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Qu avances hay en la investigacin y el tratamiento del cncer de esfago?

En muchos centros mdicos, hospitales universitarios y otras instituciones en


todo el pas se estn llevando a cabo investigaciones sobre la causa, la
prevencin y el tratamiento del cncer de esfago.
Gentica
Las investigaciones han encontrado que ciertas variantes genticas son ms
comunes en personas con esfago de Barrett. Los avances en las
investigaciones pueden llevar a nuevas pruebas para detectar temprano el
esfago de Barrett y cncer de esfago en personas que estn propensas a
padecer de los mismos, de modo que estos problemas puedan ser prevenidos.
El entendimiento de estos cambios tambin puede conducir a nuevas terapias
dirigidas que superen los efectos de estos genes anormales.
Deteccin y prevencin
En las ltimas dcadas, la tasa de adenocarcinomas del esfago ha aumentado
repentinamente. Se estn haciendo esfuerzos por reducir la obesidad, un factor
de riesgo importante para esta forma de cncer (y tambin para otros tipos de
cncer).
En las personas con esfago de Barrett, los investigadores estn tratando de
determinar si las pruebas ms nuevas pueden indicar cules pacientes son ms
propensos a padecer cncer. Esto puede ayudar a los mdicos a determinar
cules pacientes necesitan atencin de seguimiento intensa y cules pueden
ser examinados con menos frecuencia.
Adems, los investigadores estn buscando las maneras de ayudar a evitar que
las clulas de Barrett se conviertan en precncer o cncer. Actualmente, los
medicamentos, como los inhibidores de la bomba de protones y la aspirina, se
estn estudiando para este propsito.
Tratamiento con medicamento
En muchos estudios se estn probando nuevas formas de combinar los
medicamentos que ya se sabe actan contra el cncer de esfago para tratar
de mejorar su eficacia. En otros estudios se estn probando mejores vas para
combinar la quimioterapia con la radioterapia.
Los medicamentos dirigidos, los cules atacan ciertas sustancias en las clulas
cancerosas, han dado buenos resultados en algunos otros cnceres y en la
actualidad se estudian en el cncer de esfago. Por ejemplo, el medicamento
trastuzumab (Herceptin) interfiere con una protena en las clulas cancerosas
del esfago, llamada HER2, la cual les ayuda a crecer y a propagarse. Solo una
pequea porcin de cnceres de esfago (principalmente adenocarcinomas)
tienen demasiada de esta protena, pero este medicamento puede ayudar a
tratar estos cnceres.

TRATAMIENTO DEL CANCER DE ESOFAGO: REVISION


Adrian Marcelo Ayre, Alejandra Benitez Fernandez, Julio Ernesto Cocco, Estela
Virginia Mur
Mdico Instructor: Yamil Machado
INTRODUCCION
El cncer de esfago es una de las neoplasias ms agresivas que existen
debido a que en la mayora de los casos los pacientes concurren a la consulta
en un estado avanzado de la enfermedad.
El grupo etario que abarca es de 50 a 60 aos, con mayor predominio en el
varn, relacin 7/1, siendo la raza negra la mas afectada. En tanto su
localizacin mas frecuente es el tercio medio (50%), seguido del tercio inferior
(46%) que ha aumentado notablemente en los ltimos aos como
consecuencia de de las esofagitis por reflujo que evolucionan a esfago de
Barret, siendo este el precursor nmero uno del adenocarcinoma distal de
esfago .
Est asociado al consumo de tabaco, ingestin de alcohol, dieta con
ausencia o dficit de molibdeno, hierro, magnesio y vitaminas. As como
tambin existen patologas esofgicas preneoplsicas como el esfago de
Barret, la acalasia, las lesiones custicas, tilosis y el sndrome de PlummerVinson.
Los primeros sntomas son la disfagia progresiva y la prdida de peso que
nos indican grado evolutivo avanzado y pueden ir acompaado de
regurgitaciones, tos por infeccin pulmonar, hemoptisis o melena y cambios en
la voz por compromiso recurrencial.

