoenceflico (la

causa ms frecuente de dao cerebral adquirido). Incidencia: n de casos nuevos
aparecidos en un periodo de tiempo definido en una poblacin concreta.
Prevalencia: n de casos existentes en una poblacin definida y en un momento
especfico.

cusin en su calidad de vida son las respiratorias, los trastornos de la alimentacin, la epilepsia y la discapacidad intelectual. Las enfermedades respiratorias son la principal causa de muerte en los pacientes con PC y retraso mental(7). Los pacientes con DCA, especialmente los adolescentes con traumatismo
craneoenceflico (TCE) que van a presentar secuelas fsicas, neuropsicolgicas y de comportamiento, que dificultan la reinsercin familiar, social y profesional, necesitan un seguimiento mdico y psicolgico a largo plazo(10). La
epilepsia en s misma vara en severidad, pero muchos nios con epilepsia
tienen asociadas otras discapacidades como retraso cognitivo, trastornos de
conducta o dficit fsicos o sensoriales, que van a requerir un determinado tipo
de atencin durante la vida adulta(11). Las enfermedades neuromusculares y la
EB igualmente pueden presentar complicaciones ortopdicas, respiratorias y
otras que van a precisar atenciones por diferentes servicios mdicos especializados durante la vida adulta. Otro ejemplo que podramos incluir en el apartado f) son las personas con sndrome de Down, con una incidencia de 1 por
700 RN, que actualmente tiene una supervivencia hasta la vida adulta y al mismo
tiempo una tasa alta de complicaciones (cardiacas, tiroideas, oculares, ortopdicas, epilepsia, demencia). Igualmente van a necesitar un seguimiento por
mdico de adultos con conocimientos en la prevencin y tratamiento de
estas complicaciones frecuentes.
Otros dos aspectos van a condicionar de manera decisiva la transicin:
1) El pronstico evolutivo de la enfermedad: algunas de estas enfermedades neurolgicas, como la enfermedad de Duchenne, la ataxia-telangiectasia, etc., pueden alcanzar una supervivencia hasta los 20-25 aos.
Estos casos se han de considerar de manera individualizada y la prolongacin de la asistencia en una unidad de pediatra y adolescencia puede
ser la opcin ms recomendable.
2) La existencia o no de discapacidad intelectual: cuando hay discapacidad intelectual, el objetivo en la mayora de las ocasiones es conseguir que
el paciente sea autnomo para la actividades bsicas de la vida diaria, pero
muchos adultos no tienen las habilidades sociales para acudir a los servicios de salud ni para responsabilizarse del cumplimiento del tratamiento.
La transicin a los cuidados del adulto de los nios con TN requiere,
por consiguiente, un planteamiento general de planificacin y previsin
de recursos y al mismo tiempo un planteamiento individualizado, en
funcin de las necesidades de cada paciente.
Un dato fundamental para la planificacin de las estrategias y de los recursos necesarios es el conocimiento del nmero de pacientes que van a necesitar la transferencia a los servicios de adultos(12), sin embargo, en nuestro pas
existen pocos registros epidemiolgicos de los TCN. Otro dato necesario es
saber qu recursos son necesarios para que el paciente reciba la atencin necesaria en el mbito de la Primaria o en un Centro hospitalario.
Actualmente la atencin de la mayora de nios con enfermedades neurolgicas se realiza en el mbito hospitalario, por diferentes razones: la complejidad de alguno de estos trastornos, los continuos avances en las tcnicas diag-

nsticas y en la teraputica, hace que sea imposible para el pediatra de atencin primaria, estar actualizado en todas las patologas neurolgicas.
Cuando el paciente pasa a ser atendido en un servicio de adultos puede
ocurrir que tambin necesite un centro hospitalario.
CMO HACER LA TRANSICIN?
Existen diferentes modelos de transicin a la etapa adulta para pacientes
con EC, que se pueden aplicar a los nios con ECN.
Modelo basado en la edad
En muchas unidades de Neurologa se est alargando la atencin hasta
los 18 aos, aunque en la Pediatra de Atencin Primaria el lmite de edad sea
inferior. Los pediatras suelen atender al paciente con ECN pero con controles
regulares por el especialista que acta como consultor. Cuando llega a la edad
adulta, si la transicin se realiza en el mismo centro, hospitalario o de Atencin
Primaria, el mdico general podra continuar consultando con el especialista de
adultos. Esta podra ser una buena opcin de transicin para algunas de las
ECN.
Modelo basado en enfermedades especficas
Algunos pacientes estn afectos de ECN que por su rareza o complejidad
precisan la atencin por diferentes especialidades. Por ejemplo, un nio con
pluridiscapacidad puede ser visitado por el pediatra, el neurlogo, especialista en nutricin, traumatlogo, mdico rehabilitador, neumlogo, oftalmlogo,
odontlogo. La transicin a un servicio de adultos para este tipo de pacientes
con discapacidades complejas, como la PC, el DCA o EB, es un verdadero
reto, por las mltiples complicaciones que presentan requieren visitas especializadas, que con frecuencia estn fragmentadas en los servicio de adultos.
La frecuencia de visitas de estos pacientes a los servicios de salud es mucho
mayor, hasta nueve veces ms frecuente que la poblacin general(13,14). El modelo
de atencin en unidades funcionales multidisciplinarias mejora la atencin tanto
en el aspecto mdico como en otros aspectos organizativos, pero esta forma
de trabajo no est muy extendida. Otro ejemplo de enfermedades que por su
complejidad necesitan un modelo de atencin especfico, son las enfermedades raras (errores congnitos del metabolismo y otras), que consideradas
individualmente son poco frecuentes pero en su conjunto suponen un 1 por
1000-1500 nacidos vivos. La mejora en los programas de deteccin y en las
medidas teraputicas ha mejorado el pronstico y se ha prologado la supervivencia hasta la vida adulta(15). Necesitan una atencin especializada y existen
pocos centros con los recursos necesarios. En estos casos se puede plantear de forma individualizada la transicin o la permanencia durante un tiempo
ms prologado en el Servicio de referencia.
La existencia de protocolos de salud donde se especifiquen de manera
clara los cuidados necesarios y un informe, donde consten los datos fundamentales de la evolucin, exploraciones realizadas y tratamientos, predispone
bien al mdico receptor del paciente y facilita la atencin adecuada. No solo es
necesario transferir las fichas mdicas sino lo ideal sera una transferencia al
mdico que acepta al paciente.
Independientemente de cual sea el modelo, la transicin debe ser individualizada, planificada y coordinada, implicando a las familias y a los propios los
pacientes, siempre que stos tengan capacidad para tomar decisiones(16).
Cuando el paciente tiene facultades cognitivas normales debe comenzar a asumir algunas responsabilidades en relacin al cuidado de su salud.
Otros aspectos a considerar
El momento de abordar el tema de la transicin debe ser individualizado,
planificndose teniendo en cuenta la estabilidad de la enfermedad y la situacin social. Deber hacerse gradualmente. Algunas familias no creen que sea
necesario cambiar, sin embargo al plantear la transicin en el paciente con discapacidad, estamos reforzando la idea de que tiene derecho a ser atendido en
un servicio de adultos como el resto de jvenes, que su hijo va a plantear una
serie de necesidades como adulto que el pediatra por sus conocimientos y
su mbito de actuacin habitual, no tiene experiencia en el asesoramiento. La
no transferencia refuerza la discapacidad y la dependencia.
Es importante tener en cuenta que no slo se transfiere la atencin mdica,
puede ser necesario una transicin simultanea a un fisioterapeuta, psiclogo o

a otros profesionales segn las necesidades de cada paciente. La colaboracin

con los Servicios sociales es bsica para facilitar estos trmites a las familias.
CUNDO HACER LA TRANSICIN?
La Convencin de Derechos del Nio aprobada por la ONU en 1990 determin que Nio es todo individuo hasta los 18 aos. La OMS define la adolescencia como la poca de la vida formada por todos los individuos entre
10 y 19 aos, ambos inclusive(16).
Estas son suficientes razones para considerar que la atencin al adolescente debe estar incluida en la pediatra y a partir de esta edad plantear la transicin a los cuidados del adulto.
Los cambios fsicos y psicolgicos que se producen durante la adolescencia justifican la prolongacin de la asistencia mdica peditrica hasta los 1819 aos. De igual manera justifican el paso natural a la atencin en servicios de
adultos al llegar es esta edad. Sin embargo estos datos objetivos para determinar que el desarrollo ha concluido, con frecuencia no ocurren en algunos
pacientes con ECN. Es frecuente la expresin son como nios, refirindose
a la maduracin psicolgica, si existe retraso cognitivo o alteracin del desarrollo fsico, como ocurre en muchos nios con pluridiscapacidad.
El momento de la transicin depender del individuo, de la gravedad de
su enfermedad, de la estabilidad del proceso y pronstico evolutivo. No se
iniciar cuando estn inestables o descompensados.
En general, en los pacientes con EN se plantea la transicin alrededor de
los 16-17 aos para hacerla efectiva alrededor de los 18. La mayora de familias se resisten al cambio, especialmente si el nio tiene discapacidad intelectual o trastorno motor. Una encuesta realizada a mdicos de diferentes especialidades de mbito hospitalario, refleja algunos aspectos relacionados con la
transicin de los adolescentes a los servicios de adultos(17).
- Edad a la que se remiten pacientes a los servicios de adultos: el 75% de
los especialistas peditricos lo hacen a los 18 aos, el 25% a los 14-16aos.
El 85% de las especialidades creen que se deberan remitir cumplidos
los 18 aos.
- Conformidad de los pacientes en ser transferidos a los servicios de adultos en el momento que se les propone: cuando son transferidos a partir
de los 18, lo aceptan con naturalidad. Sin embargo, en un estudio sobre
pacientes con diabetes el 50% ponen pegas basadas fundamentalmente
en el desconocimiento del mdico que lo va a llevar.
- Cmo se efecta la transferencia entre servicios?: en la mayora de los
casos con un informe escrito 70% y adems un 50% realizan informe
oral aadido al escrito.
QU ASPECTOS PUEDEN FAVORECER LA TRANSICIN DEL
PACIENTE CON ECN?
Considerar la transicin como un proceso, no como un hecho aislado. Un
proceso que debe comenzar aos antes de la transferencia al servicio de adultos.
Planificar la transicin: transmite el mensaje de que hay una expectativa de
vida adulta. Ofrecer diferentes alternativas para que la familia no se sienta perdida y termine buscando alternativas equivocadas o no bien orientadas.
Involucrar al adolescente, si es posible y su familia en la toma de decisiones. Los pediatras y los padres deben estar preparados para dejar ir al adolescente. Los servicios de adultos pueden tratar mejor algunos aspectos como
la vida sexual o problemas que no se presentan en la edad peditrica.
La coordinacin entre los diferentes profesionales implicados es otro aspecto
esencial.

el nuevo equipo mdico. Tanto para el paciente como para la familia, el desconocimiento de los nuevos profesionales y la falta de confianza, dificulta el
establecimiento de nuevos vnculos.
Los mdicos de adultos pueden tener un estilo diferente de consulta y el
paciente o la familia puede sentirse temeroso o tener menos confianza. Algunos padres sienten que ellos pierden el control al encontrarse en un ambiente
adulto.
El pediatra puede favorecer esas actitudes negativas por fomentar lazos
emocionales muy fuertes y por la necesidad de protegerlos. El pediatra tiende
a pesar que no existen servicios de adultos preparados para recibir a estos
pacientes con discapacidad neurolgica crnica.
Es cierto que muchos mdicos internistas estn poco familiarizados con
las enfermedades neurolgicas crnicas peditricas y no todos tienen la experiencia de trabajar con un modelo de equipo multidisciplinario.
El cambio de un Hospital peditrico a un Hospital general o de adultos,
donde el joven va a estar compartiendo servicios con ancianos y otros enfermos, dificulta an ms la transicin.
QU OCURRE DESPUS DE LA TRANSICIN AL SERVICIO DE
ADULTOS?
Hay pocos estudios publicados que evalen este proceso. Warnell (18) revis
un n de familias de jvenes con epilepsia que eran transferidos al servicio de
adultos entre los 16 y 19 aos. La experiencia predominante fue tristeza, al dejar
el equipo mdico en el que confiaba y miedo a lo desconocido, estamos perdidos o desorientados, sin embargo posteriormente 8 de 10 estaban satisfechos con su neurlogo de adultos. Smith(19) en otro estudio sobre pacientes jvenes epilpticos, encuentra escasa adherencia al tratamiento despus del paso
al servicio de adultos y destaca la importancia de dirigir la entrevista de la transferencia al paciente ms que a los padres, para que se responsabilice de su tratamiento. Sawyer(20) describen un modelo de transicin en pacientes con EB y
en la entrevista pretransferencia revelan ansiedad al dejar a los profesionales de
confianza y miedo a que no haya sido transferida toda la informacin. En la entrevista post-transicin un porcentaje elevado muestra insatisfaccin por considerar que el seguimiento y las revisiones fueron insuficientes.
CONCLUSIONES
Es evidente que es necesaria una transicin de los pacientes peditricos
a los servicios de adultos, porque la patologa y las necesidades de los adultos
son diferentes de las de la edad peditrica. La transicin es un tema que preocupa desde hace dcadas pero contina siendo un reto para los pediatras y
para los profesionales de adultos.
Hay pocas publicaciones que evalen la calidad de los servicios mdicos
de adultos para los nios con enfermedades crnicas y las experiencias de las
familias despus de la transicin.
La transicin es un proceso que debe ser planificado, en un momento de
estabilidad de la enfermedad. Debe ir acompaada de la informacin necesaria para el equipo de adultos que recibe al paciente. No hay una transicin tpica,
posiblemente son necesarios diferentes modelos de transicin adecuados a las
necesidades y de cada grupo de pacientes y a las disponibilidades sanitarias.
La mayora de los pacientes o familias viven la transicin con ansiedad, miedo
y desconfianza y corresponde al Pediatra ayudar en este proceso de trnsito,
dejando ir al paciente y ofreciendo el soporte necesario para que se realice
con xito.
BIBLIOGRAFA
1.

QU ASPECTOS PUEDEN DIFICULTAR LA TRANSICIN DEL

PACIENTE CON ECN?
Existen ciertos aspectos que pueden dificultar la transicin: en primer lugar
la escasez de recursos y de profesionales especializados. A pesar del mayor
inters de las instituciones en los ltimos aos an existen pocos recursos pblicos para prestar una atencin integral a los adultos jvenes con ECN.
La severidad de la enfermedad va a limitar la participacin activa del paciente
y determinar que sean los padres los que asuman todas las decisiones.
Una fuerte dependencia emocional y necesidad de control hacen ms difcil esta transicin. La familia puede sentirse abandonada y tardar en confiar en

2.

3.

4.
5.

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Transicin del nio enfermo crnico a los cuidados de

adultos. El nio con problemas hepticos
L. Hierro Llanillo
Mdico Adjunto. Servicio de Hepatologa. Hospital Infantil Universitario La Paz. Madrid.

INTRODUCCIN
El crecimiento del paciente inicialmente peditrico a la edad de adolescente adulto joven tiene varios cambios a afrontar, hasta ahora insuficientemente abordados. Los principales son:
1) La mayor duracin de la enfermedad.
2) La necesidad de fomentar la responsabilidad del propio paciente para el
cumplimiento del tratamiento, a pesar de las caractersticas psicolgicas
propias de la edad, que hacen peligrar la adherencia.
3) Preparacin del especialista peditrico en detectar y atender problemas
comunes de los adolescentes mayores, en su evolucin emocional y sexual.
4) Necesidad de traslado del seguimiento a un especialista de adultos, a veces
impuesto por motivos administrativos a una edad fija que no coincide necesariamente con un estado adulto desde el punto de vista somtico y psquico. Hay brusquedad habitual del cambio, y el paciente comienza un
manejo basado en el de enfermos adultos, acorde con las caractersticas
habituales de esa patologa en su presentacin adulta.
6) Existe dificultad de identificar especialistas adecuados para seguimiento
de patologas raras, dependientes de dietas o medicamentos muy inhabituales en adultos.
Desde otro punto de vista, los aspectos de la transicin a adultos pueden
ser muy favorables para el paciente inicialmente peditrico. Activar su responsabilidad y autonoma, acceder a tratamientos autorizados en adultos que
no son disponibles para nios, y en algunas enfermedades raras durante la
infancia, encontrar un mejor nivel de experiencia en el especialista de adultos.
En este artculo se abordan las enfermedades hepticas de nios, especialmente en su evolucin hasta el final del seguimiento peditrico, y los problemas encontrados en su transicin al especialista de adultos.
Muchas enfermedades hepticas infantiles son exclusivamente peditricas
y no permiten la supervivencia hasta la edad adulta salvo mediante trasplante.
Los grupos de enfermos principales atendidos hasta la edad adolescente y
transferibles a adultos son: 1) Hepatitis B C crnica, 2) Enfermedades con
tratamiento continuado eficaz (hepatitis autoinmune, enfermedad de Wilson) y
3) Trasplantados hepticos.
HEPATITIS CRNICA B
La infeccin por VHB ocurre por transmisin perinatal, por convivencia
familiar, contacto sexual o exposicin parenteral. Desde hace dos dcadas hay
vacuna universal en los nios, y ello ha hecho prcticamente desaparecer la
hepatitis B crnica en la poblacin nacida en Espaa, pero siguen existiendo
casos acumulados de pocas anteriores y en nios nacidos en otros pases.
Hay diferencias muy marcadas en la presentacin y evolucin de la hepatitis B crnica en nios comparado con la misma enfermedad en adultos.
La deteccin en nios ocurre de forma fortuita o en chequeos por tener un
familiar portador de HBV. La primera evaluacin detecta una mayora (el 80%)
con transaminasas elevadas y un estado de alta replicacin viral (HBeAg+), y
20% de casos en estado de portador asintomtico (HBsAg+ con transaminasas normales, HBeAg negativo, antiHBe+).
De forma natural, un 7-10% de nios HBeAg+ pasan cada ao a la fase
de portador asintomtico. As, la imagen de la infeccin crnica infantil cuando
es evaluada cerca de la edad adulta, ha cambiado a un 85% de pacientes en
fase antiHBe+ con transaminasas normales (portadores asintomticos). Un 10%
siguen en fase HBeAg+ y un 5% tienen antiHBe+ con transaminasas elevadas(1).

El riesgo acumulado de lesin heptica severa (cirrosis) es de un 3% de

nios. En un 40% de los nios cirrticos aparece hepatocarcinoma en el seguimiento peditrico o en edad adulta joven.
Los nios sin cirrosis en la primera biopsia no parecen desarrollarla posteriormente durante la edad peditrica, a pesar de que la fase de elevacin de
transaminasas HBeAg+ puede ser prolongada.
Los datos disponibles muestran que tras ocurrir la seroconversin antiHBe
y la normalizacin de transaminasas, la lesin histolgica residual en los nios
es leve.
Durante la edad peditrica el tratamiento de una hepatitis crnica B es planteado para adelantar la seroconversin en pacientes con disfuncin (ALT mayor
de 2-3 veces lo normal) en fase HBeAg+. Con interferon alfa durante 4-6 meses
se obtiene seroconversin en un 30% de nios (frente a 10% en la evolucin
espontnea). Otros tratamientos antivirales (lamivudina, adefovir) han sido aplicados, pero la aparicin de nuevos frmacos (entecavir, tenofovir) ms eficaces y con menos resistencias obliga hoy a emplear con cautela los anteriores,
ya que su uso puede inducir resistencia a los frmacos nuevos.
En contraste con la percepcin de la hepatitis crnica B en la infancia,
como una enfermedad benigna en la mayora, que cursa espontneamente o
ayudada por tratamiento a un estado de portador asintomtico, los pacientes
atendidos por los especialistas de adultos son diferentes. En primer lugar, las
series de nios corresponden a pacientes no seleccionados, que son controlados en centros hospitalarios porque es donde se encuentran los especialistas. En las series de adultos publicadas hay una seleccin de pacientes que
tienen disfuncin crnica, mientras que los sujetos portadores con funcin normal son controlados por especialistas de atencin primaria o por mdicos generales.
La severidad de la hepatitis crnica B tal como se observa en pacientes
adultos atendidos en hospitales es considerable, con una mayora de casos de
hepatitis con disfuncin crnica antiHBe+ pero con viremia elevada (hepatitis
crnica HBeAg negativa) y una minora con hepatitis crnica HBeAg+. Los riesgos de desarrollo de cirrosis en 5 aos son, en adultos occidentales, para un
paciente HBeAg+: 17% y para un paciente con hepatitis HBeAg negativa: 38%(2).
El riesgo acumulado de hepatocarcinoma en 5 aos es 1% en los pacientes
con hepatitis crnica y 10% en los que presentan cirrosis.
El acercamiento teraputico al paciente adulto es de aplicacin de frmacos antivirales hasta obtener seroconversin en los que padecen hepatitis
HBeAg+, y de forma indefinida en los afectos de hepatitis crnica HBeAg negativa, con pautas revisadas peridicamente por las sociedades mdicas debido
a los avances que suceden en ese campo(3).
En la experiencia de nuestro hospital, el seguimiento largo de 55 pacientes inicialmente peditricos hasta una edad media de 20 aos (con una media
de 8.5 aos tras la seroconversin antiHBe) permiti apreciar que tras la
seroconversin antiHBe, el riesgo de reaparicin de disfuncin heptica es de
25% a los 5 aos y 37% a los 10 aos(4). Solamente el 30% de los que presentaban disfuncin tuvieron viremia alta (>105 copias/ml), cumpliendo criterios
de diagnstico estricto de hepatitis crnica HBeAg negativa. Es posible que
el consumo de alcohol y el sobrepeso jueguen un papel en adultos jvenes,
determinando la reaparicin de transaminasas elevadas.
En resumen, la trasferencia del cuidado a especialistas de adulto trae como
consecuencia:
1) Una disgregacin de pacientes a asistencia primaria (los portadores asintomticos) o atencin hospitalaria (los que tienen hepatitis HBeAg+ o hepatitis HBeAg (-), con pocas posibilidades de un seguimiento longitudinal con-

junto que permita conocer el pronstico de la infeccin adquirida en la

infancia.
2) Una actitud de tratamiento por parte del especialista de adulto a todos
aquellos que muestren disfuncin con carga viral alta.
3) Accesibilidad a frmacos antivirales no disponibles en nios
3) Una consideracin global de riesgos (cirrosis y hepatocarcinoma) ms alta
que durante la edad peditrica.
HEPATITIS CRNICA C
La infeccin por VHC en nios sucede en grupos de riesgo: los nacidos
de madre VHC+, y nios afectos de enfermedades graves por las que reciben hemoderivados. Desde 1990 la infeccin por via transfusional es excepcional debido a las medidas de identificacin en los donantes. La transmisin
madre-hijo ocurre en 10%, en el periodo perinatal. El 80% de las infecciones
tienen una evolucin a cronicidad(5).
Los casos infantiles son detectados en chequeos de nios con riesgo.
La infeccin crnica no causa sntomas, la alteracin funcional heptica es de
elevacin de transaminasas continua o fluctuante. La viremia VHC es persistente, con valores de 104 a 106 copias/ml, sin relacin con la intensidad de inflamacin heptica. La biopsia muestra fibrosis leve, con inflamacin portal. En
nios sin otras enfermedades aadidas el riesgo de cirrosis histolgica es de
1%(6). Es excepcional la manifestacin clnica de hepatopata descompensada
a lo largo de toda la edad peditrica.
El tratamiento consiste en la administracin combinada de interferon pegilado y ribavirina, por periodos de tiempo marcados por el genotipo viral (24
semanas en genotipo 2 3, 48 semanas en genotipos 1 4). La curacin, con
erradicacin definitiva de la infeccin y normalidad de la funcin heptica, se
logra en el 90-100% de los casos con genotipos 2 3, y en el 50% de las infecciones causadas por genotipo 1.
Dada la posibilidad de curar la infeccin, el tratamiento se aplica a nios
con enfermedad heptica leve, con el fin de evitar riesgos en el futuro. La edad
infantil permite un buen cumplimiento del tratamiento por el apoyo y cuidado
de los padres.
En los pacientes peditricos no tratados, o tratados sin eficacia (persistencia de carga viral detectable), el seguimiento debe continuar por parte del
especialista de adultos. La persistencia de infeccin se acompaa de una progresin de la fibrosis (no lineal y variable entre pacientes). A pesar de que en
el modelo peditrico habitual (vertical) la infeccin ha estado presente largo
tiempo (14-18 aos) cuando pasa al especialista de adultos, sigue siendo excepcional que haya cirrosis.
En los adultos se estima un 20% de cirrosis tras 10 aos de infeccin, el
riesgo de cirrosis es menor cuando se adquiere en edad de adulto joven que
cuando se ha adquirido en edad adulta avanzada. La actitud en adultos es aplicar tratamiento a todos los casos, salvo que exista contraindicacin para
recibir ribavirina (insuficiencia renal) o interfern (depresin, citopenias, enfermedad autoinmune). Los pacientes son atendidos por parte de especialistas
de hospital o en centros de especialidades del rea sanitaria.
La transferencia al cuidado de especialistas de adulto trae como consecuencia:
- La atencin por mdicos muy habituados a esta patologa y entrenados
en su tratamiento.
- La reevaluacin del estado de la enfermedad por tcnicas que no son hoy
aplicables a nios (estimacin de fibrosis por mtodos no invasivos como
combinacin de parmetros analiticos y elastografa).
- La propuesta habitual de tratamiento, que puede ser obstaculizada en adultos jvenes por los efectos adversos que pueden interferir con su momento
vital (insercin laboral, estudios demandantes, deseo de tener hijos...).
- La ausencia de un tratamiento eficaz si ya se aplic sin xito durante la
edad peditrica.
- Riesgos de abandono de seguimiento mdico por la ausencia de sntomas
de enfermedad.

HEPATITIS AUTOINMUNE Y ENFERMEDAD DE WILSON

Los nios afectos de hepatitis autoinmune (HAI) o de enfermedad de Wilson (EW) comparten la caracterstica de poder tener un inicio clnico como disfuncin heptica asintomtica o como hepatopata grave descompensada con

severas lesiones histolgicas(7,8). El tratamiento respectivo (inmunosupresores

en HAI y quelantes de cobre en EW) permite que la mayora de nios normalicen la funcin heptica. En HAI un 80% de pacientes obtienen remisin con
normalidad analtica. En EW un 50% de los afectos de cirrosis descompensada
inicial y 100% de los detectados en estado asintomtico responden al tratamiento y obtienen funcin heptica normal.
En la HAI el tratamiento consiste en la asociacin de corticoides y azatioprina. Una vez obtenida la remisin la dosis de esteroide es reducida al mnimo
que permita mantener normalidad funcional. En la adolescencia es habitual que
existan problemas de cumplimiento, difciles de detectar hasta que ocurre
una recada. Los efectos adversos de esteroides son muy difciles de asumir en
adolescentes y jvenes, incluso cuando desde el punto de vista mdico se trate
de cushing o hipertricosis leves. En la HAI iniciada en la infancia se valora excepcionalmente la retirada de tratamiento tras 2-5 aos de remisin completa, y
siempre con una biopsia previa que no muestre inflamacin. Sin embargo, en
adultos, los intentos de retirar el tratamiento en pacientes en remisin son considerados, aunque una alta proporcin sufre recada. Probablemente esa
diferencia en el manejo del paciente se debe a los efectos adversos de esteroide crnico en adultos (HTA, osteoporosis..).
En la EW el tratamiento continuado del paciente consiste en penicilamina
sales de Zinc . El seguimiento fundamental consiste en la educacin sobre la
posible severidad de la enfermedad (fallo fulminante, dao neurolgico) si no
se realiza correctamente el tratamiento, y se anima a visitar pginas web y asociaciones de pacientes para que puedan comprobar por s mismos el tipo de
dao al que se arriesgan. Los efectos adversos del tratamiento son poco frecuentes, pero muy diversos en el caso de penicilamina (citopenias, glomerulonefritis, lupus...). La transferencia al especialista de adultos debiera tener una
posibilidad de comunicacin fcil con el especialista peditrico, dado lo infrecuente de esta enfermedad para los hepatlogos, pues en adultos tiene generalmente manifestaciones neurolgicas.
En resumen, las caractersticas de HAI y EW en el momento de la transicin son:
- Alto riesgo de incumplimiento con repercusin grave, que hace aconsejable retrasar el cambio a adultos hasta pasar la fase de ms riesgo (edad
adolescente-joven).
- Escasa frecuencia de la patologa en adultos, que aconseja poder establecer una comunicacin directa con el especialista de adultos.
TRASPLANTADOS HEPTICOS
Dentro de las hepatopatas infantiles, la mayora de enfermedades graves
son manifestadas en el recin nacido o lactante pequeo como colestasis. La
enfermedad ms frecuente es la atresia biliar, otras son Sndrome de Alagille,
defecto de transportadores biliares BSEP, MDR3 y FIC1, deficiencia de alfa1antitripsina. En el 70% de los casos el curso de la enfermedad hace necesario un
trasplante heptico antes de los 15 aos de edad. En la mitad de los trasplantados, el trasplante se realiza antes de los 2 aos de edad.
La supervivencia actual de nios trasplantados es de 90% a un ao. El
90% de los nios que sobreviven un ao despus del trasplante sobreviven 1015 aos despus(9-11). La transferencia al especialista adulto del paciente trasplantado en la infancia es un tema cada vez ms abordado en las unidades de
trasplante peditrico(12,13), y tiene connotaciones algo distintas a los pacientes
no trasplantados, por parte del paciente y su familia , y por parte del especialista peditrico, debido a la relacin emocional establecida por la gravedad de
los procesos atendidos en la infancia, y por el deseo del especialista de conocer lo ms posible del estado a largo plazo de los pacientes.
A lo largo del seguimiento postrasplante hay rechazo agudo en un 10%
anual, y pueden aparecer problemas de estenosis biliar, estenosis vascular, sndromes de linfoproliferacin inducidos por EBV, e infecciones bacterianas intercurrentes. La mayora de esas incidencias son resueltas con tratamiento. El
estado clnico de los pacientes adolescentes adultos jvenes es bueno en
el 70-80% de los casos, tienen funcin normal del injerto(14,15). En el 20%
afectado el problema puede deberse a trombosis portal, rechazo crnico o disfuncin de causa no filiada. Todos reciben tratamiento inmunosupresor con
inhibidores de calcineurina y algunos muestran consecuencias txicas por ello,
como disfuncin tubular, descenso de filtrado glomerular o HTA. Un 5% de
pacientes presentan insuficiencia renal grave.

El estudio especfico muestra dificultades cognitivas (CI <-2DS) en 27% de

nios trasplantados(16). La percepcin de los pacientes de su propia calidad de
vida es buena, pero los padres son conscientes de la gravedad de los procesos de enfermedad que sufrieron y de los riesgos de rechazo y efectos adversos de la inmunosupresin y discrepan de la percepcin de buena calidad de
vida que refieren los pacientes.
En los adolescentes es muy frecuente el incumplimiento teraputico. Rara
vez es programado por el paciente, que disminuye progresivamente las dosis
de frmaco, o suspende uno de ellos por atribuirle efectos adversos. Con frecuencia se trata de olvidos de dosis si no hay estricta supervisin por parte
de sus familiares. La repercusin principal es el desarrollo de rechazo del injerto.
La transferencia a unidades de adultos tiene como principal riesgo la menor
sensibilizacin frente al problema de incumplimiento teraputico y en consecuencia, la prdida de injerto. El incumplimiento en la fase de transicin es
ms elevada que en pacientes peditricos y ms elevada que en pacientes trasplantados en edad adulta(17). El problema ha sido abordado manteniendo en
seguimiento peditrico al paciente hasta una edad adulta ms avanzada, o creando unidades especficas que combinan especialistas peditricos y de adultos.
Las caracteristicas tcnicas del trasplante infantil son diferentes a las del
trasplante que se realiza en adultos. Generalmente tienen una reconstruccin
biliar heptico-Y de Roux (en los adultos es coledoco-coledoco) y el injerto en
mas de la mitad de los casos es reducido (lbulo izquierdo, o segmentos del
lbulo izquierdo). Esa informacin tiene gran relevancia para el especialista de
adultos en caso de procedimientos diagnsticos y teraputicos.
En resumen, la transferencia a especialista de adultos tiene como principales caractersticas:
- Paciente con enfermedad original y tcnica de trasplante diferente al habitual en adultos.
- Edad de alto riesgo de incumplimiento teraputico con posibles consecuencias graves (prdida de injerto).
- Efectos adversos acumulados por larga duracin de la inmunosupresin,
que en muchas ocasiones precisan seguimiento multidisciplinar , especialmente nefrolgico.
- Conveniencia de creacin de unidades mixtas (pediatra-especialista adultos) para el proceso de transicin.

3.
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Transicin del nio crnicamente enfermo desde las

unidades peditricas hasta las unidades de adultos
J.C. Santos Snchez
Pediatra del Centro de Salud Dobra. Torrelavega, Cantabria.

INTRODUCCIN
Con frecuencia, en nuestra prctica diaria, estamos obligados a llevar a
cabo actuaciones, que por ser rutinarias, nos pueden pasar desapercibidas y
por tanto, inconscientemente, descuidamos su importancia y desconocemos
su trascendencia.
El tema que nos ocupa, es muy probable que la impresin inicial que nos
cause sea la de una parcela de la pediatra abstracta y carente de contenido.
Un anlisis pormenorizado de la situacin nos demostrar, por el contrario, que se va a tratar de una etapa en la vida de algunos de nuestros pacientes que nos va a exigir poner en juego no solo nuestros conocimientos tcnicos sino tambin nuestras habilidades de prctica clnica y relacin social para
conseguir mantener o mejorar, si es posible, la salud fsica y psquica del paciente
y su entorno familiar.
Anlisis del concepto
Se trata de un enfermo crnico, que estando atendido hasta ese momento
en un sistema de atencin peditrica, debe pasar a ser atendido por un sistema dirigido a la atencin del adulto, donde deberemos mantener los
mismos niveles de salud, tanto a nivel fsico (sin reagudizaciones, sin empeoramiento de la cronicidad y mantenimiento de los parmetros analticos) como
a nivel psquico. Para todo ello es necesario organizar un PROCESO de TRANSICION que nos permita conseguir los objetivos.
Durante las ltimas dcadas, la mejora en los conocimientos ha provocado
que los porcentajes de supervivencia de la mayor parte de las enfermedades
crnicas mejoren, de tal forma que, en muchos casos, el 90 % de los nios
afectos actualmente puedan alcanzan la edad adulta(1).
Este hecho va a hacer ms necesaria la existencia de programas eficaces
de transicin entre las unidades peditricas y los servicios de adultos.

ENFERMEDAD CRNICA (EC)

El carcter de cronicidad otorga a la enfermedad una serie de connotaciones especiales a las que debemos prestar especial atencin porque deben
matizar nuestra forma de afrontar el tratamiento.
La afectacin crnica del nio repercute no slo en el propio nio sino tambin en la familia y abarca aspectos psicolgicos y sociales (2).
La condicin de EC en un hijo dentro de la familia va a generar una situacin de stress importante, alterando la relacin entre sus distintos miembros.
Las EC infantiles tienen un impacto negativo en la relacin de pareja. Surgen
discusiones entre los padres y pueden llegar a la separacin.
En otras ocasiones en las familias con un nio enfermo existe una excesiva implicacin de unos con otros que puede llevar a una falta de autonoma
personal, disminucin de la disciplina y sobreproteccin(3).
La enfermedad crnica en el nio va a generar en el entorno familiar:
- Ansiedad y angustia. (1 fase): periodo de shock con incredibilidad ante
la nueva situacin, seguido de ira, resentimiento y auto reproches.
- Depresin reactiva. (2 fase): tristeza con la llegada de la aceptacin
Absentismo laboral de los padres y sus repercusiones sociales.
Las repercusiones psicolgicas en el entorno familiar, en el entorno escolar y en el mundo laboral vienen descritas pormenorizada y exhaustivamente en
Impacto emocional disponible en www.fibrosisquistica.org(3).
El pediatra de atencin primaria es el profesional ms cercano al nio y a
su familia y por tanto debera poder coordinar un equipo de profesionales que
tenga como fin la atencin integral del nio y su familia(2).

SISTEMA DE ATENCIN PEDITRICA VS SISTEMA DE ATENCIN DE

ADULTO
La consulta peditrica est enfocada a los padres, las preguntas de la
anamnesis y las recomendaciones teraputicas se dirigen a ellos y no al paciente.
La atencin al nio enfermo es ms protectora, tanto por parte del pediatra como por parte de los propios padres. El nio es dependiente, no es capaz
de controlar su enfermedad ni de proporcionarse auto cuidados(4,5).
En un sistema de atencin dirigido al adulto, se presupone la autonoma e
independencia del paciente, tanto de la familia como de los profesionales de la
salud, y debe asumir la responsabilidad de su enfermedad y adquirir las habilidades para el control de la misma.
A esto hay que sumar las dificultades propias de la adolescencia. Etapa
de rebelin, separacin progresiva de los padres y desarrollo psicosexual con
formacin de la personalidad e integracin en el grupo, generalmente dentro
del entorno escolar.
El objetivo de todo nio es avanzar progresivamente desde la completa
dependencia hacia la independencia(1).
Debemos evitar proporcionar cuidados especiales de sobreproteccin
que haran de l un invlido y no le ayudaran en el aspecto evolutivo normal( 3).
Es necesario que el adolescente se controle en un lugar que se relacione con otros pacientes de su edad(4).
La necesidad de tener organizado un proceso de transicin que nos permita transferir a los nios enfermos de nuestros servicios a los servicios del
adulto es imprescindible. El cmo y el cundo es lo que debemos debatir.
PROCESO DE TRANSICIN
Objetivo
Debemos planificar y desarrollar las intervenciones necesarias para conseguir que los nios con enfermedad crnica progresen hacia la adolescencia
y vida adulta, manteniendo el mximo tiempo las capacidades y las funciones
que les permita vivir de forma completa y sin afectacin psicolgica ni a
ellos ni a su familia.
Todas las actuaciones que llevemos a cabo dirigidas a conseguir este objetivo conformarn el PROCESO DE TRANSICIN.
Momento del cambio
El proceso de transicin debe ser INDIVIDUALIZADO ms que un protocolo uniforme. Los factores que van a influir en el proceso van a ser(6):
- La enfermedad especfica, la gravedad de la misma, el nivel de confort del
paciente respecto a ella.
- Capacidad e inters de los mdicos receptores.
- Actitud del paciente y de la familia.
No se iniciar nunca cuando el paciente est inestable o la enfermedad
reagudizada.
El comienzo de la transferencia debe insinuarse precozmente en algunas
visitas programadas. La transicin no debe ser un acontecimiento nico y aislado sino ms bien un proceso progresivo y flexible, planificado y coordinado.
En Espaa, tal y como estn organizados los servicios sanitarios, en los
que se atiende a los pacientes hasta los 14 aos en consultas y hospitales
peditricos y a partir de esa edad en las unidades de adultos, parecera aconsejable empezar a plantear la transicin entre los 12 a 13 aos.
La academia americana de pediatra, a travs del comit de los nios
con discapacidades y comit de adolescencia recomienda que el pediatra y

el mdico de adultos asistan de forma conjunta al nio/adolescente durante un

periodo que aconsejan sea de 1 a 2 aos.
Debe alentarse desde las unidades peditricas la aceptacin del plan tanto
por el paciente como por la familia.
Debe aprovecharse cualquier oportunidad para que el paciente adquiera
las habilidades para el control de la enfermedad as como las actitudes apropiadas para su autovaloracin y relaciones interpersonales, incluyendo temas
de sexualidad(1).
La aceptacin de que ese paso es inevitable reduce la ansiedad frente al
futuro(4).
Modelos de transferencia
No existe ningn estudio que avale qu modelo de transicin es mejor(7).
Burke R. y col . realizaron una encuesta a 169 unidades peditricas
sobre el mtodo de transferencia. Entre seis posibles modelos el ms utilizado
es el basado en la edad(8).
Scal P. y al realizan un estudio sobre los programas de transicin de 1025
organizaciones en el que el 38% son programas enfocados al adolescente, el
36% enfocados a la enfermedad o discapacidad y el 26 % son programas especialista-especficos. No se encontraron diferencias significativas entre ellos(6).
Transferencia por edad
El paciente es atendido por los servicios de pediatra hasta la edad que
marca la normativa sanitaria, que en Espaa suele ser hasta los 14 aos. Modelo
extendido fundamentalmente en atencin primaria, si bien en alguna autonoma se permite al adolescente decidir hasta los 16 aos permanecer en la consulta peditrica o pasar a la de mdico de adulto.
Transferencia segn enfermedades especficas
Un equipo de profesionales se encargar de la atencin de los nios con
una enfermedad crnica durante la edad peditrica que posteriormente pasarn a ser atendidos por otro equipo de profesionales especializados a la atencin de esa enfermedad durante la edad adulta. Son dos unidades independientes aunque coordinadas.
En algunos centros se propugna la creacin de unidades transicionales
que se organizarn desde la unidad peditrica, integradas por personal de atencin peditrica pero tambin de personal de atencin al adulto. La primera visita
del mdico de adultos que se va a encargar en el futuro de la atencin del
paciente debe llevarse a cabo en la unidad peditrica y a ser posible junto
con el pediatra responsable de la atencin del nio.
Abbdale y cols.(9) en un estudio de evaluacin de la satisfaccin de los pacientes en transicin de hospital peditrico a centro de adultos comenta que al 81
% de los pacientes le gustara ver al mdico de adultos en el hospital peditrico.
Barreras potenciales para alcanzar con xito la transicin
En el proceso de transicin vamos a topar con dificultades en el mbito sanitario e institucional, y en el mbito psicolgico y social de la familia y del propio
paciente. Necesitaremos probablemente de la colaboracin de asistentes sociales, psiclogos y educadores adems del de los profesionales sanitarios.
Entre las potenciales barreras para la transicin, las reconocidas como ms
importantes por Scalp son: 1) dificultad en encontrar el equipo de adultos que
provea los cuidados; 2) resistencia del adolescente; 3) resistencia familiar; y 4)
falta de apoyo institucional.
Para Schidlow and Fiel(10) los obstculos para conseguir una transicin
suave van a depender de la severidad de la enfermedad o grado de discapacidad, del nivel de madurez del paciente as como la aceptacin y conocimiento
de su enfermedad, del estrs familiar, de una percepcin distorsionada de los
potenciales resultados (por parte de los padres o de los servicios sanitarios) del
paciente y de los fallos de los sistemas de apoyo al paciente o su familia.
Familia
Muchas de las respuestas del estudio realizado por Scalp y col.(6) denotan
frustracin. As, los comentarios son del tipo: No hemos recibido asistencia en
la transicin o en nuestra ltima visita el pediatra fall miserablemente despreciando nuestras preguntas y parece que hemos sido lanzados por el pediatra quin nos alej.

Tambin hay respuestas que denotan miedo y desgana hacia el proceso

de transicin por parte de los familiares, con un padre expresando No quiero
hacer la transicin estoy muy asustado
Esto no es ms que el reflejo de la nueva situacin a la que deben enfrentarse los padres, transfiriendo el control de la enfermedad a sus hijos, ya adolescentes. Los familiares desconfiarn de la capacidad de su hijo para tomar
decisiones importantes como cundo acudir a consulta ante una posible descompensacin o para el seguimiento adecuado del tratamiento.
Tanto por parte de los profesionales como de los propios padres se
debe alentar a los adolescentes para que acudan solos a la consulta. Esto ayudar a que el paciente adquiera la capacidad para controlar su propia enfermedad.
En la prctica rutinaria del pediatra la relacin mdico-paciente se establece con la familia. El equipo de adultos tambin debe contar con ella(4).
Es un hecho contrastado que los padres de enfermos crnicos tienen mayor
riesgo de alteraciones emocionales y mayores grados de estrs(4).
Adolescente
En principio, el adolescente se va a mostrar reacio al cambio. Va a pasar
de un entorno amigable, conocido de largo tiempo y amistoso a otro sistema/equipo desconocido. Desconfiar del equipo de adultos.
En ocasiones pueden ver complicada su vida porque deben tomar decisiones que anteriormente descargaban en sus padres y si su relacin ha estado
basada en el hiperproteccionismo, pueden preferir o necesitar la ayuda familiar.
Todos los programas de transicin aceptan como muy importante 2
condiciones para alcanzar el xito: 1) que el adolescente sea capaz de describir los signos y sntomas que requieran atencin mdica urgente; 2) que el
adolescente conozca las implicaciones de su condicin y de sus tratamientos
en su vida futura, incluyendo en su sexualidad(6).
Para evitar esta barrera, se debe fomentar de forma temprana la adquisicin de las tcnicas o habilidades necesarias para sus autocuidados. Para aquellos adolescentes con ms dependencia el desarrollo de dichas habilidades
necesarias para conseguir una vida futura independiente, requerir frecuentemente asistencia multidisciplinar. El pediatra puede ayudar en el planeamiento informando al paciente, a la familia y a otros implicados en el entrenamiento.
Los tratamientos y consejos transmitidos al adolescente deben simplificarse e intentar incluirlos en su rutina diaria para conseguir un ptimo cumplimiento.
En otro sentido, esta va a ser una etapa de la vida de rechazo y rebelda
y por tanto riesgo de inicio de hbitos txicos (alcohol, drogas) Es necesaria la deteccin precoz de un posible abandono de los tratamientos.
Pediatra
La larga relacin entre el pediatra y el nio enfermo crnico y su familia,
establece ineludiblemente lazos de responsabilidad y afectividad. El pediatra
puede verse como el ms capacitado, si no el nico, para la atencin de su
paciente tanto en el aspecto estrictamente profesional como en el de la implicacin personal
Es frecuente que los pediatras estn convencidos que la atencin en las
unidades peditricas sea mejor que la de los equipos de adultos. Sin embargo,
probablemente sean estas ltimas las ms habilitadas para afrontar problemas
ms habituales en adultos como sexualidad, y hbitos txicos
Mdico de adultos
Los equipos de adultos suelen ver al adolescente con enfermedad crnica
como un paciente con una enfermedad ms propia de la edad peditrica que
ocasionalmente es congnita y para la que se ven menos formados.
Pueden ver a estos pacientes como pacientes heredados que van a
aumentar su carga de trabajo y responsabilidad, que vienen con protocolos
teraputicos que pueden no coincidir con los suyos y que en muchos casos
empezar a sufrir complicaciones ms graves y con evolucin ms trpida que
durante la edad peditrica.
Nadja y cols.(11) realiza una encuesta a 241 mdicos internistas entre 2001
y 2004 concluyendo que los mdicos internistas no se encuentran entrenados
en enfermedades congnitas ni crnicas de la infancia.

Varios estudios han examinado a pacientes, cuidadores y pediatras en relacin a la transicin hacia los cuidados de adulto. Una preocupacin recurrente
para todos ellos es la incapacidad para encontrar mdicos de adultos cualificados que acepten a los pacientes en transicin(12,13).
La comunicacin entre los servicios de pediatra y los servicios de adultos son generalmente pobre y la transicin est escasamente organizada(11,14).
Los obstculos surgidos tanto por los pediatras como por los mdicos de
adultos deben resolverse mediante puesta en comn de los protocolos de actuacin y coparticipacin durante un periodo de tiempo en el control y tratamiento
del paciente. En el estudio de Abdale(9), el 64% de los pacientes piensa que
sera conveniente tener los protocolos por escrito.
En todo caso, hay que evitar que el primer contacto del mdico de adultos y el adolescente crnico y su familia sea en el trascurso de una reagudizacin o complicacin lo que generara gran tensin en todos ellos.
Los programas de transicin deben tener como objetivo la colaboracin y
coordinacin entre pediatras y mdicos de adultos.

TABLA I. Recomendaciones de la APA para la transicin apropiada.

Sistema sanitario
En el estudio de Scal, las dificultades encontradas en el sistema son
unas de las ms destacadas. Falta de tiempo, falta de apoyo por el personal,
falta de apoyo institucional.
Tambin Todd concluye que el 22% de los jvenes adultos entre 16 y 25
aos con discapacidad pasa periodos sin cobertura sanitaria.
Dificultades que, al menos en parte, pueden ser extrapolables a nuestro
sistema sanitario. No se han destinado suficientes recursos ni materiales ni
humanos o de personal. Adems con los objetivos actuales en los que prima
la rentabilidad frente a los beneficios de salud, ser difcil destinar recursos para
la creacin de unidades multidisciplinares que afronten la transicin del nio
enfermo crnico hacia la etapa adulta

4. Debe ser FLEXIBLE e INDIVIDUAL : en funcin de la gravedad, discapacidad y maduracin del paciente y tambin de la afectacin psicolgica
5. Debe iniciarse precozmente , siempre en periodos de estabilidad
6. Se aconseja la edad entre los 12 y 14 aos.
7. El pediatra es quien debe presentar al paciente y su familia al mdico de
adultos y viceversa
8. Duracin 1-2 aos. Periodo en el que el pediatra y el mdico de adultos
deben actuar como codirectores de la enfermedad.
9. La transicin debe ser progresiva: la transferencia no es un evento es un
proceso
10. Deben existir protocolos de actuacin comunes y consensuados entre las
unidades de adultos y las peditricas. Lo contrario provocara desconcierto
y desconfianza en el paciente y su familia.
11. Asistencia social en el entorno escolar y laboral
12. Proveer necesidades que orienten el futuro

TRANSICIN EN ATENCIN PRIMARIA

El pediatra general va a desempear un papel clave en el nio con enfermedad crnica. Probablemente sea el primero en sospechar el diagnstico y
debe hacerlo precozmente. Su funcin va a cambiar a medida que avanza la
enfermedad. Al ser el profesional ms cercano y accesible para la familia ser
quien ms pueda ayudar en el control de las repercusiones psicolgicas.
Para el conocimiento de los avances en el diagnstico y tratamiento, requerir la comunicacin fluida con los servicios hospitalarios.
Si fuera necesario, el pediatra de atencin primaria debera ayudar al paciente
y sus familias a acceder a los servicios de rehabilitacin, a la prestacin de recursos sociales, a asesorar a los educadores. En suma, podra ser el coordinador de un equipo de profesionales que tenga como objetivo la atencin integral
del nio y su familia(2).
En un centro de salud, la transferencia del paciente crnico debera llevarse
a cabo con ms facilidad.
El mdico de adultos que va a recibir al paciente crnico, probablemente
sea el mdico de la familia y ello eliminar o disminuir la resistencia de los
padres al proceso.
Por otro lado, la proximidad entre los profesionales, pediatra, mdico de
familia, asistente social y otros, ayudar a la transferencia.
Sin embargo, persistirn las barreras inherentes al sistema sanitario, falta
de tiempo, objetivos y rendimientos tangibles sin valorar los beneficios de salud
no medibles.

1.
2.
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4.
5.

El pediatra debe participar activamente en el proceso anterior y ser consciente

de los recursos para la asistencia del paciente y la familia.

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10

PLAN DE TRANSICIN
El planeamiento es esencial para alcanzar una adecuada transicin. El
comit de nios con discapacidades y el comit de la adolescencia de la academia americana de pediatra proponen el guin que se expone en la tabla I.
Un programa de transicin exitoso debe dar respuesta a las necesidades
de los pacientes, de sus cuidadores y familiares y de los mdicos y servicios
sanitarios.
Nosotros sugerimos:
1. La transicin debe ser planificada programada y coordinada.
2. Dirigido al nio/adolescente pero tambin a la FAMILIA:
3. Cuando se considera a la familia en conjunto desde el inicio, la transicin
ser ms exitosa y menos traumtica.

Empezar temprano, con especial atencin a maximizar.

Incluir activa participacin de la familia y paciente en el proceso.
Considerar al paciente individualmente , realistamente y positivamente,
alentando la independencia y actitudes apropiadas hacia autovaloracin y
relaciones interpersonales (incluyendo temas de sexualidad).
Alentar a los pacientes a aceptar el plan.
Considerar al pediatra y mdico de adultos coomanagers por un periodo
de 1-2 aos e incluir recomendaciones para que el pediatra remita al
mdico de adultos que sea sensible y tenga inters en familias que
incluya adultos con especiales necesidades de salud.

11.
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13.
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Talleres simultneos

1. Ciruga menor en urgencias en el centro de salud

D.J. Pelez Mata
Servicio de Ciruga Peditrica. Hospital Infantil Gregorio Maran. Madrid.

INTRODUCCIN
La ciruga menor incluye intervenciones quirrgicas sencillas sobre tejidos superficiales, que se realizan con anestesia local y tienen pocas complicaciones(4). Entre estos procedimientos se encuentran algunos urgentes, como el
drenaje de abscesos o la reparacin de heridas. Otras tcnicas de criociruga,
biopsias o ciruga ungueal tambin estn incluidas.
La realizacin de procedimientos quirrgicos en Atencin Primaria Peditrica es reciente y escasamente difundido a pesar de ser una prestacin del Sistema Nacional de Salud desde 1995. Permite un mayor acercamiento entre
mdico y paciente, aumenta el nivel de resolucin en Atencin Primaria y disminuye la lista de espera hospitalaria por medio de un servicio rpido, accesible y adecuado a las necesidades del paciente(2,6).
REQUISITOS
Es imprescindible la valoracin individualizada del proceso que se va a llevar a cabo, evaluando beneficios y riesgos en cada caso, realizando la tcnica
segn los conocimientos y habilidades del profesional. Es indispensable asegurar la disponibilidad de medios. Hay que registrar adecuadamente el procedimiento en la historia clnica y asegurar la recogida de muestras y su anlisis histolgico si fuera preciso. Finalmente debemos garantizar al paciente un
seguimiento posquirrgico apropiado(1). En caso de duda, el pediatra debe
abstenerse de actuar y remitir al paciente al cirujano peditrico correspondiente(5).
Para llevar a cabo procedimientos de ciruga menor en Atencin Primaria
no es preciso un quirfano convencional, pero s es necesario disponer de un
rea adecuada. Para realizar las tcnicas adecuadamente es preciso disponer de camilla y asiento, luz dirigible, mesa, lavabo, contenedor de residuos y
material bsico de reanimacin cardiopulmonar.
El pediatra que realiza el procedimiento quirrgico debe conocer el instrumental bsico de ciruga menor (Tabla I), su correcto manejo y mantenimiento, adems de los tipos de suturas y agujas adecuadas para cada tejido y
los principios de la anestesia local(2,5).
PREPARACIN DEL CAMPO QUIRRGICO
Hay que evitar la contaminacin de la zona a intervenir. Para ello se utilizan guantes estriles y, opcionalmente, bata y mascarilla (recomendables).
En primer lugar se debe preparar el campo operatorio siguiendo los siguientes pasos:
- Lavado de manos usando jabn especial, aclarando abundantemente y
secando con pao estril.
- Colocacin de guantes y bata.
- Preparacin del instrumental sobre la mesa cubierta con un pao estril.
- Instalacin del campo: rasurar (no imprescindible), pincelar con antisptico
(povidona, clorhexidina), delimitar el campo quirrgico con paos estriles
o con un campo fenestrado.
INFILTRACIN DEL CAMPO CON ANESTSICO
Existen diferentes anestsicos clasificados por potencia, duracin de efecto
y toxicidad. Debemos elegir aqul que nos permita mantener su efecto durante
toda la operacin, teniendo en cuenta la dosis mxima del anestsico en funcin del peso del paciente y la concentracin del frmaco. Se infiltra el tejido
subcutneo localmente formando un habn, infiltrando en abanico creando un
campo que rodee la lesin o, en caso de herida, infiltrar los bordes, aspirando
antes de cada pinchazo para evitar su aplicacin intravascular.

TABLA I. Instrumental mnimo requerido para ciruga menor

Mango y hojas de bistur.

Pinzas de diseccin (Adson con y sin dientes).
Tijera curva (diseccin).
Tijera recta (hilos).
Pinzas hemostticas (mosquito).
Porta-agujas.
Separadores (Farabeuf, Senn-Miller).

Otros recomendables: pinzas de Allis, cangrejos, pinzas de Pean, batea.

La anestesia tpica (EMLA, gel de anestsico, etc.) es sencilla e indolora,

pero poco duradera y de efecto superficial, por lo que debe usarse como complemento a la infiltracin y no como alternativa. Tras su aplicacin debe cubrirse
con un apsito oclusivo durante 45-90 minutos antes de la intervencin.
Se debe tener especial cuidado en lesiones que sobrepasan la aponeurosis (por el riesgo de lesin de estructuras anatmicas profundas) y en las zonas
anatmicas de alto riesgo, como la cara, regiones retroauricular, mandibular y
cervical, caras anterior y lateral del codo, cara ventral de la mueca, cara lateral de los dedos, dorso de pies y manos y regiones axilar e inguinal.
REALIZACIN DEL PROCEDIMIENTO
Para ejecutar cualquier procedimiento correctamente debemos seguir
los principios de Halsted (5): diseccin y manipulacin cuidadosa de los tejidos
para producir mnima lesin de los tejidos, evitar despegamientos innecesarios,
realizar buena hemostasia y aproximar los tejidos sin tensin, reconstruyendo
anatmicamente la zona de una forma precisa y completa evitando dejar espacios muertos.
En caso de exresis de lesiones, hay que exponerlas adecuadamente respetando la anatoma y permitiendo una cicatrizacin lo ms esttica posible (3).
Es preciso seguir las lneas de Langer de mnima tensin, dejando mrgenes
libres alrededor de la lesin y en profundidad. La incisin ideal es fusiforme con
una relacin de 3:1 entre longitud y anchura.
Para un cierre adecuado de heridas se debe asegurar la hemostasia en
primer lugar, mediante presin directa, con electrocoagulacin o ligando los
vasos sangrantes. Debemos cerrar las heridas sin tensin (que se puede
minimizar disecando los bordes subcutneos) y proceder al cierre directo o por
planos (menos tensin y evita espacios muertos). En caso de heridas muy anfractuosas es preciso resecar los bordes evitando cortar a ciegas en profundidad
(tcnica de Friedrichs).
Para el plano profundo se utiliza una sutura reabsorbible y preferentemente
agujas cilndricas, colocando puntos sueltos preferentemente invertidos, con lo
que el nudo queda enterrado en el tejido subcutneo.
La epidermis se aproxima con sutura no reabsorbible con aguja triangular y puntos sueltos. Existe la opcin de usar suturas intradrmicas (reabsorbibles o no) y tambin de adhesivos biolgicos (slo en zonas sin tensin). El
uso aadido de tiritas adhesivas puede reforzar el acercamiento de los bordes lo que mejora el resultado esttico.
Finalmente debe limpiarse la zona con un antisptico tipo povidona iodada
y colocar un apsito estril.

11

TABLA II. Tiempo para la retirada de los puntos de sutura.

Localizacin anatmica
Cuero cabelludo
Cara
Espalda
Tronco
Brazos
Mano
Piernas
Pie

Tiempo (das)
7
3-6
11-13
7-9
7
7-9
7-10
7-9

SEGUIMIENTO
Las heridas deben curarse diariamente (limpieza con antisptico y puede
ser necesario cambios diarios del apsito). Es recomendable una revisin (mdico
o enfermera) a las 24 horas de la intervencin.
Los puntos de sutura no reabsorbibles deben retirarse en un tiempo que
vara segn la zona intervenida y la tensin (4-14 das), segn la indicacin precisa del mdico (Tabla II).
COMPLICACIONES
- Hematoma y seroma: son acumulaciones subcutneas de sangre o exudado inflamatorio. Favorecen la infeccin y la dehiscencia de la herida, y
se pueden prevenir mediante la hemostasia cuidadosa y evitando dejar
espacios muertos en el cierre. El tratamiento es el drenaje
- Infeccin: coleccin de pus subcutneo que se acompaa de enrojecimiento y dolor local. Precisa el drenaje del pus, incluso retirando algn
punto intermedio, y curas diarias que permitan la cicatrizacin por segunda
intencin.
- Dehiscencia: apertura de la herida por desgarro o tras retirar los puntos.
Se previene evitando la tensin excesiva de los bordes al cerrar y dejando
los puntos el tiempo preciso para la cicatrizacin. Si se produce no debe
volver a suturarse, sino mantener la herida limpia hasta su cierre por segunda
intencin.
- Granuloma por reaccin al material de sutura.
- Queloide y cicatriz hipertrfica: Se producen por predisposicin del paciente,
son ms frecuentes en zonas de tensin. Son difciles de tratar y prevenir.
DRENAJE DE ABSCESOS
Los abscesos son acmulos de pus bajo la piel. Deben tratarse mediante
incisin, lavado y drenaje del mismo. El flemn indurado no debe drenarse prematuramente sino que debe aplicarse calor local hasta la aparicin de una zona
fluctuante que indique la localizacin del pus.

12

Debemos preparar un campo quirrgico idntico al del cierre dela herida,

teniendo en cuenta la posibilidad de tomar muestras para cultivo, y disponer
de suero y abundantes gasas para limpieza del pus. La anestesia local es poco
eficaz. Siguiendo los pliegues cutneos se incide la zona ms fluctuante con el
bistur, se desbrida la cavidad con un mosquito facilitando la salida de pus. Posteriormente se debe irrigar el interior con suero, siendo conveniente dejar un
drenaje tipo penrose o una gasa orillada para mantener los bordes abiertos,
que deben cubrirse con abundantes gasas que absorban el exudado. Solamente es preciso antibioterapia aadida en casos de celulitis o sntomas sistmicos.
En los absceso es recomendable el seguimiento diario. Es preciso irrigar
la cavidad con suero salino abundante y cambiar el apsito. Hay que mantener el drenaje hasta que ceda la secrecin de la herida.
BENEFICIOS Y RIESGOS DE LA CIRUGIA MENOR
- Es un servicio adecuado a las necesidades del usuario, mejora la relacin entre mdico, familia y paciente y aumenta la familiaridad con el mbito
sanitario y los profesionales prximos (Centro de salud, pediatra de zona,
enfermera). Al desarrollarse en un entorno ms prximo y conocido por el
paciente disminuye la ansiedad en torno al problema
- La realizacin de tcnicas de ciruga menor en Atencin Primaria facilita
la accesibilidad del paciente a procedimientos quirrgicos sencillos y puede
mejorar el gasto sanitario de forma indirecta, disminuyendo la lista de espera
en los Servicios de Ciruga Peditrica.
- Los resultados finales son similares a los de Atencin Especializada sin
complicaciones quirrgicas significativas si se dispone de medios tcnicos
adecuados y una buena capacitacin profesional
- Por definicin, las tcnicas de ciruga menor tienen bajo riesgo y tras
ellas no son esperables complicaciones posquirrgicas significativas.
BIBLIOGRAFA
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2. Exploracin del fondo de ojo en nios y jvenes

J. Junceda Moreno, E. Surez Surez, V. Dos Santos Bernardo, S. Junceda Antua
Hospital Valle del Naln. Asturias

El ojo es, en la mayora de las personas, transparente y asequible a la exploracin. Es, por tanto, el nico rgano del cuerpo donde podemos comprobar
en directo el estado de partes del organismo esenciales, para su estudio y para el
mejor control de sus enfermedades, valindonos del examen del fondo de ojo (FO).
Tcnica de exploracin del fondo de ojo. Vamos a exponer algunos consejos que conviene aplicar al examen sistemtico del fundus. Puede a simple
vista parecer farragosa la lista, pero si nos fijamos, veremos que se trata de
maniobras sencillas que el pediatra puede fcilmente incorporar a su mtodo
de examen:
Poner la cabeza del paciente a la misma altura que la del examinador.
Poner el ojo del paciente a la misma altura que el del examinador.
Oftalmoscopio en buen estado (calidad, pila, limpio...)
Ojo derecho Mdico-ojo derecho paciente.
Ojo izquierdo Mdico-ojo izquierdo paciente.
Comenzar con +5 dioptras en oftalmoscopio, enfocando el fulgor pupilar
(rojizo o anaranjado) desde el eje de visin y a 15 cm de distancia del ojo
del paciente.
Nos acercamos lentamente hasta casi acariciar las pestaas.
Entonces, nos movemos unos 15 hacia fuera (hacia la oreja del paciente).
Es importante en este momento, indicar al paciente que mantenga la
mirada fija en un punto sin seguir la luz del instrumento. En el ojo derecho nos moveremos hacia la oreja derecha, y en el ojo izquierdo hacia la
oreja izquierda.
En este momento giramos hacia 0 dioptras la rosca de enfoque del oftalmoscopio con el dedo ndice y ya nos tenemos que encontrar en la cercana de la papila, si los medios refringentes son aceptables.
Una vez localizado un vaso de suficiente tamao, seguirlo procurando no
perder su trayecto, ste nos conducir hasta la papila.
Analizar la papila segn los parmetros que veremos despus.
Tras ello, explorar con ligeros giros del oftalmoscopio las 4 grandes arcadas vasculares, donde circulan juntas arterias y venas. Interesa especialmente detenerse en las 2 arcadas vasculares del lado exterior o temporal,
pues de ellas depende la delicada zona macular, y adems se ven mejor,
ya que su trayecto es ms largo.
Recordar siempre que el examen del fondo de ojo solamente aportar datos
en caso de que los medios transparentes del ojo estn en buen estado.
No ser fcil elaborar diagnsticos si existen opacidades corneales,
cataratas, o elementos de interposicin en el vtreo (hemorragias, inflamaciones,...)
El estudio del fundus puede realizarse con oftalmoscopio monocular (que
aporta imagen detallada de campo reducido), con lmpara de hendidura (biomicroscopio), utilizando lentes de gran panormica sin contacto con el ojo, o
mediante lentes de contacto tipo Goldmann, que ofrecen imgenes bastante
bien detalladas de tamao intermedio.
Asimismo puede utilizarse el examen mediante imagen invertida con oftalmoscopios binoculares (tipo casco o sujetos con la mano) o monoculares.
Todos estos sistemas ahora citados son ms sofisticados que el oftalmoscopio corriente o habitual en nuestras consultas, pero lo cierto es que lo ms
importante puede detectarse o al menos sospecharse con ste.
Existen sistemas ms perfeccionados y que nos aportan no slo datos
estructurales sino tambin funcionales, y de enorme definicin con capacidad
de almacenaje de informacin, como la tomografa ptica de coherencia (OCT)
y otros, que a pesar de sus cualidades exceden las necesidades del Pediatra
en su quehacer habitual.

FIGURA 1. Imagen de un fondo de ojo normal.

ELEMENTOS ANATMICOS QUE DEBEN EXAMINARSE Y ORDEN DE
EXPLORACIN
1) Papila
Forma
Lmites, bordes, excavacin
Color
Vasos sanguneos (anomalas, aspecto general)
2) rbol vascular
Aspecto general
Color de la pared y dimetro
Cruces vasculares
Relacin de dimetro arteria- dimetro vena
3) Mcula y resto de retina
Hemorragias
Exudados, manchas blancas
Edema
Manchas marrones o negras
PATOLOGAS DE MAYOR INTERS ASEQUIBLES EN EL EXAMEN
CON EL OFTALMOSCOPIO
1. Edema de papila
2. Retinopata diabtica (RD)
3. Alteraciones vasculares de inicio sbito
4. Patologa traumtica
5. Lesiones maculares (inflamatorias y congnitas)
6. Otras alteraciones
1. EL EDEMA PAPILAR
Causas principales del edema de papila
Oculares
Papilitis
Coroiditis vecinas a la papila

13

FIGURA 2. Grados del edema de papila. Primeras fases.

FIGURA 3. Grados del edema de papila. Fases avanzadas.

2. DIABETES MELLITUS
Cuando hablamos de la diabetes debemos recordar que se trata de la
segunda causa de ceguera del mundo, slo superada en frecuencia por la degeneracin macular asociada a la edad (DMAE) en pases industrializados, aunque en pases en vas de desarrollo sigan siendo otras enfermedades, como
las cataratas o el tracoma.
Aqu radica su enorme importancia, y la necesidad de que el mdico se
encuentre bien familiarizado con su diagnstico y con el diagnstico de sus
posibles complicaciones. Entre stas se encuentra la temible retinopata diabtica, relativamente asequible al diagnstico en estados precoces con la oftalmoscopia de manera sencilla.
Cuando observamos el fundus de un diabtico, diferentes hallazgos nos
llamarn la atencin, como veremos ms adelante: puntos y manchas rojos
(microaneurismas, microhemorragias,), manchas blancas de tamao medio que
traducen la aparicin de reas de isquemia crnica e incluso manchas blancas
o blanco-grisceas ms grandes, que aparecen por edematizacin ms brusca
y en un sector mas amplio de la retina.
No sabemos de forma absoluta cul es en principio el mecanismo exacto
de la retinopata, pero parece deberse a la perdida de pericitos (clulas de sostn de la pared vascular) por causa metablica. A la luz de estudios recientes
parece que el comienzo de todo el proceso se debe a la activacin, por la hiperglucemia, de la fraccin beta de la proteinquinasa c, una enzima intracelular
fundamental para el funcionamiento vascular. La prdida de estas clulas
provoca una debilidad de la estructura capilar que desemboca en la formacin
de aneurismas y en una fragilidad vascular general que termina provocando
hemorragias de mayor o menor entidad.
Cuando el avance de la enfermedad es grande y/o la colaboracin del
paciente inadecuada, se produce la temible retinopata diabtica proliferante,
en la que el defecto circulatorio (intermediario fundamental de todo el proceso
diabtico) causa una hipoxia tisular tan grande que ya es capaz de generar neovasos. Los neovasos no se forman solos. Se acompaan de elementos conjuntivos (fibrosos) que levantan, deforman y traccionan la retina desestructurndola, y a veces provocando un desprendimiento de retina por mecanismo
traccional de difcil solucin.
No es sta la nica complicacin grave a nivel ocular de la diabetes. En
estados avanzados la ya descrita fragilidad vascular general puede crear hemorragias en el interior del globo ocular (en el espacio vtreo) que, si bien a veces
admiten estas s una solucin quirrgica, otras veces complican de tal manera
la situacin del ojo que pueden conducir a la prdida funcional del mismo.
Es la segunda causa ms frecuente de ceguera en pases industrializados,
como ya hemos apuntado, y tanto es as, que el diabtico tiene 25 veces
ms riesgo de ceguera que el no diabtico.
A los 20 aos el 100% de diabticos tipo 1 tiene RD (Retinopata Diabtica), y el 60% de los diabticos tipo 2.
Las cataratas son 1,6 veces ms frecuentes en diabticos y el glaucoma es
1,4 veces ms frecuente en diabticos. Ante este panorama, lo llamativo es
que slo la mitad de los diabticos recibe un tratamiento oftalmolgico adecuado.
El mecanismo exacto responsable RD es todava desconocido en algunos
aspectos, pero parece demostrado que la prdida de pericitos conlleva una

Rupturas oculares
Postoperatorio tormentoso de ciruga ocular

Generadas en el II par craneal

Neuropatas retrobulbares
Tumores del II par craneal
Tumoraciones seas vecinas, neoformaciones vasculares (angiomas)
Generadas en el Sistema Nervioso Central
Tumores y abscesos del Sistema Nervioso Central (SNC).
Hidrocefalia
Hemorragias cerebrales
Sistmicas
Hipertensin arterial (HTA).
Asma agudizada (EPOC-A).
Leucosis, anemias, poliglobulia, reticulosis
Exoftalmas
Neuropatas perifricas (Sind. de Guillain Barr)
Tumoraciones medulares
Hipoparatiroidismo, hipoadrenalismo
Hipervitaminosis A
Corticoterapia, uso de I.M.A.O., uso de Bromuro
Elementos especialmente txicos para el II par craneal
Abuso de tabaco combinado con alcohol
Quinina, quinidina
Isoniacida, etambutol
Sulfamidas, cloramfenicol, tetraciclinas
Fenilbutazona
Corticosteroides
Clasificacin del edema de papila (Figs. 2 y 3)
Grado I: (pre-edema) prdida del pulso venoso, borrosidad incipiente de
los bordes papilares, alteraciones en la angiofluoresceingrafa.
Grado II: (edema inicial o de comienzo) edematizacin segmentaria de parte del
contorno o borde de la papila, aparicin de alteraciones vasculares ostensibles.
Grado III: (edema en evolucin) edematizacin de la totalidad del permetro de la papila. Aparicin de lesiones hemorrgico-exudativas.
Grado IV: (edema degenerativo) vascularizacin papilar atpica o aberrante.
Atrofia del nervio ptico.

14

Edema de papila. Diagnstico diferencial bsico

PURO
INFLAMATORIO
F.O.
Bilateral
Unilateral
Gran turgencia
Menos turgente
Hinchazn venosa Hiperemia alrededor
A.V.
Conservada
Comprometida
C.V.
Alterado
Alterado

ISQUMICO
Unilateral
Componente
hemorrgico
Comprometida
Alterado

dilatacin vascular y por ende la aparicin de microaneurismas. Adems de ello

se produce una alteracin de la membrana basal capilar con engrosamiento,
vacuolizacin, y depsito de colgeno exagerado.
El aumento de la hormona de crecimiento, tan interesante en la edad
peditrica eleva la tasa del Factor VIII de la coagulacin, lo que da lugar a un
aumento de la adhesin y agregacin plaquetaria que a su vez da lugar a una
isquemia con aumento de la viscosidad sangunea y de la agregacin eritrocitaria. Este aumento, junto con la probada prdida de la adaptabilidad o deformabilidad de los hemates genera hipoxia tisular, edema retiniano derivado de
la hipoxia, y la temible aparicin de los factores vasoproliferativos de manera
reactiva.
Esta situacin se ve agravada en la pubertad, as como en los individuos
portadores de los HLA DR3, DR4 y B15.
La clasificacin ms utilizada para etiquetar el avance a nivel ocular de la
diabetes es la siguiente:
A. No semiologa diabtica en fondo de ojo.
B. Retinopata diabtica no proliferante (o tambin llamada de fondo)
a) Leve: microaneurismas con hemorragias retinianas puntiformes, y/o
exudados duros, y/o exudados blandos (algodonosos)
b) Moderada: microaneurismas asociados a cualquiera de los siguientes...
- Hemorragias puntiformes en 4 cuadrantes o hemorragias mayores
en algn cuadrante.
- Arrosariamiento venoso en 1 cuadrante.
- Anomalas microvasculares intrarretinianas (IRMAs en ingls) en cualquier cuadrante.
c) Severa: microaneurismas asociados con signos de Retinopata diabtica no proliferante moderada y/o cualquiera de los siguientes signos ...
- Microaneurismas y/o hemorragias mayores en los 4 cuadrantes.
- Arrosariamiento venoso en 2 cuadrantes por lo menos.
- IRMAs abundantes, en 1 cuadrante por lo menos.
d) Muy severa: microaneurismas asociados con 2 3 de las lesiones
del apartado anterior.
C. Retinopata diabtica proliferante
a) De bajo riesgo: neovasos extrapapilares de escaso volumen, proliferacin fibrosa aislada. Si los neovasos ocupan ms de la mitad del
dimetro de la papila o aparecen neovasos en papila, se acerca al estado siguiente...
b) De alto riesgo: neovasos en papila de escaso volumen. Hemorragias
vtreas o prerretinianas.
c) avanzada: Hemorragias prerretinianas o vtreas extensas, y/o desprendimiento de retina por traccin, y/o glaucoma neovascular. Al
fin,puede llegar a producirse una ptisis bulbi (atrofia total del globo ocular).
Tambin podemos valernos de una clasificacin simplificada para manejarnos con agilidad en caso necesario, aunque no tenga tantos componentes
semiolgicos. As, si dividimos la enfermedad en estados, podemos encontrarnos con:
ESTADIO I (pre-diabetes ocular): Alteraciones o irregularidades en el
calibre venoso. Filtracin en la AFG (angiofluoresceingrafia) Sndrome vascular diabtico Gr. 1).
ESTADIO II: Lesiones puntiformes. Angiopata (fundus con puntos rojos
y blancos), alteraciones pigmentarias ocasionalmente (Sndrome vascular
diabtico Gr. 2).
ESTADIO III: Lesiones hemorrgicas y exudativas claras y de mayor tamao
(ya no puntiforme), con aspecto del fundus salpicado de manchas rojas y
blancas (Retinopata diabtica Gr. 3).
ESTADIO IV: Lesiones hemorrgicas graves prerretinianas que ocultan
el examen de la superficie retiniana (Retinopata diabtica Gr. 4).
ESTADIO V: Retinopata degenerativa. Fibrosis vtrea, neovascularizacin (Retinopata diabtica Gr. 5).
Resumiendo, algunos de los signos que nos podemos encontrar en un fundus portadpr de retinopata diebtica son: microaneurismas, exudados duros
(creos), microhemorragias o hemorragias en la retina (puntiformes,...), irregularidad venosa, oclusiones vasculares tales como cierres capilares (isquemia
macular!), cierres arteriolares (exudado algodonoso, arrosariamiento venoso)(peligro de pasar a fase preproliferativa), anomalas microvasculares Intrarretinianas

FIGURA 4. Lesiones detectables en la oftalmoscopia del diabtico.

(IRMAs), edema macular, neovasos, bridas vtreorretinianas, hemoftalmos parcial, hemovtreo, desprendimiento retiniano traccional, etc. (Fig. 4).
3. FENMENOS VASCULARES DE INICIO BRUSCO DE CARCTER
OCLUSIVO
Debemos hacer un buen diagnstico diferencial si nos encontramos con
procesos vasculares de inicio sbito (embolismos, trombosis, que, aunque ms
habituales en adultos, pueden encontrarse en la infancia si existe patologa de
base), y esta labor se ve muy facilitada por la oftalmoscopia.
En el caso de un embolismo retiniano el color anaranjado del fundus se
pierde en la zona afecta, vindose sta con un aspecto blanquecino que recuerda
una mancha de leche. Si existe alguna zona cuya irrigacin haya sido respetada, sta se ve de color normal como contraste, y con una frontera bien
clara entre el rea sana y la zona enferma.
Si lo que aparece es un proceso trombtico, la visualizacin puede ser algo
ms difcil, pues en fases precoces es posible que ste se combine con un
hemoftalmos parcial, que por definicin obstaculiza el estudio del fundus. En
cualquier caso veremos una mancha rojo oscura que se localiza a lo largo del
trayecto del o de los vasos daados, y de mayor extensin cuanto mayor sea
la vena asiento del proceso. En caso de hallar anormalidades en el fundus el
mdico de atencin primaria debe informar al paciente y enviarle a ratificar la
sospecha diagnstica, pero en concreto en estos 2 casos recin comentados es importante tambin, con vistas a salvaguardar la mejor salud general del
sujeto poner en marcha los elementos diagnsticos precisos para evitar males
mayores y sobre todo extensiones ms amplias de la enfermedad causal.
Obstruccin de vena central de la retina
Nos encontraremos con hiperemia y edema papilar marcado, venas turgentes, tortuosas y dilatadas, numerosas hemorragias en llama radiales a papila,
y pueden aparecer exudados algodonosos. Cuando lo que se produce es una
obstruccin de rama venosa, aparecer un rea hemorrgica de disposicin
triangular, con vena dilatada y tortuosa post-cruce.
4. LOS TRAUMATISMOS Y SU REPERCUSIN EN EL FONDO DE OJO
La patologa traumtica que ms nos interesa en este momento es la
que podemos detectar oftalmoscpicamente. Esto es, las hemorragias retinianas, vtreas (hemoftalmos traumtico) y las roturas coroideas y retinianas, que
pueden localizarse con este tipo de examen. En caso de hemorragias, si son
intraoculares y pre-retinianas sencillamente no se aprecian las estructuras adecuadamente por la turbidez del vertido de sangre.
Cuando se localizan entre el vtreo y la retina tienen unos bordes muy
ntidos, y cuando son intrarretinianas sus lmites son ms irregulares.
En caso de hemorragias coroideas encontraremos que los vasos retinianos pasan por delante de la hemorragia. Si hay roturas coroideas se vern como
lneas blanquecinas con pigmentacin irregular o festoneada, al verse a su travs la esclertica.
Si la rotura es retiniana, adems de un componente hemorrgico que siempre la acompaa, se aprecia una dificultad de visualizacin de la retina en una

15

FIGURA 5. Imagen de un proceso trombtico en fundus. Aspecto en

imagen directa y angiografa con fluorescena.

FIGURA 6. Embolismo de rama de arteria retiniana.

FIGURA 7. Diferentes clases de hemorragias intraoculares.

FIGURA 8. Hemorragias retinana y subrretiniana.

zona delimitada, generalmente derivada de un levantamiento o desprendimiento

retiniano asociado. (Figs. 7 a 9)

16

5. LESIONES MACULARES EN FUNDUS INFANTIL

Podemos encontrarnos con lesiones de asiento macular, que, aunque poco
habituales en edad peditrica, existen. Suelen pertenecer a familias portadoras
o afectadas por enfermedades con patrn de transmisin gentica conocido o
sospechado. Existen formas atrficas de degeneracin macular, en cuyos casos
se aprecia la atrofia retiniana, traducida en la mejor visualizacin de la coroides,
y el desorden pigmentario que suele acompaar a estas lesiones.
Existen formas de atrofia geografiforme o Sorsby-like, as llamada por
haber sido descrita por Sorsby como una forma atrfica de patologa macular. sta puede aparecer, de forma distinta a la mayora de las lesiones maculares, en pacientes de edad llamativamente joven.
Otras veces nos podemos encontrar con lesiones paramaculares de carcter inflamatorio en estado activo o bien en fase ya de regresin, que pueden
estar causadas por una inflamacin vecina que afecta a la capa coroidea del
ojo, provocando una zona de atrofia retiniana. Son relativamente fciles de hallar
en caso de toxoplasmosis (en estos casos es caracterstica la hiperpigmentacin de las lesiones, por otra parte siempre bien delimitadas), toxocariasis y
enfermedades granulomatosas (TBC, lus congnita, micosis) y algunas hemopatas, colagenopatas y vasculitis.
En caso de que estemos ante un paciente portador de una degeneracin tapetorretiniana (retinopata pigmentaria), el aspecto de desorden pigmentario general nos llamar la atencin. (Fig. 10)
Tambin en caso de miopes elevados nos encontramos reas atrficas en
zona macular. En nios y jvenes con miopa de entidad suficiente, la papila
presenta un as denominado cono mipico (media luna u hoz) de localizacin
temporal y que puede implicar rea macular. Tambin podemos ver el llamado

FIGURA 9. Rupturas coroideas en fase subaguda.

fenmeno de Rosano o traccin oblicua que deforma la papila y puede despistarnos al simular una excavacin papilar aumentada.
Asimismo en estos pacientes nos podemos encontrar alteraciones maculares tales como maculopata atrfico-degenerativa, maculopata hemorrgica
(mancha de Fuchs), o maculopata edematosa (ms rara). (Fig. 11)
Existen muchas ms lesiones tributarias de estudio a nivel del fondo de ojo.
No nos detendremos en ellas, por su relativa rareza y la falta de espacio en esta
ocasin, pero no conviene que olvidemos el aspecto que tienen, en particular algunas formas de lesin pigmentada o por el contrario, como sucede en el albinismo,
cuando el pigmento est reducido de forma congnita. (Figs. 12 y 13)

FIGURA 10. Degeneraciones retinianas con movilizacin pigmentaria.

FIGURA 11. Distintos aspectos de un fondo de ojo mipico.

FIGURA 12. Lesiones pigmentarias con agrupacin de pigmento.

FIGURA 13. Otras alteraciones pigmentarias de inters.

Despus de lo que hemos comentado no olvidemos que la exploracin

minuciosa del paciente y los elementos de los que disponemos hoy en da pueden permitirnos una exactitud en el diagnstico de presuncin sin precedentes. Aprovechemos estas posibilidades.

7.

BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
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17

4. Sistemas de inhalacin infantil. Cribaje alergolgico

en Atencin Primaria
J. Pellegrini Belinchn1, C. Ortega Casanueva2, F. Malmierca Snchez3
Pediatra de Atencin Primaria. Centro de Salud de Pizarrales. Salamanca. 2Pediatra. Hospital General de Segovia.
Pediatra de Atencion Primaria. Centro de Salud Universidad Centro. Salamanca. Ex-Presidente de la SEPEAP. Vicepresidente de
Extrahospitalaria y Atencin Primaria de la AEP.

1
3

La alergia es un enfermedad creciente y que actualmente afecta a entre el

20 y el 40% de la poblacin occidental.
La prevalencia est aumentando a lo largo de los aos, existiendo cada
vez ms datos que indican que la incidencia de enfermedades alrgicas con
origen atpico, como rinitis, dermatitis alrgica y asma, han aumentado en todo
el mundo en las ltimas dcadas.
La prevalencia activa de asma en Espaa, segn los datos obtenidos del
estudio ISAAC, es de un 9% en los nios de 13-14 aos. Esta prevalencia ha
permanecido constante en los nios mayores, mientras que ha aumentado
desde el 7 al 10% en los nios de 6-7 aos.
SISTEMAS DE INHALACIN EN EL ASMA DEL NIO Y
ADOLESCENTE
En el momento actual, la va inhalatoria es de eleccin para la mayor parte
de frmacos utilizados en el asma infantil, consigue un efecto ms rpido y
potente con dosis menores de frmacos y mnimos efectos secundarios. La utilizacin de esta va para la administracin de medicamentos es muy antigua,
sin embargo no ha sido posible aplicarla a nios pequeos hasta que se han
desarrollado dispositivos apropiados para este tipo de pacientes.
De cualquier forma, el principal inconveniente en pediatra para el uso de
la va inhalada en el tratamiento del asma bronquial, es la utilizacin de una tcnica incorrecta por parte del paciente o el uso de sistemas no apropiados para
la edad o capacidad de los nios
Factores que influyen en el depsito de frmacos en la va area
Consideramos aerosol a una suspensin de pequeas partculas lquidas
o slidas en un gas. Los nebulizadores generan aerosoles de partculas lquidas, mientras que los inhaladores lo hacen de partculas slidas.
El tamao ideal de las partculas aerosolizadas para que se depositen en
las pequeas vas y regiones alveolares es de 1 a 5 micras, tamaos superiores impactan en orofaringe y en vas areas superiores y cuando son menores de una micra no se sedimentan y no parecen tener implicacin teraputica.
El mecanismo de sedimentacin por gravedad en bronquiolos y alvolos
es directamente proporcional al tamao de la partcula e inversamente proporcional a la velocidad de salida del aerosol, a mayor velocidad de emisin se
produce un mayor impacto en las vas areas superiores.
El flujo inspiratorio del nio influye en la cantidad y tamao de las partculas depositadas, el flujo ideal es entre 30 y 60 L/minuto, tambin el volumen inspirado y una apnea postinspiracin de unos 10 segundos es importante para
que se produzca una correcta sedimentacin de las partculas aerosolizadas
en la va area. La posterior espiracin suave parece mejorar la biodisponibilidad del frmaco.

18

Tipos de sistemas de inhalacin

En los ltimos aos adems de aparecer nuevos dispositivos para la inhalacin de frmacos, se han perfeccionado, mejorado y adaptado otros ya existentes, incrementndose con ello el arsenal teraputico. Pero esto, que ha
supuesto una mejora en el tratamiento del asma infantil, ha llevado tambin a
aumentar la complejidad del tratamiento y a una mayor necesidad de formacin del personal sanitario implicado.
Vamos a tratar a continuacin de los cuatro sistemas de inhalacin de que
disponemos en la actualidad, y de los distintos dispositivos y artilugios para
aplicar la medicacin, de cmo utilizarlos correctamente y como mantenerlos
limpios.

1. Inhaladores dosificados presurizados de dosis controlada (MDI:

Metered Doser Inhaler) y con sistema de autodisparo (Autohaler y
EasyBreathe)
Se llaman as a los sistemas de inhalacin que constan de:
- Cartucho presurizado. Contiene el medicamento activo en solucin o suspensin en un gas propelente y a una presin de 3 4 atmsferas.
- Vlvula dosificadora. Necesaria para liberar en cada pulsacin o puff una
dosis controlada y reproducible de frmaco.
- Envase externo de plstico en el que encaja el cartucho y facilita su
administracin.
Como ventajas de este sistema podemos destacar su pequeo tamao
que permite que sea llevado habitualmente por el paciente, aporta una dosis
fija y reproducible siempre y cuando se agiten correctamente, son fciles de
limpiar y poco sensibles a la humedad.
El principal inconveniente en pediatra es la necesidad de una correcta coordinacin entre el disparo y la inspiracin, para evitar este problema se utilizan
las cmaras espaciadoras de las que hablaremos ms adelante.
Sistema de Autodisparo. Easy Breathe. (Sistema inducido por inspiracin)
Este inhalador que tambin cuenta con un cartucho presurizado merece
una mencin aparte ya que su sistema valvular permite que la emisin del aerosol se active de modo simultneo a la inspiracin del nio, eliminando por tanto
la necesidad de coordinacin tan difcil de conseguir en pediatra, adems se
activan con flujos inspiratorios reducidos, entre 18-30 L / minuto y son muy
silenciosos. En el momento actual, en Espaa solo existen corticoides con este
sistema.
La limpieza se debe realizar extrayendo el cartucho y con agua y jabn
suave cuidando solamente de no dejar obstruida la vlvula.
2. Cmara espaciadora con boquilla y/o mascarilla a la que se aplica
MDI
Son aparatos diseados para ayudar a mejorar la eficiencia en el caso de
los MDI. Estos dispositivos obvian el problema de la coordinacin ya que permiten un retraso entre el inicio de la inspiracin y el disparo, disminuyen el
impacto orofaringeo de las partculas y obtienen un mejor depsito pulmonar,
21% versus 9%, adems de disminuir la aparicin de candidiasis oral tras la
inhalacin de corticoides.
Como inconvenientes hay que sealar que son objetos voluminosos, difciles de llevar y que hay incompatibilidades entre los orificios de sus boquillas
y los cartuchos presurizados.
Hay algunos factores que hay que tener en cuenta con las cmaras de
inhalacin:
Las cmaras espaciadoras con mascarilla, son los dispositivos recomendados para los menores de 3-4 aos y cuanto menos colaborador sea el nio,
ms seguro y rgido debe ser el sistema de unin de la mascarilla a la cmara.
Adems la mascarilla debe ser de un material flexible para que se acople de
una forma correcta al tamao facial del nio, si no se consigue se reducir la
dosis administrada.
El volumen de la cmara influye en la cantidad de producto inhalado. En
nios mayores se recomiendan cmaras grandes de alrededor de 700-800 cc.
En lactantes y nios pequeos, las cmaras deben ser menores, as la concentracin del aerosol es mayor y requieren menos tiempo para ser vaciadas.
Solo debe efectuarse una sola pulsacin por dosis. Dar ms pulsaciones puede
provocar prdidas de hasta el 30%. Se ha comprobado que entre 3 y 5 inha-

laciones a volumen corriente tras cada pulsacin son clnicamente ms eficaces que una inhalacin profunda.
Tanto las cmaras de metal como las de plstico exigen una limpieza peridica con agua y jabn suaves. Ahora bien, estas ltimas por su efecto electrosttico sobre las partculas se deben remojar al menos una vez por semana
y durante una hora con un detergente domestico, aclarndola y dejndola sin
secar durante 24 horas, cuando la cmara es nueva o no da tiempo a realizar
esta operacin, se debe impregnar las paredes con 5-10 pulsaciones del frmaco y esperar unos minutos antes de utilizarla.
Las vlvulas deben comprobarse peridicamente, si no estn en buen
estado deben cambiarse o rechazar la cmara. Reemplazar la cmara cuando
existan fisuras.
3. Inhaladores de polvo seco (DPI Dry Powder Inhaletr).
Los inhaladores de polvo seco generan aerosoles del tipo heterodisperso
y un tamao de partculas de entre 1 y 2 micras. El flujo inspiratorio ideal que
precisan es entre 30 y 60 L/minuto.
Entre las ventajas de su utilizacin hay que destacar que la eficacia clnica es igual o superior a la obtenida con los MDI, incluso con cmara, ya que
el depsito pulmonar llega a alcanzar un 25-35% de la dosis administrada. Son
fciles de utilizar, no precisan coordinacin ni por lo tanto cmara, son de
pequeo tamao y no contienen propelentes.
El inconveniente principal es que debido al flujo inspiratorio que precisan
no se pueden utilizar en nios pequeos o en casos con un grado de obstruccin muy alto, algunos pacientes no aprecian la inhalacin del frmaco y
son ms caros que los MDI.
Segn el nmero de dosis del frmaco que proporcionan se pueden dividir en 2 grupos: DPI monodosis y DPI multidosis.
Los monodosis, (Aerolizer) fueron los primeros, se trata de cpsulas
con una sola dosis del frmaco que son perforadas por agujas al accionar el
dispositivo y quedan preparadas para la inhalacin. Si bien el mtodo puede
resultar algo engorroso, tiene la ventaja para algunos pacientes que si la cpsula es trasparente se puede ver vaca si la inhalacin ha sido correcta.
Los DPI multidosis son los ms utilizados en pediatra y disponemos de 3
sistemas: Turbuhaler y Accuhaler y Novolizer .
El sistema Turbuhaler proporciona 200 dosis de frmaco sin gases propelentes ni aditivos. El tamao de las partculas que produce es de 1-2 micras,
que al ser inhaladas adquieren una gran turbulencia, creada al pasar el aire por
unos conductos de forma helicoidal, de ah viene su nombre, avisa cuando quedan las ltimas 20 dosis con una marca roja en el indicador que tiene en la parte
inferior.
En el sistema Accuhaler el frmaco viene colocado en pequeos depsitos de una tira autoenrrollable. Cada vez que se acciona el gatillo un vulo se
desplaza a la zona de inhalacin y es agujereado simultneamente. Proporcionan 60 dosis de producto con un dispositivo en el exterior que indica el
nmero de dosis que quedan por utilizar.
El sistema Novolizer presenta un cartucho con 200 dosis. Aunque se
apriete el botn dosificador varias veces solo se carga una dosis. Tiene un sistema de ventana que cambia de color rojo a verde tras una inhalacin correcta.
Como norma general los DPI se afectan con la humedad y nunca deben
lavarse con agua, limpiar la boquilla despus de utilizarse con un pao o papel.
4. Nebulizadores
Mediante algunos sistemas neumticos o ultrasnicos pueden generarse
aerosoles de partculas lquidas de pequeo tamao para que puedan ser inhalados fcilmente a travs de una mascarilla facial o una boquilla. El jet nebulizador o nebulizador neumtico se basa en el efecto venturi por el que se transforma un fluido en un aerosol rompiendo la tensin superficial del mismo. Puede
utilizarse con aire comprimido, oxgeno o compresor. El nebulizador ultrasnico, es ms caro, requiere una fuente de electricidad y est desaconsejado en
la utilizacin de corticoides.
En el momento actual las nicas ventajas de los nebulizadores son que no
requieren colaboracin por parte del nio, fluidifican las secreciones, su capacidad para administrar frmacos a dosis altas y en asociacin y que son compatibles con oxigenoterapia. Puede haber pacientes que por su edad o situacin no toleran las cmaras, en caso de no disponibilidad de estas, se pueden

utilizar en crisis graves que requieran nebulizacin continua o traslados desde

el medio rural al hospital.
Como inconveniente la retencin de frmaco que se produce en las paredes del equipo es muy alta y no se produce un aumento proporcional de la cantidad de producto que alcanza los pulmones. Precisan ms tiempo, son ms
caros, complejos y engorrosos que los MDI y los DPI.
De forma general la administracin de medicamentos inhalados mediante
los MDI DPI es la que rene mayores ventajas, puesto que ofrece una mayor
rapidez en su accin teraputica y tiene menos efectos secundarios.
En resumen: En pediatra, la eleccin del sistema de inhalacin depende
fundamentalmente de la edad y de la capacidad de aprendizaje del nio Como
norma general se recomienda utilizar en lactantes y nios pequeos las cmaras espaciadoras con mascarilla, en cuanto el nio sea capaz de colaborar se
debe sustituir la mascarilla por una boquilla. Intentamos mantener la cmara
espaciadora hasta que el nio domine la tcnica de inhalacin del polvo seco
que no precisa coordinacin, dejando para nios mayores o adolescentes bien
entrenados la utilizacin del cartucho presurizado sin cmara.
Entre nebulizacin o inhalacin con cmara preferimos este ltimo sistema,
dejando la nebulizacin para casos muy concretos de nios pequeos no colaboradores.
Por supuesto es necesaria la revisin peridica del sistema de inhalacin, de su aplicacin correcta y se debe plantear el cambio de un sistema a
otro dependiendo de la edad, de la preferencia del nio mayor o cuando el asma
no evolucione correctamente.
No existe el inhalador o la cmara ideal, hay que adaptarse a las necesidades individuales de cada paciente y en cada circunstancia.
OBJETIVO DEL TALLER DE CRIBAJE ALERGOLGICO
El objetivo de este taller es presentar y aprender a utilizar un novedoso test
(ImmunoCAP Rapid) que proporciona un perfil de resultados IgE especfica en
nios con sntomas de eccema, sibilancias o rinitis.
El esquema terico de actuacin en Atencin Primaria consiste en, tras
realizar la historia clnica exhaustiva y sospechar el diagnstico de alergia,
realizar el test ImmunoCAP Rapid y, si fuese positivo, confirmarlo derivando al
nio a un Servicio de Alergia o, en caso de que sea negativo, realizar otras exploraciones.
Con una pequea muestra de sangre capilar dispensada en el pocillo de
muestra, a los 20 minutos podemos contestar a la pregunta: es alergia?
Inmediatamente podremos discutir el tratamiento y acciones posteriores
antes de que el paciente se vaya de nuestra consulta.
ImmunoCAP Rapid
Hay dos tipos de dispositivos: Nios y adultos.
Ambos tienen alergenos como plenes de olivo y gramneas, caros y epitelios de animales.
La diferencia es que en dispositivo del nio (hasta 5 aos), se incluyen alergenos tan frecuentes en la infancia como el huevo y la leche. En los adultos, se aade la alternaria y la cucaracha.
Preparacin
1. Se coloca el dispositivo de ensayo en una superficie plana y se deja en
posicin horizontal durante todo el ensayo
2. Identificar el dispositivo con el nombre del paciente
3. Calentar la punta del dedo (anular)
4. Limpiar y secar el lugar de la puncin
5. Pinchar la punta del dedo con una lanceta
6. Recoger la sangre utilizando el capilar heparinizado
7. Inclinar ligeramente el capilar hacia abajo para que la sangre penetre en el
interior. No cubrir el orificio del mbolo.
8. Asegurarse de que el capilar est lleno hasta la marca del lmite de sangre
(el lmite de sangre establece el volumen de muestra correcto (110 microlitros)
9. Con cuidado y con las 2 manos, vaciamos la sangre del capilar en el orificio de muestra. Hay que hacerlo suavemente apretando hacia abajo el
mbolo con un dedo y tapando el orificio del mbolo.
10. Activamos el temporizador (reloj) y esperamos 5 minutos.

19

11. Llenamos la pipeta hasta la marca superior con 500 microlitros de la solucin reveladora de desarrollo / mantenimiento.
12. Aadimos el volumen necesario de esta solucin en su pocillo, apretando firme pero lentamente el bulbo de la pipeta.
13. Activamos de nuevo el temporizador y esperamos 15 minutos.

tos, el pediatra puede orientar el diagnostico con sntomas sospechosos de

alergia y tomar una decisin. Consideramos que se trata de una herramienta
til para el mdico de Atencin Primaria, pudiendo evitar remisiones innecesarias.

Interpretacin de los resultados

- RESULTADO POSITIVO: Cualquier lnea rosada en la ventana de anlisis
situada al lado del cdigo de alrgeno indica la presencia de anticuerpos
IgE especficos que reaccionan con ese alrgeno en concreto. Las lneas
rosadas en las ventanas de control indican que la prueba se ha llevado a
cabo correctamente. El color de los resultados positivos pueden ser de
diferente intensidad, desde un rosa plido a un rojo intenso.
- RESULTADO NEGATIVO: Si no aparecen lneas rosadas visibles al lado de
un cdigo de alrgeno, esto indica que no se detectan anticuerpos IgE especficos de ese alrgeno en concreto. Las lneas rosadas en las ventanas de
control indican que la prueba se ha llevado a cabo correctamente.
- RESULTADO DE LA PRUEBA INVLIDO: Si las lneas de control no se vuelven de color rosado al cabo de 15 minutos de haber aadido la solucin
de desarrollo. Si esto se produce, la muestra debe volver a analizarse con
un nuevo dispositivo de ensayo.
Esta tcnica nos muestra resultados DIRECTOS, CLAROS Y SIMPLES.
- DIRECTO Y RPIDO ya que no requiere ninguna preparacin previa del
paciente y tenemos el resultado en 20 minutos despus de la puncin
- CLARO dado que los resultados son fidedignos y visualmente fciles de
interpretar y responden claramente a la pregunta: Es alergia ?
- SIMPLE dado que el test est compacto en un dispositivo y preparado
para utilizacin inmediata. Los alergenos preseleccionados acordes con
los sntomas y la edad. No se necesita entrenamiento previo y todos los
componentes estarn incluidos en el Kit.

