Para saber de...

Exploracin cardiovascular del paciente diabtico

Exploracin cardiovascular del paciente diabtico

Carmen Hernndez Tuda1, Adrin Vzquez Mascato1, Isabel ngel Barba2, Francisco Javier Maestro Saavedra3,
Cristina Iglesias Daz 4
Mdico adjunto de Urgencias en Sergas.
Medico adjunto de Urgencias en Sergas.
3
Mdico de Familia del CS de Elvia-Mesoiro. A Corua. Grupo www.1aria.com
4
Mdico de Familia del CS de Mera. A Corua. Grupo www.1aria.com
1
2

Cad Aten Primaria

Ano 2012
Volume 19
Px. 57-61

Palabras clave
Diabetes; pie diabtico; exploracin cardiovascular; exploracin
neurolgica.
El paciente diabtico es un paciente al que se le debe de realizar
una cuidadosa exploracin cardiovascular con el fin de descubrir y
corregir patologas o complicaciones relacionadas con el riesgo
cardiovascular, que repercuten muy negativamente sobre el aumento
de la mortalidad, que por estas causas, presenta el paciente diabtico.
Estas complicaciones engloban una serie de sndromes como son la
neuropata y la enfermedad arterial perifrica.
La neuropata es una complicacin microvascular que produce
prdida de sensibilidad en el pie. Se caracteriza por sntomas y
signos simtricos distales producidos sobre todo por el deterioro
sensitivo y motor de los nervios perifricos, adems de trastornos
autonmicos. El adormecimiento, las parestesias, y la paresia leve
en los pies son los sntomas ms frecuentes. La polineuropata
es una complicacin que aparece en al menos un 20% de las
personas diabticas. El diagnstico precoz es importante porque
ms de la mitad de estos pacientes pueden estar asintomticos.
La enfermedad arterial perifrica (EAP) consiste en un
dao u obstruccin de las arterias ms alejadas del corazn.
Los principales sntomas son los cogulos, la inflamacin, el
estrechamiento y la obstruccin de los vasos sanguneos,
produciendo isquemia.
El pie diabtico es una entidad clnica producida por neuropata
diabtica, inducida por una hiperglucemia mantenida, asociada en
muchos casos a AP y en la que tras un desencadenante traumtico
se produce una lesin y ulceracin del pie.
Las lceras del pie diabtico pueden ser prevenibles con una
adecuada estrategia que comprenda cribado, clasificacin del riesgo
y medidas efectivas de prevencin y tratamiento.
Entre las causas de pie diabtico destacan la neuropata que
consiste en la prdida de sensibilidad tctil y tambin propioceptiva,
la vasculopata (micro-macroangiopata) que impide la correcta

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reparacin de la piel daada, microtraumatismos (mecnicos,

trmicos o qumicos), cambios en reas de apoyo (artropata,
hiperqueratosis,), falta de higiene y presencia de infecciones.
Los factores de riesgo son: edad avanzada, DM de ms de 10
de evolucin, mal control metablico, obesidad, disminucin
de visin, antecedentes de amputaciones o ulceraciones,
nivel socioeconmico bajo, alcoholismo y problemas para el
autocuidado.
El tratamiento debe ser individualizado, haciendo hincapi en el
alivo de la presin local (frulas, calzado especial, vendajes), en el
recubrimiento de la lesin (apsitos y realizacin de curas) y en el
tratamiento de las infecciones (antibioterapia y desbridamiento).
El punto ms importante consiste en la prevencin y deteccin
precoz, que se realiza mediante un protocolo de estudio que incluye
identificacin de pacientes con factores de riesgo, identificacin
precoz de sntomas de neuropata (disestesias, parestesias,
dolor,) y vasculopata (frialdad, claudicacin), inspeccin
ocular (higiene, heridas, grietas, hiperqueratosis, deformidades,
calzado,), palpacin de pulsos y temperatura, exploracin de
neuropata (sensibilidad superficial: tctil con algodn o aguja y
trmica, sensibilidad profunda o vibratoria mediante el uso de
monofilamento o diapasn, reflejos osteotendinosos) exploracin
de vasculopata (ndice tobillo/brazo con Doppler).
La frecuencia de la exploracin ser en el momento del
diagnstico a todo diabtico, anualmente a los pacientes sin
neuropata/vasculopata, cada 3-6 meses a los pacientes con
neuropata/vasculopata sin factores de riesgo, cada 1-3 meses si
hay factores de riesgo y cada mes si hay historia de amputaciones
y/o lceras previas.

