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PROTOCOLO MDICO

REHIDRATACIN ORAL

UR.PRM.004U

URGENCIAS (UF)

Versin: 1

1. DEFINICION
Se define epidemiolgicamente a la diarrea como la eliminacin de tres o ms deposiciones
inusualmente lquidas o blandas en un periodo de 24 horas. Lo ms importante es la
consistencia de las heces, ms que el nmero de deposiciones. Las evacuaciones frecuentes
de heces formadas no constituyen diarrea. Es ms prctico definir diarrea como el cambio
de consistencia de las deposiciones, comparado con lo que la madre considera normal
las muertes que ocurren por diarrea son producidas por deshidratacin.
La diarrea con sangre (disentera) y la diarrea persistente con desnutricin son tambin
causas importantes de muerte. Los episodios repetidos de diarrea contribuyen a la
desnutricin, y las enfermedades diarreicas producen mayor mortalidad en los nios
desnutridos.
2. OBJETIVO
Prevenir y tratar la deshidratacin producida por diarrea de cualquier etiologa.
Educar a los padres cuidadores para mejorar los niveles de saneamiento e higiene personal
de la poblacin, dada la relativa importancia de las bacterias en la etiologa de la diarrea en
comparacin con los virus.
3. ALCANCE
Las enfermedades diarreicas son una causa principal de mortalidad y morbilidad en la niez
en el mundo, y por lo general son consecuencia de la exposicin a alimentos o agua
contaminados. En todo el mundo, 780 millones de personas carecen de acceso al agua
potable, y 2 500 millones a sistemas de saneamiento apropiados. La diarrea causada por
infecciones es frecuente en pases en desarrollo.
En pases en desarrollo, los nios menores de tres aos sufren, de promedio, tres episodios
de diarrea al ao. Cada episodio priva al nio de nutrientes necesarios para su crecimiento.
En consecuencia, la diarrea es una importante causa de malnutricin, y los nios
malnutridos son ms propensos a enfermar por enfermedades diarreicas.
Esta gua va dirigida a todo el personal asistencial de la unidad funcional de urgencias que
atiende a la comunidad llanera infantil en riesgo por las enfermedades prevalentes de la
infancia.
4. DIAGNOSTICO
Cuando se evala a un nio con diarrea se tiene en cuenta la clasificacin de la diarrea con
respecto al tiempo de evolucin y la presencia o no de sangre, pero desde el punto de vista
clnico la principal evaluacin del nio est encaminada a determinar la presencia de
deshidratacin que es la complicacin que se pretende evitar o tratar.
La determinacin del estado de hidratacin debe ser la principal pauta de manejo en todo
nio con enfermedad diarreica.

Elabor: MEDICOS LIDERES URGENCIAS


Revis: JOHANNA GARAY BACCA
Aprob: MIGUEL ANTONIO PARRADO GUTIERREZ
Imprimi: Lourdes M. Avendao de Parrado - 10/28/2015 11:27:29 AM
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Determinar la presencia de:


Cambios en el estado de conciencia.
Ojos hundidos.
Lgrimas.
Boca y lengua secas.
No puede beber o bebe vidamente.
Signo del pliegue.
Dolor abdominal.
Sangre en las heces.
Si hay fiebre, determinar la presencia de rigidez de nuca, signos de sangrado, exantemas y
ojos enrojecidos.
Tomar frecuencia respiratoria, temperatura, peso (percentil), talla (percentil) y frecuencia
cardaca.
Definir la apariencia general del nio.
Verificar si hay signos de peligro general (dificultad para beber, vomita todo, convulsiones,
alteracin del estado de conciencia).
Preguntar por diarrea, vmitos, dolor, distensin abdominal, sangre o moco en las heces,
tenesmo, fiebre, sed, cefalea, mialgias
Preguntar por el inicio, tiempo de evolucin, frecuencia, cantidad y caractersticas de cada
sntoma (incluyendo deposiciones).
Preguntar a la madre o cuidador (a) si le ve al (la) nio ojos ms hundidos de lo normal.
Preguntar por las ltimas ingestas, peso antes del episodio diarreico, diuresis, y otros
problemas de salud previos.
Preguntar por viajes recientes.
Preguntar por creencias y costumbres de la familia relacionadas con el manejo de la diarrea
y problemas de salud en general.
Preguntar si alguien en la familia ha presentado sntomas gastrointestinales o diarrea en los
ltimos 15 das.
Preguntar por sustancias y tratamientos administrados al nio.
Preguntar por lactancia materna, su tcnica, uso de chupos y teteros.
Identificar quin prepara los alimentos en la casa.
Preguntar por lavado de manos despus de ir al bao, antes de comer, antes de cocinar,
despus de cambiar paales.

