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Volumen 3 Telemedicina
Directorio
NDICE
Presentacin
Introduccin
RECOMENDACIONES PARA LA OPERACIN DE SISTEMAS DE TELEMEDICINA
SECCIN 1
Antecedentes
Qu es la Telemedicina?
Retos que enfrenta la Telemedicina
Objetivos de Telemedicina en Mxico
Requerimientos Operacionales
Teleconsultorio
Recomendaciones en la infraestructura fsica
Glosario
Referencias
Equipo Mdico para Telemedicina
Otros dispositivos auxiliares en Telemedicina
Modelos de equipamiento
Polticas de Atencin Mdica a distancia en consultorios
Tecnologa implicada en la red de Telemedicina
Recursos Humanos implicados en Atencin mdica a distancia
Teleeducacin en salud
Perl del personal de Telemedicina
Situacin actual de los Recursos Humanos en Telemedicina
Estructura organizacional y funciones
Marco de la Telemedicina en la Secretara de Salud de Mxico
Referencias
SECCIN 2
Telecardiologa
Introduccin
Antecedentes
Denicin
Tipos de teleconsulta en cardiologa
Aspectos tcnicos
Estructuracin de la Consulta de Telecardiologa
Seleccin y validacin de equipos
Estetoscopio Digital y Fonocardiograma
Radiografa de Trax
Electrocardiografa
Procedimiento para el registro de Electrocardiografa
Interpretacin de las tiras de ritmo: mtodo de ocho pasos
Reporte del estudio
Estetoscopio Digital
Procedimiento para la auscultacin cardiaca
Referencias
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SECCIN 3
Teledermatologa
Introduccin
Antecedentes
Denicin
Tipos de teleconsulta en dermatologa
Proceso de consulta de Teledermatologa
Historia Clnica
Documentacin y almacenamiento del servicio
Aspectos tcnicos
Componentes Esenciales en teledermatologa
Imgenes
Adquisicin de imgenes
Almacenaje, envo y recepcin
Visualizacin de las imgenes
Estructuracion de la Consulta en Teledermatologa
DICOM
Referencias
SECCIN 4
Teleradiologa
Introduccin
Antecedentes
Tendencia de la Imagen Digital en Medicina
Denicin de Teleradiologa
Radiologa Digital
Tipos de teleconsulta en teleradiologa
Proceso de la consulta de Teleradiologa
Aspectos tcnicos
Componentes del Sistema de Teleradiologa
Elementos bsicos de un sistema de Teleradiologa
Almacenaje envo y recepcin
Digitalizadores
Radiografa computada
Recursos Humanos
Interpretacin de resultados
Requerimientos generales
Seguridad de los Sistemas
Principios de los Rayos X
Aspectos Mdicos
Mamografa Convencional
Ecografa
Impedancia o Conductividad Elctrica
Costo Efectividad en Teleradiologa
Referencias
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SECCIN 5
Teleultrasonido
Introduccin
Tipos de teleconsulta
Documentacin y almacenamiento
Modos de operacin de teleultrasonido
Modo nooperacional
Modo operacional
Flujo de Servicio
Procedimientos clnicos y requerimientos
Requerimientos operacionales
Cdula de Ultrasonido para telemedicina
Calicacin del sitio
Calidad de servicio
Modos de operacin de teleultrasonido
Modo nooperacional
Modo operacional
Red de rea local (LAN)
Referencias
SECCIN 6
Telepsiquiatra
Introduccin
Antecedentes
Denicin
Proceso de telepsiquiatra
Filiacin.
Teleconsulta en tiempo real de Telepsiquiatra
Referencias
Anexos
Glosario
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RECOMENDACIONES DE TELEMEDICINA
Presentacin
El uso de las tecnologas de la informacin y comunicaciones ha aumentado las expectativas en la
salud de los ciudadanos, se presentan como una herramienta fundamental para lograr la consolidacin de
un sistema integral de salud, apoyando en el desarrollo de acciones estratgicas en la toma de decisiones,
al propiciar una mejora en el traslado y obtencin de la informacin del paciente.
Este tipo de tecnologas permiten la transferencia de informacin de pacientes, procedimientos, y
tratamientos, derribando barreras geogrcas, de espacio y de tiempo. Sin embargo estas implementaciones
deben estar homogenizadas y basadas en estndares tecnolgicos avalados por marcos jurdicos y normas
mexicanas que determinen los modelos operativos de equipos y dispositivos mdicos, as como soluciones
informticas para lograr su incorporacin en los procesos de salud ya existentes.
Se pone a disposicin de los profesionales de salud interesados recomendaciones, lineamientos guas
metodolgica y guas tecnolgicas basados en investigacin y experiencias nacionales e internacionales
con el n de apoyar a la implementacin de procesos de atencin mdica basada en infraestructura
telemtica, conocida actualmente como Telesalud, la cual benecia directamente a los pacientes que no
tienen acceso a los servicios de salud especializados.
Con ste documento se pretende facilitar la comprensin de la constante evolucin de las tecnologas,
con el n de aprovecharlas y contribuir al desarrollo de las mismas en el sector. La telemedicina ofrece
mltiples alternativas y logros en salud, para ello es necesario conocer sus usos, posibles signicados y
adecuarlos a las diferentes necesidades de cada entidad o institucin.
RECOMENDACIONES DE TELEMEDICINA
Introduccin
La implementacin de los servicios de Telemedicina aporta mejora a los servicios de atencin mdica,
incorporando las soluciones tecnolgicas actualmente disponibles a los procesos tradicionales de salud,
mejorando adems aspectos cualitativos, de eciencia, de oportunidad y simultaneidad.
Actualmente existe un reconocimiento generalizado que el uso de las tecnologas de la informacin y
comunicaciones son un recurso potencial para lograr la transformacin radical que requieren los sistemas
de salud en el mundo, adems que facilitan la preparacin de los servicios de cuidado a la salud para los
retos epidemiolgicos del futuro y los problemas an no resueltos. Sin embargo, la adopcin adecuada y
exitosa de las tecnologas mencionadas requiere que dentro de los procesos de diseo e implementacin
se consideren las necesidades reales de la poblacin y de los profesionales relacionados de tal manera que
se pueda brindar un soporte y entrenamientos adecuados.1
Dentro de esta transformacin se incluye un gran desafo, el desarrollo de nuevos procesos, desarrollo
de nuevos profesionales, nuevas habilidades de los usuarios y los profesionales de la salud que permitirn
modicar la prctica mdica cotidiana en los diferentes niveles de atencin, sin alterar sus nes de conservar
la salud o restaurarla.
Se requiere del soporte a los profesionales que se ubican en comunidades con acceso limitado a servicios
de capacitacin especializada y continua. A travs de la integracin de unidades mdicas y profesionales
de la salud empleando las tecnologas telemticas pueden establecerse servicios de salud que pueden
llegar a los pacientes sin importar su ubicacin geogrca.
El incremento de la accesibilidad de las comunidades con acceso limitado a servicios de atencin
especializada puede ser apoyado por la Telemedicina, la instalacin de recursos especializados en las zonas
rurales es complicado por la baja productividad y la baja densidad de la poblacin, por lo que los servicios
de telemedicina son una opcin para hacer disponible recursos que favorezcan la salud de esta poblacin.
Actualmente en Mxico, diversos servicios estatales de salud han puesto en marcha iniciativas encaminadas
a desarrollar los servicios de Teleconsulta dirigida a la poblacin ms vulnerable, se ha tenido el aprendizaje
de dichas experiencias que es necesario tomar siempre en cuenta las condiciones reales de la poblacin,
de los profesionales o tcnicos de salud ubicados en dichas comunidades. Si bien es cierto que la
tecnologa para solventar los problemas de comunicacin de estas ubicaciones a los centros hospitalarios
y especializados existe, ha presentado el reto que radica en disear adecuadamente las soluciones que
apoyen en la resolucin de sus problemas locales de salud. No se trata de estar a la moda, por el contrario
se trata de realizar una explotacin racional de los recursos en salud, humanos y tecnolgicos. El desarrollo
de programas de telemedicina nacionales no slo requiere de la inversin de capital, al mismo tiempo y
principalmente requiere de una inversin de tiempo para su correcta planeacin y organizacin. En el caso
de la medicin resultados, lleva tiempo para que estos puedan ser valorados. Existen algunas iniciativas
en Mxico que consideran la mayor parte de los aspectos que requiere poner en marcha un programa de
telemedicina, por lo que el desarrollo de estos servicios de manera adecuada y organizada en nuestro pas
es an incipiente.
1. Digital healthcare: the impact of information and communication technologies on health and healthcare.
11
El objetivo del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud con la creacin del presente documento
es proporcionar un marco de referencia a todas aquellas personas interesadas en la prctica de la
telemedicina. Este documento es resultado de una revisin documental internacional, del seguimiento de
algunos programas estatales de telemedicina y de diversas visitas realizadas a los estados del pas donde
ha comenzado la adopcin de los servicios de telemedicina.
Agradecemos a todas aquellas instituciones y personas que han participado, colaborado y compartido sus
experiencias con el equipo de trabajo de CENETEC y de manera particular con la Direccin de telesalud y
la Subdireccin de Telemedicina ya que han hecho que esta publicacin sea una realidad. Deseamos que
este documento sea de utilidad y de la misma manera esperamos la retroalimentacin de los lectores.
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RECOMENDACIONES DE TELEMEDICINA
SECCIN 1
RECOMENDACIONES PARA LA
OPERACIN DE SISTEMAS DE
TELEMEDICINA
Antecedentes
Mxico comparte con el resto del mundo
problemas como la insuficiencia de mdicos
especialistas, la escasez de recursos, el aumento
en la demanda de servicios y la centralizacin de
stos. Adems, se agregan la gran extensin del
pas, las caractersticas geogrcas accidentadas
del territorio y las dicultades de comunicacin.
De estos problemas, la centralizacin juega un rol
importante, ya que la mayor parte de los recursos
se encuentran en las grandes ciudades y llevar estos
mismos al resto del pas puede resultar muy difcil
y, la mayor parte de las veces, incosteable. En este
contexto, los servicios tecnolgicos en salud como
la Telemedicina tienen una importante contribucin
que hacer. Aunque su funcin no es resolver
directamente las graves diferencias, si puede y debe
acercar a toda la poblacin a los servicios de salud.
Su valor agregado es hacer posible el contacto de
mdicos especialistas con mdicos generales de
las zonas rurales, teniendo as una doble ventaja,
por un lado aumenta el desempeo y la experiencia
de los mdicos generales y por otro, hace posible
que cualquier persona tenga la oportunidad
de escuchar la opinin de un especialista, sin
desembolsar grandes cantidades de dinero o realizar
desplazamientos de horas para recibir una consulta.
Existe una gran demanda de atencin mdica
especializada dentro de las comunidades de
cada Estado de nuestro pas, esto es debido a la
escasez de Mdicos Especialistas en las diferentes
localidades. Lo que motiva que los pacientes deban
trasladarse desde sus lugares de origen hacia las
13
Qu es la Telemedicina?
Desde hace ms de 50 aos se ha explorado
cmo obtener provecho de la informtica y las
telecomunicaciones en el campo de la salud,
determinando los contenidos de esta disciplina que
se ha llamado Telemedicina lo que signica medicina
a distancia y se dene como:
El suministro de servicios de atencin sanitaria
en los que la distancia constituye un factor crtico,
por profesionales que apelan a tecnologas de
la informacin y de la comunicacin con objeto
de intercambiar datos para hacer diagnsticos,
preconizar tratamientos y prevenir enfermedades
y heridas, as como para la formacin permanente
de los profesionales de atencin de salud y en
actividades de investigacin y de evaluacin, con
el n de mejorar la salud de las personas y de las
comunidades en que viven" (Organizacin Mundial
de la Salud,1997 )
El uso de las tecnologas de la informacin y las
comunicaciones para proporcionar y apoyar los
servicios de atencin a la salud cuando la distancia
separa a los participantes (Instituto de Medicina
de los Estados Unidos)
El intercambio de informacin mdica de un sitio
a otro a travs de comunicaciones electrnicas para
mejorar el estado de salud de los pacientes. (La
Asociacin Americana de Telemedicina,2003)
El acceso rpido a expertos mdicos de
manera compartida y remota empleando las
telecomunicaciones y las tecnologas de informacin
sin importar la ubicacin del paciente o la informacin
relevante. (Comisin Europea en el programa de
telemtica)
El uso de las tecnologas de informacin y
comunicaciones para proporcionar servicios de
salud, expertise e informacin independientemente
de las barreras de distancia, geogrca, social y
cultural. (Universidad de Calgary,1992)
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Implicaciones de la Telemedicina
La imp l ement acin d e l os servicio s
de Telemedicina puede aportar mejora en la
accesibilidad, la calidad y la eciencia de los servicios
RECOMENDACIONES DE TELEMEDICINA
Ventajas y benecios de la
Telemedicina
Pacientes
Hospitales
15
Sistema de salud
a.
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La seguridad y la condencialidad en la
relacin mdico-paciente, con posibles
implicaciones legales y ticas.
Menor exactitud diagnstica de ciertas
imgenes transmitidas con telemedicina en
relacin con las imgenes originales cuando
no se siguen estndares tecnolgicos y
clnicos.
La responsabilidad del diagnstico y
tratamiento puede no ser clara, ya que
el paciente puede ser visto por varios
profesionales de un mismo estado, pas e
incluso del extranjero
La aceptacin de esta nueva tecnologa por
parte de los profesionales de la salud puede
ser un obstculo a la hora de implementarla.
Es muy importante contar con el diagnstico
que muestren cules son las necesidades
RECOMENDACIONES DE TELEMEDICINA
Requerimientos Operacionales
Organizacin
Es bien sabido que en los servicios de
telemedicina existe una distancia entre el emisor y el
receptor (mdico-paciente), por lo cual es necesario
utilizar algn medio de comunicacin para transmitir
la informacin necesaria, igualmente es necesario
en ambos extremos, que exista algn medio que
transforme la informacin recolectada. As mismo
es indispensable contar con la infraestructura
necesaria para impartir una tele consulta.
Pacientes
Personal de salud en atencin primaria
( mdico general, enfermera)
Centros Consultantes jos o Mviles
Centros de Referencia o telediagnstico
(hospitales de segundo o tercer nvel)
Mdicos especialistas o sub especialistas.
Perifricos Mdicos
Red de Telecomunicaciones
Equipo de videoconferencia
Personal tcnico de soporte
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Infraestructura de telecomunicaciones
basada en estndares internacionales
Facilidad de instalacin de Hardware.
Facilidad de administracin del sistema
Contemplar equipo mdico que cumplan los
estndares internacionales:
RECOMENDACIONES DE TELEMEDICINA
Unidades Mdicas
Centros Consultantes o teleconsultorios
Son los centros de atencin primaria jos o mviles
que tienen el primer contacto con aquellos pacientes
que requieren asistencia sanitaria especializada, es
el responsable de solicitar el servicio de teleconsulta
o telediagnstico a la unidad de mayor resolucin.
El responsable ser un mdico general y/o mdico
pasante en servicio social, el cual debe estar
capacitado en informtica, manejo del equipo de
videoconferencia y los procesos y protocolos para
realizar teleconsultas.
Centros de Referencia o Centros de Telediagnstico
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Teleconsultorio
Establecimiento independiente o ligado a
un servicio hospitalario donde se recibe apoyo de
consulta de especialidad, diagnstico, promocin,
prevencin y tratamiento a distancia de pacientes
ambulatorios.
