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Desafos y Respuestas
Editores
Ins V. Bustamante Chvez
Miryam Rivera Holgun
Luis Matos Retamozo
Correccin de estilo
Mnica Luz Escalante Rivera
Diseo y diagramacin
Texto: Termil Editores Impresores S.R.L
Cartula: Annelise lvarez Bustamante
Fotografa de cartula: Jorge Luis Ochoa
Impresin
Termil Editores Impresores S.R.L
Hecho el Depsito Legal en la biblioteca Nacional del Per N 2013-18933
Reservados todos los derechos
Universidad Peruana Cayetano Heredia
Av. Honorio Delgado 430. Lima 31.
2013
Introduccin
Ins Bustamante, Miryam Rivera y Luis Matos
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INTRODUCCIN
El Programa de Trauma y Salud Global (PTSG) fue implementado en el Per por la Facultad de
Salud Pblica y Administracin Carlos Vidal Layseca de la Universidad Peruana Cayetano Heredia
en colaboracin con el Instituto Universitario de Salud Mental Douglas de la Universidad de Mc Gill
con financiamiento del gobierno Canad, a travs de la Fundacin Teasdale Corti, el Centro de
Investigaciones para el Desarrollo y los Institutos Canadienses de Investigacin en Salud. Este Programa,
implementado entre los aos 2007 y 2011, involucr la realizacin de actividades de investigacin, de
desarrollo de capacidades y de transferencia del conocimiento. Los objetivos fueron: a) contribuir en
la disminucin de la carga de enfermedad y discapacidad en salud mental, b) promover el proceso
de recuperacin y rehabilitacin psicosocial especialmente en poblaciones afectadas por la violencia
poltica o desastres naturales, y c) mejorar los servicios de salud mental que se ofrecen a las poblaciones
que viven en condiciones de pobreza y exclusin.
El PTSG abord el tema de violencia en sus mltiples dimensiones, es decir, desde la violencia estructural
que se traduce en la exclusin, la violencia poltica que afect a poblaciones enteras hasta la violencia
interpersonal. Se consider en todos los casos las particularidades del contexto peruano, caracterizado
por el rpido crecimiento econmico, las grandes inequidades sociales, la persistencia de las secuelas del
conflicto armado, la presencia de conflictos sociales y la inseguridad ciudadana.
Esta publicacin: Violencia y Trauma en el Per. Desafos y respuestas tiene por objetivo presentar
las reflexiones y los resultados de investigaciones sobre las diversas dimensiones y escenarios de la
violencia, realizadas como parte del PTSG.
El primer captulo: Replanteando la violencia poltica, el trauma y sus consecuencias como un desafo a la
salud global expone el marco conceptual del Programa de Trauma y Salud Global, que se implement
en cuatro pases expuestos a la violencia poltica (Guatemala, Nepal, Per y Sri Lanka). Se analiza la
violencia en un mundo globalizado y a la vez fragmentado desde las perspectivas de los determinantes
sociales, los derechos humanos, el gnero y la justicia social; enfatizndose las desigualdades como causa
de la violencia. Se discute la importancia de adecuar las intervenciones humanitarias a las caractersticas
de las comunidades, basadas en la investigacin, que permita entender los significados culturales o
idiomas locales de la experiencia de la violencia, el trauma y sus consecuencias, as como las necesidades
y los recursos de las poblaciones para fortalecer la atencin en salud mental de los afectados por sta.
El segundo captulo: Aportes para la generacin de polticas pblicas de seguridad ciudadana reflexiona
sobre los procesos que inciden en la generacin y reduccin de la actividad delictiva y violenta en
la ciudad. En ste se propone la realizacin de acciones efectivas de administracin de la justicia en
paralelo con el desarrollo y creacin de espacios pblicos de encuentro y de fomento de ofertas sociales,
culturales, deportivas y recreativas. Estas acciones permiten generar vnculos entre las personas a fin de
propiciar que se apropien del espacio pblico.
El tercer captulo: Los pueblos amaznicos y la reivindicacin de sus derechos: El caso del conflicto en
Bagua analiza la problemtica de los pueblos indgenas amaznicos desde la perspectiva del nuevo
paradigma del consenso y del lenguaje y del aporte de los derechos humanos. Se toma como ejemplo
el caso de Bagua y se concluye con una reflexin en torno a como desde el Estado y la sociedad civil se
pueden crear espacios de dilogo y consenso que permitan la transformacin de los conflictos.
El cuarto captulo: La violencia familiar en el Per: evidencias para la toma de decisiones es una revisin
desde la perspectiva de la epidemiologa de la violencia familiar para la toma de decisiones basadas en
la evidencia cientfica. Se presentan las caractersticas epidemiolgicas de la violencia familiar en el
Per, el modelo ecolgico sobre la violencia familiar, las consecuencias de la violencia y las estrategias
de control, tratamiento y prevencin de esta.
Los dos captulos siguientes, tratan el tema de resiliencia frente a la violencia poltica. En el quinto captulo:
El coraje de la mujer quechua - hablante: Un ejemplo de resiliencia en Ayacucho se reflexiona a partir de un
estudio con mujeres que residen en zonas urbanas y rurales en Ayacucho, sobre el concepto de resiliencia,
sus fundamentos conceptuales, su pertinencia en contextos culturales andinos, los desafos metodolgicos
y ticos para su medicin. Asimismo se presentan algunos resultados, que muestran la fortaleza y el
coraje de la mujer quechua para enfrentar la violencia. El sexto captulo: Resiliencia de adolescentes frente
a la violencia en Ayacucho y Cusco describe los resultados de un estudio que tuvo por objetivo analizar y
comparar las caractersticas de la resiliencia frente a la violencia poltica en estudiantes de secundaria, sus
padres y docentes de instituciones educativas de Ayacucho y Cusco.
El sptimo captulo: Encontrando rutas de bienestar: Malestares y bsqueda de ayuda en salud mental
explora las rutas de bienestar y la bsqueda de ayuda en salud mental en los establecimientos de salud
de Ayacucho a travs de un estudio cualitativo. Se discute sobre cmo los problemas de salud mental
y las percepciones de bienestar o malestar son parte de un continuo y estn mediados por el contexto
socio-cultural. Asimismo, se presenta los motivos mas frecuentes que movilizan la bsqueda de ayuda
en la poblacin que acude a los servicios.
El octavo capitulo: Conducta suicida en estudiantes de medicina de una universidad nacional peruana
trata el tema de la violencia autoinfligida. Se exponen los resultados de una investigacin sobre conducta
suicida y variables asociadas en estudiantes de medicina de una universidad nacional, as como se
brinda recomendaciones para la atencin de los universitarios.
El noveno captulo: Intervenciones breves frente al consumo de alcohol desarrolla el tema del alcohol
y las intervenciones breves, puesto que el consumo de esta sustancia psicoactiva se halla asociado
con las diversas manifestaciones de la violencia. Se describe la magnitud del problema del alcohol y
su asociacin con los accidentes y la violencia; el desarrollo e historia natural de la dependencia; las
estrategias de deteccin precoz de bebedores problemas, y la eficacia de la entrevista motivacional e
intervenciones breves dirigidas a esta poblacin.
El dcimo captulo: Educacin a distancia en salud mental: Oportunidades y dificultades presenta los
resultados de una investigacin que se realiz para evaluar el curso de educacin a distancia en Salud Mental
en Poblaciones: Aspectos Promocionales y Preventivos, desarrollado por la Facultad de Salud Pblica y
Administracin de la Universidad Peruana Cayetano Heredia, desde la perspectiva de los usuarios.
El ltimo captulo: Determinantes ambientales y la salud mental de mujeres de un distrito urbanomarginal de Lima refiere las interrelaciones entre el bienestar psicolgico y el ambiente a travs de
la exploracin de la salud general, las narrativas de enfermedad en las personas que mostraron
predisposicin a enfermedades mentales y los determinantes ambientales, tales como los indicadores
de consumo (posesin de bienes de consumo, de produccin y fiscales), el ambiente fsico y el ambiente
social, en mujeres que residen en la zona alta y baja del distrito de Independencia en Lima. En este se
analiza la importancia de las redes sociales de apoyo como producto de la organizacin social para el
bienestar psicolgico de las mujeres.
Anhelamos que este libro inspire a los lectores nuevas preguntas e inquietudes que promuevan el
desarrollo de investigaciones que contribuyan a la generacin de polticas y programas que garanticen
la equidad en salud con nfasis en salud mental, especialmente de las poblaciones menos favorecidas
de nuestro pas.
Introduccin
Este libro comprende una coleccin de los estudios efectuados en distintas partes del Per, por
miembros del equipo de investigadores del programa denominado Trauma & Salud Global - Per,
durante el periodo comprendido entre 2007 y 2012. La mayor parte de los trabajos aqu presentados
tuvieron el apoyo financiero del programa mundial de Trauma & Salud Global (TSG)3 [www.mcgill.
ca/trauma-globalhealth] como as tambin de otras entidades. El programa TSG fue una iniciativa canadiense de
carcter global, inter-disciplinaria y colaborativa entre cinco pases (Canad, Guatemala, Nepal, Per
y Sri Lanka) dirigida hacia la promocin de la investigacin y estudios avanzados, la formacin
continua y desarrollo de capacidades, y transferencia y diseminacin de conocimientos en el campo de
la salud mental. Los objetivos de esta iniciativa fueron: (a) reducir la carga de la enfermedad mental de
las poblaciones civiles expuestas a la violencia poltica endmica y de duracin prolongada y/o desastres
naturales episdicos; (b) promover el proceso de reparacin, rehabilitacin y recuperacin psicosocial
en las poblaciones afectadas, y por fin, (c) generar y o mejorar las polticas de salud mental y el acceso a
servicios de salud en los pases participantes.
Aunque por muchos aos el trauma psicolgico ha sido una preocupacin central para los que se
ocupan de los veteranos de guerra y refugiados, menos atencin se ha prestado a la salud mental de la
poblacin civil y de los sobrevivientes que se han enfrentado a las adversidades extremas de la violencia
organizada, como son el conflicto armado, la guerra y los desastres naturales. Los programas a nivel
gubernamental y no gubernamental, las organizaciones humanitarias, y los organismos internacionales
que participan en las operaciones de socorro y de atencin inmediata o estabilizacin post-conflicto,
han adoptado modelos de intervencin clnica y psicosocial que han sido desarrollados en pases y
contextos occidentales, que se suponen de validez universal, pero que en la prctica han demostrado
ser de escasa relevancia social y dudosa eficacia teraputica. Es dentro de este marco que el programa
TSG ha contribuido por sobre todo a replantear respuestas y estrategias humanitarias para manejar y
afrontar los desafos impuestos a escala individual y colectiva por la violencia organizada, proponiendo
una perspectiva de anlisis mucho ms amplia al enfoque puramente clnico e individual, que incluye
la historia reciente y el contexto social y cultural en el que la gente vive, afronta, y se recupera de
experiencias adversas, particularmente de aquellos eventos considerados traumticos. De este modo, el
programa TSG permiti crear espacios de investigacin en el campo de la violencia organizada y de sus
efectos en la salud colectiva, en los cuatro pases participantes (Guatemala, Nepal, Per y Sri Lanka).
Este libro presenta los resultados de las investigaciones que se llevaron a cabo entre el 2007 y el 2012
por el equipo de TSG-Per con sede en la Universidad Peruana Cayetano Heredia, as como de otros
investigadores independientes que se sumaron a esta publicacin.
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3.
El contexto global
Globalizacin y fragmentacin pueden considerarse como fuerzas opuestas y dominantes que estn en
juego en el mundo actual, las que ejercen a su vez gran influencia en la configuracin de vastos sectores
sociales, realineando frentes polticos, y generando alianzas y antagonismos, tensiones y conflictos de
diversas formas. En virtud de la creciente influencia de estas fuerzas nos encontramos cada vez ms con
un aumento de las tensiones entre cosmopolitanismo y nacionalismo.
Si bien el proceso inexorable de la globalizacin (comercio transnacional, patrones globales de
comunicacin y movimientos sociales transnacionales) ha generado la ilusin de un mundo sin
fronteras, los grupos sociales y tnicos que an persisten dentro de las fronteras de los estados-nacin,
son un recordatorio de que estamos lejos de los ideales que sugieren el fin de la territorialidad (Jung,
2003). Si bien ciertos grupos sociales y tnicos resisten con mayor o menor xito la asimilacin a la
nacionalidad que el Estado representa, otros se limitan a negarle reconocimiento poltico y desafan la
legitimidad del Estado a travs del conflicto armado y la guerra.
Los conflictos que aparecen como resultado de las diferencias culturales, religiosas, tnicas y/o de
desigualdad de clase, resultan a menudo en violaciones de los derechos humanos y dan origen a una
violencia que se hace endmica y que con frecuencia se traduce en una escalada de larga duracin, con
enfrentamientos a veces violentos entre sectores opuestos de la sociedad (Pedersen, 2002).
En la segunda mitad del siglo pasado, el nmero de conflictos tnicos y guerras aument en forma
significativa hasta culminar hacia mediados de 1990 y desde entonces ha habido una disminucin ms
o menos constante a lo largo de los ltimos dos decenios, que muestran una tendencia mundial hacia
la reduccin progresiva de la violencia intencional, y mas particularmente de la violencia letal (Pinker,
2011). A pesar que estos conflictos registran una tendencia hacia el descenso y ocurren en diferentes
momentos y lugares, las causas principales siguen siendo las mismas: las desigualdades sociales y el
acceso diferenciado a los recursos crticos, as como los desacuerdos fundamentales sobre la ideologa
y/o naturaleza de la identidad colectiva, incluyendo el resurgimiento del nacionalismo y de otros
procesos que acompaan la construccin de una nueva nacin.
Por otro lado, si bien existe una disminucin progresiva de los conflictos armados y las guerras, con
reduccin del nmero de muertes por violencia letal, el nmero de sobrevivientes entre la poblacin
civil que sufren un problema de salud mental relacionado con la violencia intencional y exposicin a
eventos traumticos, se ha venido incrementando. Gran parte de la investigacin reciente sobre los
efectos de la guerra en la poblacin civil, sobre todo despus de los episodios del 9/11 en los EE.UU, ha
impulsado en gran medida la consolidacin de conceptos relativamente nuevos, tales como el trauma
psicolgico, la lesin traumtica cerebral (Traumatic Brain Injury: TBI), el trastorno agudo por estrs
(Acute Stress Disorder: ASD), y el trastorno por estrs postraumtico (Post Traumatic Stress Disorder:
PTSD), los que a su vez han dado lugar al desarrollo de diversas iniciativas e intervenciones en el mbito
clnico y colectivo, as como a programas de asistencia mdica y humanitaria.
En pocas ms recientes, el movimiento de asistencia humanitaria en la escala global, ha avanzado
ms all de la simple provisin de primeros auxilios y servicios bsicos, incluyendo agua y alimentos,
para incorporar distintas formas de apoyo psicolgico. Este tipo de apoyo, que va desde una prestacin
asistencial de primeros auxilios psicolgicos con servicios de consejera (El Manual Esfera: Carta
humanitaria y normas mnimas para la respuesta humanitaria, 2004), hasta la ampliacin o escalamiento
de paquetes de tratamiento psicolgico basados en la evidencia para personas con trastornos mentales
derivados de eventos traumticos, incluyendo diversas formas de psicoterapia y otras formas ms
eclcticas de intervencin (Batniji, van Ommeren, & Saraceno, 2006).
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la premisa equivocada de que no slo los combatientes, sino la totalidad de la poblacin civil que ha
sido expuesta a guerras y/o conflictos armados, estn traumatizados y requieren por lo tanto de una
u otra forma de manejo teraputico (Moon, 2009). En las operaciones humanitarias durante el postconflicto y post-desastre, se observan con frecuencia equipos conformados por psiclogos o consejeros
especializados que se movilizan bajo el supuesto equivocado de que los trastornos relacionados con el
trauma necesariamente afectan la mayora, o a toda la poblacin expuesta.
Al mismo tiempo, se reconoce que los pases que emergen recientemente de un conflicto armado o de
un largo periodo de violencia intencional organizada situacin que ha afectado a los cuatro pases
que participan en esta iniciativa TSG sufren de una insuficiencia de recursos de salud mental debido
principalmente a una reduccin en los presupuestos de salud, y a una escasez y desigual distribucin de
los profesionales de salud mental (Allden et al, 2009; Al-Obaidi, Budosan & Jeffrey, 2010 ). Con el fin de
superar esta situacin, la financiacin y el suministro de ayuda humanitaria es organizada cada vez ms
por las organizaciones no gubernamentales internacionales y locales, y las intervenciones teraputicas
son exportadas de pases occidentales con poca o ninguna validacin y/o adaptacin a las sociedades
devastadas por la guerra.
Miller & Rasmussen (2010) han sealado una distincin importante en las estrategias de intervencin
y tratamiento entre aquellos enfoques verticales, centrados nicamente en el trauma resultante a nivel
individual, versus otros enfoques horizontales, dirigidos al mbito psicosocial y de salud mental a nivel
de la comunidad. Estos dos enfoques se basan en hiptesis fundamentalmente diferentes sobre los
factores que ms influyen en la salud mental en situaciones de conflicto y post-conflicto.
Para aquellos defensores de los enfoques verticales centrados en el trauma, el factor crtico en la cadena
de la causalidad es la exposicin individual y directa a un acontecimiento traumtico. Esta hiptesis
esta sustentada por el campo clnico as llamado de la psico-traumatologa. En cambio, para aquellos
que apoyan un enfoque horizontal y psicosocial ms amplio, la atribucin de causalidad est centrada
fundamentalmente en las condiciones sociales y materiales que son a la vez causa o consecuencia del
conflicto armado, incluyendo otras condiciones previas coexistentes, como son la pobreza extrema
o aquellas derivadas de los desplazamientos internos o de la condicin de refugiados que a menudo
implican la erosin del capital social, con prdida del apoyo social y material.
Por otro lado, los profesionales e investigadores que trabajan en el campo de la asistencia humanitaria
estn generalmente de acuerdo que a pesar de la amplia gama de opciones de tratamiento de trauma
disponibles,4 todava no existe una evidencia slida para sustentar las intervenciones de apoyo
psicosocial (Allden et al., 2009). En el ao 2008, el Instituto de Medicina (IOM), public un informe que
contiene una revisin sistemtica de la evidencia cientfica sobre todas las modalidades de tratamiento
para el trastorno de estrs postraumtico, en el que se plantea un reclamo similar. El informe seala
que luego de un anlisis de todos los grupos de frmacos, la evidencia es insuficiente para determinar
su eficacia en el tratamiento del trastorno de estrs postraumtico entre los veteranos de guerra. Con
respecto a las psicoterapias, el comit dej establecido que solamente para las terapias de exposicin
cognitiva-comportamental existen pruebas suficientes para establecer su eficacia real en el tratamiento
del trastorno de estrs postraumtico (IOM, 2008).
Un informe anterior, titulado World Disaster Report (IFRC, 2000), critic duramente las iniciativas
internacionales de salud mental por la falta de pruebas sobre la eficacia y estandarizacin de las terapias
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La farmacoterapia incluye medicamentos como los alfa-adrenrgicos (prazosin), bloqueadores beta (propranolol), nuevos antipsicticos como la olanzapina y risperidona, inhibidores de la monoamino oxidasa, phenelzine y brofaromine,
inhibidores selectivos de recaptacin de la serotonina (ISRS) y otros antidepresivos. Las psicoterapias incluyen terapias de
exposicin, desensibilizacin y reprocesamiento por movimientos oculares (Eye Movement Desensitization and Reprocessing -EMDR), reestructuracin cognitiva, debriefing, primeros auxilios psicolgicos, mtodos testimoniales, estrategias de
afrontamiento y terapia de grupo, entre otros.
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existentes e hizo un llamado para que se adopten normas con el fin de mejorar la organizacin de los
programas de ayuda en el postconflicto. Como respuesta a este informe, se han desarrollado manuales
normativos, como El Manual Esfera, que fue revisado en el ao 2004 para incluir el tratamiento de
traumas psicolgicos (Manual Esfera, 2004). Segn el manual, se debe garantizar el acceso a primeros
auxilios psicolgicos a todas las personas que sufren de trastornos mentales agudos despus de la
exposicin a experiencias traumticas. Se argumenta adems que la afliccin aguda sufrida despus
de la exposicin a un trauma psicolgico se maneja mejor con la provisin de los llamados primeros
auxilios psicosociales los que incluyen una atencin bsica, pragmtica y no intrusiva, con un
enfoque dirigido a escuchar ms que a forzar la declaracin sobre el trauma sufrido; asegurndose
que las necesidades bsicas sean satisfechas; alentando sin forzar el acompaamiento de amigos o
familiares; y por sobre todo proteger a las personas de sufrir dao adicional. Informes similares han
sido publicados por la OMS (2003) sobre La Salud Mental en las Emergencias y otras guas para la
intervencin elaboradas por el Inter-Agency Standing Committee (IASC, 2007), declaran que en medio
de una situacin de emergencia, es fundamental proteger y mejorar la salud mental de las personas y el
bienestar psicosocial a travs de estrategias de intervencin psicosocial bien organizadas. Sin embargo,
como se ha sealado mas arriba, no existen aun evidencias slidas sobre cuales son las mejores prcticas
para estas intervenciones psicosociales.
Por lo tanto, sostenemos que con el fin de prestar una asistencia psicosocial socialmente relevante y
culturalmente apropiada, tanto para los individuos como para las comunidades que lo necesitan, los
trabajadores de salud deben conocer mas de cerca los estresores psicosociales y problemas identificados
como los ms importantes por los miembros de la comunidad. Asimismo, deben examinar el impacto
de otras formas de violencia como son la violencia de gnero y la violencia contra la mujer. Para poder
manejar mejor la complejidad de estos procesos, las intervenciones humanitarias deben usar estrategias
de prevencin secundaria y de tratamiento fundamentados en la evidencia, tomando en consideracin
las iniciativas y programas ya existentes, de una manera participativa, que genere el empoderamiento y
facilite la apropiacin de las intervenciones. Ms concretamente, cuando se reconoce la importancia de
desarrollar intervenciones basadas en las necesidades de la comunidad, se hace imperativo hacer una
evaluacin rpida del contexto sociocultural y de las necesidades a nivel local, relacionar el contexto
a la formulacin de soluciones locales y por ltimo, fortalecer antes que reemplazar, los mecanismos
endgenos existentes que pueden utilizarse en el manejo teraputico, incluyendo las prcticas
tradicionales y otras formas locales de manejo y afrontamiento.
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mujeres sobre las consecuencias en la salud mental de los conflictos blicos y desastres naturales, es
necesario incluir un anlisis comparativo de gnero. Este anlisis comparativo tomara en cuenta el
impacto diferencial de la violencia en hombres y mujeres, teniendo en cuenta las relaciones de gnero
como un principio organizador de las esferas poltica, social, econmica y tica o de valores. Debido a la
estructura de las clases sociales, este anlisis comparativo tambin debe tomar en cuenta la interaccin
del gnero con raza, etnia, edad, ubicacin geogrfica y educacin. La atencin sistemtica del impacto
de un evento traumtico tanto en los hombres como en las mujeres es esencial para la planificacin e
implementacin de intervenciones socialmente relevantes y culturalmente apropiadas, y por sobre todo
eficaces en materia de salud fsica y mental.
El programa TSG que describimos brevemente en la introduccin a este captulo, ha sido en general
exitoso permitiendo a los investigadores de diferentes disciplinas y niveles de formacin crear espacios
de investigacin y de accin en sus respectivos pases y sitios de estudio seleccionados. Al mismo
tiempo, la transferencia de conocimientos apropiada a sus propios pases y contexto, el intercambio de
informacin, de consultora y de gestin sobre los resultados de las investigaciones, sumados a mtodos
no convencionales de entrenamiento y enseanza que se desarrollaron a todo nivel, fueron aspectos
convergentes que reforzaron la investigacin. Se puede aprender mucho de este tipo de enfoques que
hace hincapi en el intercambio de conocimientos entre los pases, en lugar de imponer estndares
norte-americanos o normas europeas en contextos culturales especficos en los cuales las personas y las
organizaciones tienen que hacer frente a diversas normas, valores y tradiciones con el fin de comprender
las enfermedades mentales y las expresiones locales de afliccin para poder crear intervenciones
efectivas , sostenibles y ms apropiadas en el futuro.
Observaciones Finales
Con el fin de reexaminar y replantear la violencia intencional, el trauma de guerra y las estrategias
de intervencin pertinentes, se deben tomar en cuenta tres aspectos claves: en primer lugar, es
fundamental examinar los efectos de la violencia poltica, del conflicto armado y las guerras, no slo
en cuanto a los eventos estresantes inmediatos y a las dificultades econmicas y polticas que son sus
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precursores inevitables, pero tambin haciendo el vnculo entre stas y las estructuras sociales ms
amplias donde se originan (Gibson, 1989; Pedersen, 2002). En segundo lugar, se debe insistir en la
necesidad de documentar las distintas formas de sentir y reportar, asignarle significado y expresar la
experiencia traumtica, las que estn fuertemente modeladas por la cultura, tales como los idiomas
locales de afliccin, las atribuciones de causalidad, y otras respuestas estratgicas y de adaptacin al
trauma a nivel tanto individual como colectivo (Pedersen, Kienzler & Gamarra, 2010). En tercer lugar,
es fundamental evaluar no solo el corto plazo, sino tambin las consecuencias de mediano y las de largo
plazo, de tal modo que permita reconstruir la epidemiologa social de la violencia, la historia natural del
trauma y sus efectos, as como las circunstancias en las que las intervenciones mdicas o psicolgicas
favorecen o dificultan la recuperacin de las experiencias traumticas.