Correspondencia
Carmen Hernndez Tuda
C/Villa del Lage 2, 4I
15005 A Corua
Email: ch_tuda@hotmail.com

CADERNOS

Exploracin cardiovascular del paciente diabtico

Exploracin cardiovascular:
La exploracin cardiovascular en el paciente diabtico engloba varias
tcnicas con el fin de valorar y prevenir la aparicin de complicaciones.
Por lo tanto, la exploracin en el paciente diabtico englobar las
siguientes tcnicas:

Medicin de la presin arterial con esfigmomanmetro,

Automedida de la presin arterial (AMPA),
Monitorizacin ambulatoria de la presin arterial (MAPA),
Exploracin de los pulsos perifricos,
Exploracin de sensibilidad vibratoria con diapasn de 128 Hz,
Monofilamento de Semmes- Weinstein de 5.07- 10 g,
ndice tobillo brazo,
Electrocardiograma,
Permetro abdominal.

TCNICA DE LA MEDICIN DE LA PRESIN ARTERIAL

Medicin de la presin arterial con esfigmomanmetro de mercurio o aneroide.
Medicin de la presin arterial con esfigmomanmetro digital.
Automedida de presin arterial (AMPA).
Monitorizacin ambulatoria de la presin arterial (MAPA)

1. Medicin de la presin arterial con esfigmomanmetro de

mercurio o aneroide:
Para la realizacin de esta tcnica usamos un esfigmomanmetro
de mercurio o aneroide y un fonendoscopio. Se recomienda evitar
el consumo de alcohol, tabaco o caf en la ltima media hora y
que el paciente se encuentre con la vejiga vaca. Antes de tomar
la tensin el paciente debe permanecer en reposo durante cinco
minutos. El paciente debe estar sentado o en decbito supino, con
el brazo apoyado a la altura del corazn. Se coloca el manguito
alrededor del brazo desnudo, dos centmetros por encima de la
fosa anterocubital, dejando libre la flexura del codo; se localiza
por palpacin el latido de la arteria braquial y sobre este punto
se coloca la membrana del fonendoscopio. Se cierra la vlvula
de la pera de caucho y se insufla el manguito unos 30 mmHg
por encima del punto en el que se deja de or el pulso braquial.
Vamos abriendo lentamente la vlvula (2-3 mmHg por segundo)
hasta que se escucha el primer latido, cuyo valor corresponde con
la presin arterial mxima (sistlica). Se contina desinflando el
manguito hasta la desaparicin del tono del latido cardiaco, el cual
corresponder a la tensin arterial mnima (diastlica). Finalmente
se abre totalmente la vlvula dejando salir el aire restante del
manguito.
Se recomienda realizar en la primera visita la toma de la TA
en ambos brazos. No deber existir una diferencia entre ambas
medidas superior a 10 mmHg. Se anotar siempre como valor la
medida ms alta. En las prximas visitas se tomar la PA en dicho
brazo.
2. Medicin de la presin arterial con esfigmomanmetro digital:
Para realizar esta medicin usaremos un aparato electrnico