Al hablar de cncer de esfago nos


referimos tanto al cncer de clulas
escamosas como al adenocarcinoma que
son sus formas anatomopatolgicas ms
frecuentes, dentro de las afecciones del
esfago el cncer ocupa un lugar no
despreciable (30%) con un pronstico grave.
El diagnstico se lleva a cabo por medio
de la clnica y los estudios complementarios
como la endoscopa, la anatoma patolgica,
el trnsito esofgico con bario, TAC, RNM y
ecografa endoscpica.
El objetivo de esta revisin bibliogrfica
es hacer hincapi en el tratamiento del
cncer esofgico debido a que es una
patologa con alta morbimortalidad y su
incidencia ha incrementado de manera
notable en los ltimos tiempos. Para ello es
necesario tener claro la clasificacin
tumoral.

CLASIFICACION T.N.M. PARA EL CANCER ESOFAGICO


T: Tumor primario
Tx: Tumor primario que no ha sido estudiado
To: No existen evidencias del tumor primario
Tis: Carcinoma in situ
T1: Tumor que llega a la submucosa, sin sobrepasarla
T2: Tumor que llega a la muscular sin sobrepasarla
T3: Tumor que invade la adventicia
T4: Tumor que invade las estructuras adyacentes
N: Ganglios regionales

Nx: Los ganglios regionales no pueden ser estudiados


No: No hay adenopatas regionales
N1: Ganglios regionales con metstasis
M: Metstasis a distancia
Mo: No hay evidencias de metstasis en ganglios linfticos distantes o en otros rganos
M1: Metstasis distantes presentes
Estadificacin:
Estado: Tis-N0-M0
Estado I: T1-N0-M0
Estado IIa: T2-N0-M0 o T3-N0-M0
Estado IIb: T1-N1-M0 o T2-N1-M0
Estado III: T3-N1-M0 o T4-cualquier-M0
Estado IV: Cualquier-cualquier-M1

Cncer esofgico del tercio inferior. Ntese el crecimiento vegetante tpico del tumor [4].

TRATAMIENTO
Es importante tener en cuenta que el tratamiento teraputico actual del cncer de esfago
depende del estado en que se encuentre el tumor, de modo que la ciruga, la quimioterapia
y la endoscopa son los elementos que se utilizan actualmente [5].

Masa exoftica, dura y friable, en el esfago distal, sobre una mucosa de Barrett tipo largo
[6].

Tratamiento quirrgico
La ciruga es indicativa en los estados I y II. A fin de obtener los mejores resultados
quirrgicos posibles es de suma importancia hacer una individualizacin de los factores de
riesgo de estos pacientes [7]. Los principales factores limitantes de la intervencin
quirrgica son la edad (se presenta con mas frecuencia entre la quinta y sexta dcada de la
vida) estado nutricional, respiratorio y cardiovascular, adems de hepatopatas, diabetes, y
la extensin local y a distancia del tumor [5,7]. Es de vital importancia entonces la
valoracin preoperatoria del paciente:
Valoracin respiratoria: exploracin clnica, gasomtrica y de funcin respiratoria.
Valoracin cardiolgica: E.C.G.

Valoracin heptica y renal: por biologa heptica y renal.[5]


La valoracin clnica llevar en determinadas circunstancias a contraindicaciones
absolutas de la ciruga como insuficiencia respiratoria por enfisema o bronconeumopatas o
valvulopatas. [5]
Una vez hecha esta valoracin y la correspondiente preparacin preoperatoria se procede
a la eleccin de la intervencin.
En general el tratamiento consiste en la reseccin tumoral con una extensin ms o
menos amplia del esfago distal y proximal junto a un vaciamiento de ganglios linfticos
potencialmente malignos. [5,7]
La localizacin del cncer es tambin de importancia en la operabilidad. Decepcionados
por los psimos resultados quirrgicos, numerosos autores prefieren no operar los cnceres
muy altos y confan el tratamiento a la quimioterapia y a las radiaciones de alto voltaje, que
pueden actuar con facilidad (lesiones muy accesibles), con mayor xito y con mejores
resultados.[8]
La conducta abstencionista para el cncer del esfago cervical o torcico muy alto es
compartida casi unnimemente por los cirujanos de nuestro pas.[8]
La reseccin esofgica, esofagectoma, puede ser total o parcial segn la localizacin del
tumor.[1]
La esofagectoma total esta indicada en los tumores del tercio medio [1,8]. Este tipo de
intervencin se puede realizar de dos formas. Una es la esofagectoma transtorcica, en la
que el esfago es extirpado en su totalidad a travs de una toracotoma que si bien puede
tener complicaciones durante el postoperatorio inmediato permite un vaciamiento
ganglionar adecuado bajo visin directa [1,8]. O bien la esofagectoma sin toracotoma que
se realiza por va transhiatal en la que tanto las dehiscencia anastomtica como las recidivas
locales parecen ser ms frecuentes. En estas dos tcnicas quirrgicas el trnsito se
restablece a nivel del cuello mediante una anastomosis del estmago movilizado el cabo
proximal del esfago o con la hipofaringe. El estmago puede ser ascendido por el
mediastino anterior o por el mediastino posterior y si por intervenciones anteriores no
pudiera ser utilizado se puede emplear un segmento colnico. Se considera que con
cualquiera de estas dos maniobras la escisin quirrgica del tumor es el mejor mtodo para
aliviar la disfagia que presentan este tipo de pacientes [1]
De todos modos actualmente se indica la esofagectoma sin toracotoma solo en caso de
tumores superficiales, sin compromiso ganglionar ni extensin extraesofgica [1,8]