Por otra parte, hay que tener en cuenta que los trastornos mentales como el PTSD y los trastornos
por estrs postraumtico no son categoras biomdicas monolticas sino que son entidades complejas
y heterogneas, sujetas a la interpretacin y que se comprenden de manera diferente en los diversos
entornos culturales y sociales. Los idiomas locales de afliccin dan fe de ello como tambin las
explicaciones individuales, familiares y comunitarias de la adversidad, y el desarrollo de estrategias
y formas locales de curacin y afrontamiento (Pedersen, Kienzler & Gamarra, 2010). Por lo tanto,
sostenemos que la bsqueda de problemas mentales discretos y especficos como el PTSD, esencialmente
descontextualizan los problemas de naturaleza humana, como son el sufrimiento y el dolor por la
prdida de un ser querido. Hay que ser ms cautelosos en la evaluacin de los efectos de la violencia
intencional, para as evitar hacer atribuciones de causalidad falsas, y sacar conclusiones errneas sin
tomar en cuenta la presencia de otras variables en la cadena de eventos que conducen a la afliccin, a
la enfermedad mental, o a los estados emocionales acompaados de recuerdos dolorosos del pasado
(Kleinman & Sung, 1979).
Basados en esta premisa, nos gustara sugerir que existen mltiples vas o rutas a travs de las cuales las
desigualdades sociales, la discriminacin y la violencia intencional pueden traducirse en problemas de
salud mental. Mientras la ruta psicosocial parece ser sustantiva, existen evidencias que la va biolgica o
fisiolgica es igualmente importante, a travs de la cual los cambios ambientales negativos y estresantes
se traducen en procesos inmunolgicos y endocrinos corporales (Dressler, Oths, & Gravelee, 2005;
Wilkinson, 1996). Esto hace evidente que es importante integrar ambos enfoques, psicosociales y
biolgicos con el fin de comprender mejor las vas de causalidad (Bolton, 2010; Dohrenwend, 2000),
es decir, las relaciones complejas e interdependientes, y las diversas formas en que estas interacciones
influyen en la afliccin y en la incidencia de la enfermedad, la experiencia de la enfermedad y en la salud
y bienestar de los individuos, familias y comunidades (Buitrago, 2004, Martn-Bar, 1994).
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patrones de familia contemporneos y la organizacin social, los nuevos valores culturales y las categoras
de enfermedad prevalentes segn la definicin dada por los investigadores y utilizada actualmente por
los profesionales de la salud. Al mismo tiempo, hemos utilizado un abordaje etnogrfico para describir
y analizar las prcticas locales a travs de las cuales los individuos, las familias y las comunidades
expresan, interpretan, reaccionan y manejan la expresin de enfermedad y el sufrimiento resultante. Por
ltimo, en este marco se refuerza la va biolgica, que va de la exposicin a eventos traumticos y otras
experiencias estresantes de la vida, a la disfuncin celular (neuroendocrina, autonmica, metablica
e inmunolgica) que se traducen en resultados en la salud mental, como se han descrito en el manual
DSM (Diagnostic and Statistical Manual) de la Asociacin Americana de Psiquiatra, en sus sucesivas
versiones, y de otras guas diagnsticas similares. Por lo tanto, los programas de salud y bienestar en las
situaciones de conflicto y post-conflicto deben tomar en cuenta no slo una distribucin ms equitativa
de la ayuda psicosocial y de los recursos de atencin mdica a aquellos que mas los necesitan, pero
tambin se debe tener en cuenta la dimensin moral de las cuestiones en juego. Por encima de todo
tenemos que aclarar las relaciones causales entre los diversos componentes bio-psico-sociales, ya que
los hechos y las correlaciones de por s no son pruebas suficientes para guiar la poltica, ni para hacer
juicios ticos o morales (Deaton, 2011).
En conclusin, es a travs del desarrollo de marcos referenciales, de modelos y prcticas de uso
comn en la medicina y la epidemiologa social, la psiquiatra cultural y la antropologa mdica, que
eventualmente vamos a entender mejor cmo las aflicciones, la enfermedad mental y el sufrimiento
social son transformados en categoras nosogrficas y finalmente absorbidos en el mbito de la
psiquiatra o de la psicologa. Reconocemos tambin cmo las ciencias y las tecnologas mdicas, son
utilizadas tanto en la medicalizacin del problema como una forma de control social, a menudo en
detrimento de los recursos endgenos locales. Uno puede encontrar fcilmente mltiples ejemplos
de tecnologas mdicas o psicofrmacos destinados a reducir o controlar ciertos comportamientos
adaptativos (como son por ejemplo, los nios hiperactivos, las adicciones a las drogas), as como las
plagas, las enfermedades y los eventos del ciclo de vida (como el parto, o la menopausia) tanto en los
pases industrializados como tambin en los pases en desarrollo.
En nuestra opinin, a partir de la experiencia del programa TGH aplicado en la escala global, sigue
siendo esencial promover la innovacin y una mayor heterogeneidad de los modelos, teoras y
conceptos, como un contrapeso a la creciente homogeneizacin de los conocimientos y de la prctica
cientfica mdica y psiquitrica en particular. Las perspectivas crticas que hemos venido utilizando en
el programa TSG para aproximarnos a la violencia poltica y sus efectos, la afliccin y el sufrimiento
social, el trauma y los trastornos por estrs postraumtico, pueden ser tambin aplicables en una amplia
gama de enfermedades cortando transversalmente a travs de las reas relacionadas con la salud global
y el bienestar de las poblaciones actuales y futuras.
Referencias
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22
23
relacin a su validez y a su potencia explicativa, mediante la confrontacin con hechos que pudieran
enriquecerlas con evidencias, pero sobre todo interrogarlas o contradecirlas. Un esfuerzo en este sentido
fue tambin su presentacin en conversaciones y eventos pblicos como ahora, en este artculo,
buscando someterlas a la discusin y controversia.
24
Es lo que demuestran las experiencias de desarrollo urbanstico impulsadas, en Bogot, por las administraciones municipales
de Mockus y Pealosa (1995-2003) (12), en Medelln, por los gobiernos de Fajardo y Salazar (2004-2011) (10, 11), y en
Guayaquil, por Nebot, durante sus 3 periodos de gobierno (2000-2012). En Lima, se pueden constatar estos mismos efectos
donde se recuperaron, con este criterio, parques o lozas deportivas (i.e. Parque Kennedy, Salazar, Tradiciones, Plaza Italia),
calles (i.e. Malecn Cisneros, Av. Venezuela, Colonial, Senz Pea, Buenos Aires, Guardia Chalaca), y donde se construyeron
Centros Comerciales (i.e. San Miguel, Fiori).
Son acciones que, adems de estos beneficios, dan cuenta de la existencia de dichos barrios en el inters
de la ciudad y de sus autoridades. Y la calidad y magnitud de las obras testimonian que no se trata de
cualquier lugar. En suma, son acciones que producen efectos de pertenencia, de inclusin.
25
26
Para ello, se requiere dos movimientos: el primero, por parte de la ciudad (de sus autoridades e
instituciones), movimiento de reconocimiento de las personas como miembros de ella, con iguales
derechos y responsabilidades frente a las ofertas sociales que la ciudad genere y ante la ley que regula sus
relaciones. El otro es un movimiento por parte de las personas, movimiento de aceptacin a participar
en la vida social, que implica el consentimiento a dicha ley y consentir a su regulacin.
Cabe resaltar que, en ello, la accin disuasiva de las polticas y dispositivos de control del delito, siendo
fundamental, no es por s misma suficiente. Por el contrario, muchas veces, el autoritarismo, con su
prohibicin, indica la va a seguir, sobre todo, cuando constituye el camino privilegiado para hacerse ver
o para sujetos que se encuentran en una posicin de demanda o de desafo.
En cambio, las polticas que han demostrado eficacia son aquellas que, teniendo como referencia planes de
desarrollo con una visin de ciudad ms equitativa e inclusiva, combinan intervenciones de construccin
y recuperacin de espacios pblicos con el desarrollo de ofertas sociales inclusivas (escuelas populares de
deporte, escuelas de msica, de teatro, programas recreativos, semilleros de ciencia y tecnologa, clubes
de lectura y de escritores, redes de voluntariado, clubes de caminantes y excursionistas, programas de
capacitacin y asesora a emprendedores, etc.). Adems del fortalecimiento de un sistema de justicia
eficaz que, al mismo tiempo que confronta a los ciudadanos con su responsabilidad, los aproxima a
dichas ofertas (es lo que proponen las corrientes de la Justicia Juvenil Restaurativa).
Ciertamente, una intervencin de este tipo requiere un significativo esfuerzo de coordinacin entre las
polticas y acciones de los diferentes sectores, as como el fortalecimiento y profesionalizacin de las
instituciones encargadas de las actividades a desarrollar.
27
ambulantes), acciones de control policial (i.e. de alcoholemia o velocidad) con sanciones (multas,
revocacin de licencias, acciones de beneficio a la comunidad, cursos para infractores) e incentivos
(reconocimiento pblico, concesin de rutas y licencias) (12).
7. A modo de conclusiones
De lo que da cuenta este ensayo es, por una parte, del lugar preponderante que ocupan, en la causalidad
de los fenmenos de la violencia y la inseguridad en las ciudades, las dificultades de insercin de las
personas e, incluso, de los espacios pblicos en la vida social de la ciudad, que incluye, en un nivel bsico,
a la familia misma. En tal medida, adquieren importancia y, de hecho, muestran su eficacia las polticas
que combinan acciones efectivas y sostenidas de control y administracin de justicia con otras. Entre
estas ltimas, acciones que busquen, por una parte, recuperar y desarrollar espacios pblicos como
espacios para el encuentro y la interrelacin de las personas y, por otra, incluir a los barrios perifricos
como centros de la vida de la ciudad y a sus habitantes, nios, nias, jvenes y adultos, mediante una
diversa gama de ofertas sociales, culturales, deportivas y recreativas, que les permita generar vnculos y
hacerse a un lugar propio en su comunidad.
Desde un punto de vista metodolgico, este trabajo propone y muestra los beneficios de tomar una
perspectiva que, en la indagacin del comportamiento humano, se oriente a partir de la pregunta por
el sujeto. Su importancia no se circunscribe a los esfuerzos investigativos tendientes a comprender la
dinmica del delito y la participacin de las personas en l, sino como herramienta para evaluar los
efectos y orientar las polticas y acciones que se emprendan.
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En ese contexto, la aparicin tanto del nuevo paradigma del consenso y del lenguaje como del ejercicio
de los DDHH nos permite construir espacios de reconocimiento y celebracin de la diversidad tnica
y cultural. A la vez, que constituye una oportunidad para construir una visin contempornea de un
Estado ya no como Estado-Nacin, sino como un Estado Intercultural, que comprende la diversidad
cultural no como un problema, sino como una riqueza que es necesario aprender a gestionar8.
La bsqueda de nuevas narrativas legitimadoras y organizadoras basadas en el orden consensual y en el lenguaje como ncleo
conceptual y filosfico de la realidad es un referente de un orden que algunos han venido a llamar post moderno. Autores
como Giddens sealan: Afirmar que ms all de la modernidad, podemos percibir los contornos de un orden nuevo y
diferente que es. Postmoderno; pero esto es muy distinto de lo que en este momento algunos denominan postmodernidad,
lo cual para nuestro propsito es lo mismo, pues de lo que se trata es de la existencia de un orden nuevo y diferente.
9. El Convenio N 169 fue ratificado mediante Resolucin Legislativa N 26253 del 26 de diciembre de 1993. Este instrumento
jurdico entr en vigor en el ordenamiento legal vigente el 02 de febrero de 1995. Cabe mencionar, adems, que al ratificar
el Convenio de la OIT, el Estado miembro se compromete a adecuar la legislacin nacional y a desarrollar las acciones
pertinentes de acuerdo a las disposiciones contenidas en este. Asimismo, se compromete a informar peridicamente a
los rganos de control de la OIT sobre la aplicacin en la prctica y en la legislacin de las disposiciones del Convenio y a
responder a las preguntas, observaciones o sugerencias de esos rganos de control.
10. Actualmente el Per cuenta en su ordenamiento legal tanto con la ley de consulta que fuera promulgada casi inmediatamente
despus que el actual gobierno asumiera el cargo como con el reglamento respectivo. Esta ltima norma fue sancionada,
luego de un proceso complicado de dilogo entre el gobierno del presidente Ollanta Humala y los pueblos indgenas.
11. Miguel Giusti seala lo siguiente: () Quizs nunca como hoy, en nuestro mundo a la vez intercomunicado y multicultural,
es una referencia fundamental para pensar en el difcil parto intercultural del siglo XXI.
32
Este cuerpo de normas, incluy artculos de naturaleza discriminatoria, como el artculo 44, que seala:
Tratndose de delitos perpetrados por salvajes, los jueces tendrn en cuenta su condicin especial, y podrn
sustituir las penas de penitenciara y de prisin por la colocacin en una colonia penal agrcola, por tiempo
indeterminado que no exceder de 20 aos. Cumplidos dos tercios del tiempo que segn ley correspondera
al delito si hubiera sido cometido por hombre civilizado, podr el delincuente obtener libertad condicional
si su asimilacin a la vida civilizada y su moralidad lo hacen apto para conducirse. En caso contrario
continuar en la colonia hasta que se halle en esta situacin o hasta el vencimiento de los 20 aos. Un
reglamento del Poder Ejecutivo determinar las condiciones de vida de los salvajes colocados en colonia
penal, que sern organizados en el propsito de adaptarlos en el menos tiempo posible al medio
jurdico del pas.
En el mencionado artculo legal se pona en evidencia la existencia de dos categoras de personas con
derechos y trato diferenciado: la civilizada y la salvaje. Si el que cometa el delito perteneca a la
segunda categora, entonces, se lo reclua en una colonia penal y all haba que civilizarlo para volverlo
igual en costumbres, valores culturales e identidad cultural- al grupo hegemnico que ostentaba el
poder del Estado, y as concordara con los valores oficiales.
El Estado, expresado en las normas jurdicas, consideraba toda diferencia cultural como amenazante y
peligrosa, subordinando as el tiempo de la pena a la incorporacin del salvaje al mundo civilizado
hasta por 20 aos en dicha colonia penal agrcola. Por ejemplo, si la pena por el delito tipificado como
robo era no mayor de 6 aos ni menor de 1 mes, el salvaje poda permanecer en la colonia por
tantos aos ms hasta un tope de 20 aos - hasta que se encontrase en situacin de asimilacin a la
vida civilizada. Vale decir, la pena estaba concebida en funcin de un proceso de homogenizacin y
asimilacin a la cultura dominante occidental con la consecuente prdida de los propios patrones y
valoraciones culturales de los pueblos indgenas.
En la actualidad, este tratamiento normativo resulta ofensivo a la dignidad humana, y violatorio de
todo derecho. No obstante, remitirse a lo prescrito por el Cdigo Penal anterior, permite tener una
comprensin integral sobre el carcter histrico de la reivindicacin de Derechos Humanos. De lo
que se trata es de premunirse de un contexto referencial que sirva de marco de comprensin sobre las
demandas de los pueblos indgenas al reconocimiento de sus derechos. As, por ejemplo: el derecho a
la autonoma, Derecho Colectivo que es interpretado por los pueblos indgenas amaznicos como
el derecho a ser consultados y a participar de las decisiones que se toman en relacin con los recursos
naturales de sus respectivos territorios. Este derecho se ubica en el marco del Convenio N 169 de la
OIT o el derecho a un territorio donde desarrollar plenamente su propia cultura, sus tradiciones y
valores. Dentro del marco de un pluralismo jurdico son demandas de derechos que se enmarcan dentro
del carcter progresivo del reconocimiento y aplicacin de los DDHH.
En las ltimas dcadas el marco normativo peruano ha cambiado considerablemente. As el Cdigo
Penal Peruano vigente12 (6) en su artculo 15 prescribe lo siguiente: El que por su cultura o costumbres
comete un hecho punible sin poder comprender el carcter delictuoso de su acto o determinarse de
acuerdo a esa comprensin, ser eximido de responsabilidad. Cuando por igual razn, esa posibilidad
se halla disminuida, se atenuar la pena. Esto evidencia apertura y avance, con respecto al Cdigo
anterior, al admitir que el Per es un pas multitnico que cuenta con personas pertenecientes a
diferentes culturas y tradiciones; al atenuar o eximir de responsabilidad penal al agente con valoraciones
culturales distintas que no pudo valorar ni discriminar el carcter delictuoso de su acto13.
Sin embargo, y dentro del marco de esta progresividad de los DDHH, si se postula un pluralismo jurdico
de reconocimiento a un derecho indgena donde se tutele el Derecho a tener Derecho tal como lo
12. Promulgado en 1991.
13. Lo que se llama en doctrina: Error de comprensin culturalmente condicionado- por ausencia de culpa subjetiva.
33
prescribe el artculo 149 de la Constitucin del Per (7), ninguna visin del mundo debe primar y menos
tratar de imponerse. En el caso especfico de la cosmovisin de los grupos aborgenes, de acuerdo con
los preceptos constitucionales y la doctrina constitucional contempornea, se exige el respeto adecuado
al derecho indgena. Parafraseando la Sentencia NT-523/97 de la Corte Constitucional de Colombia, es
nuestra opinin se refiere a que las nicas restricciones a la aplicacin de este derecho seran: el derecho
a la vida, la prohibicin de la esclavitud y la prohibicin de la tortura. Vale decir el derecho a aplicar sus
propias normas siempre y cuando, estas no violen el ncleo duro de los Derechos Humanos.
Un primer tema a tratar, para entender la emergencia de los movimientos indgenas y los nuevos
sujetos sociales y polticos, especialmente, a comienzos de la dcada de los aos 90, es la crisis
de la matriz ideolgica tradicional, resultado del fin de la Guerra Fra. Lo que algunos autores
denominan el fin de las ideologas o ms propiamente el inicio del sistema ideolgico bipolar
que lo sigui14. Cabe recordar que el perodo de la Guerra signific entre otros fenmenos, la
politizacin e ideologizacin de los Derechos Humanos, lo que ocasion la polarizacin de los
derechos fundamentales. As, los derechos civiles y polticos fueron considerados de primera
importancia por los pases del bloque occidental, especialmente, por Estados Unidos. Por el
contrario, los derechos econmicos, sociales y culturales (DESC) fueron defendidos, como parte
de una identidad ideolgica, por el bloque sovitico, el cual los privilegiaba sobre los derechos
civiles y el derecho a la libertad.
La ideologizacin tuvo consecuencias relevantes, en cuanto a que no solo se dividi el mundo,
sino tambin, la percepcin sobre los Derechos Humanos. Defender los DESC era sinnimo de
pertenecer al bloque sovitico o por lo menos ser simpatizante de este. Al caer el muro de Berln
se facilit un proceso muy significativo en el campo de los derechos humanos: el de volver a
la matriz original de los Derechos Humanos, a aquella visin integral e indivisible de estos
consagrada tanto en la Declaracin de los Derechos del Hombre y del Ciudadano en el siglo
XVIII, como en la Declaracin Universal de los Derechos Humanos en diciembre de 1948.
En consecuencia, a partir del fin de la Guerra Fra, se observ la consolidacin de una perspectiva
global en torno a los DDHH, donde se cuestion con mucha fuerza la divisin y categorizacin
14. Siguiendo con esta lnea de pensamiento creemos que es importante anotar una ancdota que no deja de ser de gran inters
y que no es una coincidencia ms. Hablamos del derrumbamiento de la estatua de Diego de Mazariegos en Chiapas al
mismo tiempo que en Mosc se derrumbaba la estatua de Lenin.
34
de los Derechos Humanos en generaciones de derechos, tan en boga hasta haca poco (8)15. En
ese sentido, autores como Amartya Sen (9) sealan que no puede haber libertad sin desarrollo,
as como tampoco libertad con hambrunas. Asimismo, implic un cambio importante en la
aceptacin de los derechos humanos, como integrales e indivisibles, al igual que la reivindicacin
de los derechos econmicos, sociales y culturales.
Sin embargo, es importante resaltar que desde un inicio, en las nuevas repblicas se observ un
proceso de cambio: algunas veces violento y otras, ms bien, lento, marcado por las corrientes
tradas de otros continentes gestores en avanzadas doctrinas en DDHH. Es en este contexto,
que marca un hito trascendente: los preparativos oficiales de la celebracin de los 500 aos. En
1992 es cuando se gener un cambio significativo en Amrica Latina, el cual se manifest por
movimientos indgenas. Los pueblos indgenas, principalmente, de Mxico denunciaron que lo
esencial de aquella relacin inicial establecida sobre la conquista, la subyugacin, el expolio de
las riquezas y la explotacin de los seres humanos, se ha prolongado hasta nuestro tiempo (10).
Inicindose as un nuevo discurso de la historia de Amrica, en un proceso crtico-reflexivo y en
la construccin de una nueva conciencia tnica.
Cabe destacar que en los primeros preparativos de la celebracin del Aniversario de los 500
aos de la llegada de Cristbal Coln a Amrica - el discurso dominante lo llamo Aniversario
y el gobierno espaol lo denomin Encuentro de dos mundos- por su parte, los indgenas de
muchas organizaciones en el subcontinente americano sealaron: nosotros no tenemos nada
que celebrar. Al respecto los Documentos Indios sealaron: as lo que pudo ser un fructfero
intercambio entre culturas, desemboc en la imposicin de la cultura de los conquistadores, por
la fuerza de las armas y la evangelizacin, en un orden injusto y discriminador envenenado por
el racismo (11).
Por consiguiente y parafraseando a Gmez Surez (2003),(12) esta fecha ha servido de pretexto
para emprender un proceso de crtica y reflexin desde el punto de vista de las sociedades
oprimidas, consolidndose una nueva forma de estructurar el movimiento indgena, para la
reivindicacin de sus valores culturales tnicos y otros derechos.
Un segundo tema relacionado con la trayectoria de la emergencia indgena de los aos 90 es: el
no reconocimiento por parte de los Estados involucrados del carcter tnico de los movimientos
indgenas, que se dieron tanto en el Ecuador como en Mxico. As, por ejemplo: en Mxico,
cuando los diversos grupos redactaron en Chiapas su primer comunicado en lengua Tzolzil
y Tzeltal, el gobierno mexicano seal que se trataba de indgenas monolinges, en un claro
desconocimiento de la realidad. Surge la interrogante, si los gobernantes no pensaron en la
posibilidad de que alguna persona de todo el conjunto del pueblo indgena levantado pudiera
hablar y escribir en castellano, y que si redactaban el documento en lenguas nativas era porque
queran marcar as el carcter tnico del movimiento indgena. En Ecuador sucedi algo
15. Se recomienda leer el artculo de Eduardo Rabosi: Las generaciones de los Derechos Humanos donde seala la gnesis y
desarrollo histrico de la lucha por los DDHH y la indivisibilidad de los derechos civiles, polticos, econmicos, sociales y
culturales desde sus mismos inicios y cmo y por qu se comenz a hablar de tres generaciones de los DDHH recin en la
dcada de los aos 60.
35
similar con el levantamiento indgena de 1990. En los primeros comunicados del gobierno se
continuaba hablando de campesinos, no reconocindose, en consecuencia, el carcter tnico
del movimiento.
c) El caso peruano
36
37
38
39
Es necesario destacar la percepcin sobre el concepto de tierras y territorios que tuvieron las partes
durante el conflicto de Bagua y su influencia en el comportamiento frente a este. Para un indgena no se
trata de simples tierras, intercambiables, en lotes individualizados y registrables en fichas de Registros
Pblicos, como lo fue para el gobierno del entonces presidente Garca y de las empresas que explotan
los recursos naturales en la selva peruana. La tierra para el indgena tiene connotaciones simblicas
altamente significativas y primordiales, a decir, Fidel Tubino (24) seala: No hay derechos sin tierra.
El derecho a la tierra es pues un derecho fundamental. Pero el derecho a la tierra no es equivalente al
derecho individual a la propiedad privada de la doctrina liberal de la ciudadana. Es otra concepcin
de lo fundamental, que no pasa por nuestra clsica taxonomas. Asimismo nos dice que: desde las
cosmovisiones indgenas las identidades no son entidades abstractas, desterritorializadas, sino entidades
territorializadas que dan vida a aquellos que la comparten. Desde el punto de vista del interculturalismo
el derecho al territorio es un derecho colectivo fundamental, una tarea poltica impostergable, un
proyecto de vida compartido. Es un deber-ser tico-poltico.
