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Demencia

Que es la cognicin?

Cognicin

Capacidad de estar consciente y

conocer su entorno y su persona y


de interactuar con el entorno

Atencin

Memoria

Cognicin

Lenguaje

Funciones
ejecutivas

Capacidades
visoespaciales

Comportamiento
Emocin/
motivacin

Capacidades cognitivas
Capacidades instrumentales
Memoria
Lenguaje
Capacidades visoconstructivas

Capacidades generales
Funciones ejecutivas (resolucin de problemas;
razonamiento; flexibilidad cognitiva)
Atencin
Velocidad de tratamiento de la informacin

Qu es la autonoma?

Capacidad de desarrollar las actividades de la vida


diaria sin asistencia

Actividades de la vida diaria

Instrumentales
Bsicas
Movilidad

Actividades bsicas de la vida diaria (ADL)


Usar el bao, comer, desplazarse, vestirse,

baarse, asearse

Actividades instrumentales de la vida diaria


Utilizacin de los medios de locomocin
Utilizacin del telfono
Gestin del dinero

Medicamentos
Cocinar
Lavado de ropa

Actividades incluidas en esas tres categoras varan


de acuerdo a la poblacin en estudio
o Para

estudiar AVD, es importante seleccionar tems


relevantes,
apropiados

actividades
habitualmente
realizadas por la poblacin en estudio y en las cuales se
espera un desempeo normal de la poblacin en estudio
(Sainsbury, 1973)

Actividades instrumentales
o Dependen

del medio cultural (Fillenbaum et al.1999)


de la capacidad cognitiva

Qu es una demencia?
Qu es necesario para hablar de
demencia?

Deterioro de la capacidad cognitiva,


adquirido,
que puede o no ser de tipo progresivo,
de
una
o
ms
funciones
neuropsicolgicas,
de causa cerebral [conocida o no],
y que afecta de una manera significativa
las AVD

Los de mayor uso en la actualidad son:

Clasificacin Internacional de Enfermedades


Organizacin Mundial de la Salud (CIE-10)

de

Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders


(DSM IV)

Petersen et al., 2003

la

1 Deterioro de:
a) Alteracin en la memoria. Objetivar por informante y test
neuropsicolgico.
b) Otras habilidades cognitivas como juicio y razonamiento,
con fallas de planificacin y organizacin y procesamiento
de informacin. Objetivar por informante y test
neuropsicolgico.

2 Conciencia clara. Si hay superposicin de delirio el


diagnstico de demencia debe ser diferido.

3 Deterioro del control emocional o de la motivacin, o


un cambio en la conducta social manifestado por labilidad
emocional, irritabilidad, apata, o endurecimiento de la
conducta.

4 Sntomas deben estar presentes al menos durante


seis meses.

A). La presencia de mltiples dficits cognitivos:


1. Memoria
2. Una (o ms) de las siguientes:
a. Afasia (alteracin del lenguaje)
b. Apraxia (deterioro de la capacidad para llevar a cabo
actividades motoras, pese a indemnidad motora)
c. Agnosia (falla en el reconocimiento de objetos, pese a
indemnidad sensorial)
d. Disfuncin ejecutiva (p.ej., planificacin, organizacin,
secuenciacin y abstraccin)

B). Los dficits cognitivos en cada uno de los criterios A1 y A2:


provocan un deterioro de la actividad laboral o social.

C). El deterioro es de inicio gradual y curso progresivo.

D). Los dficits cognitivos de los Criterios A1 y A2 no se deben a:


1. otras enfermedades del SNC que provocan (p. ej. ACV, EP,
corea de Huntington, tumor cerebral).
2. enfermedades sistmicas (p. ej., hipotiroidismo, deficiencia de
cido flico, vitamina B12 y niacina, hipercalcemia, neurosfilis,
infeccin por VIH).
3. enfermedades inducidas por sustancias.

E). Los dficits no aparecen exclusivamente durante un


delirium.