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Preguntar por costumbre de guardar los alimentos para ser consumidos despus o tan
pronto los preparan.
Diagnosticar EDA (diarrea y gastroenteritis de presunto origen infeccioso) si la madre, el
(la) cuidador (a) o alguien en un servicio de salud notan que las deposiciones del nio
aumentan en frecuencia o disminuyen en consistencia, presentando tres o ms deposiciones
sueltas o lquidas en un periodo de 24 horas.
Diagnosticar Disentera (infeccin intestinal bacteriana, no especificada) si se identifica
sangre en las heces.
Diagnosticar caso probable de Clera (Clera, no especificado) si el nio presenta diarrea
aguda, acuosa y abundante con o sin vmito, acompaada de deshidratacin rpida y
choque circulatorio, quien adems reside en rea endmica para clera.
Considerar diarrea persistente si la diarrea persiste por 14 ms das.
Considerar con deshidratacin grave un nio con dos de los siguientes signos:
Letrgico o inconsciente.
Bebe mal o no puede beber.
Ojos hundidos.
Signo del pliegue cutneo: la piel vuelve muy lentamente al estado anterior (> 2 segundos).
Considerar con algn grado de deshidratacin un nio con dos de los siguientes signos:
Intranquilo, irritable.
Bebe vidamente, con sed.
Ojos hundidos.
Signo del pliegue cutneo: la piel vuelve lentamente al estado anterior (< 2 segundos).
Considerar ausencia de signos de deshidratacin si no hay suficientes signos para
clasificar el caso como algn grado de deshidratacin o deshidratacin grave.
Considerar exmenes paraclnicos en pacientes con indicaciones para hospitalizacin:
cuadro hemtico, electrolitos sricos, coproscpico
5. TRATAMIENTO
Se trata de DESHIDRATACIN GRAVE si el nio presenta dos de los signos
siguientes: est letrgico o inconsciente, ojos hundidos, no puede beber o bebe mal y
signo de pliegue cutneo muy lento. Recuerde que si el nio tiene desnutricin grave
podra utilizar el llenado capilar lento para estar ms seguro del estado de hidratacin.

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El tratamiento para DESHIDRATACIN GRAVE es la rehidratacin rpida por va


intravenosa, siguiendo el PLAN C en forma intrahospitalaria. Se calcula un dficit hdrico
mayor del 10% del peso corporal, es decir, ms de 100 ml/ kg en menores de dos aos.
Si el nio presenta dos de los signos siguientes: inquieto o irritable, bebe vidamente con
sed, ojos hundidos y pliegue cutneo lento (<dos segundos) se clasifica como DIARREA
CON ALGN GRADO DE DESHIDRATACIN.
Los nios con DIARREA CON ALGN GRADO DE DESHIDRATACIN tienen un dficit de
lquido entre el cinco al 10% del peso corporal, es decir de 50 a 100 ml/kg y deben recibir
un tratamiento de rehidratacin oral en un establecimiento de salud siguiendo el PLAN B.
Si el nio no tiene signos suficientes para clasificarlo como con algn grado de
deshidratacin, pero tiene vmito persistente, diarrea de alto gasto, o segn refiere la
madre el nio no quiere recibir lquidos o alimentos, se clasifica como DIARREA CON ALTO
RIESGO DE DESHIDRATACIN. Se prefiere dejarlo unas horas en la institucin e iniciar
el Plan A SUPERVISADO. Se observar la tolerancia a la va oral, el vmito y el gasto fecal.
Si el nio se recupera, recibe lquidos y alimentos y el gasto fecal no es alto, se puede
enviar a la casa con instrucciones.
Los nios que no tuvieron criterios para clasificarse como DIARREA CON DESHIDRATACIN
GRAVE O DIARREA CON ALGN GRADO DE DESHIDRATACIN O DIARREA CON ALTO
RIESGO DE DESHIDRATACIN, se clasifican como DIARREA SIN DESHIDRATACIN.
El nio tiene un dficit de lquidos menor al 5%, es decir menos de 50 ml/kg en menores de
dos aos y necesita seguir el PLAN A para ser tratado en el hogar. El PLAN A incluye cinco
reglas:
La presencia de diarrea y sangre macroscpica en las heces se clasifica como DISENTERA.
Se Considera positivo este signo si ha presentado sangre en las ltimas 48 horas.
Todos los nios con DISENTERA requieren lquidos para manejar y prevenir la
deshidratacin y se deben alimentar de forma adecuada para evitar la desnutricin.
Tambin deben recibir tratamiento antibitico adecuado para la Shigella sp cido nalidxico
55 mg/kg/da en 4 dosis diarias por 5 das o ceftriaxona 100 mg/kg una vez al da iv
durante 5 das (intrahospitalario).
Si hay fiebre prescribir Acetaminofen 10-15 mg por kg cada 4 horas, con horario hasta las
48 horas.
CONTROL
Examinar al nio cada hora durante el proceso de rehidratacin, si aparecen signos de
deshidratacin grave en el nio, cmbiese al plan C de tratamiento de la diarrea. A las
cuatro horas hacer evaluacin completa y volver a clasificar:
Decidir cmo continuar el tratamiento:

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Si aparecen signos de deshidratacin grave, comenzar tratamiento intravenoso (IV)


siguiendo el plan C. Esto slo se producir en nios que beban mal la solucin de SRO y
evacen grandes cantidades de heces lquidas frecuentemente durante el periodo de
rehidratacin.
Si el nio sigue teniendo signos de algn grado de deshidratacin, continuar con el
tratamiento de rehidratacin oral, aplicando de nuevo plan B.
Si no hay ningn signo de deshidratacin (el signo del pliegue cutneo ha desaparecido,
la sed cede, orina normalmente y se tranquiliza, no est irritable y a menudo se queda
dormido), iniciar la alimentacin.

COMPLICACIONES:
La deshidratacin con acidosis es la complicacin ms comn de la diarrea aguda. En la
diarrea
predominantemente
secretora,
el
contenido
intestinal
presenta
altas
concentraciones de sodio y cloruros. En diarreas predominantemente osmticas, el
contenido de electrolitos es ms bajo. En estos casos, la osmolaridad del contenido fecal
depende principalmente de la presencia de sustratos orgnicos (hidratos de carbono no
absorbidos, cidos orgnicos de cadena media, etc.) La mayora de las diarreas que causan
excesivas prdidas de lquidos resultan en una concentracin isotnica de los espacios
corporales (isonatremia). En nios desnutridos o con diarrea crnica o repetida, tiende a
producirse hiponatremia. La deshidratacin hipernatrmica, por otra parte, se ve raramente
en la actualidad y su tratamiento requiere de una correccin ms lenta y controlada de la
deshidratacin.
Se habla de deshidratacin leve o inaparente, (que es la que ms frecuentemente se
produce en diarreas agudas), cuando las prdidas de agua corporales son inferiores a 40-50
ml/kg de peso corporal. Hasta este lmite de prdida, aproximadamente, los signos clnicos
objetivos de deshidratacin son pocos. En primer lugar no se observa an sequedad de las
mucosas o disminucin de las lgrimas. Sin embargo, puede haber aumento en la velocidad
del pulso y una cierta palidez de la piel. El paciente se aprecia, adems, algo sediento. En
estos casos es correcto hablar de deshidratacin "inaparente", porque, a pesar de la prdida
de agua corporal, sta no se ha hecho todava sentir en los ndices objetivos del examen
fsico. Cuando la deshidratacin alcanza a prdidas de lquido corporal de 50 a 100 ml/kg de
peso, es corriente referirse a ella como deshidratacin "moderada". Si las prdidas superan
los 100 ml/kg de peso se habla ya de deshidratacin "grave". La acidosis es relativamente
proporcional al grado de deshidratacin. Esta clasificacin ha tendido a perder vigencia con
el tiempo, y se prefiere recurrir a clasificaciones ms funcionales, generadoras por ello, de
una pronta toma de decisiones, ms que usar clasificaciones puramente descriptivas.