Requisitos de Infraestructura
Contar con los requisitos mnimos de un
consultorio de medicina general tal y como se
describen en la Norma Oficial Mexicana NOM
178-SSA1-19981. Que establece los requisitos
mnimos de infraestructura y equipamiento de
establecimientos para la atencin mdica de pacientes
ambulatorios, y Norma ocial Mexicana NOM-197SSA1-2000 2, que establece los requisitos mnimos
de infraestructura y equipamiento de Hospitales y
consultorios de atencin mdica especializada.
Se recomienda un espacio de 4.25 mts. X 3.30
mts como el dispuesto para un consultorio
odontolgico, mismo que se podr dividir fsica o
de forma referenciada en 2 reas, una en donde
se efecte el interrogatorio con el paciente y otra
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RECOMENDACIONES DE TELEMEDICINA
Cantidad de luz
La cantidad absoluta de luz emitida por un foco
se mide en lmenes. Sin embargo, la medida de
cantidad de luz importante para telemedicina no es
la cantidad total de luz en la sala en lmenes, sino la
intensidad de la luz que ilumina a los participantes
o la regin de inters del paciente, por lo tanto
se utiliza lmenes sobre metro cuadrado lo que
equivale a un Lux. Se deber garantizar que se
Calidad de luz
La reproduccin precisa de colores es importante
en muchas aplicaciones de la telemedicina, y
especialmente en los exmenes dermatolgicos es
crucial. La capacidad de reproduccin del equipo de
optimiza mediante calibracin y conguracin, sin
embargo la correcta eleccin de la iluminacin en
la sala tiene la misma importancia para garantizar
la reproduccin total de los colores. Se debe utilizar
una iluminacin con una temperatura de color
adecuada.
Para mejorar la apariencia de los tonos de piel debe
emplearse una temperatura de color de luz mnimo
de 3,500K. Existen luces uorescentes especiales
disponibles y recomendadas que proporcionan
temperaturas de color de 5,000 Kelvin o ms. El
ndice de denicin de color (CRI por sus siglas en
ingls) de un foco reeja con qu precisin se puede
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Audio
Con el n de evitar resonancias, el teleconsultorio
deber acondicionarse acsticamente. La manera
ms sencilla de lograr esto es evitar las supercies
planas y duras tanto en las paredes como en el piso.
Los niveles de ruido ambiental dentro de la sala
debern ser entre los 45 y 60 dB.
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RECOMENDACIONES DE TELEMEDICINA
Madera
Espuma rgida de Poliuretano
Piso
El piso ms recomendable es el tipo suave, pueden
ser laminados o fotolaminados, de bras exibles
que absorben el ruido en lugar de transmitirlo,
este tipo de superficies tambin evitara ruidos
durante la transmisin en tiempo real. El ruido
ambiente es un enemigo natural, no solo de la
comunicacin entre mdico y paciente, sino de las
comunicaciones realizadas por medios electrnicos,
en especial cuando se cuente con un equipo de
videoconferencia, Se recomiendan los siguientes
pisos:
Techo
Debe evitarse lo siguiente
Se recomienda usar falso plafn de preferencia
modular con cuadros de 360 cm2 y que tenga
un tratamiento acstico con poliuretano, hule
espuma o bra de vidrio. En los casos, en donde el
espacio seleccionado tenga una acstica inapropiada
muchas veces es porque los techos estn muy altos
como auditorios o salones en edicios antiguos, se
recomienda usar materiales absorbentes de sonido.
Los pisos, muros y plafones de la unidad deben ser
de fcil limpieza, resistentes y llenar las necesidades
de acuerdo a la funcin del local y las caractersticas
del ambiente.
Ventanas
El teleconsultorio no debe de tener ventanas, o
en su defecto deben de estar cubiertas. A pesar de
que la luz del sol favorece la calidad de la imagen,
Puertas
Las puertas debern ser de preferencia de tambor
de madera sin bra de vidrio en el interior, para
reducir la vibracin y el ruido externo; estas debern
ubicarse al nal de la sala, de espaldas a las cmaras
de video. Las puertas debern abatir al interior de la
sala. Con relacin a las puertas, la norma mexicana
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RECOMENDACIONES DE TELEMEDICINA
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Dispositivos Mdicos
Los dispositivos mdicos deben estar ubicados
cerca del la mesa de exploracin sin interferir con
el movimiento habitual del personal, deben estar
visibles a la cmara panormica para la supervisin
del especialista y contar con el espacio necesario
para manipular los perifricos. Se recomienda
ubicarlos en un solo gabinete, donde las conexiones
y puedan estar ocultas a la vista pero accesibles para
su modicacin y manipulacin. Dependiendo del
perl de la aplicacin de telemedicina ser el tipo de
equipo que se utilizar, debemos de considerar que
se transmitirn datos, audio y video, por lo que este
gabinete debe concentrar las conexiones y tener
un solo acceso por donde viajar la informacin.
Cuando el consultorio mdico cuente con una
estacin de trabajo hecha ex profeso para
telemedicina, habr de colocarse a la derecha de
la mesa de exploracin (del mismo lado en el que
se coloca el mdico) y hacia la cabeza de esta. Los
equipos biomdicos estarn junto a la estacin de
telemedicina, de preferencia en un gabinete anexo
que cuente con las conexiones requeridas para su
buen funcionamiento.3
Resultar deseable que tanto la estacin de
telemedicina como los equipos perifricos
biomdicos cuenten con rodamientos para que se
puedan desplazar juntos ya que hay especialidades
que requieren que el mdico se coloque en diferentes
posiciones con relacin a su paciente. Se pretende
que el mdico tenga la mencionada estacin a su
izquierda, sin que se tenga que desplazar. Podr
de esta forma, hacer uso de todos los equipos con
que cuente su estacin as como trabajar con el
expediente clnico electrnico.
RECOMENDACIONES DE TELEMEDICINA
Glosario
Fluorescencia. Se restringe a la luminiscencia
causada por rayos ultravioleta (U.V.). stos, al
igual que la luz visible, se pueden subdividir en U.V.
de onda corta o rayos U.V.A., U.V. de onda media
(U.V.B.), U.V. de onda larga (U.V.C.) y ultravioletas
extremos. La uorescencia es la propiedad de una
sustancia para emitir luz cuando es expuesta a
radiaciones del tipo ultravioleta, rayos catdicos o
rayos X. Las radiaciones absorbidas (invisibles al ojo
humano), son transformadas en luz visible, o sea,
de una longitud de onda mayor a la incidente.En
el proceso, una molcula absorbe un fotn de alta
energa, el cual es emitido como un fotn de baja
energa (mayor longitud de onda). La diferencia de
energa entre la absorcin y la emisin, es disipada
como calor (vibraciones moleculares). Todo el
proceso es muy corto (millonsimas de segundo)
y este tiempo es la principal diferencia con otro
conocido fenmeno luminoso, la fosforescencia.
Incandescencia. Es el fenmeno de emisin de luz
debida a la energa calorca. Un cuerpo, alcanzando
cierta temperatura, emite una radiacin luminosa
que es, adems, caracterstica de cada sustancia.
Es este el fenmeno observado cuando un metal es
"calentado al rojo" y est a la base de utilizaciones
industriales tan comunes como la bombilla en la que
un lamento de wolframio, atravesado por corriente
elctrica, alcanza la incandescencia y emite una luz
brillante. Las estrellas y el propio sol irradian luz por
incandescencia.
Lumen (abrev: lm) es la unidad del Sistema
Internacional de Medidas para medir el flujo
luminoso, una medida de la potencia luminosa
percibida. El ujo luminoso se diferencia del ujo
radiante (la medida de la potencia luminosa total
emitida) en que el primero se ajusta teniendo en
cuenta la sensibilidad variable del ojo humano a las
diferentes longitudes de onda de la luz.
Luminiscencia. La energa radiante que recibimos del
sol cubre una amplia gama de longitudes de onda
de las cuales slo una pequea parte constituye
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Referencias
1. Norma Ocial Mexicana NOM 178-SSA11998
2. Norma Ocial Mexicana NOM-197SSA1-2000
3. Norma Ocila Mexicana NOM-024 SSA
4. Recomendaciones para salas de
Videoconferencia. VNOC-UNAM
)X'$.$. 4 1'0$k) +- ' *).*'$$k)
proyectos de telemedicina en la prestacin de
servicios de salud en Mxico. Guillermo Iglesias.
Eurosocial 2009
' ( $$) #)$' ..$./) *0( )/.
A Guide to Getting Started in Telemedicine Joseph
Tracy, MS University of Missouri, School of
Medicine. 2004
$)"0*#)"*#)) ./#' 0)"
Senior Member, IEEE, Xiaoqiang Zhou, S. L. Lou, and
Koun S. Song. Real-Time Teleconsultation with HighResolution and Large-Volume Medical Images for
Collaborative Healthcare. IEEE TRANSACTIONS ON
INFORMATION TECHNOLOGY IN BIOMEDICINE,
VOL. 4, NO. 2, JUNE 2000
./-0/0-$k)
)/ "-$k) 0) -
Telemedicina. Universidad del Cauca - Facultad de
Ingeniera Electrnica y Telecomunicaciones Grupo
Nuevas Tecnologas en Telecomunicaciones.
' *).0'/$)")4'*+ $*!0'$ '/#+"
1384. 2008
$#'/(t' -)'$! -4R 4'$# *-4
and Applications of Telemedice Journal of Medical
Systems EditorSpringer Netherlands ISSN01485598 (Print) 1573-Volume 26, Number 3 / junio
de 2002
' *).0'//$*))4'*+ $*!0'$ '/#
Page 1384, 2008
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RECOMENDACIONES DE TELEMEDICINA
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RECOMENDACIONES DE TELEMEDICINA
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Modelos de equipamiento
Modelo Bsico
El modelo bsico de equipamiento para
Telemedicina est planteado para centros de salud
de uno y dos ncleos bsicos, y consultorios que
requieran de una segunda opinin. No se cuenta
con equipo biomdico, el envo de la informacin
est basada en el software para manejo de imgenes
y el expediente clnico. Se utilizar principalmente
para segunda opinn y puede ser escalable segn
las necesidades del sitio. Este modelo es til entre
la atencin primaria a la salud y un hospital general.
Modelo para Hospitales Bsicos Comunitarios e
Integrales
Este es un sistema ms completo y con ms
dispositivos mdicos, se recomienda como base para el
envo de informacin entre hospitales, generalmente
entre uno que no cuenta con todas las especialidades
hacia otro de segundo nivel o tercer nivel. Este
sistema es utilizado para interconsultas y consultas a
distancia entre un especialista y un mdico general,
o el especialista y el mdico general con el paciente.
Modelo para Hospitales Generales y de Alta
Especialidad
Los hospitales Generales y de Alta Especialidad sern
los encargados de otorgar consultas a distancia,
por lo que deben de contar con el equipamiento
y software necesario para comunicarse con los
hospitales perifricos y remotos. No es necesario
RECOMENDACIONES DE TELEMEDICINA
Tabla 1. Sistema de Telemedicina Bsico para Centros de Salud o consultorios que requieren segunda opinin
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Tabla 2. Sistema de Telemedicina para Hospitales que no cuentan con todas las especialidades
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RECOMENDACIONES DE TELEMEDICINA
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RECOMENDACIONES DE TELEMEDICINA
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RECOMENDACIONES DE TELEMEDICINA
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Justicacin
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RECOMENDACIONES DE TELEMEDICINA
Antecedentes
El goce del grado mximo de salud que
se pueda lograr es uno de los derechos
fundamentales de todo ser humano sin
distincin de raza, religin, ideologa poltica o
condicin econmica o social.
El derecho a la salud obliga a los Estados
a generar condiciones en las cuales todos
puedan vivir lo ms saludablemente posible.
Esas condiciones comprenden la disponibilidad
garantizada de servicios de salud, condiciones
de trabajo saludable y seguro, vivienda
adecuada y alimentos nutritivos. El derecho a
la salud no se limita al derecho a estar sano.
Organizacin Mundial de la Salud
(OMS)
La reduccin de la mortinatalidad y de la
mortalidad infantil, y el sano desarrollo de los
nios;
El mejoramiento de la higiene del trabajo y
del medio ambiente;
La prevencin y el tratamiento de las
enfermedades epidmicas, endmicas,
profesionales y de otra ndole, y la lucha
contra ellas;
La creacin de condiciones que aseguren el
acceso de todos a la atencin de salud.
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RECOMENDACIONES DE TELEMEDICINA
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RECOMENDACIONES DE TELEMEDICINA
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Equipo Mdico
En este apartado se pretende se dena y quede
en sintona con los ltimos avances tecnolgicos
en sistemas multimedia, distribuidos, en red y de
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RECOMENDACIONES DE TELEMEDICINA
Central de Telediagnstico
Una Estacin de telemedicina integra los equipos ya
descritos en este documento para brindar segunda
opinin mdica adems de manejar y almacenar
todos los datos asociados con la informacin mdica
del paciente.
Esta central concentra los servicios mdicos
especializados que brindan la atencin mdica
a unidades consultantes (solicitantes), tambin
donde se concentra un equipo profesional
multidisciplinario directamente implicados en el
anlisis de la logstica, administracin, tecnolgico
y de comunicacin, control jurdico y biotico de los
procesos telemticos.
Recursos Humanos
Recursos Financieros
Recursos Materiales
Recursos Tcnicos
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Paciente
Mdico consultante o profesional de la salud
Auxiliar medico (enfermera, rehabilitador, etc.)
Soporte tcnico permanente 1
Funciones
Coordinador general de Telemedicina
El coordinador general de Telemedicina tiene por
objetivo dirigir todas las actividades que dentro
del programa se desarrollen, gestionar recursos,
promover, generar estrategias de atencin y la
creacin de las redes en conjunto con profesionales
especializados en la materia 1 al igual que:
RECOMENDACIONES DE TELEMEDICINA
Programador de agenda
(Programacin de Citas)
49
Asesor Jurdico
S e r u n p ro f e s i o n a l d e l m b i t o l e g a l ,
preferentemente externo quien brinde asesora
jurdica dentro del marco de los derechos del
paciente y del mdico en caso de incurrir en
negligencias o resolver los aspectos legales dentro
del desarrollo de una tele consulta incluyendo la
informacin que se genere en estos casos con el
expediente clnico electrnico y transmisin de
imgenes, determinando grados de responsabilidad
dentro del marco jurdico que rige la CONAMED y
las Normas Ociales Mexicanas etc.. 1
Asesor en biotica
Coordinador administrativo
50
RECOMENDACIONES DE TELEMEDICINA
Consulta inicial
Criterios de Elegibilidad
Llenado del expediente clnico electrnico
Solicitud de interconsulta a distancia
Tipo de teleconsulta
Programacin en agenda
Priorizacin de agenda
Conrmacin de la teleconsulta
Noticacin de la teleconsulta al paciente
Noticacin de la teleconhsulta al mdico
consultante
g. Factibilidad tcnica de la teleconsulta.
h. Inicio de la teleconsulta
Presentacin del paciente y de
su padecimiento actual por el mdico
interconsultante.
Presentacin del especialista.
Interrogatorio por parte del mdico
especialista al paciente.
Exploracin fsica dirigida por el
especialista.
Revisin de los elementos diagnsticos
Informacin y aclaracin de dudas para el
paciente por parte del especialista.