F). La alteracin no se explica mejor por la presencia de


otro trastorno del eje I (p. ej., trastorno depresivo mayor,
esquizofrenia).

Trastornos en 2 reas cognitivas, sin que la memoria deba


ser necesariamente una de ellas (Petersen et al., 2003).

Manual Diagnstico y Estadstico de los trastornos


mentales (DSM) planea modificar la definicin de
demencia para su edicin DSM-V.

DESEMPEO EN AVD

DCL: Estado cognitivo caracterizado por dficits subjetivos


y objetivos leves de la cognicin, anormales para la edad
pero sin compromiso esencial de las actividades
funcionales del sujeto.

Su importancia radica: Representara un estado previo de


una futura demencia y por ende, una oportunidad nica
para intervenciones que prevengan la progresin de la
enfermedad.

Caractersticas:
Sujeto no normal, no demente (no se cumplen los criterios para
demencia, segn DSM-IV y CIE-10).
Definida como: (i) Auto reporte o reporte de informante y deterioro
objetivo en tareas cognitivas (ii) Evidencia de declinacin a travs del
tiempo en tareas cognitivas objetivas (iii) Preservadas actividades
bsicas de la vida diaria y mnimo deterioro en funciones
instrumentales complejas
Se han caracterizado 4 tipos (Winblad et al, 2004).:
(1) amnsico dominio nico
(2) amnsico dominio mltiple
(3) no amnsico dominio nico
(4) no amnsico dominio mltiple

Importante:

No todos los pacientes con DCL


progresan a demencia tipo Alzheimer, algunos
permanecen estables, otros retornan a su nivel
previo de normalidad y un porcentaje puede
desarrollar demencia no Alzheimer.

Tasa

de conversin de 10% a 15% por ao para


sujetos con DCL

Demencia es un SINDROME, generalmente


progresivo e irreversible, (aunque algunas
demencias son susceptibles de ser tratadas y
algunas son reversibles)
Historia de un deterioro
Declive objetivo de las capacidades cognitivas
Trastorno de la autonoma en la vida diaria
Ausencia de enfermedades orgnicas no neurolgicas que
explique sntomas

Trastorno cognitivo adquirido

Declive de las capacidades cognitivas en comparacin con el


nivel previo

Historia del deterioro

Alteraciones objetivas de las funciones cognitivas

Trastorno cognitivo mnima de tipo amnsico (MCI)

Queja subjetiva de memoria

Trastorno objetivo de memoria

Ausencia de trastorno de la autonoma

Ausencia de enfermedad de Alzheimer

Cambios cognitivos
Normal
Deterioro cognitivo leve

Demencia

Alteraciones funcionales
(Petersen, 1995)

Queja cognitiva
Envejecimiento
normal

Trastorno
cognitivo

Queja cognitiva
Queja normal
Ausencia de trastorno cognitivo
Envejecimiento normal
Ausencia de olvido significativo
No se pierde
No repite misma pregunta
Orientacin conservada
Olvidos de tipos atencionales
Actividades de la vida diaria
conservadas

Trastorno
cognitivo

Agudo

Crnico

Cmo reconocer una queja de


memoria patolgica
Precisar queja de memoria
Tiempo evolucin de dficit
Perfil evolutivo (comienzo y evolucin)
Frecuencia de las dificultades
En que reas se manifiestan los dficits de memoria?

Perdida de objetos de manera repetitiva


Repeticin de preguntas
Olvidos de hechos vividos
Olvido de un evento familiar
No transmite recados telefnicos

Conciencia de dficits

Sospechar envejecimiento patolgico si:


Empeoramiento

Dificultad

progresivo

de aprendizaje incluso esforzndose

Olvidos de eventos vitales, no solo detalles

Dficit cognitivo interfiere con las actividades


cotidianas
ejplo: tiempo libre, vida social, compras

Queja cognitiva y/o Trastorno cognitivo


Adquirido crnico

Psiquitrico
Depresin
Ansiedad
Enfermedad bipolar
Psicosis

MCI*
Trastorno cognitivo

Autonoma preservada
*MCI: Trastorno cognitivo leve

Sd Demencial
Trastorno cognitivo
Trastorno de la funcionalidad

Sndrome Demencial o trastorno cognitivo leve

Demencia reversible o potencialmente


reversible
Hipotiroidismo
Depresin
Dficit de vitamina B12
Polifarmacia en viejos
Neurosifilis
HIV

Demencia no reversible

QUE APELLIDO?