Los tumores que ocupan medio e inferior del esfago tambin pueden ser extirpados por
esofagectoma parcial [1,8]. En los de tercio medio se utiliza la operacin de Ivor Lewis en
la que la movilizacin del estmago se realiza a travs de una laparotoma y reseccin del
esfago a travs de una toracotoma derecha. La anastomosis se efecta dentro del trax. En
los tumores del tercio inferior se utiliza la operacin de Sweet en la que a travs de una
toracotoma izquierda y seccin del diafragma se reseca el esfago inferior y algo del
estmago [1]. En caso de practicarse este tipo de cirugas parciales debe tenerse la
precaucin de dejarse mrgenes suficientes de por lo menos 10 cm. En sentido proximal y 5
cm. En sentido distal.
Las complicaciones generales de la ciruga consisten en fugas y estenosis de las
anastomosis, reflujo gastroesofgico bilioso. El dolor torcico quemante del reflujo biliar
tras la esofagectoma distal puede ser ms molesto que el sntoma original de la disfagia y
puede requerir una yeyunostoma subsiguiente en Y de Roux para la derivacin de la bilis.
Un segmento interpuesto de intestino delgado o colon tiene una irrigacin sangunea dbil y
puede producirse torsin, isquemia o gangrena del intestino interpuesto [3].
La mortalidad operatoria de la esofagectoma se halla aproximadamente entre 4 y 10% y
esta en relacin directa con el estado en que se encuentra el tumor. La expectativa de vida a
los 5 aos es del 60 a 70% en el estado I, del 25 al 40% en el estado II, 10 a 15% en el
estado III para descender hasta solo 1 a 4% en el estado IV [1].

Estudio baritado de una lesin estenosante del esfago distal (Fig. 2). TAC toracoabdominal que muestra sitios mltiples de metstasis [6].Avances en ciruga laparoscpica
y toracoscopa han hecho posible realizar la esofagectoma total endoscpica [9]. La tcnica
consiste en realizar la movilizacin del esfago por toracoscopa en hemitorax derecho y
posteriormente por va laparoscpica preparar el tubo gstrico para al final realizar una
pequea incisin transversa cervical y anastomosar el tubo gstrico con el esfago por va
manual o mediante engrapadora. Este tipo de ciruga se utiliza en estados precoces y
requiere de una instrumentacin adecuada, entrenamiento avanzado en ciruga endoscpica
y conocimiento de la tcnica para esofagectoma abierta. La esofagectoma por mnima
invasin representa una alternativa a la tcnica convencional abierta pero se debe esperar el
resultado de ms estudios prospectivos para determinar las ventajas sobre el procedimiento
convencional [9].