Conclusin de la teleconsulta
i. Anlisis de la informacin y almacenamiento
para toma de decisiones.
j. Tratamiento y administracin de
medicamentos
k. Referencia y contrarreferencia de pacientes
l. Seguimiento o atencin continua del paciente
m. Epicrisis
Descripcin del Proceso de Atencin Mdica a
distancia
a) Consulta mdica inicial
Ser la que inicie el proceso, puede ser brindada
por un mdico general o mdico pasante en atencin
primaria a la salud o un especialista consultando a
otro especialista o subespecialista segn lo amerite el
caso y los lugares de solicitud de teleconsulta, puede
ser de cualquier unidad mdica de telemedicina ya
establecida, que cuente con todos los elementos
mnimos necesarios, tecnolgicos, mdicos y de
conectividad para la realizacin de la teleconsulta.
Para llevarla cabo se debe realizar el consentimiento
informado del paciente para la realizacin de la
teleconsulta, se realizar la anamnesis y la exploracin
fsica del paciente y registrar los datos del mismo
en el expediente clnico electrnico por el que se
enviar la informacin al mdico teleconsultante,
posteriormente, analizar el caso y denir si requiere
teleconsulta con el especialista de acuerdo a los
criterios de elegibilidad.
51
b) Criterios de Elegibilidad
Los criterios de elegibilidad pueden basarse en los
ndices de la morbi-mortalidad por especialidad de
cada sitio con unidades hospitalarias institucionales
o aplicados a los sitios remotos en donde se brinde la
atencin mdica a distancia, sin embargo no deberan
ser criterios basados solamente en trminos absolutos,
puede existir la exibilidad de sugerir un caso para
segundo nivel en base a la epicrisis ya que stos
pueden darse por el criterio del mdico consultante y
en base a las circunstancias. Los criterios que apliquen
para servicios de urgencias debern considerar en
primera instancia si el sitio consultante es adecuado
para brindar esta atencin y si se cuenta con los
elementos necesarios para la resolucin inmediata del
caso evitando exponer al paciente de lo contrario solo
se estabilizar al paciente y ser referido de manera
oportuna a una unidad de segundo nivel. Los criterios
que se establecern no debieran estandarizarse ya que
la morbi-mortalidad es variable de acuerdo al lugar en
donde se implemente el programa. 1
c) Llenado del Expediente clnico electrnico
El expediente clnico electrnico es una
herramienta primordial e indispensable que
cubrir las necesidades de cada sistema en salud,
adaptado a la normatividad y marco jurdico en el
que se encuentre, pero debe poseer la capacidad de
interoperabilidad, cubrir protocolos y estndares
para el envo y almacenamiento de imgenes, ser
un facilitador del proceso en donde se capture la
informacin necesaria del paciente.
Este expediente debe ser programado con todas
las atenuantes que conlleva la normatividad sobre
expedientes clnicos y puede sufrir adaptaciones
para su rpida elaboracin porque hay que recordar
la practicidad, la optimizacin de los tiempos y
la simplificacin del proceso para realizar una
teleconsulta en tiempo real o diferido. Debe
contemplar que la informacin logre imprimirse en
documentos normativos: consentimiento informado,
resumen clnico, valoracin preoperatoria, formato
de referencia, nota mdica y el formato de solicitud
52
RECOMENDACIONES DE TELEMEDICINA
e) Tipo de Teleconsulta
f) Programacin en agenda
53
54
RECOMENDACIONES DE TELEMEDICINA
55
56
RECOMENDACIONES DE TELEMEDICINA
m) Epicrisis
De esto derivar la investigacin y enseanza que se
desprende de la observacin completa del caso clnico
desde su origen hasta su curacin. Esto permite en el
mbito mdico realizar un anlisis crtico o la discusin
del caso y su publicacin en caso de ser sobresaliente.
Recomendaciones Generales
57
REFERENCIAS
1. Eurosocial (2009). Anlisis y evaluacin para
la consolidacin de proyectos de telemedicina en la
prestacin de servicios de salud en Mxico, Carlos
Iglesias
2. Organizacin Mundial de la Salud. (2007).
El derecho a la salud. http://www.who.int/
mediacentre/factsheets/fs323/es/index.html.
consultado 16/11/09.
3. Ley General de Salud, ltima reforma DOF
30-12-2009; http://www.diputados.gob.mx/
LeyesBiblio/pdf/142.pdf
4. Secretara de Salud. Subsecretara de Innovacin
y Calidad. Programa de Accin Especfico
2007-2012:Telesalud. Mxico. 2008
5. Secretara de Salud. Subsecretara de Innovacin
y Calidad en Salud, CENETEC (2007), Serie de
Tecnologas en Salud, Volumen 3, Recomendaciones
de Telemedicina.
6. Memorias del Primer Taller Latinoamericano;
Derechos Humanos y Salud: Encontrando Lazos; 28
febrero al 03 de marzo 2001; Lima Per, pag. 22
http://www.edhucasalud.org/publicaciones/
docs/libro.pdf
7. Comisin Nacional de Arbitraje Mdico. Carta de
los derechos generales
de los pacientes. Mxico; Diciembre, 2001.
8. Academia Mexicana de Ciruga; Acad. Dr. Hctor
Aguirre Gas; La tica y la calidad de la atencin
Mdica; Cirj. Ciruj 2002; 70:50-54
58
RECOMENDACIONES DE TELEMEDICINA
Teleeducacin en salud
Objetivos de la Teleeducacin
Integrar programas estatales de teleeducacin
para la consolidacin de una red de teleeducacin
en el Sistema Nacional de Salud con el propsito
de apoyar en la mejora de la calidad educativa
continua con el apoyo de las tecnologas de la
Informacin y comunicaciones promoviendo con
esta infraestructura el acceso a la informacin para
el desarrollo de la integracin y organizacin de las
Universidades y dependencias en salud en nuestro
entorno que aporten contenidos de capacitacin
en salud.
Contexto
La mayor parte de los recursos de educacin se
encuentran concentrados en las grandes ciudades y
llevarlos a zonas marginadas puede resultar complejo.
En este contexto el programa de teleeducacin en
salud tiene una importante contribucin que hacer,
su funcin es ayudar a derribar barreras geogrcas,
modicando los escenarios establecidos, motivando
a las autoridades sanitarias y a los proveedores de
servicios educativos tanto pblicos como privados,
a tomar decisiones estratgicas. Estas decisiones
pueden beneciar sustancialmente la manera en
que se llevan a cabo las capacitaciones presenciales.
La educacin en salud hoy no se concibe aislada
de la comunicacin y la tecnologa, por denicin
es un factor primordial, estratgico, prioritario y
de condicin esencial para el desarrollo social y
econmico de cualquier conglomerado humano.
La capacitacin en salud en algunos casos se
puede limitar por la reduccin de los tiempos y las
distancias a consecuencia de los traslados. Es un
proceso de aprendizaje planicado que tiene como
meta la universidad contempornea y que debe
responder a los desafos que le presenta la sociedad
del conocimiento, la globalizacin, el nuevo papel
de la ciencia y la tecnologa.
Intentremos mencionar algunas causas de donde
proviene este insuciente resultado, y donde los
ms perjudicados tienden a ser los profesionales de
la salud que se encuentran en zonas geogrcas de
difcil acceso inclusive en la misma ciudad.
59
Riesgos
Dentro de los principales riesgos a los que se pueda
enfrentar los proyectos de teleeducacin es la
resistencia al cambio por parte del personal y de
los usuarios de la red de Teleeducacin de salud
adems de no contar con la aceptacin esperada por
el personal del sector salud a quien va dirigido como
pueden ser los mdicos, residentes, enfermeros etc.
Otro de los grandes riesgos es que la integracin de
una red de esta ndole conlleva una gran inversin de
telecomunicaciones y equipo lo que posiblemente
redundara en el desinters de los directivos al no
visualizar un posible retorno de inversin a corto
plazo.
Aunado a los riesgos antes mencionados la red
se encontrara a merced de cadas o fallas en las
telecomunicaciones.
Falta de personal capacitado que se apeguen a estas
estrategias.
Productos
60
RECOMENDACIONES DE TELEMEDICINA
61
Estndares Internacionales
Para facilitar la comprensin de la informacin
por otros profesionales, se han creado estndares
internacionales para la captacin, transmisin y
recepcin de la informacin biomdica, existen
diferentes estndares para imgenes e informacin
mdica. A continuacin mencionamos los ms
discutidos:
62
Sistema de Videoconferencia
La videoconferencia es un sistema que permite
mantener una intercomunicacin en tiempo real
entre dos o ms puntos habilitados y conectados
a las redes de telecomunicacin. De este modo, la
videoconferencia permite a un grupo de personas
ubicadas en lugares distantes llevar a cabo reuniones
como si estuvieran en la misma sala. Algunas
de sus ventajas son la reduccin de los costos de
desplazamiento y un mejor aprovechamiento de los
recursos y del tiempo invertido.
Las seales proporcionadas por las cmaras, el
micrfono y equipos perifricos son enviados
al CODEC; dentro de ste se realiza un proceso
complejo que se puede resumir en tres etapas:
a) EL CODEC realiza una conversin a las seales
de audio y video, llamada digitalizacin. Es decir la
informacin es reducida en pequeos paquetes de
datos binarios (1 0). De esta forma se transmiten
datos requiriendo menos espacio en el canal de
comunicacin.
b) Los datos son enviados a otro dispositivo de
comunicacin, el cual los transmite al sitio remoto
RECOMENDACIONES DE TELEMEDICINA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Tipos de Videoconferencia
Como medio didctico y de comunicacin, en funcin
de sus caractersticas esenciales y atendiendo
a diferentes criterios las videoconferencias se
clasican como:
Interactivas o unidireccionales al
establecer una comunicacin en una sola
va o bidireccional segn los objetivos que
Indicadores
En la preparacin de estos proyectos de teleeducacin
se tiene en consideracin las diversas formas
de concebir conjuntos de indicadores segn la
experiencia que se cuenta.
De lo anterior se deduce que los sistemas de
estadstica e indicadores educativos comparables
deben dar cuenta del funcionamiento y desempeo
del sistema educativo como del impacto de la
teleeducacin en la sociedad.
Indicadores del proyecto de la Red de Teleeducacin
en Salud
63
64
RECOMENDACIONES DE TELEMEDICINA
Fuentes de Vericacin
Para validar la informacin que se integr en la tabla
de indicadores, se requiere contar con los medios
de vericacin que apoyarn todo el proceso de
evaluacin diagnstica.
Los medios de verificacin que se enlistan a
continuacin, son sugerencias que pueden
complementarse con otros documentos y evidencias
que reejen la realidad de la Entidad o Dependencia
involucrada y estimara oportuno adicionar en su
momento, ms adelante se describirn cada uno
de ellas en el rengln correspondiente de cada
indicador
Fuentes de vericacin del proyecto de la Red
de Teleeducacin en Salud en Calidad
Fuentes de vericacin operativas de la Red de
Teleeducacin en Salud
65
66
RECOMENDACIONES DE TELEMEDICINA
67
68
RECOMENDACIONES DE TELEMEDICINA
69
El programa proporcionar:
70
RECOMENDACIONES DE TELEMEDICINA
71
Integracin
Tipos de personal
De manera esquemtica podemos decir que los
diversos tipos de personal que contribuyen a
lograr los objetivos esenciales de los programas de
telemedicina y teleeducacin deben ser proactivos
y multidisciplinarios.
El personal involucrado tiene la funcin sustantiva
de brindar atencin directa o indirectamente a los
usuarios a travs de los servicios de teleconsulta
y teleeducacin. La atencin que debe brindar la
coordinacin se considera de carcter indispensable
debido a que los servicios que brinda el programa
de telemedicina involucra los servicios mdicos y
educativos, donde tambin incluyen los servicios
de enseanza, enfermera, servicios auxiliares de
diagnstico y tratamiento, adems los de ndole
general (limpieza, nutricin, conservacin y
mantenimiento, recepcin, trabajo social etc.)
El personal de enfermera tiene la funcin primordial
de colaborar de manera sustantiva en la atencin
estrecha de los pacientes vinculadas con las
actividades del personal mdico. Tambin participa
en la atencin directa de los pacientes, colabora
junto al mdico en la atencin de la consulta
externa, aplica las indicaciones mdicas en las salas
de internamiento y apoya en las intervenciones
quirrgicas. Su importancia es fundamental para
el funcionamiento del hospital y esto se reeja en
el hecho de que es el personal con mayor nmero
y presencia en las diversas reas. La enfermera
juega un rol muy importante en el programa de
telemedicina.
El personal directivo tiene la funcin de garantizar
el cumplimiento de la misin y visin establecidas
para el hospital a travs de la ejecucin de las
polticas y objetivos determinados para esos nes
incluyendo tambin el programa de telemedicina y
de teleeducacin.
72
RECOMENDACIONES DE TELEMEDICINA
73
74
RECOMENDACIONES DE TELEMEDICINA
DIRECCION DE TELESALUD
Funciones Generales
Funciones Especcas
75
76
SUBDIRECCIN EN TELEMEDICINA
Y/O TELEEDUCACIN.
Funciones Generales
Funciones Especcas
RECOMENDACIONES DE TELEMEDICINA
DEPARTAMENTO EN TELEMEDICINA
Y/O TELEEDUCACIN.
Funciones Generales
Elaborar y analizar los Indicadores de Atencin
Mdica y educacin a distancia que involucren
al programa de telemedicina y/o teleeducacin,
Anlisis de Productividad en consulta y capacitacin
obtenidos con el apoyo de las tecnologas de la
informacin, actualizacin de necesidades de
infraestructura, equipo y mobiliario, instrumental y
recursos humanos en Unidades de Salud, supervisin
de Unidades Mdicas y Universidades.
77
Funciones Especcas
78
RECOMENDACIONES DE TELEMEDICINA
Coordinacin Regional
Lo comprendern las regiones de los estados que
participen en la Red de Telemedicina quienes
tendrn a su cargo el buen funcionamiento del
programa coordinando la ejecucin de las acciones.
Propuesta de integracin a la Red de Telemedicina
Coordinacin Nacional
Tiene como funcin otorgar asesoramiento para
la ejecucin de las acciones, coordinando y
fortaleciendo los esfuerzos y recursos de manera
eficiente en los estados llevando asimismo el
seguimiento del programa.
La Telemedicina esta integrado por diversos
participantes como ONG, Universidades,
Autoridades Federales, Autoridades Estatales,
Municipales, comits, coordinaciones etc.
ONG.- Las Organizaciones No Gubernamentales
brindan el apoyo en la donacin de equipos mdicos
o necesidades materiales requeridos por la Unidad
Mdica
Comit Estatal
Tiene por objeto ser instrumento de accin conjunta
para fortalecer las diferentes actividades llevadas a
cabo a nivel operativo para la mejora en la ejecucin
del programa de telemedicina. Las diferentes
coordinaciones dependientes de la coordinacin
estatal y la misma son responsables del seguimiento
de sus unidades que pueden ser Unidades mdicas
pblicas o privadas y universidades que se brinde
el servicio, obteniendo con ello un impacto social
en el programa.
79
Referencias
1. EUROsociAL, Anlisis y evaluacin para la
consolidacin de proyectos de telemedicina en la
prestacin de servicios de salud en Mxico , 2009
2. Rodrigues, Roberto J; e-Salud en Latinoamrica
y el Caribe, Tendencias y Temas Emergentes;
Washington, D.C.: OPS; 2003
http://www.ehealthstrategies.com/les/esalud_
lac_2003.pdf
3. Seth Bonder; Ph. D; Brigadier General Russ
Zajtchuk, M.D; Nuevo paradigma para el Desarrollo
y la Evaluacin de la telemedicina: Un enfoque
prospectivo basado en un modelo; Washington,
D.C; Agosto 1997
http://www.paho.org/Spanish/HSP/HSE/
doc423.pdf
4. Implementacin de un Sistema de Telemedicina/
Telesalud en el Instituto de Investigaciones en
Ciencias de la Salud (IICS). Estudio Piloto; Mem.