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de atencin primaria

validado. La tcnica ser igual que la anteriormente explicada,

excepto que una vez colocado el manguito alrededor del brazo se
pulsar el inicio del funcionamiento del esfigmomanmetro digital.
Nos dar tres mediciones: PA sistlica, diastlica y frecuencia
cardiaca.
3. Automedida de presin arterial (AMPA):
Dada la buena especificidad (79%) y el elevado VPN de la
AMPA en la deteccin de Hipertensin Clnica Aislada (HCA), se
recomienda la utilizacin de la AMPA como test de cribado y si ste
es positivo (valor de PA por AMPA normal), se sugiere confirmar el
diagnostico por MAPA; si es negativo (PA por AMPA elevada), no
se necesitan ms pruebas.
La AMPA tiene dos indicaciones fundamentales:
Diagnstico que incluye identificacin del efecto bata blanca,
deteccin de HTA clnica aislada y seguimiento del paciente con
Hipertensin de Bata Blanca (dada su alta especificidad y bajo
coste) y valoracin de HTA ligera sin lesin del rgano diana y
seguimiento y evaluacin de tratamiento.
Seguimiento y evaluacin de tratamiento que engloba valoracin de la respuesta al tratamiento farmacolgico, HTA no
controlada y/o resistente al tratamiento (si no existe lesin
de rgano diana se puede hacer AMPA y si las TA son bajas
confirmar el control con MAPA), HTA episdica, sospecha de
hipotratamiento, necesidad de controles rigurosos (nefropata,
cardiopata, DM, embarazo,...) e hipertensos con limitaciones al
sistema sanitario (geogrficas, horario, etc.).
El informe de la Primera Conferencia Internacional de Consenso
recomienda realizar un mnimo de 2 tomas de TA por la maana y
2 por la noche con un intervalo de 1 minuto entre ambas, durante
3 das laborables.
Se puede repetir cada 3-4 semanas cuando hay un buen control.

FIGURA 1
4. Monitorizacin ambulatoria de la presin arterial (MAPA):
La Monitorizacin Ambulatoria de la Presin Arterial (MAPA) es un
mtodo preciso, no invasivo por el que se pueden obtener mltiples
mediciones de la PA de un sujeto en un periodo dado y con un

CADERNOS

Exploracin cardiovascular del paciente diabtico

mnimo de intervencin en las actividades diaria del paciente.

Entre sus indicaciones destacan:

La sospecha de hipertensin clnica aislada,

HTA grado I en pacientes con riesgo cardiovascular global bajo,
HTA resistente al tratamiento,
Valoracin de cuadros sospechosos de hipotensin, especialmente
en pacientes ancianos y en diabticos y
Tensin arterial elevada en el embarazo y con sospecha de
preeclampsia.

de atencin primaria

ANLISIS DEL INFORME:

El registro es vlido:
Si se ha obtenido al menos el 70% de las medidas programadas
Si se ha realizado tomas de TA al menos 1 vez/hora durante todo
el periodo de anlisis.

VALORES NORMALES DE LA PA POR MAPA:

NOCTURNO: <120/75 mmHg
EN 24 HORAS: < 135/85 mmHg

PATRONES:
DIPPER: la PA durante el sueo disminuye de 10 a 20% en
relacin con la diurna.
NO DIPPER: la PA durante el sueo disminuye menos del 10%
en relacin con la diurna.

EXPLORACIN DE LOS PULSOS PERIFRICOS

La palpacin se realiza con la punta de los dedos, en los sitios donde
la pared de una arteria puede ser comprimida sobre un plano seo o
duro, de manera que pueda sentirse el latido arterial en forma de rebote
elstico de la arteria, sincrnico con la sstole cardiaca, al trasmitirse la
presin desde la aorta.

FIGURA 2

TABLA 1. Tcnica
Pulso temporal

Coloque sus dedos ndice y corazn de ambas

manos sobre las arterias temporales cuyos latidos
deben tener la misma amplitud y ser sincrnicos

Pulso carotdeo

Coloque sus dedos ndice y corazn en forma de

gancho y presione suavemente sobre la arteria
cartida. Se debe evitar la compresin del seno
carotdeo que produce disminucin de la frecuencia
cardiaca y de la presin arterial.
Por esta razn, este pulso nunca debe palparse
simultneamente en ambos lados.

Pulso axilar

FIGURA 3

En el hueco axilar, sobre una lnea que va desde el

punto medio de la clavcula a otro situado bajo las
inserciones del pectoral mayor.

Pulso humeral o braquial

A lo largo del borde interno del bceps, sobre el

EXPLORACIN DE LA SENSIBILIDAD PROFUNDA VIBRATORIA

Y TCTIL EN EL PACIENTE DIABTICO (NEUROPATIA)

tercio inferior del brazo.