1.

BIBLIOGRAFA RECOMENDADA

Tiene una sensibilidad del 85% y una especificidad del 97%.

As pues, en este taller se trata de presentar un nuevo mtodo de diagnstico precoz de alergia fcil de realizar y rpido ya que en menos de 30 minu-

20

Grupo de Trabajo de la SEPAR: Giner J, Basualdo LV, Casan P, Hernandez C, Macin

V, Matnez I, Mengbar A. Normativa sobre la utilizacin de frmacos inhalados. Arch
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5. Valor diagnstico del registro video-EEG de crisis

epilpticas y trastornos paroxsticos no epilpticos
F. Villanueva Gmez
Neurofisiologa Clnica Peditrica. Hospital Universitario Central de Asturias. Oviedo.

La crisis epilptica (CE) es una crisis cerebral, como consecuencia de una

descarga neuronal hipersincrnica que acontece en ambos hemisferios o en
una zona de uno de ellos. Recientemente la ILAE propone como definicin de
CE: un acontecimiento transitorio de signos y/o sntomas debidos a una actividad neuronal cerebral anormal excesiva o sncrona. De esta definicin hay
que destacar que la crisis epilptica es uno de los tipos de crisis cerebral, lo
cual conlleva el diagnstico diferencial, con todos los tipos de crisis cerebrales
Segn el Diccionario de Epilepsia de la OMS, se entiende por crisis cerebral un accidente de origen cerebral que aparece en una persona con un estado
de buena salud aparente, o bien, que agrava bruscamente un estado patolgico crnico. Estos accidentes se manifiestan con fenmenos mrbidos, bruscos y transitorios, que dan lugar a sntomas motores, sensitivo-sensoriales o
psquicos, como consecuencia de una disfuncin pasajera de una parte o de
la totalidad del cerebro.
Por otra parte la asociacin de crisis cerebrales epilpticas y crisis cerebrales no epilpticas no es totalmente inhabitual, puesto que un enfermo epilptico puede sufrir en un momento de su evolucin crisis sincopales o crisis psicgenas, que deben ser bien diferenciadas por medio de un detenido y preciso
interrogatorio, y en numerosos casos tendremos que recurrir a diagnsticos
de apoyo mas certeros como es el caso del registro sincronizado vdeo-EEG.
Segn el citado Diccionario de la OMS, la epilepsia es una afeccin crnica de diferentes etiologas, caracterizada por la repeticin de crisis debidas a
una descarga excesiva de las neuronas cerebrales(crisis epilpticas), asociada
eventualmente a sntomas clnicos o paraclnicos. Hoy se sustituye esta definicin por: Trastorno del cerebro caracterizado por una predisposicin para
generar CE y por las consecuencias neurobiolgicas, cognitivas, psicolgicas
y sociales de esta condicin. Y aade, una crisis epilptica nica y las crisis
epilpticas accidentales (p. Ej., ejemplo las crisis febriles) no son, por tanto, una
epilepsia. Debemos por consiguiente recordar la premisa fundamental de que
epilepsia no es igual a convulsin y, por otra parte, no toda convulsin es de
naturaleza epilptica.
Teniendo en cuenta que entre un 6 y un 8 por mil habitantes de la poblacin son enfermos epilpticos, nos daremos cuenta de la importancia extraordinaria que tiene establecer un diagnstico correcto, no solo de la epilepsia
sino de cualquier tipo de crisis convulsiva, tanto por su etiquetado como crisis epilpticas o no, como por su posterior tratamiento, puesto que en muchas
ocasiones depende de la pronta instauracin del mismo, el pronstico de estos
pacientes.
Es preciso sealar que es durante la infancia cuando se manifiestan casi
todas las epilepsias, concretamente un 75% de los casos debutan con crisis
clnicas antes de los 15 aos, y adems, las convulsiones de la infancia son
mucho ms variables en expresividad y evolucin que las de los adultos.
Numerosas epilepsias son especficas de los nios, al ser dependientes de
la fase de maduracin de su SNC. Por otra parte, las crisis del nio muestran
con frecuencia cambios sustanciales en su curso evolutivo, que derivan de su
proceso dinmico especfico de maduracin cerebral.
Conviene resaltar que en edades tempranas de la vida, debido al insuficiente desarrollo de las sinapsis neuronales y de sus conexiones interhemisfricas, son muy raras las llamadas crisis de gran mal o tonico-clnicas generalizadas, es decir, el ataque convulsivo descrito como tpico en los escritos
literarios incluida, la Biblia, y que tuvo que ver muy directamente con el calificativo de endemoniados que se impuso a estos enfermos. Por lo expuesto, se
comprender que la sensibilidad del mdico ante un episodio de estas caractersticas debe de ser extremada, no olvidemos que estamos ante la enfermedad sagrada, el mal comicial, que suspenda los comicios romanos cuando
uno de los asistentes a los mismos tena un ataque, por considerarlo un mal
augurio y una advertencia de los dioses.
El diagnstico de la epilepsia debe de realizarse atendiendo a:
1. Diagnstico diferencial:
- Anamnesis

- Exploracin neurolgica
- E.E.G. crtico si es posible e intercrtico
2. Diagnstico del tipo de crisis segn la clasificacin internacional de crisis
epilpticas.
3. Diagnstico del tipo de epilepsia o sndrome epilptico.
4. Diagnstico etiolgico.
Debe de pedirse un EEG a todos los sujetos que padecen una crisis
convulsiva y con mayor motivo si es de causa desconocida. Si existen dudas
de que la convulsin se haya efectivamente producido, lo que es frecuente en
nios, el EEG se realizar de inmediato pues el hallazgo de una lentificacin nos
indicar la existencia de un edema cerebral postcrtico en algunos casos. Si se
est seguro de la existencia de la crisis, entonces el EEG, se debe de hacer
pasados 3 o 4 das despus del episodio, ya que as habr desaparecido el
edema y podremos ver en el trazado electroencefalogrfico, si existe alguna
alteracin que justifique ese ataque.
Si el descubrimiento de la Electroencefalografa por Hans Berger en
1929 supuso un paso de gigante en el estudio de la enfermedad epilptica hasta
el punto de afirmarse que el electroencefalograma fue la zapatilla de cristal para
la Cenicienta de la epilepsia, podemos asegurar actualmente, que el registro
sincronizado del trazado elctrico y la visin del fenmeno clnico crtico en una
pantalla, ha supuesto sino en todas, s en muchas ocasiones, la feliz llegada del
prncipe azul a este cuento; pues nos ha permitido dar un salto an mayor en
el conocimiento de la Epilepsia facilitando, no slo la investigacin, sino tambin siendo una ayuda importante para dilucidar problemas clnicos.
El estudio mediante registro video-EEG, es indoloro, barato y no caro como
se asegura en muchas publicaciones, y sencillo de efectuar y al no ser una tcnica agresiva, en el caso de los nios, es un mtodo de diagnstico fundamental, por un doble motivo, de un lado su inocuidad y la ausencia de artilugios que provoquen el rechazo del paciente, ya que aqu no slo no se emplean
agujas, sondas, etctera, que produzcan un rechazo, sino que el hecho de
poner al nio un gorro de colores y de que se vea en una pantalla de televisin hace que incluso colaboren en el estudio y hagan disminuir al permanecer
tranquilos, el nmero de artefactos de origen extracerebral que son sin duda el
verdadero caballo de batalla en la interpretacin del EEG.
Podemos asegurar que no es mejor neurofisilogo el que mas patologa
describe, sino el que es capaz de analizar y describir un artefacto, ya que son
estos grafoelementos que asemejan puntas o signos focales muy parecidos a
los que se encuentran en la epilepsia o en algunas lesiones cerebrales, en
muchas ocasiones los que dando falsos positivos, llevan a diagnsticos errneos y a veces los enfermos son tratados por ello sin que realmente precisen
tratamiento alguno.
Deliberadamente he dicho que no me parece una exploracin cara y lo
afirmo porque los beneficios que podemos obtener si conseguimos un diagnstico exacto del fenmeno clnico con su correlacin electroencefalogrfica
mediante el vdeo sincronizado, pueden suponer el ahorro primero desde un
punto de vista econmico pues hay bastantes enfermos etiquetados como epilpticos y sometidos a todo tipo de frmacos especficos y segundo porque se
evitan muchas otras exploraciones complementarias repetitivas que es lo que
hacemos en ocasiones muchos de los profesionales, cuando no tenemos un
diagnstico claro y adems evitaremos los medicamentos que producen el que
ms o el que menos trastornos secundarios no deseados.
A m me parece ms un asunto de paciencia que otra cosa, ya que estas
exploraciones precisan de una tcnica depurada y son largas en cuanto a duracin. Aqu me interesa resaltar que no es lo mismo realizar un estudio poligrfico vdeo-EEG de sueo para determinar la calidad y cantidad de sueo; que
un estudio de las mismas caractersticas pero para un diagnstico de epilepsia. En el primero de los casos, lo que pretendemos es delimitar claramente
como se estructura el sueo, que es en s el verdadero objeto del estudio y por
consiguiente la duracin ser de unas 7-8 horas que es la duracin de un sueo
fisiolgico en condiciones habituales cotidianas.

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En el caso de un diagnstico de la enfermedad epilptica, encaminamos

el estudio a obtener algn fenmeno crtico o intercrtico que por la clnica suponemos con anterioridad que debe de existir; sera el caso de la EPOCS, que en
el momento en que durante el sueo lento aparecen las puntas ondas en
ms del 80-85% del total del registro y stas desaparecen o se atenan en gran
parte durante el sueo REM y la vigilia; podemos decir que el diagnstico
est hecho. O cuando sospechamos la existencia de crisis tnicas muy a menudo
desencadenadas por el sueo, y en efecto, se registra un episodio electroclnico en las primeras fases del sueo, parece oportuno no desarrollar un estudio neurofisiolgico de muy larga duracin.
Se deduce por tanto que el mdico que realice la exploracin ha de saber
bien la clnica y estar especializado en la materia, pues es la forma de saber que
es lo que se est buscando y cuales deben de ser las activaciones precisas
para alcanzar un diagnstico correcto.
Por eso sealo que la duracin de estas exploraciones es muy variable y
que debe de conocerse bien la clnica y el manejo del electroencefalgrafo y el
vdeo, para saber que es lo que estamos buscando y as ahorraremos mucho
tiempo.
Por otra parte, como es sabido por todos, existe en ocasiones una gran
dificultad primero en la obtencin de una correcta anamnesis recabando informacin de los padres y ms an si de un fenmeno convulsivo crtico se trata
por lo que tiene de espectacular e imprevisto, y a ello hay que aadir los problemas interpretativos que muchos fenmenos clnicos causan al observador,
y as fenmenos motores caracterizados como convulsiones no tienen correlacin en el EEG y por el contrario muchas convulsiones electroencefalogrficas no se acompaan de alteraciones clnicamente observables, pero que con
el apoyo del vdeo y una mayor detencin en la observacin de la grabacin
pueden ver la luz pequeas clonas palpebrales o movimientos oculotnicos, o
fenmenos deglutorios que se correlacionan con la descarga elctrica.
Es posible, por lo tanto, realizar registros simultneos de los acontecimientos clnicos y el EEG y ello puede hacerse bien mediante dos cmaras
de televisin una de las cuales registra al enfermo y la otra el trazado del EEG
y por medio de un mezclador de imgenes, se proyectan ambas seales de
video en un monitor de tal forma que en la mitad de la pantalla aparezca la imagen del enfermo y en la otra mitad y de forma sincronizada se obtenga el registro electroencefalogrfico, o bien la obtencin se realiza con una cmara
solamente enfocando al paciente pero sincronizando las imgenes con la obtencin del trazado que queda registrado en un disco y que tambin podemos
reproducir en una pantalla completa que es la de registro de nuestro electroencefalgrafo digital, siendo as la informacin mucho ms ntida y completa.
La utilizacin de dos cmaras tiene la ventaja de la visualizacin de paciente
y registro electroencefalogrfico en la misma pantalla y en un mismo tiempo
con lo que desde un punto de vista didctico puede resultar ms apropiado
si se va a exponer como sistema de aprendizaje, pero tiene grandes inconvenientes a nuestro modo de ver y as pensamos que la nitidez y tamao de las
imgenes son peores con este sistema al no ocupar el enfermo toda la pantalla. Por otro lado, este es un mtodo pensado para los registros en papel y
como es lgico con las constantes de filtros, amplitud, constante de tiempo,
velocidad del papel, etctera que en el momento del episodio crtico hayamos programado de antemano pero que ya son inamovibles una vez se hayan
recogido por la cmara correspondiente y al igual ocurre con el montaje preseleccionado, con lo que por ejemplo, crisis focales registradas con montajes
largos se vern peor que si pudiramos modificar con posterioridad dicho montaje empleando el que nos de ms informacin segn el caso de que se trate,
o bien la variacin de la velocidad nos permitir diferenciar mejor fenmenos
rtmicos o peridicos.
Con la electroencefalografa digital conseguimos la no utilizacin de
papel y tinta y dar una visin ms dinmica del proceso a estudiar. Registramos mediante una cmara de video al paciente mientras que el casette que va
a obtener la imagen se pone en funcionamiento de forma sincronizada con el
registro del EEG de forma automtica, de manera que vemos al enfermo en
toda la pantalla y a la vez recogemos almacenado en un disco ptico de gran
capacidad de almacenaje el trazado electroencefalogrfico en tiempo real.
El disco tiene una capacidad de 8 horas lo que cubre generalmente el
tiempo preciso para registros de sueo o de obtencin de crisis. En otros casos
utilizamos una sola pantalla con almacenaje en el disco duro del ordenador
tanto de la imagen como del registro electroencefalogrfico que podremos ver

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sincronizado con el hallazgo clnico correspondiente y repetirlo cuantas veces

sea necesario.
Una vez obtenidas las grabaciones, con este sistema, no solamente podemos reproducir ambas imgenes cuantas veces queramos sino que adems
nos permite variar las constantes de obtencin del registro a nuestro gusto y a
la velocidad deseada y como adems la sincronizacin est sealada por una
lnea vertical en mitad del monitor de televisin nos permite ponernos sobre
aviso de que el fenmeno paroxstico que est apareciendo en la pantalla, al
llegar al centro de la misma se va a corresponder con una crisis u otro fenmeno y deberemos as prestar mayor atencin en ese momento.
Con este sistema de registro video-EEG logramos un mejor diagnstico
diferencial de las crisis epilpticas de las que no lo son (sncopes, tics, crisis
psicgenas, etctera) a la vez que nos ayuda a una mejor clasificacin de las
crisis y una mayor precisin sobre el origen de la descarga. Muchos episodios que asemejan crisis generalizadas, tienen un comienzo focal aunque secundariamente se generalicen y este comienzo es en ocasiones tan sutil que es
preciso repetir las imgenes varias veces para llegar a un diagnstico correcto.
Como hemos reseado con anterioridad, si los registros en video son el
dato de confirmacin muchas veces de una crisis de origen cerebral epilptica,
sirve de manera clara para descartar otros episodios no epilpticos y especialmente las crisis psicgenas; en las imgenes que mostraremos, pondremos
un ejemplo de lo que decimos.
La aportacin a la neonatologa es asimismo de suma importancia aunque
aqu se cuenta con el inconveniente de que adems de que hay que contar con
una cmara fija en el propio servicio de Neonatologa puesto que los nios con
convulsiones no deben desplazarse a la zona donde se ubica el laboratorio
de electroencefalografa y si debemos de desplazar el electroencefalgrafo hasta
ese lugar, adems de ello, las imgenes en ocasiones a travs de la incubadora pierden nitidez y an as, creemos de especial inters estas monitorizaciones puesto que son de gran frecuencia las crisis sutiles que solamente con
paciencia y repeticin de las imgenes podremos clasificar.
Sealaremos tambin la videometra como muy til en el diagnstico diferencial de las crisis que cursan con simple trastorno de la conciencia, nos estamos refiriendo a las ausencias y las crisis parciales complejas con simple
trastorno de la conciencia, que cursan con clnica similar y sin embargo el EEG
y su correlacin en la toma de vdeo aportan datos claros en el diagnstico
de ambos procesos
La monitorizacin en UCI y para diagnstico de muerte enceflica, hacen
del registro vdeo-EEG, un instrumento de gran utilidad en las UCIS, pues
permite visualizar episodios que precisaran una vigilancia casi imposible de sostener durante periodos tan prolongados que soportan este tipo de patologas.
Hasta aqu esta corta introduccin, pero es esta la ocasin perfecta para
hacer buena la frase de que una imagen vale ms que mil palabras y por ello
hemos trado un montaje con varios tipos de fenmenos clnicos que han
sido registrados en nuestro servicio de Neurofisiologa Infantil del Hospital Central de Oviedo pasamos y que nos gustara mostraros.
Nos ha parecido oportuno hacer una clasificacin por el tipo de crisis y no
de enfermedades o sndromes epilpticos, entre otras razones porque el EEG
registra fenmenos electroclnicos pero la Epilepsia es algo ms que una crisis y un EEG simultneo y sern todas las pruebas realizadas junto con la historia clnica y los hallazgos descritos los que etiquetaran la enfermedad; por eso
hacemos ahora esta clasificacin por crisis.
Tambin hemos recogido en imgenes trastornos paroxsticos no epilpticos y demostraremos como la vdeo-EEG, es una exploracin definitiva para
el diagnstico diferencial con crisis de origen epilptico, y para casos de difcil
encuadramiento clnico.
Tendremos ocasin de comprobar, como algunas crisis epilpticas son de
tan corta duracin que es gracias a esta tcnica que hoy tratamos de explicar,
la forma mas fiel de hacer un diagnstico correcto y que el mismo tipo clnico
de crisis, al menos aparentemente, son separables mediante el EEG y la ayuda
inestimable de la videometra, que a la postre nos ayuda en la exploracin.
Nos ha facilitado tambin los estudios de siesta en los nios mas pequeos y hoy contamos con la experiencia de muchos diagnsticos que de otra
forma nos eran difciles con un registro convencional de rutina.
Hemos recogido tramos cortos a fin de ensear el mayor nmero de episodios en este espacio de tiempo, pero si alguien tiene inters en algn caso
concreto tengo el registro en su totalidad.

6. Generacin de vnculos afectivos

P. Horno Goicoechea
Save The Children

EL PAPEL DE LOS VNCULOS AFECTIVOS EN NUESTRO DESARROLLO

El desarrollo evolutivo es un proceso narrativo que el nio o nia va construyendo desde la realidad fsica, incorporando los elementos de esta realidad,
los estmulos, los modelos de referencia incluidos los de gnero y los esquemas que las figuras vinculares les van proporcionando y que le van a permitir
empezar a desenvolverse y adquirir experiencia. La interiorizacin de los estmulos de la realidad se realiza a travs de las relaciones vinculares.
Es como si construyera un relato, en el que los vnculos afectivos que establece van dejando huellas, muchas positivas, otras no tanto. Esas huellas quedan y hacen que el nio o nia afronten la experiencia de una forma determinada. Esta experiencia, a su vez, seguro modificar sus esquemas, sus modelos
y su percepcin de la vida, pero el modo en que llega a ella depende de
haber tenido o no la base afectiva adecuada. Por eso vincularse a otra persona
es un privilegio, porque conlleva la posibilidad de influir en su desarrollo, pero
tambin una responsabilidad, porque la huella que deja en el psiquismo, el
modelo que incorpora permanece y si es negativo, obliga a un trabajo teraputico y personal posterior. Uno de los aspectos clave para los padres y madres,
por tanto, es saber construir vnculos afectivos constructivos y positivos con
sus hijos e hijas para proporcionarles la seguridad bsica afectiva que sirve para
generar crecimiento y autonoma en el nio o nia.
De este modo, los miembros de la familia que establecen vnculos afectivos con los nios y nias les proporcionan modelos cognitivos de referencia
sobre s mismos y sobre los dems, un modelo de relacin que conllevar
una serie de expectativas. El esquema de creacin del psiquismo del nio o
nia sera el siguiente:
RELACIONES VINCULARES

MODELOS INTERNALIZADOS (huellas en el relato)

OTRAS EXPERIENCIAS DE RELACIN (percepcin selectiva y

modelos de conducta)

MODIFICA SUS MODELOS DE REFERENCIA(modifica el relato)

Pero la interaccin con las personas con las que convivimos no garantiza
la creacin del vnculo afectivo. Los nios y nias van a convivir con muchas
personas, pero slo con algunas de ellas van a construir relaciones nicas, significativas que van a configurar su desarrollo. Los padres y madres deberan
ser parte de estas relaciones.
Si una familia, est compuesta como est compuesta, basa su convivencia en una mera interaccin, ese sistema pierde sentido psicolgico y evolutivo.
El nio o nia no necesita vincularse a todas las personas que aparecen en sus
vidas, pero s necesita que las personas que deben constituirse en referente de
su desarrollo lo hagan. Sin embargo, encontrarse unos padres que cran a un
nio sin vincularse a l no es tan extrao, y los efectos sobre ese nio o nia
son palpables. Y recordemos que vinculo y dependencia no son complementarios sino opuestos. El vnculo posibilita la seguridad y la autonoma, la separacin, precisamente aquello que impide la excesiva dependencia de los padres.
CREACIN Y ESTRATEGIAS GENERADORAS DE LOS VNCULOS
AFECTIVOS
El vnculo afectivo es una caracterstica de la relacin, no lo es de los
individuos que componen esa relacin. No es una persona la que tiene un

vnculo seguro o un vnculo desorganizado, cada persona construye un tipo de

vnculo con otra persona, del mismo modo que puede construir un vnculo de
un tipo diferente con otra. El vnculo es un tipo de relacin con un origen y unas
caractersticas determinado, que luego se inerioriza por parte de las personas
que lo viven, formando dentro de ellas lo que se llama los modelos interiorizados vinculares, que son modelos cognitivos resultantes de la experiencia afectiva de relacin. De este modo, el psiquismo se genera desde la relacin.
Las caractersticas que definen un vnculo afectivo son la implicacin emocional, el compromiso en un proyecto de vida con continuidad, la permanencia en el tiempo y la unicidad de la relacin. Los vnculos afectivos son personas que han constituido relaciones con el nio o nia en las que han invertido
sus propias emociones, que han cultivado durante tiempo y con la que se
han comprometido, generando un proyecto comn de relacin. Este proceso
los ha convertido en personas nicas e insustituibles, en referentes de desarrollo para el nio o nia. Cada relacin es diferente, con cada persona construyen un mundo de significados distinto. El proceso de construccin de un vnculo afectivo es un proceso de dos en el que cada una de las personas aporta,
aunque sea un beb, sus caractersticas diferenciales que hacen la relacin
nica e irrepetible.
Pero adems no todos los vnculos, por el hecho de constituirse, son positivos. Existen relaciones afectivas negativas para el desarrollo del nio o nia,
inseguras, ambivalentes o ausentes. Pero no debemos confundir la problemtica con la ausencia de relacin afectiva. El indicador de falta de vinculacin no
suele ser el conflicto sino la indiferencia, incluso en muchos momentos los
padres y madres necesitan aprender a comprender y afrontar la agresividad
como una muestra de afecto en negativo, para poder encauzarla de modo positivo sin destruir ni cuestionar la relacin que los une a sus hijos e hijas.
1. Tipologas de vnculo
De este modo, existen dos tipologas de vnculo: seguro, y los vnculos
inseguros, que se dividen a su vez en ambivalente, evitativo y desorganizado.
- El vnculo o apego seguro, que es el mayoritario, es el modelo de vinculacin positivo, donde la relacin proporciona a las personas que la viven
la seguridad afectiva que posibilita su desarrollo y su autonoma. Esta relacin vincular segura se interiorizar en las personas que lo viven en lo
que se ha llamado el modelo vincular autnomo, donde la seguridad afectiva es lo que define las experiencias relacionales futuras.
Dentro de los vnculos inseguros, existen tres tipos:
- El vnculo o apego ambivalente, en el que se mezclan las conductas de
rechazo con las de dependencia, donde se aprende que slo las seales
ms llamativas o disfuncionales son atendidas y donde se establece en las
personas que la viven la necesidad de corroborar permanentemente el
afecto al no estar seguros del mismo y el aprendizaje de una forma poco
adaptativa de exteriorizar las necesidades. Esta relacin vincular ambivalente se interiorizar por parte de las personas que lo viven en forma de
modelo vincular dependiente, donde habr siempre una dependencia afectiva y emocional de las figuras vinculares que dificultar el desarrollo cognitivo y social de la persona.
- El vnculo o apego evitativo, en el que no ha habido una atencin continuada a las necesidades de las personas implicadas, de forma que estas
personas aprenden a no expresarlas y a buscar la satisfaccin de las mismas individualmente. De este modo, se generan personas falsamente independientes y que aprenden a interiorizar sus problemas. Esta relacin vincular evitativa ser interiorizada en forma de modelo vincular separado,

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donde las personas aparentarn no necesitar a nadie, porque habrn aprendido a anticipar el fracaso en la satisfaccin de esa necesidad.
El vnculo o apego desorganizado o desorientado, que es la tipologa que
ms claramente se ha relacionado en los estudios con la patologa psquica
y con el maltrato, en el que se dan conductas caticas, que no siguen un
patrn regular que permita a las personas implicadas en la relacin establecer y anticipar la conducta del otro, de forma que se genera una ansiedad permanente y conductas fuera de lo normal. Esta experiencia vincular generar un modelo vincular desorientado, es decir, impedir la
construccin de un modelo afectivo interiorizado estable, porque no se
establecer una pauta regular, por lo que las personas tendrn dificultades a la hora de establecer afectividad e intimidad con otra persona.

2. Proceso y estrategias de construccin de un vnculo seguro

Como se seal al comienzo, el vnculo es una caracterstica de la relacin, no de la persona, es un tipo de relacin, la relacin vincular, que se
establece entre dos personas y que luego stas internalizan y desde la que
constituyen su propio desarrollo personal.
Por lo tanto, incluso en la relacin entre un adulto y un beb, ambos componentes de la relacin van a aportar elementos a la construccin de la misma,
nunca es una de las personas, aunque sta sea un beb, mera receptora y la
otra persona mera emisora. La relacin vincular es una creacin de la dada

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Qu elementos aporta un beb a la construccin del vnculo?

1. DETERMINANTES PREVIOS: Una serie de determinantes que le vienen dados
de su proceso de embarazo, como son la constitucin gentica, los elementos derivados del proceso de embriognesis, los factores que se dieron
durante el embarazo o intrauterinos, los factores que se dieron en el parto,
o perinatales, todos ellos son determinantes de sus propias caractersticas
individuales y por tanto sern su aportacin a la relacin como individuo.
2. Una serie de capacidades, que fundamentalmente son las preferencias
perceptivas, las conductas sealizadoras y las conductas reflejas:
a. PREFERENCIAS PERCEPTIVAS: el beb trae consigo una serie de preferencias perceptivas establecidas genticamente que le favorecen el
contacto con otros seres humanos, y desde ah la vinculacin a ellos
que lo viven como receptivo y correspondiente a sus estmulos.
- El bebe trae un desarrollo ms temprano y elevado de los sentidos
defensivos (olfato, gusto y tacto) y un desarrollo ms tardo de los
sentidos exploratorios (vista y odo), por lo tanto su modo de comunicacin, fundamental a la hora de crear una relacin con el adulto
ser sobre todo a travs de los primeros..
- El beb trae una preferencia visual hacia el rostro humano, no porque sea humano, sino porque reune en un solo estmulo todas las
caractersticas por las que trae preferencia visual: un estmulo con
relieves, en movimiento, que es fuente de sonido, geomtrico y que
presenta claros oscuros.
- El beb trae una preferencia olfativa hacia la leche materna, que es
fundamental para su supervivencia pero que tambin fomentar el
vnculo con su madre en este caso.
- El beb trae una preferencia auditiva a la voz humana, que adems
de haberla escuchado durante todo el embarazo y sonarle conocida,
presenta una duracin, tono e intensidad determinados que son los
que el beb viene preparado para percibir en primer lugar.
b. CONDUCTAS SEALIZADORAS: el beb presenta una serie de conductas sealizadoras que le sirven para comunicarse y posibilitar la relacin vincular.
- El llanto intencional que el bebe emplea para expresar sus necesidades y en el que se distingue tres tipos de llanto en funcin de sus
caractersticas y del contenido que pretende trasmitir al adulto: llanto
de hambre, llanto de dolor y llanto de enfado. El adulto aprende muy
pronto a distinguir los ritmos e intensidades diferentes correspondientes a estos contenidos, de forma que se establece la primera
comunicacin intencional entre el adulto y el nio.
- La sonrisa incompleta del tercer mes, a la que el adulto carga de significado sin tenerlo pero que justo de esta forma permite al beb
aprender la sonrisa intencional.

- El desarrollo del lenguaje en sus diferentes fases: llanto indiferenciado,

llanto diferencial, balbuceo, lalacin y ecolalia hasta llegar a la palabra unida al significado en el primer ao.
c. CONDUCTAS REFLEJAS, que el beb trae como parte de su bagaje
gentico y que adems le permiten la coordinacin sensorial y motora
(siguiendo dos ejes, el eje cfalo caudal y prximo distal), los movimientos
exploracin y la interaccin.
d. TEMPERAMENTO. El beb trae una serie de caracteristicas en su carga
gentica que sern la base desde la que despus en la interaccin con
el entorno construir su personalidad.
e. DISCAPACIDAD O PREMATURIDAD. Ambas caracteristicas del beb
o de su nacimiento aportan unas caractersticas diferenciales al beb
y desde ah a la relacin que establece con el adulto. No vamos a extendernos aqu pero si es importante sealar que la discapacidad debe ser
afrontada como esto, como un aporte ms del beb a la relacin vincular, se establece una relacin diferente, no peor.
Qu elementos aporta entonces la figura vincular adulta a la
construccin del vnculo?
1. HISTORIA VINCULAR PARENTAL: Su propia historia relacional y afectiva, en la cual necesariamente incluimos posibles experiencias de maltrato
en su propia vida y los modelos vinculares interiorizados desde sus propias experiencias vinculares.
2. RESPONSIVIDAD PARENTAL: Su capacidad de responsividad parental,
que significa la combinacin entre ser sensible a las necesidades del beb
y estar accesible para satisfacerlas.
3. POSIBLES PATOLOGAS: Patologa psiquica personal, especialmente la
inestabilidad emocional, la depresin, la ansiedad o los trastornos esquizoides pueden influir en la creacin del vinculo afectivo con el beb.
4. LA RED SOCIAL: La parentalidad en solitario o la presencia de una red social.
ste es un factor definitorio de la experiencia vincular. La parentalidad en
solitario, sin apoyo de otras figuras vinculares a la figura vincular adulta y
que establezcan adems otras experiencias vinculares diferentes con el
beb, es una situacin de riesgo reconocida y estudiada cara al maltrato.
5. ESTRATEGIAS DE CONSTRUCCIN DEL VNCULO: Una serie de estrategias que la figura vincular pone en marcha para generar el vinculo afectivo y que son las siguientes:
Hacer el afecto expreso: la estrategia para generar un vnculo no es querer, es hacer sentir querido a la otra persona. De este modo la estrategia
es hacer el afecto expreso por acciones, palabras o fsicamente, pero trasmitir el afecto. Para vincularnos a alguien, hace falta expresar nuestros afectos, no darlos por sobreentendidos. Esto con los nios y nias es clave,
ellos no saben lo que no se expresa, y cuando se hace, las cosas para
ellos tienen un valor absoluto. Ese afecto se hace explcito a travs de las
palabras (halagos, reconocimiento en positivo..), las acciones (detalles,
regalos, llamadas) y/o fsicamente (abrazos, besos, caricias..). Y es importante recordar que slo con la edad aprenden a relativizar y a contextualizar las afirmaciones. Por eso las madres y los padres no pueden dar por
sobreentendido su amor por ellos, porque entonces para ellos no existir, ni cuestionarlo, con frases como si haces esto, te voy a dejar de querer habitual como reprimenda entre los padres. Siempre que hemos de
sancionar una conducta, hemos de cuestionar la conducta, nunca a persona, ni la relacin afectiva que nos une a ellos. Es la diferencia entre decir
lo que has hecho est mal a decir eres malo. El afecto es algo que jams
se debe cuestionar, se debe cuestionar la conducta del nio, nunca el
cario que sentimos por l. Esa base de seguridad debe ser inviolable.
Generar un sentimiento de pertenencia: el vnculo afectivo genera en
la persona el sentimiento de pertenecer a un sistema que va ms all
de s mismo, que lo ampara y lo acompaa y en el que se siente aceptado incondicionalmente y elegido. Los vnculos afectivos brindan seguridad a las personas porque les hacen sentir parte de algo y de alguien,
les da un lugar en el mundo. La vivencia que define un vnculo afectivo
para cualquier persona es la incondicionalidad, no en el sentido de hacer
lo que quiera sino de que haga lo que haga, se siente querida y aceptada por quien le ama, que el afecto y presencia de la persona no viene
condicionada a mis caractersticas o acciones. Es la sensacin de ser

nico, elegido, insustituible y especial: la persona y la relacin Eso genera

en el nio o nia el sentimiento de pertenecer a un sistema que va
ms all de s mismo, que lo ampara y lo acompaa. Los vnculos afectivos brindan seguridad a las personas porque les hacen sentir parte de
algo y de alguien, les da un lugar en el mundo.
El conocimiento mutuo y el tiempo compartido: El tiempo es una condicin imprescindible para la creacin de un vnculo afectivo. No slo en
cantidad, sino un tiempo de calidad, en el que haya comunicacin, conocimiento mutuo y actividades compartidas. Los vnculos afectivos se crean
compartiendo esferas de relacin y desarrollo en las que la presencia afectiva y fsica son imprescindibles. El tiempo es una condicin imprescindible para la creacin de un vnculo afectivo. No slo en cantidad, sino un
tiempo de calidad, en el que haya comunicacin, conocimiento mutuo y
actividades compartidas. Los vnculos afectivos se crean compartiendo
esferas de relacin y desarrollo en las que la presencia afectiva y fsica son
imprescindibles. Conforme avanza el desarrollo el nio puede integrar
mejor la ausencia fsica sin que eso dae su configuracin afectiva, pero
durante las primeras fases de desarrollo y de la creacin del vnculo afectivo la presencia fsica es un factor imprescindible.
El compromiso y el cuidado del otro: Las personas han de comprometerse, tanto en un proyecto de vida a largo plazo que posibilite la permanencia de la persona querida como en apoyar al otro en las dificultades, acompaarle, escuchar, dar consejo o sencillamente estar ah
son estrategias psicolgicas de creacin de un vnculo afectivo.
Los vnculos se crean y luego se cultivan, se siguen haciendo todas
estas cosas por el otro porque estamos vinculados a l o ella, de modo que
el sistema se mantiene y retroalimenta. En el momento que ese cuidado desaparece, se pierde, la relacin se puede perder, pero la huella afectiva en el relato
no. De este modo configuramos el psiquismo de un nio o nia o de otro adulto,
huella a huella, aportando significados y modelos de conducta desde nuestra
experiencia relacional a la interioridad, al psiquismo del nio o nia. Si queremos adems que este vnculo afectivo tenga valor educativo, hay que incorporar dos elementos bsicos: la autoridad y la coherencia.
Para lograr la educacin y proteccin de los hijos e hijas, hace falta tener
autoridad sobre ellos. Las personas necesitan unos lmites para la construccin
de su desarrollo fsico, psicolgico y social:
- Lmites para establecer pautas de proteccin fsica en el crecimiento
(higiene, proteccin fsica, alimentacin, ejercicio etc.).
- Lmites para generar su autonoma afectiva (seguridad, permitir la separacin, permitir los errores y el dao).
- Lmites para su integracin social (respeto a los derechos humanos, reglas
de convivencia, resolucin no violenta de conflictos).
Las normas y lmites no son un derecho de los padres sino un derecho y
una necesidad de los hijos e hijas para su correcto desarrollo, pero para imponerlos no es necesario recurrir a la violencia. Las normas son creaciones sociales que garantizan esos lmites protectores. Por lo tanto, la autoridad es un componente no negociable del proceso educativo y la ausencia de un entorno familiar
que cubra estas tres funciones: vincular, socializadora y normativa con los nios
y nias es una forma de violencia para ellos y ellas.
Unas normas claras, coherentes con la conducta de los padres y madres,
consistentes entre la pareja y en el tiempo, y dialogadas, conocidas y razonadas con el nio o nia, as como unos lmites y unas consecuencias conocidas
para el nio o nia de la vulneracin de la norma son estrategias educativas
esenciales que ha de cumplir el grupo familiar.
Cmo podemos educar a los nios y nias con autoridad y disciplina, sin
cruzar la lnea de la violencia?:
CASTIGO NO VIOLENTO: Estableciendo las sanciones siempre en referencia a la conducta del nio no a su persona. Hay dos cosas que son
incuestionables en el proceso educativo: la dignidad de la persona y el
afecto de la relacin con l o ella, son dos cosas que nunca se ponen en
tela de juicio ni se juega con ellas.
La primera clave para imponer sanciones educativas es partir de que la
violencia no es una opcin, simplemente no entra como posibilidad, de ese
modo, se busca la alternativa, recordando que siempre hay una alternativa a la bofetada o al grito.

DILOGO: Estableciendo las sanciones en un marco de comunicacin

con los hijos, en los que las normas sean conocidas y explcitas para
el nio, y hayan sido en la medida de lo posible consensuadas con l
o ella. Los nios y nias deben participar de la construccin de las normas colectivas de la familia de forma creciente con la edad. En la medida
que un nio o nia conozca una norma y haya participado en su creacin, le ser ms fcil asumirla como propia que si le ha venido impuesta
o la ignoraba. Es importante que los nios y nias aprendan a anticipar las consecuencias de sus acciones y si los castigos llegan sobre
la marcha sin que pudieran anticiparlos, tampoco servirn para modificar su conducta en el futuro. Las normas deben ser conocidas por los
nios y nias, consensuadas con ellos en la medida de lo posible, pero,
eso s, la ltima palabra del proceso educativo la deben marcar los padres
y madres, eso es parte de la autoridad, asumir la decisin ltima sobre
las normas.
TIEMPO: Tomando el tiempo necesario para decidir las normas y los
castigos. La violencia es la salida fcil y rpida, es ms fcil dar una bofetada que pararse a pensar y a planificar una sancin para el nio y perseverar despus en su cumplimiento. Hace falta tiempo para definir las
sanciones. Es mejor no tomar nunca las decisiones respecto a las sanciones en caliente, sino tomarse su tiempo, porque una vez que esa sancin se ha impuesto, hay que ser coherente con ella y consistente en el
tiempo hasta su cumplimiento.
CONSISTENCIA: Vinculado al aspecto anterior, hay que ser consistente a
lo largo del tiempo en el mantenimiento de las normas, lo que se dice, lo
que se acuerda no puede romperse luego. Las sanciones son ms viables
si son breves en el tiempo, tanto para su eficacia en el aprendizaje como
para poder mantenerlas.
CONSENSO: Las sanciones han de ser consensuadas con la pareja en
caso de haberla o con otras figuras familiares que puedan compartir la
crianza del nio o nia. En muchas familias, uno de los miembros de la
pareja delega en el otro la educacin de los hijos o cuestiona sus decisiones, restando credibilidad a la otra figura parental ante los nios y nias
a la hora de cumplir con las sanciones impuestas.
COHERENCIA:
- Las sanciones han de ser coherentes con nuestra conducta. No se
educa tanto en lo que se dice como en lo que se hace y no se puede
educar en aquello que no se cumple en la vida personal.
- Parndose a pensar qu sentimientos generara en uno mismo el recibir un castigo as. En principio el dicho de no hagas a los dems lo que
no te gustara que te hicieran a ti es un dicho popular muy sabio y refleja
la capacidad de empata que se debe tener hacia los sentimientos de
los dems, incluidos los propios hijos e hijas. Se trata de educarlos,
no de hacerles sufrir.
PERDN: Saber reconocer nuestros errores ante los nios y nias es parte
de la disciplina positiva. Y adems es un modo de legitimar la autoridad.
En la medida que el adulto reconoce sus errores gana legitimidad en sus
aciertos y sus palabras.

BIBLIOGRAFA
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Informe estatal. Coord: Pepa Horno Goicoechea.

25

9. El pediatra y el comedor escolar: marco nutricional,

evaluacin y seguimiento
J. Aranceta Bartrina1, C. Prez Rodrigo2
Mdico especialista en Medicina Preventiva y Salud Pblica. Doctor en Medicina y Ciruga por la Universidad del Pas Vasco (UPV).
Unidad de Nutricin Comunitaria. Servicio Municipal de Salud Pblica. Bilbao.

1
2

El comedor escolar ha venido desempeando tradicionalmente una funcin social muy importante. Hoy tiene adems un papel clave desde el punto
de vista nutricional y tambin educativo. Contribuye a la adquisicin de hbitos
alimentarios y es marco de socializacin y convivencia(1).
El nmero de nios y nias usuarios del comedor escolar ha aumentado
de manera muy importante en los ltimos aos como consecuencia de los rpidos cambios sociales, principalmente la incorporacin de las mujeres al mundo
laboral y la tendencia a establecer el lugar de residencia en el extrarradio de los
ncleos urbanos(2).
En los ltimos aos la restauracin colectiva ha adquirido especial protagonismo en las estrategias de intervencin encaminadas a fomentar prcticas
de alimentacin saludable. En algunos pases las polticas en este sentido contemplan apartados especficos que regulan la variedad y la calidad de la
oferta alimentaria en determinados mbitos de la restauracin colectiva incluso
dentro del sector comercial(3-5).
Los marcos reguladores existentes de este servicio han contemplado la
organizacin del servicio desde el punto de vista de la gestin econmica y
administrativa, as como el sistema de control y vigilancia higinico sanitario.
Queda pendiente de armonizar y regular los aportes de los mens escolares y
universitarios desde una ptica nutricional y de promocin de la salud. Los datos
disponibles sugieren que entre los problemas detectados con ms frecuencia
en los comedores escolares figuran el suministro de aportes insuficientes de
verduras, hortalizas, frutas y pescados, junto con el empleo excesivo de grasas aadidas en las preparaciones culinarias (Tabla I).

26

LOS COMEDORES ESCOLARES Y LA ESTRATEGIA NAOS

La Estrategia NAOS lanzada por el Ministerio de Sanidad en 2005 contempla el mbito de los comedores escolares como una de las lneas de actuacin para fomentar una oferta nutricional saludable en el medio escolar que sirva
de apoyo para que los escolares adquieran y pongan en prctica hbitos alimentarios ms saludables(6).
En este contexto, y con la filosofa delineada en la estrategia global de negociar e incorporar a los responsables de los sectores clave, el Ministerio de Sanidad y Consumo ha venido suscribiendo acuerdos con diferentes empresas del
sector y con su federacin con el fin de incorporar progresivamente medidas
que contribuyan a proporcionar una oferta de alimentos y bebidas que permitan poner en prctica hbitos alimentarios saludables tambin cuando se come
fuera de casa.
En concreto, el Programa PERSEO de promocin de hbitos alimentarios
y actividad fsica saludable en el medio escolar proyecto impulsado por el Ministerio de Sanidad, a travs de AESAN, y el Ministerio de Educacin, a travs del
CIDE contempla especficamente la evaluacin y la mejora de los aportes ofertados, la dinmica y el espacio del comedor escolar como un elemento fundamental de la estrategia de intervencin; un espacio-taller que traslade a la prctica las sesiones del aula de manera coherente(7). Tambin incluye el control de
la oferta de alimentos y bebidas en los centros docentes a travs de las mquinas expendedoras y las normas establecidas en cada colegio en relacin con
el tipo de alimentos y bebidas ms accesibles en el centro como contribucin
a crear entornos que favorezcan la prctica de hbitos alimentarios ms saludables.
El anlisis de los resultados de la fase inicial del proyecto resalta que
el servicio de comedor escolar es un servicio muy demandado en los centros de enseanza primaria. Adems, destaca un creciente nmero de usuarios con necesidades especiales. En este trabajo, se han observado apor-

TABLA I. Frecuencia de consumo por grupos de alimentos

recomendada en comedores escolares y problemas detectados con
ms frecuencia en distintos estudios.
Frecuencia
semanal
recomendada
en el comedor
escolar

Frecuencia semanal
en los mens
comedor escolar

Prevalencia
de hbitos de
riesgo en la
poblacin

escolar

Pasta
Patatas
Arroz
Legumbres
Verduras
Pollo/pavo
Carnes rojas
Pescado
Huevos
Fruta
Yogur
Otros lcteos
Fruta en almbar
Precocinados
Dulces bollera

3a6

1a3
2a5
1a3
1o2
1a3
1a3
3 o mas
3 ms
menos de 2
menos de 2
menos de 2
menos de 0,5

DCC

OCU

FROM

enKid

3
3
3
1
1
2
2
1
1
3
1
1
0,3
3
0,8

1
1,4
1
1,1
3,6
2,8

1
0,7
3
2
0,6
0,4
3
0,6

1,9

4
1,4
3,9

1,7
1,1

35

23
54
8

66
33

55

DCC: Dime Cmo Comes(12). OCU: Informe sobre los mens en los comedores
escolares realizado por la Organizacin de Consumidores y Usuarios(14). FROM:
Informe sobre el pescado en los comedores escolares realizado por el FROM(15).
EnKid: Estudio de evaluacin del estado nutricional y hbitos alimentarios de la
poblacin infantil y juvenil espaola(13).
Fuente: Modificado de Aranceta Bartrina J, Prez Rodrigo C, Dalmau Serra J et al.
El comedor escolar: situacin actual y gua de recomendaciones An Pediatr (Barc).
2008; 68(6): 633-49(8).

tes grasos elevados en los comedores escolares, que representan ms del

40% de la ingesta calrica y contribuyen significativamente a la ingesta grasa
total diaria.
Si comparamos el perfil medio de consumo estimado en los comedores
escolares con la situacin deseable, se aprecia un aporte claramente insuficiente de verduras, pescados, legumbres, huevos, yogur y fruta. Por el contrario, la oferta de carnes rojas y de productos precocinados que requieren su
elaboracin como fritura exceden la frecuencia recomendada.
En las conclusiones del trabajo se afirma que es necesario que la normativa reguladora de los comedores escolares contemple tambin los aspectos nutricionales y de promocin de salud de estos aportes a travs de un
marco formal de recomendaciones nutricionales para las comidas escolares
que incluya informacin sobre guas alimentaras, tamao de las raciones y
presencia de un profesional de la salud en el diseo y monitorizacin de la
oferta diettica.

RECOMENDACIONES DEL COMIT DE NUTRICIN DE LA

ASOCIACIN ESPAOLA DE PEDIATRA
Las recomendaciones de la Asociacin Espaola de Pediatra, a travs de
su comit de nutricin, plantean los siguientes puntos en relacin con los comedores escolares(8):
a) Marco nutricional
El comedor escolar debe suministrar aportes alimentarios suficientes desde
el punto de vista cuantitativo y cualitativo para satisfacer las necesidades de
todos los usuarios. Teniendo en cuenta las caractersticas de la poblacin usuaria como grupo vulnerable, la oferta alimentara en el marco del comedor escolar debe suministrar entre el 30-35% de las necesidades energticas y proteicas diarias de todos los usuarios. Tambin debe cuidar la densidad nutricional
de vitaminas y minerales, especialmente para los aportes de hierro, calcio, zinc,
magnesio, vitamina A, vitamina E y folatos, nutrientes para los que se ha estimado riesgo de ingesta inadecuada en este colectivo.
Los mens suministrados adems deben ser coherentes con una alimentacin saludable, sobre todo teniendo en cuenta que en la mayor parte de
los comedores escolares el suministro de alimentos se estructura bajo la forma
de un men nico para todos los comensales, sin posibilidad de eleccin.
Los mens diseados deben permitir limitar la ingesta total de grasa al 3035% de la energa diaria, las grasas saturadas menos del 10% de las caloras
del da y los aportes de cidos grasos trans no superarn el 1% de la ingesta
total diaria. Los hidratos de carbono sern el origen del 55-60% de las caloras
diarias de la dieta, cuidando que los hidratos de carbono simples no contribuyan ms del 10% de la energa.
b) Esquema general de los mens y frecuencia de consumo
recomendada por grupos de alimentos
El Comit de Nutricin de la AEP recomienda para conseguir estos aportes nutricionales que los mens se planifiquen cuidadosamente por personal
cualificado del mbito de la diettica y nutricin. Deben incorporar como ingredientes principales elementos de todos los grupos alimentarios en proporciones adecuadas, de manera que contribuya a configurar una dieta en consonancia con las guas para una alimentacin saludable en este grupo de edad,
evitando adems caer en la monotona y la repeticin.
Con el fin de que los aportes domsticos complementen adecuadamente la oferta en el comedor escolar, debe facilitarse a cada alumno la planilla de mens vigentes en cada mes, que podr ir acompaada por una gua
nutricional dirigida a los padres y a los alumnos usuarios. En esta gua se incluirn las recomendaciones oportunas para la complementacin correcta del men
escolar con las raciones domsticas.
c) Culinaria, presentacin y texturas
El comit de nutricin de la AEP recomienda que se empleen preferentemente tcnicas culinarias que requieran la adicin limitada de grasas en la preparacin. Los alimentos que se ofertan en restauracin colectiva siempre requieren un tratamiento culinario especfico y cuidadoso para mantener por un lado,
unas ptimas cualidades higinico-sanitarias para su consumo y por otro lado,
cuidar las cualidades organolpticas, sabor y textura. Esto es especialmente
importante cuando las raciones requieren un tiempo de espera y deben conservarse en mesas calientes para mantener la temperatura adecuada.
En muchos comedores escolares participan tambin nios y nias de educacin infantil. Estos usuarios menores de seis aos pueden compartir men
con sus compaeros de mayor edad adaptando cuando sea necesario la forma
de preparacin culinaria y sobre todo la textura de los platos para facilitar su
consumo.
El diseo de los mens del comedor escolar debe tener en cuenta las preferencias alimentaras, caractersticas de los usuarios e infraestructura disponible. Los platos ofertados deberan invitar a los comensales a familiarizarse
con nuevos sabores y texturas despertando la cultura gastronmica y la
variedad nutricional.
d) Escolares con necesidades especiales
Cada vez es ms frecuente la presencia en el comedor escolar de comensales con necesidades especficas en su dieta. Los principales motivos por los

cuales es necesario incorporar adaptaciones o modificaciones en los mens

para algunos de los usuarios son las alergias alimentaras, la enfermedad celiaca,
sobrepeso y los motivos religiosos (datos preliminares programa PERSEO no
publicados). Otras enfermedades metablicas como la fenilcetonuria, aunque
menos frecuentes en la poblacin, tambin hacen necesario incorporar modificaciones en el men escolar. Es frecuente la presencia de nios y nias con
problemas motores que requieren la modificacin de texturas de las preparaciones y el apoyo mediante ayudas tcnicas y supervisin personal. Otros problemas de salud que tambin necesitan el apoyo de aportes dietticos especficos son la obesidad, la diabetes o hipercolesterolemia.
Es el criterio de la AEP que los pediatras responsables de la atencin y
seguimiento de jvenes pacientes con problemas de salud que requieren modificaciones en su dieta, tambin en el medio escolar, faciliten indicaciones prcticas y orientaciones que sirvan de apoyo a los profesionales responsables
del comedor del colegio adems de a la familia del escolar.
e) El entorno fsico del comedor escolar
La composicin de los mens y la forma en que se suministran en el colegio adems de proporcionar alimentos de calidad y aportes nutricionales suficientes y adecuados de acuerdo a las guas alimentaras, debe contribuir a que
los escolares disfruten experiencias nutricionales positivas junto a sus compaeros y profesores. El comedor escolar debera estar integrado en el proyecto educativo del centro y proporcionar una oportunidad para que los nios
lleven a la prctica los conocimientos adquiridos en el aula. A la vez experimentan y comparten con sus compaeros la degustacin de alimentos y formas culinarias que no han probado en sus casas y aprenden de ellos con el
respaldo de polticas de centro que faciliten un ambiente escolar positivo(9-11).
Una decoracin sencilla pero alegre y agradable, con iluminacin suficiente
y medidas de insonorizacin que contribuyan a disminuir el nivel de ruido y favorezcan la conversacin en un tono sosegado, como la colocacin de cortinas
o mamparas divisorias de espacios, son elementos imprescindibles para crear
una sala acogedora que haga del momento de la comida un espacio grato de
convivencia.
Vasos, vajilla, bandejas y cubiertos se renovarn peridicamente asegurando el buen estado de todos los utensilios. Para los comensales ms pequeos puede ser de inters emplear vasos de material resistente y de diseo que
asegure su estabilidad. En los casos en los que participen del servicio de comedor alumnos con necesidades especiales por dificultades motoras puede ser
oportuno disponer de ayudas tcnicas como elementos especficos de la vajilla y cubiertos que faciliten su autonoma.
f) Dinmica y organizacin del servicio
Los comedores de centros docentes tienen la misin principal de asegurar aportes nutricionales adecuados a las caractersticas de los usuarios, pero
deben influir positivamente en otros aspectos no menos importantes como la
promocin de hbitos alimentarios saludables o su funcin como marco de
adquisicin de hbitos de compostura social; educacin nutricional y desarrollo de habilidades o como marco de socializacin y convivencia.
Hoy todos los comedores escolares cuentan con la presencia de monitores o educadores de comedor escolar. La normativa vigente establece el
nmero de cuidadores que deben estar presentes de acuerdo al nmero y edad
de los usuarios. Entre sus funciones estn la dinamizacin del tiempo prealimentario; la atencin a la seguridad del comensal durante el tiempo del servicio; organizacin de actividades de tiempo libre tras la ingesta y contribuir a la
educacin de los hbitos alimentarios, hbitos de higiene personal, relacin
social, etc. El desarrollo de estas funciones se lleva a cabo mediante actividades prealimentarias (informacin nutricional, higiene previa...); actividades en el
comedor, como ensear el manejo de los cubiertos, compostura en la mesa
y tambin la organizacin de juegos u otros tipo de actividades de tiempo libre
tras la comida. Todas estas actividades se pueden realizar en el aula, en el
comedor y/o en el patio.
El comedor escolar constituye una excelente oportunidad para ampliar el
repertorio de alimentos introducidos en la alimentacin y configurar una dieta
variada, cuidando su presentacin y textura, adaptada a las preferencias de los
alumnos, lo que favorece la aceptacin de nuevos platos(9-11). No obstante, en
la prctica con frecuencia los usuarios refieren no consumir las raciones servi-

27

das aduciendo como motivo principal el desagrado de la preparacin culinaria,

textura o temperatura del plato.
La familia debe conocer la composicin de los mens ofertados en el comedor escolar para que pueda complementar adecuadamente estas raciones con
la oferta domstica. Los resultados del estudio Dime Como Comes realizado
en usuarios de comedores escolares(12), y tambin otros estudios (13), reflejan
que la racin del desayuno, consumida mayoritariamente en casa, es una racin
incompleta e insuficiente con mucha frecuencia. Sera deseable recuperar las
raciones tradicionales entre horas consistentes principalmente en un bocadillo preparado en casa y una pieza de fruta. Sin duda, esta medida junto con
una oferta alimentaria compatible con una alimentacin saludable en el marco
del comedor escolar, contribuira a mejorar el patrn de la dieta media diaria.
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10. Signos de alerta observables en el desarrollo

psicomotor de la primera infancia indicativos de
derivacin a un CDIAT
A. Martn Diez, C.A. Montserrat Gonzlez
Fisioterapeutas, psicomotricistas. CDIAP de Mollet del Valls. Barcelona.

INTRODUCCIN
Histricamente a los fisioterapeutas infantiles se nos ha encomendado
encargarnos del aspecto rehabilitador de todos aquellos nios que presentan
algn tipo de alteracin, trastorno o retraso en el desarrollo motor de etiologa:
gentica, malformativa, degenerativa o lesional del SNC o del SNP y/o del
sistema msculo-esqueltico, etc.
Sin embargo en nuestro centro, durante los ltimos aos, hemos visto
incrementadas, y a edades cada vez ms tempranas, las demandas de atencin para nios con diferentes grados de retraso psicomotor debido a otras
causas. Esto nos ha obligado a investigar los factores etiolgicos que determinan estos trastornos y tambin a intentar delimitar los signos o sntomas
clnicos que pudieran permitir realizar un diagnstico diferencial en relacin con
el retraso psicomotor de origen orgnico.
Este incremento de demanda de alteraciones ms leves tambin ha venido
determinado por la propia evolucin del modelo de atencin temprana que, en
las dos ltimas dcadas, ha ampliado la poblacin objeto de atencin, incluyendo la atencin de los factores de riesgo y de los trastornos leves y centrando
la atencin en la familia y no nicamente en el nio.
Despus del proceso de anamnesis y observacin diagnostica nos encontramos un cierto numero de casos cuyo retraso no est asociado a causas o
factores de riesgo orgnico sino que ms bien son atribuibles a la falta de experimentacin, a las caractersticas del entorno y a la relacin que el nio establece con el mismo, lo que podemos llamar etiologa ambiental.
Los ltimos avances en neurociencia y ciencia del movimiento nos permiten tener una comprensin ms compleja sobre como el nio aprende las
habilidades motrices, proceso en el cual las condiciones del entorno adquieren
una notable relevancia y ello nos debera llevar a plantearnos cambios en la
forma de valorar y abordar los diferentes signos de alerta que puedan presentar algunos nios que son derivados a los centros de atencin temprana.
FUNDAMENTOS DEL DESARROLLO MOTOR Y DEL APRENDIZAJE
DEL MOVIMIENTO
El desarrollo infantil es un proceso dinmico, sumamente complejo, que
se sustenta en la evolucin biolgica, psicolgica y social. Los primeros aos
de vida constituyen una etapa de la existencia especialmente crtica ya que
en ella se van a configurar las habilidades perceptivas, motrices, cognitivas, lingsticas afectivas y sociales que posibilitarn una equilibrada interaccin con
el mundo circundante(8).
El desarrollo infantil es fruto de de la interaccin entre factores genticos
y factores ambientales. Estos ltimos incluyen la interaccin del nio con su
entorno, los vnculos afectivos que establece a partir del afecto y estabilidad en
los cuidados que recibe y la percepcin de cuanto le rodea. Estos factores, que
son necesidades bsicas del ser humano, son determinantes en el desarrollo
emocional, funciones comunicativas, conductas adaptativas y en la actitud ante
el aprendizaje(8).
La perspectiva de los sistemas dinmicos, desarrollada a partir de los
trabajos de Bernstein (1967), contempla la conducta motriz como la cooperacin dinmica de muchos subsistemas dentro de un contexto y tarea especficos. Es decir, los subsistemas se autoorganizan (SNC, musculoesqueletico,
motivacin, nivel de alerta, crecimiento del cuerpo, propiedades del msculo,
fuerza muscular, cognicin, percepcin, sistema cardiorrespiratorio, etc.)
para producir movimiento(12,17).
Como resultado de esta teora y otros estudios recientes, el desarrollo
motor es visto como dependiente de la biologa, la conducta y el entorno, en

lugar de depender nicamente de la maduracin neurolgica. El proceso de

aprendizaje motor implica siempre la bsqueda de una solucin a una actividad determinada y emerge desde la interaccin del individuo con la actividad
y el entorno. Las soluciones sern nuevas estrategias que surgen de un complejo proceso de percepcin-cognicin-accin(12,17).
Condiciones que favorecen el aprendizaje motriz:
- Entorno material y fsico adecuados (espacio y mobiliario).
- Vestido adecuado.
- La posibilidad de practicar en su entorno natural, si no se practica no se
aprende.
- La repeticin: si las actividades no se repiten en un contesto funcional no
se integran, se necesita un mnimo nmero de repeticiones para consolidar y automatizar un aprendizaje.
- Sin inters y motivacin para practicar y dar sentido a lo que se practica
no se aprende (implicacin del cortex cerebral: Las reas responsables del
control voluntario, tambin lo son del control de los ajustes posturales)
- Tipo de interaccin del adulto con el nio.
Cmo diferenciar un retraso psicomotor de un trastorno motriz?
Convencionalmente se entiende por normal el desarrollo que permite al nio
adquirir unas habilidades adecuadas para su edad, (normalidad estadstica), sin
embargo no existe una lnea clara que delimite lo normal de patolgico. En ocasiones lo nico que se puede decir es que, en una rea concreta o en la globalidad, se aparta de una manera significativa de lo esperado para su edad(16).
La normalidad presenta una gran variabilidad, estas variaciones de la normalidad pueden ser biolgicas o ambientales (relacionadas con las experiencias
y oportunidades del nio). Algunos nios muestran ausencia de rastreo o gateo.
Otras variaciones son las formas atpicas: rechazo del prono, rechazo de la posicin de rodillas, sentarse en el aire, shuffling, marcha de puntillas, etc.(16).
En muchos casos la etiologa del trastorno no es clara, simplemente se
comprueba que el desarrollo observado no es el esperado para la edad. La
duda puede ser por retraso en las adquisiciones, por seguir un modelo atpico o por una calidad no adecuada de las respuestas. Esta situacin puede
plantear problemas de diagnostico, de pronostico y de actuacin(16).
En ocasiones el retraso motor es la manifestacin de una patologa central,
de enfermedades neuromousculares, puede ser manifestacin de un retraso mental o tener otras causas (factores ambientales, genticos, hiperlaxitud ligamentosa, dficit sensorial, factores emocionales, enfermedad sistmica crnica)(16).
Signos que nos pueden alertar de un posible retraso/trastorno
psicomotor
- No control ceflico desde el prono a los 4 meses.
- Tendencia a lateralizar/flexionar o extender la cabeza en postura vertical a
partir de los 5 meses.
- No coge un objeto a partir de los 5 meses.
- No se lleva objetos a la boca a partir de los 4/5 meses.
- No sedestacin, ni reacciones de apoyo de extremidad superior a los 9
meses.
- Ausencia de cualquier tipo de desplazamiento autnomo a los 10 meses.
- Ausencia de marcha autnoma a los 18 meses.
- Alteraciones evidentes del tono muscular (hipotona, hipertona).
- Pulgar en adduccin despus de los 2 meses.
- Tendencia a mantener posturas asimtricas: poca variabilidad de movimientos espontneos a partir de los 4 meses.

29

Excesivas reacciones de equilibrio o compensacin ante los cambios posturales.

Poco inters en explorar el entorno o los objetos.
Asimetras en la actividad: utiliza ms un lado que el otro (sobre todo en
reacciones automticas y en las voluntarias.
Dificultades en la coordinacin y planificacin de movimientos espontneas y cambios de postura.
Movimientos anormales (temblor, distonas, disimetra).
Desarrollo motor atpico: shuffling, marcha de puntillas.
No seala con el dedo lo que quiere a partir de los 15 meses.

Qu deberamos hacer ante alguno de estos hallazgos?

Ante la duda de la etiologa, (durante las revisiones regulares de pediatra
es difcil detectar problemas de relacin o de regulacin), tambin existe la dificultad de determinar si se trata de un retraso transitorio o de un signo de un
trastorno ms importante. En cualquier caso merece un seguimiento por el
pediatra o CDIAT y si es necesaria la derivacin para exploraciones complementarias.
La atencin temprana de estos sntomas, sea cual sea su etiologa, es
imprescindible desde el punto de vista preventivo, ya que muchas veces es la
propia intervencin la que acaba determinando la transitoriedad del trastorno.
Los equipos interdisciplinares (compuestos por neuropediatra, psiclogo, fisioterapeuta, logopeda y asistente social) de los CDIAT son dispositivos
asistenciales que pueden atender adecuadamente estas problemticas de etiologa diversa.
TRASTORNO DE LA REGULACIN
La base de muchos de los retrasos en el desarrollo que vemos en atencin precoz tienen una explicacin en las dificultades que presentan algunos
nios para regular los procesos conductuales y fisiolgicos (rutinas cotidianas,
alimentacin, sueo, cambios de ropa, bao), sensoriales, atencionales, motores o afectivos; aparece tambin alguna dificultad sensoriomotriz. Estas dificultades innatas que presentan algunos nios limitarn la bsqueda de nuevas
experiencias, retrasarn la adquisicin del control y aprendizaje motor, pero
sobre todo condicionarn la relacin que establezca con su madre desde los
primeros contactos(14).

30

El diagnstico de trastorno de la regulacin implica:

a) Dificultades en el procesamiento sensorial: reaccin excesiva o insuficiente a ruidos fuertes o de tono bajo, a luces, temperatura, olores, evitacin del tacto de determinadas texturas, tendencia a manipular y tocar los
objetos con la punta de los dedos, etc.
b) Dificultades en el desarrollo sensoriomotor: hipotona, hipertona, fijacin
postural o falta de suavidad en los movimientos, miedo a los cambios de
posicin, dificultad para aceptar determinadas posturas como el prono,
inseguridad a la hora de realizar trasferencias de peso (en nios con reacciones de equilibrio y enderezamiento adquiridas), dificultades a la hora de
planificar un movimiento o la manipulacin de un objeto, etc.
c) Dificultades en la adquisicin del lenguaje, tanto comprensivo como
expresivo (segn la edad cronolgica): escaso contacto ocular, inatencin
(no escuchan cuando se les habla); no hay balbuceo ni silabeo, no tiene
recursos para hacerse entender, mutismo; no utiliza el gesto indicativo para
sealar o pedir; no se han establecido de manera adecuada las pautas de
comunicacin y relacin con el entorno.
d) Problemas conductuales: irritabilidad, llanto, baja tolerancia a la frustracin, impulsividad extrema y expresiones de clera que aparecen a lo largo
del da ante situaciones que suponen un cambio en la actividad que se
estaba realizando: la hora del bao, el cambio de ropa, la comida o cualquier otra situacin nueva.
e) Dificultades para prestar atencin y organizar tareas simples (descartando
que no sea por ansiedad o problemas en la relacin), agitacin motriz, torpeza, dificultad de coordinacin, adquisicin de posturas anmalas que
parecen no incomodarle; manifestaciones psicosomticas, desrdenes del
sueo; humor inestable.
Los nios con trastorno de la regulacin pueden presentar alguno de los
siguientes comportamientos:

a) Carcter hipersensible: temeroso y cauto, inhibicin ante las relaciones, hiperreactividad ante sonidos fuertes, luces brillantes y el contacto
fsico. Buen tono muscular, con aptitud para la planificacin motriz; presenta algn retraso en la manipulacin fina.
b) Carcter desorganizado e impulsivo: a nivel motriz y en las primeras etapas, no evolucionan porque no tienen la tranquilidad de experimentar las
diferentes posturas y por tanto no obtienen placer en ello; evitan sentarse,
voltearse, cambios posturales, presentan dificultades en la planificacin,
alta actividad, no previenen el peligro.
c) Carcter hiporreactivo: retrado, aparentemente no le interesan las relaciones y los objetos, se cansa fcilmente, reaccin escasa o excesiva al
contacto. Puede parecer retrasado o deprimido, con insuficiente exploracin motriz y escasa respuesta a las interacciones sociales; nula actividad exploratoria y conductas de juego limitadas.
EL RETRASO MOTOR COMO MANIFESTACIN DE UN TRASTORNO
EN LA RELACIN
Investigaciones recientes demuestran que las caractersticas madurativas y constitucionales del nio pueden contribuir a generar dificultades relacionales, especialmente en la madre, pero tambin en el resto de la unidad familiar. Adems, se reconoce que las relaciones y los modelos de interaccin y
cuidado que los padres tienen hacia sus hijos son determinantes en la aparicin y en el mantenimiento de una serie de sntomas.
As pues al trastorno de la relacin se puede llegar por procesos distintos:
bien sea por las actitudes, conductas o dificultades de los padres, bien por las
dificultades propias del nio, o por la conjuncin y sinergia de ambas.
An cuando las competencias interactivas y comunicativas entre el nio
y su familia no sean las adecuadas, las repercusiones sobre el desarrollo del
nio pueden ser diversas. Esta alteracin de la interaccin puede tener un carcter transitorio o acabar constituyendo un trastorno que influya en el desarrollo
psicomotor.
El diagnstico de este tipo de trastorno de la relacin, no slo debe basarse
en las conductas interactivas que podemos observar clnicamente, sino tambin en la expresin subjetiva del malestar que expresan los padres en
la entrevista clnica y que es generado por las dificultades en la relacin
con su hijo.
La pasividad e inseguridad que muestran los nios hiporreactivos, es sin
duda, uno de los factores ms determinantes del retraso psicomotor que les
conduce a una excesiva dependencia, representara un fallo en su motivacin
o bien, una prevencin excesiva a mostrar su deseo para confrontarlo con el
deseo de sus cuidadores.
En cambio, la actividad excesiva de los nios hiperreactivos, se explicara ms que por la ausencia de motivacin, que s existe, porque sta puede ser
ignorada por sus cuidadores, que se sienten abrumados al no poder contener
ni comprender este tipo de comportamiento, no respondiendo tampoco a sus
necesidades afectivas; que puede generar ms angustia y malestar en el nio.
Cuando analizamos el funcionamiento familiar y el estilo relacional entre
padres y nios de ambos grupos, podemos identificar que segn sea la calidad de la relacin, el tono afectivo y el involucramiento psicolgico pueden aparecer, entre otros, los siguientes tipos de relacin: (basndonos
en la clasificacin diagnstica 0-3) (14):
a) Relacin sobreinvolucrada: la madre o progenitor encargado del cuidado
del nio obstaculiza o invade los deseos del nio, que no son tenidos en
cuenta. Le controla excesivamente sin adecuarse a su nivel de desarrollo. El nio, a su vez puede mostrarse dependiente, indiferenciado, sumiso,
obediente o, por el contrario, desafiante.
b) Relacin subinvolucrada: la madre se muestra insensible a las necesidades de su hijo, no responde ni se ajusta a sus estados emocionales,
apenas existe contacto ocular y fsico; no le protege adecuadamente y el
nio se puede sentir poco querido, poco cuidado y por consiguiente poco
motivado en los aprendizajes motrices y cognitivos, enferma frecuentemente. Los padres consideran que al nio hay que darle todo lo que le
gusta o dejarle hacer todo lo que quiera para evitar que llore; es l quien
decide cuando se retirarn los paales, el bibern, chupete, etc.
c) Relacin ansiosa y tensa: las interacciones entre las dos partes son tensas, escasas y poco satisfactorias: la madre suele responder de manera

exagerada a las necesidades del nio, interpreta mal sus conductas,

preocupndose excesivamente por los diferentes aspectos del desarrollo;
le manipula de forma inadecuada, sin seguridad, el nio puede mostrarse muy sumiso o ansioso cuando entra en interaccin con la madre.
d) Relacin colrica u hostil: aparece un desajuste y falta de reciprocidad
en la relacin: la madre se muestra exigente, le manipula con brusquedad,
le ridiculiza o se burla de l; el nio puede mostrarse asustado, ansioso,
inhibido, impulsivo o difusamente agresivo, con una actitud desafiante frente
a las demandas de la madre; puede presentar conductas temerosas, vigilantes y evitativas con las personas del entorno.
e) Relacin abusiva: el abuso puede ser verbal, fsico y/o sexual, es la ms
grave de todas y su diagnstico es prioritario respecto a los anteriores.
MODELO DE INTERVENCIN TERAPEUTICA DESDE UN CDIAT
Para la deteccin precoz y diagnstico diferencial es imprescindible disponer de un instrumento diagnstico capaz de valorar y sistematizar, no slo
la presencia de los signos de alerta, sino tambin las condiciones que presagian ese desorden. Para ello en nuestro equipo utilizamos la clasificacin diagnstica de 0 a 3 de la salud mental y los desrdenes en el desarrollo de la
infancia y la niez temprana(14).
En nuestro centro el proceso diagnstico (acogida, valoracin y devolucin) de todos aquellos nios que presentan algn tipo de alteracin en el desarrollo psicomotor lo realiza el Neuropediatra junto con el fisioterapeuta. Este
hecho puede favorecer la confianza y la transferencia teraputicas, ya que el
fisioterapeuta escucha desde un principio todo lo que los padres han comentado en las primeras entrevistas.
Las propuestas teraputicas son discutidas posteriormente con la
familia con el fin de conseguir su implicacin y movilizar su responsabilidad
para poder iniciar la intervencin.
Nuestra intervencin como fisioterapeutas comienza por atender conjuntamente a madre e hijo. De una parte debido a la corta edad de la mayora de los
nios que atendemos; la segunda, porque esta situacin nos sirve para observar
y valorar los posibles conflictos y modelos de interaccin entre las dos partes.
Por una parte los padres pueden observar y aprender a manejarse con su
hijo a partir de la observacin de nuestra interaccin con el nio, esto es especialmente importante en nios con un trastorno motriz grave.
La observacin de la diada nos permitir tambin, orientar, mostrar y reconocer las distintas competencias del nio con relacin a su motricidad, a la
comunicacin y la relacin que establece tanto con su madre, como con nosotros, la sala, los materiales, los juguetes, etc. y as poder planificar el tipo de
intervencin a realizar. Intentaremos ofrecer unas condiciones fsicas y relacionales que le hagan sentirse seguro y confiado con el fin de despertar su inters por dominar el espacio, su cuerpo y la autonoma.
Como hemos sealado los conflictos y fantasmas inconscientes de los
padres tienen una incidencia organizadora en la interaccin con el beb y aunque ste sea el que presenta el sntoma, siempre debe tratarse la interaccin. En la mayora de los casos, las modificaciones que realizan los padres
producen rpidamente un cambio en la interaccin y paralelamente una mejora
en la sintomatologa que presenta el hijo; con bastante frecuencia observamos
cambios en las competencias motrices de una sesin a otra.
En cuanto a nuestra intervencin con los padres, uno de los objetivos es
escucharles e intentar entender que es lo que est pasando y promover
su confianza, competencia y responsabilidad como figuras de referencia fundamentales en la educacin de sus hijos. Existe actualmente evidencia cientfica de
los beneficios que produce poder hablar de las angustias, en el caso de los padres
es aun ms importante ya que su angustia incrementa la angustia del nio.
Otro objetivo fundamental de la terapia es ayudarles a vivir con mayor placer y satisfaccin la relacin con su hijo; mostrarles, a travs del juego interactivo, una manera diferente de verle, de tratarle. Va ser imprescindible atender la familia sin juzgar, ayudndoles a entender que el conflicto y los signos
del hijo tienen algo que ver con ellos mismos, quiz con su propia historia como
hijos e hijas.
Cuando estas situaciones no se dan de manera natural y el fisioterapeuta
considera que son determinantes en la evolucin de desarrollo madurativo,
se abordan en las sesiones clnicas del equipo interdisciplinar y se decide la
intervencin mas adecuada a seguir.

CONCLUSIONES
1. Realizado el estudio de las dificultades del nio, es imprescindible comunicar al especialista o profesional que hizo la derivacin nuestra valoracin
en cuanto al tipo de trastorno y a las causas que creemos que lo provocaron, para que las pueda identificar lo antes posible y haga su propia intervencin (pediatra, guardera, visitas de seguimiento hospitalario, escuela,
etc.). Realizar un buen diagnstico inicial, podr evitar exploraciones clnicas complementarias innecesarias que adems de suponer un aumento
del coste econmico y emocional a la unidad familiar, pueden alejarnos del
verdadero origen del problema.
2. La importancia y la necesidad del trabajo en equipo nos permite a los fisioterapeutas tener en cuenta aspectos fundamentales que se escapan a
nuestra propia disciplina y que nos permitirn la comprensin de determinadas situaciones que se dan con nuestros pacientes y sus familias.
3. Como hemos visto, los aspectos emocionales-relacionales influyen de
manera decisiva en el desarrollo de las diferentes capacidades del nio,
entre ellas, las motrices.
4. La intervencin temprana puede ayudar a evitar que situaciones leves se
puedan cronificar y complicar con el tiempo; as en nuestra estadstica
hemos podido ver que la temprana demanda por retraso psicomotor cuyo
origen no era orgnico ha permitido la resolucin rpida de la sintomatologa y tambin ha servido para mejorar otros aspectos de la relacin.
5. La intervencin que realizamos los fisioterapeutas con los nios que presentan retrasos psicomotores de origen emocional no siempre debe pasar
por una intervencin directa sobre las capacidades motrices del nio.
6. En cuanto a nuestra intervencin con los padres uno de los objetivos es
escucharlos e intentar entender que es lo que est pasando y promover su competencia y responsabilidad como figuras de referencia
fundamentales en la educacin de sus hijos.
7. Quisiramos destacar el carcter preventivo de nuestra intervencin, desde
el momento en que atendemos a nios de corta edad susceptibles de
desarrollar patologas que pudieran determinar un cierto grado de discapacidad.
BIBLIOGRAFIA
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31

Mesa Redonda Simultnea

Atencin temprana
El nio con problemas del desarrollo
C. Ferrndez Gomariz1, E. Fraga Hernndez2
Pediatra de Atencin Primaria. Centro de Salud LagunaGeneto. Tenerife.
Directora del Servicio de Urgencias Peditricas Jaime Chaves. Pediatra. Santa Cruz de Tenerife.

1
2

El desarrollo infantil es un proceso dinmico, complejo, que se sustenta en

la evolucin biolgica, psicolgica y social. En los primeros aos se caracteriza
por la progresiva adquisicin de funciones tan importantes como el control postural, la autonoma de desplazamiento, la comunicacin, el lenguaje verbal, y la
interaccin social. Esta evolucin est ligada al proceso de maduracin del sistema nervioso, ya iniciado en la vida intrauterina y a la organizacin emocional
y mental.
El desarrollo infantil es fruto de la interaccin entre factores genticos y factores ambientales:
- La base gentica, especfica de cada persona, establece unas capacidades propias de desarrollo y hasta el momento no nos es posible modificarla.
- Los factores ambientales van a modular o incluso a determinar la posibilidad de expresin o de latencia de algunas de las caractersticas genticas. Estos factores son de orden biolgico y de orden psicolgico y social(1).
Convencionalmente se entiende por normal el desarrollo que permite al
nio adquirir unas habilidades adecuadas para su edad, aunque no existe un
punto concreto en el que se pueda decir que es normal o patolgico. En ocasiones nicamente se puede decir que el nio en un rea concreta o en la
globalidad se aparta de forma significativa de lo esperado para su edad(2).
El trastorno del desarrollo debe considerarse como la desviacin significativa del curso del desarrollo, como consecuencia de acontecimientos de
salud o de relacin que comprometen la evolucin biolgica, psicolgica y social.
Es fundamental valorar adecuadamente el desarrollo ya desde el periodo
neonatal ya que los problemas del mismo son relativamente frecuentes. El plan
de accin para personas con discapacidad (1997-2002) estima que entre el 23% de los nios presentan deficiencias tras el nacimiento y entre el 6-8% de
los nios menores de 6 aos manifiestan problemas en su desarrollo(3). La deteccin precoz de los problemas facilita una intervencin en el mbito de la
Atencin temprana.
Se entiende por Atencin Temprana el conjunto de intervenciones, dirigidas a la poblacin infantil de 0-6 aos, a la familia y al entorno, que tienen por
objetivo dar respuesta lo ms pronto posible a las necesidades transitorias o
permanentes que presentan los nios con trastornos en su desarrollo o que tienen el riesgo de padecerlos. Estas intervenciones, que deben considerar la globalidad del nio, han de ser planificadas por un equipo de profesionales de
orientacin interdisciplinar o transdisciplinar y debe posibilitar:
a) La adopcin de medidas encaminadas a la prevencin.
b) La deteccin precoz de los riesgos de deficiencias.
c) La intervencin como proceso tendente a conseguir el mximo desarrollo fsico, mental y social.
Sin embargo existe gran variabilidad de situaciones en materia de Atencin Temprana en las comunidades autnomas, originadas por los distintos
niveles de competencias transferidas desde la administracin central a las administraciones autonmicas; mientras unas poseen una red de centros consolidada, otras todava no disponen de la infraestructura bsica(4).

32

EL PEDIATRA EXTRAHOSPITALARIO Y DE ATENCIN PRIMARIA Y

EL DESARROLLO INFANTIL
La valoracin del desarrollo forma parte de la actividad asistencial del pediatra de atencin primaria. En los controles de salud, en que se efecta un seguimiento del desarrollo, se pueden detectar anomalas o retraso en el mismo que
conllevan muchos interrogantes de su evaluacin y manejo(5). Las fuentes de
informacin son fundamentalmente la anamnesis, escuchar las preocupacio-

TABLA I. Signos de alerta durante el primer ao.

1 mes
- Irritabilidad constante.
- Trastorno de la succin.
- No fija la mirada ni siquiera momentneamente.
- No reacciona con los ruidos.
2 meses
- Persistencia de la irritabilidad.
- Sobresalto exagerado ante el ruido.
- Aduccin del pulgar sobre el resto de dedos
3 meses
- No sonrisa social.
- Asimetra de la actividad con las manos
- No sigue con la mirada.
- No respuesta a los sonidos.
4 meses
- No sostn ceflico.
- Pasividad excesiva.
- Manos cerradas.
- No emite risas sonoras.
- Hipertona de aductores
- No se orienta hacia la voz.
6 meses
- Presencia de hipertona en miembros e hipotona de cuello y tronco.
- No se rota sobre s mismo.
- Persistencia de reaccin de Moro.
- No va iniciando sedestacin con apoyo o cifosis dorsal marcada.
- Ausencia de prensin voluntaria.
- No balbucea ni hace gorgoritos.
9 meses
- No desplazamiento autnomo en cualquiera de sus modalidades.
- Hipotona de tronco.
- No sedestacin estable.
- Ausencia de transferencia contralateral de objetos.
- No emite bislabos no-especficos.
12 meses
- Ausencia de bipedestacin.
- Presencia de reflejos anormales.
- No reconoce su nombre.
- Aparentemente no entiende nada de lo que se le dice o parece no or.

nes de los padres, la observacin reiterada del nio y la aplicacin sistemtica de algn instrumento de cribado, teniendo en cuenta los amplios mrgenes de normalidad en las diferentes reas.
Algunos elementos necesarios para un desarrollo normal son: Ausencia de
patologa neurolgica, sensorial o somtica que afecte al desarrollo. Entorno
afectivo, nutricin y oferta de estmulos adecuada y relacin satisfactoria
entre padres y nio.
Es fundamental el conocimiento del desarrollo normal y los signos de
alarma a partir de edades concretas (Tablas I y II). Son signos de alerta a cualquier edad la presencia de macrocefalia, microcefalia, estancamiento del permetro ceflico, la presencia de movimientos oculares anormales, las dismor-

fias TABLA II . Signos de alerta mayores de 1 ao.

15 meses
- No da ms de 4 5 pasos slo y/o marcha apoyado en muebles.
- Ausencia de pinza.
- No arroja objetos.
- No tiene un vocabulario de tres o cuatro palabras
18 meses
- No sube escaleras.
- No tiene un vocabulario de 7/10 palabras.
- No conoce partes del cuerpo.
- No garabatea espontneamente.
- No bebe de un vaso.
- Pasa ininterrupidamente de una actividad a otra.
24 meses
- No corre.
- No combina dos palabras diferentes.
- No utiliza la palabra no.
- Presencia de estereotipias verbales, falta de comprensin de consignas
adecuadas
- Incapacidad para el juego simblico.

obvias, la arreflexia osteotendinosa generalizada y la reaccin extensora al

apoyo plantar.
Las situaciones claras de trastornos del desarrollo son pocas: nios con
sndromes conocidos con retraso mental grave o con parlisis cerebral. Estos
nios ya acuden a la consulta de AP diagnosticados y en un programa de seguimiento,
Existen otras situaciones en que los nios son considerados de riesgo
(Tabla III).
El nio de riesgo es un nio sano y normal con una probabilidad aumentada de sufrir un dao para la salud en un futuro. El seguimiento estrecho de
estos nios tiene como objetivo la deteccin temprana de estos trastornos con
la finalidad de iniciar una atencin precoz y evitar la progresin hacia la enfermedad(6) y su seguimiento est protocolizado( 7).
La duda surge cuando nos encontramos un nio sin antecedentes ni riesgo
aparente en el que descubrimos que el desarrollo que observamos no se corresponde con el esperado, se nos plantea entonces si se trata de una variante normal del desarrollo, un retraso por estimulacin pobre e inadecuada por parte
del entorno, o bien estamos ante de un paciente con una enfermedad crnica
que implica desnutricin, hospitalizaciones prolongadas, o es un nio con un
dficit sensorial aislado, el preludio de una futura deficiencia mental, la primera manifestacin de un trastorno crnico motor o una alteracin en el desarrollo de la coordinacin(8).
VARIANTE NORMAL DEL DESARROLLO
Se consideran variaciones de la normalidad sin carcter patolgico la
existencia de pinza entre el dedo pulgar y medio, la marcha de pie sin pasar
por gateo, el desplazamiento sentado sobre nalgas, la marcha de puntillas
las primeras semanas o meses tras el inicio de la deambulacin, el tartamudeo fisiolgico entre los 2-4 aos, las dislalias fisiolgicas hasta los 4
aos(9). Conocer estas variaciones evita exploraciones y tratamientos innecesarios.
Algunos nios presentan un retraso cronolgico en un rea del desarrollo
con normalidad en las restantes, es decir presentan un desarrollo disociado,
habitualmente se recupera sin dejar secuelas, sin embargo en estos casos es
necesario descartar patologa(2).
PROBLEMAS DEL DESARROLLO POR ESTIMULACIN POBRE O
INADECUADA
Pueden aparecer en nios que viven en familias en situacin de riesgo por
pobreza extrema sin soporte adecuado del entorno, progenitores con trastornos mentales o emocionales ,problemas de drogadiccin, dficit sensorial severo
, conductas antisociales, historia de malos tratos a otros hijos , separacin prolongada entre el nio y sus progenitores(10).

DFICIT SENSORIAL AISLADO

Se incluyen aqu los nios con trastornos en la visin o audicin, sentidos que son imprescindibles para un desarrollo adecuado tanto de la funcin
motriz como de la adquisicin del lenguaje y sociabilidad.
PROBLEMAS DEL DESARROLLO MOTOR
Incluimos aqu nios que no han adquirido el control ceflico a los 4 meses,
no se sientan a los 9 meses, no caminan a los 18 o presentan trastornos del
tono muscular (hipertona, hipotona) o bien presentan movimientos anormales
como temblor, distonas etc.
Algunos de estos sntomas pueden ser la manifestacin de una patologa
central ( parlisis cerebral), o de enfermedades neuromusculares, de un retraso
mental o de otras causas como enfermedad crnica extraneurolgica(2,8).
PROBLEMAS EN EL DESARROLLO DEL LENGUAJE
Nios con dificultades comunicativas y verbales a nivel de comprensin y
de articulacin.
Un retraso en la aparicin de las primeras palabras puede indicar un problema auditivo, si se aade desinters en la comunicacin podemos estar ante
un retraso mental o un posible trastorno autista.
Es frecuente la consulta de los padres sobre un posible retraso en el lenguaje, en nios en edad preescolar y lo que se observa es un retraso psicomotor con alteracin en la capacidad de comprensin y simbolizacin as como
un retraso en el aprendizaje y adquisicin de habilidades sociales. Muchos nios
que durante los 2 primeros aos tuvieron un desarrollo aparentemente normal presentan una deficiencia mental leve.
NIOS CON REGRESIN PSICOMOTRIZ
Debemos saber diferenciar un retraso psicomotor de una regresin, que
se puede dar como manifestacin de encefalopata progresiva, con o sin
error metablico conocido.
Hay algunas patologas en las que el deterioro puede no ser evidente durante
largos periodos de observacin como las mucopolisacaridosis y algunas leucoencefalopatas
NIOS CON RETRASO ESPECFICO DE LA PSICOMOTRICIDAD
O trastorno del desarrollo de la coordinacin, suelen ser nios preescolares que sin tener dficits te tipo neurolgico, muscular u otro son torpes en actividades como correr, saltar dibujar etc. En ocasiones se asocia al TDAH
PROBLEMAS DE CONDUCTA Y EMOCIONALES
Los problemas de conducta son relativamente frecuentes en los nios,
algunos son subsidiarios de atencin psicolgica. Debemos estar alerta a sntomas como apata y desinters, ausencia de sonrisa social, falta de inters por
las personas del entorno, autoestimulacin, autoagresin, ya que aunque algunos generalmente los nios con trastornos del espectro autista se diagnostican en edad preescolar, la presencia de los sntomas antes descritos nos pueden hacer sospechar su existencia(11).
MANEJO DEL NIO CON PROBLEMAS DE DESARROLLO Y SU
FAMILIA
Ante situaciones dudosas o cuando pensamos en factores ambientales se
puede plantear tener una actitud expectante dando un margen a la evolucin
del nio pero haciendo un seguimiento mas cercano(5) dando instrucciones a
los padres a cerca de la conducta a seguir. Si la sospecha es de maltrato u
omisin debemos contactar con los servicios sociales lo antes posible
Si pensamos que se trata de un problema orgnico no se debe retrasar el
estudio del nio derivndolo al Neuropediatra, ORL, Oftalmlogo, etc.
Ante cualquier situacin que suponga un problema en el desarrollo el pediatra debe hacer una anamnesis y exploracin lo mas detallada posible para intentar completar el diagnstico, informar a la familia de los hallazgos y en funcin
de la situacin del nio, de la preocupacin familiar y de la sospecha etiolgica
decidir si se solicitan pruebas complementarias ose deriva directamente a servicios especializados. En el caso de tener la posibilidad de enviar a los pacientes a un centro de Atencin temprana se debe derivar al nio o contactar con
el centro para solicitar una valoracin mas completa.

33

TABLA III. Nios de riesgo.

FACTORES DE RIESGO BIOLGICO
- Prematuridad.
- Retraso crecimiento intrauterino.
- Prdida de bienestar fetal (encefalopata
hipxico-isqumica) convulsiones neonatales.
- Microcefalea.
- Infeccin del SNC (meningitis, encefalitis,
ventriculitis).
- Infecciones congnitas.
- Neuroimagen patolgica.
- Anomalas metablicas (hipoglucemia,
hiperbilirrubinemia con exanguinotransfusin).
- Anomalas congenitas.
- Policitemia-sndrome de hiperviscosidad
(sobre todo, si es sintomtico).
- Posoperados ciruga cardaca (CEC)
- Enfermedad pulmonar.

FACTORES DE RIESGO SENSORIAL, VISUAL

Y/O AUDITIVO
- Ventilacin mecnica.
- Gran prematuridad.
- RN con peso < 1.500 g.
- Hidrocefalia.
- Infecciones congnitas del SNC.
- Patologa intracraneal detectada por
ECO/TAC.
- Sndrome malformativo con compromiso
visual y/o auditivo.
- Infecciones postneonatales del SNC.
- Asfixia severa.
- Hiperbilirrubinemia.
- Antecedentes familiares de hipoacusia.
- Infecciones postnatales del SNC.

Una vez diagnosticado, es importante que el pediatra conozca lo mejor

posible la enfermedad o sndrome de base del nio si es conocido y la patologa asociada mas frecuente. Aunque el paciente siga los controles de su patologa de base o de atencin temprana, el seguimiento por parte del pediatra de
atencin primaria debe continuar.
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5.

FACTORES DE RIESGO AMBIENTAL

- Enfermedad mental de padres o cuidadores.
- Drogadiccin de padres o cuidadores.
- Malos tratos.
- Bajo nivel socioeconmico.
- Disfuncin o disrupcin familiar.
- Madre adolescente.
- Acogimiento en hogares infantiles
- Familias que no cumplen los controles de
salud

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10. Bonet de Luna C. Desarrollo psicosocial en la infancia. En: Muoz Calvo T, Hidalgo
Vicario I, Clemente Pollan J, eds. Pediatra Extrahospitalaria. Fundamentos clnicos para atencin primaria. Madrid: Ergon; 2008. p. 81-83.
11. Cabanyes-Truffino J, Garca Villamisar D. Identificacin y diagnostico precoz de
los trastornos del espectro autista. Rev Neurol 2004; 39: 81-90.

Intervencin multidisciplinar y seguimiento

J. Ponte
Mdico especialista en rehabilitacin y atencin temprana. Unidad de Valoracin de Discapacidades de la Xunta de Galicia. Ferrol.

7%

Ganan
>2.000 $/mes

29%
13%

Casa propia

36%
20%

Nunca en beneficio
como adulto

41%
0

10

20

30

Grupo sin programa

40

50

Grupo con programa

FIGURA 1. Tomado de ref. 2.

6
5
Mean effect

4
3
2

Ho
me
e

nv

iro

lc

nm
e

las

nt

l
cia

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Ge

ho
ol

Lo
w

La atencin temprana naci hace ya treinta o cuarenta aos, con el nombre de estimulacin precoz, como una alternativa al hospitalismo, a las polticas segregadoras y de institucionalizacin de los nios con discapacidades
severas: los ciegos, los sordos, los paralticos cerebrales, los retrasados
mentales, los psicticos.
En sus inicios la estimulacin precoz se fue perfilando como una intervencin centrada en el nio, en conseguir la superacin de sus deficiencias y
el avance de su nivel de desarrollo, tomando como referencia las escalas normativas o prototpicas del desarrollo psicomotor. La estimulacin precoz era
una intervencin multidisciplinaria en el sentido de coordinar un conjunto de
terapias que combinaban las tcnicas especficas de la fisioterapia, la logopedia o la psicomotricidad con las acciones motivadoras del progreso evolutivo.
El sustento terico de estas intervenciones era doble: la insatisfaccin con los
resultados de la vida institucional en los centros especiales, y la confianza en
las posibilidades ofrecidas por las teoras que vinculaban plasticidad cerebral
con tcnicas neuroevolutivas.
De esta poca nos queda la imagen de un nio y un adulto que estn sobre
un tapiz o una colchoneta. El adulto sonre y mira al nio y agita ante l algn
juguete colorista y atractivo, reclamando y consiguiendo su atencin. Es una
imagen con algunos puntos de ambigedad: nos hace dudar de quin es el
protagonista de la escena y nos deja la sensacin de que para relacionarnos
necesitamos objetos de intermediacin.
Este enfoque, centrado en el nio, empieza a cambiar en los aos 90
como consecuencia de las evidencias surgidas de la investigacin y de la prctica profesional, una prctica por entonces muy abierta, como consecuencia
del inters por la Estimulacin Precoz de sectores profesionales muy diversos:
neonatlogos, pediatras, neuropediatras, psiquiatras infantiles, psiclogos,
pedagogos, educadores, maestros, psicomotricistas, logopedas, fisioterapeutas, trabajadores sociales, etc. El desarrollo infantil y en particular el desarrollo
infantil en condiciones de gran adversidad se convirti en el foco de inters
de un conglomerado muy amplio de tcnicos y de investigadores que pusieron
en prctica propuestas muy variadas de intervencin, abriendo el camino a nuevos enfoques.
Para el cambio de modelo, de la estimulacin precoz a la Atencin Temprana fueron decisivos los resultados de los estudios longitudinales revisados
por el estudio RAND(1) que han valorado con gran detalle nueve programas realizados en USA, seleccionados por su rigor metodolgico, y que llegan, como
en el caso del PERRY PRESCHOOL, a los 40 aos de seguimiento longitudinal:
- Program early infancy project(peip)
- Early training project (etp)
- High scope perry pre-school (hspp)
- Houston parent child development center (pcdc)
- Syracuse family development research program (fdrp)
- Carolina abecedarian(ca)
- Project care, infant health and development project (ihdp)
- Chicago child parent center(ccpc)
El estudio de estos programas puso en evidencia las importantes consecuencias a medio y largo plazo de realizar dos tareas: ofrecer una educacin
de calidad y prestar un apoyo consistente a las familias durante los primeros
aos de vida. El ejercicio efectivo de estas tareas produce efectos muy significativos en reas clave de la vida social:
- Mejor disposicin a la escolarizacin.
- Mejores rendimientos educativos.

FIGURA 2.

- Mayor responsabilidad y adaptacin social.

- Mayor facilidad para acceder al empleo y para la obtencin de mejores rentas.
- Mayor estabilidad en las conductas sociales.
En esta misma lnea, en los ltimos aos, el estudio ingls EPPE(3) (Early
Preschool Programs Effectiveness) viene ofreciendo datos muy importantes
sobre la trascendencia de los itinerarios familiares y educativos que recorre
un nio desde que nace. EPPE aporta evidencias estadsticas, del impacto cognitivo y social de la calidad de los ambientes de aprendizaje, tanto en el domicilio como en la escuela infantil: Figura 2.
Unos datos que nos indican que, para el progreso de los hijos es importante quienes son sus padres, en trminos de clase, posicin social o nivel educativo, pero ms importante an es lo que los padres y sus cuidadores o
educadores hacen con ellos. (Fig. 3)

35

Months of literacy gained

at 8 years of age

Service Quality and Learning

9
8
7
6
5
4
3
2
1
0

6,8

7,8

4,6

Low quality

Average quality High quality

Quality of pre-school

UK Effective Preschool, Primary and Secondary Education

(EPPE), 3-4 Project, July 2007

FIGURA 3. Efectos de la calidad del preescolar en la lectoescritura a

los 8 aos.

El anlisis del entorno, investigado a otro nivel, el microgentico, mediante

el estudio de los cambios en las rutinas de juego desvela, tambin en estos
aos, el papel de la competencia comunicativa y de la posicin educadora de
los adultos que ocupan lugares significativos en la vida del nio. Tomasello(4),
Trevarthen(5), Rochat(6), son autores que nos muestran el impacto individual del
clima familiar, del valor de las rutinas y de los procesos de reconocimiento e
identificacin mutua entre padres e hijos, alumnos y educadores. Estos autores ponen de manifiesto la intensidad del proceso educativo de los padres para
generar, en los meses que siguen al nacimiento biolgico, el milagro de la
vida humana, de la aparicin de los sentimientos, de la adquisicin de el lenguaje externo e interno que forja nuestra identidad, facilita nuestro pensamiento
y da comienzo a nuestra biografa.
La investigacin microgentica ha permitido tambin a muchos autores
estudiar las interferencias que sufre ese proceso cuando los nios presentan
inmadurez o discapacidades que alteran las expectativas de los padres. Los
efectos, por ejemplo, de la informacin diagnstica sobre esas expectativas se
est conviertiendo en una de las reas de trabajo ms importantes en la
Atencin Temprana.
Todo estos resultados de la investigacin no han hecho sino confirmar las
conclusiones ms empricas, pero ms cotidianas y visibles, derivadas de las
buenas y malas prcticas de los practitioners del Desarrollo Infantil y la
Atencin Temprana, es decir, las familias y los profesionales, y apuntan en una
direccin muy clara:
1. Que el aspecto nuclear de la atencin temprana consiste en facilitar la
relacin entre el nio y sus cuidadores principales, de manera que,
compartiendo la vida cotidiana, construyan un mundo en el que se reconocen y se quieren como padres e hijos.
2. Que las actitudes de los padres hacia los hijos suelen corresponderse
con su sentimiento de inclusin social, seguridad y confianza en el futuro.
Estas conclusiones nos sitan ante la necesidad de asumir las relaciones
paterno/materno-filiales y las relaciones familia-comunidad como los temas ms

36

relevantes de la atencin social y educativa a la primera infancia, temas que

deben anteponerse, en sentido jerrquico, a cualesquiera otros.
El resultado de este proceso se resume en un cambio, el de la Estimulacin Precoz a la Atencin Temprana, de la intervencin centrada en el nio y
su deficiencia a la intervencin centrada en la familia (en toda la familia, claro)
y la comunidad.
Con algunos objetivos claros:
Empoderar a los padres:
- Porque los nios aprenden a travs de las relaciones.
- Ser padre no es una condicin derivada de la progenitura biolgica sino
un ttulo que se gana y se hace da a da durante aos.
- Los nios, para sentirse sus hijos, los necesitan (escucha ms, compra menos).
- La comunicacin nace de la emocin y el sentimiento compartido.
- El lenguaje crece sobre la comunicacin en rutinas coherentes.
- Los nios no imitan, se identifican y quieren ser mayores.
- Los padres que aman su cultura y quieren transmitirla facilitan esa identificacin.
- Los padres tienen la llave para el xito escolar.
Empoderar a los hijos:
- Cuidando su embarazo para evitar anomalas congnitas.
- Cuidando su nutricin y su salud porque es ms fcil estar atento y participar activamente en las relaciones cuando uno se encuentra bien.
- Cuidando su madurez, porque un nio a trmino tiene menos riesgos y
menos necesidades especiales.
- Haciendo que se sientan presentes y partcipes de todas las situaciones. Para ser personas tienen que sentirse personas.
- Haciendo que las terapias (fisioterapia, logopedia, psicomotricidad, medicacin), las sustituciones (un implante, una prtesis, una silla de ruedas)
y las actuaciones sanitarias se conviertan en apoyos y no en cargas para
sus relaciones cotidianas.
Sensibilizar a la comunidad:
- Consiguiendo que a la etapa 0-3 se le d la importancia que realmente tiene, verdadera universidad del lenguaje, del pensamiento y de
los sentimientos.
- Facilitando permisos y bienestar a los padres en esa etapa.
- Aumentando la calidad de los servicios educ.
REFERENCIAS
1.
2.
3.
4.