Inst. Investig. Cienc. Salud, Vol. 6 (1) Junio 2008
http://www.iics.una.py/n/pdf/revista/64.pdf
5. Pan American Health Organization; Bases
Metodolgicas para Evaluar la Viabilidad y el
impacto de Proyectos de Telemedicina. Washington,
D.C: PAHO; 2001
http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_
arttext&pid=S1020-49892002001100014&lng
=en&nrm=iso
6. Ley de Salud Pblica para el Estado de Baja
California; Pblicado en el peridico Ocial No.
49, de fecha 9 de noviembre de 2001, Seccin III,
Tomo CVIII
http://www.ordenjuridico.gob.mx/Estatal/
BAJA%20CALIFORNIA/Leyes/BCLEY49.pdf
7. Subsecretaria de Innovacin y Calidad. Programa
de Accin Especifico Telesalud 2007 2012,
Mxico, 2007.
80
RECOMENDACIONES DE TELEMEDICINA
SECCIN 2
TELECARDIOLOGA
Introduccin
El propsito de este documento es describir
los conceptos clnicos, operacionales, tcnicos y
de interoperabilidad de Telecardiologa para los
mdicos, ingenieros, personal tcnico o cualquier
otro profesional de la salud que se encuentran
inmersos en el proyecto de Telemedicina en las
diferentes Instituciones de Salud.
Este documento incluye una introduccin a
los documentos de referencia, un modelo de
Telemedicina y una visin de la Telecardiologa,
as como, aspectos clnicos relacionados,
conceptos operacionales y los requerimientos de
interoperabilidad y del sistema.
En la actualidad no existen estndares especcos
para la interoperabilidad de los diferentes dispositivos
usados en Telecardiologa. Los estndares son
necesarios para asegurar que los equipos de
Telecardiologa provean resultados confiables,
seguros y efectivos. Los estndares certican que el
equipo sea apropiado para las necesidades clnicas,
compatible dentro de todo el sistema integrado, de
fcil mantenimiento y con la capacidad de incorporar
nuevas funciones.
81
Antecedentes
La Telecardiologa ha estado presente desde hace
tiempo. En un principio, hace ms de 70 aos, los
telfonos tomaron la concepcin de que podan ser
usados en la auscultacin tanto de corazn como
del sistema respiratorio. Desde los aos 60s se
han utilizado tcnicas ms sosticadas para que
la transmisin de los sonidos sea ms exacta, por
82
RECOMENDACIONES DE TELEMEDICINA
Denicin
La Telecardiologa es la aplicacin de la Telemedicina
a la prevencin, diagnstico y tratamiento de las
enfermedades cardiovasculares. Permite interactuar
al personal sanitario de primer nivel en tiempo real
o diferido, y de forma ambulatoria con mdicos
especialistas cardilogos para evitar traslados y
resolver urgencias. En la actualidad la Telecardiologa
utiliza estaciones de trabajo que transmiten entre
unidades remotas electrocardiogramas de 12
derivaciones ya sea por red o por va telefnica.
Las actuales estaciones de trabajo pueden grabar y
enviar electrocardiogramas, ecocardiogramas, ruidos
cardiacos, sonidos, mensajes de voz e imgenes.
83
84
Tipos de teleconsulta en
cardiologa
Teleconsulta diferida
Suele tener ciertas ventajas ya que debido a que se
deben contemplar los tiempos tanto del personal
de salud como del paciente, resulta efectivo
este tipo de consultas ya que no requieren de la
concordancia en tiempo de todos los involucrados,
adems el tiempo para el diagnstico puede ser
menor ya que el especialista slo se concentrara
en el anlisis de las imgenes y de la historia clnica
restando el tiempo de conversacin del paciente.
Por el contrario una de las desventajas es que el
especialista puede requerir imgenes que no fueron
contempladas para completar el diagnstico.
Teleconsulta en tiempo real
La consulta se lleva a cabo en tiempo real por
parte de especialistas a n de obtener criterios
diagnsticos especializados que brinden mayor
calidad en la atencin a los pacientes. En el caso de
la teledermatologa, en donde el diagnstico se basa
en imgenes se pueden obtener tantas adicionales
como sean requeridas por el mdico especialista al
momento de la interconsulta.
Proceso de consulta de Telecardiologa
RECOMENDACIONES DE TELEMEDICINA
85
86
Aspectos tcnicos
Almacenaje, envo, recepcin
Si bien los aspectos tcnicos competen al rea
tecnolgica de Telemedicina, es importante que
todas las personas que se encuentran colaborando
en el programa comprendan algunas deniciones
RECOMENDACIONES DE TELEMEDICINA
Consulta Mdica
Diagnstico
Presuntivo
Valoracin
Patologa
Cardaca?
Urgencia?
Referencia
No
2
1
Requiere
Teleconsulta?
Envo de Solicitud de
Teleconsulta y estudios de
lab y gabinete
Recepcin de
notificacin de
Teleconsulta
Programacin de
Teleconsulta
NO
Confirmacin de
Teleconsulta
Teleconsulta
diferida?
NO
NO
S
4
5, 6
Notificar al Paciente
Tratamiento
NO
7, 8
Valoracin y
Opinin por
Especialista
Realizar
Teleconsulta
Requiere
Referencia?
Nota y Registro de
Teleconsulta
S
Referencia a Hospital
Requiere
Referencia del
paciente?
NO
10
Seguimiento y Control
Diagnstico y
Tratamiento
Enviar
valoracin
Alta
87
88
Estructuracin de la Consulta de
Telecardiologa
RECOMENDACIONES DE TELEMEDICINA
Estetoscopio Digital y
Fonocardiograma
El equipamiento para una adecuada auscultacin
digital consiste en un estetoscopio electrnico
(digital), auriculares, una computadora capaz
de manejar la seal de sonido y un software
especializado para el registro y anlisis de los sonidos
del corazn.
El estetoscopio digital contiene un micrfono y un
ajuste de ganancia. El auricular puede ser usado para
auscultar de forma tradicional. Tambin posee un
89
Radiografa de Trax
De los estudios radiolgicos es el ms solicitado
y su utilizacin nos ayuda a formar una imagen
bidimensional del trax con sus estructuras
anatmicas (pulmones, corazn, grandes arterias,
estructura sea y el diafragma), as mismo, nos
apoya en la identicacin de algunas alteraciones
funcionales cardio-pulmonares.
Equipo de digitalizacin de imagen
90
RECOMENDACIONES DE TELEMEDICINA
Electrocardiografa
El electrocardiograma es un estudio de gabinete
con un alto valor clnico en la exploracin cardiaca.
Nos apoya brindndonos una informacin conable
acerca de las condiciones funcionales de las bras
miocrdicas. Es un mtodo conable, sencillo, fcil
de realizar, de breve duracin y de bajo costo, por
lo que permite llevar el seguimiento del paciente al
realizarse de forma repetida, y valorar de esta forma
el xito o fracaso de la teraputica empleada.
El registro del electrocardiograma es actualmente
uno de los mtodos de diagnstico necesarios
para valorar al paciente con trastornos cardiovasculares, representados por trastornos del ritmo,
de la conduccin y alteraciones electrolticas. Se
basa en la actividad elctrica del corazn y sus
objetivos consisten en proporcionar las bases para
el diagnstico de arritmias cardacas, cardiopata
ateroesclertica, trastornos elctricos en el infarto
agudo del miocardio; obtener un registro grco del
ritmo cardaco y valoracin del estado del paciente
en situaciones de urgencia para fundamentar el
tratamiento mdico.
Dolor precordial
Soplos
Disnea
Insuciencia cardiaca
Enfermedades crnico-degenerativas, como
Hipertensin Arterial y Diabetes Mellitus
Cardiopatas Congnitas
Trastornos del ritmo cardiaco
Trastornos de la conduccin cardiaca
Sndromes coronarios agudos
Determinar la evolucin electrocardiogrca
de pacientes con infarto agudo del miocardio
Valoracin preoperatoria, pacientes de alto
riesgo o que se sospecha de alguna patologa
cardiovascular
Evaluacin de tratamientos antiarrtmicos,
inotrpicos, vasodilatadores o cualquiera que
altera el estado hidroelectroltico
91
Equipo necesario
92
e.
RECOMENDACIONES DE TELEMEDICINA
f.
i.
93
Sr (a): XXXX
63 aos
Fecha:
23/jun/06
: YYYYYYY
no tiene ningn estudio previo
capropril, metformina
No
!
Dolor precordial
!"!
IAM
#
$
Dr. XXXX
%
&
'&
(
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&
')%*
en las
**$
)$
( $
!"!
#
$
sinusal
80x
90
Estetoscopio Digital
La clasicacin de los hallazgos por auscultacin
depende de la capacidad auditiva, entrenamiento
y experiencia del mdico.9 El estetoscopio digital
es una herramienta que puede ser de utilidad para
94
RECOMENDACIONES DE TELEMEDICINA
95
Referencias
1. TeleUltrasonido, Comit de Expertos de Alberta
Canad
2. Micheli-Sierra A., Iturralde P., A los 100 aos del
Electrocardigrafo de Einthoven, Gac. Md. Mex.
2001; 137 (5): 479-484
3. Tapia R., El Manual de Salud Pblica, Intersistemas
Editores, Mxico 2006
4. Lucero E., Juri G., et al, Telemedicina Mdulo
VII, Ctedra de Informtica Mdica, Facultad de
Ciencias Mdicas, Universidad Nacional de Crdoba,
Argentina, 2003
5. Ackerman M., Craft R, Ferrante F., et al.
Telemedicine Techonology, Telemedicine Journal
and e-Health; 8(1): 71-78
6. Bellera J., Jugo D., Rojas R., Telecardiologa
Rural en el Estado de Mrida, Infomdica 2002:
Preparando el Camino para la e-Salud Global 2do.
Congreso Virtual iberoamericano de Informtica
Mdica, Nov. 4 Nov 30, 2002 en Internet.
96
RECOMENDACIONES DE TELEMEDICINA
SECCIN 3
TELEDERMATOLOGA
Introduccin
Los padecimientos que afectan a la piel han tenido
a travs de los tiempos un gran impacto en el
ser humano. Debido a que se trata del rgano
ms extenso del organismo, no sorprende que la
morbilidad de las enfermedades que lo afectan ha
sido y seguir siendo de gran importancia. Debido
a la alta morbilidad de los padecimientos de la piel,
la dermatologa adquiere una gran importancia no
solo para el especialista, sino tambin para el mdico
general y otros especialistas. Para el entorno mdico
es de suma importancia la observacin de la piel,
que en muchas situaciones orienta el diagnstico
integral del paciente, ya que incluso puede ser el
rgano de choque de muchos trastornos sistmicos,
no slo endocrinos y metablicos, sino tambin
de otro tipo, como colagenopatas, neoplasias e
infecciones.
Se estima que un 20% de la consulta general
corresponde a trastornos dermatolgicos, y aunado
a la carencia de dermatlogos, como en muchas
otras especialidades en nuestro pas, hace que
el uso de las tecnologas de la informacin y las
telecomunicaciones sea una directriz importante
para contribuir en la resolucin de este problema.
As, la teledermatologa se ha convertido en una de
las aplicaciones de la telemedicina con ms xito en
los ltimos aos, ya que con ella se puede mejorar
la accesibilidad de los pacientes a los servicios de
dermatologa y disminuir los costos que conlleva
el traslado, ya que puede reducir el nmero de
desplazamientos, especialmente de los enfermos,
pero tambin de mdicos y enfermeras.
Antecedentes
Hacia nales de los aos 60 se realiz el primer
proyecto de demostracin teledermatolgica, que se
inclua en un proyecto ms amplio de telemedicina,
el cual se llev a cabo desde una policlnica del
aeropuerto internacional de Logan en Boston con el
Hospital General de Massachussets. En el ao 1970,
Murphy et al realizaron un estudio comparativo, en
donde un grupo de especialistas en dermatologa
observaron imgenes de lesiones cutneas tanto en
televisin en blanco y negro y diapositivas en color,
hubo una concordancia diagnstica del 85% entre
este grupo de especialistas, esta concordancia difera
de otro grupo de mdicos generales que haban
observado las lesiones directamente sobre el
paciente. La concordancia diagnstica entre el grupo
de especialistas y el grupo de mdicos generales fue
del 33%, de all una de las principales directrices
de los posibles benecios de la teledermatologa.1
En Europa, uno de los primeros pases en practicar
la teledermatologa fue Noruega. En 1989, se
establece un servicio de teledermatologa en tiempo
real entre el Hospital Universitario de Tromso y el
Centro de Atencin Primaria de Kirkenes, a 800 km
de distancia (12 hrs coche aprox.) consiguiendo el
100% de concordancia diagnstica entre la consulta
cara a cara y la teledermatologa. Observando dichos
resultados, en 1993 se compr un aparato de
fototerapia para recibir este tratamiento en Kirkenes
y evitar el traslado de los pacientes.1
Muchos otros pases han incorporado la
teledermatologa en sus servicios de atencin
mdica como lo son Austria, Estados Unidos,
Inglaterra, Canad, Finlandia, Holanda, Suiza,
Alemania, Turqua y Nueva Zelanda 2. En Mxico se
realiz un estudio comparativo en el Hospital Central
Dr. Ignacio Morons Prieto de San Luis Potos, en
donde se tenan 2 grupos de dermatlogos, el primer
grupo realizaba la consulta tradicional y el segundo
observaba imgenes lmadas previamente por un
grupo de estudiantes. La concordancia diagnstica
en este estudio fue mayor al 90%.3 Resaltando
97
Denicin
Se refiere a la prctica de la dermatologa a
distancia. Permite interactuar al personal sanitario
de primer nivel en tiempo real o diferido, y de forma
ambulatoria con mdicos especialistas dermatlogos
para evitar traslados o referencias que podran
ser resueltas en el sitio remoto. Al basarse el
diagnstico principalmente en imgenes hace que la
consulta mediante almacenamiento/envo sea una
manera muy efectiva para otorgar una sugerencia
diagnstica y teraputica a distancia. Este sistema
permite la interpretacin especializada de las
imgenes mediante la digitalizacin y transferencia
de los datos sin necesidad del traslado del paciente
al Hospital de Referencia.
Objetivos del Servicio
Los objetivos de los servicios de teledermatologa
consisten en brindar consulta mdica de especialidad,
mejorar el acceso a estos servicios en las localidades
remotas con un costo reducido y proveer educacin
mdica continua a los profesionales de la salud. As
mismo se contempla la disminucin en los tiempos
de espera de los pacientes para recibir una consulta
dermatolgica.
Alcance del Servicio
Mediante el empleo de las TICs y las
telecomunicaciones se pretende acercar los servicios
de dermatologa a aquellas comunidades rurales o
urbanas que carecen de estos servicios de especialidad
y que encuentran barreras geogrcas para obtener
acceso a centros mdicos especializados.
Acto Mdico
Desde la poca de Hipcrates y hasta nuestros
tiempos se ha discutido qu es y cmo debera
98
RECOMENDACIONES DE TELEMEDICINA
Proceso de consulta de
Teledermatologa
99
100
f.
Historia Clnica
Como en todo acto mdico, la historia clnica es
uno de los elementos principales para llegar al
RECOMENDACIONES DE TELEMEDICINA
Aspectos tcnicos
Componentes Esenciales en
teledermatologa
El empleo de la telemedicina en dermatologa
se fundamenta en el hecho de que este tipo
de consultas se apoyan principalmente en una
historia clnica minuciosa y en una inspeccin fsica
adecuada, por lo que si la historia y las imgenes que
se envan son las adecuadas, se podr emitir una
opinin diagnstica y un tratamiento adecuados
a la patologa del paciente. A continuacin se
mencionarn algunos aspectos que consideramos
esenciales para la prctica de la teledermatologa.