Los pueblos indgenas son sujetos de derecho como habitantes primigenios de la tierra en que viven
desde tiempos inmemorables. El carcter de pueblo indgena importa una existencia autnoma previa al
Estado actual, sin la cual el carcter de Pueblo Indgena deja de estar presente. De acuerdo al especialista
en la materia Francisco Balln Aguirre: Se trata de un sujeto colectivo, anterior al Estado, plenamente
identificado, capaz de expresar una voluntad de identidad mediante su organizacin representativa y
cuyos miembros se auto-reconocen como sus integrantes. Desde un punto de vista complementario se trata
de un sjueto de derechos humanos de carcter histrico-moral (25).
Se trata entonces de territorios ancestrales que incluyen el bosque, el aire, los espritus ancestrales, los
apus; y donde vivir no solo su identidad cultural, practicar su religin, sus valores, costumbres y hablar
su propia lengua, sino tambin, donde desarrollar sus propias visiones de desarrollo. En ese sentido los
indgenas amaznicos sintieron la vulneracin de tales derechos, tanto ms que, cuando ya haba sido
sealado en el Convenio N 169, donde se reconoce dicho derecho y la relacin especial que tienen los
indgenas con las tierras y territorios que ocupan, o utilizan de alguna otra manera; en particular, los
aspectos colectivos de esa relacin.
Podemos afirmar que el problema del conflicto de Bagua estuvo constituido por la defensa que hicieron
los pueblos indgenas amaznicos de sus territorios ancestrales, ante lo que percibieron como una
amenaza del gobierno del presidente Garca. Este haba consolidado un enorme poder poltico, como
consecuencia del otorgamiento de facultades legislativas delegadas por el congreso- en el marco de
la firma del Tratado de Libre Comercio con Estados Unidos- en lo que consider una alianza con
las grandes empresas extractivas de recursos naturales tanto extranjeras como nacionales, pero en
detrimento de los derechos ancestrales y necesidades fundamentales de las comunidades indgenas.
La vulneracin de los derechos y la consecuente reivindicacin de estos se constituyeron en un eje
transversal que estuvo presente durante todo el conflicto.
A modo de conclusiones
Sabemos que el conflicto es parte importante de la vida diaria tanto individual como colectiva. Frente
a tal situacin es necesario avanzar hacia una visin positiva de este. Es decir, el conflicto visto como
una oportunidad de cambio. En este sentido, diversos autores especialistas en resolucin de conflictos
se orientan no solo a una connotacin positiva de este, sino y, sobre todo, a su potencial accin
transformadora. As, Abdullahi An-naim, terico de los Derechos Humanos en el mundo islmico,
afirma que lo correcto ser dejar de hablar de resolucin de conflictos para pasar a referirnos a la
transformacin de los conflictos. Tanto para An-Naim y Svetlana Peshkova, (26), la manera adecuada
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Referencias
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Introduccin
El informe de la Carga Global de Enfermedad del ao 2004 muestra que, a nivel mundial, la violencia
ocupa el decimoctavo lugar en el ranking, con un 1,4% del total de aos de vida perdidos por discapacidad
o muerte prematura (AVISA). Este Informe no presenta datos estratificados por tipo de violencia (1).
Asimismo, las investigaciones muestran que en Amrica Latina, la violencia y las agresiones forman
parte de las 10 primeras causas de carga de enfermedad (2). Con respecto al Per, se reporta que
esta accin, como un todo, ocupa el vigsimo quinto lugar de las causas de AVISA (3), aunque no se
especifica la carga de enfermedad ocasionada por violencia familiar.
La violencia familiar no cuenta an con una definicin unvoca en la literatura. Algunas de las
definiciones involucran solo violencia entre los integrantes de la pareja, sin embargo, excluye la que
pueden ocasionar los adultos contra nios, contra ancianos u otros en posicin de desventaja en la
familia nuclear o extendida (4). Otras descripciones, como la de la Organizacin Mundial de la Salud
(OMS), sugieren que la violencia familiar incluye tanto la violencia entre los miembros de la pareja,
como la violencia contra miembros vulnerables dentro de un hogar. Especficamente, la OMS define la
violencia familiar como aquella violencia que se produce entre miembros de la familia o de la pareja.
[] Incluye maltrato a los menores, violencia contra la pareja y maltrato de las personas mayores,
que por lo general sucede en el hogar. Puede ser de naturaleza, fsica, sexual, psquica o psicolgica y
las que incluyen privaciones o descuido (5). En esta definicin se sustenta la argumentacin de este
artculo, entendiendo, a su vez, como violencia el uso deliberado de la fuerza fsica o el poder, ya sea
en grado de amenaza o efectivo contra uno mismo, otra persona o un grupo o comunidad, que cause o
tenga muchas probabilidades de causar lesiones, muerte, daos psicolgico, trastornos del desarrollo,
o privaciones (5).
En el Per, el Ministerio de Salud (MINSA)(6) define a la violencia familiar como: cualquier accin
u omisin que cause dao fsico o psicolgico, maltrato sin lesin, inclusive la amenaza o coaccin
graves y/o reiteradas, as como la violencia sexual, que se produzcan entre cnyuges, excnyuges,
convivientes, exconvivientes, ascendientes, descendientes, parientes colaterales hasta el cuarto grado de
consanguinidad y segundo de afinidad (cuidadores, tutores o quines que hagan sus veces) a incapaces
o menores de edad bajo su responsabilidad, quienes habitan en el mismo hogar siempre que no medien
relaciones contractuales o laborales, quienes hayan procreado hijos en comn, independientemente que
convivan o no, al momento de producirse la violencia.
Como se observa, estas definiciones abarcan muchas dimensiones construidas a partir de la naturaleza
del acto y de la naturaleza del agresor, vctima y de la relacin entre ambos. Esta complejidad en la
definicin de violencia familiar explica la dificultad que existe para medirla de manera similar en las
diferentes poblaciones de estudio. Por ejemplo, es claro que para evaluarla se debe operacionalizar
la definicin de tal manera, que pueda ser identificada y registrada tanto en cuestionarios como en
denuncias, registros mdicos, policiales o judiciales.
1.
2.
3.
Universidad Peruana Cayetano Heredia, Insituto Nacional de Salud Mental Honorio Delgado - Hideyo Noguchi,
fiorellarusca@gmail.com
Hospital Hermilio Valdizn
Instituto Nacional de Salud
43
Una manera sencilla para lograr una definicin operacional del constructo violencia familiar es
considerar solamente su naturaleza (i.e., fsica, sexual, psicolgica o de abandono), pero algunos, tanto
entre los agresores como entre las vctimas, interpretan estos actos segn su propia historia de vida, as
como tambin, segn su contexto cultural y social. Por ejemplo, un acto que puede ser interpretado
como violencia para la cultura occidental contempornea, puede no serlo para otras culturas o regiones.
Por lo tanto, los instrumentos validados para recoger informacin sobre violencia familiar en la cultura
occidental, podran presentar limitaciones para identificar dichos actos cuando son usados en otras
culturas o contextos. Toda esta complejidad se traduce naturalmente en un reto para medir prevalencias
e incidencias de violencia familiar en las poblaciones, y as lograr estimar cunto es el costo que esta
accin les significa. El Per es un claro ejemplo de esta situacin debido a su diversidad de culturas y
contextos socioeconmicos.
Este artculo tiene el objetivo de resumir la evidencia cientfica con alta posibilidad de impacto
inmediato en el contexto peruano respecto de la cuantificacin, localizacin, causas y mecanismos de la
violencia familiar. La informacin que se presenta puede ser usada para tomar decisiones relacionadas
con la seleccin de medidas de control y manejo de la violencia familiar de forma contextualizada a los
recursos y oportunidades con los que el Per cuenta actualmente.
A continuacin, se presentan las caractersticas epidemiolgicas de la violencia familiar en el Per,
luego el modelo ecolgico sobre la violencia familiar, seguido por las consecuencias de la violencia y las
estrategias de control, tratamiento y prevencin.
44
De hecho, para datos nacionales del Per, la ENDES y la ENDES Continua 2007-2008 y 2009 son el principal referente.
dao (7%), la pate o arrastrado (5%). El porcentaje fue similar en el rea urbana y rural (14%
respectivamente). La Selva, como regin natural, obtuvo el porcentaje ms alto de violencia fsica (17%),
y por departamentos, los que presentaron mayores porcentajes fueron: Madre de Dios (21%), Apurmac
(21%) y Moquegua (20%) (8).
La severidad de la violencia fsica sufrida puede deducirse de los siguientes datos obtenidos de la ENDES
(2009): el 65% de mujeres alguna vez unidas, que experimentaron algn maltrato fsico por su esposo
o compaero, result con moretones y dolores; el 14% report haber tenido herida o lesin, huesos y
dientes rotos o quemaduras; y el 14% acudi a un servicio de salud (8).
Dentro de las caractersticas mostradas en estudios peruanos sobre violencia familiar, se observa que
las mujeres creen que la situacin de violencia de parte de la pareja cambiar despus del matrimonio
o unin (7). Tambin, se advierte que las formas de agresin entre la pareja van modificndose de
acuerdo con la edad: a menor edad de las parejas, la resolucin de problemas se produce mayormente
por medio de la violencia fsica; mientras que a mayor edad, la resolucin se logra mediante la violencia
psicolgica.
Estudios comparativos entre varones y mujeres revelan que la mujer posee mayor probabilidad que el
varn de ser vctima de violencia, en cualquiera de sus formas; sin embargo, esta diferencia se acorta
entre los sexos cuando se refiere a la violencia psicolgica. A mayor nivel de instruccin de la pareja,
menor uso de violencia fsica y mayor de violencia psicolgica (7). La mitad de las denuncias recibidas
en los Centro de Emergencia de la Mujer (CEM), consignan que las mujeres reciben amenazas de
muerte por parte de su pareja (7).
Respecto de otros agresores que violentaron fsicamente a la mujer en el Per, se ha identificado a otros
familiares en el hogar. La ENDES (2010) report que una de cada cinco mujeres de 15 a 49 aos de
edad ha sido maltratada fsicamente por otra persona aparte de su actual/ltimo esposo o compaero.
Aunque este porcentaje (alrededor de 20%) fue menor al del ao 2000 (28%), an permaneca bastante
alto. El padre y la madre fueron las personas declaradas como las que ejercieron la violencia o maltrato
fsico en mayor proporcin (31% y 28%, respectivamente). Por departamento, Huancavelica mostr
una mayor ocurrencia de maltrato por parte de la madre (42%), mientras que la mayor proporcin de
agresin por parte del padre fue en Amazonas (44%) (8).
45
El 23% de las mujeres alguna vez unidas respondieron que haban sido vctimas en cierto momento de
su vida de situaciones de violencia verbal mediante expresiones humillantes delante de otras personas.
Los mayores porcentajes se encontraron en el rea urbana (23%), en la Sierra (24%) y en la Selva (24%);
por departamento, en Pasco (42%), seguido por Cusco (40%) y Madre de Dios (36%). En general, una
de cada cinco mujeres entrevistadas (20%) declar haber sido amenazada por su esposo o compaero
con irse de la casa o quitarle los hijos o la ayuda econmica. Este porcentaje fue mayor en el rea urbana
(21%) y en la Selva (23%). Respecto de otro tipo de amenaza, el 11% de las mujeres alguna vez unidas
manifest que su esposo o compaero amenaz con hacerle dao a ella o a alguien cercano. Mayores
porcentajes de este tipo de amenaza se encontraron en el rea rural (13%), Sierra (14%), y en la Selva
(12%). En cuanto a departamentos, Madre de Dios mostr el mayor porcentaje (21%), luego Apurmac
(21%) y Ayacucho (19%). (8)
46
la pareja. Lo que se explicaba por el impacto que el consumo de alcohol tiene sobre las capacidades
cognitivas y el control de impulsos de las personas, (9).
47
se encuentran por orden: los hijos, la pareja, el yerno o la nuera, y otros familiares. Con respecto a
los motivos del maltrato al adulto mayor se identifican: la violencia filial motivada por el consumo
de alcohol, el inters por bienes inmuebles, la omisin o abandono, el inters por la administracin
de pensiones y rentas, el estrs o cansancio de la persona cuidadora o el maltrato indirecto por hijos
conflictivos en el hogar. La mayora de las personas adultas mayores acude al CEM por hechos de
violencia psicolgica, seguido de violencia fsica y, finalmente, sexual (11).
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el mayor nmero de casos de violencia familiar. Por ejemplo, en un estudio realizado en Brasil, se
evidencia que la victimizacin de adultos mayores es bastante frecuente. El reporte informa que el 43%
de estas personas es vctima de violencia psicolgica; el 10%, de violencia fsica, de los cuales el 6%
corresponde a violencia fsica grave. Todos estos tipos de violencia estn, adems, asociados con que las
vctimas fueran adultos mayores con mayor nivel de escolaridad; con comorbilidades como depresin,
incontinencia urinaria o fecal, diabetes, reumatismo; o con condiciones de hacinamiento (17). Por
su parte, ciertas caractersticas de la personalidad que se acentan con la edad, como la irritabilidad,
pueden tambin estar asociadas a ser vctimas de violencia dentro del hogar. Adems, se menciona que
los ancianos ms irritables y agresivos tienen ms probabilidad de ser maltratados por sus cuidadores,
tanto en casa como en un entorno institucional (18).
El abuso dentro del hogar tambin se concentra en los nios. Entre los factores asociados a abuso y
negligencia contra los nios estn: que el nio sea portador de alguna discapacidad, enfermedad crnica
o temperamento difcil. El abuso de sustancias por parte de los padres, el estado de salud deficiente de
estos y su corta edad son tambin factores de riesgo asociados al abuso contra los hijos (19,20).
Kaplan et al (1999), mencionan que la diferencia de la incidencia de maltrato fsico y emocional es muy
pequea entre nios y nias. Pero la distribucin por gnero puede variar con la edad de la vctima: se
observa mayor maltrato fsico en mujeres adolescentes que en nias. Sin embargo, esto puede deberse
a sesgos del reporte, ya que el abuso de nios pequeos depende de informacin indirecta ofrecida por
los mismo padres, quienes pueden ser los maltratadores, o por personas relacionadas a la familia o al
nio, quienes pueden no estar informadas del maltrato (21).
Los picos de edad para maltrato fsico han sido entre los cuatro y ocho aos y para maltrato emocional,
entre los seis y ocho aos. Nios ms pequeos tenan mayor riesgo de sufrir maltrato severo o fatal.
En EE.UU en 1996 ms del 75% de maltratos con desenlace fatal ocurrieron en nios menores de
tres aos de edad (22) Las madres perpetraban los homicidios durante la primera semana de vida y
cualquiera de los dos padres tena el mismo riesgo de lesionar fatalmente a su hijo desde la primera
semana de vida hasta los 13 aos de edad. En las vctimas de entre 13 y 15 aos de edad, los padres, y
no las madres, fueron los perpetradores de los homicidios en el 63% de los casos, y en el 80% de los
casos en las vctimas de entre los 16 y 19 aos de edad (23). El homicidio infantil, generalmente, ha sido
reportado legalmente como muerte accidental, por lo que las cifras de incidencia probablemente seran
en realidad mucho mayores a las reportadas.
Putnam (2003) menciona que las nias tienen un riesgo de 2,5 a 3 veces mayor que los nios de ser
vctimas de abuso sexual. Datos de EE.UU. de 1996 indican que aproximadamente el 10% de las vctimas
de este abuso tienen entre cero y tres aos; el 28%, entre cuatro y siete aos, el porcentaje casi se triplica
con respecto al anterior; el 26%, entre ocho y once aos, abarcando una cuarta parte de los casos; el
36%, 12 aos o ms, ellos representan un tercio de los casos. Algunas autoridades creen que la edad
opera distinto para nias y nios, con un mayor riesgo de empezar antes y de mantenerse ms tiempo
para las nias. Discapacidades fsicas, especialmente ceguera, sordera, retardo mental son asociadas a
mayor riesgo.
Tres factores que parecen contribuir a esta mayor vulnerabilidad de los nios son dependencia,
cuidado institucional y dificultades de comunicacin. Algunos estudios no encuentran mucho impacto
relacionado al nivel socioeconmico. Sin embargo, otros mencionan un nmero desproporcionado de
casos reportados en los servicios de proteccin al menor proveniente de clases socioeconmicas bajas.
Ciertos estudios sealan mayor riesgo en nios cuando las madres padecen de alguna enfermedad,
se ausentan tiempos prolongados, presentan conflictos maternos serios, abusan de sustancias, sufren
aislamiento social, y en padres punitivos (24).
49
De la misma manera que la edad, el sexo es un factor significativamente asociado tanto con el hecho de
ser el agresor como con el hecho de ser vctima. Por ejemplo, la prctica de violencia fsica contra los
hijos es ms frecuente en las mujeres que en los hombres (25-27). Al parecer son ciertas circunstancias
que rodean a la mujer, las que estaran influenciando la mayor frecuencia de abuso contra los hijos.
Segn, Gage y Silvestre (2010), en un estudio transversal en el Per, encontraron que el antecedente
de la madre de haber sido vctima en la infancia de castigo fsico o de violencia fsica y psicolgica por
parte de la pareja de su madre, incrementaba significativamente la probabilidad de que esta utilice el
castigo fsico contra sus hijos (28).
El nivel de las relaciones
El nivel de las relaciones estudia el modo en que las relaciones sociales cercanas, llmense de amistad,
de pareja y con miembros de la familia, aumentan el riesgo de convertirse en vctima o perpetradores de
actos violentos. En los casos de la violencia infligida por la pareja y del maltrato de nios, por ejemplo,
la interaccin casi diaria o el compartir el domicilio con un agresor puede aumentar las oportunidades
para que se produzcan encuentros violentos (5).
En un estudio realizado en el Per sobre factores de riesgo para violencia contra la mujer, los resultados
para este nivel mostraron que aquellas mujeres que convivan, tenan familia numerosa, retaban el
patriarcado mediante su trabajo, educacin y toma de decisiones eran ms proclives a ser abusadas que
aquellas que estaban casadas, tena familias pequeas y no retaban la dominancia patriarcal (15).
La crianza disfuncional de los hijos, relaciones familiares disfuncionales y conflictivas son factores de
riesgo asociados a abuso y negligencia infantil (19,20). La ausencia de uno o ambos padres es un factor
de riesgo significativo para abuso sexual infantil. La presencia de un padrastro en casa duplica el riesgo
para las nias de ser abusadas por este en comparacin con las que viven con sus padres biolgicos.
Adems, las nias que viven con padrastros tienen mayor riesgo de tener una historia de haber sido
vctimas de abusos previos por parte de anteriores parejas de la madre.
Otros factores de riesgo encontrados a nivel de relaciones entre personas para el uso de castigo fsico
contra los hijos fueron el hacinamiento y una familia numerosa. Estos factores quizs llevaron a un
menoscabo de los recursos y energa de los padres, deteriorando el vnculo con los hijos (24).
El nivel de la comunidad
El nivel de la comunidad estudia y busca identificar las caractersticas de los contextos de la comunidad
en los que se dan las relaciones sociales, como la escuela, el lugar de trabajo y el vecindario, los cuales
se asocian con ser vctimas y perpetradores de actos violentos. La frecuente movilidad de residencia
(cuando las personas no permanecen durante mucho tiempo en una vivienda en particular, sino
que se mudan muchas veces por lo que no logran hacer redes sociales estrechas con sus vecinos), la
heterogeneidad (poblacin sumamente diversa, con una escasa o nula cohesin social que mantenga
unidas a las comunidades) y una densidad de poblacin alta son todos ejemplos de tales caractersticas, y
cada uno de ellos se asocia con la violencia. De igual manera, las comunidades aquejadas por problemas
como el trfico de drogas, el desempleo elevado o el aislamiento social generalizado (por ejemplo,
cuando las personas no conocen a sus vecinos o no tienen ninguna participacin en las actividades
locales) estn tambin asociados a un mayor riesgo de violencia familiar. Las investigaciones sobre la
violencia muestran que determinados mbitos comunitarios favorecen la violencia ms que otros; por
ejemplo, las zonas de pobreza o deterioro fsico, o donde hay poco apoyo institucional (5).
En el estudio de Flake (2005) sobre violencia de pareja en el Per, los resultados sugirieron que mujeres
que vivan en reas no costeas y en ciudades grandes eran ms proclives a ser abusadas que aquellas
50
que vivan en la costa y en comunidades ms pequeas. Tambin es importante mencionar que en este
estudio, a diferencia de los realizados en otros pases, el estatus socioeconmico no result ser un factor
de riesgo para abuso en el Per. Quiz, como mencion el autor, ha sido la pobreza tan comn en el
Per que las parejas estaban ms preparadas para manejar el estrs que sobreviene de la privacin y,
por lo tanto, no tendan a desarrollar ms violencia que las familias de mayor poder adquisitivo (15).
Sin embargo, es probable que la violencia no fuera marcadamente mayor en esos grupos expuestos a
estresores crnicos que mermaban la salud mental y fsica (pe., violencia en las calles, poco acceso a
servicios, etc.), debido a la generacin de mecanismos de resiliencia individual y grupal, como eran la
mayor cohesin entre vecinos, asistencia a actividades religiosas y una forma de vida ms en comunidad.
En un estudio realizado en Per sobre mujeres maltratadas se menciona que la migracin de zonas
rurales a urbanas est asociada con un mayor riesgo de maltrato por parte de la pareja, lo cual puede
derivarse de varios mecanismos (29). Por ejemplo, cuando una mujer es forzada a migrar junto a su
pareja abusiva o cuando se ve involucrada en una relacin de abuso luego de la migracin. En estos
casos es, especialmente, vulnerable al estar lejos de potenciales redes de apoyo y al quedar expuesta
a situaciones de violencia estructural en la forma de racismo, sexismo y discriminacin institucional.
Alcalde (2006) menciona que varios factores estn presentes en las vidas de estas mujeres migrantes que
experimentan violencia, tales como: vergenza, dependencia econmica, falta de familiaridad con las
grandes ciudades, falta de conocimiento sobre leyes de violencia domstica, indiferencia y hostilidad
de parte de la polica y la ausencia de redes de apoyo. Menciona, tambin, que la suma de ser pobre
y ser mujer maltratada y migrante coloca a estas mujeres en una situacin an ms desventajosa,
especialmente, si viven en vecindarios peligrosos y violentos, y con pocas posibilidades de conseguir o
mantener nuevos trabajos para mejorar el nivel socioeconmico (29).
El nivel social
El nivel social examina los factores sociales ms generales que determinan las tasas de violencia. Incluye
normas culturales que apoyan la violencia como una manera aceptable de resolver conflictos, actitudes
que consideran el suicidio como una opcin personal ms que como un acto de violencia evitable,
normas que asignan prioridad a la patria potestad por encima del bienestar de los hijos, normas que
refuerzan el dominio masculino sobre las mujeres y los nios, normas que respaldan el uso de la fuerza
excesiva policial contra los ciudadanos y normas que apoyan los conflictos polticos (OMS).
Los estudios demuestran que la marcada violencia poltica y social est asociada con mayor violencia
familiar (30). Se postula que en las sociedades como Per, donde la violencia es objeto de conversaciones
casuales y titulares en los peridicos, las personas pueden desensibilizarse en cuanto a este tema y ver la
agresin como una manera adecuada para obtener lo que desean (15).
Consecuencias de la violencia familiar
La violencia familiar trae a sus vctimas mltiples consecuencias negativas para la salud. Entre ellas, el
riesgo de lesiones graves y muerte, complicaciones en el embarazo y parto, enfermedades de transmisin
sexual, incumplimiento de tratamientos prescritos y empeoramiento de enfermedades, trastornos
somatomorfos y de conversin, trastornos alimentarios, abuso de sustancias, ansiedad, depresin y
suicidio. Los nios expuestos al maltrato presentan daos emocionales por la convivencia en un entorno
agresivo y, tambin, pueden ser vctimas de la violencia, ya sea accidental o intencionalmente. Muchos
de estos nios desarrollan con el tiempo psicopatologas diversas y tienden a convertirse en hombres
maltratadores y mujeres maltratadas (18).
Se ha observado que la violencia domstica o de pareja tena una influencia deletrea en el embarazo y el
desarrollo infantil (31-33). Boy and Salihu (2004) encontraron, en una revisin sistemtica, que el bajo
51
52
El estudio multicntrico en Per estuvo a cargo de Flora Tristn y de la Universidad Peruana Cayetano Heredia.
El nivel de educacin, el haber sido testigos de violencia parental durante la infancia y la naturaleza
de la violencia de pareja se asociaron significativamente de manera independiente con la respuesta
violenta de la mujer contra el abusador. Mujeres con menos de 6 aos de educacin respondan menos
frecuentemente de manera violenta contra el abusador que mujeres con ms de 12 aos de educacin.
Los autores mencionaron que probablemente las mujeres con bajo nivel educativo tendan a someterse
y ser ms tolerantes ante el abuso, en parte por una dependencia econmica (39).
La violencia tiene adems serias consecuencias en los hijos. Los estudios indican que nios que crecen
observando violencia entre los padres poseen mayor riesgo de desarrollar problemas emocionales y de
conducta en la adultez. Estos incluyen ansiedad, depresin, baja autoestima, estado de nimo fluctuante,
conducta autodestructiva, dependencia al alcohol y quejas somticas (40-42).