5.

6.
7.

Karoly LA, Kilburn MR, Cannon JS. Early childhood interventions: proven results,
future promise. Santa Mnica CA. RAND Corporation, 2005.
Scheweinhart LJ, Montie J, Xiang Z, Barnett WS, Belfield CR, Nores M. Lifetime effects:
The High/Scope Perry Preschool study throug age 40. High Scope Press; 2005
Melhuish E et al. EPPE. Early Preschool Programs Effectivenes, 2007.
Tomasello M, Carpenter M, Call J, Behne T, Moll H. Understanding and sharing intentions: The origins of cultural cognition. Behavioral and Brain Sciences 2005; 28: 675691.
Trevarthen C, Marwick H. Review of Childcare and the Development of Children
aged 0-3: Research Evidence and Implications for Out-of-Home Provision. SEED
Report, Scottish Executive, 2002.
Rochat P. Intentional action arises from early reciprocal exchanges. Acta Psychologica 2007; 124 (2007): 8-25.
Heckman JJ, Masterov DM. The Productivity Argument for Investing in Young Children. Chicago Schultz Award Lecture, Allied Social Sciences Association; 2007.

Deteccin y valoracin diagnstica en

atencin temprana
I. Ramos Snchez1, M L. Poch Oliv2
Neuropediatra. Unidad de Seguimiento Madurativo y Neurodesarrollo. Servicio de Pediatra. Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla.
Facultativo especialista de rea de Pediatra. Hospital San Pedro de Logroo, perteneciente al Servicio Riojano de Salud (SERIS) y
responsable de la Neruopediatra y la Atencin Temprana en el mbito de Salud.

1
2

En nuestra formacin de pregrado y posteriormente como pediatras

se nos ensea a diagnosticar enfermedades, pero no a saber transmitir ese diagnstico a unos padres. Se nos ensea a diagnosticar
cuadros clnicos, pero no a considerar los tipos de deficiencias que
generan, el trastorno funcional (discapacidad o limitacin de la actividad) que ellas provocan y cmo se altera la integracin social (minusvala o restriccin en la participacin) debido a las mismas. (Dra. I.
Ramos Snchez)
Escucha a tu paciente, porque te dir lo que necesita y a otros profesionales, porque tu no tienes todas las respuestas. (Cicely Saunders. Cuidados paliativos. Saint Christopher Hospice)
La Atencin Temprana es definida en el Libro Blanco de la Atencin Temprana, como el conjunto de intervenciones, dirigidas a la poblacin infantil de
0 a 6 aos, a la familia y al entorno, que tienen por objetivo dar respuesta lo
ms pronto posible a las necesidades transitorias o permanentes que presentan los nios/ nias con trastornos en su desarrollo o que tienen riesgo de
padecerlos. Estas intervenciones, que deben considerar la globalidad del nio/
nia, han de ser planificadas por un equipo de profesionales de orientacin
interdisciplinar o transdisciplinar(1).
El principal objetivo de la Atencin Temprana es que los nios/ nias que
presentan trastornos en su desarrollo o tienen riesgo de padecerlos, reciban,
siguiendo un modelo que considere los aspectos bio-psico-sociales, todo aquello que desde la vertiente preventiva y asistencial pueda potenciar su capacidad de desarrollo y de bienestar, posibilitando de la forma ms completa posible su integracin en el medio familiar, escolar y social, as como su autonoma
personal(1).
La Atencin Temprana debe llegar pues, a todos los nios que presentan cualquier tipo de trastorno o alteracin del desarrollo, sea sta de tipo fsico,
psquico o sensorial, o se consideren en situacin de riesgo biolgico o social.
Todas las acciones e intervenciones que se llevan a cabo en Atencin
Temprana deben considerar no slo al nio, sino tambin a la familia y a
su entorno.
Segn la Encuesta sobre Discapacidades, Deficiencias y Estado de Salud,
1999 (realizada por el Instituto Nacional de Estadstica, el Instituto de Migraciones y Servicios Sociales y la Fundacin ONCE), el 2,24% de la poblacin
entre 0-6 aos tiene algn tipo de deficiencia y de stas, la mitad aproximadamente son de origen congnito. El Plan de Accin para Personas con Discapacidad (1997-2002) estima que en nuestro Pas, entre el 2 y el 3% de los
nios/ nias presentan deficiencias tras el nacimiento y entre el 6 y el 8% de
los nios/ nias menores de 6 aos manifiestan problemas en su desarrollo.(2)
Del modelo biopsicosocial de la Atencin Temprana, se derivan tres Niveles de Intervencin (Fig. 1)(1,3):
1) Prevencin primaria en Atencin Temprana: evitar las condiciones que
pueden llevar a la aparicin de deficiencias o trastornos en el desarrollo
infantil;
2) Prevencin secundaria, cuyo objetivo es la deteccin y el diagnstico
precoz de los trastornos en el desarrollo y de situaciones de riesgo y
3) Prevencin terciaria, que agrupa a todas las actividades dirigidas hacia
el nio/ nia y su entorno, con el objetivo de mejorar las condiciones de su
desarrollo. Esta intervencin debe ser precoz, global, planificada e interdisciplinar, encaminada a atenuar o superar los trastornos o disfunciones

FIGURA 1. Niveles de atencin en atencin temprana.

en el desarrollo, prevenir trastornos secundarios y modificar los factores

de riesgo en el entorno inmediato del nio.
La deteccin precoz y el diagnstico de los Trastornos del desarrollo se
sitan dentro de la Prevencin secundaria en Atencin Temprana y debe ser
un proceso continuado y una valoracin interdisciplinar, que nos proporcione informacin sobre las caractersticas funcionales del nio/nia, los riesgos psico-neuro-sensoriales y socio-familiares, su interaccin con el entorno y
las causas del trastorno, sean stas biolgicas, psicolgicas y sociales.
El Diagnstico en Atencin Temprana se basa en una concepcin amplia
de los Trastornos en el desarrollo infantil y en la interdisciplinariedad del mismo.
Siguiendo a la Dra. Bugie y cols, se caracteriza por(4):
- Contemplar los diferentes tipos de trastornos del desarrollo (motor, cognitivo, sensorial, lenguaje, comunicacin, emocionales, de la conducta, del
aprendizaje...)
- Contemplar los distintos grados de dificultad o trastorno, siguiendo el concepto de un continuum de la normalidad a la patologa severa.
- Considerar las diversas causas que inciden sobre los trastornos del desarrollo: factores genticos, aspectos de salud, relaciones familiares y
situacin del entorno social en general.
- Buscar identificar el potencial del nio y sus capacidades.
- Valorar la situacin y recursos familiares, especialmente en lo referido a la
situacin del nio en la familia, estilos de crianza, expectativas, etc.
- Conocer la red social de apoyo y recursos de la zona
- Identificar la existencia de condiciones potencialmente perturbadoras del
desarrollo o situaciones de riesgo.
En Atencin Temprana se consideran tres Niveles en el Diagnstico de
los trastornos del desarrollo(1,4,5):
1. Diagnstico funcional: Constituye la determinacin cualitativa y cuantitativa de los trastornos o disfunciones. Constituye la informacin bsica
para comprender la problemtica del nio, sus capacidades y posibilidades de desarrollo, en el contexto de su interaccin familiar y de su entorno.
El diagnstico funcional es imprescindible para poder elaborar los objetivos y estrategias de la intervencin.

37

TABLA I. Recin nacido de riesgo neurolgico.

R.N. con peso < P10 para su edad gestacional o con peso < a 1.500 g o
edad gestacional < a 32 semanas.
APGAR < 3 al minuto o < 7 a los 5 minutos.
RN con ventilacin mecnica durante ms de 24 horas.
Hiperbilirrubinemia que precise exanguinotransfusin.
Convulsiones neonatales.
Sepsis, meningitis o encefalitis neonatal.
Disfuncin neurolgica persistente (ms de siete das)
Dao cerebral evidenciado por ECO o TAC.
Malformaciones del sistema nervioso central.
Neuro-metabolopatas.
Cromosomopatas y otros sndromes dismrficos.
Hijo de madre con patologa mental y/o infecciones y/o drogas que
puedan afectar al feto.
RN con hermano con patologa neurolgica no aclarada o con riesgo de
recurrencia.
Gemelo, si el hermano presenta riesgo neurolgico.
Siempre que el pediatra lo considere oportuno.

2. Diagnstico sindrmico: Es el constituido por un conjunto de signos

y sntomas que definen una entidad clnica determinada. Ayuda a establecer si se trata de una patologa estable, transitoria o evolutiva, de base
probable orgnica o ambiental y a orientar los exmenes complementarios.
3. Diagnstico etiolgico: Es el que nos permite conocer las causas biolgicas, psicolgicas o sociales, de los trastornos en el desarrollo o del sndrome identificado. Hay que tener en cuenta que en muchos casos el diagnstico etiolgico es multifactorial.
Para el presente trabajo nos centraremos en la Deteccin y Diagnstico
de los Trastornos en el Desarrollo y del riesgo psico-neuro-sensorial y sociofamiliar, realizado en el mbito de la Salud, por el equipo de Pediatra, tanto
de Atencin Primaria, como Especializada.
DETECCIN PRECOZ Y PROCESO DIAGNSTICO EN ATENCIN
TEMPRANA(3-6)
Existe evidencia de que una entrevista cuidadosa del pediatra para tratar
de dilucidar las preocupaciones de los padres, en combinacin con la observacin reiterada del nio en el marco de la atencin en salud, puede ser tanto
sensible, como especfica en la deteccin precoz de los nios con riesgo de
retraso madurativo o con lesiones establecidas(6,7) .
La valoracin diagnstica en Atencin Temprana es necesariamente interdisciplinar y de perspectiva bio-psico-social.
La Anamnesis y la evaluacin, son los instrumentos clave en el proceso
diagnstico.

38

1. Anamnesis
Las primeras entrevistas tienen por objetivo en primer lugar recoger los
motivos de preocupacin de la familia, su percepcin e interpretacin de las
posibles dificultades o alteraciones. En la Anamnesis se recogen los antecedentes familiares y personales (periodo pre-concepcional, embarazo, periodo
perinatal y postnatal, ritmo de adquisiciones psicomotoras) , contemplando los
mbitos de la salud y los sociales. Es fundamental la actitud de escucha del
profesional y disponer de un lugar adecuado y tiempo suficiente.
Es de gran importancia recabar informacin sobre un da tpico del nio,
desde que se despierta hasta que se acuesta, ya que nos puede aclarar aspectos relacionados con las actividades de rutina (bao, vestido, comida, sueo,
control de esfnteres), el estado nutricional, las caractersticas del juego, las personas que lo cuidan y las interacciones padres-hijo.
Si el nio acude a la Guardera o ya est escolarizado, es importante solicitar informacin sobre su integracin, a los diferentes profesionales que lo
atiende.

TABLA II. Recin nacido de riesgo sensorial: visual.

Ventilacin mecnica prolongada.

Gran prematuridad.
RN con peso < a 1.500 g.
Hidrocefalia.
Infecciones congnitas del sistema nervioso central.
Patologa craneal detectada por ECO/TAC.
Sndrome malformativo con compromiso visual.
Infecciones postnatales del sistema nervioso central.
Asfixia severa.

Mediante una correcta anamnesis se va a identificar la presencia de criterios de riesgo psico-neuro-sensorial en el periodo pre-perinatal, as como
los criterios de riesgo socio-familiar (Tablas I-IV)(1,8) y los signos de alerta
en el ritmo de adquisiciones psicomotoras(9,10).
Algunos factores conllevan un riesgo ms elevado de ocasionar una afectacin del desarrollo psico-neuro-sensorial y del comportamiento, que otros,
as: el peso al nacimiento, a medida que disminuye aumenta el riesgo de secuelas: < 1.500 g (5-10%), < 1.000 g (20%), < 750 g (10-40%). Los nios nacidos en el lmite de la viabilidad, tienen una morbilidad ms alta y una mayor mortalidad. Adems, tienen ms probabilidades de presentar enfermedad pulmonar
crnica grave, hemorragia peri-intraventricular grave, retinopata de la prematuridad, hipoacusia y falta de crecimiento y desarrollo (11).
La Sociedad Espaola de Neonatologa, est llevando a cabo un importante estudio multicntrico espaol, sobre el Seguimiento de los nios con peso
inferior a 1.500. Comisin SEN 1500 www.se-neonatal.es(12). En l se puede
apreciar el porcentaje de secuelas en el desarrollo de los nios/ as a los dos
aos y como stas aumentan al disminuir el peso al nacer.
En este apartado, es tambin de inters remarcar, la mayor incidencia de
Trastornos en el desarrollo que presentan los/ las nios/ as en Acogimiento
familiar, ya sean de procedencia nacional o internacional, precisando pues,
un seguimiento y una atencin especial. En el Consenso en Adopcin Internacional, Gua para pediatras y otros profesionales sanitarios (2008) www.coraenlared.org (13), as como en los datos expuestos sobre Acogimiento Familiar,
en el VI Foro Andaluz de la Infancia, organizado por el Observatorio de la Infancia de Andaluca 2007 www.juntadeandalucia.es/observatoriodelainfancia/oia/
y en www.postadopcion.org se puede profundizar sobre este tema.
2. Evaluacin
La primera evaluacin del nio o nia constituye en la mayora de los casos,
el momento de inicio de un proceso que, por sus caractersticas, requiere de
diversas evaluaciones y varios evaluadores. Se intentar conseguir en la consulta un entorno en el que el nio o nia se encuentre tranquilo y pueda poner
de manifiesto sus capacidades al mismo tiempo que aparecen sus dificultades.
La evaluacin se va a basar en(3-5):
- La observacin de la conducta espontnea y reactiva ante determinadas
situaciones y juegos o estmulos presentados. En el juego vamos a valorar el desarrollo motor, la creatividad, la socializacin, el lenguaje, la afectividad y el inters por el entorno.
Algunos nios/nias manifiestan de modo concomitante, ciertas conductas (motoras, cognitivas, lingsticas y sociales), que en conjunto conforman un patrn o fenotipo conductual, y que de forma consistente se asocia a un trastorno biolgico o a un sndrome, aunque no son
patognomnicas(14).
- La relacin con los propios padres y con el profesional que realiza la evaluacin.
- La realizacin de un examen fsico completo, valorando la configuracin
craneo-enceflica, el permetro ceflico, la presencia de rasgos dismrficos, la exploracin de la configuracin msculo-esqueltica as como de
la piel y del pelo, nos va a permitir detectar los signos de alerta morfolgicos o la presencia de un patrn de rasgos dismrficos sugestiva
de la existencia de un sndrome caracterstico(9).

TABLA III. Recin nacido de riesgo sensorial: auditivo.

TABLA IV. Criterios de riesgo socio-familiar

Hiperbilirrubinemia que precisa exanguinotransfusin.

Gran prematuridad.
RN con peso < a 1.500 g.
Infecciones congnitas del sistema nervioso central.
Ingesta de aminoglucsidos durante un periodo prolongado o con niveles
plasmticos elevados durante el embarazo.
Sndromes malformativos con compromiso de la audicin.
Antecedentes familiares de hipoacusia.
Infecciones postnatales del sistema nervioso central.
Asfixia severa.

La valoracin neurolgica del nio/nia, pondr de manifiesto la normalidad o la presencia de signos de alerta o patologa en la exploracin neurolgica. Se deber explorar en primer lugar el comportamiento espontneo
valorando: la postura, la motilidad espontnea, prensin/ manipulacin/
pinza, conducta afectivo-comunicativa y discriminacin visual y auditiva. En
segundo lugar se explorarn las maniobras dirigidas: valoracin del tono pasivo,
de las actitudes provocadas (llevar de decbito a sedestacin, suspensin ventral, suspensin vertical), automatismos y reflejos primitivos, respuestas posturales y reflejos musculares profundos.
La valoracin neuromadurativa, (en el rea social, del lenguaje, de la motricidad fina y gruesa, y cognitiva), detectar los signos de alerta del desarrollo
psicomotor. En los nios pretrmino hay que valorar su desarrollo psicomotor
en relacin a la edad corregida, al menos en los dos primeros aos de vida.
Ante la presencia de signos de alerta en el desarrollo psicomotor, es fundamental tener en cuenta las siguientes consideraciones:
- Una seal de alerta no significa por s misma una alteracin del desarrollo.
Ante ella es necesario prestar una especial atencin al seguimiento del
menor.
- Algunos de los signos de alerta pueden ser comunes a distintos tipos de
discapacidad.
- Cualquier regresin de adquisiciones previas es un signo de alerta.
- Cuanto ms lejos se encuentre un nio del promedio, en cualquier aspecto,
es menos probable que su desarrollo sea normal (Illingworth, 1985)(9).
Son muy tiles las gradillas de Screening del desarrollo, como la de Denver-II y la Tabla de Desarrollo Haizea-Llevant, que permite comprobar el nivel
de desarrollo cognitivo, social, lenguaje y motor de nios y nias de 0 a 5 aos
y la presencia de signos de alerta(9,10,15).
El cuestionario CHAT (Checklist for Autism in Toddlers) de Baron-Cohen,
es la prueba ms consensuada internacionalmente para la deteccin de alteraciones en el desarrollo de las habilidades sociales y comunicativas a los 18
meses (9,16). El cuestionario M-CHAT (Cuestionario del Desarrollo Comunicativo y Social en la Infancia, CHAT Modificado) es la prueba con mayor
especificidad para detectar nios/as con Trastorno del Espectro Autista entre
los 16 a 30 meses(17). http://espectroautista.info/tests/asperger/infantil/MCHAT
Existe una pgina web interesante del Proyecto First Words , donde se
exponen los signos predictores prelingsticos de la comunicacin y del lenguaje. http://firstwords.fsu.edu
3. En funcin de la Anamnesis y de las primeras evaluaciones se
establecer la conveniencia o necesidad de:
- Observacin en el medio escolar. Relacin del nio/ nia con sus iguales
y con el educador.
- Pruebas estandarizadas.
- Exmenes complementarios.
- Consultas especializadas.
4. Evaluacin de la familia y entorno
- Identificar los puntos fuertes y dbiles de la familia.
- Valorar las posibilidades de acceso de la familia a los recursos comunitarios (Asociaciones, Escuelas Infantiles, Ludotecas...)

Acusada deprivacin econmica.

Embarazo accidental traumatizante.
Convivencia conflictiva en el ncleo familiar.
Padres con bajo CI/entorno no estimulante.
Enfermedades graves/exitus.
Alcoholismo/drogadiccin.
Prostitucin.
Delincuencia/encarcelamiento.
Madres adolescentes.
Sospecha de malos tratos.
Nios acogidos en hogares infantiles.
Familias que no cumplimentan los controles de salud repetidamente.

Implicacin de los diferentes miembros de la familia que interactan habitualmente con el nio/ a.
- Se recabar informacin del personal en contacto con el nio en la Escuela
infantil, Colegio o Equipo de Orientacin Educativa.
La evaluacin debe basarse en un profundo conocimiento del desarrollo
infantil, de sus variaciones y de los signos iniciales de los diferentes trastornos.
La orientacin ser siempre transdisciplinar.
El proceso diagnstico se debe iniciar ante los primeros signos de un trastorno o ante la presencia de factores de riesgo de presentarlo, en cualquier
etapa: preconcepcional, prenatal, perinatal y postnatal.
El diagnstico de los nios y nias con dificultades o trastornos en su desarrollo es un proceso complejo. Lo habitual son los diagnsticos mltiples y las
etiologas multifactoriales. El periodo de la Atencin Temprana es a menudo
una etapa de hiptesis diagnsticas, que se van confirmando y en la que los
diagnsticos de certeza van emergiendo. En ocasiones en este periodo los sntomas remiten y las hiptesis de trastorno no se confirman. Desvanecer la ilusin de que se puede delinear los lmites de la normalidad..../....No puede hacerse
porque es imposible trazar la lnea entre lo normal y lo patolgico (Illingworth,
1983).
Esta amplia perspectiva confiere al diagnstico en Atencin Temprana una
gran complejidad que implica un modelo integrador que, adems de las variables biolgicas considere todas las dimensiones personales, familiares y sociales.
COMUNICACIN DE LA INFORMACIN DIAGNSTICA A LA
FAMILIA(1,4,5)
La comunicacin a la familia de la informacin diagnstica ante una
situacin de riesgo o ante la presencia probable de un trastorno del desarrollo
de su hijo, constituye un tema muy importante de la Atencin Temprana. Informar a los padres de la posibilidad de que su hijo presente un trastorno o discapacidad, genera en ellos una significativa conmocin emocional, con ansiedad y angustia, miedos, sentimientos de rechazo y negacin.
Las familias destacan la importancia que tiene la forma en que se les comunica el diagnstico. Dada la trascendencia es necesario cuidar al mximo los
siguientes aspectos(18):
- Seleccionar adecuadamente el momento y el espacio , disponer de tiempo
y de un lugar reservado que permita la privacidad.
- Cuidar la forma en que se comunica el diagnstico, con claridad y objetividad y adaptada a su situacin emocional y cultural.
- La informacin diagnstica se ha de dar al padre y a la madre conjunta y
simultneamente.
- Los padres han de sentirse comprendidos y han de contar con nuestro
apoyo emocional.
- Garantizar la salvaguarda y discrecionalidad de la informacin diagnstica.
- Es conveniente que exista un profesional estable del equipo que sea
referente para la familia y que cumpla la misin de acompaamiento en
el proceso diagnstico.

39

Una buena informacin facilita que la familia pueda llegar a tener una mejor
comprensin y asimilacin de la realidad de su hijo y pueda adecuar su entorno
a las necesidades y posibilidades fsicas, mentales y sociales del nio, siendo
el inicio del apoyo familiar que se ir prestando sucesivamente.
Podremos dar una sospecha diagnstica o una certeza, pero la aceptacin de ese diagnstico les dura a muchos padres toda la vida de sus
hijos(6).
La informacin del diagnstico de un trastorno deber ir siempre acompaada de la informacin a la familia de los diferentes recursos teraputicos,
sociales , educativos, econmicos, etc.. existentes en la zona y de la forma
de poder acceder a ellos, as como de la existencia de asociaciones de padres.
Es importante garantizar la coordinacin entre profesionales e instituciones y
poder ofrecer un acompaamiento a lo largo del proceso de derivacin.

2.
3.
4.

5.

6.
7.

8.

LA ORGANIZACIN DIAGNSTICA EN ATENCIN TEMPRANA(19)

Para poder planificar la atencin a los nios con trastornos en su desarrollo
o en riesgo de padecerlo, debemos disponer de sistemas de informacin y
recogida de datos homologados y fiables, que permitan conocer adecuadamente la realidad, planificar los recursos e investigar, con el fin de optimizar
y hacer ms eficaces los esfuerzos profesionales, organizativos y financieros
que se emplean.
La Federacin Estatal de Asociaciones de Profesionales de la Atencin
Temprana (GAT) ha publicado la Organizacin Diagnstica para la Atencin
Temprana (ODAT), que con una estructura multiaxial recoge dos secuencias
fundamentales para entender y trabajar en Atencin Temprana: 1) lo biolgico,
psicolgico y social, y 2) la deteccin, el diagnstico y el tratamiento.
La estructura multiaxial de la ODAT, consta de tres niveles:
- El Primer Nivel describe los factores de riesgo de los trastornos en el desarrollo en los distintos contextos: en el propio nio, en su familia y en el
entorno (Ejes I,II y III)
- El segundo Nivel describe el tipo de trastornos o disfunciones que se pueden diagnosticar en el nio, en las interacciones con la familia y con las
caractersticas del entorno (Ejes IV, V, VI)
- El tercer Nivel (en prensa) deber incluir los recursos destinados a la atencin, distribuidos en tres ejes: referdos al nio, a su familia y al entorno (Ejes
VII, VIII y IX).
La publicacin de la ODAT y su aplicacin, va a suponer y supone un punto
de partida, para poder medir y clasificar nuestro trabajo en Atencin Temprana,
lo que va a permitir su mejora continua, tanto a nivel autonmico, como estatal (J.C. Belda-06)(20).
BIBLIOGRAFA
1.

40

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Mesa Redonda Simultnea

Trastornos del sueo en el nio y el adolescente

Bases neurobiolgicas de los trastornos de sueo
M. Merino Andru
Unidad Peditrica de Trastornos de Sueo. Servicio de Neurofisiologa Clnica. Hospital Universitario La Paz, Madrid.

INTRODUCCIN
El sueo, que es una funcin del encfalo, tambin es un fenmeno activo,
necesario y peridico muy complejo. El sueo permite la recuperacin funcional y energtica del organismo, ayuda a consolidar la memoria y colabora en el
almacenamiento de los neurotransmisores. En el ciclo vigilia-sueo (ciclo VS)
existen varias fases: vigilia, sueo con movimientos oculares rpidos (Rapid Eye
Movements Sleep o sueo REM) y sueo sin movimientos oculares rpidos
(Non REM Sleep, sueo NREM). El paso de una fase a otra se hace de una
forma secuencial y cclica. La informacin obtenida mediante registros celulares y el estudio anatmico y funcional de ncleos y vas nerviosas, ha permitido
descubrir como se organiza el sueo y la vigilia. Hoy conocemos la mayor parte
de las estructuras responsables de cada una de estas fases del ciclo VS y sabemos que estn anatmicamente conectadas entre s (Fig. 1).
ARQUITECTURA DEL SUEO
Durante el sueo y sus diferentes etapas, existen importantes cambios en
la actividad cerebral y en otras funciones biolgicas. La tcnica que permite
estudiar estos cambios es la polisomnografa (PSG), que consiste en la evaluacin conjunta y simultnea de la actividad elctrica cerebral (electroencefalograma, EEG), los movimientos oculares (electrooculograma, EOG) y el tono
muscular (electromiografa, EMG). Estudiando estas tres variables del PSG podemos distinguir la vigila del sueo y, dentro de ste, a sus diferentes fases o estadios. Desde que Berger(1) realiz el primer EEG en humanos, se consider al
trazado de pequeo voltaje y alta frecuencia caracterstico de la vigilia (EEG
desincronizado) y al trazado de ondas lentas de baja frecuencia y gran voltaje,
tpico de sueo. La vigilia se caracteriza por movimientos oculares muy rpidos
y un tono muscular elevado mientras que, en el sueo NREM, los movimientos
oculares son muy lentos, hay menor actividad en el EMG y existe una actividad
cerebral sincronizada, con husos de sueo (spindles) y ondas lentas de
gran voltaje. En el sueo REM se observa un EEG desincronizado, los movimientos oculares son rpidos y hay ausencia de tono muscular. Registros intraneuronales recogen una actividad theta en hipocampo durante la vigilia, que
desaparece durante el sueo NREM y se incrementa significativamente en le
transcurso del sueo REM.
FISIOLOGA DEL SUEO
Durante los estadios del sueo se modifica la actividad EEG, EMG y
EOG y tambin se producen cambios fisiolgicos cardiacos, respiratorios, endocrino-metablicos y de la temperatura corporal. Los cambios se observan en
el control de la actividad cardiaca en el centro vasomotor bulbar, la frecuencia
y el ritmo respiratorio en el centro neumotxico del bulbo, la temperatura corporal en el hipotlamo y la secrecin hormonal en el eje hipotlamo-hipofisario.
El funcionamiento de estas estructuras nerviosas est regulado por la edad
y por unos mecanismos circadianos y homeostticos.
a. Factores circadianos: El sueo se regula de forma circadiana cada 24 horas
en funcin de factores ambientales externos (luz, oscuridad) y tambin
de forma intrnseca. El reloj circadiano o marcapasos, situado en el
ncleo supraquiasmtico (NSQ) del hipotlamo, establece el ritmo adaptado a las 24 horas del da mediante reguladores externos a travs de la
retina. La retina informa al NSQ de la intensidad de luz ambiental y regula
la secrecin de melatonina, sustancia promotora del sueo que se secreta
desde la glndula pineal durante la oscuridad (por la noche) y se inhibe ante
la luz. La organizacin circadiana del sueo condiciona una necesidad
de dormir que es variable, mxima al final del da.

Vigilia
Sist. reticular ascendente
Hipotlamo posterior

sNREM
Tlamo
Hipotlamo anterior
Crtex cerebral
Prosencfalo basal

Retina

sREM
P. ventral de la
protuberancia
(Nc. reticular oral)

Nc. supraquiasmtico

FIGURA 1. Fases de sueo y estructuras implicadas.

b. Los mecanismos homeostticos tambin participan en la funcin del sueo

ya que tienden a mantener un equilibrio interno: cuantas ms horas pasa
un individuo durmiendo, menor es la necesidad de dormir. En este sentido, el sueo no es diferente de la regulacin del apetito y la sed, otras
actividades homeostticas bsicas tambin controladas por el hipotlamo.
c. La edad es otro importante factor en la organizacin del sueo. Un recin
nacido duerme alrededor de 16-18 horas al da, con un alto porcentaje de
sueo REM (sueo activo), y lo hace adems en mltiples periodos que se
van consolidando durante la noche y desapareciendo durante el da a
medida que va madurando. A partir de 4-5 aos de edad, el sueo se tiende
a concentrar en un episodio nocturno de 10-11 horas. En la tercera edad
el sueo nocturno est ms fragmentado a causa de un nmero mayor de
despertares breves. Estos cambios son secundarios a la inmadurez o degeneracin fisiolgica de las diferentes estructuras enceflicas.
NEUROBIOLOGA DE LA VIGILIA Y EL SUEO
La vigilia y el sueo son dos estados fisiolgicos antagnicos gobernados por diferentes estructuras del sistema nervioso. La activacin y desactivacin de algunas estructuras (tronco cerebral, diencfalo, prosencfalo
basal o PB), de sus neurotransmisores y su influencia en tlamo y crtex condicionan la aparicin de la vigilia o los diferentes estadios del sueo.
Vigilia
Durante la vigilia somos conscientes de lo que hacemos y usamos plenamente nuestros sentidos y facultades. Von Economo2 describi que enfermos
con encefalitis y lesin del hipotlamo posterior mostraban somnolencia, sealando la importancia de esta estructura en el mantenimiento de de la vigilia.
Se ha observado que, mientras la preparacin del encfalo aislado (actividad
neuronal del cerebro y tronco enceflico; seccin B en la Figura 2) provocaba
signos EEG de vigilia, en la preparacin del cerebro aislado (actividad neuronal nicamente del cerebro; seccin A en la Figura 2), se perdan los signos
de vigilia y aparecan los de sueo, atribuyendo la prdida de vigilia a la supresin de las aferencias de las vas sensitivas que llegaban al tronco del encfalo(3). Esta estructura anatmica es fundamental en el mantenimiento de la vigi-

41

FIGURA 2. Ncleos y vas afectadas en la preparacin de cerebro

aislado (A) y encfalo aislado (B).

lia, donde se encuentra el sistema reticular ascendente de activacin, que acta

sobre el tlamo y la corteza cerebral, facilitando su funcionamiento(4). La formacin reticular, estructura promotora de la vigilia, se prolonga desde el hipotlamo posterior hasta el tegmento pontino pero se piensa que su porcin caudal es hipnognica(5,6).
Las estructuras que constituyen el sistema reticular ascendente son (Fig.
2):
1. Neuronas orexinrgicas (orex/Hcrt) del hipotlamo posterior, probablemente responsables de la regulacin de todo el complejo (mecanismo flipflop)(7).
2. Los grupos colinrgicos (Ach) de la unin ponto-mesenceflica (ncleos
pednculo-pontinos).
3. Los grupos serotonrgicos (5HT) del tronco del encfalo: ncleo del rafe(8).
4. Los grupos monoaminrgicos del tronco del encfalo: el locus coeruleus
(noradrenrgico o NA) y rea tegmental ventral (dopaminrgicos o DA).
5. Las neuronas glutamatrgicas (Glu) en el tronco cerebral (protuberancia
y mesencfalo) y el hipotlamo posterior.
6. Las neuronas GABArgicas, que modulan la actividad de estas estructuras, proyectando sobre centros nerviosos responsables de otras fases del
ciclo VS y contribuyendo a su inhibicin durante la vigilia(9).
Estas estructuras del sistema reticular ascendente de activacin proyectan sobre tlamo, PB y, directa o indirectamente, sobre corteza cerebral. El
estado de las proyecciones orex/Hcrt desde el hipotlamo posterior facilita el
estado de vigilia y la actividad de los sistemas sensitivos y sensoriales contribuye a su mantenimiento. Para que se produzca la activacin de la vigilia, es
necesaria la accin sinrgica de todos, o varios, de estos neurotransmisores
(monoaminas, ACh) para que se active la informacin que llega al tlamo y sea
trasmitida al crtex.
Sueo
Durante el sueo, disminuye la secrecin de orex/Hcrt en el hipotlamo
posterior y se activa el ncleo preptico del hipotlamo anterior, que desactiva
la formacin reticular del tronco del encfalo, responsable del mantenimiento
de la vigilia.

42

1. Sueo NREM
El sueo NREM se caracteriza bioelctricamente por un EEG lento, con
husos de sueo durante las fases de sueo superficial y ondas lentas de gran
voltaje en las fases de sueo profundo. El sueo profundo es el sueo imprescindible, el que primero se recupera despus de la privacin de sueo y se le
considera necesario para un rendimiento fsico, intelectual y comportamental
normal.

Existen algunos hallazgos fundamentales para comprender cmo se genera

y mantiene el sueo NREM, que implican al hipotlamo anterior, PB, tlamo y
tronco cerebral.
1. Von Economo(2) fue el primero que atribuy a una estructura enceflica ser
la responsable de organizar el sueo al comprobar que enfermos con encefalitis que afectaba el hipotlamo anterior cursaban con disminucin de
sueo. Este hecho tambin demostraba que el sueo era un proceso activo
y no un fenmeno pasivo. Estos primeros hallazgos fueron confirmados
posteriormente, demostrando un aumento de sueo despus de la estimulacin de la regin preptica del hipotlamo anterior (fundamental en
esta fase de sueo)(10). Poco despus, Nauta observ un aumento de la
vigilia desconectando el hipotlamo anterior del posterior, demostrando el
efecto inhibidor que ejerce el hipotlamo anterior sobre el hipotlamo posterior(11).
2. Estudios funcionales confirman el papel del prosencfalo basal (PB) en la
organizacin del sueo NREM(12,13).
3. El tlamo es una estructura fundamental en el sueo y una lesin del mismo
disminuye el sueo NREM(14,15). Hoy sabemos que los mecanismos implicados en el sueo NREM dependen de las relaciones tlamo-corteza cerebral(16).
4. El tronco del encfalo tambin participa activamente en la organizacin del
sueo NREM y la parte anterior del tegmento pontino caudal es una estructura muy importante en la organizacin del sueo NREM17
Todas estas estructuras relacionadas con esta fase de sueo estn conectadas entre s y actan como una unidad pero tambin estn conectadas de
forma recproca con las estructuras responsables de la vigilia que quedaban
entre ellas (Fig. 1). Las neuronas promotoras de la vigilia y sueo se inhiben
unas a otras dando como resultado una vigilia y un sueo estables(18).
Por lo tanto, el sueo NREM aparece cuando el hipotlamo anterior inhibe,
a travs del GABA, diversas estructuras que estaban activas en vigilia (locus
ceruleus-NA, ncleos pednculo-pontinos-ACh, PB, rafe dorsal-5HT e hipotlamo posterior). La desactivacin de la formacin reticular provoca la activacin
de los ncleos reticulares del tlamo (que se traduce en el EEG por la aparicin
de husos de sueo) y, gracias a su actividad GABArgica, bloquean el paso de
la informacin sensorial del exterior consolidndose el sueo(14).
2. Sueo REM
El sueo REM se caracteriza, bioelctricamente, por los movimientos rpidos de los ojos, atona muscular y por un EEG de bajo voltaje y de alta frecuencia parecido al de la vigilia, responsable del otro nombre por el que se le
conoce (sueo paradjico). Es el sueo en el que se producen los sueos ms
ricos en contenido y mejor estructurados, y parece tener una gran importancia
en la consolidacin de la memoria y el aprendizaje, relacionada con la participacin de las estructuras anatmicas implicadas en estas funciones(19-21).
Estudios anatmicos demuestran que las reas responsables de organizar el sueo REM se encuentran situadas en el tegmento pontino (Fig. 3). La
estructura inductora del sueo REM, lgicamente, debe estar conectada con
todas llos grupos neuronales responsables de las diferentes manifestaciones
del mismo, para, a modo de un director de orquesta, ponerlas todas en
funcionamiento de forma armnica y simultnea produciendo el sueo REM. Y
debe estar conectada con las estructuras responsables de las otras fases del
ciclo VS que permita organizar la alternancia de las diferentes fases del ciclo
(Fig. 1).
La regin clave en la regulacin de los mecanismos del sueo REM es la
porcin ventral del ncleo Reticular oral (vRPO) del tegmento pontino. El vRPO
desempea este papel de director de orquesta para que se produzcan simultnea y armnicamente todas las manifestaciones del sueo REM. Las conexiones aferentes al vRPO proceden, y son recprocas, de las estructuras responsables de las otras fases del ciclo VS (Fig. 1), lo que permite su alternancia.
Pero tambin llegan aferentes y enva conexiones a otras muchas reas, incluido
el sistema lmbico, que modulan la aparicin y permanencia del sueo REM19,20.
Durante el sueo REM hay un aumento de la actividad de las neuronas de
los grupos colinrgicos troncoenceflicos y del PB y una disminucin de las de
los grupos monoaminrgicos (noradrenrgicos y serotoninrgicos). Por lo tanto,
la acetilcolina juega tambin un papel importante en el sueo REM, que despolariza el vRPO, mientras que las aminas lo hacen slo en la vigilia.

tienen activada la corteza cerebral. Por el contrario, en el sueo hay una desactivacin del sistema reticular ascendente, un bloqueo de la estimulacin aferente sensorial en el tlamo, que impide que se informe al crtex, y toman relevancia otras reas del hipotlamo y del tronco del encfalo.
El hipotlamo posterior puede modular la respuesta de las neuronas del
vRPO a travs de fibras GABArgica (inhibitorias) e impide la aparicin de sueo
REM en vigilia. Por eso, una lesin del hipotlamo posterior disminuye la vigilia e incrementa el sueo REM mientras que los agonistas GABA provocan
los efectos contrarios. Las estructuras del hipotlamo anterior y posterior se
inhiben mutuamente participando en la alternancia de vigilia y sueo(14,18).
En consecuencia, los impulsos excitadores e inhibidores procedentes de
las estructuras responsables de las diferentes fases del ciclo VS, moduladas
por las conexiones que reciben y regido por el marcapasos circadiano, son
esenciales en determinar la fase del ciclo que exprese el individuo.

FIGURA 3. Ncleos implicados en la gnesis y mantenimiento del

sueo REM.

Las estructuras responsables de cada una de las manifestaciones bioelctricas que caracterizan el sueo REM son:
Atona Bulbo (ncleo reticular magnocelular, que inhibe la va reticulo-espinal): Protuberancia (tegmento dorsolateral).
Actividad PGO: Protuberancia rostral (ncleos pedunculopontinos),
con participacin del crtex occipital y cuerpo geniculado lateral.
Movimientos oculares: Protuberancia (Formacin Reticular y ncleo periabducens).
Activacin del EEG: Formacin Reticular.
Ensoaciones
Durante el sueo tambin hay actividad mental: se trata de experiencias
onricas que pueden relatarse al despertar. Esta actividad mental aparece durante
todas las fases de sueo aunque, clsicamente, se atribua nicamente al sueo
REM esta capacidad.
Los sueos que se producen durante el sueo REM son de tipo cinematogrfico, en colores y con detalles. Se piensa que los movimientos oculares
rpidos que existen durante esta etapa de sueo siguen las imgenes que
aparecen en la ensoacin, cuya existencia se puede explicar por la participacin del crtex occipital. Las conexiones con el sistema lmbico durante el
sueo REM (amgdala y corteza cingular) explicara los fenmenos emotivos
durante esta fase de sueo. La inhibicin de la corteza prefrontal durante el
sueo REM, base anatmica de los procesos mentales, explica la falta de lgica
en los razonamientos que se experimentan durante esta etapa.
Por el contrario, los sueos que existen durante el sueo NREM se perciben como sensaciones y son ms abstractos. Tales diferencias con las ensoaciones que aparecen durante el sueo REM pueden justificarse porque en
esta fase de sueo hay una inhibicin de las zonas que estaban activadas en
el sueo REM y activacin de las reas inhibidas.
Conclusiones
Todas las conexiones que unen las diferentes redes neuronales responsables de las fases del ciclo VS son muy complejas.
Se podra simplificar todo lo anterior atribuyendo la iniciacin del sueo
REM a un mecanismo colinrgico iniciado en los ncleos pednculo-pontinos
mientras que la responsabilidad de la vigilia estara en el hipotlamo posterior
y del sueo NREM en el hipotlamo anterior. Pero, en el caso de la vigilia y el
sueo NREM, se ha visto que otras muchas estructuras tambin participan
en su organizacin.
En general podemos afirmar que el mantenimiento de la vigilia se consigue
gracias a un aumento de la actividad de los neurotransmisores del sistema reticular ascendente del tronco cerebral, del tlamo y del hipotlamo, que man-

TRASTORNOS DE SUEO
Correlacin anatmico-funcional
La afectacin de las diferentes reas del sistema nervioso que contienen
las estructuras que generan y mantienen el sueo suelen acompaarse de trastornos en el mismo.
1. Mdula espinal
1. Alteraciones respiratorias. la mdula espinal recibe eferencias del control respiratorio voluntario corticoespinal y del automtico bulbar reticuloespinal, y de all parte la inervacin de los msculos respiratorios
(diafragma, m. intercostales). Durante el sueo, se pierde el control respiratorio voluntario, la respiracin depende de la integridad del centro
bulbar, que pierde sensibilidad frente a los estmulos que recibe, y hay
una disminucin del tono de los msculos respiratorios. Por esto, el
sueo, especialmente el REM, es un periodo vulnerable para que aparezcan alteraciones respiratorias. Cuando existe una lesin medular,
pueden aparecer durante el sueo apneas asociadas a desaturaciones del oxgeno.
2. Movimientos peridicos de las extremidades: Lesiones medulares cervicales y dorsales (C4-D12) provocan movimientos en extremidades de
carcter peridico, que provocan microdespertares durante el sueo y
fragmentacin del mismo.
2. Bulbo raqudeo
Lesiones del tegmento bulbar provocan una disfuncin del centro respiratorio automtico durante el sueo, pudiendo aparecer apneas. Sin embargo,
durante la vigilia mantienen el control respiratorio voluntario sin anomalas respiratorias.
3. Protuberancia y mesencfalo
La afectacin del mesencfalo y de estructuras mesencefalopontinas provocan somnolencia diurna. Lesiones meso-dienceflicas son causa de una narcolepsia secundaria.
4. Hipotlamo
1. Hipersomnia. Los estudios de Von Economo mostraron que las lesiones de la encefalitis letrgica que afectaban al hipotlamo posterior se
asociaban a somnolencia diurna. En el sndrome de Kleine-Levin se
supone que existe una disfuncin hipotalmica con periodos recurrentes de hipersomnia, que se acompaan de hiperfagia e hipersexualidad.
En la narcolepsia con/sin cataplejia existe una reduccin de las neuronas productoras de hipocretina/orexina, que provocan una marcada
somnolencia diurna.
2. Insomnio. La afectacin del rea preptica del hipotlamo anterior y del
PB provoca insomnio.
5. Tlamo
1. Hipersomnia. Los infartos bilaterales talmicos causan hipersomnia y
ausencia de actividad cortical sincronizada (husos).
2. Insomnio. La degeneracin de los ncleos dorsomedial y anterior del
tlamo provoca insomnio progresivo.

43

6. Hemisferios cerebrales
La corteza cerebral es, durante la vigilia y el sueo, quien recibe las proyecciones activadoras o inhibidoras del tronco enceflico, tlamo e hipotlamo.
Por ello, segn las reas afectadas,las lesiones de estas estructuras se reflejan
en la actividad EEG durante la vigilia y del sueo.
Neurobiologia de los principales trastornos de sueo
1. Sndrome de las apneas obstructivas durante el sueo. Caracterizado por
la presencia de episodios intermitentes de cese del flujo areo a travs
de la va area superior. Estos eventos respiratorios aparecen habitualmente en nios con hipertrofia amgdalo-adenoidea, en los que se observan, habitualmente, ronquidos. Cada apnea obstructiva provoca un microdespertar que fragmenta el sueo y que condiciona unos sntomas diurnos:
el nio se despierta por la maana con la sensacin de sueo no reparador y lo compensa con hipersomnia diurna manifiesta (se duerme en clase)
o enmascarada por una hiperactividad paradjica y una falta de atencin. La aparicin de las apneas se asocia a descensos de la saturacin
de oxgeno en sangre y problemas cognitivo-conductuales derivados de
ello. La fragmentacin del sueo y la privacin crnica de sueo (fundamentalmente del sueo profundo) conduce a un descenso de la secrecin
de hormona de crecimiento y retraso pondo-estatural.
2. Narcolepsia. Es una enfermedad de etiologa desconocida que se inicia en
la juventud y se caracteriza por la aparicin de somnolencia diurna excesiva en forma de crisis irresistibles de sueo, catapleja, parlisis de sueo
y alucinaciones hipnaggicas. Existe una importante presin del sueo
REM que aparece inesperadamente durante la vigilia en forma de ataque
de sueo o de cataplejia. En estos pacientes hay una disminucin de las
clulas de hipocretina del hipotlamo posterior (y disminucin de hipocretina en el lquido cefalorraqudeo) que hacen que se produzca un episodio
de sueo REM o manifestaciones caractersticas del sueo REM de forma
anormalmente inesperada en el transcurso de la vigilia.
En la narcolepsia, existe un desequilibrio entre las monoaminas (NE, DA)
y la ACh. La hipoactividad DA no nigroestriada es responsable de la somnolencia mientras que los episodios de cataplejia aparecen por un predominio de la actividad ACh en el tronco del encfalo, acompaada de
una disminucin de la transmisin monoaminrgica (NE, DA). La disminucin de orex/Hcrt impide la facilitacin del locus coeruleus y Rafe y
activa el sistema inhibidor GABArgico pontino, responsable del bloqueo
de las motoneuronas y de la atona muscular durante los episodios de
cataplejia (intrusin de atona caracterstica del sueo REM durante el
estado de vigilia). La conexin entre los ncleos protuberanciales y el sistema lmbico explica la provocacin de los episodios de cataplejia por
emociones.
3. Trastorno de conducta durante el sueo REM. Es una parasomnia, es decir,
una alteracin que aparece nicamente durante el sueo. Es ms frecuente
en sujetos de edad avanzada pero tambin se ha descrito en nios con
trastornos del espectro autista y en algunas encefalopatas severas. Durante
la fase REM, las ensoaciones tienen contenidos desagradables (peleas,
discusiones, persecuciones) que se acompaan de conductas motoras
vigorosas (golpes, cadas, gritos, gemidos) anormales en esta fase de sueo

44

porque se pierde la atona muscular caracterstica. La disfuncin anatmica aparece en los ncleos del tronco del encfalo que se encargan de
regular la atona muscular durante el sueo REM, con desinhibicin de los
generadores de la actividad muscular en mesencfalo, provocando una
sobreactivacin motora fsica (episdica) con anomalas comportamentales durante el sueo REM.
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Trastornos ms frecuentes y su tratamiento

G. Pin Arboledas
Unidad Valenciana del Sueo. Hospital Quirn Valencia.

INTRODUCCIN
El sueo es un proceso biolgico que incorpora componentes conductuales.
En la infancia su inters se ve incrementado por varias razones entre las
que podemos citar:
- El sueo es para el nio la actividad en la que ms horas invierte.
- Hay una estrecha relacin entre los problemas nocturnos y las alteraciones diurnas de comportamiento.
- En el contexto biopsicosocial occidental, el 71% de los lactantes duerme
a lo largo de la noche (5 horas) a la edad de 12 semanas.
- Las alteraciones de los patrones del sueo del nio producen stress familiar y disfunciones escolares.
- El correcto tratamiento de los trastornos respiratorios durante el sueo provoca una disminucin en la frecuentacin asistencial y en el gasto sanitario.
- En las alteraciones del sueo y su evaluacin es necesario tener en cuenta
que la regulacin del sueo vigilia tiene dos componentes, uno constitucional dependiente del propio nio y otro contextual dependiente de la
sociedad y el ambiente en el que se desarrolla el nio.
TRASTORNOS DEL SUEO MS FRECUENTES EN PEDIATRA
Concepto de trastorno del sueo
Dificultades para conceptuar lo que es un trastorno:
1) Problemas con el sueo:
- Patrones de sueo son insatisfactorios para los padres, el nio o el pediatra.
- Pueden estar relacionados con el bienestar del nio o con el de la familia.
- No todos los problemas del sueo son anormalidades ni todos precisan tratamiento.
2) Trastorno del sueo:
- Alteracin real, no una variacin, de una funcin fisiolgica que controla
el sueo y opera durante el mismo.
- Representa una funcin anormal mientras que el problema puede
representarla o no.
3) Anders(1) clasifica las alteraciones del sueo en la infancia de la siguiente
manera:
- Perturbacin: Presencia de un episodio por semana al menos durante
1 mes.
- Alteracin: Presencia de 2-4 episodios por semana al menos durante 1
mes.
- Enfermedad: Presencia de 5-7 episodios por semana al menos durante
1 mes.
4) Las diferencias entre lo normal y lo anormal muchas veces es definido
segn la edad y no segn el patrn de sueo.
Definiciones
I. Insomnio: Dificultades para Iniciar o Mantener el Sueo
Insomnio de inicio: Situacin que requiere la presencia de al menos 2
de los siguientes 3 criterios:
Edad 12 a 23 meses:
- Latencia mayor de 30 minutos.
- Presencia paterna en la habitacin hasta el inicio del sueo.
- Ms de dos reuniones(a)

Edad > 23 meses:

- Latencia mayor de 20 minutos.
- Presencia paterna en la habitacin hasta el inicio del sueo.
- Ms de una reunin.
Insomnio de mantenimiento o despertares nocturnos:
Edad 12 23 meses: Ms de dos despertares(b) por noche totalizando
20 o ms minutos de vigilia(c) durante la noche.
Edad > 23 meses: Uno o ms despertares(b) por noche totalizando 20
o ms minutos de vigilia
(a): Reuniones: Reflejan resistencia a irse a la cama (protestas, demandas repetidas,
pelea...)
(b): Despertares: Requieren la intervencin paterna y suceden cuando el nio lleva
durmiendo al menos 10 minutos.
(c): El criterio de al menos 20 minutos de vigilia se aplica al total de la noche sin
importar el nmero de despertares.

Alteraciones ms frecuentes
En general, cada edad presenta mayores probabilidades para presentar
determinado trastorno como refleja en la Tabla I(2) .
El papel de la asistencia primaria en estos casos es(3):
1. Identificar al paciente con alteraciones del sueo.
2. Asesorar a la familia de las posibilidades de intervencin.
3. Iniciar el tratamiento bsico.
4. Referir los pacientes refractarios al experto en Medicina del Sueo.
La limitacin del tiempo que el pediatra de AP puede dedicar a cada uno
de sus pacientes junto con la abundancia de programas de salud que tiene que
plantarse limita en el orden prctico las posibilidades diagnsticas de las dificultades con el sueo, por eso es necesario utilizar cuestionarios estructurados que faciliten la labor de screening. Entre estos cuestionarios nosotros proponemos Test denominado BEARS para nios entre 2 y 18 aos(4,5). La positividad
en cualquiera de las respuestas nos orientar hacia la necesidad de investigar
ms profundamente. Se adjuntas los Test diagnsticos ms utilizados en la
actualidad.
De entrada es importante tener en cuenta:
- El tratamiento del insomnio infantil en fundamentalmente cognitivo conductual; aunque en realidad lo importante es la educacin sanitaria y su
papel preventivo.
- Existe escasa informacin contrastada disponible sobre el tratamiento farmacolgico de las alteraciones del sueo en la infancia. Sin embargo, los
datos de la literatura indican que tanto en los lactantes como en los preescolares, las alteraciones del sueo son la causa ms frecuente para la
administracin de frmacos psicotrpicos y esto, a pesar de que la mayora de frmacos hipnticos o sedantes que se utilizan para tratar el insomnio en los adultos especifican en sus folletos de indicaciones que no pueden utilizarse en nios o que no se recomienda su uso. Contradiciendo esta
informacin, el 56 % de los pediatras utilizan medicacin para tratar los problemas de sueo en la infancia. Entre los frmacos utilizados se enuentran antihistamnicos, barbitricos, benzodiazepinas y neurolpticos, con
dudosos resultados teraputicos. Estos frmacos se han estudiado escasamente en nios, no existen datos sobre su posible toxicidad, y pueden
causar confusin, sedacin, problemas de concentracin, etc. Al no existir
literatura especfica sobre las normas de utilizacin de frmacos hipnticos
en lactantes y nios de corta edad, se desconocen los posibles fenmenos
de dependencia o tolerancia que podran desarrollarse en esta poblacin.

45

TABLA I. Principales trastornos del sueo en la infancia por edades de mxima frecuencia.
Edad

Problema

Intervencin teraputica

0-4 meses

Los despertares y alimentaciones nocturnas son un hito

normal en el desarrollo

Informacin sanitaria

4 a 12 meses

Despertares nocturnos
Rechazo a acostarse
Compartir cama
Alimentacin nocturna

Extincin Despertares programados

Ritual del presueo
Potenciar un apego seguro
Alargar el tiempo de espera alimenticio + disminuir progresivamente el
volumen/duracin de la toma.

2 a 4 aos

Insomnio de inicio y/o mantenimiento

Ritual del presueo claro Objeto transicional Refuerzos positivosLmites claros- Adecuar el momento de acostar.
Potenciar un apego seguro

3 a 8 aos

Terror nocturno
Pesadillas

Informacin- Evitar refuerzos o beneficios- No despertar- Despertares

conductuales- En casos necesarios medicacin
Controlar juegos-videos-TV.
Consolar
Evitar refuerzos o beneficios.

Higiene adecuada?

DESPERTAR NOCTURNO

Descartar enf. psiquitrica/

mdica crnica

Historia familiar (gentica)

Sueo fragmentado
Ronquido (+)
H, Test,
OTR
Video
PSG/Pulx.
SAHS

Eventos episdicos
discretos

Ronquido (+
Somnolencia
Cataplexia...

Despertares
prolongados

Poca somnolencia
Irritable/Impulsivo
PSG?

PSG
TLM
TMV

H-Video-VPSG
Tiempo variable
Epilepsia

S. PIERNAS I.
SRVA

NARCOLEPSIA

3er 1/3
Pesadillas

1er 1/3
Terrores
Sonambulismo
Ritmias

APEGO/CONDUCTA
Autorregistro-H-Video

Mal ritual

46

Ausencia lmites

Miedos

Insomnio primario

En el supuesto caso de que el tratamiento farmacolgico est indicado,

con frecuencia el pediatra, el mdico de AP o de la Unidad del Sueo se
encuentra con dificultades ya que son escasos los datos que existen en la
literatura mdica sobre el tratamiento farmacolgico del insomnio en nios.
- Debido a estas razones y a la aversin frecuente de los padres para usar
medicacin, sta se prescribe como ltimo esfuerzo cuando la situacin
se ha vuelto muy refractaria y las alteraciones del sueo del nio alteran el
propio ritmo de sueo de los padres y empiezan a aparecer consecuencias en el desarrollo fsico, psicomotor o escolar del nio.
- La falta de preparacin y planificacin para aplicar tratamientos no farmacolgicos como parte del enfoque teraputico es otro de los factores
que complican el enfoque teraputico y en el que la enfermera peditrica
e los Centros de Salud podra tener un papel ms activo.
Estos y otros condicionantes ocasionan que en muchas ocasiones los nios
con trastornos del sueo reciban un tratamiento farmacolgico no indicado,
estn sometidos a dosis farmacolgicas bajas o altas, a una incorrecta seleccin del agente farmacolgico o a la ausencia del tratamiento cognitivo
conductual adecuado.

FIGURA 1. Algoritmo diagnstico de los

despertares nocturnos. El test clnico utilizado en
screening del ronquido es el Test diseado por
Chervin. El vdeo para valorar el ronquido debe
cumplir las caractersticas que sealan Sivan y colb;
PSG: polisomnografia nocturna; TLM: Test de
Latencias Mltiples; TMV: Test de Mantenimiento
de la Vigilia; SRVA: Sndrome de Resistencia Vas
Areas.

Indicaciones potenciales del tratamiento hipntico en un nio por

otra parte sano (generalmente uso a corto plazo)(6,7)
- La seguridad y bienestar del nio estn en peligro. Los padres son incapaces de instaurar medidas no farmacolgicas
- Existe imposibilidad de cumplimentar un adecuado plan de tratamiento no
farmacolgico.
- La medicacin se utiliza junto con medidas de higiene y conductuales.
- El insomnio sucede en el contexto de una enfermedad mdica.
- El insomnio ocurre en el contexto de una situacin estresante.
- El insomnio ocurre o es anticipador de un viaje.
Contraindicaciones del uso de tratamiento hipntico
- Se asocia a un problema respiratorio del sueo no tratado.
- El insomnio es debido a una fase normal del desarrollo o a falsas expectativas de los padres.
- Es debido a una situacin autolimitada de corta duracin.
- Puede haber interaccin medicamentosa con la medicacin habitual del nio.
- No existe posibilidad de seguimiento y/o monitorizacin del tratamiento.

RESISTENCIA/LATENCIA LARGA
Cmo duerme las siestas?
Mal

Bien
Es madrugador?

Hay trastorno fsico?

No

No

Hay problemas diurnos?

Valorar ritmo
circadiano

E. complem.

No

Problemas conducta
Alteracin del apego

No

Alteracin ambiental?

Prob. ambiental

Alteracin ritual
S. aliment. nocturna

FIGURA 2. Algoritmo diagnstico resistencia a

acostarse.

EXCESIVA SOMNOLENCIA DIURNA EN ADOLESCENTES

Descartar: E. mental, E .psiquitrica, drogas
Valorar ESD y secuelas

Valorar TTS
Autorregistros
Actigrafa

Escala de ESD peditrica

ETest de actitudes
Incontrolada - Severa - Frecuente
Continua-Crnica

Episdica

PSG-TLM-TMV
NARCOLEPSIA
H. IDIOPTICA

PSG-TLM-TMV

S. KLEIN LEVIN

TTS > 8 h

TTS < 8 h

Ronquido

Prob. inicio?

OTR

SPI?
PSG

SAHS

SMP
SRF

INSOMNIO 1 (ansiedad ante el sueo)

TRAST. ANSIEDAD (da y noche)
HIGIENE DE SUEO (Ansiedad )

Valorar ansiedad

EVALUACIN CLINICA DE LAS ALTERACIONES DEL SUEO EN LA

INFANCIA
De la misma manera que otras alteraciones mdicas o psiquitricas, la
clave del diagnstico clnico es el diagnstico diferencial. Este diagnstico diferencial entre una alteracin del sueo y cualquier otra entidad mdica y/o psiquitrica que se presenta de manera similar es importante desde el inicio del
enfoque clnico (terror nocturno versus cuadro epilptico, retraso de fase por
miedos versus ansiedad...). La comorbilidad tambin puede darse bien con la
coexistencia de varias alteraciones del sueo en un mismo nio, bien con la
coexistencia de alteraciones del sueo y alteraciones mdicas y/o psiquitricas. Ejemplos de esta comorbilidad son:
- S. apnea-hipopnea del sueo y enuresis.
- S. apnea-hipopnea del sueo y parasomnias del arousal
- Deprivacin crnica de sueo y parasomnias del arousal
- Insomnio e higiene de sueo inadecuada.
- Resistencia a acostarse y despertares nocturnos
- S. de piernas inquietas y movimiento peridico de los miembros.

Tendencia circadiana
No tendencia circadiana

FIGURA 3. Algoritmo diagnstico escesiva

somnolencia en el adolescente. TTS: Tiempo
total de Sueo; ESD: Excesiva somnolencia diurna;
SAHS: Sndrome apnea hipopnea del sueo; SPI:
Sndrome de piernas inquietas; SMP: Sndrome de
movimiento peridico; SRF: Sndrome de Retraso
de Fase.

En las figuras 1 a 3 se presentan algoritmos diagnsticos frente a las

interrupciones del sueo y la excesiva somnolencia diurna.
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47

Actuacin del pediatra de Atencin Primaria.

Prevencin
M I. Hidalgo1, M.Gemes2
Pediatra de Atencin Primaria. Centro de salud Barrio del Pilar Madrid.
Residente de Pediatra. Hospital Virgen de la Salud. Toledo

1
2

INTRODUCCIN
Los trastornos del sueo tienen una alta prevalencia. Aproximadamente el
30% de todos los nios y adolescentes experimentan algn tipo de problema
con el sueo a lo largo de su desarrollo, problemas que abarcan desde la dificultad para iniciar o mantener el sueo hasta problemas primarios del sueo
ms graves como sndrome de apnea-hipopnea del sueo (SAHS) la narcolepsia.
Estudios recientes, realizados en nuestro pas por Pin y cols. observan que
entre los nios de 5 a 12 aos, un 27% presenta problemas al acostarse; ms
de un 11% tiene latencias de sueo (tiempo que tarda en dormirse) mayores de
30 minutos y un 17% de este grupo presenta fatiga diurna y dificultad para levantarse, con despertares nocturnos en ms de un 6%. Otros datos de nuestro
entorno, para nios entre 5 a 18 aos, muestran una frecuencia de soliloquia de
un 4%; sonambulismo entre un 14-21% y pesadillas semanales un 6%.
A pesar de su importancia, los trastornos del sueo no han constituido
motivo de consulta para el pediatra de atencin primaria (AP). A lo largo de la
historia estos trastornos no se relacionaban con la medicina, sino ms bien con
la psicologa y eran asumidos por las familias. Esto era debido a que los procesos relacionados con el sueo, que hoy consideramos anmalos, eran conocidos desde siempre, no se perciban como enfermedades con lo cual tendan
a perpetuarse y se asociaban a un gran oscurantismo cientfico por parte de
los profesionales de la salud. Adems la ausencia de presin asistencial por
estos temas, condicionaba una escasa preocupacin, inters y actividad cientfica por parte de los profesionales sanitarios. Incluso en la formacin universitaria y de postgrado no se contemplaba la patologa del sueo como elemento
curricular. En los ltimos aos se inici la formacin en estos temas, pero sobre
todo considerando los aspectos conceptuales y neurofisiolgicos sin apenas
considerar los aspectos clnicos. En Espaa, en los programas de pregrado de
las universidades, la media de tiempo dedicado al aprendizaje del sueo es de
unos 11 minutos. La patologa del sueo tampoco se ha contemplado en la formacin de especialistas en pediatra.
Recientemente, el mayor conocimiento y difusin de la patologa entorno
al sueo han hecho cambiar la situacin. El sueo y sus trastornos se estn
convirtiendo en un tema de gran inters para los pediatras de AP que necesitan ampliar su formacin, a la vez que aumentan las consultas por parte de la
poblacin.

48

TRASTORNOS DEL SUEO. PROBLEMA DE SALUD PBLICA

Los trastornos del sueo constituyen un problema de salud pblica debido
a varias razones como son su elevada frecuencia, su cronicidad en muchas
ocasiones, el impacto que tienen en el paciente (afecta a su desarrollo fsico,
psicolgico, cognitivo y social) y en su familia (sentimientos de frustracin, impotencia, culpa, ansiedad y cansancio). Su presencia puede exacerbar otros problemas mdicos, psiquitricos, psicosociales y del desarrollo. Es necesario tener
en cuenta que estos cuadros tienen tratamiento y pueden prevenirse. Por todo
lo anterior, el pediatra de AP tiene una labor importante a realizar ya que, como
se expone a continuacin, no son necesarios recursos tcnicos muy complejos para su abordaje.
Los trastornos del sueo por defecto o por exceso afectan de forma importante la salud y el desarrollo del nio y adolescente as como en su entorno
social. Las consecuencias varan desde alteraciones cardiovasculares a problemas del crecimiento y desarrollo, pasando por importantes alteraciones conductuales y del funcionamiento escolar, as como accidentes. Igualmente los
problemas de salud pueden originar dficit o exceso de sueo.

Dormir pocas horas provoca somnolencia diurna patolgica, hiperactividad paradjica, inatencin, fracaso escolar y depresin. La presencia de apneas
y desaturacin intermitente del O2 provoca alteraciones cognitivas irreversibles
en un periodo crtico de maduracin cerebral.
Los estudios entre la asociacin de problemas respiratorios del sueo (PRS)
y alteraciones cardiovasculares van aumentando. Las apneas provocan hipoxia, vasoconstriccin e hipertensin arterial (HTA). La incidencia de dficit de
medro en la poblacin general es de aproximadamente un 10%, mientras
que en los nios con SAHS es del 42-56%.
Se sabe que dormir poco provoca intolerancia a la glucosa (riesgo de diabetes mellitus), incremento del cortisol al final del da (riesgo de HTA) e incremento de leptina con disminucin de ghrelina (riesgo de obesidad). Por otra
parte, los nios no crecen correctamente porque la hormona de crecimiento
se libera durante las fases de sueo profundo. Se ha demostrado que la privacin del sueo es un factor de riesgo independiente para el sobrepeso y la
obesidad en nios
El sueo y la obesidad, son dos situaciones que estn aumentando su prevalencia entre la poblacin infantil y que podran tener una ntima relacin. En
datos recientes se ha observado, una relacin dosis-respuesta en los nios de
6-7 aos entre un periodo de sueo corto y la obesidad, de manera que aquellos que duermen como media menos de ocho horas por noche tienen tres
veces ms probabilidades de ser obesos que aquellos que duermen 10 o ms
horas por noche. El 47% de los nios obesos tienen problemas respiratorios
del sueo moderados-intensos y el 39% ligeros.
Se ha observado en nios de 4-6 aos con problemas del sueo moderados o intensos ms de cuatro noches/semana, que tienen una alta probabilidad de ser diagnosticados de trastorno por dficit de atencin e hiperactividad.
En la adolescencia se ha constatado una relacin directa entre el sueo
ms corto y el uso de aparatos electrnicos inmediatamente antes de acostarse. Se ha valorado esto junto con el retraso fisiolgico en el inicio de la secrecin de melatonina, como uno de los factores que estn condicionando que
los adolescentes de la sociedad occidental sean adolescentes con dficit
crnico de sueo.
Beebe en 2006, realiz una revisin sistemtica de ms de 20.000 nios
de 2 a 18 aos de edad y concluyo, que los PRS se asocian a morbilidad neuroconductual. Se debe valorar la coexistencia presente y/o pasada de sntomas de PRS ante la presencia de alteraciones acadmicas, cognitivas y conductuales.
ACTIVIDADES DEL PEDIATRA DE ATENCION PRIMARIA
En general los pediatras de AP desean tratar y ayudar a estos pacientes
pero muchos se sienten inseguros por una inadecuada preparacin clnica, falta
de experiencia o de tiempo. ltimamente estamos asistiendo a una mayor sensibilizacin y preocupacin de los profesionales sanitarios que se estn formando y adquiriendo habilidades en este campo. A continuacin se exponen
las actividades que el pediatra de AP puede realizar. Todo es necesario y la prevencin fundamental.
1. Deteccin precoz.
2. Diagnstico y diagnstico diferencial.
3. Tratamiento.
4. Seguimiento de los trastornos y apoyo a los padres y al paciente.
5. Saber cundo derivar al experto en Medicina del Sueo.
6. Educacin y prevencin.

TABLA I. Cuestionario BEARS de despistaje de trastornos de sueo en nios de 2 a 18 aos.

B = Problemas para acostarse (bedtime problems)
E = Excesiva somnolencia diurna (excessive daytme sleepiness )
A = Despertares durante la noche (awakenings during the nigh)
R = Regularidad y duracin del sueo (regularity and duration of sleep)
S = Ronquidos (snoring)
2-5 aos

6-12 aos

13-18 aos

Problemas para acostarse

Tiene algn problema a la hora

de irse a la cama o para quedarse
dormido?

Padres: Tiene algn problema

a la hora de acostarse?
Nio: Tienes algn problema a
la hora de acostarte?

Nio: Tienes algn problema

para dormirte a la hora de acostarte?

Excesiva somnolencia
diurna

Su hijo parece cansado o somnoliento

durante el da? Duerme siestas
rutinariamente?

Padres: Le cuesta despertarse por

las maanas, parece somnoliento
durante el da o duerme siestas?
Nio: Te sientes muy cansado?

Nio: Tienes mucho sueo durante el

da, en el colegio...?

Despertarse durante
la noche

Su hijo se despierta mucho durante

la noche?

Padres: Su hijo parece que se despierta Nio: Te despiertas mucho por la

mucho durante la noche? Tiene
noche? Tienes problemas para
pesadillas o sonambulismo?
volverte a dormir cuando te despiertas?
Nio: Te despiertas por la noche?
Tienes problemas para volverte a
dormir cuando te despiertas?

Regularidad y duracin
del sueo

Su hijo se va a la cama y se despierta

ms o menos a la misma hora?
A qu hora?

Padres: A qu hora se va su hijo a la

cama y se despierta los das de colegio?
Y los fines de semana? Vd. piensa
que duerme lo suficiente?

Nio: A qu hora te vas a la cama los

das que hay colegio? Y los fines de
semana? Cunto tiempo duermes
habitualmente?

Ronquidos

Su hijo ronca mucho por las noches

o tiene dificultad para respirar?

Su hijo ronca fuerte por las noches

o tiene dificultad para respirar?

Su hijo ronca fuerte por las noches?

Deteccin precoz
La deteccin precoz va a mejorar el pronstico de los trastornos y se puede
realizar:
- En los controles peridicos de salud y tambin de forma oportunista
- Ante nios con mal rendimiento escolar, hiperactivos, trastornos del comportamiento, ronquido nocturno o que presentan accidentes frecuentes.
- Ante determinados sntomas que nos pueden sugerir un trastorno del sueo
a) Sntomas mayores:
- En nios mayores de un ao: presencia de 3 a 5 requerimientos de
accin durante la noche, ms de 3 noches por semana.
- Sospecha de somnolencia diurna excesiva en un nio de 5 aos (necesidad de siestas de manera habitual en mayores de 5 aos).
- Dificultad creciente de despertarlo por las maanas.
- Estado de excesiva irritacin al despertar.
- Latencia de sueo mayor de media hora de manera habitual.
b) Sntomas menores de sospecha:
- Dificultades de concentracin y memoria sin otra causa mdica.
- Deterioro del rendimiento escolar.
- Incremento de la irritabilidad o aparicin de conductas agresivas.
- Aumento espontneo y voluntario del tiempo de sueo, acompaado
de mejora de la conducta.
Debido a la falta de tiempo en AP (saturacin de las consultas, atencin
de otras patologas..) se pueden utilizar cuestionarios estructurados que facilitan la labor de cribaje. Contamos con el cuestionario de BEARS, para nios
entre 2 y 18 aos (Tabla I). Si algunas de las cuestiones son positivas, se deber
investigar ms detenidamente.
Diagnstico y diagnstico diferencial
Ante la posible presencia de un trastorno del sueo, en un nio de cualquier edad, antes de realizar investigaciones complicadas y/o un tratamiento
hipntico que puede ser peligroso, es necesario investigar y realizar una adecuada historia clnica del paciente y su entorno, adems de una completa exploracin fsica. Segn el cuadro pueden ser necesarios exmenes complementarios y la utilizacin de determinados instrumentos: agendas, cuestionarios de

sueo y videos domsticos. La actigrafa y la poligrafa respiratoria no estn disponibles en atencin primaria.
1. Historia clnica
Nos va a permitir descartar la presencia de hbitos incorrectos, parasomnias as como patologa orgnica psicolgica o social. Igualmente conocer la
situacin familiar y su impacto.
La edad del nio nos va a orientar hacia determinadas conductas problemticas que pueden ser normales a una edad, pero no a otra.
Es necesario valorar si la consulta, generalmente de los padres, constituye
un problema transitorio y por ello se debern identificar posibles factores desencadenantes cuya correccin va a conducir a mejorar el sueo.
Si se trata de un problema crnico habr que investigar ms profundamente. Algunas patologas son frecuentes y afectan de forma importante el
sueo del nio y adolescente como la rinitis, el asma y la dermatitis atpica
Hay que evaluar si se afectan otras funciones biolgicas como por ejemplo la alimentacin, la respiracin durante el sueo, cuales son los hbitos de
ocio y su modo de usar los videojuegos o la televisin. Se valoraran las actividades neurocognitivas, en especial si existe un trastorno por dficit de atencin e hiperactividad, y se deben investigar los horarios durante la actividad
escolar o asistencia a guardera as como durante los fines de semana.
Igualmente se investigara la toma de frmacos (estimulantes, esteroides,
antidepresivos, betaestimulantes), tabaco, alcohol u otras drogas (en adolescentes) as como la suspensin brusca de determinadas medicaciones.
La inmigracin de los ltimos aos en nuestro pas conlleva peculiaridades
en los hbitos de sueo de la poblacin infanto- juvenil asociados a los diferentes factores culturales y econmicos que deben tenerse en cuenta.
Se investigar los aspectos relacionados con el sueo y la interaccin
padres-hijos: cmo se presentan los sntomas, cuando se iniciaron los problemas y factores desencadenantes (estructura familiar, hbitos, enfermedades, nuevos hermanos o cuidadores, inicio de la guardera o colegio), ambiente
externo entorno al sueo, higiene del sueo (si le dejan despierto en la cuna,
en que habitacin/cama duerme, si se realiza alimentacin..) y cul es la respuesta de los padres (limites, educacin, horarios, soluciones)

49

2. Exploracin fsica
Se deben buscar signos y sntomas que nos hagan sospechar un proceso
patolgico de base, susceptible de tratamiento mdico o quirrgico.
- Peso, Talla, IMC, tensin arterial, Permetro ceflico y fenotipo
- Sistema respiratorio y ORL: descartar obstruccin de la va area, presencia de tos persistente: hipertrofia amigdalar/adenoidea, laringotraqueomalacia, malformaciones faciales, otitis de repeticin, rinitis y presencia
de asma entre otras.
- Sistema cardiovascular: signos de problema cardiaco
- Sistema gastrointestinal: reflujo gastroesofgico, anomalas congnitas
como hendiduras y fistulas traqueoesofgicas.
- Sistema genito-urinario: presencia de infeccin urinaria y reflujo vesicoureteral que pueden producir molestias nocturnas y alteraciones en el
sueo.
- Sistema Nervioso Central: descartar alteraciones de la succin-deglucin,
tono muscular, prematuridad, microcefalia, convulsiones, cefaleas u otras
alteraciones.
- Alteraciones dermatolgicas que originan prurito como la dermatitis atpica, eccemas, o parsitos.
- Problemas neuropsiquitricos como ansiedad, depresin, TDAH y trastornos del espectro autista, S. asperger, trastornos del desarrollo y S. Tourette entre otras.
3. Exmenes complementarios
Segn el caso pueden ser necesarios:
- Anlisis de sangre con hierro y ferritina. Hormonas tiroideas. Anlisis de
orina y cultivo
- Phmetra. ECG para descartar la presencia de complicaciones cardiacas.
Radiografas (adenoides).

50

4. Herramientas de ayuda
Las agendas de sueo son muy fciles de realizar por los padres y aportan informacin de gran utilidad para el diagnstico y seguimiento de trastornos del sueo. Nos permiten observar el tiempo que el nio permanece dormido, las siestas, los despertares, la latencia de sueo y la adecuacin o no de
las rutinas referentes al sueo. Tambin sirven para valorar el tratamiento de
los trastornos y para tranquilizar a los padres que ven los progresos. Existen
diarios de sueo accesibles desde Internet y en castellano.
Los cuestionarios. Aunque con una buena historia clnica pueden diagnosticarse muchos trastornos del sueo como las parasomnias, los cuestionarios ayudan al diagnostico. Para el despistaje puede utilizarse, como hemos
comentado, el cuestionario BEARS que valora la existencia de problemas al
acostarse, y de excesiva somnolencia diurna, despertares nocturnos, regularidad y duracin del sueo y la presencia de ronquido. Este cuestionario establece tres grupos de edad: 2 a 5 aos, 6 a 12 aos y 13 a 18 aos, con preguntas dirigidas a nios y padres (Tabla I).
Existen otros cuestionarios ms generales y que requieren ms tiempo y
en los que se valoran diferentes aspectos del sueo: trastornos respiratorios
durante el sueo, sndrome de piernas inquietas, parasomnias. etc. Entre
estos destacan el Childrens Sleep Habits Questionnaire de Owens y el Pediatric Sleep Questionaire (PSQ) de Chervin que tiene una versin validada en castellano.
Es necesario tener presente que el diagnstico de los trastornos respiratorios durante el sueo basado solo en cuestionarios no es sensible ni especfico y es necesario realizar estudio polisomnogrfico para establecer un diagnstico definitivo.
Los videos domsticos son de gran utilidad en AP para la valoracin de
los trastornos respiratorios durante el sueo, las parasomnias con movimientos rtmicos y los movimientos peridicos de extremidades. Es preciso indicar
a los padres que lo realicen con el nio desnudo de cintura para arriba para
valorar el distres respiratorio, sin alterar las posturas que adopte el chico de
manera espontnea (la hiperextensin cervical es un signo de trastorno respiratorio durante el sueo) y preferentemente a ltimas horas de la noche sobre
las 4-5 a.m. porque los eventos obstructivos respiratorios son ms frecuentes en las fases REM. El video-score de Sivan es el cuestionario ms adecuado
para cuantificar los trastornos respiratorios durante el sueo.

TABLA II. Normas generales para la higiene del sueo

Establecer un buen ambiente para dormir, oscuro, tranquilo con temperatura adecuada y constante. Se aconseja el mismo lugar para la noche
y las siestas.
Establecer rutinas para ir a dormir incluyendo una buena interaccin
padres-hijo: alimento, cepillado dental, usar el servicio, leer un cuento, su
juguete favorito, rezar o cancin y los padres dejan la habitacin con el nio
an despierto.
Alimentar al lactante en los brazos de los padres y colocarle en la cuna
sin bibern.
Acostar al nio cuando est suficientemente cansado para dormir y
evitar resistencias si el nio no tiene sueo.
Ensear al nio a dormirse solo cuando se despierte por la noche, evitando chupetes o contacto corporal con los padres. No se debe encender la luz y se realizaran los mnimos estmulos posibles.
Evitar cambiar las rutinas por berrinches a la hora de irse a la cama ya
que puede llegar a ser un problema.
Evitar TV en la habitacin del nio ya que retrasa el sueo y puede llegar
a convertirse en un hbito para dormir.
Intentar mantener el horario de ir a la cama por la noches, de las siestas y de levantarse por la maana. Se debe mantener la misma hora
durante toda la semana para evitar cambios en el reloj interno del nio.
Evitar en lo nios pequeos que hagan siestas muy tardas.
Evitar caf y bebidas excitantes a partir de media tarde.
Evitar alimentaciones muy copiosas antes de acostarse.
Evitar el uso de tabaco, juegos muy activos, TV, o discusiones antes
de acostarse, ya que estimula al nio y es ms difcil que se duerma.
La exposicin a la luz natural por las maanas favorece la fisiologa del
sueo por la noche.
Es aconsejable la prctica deportiva regular.
Es importante el ejemplo de los padres en los horarios.

Respecto al diagnstico diferencial hay que diferenciar las disomnias (alteracin en el inicio o mantenimiento del sueo o excesiva somnolencia diurna),
parasomonias (disrupcin del sueo) y alteraciones asociadas a problemas
mdicos y psiquitricos
Es preciso diferenciar el sndrome de piernas inquietas de los llamados
dolores de crecimiento. Este sndrome debera sospecharse en AP ante la presencia o agudizacin de: latencia del sueo que se alarga (mayor de 15 min.),
que se acompaa de lucha para acostarse y coincide con un aumento de los
despertares nocturnos. Y adems se aprecian signos de inquietud motora o
exceso de actividad motora nocturna y diurna.
Tratamiento y seguimiento
El tratamiento y seguimiento dependern de la causa del trastorno.
Para el pediatra de AP puede ser muy gratificante el tratamiento del insomnio por hbitos incorrectos y de las parasomnias. Se utilizarn medidas de tipo
conductual para reeducar los hbitos de sueo alterados. Es importante la educacin para prevenir los trastornos. En general no es preciso el uso de frmacos.
Ante trastornos respiratorios, ser necesario un tratamiento interdisciplinar
donde adems del pediatra de AP que puede actuar de coordinador, participen el neumlogo, otorrino, ortodoncista y el especialista en sueo cuando sea
preciso.
En los nios y adolescentes obesos con SAHS se deber vigilar la evolucin del desarrollo ponderoestatural tras el tratamiento quirrgico
Derivacin al especialista en Medicina del sueo
Determinados signos de alarma hacen necesario derivar al nio a una Unidad de Sueo:
- Duerme poco y no mejora con tratamiento conductual.
- Se duerme en clase.
- Duerme mucho por la noche o duerme la siesta (ms de 5 aos).

Duracin total del sueo (horas)

20
19
18
17
16
15
14
13
12
11
10
9
8
7
6

Duracin total del sueo

(percentiles)

95
80
75
50
25
10
2

20
19
18
17
16
15
14
13
12
11
10
9
8
7
6

0 3 6 9 1 1,5 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Edad (meses)

Edad (aos)

Pasan cosas raras durante la noche.

Tiene un horario de sueo poco convencional.
Ronca y hace pausas respiratorias durante el sueo.
Mueve mucho las piernas cuando est sentado o tumbado.

Educacin y prevencin
La mayora de los trastornos del sueo pueden prevenirse con una adecuada educacin por parte de los padres y cuidadores desde el nacimiento.
En la tabla II se exponen unas normas generales para la higiene del sueo
que pueden ayudar a los padres a luchar contra estos problemas. En los
controles peridicos de salud infantojuvenil se realizarn siempre evaluaciones
sobre el sueo.
poca de recin nacido y primeras semanas de vida
Es necesario informar sobre las caractersticas del sueo en la infancia.
El sueo en el recin nacido es distinto al del lactante mayor con ciclos de sueovigilia que se producen varias veces en un da (ciclo ultradiano). A los 4-6 meses
este ritmo de sueo-vigilia aparece cada 24 horas (ciclo circadiano), con una
distribucin variable a lo largo de los aos.
El sueo en el recin nacido se caracteriza por un inicio de sueo activo
en el que se producen movimientos de los globos oculares, chupeteo, sonrisa e incluso la emisin de algn ruido, junto con una respiracin irregular. Esta
situacin es normal, puede durar varios minutos y hay que comentrselo a los
padres, ya que si no actuarn cogindolo en brazos, acunndolo y generando unos estmulos que sern reclamados por el nio cuando se despierte.
Tras el sueo activo aparece el sueo tranquilo con una respiracin ms rtmica
y pausada. Estos dos estados del sueo en el nio de pocas semanas, sueo
activo y sueo tranquilo, equivalentes al sueo REM y no REM en el nio mayor,
deben ser entendidos por los padres para no crear malos hbitos.
Es esencial comentar las medidas de prevencin de muerte sbita segn
las US Task Force para el sndrome de muerte sbita del lactante SMSL(ponerle en decbito supino, dormir en la habitacin de los padres los primeros meses de vida, evitar el estrs trmico y el humo del tabaco). Hay varios
elementos en controversia como el colecho y el chupete. El colecho propugnado por algunos grupos peditricos, parece que puede ser un factor de riesgo.
El uso del chupete, parece ser un elemento de prevencin del SMSL siempre
que se haya asegurado una lactancia materna exitosa y usando el chupete
cuando est dormido y no para dormirle.
A los padres se les explicar que el nio debe aprender a dormir solo,
por ello se debe acostar al nio para que se duerma y no acostarle dormido.
poca de lactante
Durante este periodo los padres continuarn con rutinas de sueo: bao,
alimentacin, intercambio afectivo y acostarle para que se duerma. Utilizar distintas rutinas puede dificultar el aprendizaje de dormir. Cada nio tiene su
propio ritmo. El llanto no es sinnimo de hambre; cuando se despierte por la

FIGURA 1. Distribucin de las horas de

sueo en funcin de la edad.

noche no se debe encender la luz y se realizaran los mnimos estmulos posibles. Los nios tardan en dormirse unos 20-30 minutos. Se mantendrn las
normas de prevencin del SMSL. Un sueo de calidad durante el da mejorar el sueo nocturno.
Hay que explicar a los padres que los despertares nocturnos son normales y que los nios pueden volver a dormirse solos. Se les puede dejar peluches u objetos que no supongan riesgo y que sirvan de vnculo para dormirse
nuevamente si se despierta por la noche.
Es importante que los padres conozcan que las siestas son una necesidad fisiolgica y no se deben alterar. En esta poca pueden separarse ms las
tomas y hay que informar que el reclamo del pecho puede ser para dormir, ms
que como necesidad nutritiva.
Los clicos del lactante pueden producir alteracin en los hbitos de sueo
y parece que condicionan ms despertares nocturnos.
Al lactante se le puede pasar a su habitacin a partir de los 4-6 meses. En
esta poca los clicos irn desapareciendo y no requerirn tanta atencin. Si
no es posible, se puede establecer, mediante algn separador, el espacio del
nio en la habitacin de los padres
En cuanto al nmero de horas que debe dormir el nio es muy amplio al
igual que ocurre con el peso y la longitud. Existen graficas de percentiles de
sueo para nios y adolescentes (Figs. 1 y 2).
poca preescolar y escolar
Se mantendrn las rutinas de sueo y las siestas.
Durante esta poca la principal causa de alteracin en el sueo es la
televisin. Su uso como medida para conciliar el sueo y una exposicin prolongada (ms de dos horas al da) han demostrado ser factores que limitan el
sueo, incrementan los despertares nocturnos y generan problemas a la hora
de acostarse. Adems, estos hbitos sirven para generar alteraciones de sueo
en la adolescencia y en la vida adulta. Tambin influyen las consolas y el
Internet.
Ante la presencia de ronquido nocturno, alteraciones del carcter, del comportamiento y neurocognitivas, se debe investigar la presencia de trastornos
respiratorios durante el sueo.
poca de la adolescencia
Para una buena higiene de sueo en este tramo de edad, es importante
evitar excitantes como el caf, bebidas de cola, alcohol y otras drogas, asimismo es deseable que los horarios de sueo de fin de semana sean lo ms
parecido a los das laborables.
Ordenadores, videoconsolas, televisin y telfonos mviles son muy lesivos para conseguir una adecuada higiene de sueo en este colectivo pero adems, se ha observado que la exposicin excesiva a la televisin en adolescentes puede ser causa de trastornos del sueo en la poca adulta.
Durante esta poca las necesidades de sueo no se reducen y coincidiendo con la pubertad se produce un retardo de sueo fisiolgico. Dado que

51

3.

Nios con siestas diurnas (%)

100
4.

80

5.

60
6.

40
7.

20

8.
9.

0
1

Edad (meses)

1 1,5 2

Edad (aos)

FIGURA 2. Distribucin de las siestas diurnas en funcin de la edad.

10.

11.
12.

los horarios escolares exigen madrugar puede condicionar un dficit de sueo

y consecuencias para el aprendizaje, as como somnolencia diurna y aumento
de los accidentes con vehculos. Igualmente HTA y obesidad.
CONCLUSIN
El sueo es una necesidad fisiolgica y su perdida en calidad o cantidad
conlleva graves repercusiones en la salud fsica, psicolgica, cognitivo y
social tanto en el presente como en el futuro del nio. Igualmente es una fuente
de estrs y problemas para el entorno familiar. Muchos problemas pueden
ser resueltos fcilmente en las primeras semanas de vida con medidas conductuales pero pueden persistir durante aos si se dejan sin tratar. El pediatra
de AP es el responsable de la salud infantojuvenil y tiene un papel muy importante a realizar tanto en la deteccin precoz, el diagnostico, tratamiento, orientacin a los padres y en la prevencin.

13.

14.
15.

16.

17.

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Temas Profesionales

Programa del nio sano: pasado de un programa sin futuro?

Programa del nio sano. A pesar de todo, til?
F. Malmierca Snchez1,2, J. Pellegrini Belinchn2, A.J. Malmierca3
Vicepresidente Pediatra Extrahospitalaria y Atencin Primaria A.E.P. 2Pediatra de Atencin Primaria. Salamanca.
Mdico de Familia de la Guarea. Zamora.

1
3

El desarrollo de la atencin sanitaria, en prcticamente todos sus aspectos, tiene una constante evolucin, que generalmente significa una mejora en
la atencin prestada y en los resultados obtenidos; esta evolucin nunca sigue
un camino regularmente ascendente, si no que lo hace en una tpica grafica de
sierra, con subidas y bajadas, con avances y aparentes vueltas atrs, a veces
en crculos, que constatamos cuando volvemos a realizar actuaciones que pasaron de ser axiomticas a considerarse superadas, baste recodar lo que ocurri
con el consejo de acostar al lactante en decbito prono ( para evitar el ahogamiento por vmitos) y ahora preconizamos acostarle en decbito supino (
para prevenir la muerte sbita del lactante).
Muchas veces he dicho que no podemos olvidar lo que hacamos tiempo
atrs, no muy atrs, 30 aos. Hemos ido avanzando y desarrollando tcnicas, aplicaciones, sistemas de trabajo peditrico que han demostrado ser tiles, para ahora olvidar el camino andado y aunque consideramos un xito el
desarrollo logrado en la pediatra, y concretamente la pediatra en el mbito
de la atencin primaria de salud, determinadas circunstancias nos pueden
indicar como no eficiente seguir realizando los pediatras alguno de esas actuaciones, por poca demostrada evidencia de sus beneficios, y podemos estar
preconizando practicar un sistema de trabajo que no es otra cosa que volver
a sistemas que ya tuvieron su tiempo, y que cost mucho erradicar y superar; poniendo otro ejemplo, los denominados Pediatras Consultores que
existan hace 30 - 40 aos en el Sistema Publico de Salud, que desaparecieron con la implantacin del Pediatra de Equipo de Atencin Primaria, y que
por determinadas circunstancia o presiones de algunos compaeros mdicos no especialistas en pediatra y algunas administraciones sanitarias, puede
estarse preconizando su nueva implantacin como solucin a conflictos existentes.
Por ello no me parece ser reiterativo, si recuerdo lo que he dicho en diferentes foros hablando de la situacin de la pediatra de atencin primaria, aprendamos de los errores anteriores y que la situacin actual, debida a circunstancias no imputables a nosotros mismos, no nos incline a volver a practicas
que superamos en su da, que los pediatras jvenes no conocieron, ni sufrieron; que si hemos tenido que olvidarnos del aumento de la edad peditrica a
lo que la definicin de nuestra especialidad dice, como consecuencia de la clara
escasez de pediatras para los servicios que actualmente prestamos, no demos
otro paso atrs y dejemos de realizar actividades que han demostrado por lo
menos un beneficio implcito, si no una eficiencia, si una utilidad, que cuentan
con el beneplcito de las familias de los nios y han servido para desarrollar un
trabajo especifico dentro de la pediatra de atencin primaria.
Otra cosa es el por que se delegan funciones de pediatra en otro personal sanitario; cabe citar a Jon Snaedal, Presidente saliente de la Asociacin
Medica Mundial, en su discurso de despedida durante la Asamblea General en
Corea en 2008, cuando adverta que la crisis financiera mundial podra llevar
a las autoridades de salud a reducir costos y delegar funciones de los mdicos
en otros profesionales sanitarios y aseguraba que los mdicos deben esperar
cambios en su forma de trabajar.
Si aadimos a la crisis financiera, la crisis en el nmero de pediatras en
nuestro pas, ese si puede ser un argumento hbilmente utilizado para delegar funciones peditricas en otros profesionales, con lo que se resuelve el problema y a su vez se crea uno nuevo sobraran pediatras en Espaa. Pero como
deca un reciente slogan que circul entre los pediatras de atencin primaria:
En mi nombre no; cada cual que se haga responsable dentro de unos aos,
de la situacin que ahora creemos.

ANTECEDENTES. EL PASADO ANTERIOR

Como siempre, es bueno bucear en la historia y de ese modo no nos quedaremos con la creencia de que la pediatra actual ha creado en su totalidad el
Programa del Nio Sano y que este naci con la llegada de la reforma de la
Atencin Primaria en 1984; no es as.
Existe un antecedente claro, las actividades de puericultura, aun ante que
nuestra especialidad se denominara Pediatra y Puericultura, que diferenciaba
claramente la atencin al nio enfermo de la atencin al nio sano.
Debemos recordar que las Escuelas de Puericultura, de donde salan los
Mdicos Puericultores y las Ctedras de Pediatra en la postguerra civil, fueron
el germen de la pediatra espaola que alcanzo su gran desarrollo con la creacin del programa MIR, que se inicio en 1967.
Igualmente hay que recordar que hasta 1951, el Seguro Obligatorio de
Enfermedad, precursor del actual Sistema Nacional de Salud, no inclua la especialidad entre sus prestaciones.
La Puericultura, realizada casi exclusivamente en el sector Extrahospitalario, signific uno de los pilares fundamentales para la mejora de la salud del nio
y la clarsima disminucin de la morbi-mortalidad infantil.
Sus actividades, al igual que los denominados Programas del Nio Sano,
eran eminentemente preventivas, tanto de supervisin como de promocin de
la salud y tuvieron una influencia directa en la mortalidad infantil; as la denominada mortalidad endgena se fijaba en 1982 en un 13 por mil y actualmente
se fija en Espaa en un 4 por mil.
Hemos pasado de los contenidos de las obras clsicas de los pioneros en
pediatra-puericultura como Bochs Mari, Arce, Jaso, Snchez Villares, a lo que
ahora se denomina nueva puericultura(1) que con una u otra denominacin
forma parte de toda Organizacin Sanitaria como la OMS, UNICEF o el Centro
Internacional de la Infancia, que generalmente se basa en la lucha contra las
infecciones prevenibles, la malnutricin y el denominado peligro congnito, formando el trpode preventivo que tanto ha significado para la salud del nio.
Pues esa Puericultura, la nueva Puericultura y los Programas del Nio Sano
son una misma cosa, con mayor o menor contenido.
Lo que si fue algo especifico de la Atencin Primaria es el trabajo por programas reuniendo en los mismos una serie de actuaciones estructuradas que
ayudan a una mejor realizacin del trabajo y una mejor obtencin de resultados.
EL PASADO RECIENTE
Definicin de programa
Segn el diccionario de la R.A.E, en su 2 acepcin: previa declaracin de
lo que se piensa hacer en alguna materia u ocasin.
Un Programa es el conjunto de actividades que se dirigen a alcanzar unos
objetivos concretos en una poblacin determinada.
Cualquier organizacin de salud por programas depende de una planificacin general previa, a travs de la cual, los expertos y las autoridades sanitarias, determinan de forma general la identificacin de problemas, las necesidades para su resolucin y establecen las prioridades en salud. En esta planificacin
general es donde se determina los tipos de atencin a prestar y todo lo necesario para llevarlos a cabo, siempre con la premisa de garantizar la accesibilidad de la poblacin a los servicios y la coordinacin con otros sectores(2).
Una vez establecido el mbito de aplicacin del programa, y determinada la prioridad de las intervenciones, se definen los objetivos de salud a medio
y largo plazo y se pueden marcar las lneas de actuacin para cada pro-

53

TABLA I. Niveles de evidencia

Niveles de
evidencia
I
II-1
II-2
II-3

III

Fuentes
Evidencia obtenida de ensayo clnico aleatorio.
Evidencia de ensayos clnicos sin aleatorizacin.
Evidencia de cohortes o caso-control, preferiblemente de ms
de un centro o grupo de trabajo.
Evidencia de comparaciones entre tiempos o lugares con o sin
la intervencin. Los resultados concluyentes obtenidos de
estudios no controlados pueden ser incluidos en este grupo.
Opiniones de reconocidos expertos basadas en
experiencias clnicas. Estudios descriptivos o informes de
comits de expertos.

TABLA II. Para actividades preventivas

Grados de
recomendacin
A
B
C

D
E

blema. Estas lneas de actuacin son las que se pueden planificar, para que
puedan ser cumplidas, en forma de programa de salud.
Un Programa de Salud es la planificacin en un pas, regin, comunidad
autnoma o rea, en la que se formulan los objetivos en salud concretos a alcanzar y las actividades a desarrollar, que deben comprender como minino la supervisin, la prevencin, la educacin y promocin de salud y adems de una
manera eficaz.
La elaboracin de un programa de salud debe ser realizada de forma multidisciplinar y teniendo en cuenta la participacin de la comunidad.
En resumen el Programa del Nio Sano seria la evaluacin repetida del nio
de forma cronolgica realizando la supervisin del estado de salud del nio y
la promocin de la misma destacando la realizacin de actividades preventivas
y de educacin sanitaria(3).
Acotaciones
Vamos a referirnos al Programa del Nio Sano; cabe sealar que al hablar
de nio nos ceiremos, ms por ley que por definicin peditrica, al periodo de
vida que va de los cero a los 14 aos.
Pero debemos recordar algunas circunstancias.
Existen otra serie de programas implantados, con mayor o menor utilizacin, as las actividades prenatales, o los programas destinados al adolescente,
igualmente hay programas dirigidos a nios con diferentes patologas o caractersticas, como nios prematuros bajo peso, con sndrome de Down, parlisis cerebral, procedentes de adopcin o inmigrantes, todos ellos con la base
del Programa del Nio Sano, aportan diversas caractersticas propias.
Igualmente y dentro del nio sano, por razones obvias, se le suele dar ms
relevancia y mayor nmero de controles al del lactante, es decir al nio de cero
a 2 aos, que en principio precisan ms supervisin.
Nuestra aportacin se va a referir de manera global al Programa del Nio
Sano, es decir al de cero a 14 aos.

54

Caractersticas
El trabajo por programas depende de cuatro conceptos bsicos: planificacin, implantacin, seguimiento y evaluacin.
En estos inicios del siglo XXI la planificacin, implantacin y el seguimiento
del Programa del Nio Sano, no admite discusin, estos tres apartados estn
plenamente desarrollados.
En cuanto a la evaluacin, se ha venido haciendo con los diversos programas existentes y generalmente se ha considerado positiva, pero como debe
ser continua, en el momento actual se debate su eficiencia y las caractersticas
organizativas que debe tener.
Tambin se realizan revisiones crticas de los contenidos de los programas
de prevencin y promocin de salud, analizando la evidencia cientfica de los
mismos y viendo qu actuaciones estn realmente justificadas en nuestros das.
Como consecuencia en lo que se refiere al Programa del Nio Sano, se plantean cuatro cuestiones:
1) Los contenidos del programa
2) El nmero de controles
3) A qu edades deben hacerse
4) Quin debe realizarlo

Segn evidencia cientfica

Existe buena evidencia para recomendar la accin
preventiva.
Existe suficiente evidencia para recomendar la accin
preventiva.
Existe evidencia conflictiva y no se puede hacer una
recomendacin a favor o en contra de la actividad
preventiva. Sin embargo otros factores pueden influir
en la Recomendacin
Existe suficiente evidencia para recomendar que la
accin preventiva sea excluida
Existe buena evidencia para recomendar que la accin
preventiva sea excluida.
Existe insuficiente evidencia (en calidad o cantidad) para
hacer una recomendacin. Sin embargo otros factores
pueden influir en la recomendacin.