101
Centro Dermatolgico
Consulta Mdica
Diagnstico
Presuntivo
Valoracin
S
Dudas en el
diagnstico?
Candidato a
Teleconsulta?
Consentimiento
informado
Envo de Solicitud de
Teleconsulta y Expediente
Clnico con imgenes
dermatolgicas
Confirmacin de
fecha y hora de
Teleconsulta
Recepcin de
solicitud de
Teleconsulta
Programacin de
Teleconsulta
No
Teleconsulta
diferida?
NO
NO
Notificar al Paciente
Realizar
Teleconsulta
Valoracin y Opinin de
imgenes por Especialista
Tratamiento
NO
Requiere
Referencia?
Referencia a Hospital
Es posible realizarlo en
su comunidad?
NO
S
Realizacin de
Biopsia o estudio
indicado
NO
Nota y Registro de
Teleconsulta
S
Requiere
Referencia?
Seguimiento y Control
Alta
102
Diagnstico y
Tratamiento
Se comenta
opinin diagnstica y
teraputica en tiempo real o
diferido
NO
RECOMENDACIONES DE TELEMEDICINA
Imgenes
Adquisicin de imgenes
Se deben contemplar los siguientes aspectos:
Resolucin Espacial
Se llama as a la capacidad que tiene el sistema
de proyeccin de imgenes de permitir que 2
estructuras que se encuentran prximas puedan
ser percibidas como si estuvieran separadas. Este
concepto designa al objeto ms pequeo que se
puede distinguir en la imagen y se representa
tpicamente como el nmero de pixeles por pulgada
(ppi)
. Para un dispositivo digital, un mnimo de
75ppi debe ser empleado. En cuanto a un equipo
de videoconferencia, la resolucin espacial deber
ser mnimo en el formato intermedio comn (CIF)2
[352 x 240 NTSCb; 352 X 288 PAL4b], el mnimo
preferido es de 2 CIF [704 x 240 NTSC; 704 x
288 PAL].
103
104
Figura 2
RECOMENDACIONES DE TELEMEDICINA
Estructuracion de la Consulta en
Teledermatologa
Uno de los principales elementos que se debe asegurar
dentro de la consulta mediante telemedicina es la
privacidad y seguridad en el envo de la informacin
105
106
RECOMENDACIONES DE TELEMEDICINA
DICOM
Como se mencion anteriormente DICOM (Digital
Imaging and Communications in Medicine) es
un estndar para la transferencia de imgenes
radiolgicas y otras imgenes mdicas, que permite
la interoperabilidad entre los diferentes sistemas de
obtencin y visualizacin de imgenes. Inicialmente
fue desarrollado para su aplicacin en radiologa,
sin embargo se ha utilizado en otras especialidades
como cardiologa, oftalmologa, endoscopa y
patologa. Su introduccin a la dermatologa se
fundamenta en que es conveniente crear imgenes
estandarizadas en dermatologa que contengan
un conjunto de elementos de metadatos (como
el nombre e identificacin del paciente). Los
metadatos consisten en un grupo especco de
datos que se denen en el estndar DICOM para
una disciplina clnica y la adquisicin tecnolgica.
Un objeto DICOM est compuesto por un conjunto
de metadatos seguidos de una imagen, y su
procesamiento (creacin, transmisin, revisin y
almacenamiento) se realiza como una sola entidad.
DICOM maneja dos tipos de servicio: los servicios
compuestos y los servicios normalizados. Los
servicios son las acciones que se pueden aplicar a
los objetos, como copiar, almacenar, seleccionar,
escribir.
Dentro de la teledermatologa se puede utilizar
DICOM para ejercer telemedicina con bajos costos
clnicos y no se requiere gran tecnologa, por lo que
si no se tiene una adecuada infraestructura en salud
puede brindarse una adecuada atencin mdica
dermatolgica sin grandes inversiones.
Usualmente en la teledermatologa se emplea
una cmara digital para adquirir las imgenes, las
cuales se descargan en una computadora personal
107
108
RECOMENDACIONES DE TELEMEDICINA
109
Aspectos clnicos
Cuando se realiza una exploracin dermatolgica se
debern contemplar los siguientes aspectos tiles para
la prctica clnica.
110
RECOMENDACIONES DE TELEMEDICINA
Referencias
1. Garca Vega FJ, Teledermatologa, Store and
Forward. Santiago de Compostela: Servicio Galego
de Sade, Axencia de Avaliacin de Tecnologas
Sanitarias de Galicia, avalia-t; 2003. Serie avaliacin
de tecnologas. Informe: INF2003/03
2. Casanova Seuma JM, et al, Teledermatologa,
Revista Medicina Cutnea Ibero-Latino-Americana
2005; 33(2) 53-64
111
SECCIN 4
TELERADIOLOGA
Introduccin
El presente documento tiene como objetivo
brindar una introduccin sobre los sistemas de
TeleRadiologa para las instituciones y profesionales
de la salud que darn servicio mediante esta
tecnologa y en general a todo el personal que
est involucrado en la transmisin de las imgenes
radiolgicas para su interpretacin.
Este documento consta de una definicin de
TeleRadiologa, menciona brevemente los
componentes del sistema, las indicaciones para
su uso, el flujograma de trabajo, as como las
especicaciones tcnicas de los equipos, cuyo n
es brindar una gua para la implementacin de este
servicio en las instituciones de salud, principalmente
en las regiones donde no se cuente con mdicos
especialistas en la interpretacin de imgenes
radiolgicas.
Un factor primario para proveer servicios de salud
de alta especialidad es precisamente la calidad de
la consulta y la calidez del especialista. Esto es de
particular importancia en Radiologa, sin embargo
los radilogos (como la mayora de los mdicos
especialistas) se concentran en las grandes ciudades
en zonas urbanas.
Esto trae como consecuencia, que los pacientes que
requieren de un estudio de imagen tengan que viajar
a las grandes ciudades para poder tener un estudio
de imagen y una interpretacin mdica de calidad,
lo que conlleva un esfuerzo econmico mayor por
varios das en la ciudad, ya que en sus localidades
de origen no cuentan con equipos de imagen
bien no cuentan con mdicos capacitados para la
interpretacin de las mismas.
112
Antecedentes
Desde 1895 que el profesor Wilhem Conrad
Roentgen de la Universidad de Wrzburg produjo
una forma de energa radiante (desconocida hasta
entonces) invisible, que poda causar uorescencia
y atravesar objetos opacos a la luz, hasta el uso de
tecnologas para digitalizar una placa radiogrca,
la Radiologa ha evolucionado de forma paulatina,
hasta permitir que en la actualidad y en nuestro
medio, los esfuerzos por implementar este sistema
mdico diagnstico por imagen en zonas con alta
marginacin, sin cobertura en servicios de salud
y con altos ndices de pobreza pueda ser posible.
Esto favorece la disminucin de costos de traslado,
referencias innecesarias y diagnstico in situ en
menor tiempo.
RECOMENDACIONES DE TELEMEDICINA
Denicin de Teleradiologa
La TeleRadiologa se dene como la transmisin
electrnica de imgenes radiolgicas desde un lugar
a otro, con propsitos de diagnstico interpretacin
de consulta. 2, 3
Es el proceso para envo de imgenes radiolgicas
entre dos puntos a travs de sistemas
computacionales mediante transmisin va red
telefnica, rea de red amplia bien por conexin
de rea local. 4
Radiologa Digital
Desde el surgimiento del registro de imgenes por
uoroscopa con exposiciones nicas secuenciales
en tiempo real, las cules fueron llevadas a un
ordenador para su anlisis, se dio paso a lo que
actualmente se conoce como Radiologa Digital. El
avance en el rea de Telecomunicaciones ha hecho
posible la transmisin a gran distancia.
113
De acuerdo a esto, el reto de la tecnologa digital se
puede denir en cinco puntos:
1. La integracin digital de la imagen es factible.
2. Cada hospital ha de seguir su propio camino,
ya que no hay una solucin nica para todos
los centros.
3. Internet y su protocolo (TCP / IP) son el
camino a seguir en el proceso de cambio.
4. La forma de implantacin debe cumplir
los estndares establecidos (DICOM para
imgenes y HL-7 para expedientes clnicos).
5. Requiere una adaptacin de las personas y de
la organizacin del servicio.
Este ltimo punto es muy importante. La experiencia
ha demostrado que existe cierta resistencia latente
entre los mdicos a las radiografas digitales, puesto
que la escala de grises es diferente, lo que puede
alterar el diagnstico definitivo, por lo cual, es
necesario contar con la colaboracin de un experto
en tecnologa dentro del servicio y seguir los
estndares establecidos.
La renovacin tecnolgica es, sin embargo, un
problema dada la rapidez con que se producen los
cambios. Un equipo puede estar en condiciones
excelentes, pero al cabo de varios aos puede quedar
obsoleto. Esto implica un esfuerzo econmico de
adaptacin continuo.
Por lo anterior, el sistema debe adoptar los siguientes
principios:
114
RECOMENDACIONES DE TELEMEDICINA
Tipos de teleconsulta en
teleradiologa
Teleconsulta diferida
Tiene ciertas ventajas ya que debido a que se deben
contemplar los tiempos tanto del personal de salud
como del paciente, resulta efectivo este tipo de
consultas ya que no requieren de la concordancia en
tiempo de todos los involucrados, adems el tiempo
para el diagnstico puede ser menor ya que el
especialista slo se concentrara en el anlisis de las
imgenes y de la historia clnica restando el tiempo
de conversacin del paciente. Por el contrario una
de las desventajas es que el especialista puede
requerir imgenes que no fueron contempladas
inicialmente para completar el diagnstico.
Proceso de la consulta de
Teleradiologa
Esta modalidad no obliga a tener un contacto
directo entre el paciente y el mdico especialista.
Por lo que la interaccin mdico paciente es
prcticamente a travs de las imgenes y la historia
clnica. El proceso inicia cuando existe una peticin
por parte de un mdico hacia el especialista, esta
peticin puede ser escrita y transmitida, verbal va
telfono y se recomienda que se utilicen las mismas
herramientas de transmisin para tener todo el
historial completo.
Teniendo la infraestructura necesaria para la
transmisin de imgenes radiolgicas, se recomienda
el siguiente proceso para la atencin del paciente.
115
116
Historia Clnica
La historia clnica consiste en los datos obtenidos
del interrogatorio del paciente, en donde adems de
obtener datos personales, se obtienen los sntomas
de la enfermedad actual y los antecedentes que
identicarn la presencia e intensidad de los factores
de la enfermedad.
Documentacin y almacenamiento
Los expedientes en el sitio transmisor deber
ser almacenados para mostrar que las imgenes
fueron revisadas en el sitio receptor antes de que
el paciente deje el lugar (en ambos casos: tiempo
real y tiempo diferido).
Las imgenes usadas para la interpretacin nal
deben guardarse por un mnimo de cinco aos. Los
reportes interpretativos deben estar guardados por
lo menos diez aos dos aos despus de la mayora
de edad (lo que sea despus). El control de calidad
de los expedientes debe ser guardado por un mnimo
de dos aos. Aunque las imgenes en las que se basa
el reporte deben ser guardadas, las imgenes en el
sitio transmisor y receptor debe ser retenido de
acuerdo con los requerimientos anteriores.
La norma Ocial Mexicana (NOM-168-SSA-1998)
establece criterios cientficos, tecnolgicos y
administrativos obligatorios en la elaboracin,
integracin, uso y archivo del expediente clnico,
constituyendo una herramienta obligatoria para el
sector pblico, social y privado del Sistema Nacional
de Salud. Ante cada valoracin de TeleUltrasonido el
mdico, as como profesionales o personal tcnico y
auxiliar que intervengan en la atencin del paciente,
tendrn la obligacin de cumplir los lineamientos
que marca la Norma, en forma tica y profesional.
RECOMENDACIONES DE TELEMEDICINA
Aspectos tcnicos
Componentes del Sistema de
Teleradiologa
Plataforma bsica
La plataforma bsica para la implementacin
de una subred de TeleRadiologa, depende del
condicionamiento y complejidad del servicio que
se quiere prestar.
Para el caso de la transmisin de imgenes
radiogrficas ya digitalizadas, se debe contar
bsicamente con los componentes estructurales
fundamentales de un sistema de Telemedicina,
teniendo como referencia la informacin obtenida
en las instituciones hospitalarias. En el caso de
los Hospitales de Primer Nivel, sus indicadores
117
118
RECOMENDACIONES DE TELEMEDICINA
119
Sitio de Recepcin
El rea de trabajo del sitio de receptor de imgenes
y datos debe tener por lo menos:
a. Interfase de Red (MODEM, LAN, WAN)
b. Equipo de Cmputo, previsto de adaptador
grco con capacidad para solicitud, recibo y
manejo de imgenes radiogrcas, software
para compresin / descompresin: JPEG,
software para recibo y manejo de imgenes
radiogrcas: DICOM v3
c. Monitor (es) para revisin de imgenes:
Monitor digital entre 512 x 512 pxeles y
2.000 x 2.000 pxeles con 8 a 12 bits por
pxeles.
d. Impresora de calidad radiolgica
Si se quiere establecer el sitio receptor como un
sistema centralizado de almacenamiento y consulta
de informacin de imgenes radiogrficas, se
requiere disponer de los siguientes dispositivos
adicionales:
120
Adquisicin de imgenes
Seccin de visualizacin
Red de comunicaciones
Seccin de interpretacin
I. Adquisicin de Imgenes
Pueden adquirirse imgenes mediante:
a.
RECOMENDACIONES DE TELEMEDICINA
121
122
RECOMENDACIONES DE TELEMEDICINA
123
Mtodos de Codicacin
DPCM
HINT
DP
BPE
MAR
a.
124
RECOMENDACIONES DE TELEMEDICINA
125
126
RECOMENDACIONES DE TELEMEDICINA
127
128
RECOMENDACIONES DE TELEMEDICINA
Economa
Accesibilidad
Visualizacin mltiple
Estructuracin de la teleconsulta de
teleradiologa(FALTA)
Seleccin y validacin de equipos
Facilidad de Almacenamiento
Seguridad
129
Arquitecturas de Red
Arquitectura Centralizada
Los usuarios situados en terminales no inteligentes
se comunican con computadoras anfitrionas
(hosts).
Arquitectura Cliente Servidor
Dene una relacin entre el usuario de una estacin
de trabajo y un servidor posterior de archivos,
impresin, comunicaciones u otro tipo de sistema
proveedor de servicios. El cliente deber ser un
sistema inteligente con su propia capacidad de
procesamiento para descargar en parte al sistema
posterior.
Arquitectura Distribuida
Es la suma de varias arquitecturas cliente / servidor,
donde las aplicaciones y los datos pueden estar
distribuidos en ms de un servidor y que a su vez
permite el trabajo cooperativo de toda la red.
Este tipo de arquitectura de red es muy utilizada en
entornos mdicos, principalmente en Teleradiologa,
ya que permite recibir las imgenes de forma rpida
y manipular las imgenes que se encuentren en los
diferentes servidores.
Las dos ltimas formas de arquitecturas de redes son
las ms usadas para Radiologa Digital y Teleradiologa
(muy tiles en zonas de poblacin dispersa y en zonas
rurales. Son arquitecturas muy atractivas por su bajo
costo de instalacin y la posibilidad de utilizar adems
de las redes internas de los servicios de Radiologa, lneas
telefnicas e Internet, permitiendo el intercambio de
informacin entre ms mdicos especialistas.