Tratamiento adyuvante y neoadyuvante


El tratamiento quirrgico puede ir acompaado por radio o quimioterapia. Siendo para la
primera indicacin de todos los pacientes con carcinoma escamoso, pacientes con lesiones
de 5-10 cm de longitud sin evidencia de enfermedad metastsica ni de fstula
traqueoesofagica son candidatos a tratamiento curativo. Pacientes con lesiones superior a
10 cm o con metstasis, puede pasar a los protocolos de neo adyuvancia [10].
La radioterapia preoperatorio se utiliza por lo general curso cortos de dosis
neoadyuvante, 20Gy en 4 o 5 das seguido luego de la ciruga, o para neoadyuvante curso
largo 40 - 60 Gy en 4 a 7 semanas. Braquiterapia: 1500 -2000 Cgy en 20 -30 h. Siendo sus
complicaciones: disfagia, neumonitis, perforacin esofgica, dolor subesternal persistente,
fiebre, hemorragia persistente, estenosis [10].
En cuanto a la quimioterapia sus son indicaciones en TIS, T1 N0-1, T2 N0-1 M0 ;
ciruga, + vaciamiento ganglionar + plastia. La quimioterapia adyuvante no es
recomendada, ya que los estudios disponibles no permiten concluir una ventaja con
respecto a la sobrevida libre de enfermedad o de sobrevida global total, con el uso de la QT
con respecto a la ciruga sola. T2 N0-1 M0 no operable o T3: Se puede realizar varios
esquemas:
Quimioterapia preoperatoria el esquema mas utilizado es: 5 Fu 800 - 1000 mg/m2 D1 a D4
o 5 IVPC 24 h. CDDP 75-100 mg/m2 D1 o 2 IVP 2 h.
D1 = D28 3 ciclos, valoracin, pasa a ciruga y o RT, y continuar con QT hasta los 6 ciclos
[10].

Para los adenocarcinomas de Esfago sobre todo del tercio inferior se seguir los mismos
esquemas que en los cnceres de estomago es decir asociacin platino + 5FU o FAMTX y
para los mayores de 75 aos [10].

Tratamiento endoscpico
En pacientes con esfago de Barret con alto grado de displasia debe pensarse en realizar
una reseccin. La vigilancia endoscpica de estos pacientes puede detectar la presencia de
un adenocarcinoma en una etapa mas temprana y susceptible de reseccin curativa [4,11].
Actualmente en casos de obstruccin maligna del esfago en estados ya avanzados, u
otros segmentos del tubo digestivo se est colocando con muy buenos resultados prtesis
autoexpandibles lo que evita ciruga paliativa para alguno tipos de cncer del tubo digestivo
[12].

Como podemos observar en estas dos imgenes de seguimiento endoscpico las prtesis
autoexpandibles mantienen abierto y permeable la luz del esfago a seis meses [12].

Un ao del procedimiento, permitiendo una adecuada nutricin del paciente y de esta forma
se prolonga la sobrevida [12].

Prtesis esofgica autoexpandible, tras la inyeccin intramural de contraste para delimitar


el lmite superior de la tumoracin (Figura 3 A). La prtesis qued totalmente expandida
(Figuras 3 B y 3C) [6].

Aspecto radiolgico de una prtesis endoesofgica. El marcador metlico seala la


ubicacin topogrfica del cncer [4].

Uno de los avances mas recientes es la TERAPIA FOTODINAMICA, mtodo para el


tratamiento del cncer esofgico que consiste en la fijacin de PHOTOFRIN, que es un
agente fotosensible, a las clulas tumorales, as cuando el tumor es expuesto al lser da
lugar a radicales libres de oxgeno txicos que resultan la muerte celular [13]. La PDT es la
primera combinacin de una droga y luz lser. El primer paso del tratamiento consiste en la
aplicacin endovenosa de photofrin a dosis de 2 mg/kg, el segundo paso consiste en la
aplicacin del lser al tercer da de la aplicacin del photofrin. El lser debe tener una
longitud de onda de 630 nm, por una fibra ptica la cual se pasa por un endoscopio o
broncoscopio. La PDT puede ser utilizada para el tratamiento del carcinoma con mnimas
complicaciones y puede ser considerado como tratamiento alternativo para pacientes con
esfago de Barret con displasia severa o pacientes considerados para ciruga con carcinoma
en estado I con muy alto riesgo quirrgico. Tambin es un procedimiento eficaz en la
paliacin del cncer esofgico no curable y sus resultados son iguales o mejores que los
reportados por la mayora de los regimenes de tratamientos convencionales [13,14].
Sus ventajas son: tcnicamente fcil de aplicar, destruccin selectiva del tumor, puede ser
aplicada con anestesia local o regional y se puede combinar con otro tipo de tratamientos
como quimio o radioterapia y ciruga [13,14].
Uno de los ltimos tratamientos endoscpicos como es el caso del argn plasma puede
sustituir a la reseccin radical como tratamiento recomendado para el cncer esofgico de
Barret. Estudios publicados en EEUU en octubre del ao 2002 demuestran que la taza de
remisin local es del 98% en reseccin radical con un pequeo porcentaje de
complicaciones como hemorragias y estenosis cicatrizal. El argn plasma tambin es
utilizado como tratamiento paliativo de la disfagia en neoplasias avanzadas [15].