Finalmente, hay algn grupo que plantea una quinta cuestin, dejar de realizar los Programas del Nio Sano, por ineficiencia.
Podemos sealar que las actividades preventivas han tenido hasta ahora
diversos efecto en las consultas de pediatra, en lo positivo por los resultados
en salud obtenidos y su repercusin sobre la poblacin, y como punto dbil
por la cantidad de recursos que se gastan, sobre todo tiempo de consulta.
Fuentes
Cada grupo que ha elaborado un Programa del Nio Sano suele realizar
diferentes actualizaciones posteriores a su implantacin y en las mismas o en
estudios intermedios hacen su propia evaluacin y oportunidad de seguir con
el Programa o cambiarlo, a veces delegan estas evaluaciones en grupos externos generalmente relacionadas con temas de Calidad.
Pero adems hay numerosas organizaciones y grupos de expertos, que
han trabajado sobre los Programas del Nio Sano y han realizado sus propias
recomendaciones; dentro de los ms tenidos en cuenta podemos citar:
- PrevInfad (Grupo de Actividades Preventivas de la Infancia y la Adolescencia), en Espaa.
- NHS: (National Health Service), en el Reino Unido.
- CTFPHC. (Canadian Task Force on Preventive Health Care), en Canada.
- USPSTF. (U.S. Preventive Service Task Force), en EE.UU.
- AAP. (American Academy of Pediatrics)
- ICSI. (Institute for Clinical Systems Improvement) de Minnesota y Wisconsin.
Igualmente las dos Sociedades de Pediatra de Atencin Primaria existentes en Espaa, SEPEAP y AEPap, de una u otra manera, hacen revisiones de
los Programas del Nio Sano en sus ediciones y rganos de expresin oficiales(4,5).
Hoy se intenta hacer axiomtico que solo se lleve a la practica lo que tiene
clara evidencia de su utilidad, de sus resultados, pero es muy difcil encontrar
evidencia de los temas de salud pblica y concretamente de los Programas del
Nio Sano; si hay estudios de la evidencia y del grado de recomendacin de
determinadas actividades que componen los programas en si, los veremos mas
adelante.
Todas estas organizaciones utilizan diversas clasificaciones sobre evidencia, y grado de recomendacin, est ampliamente aceptada la clasificacin en
5 niveles de evidencia segn los resultados de los diferentes tipos de ensayos
realizados y 6 grados de recomendacin segn la evidencia conseguida. (Tablas
I y II).
1) Sobre los contenidos
No es motivo de este trabajo el enumerar y desarrollar los contenidos de
cada uno de los exmenes de salud que se contemplan en los diversos Programas de Atencin al Nio Sano, por otra parte muy parecidos en todos ellos,
aunque igualmente con particularidades segn las caractersticas de la zona,

TABLA III. Grado de evidencia y recomendacin de screening neonatal.

Nivel de evidencia

Grado de recomendacin

Cribado de hipotiroidismo congnito

II- 2

Cribado de fenilcetonuria

III

Cribado de FQ

II - 2

- Cribado general: D
- Para Consejo Gentico: A

Cribado hiperplasia suprarrenal congnita

II - 2

Cribado de drepanocitosis

II - 2

En colectivos prevalentes

Consenso generalizado en recomendarlo

Mediante PEATC-A

Cribado de hipoacusia

Comentarios

Muchos grupos recomiendan

no hacerla

TABLA IV. Contenidos de programas del nio sano

Consejos para prevencin muerte sbita

del lactante
Lactancia materna
- Alimento ideal
- Inicio precoz
- Lactancia a demanda
- Promocin de la lactancia materna

Nivel de evidencia

Grado de recomendacin

II - 2.
(Nivel 2 para el ICSI)

Comentarios

A
A
A
A

USPSTF:
- Grado recomendacin de los programas de
educacin es B
- Para el consejo mdico en atencin primaria.
IA

Despistaje de la displasia evolutiva de

caderas

Cribado E. Fsica: I
Ecografa sistemtica: I 3

No recomendada

Control del crecimiento y desarrollo fsico

< de 2 aos III

> de 2 aos III.

B
C

No hay ensayos clnicos que avalen la eficacia ni

la ineficacia del control del peso, talla y PC de
forma sistemtica

Control del desarrollo psicomotor

(escalas)

III.

Para nios sin problemas neurolgicos

especficos

Despistaje de criptorquidia:
(RN, 6, 12 meses)

III

No existen ensayos clnicos

Cribado de ambliopa < 5 aos

Incluida en el nivel 1 del ICSI.

Salud bucodental

- Consumo agua fluorada: I-1.

- Suplemento flor < 6 meses II-2
- Sellado de fisura : I

A
B (USPSTF)/C (PrevInfad)
A

Conocer contenido F del agua de bebida

USPSTF est en contra del cribado rutinario, si

no hay sntomas

Alimentacin materna A
Restriccin grasas: A

Actuar antes de su existencia

E (No recomendado)

Recomendado en grupos de riesgo

Cribado de escoliosis
Cribado de obesidad

Evidencia insuficiente

Cribado tuberculnico
Prevencin accidentes

No probada la efectividad

Vacunaciones

la formacin de los sanitarios o la disponibilidad de tiempo para las intervenciones. nicamente citaremos que, adems de los diversos Programas existentes, se encuentran en las recientes publicaciones de SEPEAP(4) y AEPap(5).
Las actividades de educacin para la salud, y por extensin las preventivas, son muy difciles estudiar desde el punto de vista de la evidencia cientfica
de sus resultados, pues sus posibles efectos se controlan a muy largo plazo
y adems existen otras circunstancias, sobre todo sociales y econmicas, que
intervienen en los resultados, por lo que estos son difcilmente adjudicables a
una accin determinada.
Las actividades de educacin para la salud inciden sobre cambios de comportamiento en el individuo y en la colectividad, por lo que parece claro que el
estudio de la evidencia en estas actividades debe ser distinto que cuando se
estudian otras actuaciones con una causa y efecto ms esperado o predecible y cuyo resultado es ms sencillo de cuantificar en trminos numricos.
Pero en todo caso hay amplia bibliografa, que justifica de forma explicita
la introduccin de actividades de promocin de la salud y por ende de la educacin para la salud, en la cartera de servicios de atencin primaria peditrica.

Consenso en hacerla
Unirlas a los controles

Tambin hay estudios sobre la evidencia y grado de recomendacin de los

ms importantes contenidos de los programas, aunque no todos los grupos
de expertos aportan los mismos resultados, pues debemos tener en cuenta
que los programas, el numero de controles y las recomendacin de actividades, son distintos y no superponibles, por lo que los estudios comparativos no
sacan conclusiones claras y no sabemos a que atenernos, ms si tenemos
en cuenta que se comparan poblaciones no homogneas; pero los que hay
si suelen ser lo suficientemente serios como para tenerlos en cuentas, los resumimos en las tablas III y IV.
Cabe citar al ICSI, que por su parte publicita unos niveles de evidencia, que
para algunos de los contenidos del Programa del Nio Sano sirven de ejemplo
para el estado de la cuestin:
- Nivel 1, Actividades que presentan la mejor evidencia, a estas edades incluye
las vacunaciones sistemticas y el despistaje de patologas visuales.
- Nivel 2, Actividades que presentan buena evidencia: los screening metablicos neonatales, las recomendaciones para la prevencin SMSL, consejos para la prevencin de accidentes, seguimiento del ndice de masa
corporal como control y prevencin de obesidad.

55

TABLA V. Nmero de controles

Organizacin
PrevInfad
NHS
CTFPHC
AAP
ICS
SEPEAP
AEPap

N de controles

Aos de vida

Ao

11
3 (5)
8 (12)
20
13
13
13

0 - 14 aos
0 - 6 aos
0 - 5 aos
0 - 14 aos
0 - 13 aos
0 - 14 aos
0 - 14 aos

2004

2000
2006
2001
2008

Nivel 3, Actividades con evidencia actual incompleta, ya que ha sido difcil obtener la evidencia de estas actividades, en este grupo se incluyen actividades como el control del crecimiento y desarrollo fsico, despistaje de
escoliosis, consejos nutricionales, cribado-despistaje de displasia evolutiva de caderas.
Nivel 4. Actividades que no presentan evidencia: Prueba tuberculina sistemtica, anlisis urinario sistemtico, anlisis sistemtico de hemoglobina
para despistaje de anemia, bioqumica, perfil lipdico sistemtico y de hecho
estas actividades han desaparecido de los Programas hace aos.

2) Nmero de controles
En este punto si que hay algunos trabajos que han intentado evaluar la eficiencia de mayor o menor numero de controles. Conocidos son estudios sobre
el nmero de controles que componen el programa y as cabe citar el trabajo
realizado en Estados Unidos por Hokelman(6) que compara un programa de 6
controles durante el primer ao de vida frente a otro de 3 controles y el de
Gibert(7) que realiza durante dos aos el seguimiento de lactantes sanos, haciendo
dos grupos aleatorios, uno con 5 controles y el otro con 10.
La conclusin de ambos es que la reduccin del nmero de controles no
tiene efectos negativos; de donde se podra deducir la conveniencia de reducir los controles.
Pero tambin hay quien opina que la falta de evidencia no constituye evidencia de que no haya evidencia, por eso no extraa que la mayora de las organizaciones oficiales sigan proponiendo en sus recomendaciones que se realicen
un elevado nmero de visitas y tambin podemos sealar como varios de los
grupos de expertos que hemos citado anteriormente sigue recomendando en
sus ultimas ediciones, muy actuales, un mayor nmero de controles que hace
unos aos, especialmente en los 2 primeros aos de vida(8). (Tabla V).
Como ejemplo resear que la AAP en relacin con el despistaje de la displasia de caderas dice que un profesional competente debe explorar la cadera
del nio a los 2- 3 das de nacer y a los 1, 2, 4, 6, 9 y 12 meses, caben mayor
nmero de controles?
3) A qu edades deben realizarse
Obviamente las edades a realizar los controles va a depender del nmero
de controles que contenga el programa, o mas bien a la inversa, las edades a
las que se quieran realizar los controles, dar origen al nmero total de controles.
Este es uno de los puntos donde hay mayor unanimidad, prcticamente
todos los expertos sitan estos controles hacindolos coincidir con el calendario vacunal, con lo que se dan dos circunstancias:
- En Espaa al ser estos calendarios competencia de las Comunidades Autnomas, no coinciden las edades en todo el pas, y es otro punto de desarmonizacin de la asistencia sanitaria en nuestro pas.
- Al ser mas frecuentes las vacunaciones en los dos primeros aos de edad,
tambin es mayor el nmero de controles en este periodo, lo que por otra
parte es lgico y bueno, al ser el periodo ms importante para la atencin de puericultura.

56

4) Quin debe realizar los controles

Probablemente este es el punto de discrepancia y de cuyo consenso va a
depender el verdadero futuro del Programa del Nio Sano.

En esta parte siempre se queda bien con el trmino multidisciplinar, otra

cuestin es llevarlo a la realidad prctica diaria.
Las decisiones nunca dejaran satisfechos a todos los profesionales, e
incluso ser motivo de polmica entre ellos, dependiendo de los foros de expresin, pues existen opiniones para todos los gustos y para todos los estamentos sanitarios, utilizando estos ltimos la polmica para sus intereses polticoeconmicos(9,10).
Hay prctica unanimidad en que son los pediatras de atencin primaria, la
enfermera de pediatra y los mdicos de familia, los que deben realizarlo, con
la colaboracin de otros especialistas de apoyo. Pero tambin se afirma que la
efectividad de los controles es independiente de que los mismos sean realizados por un mdico o un enfermero especficamente entrenado; cabe tambin
recordar la recomendacin de la AAM sobre el despistaje de la displasia de
caderas cuando afirma que debe realizarla un profesional competente.
Aqu surge la duda, un profesional entrenado, dicen unos, competente
dicen otros, el ms competente o suficientemente competente?
Como ejemplo de competencia podemos citar el trabajo de Boquet, en
Francia publicado en 2005(11) donde tras la comparacin de diferentes parmetros segn quien atiende a los nios, saca conclusiones claras a favor del
pediatra de atencin primaria y propone que los nios sean atendidos de una
manera integral por lo que ellos denominan Pediatra Ambulatorio, aduciendo
adems de los resultados claramente favorables al trabajo hecho por pediatras,
que estos tienen una formacin especfica, su formacin continuada se dirige
exclusivamente hacia los problemas del nio y la prctica diaria es estrictamente
peditrica. Un trabajo similar, realizado en Hungra, por Ferenc Kadar(12), aporta
resultados semejantes, sobre todo en lo referente a la prescripcin y cobertura
vacunal. Otro interesante trabajo es el de Laura Sices y col., publicado en el n
113 de Pediatrics(13), analizando algunos factores que pueden influir en los criterios de derivacin de nios con retraso del desarrollo a consultas especializadas, concluye que los pediatras derivan mejor y mas precozmente en relacin
con los diagnsticos, es decir haciendo los diagnsticos de sospecha antes. En
el mismo sentido se expresa el editorial de Pediatrics de 2005 n 4.
Aunque parezca demaggico, cabria preguntarse sobre el prestador de
estos servicios en una medicina privada, totalmente privada, en la que los
que eligen son los padres y no se les impone quien hace los controles.
Que debe ser una labor conjunta es muy evidente, si existe un equipo de
Pediatra de Atencin Primaria y Enfermera, sin duda es lo ideal, otra cuestin
es las funciones que debe realizar cada uno, tambin se debe pensar que es
lo que va a ocurrir a largo plazo con la delegacin mayoritaria o total de esas
funciones, aunque los resultados inmediatos parezcan buenos.
Los trabajos no acaban de decidir cual es el profesional ideal, no hay duda
ninguna que la intervencin mayoritaria del Pediatra, en la creacin, organizacin y desarrollo de los Programas del Nio Sano, ha sido muy satisfactoria y
ha contribuido a la implantacin de los programas.
Si como dice el proyecto de Fuenlabrada la mayor parte de las revisiones
del nio son responsabilidad de enfermera debemos ser conscientes que ello
significa que el Pediatra en Atencin Primaria no realizar una gran cantidad de
actividades preventivas, por no decir no realizar ninguna, es decir la consulta
del pediatra en este sector pasa a ser una consulta externa de hospital, desarrollada en el Centro de Salud, es decir en realidad deja de ser un pediatra de
atencin primaria con lo que desaparecer la Pediatra de Atencin Primaria
como ha venido funcionando en estos 25 ltimos aos en Espaa.
Ventajas
Vemos que hay dudas establecidas sobre si se debe seguir realizando el
Programa, sobre su contenido o quien lo debe realizar, pero adems de los beneficios propios de las distintas actividades que se desarrollan durante un Examen
de Salud realizado dentro del Programa del Nio Sano, al menos empricamente
posibles, apreciamos una serie de ventajas de la realizacin de los mismos:
- Existencia de una historia clnica longitudinal del nio en la que quedan
registradas todas las actividades realizadas y sus resultados.
- Sistema flexible que se adapta a las caractersticas de cada nio y de cada
circunstancia local o temporal.
- En un sistema sanitario como el espaol, de total accesibilidad, de prestaciones universales y gratuitas en el lugar de la prestacin, significa una
real equidad y justicia social para todos los nios.

Al ser sistemticos y estructurados se consiguen altas coberturas, con lo

que la efectividad de todo lo realizado es mayor, ms evidente en cuestiones como las vacunaciones sistemticas.
Interrelacin familiar y comunitaria efectiva, y como consecuencia mejores
resultados en salud publica.
Acogen la mejor educacin para la salud, como herramienta de actividades preventivas.
Obtencin de resultados que van a constituir la mejor prevencin en salud
para el adulto, ahora nio.
Aunque los costes en consumo de tiempo de profesionales cualificados
sean grandes, en total estn contemplados como el mejor coste/beneficio.

BIBLIOGRAFA
1.
2.

3.
4.
5.
6.
7.

CONCLUSIN: FUTURO?
Parece evidente que los controles hay que seguirlos haciendo, el punto
lgido ser concretar o mejor consensuar cuntos controles deben hacerse,
a qu edades y sobre todo quin debe realizarlos; otra cosa ser demostrar
que evidencia hay sobre ellos.
- Hemos reflejado que su realizacin tiene varias ventajas.
- Las prestaciones y reformas van a depender de lo que queramos ofrecer
y queramos conseguir, dependiendo de los recursos materiales y humanos de los que dispongamos.
- En cuanto a quien los realiza depender del trabajo en equipo y de las funciones de cada profesional; su realizacin en y por el equipo de pediatra
(pediatra y enfermera experta en pediatra), nos garantizar los mejores
resultados. El pediatra no debe hacer dejacin de sus funciones.
- Se deben favorecer y ampliar los trabajos de investigacin para evaluar los
contenidos de los programas.
- En todo caso debe tenerse en cuenta que estamos hablando de trabajos
en salud, cuyo resultados solo se vern dentro de varios aos.
- Se debe consensuar el nmero de controles y a que edades. Como punto
de partida podran ser 6 el primer ao (15 d, 2, 4, 6, 9, 12 m), 3 en el segundo
ao (15, 18 y 24 m) y 3, 4 de los 2 a los 14 aos.

8.

9.
10.

11.

12.

13.

14.

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57

Algunas consideraciones sobre las actividades de prevencin

y promocin de la salud en el nio y el adolescente
J.C. Silva Rico
Pediatra de Atencin Primaria. CS Laguna de Duero de Valladolid. Profesor Asociado del Departamento de Pediatra en la Universidad de
Valladolid.

INTRODUCCIN
Las actividades de prevencin y promocin de la salud en el nio y el adolescente constituyen una actividad inherente a la pediatra, y estn abaladas por
diferentes comits internacionales de expertos, entre los que se encuentran: la
Asociacin Americana de Pediatra(1) (AAP), la US Preventive Service Task Force(2)
(USPSTF), o la Canadian Task Force(3) (CTFPHC), y a nivel nacional por la Comisin Nacional de la Especialidad(4) (CNE), que define la pediatra como la medicina integral del periodo evolutivo de la existencia humana desde la concepcin hasta la adolescencia, poca cuya singularidad reside en el fenmeno del
crecimiento, maduracin y desarrollo biolgico, fisiolgico y social que, en cada
momento, se liga a la ntima interdependencia entre el patrimonio heredado y
el medio ambiente en el que el nio y el adolescente se desenvuelven. Y al
pediatra como el mdico capaz de comprender, realizar, interpretar, explicar
y aplicar todos los procedimientos diagnsticos y teraputicos inherentes al
ejercicio profesional de la pediatra clnica, preventiva y social, tanto en instituciones pblicas como privadas, en los mbitos hospitalario y extra hospitalario.
Nadie, en el mbito cientfico ni profesional, puede cuestionar la necesidad
de realizar unas actividades que tienen como objetivos primordiales prevenir la
enfermedad y promover un desarrollo, fsico, psquico y social ptimos (prevencin primaria) y detectar precozmente aquellas anomalas que puedan condicionar el futuro del nio (prevencin secundaria). En lo que no existe tanto
consenso ni evidencia cientfica es en mantener las actividades preventivas
orientadas hacia la supervisin de la salud infantil como un proceso de seguimiento universal desde la gestacin a la adolescencia, basado en la exploracin fsica, las pruebas de cribado y las inmunizaciones, como se viene haciendo
desde hace tres dcadas a travs de los exmenes a escolares, los programas
del nio sano o ms recientemente la cartera de servicios.
Cuntos nios de los que vemos a diario de verdad necesitan la opinin
de un mdico especialista en pediatra para solventar sus problemas?. No
hubiera bastado en muchos casos con una enfermera, una buena abuela o simplemente el sentido comn de los padres. Es razonable dedicar tanto esfuerzo
a la atencin de nios sanos y generar tanta dependencia del pediatra? . Tienen alguna eficacia los programas del nio sano o al menos los estamos desarrollando de acuerdo con la evidencia cientfica?. En palabras del Dr. Xavier
Allu: El tan aireado programa de atencin al nio sano ha perdido vigencia,
actualidad, utilidad y sentido. Si un nio est sano no necesita ir al mdico. O,
en cualquier caso, hay otros profesionales que pueden hacerse cargo de su
atencin con la misma eficacia. (Diario Mdico, 21-04-2009)
La amplia experiencia adquirida a lo largo de todos estos aos y la situacin actual de la pediatra extra hospitalaria y de atencin primaria en el mbito
profesional, siempre sobre la base de la evidencia cientfica, son a mi modo de
ver las claves que nos permiten responder a estas y otras interrogantes,
cuestionarnos el presente y planificar el futuro con los cambios necesarios en
las actividades de prevencin y promocin de la salud en el nio y adolescente.

58

PATRONES DE INTERVENCIN PREVENTIVA EN LA INFANCIA Y

ADOLESCENCIA
En el proceso salud-enfermedad, la historia natural de la enfermedad diferencia un periodo pre patognico y otro patognico en el cual se ha iniciado
la enfermedad aunque todava puede ser asintomtica. En el periodo pre patognico se realizan actividades de prevencin primaria tratando de evitar la enfermedad mediante medidas de proteccin dirigidas al medio o de promocin con
intervenciones sobre el propio individuo. En el periodo patognico adquiere gran

Historia natural de la enfermedad

Periodo patognico

Prevencin primaria
Nio sano

Periodo patognico

Prevencin secundaria
Nio asintomtico

Proteccin de la salud
Intervencin en el medio
Promocin de la salud
Intervencin en individuo

Diagnstico
precoz

Prevencin terciaria
Nio enfermo

Tratamiento
Rehabilitacin
Reinsercin

Pruebas de
cribado

Vacunaciones
Profilaxis
Educacin para la salud

FIGURA 1. Historia natural del proceso salud-enfermedad y de las

actividades preventivas propias de cada periodo: Nio sano
(Prevencin Primaria), nio asintomtico (Prevencin secundaria) y
nio enfermo (Prevencin terciaria).

relevancia la prevencin secundaria que permite el diagnostico precoz en el

periodo pre sintomtico de la enfermedad. (Fig. 1)
Existen diferentes patrones de intervencin preventiva en la infancia y adolescencia entre los que conviene destacar:
Guide to Clinical Preventive Services, del US Preventive Service Task
Force (USPSTF) y Canadian Task Force on the Periodic Health Examination (CTFPHC): Prima el criterio epidemiolgico. Se basan en la evaluacin del grado de evidencia cientfica de la efectividad preventiva de las
principales actividades realizadas en Atencin Primaria(2-3).
Guidelines for Health Supervision de la American Academy of Pediatrics (AAP) y Bright Futures: Contiene un plan o matriz longitudinal de
seguimiento clnico, basado en las distintas actividades realizadas en una
visita peditrica centrada en el nio, a lo largo de los controles sucesivos
efectuados durante la infancia y la adolescencia(1). (Fig. 2)
Programa de Actividades Preventivas y de Promocin de la Salud
(PREVINFAD): Desarrollado por el grupo Previnfad de la Asociacin Espaola de pediatra de Atencin Primaria (AEPap). Propone un plan de seguimiento longitudinal basado en criterios de evidencia cientfica, que ha sido
revisado y actualizado este mismo ao(5-6).
Programas de Seguimiento del nio y Normas Tcnicas Mnimas de la
Cartera de Servicios de los Servicios Autonmicos de Salud: Elaborados
como una herramienta de trabajo en Atencin Primaria, constituyen un cronograma de actividades a lo largo de la edad peditrica, marcando un mnimo
de actividades de obligado cumplimiento. Es este el esquema ms seguido
en Atencin Primeria en los diferentes servicios de salud autonmicos(7).

FIGURA 2. Recomendaciones para el cuidado preventivo de la salud peditrica. Representan un consenso entre la Academia Americana de
Pediatra (AAP) y Bright Futures. La AAP sigue haciendo hincapi en la gran importancia de la continuidad de la atencin global en la
supervisin de la salud y la necesidad de evitar la fragmentacin de la atencin. Copyright 2008 by the American Academy of Pediatric.

Todos tienen en comn la elaboracin de un cronograma, definiendo las

actividades pertinentes con mayor o menor detalle: como, donde, quien y cuando
deben llevarse a cabo. Las mayores diferencias se centran en el grado de evidencia cientfica de sus recomendaciones. En este sentido los programas preventivos de los servicios canadiense y americano y a nivel nacional el de Previnfad, suponen en estos momentos el patrn a seguir. Promueven cambios
estratgicos, con un mayor conocimiento de los grupos de riesgo asociados a
diferentes enfermedades y de la repercusin que los hbitos de vida en la infancia tienen en la morbimortalidad de la edad adulta, de manera que las recomendaciones preventivas actuales para la poblacin infantil general, en lugar
de basarse en la exploracin fsica rutinaria, se basen en la deteccin de los
nios de riesgo, la realizacin de las pruebas de despistaje necesarias y dar
relevancia a las intervenciones con mayor evidencia dentro del mbito de la prevencin y la promocin.
NMERO DE VISITAS
No existe evidencia cientfica ni se ha definido un nmero ptimo de
revisiones relacionadas con las actividades preventivas en cuanto a su efectividad. Tampoco existe consenso sobre cul debe ser el nmero ptimo
de controles a realizar(8). El calendario de visitas incluye en todos los programas y guas de seguimiento las correspondientes a las vacunaciones y
vara en el resto. En el Reino Unido se establecen 7 visitas hasta los cinco
aos. La AAP, referente de muchos de los programas del nio sano, establece el doble hasta esa misma edad y recomienda seguir con una revisin
anual hasta los 21 aos(1). El programa Previnfad y las Normas Tcnicas
Mnimas (NMT) de la Cartera de Servicios, ms en la lnea del Reino Unido,
aconsejan una visita en el primer mes de vida, tres controles en los once

meses siguientes y dos entre los 13 y 23 meses de edad. Dos revisiones

entre los 2 y 5 aos con un intervalo mximo de 2 aos y posteriormente
a los 6,11 y 14 aos(5-7).
No es una cuestin menor el nmero de revisiones a realizar en un sistema
sanitario como el de nuestro pas donde la asistencia peditrica se caracteriza por su elevada presin asistencial a la que, en el momento actual, se aade
la controvertida escasez de pediatras, relacionada en gran medida con una
excesiva frecuentacin no siempre necesaria. Para un cupo real, en un Centro de Salud urbano, con 1217 nios de los que 165 son menores de 23 meses,
356 tienen entre 2 y 5 aos y 696 entre 6 y 14 aos, la carga de trabajo anual
en nmero de consultas generadas por las actividades de prevencin y de promocin, para una cobertura del 80%, vara entre las 1.499 consultas/ao
siguiendo las recomendaciones de la AAP y las 723 consultas/ao del programa
Previnfad y las NTM. Supone un rango de entre 6 y 3 consultas diarias, que con
una media de 20 minutos por consulta, equivalen a entre 1-2 horas diarias de
consulta. (Tabla I)
Las evidencias actuales indican que una disminucin en el nmero de controles de salud en los lactantes y nios sin factores de riesgo, no influyen en los
resultados de salud, ni en las visitas por enfermedad, ni en los conocimientos
de los padres(9). Si aadimos la sobrecarga de trabajo que puede llegar a suponer, los recursos que se consumen y las dependencias que genera, parece
razonable que la tendencia actual de los organismos internacionales, si exceptuamos la AAP, sea disminuir el nmero de visitas e individualizarlas en funcin
del riesgo y/o las necesidades detectadas por el profesional. Existe consenso
en agrupar las actividades en relacin con el calendario de vacunaciones y relacionarlas con algn aspecto preventivo relevante en su contenido ms que con
la edad(1,5-7).

59

TABLA I. Comparacin de cargas de trabajo anual entre la propuesta de actividades preventivas de la AAP y Previnfad / NTM.
AAP
Edad
0-12 meses
13-23 meses
2-5 aos
6-14 aos
Total

N de nios

Cobertura 80%

N de Controles

N de visitas

83
82
356
696
1217

(66)
(65)
(285)
(557)
(973)

7
3
4
9
25

462
195
285
557
1499
6/ da*

Previnfad / NTM
N de Controles
N de visitas
4
2
2
3
11

264
130
143
186
723
3/ da*

AAP: Asociacin Americana de Pediatra. Previnfad: Grupo de trabajo de la Asociacin Espaola de Pediatra Atencin Primaria. NTM: Normas Tcnicas Mnimas de la Cartera
de Servicios del Sacyl. ( ): Nmero de nios incluidos para una cobertura del 80%. * 245 das laborables/ao

60

VALIDEZ Y CONTENIDOS DE LAS ACTIVIDADES PREVENTIVAS

Bsicamente las actividades preventivas estn integradas por, inmunizaciones, pruebas de cribado, consejos de salud, y profilaxis. No se conoce bien
la eficacia de algunas de estas actividades y con frecuencia su inclusin se basa
en la opinin de los expertos. Para que sean eficientes todas las actividades
incluidas deben estar abaladas por las evidencias cientficas y basadas en criterios de validez y eficacia(10). (Tabla II)
Las inmunizaciones constituyen uno de los mayores logros en el mbito
de la salud, con una eficacia demostrada a lo largo de muchos aos, tanto en
el plano individual como colectivo. Es la actividad de prevencin primaria ms
eficaz que se conoce, y contribuyen en gran medida a disminuir la morbimortalidad infantil en todo el mundo con una muy buena relacin coste-beneficio.
Son el eje central alrededor del cual deben programarse las dems actividades
de preventivas.
Las pruebas de cribado, para ser consideradas como una actividad
recomendable universalmente por la OMS, deben aplicarse en la deteccin de
enfermedades prevalentes en las que se disponga de pruebas suficientemente
sensibles y especficas, capaces de detectar la enfermedad en el periodo pre
sintomtico, aceptables por gran parte de la poblacin y cuya deteccin precoz permita una intervencin temprana que mejore los resultados de tratamientos ms tardos. Con estas premisas debe realizarse un cribado universal de las metabolopatas y la fibrosis qustica, la displasia evolutiva de cadera,
la hipoacusia, los defectos en la visin, la criptorquidia en varones, la hipertensin arterial, el maltrato infantil, el tabaquismo activo o pasivo, y la supervisin del desarrollo fsico, puberal, psicomotor y social. Otras prueba de cribado
estn condicionadas por la pertenencia a un grupo de riesgo como ocurre con
la ferropenia, la parlisis cerebral, la hipercolesterinemia, o la tuberculosis. No
siempre las pruebas de cribado utilizadas cumplen los criterios de la OMS. Es
un error mantener actividades que no renen los criterios necesarios para considerarlas pruebas de cribado o no estn suficientemente respaldas cientficamente como los cribados de orina mediante tiras reactivas, de las anomalas
de los miembros inferiores o de la escoliosis, la realizacin de Mantoux en pacientes o zonas de bajo riesgo, o la auscultacin o la exploracin abdominal sistemtica en todas las visitas, slo por mantener rutinas o servicios apreciados
por la poblacin. Por el contrario surgen estudios que aconsejan la inclusin de
nuevas pruebas de cribado como el cuestionario M-CHAT para el autismo, el
cribado de la depresin en el nio y adolescente o el despistaje de la enfermedad celiaca en los grupos de riesgo(11-13).
Los consejos de salud deben cumplir una doble evidencia cientfica respecto a la efectividad del consejo y al cambio de conducta. En esta lnea la educacin para la salud con sus mltiples herramientas adquiere una gran importancia en la promocin de hbitos saludables, teniendo en consideracin que
las principales causas de mortalidad en el adulto se relacionan con hbitos que
comienzan en la infancia o en la adolescencia. Dirigida a la familia y al propio
nio cuando su edad lo permita, debe recoger aspectos muy variados, dependiendo del periodo vital, entre los que conviene destacar, el sndrome de la
muerte sbita del lactante, los accidentes, la alimentacin, la salud bucodental, la proteccin solar, la actividad fsica, el consumo de alcohol y otras drogas
y las infecciones de transmisin sexual y el embarazo no deseado en adolescentes(14).

TABLA II. Evidencia de algunas actividades preventivas y de

promocin de la salud en la infancia y adolescencia.
Nivel de Evidencia
(CTFPHC y USPSTF)

Actividad

Inmunizaciones
Pruebas metablicas
Cribado de hipoacusia en recin nacido
Promocin de la lactancia materna
Prevencin de SMSL
Vitamina D en lactantes de riesgo

Deteccin de ambliopa y estrabismo

Prevencin de accidentes
Higiene bucodental
Criptorquidia
Flor en grupos de riesgo

Peso/talla/ P. ceflico /IMC

Desarrollo psicomotor
Opto tipos
Tensin arterial
Proteccin solar
Actividad fsica

D-E

Cribado de orina
Cribado de anomalas de miembros inferiores en
preescolares
Cribado de escoliosis
Mantoux a toda la poblacin infantil

Colesterol a toda la poblacin infantil

Consejo antitabaco en nios y adolescentes

CTFPHC: Canadian Task Force on Preventive Health Care

USPSTF: US Preventive Service Task Force
A: Hay buena evidencia que sostiene que la actividad preventiva sea
especficamente incluida en un examen peridico de salud; B: Hay suficiente
evidencia que sostiene que la actividad preventiva sea especficamente incluida en
un examen peridico de salud; C: Existen pruebas contradictorias para la inclusin
o la exclusin de la actividad preventiva en un examen peridico de salud, pero se
puede recomendar en situaciones especiales;
D: Existe suficiente evidencia que sostiene que la actividad preventiva sea excluida
de un examen peridico de salud; E: Existe buena evidencia que sostiene que la
actividad preventiva sea excluida de un examen peridico de salud; I: Existe
insuficiente evidencia (en calidad o cantidad) para hacer una recomendacin de la
actividad preventiva en un examen peridico de salud, pero se puede recomendar
en situaciones especiales.

La profilaxis con vitamina D y oligoelementos (yodo, flor o hierro), se

deben realizar en funcin de los factores de riesgo individual y colectivo. La
prctica generalizada de administrar 200-400 UI/da de vitamina D para prevenir el raquitismo, no se sustenta en pruebas cientficas que avalen dicha
actuacin. Slo estara indicado en lactantes con factores de riesgo, entre los
que se encuentran: prematuros, nios con piel oscura, los hijos de madres
vegetarianas estrictas con lactancia materna, y los nios con una inadecuada
exposicin solar(1517).

TABLA III. Cronograma de Actividades preventivas y de promocin de la salud en la infancia y adolescencia.

Actividad

Edad
Profesional

1m
P

2m
P/E

4m
E

6m
P/E

15 m
P/E

18 m
E

2a
E

4a
P

6a
E

11 a
E

14 a
P/E

Exploracin//Cribado
Cribado
Exploracin
Pruebas metablicas
Peso/talla/ceflico/IMC
Indicadores de maltrato
Desarrollo psicomotor
Visin
Audicin
Criptorquidia
Displasia de cadera
Bucodental
Tensin arterial
Desarrollo puberal
Parlisis cerebral
Ferropenia
Colesterol
Tuberculina
Enfermedad celiaca

E
E
E
E
P/E
E
P
P
P
E
E
P
P
P
P
P

GR
GR
GR
GR GR
GR
Educacin para
para lala salud
salud
Educacin

Alimentacin
Tabaquismo pasivo
Prevencin muerte sbita
Accidentes
Proteccin solar
Bucodental
Actividad fsica
Sexualidad/embarazo
Consumo alcohol/drogas

E
E
E
E
E
E
E
E
E
Profilaxis
Profilaxis

Yodo
Vitamina D
Hierro
Flor
Vacunaciones

P
P
P
P

ML
GR
GR

GR
GR

concentracin
en el agua
Segn
concentracin
en el agua
Inmunizaciones
Inmunizaciones
CalendarioCalendario
Autonmico
Autonmico

Calendario Autonmico

P: Pediatra; E: Enfermera; GR: Grupos de riesgo; ML: Madres lactantes

ORGANIZACIN DE LAS ACTIVIDADES PREVENTIVAS

El seguimiento peridico debe buscar los cambios tanto en relacin con
la aparicin de factores de riesgo como con la modificacin de conductas, de
manera que nuestra estrategia preventiva se adapte a cada nio y a cada familia abordando las diferentes situaciones que puedan ir surgiendo.
Los programas deben ser flexibles y emplear cada vez menos tiempo en
el nio sano de bajo riesgo para poder dedicarlo a otras actividades ms especficas. En este sentido se han elaborado programas de seguimiento para nios
con Sndrome de Down. Es razonable seguir en esta lnea respecto al nio que
naci prematuramente, en especial el menor de 1.500 g de peso al nacimiento,
y a los nios inmigrantes que consideramos deben ser objeto de un protocolo especfico de seguimiento(5-6).
Aunque la experiencia con los calendarios de vacunacin en nuestro pas
no son alentadoras, es deseable que los programas tengan un referente nacional no diferenciado por la territorialidad y si por las caractersticas individuales
y /o riesgos sociofamiliares, permitiendo una comparacin entre los distintos
servicios de salud y reas sanitarias.
La organizacin y distribucin de la carga de trabajo viene determinada por

la estructura del Centro de Salud y, la experiencia, la capacitacin y la presin

asistencial de cada pediatra. Las inmunizaciones, muchas de las pruebas de
cribado y todas las actividades de educacin para la salud no requieren en la
mayora de los casos la intervencin directa del pediatra, si acaso como supervisor y coordinador de las actividades (Tabla III). Los profesionales de enfermera estn capacitados y adquieren especial relevancia en el desarrollo de las
actividades de educacin para la salud que, concebida para producir cambios
y no slo aportar informacin, requiere incorporar estrategias educativas fciles que pueden saturar aun ms la consulta del pediatra(18). Puede plantearse
la realizacin de visitas conjuntas e individualizadas en especial en el seguimiento de los nios sin riesgos asociados con un reparto de tareas como sigue:
(Tabla III)
Enfermera: Pruebas metablicas, inmunizaciones, somatometra, educacin para la salud en nios sin factores de riesgo.
Pediatra: Pruebas de cribado dependientes de maniobras exploratorias,
(displasia evolutiva de cadera, criptorquidia, estrabismo). Seguimiento, solicitud de pruebas diagnsticas, profilaxis y tratamiento en grupos de riesgo o
en los que se detecten anomalas.

61

CONCLUSIONES
No es necesario dedicar ms tiempo del estrictamente necesario a tareas
que hipotecan nuestro potencial de intervencin en la salud infantil, y debemos
afrontar con mayor dedicacin problemas especficos y patologas prevalentes
en Atencin Primaria como el asma, la enuresis, o el TDAH, que amplen y revaloricen nuestro papel en la cartera de servicios de Atencin Primaria.
Sin menospreciar ni abandonar las actividades de prevencin y promocin
de la salud, a las que debemos dedicar menos tiempo y esfuerzo, hay que variar
el rumbo de nuestra actividad diaria aplicando las siguientes directrices:
Disminuir el nmero de visitas de seguimiento en favor de los nios o
grupos con factores de riesgo y de patologas prevalentes en Atencin Primaria,
Realizar solamente aquellas actividades que sean eficaces o al menos se
sustenten en una buena evidencia cientfica.
Dar un mayor peso al colectivo de enfermera en las actividades de prevencin y promocin de la salud.

6.

7.
8.

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Aspectos ticos en la consulta de Atencin Primaria

M. Snchez Jacob1, I. Riao Galn2
Pediatra AP. Valladolid. Magster en Biotica. 2Pediatra. Magster en Biotica. Presidente CEA Hospital San Agustn. Avils. Asturias.

INTRODUCCIN
Nuestra formacin ha sido en gran medida cientfica, obviando principios
y valores. Hoy no se puede ejercer una medicina de calidad sin conjugar el
mundo de los hechos con el mundo de los valores en la toma de decisiones. A
nadie se le escapa que el nuevo modelo de relacin clnica basado en la
autonoma del paciente origina dudas y conflictos de intereses entre distintos
valores ticos y legales, como por ejemplo el derecho a la informacin, al
consentimiento informado, a la confidencialidad, etc., todos ellos dignos de proteccin. Para ello debemos mejorar nuestro razonamiento moral, con el estudio de la Biotica (BE), pues no basta con la buena intencin y un buen olfato
moral.
La aproximacin a los problemas mdicos nos enfrenta a los siguientes
interrogantes en orden sucesivo: es un problema mdico (cientfico)?, es
tico?, es legal? Sin embargo, acostumbrados a mantener una cierta incertidumbre en aspectos clnicos nos sentimos incmodos cuando la incertidumbre es tica y legal. De ah que, a veces dominados por la angustia, intentamos
invertir el orden priorizando, en ocasiones, los aspectos legales, judicializando
la medicina e incurriendo en la mala praxis de la medicina defensiva(1).
En cualquier caso, la inmensa mayora de las consultas de Atencin Primaria se resuelven con nuestros conocimientos clnicos y nuestras habilidades
de comunicacin, es decir con nuestro buen hacer y sentido comn. Pero,
en ocasiones se nos plantean dudas, pues existe un choque de intereses
legtimos. Partiendo de la base de que se debe primar siempre el superior inters del menor, tanto la tica como el derecho nos ayudan en la toma de decisiones prudentes, razonadas y razonables. .
Analizaremos: Quin debe decidir ante un menor?, la doctrina del menor
maduro, la informacin a terceros en el menor de edad y la actuacin ante discrepancias de criterio entre los padres.
QUIN DEBE DECIDIR ANTE UN MENOR?
Los padres tienen la patria potestad para decidir, y en general, nadie mejor
que ellos se esforzar en buscar el mayor beneficio de su hijo. De igual modo
que tienen derecho a elegir la educacin de sus hijos o a iniciarlos o no en
una fe religiosa, tienen tambin el derecho a elegir los valores importantes para
el nio, siempre y cuando no traspasen el lmite de la no maleficencia. Por tanto,
ni el pediatra ni el Estado tienen capacidad para definir cual es el mayor beneficio de un nio en concreto. En nuestro mbito, muchos padres suelen solicitar consejo, dndonos un protagonismo que favorece el paternalismo en el proceso de toma de decisiones.
El consentimiento informado permite el ejercicio prctico de la autonoma
del paciente en el mbito sanitario y tambin debe ser aplicado en Pediatra
para evitar el paternalismo. La Ley 41/2002 (LBAP), establece que se otorgar
el consentimiento por representacin cuando el paciente menor de edad no
sea capaz intelectual ni emocionalmente de comprender el alcance de la intervencin(2). En este caso, el consentimiento lo dar el representante legal del
menor despus de haber escuchado su opinin si tiene doce aos cumplidos.
Dicho consentimiento por representacin debe ser siempre a favor del paciente
y con respeto a su dignidad personal. Es importante facilitar que el nio participe en la medida de lo posible en la toma de decisiones a lo largo del proceso
sanitario. La edad no es necesariamente un indicador objetivo de competencia o capacidad y por ello, es mejor hablar de desarrollo cognitivo que de edad
cronolgica. Los elementos del consentimiento informado son voluntariedad,
informacin y competencia. Es importante sealar que la capacidad o competencia no es algo que se tiene o no se tiene, algo esttico e inamovible, sino

que es decisin especfica, y segn la decisin a tomar requerir un nivel mayor

a menor de capacidad. As, no es lo mismo el libre ejercicio de la sexualidad
que el rechazo de un tratamiento vital, ni consentir un tratamiento de alto riesgo
o participar en un ensayo clnico. Una nia o un nio de 5-6 aos estn capacitados para decidir si prefieren tomar la medicacin indicada como jarabe o
como sobres, en cambio no pueden decidir que no quieren que les administren una vacuna porque no les gusta que les pinchen. La Ley rebaja la edad
para poder tomar decisiones autnomamente, en el mbito sanitario, a los 16
aos, excepto para aquellos casos concretos (interrupcin voluntaria del embarazo, prctica de ensayos clnicos y prctica de tcnicas de reproduccin humana
asistida) que se rigen por lo establecido con carcter general sobre la mayora
de edad y por las disposiciones especiales de aplicacin.
La informacin constituye el primer acto teraputico y con frecuencia determinar la actitud de los padres. La informacin debe darse, si es posible, a
ambos progenitores juntos, evitando un lenguaje tcnico y probabilstico, adaptndonos a sus caractersticas socioculturales y en un ambiente tranquilo que
les permita expresar sus dudas y sentimientos. Adems, no podemos olvidar
al propio nio, a quien hemos de informar segn su madurez y su necesidad
de saber. Sin embargo, el derecho a decidir de los padres no es absoluto. Si
no actan en beneficio del nio, la sociedad puede quitarles esa potestad para
proteger el mayor beneficio del menor. Deberemos apelar al juez, quien debe
salvaguardar y proteger el bien del paciente. El deseo de evitar cargas emocionales, econmicas o de otro tipo no puede justificar la negativa a un cuidado
mdico claramente beneficioso para un nio enfermo. Aunque en ocasiones
ocurre lo contrario, algunos padres exigen la continuacin de medidas intiles
e intensivas que nicamente prolongan la agona del pequeo. Cuando surgen
conflictos, la consulta a un Comit de tica Asistencial puede ayudar a la resolucin del problema. Hay que tratar que la toma de decisiones mdicas se haga
dentro del mbito sanitario, evitando en la medida de lo posible la judicializacin de la Medicina, y en concreto de la Pediatra.
El adolescente ya no es un nio pero tampoco un adulto y su asistencia
nos plantea problemas ticos especficos, en relacin con el ejercicio de la autonoma para la toma de decisiones y el respeto a la confidencialidad.
LA DOCTRINA DEL MENOR MADURO
Establece que los adolescentes pueden decidir determinadas cuestiones
sanitarias, sin el conocimiento y/o consentimiento de los padres (3). Los criterios comnmente aceptados son: 1) edad superior a 14 aos; 2) capacidad del
paciente para tomar esa decisin, segn opinin de su mdico responsable; 3)
el procedimiento es en beneficio del paciente y no implica riesgos graves.
La Ley de Proteccin del Menor (1996) afirma el reconocimiento pleno
de los menores de edad como sujetos de derechos y con capacidad progresiva para ejercerlos. Seala que la mejor forma de garantizar desde el punto
de vista social y jurdico la proteccin a la infancia es promoviendo su autonoma personal(4). De hecho, para la participacin en un protocolo de investigacin clnica se exige el consentimiento de todo nio mayor de 12 aos como
requisito necesario, aunque no suficiente(5).
El problema que permanece sin resolver en la prctica clnica es qu criterios de capacidad, es decir que habilidades psicolgicas deben ser exigidas,
y cundo dichas habilidades son suficientes. Otra cuestin importante es cmo
evaluarlas y la elaboracin de protocolos de evaluacin de la capacidad aplicables en la prctica diaria. El anlisis de la relacin riesgo/beneficio de la intervencin, la gravedad del problema y la urgencia son factores relevantes que
debern ser objeto de prudente deliberacin. Para tomar decisiones con un

63

balance riesgo/beneficio muy alto un menor ha de demostrar un grado de capacidad muy elevado. No podemos ignorar que hay diversas interpretaciones
de la ley, puesto que para los menores de 16 aos que tengan capacidad, la
ley no especifica nada. La figura 1 resume un algoritmo de toma de decisiones.
En conclusin, en los menores de diecisis aos en principio son los
padres quienes otorgarn el consentimiento por representacin, si bien el
pediatra promover la autonoma y la responsabilidad en el autocuidado
de la salud de los nios, informndoles y hacindoles participes de la decisin en funcin de la edad. A partir de los doce aos, adems habr que
escuchar siempre la opinin del menor. No obstante, la edad no es necesariamente un indicador objetivo de competencia o capacidad y es mejor
hablar de desarrollo cognitivo que de edad cronolgica. No hemos de olvidar que en la infancia tiene gran trascendencia la adquisicin de hbitos
de vida saludables as como el entrenamiento progresivo en la toma de decisiones para la gestin prudente y responsable de la salud. El pluralismo de
nuestra sociedad dificulta cada vez ms determinar cual es el mayor beneficio del menor sin caer en un paternalismo. Por ello es indispensable,
tanto la reflexin de los profesionales implicados en la atencin de los nios
y adolescentes como el debate pblico que permita alcanzar consensos que
garanticen el equilibrio entre la proteccin del menor como persona vulnerable y el respeto a su creciente autonoma. Desde una visin responsable,
todos nosotros como pediatras tenemos el reto de promover la autonoma
personal de nuestros pequeos, y no tan pequeos, pacientes, pues ser
sin duda, la mejor forma de garantizar la proteccin a la infancia desde el
punto de vista social y jurdico.
LA INFORMACIN A TERCEROS EN EL MENOR DE EDAD
Con bastante frecuencia nos encontramos en la consulta padres separados, inmersos en un proceso judicial, donde uno de los progenitores (con o sin
custodia) nos solicita informes, certificados, analtica, o parte de la historia clnica con diversos objetivos: porque sospecha que el otro progenitor le atiende
mal, o para demostrar que l le atiende bien. Qu informacin debemos dar
y a quien? El acceso al contenido en la historia clnica puede contravenir principios ticos y legales?
Se trata, pues, de conjugar el derecho a la autodeterminacin sobre la
salud, a la informacin, a la intimidad y confidencialidad tanto de los padres
como de los hijos.
Los datos de carcter sanitario se consideran especialmente protegidos
y, por tanto, estn sometidos a la mxima proteccin.
Por una parte existen leyes que proclaman el derecho del menor a la intimidad de sus datos sanitarios. Entre ellas se encuentra la LBAP(2) y la Ley Orgnica 15/1999 de Proteccin de Datos de Carcter Personal(6). Ambas deben
ser interpretadas dentro del marco general que establece la Ley Orgnica 1/1996
de Proteccin Jurdica del Menor(4), en relacin con el principio de primar el
inters superior del menor sobre cualquier otro inters legtimo y el desarrollo evolutivo en el ejercicio de sus derechos.
De otra parte, y contra este principio de reserva del secreto, no puede
obviarse la obligacin (de rango constitucional) de los padres del menor de velar
por sus intereses, lo que puede llevar a decisiones que restrinjan su voluntad,
incluso en el ejercicio de los derechos de personalidad. Son los derechos y
deberes de los padres en lo que se refiere a la patria potestad como exige
el Cdigo Civil, para lo cual es imprescindible que cuenten con la debida
informacin sobre la salud de su hijo(7). Adems, la LBAP les concede el derecho de acceso a los datos contenidos en la Historia Clnica por representacin del hijo menor de edad.
De forma resumida, se puede decir que no se entregar informacin de
datos sanitarios cuando:
El padre solicitante se haya visto privado de la patria potestad
El mdico cree que entregar los datos puede ir en perjuicio del menor (si
va a hacer un uso prohibido de los mismos).
En el caso de que el menor alcance cierta edad, como ha reconocido ya
alguna sentencia, y la propia Agencia de Proteccin de Datos (Informe
409/2004), que seala que si el padre o madre de un mayor de 14 aos
acude a un centro sanitario solicitando un informe de analtica o cualquier dato incorporado a la historia clnica de su hijo, sin constar autori64

Toma de una decisin

clnica concreta
Menor de 12 aos

12-16 aos

16 aos o ms

Incapaz/incompetente
CI por representacin
Si valoracin incapaz
CI por representacin

Si valoracin capaz
CI menor

Valoracin incapaz
CI por representacin

Capaz
CI menor (Ley 41/2002)

FIGURA 1. Algoritmo de toma de decisiones en Pediatra

zacin alguna de este, no sera aplicable lo establecido en el artculo 18.2
de la Ley 41/2002, por lo que no debera procederse a la entrega.
En el resto de casos, se puede facilitar el acceso a los datos de la historia, excluyendo de los mismos los aspectos relativos a terceras personas, o
lo que el mdico responsable considere anotaciones subjetivas(8).
ACTUACIN ANTE DISCREPANCIAS DE CRITERIO ENTRE LOS
PADRES
La discrepancia de criterio es frecuente cuando los padres estn separados, pero tambin se puede dar cuando la pareja convive sin problemas. A
veces nos encontramos con dificultades escolares, retrasos madurativos o problemas psicolgicos en donde a uno de los progenitores le cuesta aceptarlo,
y por tanto poner en marcha ciertas medidas de soporte educacional. O bien
que uno de ellos sea contrario a administrar una determinada vacuna.
En este caso si la situacin es urgente, el mdico debe actuar conforme
crea adecuado, buscando siempre el mejor inters del nio, an en contra de
la opinin de uno (o los dos) padre. Cuando la situacin puede esperar y,
entre ellos, no se avienen se puede poner el caso en manos del juez(9).
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Mesa Redonda Simultnea

Obesidad infantil: abordaje multidisciplinar de un

problema complejo
Situacin actual y estrategias preventivas
J. Aranceta Bartrina
Mdico especialista en Medicina Preventiva y Salud Pblica. Doctor en Medicina y Ciruga por la Universidad del Pas Vasco (UPV).

En las ltimas dcadas se han producido transformaciones sociales, econmicas y estructurales muy importantes. Los hbitos alimentarios y tambin
de actividad fsica han experimentado cambios significativos sin duda bajo la
influencia de esta evolucin. En la actualidad se dedica menos tiempo a la adquisicin, preparacin y consumo de alimentos; las comidas familiares no son tan
habituales como hace dcadas y comer fuera de casa es un hecho cada vez
ms frecuente, tanto en las jornadas laborales como en el tiempo de ocio. Adems, la oferta de alimentos y bebidas al alcance de los consumidores se ha
diversificado y ha aumentado en cantidad considerablemente, de manera especial los alimentos procesados y preparados. Al mismo tiempo se ha reducido
el tiempo de actividad fsica. Los desplazamientos, las actividades cotidianas,
la actividad laboral, las tareas domsticas o las actividades de ocio son a menudo
actividades sedentarias o ligeras(1,2).
Como consecuencia, se ha producido un desajuste entre la ingesta y el
consumo energtico y la proporcin de personas con sobrecarga ponderal
ha crecido de manera alarmante en muchos pases. Es especialmente preocupante la situacin en los nios y jvenes. Las posibles repercusiones personales, sociales, sanitarias y econmicas han llamado la atencin de los responsables y autoridades sanitarias para intentar contrarrestar esta situacin(3).
Desde el punto de vista de la Salud Pblica, abordar este problema supone
contemplar un amplio abanico de estrategias a largo plazo: prevencin, mantenimiento de peso, diagnstico, tratamiento y seguimiento de las comorbilidades y de la prdida de peso(4).
Disear planes y estrategias efectivas para la prevencin de la obesidad
no es tarea fcil y plantea algunos retos importantes. No se puede conseguir
solo con acciones basadas en la responsabilidad individual, sino que son imprescindibles acciones decididas sobre el entorno social, econmico y cultural(5).
Las estrategias para afrontar el problema de la obesidad deben estar encaminadas a fomentar la adopcin de hbitos alimentarios saludables y un estilo de
vida activo por medio de la educacin nutricional de la poblacin y la accin
poltica que favorezca que la opcin ms saludable sea, tambin, fcilmente
accesible (6). Todas estas estrategias deberan estar integradas en un plan conjunto multisectorial con un enfoque poblacional(5,7).
La Organizacin Mundial de la Salud aprob en 2004 la Estrategia Global
sobre Dieta, Actividad Fsica y Salud e invit a todos los pases miembros a
desarrollar y poner en marcha planes de accin encaminados a la favorecer
hbitos alimentarios y de actividad fsica ms saludables con el fin ltimo de
prevenir las enfermedades crnicas y factores de riesgo y en definitiva, mejorar la salud de la poblacin(8).
En Espaa, el Ministerio de Sanidad y Consumo lanz la Estrategia NAOS
sobre Nutricin, Actividad Fsica y Obesidad en 2005 en este marco(9). Se trata
de un plan de accin mltiple en el que se ha implicado a los principales
actores responsables de los distintos sectores implicados: sociedades cientficas, acadmicos, profesionales sanitarios, consumidores, industria alimentaria y de la moda, etc. adems de polticos y administraciones.
LA OBESIDAD EN LA POBLACIN INFANTIL Y JUVENIL ESPAOLA
En el estudio enKid(10) estudio transversal realizado sobre una muestra
aleatoria de la poblacin espaola con edades comprendidas entre 2 y 24 aos
con medicin individual del peso y de la talla se estim la prevalencia de obesidad para este grupo de edad en Espaa en un 13,9% y para el sobrepeso en
un 12,4%. En conjunto sobrepeso y obesidad suponen el 26,3%. La obesidad
es ms elevada en los varones (15,6%) que en las mujeres (12,0%), diferencia
estadsticamente significativa. En el subgrupo de varones, las proporciones ms

elevadas se observaron entre los 6 y los 13 aos y en las chicas entre los 6 y
los 9 aos.
Entre los factores determinantes de la obesidad en este estudio se identificaron un bajo nivel educativo de la familia, especialmente de la madre, en los
nios ms pequeos, hasta los 10 aos y un nivel socioeconmico familiar bajo.
Las tasas de obesidad y sobrepeso ms elevadas se observaron en la
Comunidad de Canarias y en la regin sur, tanto en los chicos como en las chicas y en todos los grupos de edad. Las cifras ms bajas se observaron en las
regiones Nordeste y Norte.
Tambin se identificaron algunos antecedentes de la primera infancia, como
un peso al nacer por encima de los 3.500 g. La lactancia materna durante un
periodo de 3 meses o ms por el contrario, ejerca un papel protector en los
varones entre 2 y 5 aos.
Entre los estilos de vida analizados, se observo que a partir de los 6 aos,
la proporcin de obesos era ms elevada en los nios y jvenes que aportaban mayor proporcin de energa a partir de la ingesta grasa (>40% kcal).
Por lo que se refiere al perfil de consumo alimentario, se identificaron como
factores de riesgo y por tanto, asociados con una mayor prevalencia de obesidad, el consumo elevado y frecuente de productos azucarados, bollera, embutidos y refrescos azucarados. Sin embargo, el consumo de 4 ms raciones
diarias de frutas y verduras ejerca un papel protector, lo mismo que el consumo habitual de la racin del desayuno y un desayuno completo.
En relacin con la actividad fsica y el sedentarismo, el riesgo de obesidad
fue mayor en los chicos y chicas que dedicaban mayor tiempo al desempeo
de actividades sedentarias (estudio, TV, ordenador, videojuegos...) y entre los
chicos y chicas que no practicaban ningn deporte habitualmente.
El anlisis de los distintos datos sugiere que la tasa de obesidad en el
momento actual es ms importante en la poblacin en edad escolar, especialmente en los aos que preceden al brote puberal.
EVOLUCIN DE LA OBESIDAD INFANTIL Y JUVENIL
Segn los tres ltimos estudios epidemiolgicos sobre obesidad realizados en Espaa: Paidos84 (1985), Ricardin 1992 (1995) y enKid (1998-2000),
el IMC a los 10 aos en nios ha pasado de 18,1 en 1984, a 18,5 en 1992 y
18,8 kg/m2 en 1998-2000, y a los 13 aos de 18,4 (1984) a 20,4 (1992) y a
21,1 kg/m2 (1998-2000)(2).
Comparando la evolucin del p95 por edades con los datos aportados por
Hernndez et al. y el estudio enKid (1998-2000) se observa un incremento
incluso del 14,6% en funcin del grupo de edad, siendo superior en nios de
6 y 10 aos, y en nias de 18 aos y menor a los 2 y 14 aos, donde incluso
disminuye.
Teniendo en cuenta las limitaciones metodolgicas inherentes a las comparaciones seculares, el anlisis de los datos estimados en el estudio PAIDOS84
a mediados de la dcada de 1980 en poblacin entre 6 y 13 aos (6,4%) y
las estimaciones ms recientes en el estudio enKid en el mismo grupo de edad
(15,6%), pone de manifiesto una tendencia preocupante, similar a la descrita
en Francia, Suiza y otros pases(11).
En Europa la tasa de obesidad en nios y jvenes ha aumentado considerablemente en las dos ltimas dcadas y en la actualidad, son los pases del
sur de Europa los que expresan las cifras ms elevadas, con tasas de sobrecarga ponderal entre el 20 y el 35%, frente al 10-20% en pases nrdicos. La
prevalencia estimada en Espaa en el estudio enKid se sita entre las ms altas
en Europa, aunque todava inferior a las cifras estimadas en el Reino Unido o
en Estados Unidos.

65

TABLA I. Prevalencia de sobrepeso y obesidad (criterios IOTF) por sexo entre los 7 y 11 aos y entre los 14 y 17 aos en diferentes pases de
Europa.
7 a 11 aos
Obesidad
%
Grecia
Espaa
Inglaterra
Italia
Federacin Rusa
Portugal
Chipre
Irlanda
Francia
Suecia
Repblica Checa
Suiza
Polonia
Alemania
Dinamarca
Eslovaquia
Pases Bajos

13,9
11
9
8
12
9,3
8,3
4,8
4,5
4,6
4,8
4,8
4,3
2,6
3
2,5

Nios
7 a 11 aos
Sobrepeso
%

37
32
31
28
30
25
25
17
17
16
16
15
15
13
12
9

7 a 11 aos
Obesidad
%
11
8
11
10,5
6
15
9,5
9,5
4
10,2
3,8
4
4,2
3,8
3
2
2,6

Nias
7 a 11 aos
Sobrepeso
%
37
30,5
33
32
24,8
35
27
30
18
27
16
24
15,3
15,5
15
11
14

Hombres
14 a 17 aos
14 a 17 aos
Obesidad
Sobrepeso
%
%

Mujeres
14 a 17 aos
14 a 17 aos
Obesidad
Sobrepeso
%
%

10
10
6
2

30
28
24
20

3
12
5
2

13
25,5
20
15

21

3,5
6

15,3
21

11

7,5

2
3
3
1
1

15
14
20,5
10
8

2
2,5
3
1
2

8
12
15,5
7
10

Fuente: Datos IOTF, 2007 (11)

Una recopilacin realizada por el IOTF en 2007(11) para los pases de la Unin
Europea refiere las tasas ms altas en chicos preadolescentes entre 7 y 11 aos
en Malta, Portugal y Espaa. Las tasas ms altas entre los 14 y los 17 aos se
obtienen en Chipre, Inglaterra y Espaa. Entre las chicas, las tasas ms altas
tambin corresponden a Portugal, Grecia e Italia entre los 7 y 11 aos y a Inglaterra, Irlanda, Hungra e Italia entre los 14 y los 17 aos (Tabla I).

66

PREVENCIN DEL SOBREPESO Y LA OBESIDAD EN LA INFANCIA Y

ADOLESCENCIA
Las intervenciones para la prevencin de la obesidad deben dirigirse a
todos los grupos de edad, pero es necesario poner especial empeo en los
ms jvenes, los nios y adolescentes. Las intervenciones deben estar integradas y combinar acciones en el medio escolar, las familias, el medio laboral
y los municipios. La seleccin de las estrategias ms adecuadas debe estar
basada en la evidencia disponible sobre su efectividad(12). Es interesante buscar la colaboracin y participacin entre las iniciativas pblicas y privadas.
Uno de los problemas que se plantean con ms frecuencia es la viabilidad
de las intervenciones a medio y largo plazo, para garantizar una duracin e
intensidad suficiente, adems de la aplicacin a gran escala. La falta de tiempo
en el currculo escolar para poder incorporar este tipo de actividades educativas, la sobrecarga del profesorado o incluso la preocupacin de las familias y
profesorado por el hecho de que la incorporacin de estos proyectos reste
tiempo para otras material y pueda tener repercusiones negativas en el rendimiento acadmico son algunas de las dificultades que se mencionan en distintos estudios(13).
Parece claro que la prevencin de la obesidad debe comenzar desde las
etapas ms tempranas de la vida. En este sentido, garantizar un buen estado
nutricional durante la gestacin y favorecer la lactancia materna son medidas
imprescindibles que repercutirn favorablemente sobre la salud de la mujer y
el nio(14).
El Grupo de Trabajo Internacional sobre Obesidad (IOTF) afirma que para
detener la epidemia de obesidad es necesario que las intervenciones a nivel
familiar o escolar se acompaen de cambios en el contexto social y cultural, de
manera que los efectos beneficiosos persistan en el tiempo y se refuercen. Las
estrategias de prevencin requieren esfuerzos coordinados entre la comunidad
mdica, la administracin sanitaria, el profesorado, los padres, los productores

de alimentos, la industria alimentaria y el catering, los medios de comunicacin

y la publicidad, adems de los responsables de la planificacin de reas recreativas y deportivas, arquitectos urbanistas, planificadores urbanos, polticos y
legisladores(5,15).
Es importante tener en cuenta que la obesidad es un problema complejo
y que son necesarias medidas polticas que ayuden a cambiar el entorno social
y urbano para facilitar el acceso a las opciones ms saludables y favorecer la
puesta en prctica de los hbitos que se trata de fomentar. La participacin y
el compromiso de los actores y responsables de diferentes sectores clave es
esencial para que estas estrategias puedan adoptarse.
Dentro de la estrategia NAOS se ha diseado un programa especfico dirigido a la poblacin escolar, el programa PERSEO.
EL PROGRAMA PERSEO
El programa PERSEO es un proyecto de intervencin comunitaria centrado
en el medio escolar con implicacin de los alumnos, profesorado, familias y
entorno comunitario(16).
Entre los objetivos del programa PERSEO se plantea evaluar la situacin
inicial en los centros estudiados en relacin con la obesidad infantil, hbitos alimentarios y actividad fsica. Tambin evaluar los conocimientos, actitudes y
hbitos alimentarios de los escolares y su entorno en los centros estudiados;
realizar acciones de promocin de la alimentacin saludable y la actividad fsica
en los alumnos (6-10 aos) de los centros en los que se realice la intervencin
y en sus familias y evaluar los resultados de la intervencin y el funcionamiento
del programa piloto.
La adecuacin de los aportes en el comedor escolar y del entorno ambiental durante la comida en el mbito docente es una de las medidas centrales
adoptadas en el Proyecto PERSEO. Este programa est impulsado por la Agencia Espaola de Seguridad Alimentaria y Nutricin (AESAN) y el Centro de Investigacin y Documentacin Educativa (CIDE) del Ministerio de Educacin. La
Sociedad Espaola de Nutricin Comunitaria (SENC) es responsable de la direccin tcnica del programa y cuenta con la participacin e implicacin de los
responsables de Sanidad y Educacin de las Comunidades Autnomas participantes, las Asociaciones de Padres y Madres, la Federacin Espaola de
Municipios y Sociedades Cientficas y Profesionales relacionadas con la pediatra, la atencin primaria y la enfermera comunitaria.

Figura 1. Esquema general de la

intervencin planteada en el
programa PERSEO en el medio
escolar.

PERSEO pretende conseguir un entorno escolar y familiar que favorezca

la prctica de hbitos alimentarios y actividad fsica saludable en nios de Enseanza Primaria, potenciando un mayor consumo de frutas y verduras, reducir
la ingesta de grasas; aumentar los niveles de actividad fsica y reducir el sedentarismo, tanto en el colegio como fuera del colegio(17).
Coordinacin, diseo y evaluacin inicial
La puesta en marcha del programa PERSEO ha requerido la implicacin
decidida de la Administracin central, Ministerio de Sanidad y Consumo AESAN
y Ministerio de Educacin a travs del CIDE, entidades impulsoras del proyecto.
Tambin ha sido imprescindible la colaboracin de las consejeras y departamentos con competencias en sanidad y en educacin de las comunidades
Autnomas y ciudades autnomas participantes en esta fase (Andaluca, Canarias, Castilla y Len, Extremadura, Galicia, Murcia, Ceuta y Melilla). Todo ello ha
hecho necesaria la colaboracin y comunicacin en un complejo sistema de
coordinacin de comisiones tcnicas y asesoras.
En la primera etapa, en el curso escolar 2006-2007 se llev a cabo la fase
de evaluacin inicial del proyecto. Para ello se dise un ensayo comunitario
en el que participan 67 centros educativos de 6 CC.AA. y las ciudades autnomas de Ceuta y Melilla. Los centros se asignaron aleatoriamente al grupo de
intervencin y al grupo control.
En la evaluacin inicial se han considerado parmetros antropomtricos
entre los que se incluye la medicin individual del peso, talla, circunferencias y
pliegues cutneos de acuerdo a un protocolo estricto previamente testado.
Todos los observadores siguieron un periodo de formacin previa al inicio del
trabajo de campo. Se estableci tambin un protocolo de control de calidad
de la informacin y de calibracin de los aparatos de medida. En el transcurso de una entrevista individual con cada uno de los participantes se recogi informacin la ingesta de alimentos y bebidas (recuerdo 24 horas) y de la
prctica usual de actividad fsica y hbitos sedentarios.
Complementariamente se recogi informacin sobre hbitos alimentarios
y de actividad fsica y factores determinantes de los mismos (conocimientos,
actitudes, preferencias, entorno escolar, entorno familiar, disponibilidad y acceso,
percepcin hbitos propios, percepcin hbitos de los compaeros y amigos, entre otros). Nios y nias completaron en clase cuestionarios especficamente diseados y previamente testados. Las familias tambin respondieron cuestionarios adicionales en casa. Adems, se realiz una evaluacin de
los aportes en el comedor escolar y se recogi informacin sobre polticas esco-

lares que afectan las prcticas alimentarias, la actividad fsica y el sedentarismo

en el entorno escolar.
En el comedor escolar se ha empleado el mtodo de doble pesada para
la evaluacin del consumo de alimentos y bebidas. Tambin se han analizado
las planillas de mens ofertadas en los centros docentes.
El protocolo se dise cuidadosamente y fue aprobado por el comisin
tica de la SENC. Previamente se solicit el consentimiento y autorizacin de
las familias para la participacin de sus hijos en el proyecto. Las mediciones se
realizaron individualmente, en una sala especialmente acondicionada para
ello en el centro escolar, cuidando la privacidad y el confort de los escolares.
En la fase de evaluacin inicial han participado 13.767 nios y nias
entre 6 y 11 aos escolarizados entre 1 y 4 curso de enseanza Primaria en
67 centros educativos y colaboraron 640 docentes. La tasa media de autorizaciones fue del 95% y la tasa de respuesta de las familias fue del 80% (18).
La intervencin educativa
En la figura 1 se presenta el esquema general de la intervencin planteada
en el programa PERSEO centrada en el medio escolar. La intervencin en el
proyecto PERSEO propone el trabajo en los centros educativos a travs de 10
unidades didcticas con una orientacin prctica y una secuencia lgica y familiar para todos los nios y nias de primaria, de acuerdo a los diferentes momentos del da en los que habitualmente se consumen alimentos y bebidas y la bsqueda de oportunidades para practicar actividad fsica.
Se proponen actividades para trabajar en el aula con el fin de modificar
conocimientos, actitudes, hbitos, habilidades o preferencias, entre otros aspectos. Tambin se propone crear ocasiones que favorezcan una mayor disponibilidad y acceso a una oferta alimentaria saludable en el colegio, limitar las posibilidades de acceso a alimentos y bebidas de alta densidad calrica y baja
densidad de nutrientes a travs del comedor escolar, el recreo de la fruta y
sugerencias festivas alternativas. Tambin se intenta favorecer la prctica de
actividad fsica en el tiempo de descanso mediante sugerencias para un recreo
ms activo.
Las actividades contemplan el trabajo con las familias y la implicacin de
las Asociaciones de Padres y Madres en el proyecto.
Se han confeccionado materiales educativos especficos que incluyen una
gua didctica para el profesorado(19) y un cuaderno de actividades para el alumnado(20). En la gua del profesorado cada unidad didctica contempla los
objetivos educativos, un anlisis de la situacin actual en relacin con el aspecto

67

a trabajar en los escolares; recomendaciones y cambios necesarios y una propuesta de actividades para trabajar el tema en el aula.
Asimismo, se contempla la colaboracin de los centros de salud prximos
a los centros docentes participantes y se han elaborado materiales especficos
para las familias.
Antes del comienzo de la intervencin se realiz un curso de formacin
especfica del profesorado implicado. La primera parte de la intervencin se ha
puesto en marcha durante el curso escolar 2007-2008.
BIBLIOGRAFA
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el profesorado. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo. Agencia Espaola de
Seguridad Alimentaria y Nutricin, 2007.

Aproximacin diagnstico-teraputica al
sndrome metablico
MT. Muoz Calvo
Servicio de Endocrinologa. Hospital Universitario Infantil Nio Jess. Departamento de Pediatra. Universidad Autnoma. Madrid

CONCEPTO
Se denomina sndrome metablico (SM) al conjunto de alteraciones metablicas y cardiovasculares que estan relacionadas con la resistencia a la insulina y
la obesidad abdominal, ejes centrales del sndrome que se desarrollara en individuos metablicamente susceptibles(1). Por ello y debido a que en las ltimas dcadas ha aumentado de forma importante su prevalencia, puede considerarse este
sndrome un problema de salud pblica de gran importancia tanto en los pases
desarrollados como en algunos en transicin econmica y nutricional.
Fue descrito por primera vez en 1988 y los criterios diagnsticos en adultos estn revisados recientemente, aunque en relacin con los pacientes peditricos no hay un consenso reconocido internacionalmente(2). Existen diferentes
definiciones de sndrome metablico entre las que cabe destacar la realizada
por la Organizacin Mundial de la Salud en 1998 y la plasmada en el tercer informe
de la National Cholesterol Education Program Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults(3). Estos criterios
han sido modificados para la utilizacin en adolescentes por Cook et al(4), y se
han basado en los criterios del NCEP-ATPIII, los de la Asociacin Americana de
Diabetes y la Task Force para el diagnstico de hipertensin arterial.
Ms recientemente estn tomando fuerza, los criterios establecidos por la
Internacional Diabetes Federation(5) donde se especifican puntos de corte para
el permetro de la cintura propios de la poblacin europea (y otras poblaciones),
y, adems resulta ser tambin una clasificacin de uso clnico fcil y asequible.
La nueva definicin ha sido dividida en los siguientes grupos de edades: de 6
a 10, de 10 a 16 y 16 aos. Se sugiere que por debajo de los 10 aos no
debera hablarse de sndrome metablico. De 10 a 16 aos existiran criterios
diagnsticos especficos, y por encima de los 16 aos se utilizaran los criterios
de la IDF para adultos. En la Tabla I estn expuestos los criterios diagnsticos
de SM, segn diferentes autores.
PREVALENCIA
La prevalencia del sndrome metablico en la adolescencia es mucho ms
baja, aunque contina siendo preocupante. La prevalencia en la infancia se
incrementa en los nios y adolescentes obesos; tanto ms, cuanto ms obesos son. Estudios recientes en nuestro pas en nios con moderada obesidad
entre 4 y 18 aos, se observa un 18% con SM (utilizando los criterios de
Cook et al) y un 35% con resistencia a la insulina(6). En Europa la prevalencia de
SM en nios es variable, desde un 33% en el Reino Unido hasta un 27% y
9% en Turqua y Hungra, respectivamente. As por ejemplo, basndose en los
nuevos criterios establecidos para adolescentes para la IDF, la prevalencia de
sndrome metablico es de 9,4% en los nios y 9,7% en las nias de 12 a 19
aos de edad del estudio NAHNES(7). Por tanto, es necesario una definicin
internacional para comparar los resultados de los diferentes estudios.
FISIOPATOLOGA
Los criterios diagnsticos del SM son clnicos y su etiologa multifactorial,
desempeando la gentica y el estilo de vida (actividad fsica, dieta, tabaco,
entre otros) un papel fundamental. Dentro de los factores del SM destacamos
los metablicos (obesidad, diabetes tipo 2, dislipemia, hiperglucemia) y los no
metablicos (hipertensin arterial, inflamatorios, protrombticos) (Fig. 1).
1. Obesidad
La obesidad es un problema sanitario de primer orden, y es el trastorno
nutricional ms frecuente en los pases desarrollados durante la infancia y la
adolescencia.

TABLA I. Criterios diagnsticos del sndrome metablico en la

adolescencia ( 3 de 5 criterios) segn diferentes autores.
IDF(5)

Cook(4)

Ford(2)

Cruz(2)

PC p90
HDL 40 mg/dl
TG 150 mg/dl
ATG
TA sistlica 130
o TA diastlica
85 mmHg

PC P90
HDL 40 mg/dl
TG P95
ATG
TA P95

PC p90
HDL 40 mg/dl
TG 110 mg/dl
ATG
TA p90

PC p90
HDL < P 10
TG P 90
ATG
TA p90

IDF: Federacin Internacional de Diabetes. PC: permetro cintura, TG: triglicridos,

ATG: alteracin de la glucemia en ayunas, TA: tensin arterial

ECV: enfermedad cardiovascular

FIGURA 1. Componentes del sndrome metablico.

An sin un acuerdo internacional, se acepta, que un nio presenta obesidad cuando su ndice de masa corporal (IMC) sobrepasa en dos o ms desviaciones estndar (DE) el valor medio de este parmetro estimado en individuos de la misma poblacin, edad y sexo. Por el contrario, el concepto de
sobrepeso hace referencia a aquellos individuos que presentan un exceso de
tejido graso pese a lo cual su IMC no sobrepasa + 2 DE en idnticas condiciones a las anteriormente mencionadas.
Para la edad peditrica la International Obesity Task Force (IOTF) propone
utilizar las grficas de Cole et al (8) para definir el sobrepeso y la obesidad. Tomaron muestras representativas de poblaciones de EE.UU, Brasil, Reino Unido,
Hong Kong, Singapur y Holanda y combinaron los datos. Se definieron los valores de IMC para cada sexo entre 2 y 18 aos que se corresponden con los
valores de 25 y 30 Kg/m2 del adulto equivalente a puntos de corte de sobrepeso y obesidad. Los nios y adolescentes con sobrepeso se corresponde con
un percentil 85 y la obesidad con el percentil 95.

69

En los pases occidentales, se ha sealado un rpido aumento de la prevalencia de obesidad en los ltimos aos, afectando por igual a ambos sexos,
a todos los grupos de edad, a distintos grupos raciales, a familias con alto y
bajo nivel econmico tanto en el medio rural como en el urbano, a ello ha
contribuido por un lado, los cambios en los estilos de vida y, por otro, una mayor
disponibilidad de nutrientes.
La prevalencia de la obesidad infantil en nuestro medio es difcil de precisar.
En parte, debido a los distintos criterios empleados en los diferentes estudios
efectuados. El estudio enKidd (utilizando las grficas de Hernndez et al), desarrollado de forma multicntrica entre los aos 1998 y 2000, arroja cifras de prevalencia de obesidad del 12% para las nias y del 15,6% en el caso de los nios,
as como del 13% respecto al sobrepeso, si bien la distribucin de los pacientes incluidos no era uniforme, predominando la franja infantil(9). El estudio AVENA
(Alimentacin y Valoracin del Estado Nutricional en Adolescentes) desarrollado
en varias ciudades espaolas en el perodo 2000-2002, demuestra una prevalencia de sobrepeso ms obesidad en adolescentes de 13 a 19 aos del 25,69%
y 19,13% en varones y mujeres, respectivamente(10). Segn el estudio transversal espaol de crecimiento(11), realizado en 32.064 sujetos (16.607 varones y
15.457 mujeres), desde el nacimiento hasta la talla adulta, en una poblacin caucsica espaola procedente de Andaluca, Barcelona, Bilbao y Zaragoza, realizado entre los aos 2000 y 2004, afirman que en nuestro pas y en cualquier edad
en la infancia y la adolescencia, valores superiores a los de los percentiles 80 y
85, podran utilizarse respectivamente para definir el sobrepeso en varones y mujeres, y que valores superiores al percentil 97 definiran obesidad en ambos sexos.
La obesidad se asocia con niveles de tensin arterial y triglicridos elevados, niveles de C-HDL bajos, resistencia a la insulina, y alteraciones vasculares e inflamatorias.

70

2. Hiperinsulinismo y resistencia a la insulina

La resistencia a la insulina es la incapacidad de la insulina plasmtica para,
en concentraciones habituales, promover la captacin perifrica de glucosa,
suprimir la gluconeognesis heptica e inhibir la produccin de lipoprotenas de
muy baja densidad, lo que ocasiona un aumento compensador de la secrecin
de insulina, que puede derivar en una intolerancia a los hidratos de carbono e
incluso a una diabetes tipo 2 cuando esta capacidad compensadora fracasa.
El trastorno inicial de la resistencia a la insulina parece centrarse en el
adipocito, y consiste en una incapacidad para continuar almacenando cidos
grasos. En condiciones normales, los triglicridos circulantes se acumulan en
el adipocito, una vez que han sido desdoblados a cidos grasos por accin de
la enzima lipoproten-lipasa, que a su vez es estimulada por la insulina. En personas obesas, se produce un aumento de la liberacin de cidos grasos al
torrente circulatorio, que pueden inducir resistencia a la insulina en otros tejidos diferentes del tejido adiposo (Fig. 2). Adems, los niveles mantenidos de
cidos grasos a largo plazo pueden llegar a ser txicos para la clula beta pancretica, con lo que quedara establecida la relacin entre la obesidad, la resistencia a la insulina y la diabetes tipo 2(12).
En presencia de resistencia a la insulina, la clula beta pancretica incrementar la secrecin de insulina, y para intentar compensar esta situacin se
producir hiperinsulinismo. Si lo consigue, se alcanzar la normoglucemia, pero
con los aos este mecanismo compensador ir fallando y se producir la
intolerancia a los hidratos de carbono y diabetes tipo 2. La hiperglucemia traer como consecuencia la glucotoxicidad con incremento del potencial aterognico. Progresivamente se irn sumando otros cuadros como la hipertrigliceridemia, la hipertensin arterial, entre otros, hasta el desarrollo del cuadro
completo de SM(12).
Los nios nacidos pequeos para la edad gestacional, en particular si se
ha seguido de un rpido incremento del peso en los primeros meses de vida,
se asocia a un mayor riesgo de resistencia a la insulina, diabetes mellitus tipo
2, hipertensin arterial y aterosclerosis en la vida adulta(13). En ellos, la hipoxia
y la falta de nutrientes son las causas ms frecuentes de retraso de crecimiento
intrauterino. La reduccin del aporte de oxgeno y nutrientes determina una respuesta adaptativa en el feto, que tiende a preservar la diferenciacin y maduracin de los rganos a expensas de un menor crecimiento y una menor acumulacin de energa (glucgeno y grasa). Es posible que estas alteraciones
metablicas adaptativas sean las responsables de una especie de impronta
metablica que condicionara en la edad adulta la mayor frecuencia observada

S.O.P.: sndrome de ovario poliqustico

FIGURA 2. Obesidad-resistencia a la insulina y complicaciones.

de desarrollo del sndrome metablico, con el consiguiente incremento de enfermedades cardiovasculares. Dos son la hiptesis que podran fundamentar estas
alteraciones. Por un lado, la hiptesis de la programacin fetal donde la malnutricin materna conlleva a la asociacin de bajo peso al nacer y SM del adulto,
y por otro, la hiptesis de la insulina fetal, donde la presencia de determinados genes determinaran igualmente una resistencia a la insulina que permitira
la supervivencia del feto en situaciones de restriccin energtica.
La determinacin de la glucemia y la insulina en ayunas son necesarios
para identificar las alteraciones de la homeostasis de la glucemia y reflejan fundamentalmente la secrecin de insulina y la sensibilidad heptica y perifrica.
Adems, tienen una alta especificidad y sensibilidad en identificar sujetos con
resistencia a la insulina.
Los valores de los ndices de resistencia a la insulina cambian a lo largo de
la infancia, sobre todo en los diferentes estadios de la pubertad, ya que sta
contribuye a la insulinoresistencia. Diferentes estudios(14) han demostrado que
el metabolismo de la glucosa estimulado por la insulina es un 30% ms bajo en
los nios en estadios de Tanner II al IV, comparado con el estadio I y el adulto.
El pico de menor sensibilidad a la insulina est en el estadio III, y se recupera
en el estadio V.
La cuantificacin de la resistencia a la insulina se puede realizar por mtodos sensibles como el clamp euglucmico hiperinsulinmico, el modelo mnimo
del metabolismo de la glucosa o la prueba de supresin de la insulina, pero son
demasiado complicados para la prctica clnica. Los mtodos indirectos, basados en la medida de los niveles de glucemia e insulina en ayunas o tras sobrecarga oral de glucosa son los ms utilizados. Entre ellos destacamos:
- Insulina en ayunas y durante la sobrecarga oral de glucosa (SOG): en la
edad peditrica se considera hiperinsulinemia cuando los niveles de insulina
basal son superiores a 10,5 U/ml en nios prepberes y superiores a 15
U/ml en nios pberes(15). Durante la SOG un pico mximo de insulina de
ms de 150 U/ml y/o un valor mayor de 75 mU/ml a los 120 minutos.
- ndice HOMA-IR (Homeostasis Model Assessment of IR): insulina en ayunas (U/ml) x glucosa en ayunas (mmol/l) / 22,5. Mide la sensibilidad heptica a la insulina y ofrece poca informacin de la sensibilidad perifrica.
En poblacin espaola en nios prepberes el percentil 95 es 2,4 y en
pberes entre 3 y 4(15).
Respecto a la prevalencia de insulinorresistencia en nios obesos en nuestro pas se observan valores que van del 35% al 45% de los estudiados(6).
3. Diabetes mellitus tipo 2 (DM2)
El mantenimiento de la homeostasis normal de la glucosa depende de la
interaccin entre la secrecin de insulina, la estimulacin de la captacin de
glucosa, y la supresin de la produccin heptica de glucosa. La hiperinsulinemia es la anomala ms precoz observada en la diabetes mellitus tipo 2, posteriormente se produce un incremento de la produccin heptica de glucosa
que conduce la hiperglucemia.

TABLA II.Cribado de Diabetes mellitus tipo 2 en nios y adolescentes

(ADA).
Criterios
Sobrepeso (IMC por encima del P 85 para la edad y sexo)
y
Al menos dos de los siguientes factores de riesgo:
- Antecedentes de diabetes mellitus tipo 2 en familiares de primer y
segundo grado
- Grupo tnico no caucsico
- Presencia de signos de resistencia a la insulina: acantosis nigricans,
hipertensin arterial, dislipemia, sndrome de ovario poliqustico
Cundo comenzar el estudio?
A los 10 aos o al inicio de la pubertad
Periodicidad
Cada dos aos
Mtodo recomendado
Glucemia basal/ SOG para glucemia/insulina

bolismo por disminucin de la actividad de la lipoprotenlipasa(20). Como consecuencia de estas alteraciones, se produce un aumento de las lipoprotenas
ricas en triglicridos y, por ello, de los triglicridos plasmticos.
5. Adipoquinas y mediadores inflamatorios
Un hallazgo reciente relevante ha consistido en demostrar que el tejido adiposo no es un reservorio pasivo de energa; antes al contrario, se trata de un
autntico rgano de gran actividad endocrina y metablica (Fig. 2). Actualmente
se dispone de suficiente evidencia cientfica para afirmar que la participacin
de la inflamacin en el desarrollo de la aterosclerosis es crucial. El fenmeno
inicial es la disfuncin endotelial, que provoca una respuesta inflamatoria de linfocitos y monocitos que termina con la aterotrombosis(21). As, diferentes estudios poblacionales indican que los marcadores biolgicos de la inflamacin son
predictores de enfermedad cardiovascular, siendo la elevacin de los niveles
sricos de la protena C reactiva (PCR), la interleuquina 6 (IL-6) y el factor de
necrosis tumoral alfa (TNF-) los que presentan una mayor correlacin con
las alteraciones que constituyen el sndrome metablico, as como la disminucin de los niveles de adiponectina. Adems, se han descrito alteraciones en
los factores de la hemostasia asociadas a la enfermedad cardiovascular, siendo
la elevacin de los niveles del factor inhibidor del activador del plasmingeno
(PAI-1) la de mayor significacin(22). Es reseable que la IL-6, el TNF-, la leptina, la adiponectina, y el PAI-1 se sintetizan en el tejido adiposo, principalmente
en el visceral. La adiponectina, se produce especficamente en el tejido adiposo, y participa en el metabolismo hidrocarbonado y lipdico, con una influencia directa en la insulinosensibilidad. Sus niveles circulantes se correlacionan
de forma negativa con el ndice de masa corporal y con el contenido de masa
grasa, en asociacin con la grasa visceral. La correlacin negativa entre la adiponectina circulante y la presencia de obesidad est bien establecida y la
prdida de peso determina un aumento en la concentracin de adiponectina(23).

En nios obesos con historia familiar de diabetes mellitus tipo 2 es ms frecuente la existencia de un aumento de la resistencia perifrica a la insulina y de
hiperinsulinemia posprandial. Recientemente Viner et al (16) observan que slo
un 11% de los nios obesos tienen alteraciones de tolerancia a la glucosa y ninguno present diabetes tipo 2. En nuestro pas, Tapia et al observan que el
5,4% presentan intolerancia a la glucosa y un 1,1% DM2 en poblacin obesa(17).
Lpez-Capap et al observan un 2,4% con intolerancia a la glucosa y ningn
caso DM2 en poblacin obesa(6). En Japn, la incidencia de DM2 en los nios
escolares se increment desde 0,2 al 7,3 por 100.000 entre los aos 1976 y
1995. Este incremento fue atribuido a los cambios en los hbitos dietticos y
al incremento de obesidad. En la actualidad, en Japn la diabetes tipo 2 supera
a la diabetes tipo 1.
La DM2 considerada hace aos casi exclusiva de los adultos, en algunas
zonas urbanas de Estados Unidos puede representar entre el 5% y el 45% de
los casos nuevos de diabetes en menores de 18 aos. El aumento de la incidencia de DM2 en nios y adolescentes se ha producido de forma paralela al
aumento de la frecuencia de obesidad infantil, que puede considerarse el factor de riesgo principal para su desarrollo(18). En Europa la incidencia es menor,
en nuestro pas no disponemos de datos sobre su frecuencia en nios, siendo
en poblacin adulta la prevalencia del 6 al 10% de la poblacin general.
La DM2 puede permanecer asintomtica durante aos, por este motivo la
Asociacin Americana de Diabetes ha publicado unas recomendaciones para
la bsqueda selectiva de DM2 en pacientes peditricos (Tabla II)(19). El mtodo
de cribado recomendado es la determinacin de la glucemia basal, aunque la
mayora de los centros prefieren utilizar la sobrecarga oral de glucosa para aumentar la sensibilidad, especialmente si la glucemia basal es superior a 100 mg/dl.
Una vez diagnosticada, en la mayora de los casos es fcil determinar el
tipo de diabetes que presenta el nio o adolescente. En los ltimos aos, la
prevalencia de sobrepeso ha aumentado en el inicio de la DM tipo 1, y adems
aproximadamente uno de cada tres pacientes peditricos con DM2 tiene cetosis en el momento del diagnstico, por lo que este dato no es til en el diagnstico diferencial(19). La proporcin de adolescentes con DM2 que presentan
anticuerpos asociados a DM tipo 1 (GAD65, IA-2, antinsulina) es mayor que en
la poblacin adulta. La presencia de anticuerpos en los adolescentes con DM2
se asocia a una evolucin ms agresiva de la enfermedad y predice la necesidad de aadir insulina al tratamiento ms precozmente.

EVALUACIN DIAGNSTICA
Ante un paciente con sospecha de SM nos interesa realizar una historia
clnica detallada y conocer los antecedentes personales, tales como: el peso
y longitud al nacimiento, tipo de lactancia, edad de introduccin de los alimentos
slidos, as como conocer la inactividad fsica. El estilo de vida sedentario puede
valorarse por parmetros como las horas de ver televisin, o jugando con ordenadores, fcilmente registrados con cuestionarios sencillos.
Entre los antecedentes familiares es importante conocer el peso de los
padres y hermanos y los hbitos dietticos de la familia, utilizando principalmente encuestas nutricionales. Se debe valorar la historia familiar de hipertensin arterial, dislipemia, enfermedad cardiovascular, diabetes mellitus tipo 2 y
obesidad de distribucin central.
En el examen fsico valoraremos:
- Estudio auxolgico: peso, talla, ndice de masa corporal (IMC), permetro
de cintura.
- Distribucin de la grasa.
- Fenotipo.
- Piel: acantosis nigricans, estras, xantomas, hirsutismo.
- Desarrollo psicomotor.
La pruebas complementarias a realizar sern:
- Hemograma y Bioqumica completa con transaminasas.
- Lipidograma: colesterol total, triglicridos, C-HDL y C-LDL.
- Funcin tiroidea: T4 libre y TSH.
- Glucemia e insulina basal (clculo de ndice de sensibilidad para la insulina:
HOMA).
- Sobrecarga oral de glucosa: prueba ms sensible para descartar trastornos del metabolismo hidrocarbonado. Solicitar en situaciones especiales: obesidad moderada-grave, antecedentes familiares de DM2 en 1 y 2
grado, etnia y signos de resistencia a la insulina (acantosis nigricans, hipertensin arterial, dislipemia, sndrome de ovario poliqustico).

4. Dislipemia
Se caracteriza por un aumento de los niveles de triglicridos, disminucin del C-HDL y aumento del C-LDL. La hipertrigliceridemia es la alteracin
ms precoz en el SM, se debe al aumento de la sntesis heptica de partculas de lipoprotenas de muy baja densidad (C-VLDL) y a la alteracin de su cata-

TRATAMIENTO
1. Dieta
Tiene como objetivo mejorar la sensibilidad a la insulina y prevenir o corregir las alteraciones metablicas y cardiovasculares asociadas. En cuanto a la
composicin de la dieta, se aconseja una dieta equilibrada en la que el por-

71

TABLA III. Tratamiento farmacolgico en adolescentes con obesidad y alteraciones de la glucemia.

Edad apobacin (FDA)

Mecanismo de accin

Efectos secundarios

Dosis

Metformina

>10 aos

Mejora la sensibilidad a insulina

produccin heptica de glucosa
Inhibe la lipognesis
Los niveles de insulina

Acidosis lctica
Dolor abdominal
Diarrea

250-1.000 mg

Orlistat

> 12 aos

Inhibidor de la lipasa intestinal

La absorcin de grasa
Dficit de vitaminas liposolubles

Diarrea
Flatulencia

120 mg

Sibutramina

> 16 aos

Inhibe recaptacin de serotonina,

noradrenalina y dopamina
Aumenta la saciedad
Estimula la termognesis y el gasto energtico

Aumento de tensin arterial

Sequedad de boca
Palpitaciones
Ansiedad
Insomnio

centaje de caloras aportados por cada uno de los principios inmediatos sea:
50% en forma de hidratos de carbono, 30% de grasas y 20% de protenas. Las
protenas deben ser de alto valor biolgico. La grasa aportar cidos grasos
esenciales y vitaminas liposolubles, y favorecer la sensacin de saciedad. Asimismo, los alimentos con bajo ndice glucmico ayudarn a controlar la sensibilidad a la insulina y las alteraciones lipdicas, as como asegurar un aporte
extra de fibra que producen mayor sensacin de saciedad y que disminuye la
ingesta energtica(24).
Las dietas equilibradas y moderadamente reducidas en caloras (no ms
del 30%) son tiles en la mayora de los pacientes y estn indicadas siempre
que la obesidad sea de grado medio, ello permitir que los nios se adapten
durante ms tiempo. En obesidad moderada ser necesario una intervencin
nutricional con una dieta hipocalrica, calculada en funcin de la edad cronolgica, no del peso. En obesidades graves se utilizar dietas hipocalricas llegando a restringir hasta un 25-30% de las caloras recomendadas al nio de la
misma edad y sexo(25). Se distribuir el total de las caloras en tres comidas principales y dos secundarias (media maana y merienda).
2. Incremento de la actividad fsica
El ejercicio aumenta el gasto del energtico, mejora la sensibilidad a la insulina y disminuye la lipognesis. Es til para mantener la prdida de peso y debe
ser individualizado. Hay que estimular la realizacin de paseos diarios en nios
que no tengan hbitos deportivos (ir al colegio andando o subir escaleras). Animarlos a que participen en deportes escolares y actividades deportivas durante
el fin de semana. Es necesario que el ejercicio sea aceptado y forme parte de
la vida diaria. Hay que evitar el sedentarismo, as como el uso de videojuegos
y ver televisin demasiadas horas, en las que los nios tienen un consumo energtico reducido y adems, toman alimentos hipercalricos.
3. Soporte psicolgico
Los tratamientos cognitivo-conductuales se han desarrollado para modificar los hbitos alimentarios y los patrones de actividad fsica. Los contratos
conductuales tiene un importante valor teraputico, y se emplean para comprometer al nio con las prescripciones que se les proporcionan de forma precisa y clara. Es muy importante que la familia reciba informacin sobre la obesidad, sus complicaciones a largo plazo y, sobre todo, la forma de tratarla.

72

4. Tratamiento farmacolgico
Trataremos las complicaciones de manera individualizada (Tabla III). Para
el tratamiento de la obesidad grave disponemos de algunos frmacos, siendo
an su indicacin limitada en la adolescencia. El Orlistat (inhibidor de la lipasa
pancretica, Xenical): disminuye la absorcin de grasa, pero presenta importantes efectos secundarios como flatulencia, diarrea y dficit de vitaminas liposolubles. Es ms eficaz cuando se asocia a control diettico y aumento de la
actividad fsica. Su uso esta permitido por la FDA a partir de los 12 aos(24).
La Sibutramina (Reductil) es un inhibidor de la recaptacin de serotonina y
noradrenalina que produce disminucin del apetito, y aparicin precoz de sensacin de saciedad. Como efectos secundarios, produce: sequedad de boca,

5-15 mg

insomnio, palpitaciones, aumento de tensin arterial, incremento de frecuencia

cardaca y ansiedad(26). Se observa una prdida de peso de alrededor de un
15%, en el contexto de dieta estricta y actividad fsica. Aprobado por la FDA
a partir de los 16 aos.
En las alteraciones de la tolerancia a la glucemia la modificacin de los
estilos de vida: dieta, ejercicio fsico regular, control del peso, mejoran tanto la
glucemia como los factores de riesgo cardiovascular (HTA y dislipemia). A
menudo hay que recurrir al tratamiento farmacolgico ya que los cambios en
el estilo de vida son a veces complicados en los adolescentes. Los pacientes
sintomticos en el momento del diagnstico, especialmente si tienen cetosis,
deben recibir tratamiento con insulina. Una vez controlada la hiperglucemia
puede sustituirse progresivamente por Metformina (antidiabtico oral, Dianben)
que es una biguanida cuya accin consiste en la disminucin heptica de glucosa, incremento de la sensibilidad a la insulina y mayor captacin perifrica de
glucosa mediada por la insulina(27). As mismo, la esteatohepatitis no alcohlica
asociada a obesidad presenta buena respuesta a metformina, al igual que nias
y adolescentes con hirsutismo, obesidad e hiperandrogenismo. Como principal efecto secundario est descrita la diarrea (30%) que es dosis dependiente, pero el efecto ms grave es la acidosis lctica, as que en situaciones
que predispongan a hipoxia celular deber ser interrumpido (infecciones, ciruga, insuficiencia respiratoria). Aprobado a partir de los 10 aos por la FDA y
la Agencia Europea del Medicamento. En los pacientes asintomticos, cuando
no son suficientes las recomendaciones del cambio en los estilos de vida
para conseguir los objetivos gluccmicos, debe iniciarse tratamiento con
Metformina. Su efecto a largo plazo sobre la HbA1C o el peso corporal es escaso
en adolescentes con DM2 asintomtica. Esto podra deberse, al mal cumplimiento teraputico debido a las molestias gastrointestinales que provoca. Se
recomienda comenzar con dosis bajas e ir incrementando progresivamente
segn tolerancia. En los casos que la metformina no consiga un control metablico adecuado, debe iniciarse tratamiento con insulina glargina, administrada
en una nica dosis nocturna de 0,3-0,4 UI/kg. Si persiste el mal control metablico, se recomienda intensificar el tratamiento administrando anlogos de
accin rpida con las principales comidas. Respecto al uso de las sulfonilureas
y tiazolidinedionas en adolescentes con DM2 hay varios ensayos clnicos para
conocer su eficacia y seguridad, pero por el momento el uso de estos frmacos en menores de 18 aos no est autorizado(28).
En las dislipemias, los diferentes consensos y guas clnicas recomiendan
el inicio del tratamiento farmacolgico a partir de los 10 aos de edad o en varones al inicio de la pubertad (Tanner II) y en mujeres tras la primera menstruacin, despus de un tratamiento diettico adecuado de seis meses a un ao,
siempre que los niveles de C-LDL sean superiores a 190 mg/dl o a 160 mg/dl
y existan antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular o el nio tenga
dos o ms factores de riesgo asociados(29). Entre los frmacos que disponemos en la infancia y en la adolescencia tenemos los siguientes:
- Resinas de intercambio inico. Los estudios en poblacin infantil han demostrado una reduccin en los niveles de C-LDL de un 16% a un 19%. El grado
de cumplimiento es variable, oscilando alrededor de un 75%, y no se han
observado cambios en el patrn de crecimiento, aunque si se detecta una

disminucin de los niveles sricos de folatos, carotinoides y vitamina E.

Estas sustancias no tienen toxicidad sistmica, ya que no se absorben,
por lo cual son potencialmente seguras en nios.
Ezetimibe es un inhibidor especfico de la absorcin de colesterol, reduciendo su paso haca el hgado. Posiblemente por su mecanismo de accin
y la casi ausencia de efectos adversos, van a ser el sustituto ideal de las
resinas, mucho peor toleradas y menos eficaces. Serian el paso inicial junto
a la dieta en el tratamiento de las hipercolesterolemias.
Estatinas disminuyen la sntesis endgena de colesterol mediante inhibicin competitiva de la enzima HMG-CoA reductasa, enzima limitante en la
biosntesis del colesterol. Respecto a los efectos adversos, no se han publicado casos de miositis, miopatia o rabdomiolisis, y se han encontrado algunos casos de elevaciones asintomticas de la CPK y enzimas hepticas,
que han revertido con un descenso de las dosis de la medicacin sin necesidad de suspender el tratamiento. Tampoco se han detectado trastornos
del crecimiento, ni del desarrollo puberal ni del metabolismo de las vitaminas. La reduccin de los niveles de LDL-C oscila entre el 17-45% dependiendo de la estatina y la dosis utilizada(29).