130
Mayor disponibilidad
Reduccin de costo operativo
Reducir atascos
Incrementar la integracin y exibilidad de
operacin
Mejorar la eciencia
Facilidad de uso
Servicio de rea local
Servicio de rea metropolitana (misma
ciudad)
Servicio de rea amplia (diferentes ciudades
pases)
RECOMENDACIONES DE TELEMEDICINA
Digitalizadores
Existen tres tipos de tcnicas bsicas de digitalizacin
de radiografas:
1.- Cmara en un soporte. Se enva una luz a travs
de la placa radiogrca, similar a un proyector de
transparencias y es capturado por una cmara.
Actualmente no se utiliza porque no cumple con
las normativas internacionales.
2.- Sistema CCD (acrnimo del ingls Charged
Coupled Device). Se utiliza una luz uorescente
especial para iluminar la placa y el sistema CCD
va recogiendo la informacin con detectores.
Estos sistemas tienen un inconveniente que es el
bleeding por superposicin de luz diseminada.
Sin embargo, los sistemas CCD tienen una longitud
de onda dinmica por lo que las regiones oscuras
quedan mejor iluminadas.
3.- Tecnologa Lser. Utiliza luz lser para
iluminar la placa y se recoge la informacin con
fotomultiplicadores. No tienen bleeding pero
a diferencia de los sistemas CCD no tiene rango
dinmico de sensibilidad.
Los escneres de placas radiogrcas son utilizados
para digitalizar pelculas, por ejemplo, convertir
informacin anloga almacenada en la placa
radiogrca en un conjunto de datos digitales. Estos
envan la informacin digital al PC a travs de uno
de los puertos de entrada / salida de datos de la PC.
131
132
Radiografa computada
La tecnologa de la radiografa computada
consiste en sustituir una placa de fsforo de
almacenamiento por una placa fosforescente
emisora de luz dentro del chasis radiogrco.
La placa de fsforo captura la energa de los rayos
X que atraviesan al paciente y al ser expuesta a
la luz proveniente de un rayo lser que excita la
energa, atrapa y emite esta energa a su vez en
forma de luz visible.
Esta imagen latente es luego leda por una serie
de dispositivos electrnicos y de amplicacin con
lo que se crea la imagen digital nal.
Actualmente existen varios tipos de impresoras
para radiologa digital:
RECOMENDACIONES DE TELEMEDICINA
a.
Recursos Humanos
El equipo recomendado para la implementacin
de Teleradiologa es:
a. Un Responsable o Encargado Estatal
b. Un Radilogo, que interprete las imgenes y
que ayude a denir necesidades
c. Una plantilla de especialistas segn la
unidad hospitalaria, que comprenda la
necesidad de este servicio y que forme parte
de l, apoyando en diagnsticos complejos o
interdisciplinarios.
d. Un Tcnico en Radiologa (que puede ser
un mdico general), que tome las imgenes
en la zona marginada o rural, enve y reciba
datos
e. Un Ingeniero en Telecomunicaciones
f. Enlaces Interinstitucionales
Sin embargo, para su funcionalidad, requiere de
tres componentes ms:
133
a.
Interpretacin de resultados
La interpretacin de los resultados de la
Teleradiologa no difiere de la interpretacin
tradicional, ya que para el especialista la forma en
que las imgenes son recibidas es prcticamente
transparente. Si contamos con la imagen digitalizada,
tendremos mayores opciones para el manejo de
la misma como son sistemas de apoyo para la
interpretacin, sistemas de reconocimiento de voz
y de dictado. Esto agilizar tambin el envo de los
resultados al paciente remoto. Si la interpretacin
es sobre imgenes impresas, es conveniente que
el especialista le d seguimiento a los resultados
vertidos, y asegurar que estos llegan al paciente.
La sala interpretacin llamadas comnmente
cuartos azules estn diseadas para crear un
entorno adecuado y cmodo para la interpretacin
de imgenes radiolgicas, es conveniente utilizar
monitores de calidad diagnstica como se explica
ms adelante en este apartado.
Despliegue de las Imgenes
La delidad de las imgenes son medidas por los
parmetros: luminancia, rango dinmico, distorsin,
resolucin y ruido. En el caso de las imgenes
digitales hay una separacin fsica entre el receptor
de la imagen y el despliegue de la misma, por lo cual
la imagen desplegada no es necesariamente igual a
la imagen almacenada.
134
RECOMENDACIONES DE TELEMEDICINA
135
Requerimientos generales
Control de Accesos
Al mismo tiempo que se realiza la adquisicin de
imgenes, el sistema deber incluir:
Encriptacin
Seguridad Fsica
136
RECOMENDACIONES DE TELEMEDICINA
Unidad Especializada
Consulta Mdica
Documentar el caso, envo de
expediente va electrnica al
Hospital de Referencia
Diagnstico
presuntivo
Valoracin
S
Requiere
Radiografa?
Referencia
S
Realizar
Radiografa
Urgencia?
No
No
Requiere
Teleconsulta?
S
Solicitud de y/
Teleconsulta y Envio
de Expediente
Electrnico e
Imgenes
Radiogrficas
Recepcin de
notificacin de
TeleRadiologa
No
Confirmacin de
horario de
TeleConsulta y/
TeleRadiologa
No
Teleconsulta
diferida?
S
Notificar al Paciente
Obtencin de
Imgenes Radiolgicas
Digitales
Valoracin y Opinin
de imgenes por
Especialista
Nota y Registro de
TeleRadiologa
Diagnstico Definitivo
para valoracin de
Tratamiento
Tratamiento
No
S
Requiere atencin en unidad
especializada?
Coordinar su cita en
Hospital de
Referencia
Traslado a Hospital de
Referencia
No
Seguimiento y Control
Tratamiento
Alta
137
Intimidad y Condencialidad
Responsabilidad Profesional
Estndares ticos
Temas legales
Teleradiologa Inter-Institucional
Interpretacin Primaria
El objetivo de la Teleradiologa como diagnstico
primario, es proporcionar la interpretacin remota
de exmenes radiogrficos que no se pueden
interpretar en el lugar donde son generados, debido
a la falta de personal o de especialistas especcos.
Las imgenes junto con algunos datos clnicos del
paciente, son transmitidas a un radilogo remoto,
que tiene la responsabilidad legal de realizar el
informe diagnstico.
El ACR (American College of Radiology) dentro
de sus sugerencias, concluye que la responsabilidad
de la interpretacin y el diagnstico, despus de la
aceptabilidad del estudio transmitido, es por parte
del radilogo.17
Hay que hacer hincapi en que los estndares
del American College of Radiology no son reglas,
sino una gua de atencin para denir principios
prcticos para la obtencin de alta calidad en
programas que involucran la digitalizacin
radiolgica. 18
Formacin y Educacin
La Teleradiologa se ha utilizado tambin con nes
educativos, permitiendo realizar el seguimiento de
138
RECOMENDACIONES DE TELEMEDICINA
Efectos Locales
a.
139
Densidades Bsicas
La propiedad que tienen los rayos X de atravesar la
materia con diferentes absorciones, dependiendo la
sustancia y de su estado fsico, hace que el cuerpo
humano pueda dividirse en cinco densidades
fundamentales:
a. Densidad aire (negro)
b. Densidad grasa (gris)
c. Densidad agua (gris plido, a menudo
blanco)
d. Densidad calcio (prcticamente blanco)
e. Densidad metal (blanco)
Aspectos Mdicos
Segn la epidemiologa y la incidencia de algunas
enfermedades, la introduccin de los sistemas de
Teleradiologa en zonas rurales del pas, tendran un
impacto directo sobre las siguientes enfermedades:
Infecciones Respiratorias Agudas
140
RECOMENDACIONES DE TELEMEDICINA
Radiografa de Abdomen
Utilizado en las siguientes entidades:
Calcicaciones superciales
Hiperostosis
Sinusitis
Fracturas
Procesos dentales
141
Requerimientos Tcnicos
Operacional
Funcional
Aspectos Clnicos
Estudios preliminares han demostrado que el tiempo
de adquisicin de las imgenes convencionales de
mastografa es el doble en comparacin con la
digitalizacin y envo de las imgenes, sin embargo
en nuestro medio, en la mayora de las instituciones
de salud, se cuentan con equipos convencionales.
Otros estudios observacionales prospectivos indican
que la mastografa digital es ms segura que la de
placa para detectar cncer de mama en mujeres pre
y perimenopusicas con senos radiogrcamente
densos, aunque la seguridad general en el diagnstico
es similar para ambas tecnologas. 27
142
RECOMENDACIONES DE TELEMEDICINA
Mamografa Convencional
Contina siendo el mtodo ms efectivo para
detectar tumores de mama en fase precoz cuando
la enfermedad puede ser tratada con ms xito.
Presenta una alta sensibilidad (capacidad para
detectar el cncer cuando est presente) y puede
visualizar del 85 al 90% de los tumores de mama
en mujeres de ms de 50 aos. Puede tambin
detectar un tumor hasta dos aos antes de que
el tumor sea clnicamente palpable. La limitacin
est en su especicidad (capacidad para identicar
correctamente a una mujer que no tiene cncer de
mama).
Se observan en la literatura cifras de especicidad
muy variables (tan bajas como el 30% hasta el
80%). Diversos estudios han observado que la
mastografa de screening tiene una alta sensibilidad
(entre 80-95%) y especicidad (93-95%) y que
las dos mediciones se incrementan generalmente al
aumentar la edad de la paciente. 30
143
144
RECOMENDACIONES DE TELEMEDICINA
Ecografa
Se basa en la representacin de imagnes mdicas
de diversas patologas. No es til como mtodo
de screening o cribado, pero se ha demostrado
su valor como mtodo adicional a la mamografa
convencional, especialmente en la evaluacin
de mujeres con mamas radiolgicamente densas
y como mtodo de gua para la realizacin de
puncin de lesiones. Tambin tiene su valor como
complemento.
Se ha demostrado la efectividad en las siguientes
indicaciones
145
146
RECOMENDACIONES DE TELEMEDICINA
Presentacin en pantalla
Resolucin espacial
Costo Efectividad en
Teleradiologa
Evaluar el costo efectividad de Teleradiologa es
una tarea difcil, sin embargo, se puede utilizar una
metodologa muy sencilla. Utilizar el anlisis del
costo comparativo entre los estudios diagnosticados
por Teleradiologa y los diagnosticados por mtodos
habituales.
El objetivo de esta metodologa, es demostrar
a partir de que momento es costo efectiva la
Teleradiologa y si es realmente factible dicha
efectividad. Debemos recordar que en Teleradiologa
se tienen gastos por equipamiento, almacenamiento,
radilogo remoto, telecomunicaciones, mientras
que en los procedimientos habituales, existen gastos
del radilogo in situ, transporte de radiografas,
desplazamiento de pacientes de un escenario a otro,
cuando no es posible realizar el diagnstico in situ.
147
148
RECOMENDACIONES DE TELEMEDICINA
Referencias
1. Torres L, Martnez J. Radiologa Digital,
PACS, Telerradiologa y Estrategias en Radiologa.
Informtica Mdica Integral S.L. 2000 http://
www.seeic.org/articulo/rxdigital/rxdigital.htm
2. Ferrer-Roca O. Telemedicina. Panamericana Ed.
Madrid, 2001
3. An introduction of Teleradiology: University
of Iowa Hospitals and Clinics: Department of
Radiology 2001 http://www.radiology.uiowa.edu/
MoreRAD/Teleradiology/Tele.html
4. Frequently Asked Questions in Teleradiology
1999 http://kodak.com/global/en/service/faqs/
faq4502.shtml
5. European Committee for Recommendation
Standars on Computer Aspects of Diagnostic
Imaging. Glossary: terminology on computer aspects
an of diagnostics imaging. In: Leek HU, Inamura
K, Jaffe CC, et.al. Proceeding of CAR95, Berlin
Springer 1995: 1431-35
6. Medenis M. Security in Teleradiology Systems:
Requirements and Proposed Mechanisms,
Electric and Computer Engineering Department.
University of Arizona for ECE678, Integrated
Telecommunications Networks Spring Semester,
1997 http://www.ecearizona.edu/~medenis/
hw2/sem_pro.htm
7. Cone S, Carucci L, Yu J, et al. Acqusition
and Evaluation of Radiography Images by Digital
Camera. Telemedicine Journal and e-Health 11(2):
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8. Aparicio L, Rodrguez O. Telesalud y Telemedicina
en Colombia, Modelos para el Desarrollo Grupo
de Investigaciones en Telemedicina GITEM.
Universidad Distrital Francisco Jos Caldas, Grupo
Editorial Gaia, 1 Ed, Colombia 2005
149
150
RECOMENDACIONES DE TELEMEDICINA
SECCIN 5
TELEULTRASONIDO
Introduccin
Propsito
El propsito de este documento es describir los
conceptos clnicos, operacionales, tcnicos y
de interoperabilidad para los responsables de la
integracin e implementacin de los sistemas de
teleultrasonido.
Los estndares son necesarios para asegurar que
los equipos de teleultrasonido provean resultados
confiables, seguros y efectivos. Los estndares
certican que el equipo de TeleUltrasonido sea
apropiado para las necesidades clnicas, compatible
dentro de todo el sistema integrado, de fcil
mantenimiento y con la capacidad de incorporar
nuevas funciones. Este documento, est basado
en la publicacin sobre teleultrasonido del Comit
de Expertos de Alberta Canad 1, siendo revisado y
enfocado a las necesidades de Mxico.
Antecedentes
Denicin de Ultrasonido
1. Modo A.
Con una unidad ultrasnica de este tipo,
151
2.
3.
4.
5.
6.
152
RECOMENDACIONES DE TELEMEDICINA
Denicin de teleultrasonido
El teleultrasonido, es una aplicacin de Telemedicina,
que permite que las imgenes de ultrasonido sean
transmitidas hacia otro lugar para apoyo diagnstico.
Permite proveer de servicios de ultrasonido a
localidades remotas, sin que el paciente tenga
que dejar su comunidad. El teleultrasonido provee
adems un aumento en los servicios de ultrasonido
sin reemplazar los existentes. El teleultrasonido,
usa telecomunicacin asncrona o sncrona para
transmitir imgenes digitales e informacin de texto
entre dos diferentes localidades o ms.
153
Alcance
154
El paciente
El profesional mdico
La accin relacin que los une
RECOMENDACIONES DE TELEMEDICINA
Tipos de teleconsulta
Teleconsulta diferida
Suele tener ciertas ventajas ya que debido a que se
deben contemplar los tiempos tanto del personal
de salud como del paciente, resulta efectivo
este tipo de consultas ya que no requieren de la
concordancia en tiempo de todos los involucrados,
adems el tiempo para el diagnstico puede ser
menor ya que el especialista slo se concentrara
en el anlisis de las imgenes y de la historia clnica
restando el tiempo de conversacin del paciente.
Por el contrario una de las desventajas es que el
especialista puede requerir imgenes que no fueron
contempladas para completar el diagnstico.
Teleconsulta en tiempo real
La consulta se lleva a cabo en tiempo real por
parte de especialistas a n de obtener criterios
diagnsticos especializados que brinden mayor
calidad en la atencin a los pacientes. En el caso
del teleultrasonido en donde el diagnstico se basa
en imgenes se pueden obtener tantas adicionales
como sean requeridas por el mdico especialista al
momento de la interconsulta.
Proceso de consulta de teleultrasonido
1. El mdico de primer nivel otro mdico en
rea remota determina que se requiere un
ultrasonido y prepara una peticin para el
servicio.