Asimismo, Heaton y Forste (2008) en un estudio latinoamericano incluyendo el Per, encontraron que
nios nacidos en hogares violentos recibieron con menor frecuencia una nutricin adecuada y fueron
ms propensos a morir (43). Brown et al. hallaron en una cohorte de 775 nios seguidos por un perodo
de 17 aos, que los adolescentes y adultos jvenes con historia de maltrato infantil eran tres veces
ms susceptibles a deprimirse o suicidarse en comparacin con individuos sin historia de maltrato.
Factores adversos del contexto, incluyendo el ambiente familiar, caractersticas de los padres y nios,
contribuyeron con el riesgo elevado de trastornos depresivos e intentos suicidas en la adolescencia mas
no en la adultez. Los efectos del abuso sexual infantil fueron el factor asociado ms importante (44).
Por su parte, Kaplan et al (1999) mencionaron, en general, que los estudios de investigacin han
encontrado que el abuso fsico y negligencia infantil estaban asociados con un nmero significativo
de problemas interpersonales, cognitivos, emocionales, de conducta, abuso de sustancias y trastornos
psiquitricos, y, por lo tanto, un mayor uso de los servicios de salud mental por nios maltratados
(21). Putnam, afirm que una variedad de condiciones psiquitricas en adultos se ha asociado con
abuso sexual infantil, entre las cuales se incluyeron depresin mayor, trastorno de personalidad tipo
borderline, trastorno de somatizacin, abuso de sustancias, trastorno de estrs postraumtico (TEPT),
trastornos disociativos, bulimia nerviosa. Tambin se ha asociado el abuso sexual infantil a conductas
perturbadoras y a alteraciones neurobiolgicas (24).
Es importante mencionar que la investigacin en maltrato infantil tiende a presentar dificultades para
identificar la naturaleza exacta de maltrato experimentado por los individuos. Esto tiene relacin con
la informacin limitada con que cuentan las agencias estatales protectoras, con los autorreportes con
instrumentos de validez no conocida y con la frecuente coexistencia de diferentes formas de abuso
fsico, emocional y negligencia, los cuales no permiten evaluar de manera independiente el efecto de
cada uno de estos tipos de violencia contra el nio dentro del hogar.
53
ayuda, ya que solo el 42% de las mujeres entrevistadas solicitaron ayuda a personas cercanas (madre
36%, amigo o vecino 16%, otro pariente de la mujer 11% y hermana 10%) y un escaso 16% acudi a
una institucin buscando ayuda. La bsqueda de ayuda en instituciones fue mayor entre las mujeres
de 45 a 49 aos de edad (21%), entre las que residen en el rea rural (18%), en la Sierra (18%) y en los
departamentos de Apurmac, Hunuco, Cusco, Ayacucho y Junn (20%). De las mujeres agredidas que
solicitaron ayuda institucional, en primer orden acudieron a la Comisara (70%), luego al juzgado (13%)
y DEMUNA (12%).
En cuanto a las mujeres que no buscaron ayuda, el mayor porcentaje se encontr en el rea urbana
(41%), en Lima Metropolitana (45%) y en los departamentos de La Libertad (50%), Moquegua (46%),
Lima (44%), Tacna (43%) y Arequipa (41%).
Hay varias posibles razones por las cuales las vctimas de violencia no piden ayuda. Algunas incluyen
caractersticas individuales, tanto de la vctima como del perpetrador de actos violentos, y otras son de
caractersticas estructurales como las del entorno social, econmico y poltico del ambiente donde se
presenta el caso de violencia. Entre las caractersticas individuales se encuentra, por ejemplo: el miedo
de poner en riesgo el honor familiar, el temor a la reaccin del abusador-pareja, temor por el bienestar
de los hijos, esperanzas de que las cosas puedan cambiar, creer que la violencia es un derecho de la
pareja (45,46).
Con respecto a las caractersticas estructurales, se hallan la limitada disponibilidad de profesionales
accesibles y capacitados para manejar casos de violencia familiar (7), polticas que no facilitan o incentivan
la bsqueda de ayuda o de brindar ayuda, el estigma social y aspectos culturales, especialmente, por
aquellos que tienen roles claves en detectar y recepcionar denuncias, o manejar casos de violencia
familiar.
En el Per, la principal razn por la que las mujeres maltratadas no buscaron ayuda fue: No era
necesario (37%). Otras razones para no buscar ayuda y que presentaron porcentajes altos, fueron las
siguientes: vergenza (17%), no sabe a dnde ir (12%) y miedo a ms agresin (10%). Las razones
que presentaron menores porcentajes fueron: de nada sirve y cosas de la vida (3% cada una), miedo
a la separacin (3%), ella tiene la culpa (6%) y no quiere hacerle dao al agresor (7%) (8).
El MIMDES menciona que la polica muestra un inadecuado tratamiento a las denunciantes y a las
denuncias. Existe escasa confianza de las personas hacia el servicio policial. Esto puede deberse a que
muchas veces las denuncias son desestimadas o minimizadas por el personal policial, y a la percepcin de
que las investigaciones policiales son deficientes para estos casos, adems, no hay garantas efectivas para
evitar consecuentes actos de violencia, incluso los desencadenados por la denuncia misma. El 30% de las
denuncias que se asientan en la institucin policial son retiradas. Los policas opinan que la ley de violencia
familiar es muy benigna y mencionan, tambin, que los exmenes legistas demoran la realizacin de los
atestados policiales.Refieren que los usuarios no conocen la ley y piensan que la polica es ineficaz, porque
no detiene al agresor, pero la ley no los faculta para hacerlo. La polica considera que frente a la violencia
familiar se puede conciliar (7). Todo esto denota la poca capacitacin que el personal del orden pblico
tiene para lidiar con la violencia familiar, adems, de los vacos legales y el desconocimiento generalizado
de la poblacin de los procedimientos que deben seguirse ante estos casos.
Por su parte, en el sistema judicial, los jueces no valoran los antecedentes de violencia del agresor para
efectos de la sentencia actual. Los procesos de violencia familiar y sexual se dilatan y hay una escasez
de personal idneo capaz de evaluar casos de violencia psicolgica (7). Finalmente, un bajo nmero de
procesos por violencia familiar logran ser debidamente sentenciados, pues en muchos casos las multas
son irrisorias e inefectivas (47).
54
En cuanto a los profesionales de la salud se reporta que estos son poco entrenados para lidiar con
casos de violencia familiar, especialmente, los mdicos. La capacitacin en esta rea es muy limitada
en los niveles de pregrado en las universidades, por lo que la mayora de profesionales de la salud no
conocen estrategias para identificar vctimas de violencia familiar. Adems, una vez identificado un
caso tampoco estn capacitados para iniciar el abordaje y manejo mdico y psicolgico de dichos casos
y menos desde un enfoque intercultural. Hay tambin desconocimiento acerca de los lineamientos
legales que rigen el afronte de los casos de violencia familiar y de los mecanismos de aplicacin de la ley.
En este sentido, existe una brecha entre el tipo de capacitacin y entrenamiento que los profesionales de
la salud reciben en las universidades y el tipo de necesidad que representa la violencia familiar, ms an
cuando son situaciones extremadamente frecuente, particularmente, en aquellas regiones de menores
recursos y alejadas de las grandes ciudades.
Iniciativas a corto plazo
Si bien el manejo de los factores que propician o causan la violencia familiar es lo primero en lo que se
tiende a incidir, lograrlo en un corto plazo resulta poco factible. Entonces, el intervenir sobre factores
que propician o impiden a las personas, que ya son vctimas de violencia familiar, buscar y recibir ayuda
de calidad, se presenta como una tarea imprescindible. Los trabajos de afronte a la violencia familiar que
deben priorizarse son los de deteccin y manejo de casos, debido a su factibilidad y su gran potencial
de impacto en el corto plazo. Sin embargo, ello no significa que se dejen de lado intervenciones de
promocin de la salud y de prevencin primaria basadas en evidencia cientfica.
Una primera valla a sobrepasar para potenciar los procesos de identificacin y manejo de casos es que
an los problemas de violencia familiar permanecen difciles de ser declarados o denunciados por las
vctimas en una mayora de los casos.
An ms difcil es que las vctimas busquen ayuda por dichos problemas, especialmente, la de
profesionales de la salud. Por ejemplo, en el estudio realizado por el equipo de Gelaye (2010), se encontr
que en el Per solo un 12% de mujeres abusadas buscaron ayuda de otros, aunque no precisa el tipo de
ayuda al que tuvieron acceso esas personas (39, 48).
Las medidas para aumentar el nmero de participantes en programas de manejo y tratamiento
ptimos, que lleven a reducir la carga de enfermedad producida por la violencia familiar, deben abarcar
simultneamente los niveles: individual y estructural (entorno social, econmico y poltico) para ser
costo-efectivos. Cualquier iniciativa aislada, que impacte solo en uno de los niveles, o peor an, que se
enfoque en solo unos pocos factores en un determinado nivel, se presenta como una iniciativa puntual
con alta probabilidad de fracaso. Por lo tanto, un malgasto de los recursos utilizados, que son ya muy
escasos en pases como el Per.
A nivel individual, se puede incrementar las posibilidades de identificar casos de violencia familiar,
fortaleciendo o creando mecanismos dentro de los procesos que ya existen en el sistema de salud,
policial o judicial. En lo que concierne a los servicios de salud, se puede implementar lo que Levenson
(2006) recomienda: que los mdicos y otros profesionales de la salud, haciendo uso de una actitud
atenta, reconozcan indicadores que sugieren la existencia de violencia familiar.
Entre los indicadores se pueden mencionar: las visitas repetidas por molestias vagas o poco importantes,
dolor crnico sobretodo en la pelvis, el comportamiento evasivo y ansioso, la incapacidad para recordar
hechos, las explicaciones inadecuadas o confusas para las lesiones, un comportamiento dominante y
obstruccionista en el cnyuge, el inexplicable rechazo a los tratamientos y el descubrimiento de malos
tratos a nios o ancianos. Tambin, los hallazgos de un examen fsico exhaustivo pueden generar
55
sospechas de maltrato fsico. Siempre es prudente analizar si hay violencia familiar en los pacientes
con trastornos somatomorfos, trastornos de ansiedad, trastornos por abuso de sustancias y en los que
presentan ideacin o intentos suicidas (18).
La Asociacin Psiquitrica Americana (1994) recomienda un reconocimiento sistemtico de todas las
mujeres, en especial, de aquellas que acuden a los servicios de urgencias, a las clnicas prenatales y
ginecolgicas para una intervencin temprana. Tambin debera reconocerse la presencia de violencia
familiar en mujeres que acuden a servicios de urgencias por lesiones, a servicios de planificacin
familiar, a unidades de enfermedades de transmisin sexual y programas de desintoxicacin (49).
Cuando el maltrato es detectado, debe realizarse una historia clnica minuciosa, incluyendo antecedentes
especficos de agresiones pasadas, una exploracin profunda con descripcin detallada de las lesiones
actuales y, dentro de lo posible y permitido por el paciente, un registro fotogrfico. Ya que lo escrito por
el mdico es de valor legal, debe utilizarse un lenguaje claro y preciso, de preferencia citando las palabras
exactas del paciente. Se requiere confidencialidad estricta para proteger a la vctima. Luego del examen
mdico, debe realizarse una evaluacin social y referir a la vctima a servicios especializados en el tema
de violencia familiar. Lo mejor es respetar los deseos del paciente acerca de cuando dar parte a las
autoridades legales de la violencia sufrida. Sin embargo, en algunos casos el mdico tiene el imperativo
legal de notificar el maltrato.
Iniciativas a largo plazo
Las iniciativas de impacto a largo plazo en la reduccin de la violencia familiar deben incluir mecanismos
para incrementar la conciencia colectiva de este fenmeno como un problema, difundindose las
formas y consecuencias de este en personas y los miembros de familias y de las comunidades. Tambin
incluyen medidas de promocin de la salud en colegios, puestos de salud, parroquias, entre otros. Es
necesario realizar un trabajo especializado con personas que perpetran violencia, lo cual debe incluir
necesariamente una evaluacin de la salud mental del agresor.
La evaluacin debe ser minuciosa e identificar problemas relacionados con el consumo de alcohol
y otras sustancias psicoactivas, depresin, ansiedad y otros trastornos que requieran de tratamiento
mdico. Adems, dentro del mismo sistema de salud, se debe capacitar a los profesionales de salud de
todas las reas respecto del rol que deben tener en casos de violencia familiar, tanto frente a la vctima
como frente al agresor.
Otra medida, que demanda mayor tiempo, es la creacin o fortalecimiento de redes y mecanismos de
apoyo, es decir, la capacitacin de personas no profesionales de la comunidad para que brinden soporte
inmediato en la prevencin y manejo inicial de casos de violencia familiar, tanto frente a la vctima
como frente al perpetrador de la violencia. Adems, se deben tener redes y mecanismos de profesionales
de otras disciplinas (p.e., abogados, jueces, policas) en la comunidad, que estn capacitados respecto de
su rol frente a los casos de violencia familiar, tanto frente a la vctima como frente al agresor.
A nivel macro se deben crear o fortalecer las leyes, normas o reglamentos que rigen el rol de todos
los actores e instituciones involucrados en la identificacin y manejo de casos de violencia familiar,
incluyendo las instituciones policiales, judiciales y de salud. Adems, se deben crear y fortalecer los
mecanismos para un trabajo organizado y oportuno entre instituciones con roles en la prevencin,
manejo, y tratamiento de casos de violencia familiar, incluyendo el trabajo de Mdulos de Atencin al
Maltrato Infantil y Sexual (MAMIS), CEM, MIMDES, Organizacin no gubernamentales (ONG), etc.
A nivel de la comunidad, se debe propiciar la creacin o fortalecimiento del capital social y de redes de
accin para la identificacin y pronto manejo de casos de violencia dentro de las familias. Ello se puede
lograr trabajando con escuelas, parroquias, clubes de madres, entre otras.
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60
Dedicacin:
Para las mamitas de ANFASEP y todas las mujeres ayacuchanas que me ensearon con mucha paciencia,
humor y sabidura la importancia de tener coraje en los tiempos difciles (sasachakuy tiempu).
Introduccin
La resiliencia de los individuos y las comunidades en zonas de postconflicto, es decir, cmo sobrevivieron
a los entornos adversos, no ha sido examinada con la misma importancia que su sufrimiento (1).
Adems, las relaciones de gnero en tiempos de paz han sido menos estudiadas que las relaciones de
gnero en tiempos de guerra (2). En consecuencia, las intervenciones psico-sociales posteriores a los
conflictos a menudo no han respondido a las realidades locales y, a la vez, han estado mal informadas
para fomentar el uso de las fortalezas locales y lograr la participacin de las comunidades en el proceso
de reconstruccin (3). El conflicto armado peruano (1980-2000) no ha sido una excepcin y se sabe
poco sobre cmo los individuos y las comunidades de las zonas andinas sobrevivieron, en efecto, a
las experiencias de violencia masiva durante el conflicto y las persistentes desigualdades sociales de
su presente. En particular, los mltiples roles que las mujeres quechua hablantes2 han desempeado
en la reconstruccin y la supervivencia de sus comunidades, han sido menos documentados que sus
experiencias como vctimas de la violencia.
Para aportar con informacin que complemente la literatura en torno a estos temas, en el ao 2010
se inicia un proyecto de investigacin que examina la resiliencia de la mujer quechua hablante en
Ayacucho, la zona ms afectada por el conflicto armado. Es importante destacar que la investigacin,
tambin, responde al inters expresado por las mismas mujeres de ser reconocidas por su coraje, y a la
necesidad de cumplir con el compromiso adquirido de honrar su valenta y su capacidad de resiliencia.
Como se trata de un proyecto de investigacin dividido en varias etapas, este captulo informa,
primordialmente, sobre los procesos de anlisis ms relevantes y presenta algunos de los resultados del
estudio3 .Despus de una breve revisin de las perspectivas contemporneas de la resiliencia, que incluye
modelos desarrollados localmente, se examina una seleccin de los desafos metodolgicos y ticos del
estudio. El captulo concluye con recomendaciones para investigaciones posteriores y polticas sociales
en Ayacucho. En particular, se invita a tomar un inters renovado en la naturaleza combativa de la
resiliencia y un mayor reconocimiento a la valenta de las mujeres quechua hablantes y su participacin
activa en el desarrollo social de Ayacucho despus del conflicto.
3.
61
dependiente de las capacidades del individuo para sobrevivir, as como de la presencia de un entorno de
proteccin que permita el ejercicio de estas capacidades (5). En este captulo, la resiliencia se ha definido
como un proceso de interaccin social entre las caractersticas de supervivencia de un individuo
y su entorno con el fin de enfrentar la adversidad (6, 7). En ausencia de un paradigma definitivo
en la investigacin de la resiliencia, Yehuda y Flory (8) solicitaron a los investigadores esbozar con
claridad la definicin de resiliencia que usaran. Similar a Fazio y Fazio, quienes argumentaron
tambin que no es la definicin de resiliencia lo que es importante, sino la filosofa de que se
puede mejorar (9 p. 245).
Era importante examinar la evolucin de los conceptos que fueron subyacentes a las definiciones
actuales de la resiliencia. Tradicionalmente, el estudio de la resiliencia se ha centrado en construcciones
psicolgicas, tales como: resistencia (10) o auto-eficacia (11), fortigenesis - la fuerza, la fortaleza
(12), o sentido de coherencia (13) que identificaban componentes claves de la personalidad. Estos
hacan que las personas manejaran mejor el estrs e, incluso, pudieran beneficiarse de la experiencia. El
trabajo de Rutter sobre la resiliencia desde una perspectiva de desarrollo ha sido tambin fundamental
para el anlisis posterior de las intersecciones de riesgo y resiliencia (14).
En el contexto de los eventos traumticos adversos, Harvey y Delfabbro (15) desarrollaron un modelo
ecolgico de la recuperacin y resiliencia despus del trauma. En el modelo se sealaron las anomalas en
la ecologa social, tales como: el racismo, la pobreza y el sexismo, y su efecto perjudicial sobre la capacidad
de recuperacin. Asimismo, se hizo hincapi en la conceptualizacin de la resiliencia como un proceso
social. El crecimiento postraumtico (CPT) era otra construccin, que se centraba en los efectos positivos
de la experiencia traumtica, en trminos de crecimiento y transformacin personal (16).
Otros investigadores interesados en la resiliencia se han centrado en los cambio de los factores sociales,
psicolgicos y biolgicos que permitiran la mejora de la capacidad de recuperacin (17). Del mismo
modo, en el trabajo de Michael Ungar y sus colegas (18), se seal que la resiliencia en la infancia y
la juventud adoptaba una visin interactiva y ecolgica en la que era susceptible la mejora. En una
revisin exhaustiva de la literatura sobre resiliencia, Almedon concluy que la diversidad de las teoras
de resiliencia, en ltima instancia, demostraban que hay una serie de vas alternativas y escenarios
posibles y observables en las vctimas que sobreviven los desastres (19 p.262). Esto sugiri claramente
que la resiliencia era una adaptacin positiva dinmica y abierta.
Investigadores en el hemisferio Sur4 tambin han desarrollado perspectivas similares sobre la resiliencia.
Los latinoamericanos Kalawski y Haz (20) propusieron que la definicin de resiliencia dependa del
contexto en el que se estudiaba y del marco temporal. De esta manera, la resiliencia era una respuesta a
una situacin de riesgo en particular y no una construccin atemporal o independiente del contexto de
riesgo. Por lo tanto, una persona que actualmente refleja resiliencia no necesariamente ha sido resiliente
en el pasado, ni lo ser en el futuro. La etngrafa Nancy Sheper-Hughes (21) confirm este punto de
vista, cuando describi las tcticas de resiliencia poco convencionales que utilizaban intermitentemente,
en las experiencias de vida extremadamente difciles, los pobladores de los barrios pobres de Brasil y de
las comunidades post-apartheid de frica del Sur.
Modelos locales de resiliencia han sido tambin desarrollados por investigadores peruanos, como
es el caso de Roberta Garca y Blanca Zanabria5 y otros miembros del Consorcio para el Desarrollo
Integral de las Familias y la Infancia Andina (CODINFA). De 1997 a 2002, CODINFA llev a cabo un
4.
5.
62
Se refiere a pases o naciones del sur y del norte como trmino comparable a clasificacin, es similar a pases nooccidentales u occidentales o en desarrollo o desarrolados respectivamente.
Garca y Zanabria, docentes de la Escuela de Trabajo Social de la Universidad Nacional San Cristbal de Huamanga
(UNSCH) - Ayacucho, han contribuido generosamente en esta investigacin con su experiencia en la resiliencia
andina desde la etapa inicial y exploratoria del estudio.
anlisis terico de la resiliencia en relacin con las tradiciones culturales andinas, acompaado de una
serie de intervenciones de promocin de la resiliencia en ms de 1,500 nios y sus familias en los
departamentos andinos de Apurmac, Ayacucho y Huancavelica. Estas intervenciones tuvieron el
objetivo de promover la resiliencia en las comunidades rurales andinas, principalmente, mediante
la aplicacin de estrategias vivenciales y ldicas. En este contexto, la resiliencia se defini como: las
capacidades emocionales, cognitivas y socio-culturales de los individuos y grupos que les permiten
reconocer, enfrentar y transformar constructivamente situaciones que causan sufrimiento o dao y
amenazan su desarrollo (22 p. 38).
Como resultado de estos estudios, se desarroll un modelo peruano de resiliencia basado en la
autoestima, la creatividad, la autonoma, el humor y la identidad cultural (22). La identidad cultural
era una contribucin nica del modelo peruano, ya que generalmente esta no se consideraba en otros
modelos explicativos de la resiliencia. Rosario Panez explicaba: una persona con una identidad cultural
consolidada tiene una mayor fuerza interior y la confianza de utilizar los recursos de su medio ambiente,
lo que le permitir resolver y transformar situaciones adversas dentro de su estilo cultural propio (23
p.24). Es de destacar que el inters en la capacidad de resiliencia de este grupo de promotores sociales
fue una consecuencia natural del final oficial del conflicto armado en el Per y del conocimiento de la
herencia de violencia que iba a afectar a los nios en estos tres departamentos (los ms afectados por
la violencia). Esto indic una visin salutognica de resiliencia, es decir, centrada en los orgenes de
la salud, mas no patognica o centrada en los orgenes de la enfermedad (24). Al igual que el modelo
peruano, una perspectiva indgena canadiense de la resiliencia tambin consideraba la inculturacin o el regreso a la cultura tradicional - como un elemento necesario para promover la recuperacin y la
resiliencia de las comunidades nativas (6).
Uno de los principales retos en este campo ha sido la medicin de la resiliencia debido a las mltiples
definiciones de este concepto. Por lo tanto, ha sido difcil estimar la prevalencia de la resiliencia en
muestras de alto riesgo (25). Varios autores se han ocupado de esta deficiencia y han definido a la
resiliencia como una ausencia de trastornos de salud mental (26, 27, 28). Sin embargo, a menudo llegaron
a la conclusin que la resiliencia pareca ser una construccin ms compleja que la simple ausencia de
trastornos mentales como el trastorno de estrs postraumtico (TEPT). Por el contrario, Almedon y
Glandon afirmaron que la resiliencia no es la ausencia de trastorno de estrs postraumtico, as como,
la salud no es la ausencia de enfermedad (32 p. 127).
Siguiendo esta ltima perspectiva, diversos investigadores han desarrollado nuevas medidas de
resiliencia de adultos. Por ejemplo, la escala del Sentido de Coherencia (SOC, 29, 30), la Escala de
Resiliencia Connor-Davidson (CD-RISC, 17) y la Escala Multidimensional de Recuperacin de Trauma
y de Resiliencia (MTRR, 31), las cuales han sido traducidas a diferentes idiomas y adaptadas a mltiples
contextos a nivel mundial. En general, estos instrumentos han considerado los sistemas individuales
que contribuan a la resiliencia (cognitivos, habilidades interpersonales, emocionales), as como los
sistemas ecolgicos y sociales. En otras palabras, las escalas miden la resiliencia individual y si esta se
promueve dentro de los sistemas del entorno.
Masten y Obradovic (33) sealaron que la identificacin de la resiliencia consista en dos etapas: en
primer lugar, los criterios para juzgar las amenazas o riesgos en la vida de un individuo y, en segundo
lugar, los criterios para juzgar la adaptacin de los sistemas del individuo a estas amenazas, por lo
que la resiliencia no se limitaba a la presencia de buenos resultados. Los estudios sobre el crecimiento
postraumtico (CPT) -las consecuencias positivas para los sobrevivientes de estrs traumtico
(34)- sostuvieron el argumento que los indicadores de trastornos psicolgicos, como TEPT, podan
coexistir con un proceso de recuperacin. Estas investigaciones indicaron que CPT poda estar
positivamente asociado con los factores de estrs (35), o poda no tener ninguna relacin con las medidas
de depresin o TEPT (36). Estos ltimos resultados plantearon preguntas sobre la relacin entre las
medidas de afliccin y el CPT, y sugirieron que el sufrimiento y los resultados positivos despus de una
experiencia traumtica podan ocurrir simultneamente, aunque representaban procesos distintos.