CONCLUSION
Es importante tener presente que el tratamiento para el cncer de esfago depende del
estado en que se encuentre el tumor. Debemos recordar que de por s se trata de un cncer
agresivo con muy mal pronstico y que en la mayora de los casos cuando el paciente
consulta ya se encuentra en etapas finales. De modo que apuntar a detectar el tumor en
estados precoces mejorar la supervivencia de los pacientes como se demuestra en los
casos en que se realizaron resecciones en etapas iniciales de la enfermedad. De esto se
deduce que sin ninguna duda en los estados I y II el tratamiento indicado es la ciruga
acompaado de quimioterapia. En los dems estados se puede utilizar quimioterapia o
radioterapia. Actualmente en pacientes con una disfagia progresiva y en fase terminal solo
se hace tratamiento paliativo, como la colocacin de mallas protsicas, que alivia la
sintomatologa y permite al menos una mejor calidad de vida.

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NUEVA PROPUESTA EN EL CNCER DE ESFAGO


La combinacin de vinorelbina y cisplatino parece ser un tratamiento activo bien tolerado
para pacientes con cncer de esfago avanzado.
El cncer de esfago es una enfermedad con importantes variaciones geogrficas en su
incidencia, lo que lo relaciona con los factores etiolgicos. Los dos factores de riesgo ms
importantes para el carcinoma escamoso de esfago son el consumo de alcohol y tabaco
(con tasas de cncer cinco veces mayores en fumadores con respecto a los no fumadores).
Adems, ambos factores se potencian el uno al otro cuando aparecen juntos, que es lo ms
habitual.
Los pacientes con cncer de esfago tratados con ciruga o radioterapia han tenido
histricamente una supervivencia del 10% en cinco aos como media. La combinacin de
quimioterapia y radioterapia representa un importante avance en el tratamiento del de la
enfermedad localmente avanzada, aumentando la supervivencia en cinco aos al 25%.
Los frmacos quimioterpicos empleados en el tratamiento del carcinoma escamoso de
esfago representan un grupo minoritario. Entre estos frmacos se encuentran el cisplatino,
5-fluorouracilo, vindesina, mitomicina, paclitaxel y vinorelbina.
Segn un estudio publicado en la revista ANNALS OF ONCOLOGY, la combinacin de
vinorelbina y cisplatino constituye un tratamiento activo y bien tolerado por los pacientes
que padecen un carcinoma escamoso de esfago en fase avanzada. Esta combinacin podra
representar un mejor tratamiento que el empleo de cisplatino junto a 5-fluorouracilo.
El estudio se compuso de 71 pacientes a los que se administr 25 mg/m2 de vinorelbina en
los das 1 y 8 junto a 80 mg/m2 de cisplatino en el da 1, cada tres semanas. En 24 de los
pacientes se obtuvo una respuesta parcial. La duracin media de la respuesta fue de 7

meses. La principal toxicidad remitida fue la neutropenia (disminucin de las clulas