2. La peticin de servicio es enviada a la
unidad especializada (donde se encuentra
el ultrasonograsta o radilogo) y se
conrma el da y la hora de la consulta de
teleultrasonido.
3. El mdico de primer nivel, realiza un resumen
clnico y presenta a la paciente.
4. Una vez introducidos los datos de
identicacin, diagnstico, localidad y motivo
de ultrasonido, se practica el ultrasonido en
la zona remota y se transmiten las imgenes
155
156
El paciente
El mdico local
El encargado del equipo de videoconferencia
en los centros especializados (Tcnico) y / o
Coordinador local de Telemedicina
RECOMENDACIONES DE TELEMEDICINA
Documentacin y almacenamiento
Los expedientes en el sitio transmisor deber
ser almacenados para mostrar que las imgenes
fueron revisadas en el sitio receptor antes de que
el paciente deje el lugar (en ambos casos: tiempo
real y tiempo diferido).
Para las imgenes transmitidas por teleultrasonido,
debe estar disponible una base de datos en el lugar
transmisor o receptor que incluye:
Una forma electrnica de teleultrasonido debe tener
los siguientes campos:
157
158
Modos de operacin de
teleultrasonido
Con el n de determinar y entender los requerimientos
necesarios para disear y construir un sistema de
teleultrasonido, pueden identicarse, clasicarse
y dirigirse todos los posibles casos de uso desde la
perspectiva del usuario. Algunos ejemplos seran:
limpiar el sistema, ingresar informacin del paciente
y enviar los archivos de imagen de un paciente. Por
el tipo de organizacin, los usos se pueden clasicar
en modos especcos. Los modos describen las
condiciones generales o estados entre los cules
existir el sistema de teleultrasonido.
Los estados funcionales del teleultrasonido se
dividen en dos grandes ramas: Modo No Operacional
y Modo Operacional.
Modo nooperacional
El modo no operacional se reere al sistema de
teleultrasonido cuando no est recibiendo energa.
Este modo puede aplicar en varios casos:
RECOMENDACIONES DE TELEMEDICINA
159
160
Si el sistema de teleultrasonido y de
Ultrasonido estn separados, entonces
todas las conexiones entre ambas unidades,
Modo operacional
El modo operacional se reere al sistema cuando
est conectado a una red. Los modos de uso
automticos son:
Calibracin
Guardado de imgenes y peticin de
informacin (Punto 3.4)
Retiro de informacin del paciente
RECOMENDACIONES DE TELEMEDICINA
161
El sistema debe
162
RECOMENDACIONES DE TELEMEDICINA
El sistema debe
Desplegar una lista de las imgenes almacenadas
por paciente con nombre, fecha, lugar de
realizacin del examen y tipo de examen
Desplegar una lista de las imgenes
Permitir la seleccin de imgenes de un examen
en un modo de operacin sencillo con un simple
clic
Permitir el despliegue de la primera imagen de la
secuencia de imgenes
Permitir el despliegue de la siguiente imagen de
una secuencia con una sola operacin
Permitir secuencia automtica de imgenes
Permitir la seleccin de imgenes de una
secuencia a una frecuencia especca
Permitir al usuario comprimir las imgenes
seleccionadas sin prdida de datos
Permitir al usuario salvar previamente imgenes
comprimidas como no comprimidas 9
Magnicacin de imgenes
El usuario puede seleccionar la magnificacin por default
El usuario puede seleccionar la magnicacin de
200%
El usuario puede magnicar un rea dentro de
una ventana
El usuario puede magnicar el centro del rea de
la imagen
El usuario puede hacer zoom a la imagen
El usuario puede mover la imagen
El usuario puede rotar la imagen 360
El usuario puede rotar la imagen en incrementos
de 10 y 15
Se puede utilizar un espejo para rotar la imagen
horizontalmente
Se puede utilizar un espejo para rotar la imagen
verticalmente
Adems de esto, se deben poder medir las reas o
puntos de inters de la imagen y para hacerlo, la
exactitud es muy importante. Mientras ms fcil
sea la forma de realizar las medidas, ms certero
ser.
Como un ejemplo se debe permitir al usuario
seleccionar dos puntos los cules se puedan
medir entre s y automticamente se agregue la
distancia. En relacin a las medidas el sistema
debe permitir al usuario:
Hacer medidas certeras en el plano vertical
Hacer medidas certeras en el plano horizontal
Medir circunferencias y elipses
Elegir un punto del cual medir
Mover el punto horizontalmente en incrementos
de un pxel
Mover el punto verticalmente en incrementos de
un pxel
Mover el punto secundario verticalmente en
incrementos de un pxel
Medir en unidades mtricas
Utilizar un sistema de medida como default
(mm, cm)
163
164
Factores de Despliegue
Invertir la escala de grises puede permitir al usuario
ver mayor detalle en la imagen sin tanta dicultad. El
sistema debe permitir la inversin de la escala de grises.
Archivar las Imgenes
Segn la Norma Ocial Mexicana NOM 1687, el
tiempo mnimo de almacenamiento de datos e
imgenes digitales es de cinco aos para adultos y diez
para nios. En el caso de que la red no est disponible
o que no exista un sistema de PACS una forma de
archivar imgenes de ultrasonido es con un quemador
de CD disponible en cada equipo de Telemedicina para
que las imgenes se guarden permanentemente en un
CD. Para facilitar esto cada equipo de teleultrasonido
puede ser equipado con un equipo de etiquetado que
detalle las imgenes de cada CD.
Escritura de Reportes
Para facilitar el proceso de teleultrasonido, las forma
de reportes electrnicos deben estar a la mano. A
medida de lo posible el propsito de estos reportes
es hacer el trabajo ms fcil al operador. Idealmente,
la informacin de identicacin del paciente y la
imagen requiere que los detalles se pongan en cada
reporte durante el examen. La informacin del
paciente se asocia automticamente con la imagen
y con el reporte.
RECOMENDACIONES DE TELEMEDICINA
Flujo de Servicio
Flujograma de Servicio de TeleUltrasonido
Unidad Mdica de Primer Nivel (Rural)
Unidad Especializada
Consulta Mdica
Documentar el caso, envo de
expediente va electrnica al
Hospital de Referencia
Diagnstico
presuntivo
Requiere
Ultrasonido?
Referencia
Valoracin
Realizar
Ultrasonido
Urgencia?
No
No
Solicitud de
TeleUltrasonido y /
Tele-consulta
Requiere
Teleconsulta?
Recepcin de
notificacin de
Teleultrasonido
No
Confirmacin de
horario de
TeleConsulta y/
TeleUltrasonido
No
Teleconsulta
diferida?
Notificar al Paciente
Valoracin y Opinin
de imgenes por
Especialista
Realizar
TeleUltrasonido
Nota y Registro de
Tele-Ultrasonido
Diagnstico Definitivo
para valoracin de
Tratamiento
Tratamiento
No
S
S
Requiere atencin en unidad
especializada?
Coordinar su cita en
Hospital de
Referencia
Traslado a Hospital de
Referencia
No
Seguimiento y Control
Tratamiento
Alta
165
166
RECOMENDACIONES DE TELEMEDICINA
Modelo de telesalud
En Mxico todava no existe legislacin para
implementar Ecocardiologa, Doppler e Imagen de
pequeas partes (P. Ej. Tiroides), ya que requieren
un transductor de mayor frecuencia puesto que el
transductor generalmente implementado en zonas
rurales es el transductor convexo de 3.5 MHz, el
cul permite realizar solo tres tipos de examen:
abdominal, ginecolgico y obsttrico. Los exmenes
de mama, testculo, tiroides (pequeas partes) y
los estudios Doppler requieren que el paciente viaje
a la unidad especializada. La implementacin de
este servicio para este tipo de exmenes necesita
ser investigada y validada por normas oficiales
mexicanas.
Adicionalmente, cualquier estudio ultrasonogrco
y la revisin y / opinin mdica a distancia,
requiere de un consentimiento informado, en el cul
se explique claramente el proceso de interconsulta,
sus benecios, cita y hora del estudio y cul es el
mdico que evaluar el estudio ultrasonogrco.
Este consentimiento tiene que ser explicado y
traducido a su lengua indgena por un traductor
167
MEDIOS DE COMUNICACIN
SINCRONIA
ASINCRONIA
Informacin en Salud
Informacin en Audio
168
RECOMENDACIONES DE TELEMEDICINA
169
Requerimientos operacionales
Introduccin
Antes de comprar un sistema de teleultrasonido
se deben llevar a cabo algunos pasos iniciales preoperacionales:
170
Disponibilidad de Ultrasonograsta,
Radilogo o Tcnico capacitado para el uso
del ultrasonido
Distancia de Ultrasonograsta, Radilogo o
Tcnico capacitado para el uso de ultrasonido
Factores geogrcos que dicultan o impiden
la cobertura en atencin mdica
RECOMENDACIONES DE TELEMEDICINA
Modo no operacional
El sistema debe tener
El modo no operacional se reere al sistema de
teleultrasonido cuando no est recibiendo energa.
Este modo puede aplicar en varios casos:
171
172
Si el sistema de teleultrasonido y de
Ultrasonido estn separados, entonces
todas las conexiones entre ambas unidades,
incluyendo todos los cables, debe ser
identicado por color y etiquetado.
Si el sistema de teleultrasonido est
conectado a la red local, entonces las
conexiones (conectores y cables) entre la
unidad de teleultrasonido y la red local debe
identicarse por color y etiquetado.
RECOMENDACIONES DE TELEMEDICINA
Modo operacional
Calibracin
Guardado de imgenes y peticin de
informacin
Retiro de informacin del paciente
Tomar imgenes de ultrasonido
Despliegue de imgenes de ultrasonido
Archivo de imgenes de ultrasonido
Seleccin de imgenes
Manipulacin de imgenes
Escribir reportes
Apagar el sistema
173
Calibracin
Se requiere calibracin para asegurarse que las
imgenes sean capturadas y desplegadas con la
menor distorsin posible y prdida de informacin.
Idealmente cualquier imagen tomada en un
equipo de ultrasonido, se ver de la misma forma
al desplegarla en un equipo de teleultrasonido.
Cualquier imagen recibida va red se debe ver de la
misma forma que imagen original. El examen de las
imgenes se designar para permitir la calibracin
de la escala, color y denicin de la imagen.
Recuperando informacin del paciente
La informacin bsica del paciente debe ser accesible
y asociarse a la imagen. Idealmente cuando los
usuarios capturan una imagen o serie de imgenes
podrn elegir los detalles del paciente que quieren
asociar a esa imagen.
Desplegando imgenes de ultrasonido
Desde un punto de vista operacional al desplegar
las imgenes del equipo de ultrasonido en un
equipo de teleultrasonido puede parecer superuo,
sobre todo cuando la imagen se encuentra en el
equipo de ultrasonido. Sin embargo, el equipo de
teleultrasonido no conrma que la imagen haya sido
recibida. Tambin ofrece un medio para vericar que
la imagen del teleultrasonido sea tan buena como
la del ultrasonido.
Adicionalmente, el sistema debe permitir que los
usuarios desplieguen la informacin de un paciente
preseleccionado. Si no se pone ningn nombre, el
sistema debe desplegar una ventana avisando este
hecho.
174
RECOMENDACIONES DE TELEMEDICINA
175
176
RECOMENDACIONES DE TELEMEDICINA
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
j.
k.
177
Grado de Maduracin
Localizacin del cordn y presencia de los
tres vasos
l. Lquido Amnitico (Valoracin de Phelan)
m. Anatoma Fetal (Crneo, Trax, Abdomen,
Extremidades, Columna y Sexo Fetal)
(15)
Diagnstico de Malformaciones
Valoracin ecogrca de la placenta
Valoracin ecogrca del lquido amnitico
Valoracin ecogrca del cordn umbilical
Valoracin del crecimiento intrauterino
Diagnstico ecogrco del sexo fetal
Muerte fetal (Aborto Espontneo)
Aborto incompleto
Amenaza de aborto (Identicar vitalidad
fetal)
Excluir pseudoembarazo causado por
una masa plvica o un tumor ovrico con
secrecin hormonal
Sospecha de embarazo molar
178
RECOMENDACIONES DE TELEMEDICINA
Aorta Abdominal
Bazo
Hgado
Hepatomegalia
Sospecha de absceso heptico
Ictericia
Traumatismo abdominal
Ascitis
Sospecha de metstasis heptica
Dolor abdominal en el ngulo superior
derecho
Vescula Biliar
Pncreas
Esplenomegalia
Masa abdominal izquierda
Contusin abdominal
Dolor en hipocondrio izquierdo
Ictericia con anemia
Ascitis
Sospecha de linfoma o leucemia
Sospecha de absceso subfrnico
Riones y Urteres
179
Vejiga urinaria
Disuria poliaquiuria
Hematuria
Cistitis recidivante en adultos, infeccin
aguda en nios
Masa plvica
Retencin urinaria
Dolor plvico
Apagando el Sistema
El apagado del sistema debe ser una tarea sencilla
para el usuario, idealmente un solo botn realiza
est tarea. El sistema no debe apagarse hasta que
los datos sean guardados en archivos temporales
o respaldados en CD. El sistema debe presentar
una ventana para preguntar que hacer con la
informacin no guardada, al igual que una ventana
de conrmacin de apagado de equipo.
Red de rea local (LAN)
Una red de rea local (LAN) para el propsito
de este documento, es una red que existe entre
los lmites de un hospital. Las redes locales son
usadas comnmente para compartir informacin,
hacer horarios y archivar. Este tipo de red es
particularmente til para guardar y reenviar
comunicaciones (asncronas o sncrona). Por
ejemplo, un solo usuario puede mandar informacin
a uno o muchos receptores sin tener que preocuparse
de que ellos estn presentes para recibir el mensaje.
Los correos electrnicos y mquinas contestadoras
son ejemplos de dispositivos que almacenan y
reenvan comunicaciones.
180
RECOMENDACIONES DE TELEMEDICINA
Comunicaciones Asncronas
Respecto a la red local, la comunicacin asncrona
implica que la informacin es guardada en un lugar
para acceder a ella en un futuro. En particular, el
tipo de informacin que puede ser guardada y con
acceso de red debe ser la informacin del paciente
con su horario, imgenes de ultrasonido y cualquier
forma que sea requerida durante el proceso de
teleultrasonido.
Requerimientos de Formas de Peticin de Imgenes
Las formas de peticin de imgenes contienen
informacin bsica del paciente as como
instrucciones del tipo de examen requerido. El
equivalente electrnico de la peticin de imgenes
debe contener toda la informacin que su precursor
en papel y debe ser fcil de usar. Idealmente la
forma electrnica debe ser hecha automticamente.
Cualquier campo relacionado a detalles debe tener
listas que contengan todas las posibilidades as como
permitir al mdico ingresar algunos temas.
181
182
Videoconferencia va red
RECOMENDACIONES DE TELEMEDICINA
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
j.
k.
l.
m.
n.
o.
183
Requerimientos de Horario
Para que un horario sea efectivo, primero debe ser
accesible por dos distintos grupos de usuarios. El
primer grupo consiste en mdicos de referencia,
los mdicos de primer nivel en zonas rurales que
determinan si un paciente requiere un examen
de teleultrasonido y que realizan el examen de
teleultrasonido en zonas remotas.