63
64
En el contexto del trauma de la guerra, la mayora de los estudios que abordan la supervivencia de vctimas de
guerras, se han centrado tradicionalmente en las poblaciones de refugiados reubicados en los pases del Norte. En
general, la mayora de estos estudios concluyeron que la poca acogedora experiencia posterior a la migracin era
re-traumatizante para la mayora de los refugiados y, a menudo, afectaba su capacidad de recuperacin ms que las
experiencias de la guerra (37, 38, 39, 40, 41,42). ltimamente, se ha desarrollado un creciente inters en el estudio
de la resiliencia de los veteranos de guerra desplegados de las guerras internacionalizadas como Irak o Afganistn
(43, 44, 45). Un nmero limitado de estudios han examinado la capacidad de recuperacin de las poblaciones que
vivan en zonas de postconflicto. La mayora de estos estudios han examinado los resultados de la resiliencia de los
nios y jvenes expuestos a la guerra, donde resiliencia se conceptualizaba generalmente como la ausencia de TEPT,
depresin y otros signos de malestar emocional (46, 47). Debido a un conocimiento ms avanzado de la magnitud de
la participacin de los nios soldados en los conflictos contemporneos, los estudios de capacidad de recuperacin se
han centrado tambin en su supervivencia en los conflictos prolongados, como Colombia (48) y Uganda (49, 50). En
cuanto a la poblacin adulta de civiles en zonas de conflicto, la escasez tradicional de investigaciones en resiliencia
ha sido contrastada por un incremento reciente en investigaciones, por ejemplo, acerca de los sobrevivientes del
genocidio de Ruanda (51), el conflicto en la zona de Israel-Palestina (52, 53, 55, 56) y Afganistn (57), entre otras
contribuciones importantes.
los muertos y desaparecidos fueron hombres, indgenas y jvenes, y ms del 85% de las mujeres
que reportaron violencia sexual eran tambin indgenas la mayora de ellas quechua hablantes (67).
Mientras que los asesinatos y las desapariciones han disminuido en gran medida, la violencia contra la
mujer quechua ha sido una realidad persistente en sus vidas. De hecho, la encuesta de la Organizacin
Mundial de la Salud (OMS) de 2003 clasific en segundo lugar al Per (despus que Etiopa) en cuanto
a la prevalencia de maltrato contra la pareja. La poblacin de una zona urbana (Lima) y la de una zona
rural andina (Cusco) fueron entrevistadas. La prevalencia de actos de violencia fsica o sexual en la zona
rural de Cuzco (primordialmente quechua-hablante) fue del 69%, y en Lima de 52% (68). Los resultados
de esta encuesta ofrecieron evidencia de la continuidad de la violencia para las mujeres peruanas, en
particular para las mujeres de habla quechua, en tiempos de paz o de conflicto.
Sin embargo, en un primer viaje exploratorio para la realizacin del presente estudio, las mujeres quechua
hablantes informantes manifestaron que la violencia sexual no representaba sus mltiples experiencias
durante el conflicto, de manera similar que las experiencias actuales de violencia no reflejaban todas sus
realidades postconflicto. En su lugar, ellas queran centrarse en el trabajo para lograr un futuro mejor,
en recibir justicia por sus prdidas tan importantes como la muerte de los miembros de sus familias, en
integrar las comunidades fragmentadas, en disminuir la pobreza, as como, en lograr el reconocimiento
de su valenta y su fuerza (69).
De hecho, la contribucin de la mujer quechua hablante de Ayacucho a las esferas polticas y sociales
durante el sasachakuy tiempu [tiempos difciles del conflicto] ha sido importante y abundante (70).
Un ejemplo notable de su contribucin fue la creacin de la Asociacin Nacional de Familiares de
Secuestrados, Detenidos y Desaparecidos del Per (ANFASEP). ANFASEP fue fundada en 1983, en
medio del conflicto, inicialmente por tres valientes mujeres quechua hablantes que se encontraron
durante la noche en su bsqueda en los botaderos de cadveres a la espalda del cuartel del ejrcito en
Huamanga. Ellas tenan la esperanza de hallar a sus compaeros desaparecidos, hijos e hijas. Ms tarde
se movilizaron, se unieron con ms personas en su misma situacin y se agruparon en una organizacin
que ahora cuenta con alrededor de 300 miembros. Comenzaron a coordinar el apoyo a las familias de
las vctimas de ambos lados del conflicto as como, protestas demandando la accin del Gobierno en
los casos de los desaparecidos, adems, de crear conciencia sobre la violencia poltica en Ayacucho.
ANFASEP se centra ahora en la demanda de justicia y reparaciones para las vctimas sobrevivientes y los
familiares de los desaparecidos y en la promocin de paz y desarrollo social en la regin andina del Per.
Desafos metodolgicos del estudio de resiliencia
Siguiendo un enfoque participativo, las preguntas de investigacin y la metodologa del presente estudio
fueron finalmente establecidas a partir de las reuniones con informantes claves, de la revisin de la
literatura local y, lo ms importante, de las opiniones de las mujeres quechua hablantes. La primera
etapa se centr, por lo tanto, en examinar los factores que inhiban o aumentaban la resiliencia de la
mujer quechua hablante en Ayacucho despus del conflicto. El estudio fue aprobado por el Consejo
tico de Ciencias de la Salud de la Universidad de Toronto en abril de 2010.
En la presente investigacin se realiz una clara distincin entre tener una experiencia traumtica
y estar traumatizado, es decir, presentar efectos patolgicos despus de la experiencia traumtica.
Como efectos patolgicos se consideraron los sntomas del TEPT. Este ocasiona sufrimiento y afecta
el comportamiento de la persona en la vida cotidiana. Investigaciones realizadas en Ayacucho han
informado de la secuela a largo plazo de experiencias de sufrimiento y angustia evidenciadas por las
comunidades andinas despus del conflicto (71). Tambin se ha observado algunos recursos utilizados
por las comunidades para reparar su tejido social, como el olvidar (72) o el perdonar a excombatientes
(73). Al igual que en otros contextos de posguerra, la perspectiva de gnero en los procesos de paz y
recuperacin en Ayacucho han tenido menos incidencia que la perspectiva de gnero de la violencia en
65
el conflicto (2). En consecuencia, ha sido muy limitado lo que se ha encontrado sobre cmo las mujeres
quechua hablantes, de hecho, superaron este sufrimiento y resistieron la violencia.
Por lo tanto, el objetivo del estudio fue identificar lo que ha ayudado a las participantes a sobrevivir las
experiencias traumticas durante el conflicto y los factores de estrs en sus vidas actuales. Para lograr
este objetivo de naturaleza exploratoria, la relacin entre la capacidad de resiliencia, los sntomas de
TEPT, el estrs actual, las experiencias pasadas de violencia, as como diversos factores
socio-demogrficos fueron examinados en 151 mujeres participantes mediante la realizacin de un
estudio de corte transversal. Si bien la definicin y medicin de todas las variables presentaron problemas
metodolgicos, en este captulo solo se informa sobre los procesos relacionados con la medicin, la
definicin e interpretacin de la resiliencia y sobre el resultado principal del estudio.
El desafo inicial fue encontrar la forma de medir la resiliencia de las participantes con un instrumento
cuantitativo que sea culturalmente sensible. Despus de una cuidadosa consideracin, la Escala de
Resiliencia Connor-Davidson - CD-RISC (17) fue seleccionada para la medicin de la resiliencia en
este estudio. La CD-RISC defina resiliencia como una medida de la capacidad para afrontar el estrs
que vara segn el contexto, la edad, sexo, tiempo y cultura, as como con las diferentes facetas de
la adversidad. Esto era congruente con las teoras ecolgicas de la resiliencia, as como con el marco
desarrollado por CODINFA.
La CD-RISC fue construida como una evaluacin de la auto-percepcin de 25 atributos individuales
para cuantificar la capacidad de resiliencia. En un anlisis factorial exploratorio, los cinco factores
identificados reflejaron: 1) la competencia personal, 2) la tolerancia de afecto negativo y el crecimiento
relacionado con el estrs, 3) la aceptacin de los cambios, 4) el control personal, y 5) la orientacin
espiritual hacia el futuro (17).
Existan dos traducciones al espaol de la CD-RISC, por lo que la versin argentina fue utilizada para
este estudio despus de una evaluacin de su equivalencia semntica. Debido a que la CD-RISC no es de
dominio pblico, se tuvo que obtener el permiso de los autores para su uso y la traduccin al quechua7.
Trabajadores sociales bilinges llevaron a cabo la traduccin del castellano al quechua y traductores
profesionales realizaron la traduccin inversa8. Se busc decisiones de consenso respecto de la exactitud
de las traducciones con la ayuda de informantes claves. Segn Mollica y el al.: la comparacin y el
consenso de la traduccin por un grupo de expertos lleva a un instrumento muy vlido y confiable (74).
Este proceso de traduccin y traduccin inversa se realiz dos veces debido a incongruencias iniciales
en el primer conjunto de traducciones. Informantes claves bilinges proporcionaron informacin sobre
la sensibilidad del instrumento traducido a la poblacin quechua y se realizaron modificaciones de
acuerdo al instrumento traducido.
Siguiendo el modelo de validacin cultural propuesto por Van Ommeren et al. (75) la informacin de
los traductores y los informantes claves fue triangulada con las conclusiones de la discusin generada
en un grupo focal conducido por participantes homlogos a las participantes del estudio. Uno de
los objetivos de los grupos de discusin en esta fase del estudio segn Ekblad y Baarnhielm (76):
es obtener una visin en trminos propios de los grupos, el vocabulario, las opiniones, actitudes
y razonamiento sobre la afliccin y la curacin (p. 486). Adems, no se deba discriminar a las
personas que no saban leer ni escribir (76), que sola ser una caracterstica comn entre las mujeres
adultas quechua hablantes. El reclutamiento de participantes para el grupo focal sigui un mtodo de
muestreo intencional, el cual asegur que la informacin obtenida representara a las mujeres quechua
hablantes sobrevivientes del conflicto.
7.
8.
66
Para cualquier informacin o consulta referente a la CD-RISC se puede contactar con los autores del instrumento Dr.
Connor o Dr. Davidson al correo: jonathan.davidson@duke.edu.
Un agradecimiento especial para Elizabeth Castillo y Freddy Mauricio Quispe por su dedicado y excelente trabajo en
el laborioso proceso de traduccin y validacin de la version en quechua de la CD-RISC.
Por ejemplo, la palabra stress se traduce al espaol como el anglicismo sustantivo estrs, pero en quechua se tradujo
como una oracin completa: se siente cansado y con dolores de cabeza a causa de problemas o dificultades. Para otras
palabras fue necesario el uso de prstamos lingsticos del espaol. Por ejemplo, la palabra en ingls thinking se
traduce al espaol como pensamiento, pero no tiene equivalente en quechua, por lo tanto, se ha traducido al quechua
como piensamientu haciendo un ajuste a la pronunciacin de la palabra. Varias palabras adicionales tambin se
tradujeron al espaol como frases enteras en quechua, lo que increment la extensin del cuestionario en quechua.
67
68
Desafos adicionales
Los procesos de anlisis de este estudio condujeron tambin a un nmero significativo de reflexiones
ticas y ontolgicas que sera imposible abordar en esta seccin, por lo tanto, solo se presentaron una
seleccin de estos.
Una preocupacin inicial fue el tema del idioma en los procesos de traduccin a la lengua quechua
y los de validacin cultural de los instrumentos. De hecho, el papel que desempea la lengua en la
vida de una sociedad es ms que una comunicacin, es tambin una fuente importante de apoyo y de
identidad. Pugh y Jones observaron que es un vnculo permanente y un punto de encuentro potencial
de la identidad tnica (81 p.531). Sin embargo, en el Per, como en muchos otros pases, la lengua
dominante no es la original de su territorio. La presencia histrica de modelos socioeconmicos tales
como el de la colonizacin y, actualmente, el de la globalizacin es determinante en la supervivencia, la
inclusin, y el dominio de ciertos idiomas. El quechua es el segundo idioma oficial en el Per, pero no
se ensea en las escuelas pblicas, y se ofrecen pocos cursos en las universidades, principalmente, en las
regiones andinas. Por lo tanto, como fue planteado por los informantes claves, el quechua es una lengua
en peligro de extincin. Esto se debe a que un creciente nmero de personas que hablan quechua dejan
de usarlo cotidianamente, tan pronto logran un nivel de educacin superior de enseanza primaria o
migran a zonas urbanas costeas.
La persecucin de la que fue objeto la poblacin quechua hablante durante el conflicto tambin pudo haber
influido en las preferencias de idioma, especialmente, en las generaciones ms jvenes. En este estudio, 76
participantes (50.7%) indicaron el quechua como idioma preferido, 22 (14.7%) preferan el espaol y 52
(34.7%) indicaron ninguna preferencia. Estos porcentajes fueron congruentes con los niveles de educacin
de la muestra, ya que 34 participantes (22.5%) nunca haban asistido a la escuela, 65 (43%) tenan algn
grado de escolaridad primaria, 30 (19.9%) haban completado algn nivel de educacin secundaria, y 22
(14.6%) tenan estudios postsecundarios. No es sorprendente que el grupo con mayor educacin fuera
el mismo grupo que prefera el espaol en este estudio. Esta discusin no busc priorizar la lengua con
respecto a otras dimensiones sociales entrelazadas (como la raza, clase, gnero), pero consider importante
incluir esta dimensin en el estudio de la salud y la resiliencia. Se sabe que la lengua influye en el nivel de
participacin en la sociedad y, en consecuencia, en los derechos de ciudadana que la persona ejerce (82).
De hecho, la discriminacin de la poblacin quechua hablante como ciudadanos de segundo orden ha sido
y es una realidad que existe desde la conquista del Per en 1535.
Un segundo desafo se present durante el proceso de diseo de la muestra, pues se formul una
pregunta cuya respuesta poda generar sesgos en el estudio, ya que demandaba de mucha precisin.
La pregunta fue: cules son los atributos que definen a una mujer quechua hablante tpica en
Ayacucho? La extensa migracin interna de personas provenientes de diversas regiones de Ayacucho
por el conflicto armado y por razones econmicas, la diversidad cultural de las regiones ayacuchanas,
las diferencias entre la poblacin rural y urbana, y la interseccin de factores sociales como el estatus
socioeconmico y la educacin hizo que fuera difcil definir una tpica persona quechua hablante sin
el riesgo de estereotipar a esta poblacin. Siguiendo las sugerencias de las organizaciones colaboradoras
y los informantes claves, la estrategia primaria de muestreo fue intencional de casos heterogneos (83)
para incluir una gama amplia de experiencias de las mujeres quechua hablantes. Esto ltimo tambin
se adecuaba a los objetivos exploratorios del estudio. Por lo tanto, se reclutaron mujeres quechua
hablantes de 25 aos o ms, de todos los niveles de educacin, alfabetizacin, ocupacin, ingresos,
estado civil, composicin familiar, religin, participacin en actividades cvicas, con diferentes grados
de exposicin a la violencia, con diversos estados de migracin, y que vivan en las zonas urbanas de la
ciudad de Ayacucho o zonas rurales aledaas. Adems, investigaciones previas (71) y el informe final
de la Comisin de la Verdad y Reconciliacin del Per (67) indicaron que debido a la magnitud de la
violencia en la zona durante el conflicto, no es posible encontrar individuos que no estuvieron expuestos
69
a esta en Ayacucho. El mtodo de muestreo se bas entonces en el supuesto de que todas las mujeres
quechua hablantes que vivieron en Ayacucho durante el conflicto (al menos parte del tiempo que duro
el conflicto) fueron expuestas directa o indirectamente, a la violencia.
Mientras que los resultados del estudio no mostraron diferencias significativas entre las participantes
que provenan de zonas rurales (40%) o urbanas (60%), el proceso de reclutamiento de participantes
fue ciertamente distinto en los dos mbitos. El carcter voluntario de la muestra impidi el clculo de
una tasa de respuesta exacta, pero el reclutamiento rpido del tamao muestral deseado sugiri una alta
tasa de respuesta consistente con la de estudios anteriores realizados con esta poblacin. Por ejemplo,
Pedersen, et al (71) reportaron una tasa de respuesta de 99.02% en un estudio realizado en comunidades
alto-andinas en Ayacucho.
Los mercados de abastos y las asociaciones de desplazados o vctimas del conflicto fueron los sitios de
reclutamiento de mayor xito en la ciudad de Ayacucho, y los clubes de madres los de menor xito. En la
ciudad, varias mujeres se negaron a participar, a pesar del apoyo al estudio de parte de las organizaciones
a las que pertenecan. Por el contrario, la respuesta abrumadoramente positiva de las mujeres de
zona rural a las invitaciones para participar del estudio plante cuestionamientos ticos como: estas
respuestas reflejaban la distancia social entre la investigadora y las participantes?, en el campo haba
menos actividades que competan con el tiempo disponible de las mujeres para participar?, era esta una
respuesta normativa a cualquier peticin de una persona apoyada por las autoridades locales? o fue
simplemente una consecuencia de haberse enterado de que al final de la entrevista se les iba a dar una
pequea compensacin en especies por su tiempo? Probablemente hay muchas respuestas por explorar
con respecto a estas preguntas. Sin embargo, esta fue una nueva experiencia para la investigadora, quien
est familiarizada con la desconfianza de las poblaciones marginadas ante la investigacin en Amrica
del Norte, desconfianza que responde a las injusticias histricas y contemporneas de investigaciones
sociales y de salud con esas poblaciones (84). Una posible respuesta pudiera ser que las injusticias
histricas y contemporneas eran diferentes para las mujeres quechua hablantes en el Ayacucho rural,
donde no ha habido todava mayores cambios en lo que respecta al contexto colonial y opresivo de
sus vidas. Las respuestas positivas casi unnimes al reclutamiento en las tres comunidades rurales
encuestadas hicieron que esta experiencia creara el suficiente malestar tico en la investigadora para
planear una futura exploracin de cmo la investigacin, sin tener esa intencin, puede ser una prctica
neocolonizante en este contexto.
La literatura en posguerra tambin menciona a menudo el dilema tico de la exploracin de un pasado
que los individuos o las comunidades quisieran olvidar en lugar de recordar (85). Entre otras experiencias
de violencia, cuarenta y siete mujeres (31%) en este estudio reportaron haber sido vctimas o testigos
de violencia sexual durante el conflicto; un alto porcentaje si se considera que las mujeres quechua
hablantes tradicionalmente han permanecido en silencio acerca de esta experiencia (67). De hecho,
en su investigacin sobre las micropolticas de la reconciliacin en Ayacucho despus del conflicto,
la etngrafa Kimberly Theidon escribi: si hay un tema capaz de producir el silencio (mudez) es una
violacin (60 p. 109). Adems de romper este silencio acerca de actos violentos sufridos, tambin este
estudio podra haber roto silencios sobre las estrategias de resiliencia. Por ejemplo, para ms de la mitad
de las mujeres en este estudio, la membresa en asociaciones impulsadas por activismo poltico era ms
importante para su capacidad de resiliencia que otros elementos tradicionales de resiliencia como sus
creencias religiosas.
El principio tico de beneficencia requiere que los posibles beneficios de un participante deben ser
superiores al riesgo o dao para el participante (86). En otras palabras, los investigadores no deben hacer
dao mediante su trabajo de campo. El dilema de romper silencios, sin embargo, complica el principio
de beneficencia, ya que es difcil saber el impacto que la investigacin tendr en el largo plazo en el
bienestar de los participantes y lo ms importante, cules son los beneficios para ellos/ellas en romper
70
esos silencios? Para hacer frente a este dilema y siguiendo con un enfoque participativo, las participantes y
las organizaciones afiliadas tendrn acceso a los datos y resultados del estudio, lo que unido a los esfuerzos
de movilizacin de conocimientos de esta investigadora, puede resultar en beneficios directos para la
mujer quechua hablante de Ayacucho. Como Charmaine Williams declara: Los estudios de investigacin
pueden identificar y llamar la atencin de situaciones problemticas mediante la difusin, ms all de las
revistas acadmicas a los foros en los que es posible promover el cambio social (84 p. 516).
Finalmente, se observ un beneficio potencial de este estudio, ya que a menudo las participantes
comentaron que estaban muy interesadas en las preguntas relacionadas con su capacidad de resiliencia,
pues no haban tenido otras oportunidades para reflexionar sobre este tema. De esta manera, el proceso
de investigacin podra haber tenido un efecto de empoderamiento para algunas participantes.
Conclusiones
Los procesos presentados en este captulo han ilustrado algunas de las complejidades del estudio de la
resiliencia con instrumentos estandarizados en el contexto de la cultura andina. No obstante, tambin
se sealaron algunas de las consideraciones ticas y metodolgicas que pudieran facilitar esta tarea.
Con este fin, la contribucin de esta investigacin fue la de ilustrar algunos de los procesos sociales que
facilitaron la supervivencia de las mujeres de habla quechua ante las secuelas del conflicto en Ayacucho.
Adems, estos procesos son importantes para el desarrollo local sostenido. De hecho, Kofi Annan, ex
Secretario General de las Naciones Unidas (ONU), declar: no hay poltica ms eficaz en la promocin
del desarrollo, la salud y la educacin que el empoderamiento de las mujeres y las nias, y ninguna
poltica es ms importante en la prevencin de conflictos, y para lograr la reconciliacin despus de
terminado el conflicto (87).
El estudio tambin seal la necesidad de ms investigaciones sobre el carcter combativo de la
resiliencia. Como Tousignant y Sioui (6) indicaron, la literatura acerca de la resiliencia se ha centrado
tradicionalmente en constructos psicolgicos positivos, tales como fortaleza, humor, autoestima, etc., y
no en conceptos combativos tales como la rebelin y la resistencia que, sin embargo, parecieran influir en
la resiliencia de las personas marginadas. Efectivamente, este estudio encontr un impacto positivo de la
membresa en asociaciones cvicas en la resiliencia de las participantes. En su mayora, las asociaciones
cvicas en que las participantes del estudio colaboraban eran, sin lugar a dudas, asociaciones orientadas
a la resistencia y el activismo sociopoltico (por ejemplo, ANFASEP, asociaciones de desplazados,
asociaciones de derechos de la mujer, y clubes de madres) y todas tenan un origen a nivel de base,
incluyendo las asociaciones de los mercados de abastos. Ciertamente, estas asociaciones mostraban un
slido historial de comportamientos democrticos, tpico de asociaciones polticamente activas (88). Se
dedicaban a presentar demandas a las autoridades locales y nacionales con asuntos de justicia social y
por una mayor eficacia de las leyes y los servicios pblicos en la regin de Ayacucho.
Adems, las asociaciones mostraron comportamientos polticos comprometidos como fueron definidos
por Menon y Daftari (89), por ejemplo: firmar peticiones; unirse a los boicots de la ciudad, regin o a
nivel nacional; apoyar huelgas, y asistir en solidaridad a otras manifestaciones pacficas (90, 70).
Por lo tanto, surgieron algunas preguntas claves: es la resiliencia de las mujeres la que influye en
su participacin poltica, o es la participacin poltica de las mujeres lo que mejora su capacidad de
resiliencia? o es la participacin poltica una consecuencia de la coexistencia con el sufrimiento que
algunas de estas mujeres experimenta? Por lo tanto, se mostr la necesidad de profundizar en estas
preguntas que sern las bases de las siguientes etapas o fases del proyecto de investigacin sobre
resiliencia de la investigadora.
71
La peticin de la antroploga Hanna Kienzler de una divisin del trabajo en el estudio multidisciplinario
del trauma de la guerra (91) es ms convincente a partir de los resultados de este estudio. Sin embargo,
el estudio de la sobrevivencia a conflictos prioriza las investigaciones legales y mdicas y la investigacin
epidemiolgica que dan cuenta de los horrores de la guerra (92). Este tipo de investigacin, sin lugar a
dudas, hace parte del trabajo, pero no captura todos los estragos sociales de la guerra ni los procesos
sociales de la supervivencia a la misma o, lo ms importante, los procesos polticos responsables
de ambos. Las ciencias polticas, la antropologa y la psicologa tienen por eso tambin visibilidad
notoria en este campo de investigacin. No obstante, en el terreno prctico de la reconstruccin de las
sociedades en la etapa posterior a un conflicto (como Ayacucho), las contribuciones del trabajo de
educadores, trabajadores sociales, enfermeras/os, maestros/as, lderes religiosos, y otras profesiones de
ayuda, as como los sanadores locales, son amplias y de largo alcance e impacto - aunque, escasamente
documentadas. Por lo tanto, es momento de fomentar la investigacin sobre el trauma de guerra que
refleje una legtima divisin del trabajo interdisciplinaria. Las investigaciones de trabajo social (e.g. 3,
4) son alentadas especialmente, ya que la misin de la profesin de promover la justicia social y luchar
contra la opresin est estrechamente relacionada con la definicin de la ONU de una cultura de paz.
Esta se refiere al conjunto de valores, actitudes y conductas que reflejen e inspiren la interaccin y el
intercambio basado en principios que promueven la no violencia y la justicia social (93).