defensivas) en el 41 % de los pacientes.
Por tanto, la combinacin de vinorelbina y cisplatino parece se un tratamiento eficaz en el
cncer de esfago en fase avanzada.
FUENTE:
Conroy T, Etienne PL, Adenis A, Ducreux M, Paillot B, Oliveira J et al.
Vinorelbine and cisplatin in metastatic squamous cell carcinoma of the oesophagus.
Annals of Oncology 13: 721-729, 2002.
NUEVO PROCEDIMIENTO PARA EL CNCER DE ESFAGO
Dr. Michael Wallace
Gastroenterologa, Mayo Clinic de Florida, Estados Unidos
Estimada Mayo Clinic:
He escuchado que existe una nueva manera de tratar el cncer de esfago, sin
necesidad de extirparlo. Qu implica este nuevo tratamiento y funciona igual
de bien que el antiguo?
Respuesta:
El cncer de esfago, igual que muchos otros tipos de cncer, generalmente es
curable cuando se detecta pronto. Sin embargo, hasta hace poco, la nica
alternativa de tratamiento para quienes desarrollaban cncer de esfago,
aunque se lo detectara pronto, era la esofagectoma o ciruga para extirpar el
esfago. Ahora, se ha comprobado que un nuevo procedimiento de invasin
mnima que extrae las clulas cancerosas es tan eficaz como la esofagectoma
para tratar el cncer de esfago en etapa inicial.
El esfago es una estructura larga y hueca que va desde la garganta hasta el
estmago. El esfago sirve para transportar los alimentos hasta el estmago,
donde se digieren. El cncer de esfago normalmente empieza en las clulas
que revisten el interior del esfago. Muchas de las personas que desarrollan
cncer de esfago en etapa inicial, primero reciben el diagnstico de esfago
de Barrett, enfermedad en la cual se producen cambios en las clulas que
revisten el esfago.
El esfago de Barrett normalmente es consecuencia de la repetida exposicin a
los cidos estomacales y, a menudo, se diagnostica en aquellas persona que
sufren la enfermedad de reflujo gastroesofgico (ERGE) durante mucho tiempo.
El cncer de esfago nacido del esfago de Barrett aumenta en frecuencia con
ms rapidez que ningn otro tipo de cncer en Estados Unidos. La mayora de
pacientes con cncer de esfago padecen de esfago de Barrett, pero
desgraciadamente no saben que lo tienen sino hasta cuando se desarrolla el
cncer.

Cuando no se trata pronto y eficazmente, el cncer de esfago puede


diseminarse rpidamente a otros rganos; pero el tratamiento tradicional para
el cncer de esfago en etapa inicial, o sea la extirpacin del esfago,
representa una ciruga de alto riesgo que normalmente conlleva efectos
secundarios duraderos, tales como dificultad para tragar, adems de frecuente
nusea, vmito y acidez. La ciruga misma tambin conlleva el riesgo de
enfrentar complicaciones graves, como infeccin, sangrado, fuga de lquido
hacia los tejidos circundantes y, en rara ocasin, muerte.
En un estudio publicado en el ao 2009, los cientficos de Mayo Clinic
descubrieron que se puede tratar eficazmente el cncer de esfago en etapa
inicial mediante una terapia endoscpica menos invasiva y sin sacrificio del
rgano. La endoscopa es un procedimiento que se realiza en forma
ambulatoria y en el cual, despus de administrar sedantes al paciente, el
mdico introduce una sonda flexible por la boca hasta el esfago. La sonda
contiene una cmara de video de alta definicin, adems de canales
operatorios que permiten obtener biopsias o realizar procedimientos. Los
cientficos compararon la ciruga (esofagectoma) con la extirpacin
endoscpica del cncer ubicado en el revestimiento del esfago.
En el estudio de 178 pacientes con adenocarcinoma de esfago en etapa
inicial, el tratamiento de 132 consisti en la extirpacin endoscpica de la
mucosa y el de 46 pacientes fue quirrgico, mediante esofagectoma. Despus
de un seguimiento de nueve aos a estos pacientes, los cientficos
descubrieron que la tasa de mortalidad en general era comparable en ambos
grupos, lo que hace que la terapia menos invasiva sea tan eficaz como la
ciruga para el cncer en etapa inicial.
La extirpacin endoscpica de la mucosa conlleva el riesgo de complicaciones
tales como sangrado, desgarro del esfago y estrechamiento del mismo. Sin
embargo, estos riesgos son raros y relativamente menores comparados con los
de la esofagectoma. Despus del procedimiento, podra ser necesario para las
personas sometidas a la extirpacin endoscpica de la mucosa ingerir bocados
ms pequeos de comida y hacerlo con mayor lentitud para evitar que los
alimentos se peguen al esfago.
Despus del tratamiento, la gente sometida a la extirpacin endoscpica de la
mucosa tambin debe someterse a revisiones mdicas regulares. Normalmente
el seguimiento requiere realizar endoscopias cada pocos meses para verificar
que el cncer no reaparezca. En caso de recurrencia del cncer, generalmente,
se lo puede tratar con xito mediante otras extirpaciones endoscpicas de la
mucosa.
Este nuevo procedimiento de invasin mnima es slo una alternativa para el
cncer en etapa inicial. Los pacientes que tienen cncer de esfago ms
avanzado, muy posiblemente, debern someterse a quimioterapia y radiacin.
Dr. Michael Wallace, Gastroenterologa, Mayo Clinic de Florida, Estados Unidos