5. Prevencin
Las estrategias para la prevencin de la obesidad y el SM deben iniciarse
en atencin primaria, con programas dirigidos al ambiente familiar del nio con
riesgo de obesidad y con programas desarrollados en el medio escolar (Tabla
IV).
La modificacin de los estilos de vida se considera un elemento clave a
la hora de mejorar los diferentes factores que definen el SM. Asimismo, la ingesta
de fibra vegetal sera beneficiosa para disminuir la respuesta de la glucemia y
la insulina postprandial as como para disminuir los niveles de C-HDL y tener
efectos positivos sobre la tensin arterial y los diferentes marcadores de la inflamacin(30).
Se deben recomendar prcticas alimentarias saludables, entre las que destacan: crear costumbres culinarias sanas en el hogar: alimentos bajos en grasa
y raciones de tamao pequeo, evitando la ingesta de bebidas azucaradas
(refrescos), reducir el nmero de comidas fuera del hogar (hipercalricas y ricas
en grasa) hasta un mximo de una vez a la semana, acostumbrar a los nios
a que coman en lugares y horarios asignados para ello y esforzarse en ofrecer los alimentos recomendables de la forma ms apetecible para cada nio
en concreto.
Hay que evitar que una dieta restrictiva pueda dar paso a un trastorno
del comportamiento alimentario, sobre todo en los adolescentes.
La diabetes mellitus tipo 2, hasta hace algunos aos excepcional en
adolescentes y nios, ha incrementado su prevalencia, sobre todo durante la
pubertad. Como puede permanecer asintomtica durante aos, la Asociacin Americana de Diabetes ha publicado unas recomendaciones para la bsqueda selectiva de DM2 en pacientes peditricos(30).
Es conveniente sensibilizar a la opinin pblica y al personal sanitario de
que la obesidad puede llegar a ser imposible de curar, y que la identificacin
precoz de los nios obesos y su correcto tratamiento puede, al menos en parte,
reducir la intensidad de este trastorno, y prevenir las complicaciones a largo
plazo.
BIBLIOGRAFA
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TABLA IV. Estrategias para la prevencin de la obesidad.

Embarazo
- Evitar la malnutricin por exceso o por defecto
- Ejercicio fsico moderado
- No fumar
- Controles glucmicos adecuados en caso de diabetes gestacional
Lactancia
- Abogar por lactancia materna
Familias
- Comer en un sitio fijo, despacio y sin televisin
- No saltarse comidas
- No picar entre horas, ni tomar bebidas azucaradas
- Fomentar el juego e ir a la mayora de sitios andando
- Disminuir las horas de televisin, ordenador, videojuegos
- No poner televisin en las habitaciones de los nios
Colegio
- Instalar fuentes de agua, retirando mquinas de bebidas azucaradas y de
alimentos dulces
- Control de las dietas servidas en el comedor, fomentando la fruta en los
postres
- Potenciar la educacin fsica y actividades deportivas extraescolares
- Incluir en las clases educacin nutricional y hbitos alimentarios
saludables
- Recomendar ir al domicilio andando
Profesionales sanitarios
- Revisiones del nio sano peridicas para detectar problemas de
sobrepeso
- En el caso de progenitores con problemas de sobrepeso, recomendar
hbitos saludables y hacer seguimiento peridico, para evitar la aparicin
de obesidad en los descendientes
Gobierno
- Etiquetar los alimentos segn el aporte calrico
- Control de la idoneidad de los mens servidos en los comedores
escolares
- Fomentar el consumo de alimentos saludables y realizacin de ejercicio
fsico a travs de campaas publicitarias
- Control estricto de la publicidad de empresas que sirven comida rpida
- Subvencionar programas de educacin nutricional a nivel escolar
- Favorecer la creacin de parques, polideportivos, carriles para bicicleta

4.

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Puede el pediatra de AP tratar la obesidad y su

comorbilidad?
M. Garca-Onieva Artazcoz
Centro de Salud de Entrevas. rea 1. Madrid

OBESIDAD INFANTIL: ABORDAJE MULTIDISCIPLICINAR DE UN

PROBLEMA COMPLEJO
Introduccin
La obesidad infantil (OI) se ha convertido en un problema de salud pblica
de enorme transcendencia en nuestra sociedad. Su incidencia se ha triplicado en los ltimos quince aos afectando, segn el estudio enKID al 13,9%
de la poblacin infantil espaola. La prevalencia de sobrepeso (definido como
el IMC superior al 85%) es del 26,1%.
En comparacin con el resto de pases de Europa, Espaa se sita en una
posicin intermedia en el porcentaje de adultos obesos. Sin embargo, en lo que
se refiere a la poblacin infantil, nuestro pas presenta una de las cifras ms
altas, slo comparable a las de otros pases mediterrneos. As, en los nios
espaoles de 10 aos la prevalencia de obesidad es slo superada en Europa
por los nios de Italia, Malta y Grecia. Estas cifras son preocupantes, teniendo
en cuenta que los diferentes estudios han estimado que el porcentaje de nios
obesos que tienen riesgo de ser obesos en la edad adulta es el siguiente: si el
nio lo es a los 7 aos, el riesgo es del 41%; si es obeso entre 10 y 13 aos, el
riesgo es del 70%; y por ltimo, si es obeso en la adolescencia, tiene un riesgo
del 80% de ser obeso adulto. Los nios obesos menores de 3 aos y cuyos
padres no son obesos tienen un riesgo muy bajo de desarrollar obesidad en
la etapa adulta.
La importancia de la obesidad infantil radica en su persistencia en la vida
adulta como ocurre en los jvenes que presentan cifras elevadas de tensin
arterial y de colesterolemia, en parte, por la continuidad de determinados hbitos dietticos.
La obesidad en la infancia se asocia a problemas fsicos tanto a corto plazo
como en la vida adulta: alteraciones ortopdicas, cardiovasculares, respiratorias, digestivas, dermatolgicas, neurolgicas, endocrinas, ciertas formas de
cncer y, en general, una menor esperanza de vida. A estos problemas de ndole
fsica hay que aadir la pobre imagen que el nio obeso tiene de s mismo lo
que merma su autoestima sintindose rechazado e inferior, respecto a los otros
nios, cuando no vctima de burlas. Todos estos aspectos psicolgicos afectan de forma importante su desarrollo social.
A pesar de los continuos descubrimientos de las diferentes hormonas reguladoras del apetito y de algunos frmacos que modulan el mismo, el tratamiento
de la obesidad infantil , como ocurre en la etapa adulta, tiene que descansar
en tres pilares: modificaciones dietticas, incremento de la actividad fsica y tratamiento de los aspectos psicolgicos. A ello hay que aadir, en el caso de los
nios y jvenes, el ambiente familiar. Los hbitos familiares influyen tempranamente en los hbitos alimentarios y en la actividad fsica: los nios aprenden de
sus padres cmo alimentarse y a ser activos o inactivos. Estos hbitos, que se
establecen en la infancia, tienden a persistir en la edad adulta. El tratamiento
de la obesidad infantil ha de tener en cuenta todas estas premisas y plantearse
desde un abordaje multidisciplinario en el que nutricionistas, psiclogos y pediatras han de estar implicados.
TRATAMIENTO DE LA OBESIDAD
1. Modificaciones del estilo de vida
El tratamiento de la obesidad infantil pasa, necesariamente, por el cambio
en los estilos de vida del nio o adolescente y de su familia: cambios en la actividad fsica, hbitos alimentarios y conductuales. Estas modificaciones presentan, a corto medio plazo, importantes beneficios como son la reduccin
de la incidencia de diabetes tipo 2 y la mejora de la forma fsica. El problema
estriba en que la modificacin del estilo de vida, a largo plazo, resulta ineficaz

probablemente por la falta de actividad fsica mantenida a lo largo del tiempo.

An as, existen algunos estudios que, tras varios aos de seguimiento, muestran que un porcentaje cercano al 25% de adultos con prdidas de peso del
10% mantiene esta prdida de peso. Otros factores que se asocian al mantenimiento de la prdida de peso son la reduccin de la ingesta calrica y de grasas as como de la comida rpida.
El tratamiento de los aspectos psicolgicos en el nio obeso tambin se
asocia al mantenimiento de la prdida de peso. Este asesoramiento debe ser
estrecho con sesiones mensuales, al inicio, de tipo individual o en grupo. En
este sentido, el concepto de obesidad infantil pasa a ser el de una enfermedad
crnica.
Recientemente la Asociacin Diettica Americana ha emitido un comunicado, basado en la evidencia cientfica, sobre la utilidad de las intervenciones
teraputicas centradas en el estilo de vida familiar tanto en nios como en adolescentes. Estas recomendaciones son extensibles a los nios tratados con frmacos anti obesidad.
Resulta difcil aceptar que slo un 25% de los obesos conseguir una adecuada prdida de peso, pero debemos insistir en la promocin de cambios
en el estilo de vida para que un mayor porcentaje de nios y adolescentes pueda
beneficiarse de estos cambios en el estilo de vida.
2. Recomendaciones dietticas
Las sociedades de endocrinologa peditrica recomiendan una dieta equilibrada que cubra las necesidades calricas recomendadas con un adecuado
fraccionamiento de las comidas, evitar las comidas y bebidas hipercalricas,
comidas rpidas y limitando, por encima de los 2 aos de vida, las grasa saturadas. Se debe aumentar el consumo de fibra, verduras y frutas as como establecer los hbitos adecuados en el nmero de comidas (en especial hacer un
desayuno correcto) y evitar el continuo picoteo a lo largo del da. La utilizacin de dietas hipocalricas en nios puede presentar problemas y no existe
evidencia suficiente para su recomendacin como parte del tratamiento de la
obesidad infantil.
3. Actividad fsica
Es evidente que, en los ltimos aos, los nios han dejado de hacer actividades fsicas a diario pasando, cada vez ms horas, ante la televisin, el ordenador o jugando con videojuegos.
La Academia Americana de Pediatra recomienda la realizacin de, al menos
1 hora diaria, de actividad fsica y no superar las 2 horas diarias frente a la TV,
ordenador o videojuegos. El ejercicio aumenta el gasto energtico, mejora la
sensibilidad a la insulina y disminuye la lipognesis. El ejercicio fsico exclusivo,
sin reduccin de la ingesta calrica, no produce prdida de peso pero s disminuye la prevalencia de factores de riesgo cardiovascular y probablemente
reduce la grasa total modelando la silueta aunque el peso no se vea afectado.
En la actualidad, en nuestra sociedad, se va reduciendo el nmero de horas
de actividad fsica en el calendario escolar a pesar de los beneficios que el ejercicio fsico produce no slo en la prdida de peso sino tambin en la mejora
de la capacidad de concentracin y cognitiva de los escolares.
4. Aspectos psicosociales
Como ya se coment ms arriba, el tratamiento de la obesidad precisa de
la total colaboracin con la familia por lo que los profesionales sanitarios, en especial los que trabajan en atencin primaria, deben apoyar a las familias en la educacin referente a la dieta familiar y al establecimiento de adecuados hbitos de

75

vida. La continuidad de la atencin en pediatra de AP permite el seguimiento,

consejo y explicaciones necesarios para el adecuado desarrollo de los nios.
5. Tratamiento farmacolgico y ciruga
La utilizacin de frmacos en la obesidad infantil sigue estando limitada a
casos de obesidad severa, que no respondan a los cambios del estilo de
vida, y que se asocien a enfermedades graves como la diabetes de tipo 2 o la
presencia de factores de riesgo cardiovascular. En nios obesos con importantes antecedentes familiares de cualquiera de las anteriores patologas puede
ser necesario el uso de frmacos sabiendo que su utilizacin no est aprobada
para el tratamiento de la obesidad infanto-juvenil. No existen estudios bien controlados sobre su uso en nios y adolescentes y estos frmacos pierden
efectividad al cabo de 6 meses por la reduccin del gasto energtico que supone
la reduccin de la ingesta calrica. Sin embargo, de forma individual, deben
sopesarse los beneficios y riesgos del tratamiento farmacolgico especialmente
en nios cuya obesidad puede poner en serio peligro la vida.
La ciruga en nios tiene una utilidad muy limitada (a los adolescentes) y
ser tenida en cuenta slo en casos muy determinados en los que, adems de
los aspectos fsicos, habr que evaluar adecuadamente los aspectos psicolgicos tanto del nio como de la familia.
TRATAMIENTO DE LA OBESIDAD EN ATENCIN PRIMARIA
El tratamiento de la obesidad y del sobrepeso se basa, como ya se ha
dicho, en el cambio de los estilos de vida y fundamentalmente en la prevencin
de la misma ya que los resultados del tratamiento son , la mayora de las veces,
muy frustrantes pues entre el 80-90% de los nios vuelve a su percentil previo.
Este cambio de estilos de vida debe hacerse en el primer nivel asistencial , es
decir en la atencin primaria, donde el pediatra puede hacer una deteccin precoz un seguimiento estrecho y reforzamiento a la familia basado en la confianza
de la relacin pediatra-nio-familia.
Sin embargo es imprescindible contar con un equipo multidisciplinar en
el que, adems del pediatra y de la enfermera de pediatra, debe haber dietistas y psiclogos.
En 2005 el Ministerio de Sanidad y Consumo elabor la Estrategia para
la Nutricin, Actividad Fsica y Prevencin de la Obesidad (NAOS) cuya misin
es servir de plataforma donde incluir e impulsar todas aquellas iniciativas que
contribuyan a lograr el necesario cambio social en la promocin de una alimentacin saludable y la prevencin del sedentarismo. Dentro de esta estrategia se nos pide a los pediatras de AP un papel protagonista en la prevencin
de la obesidad infantil, reconocer la obesidad como enfermedad crnica y detectarla sistemticamente en nuestras consultas, sobre todo en nios potencialmente en riesgo: sobrepeso o bajo peso al nacimiento, hijos de madres diabticas o fumadoras durante el embarazo, obesidad en los padres... As mismo,
se encuentra mayor prevalencia entre la poblacin con menor nivel socioeconmico y educativo.

76

Papel del pediatra de AP

1. Diagnosticar la obesidad infantil de tipo exgeno
Y descartar aquellas obesidades, menos frecuentes, de causa secundaria. Para ello deber realizar una adecuada anamnesis y exploracin fsica con
medidas antropomtricas adems de un estudio analtico bsico para descartar otras alteraciones asociadas (Fig. 1).
1.1. Antecedentes personales.
- Embarazo: ganancia ponderal, diabetes gestacional, enfermedades
maternas, drogas.
- Parto: peso y talla del recin nacido.
- Alimentacin: tipo de lactancia, introduccin de alimentos slidos.
- Enfermedades padecidas, en especial si precisaron reposo.
- Existencia de situaciones de estrs. Actividad fsica. Afectacin psicolgica.
1.2. Antecedentes familiares:
- Peso y talla de los padres y hermanos (actual y pasada).
- Hbitos alimenticios en la familia, antecedentes de enfermedades cardiovasculares, dislipemia, hipertensin arterial, diabetes e hiperuricemia,
actitud familiar ante la obesidad del nio, hbitos de ejercicio en la familia, nivel socioeconmico y cultural.

1.3. Anamnesis dirigida: edad de comienzo de la obesidad, encuesta diettica

(alimentos, distribucin horaria), actividad fsica, afectacin psicolgica,
existencia de situaciones de estrs, relaciones con la comida (saciedad,
ansiedad, rapidez).
1.4. Exploracin fsica: peso, talla, IMC,TA, estadio puberal, fenotipo y piel.
1.5. Pruebas complementarias: hemograma, bioqumica, estudio de lpidos y
valoracin psicolgica.
Los pediatras de atencin primaria deben estar alertas para detectar la
poblacin en riesgo de desarrollar obesidad:
Antecedentes Familiares: si uno de los padres es obeso, el riesgo de ser
obeso en la edad adulta se triplica, y si ambos son obesos el odds ratio (OR)
se incrementa a ms de 10. Antes de los 3 aos de edad la obesidad de los
padres es ms predictiva de la obesidad futura que el propio peso.
Periodos de importancia clnica. Existen 3 periodos crticos de obesidad
en la edad peditrica: el 1 ao, antes de los 6 aos y la adolescencia. Tras el
descenso del IMC que empieza en el 2 ao de vida, puede presentarse un
rebote adiposo precoz, que si ocurre antes de los 6 aos, aumenta el riesgo
de obesidad posterior.
Asimismo, obesidad en la preadolescencia, predice posible obesidad futura.
Despus de los 10 aos, la adiposidad de los progenitores es menos importante que la del nio para predecir la obesidad durante la edad adulta. As un
adolescente obeso tiene un 80% de riesgo de serlo de adulto.
2. Reeducacin nutricional
Debe incluir a toda la familia eligiendo regmenes de comidas variados,
ajustados al gusto del nio y su familia. La composicin de la dieta ser equilibrada en principios inmediatos y se deben utilizar dietas normocalricas en
nios prepberes con obesidades medias. A partir de la pubertad se pueden
utilizar dietas de 1.000-1.500 caloras adecuadas en protenas, grasas e hidratos de carbono por perodos no muy prolongados para evitar que el nio y su
familia se aburran El nmero de comidas ser de 3 principales y dos secundarias evitando los alimentos con alto contenido calrico. Se debe evitar utilizar la comida como forma de premiar o castigar los comportamientos de los
nios.
En los comedores escolares se debe recomendar sustituir el primer plato
por una ensalada y acabar con fruta en lugar de otro tipo de postre.
3. Incremento de la actividad fsica
Es til para mantener la prdida de peso y debe ser individualizada. Hay
que estimular la realizacin de paseos diarios en nios que no tengan hbitos
deportivos (ir al colegio andando, subir escaleras). Se debe animar a la familia
y al nio a participar en deportes escolares y actividades deportivas durante
el fin de semana. El ejercicio debe formar parte de la vida diaria por lo que es
imprescindible el apoyo familiar. Hay que evitar el sedentarismo, el uso de videojuegos y ver televisin demasiadas horas, en las que los nios tienen un
consumo energtico reducido y adems, toman alimentos hipercalricos.
4. Apoyo psicolgico
Es de gran importancia para ayudar al nio y a la familia a adaptarse a
las dietas y cambios de estilo de vida. La familia debe disponer, adems, de
una adecuada informacin sobre los riesgos de la obesidad en la edad infantil
y su repercusin en la vida adulta. La terapia conductual est basada en el
aprendizaje del autocontrol, estrategias de control de estmulos en el mbito
familiar, la modificacin del estilo de alimentacin y de los patrones de actividad fsica con motivacin especial hacia actividades ldicas con refuerzo social
a travs de la familia. Favorecer mensajes positivos mejorando la autoestima.
Los problemas relacionados con los pensamientos ansiosos y obsesivos se
abordan con tcnicas cognitivas.
En las pautas de tratamiento psicolgico se incluye la automonitorizacin.
El paciente debe evaluar su ingesta, no requiriendo conocimientos profundos
sino conocer claramente qu est haciendo respecto a lo que come, cmo lo
hace y el ejercicio que realiza.
Es muy importante la intervencin familiar ya que los patrones familiares
son muy influyentes. Los padres deben llevar todo el peso del tratamiento en
los nios menores de 5 aos. Entre 5 y 9 aos se les dar alguna responsabilidad a los nios pero la familia estar vigilante y responsable. Por encima de

IMC > P85

Historia clnica y
exploracin fsica
Normal

Pruebas
complementarias
segn H. clnica

Anormal
Uso de drogas
antipsicticas
Evaluar
drogas
alternativas

Disminucin
velocidad de
crecimiento

Anomalas
desarrollo
neurolgico

Dao del
SNC

Evaluacin
endocrinolgica

Estudio
gentico

Obesidad
hipotalmica

Evaluar
comorbilidad

No

Cambio estilo
vida y tto. de
cormorbilidad

Cambiar
estilo de
vida

Persiste ganando
peso ms de 6 m.

Prdida
de peso/
estabilizacin

Valorar tto.
farmacolgico/ciruga
(pacientes puberales)
Modificado de Gilbert. P. August

los 9 aos se dar mayor grado de responsabilidad al nio, y ya en la adolescencia el papel familiar disminuye notablemente.
EXISTEN INTERVENCIONES EFICACES PARA EL CONTROL DE LA
OBESIDAD INFANTIL?
En la revisin Cochrane realizada por Summerbell, en 2008, se evaluaron
64 ensayos clnicos sobre estilo de vida, tratamiento farmacolgico y ciruga
para el tratamiento de la obesidad infantil. Las intervenciones sobre el estilo de
vida incluan: actividad fsica y actitudes sedentarias, dieta, y tratamientos conductuales. Se encontr una reduccin del sobrepeso a los 6 y 12 meses de
seguimiento en las intervenciones sobre el estilo de vida en nios y en las realizadas en adolescentes con o sin tratamiento farmacolgico con metformina,
orlistat y sibutramina. Los datos publicados, por ser limitados, no permiten recomendar una u otra opcin teraputica pero muestran que la combinacin de
intervenciones en el estilo de vida, comparada con las intervenciones habituales o de auto ayuda producen una significativa reduccin del sobrepeso en
nios y adolescentes. La utilizacin de orlistat y sibutramina, en asociacin con
cambios del estilo de vida, necesitan ms estudios para ser considerados de
utilidad a pesar de los efectos adversos.
En la revisin DARE de 2007, realizada por Collins para determinar el mejor
tratamiento diettico y de modificacin del estilo de vida, se incluyeron ensayos clnicos aleatorios y estudios no aleatorios realizados en diversos centros
mdicos, incluidos escuelas, gimnasios e internet. Se incluyeron 88 estudios,
37 de ellos fueron ensayos clnicos (unos 2.200 participantes) y 51 estudios no
aleatorios (unos 6.000 participantes). La variable calidad de los estudios, de las
intervenciones realizadas y la duracin del seguimiento no permiten comparaciones adecuadas. El autor concluye que, aunque no existen suficiente evidencias para determinar definitivamente la utilidad de las dietas, esta revisin
muestra que las intervenciones teraputicas que incluyen modificaciones die-

Mantener
igual tto.

FIGURA 1. Diagnstico y
tratamiento de la obesidad infantil.
tticas consiguen, a corto plazo, prdidas de peso. El efecto parece disminuir
con el paso del tiempo. Son necesarios mejores estudios que incluyan largos
periodos de seguimiento.
En Espaa se han puesto recientemente en marcha 2 estudios que abordan el tratamiento de la obesidad desde una perspectiva global que implique
a la familia y que no se centre exclusivamente en dietas y/o ejercicio sino que
aborde cambios reales de conducta y de estilo de vida.
Carrascosa y colaboradores, en Barcelona, han desarrollado un programa
multidisciplinario dirigido a nios de 7-12 aos de edad con sobrepeso y/u obesidad y a su entorno familiar. Centra su atencin en la salud general del nio y
no slo en el peso y la alimentacin. Utiliza tcnicas cognitivo-conductuales y
afectivas. Trabaja con grupos de 6-7 nios y se desarrolla en 2 espacios simultneos y separados, uno para los nios y otro para los familiares. Se desarrolla en sesiones de hora y media de duracin, una por semana durante 11 semanas. Se abordan diversos temas: alimentacin, publicidad engaosa, autocontrol,
imagen corporal, comunicacin, resolucin de conflictos, asertividad, derechos
personales, autoestima, relajacin, actividad e inactividad fsica (horas de
televisin, juegos de ordenador e internet). El material didctico correspondiente
a cada tema semanal est contenido en una serie de cuadernos para los nios
y en otra serie diferente para los padres y familiares.
Las variables antropomtricas, dietticas y psicolgicas se evalan a los 3
meses y al ao con el fin de repetirlas anualmente por un periodo entre 2 y5
aos.
Se han incluido 81 nios y los resultados muestran que los hbitos alimentarios en estos nios son inadecuados existiendo rasgos depresivos y de
ansiedad. Estos parmetros mejoran al acabar el programa, aunque no en todos
los nios. Los autores consideran que la experiencia, que precisa de un posterior y prolongado seguimiento permite, ya que se dispone del material didctico y no habiendo un programa de estas caractersticas en Espaa, formar

77

educadores en obesidad infantil. Dicho programa podra implantarse en los

centros de asistencia primaria y su realizacin podra contribuir, de forma significativa, al tratamiento de la obesidad infantil y a prevenir su progresin en la
adolescencia y en la vida adulta, tal como se contempla en la estrategia NAOS
del Ministerio de Sanidad y Consumo.
El estudio EVASYON se puede considerar piloto para establecer un programa educacional til dirigido especficamente a adolescentes con sobrepeso
u obesidad a partir de los resultados obtenidos con el estudio AVENA (Alimentacin y Valoracin del Estado Nutricional en Adolescentes). Este estudio se lleva a cabo en 5 ciudades espaolas y en l intervienen investigadores, pediatras, psiclogos, nutricionistas y educadores de actividad fsica.
Sus objetivos son, entre otros, evaluar la eficacia de un programa de educacin con intervencin nutricional y de actividad fsica en adolescentes con
sobrepeso y obesidad y valorar los parmetros biolgicos y de estilos de vida
relacionados con el estado nutricional y metablico. Hasta el momento, no se
han publicado resultados.
De los datos publicados sobre el manejo de la obesidad infantil se desprende que el aspecto ms importante es el de la prevencin y es all donde
los pediatras de Atencin Primaria tenemos un papel fundamental. El abordaje
teraputico requiere el trabajo de diversos profesionales con los que el pediatra debe mantener una colaboracin muy estrecha. El seguimiento, que habitualmente, se realiza en la atencin primaria dirigido a adecuar la dieta y el ejercicio con controles peridicos, obtiene resultados muy insatisfactorios tanto
para el nio y su familia como para el profesional.
La formacin de educadores en obesidad infantil, en el primer nivel asistencial, puede ser una forma adecuada de trabajar con los nios obesos y
sus familias y la cercana de los pediatras y de la enfermera peditrica permitirn un mayor seguimiento.

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131(7): 245-9.

Mesa Redonda Simultnea

Actualidad de la tuberculosis en Espaa

Consideraciones epidemiolgicas
MJ. Mellado
Hospital Carlos III. Servicio de Pediatra. Unidad de Enfermedades infecciosas, Pediatra Tropical, Consejo al nio Viajero y Vacunacin
Internacional. Madrid.

TUBERCULOSIS Y SITUACIN EPIDEMIOLGICA MUNDIAL

La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) declar en 1993 a la tuberculosis (TB) una emergencia global(1), por el alarmante resurgimiento de la enfermedad debido al aumento de la pobreza, la epidemia del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y la escasez de programas de control de los gobiernos.
Por ello, los objetivos globales planteados para esta dcada son: 1) Diagnstico bacteriolgico garantizado, 2) Acceso de todos los enfermos a los frmacos esenciales, 3) Abordaje clnico correcto, terapia directamente observada
y pautas teraputicas cortas eficaces (DOTS) durante la fase inicial y al menos
en enfermos bacilferos, 4) Sistema de notificacin adecuado y evaluacin del
resultado teraputico y 5) Apoyo a los programas de control por parte de los
gobiernos(2).
Desde la explosin de la coinfeccin VIH-TB en el 2000, se producen en
el mundo casi 2 millones de muertes y 8 millones de casos nuevos de TB anuales, 10% atribuibles al VIH. En 2006 la OMS estim 9,2 millones de casos nuevos, de ellos 200.000 coinfectados por VIH, y 1,7 millones de defunciones
por TB que representan el 25% de muertes evitables en pases en desarrollo
y la primera causa de mortalidad por agente infeccioso entre 15-49 aos. La
mayora de la TB mundial se concentra en 22 pases y el 75% de casos en
poblacin econmicamente activa, con lo que constituye un grave problema
sanitario y econmico(3). En 2008 se estima que el Mycobacterium tuberculosis (MTB) infecta a un tercio de la poblacin mundial, un reservorio que seguir
generando casos durante muchos aos. En pases con escasos recursos
casi toda la poblacin est infectada y el 80% tiene menos de 50 aos; en pases ricos, menos del 20% de la poblacin est infectada, y el 80% son mayores de 50 aos. La TB infantil mundial, representa el 11% del total de casos de
TB, es decir, que cada ao emerger cerca de un milln de casos nuevos de
nios con enfermedad tuberculosa, de los que un 30% fallecern. En los pases de alta endemia la proporcin de casos de TB infantil es ms alta que en
los pases industrializados, hasta un 40% del total de casos, por lo que la contribucin de la TB infantil a nivel global es muy importante(4).
Un punto definitivo que determinar la evolucin de la epidemia en el siglo
XXI, y que plantea nuevos desafos en Salud Pblica, es la vigilancia epidemiolgica de la resistencia a frmacos antituberculosos de primera lnea, el seguimiento del cumplimiento del tratamiento y la implicacin de los gobiernos en
detener la epidemia. Un apoyo sin condiciones desde los pases ricos a los pases con escasos recursos es indispensable para racionalizar el abordaje correcto
de la TB y su futura erradicacin.
EPIDEMIOLOGIA DE LA TUBERCULOSIS EN EUROPA
La situacin de la TB en la Regin Europea de la OMS es heterognea,
con tres zonas diferenciadas: Europa occidental, Europa central y Europa oriental, con tasas de incidencia respectivas en 1999 de: 13, 44 y 86 casos/100.000
habitantes(5). En Europa occidental y central, la TB ha disminuido en poblacin autctona, prevaleciendo en personas mayores y aumentando la incidencia a expensas de enfermos extranjeros inmigrantes de zonas de prevalencia
elevada de TB, considerndo que el 20% de los casos en estas zonas de Europa
se producen en inmigrantes. Un total de 422.830 casos de TB fueron notificados en Europa en 2006 (alrededdor de 6.000 casos menos que en 2005) en
53 pases de la Regin Europea de la OMS, 27 pases pertenecientes a la Unin
Europea. Esto representa una tasa global en la regin Europea de la OMS de
48 casos por 100.000 habitantes, aunque con una enorme variabilidad entre
los diferentes pases. En los pases de la UE se estima una tasa media de 17
casos/100.000 habitantes, mientras que en Europa del Este, por el contrario,

la mala situacin socioeconmica y el deterioro de los programas de control

condujo a un aumento del 50% de incidencia de TB entre 1995-1999, con niveles de frmaco-resistencia muy elevados, incrementado por el impacto de la
epidemia de VIH que emergi en esa regin y actualmente se estiman tasas
que pueden superar 100 casos/100.000 habitantes. Sin embargo el anlisis
global medio y la tasa media de resistencia a frmacos anti-tuberculosos de
primera lnea, junto a la tendencia favorable en la incidencia, refleja un buen funcionamiento de los programas de control europeos. (http://www.eurotb.org/)
El esfuerzo en el control de la TB en la Regin Europea, ha mejorado la
calidad de la informacin epidemiolgica, haciendo posible las comparaciones
entre pases y haciendo patente la necesidad de apoyar a Europa oriental, con
menos recursos. Se ha mejorado el sistema de vigilancia epidemiolgica mediante
el proyecto EuroTB, elaborando documentos para la regin Europea: Definicin de caso de TB, Identificacin del conjunto mnimo de datos necesarios
para la vigilancia, Monitorizacin del tratamiento antituberculoso, Vigilancia
de resistencias y Programas de control en pases con prevalencia baja(6).
Sera necesario desarrollar estructuras de mbito nacional en cada pas
que rena a las Instituciones implicadas en el control: administraciones locales
y regionales, programas de prevencin de sida y drogodependencias, administraciones penitenciarias y Sociedades cientficas. Esta estructura debera elaborar directrices nacionales, analizar la evolucin de la enfermedad y responder a los problemas con el objetivo de erradicar la TB.
MAGNITUD DEL PROBLEMA EN NUESTRO PAS
Se considera que los datos emitidos sobre TB desde Espaa han sido
poco fiables, una de las principales causas es que hasta 1995 slo era obligatoria la notificacin numrica de casos de TB respiratoria. Se considera
que Espaa tiene una endemia de TB superior a la de los pases de su entorno
socioeconmico, con excepcin de Portugal. Aunque a partir de 1980 los niveles de TB comienzan a descender lentamente, en la actualidad son de los ms
altos de la Unin Europea, aunque la mortalidad por TB en nuestro medio tiene
un buen comportamiento, pues incide en ancianos y marginados sociales, con
formas extra-pulmonares, como consecuencia de un gran retraso diagnstico.
El Informe sobre situacin de la TB de la Red Nacional de Vigilancia Epidemiolgica de Espaa en 2007, publicado el 18 de marzo de 2009 y elaborado por el Centro Nacional de Epidemiologa (CNE)(7) , se muestran los casos
y tasas de TB por Comunidades, por tipo de TB y grupos de edad (Tabla I), las
caractersticas de los casos de TB declarados de forma individualizad (Tabla II)
y los casos de TB de todas las localizaciones segn el pas de origen, por Comunidades Autnomas (Tabla III). Se describen adems las tasas de TB segn
localizacin (Fig. 1), las tasas de incidencia de TB respiratoria por grupos de
edad y sexo (Fig. 2), las tasas de incidencia de meningitis tuberculosa por
grupos de edad y sexo (Fig. 3) y las tasas de incidencia de otras formas de
TB por grupos de edad y sexo (Fig. 4).
En Espaa la incidencia y la mortalidad por TB han decrecido continuadamente en los ltimos 50 aos, pero todava ocupamos el segundo lugar en
incidencia notificada entre los pases occidentales de la UE y nuestro patrn
epidemiolgico difiere del resto de Europa occidental en tres puntos: 1) Mayor
afectacin de las personas jvenes, 2) Escaso impacto en la prevalencia de TB
de la poblacin inmigrante y 3) Impacto del VIH, que produce un incremento
de casos de TB en adultos jvenes, sobre todo varones(8).
En nuestro pas tambin se han producido cambios que repercuten en la
vigilancia y control de la TB. La modificacin del marco jurdico de las Autonomas y la consecuente descentralizacin, desplazan la responsabilidad de

79

TABLA I. Casos y tasas de tuberculosis segn localizacin y CC.AA. Espaa, 2007.

CCAA
Andaluca
Aragn
Asturias
Baleares
Canarias
Cantabria
Castilla-La Mancha
Castilla y Len
Catalua
C. Valenciana
Extremadura
Galicia
Madrid
Murcia
Navarra
Pas Vasco
La Rioja
Ceuta
Melilla
Total

Tb. respiratoria
n
tasa
1.045
189
136
139
226
101
181
311
1.349
532
116
575
841
185
61
318
38
24
10
6.377

13,33
14,99
12,92
13,69
11,38
18,04
9,44
12,63
19,18
11,24
10,79
21,19
13,85
13,59
10,22
15,08
12,47
34,15
14,83
14,42

Meningitis tb.
n
tasa
0
6
0
7
0
6
5
2
22
2
2
13
22
6
0
6
1
0
1
101

0,00
0,48
0,00
0,69
0,00
1,07
0,26
0,08
0,31
0,04
0,19
0,48
0,36
0,44
0,00
0,28
0,33
0,00
1,48
0,23

Otras localizaciones
n
tasa
169
59
18
47
20
12
5
145
303
127
13
306
167
34
9
128
12
0
4
1.578

2,16
4,68
1,71
4,63
1,01
2,14
0,26
5,89
4,31
2,68
1,21
11,28
2,75
2,50
1,51
6,07
3,94
0,00
5,93
3,57

Total
n

tasa

1.214
254
154
193
246
119
191
458
1.674
661
131
894
1.030
225
70
452
51
24
15
8.056

15,49
20,15
14,63
19,01
12,38
21,25
9,96
18,60
23,80
13,96
12,18
32,95
16,96
16,52
11,72
21,44
16,73
34,15
22,25
18,21

Fuente: Red Nacional de Vigilancia Epidemiolgica. Declaracin individualizada. Elaboracin: Centro Nacional de Epidemiologa

TABLA II. Caractersticas de los casos de tuberculosis declarados de forma individualizada. Espaa, 2007.
CCAA
Total casos
Tasa/100.000 h
Sexo
Masculino
Femenino
Desc.
Grupo edad
0-4
5-14
15-24
25-34
35-44
45-54
55-64
> 65
Desc.
Estatus caso
Nuevo
Recurrente
Desc.
Baciloscopia
Positiva
Negativa
Desc.
Cultivo
Positivo
Negativo
Desc.
Pas origen
Espaa
Fuera Espaa
Desc.
VIH
Positivo
Negativo
Desc.

Tb. respiratoria
n
%

Meningitis tb.
n
%

Otras localizaciones
n
%

6.377
14,42

100

101
0,23

100

1.578
3,57

100,0

8.056
18,21

100

4.117
2.243
17

64,6
35,2
0,3

62
39
0

61,4
38,6
0,0

853
720
5

54,1
45,6
0,3

5.032
3.002
22

62,5
37,3
0,3

246
173
786
1.540
1.312
777
479
1.037
27

3,9
2,7
12,3
24,1
20,6
12,2
7,5
16,3
0,4

18
3
10
10
18
8
11
23
0

17,8
3,0
9,9
9,9
17,8
7,9
10,9
22,8
0,0

36
37
185
345
263
144
147
421
0

2,3
2,3
11,7
21,9
16,7
9,1
9,3
26,7
0,0

300
213
981
1.895
1.593
929
637
1.481
27

3,7
2,6
12,2
23,5
19,8
11,5
7,9
18,4
0,3

5.339
403
635

83,7
6,3
10,0

71
3
27

70,3
3,0
26,7

1.301
52
225

82,4
3,3
14,3

6.711
458
887

83,3
5,7
11,0

2.765
2.046
1.566

43,4
32,1
24,6

10
61
30

9,9
60,4
29,7

160
818
600

10,1
51,8
38,0

2.935
2.925
2.196

36,4
36,3
27,3

3.896
591
1.890

61,1
9,3
29,6

33
40
28

32,7
39,6
27,7

667
360
551

42,3
22,8
34,9

4.596
991
2.469

57,1
12,3
30,6

4.339
1.915
124

68,0
30,0
1,9

66
23
12

65,3
22,8
11,9

1.098
391
89

69,6
24,8
5,6

5.503
2.329
225

68,3
28,9
2,8

394
2.862
3.121

6,2
44,9
48,9

19
32
50

18,8
31,7
49,5

135
527
916

8,6
33,4
58,0

548
3.421
4.087

6,8
42,5
50,7

Fuente: Red Nacional de Vigilancia Epidemiolgica. Declaracin individualizada. Elaboracin: Centro Nacional de Epidemiologa

80

Total
n

TABLA III. Casos de tuberculosis de todas las localizaciones segn el

pas de origen, por Comunidades Autnomas. Espaa, 2007.

Andaluca
Aragn
Asturias
Baleares
Canarias
Cantabria
Castilla-La Mancha
Castilla y Len
Catalua
C. Valenciana
Extremadura
Galicia
Madrid
Murcia
Navarra
Pas Vasco
La Rioja
Ceuta
Melilla
total

955
141
144
120
178
69
122
287
931
435
118
852
560
115
44
376
30
17
8
5502

78,7
55,5
93,5
62,2
72,4
58
63,9
62,7
55,6
65,8
90,1
95,3
54,4
51,1
62,9
83,2
58,8
70,8
53,3
68,3

Otro
%

Sin inf.
%

Total
n

259
92
10
73
55
17
66
57
731
226
13
30
470
102
22
76
21
4
5
2329

21,3
36,2
6,5
37,8
22,4
14,3
34,6
12,4
43,7
34,2
9,9
3,4
45,6
45,3
31,4
16,8
41,2
16,7
33,3
28,9

0
21
0
0
13
33
3
114
12
0
0
12
0
8
4
0
0
3
2
225

0,0
8,3
0,0
0,0
5,3
27,7
1,6
24,9
0,7
0,0
0,0
1,3
0,0
3,6
5,7
0,0
0,0
12,5
13,3
2,8

1214
254
154
193
246
119
191
458
1674
661
131
894
1030
225
70
452
51
24
15
8056

20
Tasas/100.000 h

Espaa
n
%

25

15
10
5
0
1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007
Ao
Tb. respiratoria

Meningitis tb.

Fuente: Red Nacional de Vigilancia Epidemiolgica. Declaracin individualizada.

Elaboracin: Centro Nacional de Epidemiologa

FIGURA 1. Tasas de tuberculosis segn localizacin. Espaa. 19992007.

Fuente: Red Nacional de Vigilancia Epidemiolgica. Declaracin individualizada.

Elaboracin: Centro Nacional de Epidemiologa

30

N de casos

25

Salud pblica a las Comunidades Autnomas, correspondiendo a la Administracin Central: la coordinacin, elaboracin de la normativa comn e investigacin y control de brotes entre Comunidades. El sistema de vigilancia epidemiolgica se realiza por la Red Nacional de Vigilancia Epidemiolgica
(RENAVE), con una definicin comn de mbito nacional de Caso de TB,
establecindose la obligacin de Declaracin nominal de caso de TB respiratoria y menngea con un Mnimo de datos, y elaborando un Protocolo
de actuacin para la prevencin y control de la enfermedad (9). La experiencia y la informacin coordinada del CNE, apoyan la necesidad de incluir todas
las localizaciones de la enfermedad en la declaracin obligatoria, esta nueva
ampliacin, homologara la notificacin de casos de TB con los pases de la
Unin Europea.
En Espaa, la informacin sobre resistencia a frmacos antituberculosos
sugiere que la situacin de resistencia es moderada. Segn el Centro Nacional
de Microbiologa (CNM) en 1999 la prevalencia de resistencia a isoniacida, rifampicina y la combinacin de ambas entre los casos nuevos fue del 3,7, 0,8 y
0,6% respectivamente(10). En la misma lnea de moderacin estn las cifras
del Registro Nacional de Multirresistencias y las de Barcelona en el ao
2000(11,12). El riesgo de brotes nosocomiales de TB resistente persiste, por lo
que hay que mantener las medidas de prevencin y como recomienda la normativa europea, es necesario obtener sistemticamente informacin vlida sobre
resistencias extrapolable a todos los casos espaoles y el CNE estudia la instauracin de un sistema compatible(13).
Durante 2008 se ha publicado los nuevos datos del estudio multicntrico
realizado por el CNM sobre 5.000 cepas de MTB en 16 Comunidades autnomas y Melilla(14) (nicamente no se incluyeron datos de La Rioja y Ceuta), que
refleja un aumento de la tasa de resistencia a Isoniacida en poblacin global: autctona e inmigrante del 4,9%. Si analizamos la resistencia global a
todos los frmacos antituberculosos, slo en poblacin inmigrante esta se sita
en el 12% en las cepas estudiadas en octubre y noviembre de 2006. Estos
datos sobrepasan tanto el dintel del 4% de resistencia a Isoniacida como el
impacto de la TB debido a la poblacin inmigrante.
En el ao 2008 se registraron 5.629 casos de TB Espaa, segn datos
provisionales del CNE, difundidos por la Sociedad Espaola de Neumologa y
Ciruga Torcica (SEPAR) (www.cne.es). Esta cifra supone 1.048 casos menos
que en 2007. Estos datos, deben considerarse con reservas, ya que a pesar
de que la TB es de obligada declaracin, al menos un tercio de casos no se
notifican. Por ello a pesar de las tasas comunicadas en Espaa: 18 casos nuevos diagnosticados de TB por cada 100.000 habitantes (18/100.000), los datos

Otras tb.

Hombres
Mujeres

20
15
10
5
0
0-4

5-14

15-24 25-34 35-44 45-54 55-64

Grupo de edad

>65

Fuente: Red Nacional de Vigilancia Epidemiolgica. Declaracin individualizada.

Elaboracin: Centro Nacional de Epidemiologa

FIGURA 2. Tasas de incidencia de tuberculosis respiratoria por

grupos de edad y sexo. Espaa, 2007.

de 2007 de la OMS estiman que Espaa se sita entre los pases con tasas de
TB entre 25-50 casos/100.000 habitantes.
En datos absolutos, por Comunidades Autnomas y segn datos provisionales del CNE en 2008, Catalua encabeza la lista de casos de TB (1.674),
seguida de Andaluca (1.214), Madrid (1.030), Galicia (824) y Valencia (661). Sin
embargo si analizamos por tasa de prevalencia el orden decreciente es: Ceuta:
34, Galicia: 33, Catalua: 23 y Melilla: 22 casos por 100.000 habitantes. La
inmigracin ha propiciado un patrn epidemiolgico ya conocido desde hace
aos en Europa Occidental, con porcentajes muy elevados de casos que corresponden a pacientes nacidos en otros pases. Este patrn es el que empieza a
incidir en nuestro pas.
Aunque la morbi-mortalidad por TB est descendiendo en Espaa, es
todava un problema de Salud pblica muy importante si lo comparamos con
otros pases de la UE. Aunque contamos con el derecho universal a la asistencia sanitaria y el acceso a tratamiento de calidad, la eficiencia de las medidas de control aumentaran, utilizando los recursos para mejorar los programas
de TDO, que deben adaptarse a las necesidades de los enfermos, y el acceso
a ayudas sociales que faciliten la curacin. Urge examinar acciones que faciliten la adherencia al tratamiento de enfermos extranjeros, esenciales para el
control de la TB, pues lo previsible es que la enfermedad disminuya entre los
autctonos y aumente en inmigrantes desde pases de elevad prevalencia.

81

1,4

1,2

0,8
0,6

4
3

0,4

0,2

0,0

0
0-4

5-14

15-24 25-34 35-44 45-54 55-64

Grupo de edad

>65

Fuente: Red Nacional de Vigilancia Epidemiolgica. Declaracin individualizada.

Elaboracin: Centro Nacional de Epidemiologa

82

Hombres
Mujeres

5
N de casos

1,0
N de casos

Hombres
Mujeres

0-4

5-14

15-24 25-34 35-44 45-54 55-64

Grupo de edad

>65

Fuente: Red Nacional de Vigilancia Epidemiolgica. Elaboracin: Centro Nacional

de Epidemiologa

FIGURA 3. Tasas de incidencia de meningitis tuberculosa por grupos

de edad y sexo. Espaa, 2007.

FIGURA 4. Tasas de incidencia de otras tuberculosis por grupos de

edad y sexo. Espaa, 2007.

EPIDEMIOLOGA DE LA TUBERCULOSIS Y POBLACIN PEDITRICA

Son muy escasas las publicaciones epidemiolgicas que extraen la informacin peditrica y suele quedarse incluida entre los datos de los adultos. Pero
la incidencia de la TB en nios es un centinela que refleja estrictamente la situacin de la TB en cada comunidad. Siempre que aparece un caso nuevo de
enfermedad o infeccin tuberculosa en un nio, existe un adulto cercano con
enfermedad activa que es la fuente de infeccin. Por tanto los datos epidemiolgicos de TB peditricos deberan ser objetivo prioritario en todas las reas
de estudio individualizado.
Como se ha comentado, a nivel mundial: el 11% del total de casos nuevos de TB ocurren en nios lo que supone un milln de nios enfermos de TB
anualmente en el mundo, de los cuales alrededor de 250-300.000 mueren. Esta
media del 11% mundial, llega a ser del 40% en pases con escasos recursos
mientras que en los pases ricos puede contribuir en menos del 5% de los
casos(15).
Los datos epidemiolgicos recientes en la poblacin menor de 14 aos
en Espaa reflejan que el porcentaje de casos de TB es de 6,3% del total
de casos nuevos, distribuyndose en: 3,7% en los menores de 4 aos y en
2,6% en el grupo etario entre 5-14aos. Un importante aspecto en lo que respecta a la recogida de casos es, que en muchas Unidades peditricas se
diagnostican y se tratan a los nios menores de 16 aos, y esos casos se
analizan epidemiologicamente dentro de los datos de adultos7. Es necesario destacar tambin la importancia de la elevada incidencia de la meningitis
tuberculosa en el grupo de menores de 4 aos en nuestro medio, como ndice
de desarrollo de la epidemia. As aunque la tasa de incidencia de meningitis
permanece estable alrededor del 0,23%, la incidencia en el grupo etario de
menos de 4 aos es del 1,23%, la ms elevada respecto al resto de grupos
de edad(7).

por 100.000. Los nios son ms vulnerables a la enfermedad que los adultos y con frecuencia han inmigrado con un ncleo familiar de alto riesgo y
conviven en condiciones precarias. El nio adoptado del tercer mundo, es
tambin de alto riesgo, pues ha vivido en orfanatos de pases de alta endemia de TB. El correcto diagnstico y tratamiento de la exposicin, la infeccin y la enfermedad TB, es el ltimo determinante que puede modificar la
situacin epidemiolgica de la TB en cada pas y muy especialmente en la
poblacin peditrica.
La TB se transmite al nio a travs de un adulto bacilfero, por tanto un
diagnstico de infeccin o enfermedad TB en un nio es un evento centinela de transmisin reciente de MTB en la comunidad. Los nios en contacto con TB, deben estudiarse siempre y clasificarse adecuadamente en: EXPOSICIN, INFECCIN, o ENFERMEDAD. El desarrollo de uno u otro estadio
depende de: la intimidad del contacto con la fuente bacilfera, de la duracin
de la exposicin, de la cantidad de bacilos de la fuente, de la situacin inmune
y de la edad del nio. La responsabilidad del diagnstico, cumplimiento teraputico y estudio de contactos recae sobre el sistema sanitario, es decir principalmente sobre el pediatra, y no sobre la familia.
La actitud y el rgimen teraputico, en la prevencin y tratamiento de la TB
en cada rea geogrfica, viene determinado prioritariamente por la tasa de enfermedad tuberculosa, la incidencia de meningitis tuberculosa y el grado de resistencia de MTB a Isoniacida. Estos parmetros a su vez, estn estrechamente
relacionados con el desarrollo socio-econmico, con la situacin de la infeccin por VIH, y con las medidas adoptadas por las autoridades sanitarias en
cada zona. En los pases desarrollados, el porcentaje de personas inmigrantes
procedentes de pases de endemia elevada para TB, es en la actualidad, otro
factor a considerar, ya que en el caso de los nios pueden convivir estrechamente con cuidadores extranjeros.
En Espaa los datos publicados por el CNE(7) en 2007, reflejan una tasa
anual de enfermedad tuberculosa del 18,2 por 100.000 habitantes y una tasa
de meningitis tuberculosa del 0,23 por 100.000 habitantes; sin embargo, como
se ha comentado, existe un infradiagnstico e infradeclaracin y la tasa real
estimada se calcula en nuestro pas entre 25-30 casos por cada 100.000 habitantes.
Durante los ltimos aos se ha producido un aumento a nivel mundial de
los casos de TB-R a frmacos antituberculosos. Una tasa de resistencia a H,
en un rea determinada, por debajo del 4% es un ndice de baja resistencia y
refleja buen nivel de uso de frmacos(16) en estos casos puede ser vlido el tratamiento del paciente con tres drogas: HRZ durante el periodo de induccin,
hasta que pueda confirmarse la sensibilidad de la cepa. Nuestro pas, hasta el
ao 2004, se consideraba un rea con tasa media de resistencia a H en la poblacin autctona del 3,3%, del 6% en poblacin inmigrante y del 7% en poblacin VIH(17); por tanto en nios autctonos se iniciaba terapia de induccin con
HRZ y en nios inmigrantes o infectados por VIH con HRZE hasta el resultado

IMPLICACIONES EPIDEMIOLGICAS EN LA ORIENTACIN

DIAGNSTICA Y ACTITUD TERAPUTICA DE LA TUBERCULOSIS EN
NIOS
La endemia de TB est estrechamente relacionada con el desarrollo socioeconmico, la situacin de la infeccin por VIH y con las medidas adoptadas
por las autoridades sanitarias. En los pases desarrollados, adems se influencia, por el porcentaje de inmigrantes de pases de endemia elevada para TB.
El porcentaje de poblacin inmigrante a finales de 2008 en Espaa se calculaba en un 10% de la poblacin, es decir, alrededor de 6 millones de habitantes. Los pases de origen de los inmigrantes a Espaa son prioritariamente:
Ecuador, Marruecos, Colombia, Per, Bolivia y pases del Este de Europa,
todos ellos, con tasas de enfermedad tuberculosa estimadas superiores a 80
casos por 100.000 habitantes y con tasas de resistencia a isoniacida, muy
por encima del 4%(4). En nuestro pas hay ms de 600.000 inmigrantes menores de 15 aos, procedentes de pases con tasas de TB superiores a 80

del cultivo. Sin embargo, la tendencia creciente de la tasa de resistencia en la

poblacin global, se ha ido acompaando de un cambio de actitud teraputica
y, desde hace algunos aos, los pacientes adultos ya iniciaban rutinariamente
el tratamiento con cuatro frmacos. A raz de la publicacin en 2008 del estudio multicntrico, que refleja una tasa de resistencia global a H en poblacin
global espaola del 4,9%(14), el cambio de actitud teraputica es igualmente
obligado en los nios con sospecha de enfermedad TB, que al igual que los
adultos deben iniciar terapia con 4 frmacos empricamente (HRZE) durante
el periodo de induccin de dos meses o hasta conocer el resultado de la sensibilidad de la cepa(18,19).
Clsicamente se ha mantenido que, aunque la etiologa y fisiopatologa de
la TB es la misma en nios que en adultos, la carga bacilar en la primoinfeccin
en nios era mucho menor y por ello exista la posibilidad de tratar con tres frmacos a los nios con riesgo de enfermar por cepa resistente a H. Sin embargo,
la resistencia es un concepto microbiolgico y es independiente de la dosis
infectiva. Las posibilidades son infectarse por una cepa sensible o resistente,
independientemente de la carga bacilar. Por tanto, las recomendaciones actuales en nios en nuestro medio, son tratar empricamente con 4 frmacos ante
la posibilidad de infeccin por una cepa resistente (contacto con adulto tuberculoso mal cumplidor, con historia de tratamiento previo, procedente de un pas
con alta tasa de resistencia a H o fuente desconocida) a no ser que se conozca
que el caso inicial es sensible.
El correcto tratamiento de la exposicin, la infeccin y la enfermedad tuberculosa, es el ltimo determinante que puede modificar la situacin epidemiolgica de la TB en cada rea y dos aspectos son fundamentales: adecuado rgimen teraputico y cumplimiento. Actualmente, en pases como Estados Unidos
es una prctica casi generalizada la TDO, como medida que asegura el correcto
cumplimiento, especialmente pacientes de riesgo y en nios. A pesar de que
en nuestro medio no es posible instaurar DTO en todos los nios, sera muy
recomendable y los importantes cambios epidemiolgicos, son sin duda el
mayor determinante de la rigurosidad que debe observarse en el tratamiento
de la TB en poblacin peditrica.

6.

7.

8.

9.

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83

De la sospecha a la confirmacin diagnstica

D. Moreno Prez
Unidad de Infectologia e Inmunodeficiencias. Servicio de Pediatria. Hospital Materno-Infantil Carlos Haya, Malaga. Profesor Asociado de la
Facultad de Medicina Universidad de de Mlaga

INTRODUCCIN
Actualmente, la tuberculosis (TB) plantea un verdadero reto para la medicina, debido al aumento en su incidencia en nuestro medio asi como la emergencia de cepas resistentes.
En los ltimos aos se han producido algunos avances en el plano diagnstico, pero siguen siendo insuficientes para confiar plenamente en el abordaje diagnstico de esta enfermedad, sobre todo en nios, donde los estudios
son an escasos.
Las autoridades y los profesionales responsables deben aprovechar al
mximo las tcnicas actualmente en nuestro alcance, as como optimizar las
medidas preventivas y teraputicas para el control adecuado de la infeccin.
MANIFESTACIONES CLNICAS: CUNDO SOSPECHAR
TUBERCULOSIS?
La TB es con frecuencia poco expresiva, sobre todo en nios con formas leves y moderadas de la enfermedad. En ocasiones es diagosticada
dentro de la batera diagnstica de un cuadro de febrcula o fiebre prolongada,
o simplemente en estudio de contactos(1). Como en adultos, a veces aparece
con cansancio, anorexia y prdida de peso.
Las manifestaciones de la TB pulmonar primaria tienden a diferenciarse
segn la edad. Los lactantes (80-90%) y adolescentes, suelen tener mayor
expresividad clnica que los nios de edad escolar en los que, a menudo, la
enfermedad es silente (50-60%)(2). Los signos fsicos son sorprendentemente
escasos en relacin a la extensin de los hallazgos radiolgicos observados. El
cuadro de presentacion respiratorio puede consistir en tos y dificultad respiratoria prolongada (neumona, TB miliar)(3), e incluso en lactantes, sobre todo
menores de 6-8 meses, pueden aparecer estridor y sibilancias (adenopatas
mediastnicas, granuloma endobronquial)(4). A menudo, el comienzo de la TB
miliar es insidioso aunque, en el intervalo de unas semanas, la mitad de los
casos presentan hepatoesplenomegalia y linfoadenopatas generalizadas. Por
ltimo, se hacen patentes los signos respiratorios que incluyen taquipnea o disnea, cianosis, sibilancias y/o crepitantes. Entre el 30 y 50% de los nios con
TB miliar tienen meningitis
Debe tenerse en cuenta en todo derrame pleural con caractersticas de
trasudado o exudado con poca expresividad; es una complicacin ms comn
en nios mayores.
La afectacin del SNC (meningitis, tuberculosa cerebral) es poco frecuente, y suele aparecer tras 2-4 semanas de clnica inespecfica, o asociado
a afectacin de pares craneales. Otras formas de presentacion mas infrecuentes son la adenitis, (siendo actualmente ms frecuentemente debidas a
infeccin por micobacterias no tuberculosas (MNT) o procesos tumorales;
la artritis (diferenciar sobre todo de sptica y crnica idioptica); el dolor lumbar prolongado (mal de Pott); y la TB renal y de vas urinarias (hematuria o
piuria estril). La TB abdominal debe pensarse en todo nio de con peritonitis de carcter ms o menos subagudo y antecedente de ingesta de leche no
pasteurizada, como estamos observando en algunos pacientes de origen
marroqu(5).
El eritema nodoso es actualmente debida de forma infrecuente a TB, siendo
la infeccin por Streptococcus pyogenes la asociacin mas frecuente(6).

84

ANTECEDENTES EPIDEMIOLGICOS
Siempre que se diagnostique un caso ndice de TB, debe realizarse una
evaluacin exhaustiva entre los contactos, ms si cabe, en los nios, por el
potencial riesgo de progresin rpida y gravedad.

Asimismo, cuando se diagnostique un nio, este debe considerarse un

caso centinela, secundario a un caso ndice adulto, por lo que puede haber ms
casos cercanos. Es decir, porque los nios no se consideren baciliferos, no
debe de dejarse el estudio del entorno.
Es importante conocer algunos antecedentes personales ante una sospecha de TB, como los antecedentes de realizacin de prueba de tuberculina
(PT), la intensidad de exposicin a la posible fuente de contagio y caractersticas de sta (bacilfera o no, riesgo de resistencias), inmunodeficiencias o tratamientos inmunosupresores (corticoides sistmicos, citostticos o frmacos
biolgicos como el anti-TNF infliximab)
Por otro lado, recordar que en todas las recomendaciones de atencin al
nio adoptado o inmigrante procedente de zonas endmicas de TB, esta recomendada la realizacin de una PT dentro de las pruebas de rutina iniciales.
DIAGNSTICO INMUNOLGICO DE LA INFECCIN TUBERCULOSA
Diagnstico de la infeccin in vivo: Prueba de la tuberculina
La PT es la tcnica habitual para diagnosticar infeccin tuberculosa y es
una ayuda valiosa en el diagnstico de enfermedad en nios y adolescentes(7,8).
Se basa en que la infeccin por Mycobacterium tuberculosis (MT) produce una
hipersensibilidad retardada a ciertos componentes antignicos del bacilo. La
tcnica debe ser rigurosa y realizarse por personal entrenado para conseguir
ptimos resultados. Se recomienda utilizar la tcnica de Mantoux, que permite
la cuantificacin de la reaccin. Con aguja de calibre 27, en cara anterior de
antebrazo, se realiza la inyeccin intradrmica de 0,1 ml / 2UT de PPD RT23, se debe producir una ppula 6-10 mm que es crucial para que la tcnica
sea la adecuada. La reaccin debe ser leda a las 72 horas despus de la inyeccin, cuando consigue la mxima induracin, aunque el intervalo permitido es
entre el segundo y el quinto da. Solo se valorar la induracin producida, no el
eritema, medida en milimetros, del dimetro mximo transversal al eje mayor
del brazo y debe anotarse con fecha y firma en la historia clnica del nio. Si no
existe induracin deber anotarse 0 mm de induracin en lugar de negativo. La
reactividad tuberculnica aparece a las 2-12 semanas despus de la infeccin
inicial, con una mediana de intervalo de 3-4 semanas. La induracin con vesiculacin o necrosis es indicativa de infeccin por TB.
No se aconseja realizar cribados repetidos con PT en poblacin infantil de
bajo riesgo por su bajo rendimiento; las recomendaciones ms recientes en
este sentido son evaluar el riesgo de TB, mediante cuestionarios o preguntas
dirigidas en el primer contacto con un nio, cada 6 meses en los primeros 2
aos y luego anualmente(7).
La PT puede hacerse simultneamente con la administracin de vacunas
de virus vivos o inactivados, pero si hay indicacin de realizar PT deben diferirse la vacuna de sarampin y posiblemente la de la varicela 4-6 semanas. Si
es necesaria esta vacunacin, entonces debe diferirse la PT el mismo tiempo.
Interpretacin de la prueba de tuberculina
En nuestro medio se consideran dos dinteles de positividad segn el grupo
de riesgo para considerar la prueba como positiva(8,9), que se exponen en la
tabla I.
En un estudio realizado recientemente en nuestro medio, en el que se incluyeron ms de 600 nios procedentes de adopcin internacional y vacunados con
BCG, el 90% de los cuales eran menores de 2 aos, se observ que el antecedente de BCG se acompaaba de PT positiva solamente en un 10% de los casos(9).
Una PT 5 mm obliga a descartar TB activa y hacer estudio de contactos
ascendente.

TABLA I. Supuestos de positividad de la prueba de tuberculina en

nuestro medio.

TABLA II. Recomendaciones para la realizacin de una prueba de la

tuberculina (PT) en nios y adolescentes.

Con induracin 5 mm

1. Realizacin de PT inmediata en nios mayores de 3 meses

a)

Nios en contacto ntimo con caso ndice o sospechoso de tuberculosis

Nios sospechosos de enfermedad tuberculosa clnica o radiolgica
Nios en situaciones de inmunodepresin o infeccin por VIH
Nios con conversin de Mantoux previamente negativo

Con induracin 10 mm
-

Cualquier otro caso: incluido nio inmigrante, viajero y cribado de nios

sanos, independientemente de existir antecedentes de vacunacin con
BCG

b)
c)
d)

e)

Con contacto con individuo con sospecha o certeza de TB activa (estudio

contactos).
Con hallazgos clnicos o radiolgicos sugestivos de enfermedad
tuberculosa.
Inmigrantes o adoptados de pases con alta prevalencia.
Nios viajeros procedentes de zonas endmicas y contacto sustancial
con poblacin nativa, recomendable despus de 10 semanas del
regreso.
Antes de tratamientos con inmunosupresores, corticoesteroides o con
antagonistas del factor de necrosis tumoral-alfa.

2. Recomendacin de realizar PT anual en nios

Una PT negativa no excluye ni infeccion tuberculosa latente (ITBL) ni enfermedad tuberculosa. Los falsos negativos pueden estar justificados por: a)
factores dependientes del husped: corta edad, infeccin reciente (perodo prealrgico), comorbilidad, vacunaciones y tratamientos que produzcan inmunosupresin y TB diseminada o con afectacin de las serosas (miliar, meningitis);
y factores relacionados con la tcnica (administracin y lectura defectuosas).
Diagnstico de la infeccin tuberculosa in vitro
Desde hace algunos aos, se hayan disponibles tcnicas basadas en la
deteccion de la produccin de Interfern-gamma (IFN-) por los linfocitos T sensibilizados frente a MT, denominadas IGRAs (del ingls: Interferon Gamma
Release Assays). Se dispone de mtodos para medir la cantidad de IFN-
(QuantiFERON) o el nmero de clulas que lo producen (T-SPOT.TB). Para
dicha estimulacin celular se utilizan unos antgenos presentes slo en MT complex y en un nmero escaso de MNT, estando ausentes en el preparado vacunal BCG.
En el momento actual, para diagnosticar la ITBL, las tcnicas IGRAs tienen una mayor especificidad si se comparan con la PT(10,11). Se ha demostrado
la utilidad de las IGRAs en el diagnstico de la ITBL en el grupo de contactos
de un caso de TB bacilfera, ya que se ha observado asociacin con: a) el incremento del riesgo de exposicin, b) tener contacto diario superior a 6 horas y c)
que el tiempo de exposicin al caso ndice sea superior a 30 das.
Como se ha explicado antes, clsicamente se tena en cuenta el antecedente de vacunacin con BCG para la interpretacin de la PT, sobre todo si
la persona haba recibido la vacuna en los 15 aos anteriores. Actualmente existen datos que sugieren que el antecedente de vacunacin con BCG es poco
relevante para la interpretacin de la PT. Todos los estudios coinciden en la elevada especificidad de los tests IGRAs en el diagnstico de ITBL en estas situaciones.
Las tcnicas IGRAs han demostrado tambin una alta sensibilidad y especificidad (superior al 80%) en el diagnstico de enfermedad tuberculosa, tanto
en adultos como en nios. Estsa pruebas ayudan en el diagnstico de enfermedad en casos difciles, como en nios, pacientes inmunodeprimidos y TB
extrapulmonar (TB miliar y menngea).
En resumen, en el momento actual, aunque la PT sigue siendo la prueba
de eleccin en el cribado de la ITBL, las IGRAs se pueden utilizar como complemento para incrementar la especificidad en algunos casos, como los previamente vacunados con BCG o sospecha de infeccin por MNT. En el estudio convencional de contactos, las IGRAs deben ser utilizadas para el diagnstico
de ITBL en funcin del riesgo de ITBL y de inmunosupresin.
DIAGNSTICO MICROBIOLGICO
Tincin directa y cultivo
La confirmacin bacteriolgica mediante el aislamiento del MT sigue siendo
el gold standard para el diagnstico. Sin embargo, es difcil de conseguir en
nios y el resultado requiere varias semanas, que pueden llegar a ser de 4-5
semanas en algunos casos, dependiendo del tipo de presentacin clnica y del
tipo de muestra fundamentalmente. Con excepcin de los nios mayores y adolescentes que pueden expectorar, tradicionalmente se recogen aspirados gs-

a)
b)
c)

Infectados por el VIH

Adolescente en prisin
Nios que viven en comunidades con marginacin social

tricos en 3 das consecutivos a primera hora de la maana en ayunas con el

nio habitualmente ingresado en medio hospitalario.
Recogiendo varias muestras de jugo gstrico, la sensibilidad del cultivo es
del 30-40%, siendo mayor en lactantes y en los casos de enfermedad pulmonar avanzada. El lavado broncoalveolar tambin presenta baja sensibilidad para
el aislamiento.
La recogida de un aspirado nasofarngeo o esputo inducido con una nebulizacin previa de suero salino hipertnico al 5-7% tiene una sensibilidad similar a la de los aspirados gstricos, por lo que pueden ser una alternativa para
los nios no ingresados. Posiblemente el mejor rendimiento se obtenga realizando en el mismo da el esputo inducido y el jugo gstrico(12).
La tincin directa, generalmente mediante la tcnica de Ziehl-Neelsen o
con auramina, del frotis de jugo gstrico tiene una sensibilidad menor del
15% en nios con TB, aumentando los que presentan enfermedad tipo adulto.
Tcnicas de biologa molecular
Las tcnicas de amplificacin de cidos nucleicos, como la reaccin en
cadena de la polimerasa (PCR), son ms rpidas y sensibles que el cultivo para
el diagnstico de TB en nios pudiendo conocer su resultado en pocas horas
o das. Pueden ofrecer una sensibilidad del 40-80% en muestras de jugo gstrico, siendo menor en aspirado/esputo inducido posiblemente por la menor
cantidad de muestra.
Sin embargo, pueden aparecer falsos negativos, por escasez de muestra
y/o micobacterias, presencia de inhibidores de la reaccin, y falsos positivos,
por contaminacin de amplificados de pruebas previas, por lo que se precisa
siempre la correlacin con los hallazgos clnicos.
DIAGNSTICO RADIOLGICO
Radiografa simple
A nivel pulmonar, las posibilidades radiologicas incluyen desde la viaualizacin del complejo primario de Ghon (combinacin de chancro de inoculacin,
linfangitis local y adenopatas regionales), lesin calcificada resuelta, hasta infiltrado parenquimatoso o derrame pleural. Las formas neumonicas simulan procesos bacterianos
Sin embargo, ms frecuente es el aumento de tamao de los ganglios linfticos regionales debido a la caseificacin central y al edema inflamatorio circundante(13). Las adenopatas hiliares o mediastnicas es el hallazgo radiolgico
ms frecuente en la TB en nios(13), pero su interpretacin a veces es complicada y muy subjetiva. Su crecimiento puede ocasionar compresin extrnseca o infiltracin y granulomas endobronquiales, ocasionando habitualmente
atelectasias. Es ms frecuente en nios pequeos.
Las cavitaciones son muy raras en nios, observndose bsicamente slo
en lactantes muy pequeos, inmunodeprimidos (TB primaria progresiva), o, con

85

TABLA III. Indicaciones de la tomografa computerizada torcica en

la TB en nios.
1.
2.
3.

Nios sintomticos con radiografa patolgica si se quiere definir la

extensin o gravedad de la enfermedad.
Nios con contacto conocido, PT positiva y radiografa de trax dudosa o
no concluyente.
Nios inmunodeprimidos con contacto conocido.
- Nios con contacto conocido, PT positiva y radiografa normal si
alguno de los siguientes: menor de 2 aos; sntomas clnicos
compatibles con TB; caso ndice resistente a isoniazida o
multirresistente.
- Evaluacin de complicaciones: adenopatas compresivas, areas de
enfisema o atelectasia, cavitacin, derrame pleural, bronquiectasias,
fstula broncopleural, derrame pericrdico.

1.
2.
3.
4.

Toma de muestras.
Identificacin de lesiones endobronquiales o compresin extrnseca de
las adenopatas. Ayuda para decisiones teraputicas (ej: corticoides).
Diagnstico diferencial con otros cuadros clnicos, como enfisema lobar
congnito, cuerpos extraos, etc.
Inadecuada respuesta al tratamiento.

pequeos sean. Por esta razn, deben plantearse otras pruebas diagnsticas
paralelamente en todos estos casos. El rendimiento de los tests IGRAs es tambin inferior en personas con alteraciones de la inmunidad, pero la sensibilidad
sigue siendo superior a la PT(11). Por tanto, se recomienda la realizacin de IGRAs
en estos casos a la vez que una PT, incluyendo nios menores de 2 aos.

ms frecuencia, en adolescentes (formas postprimarias o tipo adulto)(13). Las

formas miliares se originan por diseminacin hematgena, con siembra pulmonar de numerosos microndulos de 2-3 mm de predominio en lbulos inferiores(14). Esta forma de la enfermedad es propia de nios menores de 12-18
meses, malnutridos o inmunodeficientes.

BIBLIOGRAFA

Tomografa computarizada (TC)

La radiografa convencional presenta escasa sensibilidad y especificidad
para las adenopatas paratraqueales o subcarinales y hasta un 10% de los nios
con TB demostrada por cultivo presenten radiografa normal (15).
La TC con contraste es un mtodo ms preciso(16). Existen estudios en
los que se realiz una TC en nios con tuberculina positiva, radiografa de
trax normal y cultivos de jugo gstrico negativos, evidenciando un aumento del
tamao de las adenopatas hiliares o mediastnicas en ms de la mitad de los
casos(15). Esto datos plantean la controversia sobre la realizacin de una TC sistemtica a todos los nios con ITBL, sin datos patolgicos en la radiografa de
trax, tratando posteriormente como enfermedad dichas adenopatas. Sin
embargo, se sabe que en el nio asintomtico, el aumento de los ganglios linfticos pulmonares forma parte de la primoinfeccin tuberculosa, resolvindose
la mayora de forma espontnea(13). Aunque estas adenopatas contienen bacilos, la poblacin es baja (102-105) y, en todo caso, menor que las posibles mutantes resistentes a isoniazida (105-106)(15). Por tanto, el tratamiento con isoniazida
es suficiente para estos nios, como lo demuestra su excelente eficacia en la
ITBL antes de la aparicin y desarrollo de la TC(13). Entre las desventajas de la
TC estn, sin duda, la intensa radiacin que proporciona (equivalente a 150-300
radiografas) y, en ocasiones, la sedacin profunda que precisa(15). Por tanto, en
el caso de nios con contacto bacilfero, PT positiva y radiografa de trax normal, la TC debe reservarse para los casos incluidos en la tabla III.

3.

DIAGNSTICO ENDOSCPICO DE LA TUBERCULOSIS

El uso de la fibrobroncoscopia (FBC) como apoyo diagnstico en la TB no
est indicada de forma rutinaria en nios(17,18), a pesar de que las complicaciones derivadas de las adenopatas hiliares y/o paratraqueales son muy frecuentes en estos pacientes, sobre todo en menores de 5 aos(4). En casos
dudosos, puede ser til para el diagnstico de lesiones endobronquiales que
justifiquen el inicio de corticoides sistmicos. Una radiografa de trax normal
no descarta la existencia de una TB endobronquial(4). La rentabilidad microbiolgica es dudosa, no aportando mayor sensibilidad que el aspirado gastrico o
el esputo inducido en la mayora de estudios. Actualmente las aportaciones de
la FBC en un nio con TB se exponen en la tabla IV, debiendo ser indicada su
realizacin siempre por una unidad especializada.
INMUNODEPRIMIDOS.
Todas aquellas personas con alteraciones inmunitarias, congnitas o adquiridas, presentan con frecuencia resultados falsos negativos con la PT. La
sensibilidad de la prueba tambin es menor en lactantes, tanto ms cunto ms

86

TABLA IV. Indicaciones/aportaciones de la FBC en la TB en nios.

1.

2.

4.
5.

6.
7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.
18.

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Tratamiento de la tuberculosis en Atencin Primaria

S. Alfayate Migulez
Seccin de Infectologa peditrica. Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca. Murcia

RECUERDO HISTRICO
La tuberculosis es una de las enfermedades infecciosas documentadas desde
casi los orgenes del hombre, sobre todo desde que el hombre se hace un ser
social y vive en agrupaciones, donde la transmisin del bacilo es mas frecuente(1,2).
La lucha contra esta enfermedad es tan antigua como ella misma, pero hasta el
momento es estril, a pesar de los logros conseguidos en los ltimos 50 aos.
Las cifras que anualmente proporciona la OMS son aterradoras. Es la segunda
causa de muerte en el mundo por enfermedades infecciosas con un tercio de la
poblacin mundial infectada, mas de nueve millones de casos nuevos diagnosticados cada ao y una mortalidad estimada de 1,7 millones de personas/ao(3).
Los primeros pasos conocidos en la terapia antituberculosa se remontan
a la poca de Hipcrates, que establece el concepto de Tisis o Consuncin
entendiendo por tal un proceso morboso caracterizado por caquexia progresiva, tos y hemoptisis(1). El tratamiento consista en favorecer a la naturaleza
que trataba de limitar o curar la enfermedad, aplicando reposo, alimentacin
equilibrada que inclua una gran cantidad de leche sola o mezclada con miel,
evitando todos los excesos, incluso los sexuales. Practicaban adems sangras,
cataplasmas en trax, inhalaciones de vapores de saudacea, instilacin de vino
aguado en la traquea para provocar la tos y la vmica de abscesos pulmonares y toracocentesis para evacuar los empiemas. Todos estos remedios deban
ser poco tiles cuando Hipcrates aconsejaba a los mdicos que quisieran
mantener su reputacin, que se alejaran de estos pacientes(1,2).
Como todos los fenmenos que no se comprendan, tambin fue achacado a fenmenos sobrenaturales y tratada con los ms diversos rituales. Pas
la edad media sin cambios significativos en el tratamiento, siendo la leche junto
con la miel y la sal lo ms usado (Flor Sanitas), adems del Toque de Reyes
especialmente indicado en las escrfulas(1,2).
Durante los siglos XVI-XVII se utilizaron el azufre, el arsnico y los mercuriales as como plantas procedentes del nuevo mundo (quina, t, tabaco,
etc.). Pero es a partir del siglo XIX cuando se fue descubriendo esta enfermedad y dentro de este, el da ms sealado, el 24 de marzo de 1882, cuando
el gran Robert Koch (1843-1910) present su trascendental descubrimiento
frente a 36 miembros de la Sociedad de Fisiologa de Berln, que fue la nica
que se prest a escucharlo. El Bacilo se haba aislado y cultivado; la tuberculosis, a pesar de que se sospechaba desde tiempos de Aristteles, fue definitivamente declarada como enfermedad infectocontagiosa. A finales de
este siglo se inaugur en Alemania el primer centro de curas de reposo, con
la idea de que el aire puro y la buena alimentacin favorecan la curacin. La
cura sanatorial era una buena opcin sobre todo en las fases iniciales de la
enfermedad. Realmente poco haba cambiado, en cuanto al tratamiento, desde
Hipcrates(1,2). En 1888 Carlo Forlanini demostraba la buena evolucin de las
lesiones tuberculosas cuando se produca colapso pulmonar. Este colapso se
hizo primero mediante trcares y posteriormente mediante toracoplastias cada
vez ms selectivas, hasta el punto que en los primeros aos del siglo XX, era
una enfermedad eminentemente quirrgica consiguindose curaciones de
hasta el 80% de los pacientes(1). La consecucin de la vacuna BCG (1921) de
una cepa atenuada bovina capaz de crear inmunidad frente a la tuberculosis
fue una gran esperanza, pero rpidamente superada por la aparicin de los
nuevos quimioterpicos. De esta vacuna se acepta una proteccin, en la infancia, de las formas graves (miliares y menngeas) aunque siempre ha sido
muy discutida(4).
LA ERA ANTIBITICA
La aparicin de la Estreptomicina (S) 1944, PAS 1945, Isoniacida (H) 1952,
Etambutol (E) 1960 y Rifampicina (R) 1968 supuso un gran cambio.

Crofton en los aos sesenta declara que la tuberculosis (TBC) era curable con antibiticos y sienta las bases de la nueva quimioterapia antituberculosa que ha de ser asociada y prolongada.
Por fin en 1980 aparece la Piracinamida (Z) que permite iniciar pautas ms
cortas y efectivas.
En los pases desarrollados las mejoras socio-sanitarias y la aplicacin
de los nuevos tratamientos trajo consigo un descenso importante de la enfermedad, pero la aparicin de la pandemia de VIH, los problemas socio-econmicos de los pases en vas de desarrollo y la globalizacin de la sociedad (emigracin, etc.) han hecho que resurja con nuevo vigor(1,2).
PRESENTE
Introduccin
El tratamiento de los pacientes con tuberculosis tendr ms xito dentro
de un marco de apoyo, individualizado, para conseguir una buena adherencia
y debe incluir al mdico, a los servicios sociales, a la familia e incluso al mismo
paciente si ello es posible(4).
Bases del tratamiento actual
El tratamiento pretende conseguir la rpida negativizacin de los cultivos,
prevenir la aparicin de resistencias y asegurar la curacin completa. Para
ello se utilizan tres premisas: uso simultaneo de antibiticos, duracin suficiente
y dosis adecuadas. Todo ello por dos razones: la primera es la aparicin de
resistencias espontneas y la segunda por la existencia de poblaciones bacilares con actividad distinta y sobre los que actan antibiticos distintos(4-7).
La aparicin de resistencias a los distintos frmacos de forma espontnea
(mutantes resistentes naturales) est relacionada, entre otras causas, al nmero
de bacilos, y este nmero vara para cada frmaco, siendo para la isoniacida
de 105106, para la rifampicina 107108 para la estreptomicina 105106, para el
etambutol 106, para la piracinamida 102104 y para los frmacos de segunda
lnea similar a la piracinamida.
Existen adems en cada individuo diversas subpoblaciones bacilares intra
y extracelulares con diferencia en la actividad metablica y la velocidad de crecimiento. La primera subpoblacin es la formada por los bacilos extracelulares
que estn en multiplicacin activa y determinan la gravedad y la contagiosidad.
Contra estos bacilos actan los frmacos bactericidas (H, R, S). La segunda
subpoblacin esta localizada en el material caseoso con una actividad metablica muy baja siendo la rifampicina el frmaco que mejor acta sobre ella. La
tercera subpoblacin es intracelular, esta sometida a un pH cido y el frmaco
que mejor acta sobre ella es la piracinamida. Estas dos ltimas subpoblaciones al tener un crecimiento lento e intermitente obligan a prolongar el tratamiento para conseguir su eliminacin. Existira adems una cuarta subpoblacin que permanecera latente durante largos periodos de tiempo por lo que
ningn frmaco podra erradicarla y seria extinguida por el propio organismo(47).
Dosificacin y dosis nica
La dosificacin en pediatra se realiza calculndola por kilo de peso. Las dosis
bajas no son teraputicas y favorecen la aparicin de resistencias. Las dosis elevadas aumentan las posibilidades de efectos adversos. Estos frmacos se dan
en dosis diarias y simultaneas ya que se facilita la cumplimentacin que es uno
de los graves problemas a los que nos vamos a encontrar. Existe la posibilidad
de usar tratamientos intermitentes 2-3 veces por semana que son efectivos favoreciendo la cumplimentacin y sobre todo la supervisin en los casos que esta
se precise. La falta de presentaciones adecuadas en pediatra es otro problema
que habitualmente se soluciona mediante preparaciones magistrales en farma-

87

TABLA I. Frmacos para el tratamiento de la tuberculosis y dosis recomendada en nios.

Dosis de los frmacos antituberculosos de primera lnea

Isoniazida
Rifampicina
Pirazinamida
Etambutol
Estreptomicina

Dosis en pautas diarias en mg/kg/da

(mximo al da)

Dosis en pautas intermitentes en mg/kg/da (mximo al da)

2 veces/semana
3 veces/semana

10-15* (300 mg)

10-20* (600 mg)
25-35 (2 g)
10-25*** (2,5 g)
20-25 (1 g)

20-30 (900 mg)**

10-20 (600 mg)
50 (2 g)
50 (2,5 g)

Frmacos de segunda lnea

PAS
Etionamida
Amilcacina
Rifabutina

Capreomicina
Cicloserina
Kanamicina

20-30 (600-900 mg)

10-20* (600 mg)
50 (2 g)
25-30 (2,5 g)

Nuevos frmacos de segunda lnea

Clofazimina
Thiacetazona
Ofloxacino

Moxifloxacino
Linezolid
Rifapentina

Tomado de SEIP. Tratamiento de la tuberculosis pulmonar An Pediatr (Barc). 2007; 66(6): 599.

cia. Conviene recordar que la rifampicina, de la que si se dispone formulacin

peditrica es la ms afectada por la ingestin simultanea con alimentos, por lo
que es aconsejable darla media hora antes de la comida. La isoniacida debe evitar disolverse con lquidos azucarados, dada la inestabilidad de la mezcla(4-6).
Farmacos de primera lnea
Isoniacida (H)
Tiene accin bactericida y esterilizante aunque esta ltima es menos intensa
que la de la rifampicina y la piracinamida. Acta sobre bacilos intra y extracelulares. Difunde bien en todo el organismo y en LCR mejor cuando hay inflamacin. Se metaboliza en el hgado.
Efectos adversos: toxicidad heptica, aunque es rara en pediatra y polineuritis por lo que se asocia piridoxina. Potencia la accin de fenitoina, carbamacepina y diacepam entre otros frmacos(4-6).
Rifampicina (R)
Tiene accin bactericida y esterilizante, actuando tambin sobre bacilos
intra y extra- celulares. Su distribucin es amplia en el organismo, atraviesa la
placenta y la penetracin en LCR es escasa aunque aumenta ligeramente
con las meninges inflamadas. Se elimina por va biliar y renal.
Efectos adversos: hepticos, trastornos gastrointestinales y alteraciones
hematolgicas. Tie los lquidos orgnicos de color anaranjado. Es un potente
inductor enzimtico y aumenta el metabolismo heptico de muchas sustancias,
por lo que disminuye sus niveles(4-6).
Piracinamida (Z)
Se desconoce su mecanismo de accin. Acta principalmente sobre bacilos intracelulares en ambiente cido. Su distribucin es buena incluso en
LCR. Se elimina por va renal.
Efectos adversos: toxicidad heptica que es dosis dependiente, reacciones cutneas, fotosensibilidad, artralgias, hiperuricemia, etc.(4-6).
Etambutol (E)
Es bacteriosttico. Tiene una buena absorcin y buena distribucin en los
tejidos pero atraviesa con dificultad la barrera hematoenceflica, incluso con
meninges inflamadas. Se excreta por va renal.
Efectos adversos: neuritis ptica, que es dosis dependiente y muy rara a
las dosis recomendadas(4-6).

88

Estreptomicina (S)
Es bactericida y se administra por va intramuscular. Difunde bien a los tejidos pero pasa con dificultad a LCR. Se elimina por va renal.
Efectos adversos: el sulfato de estreptomicina puede producir afectacin
del VIII par con laberintitis, pudiendo ocasionar vrtigo.
La dihidroestreptomicina puede afectar a la rama coclear produciendo sordera con largo periodo de latencia e irreversible(4).

Tratamiento de la tuberculosis
En este punto he recogido principalmente las recomendaciones del Grupo
de trabajo de tuberculosis de la SEIP porque estn fundamentados en las mejores evidencias cuando las hay, son equilibradas donde no las hay y pienso que
deben de orientar las pautas de los pediatras espaoles. Se apunta adems el
Nivel de evidencia y el Grado de recomendacin de los tratamientos ms
aceptados.
Tratamiento de la exposicin a la tuberculosis
Para considerar que un nio esta expuesto al bacilo tuberculoso debe de
tener un contacto reciente y substancial (> mayor de 4 horas diarias) con algn
enfermo sospechoso, debe de tener el Mantoux negativo, estar asintomtico y
tener una radiografa de trax normal.
La actitud mas aceptada es la utilizacin de isoniacida 5-10 mg/kg/da
(mximo 300 mg/da) durante doce semanas y repetir la prueba de la tuberculina. Si esta es negativa se suspende el tratamiento y si es positiva se contina como si fuera una infeccin tuberculosa latente. Cuando la exposicin a
tuberculosis bacilfera haya ocurrido en un nio inmunodeprimido se aconseja
mantener la isoniacida durante 9 meses (AII)(4,8).
Tratamiento de la infeccin tuberculosa latente
Se define como una situacin en la que un nio presenta una prueba de
tuberculina positiva con radiografa normal y esta clnicamente asintomtico. En
nios pequeos puede existir una gran dificultad para valorar la normalidad o
anormalidad de la radiografa de trax por lo que se aconseja realizar una
TAC que descarte patologa. El tratamiento de la infeccin tuberculosa es con
isoniacida 5-10 mg/kg/da durante 9 meses (AII). Si no pudiera administrarse
esta, o en caso de resistencias, se dar rifampicina a 10 mg/kg/da durante 4
meses (BII)(4,8). Existe una tercera posibilidad, muy discutida en los ltimos tiempos, que es la asociacin de isoniacida y rifampicina durante 3 meses. Esta
pauta estara indicada en pacientes provenientes de reas con resistencia primaria a isoniacida mayor del 4%, si el caso inicial pertenece a ese grupo de
riesgo y an no se conocen las resistencias y adems puede valorase cuando
las condiciones sociales sean difciles, por que hace ms factible su cumplimentacin y la observacin directa(8).
La pauta de 2 3 das por semana es una opcin slo para tratamientos
directamente observados y con las dosis aumentadas a isoniacida: 10-15
mg/kg/da durante 9 meses (BII) o rifampicina 10-15 mg/kg/da durante 6 meses
o rifampicina ms isoniacida a estas dosis durante 3 meses (BII)(4,8).
En el caso de multirresistncia del caso ndice, debe de ser valorado en
una unidad especializada.
Seguimiento
Es necesario el seguimiento clnico de todo paciente con enfermedad tuberculosa latente. No es necesario realizar analtica de control en nios asintomticos ya que la toxicidad heptica es rara en esta edad. Si se sospechara

toxicidad debera realizarse una analtica y si las cifras de transaminasas son

menores de 5 veces los valores normales, se ajustaran las dosis a las menores
recomendadas y se realizarn controles analticos ms frecuentes(4,8).
Si las cifras de transaminasas son iguales o superiores a tres veces el lmite
normal, con sntomas relacionados o superiores a 5 veces an sin sntomas
deber suspenderse temporalmente el tratamiento hasta que estas desciendan a menos de dos veces el lmite normal y posteriormente se reiniciar el tratamiento. Si al reinstaurar el tratamiento recurren los sntomas o aumentan de
nuevo las transaminasas hay que buscar otras alternativas. Si durante el tratamiento de una infeccin tuberculosa latente el nio presentara sntomas compatibles con enfermedad tuberculosas deberamos realizar una nueva radiografa de trax o un TAC si es necesario y si estos son patolgicos debe de
iniciarse tratamiento como tal enfermedad. En este punto, si ha tomado un frmaco ms de 3-4 semanas es posible que este no sea eficaz(8).
Enfermedad tuberculosa
Tuberculosis pulmonar
El tratamiento se basar en la epidemiologa de la zona en la que vive el
enfermo, en la del pas de procedencia o en el del caso ndice. No olvidemos
que el nio es un fiel reflejo de lo que sucede a su alrededor y es, en muchas
ocasiones, centinela de esta enfermedad. El tratamiento consta de dos fases:
1. Fase de induccin o bactericida: en la que el objetivo es la reduccin de la
poblacin bacilar al mayor ritmo posible, para lograr una disminucin de la
capacidad infectante y mejora clnica. Dura dos meses.
2. Fase de mantenimiento o esterilizacin: con el objetivo de eliminar los bacilos que estn en fase latente. Dura cuatro meses(7).
Rgimen recomendado para nios sin factores de riesgo de resistencia:
Isoniacida + Rifampicina + Piracinamida dos meses (8 semanas-56 dosis) a las
siguientes dosis: Isoniacida 10 mg/kg/da, Rifampicina a 10 mg/kg/da, y piracinamida a 25-35 mg/kg/da seguido de Isoniacida y Rifampicina durante cuatro meses (18 semanas-126 dosis). 15 das de monoterapia invalida el tratamiento y si la interrupcin es superior a un mes deber instaurase un nuevo
tratamiento (A I)(4,7).
Pauta intermitente: se aplica tres das a la semana durante seis meses. Los
dos primeros meses se pondr Isoniacida, Rifampicina y Piracinamida y los cuatro meses siguientes Isoniacida y Rifampicina. Se usar la Isoniacida a 20-30
mg/kg/da (mximo 600-900 mg), Rifampicina a 10-20 mg/kg/da (mximo 600
mg) y Piracinamida a 50 mg/kg/da (mximo 2 g) (B I)(4,7).
En caso de factores de riesgo de resistencias como pueden ser nios espaoles que conviven con extranjeros o nios extranjeros procedentes de pases
con resistencia a Isoniacida mayor del 4% debe de aadirse un cuarto frmaco.
Este frmaco puede ser etambutol o estreptomicina. El etambutol no ha demostrados toxicidad (neuritis ptica) a las dosis recomendadas y la AAP recomienda
su uso, si es necesario, aunque no se pueda realizar estudio oftalmolgico(4,8).
Si por cualquier razn (intolerancia, toxicidad, etc.) no pudieran utilizarse frmacos de primera lnea deberan de remitirse a un centro especializado.
Los efectos adversos suelen presentarse en las primeras semanas por lo
que si el paciente esta asintomtico no es preciso realizar controles analticos
para monitorizar las enzimas hepticas(7).
Interrupciones teraputicas: En general cuanto ms precoz y mas larga es
la interrupcin ms graves son los efectos secundarios y mayores las posibilidades de tener que comenzar el tratamiento. Aunque no existen evidencias se
acepta que:
- En la fase uno: Si la interrupcin es < de 14 das: seguir igual rgimen y
completar todas las dosis que faltan. Si la interrupcin es > de14 das:
comenzar de nuevo el tratamiento(4,7).
- En la fase dos: si el paciente a completado mas del 80% de las dosis y clnicamente esta bien se suspende el tratamiento. Si ha recibido menos del
80% de las dosis y la interrupcin es < de 3 meses se continuara el tratamiento hasta completar el total de dosis y si la interrupcin > 3 meses
se reiniciara el tratamiento(4,7).
- Seguimiento: controles clnicos y de medicacin mensuales en los que
se vigilara la evolucin de la enfermedad y en la medida de lo posible la
cumplimentacin del tratamiento(7).
Los controles analticos no son estrictamente necesarios salvo mala evolucin clnica, signos de hepatotoxicidad, enfermedad heptica subyacente o

si toma otros medicamentos que potencialmente puedan favorecer la aparicin

de interacciones o toxicidades similares. Controles radiolgicos: se aconseja
un control a los dos meses y a la finalizacin del tratamiento. Es importante considerar que las imgenes radiolgicas pueden presentar un empeoramiento en
el primer control y una no resolucin en el segundo y que esto no indica
necesariamente una mala respuesta al tratamiento(7).
Tratamiento de la tuberculosis extrapulmonar y de las formas
complicadas de la tuberculosis
Las formas extrapulmonares de la tuberculosis suponen un 20-25% de
todas las enfermedades tuberculosas y esto supone la dificultad para disponer
de una evidencia clara a la hora de pautar el tratamiento en cada una de
ellas. La tendencia actual es imitar el tratamiento de las formas pulmonares y
alargar este en las formas ms graves (meningitis tuberculosa y tuberculosis
diseminadas) aumentando adems las dosis de antibiticos a las ms altas del
rango citado previamente (Tabla I)(9).
Meningitis tuberculosa
El mayor problema de la meningitis tuberculosa es el retraso en el diagnostico por la inespecificidad de los sntomas. Es probablemente la infeccin
menngea con mayor morbimortalidad y con secuelas neurolgicas catastrficas. Una vez hecho el diagnstico existen escalas clnicas que predicen con
gran fiabilidad el pronstico. Muchos expertos aconsejan iniciar tratamiento
especfico cuando exista sospecha fundada (criterios de Doerr). El tratamiento se basa en la asociacin de cuatro frmacos y corticoides. Dada la gravedad del proceso y la posibilidad de crisis comiciales parece justificado aadir adems fenitoina como anticomvulsivante(9).
FUTURO
Tras comprobar como la tuberculosis sigue siendo una de las enfermedades infecciosas prevalentes en el mundo, a pesar de la eficacia de la quimioterapia, la comunidad cientfica vuelve la mirada a las vacunas como mtodo
para prevenirla y erradicarla. Tres factores han hecho posible este hecho: El
descubrimiento y la caracterizacin de los factores virulentos del Mycobacterium tuberculosis, la publicacin del genoma y el mayor conocimiento del tipo
de respuesta inmune requerido.
Existen ms de 200 proyectos de desarrollo de nuevas vacunas, muchos
han superado la Fase 1 y se basan en, bien la mejora de la actual vacuna de la
BCG mediante la introduccin de genes, bien la potenciacin de la respuesta
inmune ( esta es la lnea ms investigada) o bien mediante el desarrollo de cepas
atenuadas de M. tuberculosis. Pero el desarrollo de una vacuna es un proceso
lento, por lo que el objetivo de la OMS de disponer de una vacuna segura y eficaz para 2015 parece demasiado ajustado(10).
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89

Seminarios

Adopcin internacional
Adopcin en Rusia, Ucrania y Kazajstn: informes
mdicos, problemas de salud y telemedicina
G. Olivn Gonzalvo
Centro de Pediatra y Adopcin Internacional. Zaragoza (Espaa).

90

INTRODUCCIN
En Rusia, Ucrania y Kazajstn hay un gran nmero de nios institucionalizados debido a las bruscas transformaciones sociopolticas que han sufrido
en la dcada de los aos noventa(1). En la Tabla I se describen los sistemas que
ms se han transformado y deteriorado, los efectos en el mbito sociosanitario y las consecuencias provocadas en la poblacin materno-infantil. Este marco
sociosanitario, adems de otros factores de riesgo que pudieran existir previos
a la institucionalizacin del menor o durante la misma, da lugar a que los
nios adoptables de Rusia, Ucrania y Kazajstn tengan un riesgo elevado de
presentar problemas de salud fsica y/o mental. De hecho, alrededor de la mitad
de los nios institucionalizados en estos pases son asignados para adopcin
a familias extranjeras debido a que son rechazados para la adopcin nacional
por sus antecedentes sociofamiliares, prenatales y neonatales o por las caractersticas de su estado de salud.
Segn datos del Ministerio de Educacin, Poltica Social y Deporte durante
el periodo 2000-2007 las familias espaolas han adoptado 8.239 nios originarios de la Federacin Rusa, 2.656 de Ucrania y 269 de Kazajstn. Estos
11.164 nios suponen el 84,7% de los adoptados en pases de Europa del este
y el 33,7% de los adoptados en el extranjero durante dicho periodo de tiempo.
En este artculo se presenta la experiencia del Centro de Pediatra y Adopcin Internacional de Zaragoza respecto al estudio de los informes mdicos
pre-adoptivos y la evaluacin por telemedicina de los nios institucionalizados
en Rusia, Ucrania y Kazajstn que son asignados para adopcin, y de los
problemas de salud que presentan los adoptados en la evaluacin clnica tras
su llegada a nuestro pas.

las neumonas y bronquitis obstructivas de repeticin (18,9%), el raquitismo

(18,7%), la infeccin tuberculosa latente o activa (7,2%) y las infecciones del
tracto urinario (4,5%).
Vacunas administradas durante la institucionalizacin. En el 63% de
los informes se describen las vacunas administradas (con las fechas y los nmeros de lote, 27,2%; con o sin la fecha y sin el nmero de lote, 35,8%), en el
34,3% se relata que est vacunado como corresponde a su edad, y en el
2,7% restante no hay informacin al respecto.
Datos antropomtricos en el momento de la asignacin. La puntuacin Z del peso, de la talla y del permetro ceflico era inferior a -2 DE en el
37,5%, 63,8% y 36,1% de los nios, respectivamente (referencia: estndares
de crecimiento infantil de la OMS).
Diagnsticos en el momento de la asignacin. Los diagnsticos de
ndole neurolgica fueron los que con mayor frecuencia se formularon (Tabla
IV). Otros diagnsticos destacables por su frecuencia o relevancia fueron: anemia (17,2%), dermatitis atpica (12,2%), raquitismo (12%), defectos de refraccin ocular (11,5%), estrabismo (10,2%), hipertrofia adenoidea-amigdalar (6,8%),
angiomas-hemangiomas cutneos (4,1%), malformaciones congnitas cardiacas (6,8%; principalmente CIA y CIV), genito-urinarias (3,8%; principalmente
duplicacin renal, hipospadias y criptorquidia), esquelticas (3,2%; principalmente luxacin congnita de cadera, pie zambo y sindactilia sea), craneofaciales (2%; principalmente labio leporino-paladar hendido) y del aparato digestivo (0,7%); anticuerpos frente a los virus de la hepatitis C (1,1%) y de la
inmunodeficiencia humana (0,3%); infeccin por los virus de la hepatitis C (0,7%)
y de la hepatitis B (0,2%).