Las mujeres quechua hablantes no solamente han sido vctimas indefensas, sino que han hecho frente a
sus experiencias de trauma y prdidas con mucho valor y coraje. Tambin de una forma nica, a travs
de sus crecientes compromisos polticos han comenzado a cuestionar los estereotipos de gnero en
la regin. A diferencia de las mujeres en la posguerra en Mozambique, quienes afirmaron que: poco
ha cambiado despus de la guerra (94). Las participantes de este estudio explicaron que ha habido
pocos, pero importantes cambios para ellas despus del conflicto, en particular, en la manera cmo se
organizan y defienden a s mismas.
El espacio poltico para el cambio en las relaciones sociales - especialmente aquellas relacionadas con
el gnero se desarroll como consecuencia de los momentos difciles de la crisis social en Ayacucho.
Ahora corresponde a los responsables polticos, investigadores y profesionales encontrar la manera
de aliarse con estos nuevos espacios sociales para fomentar su expansin. Por ejemplo, la defensa del
quechua como lengua oficial y como valioso componente de la identidad sociocultural de la poblacin
andina peruana, debe retomarse para contribuir a la reconstruccin social y resiliencia de las zonas
andinas. Es ms, el uso de la lengua nativa en las comunidades indgenas canadienses es considerado
como un factor protector y beneficioso de la salud (95). Continuando con una perspectiva de gnero, es
tambin importante combatir los estereotipos comunes de las mujeres quechua hablantes, y sin olvidar
el marco de desigualdad e injusticia social que las rodea, diseminar tambin sus contribuciones y los
aspectos emancipadores de los mltiples roles que desempean en sus comunidades. En conclusin,
el estudio de la resiliencia activa de las mujeres quechua hablantes es una tarea importante, porque al
conocer los factores protectores de la supervivencia de estas valientes mujeres, la resiliencia de aquellos/
as que lo necesitan puede ser fomentada.
Agradecimientos
La recoleccin de datos de esta investigacin se llev a cabo gracias al generoso apoyo del Premio
a la Investigacin Doctoral otorgado por el Centro de Investigacin para el Desarrollo International
72
(Ottawa, Canad, International Development Research Centre (IDRC) 2010 Doctoral Research
Award). La Beca de Doctorado del Consejo Canadiense de Ciencias Sociales y Humanidades (Social
Sciences and Humanities Research Council-SSHRC Doctoral Fellowship) y la Beca de la Universidad
de Toronto apoyaron a esta investigadora en el tiempo que se desarroll este estudio. Es necesario
expresar el reconocimiento y gratitud a las dos organizaciones que colaboraron con este proyecto:
ANFASEP y el Proyecto Hatun an de la Universidad Nacional San Cristbal de Huamanga (UNSCH).
Asimismo, a todas aquellas personas y organizaciones de Ayacucho, quienes apoyaron este estudio, de
manera especial, a los colegas, Gumercinda Reynaga, Roberta Garca, y Jefrey Gamarra de la UNSCH
y Carmen Rosa de los Ros del Centro Loyola. Se agradece a Caty Cisneros, Gloria Huaman y Ruth
Jaujis por su asistencia entusiasta en la aplicacin de entrevistas. Finalmente, el reconocimiento a todas
aquellas mujeres ayacuchanas quienes depositaron su confianza en este proyecto y ofrecieron su valiosa
participacin, sin ellas esta investigacin no hubiera sido posible.
73
Referencias
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civil unrest in Peru. Int J Psychiatr, 2009; 55(5), 449-463.
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78
Resiliencia de adolescentes
frente a la violencia en
Ayacucho y Cusco
Darsy Caldern1 y Mara Clelia Zagal2
Resumen
En el estudio denominado: Resiliencia y Violencia Poltica en dos Comunidades Educativas Andinas
(Cusco y Ayacucho), se realiz un anlisis secundario de la informacin recolectada, con la finalidad de
explorar, analizar y comparar las caractersticas de la resiliencia frente a la violencia poltica. La muestra
estuvo compuesta por estudiantes, padres de familia y docentes de dos instituciones educativas de
nivel secundario de la ciudad de Ayacucho, cuyas familias fueron afectadas por la violencia poltica, y
grupos similares de dos instituciones del Cusco, cuyas familias no estuvieron expuestas directamente
a la violencia poltica. Para efectos del presente artculo se focalizarn los resultados obtenidos
fundamentalmente del grupo de los estudiantes adolescentes.
Las tcnicas que se emplearon para recoger la informacin fueron las entrevistas y grupos focales. Se
investig con mayor detalle las consecuencias de la violencia poltica en la vida familiar y los recursos
personales y sociales que los adolescentes, docentes y padres de familia de ambas ciudades poseen para
enfrentar situaciones de violencia.
Los adolescentes de Cusco y Ayacucho presentaron similares recursos resilientes frente a la violencia.
Sin embargo, se encontraron diferencias en las caractersticas de los entornos a los que pertenecan los
estudiantes, los cuales han favorecido o limitado el uso de recursos personales. Un ejemplo de ello fue
las redes de apoyo, las cuales se mostraron ms slidas en la ciudad de Cusco, dnde los padres eran la
principal fuente de soporte de los adolescentes.
Introduccin
Diversos estudios en Latinoamrica sealan las consecuencias de la violencia poltica en la regin, aunque
muy pocos se dedican a investigar sobre la magnitud de los problemas de salud relacionados con este
tipo de violencia y su impacto en la sociedad (1,2). Es pertinente destacar el Informe Final realizado por
la Comisin de la Verdad y la Reconciliacin (CVR), que en su captulo VIII presenta un anlisis de las
consecuencias psicosociales, sociopolticas y socioeconmicas de la violencia poltica en el Per.
La violencia poltica que vivi el Per entre los aos 1980 y 2000 ha sido la de mayor duracin e impacto
sobre gran parte del territorio nacional y, a la vez, la de ms elevados costos humanos y econmicos
de toda la historia republicana del Per. La CVR ha recibido reportes sobre el nmero de peruanos
muertos o desaparecidos. Los clculos y las estimaciones estadsticas realizadas permitieron concluir
en que la cifra total de vctimas fatales de la violencia poltica fue de 69,280 personas (3). Adems, en el
Registro nico de Vctimas3 se han inscrito 84,747 personas4.
1.
2.
3.
4.
79
El proceso de violencia vivido durante ms de dos dcadas evidenci la gravedad de las desigualdades
de ndole social, tnica y cultural que, incluso, an prevalecen en el pas. Y es que la violencia impact
desigualmente distintos espacios geogrficos y diferentes estratos de la poblacin. Esta tragedia afect,
principalmente, a las poblaciones del Per rural, andino y selvtico, quechua y ashninka, campesino,
pobre y analfabeto; sin que el resto del pas la sintiera y asumiera como propia. Adems, la crisis
econmica y momentos de severa crisis poltica que se vivi en dicho perodo agrav la situacin.
Estos hechos tuvieron consecuencias directas en la vida social y familiar de los afectados. El
desplazamiento masivo desde las zonas de violencia constituy un doloroso proceso de desarraigo
y empobrecimiento para cientos de miles de peruanos y peruanas. Esto produjo una urbanizacin
compulsiva de las ciudades, as como un retroceso histrico en el patrn de ocupacin del territorio
andino, lo que habr de afectar por largo tiempo las posibilidades de un desarrollo humano sostenible.
Las redes sociales de las poblaciones desplazadas fueron afectadas, pues debieron adaptarse forzosamente
a estructuras sociales distintas y a nuevas circunstancias. Adems, la poblacin que retorn a las zonas
afectadas, luego de solucionados los conflictos, tuvo que enfrentar graves problemas de tierras, conflictos
intercomunales y ausencia de apoyo del Estado para reorganizarse y sostener a sus familias. El estudio
(4) realizado por Diez (2003), seal que la situacin de los desplazados retornantes era ms precaria
que al inicio de la poca de violencia poltica, y que no han logrado alcanzar sus anteriores niveles de
productividad y capitalizacin.
As mismo la CVR seal que la violencia poltica intensific el miedo y la desconfianza entre los pobladores
de Ayacucho, hecho que a su vez contribuy a fragmentar y atomizar la sociedad. En esas condiciones, el
abandono, la indiferencia y el sufrimiento extremo han causado resentimiento y motivado recelo y violencia
en la convivencia social y las relaciones interpersonales, especialmente en las relaciones familiares.
El balance de la violencia poltica vivido en el Per es, sin duda, desalentador para los individuos,
familias y comunidades. Pese a ello, en medio del desamparo y el trauma producto de los ms de
20 aos de violencia, se pueden narrar muchas historias individuales y comunales de superacin e
incluso mejoramiento de su calidad de vida. Cmo explicar este fenmeno? La respuesta se halla en el
concepto de resiliencia, acuado a comienzos de los aos 80 y, que durante estos aos, se presenta como
una lnea de investigacin para visibilizar los diversos matices del ser humano, que le permiten afrontar
situaciones de vulnerabilidad y adversidad.
La resiliencia es la capacidad del ser humano para hacer frente a las adversidades de la vida, superarlas
y ser transformado positivamente por ellas (5), mediante dimensiones como la autoestima, el manejo
de conflictos, emociones, problemas interpersonales, redes de apoyo. La experiencia latinoamericana
ha contribuido a los estudios de resiliencia con la elaboracin del concepto de resiliencia comunitaria.
Este concepto planteado por Surez (2001), a partir de observar que cada desastre o calamidad que
sufre una comunidad, que produce dolor y prdida de vidas y recursos, muchas veces genera un efecto
movilizador de las capacidades solidarias que permiten reparar los daos y seguir adelante (6).
Considerando este contexto, el presente estudio tuvo por objetivo: explorar, analizar y comparar las
caractersticas que promueven la resiliencia frente a la violencia en escolares, docentes y padres de
familia que fueron afectados por la violencia poltica en Ayacucho y en escolares docentes y padres
de familia que no estuvieron directamente expuestos a la violencia poltica en la ciudad del Cusco. Sin
embargo en el presente artculo se mencionarn los resultados obtenidos de los escolares adolescentes.
Metodologa
Se trat de una investigacin basada en el anlisis secundario de la informacin obtenida en la parte
cualitativa del estudio: Resiliencia y Violencia Poltica en dos Comunidades Educativas Andinas (Cusco
y Ayacucho), realizado durante los aos 2008 - 2009.
80
El estudio se llev a cabo en cuatro instituciones educativas, dos de la ciudad de Ayacucho y dos de
la ciudad de Cusco. La informacin fue recolectada utilizando entrevistas semiestructuradas en
profundidad a un total de ocho estudiantes de tercero, cuarto y quinto de secundaria, ocho docentes y
ocho padres de familia por ciudad y mediante grupos focales (cuatro con estudiantes, dos con padres de
familia y dos con docentes por ciudad).
El anlisis se realiz a partir de la transcripcin y codificacin de la informacin, en funcin de las
siguientes categoras:
a. Percepciones de la violencia: Incluye apreciaciones sobre el significado y las causas de la violencia y
los efectos de la violencia poltica en las personas y su comunidad.
b. Afrontamiento en situaciones de violencia que fomentan la resiliencia: redes de apoyo, comunicacin,
manejo de conflictos, autoestima y proyectos de vida.
Resultados y Discusin
A continuacin, se presentan los resultados del estudio, organizados de la siguiente manera: primero,
se presenta la violencia como problema identificado por los participantes; luego, se comparan las
percepciones de estos sobre la violencia fsica y psicolgica a nivel familiar y sus causas; posteriormente,
se discute sobre los efectos de la violencia poltica, especialmente, en las familias de Ayacucho; y,
finalmente, se presentan los aspectos que fomentan la resiliencia en los adolescentes.
La violencia
Los estudiantes entrevistados coinciden en sealar -entre los principales problemas que afrontan las
ciudades de Cusco y Ayacucho- a la violencia, la desintegracin familiar, el alcoholismo, la pobreza y el
desempleo. Los adolescentes identifican a la desintegracin familiar, la falta de comunicacin, la falta de
apoyo y la desconfianza entre padres e hijos como sus principales problemas. Adems, los investigadores
perciben entre los estudiantes de Ayacucho una sensacin de abandono.
Los participantes ubican los actos de violencia en el contexto familiar, y se refieren a ellos como la violencia
fsica y psicolgica que se produce entre los miembros de la familia. Generalmente, es el padre de familia
quien violenta a la mujer y al nio. La nia o el nio son considerados como los ms vulnerables, porque
estn expuestos a actos de violencia del padre y la madre.
La violencia y la violencia familiar es comn en el Cusco. Ms comn la violencia contra la
mujer, porque hay mucho machismo. La violencia es a la mujer ms que al varn. (Grupo focal
alumnos, Cusco)
la violencia de la mujer es hacia los hijos ms que todo, porque a veces no controlamos nuestro
carcter. Tenemos problemas con el esposo, discutimos o peleamos etctera. Entonces, en quin nos
desahogamos: es en nuestros hijos, porque al esposo no lo podemos pegar, no le podemos hacer nada.
Entonces, la violencia de la mujer es hacia los hijos. (Grupo focal padres, Cusco)
Asimismo, todos los entrevistados coinciden en sealar que la violencia psicolgica produce ms dao
sobre las personas que la violencia fsica. Esto debido a que el maltrato psicolgico produce efectos
negativos y heridas profundas en la personalidad, autoestima, salud mental, y en el corazn de las
personas. Para ellos, la violencia fsica tiene efectos ms pasajeros y superficiales.
podramos decir que las dos, pero uno ms es no? La violencia psicolgica destruye, deteriora a la
persona, porque la persona se siente no querida, no amada. Y cuando uno se siente no amada, no
querida: se siente una persona inferior (Entrevista a alumna, Ayacucho)
81
...hay casos en que, a veces, un violencia verbal es ms dura que una violencia fsica. (...) una violencia
fsica, por ejemplo, te dan un golpe, te duele ese momento, ya pasa; pero lo violencia verbal, pienso, que
te marca ms an... (Entrevista a docente, Cusco)
Justificacin de la violencia
En ambas ciudades se ha percibido cierta tolerancia al uso de la violencia fsica por parte de los docentes,
padres y estudiantes. Algunos entrevistados manifiestan que la violencia fsica es una forma efectiva de
ejercer disciplina y la justifican para corregir.
En algn momento, en la medida de lo posible, cuando se necesite un pequeo tirn de orejas, eso
siempre se va a quedar en m. Podemos hablarle mucho, mucho, pero a veces ya no te quiere escuchar,
porque la misma cantaleta me estas volviendo a repetir... entonces, funciona un pequeo tirn de orejas
y, entonces, hace que despierte la otra persona.... (Entrevista a docente, Cusco)
Bueno, por una parte, yo digo que para los alumnos que no entendemos podra estar bien (los castigos),
pero para las personas que no, que tratamos de comprender, no sera lo justo. Hay algunos profesores
que castigan a todos. Eso digo que no sera lo justo. (Entrevista a alumna Ayacucho)
mira en algunos casos quiz, quiz en algunos casos. Teniendo autoridad, es bueno darle chicotito,
pero hay que hacerle entender, porque motivo Hacerle entender bien, bien cul es el motivo que est
forzando a que se use, ese diramos, ese castigo fsico () mientras tanto, se le advierte, se le advierte,
se le advierte, si no hace caso pues hay que hacerle entender, pero no de frente como desfogue darle
(Entrevista docente, Ayacucho)
Causas de la violencia
Los participantes mencionan como causas de la violencia: la desintegracin familiar, la ausencia de
comunicacin, la baja autoestima, el alcoholismo, la pobreza y la precariedad de empleo. A continuacin,
se presenta, con detalle, los argumentos sobre las causas de la violencia que citan los entrevistados.
La desintegracin familiar
Los entrevistados sealan como una de las principales causas de la violencia a la desintegracin familiar
y al hecho que los padres por razones de trabajo dejan a los hijos a cargo de la madre o pariente.
La desintegracin familiar en el hogar, es el problema nmero uno, los paps muy poco vienen ac,
por la sencilla razn de que ellos trabajan fuera de la localidad, generalmente, en la selva y los hijos
casi por lo general viven solos o viven con sus hermanos menores o viven con la madrina (Entrevista
a docente, Ayacucho).
(Ahora) el problema es eso, pap solo viene sbado, domingo, (cansado, supuestamente, de tanto
trabajo), compra sus cosas y ya est, ya se va. Ese es el oficio del padre, de la madre que estn ahorita
desempeando, y si encuentran algn mal, empiezan ya, tambin, de frente a pum pum y todava te
estoy dando (Entrevista a docente, Ayacucho)
Ausencia de comunicacin
De igual manera la ausencia de dilogo y comunicacin en el interior de la familia se seala como una
de las causas de los problemas y violencia.
Yo conozco casos que se meten al pandillaje, porque no tienen orientacin de sus padres y no tienen
comunicacin de sus familiares; les hacen falta mucho el apoyo de sus padres y, tambin, comprensin.
82
No tienen nadie con quien hablar, si a veces el padre es un poco duro a veces por la ignorancia (...) le
gritan, le gritan, le maltratan y el tiene que buscarse otros amigos no, luego, ah comienza el pandillaje
(con las malas juntas) (Entrevista a estudiante, Ayacucho)
Para m la violencia siempre es por la falta de comunicacin, siempre es por esopor eso aparte de la
comunicacin acuden a la violencia, porque creo que no tienen otra forma de cmo expresarse, porque
nunca oyen su voz, nunca les hacen caso y los representantes de cada pueblo siempre son un poco
desviados no (Entrevista a estudiante, Cusco).
(la causa de la violencia familiar es) La falta de comprensin en ambas parejas, en las parejas
ms que todo, a veces no hay comunicacin, a veces el pap se va por su lado, la mam por su lado
y a veces la mam se desespera y empieza hacer la violencia en la casa no?, choca con los hijos
(Entrevista madre, Ayacucho)
Los adolescentes de Ayacucho, principalmente, perciben que no tienen una comunicacin fluida con sus
padres, sienten que no existe suficiente confianza entre ellos y que no les brindan el soporte emocional
necesario para ayudarlos a superar sus dificultades y problemas.
Siento que mis padres no me entienden, porque como que no estn cerca de mi. Siento que ellos no me
comprendenLa comunicacin, en mi familia no hay mucha dialogacin con mis abuelos (...) peor que
antes, si yo confiaba en mi mam, pero despus tuvimos un problema y en la cual de ese problema no
hay la verdadera comunicacin. Mi mam se alej de m (Entrevista a estudiante, Ayacucho).
Falta de comprensin y comunicacin de los padres es el principal problema de los jvenes (Grupo
focal estudiantes, Ayacucho)
Adems, algunos padres mencionan que tienen dificultades para mantener el dilogo y la comunicacin
con sus hijos, y que necesitan la ayuda de expertos para poder mejorar su nivel de comunicacin.
(Dialogar y comunicarse) la verdad a nivel familia tambin es difcil, hay hijos que te tienen confianza
y hay hijos que totalmente son mudos Yo quisiera que haya bastante dilogo tambin, con (las
mams) charlas con los padres de familia tambin (Grupo focal Ayacucho, padres de familia)
Por ms que tengas confianza, a veces recelan los adolescentes a sus padres. Piensan que le va a pegar,
o les va a hacer alguna cosa. () a veces por eso no tienen confianza. Para tener confianza hay que
tenerla desde pequeo no? los adolescentes a veces cambian, a veces ms confan en sus amigos,
amigas. (Grupo focal Padres de Familia, Ayacucho).
Estos testimonios refuerzan lo identificado en el Informe Final de la CVR, donde se menciona que la
familia fue la institucin ms afectada por la violencia poltica, quedando en la mayora de los casos
familias desmembradas y dispersas.
Los efectos de la violencia poltica sobre la familia identificados por la CVR son tres: unos de carcter
destructor, pues produjeron prdidas irreparables al segar la vida de uno o varios miembros de la
familia. Otros son de carcter desestabilizador, pues por la violencia muchas familias fueron dispersadas,
desarticuladas. Y un tercer tipo es de carcter debilitador de la capacidad de proteccin y cuidado de
los hijos, as como de la capacidad de convivencia e interrelacin(7). Los padres al haber crecido en
familias dispersas, desestructuradas o debilitadas tienen dificultades para generar confianza y poder
comunicarse con sus hijos.
83
Baja autoestima
Algunos estudiantes, docentes y padres de familia del Cusco identifican a la baja autoestima como uno
de los factores que permiten que se perpeten los actos de violencia.
Si una mujer se deja agredir es porque, francamente, ya tiene su autoestima realmente baja, que
piensa de que no vale nada y que por eso, tal vez, el hombre la deba seguir maltratando (y si pidiera
ayuda, sera lo mismo; porque, por ejemplo, las entidades no ayudan como realmente quieren) (Grupo
focal, Cusco estudiantes)
Lo que es violencia siempre trato de hablar con ellos, de que nosotros lo primero que tenemos que
hacer es amarnos a nosotros mismos, y que nadie tiene ningn derecho de agredirnos (Entrevista
docente, Cusco)
Alcoholismo
En ambas ciudades los entrevistados perciben el alcoholismo como causa de la violencia. Se considera
que el alcohol acta como un detonante para la violencia, puesto que produce un estado de irritabilidad
o la disminucin de inhibiciones, poniendo de manifiesto la necesidad de dominacin de la pareja. Los
participantes indican que el alcoholismo origina situaciones que no ocurriran en estado de sobriedad,
ya que lleva a la persona a comportarse de una manera diferente.
Si, ese (el alcoholismo) tambin sera una causa de la violencia familiar, porque mayormente los que
tienen problemas se van ah, a la cantina a tomar. Con eso se vuelven a su casa as embriagados y
empieza el problema. (Entrevista estudiante, Ayacucho)
... en ese tiempo al tomar mucha alcohol, yo crea que no saba lo que haca. En cambio, ahora que ya
tengo ms nocin de m, del comportamiento, de cmo se comporta la gente al tomar as, pienso que
tambin una cosa que ha influenciado demasiado en su comportamiento era el alcohol. Es una cosa
que no poda sacrselo, no poda (si alguien le deca) en ese sentido se senta una persona demasiado
fuerte y quera (oponerse) a todo, no nos quera tomar de consuelo a nosotros, sino quera que hagamos
lo que l quera. (Entrevista estudiante, Cusco)
Pobreza y empleo
Otro elemento que produce situaciones de violencia es la pobreza, la cual genera angustia y
preocupacin. Mencionan que la falta de recursos motiva peleas y conflictos al interior de la pareja y
la familia, causando agresiones fsicas y verbales. Ello, ligado a la falta o precariedad del empleo, genera
frustracin en los varones al no poder cumplir con su tradicional rol de proveedores de la familia. Este
hecho afecta el ejercicio de la masculinidad generando reacciones violentas.
Se dara eso (la violencia ... por falta de plata, por la necesidad. Algunos tienen varios hijos y no les
alcanza la plata y sus esposos toman y no les traen plata, solamente, la mujer a veces trabaja, por eso.
(Entrevista estudiante, Ayacucho)
mi amiga me dice que sus paps, igual por lo econmico, ltimamente han estado discutiendo
mucho. Lleg un da en que no haba para nada, entonces, era como las 10 de la noche. Me dijo que
su pap agarr sus cosas de ella y de su mami y las bot de la casa (Grupo focal alumnos, Cusco)
Violencia poltica: Miedo y abandono
En las entrevistas se ha podido percibir que el miedo se encuentra muy presente en los estudiantes,
padres y docentes de Ayacucho. Existe temor y desconfianza cuando se habla sobre la violencia poltica,
pues sienten que conversar sobre ello no les ayuda a superar lo vivido, sino revive nuevamente el dolor.
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Ya, bueno, creo algunos padres no es fcil hablar, porque al contar ciertas cosas creo que es como
si estuvieran, como si estuvieran volviendo a vivir esos momentos, verdad Y recordar es volver a
vivir como dicen y creo que este les hace duro. (Grupo focal alumnos, Ayacucho)
El dilogo y la reflexin alrededor de los hechos y consecuencias producidos por la violencia poltica
no son fomentados en los hogares ni en la escuela, a pesar de que existe curiosidad e inters de los
adolescentes por conocer lo sucedido.
Bueno ahora no se habla, no, no se habla nada de eso, pero si recuerdan un poco por las noticias, lo
que sus paps les ha contado, lo que ha pasado, pero hoy en da en el aula no se habla nada de esos
problemas que ha pasado anteriormente (Entrevista docente, Ayacucho).
Al respecto un padre de familia comenta, No les queramos contar (a nuestros hijos lo sucedido pero
pregunt, porque vio una pelcula Pap, esto ha pasado en Ayacucho, entonces, cmo era? Tena que
contarle la historia que ha pasado...ahsienten temor de hablar de la poca de la violencia (Grupo
focal padres, Ayacucho)
Las personas entrevistadas, que fueron vctimas directas de la violencia, evidencian miedo y tensin al
hablar de las experiencias vividas por ellos y por la comunidad; lo que dificulta no solo el proceso de
superacin personal, sino las relaciones familiares y sociales. Este comportamiento se puede explicar
por lo planteado en el Informe de la CVR, donde se seala que existi una imposicin del silencio;
se prohibi hablar sobre lo ocurrido, el miedo suscit tambin silencio y, de ese modo, la vivencia
traumtica en muchos casos qued encapsulada, incapaz de ser elaborada personal y colectivamente.