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6. ANEXO
PLAN A:
PRIMERA REGLA:
dar ms lquido de lo habitual para prevenir la deshidratacin.
Los lquidos deben ser seguros, fciles de preparar, aceptables y eficaces.
SUERO DE REHIDRATACIN ORAL: AdministrARLO
en casa despus e cada
deposicin o al vomitar para prevenir deshidratacin.
AGUA: Aunque no suministra sodio ni glucosa, es un lquido aceptable, especialmente
si se ofrece con alimentos fuente de almidn, preferiblemente con sal como galletas de
sal o rosquitas.
LIQUIDOS QUE CONTIENEN ALIMENTOS: Cocimiento de cereales, sopas caseras
(arroz, maz, cebada), agua de arroz o aguas en que se han cocido cereales.
LQUIDO BASADO EN ARROZ TOSTADO
Ingredientes: ocho cucharadas de arroz, media cucharadita de sal, un litro de agua
Preparacin: Se tuesta el arroz en un sartn, sin agregar grasa, cuando est tostado,
se muele. Se ponen en una olla ocho cucharadas soperas rasas del polvo de arroz
tostado, un litro de agua y media cucharadita tintera de sal. Se cocina durante quince
minutos, se deja enfriar y se le da al nio.
NOTA: No se recomienda la mezcla de agua, sal y azcar o suero casero, por los
errores en su preparacin.
SEGUNDA REGLA:
Seguir dando alimentos al nio para prevenir la desnutricin
No debe suspenderse la alimentacin habitual del nio y debe aumentarse una vez
finalizada la diarrea.
LECHE:
Los lactantes amamantados debes continuar lactancia materna a libre demanda.
Las frmulas lcteas no deben modificarse ni suspenderse
ALIMENTOS: Continuar la alimentacin normal del nio, en pequeas cantidades, con
mayor frecuencia, indique aadir 1 cucharadita de aceite vegetal en la toma de cereal.
Los alimentos deben estar bien cocidos, triturados y molidos para que sean ms fciles
de digerir. Una vez terminada la diarrea, indique continuar con alimentos ricos en
energa y administre una comida adicional, durante al menos dos semanas o hasta que
el nio recupere su peso.
TERCERA REGLA:
Administrar suplemento de zinc al nio todos los das por 10 a 14 das

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Versin: 1

ZINC:
SUPLEMENTACIN CON ZINC
EDAD

Menor de 6 meses
6 meses a 10 aos

TRATAMIENTO DE
DIARREA

10 mg / da
20 mg / da

TRATAMIENTO DEL
NIO CON
DESNUTRICIN
5 mg / da
10 mg / da

CUARTA REGLA:
Ensear a la madre los signos de alarma para consultar de inmediato
Deposiciones lquidas muy frecuentes, ms de 10 en 24 horas
Vomita repetidamente
Tiene mucha sed
No come ni bebe normalmente
Tiene fiebre
Hay sangre en las heces
QUINTA REGLA:
Ensear medidas preventivas
Lactancia materna
Mejores prcticas de alimentacin
Abastecimiento de agua
Lavado de manos
Inocuidad de los alimentos:
Los alimentos pueden contaminarse en cualquier
momento durante su preparacin, almacenamiento, se debe ensear a:
No comer los alimentos crudos excepto frutas, verduras y hortalizas enteras que se
hayan pelado y comido inmediatamente
Cocer los alimentos hasta que el calor llegue al interior
Comer los alimentos cuando an estn calientes o recalentarlos bien antes de comer
Lavar y secar completamente todos los utensilios de cocinar y servir despus de
usados
Mantener los alimentos cocinados y los utensilios limpios separados de los alimentos
no cocinados y los utensilios potencialmente contaminados
Proteger los alimentos de las moscas utilizando mosquiteros

Uso de letrinas y eliminacin higinica de heces


Vacuna contra rotavirus.

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Versin: 1

PLAN B
TRATAR LA DESHIDRATACIN CON SRO

CANTIDAD APROXIMADA DE SOLUCIN DE SRO EN LAS PRIMERAS 4 HORAS


75 ml/kg (50 100 ml/kg)
EDAD
Menos de 4
4-11
12-23
2-4
5-14
15 aos
meses
meses
meses
Aos
aos
o ms
PESO
< 5 kg
5 7,9 8 10,9
11
16
> 30 kg
kg
kg
15,9 kg
29,9 kg
MILILITROS
200 - 400
400 600 800 1200 2200 600
800
1200
2200
4000

Use la edad del paciente slo cuando no conozca el peso. La cantidad aproximada de
SRO requerida (en mililitros) tambin puede calcularse multiplicado por 75 el peso del
nio en kilogramos.
Si el paciente quiere ms solucin de SRO de la indicada, darle ms.
Ofrecer el SRO a cucharaditas cada 1 a 2 minutos o en el nio mayor a sorbos de una
taza.
Alentar a la madre a que siga amamantado a su hijo.
En los lactantes menores de 6 meses que no se amamanten, si se usa la solucin de
SRO de la OMS que contiene 90 mmol/l de sodio habr que darles tambin 100 a 200 ml
de agua potable durante
ste perodo. No ser necesario si se usa la nueva solucin de SRO de osmolaridad
reducida que contiene 75 mmol/l de sodio.