Segn su origen podemos clasificarlas en: Degenerativas,


No Degenerativas y las Parcialmente Reversibles.
1) Degenerativas
Enfermedad de Alzheimer
Demencia por cuerpos de Lewy
Demencia asociada a Parkinson
Degeneracin lobar frontotemporal
Parlisis supranuclear progresiva
Degeneracin corticobasal
Enfermedad de Huntington

2) No Degenerativas
Demencia vascular (ACV en sitio estratgico
o multi-infarto, incluyendo sustancia blanca)
Infecciosas (SIDA, Sfilis, enfermedad por priones)
Post Traumticas
Desmielinizantes

3) Parcialmente Reversibles
Nutricionales (Dficit B12 y folatos, niacina)
Hidrocefalia Normotensiva
Hematoma subdural
Tumores (primarios o metstasicos)
Txico-Metablicas y/o endocrinolgicas (Hipotiroidismo o
hipertiroidismo, insuficiencia heptica y renal, intoxicacin
con metales pesados).
Estudios internaciones indican que ms del 50% de las demencias son
enfermedad de Alzheimer (EA). En segundo la demencia vascular (DV) o
mixta (DV + EA). Luego la demencia por cuerpos de Lewy (DL) y la
demencia frontotemporal.

Sndrome Demencial o trastorno cognitivo leve

Demencia reversible o potencialmente


Demencia no reversible
reversible
Hipotiroidismo
Depresin
Comportamiento
Cognitivo
Dficit de vitamina B12
DFT
Polifarmacia en viejos
Alzheimer
Neurosifilis
Demencia vascular
HIV

Patrones Cognitivos

Patrn Cortical
Memoria
Alteracin del aprendizaje
Trastornos de las funciones
instrumentales
Trastorno de las funciones
ejecutivas ++

Patrn subcortico-frontal
Memoria
Trastorno de evocacin
Preservacin de las funciones
instrumentales
Trastorno de las funciones
ejecutivas +++

Caractersticas:
Degeneracin lobar a nivel fronto-temporal (Neary et al 1998).
Considerada como una variante frontal
Inicio promedio de 58 aos (ms temprano que EA)
Antecedentes familiares es de 35-50%
Caractersticas Diagnsticas:
- inicio gradual y progresivo
- deterioro de habilidades sociales
- falla en regulacin de la conducta
- aplanamiento emocional, falta de espontaneidad
- rigidez mental, inflexibilidad, dificultades en la inhibicin

Dorsolateral: Disfuncin ejecutiva, fallas atencin.


Orbitofrontal: Desinhibicin, impulsividad, antisocial.
Frontal medial: Apata, depresin, mutismo.

APP: Alteracin del lenguaje es la caracterstica dominante


al inicio y a lo largo de la enfermedad. Otros aspectos
cognitivos estn intactos o relativamente bien
conservados. Dos aos de evolucin.

Criterios de Clasificacin (Mesulam): Dificultades del


lenguaje son predominantes. Alteracin en las actividades
de la vida diaria. Otros aspectos cognitivos intactos como
memoria episdica, visual y visuoespaciales.