Algunos efectos de la violencia aparecieron ya en el momento del impacto, otros se mantuvieron latentes
para expresarse tiempo despus. Las secuelas tienen, generalmente, una impresin duradera y estn
presentes en las representaciones mentales que las personas tienen hoy de s mismas, de la sociedad, de
la democracia y de las posibilidades de convivir con otros (8).
El pensar que los hechos de violencia puedan volver a ocurrir produce gran ansiedad, preocupacin y
temor, en la poblacin. Los padres se sienten inseguros y creen que ya no tienen la suficiente fuerza para
poder superar nuevamente esa situacin, adems, les asusta el pensar que sus hijos pueden pasar por lo
mismo que ellos.
Se siente miedo, preocupacin, al escuchar cuando hay problemas (atentados), entonces, hasta
nosotros mismos, casi, casi pensamos decir: uy! a dnde me voy, mejor me voy al barranco. (Grupo
focal padres, Ayacucho)
Cuando se ve en las noticias que hay ataques a policas, ellos se desesperan, o sea se desesperan
piensan que va a volver. En ese momento solo pueden pensar eso, en proteger algunos a sus hijos, donde
llevarlos un lugar ms seguro, a veces hasta mandarlos al extranjero. (Entrevista a alumno, Ayacucho)
Por otro lado, los hijos tienen miedo de vivir lo que experimentaron sus padres o parientes.
Hay miedo de que vuelva a ocurrir actos de terrorismo dara miedo salir en las noches (Grupo
focal alumnos, Ayacucho)
como en esos tiempos vivan nuestros padres tambin as, pues no tenan a nadie que les apoye
o les ayude () no tenan alegra o no tenan una buena vida como quien dice () no que ellos
dicen bueno yo habr vivido as, pero mis hijos ya no. Tambin hay otros padres que transmiten esa
tristeza (Grupo focal alumnos, Ayacucho)
85
La preocupacin frente al retorno de la violencia es un hecho latente que afecta a padres y a hijos,
aunque en diferente medida. De lo expresado tanto por las personas mayores, que vivieron durante
la violencia poltica, como por sus hijos se puede inferir: el miedo an persiste como una vivencia
colectiva, que va ms all de lo personal, al mbito familiar y social.
Adems, se puede percibir en los adolescentes de Ayacucho una sensacin de abandono e incomprensin
de sus padres, ya que la mayora de familias entrevistadas se encuentran desestructuradas, con padres
ausentes o distantes.
Con mis abuelos no nos llevamos bien, no le cuento mis problemas a nadie, porque no tengo con quien
contar, no hay confianza entre la familia (Entrevista estudiante, Ayacucho)
Falta de comprensin y comunicacin de los padres es el principal problema de los jvenes (Grupo
focal estudiante, Ayacucho)
La ausencia de los padres fue mencionada recurrentemente por los docentes como muestra de
abandono. La ausencia se debe a diferentes factores: el abandono familiar, la migracin del campo a
la ciudad con la consecuente separacin de sus familias, la lejana de los padres por largas temporadas
por cuestiones laborales, y el ser hurfanos como producto de la violencia poltica. En lneas superiores
se mencion que una de las instituciones ms afectadas por la violencia poltica ha sido la familia. La
fuerte desestructuracin vivida ha podido estar influyendo en el desarrollo de las relaciones familiares
actuales en Ayacucho.
nuestros padres de familia no estn apoyando psicolgica, moral, econmicamente a los nios, a los
jvenes, .., el nio siente que su padre y su madre no est junto a l, entonces se siente solo y se siente
abandonado (Entrevista docente, Ayacucho)
Por otra parte, algunos padres tambin se sienten incomprendidos por sus hijos, creen que sus hijos no
los pueden comprender, porque no han vivido la dureza de la guerra. Existe una ruptura entre lo vivido
por padres e hijos que dificulta el dilogo y la comprensin mutua.
Muchos jvenes de ahora que no entienden ese trauma psicolgico que (sus padres tienen) piensan que
no les entienden.. (Entrevista docente, Ayacucho)
A veces uno le cuenta las cosas que ha pasado, todas esas cosas no?, y ellos este, la verdad,
no toman conciencia, todava son jvenes, piensan que la vida es fcil, no? ,o sea no han sido
golpeados. Pero si hubieran visto en ese tiempo de violencia, yo creo que hubieran tomado
conciencia. Ahora no les interesa, ni tienen miedo, (no hay, pues, ahora tanta violencia como
antes) (Entrevista madre, Ayacucho)
An perduran las heridas, el dolor y existe una sensacin de injusticia e incomprensin. La violencia
poltica ha generado desconfianza y diferencias al interior de las familias y las comunidades, debido a
las diversas posiciones tomadas por los individuos y grupos. En palabras de un docente de Ayacucho.
Es que eso ha sido muy doloroso (poca de Sendero) Hasta ahorita deja secuelas y ms las
habladuras aparte, cuando no saben cul ha sido el objetivo...militar, ya nos juzgan de una u otra
manera por eso prefiero no recordar (Entrevista docente, Ayacucho).
Segn lo mencionado por los entrevistados y lo determinado por la CVR, una de las peores secuelas de
la violencia poltica ha sido la desaparicin de miles de personas. Los familiares y seres queridos no han
podido culminar el rito de la despedida, adems, mantienen un deseo fundamental de recibir justicia,
86
por parte del Estado, al considerar que es un derecho bsico de las vctimas y de ellos mismos. Es decir,
de vctimas han pasado a ser protagonistas, exigiendo sus derechos. Algunos testimonios de estudiantes
y padres de familia de Ayacucho dan cuenta de ello:
Sufren pues, a veces eran su padre o madre o el nico hermano que tenan. Las personas sufren mucho
y, tambin, algunas personas que no encuentran todava hasta ahora los restos de esas personas y
siempre siguen insistiendo. (Entrevista estudiante, Ayacucho)
La verdad el Estado nunca ha apoyado, porque hay muchas vctimas, pues, porque nosotros
pertenecemos a la Asociacin de Desaparecidos (ANFASEP ), tenemos ah nuestros hermanos, padres,
amigos que han desaparecido y, la verdad, nunca hemos recibido el apoyo de la autoridad (Entrevista
padre de familia, Ayacucho)
Segn los testimonios brindados por los padres de familia, los estudiantes y docentes entrevistados, las
consecuencias de la violencia poltica an siguen afectando la vida cotidiana de los ayacuchanos, sobre
todo la estructura familiar y la relacin entre padres e hijos. En los relatos de la muestra estudiada se
puede percibir una fuerte carga de emociones y sentimientos de injusticia y abandono.
Los rezagos..tenemos muchos paps que han sufrido todo en esa temporada y eso trae consecuencias
para sus nios, no? La consecuencia principal que nosotros vemos, (el problema principal que hallamos
en los paps) es el aspecto psicolgico (Entrevista docente, Ayacucho)
. los problemas que pasan en la niez, los problemas que han pasado las violencias sean social
o sea familiar de todas maneras repercute y eso est claramente bien demostrado y viene (pues) de
generacin en generacin (Entrevista alumno, Ayacucho 02)
Sin embargo, a pesar de lo expuesto anteriormente, tambin, se han encontrado respuestas para afrontar
estas situaciones difciles. Se ha podido identificar una serie de caractersticas a nivel individual como
comunitario, que han permitido motivar y fortalecer las actitudes resilientes. Estas fortalezas y recursos
se presentan a continuacin.
Recursos resilientes
La resiliencia es la capacidad de las personas para resistir y recrearse ante situaciones traumticas,
mediante recursos individuales como la autoestima, la comunicacin, el manejo de conflictos, proyecto
de vida, actitud favorable ante el ejercicio de los derechos humanos, y recursos comunitarios como las
redes de apoyo, entre otros.
Se ha encontrado que los adolescentes de Cusco y Ayacucho han identificado similares recursos
resilientes para afrontar la violencia. Sin embargo, se hall diferencias en las habilidades que poseen
para ponerlos en prctica y en los aspectos del entorno que facilitan o limitan el aprovechamiento de
estos recursos.
A continuacin, se presentan de manera detallada los aspectos que promueven la resiliencia, tales como:
las redes de apoyo, la actitud favorable ante el ejercicio de los derechos humanos, la comunicacin, la
actitud proactiva para solucionar conflictos y la autoestima, y los proyectos de vida.
Redes de apoyo
Se observa que los estudiantes de Cusco poseen redes de apoyo ms slidas que los de Ayacucho. Al
parecer esta situacin se relaciona con el hecho de que los adolescentes de Ayacucho y sus familias se
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encuentran afectados por las consecuencias de la violencia poltica. Muestra de ello es que los testimonios
de los participantes reflejan miedo, pena, inseguridad y abandono de manera ms recurrente que los
adolescentes de Cusco.
Segn los participantes, las redes de apoyo sociales son el principal recurso que fortalece su resiliencia.
Estas redes les brindan soporte emocional y, principalmente, son la familia (padres, hermanos, tos,
etc.), los amigos, los docentes y los grupos espirituales (iglesias).
Padres y hermanos
Los adolescentes de Cusco mencionan a sus padres y hermanos como la principal fuente de apoyo
emocional, en particular, la madre y la abuela. Sealan que pueden contar con el soporte de sus padres
y que estos motivan y fomentan sus esfuerzos, ayudndoles a sobreponerse ante las dificultades o a
plantearse nuevos retos.
(Mis padres, mis primos, mi familia me ha ayudado a decidir que estudiar) y me siento muy bien
porque s que mis padres me van a apoyar y me siento con ms ganas de estudiar y con ms ganas de
sobresalir y sobresalir (Entrevista estudiante, Cusco)
Con respecto a los adolescentes de Ayacucho, aunque estos identifican que es importante el apoyo de
los padres para superar y sobreponerse a los problemas, mencionan que no cuentan con ese soporte. Sin
embargo, afirman que cuentan con la presencia de otros familiares: hermanos y tos.
(la comunicacin y el apoyo de los padres) es lo ms importante, no?, porque si no, no tiene el apoyo
moral. A veces, tambin, te tiene deprimido, luego piensas mis padres ya no me quieren, pero buscas
apoyo, alguien quien te quiera no?..., y a veces ese apoyo no lo recibes de los padres (tampoco de otras
personas) y tus hermanos te apoyan (Entrevista estudiante, Ayacucho)
Amigos
La mayora de los adolescentes entrevistados de Ayacucho identifican a sus amigos como la principal
fuente de apoyo social. Ellos relatan que sus pares los pueden escuchar y comprender cuando atraviesan
por una situacin difcil.
Con mis amigos..como paso la vida del colegio siempre al lado de ellos. Adems, mis familiares, mi
padre se va a trabajar, mi madre no vive conmigo y yo solo puedo decir que slo tengo a mis amigos
(Entrevista estudiante, Ayacucho)
Docentes
Algunos adolescentes de Cusco y Ayacucho reciben apoyo social y soporte emocional de parte de algunos
docentes. Encuentran a los docentes y los tutores dispuestos a escucharlos y brindarles consejos. En este
caso, la resiliencia se produce a partir de las relaciones significativas, caracterizadas por el afecto, el
reconocimiento y la trasmisin de experiencias y consejos.
Si hay profesores que los alumnos le confan, le cuentan y los profesores les dan consejos Yo saco
mi fuerza sobre los consejos, viendo los consejos que me dieron algunos profesores, algunas personas
mayores que me dieron consejos (Entrevista estudiante, Ayacucho)
En el colegio s (me apoyan) hay un profesor que siempre me ha apoyado, me empez a dar consejos
de que, o sea, que no me rinda ante los problemas Me dice eres una buena alumna y no puedes
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rendirte ahora que ha pasado todo esto, y yo pienso que si tiene razn y (...) eso me ha ayudado
bastante (al principio mi dolor) me lo guardaba y ya pas un ao as. Despus ya empec a hablar
con mis profesores y ah como que me desahogu, as de pronto, as boom todo, y mi profesor tambin
me deca: No pens que tanto estabas guardando dentro de ti, y me he sentido bien cuando me he
desahogado, cuando le he dicho a alguien lo que senta (Entrevista estudiante, Cusco).
A pesar de lo mencionado, los estudiantes de ambas ciudades afirman que no se puede confiar en todos
los docentes, sino en unos pocos.
No en realidad no as, hay pocos profesores que se dan la confianza para hablar con los alumnos, pero
en pocos casos (Entrevista estudiante, Ayacucho 01)
Grupos juveniles y espirituales
Un espacio de apoyo importante es la afiliacin a grupos juveniles, sobre todo de carcter
espiritual-religiosos. Estos espacios permiten establecer vnculos interpersonales, socializacin
entre pares, favorecen un clima emocional positivo y brindan un sentimiento de pertenencia y
esperanza en el futuro.
En la iglesia, nos da algunos consejos, palabras que, lo podemos nosotros sacar provecho con esas
palabras (Grupo focal de estudiantes, Ayacucho)
En la catequesis como que te dan charlas tambin de tu vida y eso tambin me ayud, y me sentaba
as y sin querer, escuchaba y poco a poco esos consejos que te van dando, te hablan de la vida, de
la superacin personal, uno como que se senta bien y creo que eso tambin me ayud y a veces me
compraba esos libros, obras de superacin personal y yo pens que no iba a poder hacer nada sin
mam, pero cuando ella se fue, ya descubr cosas que yo poda hacer, (talentos, virtudes que yo tena
pero no saba) (Entrevista estudiante, Cusco)
El rol de apoyo de los grupos espirituales o religiosos, tambin, se ha observado en estudios que han
incorporado la variable espiritualidad. Un ejemplo de ello fue el estudio de casos y controles realizado
en un grupo de mujeres de Medelln, Colombia (9), para determinar la relacin entre resiliencia y
espiritualidad en mujeres maltratadas. Al trmino de la investigacin se demostr una correlacin
positiva entre resiliencia y espiritualidad, siendo las mujeres con alto grado de resiliencia quienes
reportaron altos niveles de espiritualidad y menor nmero de sntomas positivos de afliccin.
89
Comunicacin
La comunicacin es identificada por los estudiantes, docentes y padres de ambas ciudades como el
principal elemento que contribuye a la resolucin de conflictos como la violencia, y que promueve la
capacidad de resiliencia de las personas.
El mejor mtodo sera dialogar, con ellos (entre padres e hijos), porque eso es lo que hace falta en cada
uno, hablar, conversar con ellos, crear esa confianza en ellos para que les puedan contar lo que les pasa
y no pasar (...) que dialoguen, que no vayan a la violencia, porque es trgico para una adolescente (...)
(Entrevista estudiante, Cusco).
Algunos entrevistados sealan, que un primer paso para superar las dificultades es evidenciar la
situacin problemtica y poder dialogar sobre ella. El exteriorizar los sentimientos es relevante para
la superacin de las dificultades. Asimismo, el poder compartir e intercambiar experiencias y consejos
sobre cmo resolver los conflictos, permite aprender de las experiencias de los dems.
En este momento (de dilogo) nos ha servido para desahogarnos (el poder escuchar las vivencias de los
otros compaeros y contar las suyas) cada uno ha dicho su historia, capaz (el caso contado) puede ser el
mismo caso de nosotros y (nos ha ayudado a) saber afrontarlo de frente y ser fuerte en todo momento
y salir a ganar nunca retroceder y decir no aqu me voy a quedar, seguir ms adelante (Grupo focal
estudiantes, Cusco)
Proyecto de vida
La capacidad de tener planes o proyectos de vida y llevarlos a cabo es una caracterstica de la resiliencia,
que forma parte de la autoestima y est ligada a la nocin de superacin y crecimiento personal. La
90
resiliencia facilita la formulacin de metas a largo o mediano plazo e implica la adopcin de expectativas
de una vida mejor, as como la bsqueda constante de un sentido y significado a su vida.
Todos los estudiantes entrevistados manifiestan expectativas de mejorar su calidad de vida en el futuro, y
confan en que es posible, si logran continuar sus estudios una vez finalizado el colegio, ya sea siguiendo
una carrera profesional o tcnica.
Principalmente sera salir del colegio y presentarme e ingresar a la universidad, eso creo que sera la
primera meta que todos se estn trazando y mis compaeros igual (Entrevista estudiante, Cusco)
La principal motivacin de los adolescentes de ambas ciudades es el deseo de tener un destino diferente
al de sus padres, alcanzar una mejor calidad de vida y superar la pobreza. Este deseo es motivado por
los padres y familiares.
Deseo estudiar ciencias de la comunicacin o biologa mis padres de eso no ms nos hablan.
Tambin, ellos siempre nos dicen que ustedes deben ser ms mejores que nosotros, que no debe ser igual
que nosotros, tienen que estudiar, ms que nada mi pap (Entrevista estudiante, Ayacucho)
Yo estoy pensando en salir adelante, y sacar a mi familia adelante.no repetir la misma historia de
mis padres, no hacer lo mismo que hicieron conmigo,mis padres, se alejaron de nosotros, y yo siento
que eso no sera bien (Entrevista estudiante, Ayacucho)
Conclusiones y Recomendaciones
Se identifica a la violencia como uno de los problemas que afecta a la poblacin ayacuchana y
cusquea, el cual es ms evidente en el entorno familiar. Los actos de violencia son consecuencias
de la violencia poltica, especialmente, para la regin de Ayacucho.
Los adolescentes de Cusco y Ayacucho muestran similares recursos resilientes para superar la
violencia familiar, pero se encuentran diferencias en los aspectos del entorno que facilitan o limitan
el uso de recursos personales, especialmente en lo que se refiere a las redes de apoyo que son ms
slidas en el caso de Cusco.
Las redes de apoyo ms significativas entre los estudiantes, docentes y padres de familia son los
grupos de apoyo espirituales.
Todos los participantes consideran que el mayor dao sobre las personas lo produce la violencia
psicolgica, al compararla con los efectos de la violencia fsica. Esto se infiere, ya que segn ellos:
la violencia psicolgica repercute directamente en la salud mental y en el equilibrio emocional de
las personas. Esta concepcin se relaciona con la justificacin de la violencia fsica: para algunos
entrevistados de ambas ciudades y diversas edades, las agresiones fsicas pueden ser vlidas y estar
justificadas cuando se trata de un justo castigo.
Los entrevistados identifican a la mujer y al nio como los miembros ms vulnerables, y al agresor
como aquel que se encuentra en una situacin de poder (el varn frente a la mujer y los hijos,
la madre frente al hijo). Asimismo, en Cusco a diferencia de Ayacucho se evidencia una mayor
conciencia de percibir a la mujer como sujeto de derecho. Por lo que se recomienda, que en las
instituciones educativas de Ayacucho se impulse con mayor nfasis la equidad de gnero.
A pesar de que algunos entrevistados mencionan a los tutores como personas que brindan soporte
y en las que se puede confiar, otros manifiestan tener una relacin distante. Es necesario fortalecer
el rol del tutor y la tutora dentro de las escuelas, as como el trabajo con los padres y las relaciones
entre padres e hijos. Estas acciones permitirn contribuir a una mejor formacin de los estudiantes
y crear una red de soporte ms slida, que aborde el problema de la violencia.
Es necesario fortalecer las acciones de no violencia que se vienen desarrollando a iniciativa de
diferentes instituciones del Estado y de la Sociedad Civil en Ayacucho. Es prioritario motivar el
91
92
trabajo colectivo, en el que se incluya a la familia y a los diversos grupos de la comunidad, con la
intencin de reforzar los lazos de solidaridad y confianza entre sus miembros, considerando a la
institucin educativa como un espacio articulador de los procesos.
De igual forma, si bien los participantes de Cusco poseen mayores recursos resilientes en
comparacin con los de Ayacucho, es necesario considerar que an persiste una alta prevalencia
de violencia familiar y en contra de la mujer en esta regin. Por lo tanto, es necesario desarrollar
intervenciones de manera colectiva e intersectorial que permitan fortalecer dichos recursos
resilientes y as poder revertir la situacin de violencia.
Adicionalmente, los entrevistados de Ayacucho consideran que el Estado peruano an no ha
cumplido con reparar a los afectados de la violencia poltica. Estn a la espera de que se reivindiquen
sus derechos mediante su reconocimiento como ciudadanos y las reparaciones individuales
y colectivas. Adems, se percibe que el tema de los fallecidos y desaparecidos y la necesidad de
encontrar justicia para estos y sus familias an no est resuelto.
Referencias
1. Organizacin Mundial de la Salud. Violencia Sexual y Fsica contra las Mujeres en el Per. OMS;
2002.
2. Pedersen D, et al. Violencia poltica y salud en las comunidades alto andinas de Ayacucho, Per.
Lima, Junio 2001.
3. Comisin de la Verdad y la Reconciliacin. Informe Final de la Comisin de Verdad-CVR, sobre el
Conflicto Armado en el Per. Lima, 2003.
4. Diez, A. Los Desplazados en el Per. Lima, 2003. URL disponible en: http://www.internaldisplacement.org/8025708F004CE90B/(httpDocuments)/59E7F182DE8D651A802570B700599C
67/$file/ICRC+PAR+Los+desplazados+en+el+Per%C3%BA.pdf
5. Melillo, A. Resiliencia. URL disponible en: http://www.elpsicoanalisis.org.ar/numero1/resiliencia1.htm
6. Melillo, A. op. Cit.
7. Comisin de la Verdad y la Reconciliacin. Informe Final de la Comisin de Verdad-CVR, sobre el
Conflicto Armado en el Per. Lima, 2003. Tomo VIII pp. 145.
8. Ibid pp 135.
9. Jaramillo Vlez D, Ospina Muoz D, Cabarcas Iglesias G, Humphreys J. Resiliencia, Espiritualidad,
Afliccin y Tcticas de Resolucin de Conflictos en Maltratadas. Revista de Salud Pblica,
Universidad Nacional de Colombia, 7 (3), Bogot, Colombia, 2005.
93
Resumen
El proceso de malestar-bienestar y la consiguiente bsqueda de ayuda es una construccin social e
individual. Se trata de un proceso intersubjetivo y personal, que se comprende y explica como producto
de las creencias, comportamientos y valores que provienen de la propia cultura. El abordaje del bienestar
y del malestar implica una configuracin del padecimiento y de su relacin con el entorno. Las personas
transitan por diferentes espacios e interactan con diferentes sujetos interlocutores con la intencin de
atender sus malestares.
El objetivo de la presente investigacin fue describir las percepciones del malestar-bienestar y las acciones
de bsqueda de ayuda de la poblacin que acude voluntariamente y por primera vez a tres servicios de
salud mental de la Red de Salud Huamanga en Ayacucho. El estudio utiliz una metodologa cualitativa.
Los resultados evidencian como los problemas de salud mental y las percepciones de malestar- bienestar
de la poblacin estn mediados por el contexto sociocultural, el cual determina su forma de actuar. En
ella las experiencias y las vivencias adquieren un significado importante. Se encuentra como principal
resultado la coexistencia del bienestar con el malestar, expresada ms como emociones que cogniciones.
Se valora el sentirse bien, no solo con uno mismo, sino que las dems personas tambin se sientan
bien estando cerca de uno, vale decir, experimentar bienestar al sentirse aceptado y ser parte de un
grupo social. Otros elementos vinculados al abordaje son la atencin sanitaria con cario, respeto,
comprensin y confidencialidad.
Palabras clave: Salud mental, enfermedad, atencin de salud, servicios de salud.
Introduccin
En Ayacucho, la Comisin de la Verdad y Reconciliacin (1) encontr que casi la mitad de la poblacin
verbalizaba efectos actuales en su salud mental como consecuencia de los hechos de violencia que
afectaron sus vidas. Sin embargo, slo el 3% solicitaba atencin en salud mental en los sistemas sanitarios.
Las razones por las que se retarda la bsqueda de ayuda en los servicios de salud estn relacionadas,
principalmente, con la valoracin que tienen las personas de su salud y de sus condiciones materiales
de vida (2). Adems afectan, tambin, la vivencia de servicios de salud verticales, el desconocimiento de
1.
2.
3.
94
La presente investigacin fue realizada por Miryam Rivera Holgun para optar el grado de Magster en Salud Mental
por la Universidad Peruana Cayetano Heredia.
Pontificia Universidad Catlica del Per, Universidad Nacional Mayor de San Marcos, riverahm@yahoo.com
Universidad Peruana Cayetano Heredia
las caractersticas culturales de la poblacin de parte del especialista (3), el escepticismo que tienen las
personas en relacin con la posibilidad de cambio en su malestar (4).
La atencin en salud mental en los sistemas sanitarios del pas se fundamenta en un paradigma biomdico
que privilegia el saber profesional (5). Asimismo, excluye el involucramiento y la participacin de la
poblacin en la identificacin de su problemtica y en cmo atender sus necesidades en salud mental (6, 7),
aun sabiendo que las propuestas orientadas a la comunidad suelen ser las ms realistas y ms efectivas (8).
