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formulario N# 0043311

Quito, 19 de Marzo de 2010

Señor:

DIRECTOR NACIONAL DE EDUCACION DE LA POLICIA NACIONAL


Presente.-

Señor Director.-

Por la presente le solicito se digne autorizar a la dependencia correspondiente se


recepte la documentación anexa que me acredita como Postulante para el ingreso a la
Institución Policial, en calidad de Aspirante a Policía de Línea, de igual forma autorizo a
someterme a todas las pruebas de admisión que la institución exige.

Le manifiesto que me anima una profunda vocación de servicio a la sociedad y a la


Patria desde las filas de la Policía Nacional.

Por la favorable acogida a esta petición, le expreso mi agradecimiento.

Firma del aspirante

Apellidos y Nombres :

Núm. de identificación dactilar: E2333I2222 Cédula de Ciudadanía: 130955302-


ADJ.: La documentación requerida. 1

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Apellidos: VELIZ MOLINA
Nombres: JESUS ALBERTO

Cédula de Ciudadanía: Fecha de nacimiento: 20-


130905302-1 02-1992
Edad: 18 Tipo de sangre: O+ Profesión: ESTUDIANTE

Estatura (cm.): 1.82 Calzado:


Cm 42
Estado civil: SOLTERO Talla de ropa: 40

Lugar de residencia: PORTOVIEJO


Haga Click para insertar su
fotografía tipo carnet
Provincia: MANABI

Cantón:
Ciudad: PORTOVIEJO
PORTOVIEJO

Parroquia: SIMON
BOLIVAR Dirección e-mail:
Teléfono: 052-634-251 alberto20vm@hotmail.com

Dirección: km 2 ½ Via A SANTANA (BODEGAS Celular: 099-435-222


BECKER)
En caso de accidente comunicar a

Apellidos : MOLINA CEDEÑO Nombres : ANGELICA ISABEL

Parentesco: MADRE Teléfono: 052- Celular: 099-436-627


634-251
Dirección: km 2 ½ Via A SANTANA (BODEGAS BECKER)

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Esta es una declaración personal,
que permite a las autoridades
competentes, seleccionar el personal
de acuerdo con las
responsabilidades que va a
desempeñar, pudiendo según sea
necesario, comprobar todos sus
datos que se encuentren en las
casillas; por tal razón la información
debe ser clara, completa y concreta.

Si tiene alguna duda, pida aclaración


a la autoridad que ordenó la
elaboración de este formulario.

La comprobación de cualquier dato


falso o alteración, será sancionado
de acuerdo a la Ley, según lo
estipula el Código Penal.

Haga Click para insertar su


Fotografía de cuerpo entero

Haga Click para insertar su Haga Click para insertar su


Fotografía tipo carnet de perfil Fotografía tipo carnet de frente

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1.- Lea este formulario completo con atención
2.- Conteste las preguntas de forma completa
3.- Si la pregunta no tiene aplicación escriba “ No aplica” (NA)
4.- LLene este formulario con cuidado
5.- Su firma al final del formulario certificará la exactitud de sus respuestas
6.- Recuerde que si la información es falsa usted está cometiendo un ilícito

Apellidos : Nombres :

Edad: Sexo: Estatura (cm.): Peso (lbs.):

Color de Tez: Color de ojos: Color de cabello:

Fecha de nacimiento: Provincia: Ciudad:

País: Nacionalidad:

Residencia permanente:

Dirección actual:

Cargo y función que desempeña:

Título Completo:

N# de pasaporte: N# carnét IESS:

Cédula de Ciudadanía: Fecha del nombramiento:

Cuando empezó el trabajo: Cuando terminó el trabajo:

Título Completo:

N# telf oficina: Extensión: N# telf residencia:

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Educación Militar

Nombre del establecimiento Mes y año desde hasta Si / Curso y título


No

Trabajo en las FF.AA.


Comisión de
Fuerza Terrestre Fuerza Aérea Fuerza Naval Policía Nacional Aduanas Otros
tránsito del Guayas
Anteriormente:

Actualmente:

Fecha de retiro o terminación del empleo o trabajo


Descripción breve de responsabilidades importantes en la administración pública

Viajes al exterior (fechas)


Desde hasta Países Visitados Propósito de la visita

Ha escrito libros para su publicación, indique detalles incluyendo los títulos, artículos, edictos, fechas, etc.

Habilidades especiales

Ha sido usted aprehendido o detenido; denunciado o citado ante autoridad Penal, acusado de un proceso criminal o
condenado, multado,
encarcelado o puesto en libertad condicional, se le ha ordenado depositar fianza o garantía para la infracción de cualquier
ley u ordenanza
Si
excepto infracciones menores de tránsito por lo cual se le impuso una multa o pérdida no mayor a un salario mínimo vital
(218 USD.)
No

Si la respuesta es SI, indique la fecha, la naturaleza del delito o de la infracción, el nombre o la ubicación del tribunal,
juzgado o lugar de
audiencia y la sanción impuesta u otra disposición del caso.

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Indique tres vecinos de su recidencia actual
Organizaciones de las cuales Ud. es socio o miembro

Nombre del establecimiento Clase Social fraternal, profesional Curso y título

Indique tres referencias de honorabilidad (no incluya parientes ex jefes o personas que recidan
fuera del Ecuador)
Nombre y Apellidos comp. Dirección Completa Ciudad Años que se
conoce

Cuál es su médico particular o institución donde recibe atención médica

Nombre:

Dirección: Teléfono:

Tiene alguna enfermedad o incapacidad física:

Si No Explique:

Estado de Salud: Bueno Regular Malo

Fecha de su último examen médico y dónde?

Enumere todos sus domicilios desde Enero del 2008

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Personas a quien notificar en caso de emergencia:
N#
Nombre Completo : Parentesco:

Dirección : Teléfono :

Dirección del trabajo : Teléfono :


Quito, de de 20
La exactitud de cualquier declaración que ha sido hecha en este formulario
será
Yo, sujeta a comprobación Confirmo que la declaración que antecede es
verdadera, completa y correcta según mi conocimiento y ha sido hecha con
.aspirante al ingreso como alumno a la Escuela de Formación Profesional de Policías de Línea, me comprometo
buena fe, en caso de encontrar datos alterados o no coincida con la
entregar una
verificación
Acta de compromisoen este formulario
debidamente será objeta
notarizada; de separación
que durante el proceso de inmediata del no tendrá
formación Policial
proceso de selección
descendencia (hijos) hasta o del proceso de formación de conformidad con el
Art.sea
que 4 dado
y 46 dedel
alta Reglamento General
como Policía Nacional; a la Ley
compromiso que de Personal
lo hago con librede la Policía
voluntad de acuerdo con los
derechos
Nacional del Ecuador.
Atentamente,
declarados
La PolicíaenNacional
la Constitución de la República
se reserva del Ecuador.
el estricto Derecho de Admisión .
Fecha: Cédula de Ciudadanía:

Nombre del aspirante :

Firma del aspirante

Apellidos : Nombres
Firma del aspirante :

Cédula de Ciudadanía: Núm. de identificación dactilar:

Para uso exclusivo de la Dirección Nacional de Educación de la Policía Nacional


Importante:
Esta sección será llenada por la autoridad que requiere la investigación:
Este documento debe ser notariado en el lado posterior del mismo. La verificación negativa de esta declaración
será causa para
la no admisión.

Agencia que completó la investigación

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