INFORMES MDICOS PRE-ADOPTIVOS

Se han estudiado 1.112 informes mdicos de nios (58,6% varones) institucionalizados en Rusia (89,6%), Ucrania (4,8%) y Kazajstn (5,6%) que fueron asignados para adopcin a familias espaolas durante el periodo 20002008. La edad media [DE] de los nios en el momento de la emisin del informe
fue de 27,4 [20,7] meses. Respecto a algunos de los datos que a continuacin
se presentan hay que indicar que se tratan de porcentajes mnimos, ya que la
ausencia de la mencin de un dato en el informe mdico pre-adoptivo no excluye
su existencia.
Motivo de la institucionalizacin. Renuncia y entrega para adopcin
en el momento del nacimiento (70,7%); privacin de la patria potestad por negligencias y abusos (27,3%); orfandad (2%).
Antecedentes de la madre biolgica. Menor de 18 aos (5,8%); mayor
de 35 aos (9,6%); soltera (23%); catalogada como discapacitada psquica
(5,3%); ejerce la prostitucin (5,2%); nmero de gestaciones: 1 (28,1%), 23 (40,5%), 4-5 (20,4%), 6-7 (5,5%), 8 o ms (5,5%); durante la gestacin
consume alcohol (23,7%), tabaco (11,3%) y drogas intravenosas (3,8%). En la
Tabla II se describe el porcentaje de recin nacidos con el antecedente de exposicin prenatal a agentes infecciosos.
Parto y periodo neonatal. Parto domiciliario (7%); parto pretrmino (39,7%);
puntuacin del test de Apgar a los 1/5 minutos inferior o igual a 4/6 (8,6%);
recin nacido de bajo peso (44,4%); pequeo para la edad gestacional (28,9%).
Entre los diagnsticos que se emitieron en el periodo neonatal destacaron los
de ndole neurolgica (Tabla III). Otros diagnsticos frecuentes fueron: anemia
(15,7%), ictericia (12,4%), neumopata aguda (12,1%) y cardiopatas congnitas (8,1%).
Enfermedades padecidas durante la institucionalizacin. Destacaron
por su frecuencia o relevancia la anemia (24,6%), la dermatitis atpica (20,5%),

EVALUACIN PRE-ADOPTIVA POR TELEMEDICINA

Durante el periodo 2000-2008, se han evaluado telemticamente(2) (Fig. 1)
836 nios institucionalizados en Rusia (92,3%), Ucrania (2,2%) y Kazajstn
(5,5%) en el momento de su asignacin para adopcin. El 56,2% eran varones
y la edad media [DE] en el momento de su evaluacin fue de 26,1 [17,9] meses.
En la Tabla V se enumeran los diagnsticos ms relevantes de la evaluacin
pre-adoptiva por telemedicina.
En todos los nios en los que se detect estrabismo, talla muy baja, raquitismo, malformacin esqueltica, permetro ceflico muy bajo, paladar hendido,
ptosis palpebral, discapacidad auditiva, ictiosis y otras malformaciones craneofaciales, estos diagnsticos figuraron por escrito en los informes mdicos
pre-adoptivos. Lo habitual es que se formularan sin ms o con una brevsima
descripcin del tipo o la graduacin de su intensidad. El estudio telemtico sirvi para su corroboracin y para valorar su gravedad o intensidad.
En los que se detect un retraso grave del desarrollo psicomotor o un trastorno del espectro autista, en todos los informes mdicos pre-adoptivos figuraron los diagnsticos de retraso psicomotor, psicolingustico, neuropsquico,
intelectual, cognitivo o mental, consecuencias o secuelas residuales de la
encefalopata orgnica o mixta o afeccin, lesin, alteracin, disfuncin o insuficiencia del sistema nervioso central o del cerebro, adems de otros. Lo que
diferenciaba a estos nios del resto (ya que en tres de cada cuatro tambin
figuraban estos diagnsticos), es que en el 90% de los primeros el diagnstico se complementaba con alguno de los siguientes adjetivos calificativos:
elevado, manifiesto, evidente, profundo, intenso, grave, quasi-autista
o grupo de salud mental 4 o 5.
En los que se diagnostic un sndrome de malformacin, en la mitad de los
informes mdicos pre-adoptivos no se utiliza el epnimo del sndrome para designar el trastorno, sino que se describen una o ms de sus manifestaciones.

TABLA I. Consecuencias en la poblacin materno-infantil de Rusia y las ex-repblicas soviticas por las transformaciones sociosanitarias
sufridas en la dcada de los 90.
Transformacin y deterioro

Efectos sociosanitarios

Consecuencias en la poblacin materno-infantil

Econmico

Mayores tasas de:

- Pobreza
- Desempleo / Desigualdad social
- Falta de higiene
- Prostitucin
- Conductas insalubres

Mayor incidencia de:

- Deficiencias nutricionales
- Enfermedades infecciosas
- Tuberculosis, Sfilis
- Hepatitis B y C, VIH/SIDA
- Alcoholismo / Drogadiccin

Sanitario

Precariedad de:
- Cuidados materno-infantiles
- Asistencia primaria
- Programas de promocin de la salud
- Medicina preventiva

Mayor incidencia de:

- Patologa perinatal/neonatal
- Morbilidad infantil
- Enfermedades crnicas
- Discapacidades fsicas/mentales

Familiar

Mayores tasas de:

- Mortalidad masculina adulta
- Divorcios / separaciones
- Madres solteras / familias monoparentales
- Violencia intrafamiliar

Mayor incidencia de:

- Orfandad
- Abandono y malos tratos
- Ausencia de hogar

Proteccin a la infancia

Precariedad de:
- Prevencin de situaciones de riesgo
- Trabajo social centrado en la familia o la comunidad

Mayor incidencia de:

- Institucionalizacin (orfanato)

TABLA II. Antecedentes de exposicin prenatal a agentes infecciosos

descritos en 1.112 informes mdicos pre-adoptivos de Rusia, Ucrania
y Kazajstn*.
Agente infeccioso

Treponema pallidum
Virus hepatitis C
Citomegalovirus
Virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)
Mycobacterium tuberculosis
Virus hepatitis B
Clamidia trachomatis
Herpes virus
Trichomona vaginalis
Toxoplasma gondii

Porcentaje
11,3
9,0
4,5
2,9
2,7
1,8
1,6
1,4
0,7
0,5

*Rusia (89,6%), Ucrania (4,8%), Kazajstn (5,6%)

En los que se diagnostic parlisis cerebral (dipleja o hemipleja espstica),

el trmino parlisis cerebral infantil figur en el 40% de los informes mdicos
pre-adoptivos, en otro 40% nicamente se describan los miembros particos
utilizando los trminos mono, hemi, para o tetra paresia/pleja, en el 10% simplemente se describa la forma de andar o de desplazarse, y en el 10% restante
no hubo mencin. Indicar que en el 0,7% de los informes mdicos pre-adoptivos de los nios evaluados figuraron los trminos hemi, para o tetra paresia que el estudio telemtico no corrobor (tampoco se corrobor en la evaluacin clnica a su llegada).
En los que se diagnostic hidrocefalia, en todos los informes mdicos
pre-adoptivos figur el trmino sndrome hidroceflico. Lo que diferenciaba
a estos nios del resto (ya que en el 7% tambin figuraba este diagnstico),
es que en los primeros el diagnstico se complementaba con la descripcin del permetro ceflico (puntual o su evolucin longitudinal, superior al
percentil 97), del tamao de los ventrculos cerebrales en los estudios ecogrficos realizados, o del tipo y estadio evolutivo del trastorno (hidrocefalia
congnita, externa, mixta o benigna, hidrocefalia subcompensada o compensada).

TABLA III. Diagnsticos neurolgicos del periodo neonatal descritos

en 1.112 informes mdicos pre-adoptivos de Rusia, Ucrania y
Kazajstn*.
Diagnstico
Encefalopata perinatal o prenatal
Afeccin, lesin, alteracin o disfuncin
perinatal/prenatal del SNC
Sndrome de hipertensin
Disfuncin, trastorno o alteracin motriz
Hiperexcitabilidad
Distona, hipotona, miotona o hipertona
Sndrome hidroceflico
Insuficiencia piramidal
Alteracin o disfuncin vegeto-visceral
Hemorragia periventricular, intraventricular o
subaracnoidea
Tetra o hemi paresia espstica
Isquemia cerebral
Retinopata, angiopata de retina, atrofia parcial
del nervio ptico
Sndrome alcohlico fetal
Sndrome convulsivo
Quistes subependimales

Porcentaje
50,7
47,5
18,2
17,2
12,3
11,5
10,8
8,7
4,6
4,3
3,1
2,8
2,8
2,8
2,5
2,5

*Rusia (89,6%), Ucrania (4,8%), Kazajstn (5,5%).

En los que se diagnostic sndrome alcohlico fetal, el 37% de los informes mdico pre-adoptivos no mencionan siquiera el antecedente de consumo
de alcohol por la madre durante la gestacin. En el 63% restante s que se
seala el antecedente de exposicin prenatal al alcohol, pero el diagnstico de
embriofetopata alcohlica o sndrome alcohlico del feto solo aparece en el
38%.
Como casos anecdticos comentar que en el 0,7% de los informes mdicos pre-adoptivos de los nios evaluados se indicaba que ha tenido embriofetopata alcohlica, sndrome alcohlico del feto o parlisis cerebral infantil,

91

TABLA IV. Diagnsticos neurolgicos en el momento de la

asignacin* descritos en 1.112 informes mdicos pre-adoptivos de
Rusia, Ucrania y Kazajstn**.
Diagnstico
Retraso psicomotor, neuropsquico, intelectual,
cognitivo o mental
Retraso del lenguaje
Encefalopata orgnica o mixta (consecuencia o
secuela residual)
Afeccin, lesin, alteracin, disfuncin o insuficiencia del SNC
Disfuncin, trastorno o alteracin motriz
Distona, hipotona, miotona o hipertona
Sndrome de hipertensin
Sndrome hidroceflico
Insuficiencia piramidal
Hiperactividad, dficit de atencin o TDHA
Angiopata de retina o atrofia parcial del nervio ptico
Trastorno especfico mixto del desarrollo psquico o mental
Grupos 4 o 5 de salud mental
Mono, hemi, para o tetra paresia/pleja o Parlisis cerebral
infantil
Disfuncin cerebral mnima
Dislalia, alalia, afasia, disfemia o disartria
Sndrome cerebro astnico o neurtico
Epilepsia sintomtica o sndrome convulsivo
Sndrome alcohlico fetal
Quistes subependimales
Hipoacusia / disacusia neurosensorial o neurgena

Porcentaje
70,9
57,6
35,3
20,8
13,3
10,2
9,7
7,7
6,8
5,0
5,0
4,5
4,3
3,2
2,7
2,7
2,2
2,0
1,4
0,9
0,7

*Varones, 58,6%; edad media (DE) de 27,4 [20,7] meses.

**Rusia (89,6%), Ucrania (4,8%), Kazajstn (5,5%).

pero que ahora ya no lo tiene. El estudio telemtico sirvi para corroborar que
s lo tenan. En un caso en el que se detect una discapacidad visual grave el
diagnstico que figuraba era miopa, sin ms. Tras solicitar un estudio complementario se corrobor que tena atrofia de los nervios pticos y una agudeza
visual del 10%.
En cuanto a los diagnsticos clnicos realizados por telemedicina indicar
que no difieren de los observados en las evaluaciones clnicas pre-adoptivas
realizadas in situ por mdicos independientes extranjeros en orfanatos de ciu-

92

dades de Rusia(3,4), Ucrania(5,6) y otros pases de Europa del este(6), y en particular respecto al sndrome alcohlico fetal y su frecuencia(3,4,7).
No nos pronunciamos respecto de las decisiones tomadas por las familias.
PROBLEMAS DE SALUD EN LOS NIOS ADOPTADOS
Se han estudiado 388 nios de Rusia (85,3%), Ucrania (11,6%) y Kazajstn (3,1%) que fueron adoptados por familias espaolas durante el periodo
2000-2008. El 19,3% no haban sido evaluados por telemedicina en el momento
de su asignacin para adopcin. El 59,3% eran varones y la edad media [DE]
en el momento de la evaluacin clnica tras su llegada fue de 32,8 [21,7] meses.
La evaluacin clnica incluy la revisin del informe mdico pre-adoptivo y del
registro de inmunizaciones, una exploracin fsica completa, la determinacin
del peso, la talla y el permetro ceflico, la valoracin del nivel de desarrollo psicomotor, el anlisis de criterios diagnsticos de sndrome alcohlico fetal, y la
realizacin de una serie de pruebas de cribado de laboratorio recomendadas
para nios adoptados procedentes de pases de Europa del Este(8).
En la Tabla VI se describen los problemas de salud detectados en la cohorte
de nios estudiada. Respecto a los problemas de salud descritos, se especifican los siguientes aspectos:
La puntuacin Z del peso, de la talla y del permetro ceflico fue inferior a
-4 DE en el 1%, 6,2% y 0,5% de los casos, respectivamente. Predominaron los
casos de ferropenia con anemia (30,1%) frente a los de ferropenia aislada (8,5%).
El porcentaje de casos de raquitismo hace referencia nicamente a aquellos
con manifestaciones clnicas, radiolgicas y de laboratorio, y no a los casos
curados con secuelas. Debido al nivel de retraso del desarrollo psicomotor, el
2,3% de los casos fue derivado a un Servicio Especializado de Atencin Temprana. No se observaron casos de trastornos generalizados del desarrollo o del
espectro autista.
En el momento de la asignacin, el 37% de los informes mdicos pre-adoptivos no aportaba informacin de las vacunas administradas. Sin embargo, en
los nios adoptados este porcentaje se redujo al 7%. La serologa vacunal se
realiz en 138 nios (Rusia, 88,4%; Ucrania, 10,1%; Kazajstn, 1,5%) de entre
los que aportaban una documentacin de inmunizaciones vlida. El parsito
intestinal detectado con mayor frecuencia fue Giardia lamblia (9,5%). A pesar
de la elevada incidencia de exposicin prenatal a agentes infecciosos (ver Tabla
II), no se detect ningn caso de sfilis congnita, perfil TORCH, infeccin por
VIH, hepatitis B y hepatitis C.
El estrabismo, paraltico o no, fue el trastorno oftalmolgico observado con
mayor frecuencia, y estaba presente en la mitad de los casos con defectos
de refraccin ocular. De los casos con hipoacusia de transmisin, la cuarta parte
tena perforacin timpnica bilateral. Las cardiopatas congnitas detectadas
con mayor frecuencia fueron la comunicacin interauricular y la comunicacin
interventricular (4,1%). La disfuncin tiroidea detectada con ms frecuencia fue
el hipotiroidismo subclnico grado I (3,9%). En ningn caso se objetivaron plumbemias superiores a 45 g/dl.

FIGURA 1. La
esencia tcnica del
sistema.

TABLA V. Diagnsticos relevantes de la evaluacin pre-adoptiva por

telemedicina de 836 nios de Rusia, Ucrania y Kazajstn*.
Diagnstico

Sndrome alcohlico fetala

Estrabismo
Talla muy baja (puntuacin Z inferior a -4 DE)b
Parlisis cerebral
Raquitismo grave o sus secuelas
Nivel del desarrollo psicomotor inferior al 50%c
Malformaciones esquelticas
Permetro ceflico muy bajo (puntuacin Z inferior a -4 DE)b
Paladar hendido
Hidrocefalia
Ptosis palpebral
Discapacidad sensorial grave
Sndromes de malformacin
Trastorno del espectro autista
Ictiosis congnita grave
Otras malformaciones craneofaciales

Porcentaje
11,0
10,0
9,6
3,6
2,6
2,1
1,9
1,7
1,6
1,4
1,4
0,9
0,9
0,7
0,2
0,2

*Varones, 56,2%; edad media (DE) de 26,1 [17,9] meses. Rusia (92,3%),
Ucrania (2,2%), Kazajstn (5,5%).
aCategoras diagnsticas A o B. Referencia: Astley SJ. Diagnostic guide for
fetal alcohol spectrum disorders: The 4-digit diagnostic code. Third edition.
Seattle: University of Washington; 2004. bReferencia: Estndares de crecimiento
infantil de la OMS. cReferencia: Tabla de desarrollo Haizea-Llevant.

En el 2,8% de los casos se diagnosticaron trastornos neurolgicos o congnitos no conocidos por la familia antes de la adopcin. Ninguno de estos
casos fue evaluado por telemedicina durante la fase pre-adoptiva.
DISCUSIN
En la Federacin Rusa y las antiguas repblicas de la Unin Sovitica, las
bruscas transformaciones polticas, econmicas (liberalizacin y privatizacin)
y sociales de los aos noventa han producido:
1. Un deterioro econmico, manifestado simultneamente en una cada en
la renta per cpita real, un enorme aumento de la desigualdad social, un alto
nivel de desempleo y un hundimiento de los ingresos familiares(1). Esto ha dado
lugar a unas mayores tasas de pobreza y de pobreza extrema que han ocasionado situaciones de falta de higiene, conductas insalubres y nutricin deficiente. Estas situaciones han incrementado en la poblacin general la incidencia de problemas sociosanitarios como el alcoholismo (se estima que el
41% de la poblacin rusa y de las ex-repblicas soviticas presenta problemtica de alcoholismo y que durante la ltima dcada su incidencia entre las
mujeres se ha incrementado en un 48%), la drogadiccin y la prostitucin, los
trastornos nutricionales deficitarios, y las enfermedades infecciosas como tuberculosis, sfilis y otras enfermedades de transmisin sexual, hepatitis B, hepatitis C y VIH/SIDA(9,10). Todos estos problemas y enfermedades han repercutido
y afectado especialmente a la poblacin femenina en edad reproductiva y a la
poblacin infanto-juvenil(11).
Estas situaciones y sus consecuencias se ponen de manifiesto en los informes mdicos pre-adoptivos al referir un elevado porcentaje de madres con el
antecedente de ejercer la prostitucin y de consumir alcohol, tabaco y drogas
intravenosas durante la gestacin, un elevado porcentaje de recin nacidos con
el antecedente de exposicin prenatal a agentes infecciosos (ver Tabla I), el porcentaje de nios que en el momento de su asignacin para adopcin presentaban anticuerpos positivos (1,4%) o infeccin (0,9%) por los virus de la hepatitis C, hepatitis B y VIH, y el porcentaje de nios en que se detect una infeccin
tuberculosa durante su institucionalizacin o en la evaluacin clnica tras su llegada.
2. Un sistema sanitario precario, diseado para proporcionar tratamientos
mdicos en el mbito hospitalario ms que para proporcionar una asistencia

TABLA VI. Problemas de salud detectados en 388 nios adoptados

de Rusia, Ucrania y Kazajstn*.
Problema de salud
Crecimiento / Desarrollo / Nutricin
Talla bajaa
Ferropenia con/sin anemia
Retraso del desarrollo psicomotorb
Peso bajoa
Permetro ceflico bajoa
Raquitismo
Inmunizaciones (ausencia de anticuerpos protectores)
Hepatitis B
Otros antgenosc (lmites)

Porcentaje
55,4
38,6
29,6
27,3
22,1
2,8
19,5
(13,2-38,9)

Infecciones / Parasitaciones
Parasitacin intestinal
Infeccin tuberculosa latente
Escabiosis
Otras dermatitis infecto-parasitarias

10,6
3,1
3,1
2,3

Oftalmolgicos
Estrabismo
Defectos de refraccin
Otros trastornos oftalmolgicos

10,1
5,9
1,0

Dermatolgicos
Dermatitis atpica
Angiomas / hemangiomas
Otros trastornos dermatolgicos

9,3
4,4
2,3

Odontolgicos
Caries / displasia del esmalte dental
Otros problemas odontolgicos

9,2
1,8

ORL
Hipertrofia adenoidea crnica
Hipoacusia de transmisin
Hipoacusia de percepcin

6,7
2,8
0,2

Ortopdicos
Pie plano-valgo / genu varo-valgo (mayores de 3 aos)
Otros trastornos / deformidades esquelticas

6,7
1,0

Malformaciones congnitas
Cardiacas
Genitales (masculinos)
Renales y vas urinarias
Esquelticas
Paladar hendido

4,9
2,1
1,3
0,8
0,2

Neurolgicos
Sndrome alcohlico fetald
Parlisis cerebral
Otros trastornos neurolgicos

1,8
1,0
0,5

Otros trastornos
Disfuncin tiroidea
Hernia inguinal
Plomo srico elevado (> 10 g/dL)

4,4
1,3
0,8

*Varones, 59,3%; edad media (DE) de 32,8 (21,7) meses; Rusia (85,3%), Ucrania
(11,6%), Kazajstn (3,1%).
aPuntuacin Z del parmetro inferior a -2 DE (referencia: Estndares de crecimiento
infantil de la OMS). bNivel de desarrollo psicomotor retrasado ms del 33% para la
edad cronolgica (referencia: Tabla de desarrollo Haizea-Llevant). cPoliovirus 1, 2 y
3 (15,3%, 13,2% y 19,3%, respectivamente); Ttanos (31,2%), Difteria (38,9%);
Sarampin (24%), Rubola (21,4%), Parotiditis (29,1%). dCategoras diagnsticas A
o B (referencia: Astley SJ. Diagnostic guide for fetal alcohol spectrum disorders:
The 4-digit diagnostic code. Third edition. Seattle: University of Washington; 2004).

primaria y unos cuidados preventivos y de promocin de la salud de calidad,

especialmente respecto a programas de planificacin familiar, educacin sexual,

93

prevencin y reduccin del consumo de sustancias, educacin nutricional y alimentaria, y de cuidados de salud materno-infantil tanto prenatal, perinatal como
postnatal(1,12). Estas situaciones y sus consecuencias se ponen de manifiesto
al describir en los informes mdicos pre-adoptivos el elevado porcentaje de
madres con gestaciones numerosas, partos domiciliarios y pretrminos, y recin
nacidos con bajo peso y patologas agudas o congnitas.
Este sistema sanitario, extremadamente costoso e ineficiente y con unos
recursos diagnsticos y teraputicos escasos, ha originado una crisis de salud
que ha afectado principalmente a las madres gestantes y a los nios, dando
lugar a un dramtico aumento de las enfermedades y discapacidades en la
poblacin infantil. Se estima que siete de cada diez recin nacidos nacen con
problemas de salud, el nmero de nios con enfermedades crnicas durante
la edad escolar se ha incrementado en un 20% y, en los ltimos diez aos, el
nmero de nios discapacitados se ha duplicado(1,11).
3. Una transformacin de la estructura familiar, rpida y profunda, debida
a un notable aumento de las tasas de mortalidad masculina adulta, un elevado
nmero de divorcios y un creciente nmero de madres solteras (23% en nuestra casustica). Esto ha contribuido a que sea cada vez ms frecuente el caso
de familias monoparentales con dificultades para cuidar de sus hijos. Si a
esto se aaden las situaciones de pobreza y el frecuente problema del alcoholismo y la violencia en las familias, el riesgo en los nios de quedar hurfanos, de recibir unos cuidados insuficientes o nulos, y de que su familia abuse
de ellos o los abandone y lleguen a convertirse en nios sin hogar, aumenta de
forma vertiginosa(1,9,11).
4. Una poltica social de proteccin a la infancia ineficaz y costosa, basada
en la colocacin en instituciones de los nios hurfanos (se estima que estos
suponen nicamente el 5%; en nuestra casustica solo fueron el 2%), abandonados, maltratados por su familia (ms de la cuarta parte en nuestra casustica), o en situacin de pobreza extrema, desamparo o discapacidad, en
lugar de prevenir las situaciones de riesgo mediante un trabajo social previo o
de acompaamiento centrado en la familia o en la comunidad(1,11). Adems, la
precaria situacin de la sanidad, previamente mencionada, junto a unos cuidados institucionales con frecuencia deficientes, determina una mayor morbilidad infantil durante el perodo de tiempo que el nio permanece institucionalizado(3-5). Esta situacin se manifiesta en el elevado porcentaje de nios con
retrasos importantes del crecimiento fsico y del desarrollo psicomotor, anemia,
raquitismo, dermatitis, bronconeumopatas de repeticin, trastornos oftalmolgicos, parasitaciones intestinales y cutneas, y problemas odontolgicos que
se describen en los informes mdicos pre-adoptivos o que se detectan en la
evaluacin clnica tras su llegada.

94

de nuevo las Tablas III y IV, donde podemos apreciar la magnitud y la altsima
frecuencia de los diagnsticos de ndole neurolgica. Habitualmente, estos diagnsticos se formulan en el periodo neonatal, se mantienen y/o se emiten nuevos diagnsticos hasta que el nio tiene aproximadamente dos aos de edad,
y se modifican o desaparecen a partir de entonces. Esto lo podemos comprobar comparando los porcentajes y los diagnsticos neurolgicos emitidos
en el periodo neonatal (Tabla III) con los emitidos en el momento de la asignacin (Tabla IV). Adems, estos diagnsticos no se suelen acompaar de una
descripcin de los signos, sntomas, pruebas complementarias y/o tratamientos que los sustenten o, si se describen, pueden ser discrepantes con los diagnsticos emitidos. Asimismo, es habitual emitir el diagnstico de la existencia
de un retraso del desarrollo psicomotor y del lenguaje sin aportar datos evolutivos del neurodesarrollo o puntuales del nivel de retraso(13).
Al igual que otros investigadores(15,16), tambin hemos objetivado discrepancias entre los problemas de salud del menor que se sealan en el informe
mdico pre-adoptivo y los observados en la evaluacin clnica realizada tras su
llegada. Es decir, algunos diagnsticos de patologas graves emitidos en los
informes mdicos no se comprueban a su llegada y, sin embargo, en un porcentaje significativo de casos se realizan otros diagnsticos insospechados de
patologas graves. Pero lo ms preocupante es la posibilidad de que exista una
adulteracin u ocultamiento de datos y/o diagnsticos(17). Esto lo hemos podido
evidenciar a travs de los diagnsticos realizados en los estudios pre-adoptivos por telemedicina y en los diagnsticos realizados a los nios adoptados
que no fueron evaluados en la fase pre-adoptiva, en particular respecto al sndrome alcohlico fetal.
Por todo ello, se considera que la simple evaluacin del informe mdico
pre-adoptivo no es suficiente para valorar el riesgo respecto a la salud fsica y
mental del menor a adoptar(14).

Sobre la base de nuestra experiencia en el estudio de los informes mdicos pre-adoptivos y la evaluacin por telemedicina de los nios institucionalizados en Rusia, Ucrania y Kazajstn que son asignados para adopcin, y de
los problemas de salud que presentan los adoptados en la evaluacin clnica
tras su llegada, se emiten las siguientes consideraciones:

Respecto al cribado de enfermedades infecciosas

En la cohorte de nios adoptados evaluada tras su llegada no se detect
ningn caso de infeccin o de anticuerpos positivos por el VIH, hepatitis B,
hepatitis C y sfilis. Hay que sealar que todos los nios que presentaban infeccin y la cuarta parte de los que presentaban anticuerpos positivos en el momento
de su asignacin, las familias decidieron no adoptarlos. A los restantes nios,
tras el asesoramiento telemtico en el momento de la asignacin, se les prctico nueva serologa con tcnica de reaccin en cadena de la polimerasa
cuyo resultado fue negativo. De cualquier forma, ninguno de estos nios se evalu clnicamente tras su llegada.
Se estima que en los nios adoptados de Rusia y pases de Europa del
este la incidencia de sfilis y de infeccin por el virus de la hepatitis C y el VIH
es inferior a 0,05%18. No obstante, debido a que las tasas de estas enfermedades han aumentado espectacularmente en estos pases, los expertos consideran que es importante continuar estudiando la prevalencia de estas enfermedades infecciosas en esta poblacin infantil para poder proporcionar a los
pediatras directrices actualizadas para un cribado apropiado(10,18).

Respecto a los informes mdicos pre-adoptivos

Los informes mdicos pre-adoptivos realizados en Rusia suelen ofrecer
informacin sobre los antecedentes sociosanitarios de la familia biolgica (principalmente de la madre), la exposicin prenatal a factores txicos y agentes
infecciosos, datos de la edad gestacional, parto, test de Apgar, antropometra y patologa neonatal, el motivo de la institucionalizacin, las enfermedades
padecidas, los exmenes mdicos practicados y las vacunas administradas
durante la institucionalizacin, datos antropomtricos longitudinales o puntuales, y los problemas de salud que presentan en el momento de ser asignados para adopcin. La informacin que aportan los realizados en Ucrania suele
ser menor, y es todava ms escueta en los informes de Kazajstn.
A pesar de que los informes mdicos pre-adoptivos elaborados en estos
pases aportan ms informacin que los emitidos en pases asiticos y africanos, el problema surge en que dicha informacin es a veces confusa y con frecuencia alarmante, en particular respecto al relato de trastornos y la mencin
de numerosos diagnsticos que indican o sugieren la existencia de patologas graves del sistema nervioso central y perifrico o del desarrollo psicomotor y cognitivo(13,14). Esta informacin intranquiliza a las familias que la reciben
y desorienta a los mdicos que la interpretan. Es fcil entenderlo si revisamos

Respecto al cribado de serologas vacunales

Se sabe que los nios adoptados de pases extranjeros que aportan un
registro de inmunizaciones tienen una proteccin vacunal global mayor que los
que no lo aportan. Tambin se ha observado que los nios adoptados de
pases de Europa del este son los que tienen una mejor proteccin vacunal global. No obstante, el tener un registro de inmunizaciones no asegura la proteccin para cada antgeno en particular. Entre las posibles explicaciones se han
sealado la administracin de vacunas no inmunognicas por estar caducadas
o no haber sido conservadas y manipuladas adecuadamente, la administracin
de vacunas con unos intervalos recomendados inapropiados, una documentacin de las inmunizaciones administradas incorrecta o intencionalmente falsificada para dar la impresin de que el nio ha recibido un cuidado adecuado,
y una respuesta inmunitaria subptima a todas o algunas de las vacunas administradas atribuible a un deficiente estado de salud(18).
Sobre la base de nuestra experiencia, en cuanto a la vacuna contra el virus
de la hepatitis B consideramos que los nios adoptados de Rusia y Ucrania (no
nos pronunciamos respecto a los adoptados de Kazajstn por el bajo nmero
de nios estudiados) presentan una baja prevalencia de inmunidad protectora
debida a infeccin previa, y una prevalencia elevada de inmunidad protectora

debida a una vacunacin efectiva frente al virus de la hepatitis B cuando se

aportan vacunaciones documentadas. Por ello, dentro del cribado de enfermedades infecciosas a realizar en la evaluacin clnica inicial, recomendamos
que se determinen los tres marcadores serolgicos del virus de la hepatitis B
(HBsAg, anti-HBc y anti-HBs). De este modo, adems de poder detectar una
infeccin activa, un periodo de ventana seronegativo o una positividad aislada del anti-HBc, podremos conocer el estado de inmunizacin frente al
virus de la hepatitis B. As, podr valorarse la necesidad de repetir los test serolgicos y podrn pautarse las vacunaciones de forma individualizada, vacunando (3 dosis) nicamente a los susceptibles(19).
En cuanto a las vacunas contra otros antgenos, consideramos que para
los poliovirus 1, 2 y 3 la inmunidad protectora es elevada, para la triple vrica
(sarampin, rubola y parotiditis) es menor, y algo baja para el ttanos y difteria.
Desde un punto de vista cientfico, la estrategia razonable sera realizar serologas vacunales en aquellos nios mayores de 18 meses que tienen registradas
la administracin de al menos 4 dosis de polio, 4 dosis de DTP y una de triple
vrica en los informes mdicos, y vacunar solo a los susceptibles. Desde un punto
de vista ms prctico y economicista, en los nios mayores de 18 meses con
inmunizaciones registradas la estrategia sera administrar una dosis de triple vrica
y una dosis de DTPa y continuar el calendario de acuerdo a su edad. En los nios
mayores de 18 meses sin registro de inmunizaciones y en los menores de 18
meses, se les aplicar el calendario de vacunacin acelerado vigente en su comunidad. A todos los nios se les administrarn las vacunas pertinentes para
adecuar sus inmunizaciones al calendario oficial vigente de la comunidad adoptiva o al recomendado por la Asociacin Espaola de Pediatra.
Respecto al cribado de la plumbemia
Rusia, Ucrania y Kazajstn son pases donde la exposicin al plomo es un
problema de salud ambiental prevalente. Sin embargo, en la cohorte estudiada
de nios adoptados ninguno present niveles de plomo en sangre iguales o
superiores a 45 g/dl y tampoco se observ diferencia significativa en el porcentaje medio de retraso del nivel de desarrollo psicomotor entre los nios con
plumbemias inferiores o superiores a 4 g/dl. Pensamos que la situacin de
cuidado institucional en estos pases puede tener un efecto beneficioso en la
exposicin al plomo respecto a la poblacin general infantil, y que el retraso del
nivel de desarrollo psicomotor observado en estos nios tras la llegada al pas
adoptivo no est relacionado con posibles efectos txicos del plomo(20). Por
ello, proponemos no realizar un cribado rutinario de la plumbemia en los
nios adoptados de estos pases. No obstante, los datos acumulados de investigaciones recientes indican que durante la infancia los efectos txicos del plomo
pueden aparecer a valores inferiores a 10 g/dl, especialmente los relacionados con el desarrollo neurolgico y la inteligencia, lo que hace necesario seguir
investigando en este campo.
CONSIDERACIN FINAL
La adopcin internacional ha demostrado ser exitosa como medio de proteger el bienestar y el desarrollo fsico, madurativo y emocional del menor de
manera que los nios adoptados crecen significativamente mejor y tienen mejores resultados en inteligencia, rendimiento acadmico, relaciones personales y
adaptacin psicolgica y social que los menores que crecen en ambientes de
institucionalizacin. Sin embargo, hay que tener presente que un porcentaje

nada despreciable de los nios institucionalizados en Rusia, Ucrania y Kazajstn presenta problemas de salud difcilmente recuperables o irrecuperables que
las familias pueden no conocer o comprender su magnitud antes de la adopcin, lo que puede provocar situaciones de inadaptacin e incluso el fracaso
de la adopcin.
BIBLIOGRAFA
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95

Institucionalizacin como factor de riesgo para la salud.

Familias adoptivas madrileas. Estudio retrospectivo 2004-2008
J. Garca Prez*, L. Parrondo**
*Unidad de Pediatra Social. **Psicloga Clnica. Directora de Adoptantis

INTRODUCCIN
Las adopciones realizadas entre 2004 y 2008 estn funcionando, en su
conjunto, bien; aunque algunas tienen que afrontar ms problemas que otras.
Los nios adoptados presentan caractersticas similares a las de sus actuales compaeros, estando a una mayor distancia de aquellos otros nios con
los que se hubieran relacionado de haber permanecido junto a sus familiares
de origen; y an ms, de los nios y nias institucionalizados, que son los
que presentan mayores dificultades.
MATERIAL Y MTODO
Se estudiaron 200 hijos adoptivos en edad escolar. 300 compaeros de
clase de los nios adoptados, 200 nios de las zonas de origen de los adoptados y 120 nios institucionalizados.
Se mantuvo con la familia adoptiva, y con cada una de ellos, una entrevista sobre aspectos relevantes de la adopcin y la convivencia con sus hijos.
Se les pas a los padres un cuestionario que inclua recursos disponibles, apoyos sentidos, estilos educativos, relacin padres-hijos.
Problemas de conducta. Se estudian los siguientes aspectos: problemas
de conducta, problemas emocionales, sociabilidad. Y se comparan los diferentes grupos muestra.

96

RESULTADOS
- La composicin ms frecuente es la formada por padre, madre e hijo/s.
Un 4% de las familias son monoparentales y un 15% convive con algn
miembro d la familia extensa.
- El 60% tiene un hijo adoptivo, el 20% tiene 2 y el otro 20% tiene tambin
hijos biolgicos.
- La convivencia de la pareja oscila entre 11 y 20 aos en el 66% y de 21 a
30 aos el 22%.
- La edad media de las madres adoptivas era de 37 aos (un 50% tena
35 aos o ms. Entre los padres de edad media era de 39 aos (un 37%
tena 35 aos o menos, un 48% entre 36 y 45 aos y un 15% superaba
esta edad).
- El nivel educativo es semejante al de la poblacin espaola en general.
- El 50% de estas familias residan en ncleos urbanos de ms de 100.000
habitantes y un 25% en localidades de 20.000 a 100.000.
- La adopcin se realiza porque el 52% aduce el deseo de tener hijos y el
60% por la imposibilidad biolgica de concebirlo.
- La iniciativa de la adopcin en el 60% de las parejas parti de la mujer,
en el 14% del hombre y en el 22% de ambos.
- Las preferencias por sus hijos adoptivos fueron: 34% quera adoptar recin
nacidos, el 28% de nios hasta 3 aos.
- El 33% de padres prefera nias, al 67% les era indiferente. El 42% prefera nios de piel blanca. El 66% quera un nio sano; un 15% aceptaba
nios con enfermedades (no crnicos, ni terminales).
- El 36% de las familias que se les ofrecieron nios que no coincidan con
sus expectativas, los aceptaron en un 74%.
- El tiempo de espera, en el 64% de las familias lo califica de muy difcil, con
preocupaciones y temores. Solo un 5% se replante su decisin de adoptar.
- El 70% de las familias califican de insuficiente la informacin de que disponen del nio. antes de incorporarlo al hogar.
- El 35% de los nios tenan problemas de peso y talla, un 29% diversos problemas mdicos de salud, el 29% problemas de alimentacin y un 18% de
sueo; el 18% con dificultades de adaptacin y conducta (rebelda, agresivi-

dad, falta de normas hbitos, problemas de sociabilidad). Un 65% de familias no tena dificultades en la fase inicial de integracin del nio en la familia.
El 90% de los nios con dificultades iniciales, tuvieron apoyo sanitario fundamentalmente y slo en el 4% por los equipos de adopcin.
El 95% de los padres consideran que sus hijos estn plenamente integrados en su familia y en un 10% de casos, existe algn familiar que no
considera al nio como un miembro ms de la familia.
El 94% de los padres valora positivamente la salud, el desarrollo psicolgico, valoraciones sociales de sus hijos, pero no as el rendimiento escolar. El 15% opina que sus hijos no van bien en la escuela.
La relacin entre padres e hijos en el 95% de las familias es valorada como
bueno o muy bueno.
El 97% de las familias considera que los nios sepan que son hijos adoptivos. El 48% antes de los 6 aos, el 31% por encima de esa edad y el resto
no determina una edad concreta.
El 68 estn de acuerdo que los nios sepan su historia previa. Un 31% de
los padres creen que la explicacin al nio, con una vez es suficiente. El
35% cree que hay que esperar a que el nio tome la iniciativa y el 47% cree
que es mejor que los nios olviden su pasado.
El 50% de las familias consideran la revelacin de la condicin adoptiva
como muy compleja y difcil para el 35%.
En el 70% de las familias la revelacin fue positiva; en el 16% se mostr
indiferente y un 14% reaccion mal.
El 76% de los padres dicen que sus hijos hablan normalmente de su
condicin adoptiva, mientras que un 16% de los nios rechazan hablar de
la adopcin (padres poco comunicativos y con dificultad para abundar
en el tema).
El 37% de los padres afirman haber recibido algn asesoramiento sobre
el tema de la revelacin.

CONCLUSIONES
- Los nios adoptados y sus compaeros presentan pocas diferencias desde
el punto de vista de salud y aspectos psicolgicos.
- Los nios adoptivos con experiencias prolongadas de institucionalizacin
y los nios institucionalizados presentan ms problemas de Hiperactividad/distraccin que los nios adoptivos con escasa institucionalizacin y
sus compaeros.
- Los nios de las zonas de origen de los hijos adoptivos tienen ms problemas de hiperactividad y sociabilidad.
- Los nios institucionalizados presentan ms problemas de conducta, Hiperactividad/distraccin, problemas emocionales, problemas de sociabilidad en edad preescolar y en la adolescencia.
- Los nios adoptivos tienen ms autoestima. Estos menores de 8 aos y
sobre todo por debajo de los 6 aos. A partir de estas edades las diferencias se atenan hasta llegar a desaparecer.
- Los nios adoptados y sus compaeros actuales tienen un rendimiento y
motivacin escolar sin apenas diferencias, mientras que en los nios de la
zona de origen y sobre todo de instituciones, esas caractersticas estn
disminuidas.
- La adopcin parece ser una magnfica alternativa para aquellos nios y
nias necesitados de proteccin social a largo plazo. Las familias adoptivas se muestran altamente satisfechas y los nios y las nias adoptados
muestran un ajuste y un desarrollo similar al de los nios y nias con quienes conviven cotidianamente.

Dentro del grupo de nios adoptados, con las familias existe una diversidad tan notable como la que se da entre los hijos biolgicos y sus familias.
Las dificultades en la dinmica familiar tienden a acentuarse cuando a los
problemas no se responde con un incremento en los recursos de ayuda e
informacin disponibles cuando la familia adopta actitudes ms autoritarias y menos comunicativas.
El hecho de que aproximadamente la mitad de las familias adoptivas no
hayan informado a sus hijos de su condicin adoptiva revela, quizs, una
falta de informacin y orientacin respecto al cmo y cundo conviene
hacer la revelacin.
Las familias adoptivas no recurren a los equipos de adopcin.
Sera conveniente y necesario que el modelo actual e intervencin por parte
de la Administracin, centrado en la relacin de familias, insistiera en el

asesoramiento previo a la adopcin, el seguimiento posterior de las familias y el apoyo en que fuera necesario, teniendo en cuenta que con la
disminucin de la natalidad, la adopcin de nios pequeos va a ser cada
vez ms difcil y que a mayor edad, con historias previas ms complejas,
las adopciones entraan tambin ms dificultades y requieren, por tanto,
de mayor ayuda y orientacin.
El alto porcentaje de problemas que presentan los nios institucionalizados no deja de ser un toque de atencin. Las instituciones parecen resolver bien los problemas de alojamiento, cuidado y escolarizacin de los
nios; pero son aquellos que ataen a su pasado y a sus expectativas de
futuro. Es necesario buscar alternativas a la institucionalizacin y replantearse el tipo de apoyo y asistencia a los nios y nias mientras estn en
la Institucin.

97

Mesa Redonda Plenaria

Trastornos del aprendizaje: abordaje prctico

Introduccin a los trastornos del aprendizaje
M J. Ordez Bayn
Pediatra. Len.

El trmino trastorno del aprendizaje hace referencia a un grupo hetereogeneo de entidades que se manifiestan por dificultades en la lectura, escritura, razonamiento o habilidades matemticas . Un nio presenta problemas
escolares cuando sus resultados acadmicos estn por debajo de sus capacidades intelectuales.Cuando la capacidad del nio para progresar en el
rea acadmica especifica esta por debajo del nivel esperado, por inteligencia, edad y escolaridad estaremos ante un trastorno especifico del aprendizaje (TA).
En 1896 Morgan describi en el British Medical Journal a un chico de 14
aos, brillante e inteligente, que tenia una gran dificultad para leer y denomino
a este sndrome ceguera congnita para las palabras . En 1962 Kirk aplico
el termino Dificultades de Aprendizaje.
Hoy en da se reconoce la existencia de los trastornos del aprendizaje ,
siendo definidos por el Manual Estadstico de Trastornos Mentales (DSM IV) y
por la Clasificacin Internacional de Enfermedades (CIE 10). considerndose la
principal causa de fracaso escolar.
El DSM IV contempla como trastornos del aprendizaje una serie de dificultades en el aprendizaje de las habilidades acadmicas, particularmente lectura, calculo y expresin escrita. Estas se suelen hacer evidentes en la niez,
pero con frecuencia tienen consecuencias importantes en el funcionamiento
posterior. Adems estos trastornos suelen asociar con frecuencia otros trastornos psiquitricos tanto en el individuo como en las familias.
Los TA tienen unos criterios diagnsticos que pueden resumirse:
- Las capacidades de lectura, escritura o calculo, se sitan por debajo de lo
esperado para la edad cronolgica del sujeto, su cociente intelectual y la
escolaridad propia de la edad.
- Estas alteraciones han de interferir significativamente en el rendimiento acadmico o en las habilidades de la vida cotidiana que exigen lectura, calculo o escritura.
- Si hay un dficit sensorial, las dificultades para la lectura, calculo y escritura exceden de las asociadas habitualmente.
As, estos trastornos estn definidos de manera que quedan excluidos
aquellos individuos cuya lentitud en el aprendizaje queda explicada por escasa
inteligencia, falta de oportunidades acadmicas, deficits motores o sensoriales o problemas neurologicos. Por tanto para el diagnostico de un TA, es
necesaria una evaluacin minuciosa mediante protocolos y pruebas especificas.
Respecto a la prevalencia de los TA podemos encontrar cifras bien dispares, segn los diferentes estudios: entre 5-15%, hasta un 20-30% de la poblacin escolar. La prevalencia de la dislexia oscila entre 3-10% y la de la discalculia entre 3-6%.
La etiologa de los TA, aunque desconocida, esta presuntamente relacionada con la maduracin lenta, la disfuncin o la lesin cortical o de otras reas
relacionadas con estas funciones. Sin embargo, estas anormalidades biolgicas o genticas vara con los trastornos, y tambin estn implicados claramente
factores no biolgicos.
Son mas frecuentes en varones y la forma de presentarse se modifica con
la edad.

98

CLNICA Y FORMAS DE PRESENTACIN

Trastorno de la lectura
Son nios que leen despacio y tienen dificultades para entender lo que
leen. Pueden tener dificultades para reconocer las palabras y confunden
palabras que parecen similares. El mas frecuente es la dislexia.

TABLA I. Clasificacin de los TA por el CIE-10 y el DSM IV.

CIE-10 (1993)
Trastorno especifico de la lectura
Trastorno especifico de la ortografa
Trastorno especifico del calculo
Trastorno mixto del desarrollo del aprendizaje escolar
Otros trastornos del desarrollo del aprendizaje escolar
Trastorno del desarrollo del aprendizaje escolar sin especificacin
DSM IV (1994)
Trastorno de la lectura
Trastorno del calculo
Trastorno de la escritura
Trastorno de Aprendizaje no especificado

Trastorno del clculo

Tienen problemas con las habilidades relacionadas con los nmeros, como
contar, copiar los nmeros correctamente, sumar y llevar nmeros, aprender
las tablas de multiplicar, reconocer los signos matemticos y comprender las
operaciones matemticas.
Trastorno de la expresin escrita
Tienen dificultades con las habilidades de escritura, como la comprensin
de la gramtica y la puntuacin, ortografa, organizacin de prrafos, o para
componer informacin escrita.
Trastorno del aprendizaje no especificado
DIAGNSTICO
La identificacin de los TA en edad preescolar continua siendo difcil, y aunque se suelen comenzar a tener sospechas en esta edad o en los primeros
aos de educacin primaria, generalmente no se realiza el diagnostico hasta
los 8-9 aos(6). Los padres oyen frases como es un poco lento, necesita
mejorar su psicomotricidad, se despista mucho, no esta bien lateralizado, invierte las letras o nmeros (confunde la b por la d o el 12 por el 21).
La evaluacin correcta de un nio con TA ha de ser realizada por un equipo
multidisciplinar(pediatra, neuropediatra, psiquiatra infantil, psiclogo, maestro
y pedagogo). Dentro de este equipo, el pediatra de Atencin Primaria se encuentra en una posicin privilegiada para el despistaje de estos nios, pues conoce
y sigue al nio y a su familia desde el nacimiento hasta la adolescencia. En todas
las revisiones deber preguntar por el rendimiento escolar y su comportamiento,
solicitando una valoracin mas especifica al resto de profesionales para aquellos nios en los que sospeche dificultades.
1. Historia clnica
(Como en cualquier proceso , es imprescindible realizarla de la forma mas
detallada posible).
- Antecedentes obsttricos: prematuridad, infecciones...
- Desarrollo psicomotor: sedestacion, deambulacion...

Enfermedades intercurrentes: periodos de absentismo escolar...

Signos de alarma: problemas de pronunciacin, equilibrio, hiperactividad/impulsividad excesiva...
Antecedentes familiares: la dislexia, el TDAH, la discalculia tienen un
claro componente gentico.
Comorbilidad: ansiedad, depresin, problemas de autoestima...
Rendimiento escolar: resultados acadmicos, comportamiento en el aula..

2. Exploracin
- Exploracin fsica general: descartar enfermedades neurologicas, problemas sensoriales/auditivos/visuales, anemias, hipotiroidismo....
- Exploracin neuropsicologica: valoracin del lenguaje (7), motricidad fina,
elaboracin del esquema corporal, lateralidad, capacidad de atencin, lectura, escritura.
3.Valoracin psicopedaggica
Ha de realizarse dentro del contexto clnico, nunca limitarlo a una serie
de bateras de tets. Segn la patologa sospechada, se seleccionaran pruebas
de acuerdo a su edad y a las funciones cognitivas que se quieran evaluar.
- Desarrollo psicomotor
- Coeficiente intelectual
- Sistema ejecutivo y atencin
- Memoria
- Lenguaje
- Gnosias y praxias
- Lectoescritura
- Clculo
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Ha de realizarse con las siguientes entidades:
1. Trastorno del aprendizaje secundario a algn trastorno neurologico, como
la parlisis cerebral.
2. Dficits visuales o auditivos.
3. Retraso mental o discapacidad psquica.
4. Factores externos que puedan justificar las dificultades escolares: absentismo escolar, enseanza deficitaria...
TRATAMIENTO/SEGUIMIENTO
El nico tratamiento eficaz de los TA es una correcta enseanza y un
proceso de reeducacin con tcnicas especificas e individualizadas. Se requiere
un abordaje educacional multimodal. Estos trastornos van asociados con frecuencia con altas tasas de trastornos psiquitricos comorbidos, asi como a una
gran variedad de complicaciones psicolgicas como la baja autoestima, baja
tolerancia a la frustracin, pasividad, rigidez en situaciones nuevas de aprendizaje. Por ello estas medidas han de adoptarse con la mayor brevedad posible una vez confirmado el diagnostico. Adems es fundamental la coordinacin
colegio-familia-pediatra:
- El colegio debe realizar adaptaciones individuales, profesores de apoyo,
motivacin, evitar cambios de centro, y por supuesto una comunicacin
fluida con el resto de partes implicadas.

El pediatra seguir la evolucin del nio en todos los aspectos, aconsejando

unos hbitos saludables: dormir lo suficiente, dieta equilibrada, no abusar
de actividades extraescolares, horarios/limitacin de juegos-estudio.
El papel de los padres es fundamental, deben facilitar un lugar adecuado
para el estudio, ensear el orden, respetar horarios, pero sobre todo apoyar y motivar a sus hijos. Su implicacin es crucial para apoyar el programa
educacional y para los esfuerzos continuados del nio en un ambiente libre
de criticas.

PRONSTICO
La deteccin precoz y las actuaciones urgentes son imprescindibles , para
poder conseguir una adecuada integracin social y escolar, y as prevenir las
graves dificultades escolares que pueden hipotecar su futuro escolar y profesional. La dislexia y el TDAH, cuando no han sido diagnosticados y tratados
correctamente antes de los 7 aos, son causa de hasta un 40% del llamado
fracaso escolar, segn los estudios. Un tercio de los adolescentes con trastornos de conducta, presentaron problemas escolares en primaria, pero no
diagnosticados y tratados a tiempo.
Los casos leves, con el tiempo pueden resolverse gracias a la educacin
y la practica persistentes, pero otros conservaran deficits especficos de aprendizaje durante la edad adulta. Los problemas conductuales asociados y las
complicaciones psicolgicas, con frecuencia persisten mas all de la duracin de los deficits evolutivos, y pueden permanecer sintomticos en etapas
posteriores de la vida.
Los pediatras debemos de acostumbrarnos a valorar los trastornos del
aprendizaje de la misma forma que hacemos con enfermedades crnicas, como
puede ser el hipotiroidismo, la diabetes. Su evolucin, depender de un diagnostico y tratamiento precoz.
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99

Comunicaciones Orales

GRUPO 1
1
EL PESO DE LA CIENCIA
Gargallo Garca L, Morena Hinojosas V, Muoz Camacho R, Ruiz Garca E,
Roldn Marn L
Centro de Salud Puertollano II. SESCAM., Ciudad Real.

Objetivo: Medir el peso de las mochilas (y carritos) de los escolares de

nuestra Zona Bsica de Salud, calcular su relacin con el peso y juzgar sobre
su adecuacin.
Material y mtodos: Medimos el peso de 254 nios y sus mochilas en 2,
4, 6 de Primaria y 2 de ESO. Comprobamos el uso adecuado del carrito o mochila.
Resultados:
1) El peso de la mochila permanece en niveles similares entre 4 Primaria y
2 de ESO (5,77 1,8 Kg).
2) La proporcin del peso de la mochila representa el 12,8% del peso corporal, con una gran variabilidad en el primer ciclo de Primaria (8,39%),
para hacerse ms homogneo en cursos posteriores (-3,56% en 2 ESO).
3) El uso del carrito puede facilitar el transporte del material pero incrementa el peso en aproximadamente 2 Kg. respecto a la mochila.
4) Con la edad, es ms frecuente que la mochila se lleve de forma inadecuada
(sobre un solo hombro), sobre todo las nias (50% en 2 de ESO).
Conclusiones:
Hay que educar y corresponsabilizarse (padres y maestros) sobre el contenido de las mochilas de los nios.
El peso de la mochila excede el mximo recomendado sobre todo en los
primeros cursos.

2
GRUPO DE SOPORTE A LOS NUEVOS PADRES
Castilla Chaves R, Muoz Blzquez Y, Caixal Mata C, Perramon Montoliu X,
Garcia Oll L, Montori Vil MA
Cap Roger de Flor, Barcelona.

100

Objetivo: Crear un espacio de dilogo ,discusin e intercambio de experiencias que nos permita conocer la informacin que reciben los padres sobre
lactancia materna, desarrollo fsico y psquico e instauracin de hbitos saludables de su hijo. A la vez que educamos sobre stos.
Material y mtodos: Grupo aleatorio de padres de nios entre 0 y 2 aos.
Reunin semanal del grupo y presentacin de material docente. Encuestas al
inicio y fin del curso.
Resultados: Se escogi un grupo de 15 padres y se imparti una sesin
semanal durante siete semanas. Con una asistencia del 90%. Al inicio del curso
un 80%de los padres no contaban con recursos y conocimientos para resolver los problemas cotidianos de sus hijos. Un 70% ante sus dudas, se dirigi
al equipo peditrico. Al inicio del grupo un 100% de los padres tena buenas
expectaivas del curso, stas se cumplieron en 82%.
Conclusiones: Con el grupo, aportamos conocimientos y recursos a los
nuevos padres sobre el cuidado de sus hijos.
Se consigui un resultado satisfactorio. Los asistentes cumplieron sus
expectativas y se vi reflejado en la disminucin de la demanda asistencial individual a la consulta peditrica

3
LA INFORMACIN A LOS PADRES Y CUMPLIMIENTO CON EL
CALENDARIO VACUNAL Y LAS NUEVAS VACUNAS
Ajram Maksoud J1, Cabrinety N1, Rodrigues C1, Maldonado M1, Uson M1, Bel A1,
Lucas L2, Nicolas N2, Tares RM3
1Hospital Universitari Sagrat Cor, Barcelona. 2Universidad Buenos Aires.
3ABS Sant Adria.

Objetivo: Averiguar el resultado de una estrategia de informar a los padres

del calendario de vacunacin tanto antes del parto como en la primera visita al
pediatra y el cumplimiento con ello, as como las nuevas vacunas que aparecen.
Material y mtodo: Desde el 2006-08 se han seguido las 640 embarazadas que han asistido a las clases, las 45 nias mayores de 13 aos que
han acudido a la consulta externa.
Resultados: han venido a la consulta externa el 51.80% de las madres
que
Han asistido a las clases.
El 100% de ellas han cumplido con el calendario de vacunacin as como
con las nuevas vacunas que no les cubre la sanidad pblica.
El 84.6% de las adolescentes se les administr la vacuna papiloma virus
pagando su familia.
Conclusiones: 1) La clara eficiencia de una buena informacin a los padres.
2) La urgencia de que la sanidad pblica sufrague los gastos de las vacuna.

4
SIMULACIN AVANZADA PARA PEDIATRAS DE ATENCIN PRIMARIA.
DESARROLLO DE UN PROGRAMA ITINERANTE Y OPININ DE LOS
ALUMNOS.
Busto Cuias M1, Iglesias Vzquez JA2, Rodrguez Nez A1, Civantos Fuentes
E3, Couceiro Gianzo J4, Garca Rodrguez J5, Fernndez Sanmartn M4
1Complejo Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela, Santiago de
Compostela. 2Coordinador de formacin de la Fundacin Pblica Sanitaria 061 de
Galicia. 3Centro de Salud Barranco Grande. Santa Cruz de Tenerife.
4Servicio de Pediatra. Complejo Hospitalario Universitario de Vigo.
5Servicio de Urgencias de Pediatra. Hospital Central de Asturias. Oviedo.

Objetivo: Los pediatras de atencin primaria necesitan estar preparados

para resolver situaciones urgentes, aunque sean poco frecuentes. La simulacin avanzada (SA) podra ser til para capacitarlos. Comunicamos los resultados del programa de SA itinerante de la SEPEAP en su primer ao.
Material y mtodos: Fase 1: Diseo y puesta en marcha del curso por un
grupo multidisciplinario. Fase 2: Encuesta annima a los alumnos, centrada en
los aspectos motivacionales y adecuacin del programa. Escala de puntuacin
de 0 a 10. Periodo de estudio: mayo-2008 a mayo-2009.
Resultados: Se disearon casos basados en situaciones reales, centrados en las necesidades formativas de los pediatras de atencin primaria, el
tiempo y el material docente disponibles. Se realizaron 12 cursos. Asistieron
192 profesionales, 178 (92,7%) contestaron la encuesta. Puntuacin media de
los tems principales: organizacin general (9,20+0,51), objetivos en relacin
con expectativas (9,30+0,44), utilidad (9,39+0,45), cercana de los casos a la

realidad laboral (9,14+0,43), relacin docentes-alumnos (9,67+0,21).

Conclusiones: El formato de curso propuesto se adapta a las necesidades y la demanda de los pediatras de atencin primaria, quienes consideran
este tipo de enseanza como una herramienta til para la formacin continuada
y la capacitacin de los profesionales de la pediatra extrahospitalaria.

5
LA ENURESIS NOCTURNA EN ASTURIAS. ESTUDIO EPIDEMIOLGICO
Taborga Daz E1, Cebrin Muios C2, Rodrguez Fernndez LM3, Gutirrez Segura
CJ2, Santos Rodrguez F2, Martnez Surez V1
1Atencin Primaria. Gijn, Oviedo. 2Hospital Universitario Central de Asturias.
3Complejo Asistencial de Len.

Objetivo: Conocer la prevalencia de enuresis nocturna (EN) y sus factores

relacionados en la poblacin asturiana.
Material y mtodos: Estudio transversal mediante entrega de un cuestionario annimo a padres de escolares asturianos. Se recogi informacin sobre
presencia o no de EN y los factores que pueden relacionarse con esta condicin.
Resultados: De 3.548 cuestionarios entregados fueron recogidos 2011
correctamente cumplimentados. Segn los criterios DSM-III y DSM-IV, un 4,5%
y un 3% de los nios eran enurticos. De estos un 18/28% presentaban EN
secundaria, segn se considere un perodo seco previo mayor de 6/3 meses.
Descenso de la prevalencia con la edad. Los principales factores asociados a
la EN fueron historia familiar positiva, sexo varn, hipertrofia amigdalar, apneas
nocturnas, sueo profundo, terrores nocturnos y TADH . Casi el total de la muestra considera que no es normal orinarse a su edad y un 22% de los nios
enurticos se considera enfermo.
Conclusiones: La prevalencia de la EN as como la EN secundaria, es similar a la observada en otros estudios. Se confirma la asociacin de la enuresis
con la gentica, el sexo masculino, la dificultad para despertar y el TDAH. Cabe
destacar la trascendencia que los nios dan a su trastorno.

GRUPO 2
1
DESCENSO EN EL NDICE DE MASA CORPORAL SE ASOCIA CON
DISMINUCIN EN MARCADORES DE INFLAMACIN Y DE RESISTENCIA
A LA INSULINA, EN NIOS OBESOS PREPBERES, TRAS NUEVE MESES
DE TRATAMIENTO
Valle M1, Martos R2, Bermudo F1, Gascn F1, Caete R3, Urbano MM1
1Laboratorio Clnico, Hospital Valle de los Pedroches, Pozoblanco, Crdoba.
2Centro de Salud de Pozoblanco, Crdoba. 3Departamento de Pediatra, Hospital
Reina Sofa, Crdoba.

Introduccin: El sndrome metablico se asocia con resistencia a la insulina y bajo grado de inflamacin sistmica. La protena C reactiva (PCR) se considera como el prototipo de marcador de inflamacin. Estos desrdenes estn
presentes en el nio obeso desde edades muy tempranas.
Pretendemos analizar el efecto del descenso en el IMC sobre biomarcadores de inflamacin y resistencia a la insulina en nios obesos prepberes.
Material y mtodos: Estudiamos un total de 27 nios obesos (IMC superior al percentil 95).
Se monitorizaron los cambios en parmetros antropomtricos, glucosa,
insulina, marcadores de resistencia a la insulina (HOMA) y PCR.
Consideramos que el descenso en SDS-IMC fue significativo cuando baja
0,5 o ms.
Resultados: Despus de nueve meses de tratamiento los nios obesos
que bajan su SDS-IMC muestran un descenso significativo en los valores de
insulina (p=0,021), HOMA (0=0,023) y PCR (p= 0,045), comparados con los
nios obesos que mantienen su SDS-IMC estable.
En el total de nios obesos, cambios en el SDS-IMC se correlacionaron positivamente con modificaciones en los valores de insulina, HOMA y
PCR.

Conclusiones: Despus de nueve meses de tratamiento, descenso en

SDS-IMC se asocian con cambios favorables en marcadores de inflamacin y
de resistencia a la insulina.

2
OBESIDAD Y SOBREPESO EN LA POBLACIN ESCOLAR - PROGRAMA
DE PREVENCIN DE LA OBESIDAD INFANTIL EN MOLINA DE SEGURA
Cmara Palop J1, Hernndez Gil MD2, Mons Prez-Chirinos FJ1, Prez Toms
RM2, Menrguez Puche JF1, Quiles Rosillo A3
1CS Prof. Jess Marn Lpez Molina de Segura, Molina de Segura. 2CS Antonio
Garca Garca Molina de Segura. 3Concejala de Sanidad Ayuntamiento de Molina
de Segura.

El programa est centrado en el medio escolar, con intervenciones sobre

los mens escolares, educacin para la salud y facilitar el aumento de la actividad fsica.
Objetivo: El programa contempla la realizacin de un estudio epidemiolgico pre-intervencin, sobre prevalencia de sobrepeso y obesidad (que se presenta en esta comunicacin) y encuesta sobre alimentacin y actividad fsica.
Se seguir de un estudio post-intervencin.
Metodologa: Estudio antropomtrico en 6139 escolares de 3 a 12 aos.
Como indicador de sobrepeso y obesidad utilizamos el ndice de Masa Corporal (IMC), y como puntos de corte valores de IMC >P85 y >P95 respectivamente, de las tablas percentiladas de la Fundacin Orbegozo.
Resultados: Prevalencia de 10,6% para el sobrepeso y 16,3% para la obesidad, siendo en ambos casos mayor en nias.
En nuestro municipio la obesidad es ms prevalente en los colegios sin comedor, tanto pblicos como concertados. En los colegios con comedor es ms frecuente entre los pblicos siendo la menor en los privados no concertados.
Encontramos una prevalencia mayor de sobrepeso y obesidad en los escolares inmigrantes.
Conclusiones: Nuestros resultados confirman el incremento de la obesidad en la infancia y la necesidad de desarrollar estrategias encaminadas a detener cuando no disminuir este proceso. Se requiere una valoracin de otros factores que expliquen las diferencias por tipo de colegio.

3
RESISTENCIA PERIFRICA A LA INSULINA Y ADIPOKINAS EN NIOS Y
ADOLESCENTES OBESOS
Alvarez Caro F1, Somalo Hernndez L1, Daz Martn JJ1, Riao Galn I2, Surez
Menndez ME2, Mlaga Guerrero S1
1Servicio de Pediatra HUCA Oviedo, Salinas. 2Hospital San Agustn.

Objetivo: Analizar la relacin fisiopatolgica entre adipokinas y resistencia

insulnica (RI) en poblacin obesa infantojuvenil.
Material y mtodos: 108 alumnos de ambos sexos (edad 6-17 aos): 55
obesos y 53 con ndice de masa corporal (IMC) normal. Somatometra: peso,
talla, IMC y permetro abdominal (PA). Determinaciones analticas: glucemia,
lipoproteinas, PCR ultrasensible, adiponectina, leptina e insulina. Se calcul el
ndice HOMA; valores de este ndice superiores a 3,8 se consideraron indicativos de RI. Anlisis estadstico: pruebas t, chi cuadrado, coeficientes de correlacin de Pearson y Spearman.
Resultados: Un 43% de los pacientes obesos presentaban RI, frente a un
8% de los controles (P= 0.001). Los pacientes con RI presentaron valores
significativamente ms altos de leptina (P= 0.001), permetro abdominal (P=
0.001), y triglicridos y valores significativamente ms bajos de adiponectina(
P= 0.021) y HDL. El ndice HOMA present una correlacin positiva estadsticamente significativa con el PA ( r=0,6), IMC (r=0,6), leptina (r=0,57), PCR (r=0,33)
y Triglicridos (r=0.49) y negativa con los niveles de adiponectina (r=-0,26) y
HDL (r=-0,34).
Conclusiones: La RI se asocia de forma significativa con alteraciones en
los factores de riesgo inflamatorios en pacientes obesos, confiriendo a estos
pacientes un riesgo cardiovascular aumentado.
Proyecto financiado por el ISCIII y la Fundacin ESV

101

4
FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR Y ADIPOKINAS. EFECTO DE
UN PROGRAMA DE PREVENCION CARDIOVASCULAR EN LA ESCUELA
Daz Martn JJ1, Alvarez Caro F1, Riao Galn I2, Prez D2, Ordez A2,
Surez Menndez ME2
1HUCA, Oviedo, Gijn. 2Hospital San Agustn, Avils.

Objetivo: Analizar la repercusin de un programa de prevencin cardiovascular sobre los niveles de factores de riesgo cardiovascular (FRCV) y de adipokinas en poblacin escolar.
Material y mtodos: Durante dos cursos escolares, se llevo a cabo un
programa de intervencin en dos colegios pblicos de Avils (intervencin y
control). Se seleccionaron alumnos con un Z score de ndice de masa corporal (IMC) a 2 y aleatoriamente se seleccionaron nios con IMC normal. Se
determinaron adems, permetro abdominal y tensin arterial. Determinaciones
analticas: adiponectina, leptina e insulina.
Resultados: Participaron 20 estudiantes del colegio intervencin (12 varones) y 21 del control (14 varones). Edades: 5-11 aos. Al inicio se incluyeron
22 obesos (9 colegio intervencin). En el colegio intervencin se observ una
disminucin de 0,21 DS en su Z score de IMC al final del estudio, mientras que
los del colegio control lo aumentaron en 0,06 DS (P= 0,11). No se observaron
diferencias significativas iniciales ni finales entre colegios en los niveles de adipokinas ni en los de los diversos FRCV analizados.
Conclusiones: El programa de intervencin analizado consigue efectos
modestos sobre el IMC de los participantes, sin traducirse en cambios significativos en los niveles de tensin arterial ni de adipokinas.
Proyecto financiado por la Fundacin ESV (ESTUDIO INCARDIA).

GRUPO 3
1
AJUSTE DE UN MODELO PREDICTIVO DE CARGA ASISTENCIAL POR
ROTAVIRUS
Eiros Bouza JM1, Bachiller Luque MR2, Luquero Alcalde FJ1, Ortiz De Lejarazu R1
1Facultad de Medicina y Hospital Clnico Universitario, Valladolid. 2Centro de
Salud Pilarica/Facultad de Medicina, Valladolid.

102

Introduccin: El anlisis de series temporales es una herramienta til en

epidemiologa para la monitorizacin de enfermedades, la generacin de hiptesis y para el anlisis multivariante de datos ecolgicos. Este estudio pretende
determinar las semanas de alta circulacin de rotavirus en un Area Sanitaria
espaola, y comparar las caractersticas de los ingresos y urgencias en periodo
caracterizado como epidmico con respecto al periodo no epidmico.
Material y Mtodos: Se utilizaron las declaraciones al Sistema de Informacin Microbiolgica, el Conjunto Mnimo de Bases de Datos y el Registro de
Urgencias. Se calcularon los casos esperados para 2006 a partir de un modelo
elaborado previamente. Cuando los casos observados superaron el umbral
superior del 95% de los esperados la semana se consider epidmica; se compararon las caractersticas de los ingresos y urgencias en ambos periodos.
Resultados: A partir del modelo predictivo se estimaron, para el ao 2006,
156 casos de rotavirus y 80 hospitalizaciones esperadas. El mximo esperado
se predijo para la semana 4 (4 casos, IC 95%: 2-7). En las tres primeras semanas del ao se sobrepas el nivel de confianza superior, declarndose estas semanas como epidmicas. Los diagnsticos observados resultaron un 42% menos
de los casos esperados. La media de ingresos diarios fue superior en periodo
epidmico (d=1,49;p=0.01); tambin fue mayor la duracin media del ingreso.
Discusin: El presente trabajo aporta una comparacin de las caractersticas de los ingresos en periodo epidmico frente al periodo de baja circulacin
de rotavirus. Cabe destacar que el nmero de ingresos diarios fue superior en
el periodo epidmico y que la estancia tuvo una mayor duracin, lo que repercute en una mayor carga asistencial. Nuestra contribucin ejemplifica una aplicacin de este uso para la caracterizacin de periodos de alta circulacin de
rotavirus en un rea sanitaria espaola

2
DIAGNSTICO VIROLGICO DE LAS INFECCIONES RESPIRATORIAS:
APORTACIN DE LOS MTODOS MOLECULARES.
Eiros Bouza JM1, Tenorio Abreu A1, Bachiller Luque MR2, Bermejo Martn J1,
Garca-Loygorri C1, Rojo Rello S1, Ortiz De Lejarazu R1
1Hospital Clnico y Facultad de Medicina, Valladolid. 2Centro de Salud
Pilarica/Facultad de Medicina.

Introduccin: Los virus de la gripe son capaces de producir epidemias

anuales en el hemisferio norte y sur, con su consiguiente repercusin econmica y sanitaria. En el presente estudio, se propone como objetivo evaluar la
aportacin de tcnicas moleculares para el diagnstico de virus respiratorios
aplicada a la vigilancia de gripe, como herramienta adicional al cultivo vrico tradicional y describir las caractersticas clnicas y epidemiolgicas de los casos
diagnosticados en menores de 18 aos por la Red de Vigilancia de Mdicos
Centinela de Castilla y Len, durante las temporadas epidmicas 2007-2008 y
2008-2009.
Mtodos: se analizaron 183 frotis farngeos procedentes de otros tantos
pacientes remitidos al laboratorio de virologa por la Red de Mdicos Centinelas de Castilla y Len, para el estudio de virus gripales mediante la tcnica de
shell-vial y RT-PCR mltiple capaz de detectar de forma simultnea, virus gripales A, B, C, virus respiratorio sincitial A, B y adenovirus.
Resultados: Mediante cultivo celular se aislaron 17 virus gripales A y 19
virus gripales B (19,7% del total). Por RT-PCR mltiple, se detectaron 49 virus
gripales A, 29 virus gripales B, un virus gripal C, 3 virus sincitiales tipo A u
otro B y 6 adenovirus, (44,3% del total). Todos los virus gripales aislados por
cultivo celular se detectaron mediante RT-PCR. Por RT-PCR se detectaron 5
coinfecciones, que supuso un 6,25% de coinfecciones sobre las muestras positivas. La proporcin de mujeres y hombres correspondi al 43,7% y 56,3% respectivamente. El nmero de casos diagnosticados en relacin a la edad sigue
un patrn de correlacin lineal negativa.
Discusin: La RT PCR confirm el diagnstico de gripe en el 43% de los
pacientes con criterios clnicos de sospecha de gripe, contrastando con tan
slo el 20% de aislados por cultivo, resultados esperados por la mayor sensibilidad de las tcnicas moleculares.la RT-PCR se presenta como una herramienta til para la vigilancia epidemiolgica de la gripe, aportando mayor sensibilidad y rapidez al diagnstico. Adems, permite subtipar los virus gripales
y detectar otros virus implicados en procesos respiratorios sin incrementar susceptiblemente su coste en relacin al anlisis individual, con lo que supone un
valor aadido al control y vigilancia de gripe.

3
BROTE DE GASTROENTERITIS POR SHIGELLA SONNEI EN UN CENTRO
ESCOLAR
Hernndez Martnez M1, Barrabeig Fabregat I2, Mendoza Mayor C1, Mas M1,
Navarro Navarro J1, Llobet Pastor J1
1CAP Collblanch. CSI, Barcelona. 2Hospitalet de Llobregat.

Antecedentes y objetivos: Shigella es una bacteria G causante de diarrea enteroinvasiva no habitual en nuestro medio. Se transmite via fecal-oral o
persona-persona y es extremadamente contagioso.
Mtodo y resultados: Tres nios de la misma clase presentaron clnica
de gastroenteritis enteroinvasiva con cuadro disentrico. Tras notificarlo a Vigilancia Epidemiolgica, se realizaron coprocultivos confirmndose la etiologa
por Shigella sonnei. El antibiograma mostr sensibilidad a cefixima administrndose a 8 mg/kg/da durante 5 das en casos con coprocultivo positivo y clnica persistente, recomendando no volver al colegio y ni reemprender actividades extraescolares hasta 48 horas despus de la desaparicin de la diarrea.
Resultados: Veintisis nios fueron positivos. Tres casos (11,5%) presentaron cefalea importante. Dos casos (7,6%) debutaron con convulsiones
febriles. Un nio (3,8%) permanece con coprocultivo positivo tras de 3 meses
del tratamiento por lo que ha recibido nueva pauta con amoxicilina-clavulnico.
Siete casos (26,6%) requirieron tratamiento antibitico. En tres casos (11,5%)
hubo propagacin familiar. No se identifico la fuente del contagio.

Conclusiones: La enfermedad es fundamentalmente autolimitada (48 a

72 horas) y no requiere tratamiento antibitico. Para evitar la extensin Es
preciso el estudio familiar y las medidas higinicas. Las manifestaciones neurolgicas son frecuentes en la shigelosis.

4
IDONEIDAD Y VARIABILIDAD DEL TRATAMIENTO ANTIBITICO DE LA
OTITIS MEDIA EN ATENCIN PRIMARIA PEDITRICA EN ASTURIAS
Fernndez Gonzlez MN1, Herrero Morn JD2, Molinos Norniella C1,
Pardo De La Vega R1, Sols Snchez G1, Crespo Hernndez M3
1Hospital de Cabuees (Gijn), Soto de Llanera. 2Hospital V. Alvarez Buylla
(Mieres). 3Hospital Universitario Central de Asturias.

Objetivos: describir la variabilidad e idoneidad de las prescripciones antibiticas en las otitis medias peditricas (OMA) en atencin primaria en Asturias.
Mtodos: estudio descriptivo retrospectivo multicntrico que evala una
serie de pacientes peditricos diagnosticados de OMA en las consultas de 80
pediatras de centro de salud. La idoneidad de las prescripciones se estableci
comparando los datos de nuestra serie con estndares de referencia.
Resultados: Se recogieron 152 OMA peditricas a los largo de 30 das no
consecutivos. Las OMA supusieron el 4,3% de las consultas peditricas en los
centros de salud. Se prescribieron antibiticos (AB) en el 82,9% (96% va oral)
sin observarse diferencias significativas por grupos de edad. Los AB ms pautados fueron amoxicilina-clavulnico (37,3%), amoxicilina (34,1%) y cefuroxima
axetil (11,9%). El AB elegido se consider apropiado en el 88.1% de las OMA
(primera eleccin 71,4%; alternativa vlida 16,7%). En las OMA tratadas no fue
idnea la dosis pautada en el 24,7%, el intervalo entre dosis en el 1,1% y la
duracin del tratamiento en el 5,7%. Slo el 61,2% de los AB pautados fueron totalmente correctos. No hubo diferencias significativas en la frecuencia de
prescipcin de AB ni en la idoneidad de la misma entre las distintas reas sanitarias, aunque s entre los grupos de AB pautados.
Conclusiones: la mayora de las OMA peditricas en atencin primaria
reciben AB, principalmente penicilinas. Aunque el AB elegido es adecuado en
la mayora de los casos, el 40% de las prescripciones son inapropiadas por
algn motivo.

6
TRATAMIENTO ANTIBITICO DE LAS INFECCIONES RESPIRATORIAS
PEDITRICAS EN ASTURIAS: IDONEIDAD Y VARIABILIDAD EN HOSPITAL
Y ATENCIN PRIMARIA
Fernndez Gonzlez MN1, Herrero Morn JD2, Menndez Arias C1, Fernndez
Fernndez EM1, Surez Castan C1, Sols Sanchez G1, Crespo Hernndez M3
1Hospital de Cabuees, Soto de Llanera. 2Hospital V. Alvarez Buylla (Mieres).
3Hospital Universitario Central de Asturias.

Objetivos: describir la variabilidad e idoneidad de las prescripciones

antibiticas en las infecciones respiratorias y otorrinolaringolgicas peditricas (IRA) en Asturias comparando las prescripciones realizadas en hospital (H)
y atencin primaria (AP).
Mtodos: estudio descriptivo retrospectivo multicntrico que evala una
serie de pacientes peditricos diagnosticados de IRA en las consultas de 80
pediatras de centro de salud y de 5 servicios de urgencias peditricas hospitalarias. La idoneidad de las prescripciones se estableci comparando los datos
de nuestra serie con estndares de referencia.
Resultados: Se recogieron 2.543 IRA a los largo de 30 das no consecutivos (48,3% en AP y 51,7% en H) Las IRA supusieron el 30,7% de las consultas peditricas. Se prescribieron antibiticos (AB) en el 46% (bronquiolitis
9,7%; bronquitis 43,6%; faringoamigdalitis 75,5%; IRA no especificada 15,9%;
neumona 95,6%; otitis 89,8%; sinusitis 85,3%; laringitis 2,9%). Los antibiticos ms pautados fueron amoxicilina (36,8%), amoxicilina/clavulnico (31,2%)
y penicilina (8,8%). El AB prescrito fue el de primera eleccin en el 37%, una
alternativa vlida en el 20,1% e inapropiado en el 42,9%. La idoneidad total de
la prescripcin AB fue significativamente mejor en AP que en el H (AB elegido, dosis y duracin del tratamiento). Se observaron diferencias significativas
entre los centros de salud de las distintas reas sanitarias respecto al AB elegido y la dosis pautada, no en los restantes aspectos.
Conclusiones: las IRA suponen la tercera parte de las consultas peditricas en Asturias; casi la mitad de ellas reciben AB. La idoneidad de la prescripcin antibitica es significativamente mejor en AP que en H.

GRUPO 4
5
FOCO DE TUBERCULOSIS EN LA EDAD PEDITRICA EN UNA
COMUNIDAD DE INMIGRANTES DE GRANADA
Lpez Belmonte G1, Justicia Martnez F1, Hidalgo Calero AB1, Briones Pascual R2,
Snchez Marenco A3, Snchez Ruiz-Cabello J4
1Hospital Universitario Clnico San Cecilio, Granada. 2Hospital Materno Infantil
Virgen de las Nieves. 3Unidad de Neumologa Infantil de Hospital San Cecilio.
4Centro de Salud Zaidn-Sur Granada,

Introduccin: La tuberculosis sigue siendo una patologa a considerar

debido al aumento de la inmigracin en nuestro pas. En un porcentaje importante de los casos se debe a cepas resistentes. La tasa anual de tuberculosis
pulmonar es de 13,86/100.000 habitantes. Su prevalencia en nios ha tenido
un aumento considerable, siendo la tasa progresin a enfermedad en nios
pequeos del 40%.
Presentamos un caso clnico comunitario de nios que convivan hacinados en una colonia de rumanos ubicada en Granada en el ao 2008. La colonia estaba compuesta por 60 personas, entre ellos 26 nios.Presentamos un
lactante de 5 meses con tuberculosis miliar, diagnosticado mediante necropsia, un escolar de 13 aos con tuberculosis latente, un recin nacido hijo de
madre con tuberculosis latente y un recin nacido hijo de madre expuesta sin
evidencia de infeccin.
Conclusiones: La tuberculosis contina siendo un problema de salud
pblica de primera magnitud en nuestro pas, favorecida por el hacinamiento y
el aumento de inmigracin que se ha producido en los ltimos aos. En nuestro caso, para evitar progresin de enfermedad y evolucin a cepas resistentes se realiz una actuacin epidemiolgica, realizando historia de contactos y
con el uso de la terapia directamente observada.

1
CINCO AOS DE NEUMONA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD (NAC) EN
LA EDAD INFANTIL EN UNA ZONA DE SALUD.
Jimnez Fernndez JM1, Jimnez Garca I2, Fuentes Hernndez S2, Mons PrezChirinos FJ1, Baeza Benito D1
1C.S. Prof. Jess Marn Lpez Molina de Segura, Molina de Segura.
2Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca, Murcia.

Objetivo: Conocer la incidencia de la NAC en la poblacin infantil, revisando datos clnicos, epidemiolgicos y factores de riesgo y proteccin.
Mtodo: Retrospectivo de base poblacional. Todos los episodios con diagnostico de neumona (CIAP= R81) en menores de 14 aos en una Zona Bsica
de Salud entre 2004 y 2008.
Resultados: registrados 306 episodios correspondientes a 293 pacientes.
Incidencia anual de 18,5 episodios por 1000 nios menores de 6 aos.
Diagnosticados 69,1% en Atencin Primaria (AP).
Datos Clnicos:
- Fiebre: En 56% indicacin de fiebre sin registro de la temperatura. En 14%
>39C.
- Sntomas orientativos 88% de los que incluyen el dato (75%).
- Auscultacin sugestiva 74% de los que se registra (68%).
- Radiografa de Trax: descrita como imagen de condensacin en 78% de
los que est registrado (84%).
- Ingreso hospitalario en 7,4% de los casos (8,2% en menores de 6 aos)
- Tratamiento antibitico. Amoxicilina-clavulanico 40%, Cefuroxima Ax. 25%,
Macrlidos 24%
- Diagnosticados de asma 33% (15% activo, 9% inactivo, 9% posterior al
episodio).

103

Haban recibido vacunacin antineumoccica 39,5% de los menores de 6

aos.
Conclusiones: En nuestro medio la NAC se diagnostica y trata habitualmente en AP. No se detect efecto protector de la vacunacin antineumoccica. Se presenta un protocolo informatizado para mejorar el registro.

2
ESTUDIO DE LA DETERMINACIN DE LA FRACCIN EXHALADA DE
XIDO NTRICO (FENO) EN 3 GRUPOS DE NIOS ESCOLARES
Jiemnez Parrilla PJ, Cuadrado Caballero C, Romero Prez M, Prez Prez G,
Navarro Merino M
H.U. Virgen Macarena, Sevilla.

104

Objetivos: Valorar funcin pulmonar y la Fraccin Exhalada de xido Ntrico

(FENO) en 3 grupos de nios escolares, con diferentes caractersticas. FENO
marcador no invasivo de inflamacin (eosinfila) en las vas respiratorias, elevado en nios asmticos o con diagnstico de atopia.
Material: Muestra total (N) 51 pacientes, dividimos la muestra en 3 grupos: GRUPO 1: 17 adolescentes con antecedentes de DBP. GRUPO 2: 17
nios con antecedentes de prematuridad (sin DBP). GRUPO 3: 17 nios diagnosticados de asma extrnseco, con Test Cutneos a neumolalergenos positivos.
Los nios se encuentran estables; sin sintomatologa respiratoria, ni medicacin con glucocorticoides inhalados ni montelukast, en el ltimo mes. Se realizaron los siguientes estudios: Determinacin FENO mediante el mtodo online,
segn las recomendaciones de la ATS (flujo 50 ml/seg; exhalacin 10 segundos), espirometra forzada y estudio de prick-test a neumoalergenos; espirometra siempre tras medicin de FENO. Se valor la situacin respiratoria en el
ltimo ao y las caractersticas neonatales.
Resultados: Muestra: 51 nios, 30 nios y 21 nias. Edad media similar en los tres grupos al realizar la prueba, edad media total: 10,22 aos.
Antecedentes neonatales: edad gestacional media, 216 das (30,8 semanas); peso medio al nacer 1340g. Antecedentes personales de atopia: Grupo
I (DBP) 3/17 (17,64%), Grupo II (RNPT): 2/17 (11,76%), Grupo III (Asmticos): 17/17 (100%); algn familiar directo con sintomatologa atpica: Grupo
I (DBP) 9/17 (52,94%), Grupo II (RNPT): 8/17 (47,05%) Grupo III (Asmticos):
10/17 (58,82%); casos expuestos a tabaco en domicilio: Grupo I: 9/17, Grupo
II: 11/17, Grupo III: 6/17. Resultados prick test positivos: Grupo I: 4/17
(23,5%), Grupo II: 4/17, Grupo III: 17/17 (100%). Sibilancias ltimo ao: Grupo
I (DBP): 17,6%, Grupo II (RNPT): 5,9%, Grupo III (Asmticos): 82,4%. Valores espiromtricos encontrados (FVC / FEV1 medios): Grupo I (DBP): 88,31
/ 86,42%, Grupo II (RNPT): 93,89 / 94,87%; Grupo III (Asmticos): 93,70 /
99,82%. FENO medio en nios con test cutneos positivos: 28,20 ppb; con
test cutneos negativos FENO: 14,46 ppb. FENO medio segn grupo: Grupo
I: 22,35 ppb, Grupo II: 14,65, Grupo III: 26,59. Episodio de sibilancia con
menos de 1 ao de vida: Grupo I: 11/17 (64,70%), Grupo II: 9/17 52,9%),
Grupo III: 0/17 (0%). Crisis de sibilancias con ms de 6 aos: Grupo I: 3/17
(17,64%), Grupo II: 4/17 (23,52%), Grupo III: 100/17 (100%). En Grupo I,
nios con antecedentes DBP, 5/17 presentaron valores de FEV1 <80%, solamente 3 nios tenan FENO elevados, 3 de los 4 casos que presentaron test
cutneos positivos en este grupo.
Conclusiones:
- Los nios asmticos tienen cifras de FENO ms elevadas que los prematuros con y sin DBP; slo aquellos prematuros con prick-test positivos
obtuvieron valores elevados de FENO.
- Los sntomas respiratorios disminuyen con la edad en los dos grupos de
prematuros, en nios asmticos ocurre justamente lo contrario. En un porcentaje no despreciable de nios con DBP persisten sibilancias recurrentes.
- A pesar de la mejora clnica, los nios RNPT con y sin DBP tienen peor
funcin pulmonar que los asmticos.
- La medicin de la FENO podra ser til como mtodo no invasivo y de fcil
realizacin tanto a nivel de consultas hospitalarias como extrahospitalarias
para la sospecha diagnstica y sobre todo el control de la evolucin de los
nios asmticos; tal y como reflejan los ltimos estudios en este campo.

3
EPIDEMIOLOGA DE LAS SIBILANCIAS EN EL PRIMER AO DE VIDA EN
LA PROVINCIA DE SALAMANCA. ESTUDIO EISL.
Pellegrini Belinchn J, Martn Martn J, Del Molino Anta A, Hernndez Garca F,
Malmierca Snchez F, Mndez Medina A
Atencin Primaria de Salamanca, Salamanca.

Introduccin: El trabajo presentado forma parte del Estudio Internacional

de Sibilancias en Lactantes (EISL)
Objetivos: Determinar la prevalencia de sibilancias en nios menores de
un ao de la provincia de Salamanca, as como el estudio de posibles factores
de riesgo.
Mtodos: El estudio se ha realizado con una muestra de las primeras 481
encuestas del Proyecto EISL Salamanca. Se pasaron los cuestionarios a padres
de lactantes entre 12 y 15 meses, con 77 preguntas, 114 tems referidos al
primer ao de vida. La variable fundamental es haber tenido o no sibilancias en
el primer ao de vida. Los cuestionarios han sido ledos por medio de un scanner Fujitsu M4079D con un programa de reconocimiento de marcas. Para el
estudio de los datos obtenidos se ha utilizado el programa SPSS v15.
Resultados: La prevalencia de sibilancias en la provincia de Salamanca
en menores de un ao ha sido de 32,3%, 155 de los 481 nios estudiados. De
ellos han presentado 1 episodio 60 nios, 2 episodios 46 y 3 o ms episodios
53 nios. El 22,3% de los nios que presentaron sibilancias lo hicieron en los
primeros 6 meses de vida. La edad media del primer episodio fue de 5,84 meses
(s= 3,18). El intervalo de edad en el que es ms frecuente la aparicin del primer episodio de sibilancias es entre 4 y 6 meses de edad. El 47,1% de padres
de nios que han tenido sibilancias, reconocen que stas afectan a la alimentacin del nio y el 36,8% que afectan a las actividades de los padres y el 18,3%
se han despertado por la noche. Han acudido a urgencias el 46,8% y slo han
ingresado 3 nios. Han recibido tratamiento con Beta 2 inhalados de corta el
29,3%, con corticoides inhalados el 8,1% y con antileucotrienos el 6,9%,
antileucotrienos + ketotifeno el 8,40%. No se ha encontrado relacin entre sibilancias y el hecho de tener aire acondicionado en la casa (p=0,77), tampoco
con la presencia de mascotas (p=0,57), ni con la contaminacin ambiental
(p=0,53)
Conclusiones: Prcticamente un tercio de los nios estudiados han tenido
sibilancias durante el primer ao de vida aunque la mayora han presentado un
episodio. A pesar de la importante utilizacin de las urgencias apenas ha habido
ingresos. Casi en la mitad de los nios se afecta la alimentacin.
Grupo Sibilancias Salamanca: Alonso Diaz J, Alonso Requena MS, Clavero
Esgueva MJ, De Dios Martn B, De la Calle Cabrera T, Del Molino Anta A, Estevez Amores MJ, Gallego de Dios L, Garca Garca MD, Gonzalez Carvajal I,
Gonzalez Caldern O, Gonzlez Gonzlez M, Hernndez Corral L, Hernndez
Garca FI, Lpez Gonzlez M, Lpez vila J, Loureno Diego M, Malmierca Snchez F, Martn Fernndez E, Martn Martn J, Martn Ruano A, Martn Ruano J,
Mndez Medina A, Mendoza Sanchez MC, Miguel Miguel G, Pellegrini Belinchn J, Pimenta Hernndez MJ, Plaza Martn MD, Polo Diez J, Polo Gonzlez M, Rivas Prieto S, Rodrguez Holgado M, Roncero Rubio MM, San Feliciano Martn L, Snchez Jimenez CA, Sesma del Cao A, Vicente Galindo E.

4
MEDICACIN Y ALIMENTACIN DURANTE EL EMBARAZO Y
SIBILANCIAS EN NIOS DURANTE EL PRIMER AO DE VIDA EN LA
PROVINCIA DE SALAMANCA
Pellegrini Belinchn J, Alonso Requena MS, Vicente Galiano E, Martn Martn J,
Miguel Miguel G, Roncero Rubio MM
Atencin Primaria de Salamanca, Salamanca.

Introduccin: En los ltimos aos ha aumentado el nmero de menores

de un ao con sibilancias, lo que ha hecho que se empiecen a estudiar distintos factores que pudieran influir.
Objetivos: Estudiar las relaciones entre toma previa de anticonceptivos,
la alimentacin y medicacin durante el embarazo y enfermedades en la ges-

tacin o problemas en el parto con la presencia de sibilancias o Sibilancias

recurrentes (SR) (ms de 3 episodios de sibilancias en el primer ao de vida).
Mtodos: Se han estudiado un total de 481 nios, en la provincia de Salamanca. Los cuestionarios han sido ledos por medio de un scanner Fujitsu
M4079D con un programa de reconocimiento de marcas. Para el estudio de
los datos obtenidos se ha utilizado el programa SPSS v15.
Resultados: Se han estudiado 25 tipos de alimentos durante el embarazo
de la madre, solo se ha obtenido relacin estadsticamente significativa con las
hamburguesas en burgers y perritos. De las madres que comieron hamburguesa en burger el 52,3% de sus hijos presentaron sibilancias y el 22,7% SR
frente a las que no comieron hamburguesa en burger y sus hijos presentaron
sibilancias el al 30,3% y el 9,9% SR. (p=0,002 y p=0,009 respectivamente).
Tambin se ha encontrado relacin con la ingesta habitual de yogur. (p=0,04).
(46,3% frente al 31,1%) (p=0,04). Slo hay 6 madres que reconocen haber
bebido alcohol durante el embarazo, como en estos casos tanto el nmero
de sibilancias como las SR aumentan significativamente (p=0,02 y p=0,03 respectivamente). Solamente 80 madres tomaron paracetamol de 1 a 4 veces al
mes y no se encontr relacin con sibilancias o SR (p= 0,32 y p=0,69respectivamente).Al relacionar SR y la causa de la toma de paracetamol (cefalea/migraa,
fiebre, dolor muscular, otra causa) no se encontraron diferencias significativas
(p=0,87). Se han estudiado 13 enfermedades durante el embarazo o complicaciones en el parto y slo ha habido asociacin con rotura prematura de aguas
y sibilancias (p=0,01) y tambin con amenaza de aborto y SR (p=0,04).
Conclusiones: No se ha detectado diferencias significativas con la toma
de paracetamol durante el embarazo y aunque se han observado diferencias
con algn tipo de comida, hamburguesas de burger o yogur y con bebidas alcohlicas o problemas obsttricos el tamao de la muestra obliga a continuar los
estudios.
Grupo Sibilancias Salamanca: Alonso Diaz J, Alonso Requena MS, Clavero
Esgueva MJ, De Dios Martn B, De la Calle Cabrera T, Del Molino Anta A, Estevez Amores MJ, Gallego de Dios L, Garca Garca MD, Gonzalez Carvajal I,
Gonzalez Caldern O, Gonzlez Gonzlez M, Hernndez Corral L, Hernndez
Garca FI, Lpez Gonzlez M, Lpez vila J, Loureno Diego M, Malmierca Snchez F, Martn Fernndez E, Martn Martn J, Martn Ruano A, Martn Ruano J,
Mndez Medina A, Mendoza Sanchez MC, Miguel Miguel G, Pellegrini Belinchn J, Pimenta Hernndez MJ, Plaza Martn MD, Polo Diez J, Polo Gonzlez M, Rivas Prieto S, Rodrguez Holgado M, Roncero Rubio MM, San Feliciano Martn L, Snchez Jimenez CA, Sesma del Cao A, Vicente Galindo E.

5
FACTORES DE RIESGO Y SIBILANCIAS EN NIOS MENORES DE UN AO
EN LA PROVINCIA DE SALAMANCA
Estvez Amores MJ, Miguel Miguel G, Pimenta Hernndez MJ, Gonzlez
Gonzlez M, Calvero Esgueva MJ, Plaza Martn MD
Pediatras de Atencin Primaria de Salamanca, Salamanca.

Introduccin: Adems de los virus respiratorios: Virus Sincitial Respiratorio, Rinovirus, Metapneumovirus, virus de la gripe, coronavirus reconocidos
desde hace tiempo como los principales desencadenantes de episodios de
sibilancias en nios pequeos, se han descrito otros factores relacionados con
las sibilancias en nios.
Objetivos: Estudiar en la provincia de Salamanca la relacin entre sibilancias en menores de un ao de edad y sexo, peso al nacimiento, asistencia a
guardera y otros posibles factores de riesgo.
Mtodos: Se han estudiado un total de 481 nios. La variable fundamental estudiada ha sido presentar sibilancias, independientemente del nmero de
procesos. Los cuestionarios han sido ledos por medio de un scanner Fujitsu
M4079D con un programa de reconocimiento de marcas. Para el estudio de
los datos obtenidos se ha utilizado el programa SPSS v15.
Resultados: En la muestra estudiada el 52,6% de los nios son varones
y el 47,4% mujeres. El 14,2% de los nios ha presentado sibilancias, de ellos
el 15,2% han sido varones y el 13% nias. De los nios que han pesado menos
de 2500 kg al nacer el 29,9% han presentado sibilancias frente al 32,7% de los
nios que han pesado ms de 2500 kg y han presentado sibilancias. (p=0,38).El
26,8% de los nios han ido a la guardera. De estos, el 41,4% han presen-

tado sibilancias frente al 29,3% de los que no han ido a la guardera y han desarrollado sibilancias. (p=0,013). No se ha encontrado relacin estadsticamente
significativa entre sibilancias en los nios y diagnstico de asma en la madre
(p=0,31), padre (p=0,43) o algn hermano (p=0,31) ni rinitis materna (p=0,68),
paterna (p=0,24) o de algn hermano (p=0,86). Tampoco se ha encontrado
asociacin con el tiempo de lactancia materna exclusiva (p=0,23), el tabaquismo
gestacional (p=0,56) o el tabaquismo actual materno (p=0,83) o paterno (p=0,20).
Conclusiones: La relacin entre asistencia a la guardera y sibilancias en
los nios ha sido estadsticamente significativa. No ha habido relacin estadsticamente significativa en las dems variables estudiadas.
Grupo Sibilancias Salamanca: Alonso Diaz J, Alonso Requena MS, Clavero
Esgueva MJ, De Dios Martn B, De la Calle Cabrera T, Del Molino Anta A, Estevez Amores MJ, Gallego de Dios L, Garca Garca MD, Gonzalez Carvajal I,
Gonzalez Caldern O, Gonzlez Gonzlez M, Hernndez Corral L, Hernndez
Garca FI, Lpez Gonzlez M, Lpez vila J, Loureno Diego M, Malmierca Snchez F, Martn Fernndez E, Martn Martn J, Martn Ruano A, Martn Ruano J,
Mndez Medina A, Mendoza Sanchez MC, Miguel Miguel G, Pellegrini Belinchn J, Pimenta Hernndez MJ, Plaza Martn MD, Polo Diez J, Polo Gonzlez M, Rivas Prieto S, Rodrguez Holgado M, Roncero Rubio MM, San Feliciano Martn L, Snchez Jimenez CA, Sesma del Cao A, Vicente Galindo E.

6
SIBILANCIAS RECURRENTES (TRES O MS EPISODIOS EN EL PRIMER
AO DE VIDA) Y FACTORES DE RIESGO
Estvez Amores MJ, Sesma Del Cao A, Rodrguez Holgado M, Polo Gonzlez
MA, San Feliciano Martn L, Gallego De Dios L
Pediatras de Atencin Primaria de Salamanca, Salamanca.

Introduccin: En este estudio se definen sibilancias recurrentes (SR) como

el haber presentado 3 o ms episodios de sibilancias en el primer ao de
vida.
Objetivos: Estudiar en la provincia de Salamanca la relacin entre SR en
menores de un ao de edad y diversos factores de riesgo entre los que se incluyen el diagnstico de asma y/o rinitis en los padres.
Mtodos: Se han estudiado un total de 481 nios. La variable fundamental estudiada ha sido presentar SR. Los cuestionarios han sido ledos por medio
de un scanner Fujitsu M4079D con un programa de reconocimiento de marcas. Para el estudio de los datos obtenidos se ha utilizado el programa SPSS
v15.
Resultados: El 11,01% de los nios han presentado SR y no se ha encontrado asociacin entre SR y el sexo de los nios (p=0,36), el tiempo de lactancia materna exclusiva (p=0,24), presencia de mascotas en casa actualmente
(p=0,22), salvo las aves para las que si se ha hallado relacin estadsticamente
significativa as, de los que tienen aves actualmente el 26,1% de los nios
presentan SR mientras que de los que no tienen aves slo el 10,3% (menos de
la mitad) presentaron SR (p= 0,01). Tampoco ha habido asociacin con el peso
al nacer (p=0,52), asistencia a guardera (p=0,11), padres diagnosticados de
asma o rinitis (p=0,14 y p=0,44 respectivamente), con el tiempo de lactancia
materna (p=0,24), con el tabaquismo gestacional (P=0,17), y el tabaquismo
actual en madres (p=0,80) y padres (p=0,99), mascotas al nacer (p=0,95), con
el aire acondicionado (p=0,13), nivel de educacin de la madre (p=0,80) o contaminacin (p=0,47).
Conclusiones: Solamente se ha encontrado relacin estadsticamente significativa con SR el hecho de tener un ave como mascota tras el nacimiento.
La asistencia a guardera se asoci con sibilancias pero no con SR.
Grupo Sibilancias Salamanca: Alonso Diaz J, Alonso Requena MS, Clavero
Esgueva MJ, De Dios Martn B, De la Calle Cabrera T, Del Molino Anta A, Estevez Amores MJ, Gallego de Dios L, Garca Garca MD, Gonzalez Carvajal I,
Gonzalez Caldern O, Gonzlez Gonzlez M, Hernndez Corral L, Hernndez
Garca FI, Lpez Gonzlez M, Lpez vila J, Loureno Diego M, Malmierca Snchez F, Martn Fernndez E, Martn Martn J, Martn Ruano A, Martn Ruano J,
Mndez Medina A, Mendoza Sanchez MC, Miguel Miguel G, Pellegrini Belinchn J, Pimenta Hernndez MJ, Plaza Martn MD, Polo Diez J, Polo Gonzlez M, Rivas Prieto S, Rodrguez Holgado M, Roncero Rubio MM, San Feliciano Martn L, Snchez Jimenez CA, Sesma del Cao A, Vicente Galindo E.

105

GRUPO 5
1
MASAJE CARDIACO ASISTIDO POR CANCIN EN LA REANIMACIN DE
NIOS Y ADOLESCENTES. ESTUDI MACARENA EN ESCOLARES
Busto Cuias M, Garca Snchez N, Oulego Erroz I, Rodrguez Blanco S, Muiz
Fontn M, Martinn Torres N, Rodrguez Nez A
Complejo Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela, Santiago de Compostela.