.PLAN C
TRATAMIENTO INTRAVENOSO EN NIOS CON DESHIDRATACIN GRAVE

Administrara los lquidos intravenosos inmediatamente.


Si el paciente puede beber, dar SRO por va oral hasta que se instale la infusin.
Administrar 100 ml/Kg de lactato de Ringer repartidos de la siguiente manera:
EDAD
PRIMERO
LUEGO
ADMINISTRAR
ADMINISTRAR
30 ml/kg en:
70 ml/kg en:
Lactantes menor de 12
1 hora
5 horas
meses
Nios de ms de 12 meses
30 minutos
2 horas

Revaluar cada media hora. Si la hidratacin no mejora, administre la solucin ms


rpido. Repetir otra carga si el pulso es dbil
Despus de 6 horas (en lactantes) o 3 horas (en los mayores), evaluar el estado de
hidratacin y elegir el plan de tratamiento apropiado (A, B o C) para continuar el
tratamiento.

Si no dispone de lactato de Ringer, puede usar solucin salina normal.

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Versin: 1

RECOMENDACIONES PARA EL EGRESO DEL PACIENTE CON ENFERMEDAD


DIARREICA AGUDA

En el momento consideramos que su hijo puede ser dado de alta de nuestro servicio,
pero es muy importante que ud tenga en cuenta las siguientes recomendaciones para
evitar recadas y facilitar la mejora del paciente .
Debe tener especial cuidado
enfermedad y convalecencia:

en

el tipo

de dieta

que

ofrecera al paciente en

su

No se debe dar:
-Dulces, mermeladas, arequipe, chocolatinas, choco-ramo
-Grasas, mantequilla, fritos
-Galgueras-gaseosas -gatorade-squash
-Agua sin hervir
-Leche de vaca entera (de cantina, de bolsa o en polvo)
-Jugos de caja
-Comidas condimentadas, mayonesa, salsa de tomate
LE DEBE DAR:
-Mantener la lactancia materna si aun es lactante
-Suero oral de sobres o pedialyte
-Jugos de guayaba, pera, manzana y durazno, en agua y sin azcar
-Sopa de colicero, arroz y de pasta sin grasa
-Caldo de pollo sin piel o de carne desmechada
-Besitos, rosquitas y galletas de soda
- Carne flaca o pechuga a la plancha
-Pure de papa, pasta sin condimentos
-Para menores de un ao: leche de formula Nan, s26, Similac, Enfamil,
NURSOY, SEGUNDA ETAPA (SE RECOMIENDA SIN LACTOSA MIENTRAS ESTA CON

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DIARREA Y VOMITO)
-PARA MAYORES DE UN AO: LECHE DESLACTOSADA LIQUIDA O EN POLVO

DEBE CONSULTAR DE INMEDIATO SI:

1. Los ojos del nio se observan hundidos


2. Presenta llanto sin lagrimas
3. El nio se observa dbil y somnoliento
4. Las deposiciones continan siendo muy numerosas y abundantes
5. Si presenta vomito que no le permita recibir hidratacin oral
6. Si nota que el nio no orina
7. Deposicin con sangre
8. O ante cualquier cambio que note, que pueda indicar deterioro del
estado del paciente

ESTA GUIA FUE ELABORADA POR LOS MEDICOS LIDERES REVISADA POR
ELCOORDINADOR DELSERVICIO Y OTROS ESPECIALISTAS

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7. BIBLIOGRAFIA:
Atencin Integrada de las Enfermedades Prevalentes de la Infancia, Libro Clnico Colombia
julio 2010. Segunda edicin corregida y aumentada. Pg. 50-66, 385-399.
AIEPI 2011, Curso Clnico, Cuadros de Procedimientos, pg 15-17, 58-64.

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