Pulso cubital o ulnar
Pulso radial

En la superficie palmar de la articulacin de la mu-

MONOFILAMENTO DE SEMMES-WEINSTEIN DE 5.07 10 G

eca, por arriba y por fuera del hueso pisiforme.

Es la prueba aislada de mayor valor predictivo de lesin y cuenta con

una sensibilidad entre el 66-91% y una especificidad entre el 34-68%.

En la cara ventral de la mueca, sobre la corredera

del palmar mayor, y el pulgar colocado en la cara
dorsal de la mueca.

Pulso femoral

A nivel de la ingle, justamente a la altura del ligamento de Poupart o en el tringulo de Scarpa.

Pulso poplteo

En la regin popltea flexionando la pierna sobre el

muslo, con el sujeto en decbito prono.

Pulso tibial posterior

En el canal retromaleolar interno.

(Figura 3)

Pulso pedio

En el dorso del pie por fuera del tendn del extensor propio del 1 dedo.

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Se trata de un filamento de nylon unido a un mango que al doblarse

aplica una presin constante de 10 gramos (independientemente
de la fuerza que emplee el explorador).
Se presiona con el filamento perpendicular a la piel durante 1
2 segundos. Se aplicar en 11 puntos de cada pie. En la planta
del pie: falange distal de primer, tercer y quinto dedo, cabeza del
primer metatarsiano, dos en medio del pie a nivel de las bases del

CADERNOS

Exploracin cardiovascular del paciente diabtico

de atencin primaria

quinto y tercer metatarsiano y en el taln. En el dorso del pie: en

el repliegue entre el primer y el segundo dedo y en la parte media
central. Se puntuar 1 0 si el paciente siente o no. Si existe
hiperqueratosis se explorar en la piel sana ms prxima.

INDICE TOBILLO BRAZO

La exploracin se considerar normal si el paciente siente en todos

los puntos. Si en una primera exploracin el paciente no detecta
algn punto, se repetir de nuevo en los dos pies.

Usaremos una sonda doppler manual con frecuencias de entre 4-8

Hz, gel transmisor, fonendoscopio y esfigmomanmetro. El paciente
debe estar 5 minutos en posicin de decbito supino. Se proceder
a medir la presin sistlica en brazo y posteriormente en tobillo. Para
ello se colocar el manguito alrededor del brazo, con ste colocado
a la altura del corazn. Se localizar el pulso braquial y ser en
ese punto donde se aplicar gel de contacto. Se coloca la sonda
con una angulacin de 45 y se mover hasta alcanzar una buena
seal. Hincharemos el manguito hasta que dicha seal desaparezca
y reduciremos la presin arterial hasta que reaparezca. Est es la
presin sistlica braquial. Repetiremos la tcnica en el otro brazo y
usaremos el valor ms alto para realizar el ITB.

El ITB es la relacin entre la PAS medida en el tobillo y la medida en

la arteria braquial, siendo actualmente la medida ms coste-efectiva
en la determinacin de la Enfermedad Arterial Perifrica (EAP).

FIGURA 4

EXPLORACIN DE LA SENSIBILIDAD VIBRATORIA CON

DIAPASN DE 128 HZ
Previamente deberemos ensearle la sensacin de vibracin en la
mueca, prominencia cubital o radial.
Se aplicar el diapasn perpendicular a la piel en ambos pies, a
nivel de los rebordes seos de la falange distal de primer dedo y
base del primer metatarsiano. Si existe hiperqueratosis se explorar
en piel sana ms prxima.
La exploracin se considerar normal si el paciente siente la
vibracin.
Para la exploracin de las vasculopatas en el paciente diabtico se
utiliza la palpacin de los pulsos, preferentemente el tibial posterior
y pedio y mejor an con el clculo de ndice tobillo/brazo.

FIGURA 6
Para tomar la tensin a nivel del tobillo localizaremos el pulso de la
arteria dorsal del pie, donde aplicaremos gel de contacto. Encima
se colocar la sonda doppler que moveremos hasta alcanzar una
buena seal. Hincharemos el manguito hasta que dicha seal
desaparezca y reduciremos progresivamente la presin arterial
hasta que reaparezca. Repetiremos el proceso en la arteria tibial
posterior y en el otro pie.