Objetivo: La calidad de la RCP es esencial para la supervivencia. La poblacin general debera saber RCP bsica y los escolares pueden ser una buena
poblacin diana para este aprendizaje. Pretendemos conocer si la ayuda sonora
de una cancin mejora el aprendizaje del ritmo del masaje cardaco.
Material y mtodos: Sujetos: 59 alumnos de 14 aos. Grupos: Cancin
y Silencio. El grupo cancin realiz compresiones torcicas durante 2 minutos tras haber ensayado previamente con la cancin La Macarena (103 bpm);
el grupo silencio las realiz sin gua sonora previa. Rango aceptable (180-225).
Repeticin un mes ms tarde.
Resultados: La mediana (rango) del grupo cancin fue 234 (200-312)
vs. 267 (206-386) en el grupo silencio (p<0.05). El 37% alcanz el rango en el
grupo cancin vs. 12% en el grupo silencio (p<0.05). Despus de un mes, los
resultados fueron 196 (170-258) (75% en rango) en el grupo cancin vs. 218
(148-285) (42% en rango) en el grupo silencio.
Conclusiones: La ayuda sonora de una cancin popular mejora el aprendizaje del ritmo del masaje cardaco por escolares. Dicho aprendizaje se retiene
al cabo de un mes. Esta estrategia docente debera aplicarse en los cursos
de RCP dirigidos a la poblacin general.

2
MASAJE CARDIACO ASISTIDO POR CANCIN EN LA REANIMACIN DE
NIOS Y ADOLESCENTES. ESTUDIO MACARENA EN PERSONAL
SANITARIO
Garca Snchez N, Busto Cuias M, Oulego Erroz I, Mirs Veiga A, Castelln
Gallego A, Arias lvarez S, Rodrguez Nez A
Hospital Clnico Universitario de Santiago de Compostela, Santiago de Compostela.

Objetivo: La calidad de la RCP, incluso realizada por personal sanitario

entrenado, suele ser deficiente. Un punto dbil es el mantenimiento del ritmo
de compresiones torcicas. Intentamos conocer si la ayuda rtmica de una cancin mejora el ritmo del masaje cardaco.
Material y mtodos: Sujetos: residentes, enfermeras de pediatra y pediatras. Prueba: compresiones torcicas 3 minutos, en maniqu de RCP tamao
escolar. Fase 1: masaje sin ayuda externa. Fase 2 (4 das despus): masaje
siguiendo el ritmo de La Macarena (tempo: 103 bmp). Fase 3 (memoria): repeticin en un mes pensando en la cancin durante el masaje. Rango aceptable:
270-330 compresiones (90-110 por minuto).
Resultados: 31 sujetos (9 varones y 22 mujeres), edades: 25-47 aos.
Media + DS de compresiones en la fase 1 (silencio):345+69, en la fase 2
(cancin):310+16 (p<0.014) y en la fase 3 (memoria): 29022 (p0.020). En la
fase 2, el 95% consiguieron la frecuencia adecuada (90-110), mientras que
en silencio, slo lo lograron el 42% (p<0.001). En la fase 3 estuvieron en
rango adecuado 77% (p0.022)
Conclusiones: El personal sanitario peditrico tiene dificultades para estimar la frecuencia real de las compresiones torcicas aplicadas durante una
RCP. La utilizacin de una gua sonora fcilmente recordable consigue que
dicha frecuencia sea correcta.

106

3
RCP BSICA INSTRUMENTALIZADA: SABEMOS A QU FRECUENCIA
VENTILAMOS Y HACEMOS MASAJE?
Garca Snchez N, Busto Cuias M, Oulego Erroz I, Rodrguez Blanco S, Maneiro
Freire M, Moure Gonzlez JD, Rodrguez Nez A
Hospital Clnico Universitario de Santiago de Compostela, Santiago de
Compostela.

Objetivo: Es posible que la calidad de las maniobras de reanimacin cardiopulmonar (RCP) realizada por profesionales entrenados sea subptima. Nuestro objetivo es valorar si los residentes de pediatra realizan maniobras sencillas
de RCP (ventilacin con bolsa/mascarilla y masaje cardaco) a la frecuencia correcta.
Material y mtodos: Sujetos: residentes de pediatra que haban superado un curso de RCP bsica y avanzada. Prueba: ventilar a un maniqu tamao
escolar con bolsa y mascarilla a 10, 20, 30 y 40 ventilaciones por minuto durante
2 minutos y realizar compresiones torcicas continuas a 100 por minuto, durante
3 minutos. Se consider aceptable una desviacin de 10% de la frecuencia
objetivo en cada caso.
Resultados: 21 participantes (5 varones, 16 mujeres), edades: 25 a 29
aos. La media DE (% dentro de rango) para 10, 20, 30 y 40 ventilaciones/minuto fue: 135 (28%) (p=006), 19,88 (38%) (p no significativa), 25,88,5
(9,5%) (p=0,004) y 3110 (15%) (p=0.001). Los resultados para las compresiones torcicas fueron 11323 (28%) (p=0.015).
Conclusiones: Los residentes de pediatra no estiman de forma adecuada
la frecuencia de ventilacin con bolsa/mascarilla y el masaje cardaco. Es preciso reforzar estos aspectos en la formacin prctica de los profesionales para
mejorar la calidad de la RCP.

4
PEDIATRA DE ATENCIN PRIMARIA EN ATENCIN TEMPRANA.
COORDINACIN MULTISECTORIAL EN ANDALUCA
Pons Tubo A1, Campuzano Fernndez-Colima R2, Tapia Chacn M2, Macas
Domnguez MJ2, Ruiz Chaguaceda ME2, Martn Olmos M2, Moya Fernndez S2,
Orgado Prez C2, Lara Quesada E2
1Consejera de Salud, Sevilla. 2Delegacin Provincial de Salud.

La atencin temprana (AT) contempla la necesidad de las intervenciones

dirigidas no solo al menor sino a su familia y al entorno a travs de un grupo de
profesionales con carcter multidisciplinar. En nuestra Comunidad, la puerta de
entrada la constituye el Pediatra de Atencin Primaria apoyado en los siguientes medios favorecedores de la coordinacin:
- Documentos de coordinacin.
- Consultora de Salud. Facilita la gestin de los CAITs a nivel provincial , intervienen en la resolucin de conflictos individuales, protocolo de escolarizacin.
- Equipo Provincial de Atencin Temprana (EPAT). Constituidos por la
consultora provincial de salud y los referentes de las Consejeras de Igualdad y Educacin. Su objetivo es asegurar la coordinacin, colaboracin
y continuidad en la intervencin
- Referentes de Distrito y Hospital. Su objetivo es ser apoyo para profesionales de su mbito en lo referente a AT
- Comisin Provincial de AT. Compuesta por los referentes de Distrito y Hospital de la provincia, el EPAT, representante de los profesionales de los
CAITs y profesionales tcnicos de la Delegacin. Su objetivo fundamental es realizar el seguimiento y disear estrategias de coordinacin a nivel
provincial en materia de AT.

5
ES POCO COMPLEJA MI CONSULTA?. PREVALENCIA DE
ENFERMEDADES POCO FRECUENTES EN PRIMARIA
Verdera Benedicto C
ABS Ulldecona, Ulldecona.

Introduccin: Habitualmente se considera que la consulta de pediatria de

atencin primaria es de escasa complejidad.Sin embargo durante los ltimos
aos tenemos la sensacin de que los diagnsticos de enfermedades poco frecuentes no son tan infrecuentes en nuestra consulta.
Objetivo: Conocer la prevalencia de enfermedades poco frecuentes en
una consulta de pediatria de atencin primaria.
Material y mtodos: Realizamos una revisin retrospectiva de diagnsticos realizados en los ltimos aos en nuestro aplicativo de historia clnica ecap

Resultados:
La poblacin peditrica asignada es de 1.134 .
El 4,49% de nuestros nios padece una patologa poco frecuente.
Destacando la presencia de algunas patologias con muy poca prevalencia:
- Diabetes I ( prevalencia 10-20/100.000) en nuestra consulta 529,1/100.000.
- Retinosquisi (1-9/10.000) 8,8/10.000.
- Celiaquia (1/1.000) 5,3/1.000.
- Perthes (1/1300) 2,2/1300.
- Atresia de colon (1,6/10.000) 8,8/10.000.
Conclusiones: En la atencin primaria se realiza orientacin diagnstica
de ms enfermedades infrecuentes de las que pensamos.
El seguimiento de dichas patologias desde primaria requiere dedicacin
en tiempo y actualizacin en conocimientos.
-

6
MICROCEFALIA Y RETRASO DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO COMO
MANIFESTACIONES INICIALES DE EMBRIOPATA FENILCETONRICA
Higuera Gonzlez MBN
Clnica Garca Morato, Valladolid.

Objetivo: Destacar entre las distintas causas de microcefalia y retraso del

crecimiento intrauterino al nacimiento la embriopatia por exposicin a altos niveles de fenilalanina en sangre materna.
La embriopatia fenilcetonurca cursa con retraso de crecimiento intrauterino, microcefalia, rasgos dismrficos y retraso mental pudiendo asociar malformaciones congnitas ( cardiacas predominantemente)
Caso clnico: Presentamos una nia con microcefalia llamativa al nacimiento ( permetro craneal: 29 cm) y rasgos dismrficos, los primeros estudios
practicados fueron negativos ( screening metablico, ecografa transfontanelar, electroencefalograma, cariotipo, expolracin oftalmolgica y cardiolgica,
serologa TORCH e interconsulta neurociruga) , manteniendo un retraso psicomotor leve en apoyo en rehabilitacin y fisioterapia.
A los 18 meses y tras cuadro convulsivo prolongado en el curso de proceso febril se solicitan nuevos estudios con elevacin de fenilalanina en sangre
materna concluyendo el diagnstico de embriopata fenilcetonrica.
Conclusiones: Deberamos practicar en todo recin nacido con microcefalia y retraso de crecimiento intrauterino determinacin materna de fenilalanina,
no slo para concretar el diagnstico en el recin nacido, sino para que con un
control estricto en la dieta materna (niveles de fenilalanina en sangre menores
a 360 mol/L antes y durante la concepcin) consigamos evitar el desarrollo de
esta embriopata en futuros hijos.

GRUPO 6
1
COMPLICACIONES CON INGRESO HOSPITALARIO EN LACTANTE CON
DERMATITIS ATPICA
Ciudad Blanco C1, Cueto Prez M2, Ortiz Gordillo E3
1Hospital Gragorio Maran, Madrid. 2Centro de Salud El Greco Sevilla. 3Centro
de Salud Montequinto,

Introduccin: La dermatitis atpica (DA) asocia frecuentemente otros trastornos. Las infecciones cutneas suponen la complicacin ms frecuente. Las
alteraciones inmunolgicas, vasculares y metablicas, justificaran una mayor
predisposicin al desarrollo de las mismas.
Caso clnico: Nia de 5 meses, que consulta por lesiones cutneas en
cara y cuero cabelludo de 7 das de evolucin, fiebre y mal estado general.
Como antecedentes personales, destacaba una DA. Presentaba, vesculas
umbilicadas, erosiones y costras melicricas en mentn, mejillas y cuero cabelludo. El pabelln auricular apareca caliente y edematoso. El cultivo de las lesiones fue + para Staphylococcus aureus (SA) y para virus herpes simple (VHS).
Con los diagnsticos de eczema herpeticum y celulitis, se inici tratamiento
intravenoso con aciclovir y cloxacilina. Se detect, adems, IgE elevada para
leche de vaca, lactoalbmina y lactoglobulina.

Discusin: En la DA existe una predisposicin especial al desarrollo de

infecciones cutneas. El SA es el principal germen implicado, est presente en
el 90% de los pacientes con DA aguda, y puede ser un motivo de reagudizacin del eccema. Adems, la infeccin viral tiene especial tendencia a la diseminacin al estar la epidermis alterada. En el eczema hepeticum, el VHS invade
reas de piel eccematosa, apareciendo vesculas, pstulas y erosiones, adems de fiebre y mal estado general. Tambin es frecuente encontrar IgE elevada a mltiples estmulos en los pacientes con DA. Evitar los agentes sensibilizantes, probablemente contribuya a una mejora global de todos los trastornos
que puedan presentar.

2
DETECCIN DE REACCIONES ADVERSAS A ANTIBITICOS EN NIOS
QUE ACUDEN DE URGENCIAS A UNA CONSULTA DE ATENCIN
PRIMARIA
Lpez Ruiz MA1, Lpez Pea R1, Moreno Royo L2, Rojas Otero L3
1Hospital Rey Don Jaime, Valencia. 2CEU San Pablo (Moncada, Valencia).
3Hospital Rey Don Jaime (Castelln),

Objeto del trabajo: Detectar y describir las reacciones por antibiticos en

nios.
Material y mtodos: Se ha efectuado un estudio descriptivo observacional y de actuacin mdica desde febrero de 2008 a febrero de 2009, entre
aquellos pacientes que acuden a la consulta externa de pediatra consumiendo
algn tipo de antibitico y que presentaban reacciones adversas tras la administracin del mismo, ya fuera por prescripcin propia del mismo o por automedicacin paterna.
Resultados: En un total de 2.169 pacientes vistos en dicho perodo de
tiempo, 177 pacientes acudieron consumiendo algn antibitico, el 27,5% de
ellos present alguna reaccin adversa: exantemas urticariformes (40,81%),
diarreas (26,53%), vmitos (16,32%), candidiasis orofarngea y aftas bucales
(12,24%), dolor abdominal (2%) y micosis cutnea en rea del paal (2%).
Slo el 9,6% se automedicaron con antibiticos.
Los antibiticos ms consumidos fueron: amoxicilina-clavulnico 51,02%,
amoxicilina 22,45%, seguido de cefuroxima 8,16%, azitromicina 8,16%, cefixima 6,12%, claritromicina 2,04%, trimetroprim-sulfametoxazol 2,04%.
Conclusiones: Las reacciones de hipersensibilidad a antibiticos son las
reacciones adversas ms frecuentes en nios. Amoxicilina clavulnico es el antibitico que ms reacciones urticariformes y diarreas produce.

3
INFORME PRELIMINAR DEL DESARROLLO DEL ENSAYO CLNICO:
ANLISIS ALEATORIZADO Y DOBLE CIEGO SOBRE LA UTILIDAD DEL
EXTRACTO DE ARNDANO ROJO VS PROFILAXIS ANTIBITICA CON
TRIMETROPIM EN LA INFECCIN URINARIA RECURRENTE INFANTIL (I)
Uberos Fernndez J1, Nogueras Ocaa M2, Fernndez Puentes V2, Hidalgo
Calero AB2, Molina Olla M2, Muoz Hoyos A2
1Distrito Sanitario Granada, Alfacar. 2Hospital Clnico San Cecilio de Granada.

En el momento actual no existen evidencias fiables que demuestren la efectividad de la profilaxis antibitica en la infeccin urinaria recurrente y el reflujo
vsicoureteral. A pesar de ello, en los casos de reflujo vsicoureteral de alto
grado, algunos autores recomiendan profilaxis antibitica a largo plazo en nios
menores de 1 ao, profilaxis antibitica que puede ser considerada sola o asociada a correccin endoscpica del reflujo.
Como alternativa a la profilaxis con antibiticos planteamos en su da
realizar profilaxis con extracto de arndano americano en los casos de infeccin urinaria recurrente y reflujo vsicoureteral. Esta iniciativa, sobre la que no
existen evidencias valorables en pediatra, se plasm en el ensayo clnico que
les presento, y que cuenta con el visto bueno de la Agencia Espaola del Medicamento y el Comit Autonmico de Ensayos Clnicos.
La hiptesis principal de trabajo fue la siguiente: Es eficaz el extracto de
arndano rojo en la prevencin de las infecciones urinarias recurrentes en
nios?.

107

El objetivo del ensayo era comprobar si el extracto de arndano americano

es mas eficaz en la profilaxis de la infeccin urinaria recurrente infantil que el Trimetropim.
Tipo de estudio: Ensayo clnico aleatorizado con intervencin enmascarada al paciente y al investigador. Con dos ramas de intervencin: Trimetropim
y extracto de arndano.
Criterios de inclusin: Mas de una ITU confirmada (urocultivo), reflujo
vsico-ureteral de cualquier grado, defecto anatmico renal o de vas urinarias,
subsidiario de profilaxis, nios de 0-5 aos atendidos en cualquier hospital de
la provincia de Granada (por los puntos anteriores).
Criterios de exclusin: Coexistencia de otras enfermedades infecciosas,
coexistencia de enfermedades metablicas, insuficiencia renal, insuficiencia
heptica, existencia de alergia o intolerancia a alguno de los componentes
del extracto de arndano o Trimetropim, deseo manifiesto del responsable legal
de no participar en el estudio.
Tamao muestral. Del anlisis de estudios previos, se parte de un riesgo
de recurrencia de infeccin urinaria del 8.8% durante el primer ao en los
pacientes que reciben profilaxis antibitica similar a la observada con placebo
(R0=0.088). Se postula que los pacientes que reciben profilaxis con extracto
de arndano experimentan una reduccin absoluta porcentual del riesgo de
recurrencia de infeccin de orina del 20% (9), lo que situara el riesgo de recurrencia de infeccin urinaria en el 7% (R1=0.07). La relacin porcentual entre
grupo experimental y el estndar es de 1 (r=1). El riesgo alpha se estima en
5% y el riesgo beta en 10%. Se precisan 199 sujetos en cada rama de tratamiento. Anlisis intermedio: al reclutar el 50% de los sujetos. Consideramos estas dos eventualidades. E. arndanos beneficioso: z > 3.61 (p<0.00015)
Suspender ensayo. E. arndanos perjudicial: z < -0.58 (p>0.72) Suspender ensayo. Se solicita autorizacin de la Agencia Espaola del Medicamento para la fabricacin, envasado, etiquetado y enmascaramiento de las
intervenciones previo anlisis de estabilidad de las suspensiones.
Anlisis estadstico: Se realizar por intencin de tratar mediante Anlisis de supervivencia (Kaplan-Meier): Clculo de funcin de riesgo h(t) de recurrencia de ITU en los tratados con extracto de arndanos. Clculo de la razn
de riesgos (HR) de ITU recurrente en los tratados con extracto de arndanos.
Regresin de Cox: Ajuste por variables confusoras en el modelo y Clculo de
los ndices pronsticos.
El periodo previsto de realizacin del ensayo es de 3 aos.
Resultados preliminares a 6 meses: Tras contratar el seguro obligatorio
para ensayos clnicos, la fase de reclutamiento de pacientes del ensayo comienza
el 1 de Enero de 2009. En los 6 primeros meses de estudio se han reclutado
78 pacientes de los que el 42.3% son nios y el 52.7% nias y con las siguientes patologas: RVU I (1.3%), RVU II (7.7%), RVU III (14,1%), RVU IV (9%), Ectasia pilica (23,1%), ITU repeticin (42,3%), otras alteraciones (2.6%). La edad
media de los pacientes es de 33.8 meses (DS: 32.1). Tras 6 meses de ensayo,
13 pacientes (16.3%) han abandonado el estudio por ITU: 9 (11.5%), intolerancia gstrica: 1 (1.3%), retirada voluntaria: 3 (3.8%). El tiempo medio de permanencia en el estudio de los pacientes con reinfecciones de orina fue de 38.5
das (DS 5.9).
Conclusiones. Al tratarse de un estudio doble ciego, todava no podemos
aportar resultados en la comparacin de intervenciones. A diferencia de otros
ensayos clnicos publicados sobre el tema aportamos como novedad el alto
porcentaje de RVU de alto grado incluidos.

4
ANLISIS PRELIMINAR MICROBIOLGICO DEL ENSAYO CLNICO:
ANLISIS ALEATORIZADO Y DOBLE CIEGO SOBRE LA UTILIDAD DEL
EXTRACTO DE ARNDANO ROJO VS PROFILAXIS ANTIBITICA CON
TRIMETROPIM EN LA INFECCIN URINARIA RECURRENTE INFANTIL (II)
Uberos Fernndez J1, Nogueras Ocaa M2, Hidalgo Calero AB2, Fernndez
Puentes V2, Molina Carballo A2, Muoz Hoyos A2
1Distrito Sanitario Granada, Alfacar. 2Hospital Clnico San Cecilio de Granada,

108

Tras autorizacin de la Agencia Espaola del Medicamento con fecha 11

de Noviembre 2008, el da 1 de Enero de 2009 da comienzo la fase de reclutamiento de pacientes del ensayo clnico.

La hiptesis secundaria del trabajo es la siguiente:

1. Qu microorganismos son responsables mayoritariamente en las infecciones urinarias recurrentes de pacientes que reciben profilaxis de infeccin urinaria?.
El objetivo secundario del ensayo es:
1. Identificar la flora bacteriana aislada en las infecciones urinarias detectadas durante la profilaxis de infeccin urinaria.
2. Analizar la resistencia bacteriana en la flora asilada
Criterios de inclusin: Ms de una ITU confirmada (urocultivo), reflujo
vsico-ureteral de cualquier grado, defecto anatmico renal o de vas urinarias,
subsidiario de profilaxis, nios de 0-5 aos atendidos en cualquier hospital de
la provincia de Granada (por los puntos anteriores).
Criterios de exclusin: Coexistencia de otras enfermedades infecciosas,
coexistencia de enfermedades metablicas, insuficiencia renal, insuficiencia
heptica, existencia de alergia o intolerancia a alguno de los componentes
del extracto de arndano o Trimetropim, deseo manifiesto del responsable legal
de no participar en el estudio.
Descripcin de la intervencin. Se administra a cada paciente de forma
aleatorizada y con enmascaramiento al paciente y al investigador 0.2 ml/Kg, en
dosis nocturna, de trimetoprim a una concentracin de 8 mg/ml o extracto de
arndano americano (concentracin PAC de 7 mg/ml).
Resultados. Dado el carcter enmascarado y doble ciego del estudio, tras
6 meses del inicio del mismo todava no podemos hacer un anlisis microbiolgico diferencial entre tratamientos, aunque si podemos realizar un anlisis de
conjunto del ensayo en marcha. De los 78 pacientes reclutados en 60 (76.9%)
se constataba la existencia de infecciones urinarias de repeticin, 18 pacientes (23.1%) no tenan historia de infecciones urinarias previas. Los microrganismos responsables de las infecciones urinarias al inicio del estudio fueron E.
coli (72.1%), Klebsiella (11.6%), Proteus mirabilis (7%), S. aureus (7%) y Pseudomonas aeruginosa (2.3%). En relacin a la resistencia a antibiticos, el 31.8%
eran sensibles a todos los antibiticos, el 27.3% eran resistentes slo a amoxicilina, el 4.5% eran resistentes a amoxicilina-clavulnico, el 9.1% eran resistentes a trimetoprima-sulfametoxazol, el 18.2% eran resistentes a amoxicilina
y trimetoprima-sulfametoxazol, el 9% de los casos eran poliresistentes a mas
de 3 antibiticos.
Tras 6 meses de ensayo, 13 pacientes (16.3%) han abandonado el estudio por ITU: 9 (11.5%), por intolerancia gstrica: 1 (1.3%), y por retirada
voluntaria: 3 (3.8%). El tiempo medio de permanencia en el estudio de los
pacientes con reinfecciones de orina fue de 38.5 das (DS 5.9). Los microorganismos responsables fueron E. coli (85.7%) y Klebsiella (14.3%). Los
antibiogramas mostraban que 37.5% eran resistentes slo a amoxicilina, el
25% de forma combinada a amoxicilina, amoxicilina-clavulnico y trimetoprima-sulfametoxazol, el 37.5% de forma combinada a ms de cuatro antibiticos.
Conclusiones. El tamao de la muestra todava no permite afirmar que
la profilaxis de ITU modifica la flora bacteriana mas prevalente y la sensibilidad
a antibiticos. Aunque porcentualmente parece existir un aumento de la prevalencia de E. coli y un aumento de sensibilidad a amoxicilina.

5
HEMATURIA Y NEFROPATA IG A
Len De Beas RM1, Maral M2, Simo C3
1Hospital do Santo Esprito-Angra de Herosmo-Lisboa, Portugal. 2Hospital So
Francisco Xavier-Lisboa. 3Hospital de Santa Maria-Lisboa.

La hematuria es una manifestacin clnica relativamente frecuente en la

infancia y motivo de consulta tanto en el hospital como en el Centro de salud.
Se estima que su incidencia en la edad peditrica oscila alrededor del 0,4- 2%.
Por este motivo, es necesario conocer el abordaje inicial y las pruebas complementarias necesarias para lograr esclarecer el diagnstico.
Los autores presentan el caso clnico de un adolescente de 13 aos, con
antecedentes de patologa renal, que se manifest a los 3 anos como sndrome
nefrtico, sin criterios de mal pronstico y que no precis biopsia renal.
Tras un perodo de 6 anos en el que estuvo asintomtico, y en contexto de infeccin respiratoria alta, acudi al SU del hospital con un cuadro

de hematuria macroscpica. Esta estaba asociada a HTA y deterioro de la

funcin renal. La ecografa mostr un rin en herradura, con patrn ecognico normal.
Con la teraputica conservadora mejor clnica y analticamente.
Dos meses despus se repite el cuadro clnico y se decide realizar una
biopsia renal. El diagnstico anatomo-patolgico mostr una nefropata IgA.
A propsito de este caso clnico son mencionadas las indicaciones para
referenciar al paciente a la consulta del nefrlogo peditrico.

6
TRASTORNO POR DFICIT DE ATENCIN E HIPERACTIVIDAD.
EXPERIENCIA EN ATENCIN PRIMARIA
Morena Hinojosas JV, Gargallo Garca L, Gmez Villa F, Cardona Chacn C
Centro de Salud Puertollano 2, Almodvar del Campo.

Objetivo: Conocimiento de la prevalencia del trastorno por dficit de atencin e hiperactividad (TDAH) en la poblacin infantil de nuestro Centro de Salud
y comparacin de antecedentes y comorbilidad entre los afectados y un grupo
control.
Mtodo: Estudio observacional transversal de los 36 nios diagnosticados de TDAH y comparacin con un grupo control de 36 nios sin TDAH , de
la misma edad (entre 4 y 13 aos) y sexo.
Resultados:
- Prevalencia de TDAH : 2.26%. El 75% varones. Edad al diagnstico 7,5
+/- 2,2 aos (3-13). Dficit de atencin en 8.3%, y asociado a hiperactividad en el resto. El 75% en tratamiento con metilfenidato.
- Hiperactividad en padres o hermanos 30.5% en TDAH frente a 2,7% en
controles. Antecedente de adiccin a drogas en dos padres.
- Antecedentes personales: Patologa neurolgica en TDAH: encefalopata
idioptica en dos casos (uno con convulsiones) y epilepsia previa en 3
casos. No en controles.
- Comorbilidad: Trastorno de ansiedad en un caso, trastorno negativista
desafiante en otro y un caso de trastorno disocial con adiccin a cannabis con 11 aos.
Conclusin: El TDAH no se diagnostica en exceso. Su identificacin en
nias es ms difcil. Los antecedentes neurolgicos, convulsiones en un 11%
y comorbilidad en TDAH son datos a destacar en nuestra serie.

7
EPILEPSIA ABDOMINAL A PROPSITO DE UN CASO
Vecino Lpez R, Molina Arias M
Hospital Universitario Infantil La Paz, Las Matas.

Caso clnico: Nia de 12 aos, en los ltimos 2 aos episodios de dolor

abdominal periumbilical, clico, cada 2-3 semanas, matutinos, duracin menor
de 24 horas, acompaados de nauseas y diarrea con estreimiento interepisdico. Exploracin fsica normal. Antecedente de epigastralgia y pirosis a los
8 aos que se relacion con infeccin por Helicobacter pylori (requiri 3 ciclos
de terapia erradicadora) y dispepsia tipo reflujo (con respuesta parcial a
Ranitidina y Omeprazol). Desde los 3 aos episodios de prdida de conciencia, palidez e hipotona de segundos de duracin sin estado postcrtico,
considerados sncopes vasovagales. Anemia ferropnica relacionada con polimenorrea. Antecedentes familiares de coln irritable (padre) y epilepsia no filiada
(to paterno). Estudios analticos, de celiaqua, trnsito digestivo superior y
panendoscopia normales. Diagnstico inicial: dolor funcional. Evolucin: persistencia tras tratamiento del estreimiento y uso de Omeprazol y Sulpiride.
Se objetiva coincidencia temporal con las prdidas de conciencia y cefalea
ocasional. TAC craneal normal. En el electroencefalograma se objetivan descargas aisladas de ondas lentas frontotemporales compatibles con crisis parciales. Inicia tratamiento anticomicial (Clobazam) desapareciendo la sintomatologa digestiva y los episodios de prdida de conciencia. Diagnstico final:
epilepsia abdominal.
Conclusin: La epilepsia abdominal es una etiologa poco frecuente de
dolor abdominal recurrente en pediatra.

GRUPO 7
1
MOCHILA Y DORSALGIA?
Gargallo Garca L, Morena Hinojosas V, Muoz Camacho R,
Cumbreras De Dios MA
Centro de Salud Puertollano II. SESCAM. Ciudad Real.

Objetivo: Existe el mito de que el peso excesivo de la mochila se relaciona

con problemas de dolor de espalda. Intentamos averiguar factores que pueden influir en la dorsalgia del adolescente.
Material y mtodos: Medimos el peso de 254 nios y sus mochilas en 2,
4, 6 de Primaria y 2 de ESO. Preguntamos si a veces te duele la espalda?
y sobre la prctica de deporte extra-escolar.
Resultados:
1. La proporcin de alumnos que refieren dolor de espalda aumenta con la
edad (25% en 2 Primaria a 56.5% en 2 ESO).
2. Es ms frecuente en las nias (77% frente a 41.7% de 2 ESO; p<0.006).
3. Los adolescentes no deportistas sufren significativamente con ms frecuencia de dolor de espalda (79% frente a 42%; p<0.004).
4. Los varones que practican deporte extra-acadmico en 2 ESO refieren
menos molestias de espalda (14% frente a 47%; p<0.003)
5. El dolor de espalda no parece tener relacin con el peso de la mochila ni
la forma de llevarla.
Conclusin: Los dolores de espalda tienen relacin con la poca prctica de deporte (sedentarismo) ms que con factores como el peso de la mochila.

2
PATOLOGA NO TRAUMATOLGICA DERIVADA A UN SERVICIO DE
URGENCIAS
Melgar Prez J, Surez Castan C, Fernndez Fernndez EM,
Morn Poladura M, Sols Snchez G
Hospital de Cabuees, Gijn.

Objetivos: Conocer las caractersticas clnicas y epidemiolgicas de todas

aquellas urgencias no traumatolgicas derivadas desde los centros de salud
(consultas y servicios de atencin continuada) de nuestra rea sanitaria.
Material y mtodos: Estudio descriptivo y retrospectivo en las que se han
recogido todas aquellas urgencias no traumatolgicas derivadas desde nuestros centros de salud en el primer semestre de 2008.
Resultados: En nuestro perodo de estudio se han producido un total de
10.056 urgencias no traumatolgicas, de las cuales un 15% han sido derivadas desde los centros de salud. Los motivos de consulta ms frecuentes de
derivacin han sido la fiebre, dificultad respiratoria y sntomas digestivos. Las
pruebas complementarias ms realizadas han sido el hemograma y bioqumica
y/o hemocultivo (un 25%), radiografa de trax (13%) y sistemtico y/o sedimento de orina (11%). De todas las urgencias derivadas, el 87% fueron dados
de alta mientras que 195 precisaron hospitalizacin, suponiendo el 31% de los
ingresos hospitalarios en dicho perodo.
Conclusiones: En nuestro hospital referencia de rea, las consultas derivadas desde los centros salud suponen nicamente un 15% de todas las urgencias no traumatolgicas. Los motivos de derivacin ms frecuentes son la fiebre y los sntomas respiratorios. La prueba complementaria ms realizada ha
sido el hemograma y bioqumica y/o hemocultivo (25%). Suponen el 31% de
todos los ingresos hospitalarios en dicho perodo.

3
PELIGRA LA AUDICIN CONVERSACIONAL DE LOS ADOLESCENTES?
Coma C, Fumado Prez I, Castarlenas Sancho MI, Garca Fuentes MP, Castro
Alvarez N, Nuo Escribano I
ICS ABS Les Planes Sant Joan Despi, Sant Joan Despi.

Introducccin. La observacin de adolescentes utilitzando aparatos ldicos a altas intensidades (I) acsticas nos impuls a realitzar este trabajo.

109

Segn OMS el riesgo de prdida de audicin est por encima 75 dB (decibelios) 8 horas/da.
Objetivos.
- Medir contaminaci en dB por utilitzacin walkmans, iPod, Mp3, MP4 .
- Conocer horas/da escucha.
- Identificar meses/aos pertenencia.
- Comparar estudios mbito laboral por contaminacin acstica y prdida
audicin a nivel conversacional.
Material y mtodos: Estudio descriptivo. Lugar estudio : Una escuela
de Primaria e Instituto de Formacin Professional (FP) Sant Joan Desp. Encuesta:
18 preguntas abiertas a 214 adolescentes de 10 a 18 aos recogiendo sexo,
edad, hbitos y aparatos acsticos utilizados. Sonmetro tipo NA-27 Rion
Resultados:
- Escuchan (I) media 84,58 dB.
- Utilizan Walmans 2 h 12 (de dia) algunos duermen con ellos puestos.
- La tenencia media es 42 meses.
- Los iPod, MP3 i MP4 los utilizan adolescentes mayores.
- Estos resultados y comparndolos con estudios a trabajadores vemos
riesgo de prdida de audicin a travs de aos de exposicin.
Conclusiones: Observando resultados, los profesionales de Atenci Primaria deberamos valorar este problema de salud haciendo continuacin de
prevencin a la ltima revisin del Programa del Nio Sano de esta hipoacusia conversacional.

4
HIPOACUSIA NEONATAL: PREVENCIN, DIAGNSTICO PRECOZ Y
TRATAMIENTO
Ajram Maksoud J1, Cabrinety N1, Cedeo R1, Rodrigues C1, Hernndez M1,
Salva M1, Tares RM2
1Hospital Universitari Sagrat Cor, Barcelona. 2ABS Sant Adria Besos.

Objetivo: Saber el numero de neonatos con hipoacusia congnita diagnosticados mediante otoemisiones acsticas.
Material y mtodo: Se han realizados 1749 otoemisiones acsticas entre
el ao 2004-2008. Si el resultado era negativo, se repeta a la semana, las
tres semanas al mes.
Si esta otra vez es negativa se remeta al servicio de otorrinolaringlogia
donde se le completa el estudio.
Resultados: El 7.2% (N=126) no pasaron la primera otoemisiones, el 4.8%
(n=84) no pasaron la segunda otoemisinoes. El 2.4% (n=84%) no pasaron la tercera otoemisines, el 0.91% (n=16) era el odo derecho negativo, el 1.08% (n=19)
el odo izquierdo negativo, el 0.40% (n=8) eran los ambos odos negativos.
Como resultado final despus de ser controlados por el otorrino 0.057%
(n=1) presentaba hipoacusia neurosensorial profunda por ambos odos (varn).
2 paciente presentaron hipoacusi odo derecho.
Conclusin: Nuestra incidencia de hipoacusia profunda es ms baja que
lo publicado en la literatura 0.57/1000.
Las otoemisiones acusticas han marcado un avance muy importante en el
diagnostico, prevencin y tratamiento de la hipoacusia neurosensorial profunda.

5
INCIDENCIA Y DETECCIN DE TRASTORNOS VISUALES EN ATENCIN
PRIMARIA
Vega Gutierrez ML1, Gimenez Moreno I1, Villarn Alvarez S2, Hernando Ortiz LV2,
Guerra Gonzlez A2, Guerra Gonzlez A2
1Centro de Salud Pilarica. Area Este. Valladolid. 2Hospital Clnico Universitario.
Valladolid.

110

Objetivo: Determinar la incidencia de alteraciones visuales detectada por

la enfermera de pediatra mediante el uso de optotipos en las revisiones del nio
sano en un Centro de Salud urbano.
Material y Mtodos: Se revisaron las historias clnicas de 440 nios de
4 a 14 aos de edad de un cupo de pediatra, que acudieron a los controles
del nio sano durante el periodo Octubre de 2004 a Marzo de 2008.

La enfermera peditrica determin la agudeza visual mediante el optotipo

de Pigassou a todos los nios incluidos en el programa.
Los nios que presentaban disminucin de la agudeza visual fueron
remitidos al pediatra para su posterior derivacin al oftalmlogo.
Resultados: Se detect disminucin de la agudeza visual en 92 nios
(20.9%), que fueron derivados al especialista. De ellos, 86 (93%) acudieron al
Oftalmlogo, confirmndose en 76 (88%) la alteracin visual. La incidencia de
alteraciones visuales en la poblacin de estudio fue del 17.2% y hubo un 11.6%
de falsos positivos.
Conclusiones: El cribado oftalmolgico realizado por personal de enfermera de Atencin Primaria entrenado y motivado es fiable, pese a las limitaciones existentes (uso de optotipos no adecuados a la edad, nicos disponibles en nuestro medio).

GRUPO 8
1
EXPERIENCIAS EN VACUNACIN DE LA GRIPE EN DOS AMBULATORIOS
DE BARCELONA CIUDAD
Casademont Pou RM, Mart Garca I, Serrano Barasona C, Minguell Cos R,
Prez Gaan J
CAP Vallcarca-Sant Gervasi, Barcelona.

Introduccin. La gripe produce una elevada morbilidad en la poblacin

peditrica y los nios son el grupo de edad con mayores tasas de incidencia.
Siguiendo la recomendacin del CAV se ha propuesto la vacuna a los padres
que vienen a la revisin del nio sano entre 6 m y 6 aos. Pretendamos conseguir una mejor proteccin de este grupo, que es el ms vulnerable a complicaciones y proteger a los adultos de riesgo.
Aunque no se recomienda en nuestro Calendario Vacunal, la vacunacin
sistemtica a toda la poblacin infantil se practica en USA y en algunos pases de Europa.
Objetivo. Contribuir a la sensibilizacin de los padres y valorar la aplicabilidad de la vacunacin en atencin primaria.
Metodologa: Se ha seguido un estudio descriptivo. En Julio 2008 se
empez a informar sobre la posibilidad de vacunar gratuitamente todos los
nios entre 6 m y 6 aos, informando de los beneficios. Todos las familias que
asintieron fueron programadas entre el 28 de Setiembre y el 4 de Diciembre
para dos dosis separadas por un mes. Durante este tiempo hemos contabilizado: familias informadas, aceptacin a la vacunacin, cumplimiento de las
dos dosis, efectos secundarios. Adems hemos hecho una observacin clnica: ms de tres das de fiebre >38,5C, moco y tos sin focalidad con o sin
vacuna.
Resultados. Padres informados 480, nios vacunados 329. Completaron las dos dosis 0. Efectos secundarios: febrcula o tumefaccin local 12.
Nios con sospecha clnica de gripe entre los no vacunados 27, entre los vacunados 6.
Conclusiones: Creemos que la sensibilizacin corresponde al pediatra de
primaria.
La respuesta de los padres ha sido muy buena, el grado de cumplimiento excelente, casi nulos efecto secundario. Sin disponibilidad de la prueba
de deteccin rpida de la gripe, no podemos sacar ninguna conclusin respecto a la efectividad.

2
FORMACIN EN ALIMENTACIN SALUDABLE Y POTENCIACIN DE LA
ACTIVIDAD FSICA EN UN COLEGIO
Fernndez De Velasco Galn JJ
Centro de Salud Las Letanas Dra. Inmaculada Vieira. Sevilla, Tomares.

Objetivos: Formar en alimentacin saludable y potenciar el ejercicio fsico

en profesores, alumnos y familias de un colegio.
Material y mtodos: Estudio descriptivo. Diseo: Charlas-Taller sobre
alimentacin saludable y actividad fsica. Intervencin: Mejorar hbitos ali-

mentarios y disminuir el sedentarismo infantil. Periodo: Septiembre 2007 a

Mayo 2008. mbito: Escolar. Dirigido a profesores, alumnos 1 a 6 Primaria entre 6-11 aos y sus familias. Distribucin horas lectivas: 4 tericas para
profesores y 10 de profesores con alumnos. 6 tericas, para alumnos (una
por curso). 2 tericas para padres. Actividades: 1 fase: Actividades formativas al profesorado, antes de iniciar curso. 2 fase: Actividades prcticas del
profesorado con alumnos, mediante charlas y talleres. 3 fase: Evaluacin de
actividades realizadas por los profesores con alumnos. 4 fase: Al finalizar el
curso, reunin evaluativa con profesores analizando dificultades y reas de
mejora.
Resultados: Participaron 17 profesores (89,47%) y 269 (100%) nios y
nias. La asistencia de las familias fue del 25,5%. La evaluacin de los profesores mostr conocimientos suficientes en alumnos y pocos cambios en los
hbitos familiares.
Conclusiones: La participacin de profesores y alumnos fue grande. Para
la promocin de alimentacin saludable es fundamental la colaboracin del profesorado. Se necesita mayor implicacin de las familias.

3
INCREMENTO DE LOS INTENTOS DE AUTOLISIS EN LA EDAD
PEDITRICA?
Jimnez Parrilla PJ, Marcos Crdova C, Cuadrado Caballero C,
Carrin Casteller F
HU Virgen Macarena, Sevilla.

Objetivos: Presentamos tres casos de intento de autolisis acontecidos en

un periodo de 4 meses (noviembre, diciembre 06, enero y febrero 07) que necesitaron ingreso. Representa el 33% de los casos atendidos en urgencias en
este periodo (9 casos). Se aprecia un aumento de consultas.
Material y mtodos:
CASO1: Mujer de 14 aos que consulta por ingesta de 14 comprimidos
de tetrazepam 50 mg tras fuerte discusin con la madre. A las 4 horas de la
ingesta presenta hipotona generalizada y tendencia al sueo, es llevada a
urgencias. En seguimiento por psiquiatra infantil debido a cambios de carcter. Buen ambiente familiar, correcta actitud con amigos, deficiente rendimiento
escolar.
CASO 2: Adolescente mujer de 13 aos que acude por ingesta voluntaria de naproxeno en dosis txicas tras discusin familiar; dos semanas antes
haba realizado un episodio similar, que se decidi no ingresar, desde entonces en seguimiento por psiquiatra infantil. Buen entorno familiar, frecuentes
discusiones con la madre, correcta relacin con los amigos, mal rendimiento
escolar.
CASO 3: Mujer adolescente de 13 aos, trada al hospital por ingesta voluntaria de medicamentos (ebastina, amoxicilina y paroxetina), la encuentran consciente, nerviosa y llorando. Trastornos de conducta segn la familia desde hace
2 meses, suspendiendo asignaturas. Grave disociacin familiar, vive con madre,
a la que denomina autoritaria y mentirosa, y con su hermana; conoci a su padre
hace 2 aos.
Resultados: En los tres casos realizamos las pruebas analticas y de estudio (EEG) para descartar organicidad, sin datos patolgicos. Necesitamos buena
coordinacin entre los servicios de pediatra, psiquiatra y trabajadores sociales. La evolucin de los pacientes fue favorable, sin complicaciones, cursndose alta. Es fundamental un control riguroso tras sta, con citas peridicas;
y, aunque bsicamente el tratamiento se realiza con psicoterapia, la figura de
su pediatra es muy importante.
Conclusiones: Las pacientes presentaban datos comunes, mujeres, en
fin de edad peditrica, bajo rendimiento escolar, ambiente urbano, precipitante de discusin familiar, parecen intentos de llamar la atencin, y no
claro suicidios; influye de manera importante el entorno familiar, aunque no
es determinante. Lo que es claro, y alarmante, es el incremento de casos a
esta edad.

04
CONSULTA PRENATAL (CP), PRIMER CONTACTO CON EL EQUIPO
PEDITRICO
Muoz Blzquez Y, Castilla Chaves R, Caixal Mata C, Perramon Montoliu X,
Garcia Oll L, Montori Vil MA
CAP Roger de Flor, Santa Cololama de Gramanet.

Objetivo. Durante los ltimos meses de gestacin, o ltima fase de adopcin surgen en los futuros padres numerosas preguntas. Por esto s importante un primer contacto con el equipo peditrico mediante la CP. El objetivo
principal es ofrecer orientacin y resolucin sobre estas cuestiones, informar
sobre los cuidados bsicos ,y, potenciar la lactancia materna durante los primeros meses de vida.
Material y metodos. Captacin de embarazadas mediante mdicos de
familia, visita con enfermera peditrica para realizar el protocolo de CP, elaboracin conjunta de un plan de cuidadados bsicos,destacando la lactancia
materna, y propuesta de primera visita domiciliaria de enfermera peditrica.
Resultados. Desde el inicio del proyecto se realizaron 36 CP, de las
cuales 60% han sido derivadas por mdicos de familia, el seguimiento de los
recin nacidos en domicilio ha sido de 70%, y, el 89% sigui lactancia materna
durante los tres primeros meses de vida.
Conclusiones. Con la CP aumentamos la seguridad en los futuros padres,
favorecemos un primer contacto con el equipo, facilitamos la elaboracin de
una historia clnica completa, mejora la comunicacin y calidad en visitas posteriores, aumentamos las visitas domiciliarias del recin nacido, y, fomentamos
la lactancia materna.

5
EVOLUCIN DEL CRECIMIENTO EN LOS NIOS ADOPTADOS VISITADOS
EN NUESTRO CENTRO
Marti Garcia I, Casademont Pou RM, Serrano Barasona C, Martn Alvarez R,
Minguell Cos R
CAP Vallcarca - Sant Gervasi, Barcelona.

Introduccin: En general, los nios abandonados suelen presentar retraso

del crecimiento debido a la desnutricin y sus condiciones de vida, incluido la
deprivacin afectivo-emocional. El grado de afectacin es directamente proporcional al tiempo de estancia en el orfanato. Una vez en el pas de acogida, es
importante realizar controles peridicos durante al menos 2 aos ya que la mayora de estos nios realizan un catch-up durante el primer ao en el nuevo pas.
Objetivo: Valorar la evolucin del crecimiento en los nios adoptados visitados en nuestro centro
Pacientes y mtodos: Se estudiaron las historia clnicas de 40 nios extranjeros adoptados que se controlan en nuestro centro de atencin primaria.
Segn el pas de procedencia: 12 de Europa del Este, 11 de China, 8 de
Amrica Latina, 6 de India y 3 de Africa.
El crecimiento se evalu por peso y talla, utilizando estndares recomendados internacionalmente.
Resultados: En el momento de acogida, 32 de los nios presentaban dficit de peso y talla.
En la actualidad, solamente 5 de ellos persisten con unos parmetros antropomtricos por debajo de la normalidad. Uno de ellos est en tratamiento
con hormona del crecimiento y otro presenta signos sugestivos de Sndrome
Alcohlico-Fetal. En los 3 restantes no se ha podido identificar una causa responsable del fallo de medro.
Conclusin: La correcta alimentacin , un control adecuado de las enfermedades y la presencia de una familia que cubra las necesidades afectivas
es una condicin fundamental para el desarrollo normal, permitiendo la aceleracin del crecimiento y la expresin del potencial gentico.

111

Posters

1
CONSULTA TELEFNICA DISMINUYE LA AFLUENCIA AL CENTRO DE
SALUD?
Garca Lpez AC, Martnez Crespo A, Vicente Gutirrez MP, Pascual G,
Jimnez J, Roca C
ABS El Masnou, Barcelona.

Objetivo: Con motivo de un objetivo establecido por el ICS que implicaba

mejorar la accesibilidad telefnica de los profesionales, se analizan las consultas telefnicas recibidas en nuestro centro durante 1 ao para determinar si
estas se solucionan o generan una visita presencial adicional.
Material y mtodo: Se recogen las consultas telefnicas pediatrcas .
Se analiza edad, sexo, motivo de consulta y si hubo visita presencial dentro de
las 72 h desde la consulta telefnica.
Resultados: Se recibieron 424 consultas telefnicas.
La media de edad fue de 4,7 aos.
El 38,4% de las consultas fueron sntomas, el 44,74% dudas de alimentacin, vacunacin, resultado analtica, el 10,3% cuestiones administrativas, y
el 9,6% no consta el motivo.
De las 424 consultas recibidas, acudieron a visitarse 129 pacientes en
las 72 h posteriores (30,42%).
Casi la mitad de las consultas por sntomas (40,74%)generaron una visita
presencial en las 72h siguientes. En el caso de consulta por dudas el 26,55%
y el 15,91% de las consultas administrativas.
Conclusiones:
1. La consulta telefonica es til para solucionar asuntos administrativos y
dudas sobre alimentacin, puericultura, y vacunacin
2. Estas cuestiones no deberian ser atendidas por los pediatras .
3. La consulta telefonica por sntomas genera visita presencial en casi la mitad
de los casos.
4. Mejorar la accesibilidad telefnica del pediatra no hace disminuir el numero
de visitas medicas que acuden al centro.

2
EFECTO EN LA EXPRESIN DE FILAGRINA EN EPIDERMIS HUMANA
RECONSTITUIDA, DE UNA CREMA COADYUVANTE AL TRATAMIENTO
DE LOS BROTES EN PIELES ATPICAS
Conte Viss L1, De Monserrat Vallv R1, Serra-Baldrich N1, Cordier-Dirikoc S2
1Laboratorios Leti, Barcelona, 2Bioalternatives, Gencay, France.

112

Objetivo: Evaluar la eficacia de una crema coadyuvante al tratamiento

de pieles atpicas, sobre la expresin de filagrina en un modelo de epidermis
humana reconstituida (RHE).
Material y Mtodos: Las RHE se colocaron en medio de cultivo 24 h y se
aplic la crema (3 mg/cm2)o no (control)sobre las epidermis, incubndose
120 h. Se lavaron con tampn fosfato (PBS)y se congelaron a -80C hasta la
obtencin de cortes histolgicos mediante microtomo (5m). Se fijaron con una
mezcla de acetona/metanol y se secaron. Tras saturacin con PBS-T-milk 5%,
se incubaron 1h con solucin de anticuerpo anti-filagrina (FLG). Tras varios lavados, los puntos de unin reconocidos por la anti-FLG se revelaron con un anticuerpo secundario fluorescente y el ncleo celular se ti con ioduro de propidio. Los cortes se lavaron con PBS, se observaron con microscopio de
fluorescencia y se tomaron imgenes.

Resultados/Conclusiones: Ensayos preliminares confirmaron la ausencia de citotoxicidad de la crema a 3 mg/cm2. En condiciones control, el marcaje de filagrina fue detectado principalmente en la capa granular y en el stratum corneum de la RHE. Tras 5 das de tratamiento, la crema indujo un incremento
(67%)de la expresin de filagrina en el modelo RHE, localizndose en las mismas capas.

3
EFECTO EN LA EXPRESIN DE CATELICIDINA LL-37 EN EPIDERMIS
HUMANA RECONSTITUIDA, DE UNA CREMA PAAL (PASTA AL AGUA)
Conte Viss L1, Garca Bertrn S1, Serra-Baldrich N1, De Monserrat Vallv R1,
Cordier-Dirikoc S2
1Laboratorios Leti, Barcelona. 2Bioalternatives, Gencay, France.

Objetivo: Evaluar la eficacia de una crema paal en la produccin de catelicidina (LL-37)en epidermis humana reconstituida (RHE)mediante inmunohistoqumica.
Material y Mtodos: Las RHE se colocaron en placas de 12 pocillos. La
crema (5 mg/cm2)se aplic sobre las RHE, como producto control se utiliz Calcitriol+IL-17 (10-6M+3 ng/ml). Se incubaron 48 h, se fijaron, se deshidrataron
y se incluyeron en parafina, obtenindose cortes histolgicos (5m). Se desparafinaron y para optimizar la fijacin anticuerpo-antgeno, se incubaron 10
min a 92C en retrieval target solution. Se enfriaron a temperatura ambiente 20
min, se lavaron y trataron 5min con H2O2, y se incubaron 1 h con anticuerpo
primario anti-LL37. Tras el lavado, los cortes se incubaron con el anticuerpo
secundario antes de incubarse con horse radish peroxidase-conjugated streptavidin. Se realiz el revelado enzimtico usando una mezcla de substrato/cromgeno. Se ti el ncleo con hematoxilina, observndose las secciones
mediante microscopio.
Resultados/Conclusiones: Ensayos preliminares confirmaron la ausencia
de citotoxicidad de la crema (5 mg/cm2). El control indujo un incremento de
expresin de protena LL-37 observndose en el estrato espinoso y basal, validando el ensayo. La crema paal indujo un incremento de expresin de LL37 en la RHE, observndose en todas las capas epidrmicas al compararlo con
las RHE no tratadas.

4
ANGIOMATOSIS MLTIPLE GIGANTE: RESPUESTA AL TRATAMIENTO
CON CORTICOIDES
Madrigal Dez C1, Bidonga A2, Madrigal Diez V3
1C.S. CAZOA (Santander), Santander. 2Clnica Peditrica San Jos en Bor, Bor,
Guinea-Bissau. 3H.U. Marqus de Valdecilla, Santander.

Como la mayora de los hemangiomas involucionan espontneamente, su

tratamiento debe reservarse para aquellos que, por su tamao o localizacin,
originen deformidades importantes y riesgo de complicaciones.
Caso clnico: nia de 7 meses de edad, residente en Guinea Bissau. A
la semana de vida apreciaron lesiones rojas y prominentes, de crecimiento rpido
y confluente, en labio inferior, mentn y cuello, as como en regiones preauricular y gltea derechas. Su crecimiento se estabiliz en 4 meses, apareciendo algunas lceras. Exploracin fsica: 3 hemangiomas de gran tamao, de
superficie roja y mamelonada, con algunas zonas de ulceracin y fibrosis inci-

piente. Uno abarcaba la parte inferior de la cara y anterior del cuello, originando
deformidad grotesca; el segundo toda la regin gltea derecha y genitales; el
menor afectaba al lbulo y zona preauricular derechos. Se instaur tratamiento
con prednisona oral, 2 mg/kg/da, durante 4 semanas, retirndola progresivamente en otras 4. Se obtuvo rpida respuesta favorable, con regresin total y
notable mejora esttica de la cara, aunque incompleta al quedar zonas de piel
cicatricial y redundante.
Conclusin: en los hemangiomas gigantes los corticoides sistmicos constituyen la primera opcin teraputica por su eficacia y menores efectos secundarios. Deben considerarse otros tratamientos slo cuando fracase la corticoterapia.

5
PULPEJOS INFLAMADOS: QU ES ESTO?
Sequi Canet JM, Frnandez Calatayud A, Arts Figueres M, Revert Gomar M,
Sala Langa MJ
Hospital Francesc de Borja, Gandia.

Caso clnoco. Nia de 6 aos remitida por lesiones eritematosas en yemas

de dedos de una semana de evolucin. Asocia cefalea y dolor abdominal de
dos dias de evolucin. Afebril. Diuresis y deposiciones normales.
AP: No reacciones adversas a medicamentos.Vacunacin correcta.Alrgica al polvo.
AF: Madre 41 aos con esclerosis sistmica.
Exploracin: Presenta lesiones eritematosas maculares, brillantes, redondeadas en pulpejos de dedos, en zonas de agarre, con ligeras molestias. No
aftas. No Raynaud. No uveitis. No artralgias. No exantemas asociados.
Ante la historia familiar de enfermedades autoinmunes se le realiza estudio
completo con ANAS,ENAS,complemento,factor reumatoideo,inmunoglobulinas,velocidad de sedimentacin, estando todos los parmetros dentro de la
normalidad. El resto de la bioquimica y el hemograma son normales.
Diagnstico: La dermatitis palmar de las piscinas es un proceso frecuente,
benigno y autolimitado caracterstico de la infancia relacionado con los deportes acuticos, en nuestro caso con el aprendizaje de la natacin. Junto con la
friccin con los bordes rugosos de las piscinas, se relaciona con la accin del
agua que potencia la fragilidad cutnea.
Esta entidad est infradiagnosticada, siendo una entidad clinica de diagnstico sencillo si se conoce y sospecha, que no precisa de pruebas complementarias y que desaparece en unos dias sin secuelas.

6
LINFANGIOMA CAVERNOSO, APORTACIN DE NUEVO CASO CLNICO
Ajram Maksoud J, Maldonado M, Cabrinety N, Martin J, Broto J, Garrone R
Hospital Universitari Sagrat Cor, Barcelona.

Introduccin: El linfngioma cavernoso es un tumor benigno formado por

espacios linfticos cavernosos. Se forma como consecuencia de defecto
durante el desarrollo embrionario, a medida que el lquido linftico se almacena en los vasos, estos pueden obstruirse, agrandarse y formar una masa
o un quiste.
Caso clnico: Nia de 9 aos. Fruto de 1 gestacin a termino, sindactilia 2-3 dedos pies izq. inmunizaciones correctas, enfermedades propias de la
infancia. Acude a urgencia por presentar adenopata laterocervical D.
Ecografa: tumoracin laterocervical D de claro predominio quistico. Adenopatias laterocervicales bilaterales.
Analtica: completa se sangre siendo normal.
Tratamiento: Es intervenida por el servicio de c. peditrica: Tumor de
limites bien definidos y encapsulado.
Anatoma patolgica: Pieza de formacin tisular nodular capsulada que
mide 5x4.5x3 cm, pesa 19.3 g, siendo al corte de aspecto mltiqutico de contenido liquido pardo oscuro.
Conclusin: 1) Siempre pensar en el linfangioma cavernoso al detectar
una o unas adenopatas laterocervicales en la infancia. 2) Tranquilizar a la familia descartando otras patologas asociadas a las adenopatas.

7
PAROTIDITIS CRNICA RECURRENTE CON TRASTORNO
INMUNOLGICO ASOCIADO
Lpez Remacha A, Bosnich LS, Nevot Falco S
Althaia Xarxa Asistencial Manresa, Manresa.

Anamnesis y exploracin: Nio 4 aos, presenta tumefaccin parotidea derecha con febrcula y sensacin dolorosa. Antecedentes patolgicos:
dos episodios de parotiditis no estudiados los dos ltimos aos. Meningitis
vrica no tipificada a los 3 aos. Vacunaciones correctas (no neumoccica).Tumoracin situada detrs del borde posterior de la rama ascendente del maxilar, por debajo y por delante del pabelln auricular derecho,
dolorosa. Resto normal. Procedimientos diagnsticos. Ecografa parotidea:
Glndulas partidas con mltiples ndulos milimtricos. Adenopata de 2 cm
bilateral situada entre glndula partida i submaxilar. PPD negativo. Analtica: Hemograma y bioqumica normal. Serologa VEB, CMV, Parotiditis, HIV
negativas. Inmunoglobulinas dficit IgA (nuestro caso). Inmunidad celular normal. Marcadores celiaquia negativos. Test sudor negativo. Procedimiento
teraputico: Antiinflamatorio, calor local, sialogogos, amoxicilina.
Comentarios: Entidad infrecuente en pediatra, caracterizada por episodios de tumefaccin uni o bilateral partida con remisin. Predomina entre 36 aos, sexo masculino. Mecanismo etiopatognico desconocido. Asociada
displasia glandular, desencadenantes virus respiratorios, bacterias de esfera
ORL, sensibilizaciones alrgicas y dficit de IgA. Diagnstico y seguimiento ecogrfico. Sialografa para casos no claros. RM o TAC si sospecha lesiones slidas. Diagnstico diferencial litiasis del conducto de Stenon, parotiditis epidmica, tumores, sndrome de Sjgren, VIH, fibrosis qustica, diabetes mellitus y
celiaqua. El curso es benigno y autolimitado, resolucin 90% antes de la pubertad.

8
SNDROME DE FREY: A PROPSITO DE UN CASO
Fontcuberta Ballesta RM, Dopazo Ramos N, Leyva Moral JM, Orsola De Los
Santos L, Prez Cabrera S, Ristol Perxes AM
CAP Vila Olimpica, Barcelona.

Anamnesis: Paciente varn de 2 aos, sin antecedentes de inters, salvo

parto con frceps por distocia dinmica. Vacunacin al dia. Antecedentes familiares: maculopata en varones de la familia. Motivo de consulta: episodios de
eritema y sensacin de calor en hemicara derecha, desdencadenados por la
ingesta de alimentos, que se autolimita aproximadamente a los 10 minutos.
Estos episodios se iniciaron a los 4 meses de edad, con la introduccin de la
alimentacin complementaria.
Exploracin clnica: normal.
Procedimientos diagnsticos: pruebas de provocacin, cutneas de alergia y determinacin de IgE: negativas.
Procedimiento teraputico: conducta expectante, dado el carcter benigno
y la tendencia a resolucin espontnea.
Conclusiones: El sndrome de Frey consiste en la lesin del nervio auriculotemporal, con una reparacin anormal y conexiones aberrantes entre el sistema nervioso simptico y parasimptico. La estimulacin por alimento sialogogo produce una vasodilatacin local y la activacin de glndulas sudorparas.
La causa suele ser un traumatismo o ciruga sobre la regin parotdea, en la
edad peditrica hasta el 50% de los pacientes por parto con frceps. Ante episodios recurrentes y autolimitados de eritema y sudoracin en la zona inervada
por el nervio auriculotemporal, hay que pensar en ello, ahorrndose exploraciones complementarias y tratamientos innecesarios.

9
NEVUS DE JADASSOHN O NEVUS ORGANOIDE
Gavela Garca E, Bobillo De Lamo HR, Posadilla Alonso G, Marcos Andrs H,
Aller Voces MS, Valio Regueiro P
Centro de salud Ponferrada II, Ponferrada.

113

Objeto del trabajo: El nevus de Jadassohn es un hamartoma cutneo con

anormalidades epidrmicas, foliculares, sebceas y de glndulas apocrinas. Se
localiza principalmente en cara y cuero cabelludo y est presente desde el nacimiento. Consta de tres etapas clnicas: Etapa I: durante la infancia, placa alopcica amarillo-rosada. Etapa II: durante la adolescencia, la placa se torna verrucosa.
Etapa III: en la edad adulta se pueden desarrollar tumores. Nuestro objetivo es
identificar esta patologa en la consulta diaria de pediatra como causa de alopecia circunscrita en nios que, aunque de forma infrecuente, puede malignizar.
Material y mtodos: describimos el caso clnico de un nio de 8 aos con
placa alopcica en cuero cabelludo, color rosado plido, de aproximadamente
2 x 2 cm, que ha aumentado en los ltimos aos. Valorado por dermatlogo, se
diagnostica de Nevus de Jadassohn y recomienda revisiones peridicas.
Conclusiones:
- Se debe sospechar esta entidad clnica ante toda lesin alopcica presente
al nacimiento.
- El aspecto clnico de la lesin vara con la evolucin cronolgica de la misma,
aspecto importante en el momento del diagnstico.
- En las revisiones peridicas se buscar cualquier signo o sntoma de transformacin neoplsica, siendo el tratamiento de eleccin la extirpacin quirrgica convencional.

10
REACCIN TRAS TATUAJE CON HENNA
Martin Mardomingo MA1, Taborja Daz DE1, Jimnez Ganda F2, Baizan Megido DJ1
1C.S. Roces-Montevil (Gijn). 2Hospital de Cabuees (Gijn)

Caso: Nio de 7 aos con proceso inflamatorio en la zona de tatuaje con

Henna
Anamnesis: Nio de 7 aos, previamente sano, sin procesos dermatolgicos de importancia previos, sin alergias conocidas, que, coincidiendo con la
realizacin de un Tatuaje con Henna en brazo izquierdo, presenta reaccin inflamatoria aguda.
Exploracin: Lesin inflamatoria con forma de dragn, coincidiendo con
la forma del tatuaje, dolorosa al tacto y, en ocasiones, espontneamente, Resto
de la exploracin normal
Diagnstico: Eczema agudo reactivo
Tratamiento: Corticoterapia tpica e hidratacin. Proteccin solar posterior con pantalla total

11
FSTULA ARTERIOVENOSA FEMORAL. DIAGNSTICO EN ATENCIN
PRIMARIA (MODIFICACIN)
Vega Prez MS1, Castilla Pedregosa I1, Olmos Vico AM1, Martin Garca JA2
1C.S.Cartuja, Granada. 2HU.Virgen de las Nieves.Granada

114

Caso clnico: Lactante de de 7 meses que acude a consulta de Pediatra

de C.S. para valoracin de cuadro respiratorio. En la exploracin sistemtica se
detecta thrill a nivel inguinal derecho. Es derivado a Hospital para valoracin.
Antecedentes personales: Parto pretrmino ingresado en Unidad Neonatal. Ingreso previo por cuadro respiratorio en profilaxis de TBC.
Antecedentes familiares: Padres inmigrantes de origen Rumano.
Exploracin: Peso y longitud menor de P3. Hepatomegalia y polo de bazo.
A nivel inguinal derecho se palpa thrill de alta frecuencia. Asimetra de miembros inferiores de 1 cm en dimetro y longitud, mayor en miembro derecho.
Pruebas complementarias:
Eco Doppler: Arteria y vena iliaca derecha de 5 mm de dimetro,izquierda
de 2,5mm .Flujo arterializado en vena de gran velocidad sisto-diastlica.
Angio-TAC: Hallazgos compatibles con fstula arteriovenosa femoral.
Ecocardio: Dilatacin leve de cavidades izquierdas. Funcin conservada.
Evolucin: Valorado por Ciruga Vascular para intervencin y desconexin de fstula arteriovenosa.
Comentarios:
1. Este caso clnico describe una Fstula arteriovenosa probablemente secundaria a venopuncin en edad neonatal.

2. Destacar la importancia de una exploracin fsica completa que no debe

de dejar de ser exhaustiva a pesar de la demanda, con especial atencin
a nios de grupos de riesgo social por su difcil seguimiento.

12
CULES SON LOS CONOCIMIENTOS DEL PROFESORADO ACERCA DE
LAS ENFERMEDADES CRNICAS PREVALENTES DE LA INFANCIA?
Aller Alvarez J, Garca Martnez I, Gonzlez Lpez A, Hedrera Fernndez A,
Rozado-Castao J, Daz Martn J, Mlaga Guerrero S
Facultad de Medicina. Universidad de Oviedo.

Introduccin y tipo de trabajo. Los nios portadores de enfermedades

crnicas han de permanecer gran parte del da en el colegio. Es aconsejable
que los profesores de Educacin Primaria (PEP)dispongan de un adiestramiento
bsico que les permita abordar, en el ambiente escolar, las complicaciones que
pudieran derivarse de las patologas ms prevalentes. El objetivo del estudio ha
sido valorar los conocimientos del profesorado en las tres enfermedades crnicas ms prevalentes en la poblacin infantil del Principado de Asturias: asma,
diabetes y epilepsia.
Sujetos y mtodos. Cuatrocientos diez PEP de 20 colegios asturianos
fueron invitados a responder un cuestionario diseado segn modelo de
estudios internacionales previos y revisado por expertos en Alergologa, Endocrinologa y Neurologa peditricas. El cuestionario consta de tres partes: 21
preguntas sobre asma, 20 sobre diabetes y 14 sobre epilepsia, la mayora de
ellas con opcin mltiple, referidas a los conocimientos tericos, situaciones
especiales en que puedan encontrarse estos enfermos durante el horario escolar, su manejo, tratamiento y fuentes de informacin utilizadas.
Resultados y conclusiones. De un total de 410 PEP encuestados, se
obtuvieron 221 encuestas vlidas (53,9%).
Asma: Los PEP refieren tener un buen conocimiento de esta enfermedad,
valorando su formacin con una nota media de 5/10. Pueden reconocer una
crisis asmtica y sus principales desencadenantes (ejercicio, estrs y emociones)aunque no siempre otros como el fro ambiental y los virus. Un tercio de los
encuestados identifica errneamente la expectoracin como un sntoma de crisis asmtica. En el manejo de la crisis, un 23% desconoce que el broncodilatador es el tratamiento de rescate y un 12,2% no consideran que el nio est
obligado a llevar siempre consigo el inhalador.
Diabetes: Los PEP valoran sus conocimientos sobre ella con una nota
media de 3,8/10. La mayora conoce su patogenia, detectando la elevacin de
la glucemia y la accin hipoglucemiante de la insulina. Menos de la mitad
(45,7%)sabe identificar una crisis hipoglucmica, aunque el 66,5% reconoce el
azcar va oral como su tratamiento eficaz, y asegura disponer de l en las aulas.
La omisin de comidas es identificada por el 62% de los encuestados como
un desencadenante de crisis hipoglucmica, pero el ejercicio fsico slo por el
29,4%, lo que justifica que slo un tercio de los PEP (38,9%)toma medidas previas a la realizacin de ejercicio.
Epilepsia: El 20,9% de los encuestados no cumplimenta este apartado, lo
que traduce un mayor desconocimiento de esta patologa. La valoracin personal de sus conocimientos es de 2,4/10. La mayora conoce el origen neurolgico de la epilepsia (48%), que no todas las crisis convulsivas son epilepsia
(67,9%)y que los epilpticos son educacionalmente iguales al resto de alumnos (71,5%), pero desconocen los efectos adversos de los frmacos anticomiciales. Ante una crisis, el 40,7% llamara a la ambulancia, el 57,5% colocara
al nio en posicin de seguridad, el 62% le colocara algo en la boca y el 34%
restringira sus movimientos.
En conclusin, los PEP consideran tener mayor conocimiento del asma
que de diabetes y epilepsia, concordante con sus conocimientos reales. La
experiencia mejora los conocimientos en asma y diabetes. Su principal fuente
de informacin son los padres, aunque consideran que el mtodo ms til son
los cursos formativos.
Bibliografa: 1) Bannon MJ, Wildig C, Jones PW. Teachers perceptions
of epilepsy. Arch Dis Child. 1992; 67: 1467-71. 2) Bradbury AJ, Smith CS. An
assessment of the diabetic knowledge of school teachers. Arch Dis Child.
1983;58: 692-6. 3) Rookes J, Jones K. Schoolteachers perceptions and knowledge of asthma in primary schoolchildren. Br J Gen Pract. 1992; 42: 504-7.

13
ENFERMEDAD CRNICA EN EL AULA: PERCEPCIN DE LOS DOCENTES
Rozado Castao J, Hedrera Fernndez A, Gonzlez Lpez A, Garca Martnez I,
Aller Alvrez J, Daz Martn J, Mlaga Guerrero S
Facultad de Medicina. Universidad de Oviedo.

Introduccin y tipo de trabajo. Los nios portadores de enfermedades

crnicas han de permanecer gran parte del da en el colegio. La propia enfermedad, as como la complejidad de su manejo, pueden alterar la experiencia
escolar de estos nios, de sus compaeros y sus profesores. El objetivo del
estudio ha sido valorar la percepcin de los profesores de Educacin Primaria
(PEP)acerca del impacto que supone la presencia de alumnos en el aula con
alguna de las 3 enfermedades crnicas ms prevalentes en la poblacin infantil del Principado de Asturias: asma, diabetes y epilepsia.
Diseo y mtodos. Cuatrocientos diez PEP de 20 colegios asturianos fueron invitados a responder un cuestionario diseado segn modelo de estudios
internacionales previos y revisado por expertos en Alergologa, Endocrinologa y Neurologa peditricas. El cuestionario constaba de 16 afirmaciones (adaptadas de Olson, AL et al 2004), referidas al impacto de la enfermedad en el propio alumno enfermo y su influencia tanto en sus compaeros como en el profesor,
al requerir por parte de este ltimo una dedicacin especial y su alerta ante posibles complicaciones y consecuencias legales. Para cada uno de los tems, el
docente asign, separadamente para cada una de las tres enfermedades, una
puntuacin de 0 a 5, en funcin de su grado de conformidad (0=desacuerdo
absoluto; 5= acuerdo absoluto).
Resultados y conclusiones. De un total de 410 PEP encuestados, se
obtuvieron 221 encuestas vlidas (53,9%). De stas, el porcentaje de respuesta
fue del 94% para asma, 75% para diabetes, y 72% para epilepsia, traduciendo
una menor experiencia en las dos ltimas.
Impacto sobre el alumno:
- mbito acadmico: hasta el 83% de PEP consideran que los alumnos con
enfermedad crnica no tienen ms dificultades de aprendizaje, aunque un
50% refiere que los epilpticos se enfrentan a ms barreras. El grado de
absentismo es mayor en asmticos (slo el 18% de asmticos no falta
nunca a clase).
- Relacin con los compaeros de clase: hasta el 95% de los PEP no creen
que la presencia de un nio con enfermedad crnica pueda empeorar el
ambiente de aprendizaje en el aula, ni que ponga en riesgo la seguridad
de sus compaeros, si bien perciben una ligera mayor distraccin en los
epilpticos.
Impacto sobre el profesor:
- Dedicacin especial: los PEP no creen que los enfermos crnicos requieran ms tiempo lectivo que el resto (85%), pero s evidencian la necesidad
de una mayor atencin (50%)y un estrecho contacto con sus padres (90%),
siempre mayor en epilpticos. En su opinin requieren ms entrenamiento
para abordar la presencia de un epilptico en clase (79%), que en diabticos (67%)y menos en asmticos, en los que slo el 49% del profesorado
requiere ms entrenamiento.
- Preocupacin, riesgo personal y legalidad: al 44,2% de encuestados les
preocupa mucho que un epilptico provoque una situacin que precise
cuidado mdico urgente (frente al 35% en diabetes, y el 26% en asma).
Sin embargo, hasta un 32% cree que su actuacin no tendr efectos sobre
la evolucin del nio. Apenas muestran preocupacin por los problemas
legales y por la posibilidad de que el nio pueda morir en clase, aunque en
todo caso es mayor en epilepsia. Al 55% de PEP no les incomoda la presencia de alumnos con estas patologas en clase. Hasta el 77% se siente
respaldado por la direccin del centro.
En conclusin, los PEP encuestados opinan que los epilpticos tienen un
impacto mayor en casi todas las situaciones planteadas, por lo cual requieren
un entrenamiento adicional. Uno de cada 3 PEP no cree que su actuacin pueda
afectar a la evolucin del nio.
Bibliografa:
- Olson AL, Seidler AB, Goodman D et al. School professionals perceptions
about the impact of chronic illness in the classroom. Arch Pediatr Adolesc
Med. 2004;158: 53-8.

14
MANIFESTACIN EXTRADIGESTIVA INUSUAL DE LA INFECCIN POR
HELICOBACTER PYLORI
Valverde Fernndez J, Jimnez Parrilla PJ, Cuadrado Caballero C, Garca Martn
M, Ramrez Gurruchaga F, Argelles Martn F
H.U. Virgen Macarena, Sevilla

Introduccin: el Helicobacter pylori es claramente la principal causa de

gastritis y ulcera pptica. Lo que no esta tan claro, son las manifestaciones
extradigestivas consecuencia de la infeccin. La enteropata pierde-protenas
es una de ellas, se caracteriza por una perdida excesiva de protenas por el
intestino con una disminucin de la albumina srica. Sobre esta entidad, encontramos en nuestros archivos un caso de 1989, que revisado a posteriori,
estara a favor de dicha relacin.
Presentacin del caso: varn de 5 aos con edema generalizado de
6 das de evolucin, ms marcado en parpados, escroto y miembros inferiores. T.A. 100/60. Test de Gordon: una prdida de albumina en heces
del 14,7% (valor normal <0,7%). La endoscopia mostr a nivel de fundus e
incisura angularis una mucosa hipermica y edematosa compatible con gastritis, los pliegues no eran muy manifiestos. El examen histolgico demostr
la existencia de gastritis profunda. La tincin con Giemsa permiti la identificacin de los bacilos. El paciente requiri un tratamiento sintomtico con
infusin de albumina y diurticos desapareciendo los sntomas a las 2 semanas de su ingreso. A los 6 das del inicio del cuadro, comenz con fiebre y
fue diagnosticado de faringomigdalitis aguda realizando tratamiento con amoxicilina a 50 mg/kg/da durante 10 das. En la endoscopia de control realizada a los 2 meses no se evidenciaron Helicobacter pylori en las muestras
obtenidas.
Discusin: aportamos a la literatura vigente otro caso en el que se sospecha la existencia de relacin entre la infeccin por Helicobacter pylori y la
enteropata pierde-protenas. En nuestro caso, estara a favor de dicha relacin
el haber demostrado la colonizacin por el germen, la evolucin favorable al
instaurar un tratamiento antibitico y la ausencia de los bacilos en la biopsia a
posteriori. La respuesta a la monoterapia con amoxicilina estara justificada por
una resistencia menor al germen hace ya 20 aos. En contra de tal relacin
estara la elevada prevalencia de la infeccin en la poblacin sana y la evolucin natural de la enteropata pierde-protenas, que tiende a la resolucin espontanea. En conclusin, creemos indicado investigar y erradicar la infeccin por
H. pylori en todos aquellos casos en los que se demuestre, en el contexto de
una enteropata pierde-protenas

15
ESTUDIO DE LACTANTES AFECTADOS DE ALERGIA A LA PROTENA DE
LECHE DE VACA ALIMENTADOS CON UNA FRMULA DEL
HIDROLIZADO DE PROTENA DE ARROZ
Johnston S
Grupo Ordesa, Sant Boi de Llobregat.

Objetivo: Estudiar la alergenicidad y tolerancia a largo plazo de una nueva

frmula de hidrolizado de protena de arroz, en el tratamiento de lactantes diagnosticados de alergia a protenas de leche de vaca (PLV).
Mtodos: Un estudio prospectivo aleatorio en lactantes diagnosticados
de alergia a PLV mediado por IgE para comparar una frmula nueva basada en
protena de arroz hidrolizada (HA)y una frmula extensamente hidrolizada (EH).
Se evaluaron: la tolerancia inicial a los dos productos, la antropometra, IgE
especfica a PLV (Sistema CAP), pruebas cutneas y la tolerancia a PLV. El
seguimiento fue hasta los 24 meses. El Comit tico del hospital aprob el estudio y los padres firmaron su consentimiento informado.
Resultados: Se incluyeron 92 lactantes de edad media de 4.3 meses. Un
lactante mostr una reaccin alrgica inmediata en el grupo EH pero ninguno
en el grupo HA. No se observ diferencia significativa entre los 2 grupos en el
nmero de lactantes que siguen alrgicos a PLV a los 24 meses. El crecimiento
fue normal y similar en los 2 grupos. La respuesta organolptica a la nueva frmula HA fue excelente.

115

Conclusiones: Este nuevo hidrolizado de arroz es bien tolerado, nutricionalmente adecuado y puede ser utilizado como una alternativa segura en la
lactancia de nios diagnosticados de alergia a PLV.

16
CASO CLNICO: NIVELES BAJOS DE COLESTEROL SIGNO DE BUENA
SALUD?
Perramon Montoliu X, Montori Vil MA, Garca Oll L, Castilla Chaves R, Muoz
Blazquez Y, Caixal Mata C
CAP Roger de Flor, Barcelona

Anamnesis: Nio de 12 aos que acude a revisin dentro del programa

del nio sano.
Exploracin clnica: La exploracin es normal excepto obesidad (IMC: 26,7).
Actitudes diagnsticas y teraputicas. Se practica analtica para descartar alteraciones metablicas. Todos los resultados son normales excepto
niveles bajos de colesterol total: 68 mg/dl, HDL: 42 mg/dl, LDL: 22 mg/dl y
triglicridos: 20 mg/dl. que se valoran como poco relevantes pero se deriva al
paciente a Endocrinologa. Practican ecografa abdominal que revela esteatosis heptica, niveles sanguneos de vit E con valores en el lmite inferior de la
normalidad y grasas en heces que resultan negativas. Se orienta el cuadro como
posible hipobetalipoproteinemia confirmada por estudio gentico. El estudio
oftalmolgico y neurolgico son normales. Se pauta suplemento diario con vitamina E y dieta baja en grasas.
Comentarios: La hipobetalipoproteinemia es un trastorno infrecuente del
metabolismo de carcter autosmico dominante que cursa con valores anormalmente bajos de apoprotena B, betalipoprotenas y colesterol . Los sujetos
heterozigotos suelen ser asintomticos aunque pueden presentar complicaciones fundamentalmente neurolgicas y oftalmolgicas tpicas de los homozigotos que se evitan con al administracin de vitamina E. Debemos pensar en
esta entidad ante cifras bajas de colesterol para evitar errores diagnsticos.

17
LA HISTORIA CLNICA: NOS HEMOS OLVIDADO DE ELLA?
Mirs Veiga A, Busto Cuias M, Rodrguez Prez E
Hospital Clnico Universitario, Santiago de Compostela, Sigeiro.

Introduccin: La disfagia es la dificultad de paso de alimento al estmago;

puede provocar ingesta insuficiente y malnutricin. Presentamos el caso de un
nio con disfagia.
Caso clnico: Paciente alrgico a caros y asmtico. Ingreso hospitalario a
los 8 aos por prdida ponderal (3 kg)por disfagia de tres meses de evolucin.
Se realizaron: analtica de sangre (hemograma, bioqumica, coagulacin, inmunoglobulinas), ecografa de cuello y abdomen y trnsito gastroesofgico: normales; e interconsulta a psiquiatra infantil que diagnostica somatizacin en nio
con caractersticas adultomorfas. Se pautan paroxetina y clorazepato, y es dado
de alta. Al mes acude a consulta refieriendo persistencia de la disfagia pese al
tratamiento pautado, con dolor epigstrico postprandial y saciamiento precoz
durante la ingesta. Se sospecha disfagia debida a enfermedad por reflujo gastroesofgico, se presciben medidas posturales y esomeprazol. Al mes disminuye de la disfagia, que desaparece por completo posteriormente.
Conclusin: La aparicin de disfagia obliga a realizar un estudio etiolgico
exhaustivo para descartar patologa orgnica subyacente. Pero la ausencia de
hallazgos no indica necesariamente origen psicolgico del proceso. La sospecha de reflujo gastroesofgico en estos pacientes debe estar presente, sobre
todo si existe clnica compatible, siendo til y poco invasiva una prueba teraputica con anticido.

116

18
DOLOR ABDOMINAL CRNICO PENSAR EN HIMENOLEPIS NANA:
A PROPSITO DE UN CASO
Manco Caldas MR1, Gonzlvez Conesa A1, Garca Carrasco AJ1, Roura Piloto A2
1CS La Unin. Cartagena, Murcia. 2CS San Javier, Murcia.

Introduccin: El dolor abdominal crnico es uno de los motivos de consulta ms frecuentes en Pediatra, entre un 2 y un 4%.Afecta al 10-15% de
los nios en edad escolar..Aunque las causas orgnicas del dolor abdominal
crnico son poco comunes(10%). siempre deben buscarse.
Objetivo: Presentar un caso clnico de dolor abdominal crnico causado
por un cstode poco comn, himenolepis nana.
Caso clnico: Varn de 6 aos, nacido en Marruecos, que acude a consulta por presentar dolor abdominal recurrente leve a moderado, de 7 meses
de evolucin. La exploracin clnica fue normal al igual que la somatometria.
Pruebas complementarias: se observaron huevos de Himenolepis nana, en el
test de concentracin directa en heces . El estudio bioqumico, dosaje de hierro y el hemograma fueron normales, sin eosinofilia. Se realiz una bsqueda
de parsitos en los padres y dos hermanos de 2 y 8 aos con resultados infructuosos. Tras la administracin de praziquantel, a una dosis nica de 25 mg/kg,
el dolor abdominal desapareci por completo. Los controles posteriores fueron negativos.
Conclusiones: La himenolepis nana aunque infrecuente en nuestro, medio
debe sospecharse en todo cuadro clnico gastrointestinal, con diarrea, malabsorcin intestinal, retraso del crecimiento, eosinofilia, o dolor abdominal crnico.

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ENTEROCOCCUS FAECALIS COMO AGENTE DE PRIMERA INFECCIN
URINARIA EN UN NIO VARN MENOR DE 2 AOS
Manco Caldas MR1, Garca Carrasco AJ1, Roura Piloto A2,
Aragn De La Fuente N1, Gonzlvez Conesa A1
1CS La Unin. Cartagena, Murcia. 2CS San Javier, Murcia.

Introduccin: El agente etiolgico ms frecuente en la infeccin urinaria

es Escherichia coli. El 10 a 14% restante se distribuye entre Klebsiella, Proteus,
Enterobacter, Enterococcus y Pseudomonas, con una proporcin elevada en
nios con factores de riesgo de lesin renal .
Objetivo: Presentar el caso de un nio menor de 2 aos con una primoinfeccin urinaria por Enterococcus faecalis adquirida en la comunidad
Caso clnico: Paciente varn de un ao 9 meses que acude a consulta
por lumbalgia de 3 das de duracin, sin antecedentes traumticos, fiebre u
otra sintomatologa. Antecedentes no contributorios. En la evaluacin clnica,
slo leve dolorabilidad, a la palpacin de regin lumbar.
El urocultivo fue positivo a Enterococcus faecalis, sensible a ampicilina, y
nitrofurantona. En el sedimento se present microhematuria. Se inici tratamiento con nitrofurantona, 7 mg/kg/da, con buena tolerancia y evolucin clnica. Se deriv al paciente a nefrologa peditrica.. La ecografa renal, el estudio de proteinuria y el funcionalismo renal fueron normales, con desaparicin
de la microhematuria, sin presentar nuevos episodios de infeccin
Conclusiones: En los nios el Enterococcus faecalis puede presentarse
como agente causal en la infecciones urinarias adquiridas en la comunidad, sin
relacin a factores de riesgo de lesin renal.

20
PAROTIDITIS CRNICA RECURRENTE EN PEDIATRA, UNA ENTIDAD
INFRADIAGNOSTICADA
Gil-Vzquez JM, Burgos I, Vacas E, Fernndez JF, Navaz JJ, Gonzlez MC,
Gonzlez F, Cubells MJ
Institut Catal de la Salut. CAP Lepant. Sabadell-5. Sabadell, Barcelona.

La parotiditis crnica recurrente es una inflamacin parotdea, generalmente

asociada a sialectasia obstructiva, que se caracteriza por un aumento de volumen y sensibilidad parotdea sin signos de infeccin. Se han postulado diferentes teoras etiopatognicas (infecciosa, alrgica, autoinmune). Es ms frecuente en nios y tiende a remitir durante la pubertad.
Presentamos una nia de 9 aos, sin antecedentes patolgicos de inters, que present tres episodios de tumefaccin dolorosa a nivel de la partida
izquierda. Los dos episodios iniciales se trataron con antibiticos y antiinflamatorios, siendo despus del tercer episodio cuando se realizaron exploraciones complementarias (analtica con estudio alrgico-reumatolgico y estu-

dios de imagen que descartaron patologa tumoral y litisica). La evolucin ha

sido satisfactoria, no presentado nuevos episodios de tumefaccin parotdea
durante los ltimos 6 meses.
Consideramos que la parotiditis recurrente es una entidad infradiagnosticada en pediatra dado su curso intermitente y su tendencia a la resolucin
espontnea.
Destacamos la conveniencia de realizar exploraciones complementarias a
partir del tercer episodio de tumefaccin parotdea, para descartar patologa
obstructiva y tumoral.
Es importante tranquilizar e informar a la familia de la benignidad del cuadro, no siendo necesaria la realizacin de biopsia dada la posibilidad de lesionar el nervio facial.

21
NECESIDADES DE SALUD DE NIOS RESIDENTES EN UN CENTRO DE
ACOGIDA
Vicente Gutirrez MP, Garca Lpez AC, Martnez Crespo A, Roca Snchez C,
Pascual Grau G, Jimnez Prez J
ICS / CAP El Masnou, Zaragoza.

Objetivo. Conocer las necesidades sanitarias de los nios que, por circunstancias sociofamiliares desfavorables, residen en un centro de acogida.
Material y mtodo. Anlisis de las historias clnicas de los nios que han
residido entre 2007 y 2009 en un centro de acogida prximo al Consultorio
Local de Tei. Registro de la edad de llegada al centro, la patologa que han
presentado durante su estancia, la presencia de problemas psicomotores o
psicolgicos, las derivaciones y pruebas realizadas, y el estado vacunal.
Resultados. Se han analizado las historias de 21 nios. La edad media de
llegada al centro es de 7 aos. Las patologas ms frecuentes son las gastroenteritis, las infecciones cutneas (imptigo y micosis, verrugas y moluscos)y la ferropenia. La mitad de los menores de 5 aos presentan algn grado de retraso psicomotor y el 80% de los mayores de 12 aos manifiestan trastornos psiquitricos
que precisan tratamiento farmacolgico. En todos los mayores de 3 aos se ha
realizado anlisis de sangre con serologas. En 10 pacientes el estado vacunal
era desconocido o incompleto, y la vacunacin fue iniciada o reanudada.
Conclusiones. Los nios residentes en centros presentan necesidades
sanitarias diferentes de los nios que han crecido en familias estructuradas.

22
CALIDAD DE VIDA RELACIONADA CON LA SALUD (CVRS)EN NIOS Y
ADOLESCENTES INMIGRADOS Y NATIVOS EN UN BARRIO DE
BARCELONA
Artigas S, Salv R, Blzquez M, Finestres A, Calles M, Fernndez C, Esquivel E,
Sans L
CAP Sagrada Familia, Barcelona.

Objetivos: Conocer y comparar la percepcin de CVRS de 2 grupos de

nios de similares caractersticas (inmigrados o no).
Mtodo: Estudio piloto transversal, aleatorio y controlado. Poblacin a
estudio: nios (nativos e inmigrados), entre 8-15 aos atendidos en 2 centros
de salud del Eixample de Barcelona. Instrumento: KIDSCREEN-52 (validado
para medir la CVRS en poblacin infantil y adolescente, que analiza diversas
dimensiones de la salud).
Resultados: 30 nios encuestados. 19 inmigrados. Mayoritariamente latinoamericanos. Tiempo promedio en nuestro pas 2.5 aos. La percepcin de
salud fue buena, pero significativamente mejor en los autctonos. Los nios
immigrados sienten de forma significativa que sus padres son poco accesibles.
No ha habido diferencias en la percepcin del estado de nimo ni en la de la
condicin socioeconmica. En el mbito escolar ambos grupos se sienten bien
(mejor los nios inmigrados)y ninguno ha percibido sentirse acosado.
Conclusiones: La experiencia migratoria vivida en la infancia y sus repercusiones sobre la salud deben ser estudiadas. Estudios de este tipo permiten
conocer cules son las demandas y necesidades especiales de estos nios
para poner en marcha programas de prevencin primaria en caso necesario.

Probablemente al aumentar el tamao de la muestra se obtendr mayor significacin estadstica.

23
ACTIVIDADES EXTRAESCOLARES DE LOS CHICOS Y CHICAS DE SANT
JOAN DESP
Quintana Montero M, Castro lvarez N, Galindo Prieto I, Fontser Lpez M,
Rodrguez Rueda MP, Ortiz Navarrete S
Institut Catala de la Salut, Hospitalet de Llobregat.

Objetivo: Determinar qu actividades extraescolares realizan los chicos

y chicas, buscar diferencias entre sexos, entre nios con diferente rendimiento
escolar y entre aquellos con normopeso y aquellos con sobrepeso u obesidad.
Material y mtodos: Realizamos una encuesta a 140 alumnos de 6 en
la cual anotaban las horas semanales que dedicaban a las diferentes actividades. Se determin su ndice de masa corporal y el profesorado aadi una valoracin del rendimiento escolar.
Resultados: Nuestra poblacin distribuye el tiempo extraescolar as: 13%
deportes, 5% actividades acadmicas, 82% casa. Los chicos prefieren el ftbol y las chicas la natacin. No obstante, un 18% de chicos y un 29% de chicas no realizan actividad fsica. Un 54% de las horas dedicadas a actividades
acadmicas extraescolares se dedican a idiomas. De las horas que pasan en
casa, 1/3 parte estudian, 1/3 parte ven la televisin, un 14% lo dedican a
chatear en Internet y destacan los videojuegos en chicos. No observamos diferencias entre poblaciones con normopeso y sobrepeso ni entre aquellos con
diferente rendimiento escolar.
Conclusiones: Nuestra poblacin pasa la mayor parte del tiempo en casa
estudiando, delante de la televisin o el ordenador. Debemos promocionar la
actividad fsica fuera de la escuela.

24
CRECER CON HBITOS SALUDABLES DE QUIN ES LA
RESPONBILIDAD?
Villarejo Romero V, Planas Sanz E, Vizcarra Caete V, Moral Ramrez E,
Ferrer Costa J
ABS Apenins-Montigal, Matar

Introduccin: Hoy en da hay un gran impacto social hacia la obesidad/sobrepeso en la edad peditrica, des de las consultas de atencin primaria se hace mucha insistncia en mantener una alimentacin equilibrada,
pero muchas veces nos encontramos con fracasos. Entonces nos preguntamos Quin fracasa: el paciente, la familia o el profesional? Aprovechando la
campaa de vacunacin de VPH y HAB en la escuela, dividimos los alumnos
en dos grupos, en uno de ellos con intervencin directa en los nios/padres
sobre hbitos saludables, y el otro grupo slo intervencin en los padres,
para conocer hasta que punto se implica cada uno de ellos (padres e hijos),
segn los resultados de la actividad puesta en marcha.
Material y mtodos: En la segunda dosis de vacunas, pasamos unas
encuestas sobre hbitos saludables (dieta, ejercicio y realizar dibujo de una
comida).
Medicin IMC de los alumnos mediante peso y talla, para llegar a conocer
el percentil de stos.
Al finalizar estas actividades, cumplimentamos una hoja informativa para
los padres indicando si su hijo/a presentaba bajo peso, normopeso, sobrepeso
u obesidad, y adjuntamos a sta normas y recomendaciones para llevar unos
hbitos saludables.
La nica diferencia entre los dos grupos de alumnos, fue que en uno de
ellos pasamos una presentacin mediante power point sobre hbitos saludables (incluimos dieta y ejercicio).
Queda pendiente de realizar una segunda visita (que aprovecharemos la
tercera dosis de vacunacin), slo para realizar un peso y una talla, y conocer
si ha habido cambio en su IMC segn grupo e intervencin.
Resultados: Pendientes de explotar, tercera dosis de vacunacin a principios de junio.

117

25
QUIN A DICHO QUE A LOS NIOS NO LE GUSTAN LAS FRUTAS?
Villarejo Romero V, Planas Sanz E, Vizcarra Caete V, Gotzens I Busquets MA,
Beneitez Lzaro MA
ABS Apenins-Montigal, Matar

Introduccin. Diariamente en la consulta de pediatra se formula la pregunta cmo comen los nios y qu comen? La respuesta general a partir de
una edad suele ser le cuesta o no come: fruta, verdura y pescado. Nos planteamos buscar respuesta por parte de los nios sobre por qu no comen fruta,
y aprovechando que des de la escuela nos pidieron una actuacin sobre hbitos saludables decidimos organizar un taller basado en el conocimiento y degustacin de frutas.
Material y mtodos: Presentacin de power point sobre hbitos saludables. Clasificacin de nutrientes mediante ilustraciones. Realizacin de un men
diario. Manipulacin de frutas y elaboracin de una macedonia.
Resultados y conclusiones: Fueron positivos, los nios se divirtieron manipulando y comiendo diferentes tipos de frutas.
Entonces nos preguntamos que cuando las mamas nos dicen que a mi
hijo/a no le gusta la fruta A qu es debido?
A no hacerlos partcipes en la adquisicin y consumo de stas, a la no
realizacin de hacer un plato atractivo?
En conclusin, pensamos que los nios no siempre disponen de fruta en
casa y la motivacin necesaria para comerla.

26
SOY INMIGRANTE, MI PEDIATRA CATALN... NOS ENTENDEMOS?
Rubio Daz MT, Villarejo Romero V
ABS Apenins Montigal, Badalona.

Objetivos:
Descripcin/anlisis de la poblacin peditrica inmigrante en nuestro centro.
Descripcin/anlisis del uso de la cartera de servicios de Pediatra por stos.
Material/metodos. Estudio retrospectivo de cohortes. Revisin de historias clnicas de los pacientes peditricos inmigrantes de un cupo de Pediatria
del centro durante el ao 2008 (programa OMI-AP). El total de pacientes peditricos en nuestra rea es 3.300.
Variables estudiadas:
- Edad, sexo, etnia y grupo familiar del paciente
- Motivo de consulta (patologa aguda/revisin)
- Visita de urgencias en sbado.
- Anlisis de datos: programa SPSS 15.0.
Resultados. Se incluyen 235 pacientes peditricos, un 57% sexo masculino y 43% femenino. La edad media es 5,84 aos ( 4,01). La distribucin
por rango edad de la poblacin estudiada es: 28% (0/2 aos), 31% (3 /6 aos),
18% (7/9 aos)y 23% (10/14 aos).La distribucin por etnias: India/Bangladesh/Pakistan 26%, Pases rabes 28%, Sudmerica 13%, China 26% y Europa
del Este 7%. De estos pacientes el 21% son familias numerosas (3 o ms
hermanos). Un 36% del total no acuden a consulta por patologa ninguna vez,
un 51% son nios y 49% nias. Del 64% restante, la patologa atendida con
ms frecuencia es con: 24% Otros (mayora patologa odontolgica), 19%: CVA,
13%: dermatolgica, 9%: bronquitis, 8%: GEA. Un 46% del total no acuden a
ninguna revisin peditrica (incluyendo odontolgicas). Del total de las visitas
por patologa un 4% fueron en sbado.
Conclusiones:
- La franja de edad que ms visitas por patologia realiza es la de 7 a 9
aos (35%).
- Sin diferencias por sexo.
- Sin diferencias estadsticas entre famlias numerosas (21% de muestra),
no, en relacin a visitas por patologia o revisiones.
- La poblacin inmigrante no es hiperfrecuentadora (>10visitas): 6%, de ste:
43% rabes.
- No abusan de consulta en sbado: 4%),de ste: 54%: India,Bangladesh,
Pakistan.
-

118

La etnia que menos sigue las revisiones del nio sano es China (35% total
no revisados).
Nos entendemos? Entendemos igual el concepto de salud y desarrollo
del nio sano?

27
TROMBOSIS DE SENO SIGMOIDEO Y BULBO DELA YUGULAR
DERECHA; RARA COMPLICACIN DE LA OTOMASTOIDITIS
Yepes Carmona L
H.U. Virgen Macarena, Sevilla.

Introduccin: La otomastoiditis es una infeccin de la mastoides generalmente consecuencia de una otitis media. Con tratamiento antibitico debidamente cumplimentado la evolucin suele ser favorable siendo raras la complicaciones intracraneales.
Material y mtodos: Nio de 2 aos en tratamiento con cefixima por
otitis media aguda que consulta por decaimiento, irritabilidad e inestabilidad en
la marcha. Vmitos de pocas horas de evolucin, no fiebre. Antecedentes personales: Bronquitis de repeticin. Exploracin clnica: buen estado general, marcha inestable con tendencia a ir a la izquierda, lateralizacin del cuello hacia la
derecha. Pares craneales normales, pupilas isocricas y normorreactivas a la
luz y a la acomodacin. Otoscopia oido derecho con membrana timpnica algo
retrada. Resto de la exploracin sin hallazgos.Pruebas complementarias: Hemograma, bioqumica, coagulacin: normales, PCR: 23 mg/ l. TAC craneal: Ocupacin completa de oido y mastoides derecha por material inflamatorio. Se
diagnostic de otomastoiditis derecha.
Resultados: Se inici tratamiento con antibiticos intravenosos durante
dos semanas, siendo la evolucin favorable normalizndose la marcha. En la
RNM de control que se realiz a la semana tras el alta, se objetiv persistencia
de ocupacin de las celdas mastoideas y trombosis del seno sigmoideo y bulbo
de la yugular derechas, por lo que comenzamos tratamiento con heparina de
bajo peso molecular subcutnea a 1 mg/ kg/ da. En el control que se le realiz a los tres meses, no se observ extensin de la trombosis y comparndolo
con el estudio previo se objetiv una recanalizacin parcial de la misma, por
lo que se continu tratamiento otros 3 meses ms hasta nueva revisin, en la
actualidad el nio se encuentra asintomtico y la recanalizacin ha sido completa.
Comentarios: la trombosis del seno sigmoideo es rara en la actualidad.
La clnica mas frecuente es la cefalea intensa, sntoma que en nuestro caso no
present en ningn momento de la evolucin. Se discute el uso de anticoagulantes orales, en especial si se trata de nios pequeos debido al riesgo de
sangrado por esto se opta por la heparina subcutnea como primera opcin.
El tratamiento quirrgico es controvertido, ser la clnica y la evolucin del
paciente la que nos decante hacia una u otra posibilidad.

28
CRISIS CONVULSIVA AFEBRIL EN EL CONTEXTO DE GASTROENTERITIS
AGUDA: A PROPSITO DE UN CASO
Garca Luzardo R, Rodrguez Calcines N, Santana Salguero B,
Rivero Rodrguez S, Todorcevic S
HUMIC, Las Palmas GC.

Introduccin: Las crisis febriles son las ms frecuentes en la infancia, con

excelente pronstico, habitualmente no requieren pruebas ni tratamiento. Por
el contrario, las afebriles suelen precisar exploraciones adicionales para establecer causa y pronstico, si recurren pueden necesitar antiepilpticos.
Caso clnico: Mujer de 22 meses, China, presenta desde 24 horas previas deposiciones lquidas (8)y vmitos (2). Afebril. Acude a Urgencias por episodio de movimientos tnico-clnicos generalizados, prdida de conciencia e
incontinencia esfinteriana que dur 3 minutos y cedi espontneamente.
Antecedentes personales: gestacin a trmino. Correctamente inmunizada.
Adecuado desarrollo psicomotor.
Exploracin fsica: normal, excepto leve sequedad mucosa.
Hemograma, bioqumica y gasometra venosa: normales.