Se distinguen 3 variantes de la APP, la variante Semntica


(APP-S), Logopnica (APP-L) y Gramatical (APP-G)

Caractersticas:
Anomia y dficit en comprensin de palabras son los
rasgos central.
Dificultades en comprensin de palabras est ms
comprometida.
Gramaticalmente
adecuado,
pero
en
ocasiones
paragramatismo. Conservado aspectos fonolgicos.
Asociada a la porcin ventral y lateral de los lbulos
temporales anteriores bilateral, con mayor dao en HI

Caractersticas:
El discurso espontaneo es de baja velocidad, pausas
frecuentes, y dificultades para encontrar las palabras.
Incluyen las parafasias fonolgicas, sustitucin de sonidos
bien articulados, sin distorsin.
Importantes dificultades en la repeticin.
Ausencia de un franco agramatismo.
Imgenes anormales en regin temporoparietal, temporal
posterior, supramarginal, y girus angular.

Caractersticas:
Agramatismo en la produccin del lenguaje
Esfuerzo en el Discurso
Dificultad en Planificacin de articulacin (ADH)
Algunas dificultades en la comprensin de sintaxis ms
compleja.
Adecuada comprensin de palabras y de conocimiento de
objetos.
Atrofia en regin fronto-insular.

Caractersticas:
Inicio insidioso, lentamente progresivo.
Generalmente con fallas de memoria, pasando por una
etapa de DCL
Duracin aproximada de 8 aos.
Atrofia bitemporal y parietal
Diagnsticos de EA:
probables
posibles
definitivos.

Neuropatologa: prdida de neuronas y sinapsis, presencia


de placas seniles y degeneracin neurofibrilar. Afecta
neocorteza (temporoparietal y frontal), rea entorrinal,
hipocampo y ncleo amigdalino principalmente.

o Defectos de atencin, memoria corto plazo, episdica y


o

o
o
o
o

prdida de juicio.
Alteracin en fluidez verbal, anomias, discurso,
escritura narrativa y comprensin de rdenes complejas
que dependen de factores cognitivos generales.
Afasia Anmica.
Sitio de atrofia: Hipocampo.
Crticas
de
la
familia
(paciente
angustiado/anosognsico)
Paciente pasivo, egocntrico, prdida de iniciativa.

o Defectos: afasia, apraxias, agnosias, sndrome de

Gerstmann.
o Afasia Transcortical Sensorial /afasia de Wernicke.
o Sitio de atrofia: P-T-O.
o Paciente de gran riesgo, dependencia AVD.

o Defectos:

paciente postrado, incontinencia de


esfnteres, trastorno de la marcha y tono muscular. (Tr.
Motor)
o Afasia Global, disfagia.
o Sitio de atrofia: P-T-O-F y subcortical.
o Paciente de gran riesgo vital y de cuidado permanente.
Gran desgaste familiar.

Multifocal
Caracterstica

central

o Deterioro progresivo que afecta AVD


o Puede no haber alteracin de memoria inicial
o Alteracin de Atencin y Habilidades Visuo-

espaciales
o Fluctuaciones en la cognicin
o Alucinaciones
o Elementos de parkinsonismo

Probable:
o 2 o ms infartos
o Hechos que apoyan el diagnstico:
Infarto zona cognicin
TIAs mltiples
Factores de riesgo vascular
Puntaje elevado escala de Hachinski
Alteraciones de sustancia blanca periventricular
Alteraciones focales EEG

Parmetro

Puntuacin

Comienzo sbito

Deterioro a brotes

Curso fluctuante

Confusin nocturna

Conservacin de la personalidad

Depresin

Sntomas somticos

Labilidad emocional

Antecedentes de hipertensin arterial sistmica

Antecedentes de ictus

Signos de ateroesclerosis

Signos neurolgicos focales

Sntomas neurolgicos focales

Una puntuacin <4 sugiere un trastorno degenerativo. Entre 4 y 7 puntos:


casos dudosos y demencias mixtas; una puntuacin > 7 sugiere una
demencia vascular

Demencia multi-infarto
Demencia infarto nico
Demencia por hipoperfusin
Demencia por hemorragia
Demencia por enfermedad de vaso pequeo
o Subcortical

o Crtico-subcortical
o

Otros