FIGURA 5

EXPLORACIN DE LAS VASCULOPATAS EN EL PACIENTE

DIABTICO
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FIGURA 7

CADERNOS

Exploracin cardiovascular del paciente diabtico

de atencin primaria

El registro ms alto ser el que utilizaremos para calcular el ITB.

Una vez medido el ITB tanto de la pierna izquierda como de la
derecha, considerndose, con fines de valoracin del riesgo
cardiovascular global del paciente, el valor ms bajo de los 2 lados.

TABLA 2. Interpretacin de ITB

0,9-1,4

Normal

0,7-0,9

Enfermedad arterial obstructiva perifrica leve

0,5-0,7

Enfermedad arterial obstructiva perifrica moderada

< 0,5

Enfermedad arterial obstructiva perifrica grave

>1,4

Calcificacin arterial, indica alto riesgo cardiovascular

RECOMENDACIONES DE
determinacin de ITB:

LA GUA TASC II para la

FIGURA 8

RESULTADOS
Consideramos medidas normales:
Mujeres: <88 cm.
Hombres: < 102 cm.

1. Todos los pacientes con sntomas en las piernas con el ejercicio

(Nivel B).
2. Todos los pacientes de entre 50 y 69 aos que presenten FRCV
(especialmente DM o tabaquismo) (Nivel B).
3. Todos los pacientes 70 aos, con independencia del estado de
los FR. (Nivel B)
4. Todos los pacientes con una puntuacin de riesgo Framinghan
de 10-20% (Nivel C)

ELECTROCARDIOGRAMA
Colocamos al paciente en decbito supino, en una camilla, con
el torso descubierto, descalzo y sin ningn objeto metlico (reloj,
pulseras). Colocaremos cada electrodo guindonos por las siglas
de cada uno de ellos.
Colocaremos los electrodos segn el siguiente esquema:
V1: Cuarto espacio intercostal derecho, paraesternal.
V2: Cuarto espacio intercostal izquierdo, paraesternal.
V3: En un lugar equidistante entre V2 y V4
V4: Quinto espacio intercostal izquierdo, en la lnea medioclavicular.
V5: Quinto espacio intercostal izquierdo, en la lnea axilar anterior.
V6: Quinto espacio intercostal izquierdo, en la lnea axilar media

BIBLIOGRAFA
1. Exploracin cardiovascular www.1aria.com
2. Gua Prctica Clnica sobre Diabetes Mellitus tipo 2 (Ministerio de Sanidad y Consumo, 2008). www.guiasalud.es
3. Cabrera Garca A, Benito Fernndez R, Estrada de la Viuda S. Exploracin del pie diabtico. FMC. Form Med Contin Aten Prim 2009; 16: 77-8.
4. Penkins BA, Orszag AO, Ngog M, Ng E, Nwe P, Bril V. Prediction of incident Diabetic
Neuropathy using the monofilament exam: A 4-year prospective study. Diabetes Care
Publish Ahead of print, publih online March 31, 2010.
5. Gomis R, Rovira A, Feli JE, Oyalzabal M. Tratado de de Diabetes Mellitus de la Socie-

PERMETRO ABDOMINAL
Para ello usaremos una cinta mtrica. El paciente estar en reposo,
relajado y de pie. Se desabrochar la ropa y el cinturn que pueda
comprimir su abdomen. Se solicitar que relaje su abdomen. La
medida se realizar en el punto medio entre la ltima costilla y la
cresta ilaca y el ombligo, en el momento en que la persona respira
lentamente y expulsa el aire.

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Para saber de...

dad Espaola de Endocrinologa. Editorial Mdica Panamericana, 2007.

6. Parati G, Stergiou GS, Asmar R, Bilo G, De Leeuw P, Imai Y et al. European Society of
Hypertension guidelines for blood pressure monitoring at home: A summary report of
the Second International Consensus Conference on Home Blood Pressure Monitoring.
J Hypertens. 2008; 26:1505-26.
7. Coca A, Bertomeu V, Dalfo A, Esmatjes E, Guilln F, Guerrero L et al. Blood pressure
self measurement: Spanish consensus document. Nefrologia. 2007; 27:139-53.