Permanece en observacin presentando nueva crisis de similares caractersticas, que cede con diacepam rectal. Posteriormente no tiene nuevas recurrencias, neurolgicamente normal y se alimenta adecuadamente por lo que se
procede al alta.
Diagnstico: Gastroenteritis aguda. Crisis convulsiva parainfecciosa.
Conclusiones: Las crisis convulsivas parainfecciosas son afebriles a veces
agrupadas, se asocian a procesos infecciosos banales, especialmente gastroenteritis e infecciones respiratorias altas.
Ms frecuentes en asiticos y en invierno. Edad: 6 meses a 4 aos.
No requieren pruebas complementarias rutinarias ni tratamiento antiepilptico preventivo.
Tienen buen pronstico global, con desarrollo psicomotor normal y escasa
recurrencia de crisis.

29
ANEURISMA CEREBRAL EN LACTANTE. PRESENTACIN DE UN CASO
CON CLNICA INCIERTA
Martnez Crespo A, Garca Lpez AC, Vicente Gutirrez MP,
Muro Sebastian MD, Balart Carbonell M, Serrano Gimere M
ICS. CAP El Masnou / Clnica Corachan, Barcelona.

Los aneurismas vasculo-cerebrales congnitos representan el 2% de las

lesiones vasculares en infantes.
Caso clnico: Lactante de seis meses. Antecedentes personales varicela.
Peri-natales sin inters.
Despus de 48 horas de tratamiento con antibiticos por OMA, acude a
consulta de AP con fiebre, vmitos, decaimiento y fontanela abombada.
Se remite para valoracin: analtica general anodina, LCR xantocromico,
celularidad y Gram. negativo. TAC: discreta hidrocefalia.
Se traslada a hospital de 3 nivel para estudio por neurologa.
TAC: no confirma hidrocefalia, analtica y EEG normal.
Alta a las 72 horas con diagnstico: virasis/reaccin menngea.
Pasadas 72 horas acude nuevamente a consulta de AP con vmitos, fiebre, marcada hipotona, hipoactivo, palidez cutnea, quejumbroso, hepatomegalia, se remite de urgencia a hospital con diagnostico de posible encefalitis y/o proceso expansivo.
Ingresa para estudio y observacin, 24 horas del reingreso presenta convulsiones tnico-clnicas generalizadas. LCR xantocromico, analtica general
normal. Se inicia tratamiento antiviral.
Se practica Angio-RMN cerebral mostrando signos de hemorragia subaracnoidea e isquemia en inter-hemisferio anterior, imagen nodular compatible
con aneurisma de la arteria comunicante anterior izquierda.
El DIVAS cerebral confirmara el diagnstico.
Conclusiones:
- Hidrocefalia y LCR xantocromico debe sugerir lesin vascular cerebral.
- La Angio-RMN es el mtodo mas fiable para el diagnostico.

30
NECROLISIS EPIDRMICA TXICA SECUNDARIA A LAMOTRIGINA
Lozano Losada S, Fernndez Alvarez D, Muriel Ramos M, Alonso San Pablo MT,
Plata Izquierdo B, Gonzlez Ruiz A
H. Universitario de Salamanca, Salamanca.

La necrolisis epidrmica txica (NET)es producida por una idiosincrasia a ciertas drogas, infecciones o agentes txicos o alimentos, y se
caracteriza por fiebre, lesiones mucocutaneas y desprendimiento epidrmico. La forma menos grave es el S. De Stevens Jonhson mientras que la
NET es la forma ms grave con una mortalidad que llega al 30% segn
algunos trabajos. La incidencia es del 1,5-2 casos por milln en la poblacin general. Aunque se desconoce la patogenia se considera una reaccin inmunolgica a antgenos extraos que finaliza con una apoptosis de
los queratocitos. El tratamiento de sostn es fundamental mientras que se
discuten otros tratamientos basados en el mecanismo inmunolgico del
proceso.

Objetivo: Presentar un caso de NET asociado al tratamiento con lamotrigina y discutir criterios de gravedad, diagnostico precoz y tratamientos que
actualmente se preconizan en estos enfermos
Caso clnico: paciente de 7 aos afecto de parlisis cerebral infantil con
epilepsia parcial rebelde al tratamiento con oxcarbacepina por lo que se introduce lentamente lamotrigina. A los 10 das de la nueva medicacin comienza
con decaimiento y fiebre, dos das ms tarde exantema en esclavina y una coloracin parda de la piel, se trata con antibiticos sin respuesta, persistiendo fiebre alta, vmitos, labios hinchados y molestias para tragar siendo el exantema generalizado con ampollas y desprendimiento de la epidermis. Afectacin
general, muy dolorido, edema de prpados, cara con denudacin completa,
labios edematosos con necrosis y esfcelos, piel llena de ampollas y esfcelos
casi universalmente: taquicardia, respiratorio normal, no visceromegalia.
En la analtica: Leucopenia, linfopenia y trombopenia elevacin de PCR, de
transaminasas sin inversin del cociente y de la LDH. Inmunoglobulinas, IgE, C3 y
C4: normales . Ferritina 1133mg/dl. Biopsia de la piel: dermatitis de interfase con
dao vacuolado y queratocitos apoptsicos en los distintos estratos epidrmicos
Preciso tratamiento multiprofesional, sonda de nutricin, prednisona y gammaglobulinas as como opiceos, siendo la evolucin favorable
Comentarios: La sospecha diagnstica precoz de la NET es fundamental para la mejor evolucin del proceso, siendo mandatario retirar todos los tratamientos sospechosos de forma inmediata, clnicamente se comporta como
un gran quemado por lo que la derivacin precoz de los casos graves a un centro de quemados mejora el pronstico

31
PREVALENCIA DEL TRASTORNO POR DEFICIT DE ATENCIN E
HIPERACTIVIDAD EN UN CENTRO DE SALUD
Imbernn Garca C, Conesa Hernndez L, Ortuo Del Moral P, Pea Doncel JA,
Rosique Conesa MD
C.S. San Antn, Cartagena.

Introduccin: El trastorno por dficit de atencin e hiperactividad (TDAH)es

el trastorno psiquitrico ms frecuente en la infancia. La prevalencia es del 37%, aunque vara segn los criterios diagnsticos. La etiologa no est clara,
pero se trata de un trastorno multifactorial
Objetivos: Averiguar la prevalencia de TDAH en una zona bsica de salud.
Procedencia de la sospecha diagnstica, as como el diagnstico definitivo, el
tipo de tratamiento farmacolgico y la comorbilidad.
Material y mtodos: Se revisan las historias clnicas registradas en OMIAP pertenecientes a nios entre 3-14 aos de los 3 pediatras de un centro de
salud. Se recogen una serie de variables y realizamos un estudio retrospectivo de tipo descriptivo.
Resultado: La prevalencia de TDAH es de 1,7%: el 81,6% se da en
varones. La edad media de diagnstico es 8,4 aos la via de sospecha ms
frecuente es la familia 34,2%. Es diagnosticado ms frecuentemente por el psiquiatra (42,1%). El frmaco ms usado es el metilfenidato.
Conclusiones: El TDAH contina infradiagnosticado. Su diagnstico definitivo depende de atencin especializada. Muchos casos en los que se sospecha TDAH no llegan a diagnosticarse por abandono familiar. Destaca la escasa
comorbilidad que presentan nuestros pacientes en relacin con la reflejada
en la bibliografa.

32
MI PIP PICA
Cabanillas Guerrero L, Serrallonga Capdevila MM, Espunya Giralt R, Garca Vega
EM, Puigvert Viu N, Gil Jubero J
ABS Girona 3 Montilivi ICS. Girona.

Introduccin: En nuestro servicio de pediatra se genera un nmero de

solicitudes de cultivos de orina mantenido, para el diagnstico y control de la
IU. Disponemos de medios para el cultivo de muestras para identificacin posterior en el laboratorio. Pretendemos verificar la utilidad y calidad de dicho
mtodo.

119

Objetivo: Conocer el nmero de cultivos/ao e identificar el motivo de solicitud. Determinar el porcentaje de cultivos positivos y contaminados.
Material y Mtodos: Estudio descriptivo Recogida de datos del registro
de cultivos del centro y por H Clnica Informatizada los resultados del laboratorio microbiologa.
Resultados: Cultivamos 186 muestras (52,1% nias). 61,9% fueron negativos. Enviamos a microbiologa el 38,1% restante (26,3% positivos y 11,8%
contaminaciones). La mayora fueron solicitados por fiebre, prdida ponderal y
disuria. El microorganismo patolgico ms frecuente fue E. coli en el 32,6% de
los cutlivos positivos, Proteus el 16% (49% fue flora mixta).
Conlusiones:
1. La fiebre es la primera causa de peticin seguida de la prdida de peso y
en tercer lugar la disuria.
2. Nuestro rendimiento diagnstico es ligeramente ms alto (26,3%)que lo
descrito habitualmente en la literatura (16-25% de positivos).
3 Concluimos que debemos seguir en esta lnea pues el mtodo parece ser
de utilidad.

33
PARLISIS FACIAL RECURRENTE COMO MANIFESTACIN INICIAL DE
HIPERTENSIN ARTERIAL RENOVASCULAR. A PROPSITO DE UN CASO
lvarez-Cuervo Surez L, Vecino Lpez R, Laplaza Gonzlez M, Diaz Pernas P,
Melgosa Hijosa M, Pea Carrin A
Hospital Universitario Infantil La Paz, Madrid.

Anamnesis: Nio de 30 meses de vida con 4 episodios de parlisis facial

perifrica (2 derechos y 2 izquierdos)a los 3, 7, 14 y 17 meses. Estudios de neuroimagen (scanner y resonancia)sin hallazgos relevantes. En el contexto del 3
episodio presenta poliuria y polidipsia inicindose tratamiento con desmopresina por sospecha de diabetes inspida.
Trasladado desde hospital de referencia por hemiparesia derecha y afasia
secundarias a hemorragia intraparenquimatosa en ncleos de la base izquierdos evidenciada en scanner craneal.
Exploracin fsica: Tensin arterial: 209/113 mmHg. Glasgow 15. Disminucin de fuerza en miembros derechos, reflejos dbiles y asimtricos. Parlisis facial residual. Resto normal.
Procedimientos diagnstico-teraputicos: Estudios previos: analticas
de sangre y orina, serologas, estudios inmunolgico, hormonal, oftalmolgico y otorrinolaringolgico. Electromiograma, scanner y resonancia cerebral.
Al ingreso: estudio etiolgico de hipertensin arterial destacando angiorresonancia abdominal con hipocaptacin en polo inferior rin izquierdo con
disminucin del calibre de arteria renal.
Tratamiento efectivo: medidas de proteccin cerebral y asociacin de hipotensores (control ptimo con enalapril)
Conclusiones:
- Parlisis facial recurrente y emergencia hipertensiva secundarias a hipertensin renovascular.
- En el estudio de la parlisis facial perifrica o ante cualquier alteracin neurolgica hay que descartar hipertensin arterial, que debe diagnosticarse
precozmente para evitar complicaciones potencialmente graves.

34
ESTUDIO DESCRIPTIVO DE LAS NEUMONAS QUE HAN CAUSADO
INGRESO HOSPITALARIO A LO LARGO DE 4 AOS. RELACIN CON LA
VACUNACIN CONTRA EL NEUMOCOCO
Cantarell Busqu F, Grau Vila JL
ABS Anoia Rural, Igualada.

120

Objetivos:
Conocer el porcentaje de poblacin peditrica ingresada por neumona en
nuestro hospital de referencia entre 2004-2008.
Conocer el porcentaje de nios vacunados con la vacuna del neumococo en la poblacin ingresada.

Conocer el porcentaje de poblacin vacunada ingresada por neumona

con cultivo positivo a neumococo.
Material y mtodos: Estudio descriptivo retrospectivo. Se revisan 360
informes de alta hospitalaria entre enero de 2004 y diciembre de 2008.
La poblacin a estudiar son nios dados de alta por neumona durante
dicho periodo en nuestro hospital de referencia que cumplan los siguientes criterios de inclusin:
- Diagnstico de neumona.
- Resultado de la analtica > 15.000 leucocitos
- En el momento del alta tengan una edad igual inferior a 14 aos
Resultados y conclusiones: En estos momentos estamos en proceso de
valoracin.

35
EL DFICIT DE HORMONA DE CRECIMIENTO (GH)PUEDE COEXISTIR
CON OTRAS ENDOCRINOPATAS
Artigas Rodrguez S, Salv R, Finestres A, Fernndez C, Esquivel E, Blzquez M,
Sans L
CAP Sagrada Familia, Barcelona.

El hipotiroidismo es una causa clsica de talla baja. Se define como talla

baja aquella que se ubica por debajo del percentil 3 o de la 2 DS. Junto a la
talla del nio es importante valorar la velocidad de crecimiento.
Caso Clnico: Nia de 11 aos sin antecedentes personales de inters
que consulta nicamente por estancamiento de la talla desde haca 3 aos. En
la exploracin fsica se constata: piel seca, bocio difuso sin adenopatas palpables y una talla por debajo del percentil 3 como nicos hallazgos. La analtica sangunea y la ecografa de tiroides eran compatibles con hipotiroidismo
post-tiroiditis. Tras iniciar tratamiento con levotiroxina la evolucin clnica inicial
fue favorable. Sin embargo, al comprobar que la talla no llegaba a normalizarse
se solicit estudio de secrecin de GH (2 curvas de secrecin tras estmulos
diferentes)que fue diagnstico de dficit de hormona de crecimiento.
Comentario: El hipotiroidismo es una patologa relativamente frecuente en
la adolescencia, generalmente secundaria a una tiroiditis autoinmune. Puede
retrasar el crecimiento y la edad sea, aunque en algunos casos puede ser poco
sintomtico. Sin embargo, cuando la respuesta al tratamiento sustitutivo no es
la adecuada debemos buscar otras posibles causas asociadas de talla baja.

36
NIVELES ELEVADOS DE INSULINA SE ASOCIAN CON AUMENTO DE
MARCADORES DEL DEPSITO DE GRASA INTRAABDOMINAL EN NIOS
OBESOS.
Martos R1, Valle M2, Caete R3, Morales RM2, Gascn F2, Bermudo F2
1Centro de Salud de Pozoblanco, Crdoba. 2Laboratorio Clnico, Hospital Valle de
los Pedroches, Pozoblanco, Crdoba. 3Departamento de Pediatra, Hospital
Reina Sofa, Crdoba.

Introduccin y objetivos. Niveles elevados de alanina aminotransferasa

(ALT), colinesterasa y aspartato aminotransferasa (AST)se han considerado de
utilidad como test de screening del depsito de grasa en adultos. La hiperinsulinemia contribuye de forma importante al desarrollo de grasa en abdomen.
Pretendemos analizar las posibles diferencias en estos marcadores, entre
nios obesos con niveles normales de insulina (normoinsulinmicos)y obesos
con valores elevados (hiperinsulinmicos), as como su correlacin con IMC e
insulina.
Pacientes y mtodos. Estudiamos 17 nios obesos hiperinsulinmicos y
44 obesos normoinsulinmicos, de edad comprendida entre seis y nueve aos.
Determinamos la concentracin basal de glucosa, insulina, ALT, AST y colinesterasa.
Resultados: La media de edad fue similar en ambos grupos. Las concentraciones de glucosa (p=0,804), AST (0,992)y colinesterasa (0,096)no mostraron diferencias significativas. Los niveles de ALT (23,06 1,62 hiperinsulinmicos vs 18,93 0,69 U/L normoinsulinemicos; p=0,008)si mostraron
diferencias.

Los valores de ALT y colinesterasa se correlacionaron de forma significativa con el IMC, ndice cintura/cadera y con los valores basales de insulina.
Conclusiones: La cuantificacin de colinesterasa y especialmente la de
ALT puede ser un buen indicador del depsito de grasa en nios obesos, estando
su valor directamente asociado a la concentracin de insulina.

37
FACTORES DE MAL PRONSTICO EN LA OBESIDAD INFANTIL
Blzquez Soriano M, Esquivel E, Finestres A, Salv R, Calles M, Fernndez C,
Artigas S
CAP Sagrada Familia, Barcelona

Objetivos: Conocer las caratersticas clnico-analticas de la poblacin

peditrica con obesidad de trpida evolucin.
Mtodo: Estudio transversal. Nios derivados por obesidad resistente a
medidas convencionales. Variables: IMC(ndice de Masa Corporal), AF(Antecedentes Familiares)de obesidad, hbito sedentario, (MHN)malos hbitos nutricionales, tiempo de evolucin, presencia de acantosis nigricans, perfil lipdico,
transaminasas, ndice glucosa(G)/insulina(I), TA.
Resultados:15 nios controlados. Antecedentes familiares de primer
grado de obesidad en el 80%. El 67% presentan hbito sedentario. El 86%
reconocen malos hbitos nutricionales. El 100% presentan obesidad de
larga evolucin. 2 nios presentaban esteatosis heptica. El 74% presentaban acantosis nigricans, el 100% de stos datos analticos de insulinoresistencia. El promedio de G/I fue de 5.7 (<7: sugestivo de resistencia a la
insulina).
Conclusiones: El sedentarismo, los MHN, los AF de obesidad y la larga
evolucin son factores clnicos de mal pronstico para esta patologa. En estos
casos debemos incidir con ms contundencia con programas especficos. Estos
pacientes presentan datos analticos de mal pronstico, como hiperinsulinemia
y resistencia a la insulina, que les predispone a desarrollar a edades precoces
una intolerancia a los carbohidratos e incluso una DM2 del adolescente tal y
como corrobora la literatura. La acantosis nigricans es un dato clnico que se
relaciona con insulino-resistencia analtica.

38
HIPERFOSFATASEMIA BENIGNA TRANSITORIA DE LA INFANCIA: UNA
ENTIDAD A TENER EN CUENTA
Garca Luzardo MR, Rodrguez Calcines N, Santana Salguero B, Colino Gil E
HUMIC, Las Palmas GC

Introduccin: La hiperfosfatasemia transitoria benigna (HTBI)es una entidad con marcadas elevaciones de FA, sin evidencia clnica, bioqumica, ni en
exmenes complementarios de patologa sea, heptica, renal o endocrinometablica.
Caso clnico: Mujer de 8 meses ingresada por cuadro de 7 das de fiebre hasta 40C.
Antecedentes familiares y personales: sin inters.
Exploracin fsica: hiperemia farngea.
Pruebas complementarias: Hemograma y VSG: normales. PCR 4,48 mg/dl.
Na, K, Cl, Mg, Ca, P, bilirrubina, protenas y gasometra normales. FA 5252 UI/L.
Frotis farngeo: parainfluenzae III.
Se solicita nueva FA (6070 UI/L), GGT, vitamina D, PTH e isoenzimas FA y
se procede al alta como Infeccin por Parainfluenzae III e Hiperfosfatasemia a
estudio.
A los 2 meses se cita en Consultas: GGT, Isoenzimas FA, Vitamina D y PTH
normales. Nueva determinacin de FA 189 UI/L por lo que se procede al alta
con el diagnstico de HTBI.
Conclusiones: La HTBI es una entidad frecuente a tener en cuenta en
nios con elevacin de FA, evitando preocupaciones y exploraciones innecesarias. Si un paciente tiene FA alta, exploracin, Ca, P y perfil heptico normales, se debe controlar clnicamente y solicitar FA peridicas. Si persiste
elevada tras 3 meses estudiar el origen de las isoenzimas y a la familia (hiperfosfatasemia benigna familiar).

39
HIPERPLASIA SUPRARRENAL CONGENITA. A PROPSITO DE UN CASO
Pelegrin Lpez B1, Gutirrez Palazon B1, Snchez Carrascosa MJ1, Sanz Mateo
G2, Iofrio De Arce A3
1Centro Salud Alcantarilla-Sangonera (Murcia), Murcia. 2Centro Salud Vistabella
(Murcia). 3Centro Salud El Ranero (Murcia).

Caso clnico: Recin nacido que ingresa por genitales ambiguos. Al 6 da

presenta vmitos, rechazo de alimento y poliuria.
Exploracin fisica: Buen estado general.
Peso al nacer: 3.290 g; Longitud: 50 cm. No dismorfias. Genitales ambiguos que impresionan de hembra con hipertrofia de cltoris, uretra con miccin
espontnea, labios mayores escrotales y orificio vaginal dudoso. Ano normal.
Resto de exploracin normal.
Exmenes complementarios: Ecografa abdominal: se aprecia tero y ovarios. Resto normal. Cariotipo: 46 XX.
Hormonas tiroideas: normales. Urea, creatinina, pH y gases normales.Na
141,K 5,9. Testosterona: 4,37 (N <0,86). ACTH:461(N<51).Cortisol:7,5(N>9,3).
Androstendiona:18,7 (N<1,8). 17-OH Progesterona >60 (N<1,4). LH, FSH normales.
Estudio gentico de 21-alfa-hidroxilasa: mutacin 655G homocigtica.
Tratamiento: Se inicia tratamiento con perfusin, aporte salino e hidrocortisona hasta que se normaliza la situacin hidroelectroltica, pasando a aporte
oral de ClNa, hidrocortisona y aadiendo Fluorhidrocortisona, mantenindose
normalidad clnica y bioqumica al alta.
Conclusiones: La hiperplasia suprarrenal congnita es el trastorno suprarrenal ms frecuente en la infancia, con una incidencia anual de 1/15.000 nacidos vivos.
El 90% corresponde al dficit de la enzima 21-alfa- hidroxilasa, enfermedad autosmica recesiva.
El hecho clnico principal es la virilizacin, manifestada en el recin nacido
femenino como genitales ambiguos.
Estas alteraciones se acompaan en un 75% de Sndrome pierde sal.

40
ERITEMA NODOSO ASOCIADO A QUERION DE CELS
Salv Nuez R, Artigas S, Finestres A, Calles M, Esquivel E, Sans L, Fernndez C,
Blazquez M
CAP Sagrada Famlia. Barcelona

El eritema nodoso es un sndrome caracterizado por una erupcin cutnea nodular, eritematosa, caliente y dolorosa localizada predominantemente
en la regin pretibial pero que puede presentarse tambin en otras localizaciones. La etiologa puede ser mltiple, tanto infecciosa como no infecciosa.
Dentro de las causa infecciosas las asociaciones a infecciones fngicas son
muy poco frecuentes. El diagnstico es clnico. El caso que presentamos es
una paciente de 7 aos a la que se le diagnostic una Tinea Capitis inflamatoria (Querion de Celso)y a los 10 das present fiebre y una erupcin cutnea
compatible con un eritema nodoso con lesiones pretibiales e incluso en pabellones auriculares. El eritema nodoso se resolvi espontneamente al resolverse la infeccin mictica.

41
CELULITIS DE LA COSTRA LCTEA POR ESTREPTOCOCO GRUPO A
(EGA)
Calles M, Salv R, Finestres A, Fernndez C, Blazquez M, Esquivel E, Sans L,
Artigas S
CAP Sagrada Familia, Barcelona,

La dermatitis seborreica es una patologa cutnea, inflamatoria y comn

que se manifiesta en forma de descamacin en reas grasas como el cuero
cabelludo y puede ocurrir con o sin enrojecimiento cutneo. Costra lctea es
el trmino que se utiliza cuando la dermatitis seborreica afecta nicamente al

121

cuero cabelludo de los recin nacidos y lactantes. Es un cuadro banal y temporal que muy raramente presenta complicaciones. La infeccin por EGA se
presenta generalmente en forma de faringoamigdalitis. En los ltimos aos se
ha descrito su presencia en otras localizaciones como la celulitis perianal.
Presentamos dos casos clnicos de lactantes menores de 3 meses que presentaron como complicacin de la costra lctea una celulitis febril del cuero
cabelludo. En ambos casos se aisl en el exudado cutneo el EGA. Ambos precisaron ingreso hospitalario y tratamiento parenteral. La evolucin fue favorable con resolucin progresiva de las lesiones y del cuadro clnico.

42
HERPES ZSTER EN LA INFANCIA
Mazas Raba R1, Madrigal Dez C2
1C.S. Alto Asn, Santander. 2C.S. Cazoa, Santander

Introduccin: El herpes zster es la expresin clnica de una reactivacin

del virus varicela zster y es poco frecuente en nios inmunocompetentes.
Material y mtodo: Se realiz un estudio retrospectivo de las caractersticas clnicas, epidemiolgicas y evolutivas de casos diagnosticados entre los
aos 2005-2008 en dos centros de salud de Cantabria.
Resultados: Se encontraron un total de 16 casos, sin predominio de sexo.
Ninguno de los pacientes era inmunodeprimido y 4 casos eran asmticos en tratamiento con corticoide inhalado. Todos los pacientes tenan historia de varicela
previa, salvo uno que present un cuadro subclnico confirmado por serologa.
La localizacin ms frecuente fue torcica y los sntomas fueron leves,
excepto los dos nios de menor edad que presentaron fiebre, irritabilidad y
dolor, y fueron los nicos que precisaron tratamiento con aciclovir oral. Ninguno
present complicaciones ni secuelas.
Conclusiones: Aunque el herpes zster es una patologa tpica de pacientes inmunodeprimidos, nuestra serie demuestra no ser excepcional en nios
sanos. Padecer la varicela intratero o en la infancia temprana pueden actuar
como factor de riesgo para la reactivacin. Las manifestaciones clnicas leves
y la buena evolucin de los casos son caractersticas tpicas del herpes zster
en la infancia.

43
ARTRITIS TRAS TRAUMATISMO CON PLANTA
Garca Luzardo MR, Rodrguez Calcines N, Santana Salguero B, Colino Gil E,
Poch Pez J
HUMIC, Las Palmas GC.

122

Introduccin: Las artritis por pinchazo de planta suelen deberse a reacciones alrgicas por toxinas, pero pueden ser spticas por inoculacin de grmenes. El pinchazo puede ser desapercibido o la extraccin de pa incompleta.
Caso clnico: Nia de 3 aos con gonalgia y tumefaccin en rodilla derecha bruscas.
Traumatismo con palmera 20 das antes, valorada por Traumatologa diez
das despus por hidrartos leve. Se trat con amoxicilina-clavulnico 5 das que
suspendieron 2 das antes del cuadro actual.
Exploracin: 37,8C. Cojera derecha. Tumefaccin, ocupacin articular,
flexo 30. Limitacin movilidad activa/pasiva.
Leucocitos 8.400 ul (62%PMN), VSG 43 mm/h. PCR 0,60 mg/dl.
Lquido articular (LA): leucocitos 63.000/mm3 (96%PMN), protenas 5,8
gr/dl, glucosa 74 mg/dl.
RMN: engrosamiento sinovial derecha. Cuerpo libre articular pararrotuliano.
Hemocultivo, cultivo LA negativos.
Juicio Clnico: artritis sptica decapitada vs artritis inflamatoria por cuerpo
extrao.
Se realiza artoscopia. Recibe cefotaxima y cloxacilina IV 15 das, se completa hasta 4 semanas con amoxicilina oral.
Conclusiones: Pantoea aglomerans es un microorganismo frecuente en
artritis por espina, especialmente de palmera. Suele dar clnica a las 3 semanas, frecuente no recordar el accidente.

Evolucin favorable cuando se diagnostica y trata precozmente. El tratamiento consiste en extraccin de espina y antibioterapia. En adultos hay
casos de buena evolucin con amoxicilina-clavulnico o ciprofloxacino
orales 3 meses, en nios se recomienda tratamiento intravenoso convencional.
Valorar antibioterapia en artritis tras traumatismo por planta, por la posibilidad de esta etiologa, an cuando LA sea inflamatorio y cultivos negativos.

44
DERMATITIS ESTREPTOCCICA PERIANAL; REVISIN DE UNA SERIE
Madrigal Dez C1, Mazas Raba R2
1C.S. Cazoa (Santander). 2C.S. Alto Asn (Santander).

Introduccin: La dermatitis perianal por estreptococo &#946;-hemoltico

grupo A es una entidad que con frecuencia no se diagnostica en una primera
consulta. Se presenta como un eritema perianal intenso, que puede acompaarse de defecacin dolorosa con hemorragia e incluso supuracin.
Material y mtodos: Estudio observacional y prospectivo entre Julio de
2.007 y Mayo de 2.009. En nios con clnica compatible se solicit un test rpido
y cultivo para EBHGA del exudado de regin perianal. En los nios diagnosticados se realiz cultivo farngeo y tratamiento con amoxicilina o macrlido y
mupirocina tpica.
Resultados: La enfermedad se diagnostic en 9 nios de 6 meses a 5
aos de edad (media: 21 meses)fue mas frecuente en varones (6 casos)y en
invierno y primavera (77%). Los sntomas ms frecuente fueron eritema intenso
perianal (7), irritabilidad (5), dolor al defecar (5), fisuras perianales y rectorragia
(3). Ninguno present manifestaciones sistmicas. En 3 casos se aisl EBHGA
tambin en faringe. Dos presentaron recurrencias.
Conclusines: La dermatitis estreptoccica perianal no es un proceso
excepcional. El conocimiento de las caractersticas clnicas de la enfermedad
resulta fundamental para evocar su diagnstico y poder proceder despus a
confirmarlo mediante pruebas de laboratorio realizables en el medio extrahospitalario.

45
GASTROENTERITIS AGUDA POR ROTAVIRUS EN POBLACIN INFANTIL
DE TENERIFE
Fraga Hernndez ME1, Hernndez Rodrguez C1, Garca Hernndez MN1, Matute
P2, Gonzlez-Casanova Gonzlez S3, Dez Prez S1
1Servico de Urgencias Pediatrico Extrahospitalario Dr. Jaime Chaves, Santa Cruz
de Tenerife. 2Direccin General de Salud Pblica. 3Area Tcnica de Salud Pblica.
Gerencia Atencin Primaria,

Objetivo: Identificar los serotipos circulantes.

Se analizaron 108 muestras de nios con diarrea en otoo-invierno de
2008. Tcnica: RT-PCR-Nested-Multiplex. Se emplearon cebadores especficos tanto de gnero como de serotipo. Los productos de PCR obtenidos
fueron purificados y secuenciados. Las secuencias obtenidas fueron alineadas
con el programa informtico MEGA 4.0 y analizadas empleando el BLASTA.
Para la valoracin clnica: escala de Vesikari.
Resultados: el 33.3% fueron positivas para rotavirus (36 pacientes). Menores de 2 aos (77%), 66.7% en guardera. Slo 5.9% (2 casos)estaban vacunados. Precisaron derivacin 5.6% (2 casos). Puntuacin Vesikari: leves (33%),
moderados (55.5%)y graves (11%).
Serotipos circulantes: un 10% para Rotavirus Humano G1P[8] y un 3,3%
para G2P[8]. El resto de las muestras presentaron un nico serotipo: un 40,1%
para P[8], un 36,7% para G1 y un 3,3% para G2 y G9. Por ltimo, otro 3,3%
de las muestras no se obtuvo serotipo pero s se confirm que pertenecan al
grupo A de Rotavirus Humano.
Conclusiones: El SUP Jaime Chaves como urgencia peditrica extrahospitalaria permite disponer de datos clnicos y epidemiolgicos de lo que supone
la GEA por rotavirus en nuestro medio. La identificacin de los serotipos circulantes invita a reflexionar sobre la pertinencia de la vacunacin.

46
COORDINACIN ENTRE DIFERENTES NIVELES ASISTENCIALES:
A PROPSITO DE UN CASO DE SARAMPIN
Dopazo Ramos N, Fontcuberta Ballesta RM, Leyva Moral JM, Orsola De Los
Santos L, Prez Cabrera S, Ristol Perxes AM
CAP Vila Olimpica, Barcelona.

Anamnesis: Lactante varn de 4 meses, recin llegado de Etiopa tras

adopcin, con bronquiolitis de una semana de evolucin tratada con amoxicilina-clavulnico prescrito en pas de origen. A su llegada acude a urgencias hospitalarias por fiebre y exantema suprimindose el antibitico e inicindose salbutamol inhalado. A las 24 horas acude al ambulatorio por empeoramiento
clnico. Tras anamnesis detallada los padres refieren un caso de probable sarampin en el orfanato. Derivamos al servicio de infecciosas del hospital.
Exploracin clnica: Afectacin general, exantema maculopapuloso en
cara, tronco y extremidades sin afectacin palmoplantar. Orofaringe: hiperemia, no manchas de Koplik. Tiraje subcostal leve, sibilantes bilaterales y subcrepitantes en base derecha. Hepatomegalia de 4 centmetros. Resto normal.
Procedimientos diagnsticos y teraputicos en el hospital: Radiografa de trax: patrn intersticial hiliofugal. Analtica: leucocitos 10890 (N 12.6%,
L 79.6%), ionograma normal, PCR 0.2 mg/dl, AST 59. Serologas: antgenos
VHB, VHC, VIH, inmunoglobulinas citomegalovirus y Epstein Barr negativos,
IgM sarampin positiva; Influenza B y bocavirus positivos en moco nasal.
Conclusiones: El aumento de flujos migratorios y las adopciones internacionales obligan a replantearnos diagnsticos que se consideraban erradicados
gracias a la vacunacin. La coordinacin entre niveles asistenciales facilita el
rpido diagnstico y tratamiento de enfermedades propias del nio inmigrante.

47
ANGINA DE VICENT. HISTORIA DE UN CASO
Carrion Castellet FJ, Jimnez Parrilla PJ, Marcos Crdova CA, Carbonero Celis
MJ, Gonzlez Hachero J
H.U. Virgen Macarena, Sevilla.

Objetivos: La angina de Vincent es un proceso inflamatorio, necrtico,

afecta a bordes gingivales y orofaringe con lesiones ulceradas en amgdala farngea. Debido a su baja incidencia decidimos presentar este caso.
Material y mtodos: Nia de 13 aos de edad que consulta por odinofagia y sensacin de cuerpo extrao de tres das de evolucin. Bien vacunada,
sin alergias conocidas, se reconoce fumadora desde hace meses. A la exploracin febril, quejumbrosa, pequea adenopata submaxilar dolorosa. En amgdala izquierda se visualiza lcera con exudado blanquecino. Sospechando
angina de Vincent solicitamos hemograma, bioqumica, PCR - normales- con
frotis y cultivo farngeo. Informe de microbiologa: en tincin de gram bacterias fusiformes y espiroquetas, compatibles con Angina de Vincent.
Se pauta antibioterapia emprica y citandose para revisin.
Resultados: Tras tratamiento analgesico y antibioterapia oral 15 das (espiramicina y metronidazol)presenta mejora clnica. A la exploracin adenopata
submandibular izquierda no dolorosa, faringe normocoloreada, cripta amigdalar en resolucin, persistiendo exudado. Se completa ciclo teraputico y en
nuevo control evolucin favorable.
Conclusiones: La angina pseudomembranosa afecta tpicamente a adultos jvenes, producida por anaerobios (fusobacterias)y espiroquetas, necesitando para diagnstico definitivo cultivo del exudado amigdalar. Tratamiento
con espiramicina y metronidazol, potenciando buena higiene bucal y evitando
factores de riesgo.

48
FIEBRE, ADENITIS CERVICAL E HIPERTRANSAMINASEMIA:
MONONUCLEOSIS?
Mirs Veiga A1, Otero Surez I1, Justicia Grande AJ1, Lavn Rapp H2
1Hospital Clnico Univeristario de Santiago de Compostela, Sigeiro. 2Centro de
Salud de Conxo (Santiago de Compostela)

Introduccin: la enfermedad de Kawasaki (EK)es una causa infrecunete

de fiebre. La sumacin de determinados hallazgos exploratorios como adenopatas, rash o conjuntivitis deben orientar hacia su diagnstico.
Caso clnico: paciente de 4 aos, consulta por fiebre y dolor cervical de
2 das de evolucin; se sospecha adenitis cervical. Vuelve horas despus por
dolor abdominal y vmitos. Se remite a urgencias, en donde se realizan: hemograma (leucocitosis, neutrofilia y desviacin izquierda), bioqumica (hipertransaminasemia)y ecografa abdominal (normal). Al da siguiente vuelve por aparicin de rash e inyeccin ciliar. Nuevamente se enva a urgencias. Ingresa con
la sospecha de mononucleosis infecciosa. Se realizan: hemocultivo, y serologas (VHA, VHB, VHC, VHS, CMV y TXP): negativas. Evolucin: fiebre (7 das),
adenopata cervical dha., diarrea, rash, conjuntivitis, vmitos, hiperemia orofarngea. Al 7 da se diagnostica EK. En Ecocardiograma se ve dilatacin del
ostium coronario izquierdo. Se pauta gammaglobulina y AAS. A los 11 das aparece descamacin periungueal.
Conclusin: el trinomio adenopata cervical, fiebre e hipertransaminasemia
no es sinnimo de mononucleosis, por lo que otras entidades deben ser investigadas, como la EK cuando se asocian otros sntomas compatibles. El diagnstico precoz de esta entidad puede evitar el desarrollo de secuelas coronarias.

49
EVOLUCIN DE LAS GASTROENTERITIS AGUDAS TRAS LA APARICIN
DE LA VACUNA DEL ROTAVIRUS EN NUESTRA REA SANITARIA
Melgar Prez J1, Olazbal Malo De Molina JI2
1Hospital de Cabuees, Gijn. 2C.S. La Calzada II Gijn,

Objetivos: Conocer los cambios que se han producido en la incidencia de

gastroenteritis agudas totales y por rotavirus tras la aparicin de la vacuna del
rotavirus.
Material y mtodos: Estudio multicntrico descriptivo y retrospectivo en
los que se han recogido los cultivos de gastroenteritis aguda positivos por rotavirus, los casos de gastroenteritis aguda registrados en 7 centros de salud de
nuestra rea sanitaria y las visitas a urgencias de nuestro hospital de referencia durante la poca epidmica de rotavirus (noviembre a marzo)de los aos
2005 al 2009.
Registro de la cobertura vacunal de dichos centros de salud.
Resultados: El nmero de gastroenteritis aguda por rotavirus ha disminuido progresivamente en los ltimos aos pasando de un 28% a un 13% de
todos los coprocultivos positivos (disminuyendo un 53%). La cobertura vacunal media ha sido de un 39%, observndose un descenso medio de un 33%
de las consultas por gastroenteritis en nuestros centros de salud. Las visitas al
servicio de Urgencias por gastroenteritis han disminuido en un 36% y tambin
los ingresos en un 50%.
Conclusiones: Tras la aparicin de la vacuna del rotavirus, se ha producido un descenso en el nmero total de gastroenteritis aguda por rotavirus y
de gastroenteritis de cualquier etiologa tanto a nivel ambulatorio como a nivel
hospitalario en nuestra rea sanitaria. Adems tambin ha disminuido el nmero
de gastroenteritis que precisan hospitalizacin, observndose una importante
disminucin de los ingresos hospitalarios.

50
HAFNIA ALVEI EN NIOS. COMENSAL O PATGENO?. A PRPOSITO
DE UN CASO
Manso Garca S, Vaticon Fernndez MT, Parra Serrano P
C.S. Olmedo, Arroyo de la Encomienda. Valladolid.

Introduccin: Hafnia alvei es un bacilo gramnegativo perteneciente a la

familia Enterobacteriae, siendo la nica especie del gnero Hafnae y como tal
comensal de la flora entrica.Ha sido aislada como agente causal en diversas
infecciones con poca frecuencia.
Presentamos el caso de un nio de tres aos previamente sano que acude
a nuestra consulta con un cuadro de diarrea con deposiciones liquidas y abundnates, sin fiebre ni vmitos que cedi con rehidratacin oral y dieta.Con el diagnstico de gastroenteritis aguda se realiz un coprocultivo en el cual se aisl

123

Hafnia alvei. A las dos semanas repetimos el coprocultivo siendo el resultado

negativo.
Conclusin: El aislamiento de Hafnia alvei como patgeno es difcil de
establecer ya que se asocia a flora polimicrobiana. La escasa literatura encontrada lo asocia a procesos infecciosos pediatricos(sobretodo gastroenteritis
aguda)o adultos inmunodeprimidos. Nos parece de inters comunicar su existencia en el medio extrahospitalario.

51
LESIONES DRMICAS POR APLICACIN DE CHAMP
ANTIPARASITARIO: A PROPSITO DE UN CASO.
Prez Cabrera S, Leyva Moral JM, Dopazo Ramos N, Fontcuberta Ballesta RM,
Orsola De Los Santos L, Ristol Perxes AM
CAP Vila Olimpica, Barcelona.

Anamnesis y exploracin clnica. Nio de 7 aos que presenta quemadura accidental tras aplicacin de un champ natural para tratamiento de pediculosis que la madre compr por cuenta propia en farmacia. No se conocen
antecedentes alrgicos. El nio no estaba tomando ningn tratamiento farmacolgico, ni hubo foto exposicin. Una vez aplicado el producto, ste no fue
aclarado del todo. Estado vacunal al da.
Procedimientos diagnsticos y teraputicos. Se observa quemadura
de segundo grado superficial de origen qumico en la zona retroauricular izquierda,
de 3x1 cm, con presencia de importante flictena, eritema e importante dolor.
Desbridamiento de flictena principal y resto de pequeas flictenas satlites con ayuda de bistur y pinzas. Se instaur cura con hidrofibra con plata.
Se cumpliment el documento de notificacin de sospecha de reaccin
adversa a un medicamento. (Institut Catal de Farmacologia)
Conclusiones:
- Los productos antipiojos naturales pueden producir quemaduras si no son
utilizados de forma correcta.
- Es preciso reforzar las actividades de educacin sanitaria sobre el uso de
productos de parafarmacia y confirmar que se ha entendido bien su forma
de uso.
- Es necesario insistir en la importancia de evitar la automedicacin.

52
HIDROFIBRA CON PLATA EN EL MANEJO DE QUEMADURAS
INFANTILES EN ATENCIN PRIMARIA
Leyva Moral JM, Prez Cabrera S, Dopazo Ramos N, Fontcuberta Ballesta RM,
Orsola De Los Santos L, Ristol Perxes AM
CAP Vila Olimpica, Barcelona.

124

Anamnesis y exploracin clnica. Caso 1: Nia de 24 meses que sufre

quemadura de segundo grado superficial en zona palmar de mano izquierda
tras apoyarla en placa vitrocermica. A la llegada a nuestro centro se observa
gran flictena que ocupa casi la totalidad de la palma de la mano as como signos claros de maceracin.
Caso 2: Nio de 3 aos que sufre quemadura de segundo grado superficial en zona palmar de mano derecha producida por el contacto directo de
un tubo de escape de una motocicleta. Se observa flictena y pequeas lesiones satlite.
Procedimientos diagnsticos y teraputicos. En ambas heridas se inici cura con apsito de hidrofibra con plata, tras desbridar las flictenas. No
se retir el apsito; se humedeci con solucin salina fisiolgica y se recort la
parte de apsito desprendido de la piel sana hasta conseguir la cicatrizacin.
Conclusiones: La aplicacin de un apsito de hidrofibra con plata permite:
- Cicatrizar la herida en un corto periodo de tiempo.
- Reducir el riesgo infeccin.
- Preservar la movilidad.
- Disminuir el dolor durante las curas.
- Disminuir la ansiedad de los padres y nios.
- Reducir la presin asistencial.

53
LA OTRA CIENCIA MICOLGICA ...
Coma Colom C, Pallas Espinet T, Domnguez Gmez C, Pujol Massaguer T,
Fontsere Lpez M, Castro Alvarez N
ICS ABS Les Planes, Sant Joan Despi.

Introduccin. Conocemos desde la prehistoria la utilizacin micolgica

para paliar el dolor y conseguir estados alterados de conciencia.
La globalizacin y bsqueda de experiencias intensas conlleva que an
siendo ilegal en nuestro pas los adolescentes adquieren hongos en herboristeras, lugares sin control e Internet.
Tambin los recogen en pocas de floracin para aprovechar sus caractersticas psicoeufricas
Objetivo:
- Conocer donde se proveen e informan estos adolescentes.
- Conocer setas alucingenas de nuestro entorno y sus efectos.
- Evitar mediante informacin el peligro por intoxicacin.
Metodologa. Estudio descriptivo. Lugar: Catalua. Revisin bibliogrfica.
Consulta a Internet.
Resultados.
- Como setas autctonas con sntomas alucingenos y parafaloides encontramos:
. Amanita Muscaria y Pantherina (Amanitaceas), contiene muscarina, muscaridina, microatropina y bufotenina.
. Psilocybe Semilanceata (Estrofariceas), contiene psilocibina y psilocina.
. Conocybe (Bolbitiaceas),contiene psilocina.
- Estos principios activos provocan trastornos neurolgicos, psquicos y
secuelas hepatotxicas,
- Buscando en internet, encontramos como setas alucingenas 41900 webs,
que dan informacin de compra, manipulacin y cultivo casero. Proceden
de cualquier parte mundial. En Barcelona existen lugares de experimentacin y venta sin control.
Conclusiones:
- Sorprende el fcil acceso a estas sustancias.
- Nuestra situacin legal es confusa
- Deberamos potenciar desde sanidad informacin a familias, escuelas
del peligro para la salud que comportan.

54
REACCIONES EXAGERADAS A PICADURAS: CULICOSIS BULLOSA
Galindo Snchez A, Olmos Jimnez MJ, Esteban Navarro S, Prez Garca A,
Malo De Molina Menndez A
Centro Salud Calle Segovia, Madrid.

Introduccin: En Atencin primaria peditrica son frecuentes las consultas

por picaduras de insecto. Aunque generalmente no suelen dar otra sintomatologca ms que el prurito intenso y la inflamacin local, no debemos olvidar que pueden provocar reacciones exageradas a las que hay que saber como enfrentarse.
Un tipo de reaccin exagerada a una picadura de insecto frecuente en la infancia
es la Culicosis Bullosa. El siguiente caso clnico es un ejemplo de esta patologa.
Caso clnico: Paciente mujer de raza negra y cinco aos de edad sin antecedentes personales de inters, que consulta por presentar desde hace 24
horas lesiones ampollosas dolorosas con prurito difuso en miembros inferiores.
No asocia otra sintomatologa. Refiere su padre que hace 2 aos tuvo un episodio similar y que en esta ocasin su hermano de 10 aos de edad presenta
el mismo tipo de lesiones.
Exploracin Fsica: Buen estado general. ACP normal. Abdomen normal.
Presenta lesiones ampollosas a tensin de contenido seroso en miembros inferiores de diametro mayor 3 mm. Algunas se encuentran impetiginizadas. Las
ampollas predominan en tercio inferior de miembros inferiores. En zona abdominal y gluteos asocia lesiones papulosas pruriginosas. No otras alteraciones
en la exploracin fsica.
Pruebas complementarias: Sistemtico sanguneo y bioqumica dentro de
la normalidad salvo leve eosinofilia.

La paciente fue diagnosticada de Culicosis Bullosa, se procedi a la desinfeccin y puncin de las ampollas, tras lo que se aplic corticoide tpico.
Conclusiones: El diagnstico de Culicosis Bullosa es clnico. Se trata de
una reaccin exagerada a picaduras de insecto. Es ms frecuente en la infancia por debajo de los 10 aos y se localiza preferentemente en miembros
inferiores. El pediatra debe conocerlo y saber que no es necesario la realizacin de pruebas complementarias ya que se trata de un proceso benigno y
autorresolutivo. El tratamiento consiste en antihistaminicos orales y corticoides
tpicos para el prurito.

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TIENEN LOS PADRES DE NIOS CON HIPERREACTIVIDAD BRONQUIAL
INFORMACIN ADECUADA?
Fraga Hernndez ME1, Daz Gonzlez PE2, Daz Gonzlez MA1, Garca Hernndez
MN1, Mendez Cabrera ML1, Gonzlez-Casanova Gonzlez S3
1Servico de Urgencias Pediatrico Extrahospitalario Dr Jaime Chaves, Santa Cruz
de Tenerife. 2EAP Dr Guigou. 3Area Tcnica de Salud Pblica.Gerencia Atencin
Primaria.

Objetivo: identificar creencias errneas y dficit de conocimientos ms

prevalentes.
Criterios de inclusin: consultar por dificultad respiratoria / precisar aerosolterapia / presentar crisis previas. Se solicitaba cumplimentacin de encuesta
(17 tems)sobre creencias y manejo y, entrevista al cuidador sobre: informacin
recibida, sintomatologa, terapia inhalatoria y tcnica.
Resultados: 174 entrevistas (madres 82,08%). Edades: 4 meses y 14 aos
(28%< de 2 aos; 54% de 2-6 aos; 17.8%> de 6 aos). En el 55% la clnica
se inici antes del ao. Se clasific la gravedad en 135 (39 < 3 crisis, no eran
clasificables): episdica ocasional 51,11%, episdica frecuente 30,37%, persistente moderada 17,03%, persistente grave 1,48%.
El 43.34% opinan que la medicacin inhalada produce dependencia, el
17.92% que puede daar al corazn. Ante crisis leve el 31.79% cree que debe
acudir a urgencias. El 10% refiere que nunca le han explicado la tcnica. El
12.72% cree que es mejor usar MDI directo sin cmara. Un 32.8% de los que
utilizan MDI con cmara no se asegura la inhalacin del producto (falta de ajustar la mascarilla al rostro o no mantenerla el tiempo adecuado, posicin).
Conclusin: Se confirma falsas creencias (dependencia). La informacin que manejan es deficiente. Es imprescindible demostracin prctica.

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CADERA EN RESORTE UNA ETIOLOGA POCO COMUN PARA EL DOLOR
DE CADERA EN UNA ADOLESCENTE
Manco Caldas MR1, Garca Carrasco AJ1, Roura Piloto A2, Aragn De La Fuente N1
1C.S. La Union. Cartagena, Murcia. 2C.S. San Javier, Murcia.

Introduccin: El dolor de cadera en el adolescente es una patologa bastante comn. Usualmente la enfermedad de Leg Perthes, la epifisiolisis de la
cabeza femoral, la artritis juvenil idiomtica, son los diagnsticos ms realizados.
Objetivo: Presentar un caso de cadera en resorte, una etiologa infrecuente,
en una adolescente.
Caso clnico: Adolescente mujer de 12 aos de edad que acude a urgencias por dolor leve y sensacin de subluxacin en cadera derecha . Niega fiebre, antecedentes traumticos, ciruga previa, enfermedades neurolgicas,
enfermedad inflamatoria crnica articular o ditesis hemorrgica. En la evaluacin los signos vitales fueron normales . A la flexin y abducin de la cadera
derecha se evidenci chasquido palpable en la regin lateral del trocnter mayor.
La radiografa frontal de pelvis fue normal. Se indic ibuprofeno condicional y
reposo relativo. No se pudo hacer el seguimiento por la condicin de desplazada de la paciente
Conclusiones: La cadera en resorte es un sndrome que se caracteriza
por la sensacin de chasquido con la flexin y extensin de la cadera, debida
al movimiento de la banda iliotibial sobre el trocnter mayor. El tratamiento
incluye una identificacin de los factores contribuyentes, reposo, uso de antiinflamatorios, fisioterapia y en casos excepcionales ciruga.

57
ASMA EN UNA CONSULTA DE PEDIATRA DE ATENCIN PRIMARIA
De Mingo Misena MP, Garca Fernndez PJ, Garca Arias J, Martnez Zaragoza I
Centro de Salud Puerta Blanca, Mlaga.

Centro de Salud Puerta Blanca (Mlaga): Cercano al mar, tiene un clima

clido y hmedo.
Objetivos: Conocer:
- La prevalencia y evolucin previa de asma activa en nios de 7 a 13 aos,
de una consulta peditrica.
- Clasificarlos segn clnica y estudio alrgico: neumoalrgenos en sangre
(Phadiatop)o Prick-Test.
- La utilidad del Phadiatop en Atencin Primaria (AP).
- Las derivaciones a Alergologa.
- Los alrgenos implicados.
- El porcentaje de tratamiento inmunoterpico.
Metodologa: Estudio descriptivo transversal por revisin de 686 historias
clnicas en nios de 7 a 13 aos. Definimos asma activa si aparecen sntomas
registrados desde enero de 2008 a junio de 2009.
Resultados:
- 32 nios presentan asma activa (50% varones).
- 100% desde hace 2 aos. 87% hace ms de 5 aos.
- 30 nios tienen estudio alrgico (93%).
- 3 nios con asma intrnseca (10%).
- 18 nios (60%)derivados a Alergologa, diagnosticados de asma extrnseca.
- 7 nios (22%)pendientes de valoracin por Alergologa.
- El principal alrgeno es el caro del polvo (77%).
- El olivo es el alrgeno con relacin clnica ms clara (20% de los nios con
asma estacional).
- 7 nios (38%)con tratamiento inmunoterpico.
Conclusiones:
- La prevalencia de asma es del 4,5%.
- Un 90% de nios tienen asma extrnseca.
- Las pruebas de cribado (Phadiatop)ayudan a clasificar el asma, a ampliar
el estudio (IgE especfica en sangre, en las positivas), a insistir en medidas
evitadoras de factores desencadenantes y a establecer mejores criterios
de derivacin a Alergologa.

58
CASO CLNICO: PERICARDITIS POR BORRELLIA EN UN LACTANTE
Montori Vil MA, Perramon Montoliu X, Sculi Palacios JL, Garca Oll L, Castilla
Chaves R, Muoz Blazquez Y, Caixal Mata C
CAP Roger de Flor, Barcelona.

Anamnesis. Paciente de 11 meses con fiebre intermitente de 4 semanas

de evolucin, buen estado general excepto en algn pico febril y postracin en
las ltimas 24 horas. No antecedentes epidemiolgicos de inters.
Exploracin clnica. Regular estado general, no lesiones cutneas, Taquipnea, buena entrada de aire. Tonos apagados, ritmo de galope, soplo sistlico
II-III/VI. Pulsos correctos. Resto normal.
Actitudes diagnsticas y teraputicas: Solicitamos Rx de trax objetivndose cardiomegalia con parnquima pulmonar normal y se deriva a hospital donde practican exploraciones complementarias y Ecocardiograma que
visualiza abundante lquido pericardico (25 mm). Se practica pericardiocentesis y estudio microbiolgico de lquido confirmandose pericarditis por Borrellia
burgdorferi. Se pauta tratamiento con Ceftriaxona y ac.acetil-salicilco. Al octavo
da de tratamiento la paciente est asintomtica, el control ecogrfico objetiva
mnimo derrame de 2 mm de espesor, dndose de alta con ceftriaxona intramuscular hasta completar 15 das e Ibuprofeno oral durante 4 semanas hasta
control ecogrfico que fue normal.
Comentarios. A pesar de la baja incidencia de enfermedad de Lyme en
nuestro medio es importante tenerla presente en procesos febriles sin catalogar
y patologa cardiolgica, neurolgica y/o articular concomitante, an en los casos
en que no hay antecendente claro de picadura y en edades no habituales.

125

59
FISTULA ARTEIO-VENOSA FEMORAL. HALLAZGO EN ATENCIN
PRIMARIA
Vega Prez MS
C.S Cartuja, Granada.

Caso clnico: Lactante de 7 meses que acude a consulta a demanda para

valoracin de cuadro respiratorio. En exploracin sistemtica se detecta thrill a
nivel inguinal derecho. Es derivado a hospital para valoracin.
Antecedentes personales: parto pretrmino ingresado en unidad neonatal
No aporta informes. Ingreso previo por cuadro respiratorio en profilaxis de TBC.
Antecedentes familiares: padres de origen rumano.
Exploracin: peso y longitud menor a p3. Hepatomegalia y polo de bazo.
A nivel inguinal derecho se palpa thrill de alta frecuencia.
Asimetra de miembros inferiores de 1 cm en dimetro y longitud mayor en
miembro derecho.
Pruebas complementarias: ECO Doppler: arteria y vena ilaca derecha 5
mm de dimetro, izquierdas 2,5 mm. Flujo arterializado en vena de gran velocidad, sisto-diastlico.
Angio-TAC: Hallazgos compatibles con fstula AV femoral.
Ecocardio: dilatacin leve de cavidades izquierdas. Funcin conservada.
Evolucin: valorado por cirugia vascular para intervencin y desconexin
de FAV.
Comentarios:
1. Este caso clnico describe una FAV probablemente secundaria a venopuncin en edad neonatal.
2. Destacar la importancia de una exploracin completa y sitemtica de los
pacientes atendidos en consulta, a pesar del escaso tiempo del pediatra
de atencin primaria. Con especial atencin a nios de grupos de riesgo
social por su difcil seguimiento.

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FIABILIDAD DE LA MEDICIN DEL NDICE DE ASIMETRA CRANEAL EN
ATENCIN PRIMARIA
Molero Daz FJ, Martnez Daz JJ
Centro de Salud Navalcarnero, Madrid.

Un 10% de los lactantes desarrollarn plagiocefalia posicional, siendo la

deformidad craneal ms frecuente. El ndice de asimetra craneal (IAC)permite
clasificar el grado de deformidad, as como valorar la evolucin y respuesta al
tratamiento.
Objetivo. Estimar la fiabilidad de la medicin del IAC por profesionales sanitarios en Atencin Primaria.
Material y metodos. 76 lactantes entre 30 y 62 das sin deformidad craneofacial fueron seleccionados. Previo consentimiento se realizaron fotografas
digitales del crneo en posicin de vrtex. Dos profesionales sanitarios con diferente nivel de entrenamiento midieron de forma independiente tres veces el IAC
de cada fotografa. Las dos primeras estimaron la concordancia intraobservador. La tercera estim la concordancia entre observadores. ESTADISTICO. Coeficiente de correlacin intraclase (CCI): fiabilidad baja (<0.40), aceptable (0.400.75), excelente (>0.75). Programa informtico Microsoft Office Excell 2007.
Resultados. 76 lactantes con morfologa craneofacial normal, 55% varones. CCI intraobservador: profesional ms entrenado 0.96, profesional menos
entrendo 0.50. CCI entre observadores 0.37.
Conclusiones. La fiabilidad de la medicin del IAC puede considerarse
aceptable si la realiza el mismo profesional, mejorando notablemente con el
nivel de entrenamiento. La concordancia entre profesionales es baja.

126

61
GASTROENTERITIS AGUDA INFECCIOSA POR SALMONELLA
TIPHYMURIUM EN UN LACTANTE DE 5 MESES
Manco Caldas MR, Garca Carrasco AJ1, Roura Piloto A2, Aragn De La Fuente N1
1 C.S. La Union Cartagena, Murcia. 2 C.S. San Javier Murcia,

Introduccin: Aunque la etiologia viral es predominante en las gastroenteritis agudas infecciosas del lactante, agentes bacterianos como la salmonella no tfica pueden presentarse hasta en un 7%.
Objetivo: Presentar el caso clnico de un lactante de 5 meses con una gastroenteritis por Salmonella typhimurium.
Caso clnico: Varn de 5 meses que acude a consulta por fiebre y diarreas con moco y sangre en nmero de tres, de un da de evolucin. No tena
otros sntomas y no haba antecedentes familiares similares. Los padres eran
muy responsables con su cuidado. Habia iniciado ablactancia a los 4 meses,
con cereales sin gluten con buena aceptacin . Se inici tratamiento con Trimetropim-sulfametoxazol a una dosis diaria de 30/6 mg/kg previa toma del
coprocultivo que result positivo a Salmonella typhimurium, sensible al cotrimoxazol que se continu por 5 dias con evolucin favorable. Ampliando la anamnesis se supo que el nio acuda todos los fines de semana a casa de abuela
que criaba cacatas.
Conclusiones: La gastroenteritis por Salmonella es una zoonosis que se
transmite por la ingestin de alimentos, agua o fmites contaminados por las
heces de un animal o persona infectados. En ausencia de casos familiares se
plantea la posibilidad de la transmisin por cacatas reportadas como un reservorio ms de Salmonella.

62
ENFERMEDAD DE PERTHES CON PRESENTACION ASINTOMATICA A
PROPOSITO DE UN CASO
Hernaez Ortega E1, Pea Baranda L2, Monasterio Vicente SL2, Ansola
Bengoetxea A1
1CS Karmelo-Santutxu, Bilbao. 2Hospital de Basurto, Bilbao.

La enfermedad de Perthes es una osteocondrosis juvenil de cadera; en ella

se produce una necrosis de la cabeza femoral con la consecuente deformidad
de la misma y elposterior colapso articular.
Se produce fundamentalmente entre los 3 y los 10/12 aos. Es autolimitada.
Generalmente provoca dolor en la zona de la rodilla o la cadera y aparicion
de cojera, pero en ocasiones es asintomatico detectandose cuando se realiza
una radiografia por otro motivo o en un control periodico de salud.
Aqui presentamos e caso de una nia de 4 aos asintomatica en la que
se detecto una asimetria a nivel lumbar por lo que se realizao una radiografia
de columna y cadera observandose un aplanamiento de la cabeza femoral diagnostico de Enfermedad de Perthes.
Se derivo a Traumatologia Infantil, donde se realiza un tratamiento conservador.

63
SNDROME DE ABSTINENCIA PROLONGADO POR METADONA EN
CONSULTA DE ATENCIN PRIMARIA
Mara Tablado MA1, Montejo Martnez C2, Berenguer Gonzlez N3
1Centro de Salud Los Fresnos. Torrejn de Ardoz. Area 3 Atencin Primaria.
Madrid. 2Centro de Salud Canillejas I, Area 4 de Atencin Primaria, Madrid.
3Servicio Mdico. Ayuntamiento de Torrejn de Ardoz.

Introduccin. El Sndrome de Abstinencia Neonatal (SAN) por opioides es

una entidad conocida en Unidades de Neonatologa.
Existen tres tipos: inmediato, prolongado (con periodo asintomtico)y
tardo, siendo stas dos ltimas formas ms raras.
Caso clnico. Acude a consulta de Atencin Primaria un neonato (20 das)
irritable desde hace 24 horas, lloro continuo,escaso nmero de horas de sueo,
voracidad, 4 deposiciones explosivas y blandas en 24 horas.
Es hijo de madre VIH+ adicta a herona en tratamiento sustitutivo con metadona (20 mg/da). Permaneci ingresado los primeros 15 das, analtica con
serologas (negativas incluido VIH), diagnstico por imagen (no hay malformaciones).
En las primeras 48 horas present sintomatologa compatible con SAN a
opioides con test de Lipsitz positivo y score de Finnegan 7. No recibi trata-

miento mdico por mejora a las 48 horas. Al alta estaba asintomtico. En consulta Test de Finnegan de 4 .
Se le diagnostica de SAN a opiceos prolongado (con periodo asintomtico). El manejo sintomtico: ambientes tranquilos, fraccionamiento de tomas,
aumento del nmero, dietas hipercalricas.
Conclusiones. Puesto que el periodo de eliminacin de metadona se puede
prolongar hasta 4 semanas, es posible encontrarse con SAN prolongados con
periodos asintomticos en la consulta de Atencin Primaria.

64
BEBE COLODIN: EVOLUCIN Y SEGUIMIENTO EN ATENCIN
PRIMARIA
Perramon Montoliu X, Castilla Chaves R, Montori Vil MA, Caixal Mata C, Garcia
Oll L, Muoz Blazquez Y
CAP Roger de Flor, Barcelona.

Anamnesis. Acude a consulta neonato de 25 das de vida para control

peditrico. Dado de alta de hospital de tercer nivel donde ingres a las pocas
horas de vida procedente de clnica privada con el diagnstico de beb colodion. A la exploracin presentaba eritrodermia generalizada, ectropion, orejas
dismrficas, imposibilidad de abrir la boca y lesiones erosivas en grandes
pliegues (ver imgenes). Precis cuidados intensivos, nutricin enteral por sonda,
fluidoterapia y antibioticoterapia endovenosa y curas tpicas con vaselina y
pomada antibitica.
Exploracion clnica. Presenta una exploracin fsica por aparatos normal
excepto signos de descamacin cutnea generalizada y dermatitis residual
en grandes pliegues.
Procedimientos diagnsticos y teraputicos. Recomendamos hidratacin intensiva, medidas higinicas y se ofrece soporte emocional a la familia .
Es controlado en nuestro centro y por dermatlogo de hospital de referencia.
Se practican exploraciones complementarias para descartar alteraciones
asociadas. Evoluciona favorablemente y en el seguimiento a los 15 meses slo
se evidencian lesiones mnimas de dermatitis seborreica (ver imgenes)
Comentarios. El beb colodion es una dermatosis rara del recin nacido.
La mayora de ocasiones evoluciona a ictiosis lamelar o a sndromes ms complejos que cursan adems con piel ictisica .Slo el 4- 24% de casos presentan curacin espontnea, como nuestro caso.

65
FETOPATA POR FENILCETONURIA MATERNA: A PROPSITO DE UN
CASO
Rodrguez Calcines N, Garca Luzardo MR
HUMIC, Las Palmas de Gran Canaria.

Introduccin: Los efectos deletreos de la exposicin a altos niveles de

hiperfenilalanina durante el periodo embrionario son bien conocidos. Debemos
sospechar esta etiologa ante un paciente que presente retraso psicomotor con
microcefalia de causa no conocida.
Caso clnico: Se presenta una mujer de 25 meses en estudio por retraso
psicomotor.
Antecedentes personales: Embarazo que curs con CIR. Recin nacido
de bajo peso y microcfalo. Screening neonatal: negativo.
Antecedentes familiares: Madre afecta de fenilcetonuria (sin dieta restrictiva desde la adolescencia).
Exploracin fsica: Microcefalia simtrica. Epicantus y ptosis palpebral
izquierda. Leve hipertona con buena movilidad.
Pruebas complementarias: Cariotipo, ecografa craneal, aminocidos en
sangre y orina y EEG normales. RMN de crneo: disgenesia de cuerpo calloso.
Juicio clnico: Fetopata por hiperfenilalaninemia.
Tratamiento: Rehabilitacin.
Conclusiones:
1. Debemos sospechar hiperfenilalaninemia materna ante un sndrome neonatal inexplicable que curse con dismorfias faciales, microcefalia, retraso
psicomotor y cardiopata congnita.

2. La frecuencia de las anomalas fetales est en relacin directa con los niveles de fenilalanina materna.
3. El control metablico estricto antes de la concepcin y durante todo el
embarazo disminuye de forma importante la frecuencia de anomalas. Mantener los niveles de fenilalanina por debajo de 6 mg/dl no aumenta el riesgo
de anomalas fetales.

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OSTEOCONDROMA DE LOCALIZACIN POCO FRECUENTE.
A PROPSITO DE UN CASO CLNICO
Bosnich LS, Lpez Remacha A, Nevot Falco S
Althaia Xarxa Asistencial Manresa, Sant Fruitos Bages.

Objetivo: El osteocondroma (OC)es el tumor seo benigno mas frecuente

de la infancia, se presenta un caso con localizacin infrecuente en primera costilla, precisando efectuar diagnstico diferencial con otras masas laterocervicales.
Anamnesis y exploracin: Adolescente de 14 aos, sexo masculino, antecedentes personales sin inters. Desde hace 3 aos presenta tumoracin laterocervical izquierda, de 3 cm de dimetro, consistencia dura, adherida a planos profundos. No se palpan adenopatas. Resto de la exploracin normal.
Procedimientos diagnsticos: Rx trax tumoracin sea pediculada de primer arco costal. TAC tumoracin de primera costilla izquierda compatible con
OC. RMN OC de apfisis costal de primera vrtebra. Desplazamiento anterior
de msculo escaleno izquierdo. Laboratorio dentro de lmites normales.
Procedimiento teraputico: Intervencin quirrgica, exresis en bloque de
la tumoracin y primera costilla con abordaje del plexo braquial izquierdo. Anatoma patolgica confirma OC.
Comentarios: Tumor seo benigno ms frecuente en el nio (30-45%
de todo tumor seo benigno). Predomina en sexo masculino, entre 6-10 aos.
Localizacin ms frecuente zona metafisiaria, alrededor de rodilla. Presentacin
ms comn como exostosis solitaria. Sntoma principal el dolor. Evolucin natural: crecimiento lento, puede producir complicaciones por compresin de estructuras adyacentes. La transformacin maligna a condrosarcoma, es una rara
complicacin. Tratamiento de eleccin reseccin quirrgica.

67
ESFEROCITOSIS ASPECTOS DIAGNSTICOS Y EVOLUTIVOS, A
PROPSITO DE OCHO CASOS
Muriel Ramos M, Fernndez D, Lozano Losada S, Plata Izquierdo B, Rincn Daz D
Hospital Universitario de Salmanca, Salamanca.

Introduccin: La esferocitosis, debida a un defecto congnito en la membrana eritrocitaria, es la anemia hemoltica corpuscular mas frecuente. Su
incidencia es de 1/300 RN. El 75% presenta herencia autosmica dominante,
el 25% restante, puede ser autosmico recesivo o nuevas mutaciones. Produce una anemia variable, desde un cuadro asintomtico, hasta ictericia neonatal intensa. Su evolucin puede cursar con crisis hemolticas, crisis aplasicas
y litiasis biliar.
Objetivo: Analizar las caractersticas clnicas, diagnsticas y teraputicas
de la enfermedad en base al seguimiento de nuestros pacientes.
Material y mtodo: Estudio descriptivo, de 8 nios afectos de esferocitosis diagnosticados en la unidad de hematologia peditrica del Hospital Universitario de Salamanca.
Resultados: La edad de diagnstico oscil entre los cinco das y los siete
aos. Cinco son varones, tres mujeres. Cinco diagnosticados en el periodo neonatal, ninguno de ellos tenia historia familiar previa, circunstancia que apareca
en los otros tres. Todos presentaron en algn momento, anemia con reticulocitosis, aumento de LDH y haptoglobina disminuida. La fragilidad osmtica esta
alterada en todos. El defecto estructural predominante fue el dficit de banda 3.
Conclusiones: La esferocitosis esta infra diagnosticada, al existir formas
leves compensadas. Las formas severas (5 a 10% de los casos)suelen tener
debut al nacimiento, con ictericia que precisa muchas veces exanguinotransfusin. La esplenectomia esta indicada en nios con enfermedad grave.

127

68
SINDROME DE CHITAYAT: A PROPSITO DE UN CASO
Lpez Exposito R
Consorci Hospitalari/CAP Terrassa EST, Terrassa.

Caso clnico. Se presenta el caso de un nia marroqu que, siguiendo el

Programa del Nio Sano, se detect fenotipo anormal y trastorno psicomotor
en el perodo de lactancia precoz. Fruto de un primer embarazo con parto y
perodo neonatal normales, alimentada con lactancia materna. Prueba de Otoemisin Acstica patolgica con Potenciales Evocados Auditivos normales.
A los 2 meses destaca escaso peso. Se inicia lactancia mixta con hidrolizado de proteinas.
A los 3 meses persiste escaso peso, desnutrida por dificultad en la deglucin, duerme 9 horas al da, micrognatia, telecantus, orejas en asa. Test de
Denver: persistencia reflejo de Moro exaltado, pulgares adducidos, movimientos mioclnicos, dbil reflejo de succin y nistagmus horizontal. Con el
diagnsitco clnico de trastorno psicomotor y fenotipo anormal se deriva a Neurologa infantil y al Centro de Estimulacin Precoz infantil.
A los 4 meses: enfermeria detecta escaso peso, cianosis facial por atragantamiento y movimientos mioclnicos. Se deriva a Hospital de referencia para
ingreso y estudio rpido . Se da el alta con el diagnstico de Incoordinacin
deglutoria, intolerancia a proteinas vacunas y trastorno sindrmico en estudio.
A los 6 meses: Insuficiencia Valvular artica, campodactilia y artrogriposis.
En ese momento se revisa el caso con el neurlogo llegando al diagnstico clnico de Sndrome de Chitayat.
Se siguen pautas psicopedaggicas a los padres y Consejo Gentico.
Conclusiones: Importancia de los Controles del Programa del Nio
Sano por el pediatra y la enfermera. Valorar el desarrollo neurolgico con la
Tabla de Denver y destacar la importancia de la comunicacin pediatra de asistencia primaria con especialista de hospital.

69
CEFALEA COMO EXPRESIN DE ACOSO ESCOLAR
Bolivar Galiano VF, Ruano Quero A, Ocete Alcalde M, Barahona Del Moral M,
Corts Valverde A, Fernndez Gonzlez R
CS. Gran Capitan Granada, Granada.

Caso clnico. Nio de 11 de aos que presenta cefalea intensa de localizacin holocraneal, opresiva, de 12 das de evolucin, constante, sin aura, con
melancola y sentimientos negativos. Desde el da anterior se ha hecho ms
intenso, despertndolo por la noche. Los analgsicos no mejoran. A veces
vomita. No se descarta la posibilidad de un cuadro expansivo intracraneal.
Antecedentes. El nio es el 2 de 4 hermanos, procede de Sudamrica.
Clase media alta. Buen estado general, consciente, orientado, constantes normales. Exploracin neurolgica normal. TC craneal descarta patologa orgnica. La cefalea le impide conciliar el sueo.
Investigando el caso desde el punto de vista psicosocial, se llega a la conclusin de que el nio est siendo duramente molestado por sus compaeros
de clase, quienes no lo aceptan y se burlan de l.
El abordaje multidisciplinar consigue el cambio de colegio, obtenindose
la desaparicin total de la cefalea el mismo da del traslado.
Conclusin: La cefalea, presente en dos de cada tres escolares, al ser un
sntoma subjetivo, es difcil de precisar sus causas; no siendo raro el Acoso
Escolar entre sus factores psicosociales. La cefalea tensional se atribuye a un
conflicto psicolgico, los signos neurolgicos suelen ser negativos y responde mal a los analgsicos.

128

70
ESTUDIO @TOPIC: RELEVANCIA DE LOS EMOLIENTES COMO
TRATAMIENTO PAUTADO POR LOS PEDIATRAS EN BROTE AGUDO DE
DERMATITIS ATPICA
Artigas Magria R, Raga Ballester E, Cuadra Bodoque D
Centre Pediatric ARCC, Barcelona.

Objetivo. Conocer las pautas de tratamiento prescritas habitualmente por

los pediatras en el brote agudo de dermatitis atpica (DA).
Material y mtodos. Encuesta epidemiolgica sobre las preferencias de
los pediatras a la hora de pautar tratamiento en la DA.
Resultados. Participaron 318 pediatras que registraron datos sobre 954
pacientes. Para el 96,5% la gravedad es el factor que determina el tipo de
tratamiento. El ms pautado son los emolientes como primera eleccin en el
brote leve (92,4%)y como segunda eleccin en brotes moderados (65,6%), despus de los corticoides tpicos. En un 40% de casos, los pediatras slo
prescriben emolientes sin tratamiento farmacolgico. El tipo de emolientes ms
utilizado para el brote agudo son las cremas (83,3%)seguidas de productos de
higiene (50%), mientras que en los periodos interbrotes son los productos de
higiene (65,9%)seguidos de cremas (61,5%).
Conclusiones. La emoliencia es el tratamiento pautado con ms frecuencia
por los pediatras en los brotes agudos de DA y constituye el tratamiento de primera eleccin en casi todos los casos de brote leve.
Los productos emolientes en crema son los ms habituales en el brote
agudo, mientras que en los periodos interbrote, los pediatras recomiendan
sobretodo productos de higiene emolientes.

71
ABORDAJE DE LA UA ENCARNADA EN PEDIATRIA DE ATENCIN
PRIMARIA
Mara Tablado MA1, Montejo Martnez C2, Torres Morales J1, Berenguer Gonzlez N3
1Centro de Salud Los Fresnos. Torrejn de Ardoz. Area 3 Atencin Primaria.
Madrid. 2Centro de Salud Canillejas I, Area 4 de Atencin Primaria, Madrid.
3Servicio Mdico. Ayuntamiento de Torrejn de Ardoz.

Objetivo. Conocer las pautas de tratamiento prescritas habitualmente por

los pediatras en el brote agudo de dermatitis atpica (DA).
Material y mtodos. Encuesta epidemiolgica sobre las preferencias de
los pediatras a la hora de pautar tratamiento en la DA.
Resultados. Participaron 318 pediatras que registraron datos sobre 954
pacientes. Para el 96,5% la gravedad es el factor que determina el tipo de
tratamiento. El ms pautado son los emolientes como primera eleccin en el
brote leve (92,4%)y como segunda eleccin en brotes moderados (65,6%), despus de los corticoides tpicos. En un 40% de casos, los pediatras slo
prescriben emolientes sin tratamiento farmacolgico. El tipo de emolientes ms
utilizado para el brote agudo son las cremas (83,3%)seguidas de productos de
higiene (50%), mientras que en los periodos interbrotes son los productos de
higiene (65,9%)seguidos de cremas (61,5%).
Conclusiones. La emoliencia es el tratamiento pautado con ms frecuencia
por los pediatras en los brotes agudos de DA y constituye el tratamiento de primera eleccin en casi todos los casos de brote leve.
Los productos emolientes en crema son los ms habituales en el brote
agudo, mientras que en los periodos interbrote, los pediatras recomiendan
sobretodo productos de higiene emolientes.

72
INTERVENCIN DE ENFERMERA PEDITRICA SOBRE LACTANCIA
MATERNA A MUJERES GESTANTES
Hurtado Aguilar S, Rodrguez Magallanes M, Coma Colom C, Laspalas Zanuy M,
Iniesta Jimnez P, Cerbin Sanz M
ABS Marti i Julia, Barcelona.

Introduccin: Las intervenciones de promocin de Lactancia Materna previa al parto estn descritas efectivas en la decisin de instauracin, resolucin
de dudas e incrementan duracin LM.
Objetivo: Asesorar y proporcionar conocimientos a las futuras madres
sobre Lactancia Materna (LM)
Material y mtodo: Estudio descriptivo
Poblacin: 93 mujeres asistentes a 6 grupos del curso Preparacin al Parto
del CAP Mart i Juli, se incluyeron 2 sesiones impartidas por enfermeras de
pediatra acerca de LM.

Periodo: Junio 2007- Octubre 2008, Febrero 2009 pasacin encuesta telefnica con 9 preguntas, a madres que asistieron a charlas, para conocer tiempo
de LM y complicaciones que presentaron.
Motivo de exclusin: lactancia artificial desde inicio
Resultados: Contactamos con 46 madres del total 93. Excluidas: 2. Tiempo
LM: 14 ms de 6 meses, 13 de 4-6 meses, 6 de 2-4 meses, 1 de 1-2 meses,
10 de 0-30 das. Motivo de abandono: 14 madres por complicaciones (mastitis 5, grietas 4, dificultad de succin 4, pezn invertido 1), Inicio laboral 8, deseo
propio 6, prdida de peso 3, continan lactando 13.
Necesito asesoramiento por L.M.: 3 por colocacin, 2 dudas produccin
de leche y 2 comportamiento de Recin Nacido.
Conclusiones: La informacin ofrecida en el contacto previo al parto
con enfermera peditrica, ha mejorado el nivel de ansiedad de estas madres y
ayudado a resolver dudas que se presentan en LM.

73
REALIDAD DEL TDAH EN LA CONSULTA DE ATENCIN PRIMARIA
Lecumberri Ruiz A, Villarin Sevilla F, Rodrguez Puga P
Centro de Salud Fuengirola Oeste, Mijas Costa.

Objetivo: Conocer la prevalencia, caractersticas clnicas, motivos de consulta y respuesta al tratamiento de los nios diagnosticados de TDAH y controlados en la consulta de atencin primaria .
Material y metodos: Revisin de la historias clnicas de los nios diagnosticados de TDAH y controlados en la consulta de pediatra del centro de
salud en los ltimos 3 aos.
Resumen: En los 3 ltimos aos se han diagnosticado de TDAH y controlado en la consulta de atencin primaria 68 nios con edades comprendidas entre los 6 y 14 aos, lo que representa aproximadamente el 4-5% de la
poblacin asignada. El 85% son varones. En un 50% de los casos se constata
la existencia de antecedentes familiares. Predominan los diagnsticos de
dficit de atencin (45%) y de hiperactividad (35%). El tipo combinado representa un 20%. En aproximadamente un 35% de los casos existe comorbilidad
con otros procesos. El metilfenidato es el tratamiento en la casi totalidad. Un
30% de ellos recibe adems terapia psicopedaggica. La anorexia representa el principal efecto secundario destacable.

74
MEDICINA FAMILIAR Y COMUNITARIA: EFICACIA EN URGENCIAS PEDITRICAS
Fernndez De La Fuente A1, Viejo Moreno R2, Vicente Esteban P3, Gil Vaquero J3,
Borja Garca MA3, Torregrosa Camn C3
1 C.D.T - Azuqueca de Henares, Azuqueca de Henares. 2Centro de Salud Alcolea
del Pinar - SESCAM, Alcolea del Pinar. 3H.U. Guadalajara,

Introduccin: En la atencin continuada, la patologa urgente y la patologa banal, junto con el aumento de la poblacin peditrica en las zonas rurales, han provocado un incremento de la asistencia a menores de 14 aos, obligando a nuestros profesionales a actualizarse y mejorar constantemente su
formacin en relacin con la pediatra.
Objetivo: Evaluar el peso de la demanda de atencin continuada en edad
peditrica, valorando la eficacia de nuestros profesionales en su diagnstico y
tratamiento.
Metodologa: Realizamos un estudio descriptivo retrospectivo recogiendo
los datos asistenciales en nuestro centro durante un periodo de 1 ao.
Resultados: La demanda asistencial de urgencias en poblacin menor de
14 aos fue de 15.513 nios que constituyen el 23,81% del total.
Los mdicos de familia de nuestro centro asumen el 95,20% de los diagnsticos peditricos y se resuelven en el propio centro de urgencias.
De los 13.058 nios atendidos, 745 de ellos, que corresponde al 4,80%
fueron derivados al Hospital Universitario de Guadalajara.
Conclusiones: Nuestros profesionales proporcionan una atencin eficaz
y de calidad en urgencias peditricas.
Nuestra alta tasa de resolucin y derivacin de patologa peditrica urgente,
es similar a los obtenidos en otros estudios publicados.

75
UNIFICACIN DE RECOMENDACIONES DIETTICAS EN LA
INTRODUCCIN ALIMENTARIA PARA EQUIPOS PEDITRICOS
Coma Colom C1, Garcia Andrade RM2, Giribert Comajuncosa I3,
Hurtado Aguilar S3, Torres Rusiol M3, Martin Vidal M3
1ICS ABS Les Planes Sant Joan Despi. 2ABS St. Ildefons. 3ABS El Prat,

Introduccin. La deteccin de una gran diversidad de documentacin y

criterios entre los diferentes equipos de pediatra de la SAP sobre la introduccin de los alimentos en los primeros meses de vida, hace que se promueva la
creacin de un grupo de trabajo con la finalidad de unificar dichas recomendaciones.
Objetivo. General: Unificacin y consenso en la introducccin alimenticia
para l17 equipos peditricos en un Servicio de Atencin Primaria.
Especficos:
- Actualizar conocimientos a cerca de nutricin infantil a los profesionales
peditricos del territorio.
- Elaborar la misma hoja educativa para los cuidadores en diferentes idiomas entregndolo en consulta.
- Difusin a travs de Intranet.
Se puede acceder a las hojas de consulta en la direccin electrnica:
http:/intra51.cpd2.grupics.intranet/HTML/assis/menuass_dietesnens.aspx
Material y mtodos. 1 Nutricionista, 5 enfermeras y 1 administrativa. 4
reuniones de 2 horas de octubre 2008 a enero 2009. Revisin bibliogrfica y
trabajo interactivo en Intranet. Presentacin documental a los pediatras para
opinar y supervisar. Previsin de reuniones anuales para actualizacin dietas.
Presentacin de los documentos elaborados al resto de enfermeras de pediatra y a los pediatras para opinin y supervisin. Para este fin se elabora una
encuesta en mayo de 2009 que se distribuye a los profesionales de pediatra y
que est pendiente de ser explotada y valorada.
Resultados:
- 6 documentos de recomendaciones y elaboracin de: Lactancia (Materna,
artificial), preparacin (bibern, papilla cereales, fruta, verduras).
- Traduccin de los documentos a diferentes idiomas.
- Difusin a travs de Intranet.
Conclusiones. La implicacin de este grupo de enfermeras asesoradas
por un nutricionista ha posibilitado el intercambio, actualizacin de conocimientos y creacin de material de soporte escrito igual en toda la zona.
El disponer de criterios alimentarios unificados y consensuados facilita una
mejor atencin en caso de mobilidad tanto de pacientes como de profesionales.

76
OCUPACIN DEL TIEMPO LIBRE DE NUESTROS NIOS
Naranjo Orihuela M, De La Cruz Garca M, Sigr Civit E, Armengol Felip R,
Duch Campodarbe FR, Ruiz De Porras L
ABS Montblanc, Reus.

Objetivo: Conocer el tiempo que los nios dedican a las nuevas tecnologas.
Material y mtodos: Estudio descriptivo longitudinal en el que se incluyeron a 144 nios de 6 a 14 aos que aceptaron rellenar el formulario del estudio durante la revisin mdica en el ao 2008.
Resultados: Entre los 6 y 11 aos los nios dedicaban a la semana 1,6
horas menos que las nias a los recursos audiovisuales, siendo la televisin el
recurso ms utilizado en los dos sexos seguido de los videojuegos en los nios
y el Messenger en las nias. En cuanto a los deportes, los nios les dedicaban
cerca de una hora ms que las nias.
Entre los 12 y 14 aos los nios dedicaban a la semana 2,3 horas menos
que las nias a los recursos audiovisuales, siendo la televisin el recurso ms
utilizado seguido del Messenger en los dos sexos. En cuanto a los deportes los
nios les dedicaban 3,1 hora ms que las nias.
Conclusiones: Con la edad aumentan las diferencias entre los sexos en
el nmero de horas dedicadas a los recursos audiovisuales a favor de las nias
i en el nmero de horas dedicadas al deporte a favor de los nios.

129

ndice de autores

A
Ajram Maksoud J, 100, 113
Alfayate Mgueles S, 87
Aller Alvarez J, 114, 115
Aller Voces MS, 113
Alonso Requena MS, 104
Alonso San Pablo MT, 119
Alvarez Caro F, 101, 102
lvarez-Cuervo Surez L, 120
Ansola Bengoetxea A, 126
Aragn De La Fuente N, 116, 125,
126
Aranceta Bartrina J, 26, 65
Argelles Martn F, 115
Arias lvarez S, 106
Armengol Felip R, 129
Arts Figueres M, 113
Artigas Magria R, 128
Artigas Rodrguez S, 120
Artigas S, 117, 121
B
Bachiller Luque MR, 102
Baeza Benito D, 103
Baizan Megido DJ, 114
Balart Carbonell M, 119
Barahona Del Moral M, 128
Barrabeig Fabregat I, 102
Bel A, 100
Beneitez Lzaro MA, 118
Berenguer Gonzlez N, 126, 128
Bermejo Martn J, 102
Bermudo F, 101, 120
Bidonga A, 112
Blzquez M, 117, 120, 121
Blzquez Soriano M, 121
Bobillo De Lamo HR, 113
Bolivar Galiano VF, 128
Borja Garca MA, 129
Bosnich LS, 113, 127
Briones Pascual R, 103
Broto J, 113
Burgos I, 116
Busto Cuias M, 100, 106, 116
C
Cabanillas Guerrero L, 119
Cabrinety N, 100, 113
Caixal Mata C, 100, 111, 116, 125,
127
Calles M, 117, 121
Calvero Esgueva MJ, 105
Cmara Palop J, 101
Campuzano Fernndez-Colima R, 106
Cantarell Busqu F, 120
130

Caete R, 101, 120

Carbonero Celis MJ, 123
Cardona Chacn C, 109
Carrin Casteller F, 111
Carrion Castellet FJ, 123
Casademont Po RM, 111
Casademont Pou RM, 110
Castarlenas Sancho MI, 109
Castelln Gallego A, 106
Castilla Chaves R, 100, 111, 116, 125,
127
Castilla Pedregosa I, 114
Castro Alvarez N, 109, 117, 124
Cebrin Muios C, 101
Cedeo R, 110
Cerbin Sanz M, 128
Ciudad Blanco C, 107
Civantos Fuentes E, 100
Colino Gil E, 121, 122
Coma C, 109
Coma Colom C, 124, 128, 129
Conesa Hernndez L, 119
Conte Viss L, 112
Cordier-Dirikoc S, 112
Corts Valverde A, 128
Couceiro Gianzo J, 100
Crespo Hernndez M, 103
Cuadra Bodoque D, 128
Cuadrado Caballero C, 104, 111, 115
Cubells MJ, 116
Cueto Prez M, 107
Cumbreras De Dios MA, 109
D
De La Cruz Garca M, 129
De Mingo Misena MP, 125
De Monserrat Vallv R, 112
Del Molino Anta A, 104
Daz Gonzlez MA, 125
Daz Gonzlez PE, 125
Daz Martn J, 114, 115
Daz Martn JJ, 101, 102
Diaz Pernas P, 120
Dez Prez S, 122
Domnguez Gmez C, 124
Dopazo Ramos N, 113, 123, 124
Duch Campodarbe FR, 129
E
Eiros Bouza JM, 102
Espunya Giralt R, 119
Esquivel E, 120, 121
Esquivel E, Sans L, 117
Esteban Navarro S, 124
Estvez Amores MJ, 105

F
Fernndez Alvarez D, 119
Fernndez C, 117, 120, 121
Frnandez Calatayud A, 113
Fernndez D, 127
Fernndez De La Fuente A, 129
Fernndez De Velasco Galn JJ, 110
Fernndez Fernndez EM, 103, 109
Fernndez Gonzlez MN, 103
Fernndez Gonzlez R, 128
Fernndez JF, 116
Fernndez Puentes V, 107, 108
Fernndez Sanmartn M, 100
Ferrndez Gomariz C, 32
Ferrer Costa J, 117
Finestres A, 117, 120, 121
Fontcuberta Ballesta RM, 113, 124
Fontser Lpez M, 117, 124
Fraga Hernndez E, 32
Fraga Hernndez ME, 122, 125
Fuentes Hernndez S, 103
Fumado Prez I, 109
G
Galindo Prieto I, 117
Galindo Snchez A, 124
Gallego De Dios L, 105
Garcia Andrade RM, 129
Garca Arias J, 125
Garca Bertrn S, 112
Garca Carrasco AJ, 116, 125, 126
Garca Fernndez PJ, 125
Garca Fuentes MP, 109
Garca Hernndez MN, 122, 125
Garca Lpez AC, 112, 117, 119
Garca-Loygorri C, 102
Garca Luzardo MR, 118, 121, 122, 127
Garca Martn M, 115
Garca Martnez I, 114, 115
Garcia Oll L, 100L, 111, 116, 125, 127
Garca-Onieva Artazcoz M, 75
Garca Prez J, 96
Garca Rodrguez J5, 100
Garca Snchez N, 106
Garca Vega EM, 119
Gargallo Garca L, 100, 109, 109
Garrone R, 113
Gascn F, 101, 120
Gavela Garca E, 113
Gil Jubero J, 119
Gil Vaquero J, 129
Gil-Vzquez JM, 116
Gimenez Moreno I, 110
Giribert Comajuncosa I, 129
Gmez Villa F, 109

Gonzlez F, 116
Gonzlez Gonzlez M, 105
Gonzlez Hachero J, 123
Gonzlez Lpez A, 114, 115
Gonzlez MC, 116
Gonzlez Ruiz A, 119
Gonzlez-Casanova Gonzlez S, 122,
125
Gonzlvez Conesa A, 116
Gotzens i Busquets MA, 118
Grau Vila JL, 120
Gemes M, 48
Guerra Gonzlez A, 110
Gutirrez Palazon B, 121
Gutirrez Segura CJ, 101
H
Hedrera Fernndez A, 114, 115
Hernaez Ortega E, 126
Hernndez Garca F, 104
Hernndez Gil MD, 101
Hernndez M, 110
Hernndez Martnez M, 102
Hernndez Rodrguez C, 122
Hernando Ortiz LV, 110
Herrero Morn JD, 103
Hidalgo Calero AB, 103, 107, 108
Hidalgo M I, 48
Hierro Llanillo L, 5
Higuera Gonzlez MBN, 107
Horno Goicoechea P, 23
Hurtado Aguilar S, 128, 129
I
Iglesias Vzquez JA, 100
Imbernn Garca C, 119
Iniesta Jimnez P, 128
Iofrio De Arce A, 121
J
Jiemnez Parrilla PJ, 104
Jimnez Fernndez JM, 103
Jimnez Ganda F, 114
Jimnez Garca I, 103
Jimnez J, 112
Jimnez Parrilla PJ, 111, 115, 123
Jimnez Prez J, 117
Johnston S, 115
Junceda Moreno J, 13
Justicia Grande AJ, 123
Justicia Martnez F, 103
L
Laplaza Gonzlez M, 120
Lara Quesada E, 106

Larrondo L, 96
Laspalas Zanuy M, 128
Lavn Rapp H, 123
Lecumberri Ruiz A, 129
Len De Beas RM, 108
Leyva Moral JM, 113, 123, 124
Llobet Pastor J, 102
Lpez Belmonte G, 103
Lpez Exposito R, 128
Lpez Pea R, 107
Lpez Remacha A, 113, 127
Lpez Ruiz MA, 107
Lozano Losada S, 119, 127
Lucas L, 100
Luquero Alcalde FJ, 102
M
Macas Domnguez MJ, 106
Madrigal Dez C, 112, 122
Madrigal Diez V, 112
Mlaga Guerrero S, 101, 114, 115
Maldonado M, 100, 113
Malmierca AJ, 53
Malmierca Snchez F, 18, 53, 104
Malo De Molina Menndez A, 124
Manco Caldas MR, 116, 125, 126
Maneiro Freire M, 106
Manso Garca S, 123
Maral M, 108
Marcos Andrs H, 113
Marcos Crdova C, 111
Marcos Crdova CA, 123
Mara Tablado MA, 126, 128
Mart Garca I, 110, 111
Martn Alvarez R, 111
Martn Diez A, 29
Martin Garca JA, 114
Martin J, 113
Martin Mardomingo MA, 114
Martn Martn J, 104
Martn Olmos M, 106
Martin Vidal M, 129
Martnez Crespo A, 112, 117, 119
Martnez Daz JJ, 126
Martnez Surez V, 101
Martnez Zaragoza I, 125
Martinn Torres N, 106
Martos R, 101, 120
Mas M, 102
Matute P, 122
Mazas Raba R, 122
Melgar Prez J, 109, 123
Melgosa Hijosa M, 120
Mellado M J, 79
Menrguez Puche JF, 101
Mendez Cabrera ML, 125
Mndez Medina A, 104
Mendoza Mayor C, 102
Menndez Arias C, 103
Merino Andru M, 41
Miguel Miguel G, 104, 105
Minguell Cos R, 110, 111
Mirs Veiga A, 106, 116, 123
Molero Daz FJ, 126
Molina Arias M, 109
Molina Carballo A, 108
Molina Olla M, 107

Molinos Norniella C, 103

Monasterio Vicente SL, 126
Mons Prez-Chirinos FJ, 101, 103
Montejo Martnez C, 126, 128
Montori Vil MA, 100, 111, 116, 125,
127
Montserrat Gonzlez CA, 29
Moral Ramrez E, 117
Morales RM, 120
Morn Poladura M, 109
Morena Hinojosas JV, 109
Morena Hinojosas V, 100, 109
Moreno Prez D, 84
Moreno Royo L, 107
Moure Gonzlez JD, 106
Moya Fernndez S, 106
Muiz Fontn M, 106
Muoz Blzquez Y, 100, 111, 116,
125, 127
Muoz Calvo M T, 69
Muoz Camacho R, 100, 109
Muoz Hoyos A, 107
Muoz Hoyos A, 108
Muriel Ramos M, 119, 127
Muro Sebastian MD, 119
N
Naranjo Orihuela M, 129
Navarro Merino M, 104
Navarro Navarro J, 102
Navaz JJ, 116
Nevot Falco S, 113, 127
Nicolas N, 100
Nogueras Ocaa M, 107, 108
Nuo Escribano I, 109
O
Ocete Alcalde M, 128
Olazbal Malo De Molina JI, 123
Olivn Gonzalvo G, 90
Olmos Jimnez MJ, 124
Olmos Vico AM, 114
Ordez A, 102
Ordez Bayn M J, 98
Orgado Prez C, 106
Orsola De Los Santos L, 113, 123,
124
Ortega Casanueva C, 18
Ortiz De Lejarazu R, 102
Ortiz Gordillo E, 107
Ortiz Navarrete S, 117
Ortuo Del Moral P, 119
Otero Surez I, 123, 106
P
Pallas Espinet T, 124
Pardo De La Vega R, 103
Parra Serrano P, 123
Pascual G, 112
Pascual Grau G, 117
Pelez Mata DJ, 11
Pelegrin Lpez B, 121
Pellegrini Belinchn J, 18, 53, 104
Pea Baranda L, 126
Pea Carrin A, 120
Pea Doncel JA, 119
Prez Cabrera S, 113, 123, 124

Prez D, 102
Prez Gaan J, 110
Prez Garca A, 124
Prez Prez G, 104
Prez Rodrigo C, 26
Prez Toms RM, 101
Perramon Montoliu X, 100, 111, 116,
125, 127
Pimenta Hernndez MJ, 105
Pin Arboledas G, 45
Planas Sanz E, 117, 118
Plata Izquierdo B, 119, 127
Plaza Martn MD, 105
Poch Oliv M L, 37
Poch Pez J, 122
Polo Gonzlez MA, 105
Pons Tubo A, 106
Ponte J, 35
Po Argelles P, 1
Posadilla Alonso G, 113
Puigvert Viu N, 119
Pujol Massaguer T, 124
Q
Quiles Rosillo A, 101
Quintana Montero M, 117
R
Raga Ballester E, 128
Ramrez Gurruchaga F, 115
Ramos Snchez I, 37
Revert Gomar M, 113
Riao Galn I, 63, 101, 102
Rincn Daz D, 127
Ristol Perxes AM, 113, 123, 124
Rivero Rodrguez S, 118
Roca C, 112
Roca Snchez C, 117
Rodrigues C, 100, 110
Rodrguez Blanco S, 106
Rodrguez Calcines N, 118, 121, 122,
127
Rodrguez Fernndez LM, 101
Rodrguez Holgado M, 105
Rodrguez Magallanes M, 128
Rodrguez Nez A, 100, 106
Rodrguez Prez E, 116
Rodrguez Puga P, 129
Rodrguez Rueda MP, 117
Rojas Otero L, 107
Rojo Rello S, 102
Roldn Marn L, 100
Romero Prez MDM, 104
Roncero Rubio MM, 104
Rosique Conesa MD, 119
Roura Piloto A, 116, 125, 126
Rozado Castao J, 114, 115
Ruano Quero A, 128
Rubio Daz MT, 118
Ruiz Chaguaceda ME, 106
Ruiz De Porras L, 129
Ruiz Garca E, 100
S
Sala Langa MJ, 113
Salva M, 110
Salv Nuez R, 121

Salv R, 117, 120, 121

San Feliciano Martn L, 105
Snchez Carrascosa MJ, 121
Snchez Jacob M, 63
Snchez Marenco A, 103
Snchez Ruiz-Cabello J, 103
Sans L, 120, 121
Santana Salguero B, 118, 121, 122
Santos Rodrguez F, 101
Santos Snchez JC, 8
Sanz Mateo G, 121
Sculi Palacios JL, 125
Sequi Canet JM, 113
Serra-Baldrich N, 112
Serrallonga Capdevila MM, 119
Serrano Barasona C, 110, 111
Serrano Gimere M, 119
Sesma Del Cao A, 105
Sigr Civit E, 129
Silva Rico JC, 58
Simo C, 108
Sols Sanchez G, 103, 109
Somalo Hernndez L, 101
Surez Castan C, 103, 109
Surez Menndez ME, 101, 102
T
Taborga Daz E, 101
Taborja Daz DE, 114
Tapia Chacn M, 106
Tares RM, 100, 110
Tenorio Abreu A, 102
Todorcevic S, 118
Torregrosa Camn C, 129
Torres Morales J, 128
Torres Rusiol M, 129
U
Uberos Fernndez J, 107, 108
Urbano MM, 101
Uson M, 100
V
Vacas E, 116
Valio Regueiro P, 113
Valle M, 101, 120
Valverde Fernndez J, 115
Vaticon Fernndez MT, 123
Vecino Lpez R, 109, 120
Vega Gutierrez ML, 110
Vega Prez MS, 114, 126
Verdera Benedicto C, 106
Vicente Esteban P, 129
Vicente Galiano E, 104
Vicente Gutirrez MP, 112, 117, 119
Viejo Moreno R, 129
Villanueva Gmez F, 21
Villarejo Romero V, 117, 118
Villarin Sevilla F, 129
Villarn Alvarez S, 110
Vizcarra Caete V, 117, 118
Y
Yepes Carmona L, 118

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