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Señor:
Señor Director.-
Apellidos y Nombres :
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Apellidos: VELIZ MOLINA
Nombres: JESUS ALBERTO
Cantón:
Ciudad: PORTOVIEJO
PORTOVIEJO
Parroquia: SIMON
BOLIVAR Dirección e-mail:
Teléfono: 052-634-251 alberto20vm@hotmail.com
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Esta es una declaración personal,
que permite a las autoridades
competentes, seleccionar el personal
de acuerdo con las
responsabilidades que va a
desempeñar, pudiendo según sea
necesario, comprobar todos sus
datos que se encuentren en las
casillas; por tal razón la información
debe ser clara, completa y concreta.
Página 3
1.- Lea este formulario completo con atención
2.- Conteste las preguntas de forma completa
3.- Si la pregunta no tiene aplicación escriba “ No aplica” (NA)
4.- LLene este formulario con cuidado
5.- Su firma al final del formulario certificará la exactitud de sus respuestas
6.- Recuerde que si la información es falsa usted está cometiendo un ilícito
Apellidos : Nombres :
País: Nacionalidad:
Residencia permanente:
Dirección actual:
Título Completo:
Título Completo:
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Educación Militar
Actualmente:
Ha escrito libros para su publicación, indique detalles incluyendo los títulos, artículos, edictos, fechas, etc.
Habilidades especiales
Ha sido usted aprehendido o detenido; denunciado o citado ante autoridad Penal, acusado de un proceso criminal o
condenado, multado,
encarcelado o puesto en libertad condicional, se le ha ordenado depositar fianza o garantía para la infracción de cualquier
ley u ordenanza
Si
excepto infracciones menores de tránsito por lo cual se le impuso una multa o pérdida no mayor a un salario mínimo vital
(218 USD.)
No
Si la respuesta es SI, indique la fecha, la naturaleza del delito o de la infracción, el nombre o la ubicación del tribunal,
juzgado o lugar de
audiencia y la sanción impuesta u otra disposición del caso.
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Indique tres vecinos de su recidencia actual
Organizaciones de las cuales Ud. es socio o miembro
Indique tres referencias de honorabilidad (no incluya parientes ex jefes o personas que recidan
fuera del Ecuador)
Nombre y Apellidos comp. Dirección Completa Ciudad Años que se
conoce
Nombre:
Dirección: Teléfono:
Si No Explique:
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Personas a quien notificar en caso de emergencia:
N#
Nombre Completo : Parentesco:
Dirección : Teléfono :
Apellidos : Nombres
Firma del aspirante :
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