El segundo grupo consiste en los Ultrasonograstas
o Radilogos (Especialistas) quines evalan
las imgenes enviadas va teleultrasonido. Los
mdicos de referencia y / su equipo de trabajo
necesitan acceso a un sistema de horarios para
poder realizar citas para sus pacientes y stas deben
poder encontrarse fcilmente. Los encargados
de los equipos de videoconferencia (tcnicos) y
ultrasonografistas radilogos (Especialistas)
deben revisar cuando tienen los exmenes y
tambin indicar cundo no estn disponibles por
sus actividades propias del Hospital.
El horario tambin debe proveer informacin de
contactos para los individuos en cada grupo, as
como para los pacientes. Los servicios adicionales
que el sistema de horarios debe tener, incluyen
la facilidad para llamar automticamente a los
pacientes uno o dos das previos a su examen o
cita, la facilidad y disponibilidad de los encargados
de los equipos de videoconferencia cuando est
a punto de recibir informacin electrnica y de
los especialistas de acuerdo a su disponibilidad de
horarios establecidos previamente.
184
RECOMENDACIONES DE TELEMEDICINA
Referencias
1. Tele Ultrasonido, Comit de Expertos Alberta
Canad
4. h tt p : / / a 7 w w w . i g d . f h g . d e / p ro j e c t s /
teleinvivo/detail.html, Telemedical Work Station
TeleinVivo_3D UltrasoundBreyer
185
SECCIN 6
TELEPSIQUIATRA
Propsito
Este documento est dirigido a los profesionales
de la salud que mediante el uso adecuado de los
equipos biomdicos y tecnologas de la informacin,
apoyen a incrementar la cobertura y la calidad de
los servicios de salud a travs de la telepsiquiatria.
El propsito es comunicar los conceptos clnicos,
operacionales, tcnicos y de interoperabilidad
que deben ser empleados en la prctica segura y
conable de la psiquiatra a distancia.
Recordando que todo paciente tiene derecho
a que la informacin sea utilizada de forma
segura y confidencial, se desarrollan una serie
de recomendaciones que pretenden facilitar al
profesional de la salud el adecuado manejo del
servicio de telepsiquiatra.
Introduccin
El abordaje de la enfermedad mental como
categora o entidad nosolgica denida conlleva el
uso de criterios diagnsticos claros y precisos para
describir y reconocer el cuadro clnico.
Los trastornos psiquitricos son deterioros
funcionales que pueden producirse como resultado
de perturbaciones de uno o ms de los siguientes
factores interrelacionados: 1) funcin biolgica, 2)
adaptacin psicodinmica, 3) conducta aprendida
y 4) condiciones sociales y ambientales. Aunque la
situacin clnica en un periodo denitivo determina
cul es el rea de disfuncin que debe acentuarse,
el cuidado apropiado del paciente requiere un
procedimiento que evale de manera adecuada
todos los factores.
186
Antecedentes
Los estudios han demostrado que, a travs, de
la telepsiquiatra, existe la utilidad de llevar al
paciente atencin mdica directa, educacin, e
investigaciones que antes eran inaccesibles a la
poblacin, incluyendo a aquellos que residen en
reas rurales.
Un trabajo publicado por la Asociacin Americana de
Telemedicina (ATA), ha mostrado el potencial que
tiene la telepsiquiatra para tratar las discrepancias
en las comunidades nativas de Norteamrica,
especialmente en pacientes rurales que son veteranos
de guerra, dada sus altas tasas de desrdenes de
estrs pos traumtico, adems estos pacientes se
encuentran en localidades muy alejadas, lo cual
signica una gran barrera para la atencin.
Los estudios han demostrado un alto grado de
satisfaccin del paciente con la telepsiquiatra. Altas
tasas predicen un mejor tratamiento, seguimiento y
una mayor conanza con el mdico tratante.
RECOMENDACIONES DE TELEMEDICINA
Denicin
La telepsiaquiatra es la aplicacin de la telemedicina
a la prevencin, diagnstico y tratamiento de las
enfermedades psiquitricas. Permite interactuar
al personal sanitario de primer contacto clnico
en tiempo real o diferido, y de forma ambulatoria
con mdicos especialistas psiquiatras para evitar
traslados y resolver urgencias. En la actualidad la
telepsiquiatra utiliza estaciones de trabajo que
transmiten entre unidades remotas la entrevista
clnica estructurada.
187
Proceso de telepsiquiatra
El proceso de la telepsiquiatra es mediante el cual
se realiza una consulta de especialidad psiquitrica
a distancia con todos los requisitos para otorgarla
como son la historia clnica, formato de solicitud,
estudios de laboratorio o gabinete en caso de
tenerlos y tener un equipo de videoconferencia o
una computadora con acceso a internet
Historia clnica
La psiquiatra es una especialidad mdica, por
tanto la historia clnica psiquitrica mantiene
la estructura de la historia clnica clsica, con
algunas particularidades que son de inters para
la especialidad sta misma historia clnica ser
utilizada para la teleconsulta.
La historia clnica es un instrumento mdico legal,
en el que deben registrarse todos los sntomas y
signos en forma detallada y cronolgica, los factores
188
Anamnesis
a. Filiacin. Se deben registrar los datos de
identicacin y demogrcos siguientes:
nombres, apellidos, edad, sexo, estado
civil, raza, grado de instruccin, ocupacin,
religin, direccin, telfono, lugar de
nacimiento, procedencia, nombre del
acompaante y relacin con el paciente,
direccin y telfono del acompaante, fecha
y hora de la elaboracin de la historia clnica.
Muchos de estos datos tambin tienen
implicancia clnica, por ejemplo, la edad de
inicio ms frecuente de la esquizofrenia est
entre los 15 y 25 aos, y la prevalencia de
depresin es mayor en mujeres.
2. Padecimiento actual
a. Tiempo de enfermedad. Se registra el
tiempo transcurrido desde la aparicin
del primer sntoma de la enfermedad. Es
necesario buscar activamente esta fecha, ya
que los pacientes o informantes tienden a
relacionar el inicio de la enfermedad con los
momentos de mayor gravedad. Luego de
escuchar a los informantes o al paciente debe
preguntarse
Cmo se senta un mes antes de lo que
usted me reere? antes notaron algn
cambio?, hace dos meses?, etc., hasta
ubicar la fecha ms exacta del inicio de la
enfermedad.
b. Episodio Actual. En el caso de haberse
presentado diversos episodios, se debe
precisar la fecha de inicio del episodio
actual y anotar el tiempo transcurrido desde
su inicio hasta la fecha de la evaluacin.
RECOMENDACIONES DE TELEMEDICINA
189
5. Examen mental.
6. Impresin diagnstica. El diagnstico
clnico por lo general se hace con base en
los sistemas diagnsticos vigentes, que son
los siguientes: La Clasicacin Internacional
de Enfermedades en su decima versin
(CIE-10,1992) y el Manual diagnstico y
estadstico de los trastornos mentales en su
cuarta versin (DSM-IV.1994)
7. Diagnsticos diferenciales. Se plantearn
otras posibilidades diagnsticas que debern
ser descartadas mediante las evaluaciones y
los exmenes auxiliares necesarios.
8. Plan de trabajo. Se incluirn los exmenes
auxiliares que sern solicitados, las
interconsultas, las evaluaciones adicionales
que se indiquen y el plan de tratamiento a
largo plazo.
9. Teraputica. De acuerdo con Goldman,
se indicarn todas las medidas biolgicas,
psicolgicas y sociales inmediatas necesarias
para el tratamiento del paciente.
10. Firma del mdico que realiza la historia
clnica. Identicar al profesional que realiz
la historia
(Alarcn, 2005)
Documentacin y almacenamiento del servicio
Los prestadores de servicios mdicos de carcter
pblico, social y privado estarn obligados a integrar
y conservar el expediente clnico ya sea en forma
fsica o electrnica. Es indispensable realizar notas
de cada interconsulta que se brinde al paciente, con
todos sus componentes, as como el almacn de los
estudios de laboratorio y gabinete. Los expedientes
debern ser conservados por un periodo mnimo de
5 aos, contados a partir de la fecha del ltimo acto
mdico. (NOM- 168-SSA1-1998 y resolucin de
norma 2003)
190
Aspectos tcnicos
Si bien los aspectos tcnicos competen al rea
tecnolgica de Telemedicina, es importante que
todas las personas que se encuentran colaborando
en el programa comprendan algunas deniciones
bsicas que pueden ser empleadas. Para el ejercicio
de la telepsiquiatra se emplean los mismos aspectos
tcnicos que en cualquier prctica de la telemedicina,
refirindonos a la adquisicin, comprensin y
transmisin de datos. Los aspectos peculiares de
esta prctica se mencionan ms adelante.
Almacenaje, envo y recepcin
El almacenaje de la historia clnica y de las imgenes
o video en caso de tenerlos debern realizarse ya
sea en un medio jo, como una computadora o un
servidor, o en un dispositivo extrable, como las
memory stick, memorias ash, en cualquiera de las
dos opciones se deber asegurar que la informacin
est guardada seguramente y estar disponible
en cuanto se requiera. Los dispositivos para la
adquisicin de imgenes debern permitir almacenar
las imgenes o video en su resolucin original
(ya sea que se haya aplicado o no la compresin
automtica en el dispositivo). Adems el dispositivo
deber avisar al usuario cuando por alguna razn
la imagen vaya a ser eliminada, para que se pueda
realizar la transferencia a un archivo seguro.
Tanto el almacenaje, envo y recepcin de la
informacin incluyendo las imgenes del paciente
deben mantener la condencialidad y seguridad de
la informacin. Cuando se utilicen redes pblicas
o no se tenga la seguridad de que son conables,
se deber manejar la encriptacin para garantizar
la seguridad de la informacin. La transmisin de
la informacin es un hecho esencial que permite
realizar a distancia teleconsultas, esta transmisin
puede emplear diferentes medios de comunicacin,
y se elegir dependiendo de las necesidades al
momento de estar frente al paciente. (CENETECSALUD- 2007)
RECOMENDACIONES DE TELEMEDICINA
Tipos de teleconsulta
191
192
RECOMENDACIONES DE TELEMEDICINA
Referencias
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Nicolini. Psiquiatra. 2 ed. Mxico: Manual
Moderno; c2005.
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05(X) *- -))* ' /* (_$*
consideraciones esenciales. Espaa. Medspain,
2000. [acceso 12 de enero de 2009]. Disponible
en:http://www.medspain.com/ant/n10_mar00/
Actomed.htm.
4-' )' 4 +') ) *&.
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William & Wilkins; 2000.
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SSA1-1998, del expediente clnico. Mxico.
Secretara de Salud; 1998.
#*- 4 '$5 /#-**&.)$ '1$)
Heather Orton, Jim Grigsby, Spero M. Manson.
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$ -) 4
2- ) # / +# )
J, Papadakis, Maxime A. Diagnstico clinico y
tratamiento. 41 ed. Mxico: Manual Moderno;
c2006.
193
Anexos
En esta seccin podr encontrar los formatos
sugeridos para la prestacin de servicios de atencin
mdica a distancia. Adems se anexan los formatos
que estn siendo utilizados por algunas de las
entidades federativas que cuentan con Programas
de Telemedicina en la actualidad.
Formato de consentimiento informado. El
consentimiento informado es el acuerdo por
escrito, mediante el cual el paciente, o en su caso,
su representante legal autoriza su participacin ya
sea, en el proceso de interconsulta o de segunda
opinin. Para esto, el mdico local deber informar
al paciente y su familia los siguientes puntos.
Qu es la interconsulta?
Por qu medio se llevar a cabo?
Riesgos y benecios de la interconsulta?
Mdico con el que se realizar la
interconsulta, as como los datos del mismo
(especialidad, lugar donde se encuentra,
experiencia etc.?
Quines estarn presentes durante la
interconsulta en ambos lugares?
194
RECOMENDACIONES DE TELEMEDICINA
______________________
MDICO LOCAL
________________________
PACIENTE
____________________________
TESTIGO NOMBRE Y FIRMA
_________________________________
RESPONSABLE DEL PACIENTE O
REPRESENTANTE LEGAL
195
______________________
____________________________
MDICO LOCAL
_____________________
PACIENTE
196
________________________________
RESPONSABLE DEL PACIENTE O
REPRESENTANTE LEGAL
RECOMENDACIONES DE TELEMEDICINA
FORMATO DE REFERENCIA
197
198
RECOMENDACIONES DE TELEMEDICINA
199
______________________
MDICO LOCAL
________________________
PACIENTE
200
____________________________
TESTIGO NOMBRE Y FIRMA
_______________________________
RESPONSABLE DEL PACIENTE O
REPRESENTANTE LEGAL
RECOMENDACIONES DE TELEMEDICINA
____________________________
MDICO LOCAL
____________________________
PACIENTE
_____________________________
TESTIGO NOMBRE Y FIRMA
______________________________
RESPONSABLE DEL PACIENTE
201
202
RECOMENDACIONES DE TELEMEDICINA
203
204
RECOMENDACIONES DE TELEMEDICINA
205
FOLIO
FECHA:
URGENCIA:
SI
NO
NOMBRE:
APELLIDO PATERNO
NUMERO DE EXPEDIENTE:
NOMBRE
APELLIDO MATERNO
SEXO
SEGURO POPULAR
x min
OTROS
T. Arterial
IMPRESIN DIAGNOSTICA:
TRATAMIENTO OTORGADO:
INTERCONSULTA ESPECIALIDAD
COMENTARIO:
ENTERADO :
SUBDIRECTOR MEDICO
ATENDIO
206
RECOMENDACIONES DE TELEMEDICINA
* Formato elaborado por la Coordinacin de Telemedicina de los Servicios de Salud del Estado de Nayarit
207
* Formato elaborado por la Coordinacin de Telemedicina de los Servicios de Salud del Estado de Yucatn
208
RECOMENDACIONES DE TELEMEDICINA
* Formato elaborado por la Coordinacin de Telemedicina de los Servicios de Salud del Estado de Yucatn
209
* Formato elaborado por la Coordinacin de Telemedicina de los Servicios de Salud del Estado de Yucatn
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RECOMENDACIONES DE TELEMEDICINA
Glosario
Accesibilidad: es la posibilidad que tiene la poblacin
de recibir atencin en los Centros de Salud, sin
importar su naturaleza
Analgico: es la informacin que es creada y
transmitida como una cadena de informacin
continua.
Ancho de banda: es la capacidad de un medio
electrnico de transmitir informacin por unidad
de tiempo. Generalmente se mide en mega bits por
segundo (Mbps) o kilo bits por segundo (Kbps)
ATA: American Telemedicina Association
Bidireccional: es una comunicacin en la cual puede
ser enviada informacin tanto desde un transmisor
hacia un receptor como desde este ltimo hacia el
primero.
Bit: es la unidad bsica de informacin utilizada en
las computadoras para entrada, almacenamiento o
transmisin de la misma. Toma valores de 0 y 1
Byte: es la unidad de informacin que representa
cada carcter de la misma, esta formado de ocho
bits.
Cmara digital: es el hardware y el software que
captura imgenes fijas o en movimiento, y las
almacena de manera digital y no se requiere de una
conversin analgica
Centro Consultante: son las casas de salud, Centros
de Salud u Hospitales que cuentan con un rea
de telemedicina, y que en caso de requerir una
interconsulta o consulta de segunda opinin se
debern de apoyar en los Centros de Referencia para
ser asesorados en lo requerido.
Centro de Referencia: son los Hospitales Generales,
Regionales o Centros de Alta Especialidad que
ofrecen apoyo de los servicios de atencin mdica a
211
212
RECOMENDACIONES DE TELEMEDICINA
escribir o borrar una nica celda cada vez. Por ello, ash
permite funcionar a velocidades muy superiores cuando
los sistemas emplean lectura y escritura en diferentes
puntos de esta memoria al mismo tiempo.
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