Por ello, es necesario profundizar en el conocimiento de los grupos que asisten a solicitar atencin
en salud mental, ya que permite comprender la razn de su asistencia en un contexto complejo y
de desencuentros y resaltar aquello que la poblacin considera relevante en la atencin de su salud
mental. Se trata de dar cuenta del rol determinante que tienen los aspectos sociales y culturales en la
identificacin de sus malestares y en la bsqueda de ayuda.
Malestar-Bienestar
Los criterios de salud y enfermedad y de normalidad y anormalidad no son absolutos, sino situacionales y
relativos. El malestar-bienestar4 es una construccin dinmica, intersubjetiva y social, en cuya construccin
del padecimiento y de su relacin con el entorno, la persona busca diversos tipos de ayuda5. Se asume, que
se trata de un proceso marcado por el dinamismo propio de las vivencias, de sus percepciones de malestar
(2) y del contexto en el que se desarrolla.
Para comprender la dinmica en la construccin de nociones de malestar-bienestar y su influencia en
el proceso de bsqueda de ayuda, se revis algunos aportes. Pichn Rivire (9) considera a la conducta
humana como una totalidad no fragmentada de la realidad. Asimismo, el ser humano no est aislado o
fuera de su vida cotidiana; en cuya interaccin se produce una relacin dialctica permanente de la persona
con el mundo, con la determinacin del entorno en dicho proceso, y no solo como elemento integrador.
Desde la intersubjetividad, Benjamn (10) afirma que el individuo crece en las relaciones que establece
-y a travs de ellas- con otros sujetos. La idea de la intersubjetividad reorienta la concepcin del
mundo psquico, puesto que un sujeto se encuentra con otro sujeto. Aunque, se enfatiza el contexto
en el que se construyen tales relaciones y vnculos, pues, finalmente, las determina, ya que el lenguaje
permite dar sentido al entorno y objetivar la interpretacin subjetiva de esa realidad como lo sealan
Berger y Luckman (11). Se reconoce, tambin, que las personas perciben similitudes y diferencias en
la continuidad de sus vivencias y la de los otros respecto de su salud-enfermedad. Incluso estas son
fragmentadas, contradictorias, parcialmente compartidas, y construidas localmente en determinados
contextos histricos, y solo evidentes a partir de comportamientos y de una narrativa.
Lo antes mencionado refuerza las caractersticas propias del mundo andino, desde Anderson (12), se
considera que el vnculo que se establece en las zonas andinas no se realiza a nivel individual, sino se
4.
5.
Por malestar-bienestar se considera a la expresin de eventos y situaciones internas o externas identificadas por la
persona en s misma o en su relacin con el entorno- que son sealados como generadores de malestar o perturbacin o
de bienestar. Estn asociados a pensamientos, sentimientos o acciones y pueden, adems, estar referidos a situaciones
presentes, pasadas o futuras.
La bsqueda de ayuda es un proceso dinmico, referido al conjunto de prcticas, comportamientos y omisiones que
realizan las personas. Este proceso se presenta entre la deteccin del malestar, la evaluacin que hace la propia persona
de su situacin y la posibilidad de identificar diversos tipos de ayuda.
95
parte desde una lgica de un colectivo a otro colectivo. Se otorga importancia a la comunidad, a las
instituciones y, en particular, a las familias. Sin embargo, como seala Tubino (13), la movilidad social
existente plantea la tendencia al cambio y a la reinvencin constante de las formas de expresin cultural.
Es por ello que la familia todava se mantiene como el eje de las relaciones humanas, y en la que se valora
la reciprocidad y las relaciones humanas.
Objetivos
Se formul como objetivo: describir los significados del malestar-bienestar y las acciones de bsqueda
de ayuda de la poblacin que acude voluntariamente y por primera vez a tres servicios de salud mental
de la Red de Salud de Huamanga en la Regin Ayacucho.
Metodologa
Se trat de un estudio cualitativo, en el que se realizaron intencionalmente 14 entrevistas en profundidad
a varones y mujeres, mayores de edad, jvenes y adultos de familias quechua-hablantes que vivan en
zonas urbano-marginales de Ayacucho.
Las entrevistas realizadas en castellano partieron, como plantea Bibeau (14), de acciones, hechos y
prcticas sanitarias, con ello se identificaron las primeras manifestaciones sobre los significados de
malestar-bienestar, las acciones de bsqueda de ayuda y la asistencia a los servicios de salud. El anlisis
interpretativo de la informacin sigui lo propuesto por Schust (15), mediante la construccin de
una narrativa del malestar-bienestar y de su atencin en relacin con un otro que acompaa -en una
red compleja- en el proceso de atenuacin del sufrimiento. Las citas refirieron a las respuestas ms
frecuentes y que permitieron comprender mejor el anlisis, as como a aquellas aisladas, pero con un
amplio contenido explicativo.
El instrumento como la investigacin se ajust a las normas y criterios ticos establecidos en los cdigos
internacionales de tica y las leyes vigentes.
Resultados y Discusin
1. Los/as protagonistas
Las personas entrevistadas para el presente estudio fueron mujeres y varones habitantes de la ciudad de
Huamanga (ver Tabla 1), quienes acudieron en busca de servicios de salud mental a los establecimientos
pblicos de la regin.
La mayora de personas entrevistadas y analizadas fueron migrantes de zonas rurales y quechuahablantes. Se comunicaban en castellano, tena estudios secundarios y se dedicaban a ocupaciones
diversas. Sealaron vivir en zonas con escasos recursos econmicos y con limitado acceso a servicios
sociales; adems, indicaron haber vivenciado historias de violencia de gnero, violencia social y violencia
derivada del conflicto armado interno. Varias personas entrevistadas perdieron a sus familiares como
consecuencia del conflicto armado interno. En su mayora, el grupo de estudio tena un alto nivel de
movilidad interna entre las principales ciudades de Ayacucho y las comunidades (por viajes de trabajo,
estudio, salud o familiares), aunque reconocieron como su centro de vida la capital de Ayacucho o
distritos aledaos. Su vida cotidiana era realizada en funcin de sus relaciones familiares y sociales.
Refirieron haber escuchado o conocer el trabajo de los psiclogos y consideraban que estos profesionales
podan ayudarlos.
96
Sexo
Edad
Lugar Nacimiento
Estudios
Ocupacin
Comparte
vivienda
Marilyn
23
Secundaria
Oficina
Pareja
Lourdes
19
Secundaria
Locutorio
Padres
Luisa
65
Primaria
Ama casa
Familia
Manuel
23
Secundaria
Estudiante
Solo
Johel
23
Secundaria
Estudiante
Solo
Jefferson
25
Secundaria
Estudiante
Solo
Daro
61
Superior
Jubilado
Familia
Janet
31
Secundaria
Ama casa
Familia
Caterina
19
Secundaria
Estudiante
Familia
Elisa
26
Secundaria
Ama de casa
Familia
Baltazar
64
Primaria
Vendedor
Familia
Eugenia
22
Secundaria
Estudiante
Familia
Estela
38
Secundaria
Ama de casa
Familia.
Esposo trabaja
lejos
Sara
40
Primaria
Ama casa
Familia
Dpto. Vinchos-Prov.
Huamanga
Dpto. AyacuchoProv. Huamanga
Dpto. AyacuchoProv. Huamanga
Dpto. Sivia- Prov.
Huanta
Dpto. y Provincia
Huancasancos
Dpto. San MiguelProv. La Mar
Dpto. AyacuchoProv. Huamanga
Dto. Vinchos- Prov.
Huamanga
Dpto. Ocros- Prov.
Huamanga
Dpto. ChuschiProv. Cangallo
Entre las razones, que sealan las personas entrevistadas, para acudir a una consulta se encuentran:
la preocupacin por su desempeo productivo, sea este laboral o acadmico; las dificultades con los
miembros de su familia, y las dificultades en sus relaciones interpersonales y sociales. Esto presenta
distancia con los reportes de los profesionales de salud que para estos casos indican depresin, ansiedad
y violencia familiar (16). En su contexto, es que las personas vivencian y otorgan significado a sus
malestares, los cuales estn ligados a sus interacciones con su mundo cotidiano; es all donde buscan
espacios para lograr bienestar y ayuda de los servicios sanitarios.
97
vivencias. Las dimensiones del malestar son expresadas por las personas de un modo integral, vale
decir, haciendo mencin a la dinmica interactuante entre pensamientos, sentimientos, emociones y
acciones. Todas estas, a su vez, dentro de un engranaje social y cultural determinan y otorgan sentido a
las relaciones interpersonales y sociales que se establecen:
han quedado huellas, dolores en la mente de los seres que han quedado vivos. Son amargados,
son explosivos, son personas que actan, a veces, de una manera muy brutal, que uno a veces no lo
puede entender si es que uno no ha vivido, o no ha visto de cerca las cosas. ... Siempre he dicho que el
pueblo ayacuchano necesita bastante apoyo psicolgico, porque estamos un poquito mal de la cabeza
de repente. Estamos con muchas cosas dentro, que nunca han recibido una ayuda o se dej as. Y
esas personas siguen con ese dolor, con esa rabia dentro no? Sera muy bueno, que esa parte tambin
nuestro gobierno piense no? (Sara, 40 aos).
La construccin del concepto de malestar-bienestar tambin est en relacin con ser personas
socialmente productivas, tanto en lo laboral (en trminos de proveedor/a econmico y preocupacin
por el desempeo) como en lo acadmico, y con tener relaciones interpersonales ptimas con las
personas significativas. En ello, la discriminacin se presenta como una constante, sea por ser mujer
con roles sociales fijos, por contar con escasos recursos econmicos o por provenir del campo. T
no eres como para mi hijo,t eres una paisana`... -as me dice mi suegra- me estn enfermando
peor (Janet, 31aos).
As, tambin, el malestar-bienestar se encuentra vinculado con las emociones y las actitudes.
El grupo de estudio identifica el malestar como fue descrito por la CVR (1) y el IESM (17)- con la
necesidad de cario, que es percibida como una carencia bsica irremplazable. Tambin lo identifica
con la tristeza por lo vivido, el miedo ligado a situaciones amenazantes y desconocidas, la sensacin
de soledad: -Estoy- aburrido con la casa, inclusive la ciudad, la misma calle,... aburrido6 estoy
(Daro, 61 aos), y con la percepcin de insatisfaccin, de vaco: T seguas lo que el resto haca y que
para ti te pareca normal llega al punto que t te sientes tan vaco!, y no saba cmo llenar ese
vaco (Johel, 23 aos).
Finalmente, se hace referencia a los sentimientos como la culpa y la decepcin. Se observa que los
aspectos emocionales son desencadenados por los recuerdos y vivencias pasadas que se hacen presentes,
incluso en nuevas relaciones: La mam la haba regalado a un convento, cmo odiaba a su madre... esa
clera la volcaba a todas las personas (Zara, 40 aos).
Desde lo actitudinal se encontraron dificultades en la comunicacin y falta de dilogo en la familia, lo
que coincide con lo expresado por Theidon (18); adems, frustracin y mentira. Incluso el resentimiento
estara modificando la forma de expresar afecto o de exteriorizar sus emociones por lo vivido (como lo
manifest una participante en alusin al conflicto armado interno): En Ayacucho se encuentra bastante
eso, en los mismos colegios, los mismos profesionales viven con mucho resentimiento adentro y de
repente aprovechan la mnima oportunidad para volcar esa rabia, esa ira (Sara, 40 aos).
Muchos pobladores/as sufrieron persecucin, discriminacin y estigmatizacin. La violencia se ha
establecido en los distintos espacios en los que se desenvuelven las personas: en las instituciones y
en la misma vida comunitaria. Esta situacin tambin fue hallada por la CVR (1). La violencia se
instal en las relaciones institucionales e influenci las dinmicas sanitarias, generando inferencias e
interferencias en las atenciones en salud, como tambin lo seala Rivera (3).
6.
98
Expresin local que alude a soledad. Otras acepciones: desgano, poca paciencia, agresividad, falta de empata o
ausencia de alegra.
Segn Darghouth , Pedersen, Bibeau y Rousseau (2006), las manifestaciones somticas son tambin
relevantes al abordar los malestares (19), entre ellos se tiene el dolor de cabeza en las mujeres y la
sensacin de cansancio en los varones. Los aspectos cognitivos del malestar se asocian con la ausencia
de la familia y tensiones en la convivencia. Cuando se trata de trminos locales, los nombran como
entidades (concepcin andina de humanizar pensamientos): En la casa cuando ests de cualquiera
cosita vienen (los pensamientos) (Elisa, 26 aos).
Demostrando que el mundo real est inmerso en procesos dinmicos no polarizados, las personas
entrevistadas para describir su malestar se refirieron y describieron espontneamente otra categora:
el bienestar.
Las expresiones de bienestar refieren a sentirse bien, tranquilo/a y tener confianza en s mismo/a
(expresin frecuente), gracias al cario y al afecto recibidos, y considerados adems como potencial
sanador. El bienestar se presenta, en primer lugar, a partir de la importancia atribuida al grupo social
de referencia, a la interaccin activa con otros: la familia (hijos u otros familiares), los padres de familia
y amigos/as y el entorno cercano en el caso de los ms jvenes y solteros/as. Las personas valoran
el mantener relaciones activas y gratificantes, siendo las interrelaciones ms valoradas en momentos
crticos, las que se relacionan con la empata, la escucha y la solidaridad: -Estar- sin sentir presiones,
sentirte bien no solo contigo mismo, sino sentir que los dems se sienten bien contigo y como se dice
irradiar esa fuente de inspiracin, -esa-confianza ante los dems (Manuel, 23 aos).
En segundo, lugar la expresin de bienestar est en relacin con el percibirse como persona socialmente
productiva. En la mejora del propio desempeo (laboral o acadmico) es que valoran su capacidad de
realizar planes y alcanzar sus metas. El reconocimiento social y la posibilidad de ser ejemplo para otros
refuerzan su actuar social-productivo.
Se observa que los/as personas se dan cuenta de que una situacin que deviene en malestar puede
ser transitoria y no fija, y que convive con otras situaciones: aunque sea, caminando alegrndote
doctora. Saliendo al centro (de la ciudad), con lnea (de bus), est sano. Si vuelta estoy entrando a mi
casa, duele... (Estela, 38 aos).
De esta manera, se refuerza la idea de como el malestar-bienestar tiene un fuerte acento emocional en
las personas, ligado a sentimientos, recuerdos, sensaciones y valoraciones, ms que a lo cognitivo per
se. As tambin, se identifica que no se trata de un malestar nicamente psicolgico-individual (intrapsquico), sino psicosocial, con la influencia determinante del entorno y, en particular, de sus familiares.
Es en el entorno en el que no solo encuentran sus propios vehculos de expresin y alternativas de
accin, sino que tambin es generador o habilitador de malestar- bienestar.
Las propias experiencias de malestar-bienestar crean contenidos que se intercambian y amalgaman
con las afirmaciones y comentarios de las diferentes personas con quienes interactan, como familiares,
amistades, vecinos, profesores o diferentes especialistas (profesionales de la salud mental, sanadores
tradicionales, entre otros). Se crea a partir de estas interacciones nuevos sentidos para estos contenidos
y as se toman decisiones o se dirigen acciones que contribuyan a la bsqueda de su bienestar.
La posibilidad de poder identificar en s mismo/a la sensacin de malestar o de bienestar o ambasconfigura uno de los escenarios relevantes para la bsqueda de ayuda.
99
en su persona, y que acompaan la vivencia del malestar y del proceso de bsqueda de ayuda. Estas
pueden implicar el dar respuesta al malestar o el encontrar ayuda alrededor.
Se ha identificado que la bsqueda de ayuda es un proceso dinmico, que transita entre la identificacin
del malestar, la evaluacin que hace la propia persona de su situacin y la posibilidad de identificar
diversos tipos de ayuda. Las personas no solo buscan a un especialista (sanador tradicional o
profesional de salud mental) o a sus familiares, amistades o referente significativo para conversar, sino
tambin a profesores u otros. Tambin, determinan su actuar los mensajes de los medios masivos de
comunicacin, como la radio o la televisin; reciben diversas opiniones o alternativas de accin. Es por
ello, que transitan por cada uno de stos espacios, antes de llegar a un establecimiento de salud, pues
su propsito es atender lo que consideran les est perturbando y no les permite ser productivos/as.
Restablecer su tranquilidad y estar bien son las razones ms importantes para seguir un itinerario que
lleve a la persona a atender su salud emocional y mental.
En cada una de estas interacciones, la persona se nutre de las diferentes opiniones y genera cambios,
que afirman, contradicen, complementan o reformulan sus propias elaboraciones. Es ms, este proceso
no termina con la identificacin del malestar o cuando se ha acudido a la sesin con el especialista en
busca de ayuda, sino que contina interactuando con los nuevos escenarios que se crean al interior de la
relacin con el especialista o sanador, adems, de las nuevas interacciones que a partir de este se generan
con el entorno.
La bsqueda del bienestar moviliza diversas capacidades en las personas, las lleva a pensar de modo
creativo o a realizar acciones que podran generar adems- un crecimiento interior y social. En muchos
casos, las personas entrevistadas sealaron las acciones que realizaban en forma simultnea, como:
Hacer cosas por cuenta propia, entre ellas: autoevaluarse, pensar en varias alternativas, reconocer
su potencialidad, sentir que puede posibilitar un cambio. yo tena que darme cuenta que era
importante, y que (yo) no tena por qu hundirme con esos problemas que no son mos
(Graig, 19 aos). Tambin, considerar que pueden sentirse mejor, a partir de la interrelacin
con los otros y el experimentar ser parte de un colectivo.
100
Segn lo planteado, estas cuatro formas de poner en funcionamiento recursos, permite a las personas
activar simultneamente recursos sociales-colectivos y sus propios procesos internos. De este modo
identifican las acciones que les ofrecen mayores posibilidades de alivio a sus malestares o cules les
pueden ofrecer otras alternativas de mejora a su problema.
Es alrededor del espacio de la consulta en el establecimiento de salud, donde surgen varios elementos
que son resaltados y esperados con expectativa, por ello merecen ser tomados en cuenta. La escucha: 1)
una comunicacin no violenta, incluso expresada con cario y afecto; que deviene en un dilogo en el
que; 2) le hablan, es entendido y escuchado con empata y con respeto por la opinin de la otra persona;
y 3) por la experiencia del especialista que sabe: Si lo cuento me voy a sentir mejor creo que debera
compartir con una persona que sepa, porque ella ha estudiado (Graig, 19 aos).
No es solo la acogida y escucha lo que esperan las personas entrevistadas, sino tambin la palabra
que explique y est sustentada en el conocimiento para orientar y para ofrecer soluciones que an no
se han encontrado, o tambin que les replantee alternativas. En contraparte tienen la imagen de un
agente externo y vertical, con un rol mandatario para sealar directivas o recomendaciones y tambin
para corregir o sermonear incluso sobre los avances realizados: siempre los psiclogos tienen esa
mana, diciendo la verdad De repente me va a pedir qu es lo que has avanzado? (Jhoel, 23 aos).
La muestra estudiada se ubica en un rol de sumisin y al profesional en un rol paternalista. Algunas
personas sealan la bsqueda de una figura que tranquilice y aconseje; buscan la mirada que no juzgue
en una relacin emptica y no violenta. Esperan la confidencialidad y la discrecin alguien a la
que le puedas contar muchas cosas, y que te las sepa guardar. Sobre todo, eso es a lo que uno bastante
teme (Jefferson, 25 aos).
Finalmente, cabe sealar que en el contexto estudiado, una de las principales limitaciones de la consulta
en salud mental mencionadas est las idiomticas, cuando el personal de salud no habla quechua.
Conclusiones
Las personas al contar sus experiencias y vivencias de malestar hacen una recurrencia conjunta a sus
experiencias de bienestar, como a no siempre estar mal ni que ste sea un estado fijo o esttico. Ms
que categoras dicotmicas, el malestar y el bienestar coexisten como parte de un mismo proceso, son
dimensiones de un todo ms complejo e integral que expresa un continuo de salud-enfermedad.
Los resultados muestran que la construccin del concepto de malestar-bienestar est en relacin con
ser personas socialmente productivas. La actividad laboral o acadmica contiene como persona al
sujeto, le da un sentido a su vida (por la capacidad de realizar planes y de alcanzar sus metas) y lo
pone en armona con su entorno, en tanto es percibido como til para su comunidad. Es por ello,
que no acudir al servicio de salud no implica necesariamente desinters. En este proceso, se otorga
relevancia a las relaciones interpersonales, familiares y sociales, particularmente, a la relacin con sus
referentes ms cercanos.
La forma como se establecen y procesan las relaciones con las personas del entorno da sentido y
significado social a la experiencia de malestar-bienestar; en ese contexto se entiende la demanda y la
necesidad de cario planteada. Las personas valoran el mantener relaciones activas y gratificantes con
su familia, amigos y con el entorno social.
La presencia de violencia en las relaciones, las dificultades en la comunicacin o el no ser socialmente
productivo, junto con los dolores de cabeza o la vivencia de la soledad son las recurrencias ms visibles
y las que movilizan la bsqueda de ayuda.
101
Es necesario destacar que las secuelas del conflicto armado interno no fueron expresadas como causa
de malestar que derive directamente en la bsqueda de ayuda. Sin embargo, se han encontrado diversas
expresiones de malestar miedo, olvido, pensamientos, desconfianzas, violencia, discriminacin, como
tambin la afectacin en los vnculos afectivos, la soledad y el aislamiento- que guardan relacin cercana
con las causas y consecuencias de la violencia vivida en Ayacucho. El uso de los trminos y expresiones
locales como estar aburrido, mucho pensamiento, traumado, ataques o paqcha aparecen para
referirse a diversos malestares, los cuales tienen significados especficos que abordan una dimensin
cultural de malestar que requiere estudiarse con mayor profundidad.
La identificacin del malestar-bienestar y la bsqueda de ayuda aparecen como parte de un proceso
dinmico con y en el entorno, que se retroalimentan mutuamente y no derivan necesariamente en la
inmediata bsqueda de ayuda en los servicios sanitarios. En ese orden no fijo ni lineal, aparecen otros
elementos dicotmicos: el reconocimiento del potencial y las capacidades propias para resolver sus
problemas; los consejos y escucha ofrecida por referentes del entorno, incluido los familiares; para luego
acudir a espacios ms especializados como el de los sanadores tradicionales o el consultorio de salud
mental. En el proceso, la revisin con las personas significativas o con el grupo social de pertenencia
adquiere relevancia.
Una vez en la consulta aparecen nuevas tensiones. Las personas plantean que basta una o dos consultas
para sanar y no ms. Se resalta el ser escuchados y aconsejados, en un ambiente de confianza, y que no
se les juzgue, imponga o vigile. Se busca que se resuelva su problema. Por ello, una razn para no buscar
ayuda est relacionada con el escepticismo de las personas en relacin con la posibilidad de cambio en
su malestar, a partir del accionar de un especialista.
Las personas buscan establecer un vnculo interpersonal que genere bienestar y no procedimientos
a seguir como se revela en los establecimientos de salud. Sin embargo, estas personas igual acuden
a la consulta como parte de su itinerario y como estrategia de ir agotando las posibles opciones
recomendadas o conocidas. Esto no quiere decir que el llegar al consultorio sea la alternativa nica y
preferida, sino ms bien una accin exploratoria entre otras.
Ese potencial espacio de transformacin dado por el vnculo interpersonal y las interrelaciones sociales
son elementos fundamentales para iniciar procesos sanadores, como tambin lo son la reciprocidad y
el buen trato. Se trata as de procesos altamente vinculantes entre el paciente y el personal de salud.
Es en este proceso en el que se evidencia la necesidad, desde el proveedor de salud, de construir un
vnculo en el que predomine el respeto por el proceso del otro/a, as como respetar el carcter privado
y confidencial, el velar por los intereses de la poblacin y reforzar factores como: la participacin, la
autogestin y la dignidad (20).
102
Referencias
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20. Pontificia Universidad Catlica del Per. Brigadas Psicolgicas. Una experiencia en el camino hacia
la reconstruccin. Lima: PUCP; 2008.
104
Resumen
Objetivo: Estimar la prevalencia de vida de la conducta suicida y variables asociadas en estudiantes
de medicina de una universidad pblica peruana. Material y Mtodo: Es un estudio descriptivo y
analtico y de corte transversal. Se tom como universo a los estudiantes de primero a sexto ao de
la Escuela de Medicina. Se aplicaron cuestionarios previamente validados sobre conducta suicida y
pensamiento homicida, escalas de Ansiedad y Depresin de Zung, indicadores de conducta antisocial
y CAGE (problemas con el alcohol). Para determinar las asociaciones, se realizaron anlisis bivariados
y multivariados, considerndose estadsticamente significativo un p<0,05. Resultados: La prevalencia
de vida de la conducta suicida global fue de 30,7%, (deseos de morir, 28,5%; pensamiento suicida,
12,8%; plan suicida, 3%, e intento suicida, 4%); de ideacin homicida, 12,9%, y de indicadores de
conducta antisocial, 19,2%. La prevalencia de riesgo de alcoholismo fue de 7,3%. En la regresin
logstica, la conducta suicida global se asoci en forma significativa al sexo femenino, OR 2,69 (IC
95% 1,82 -3,96), niveles de depresin OR 4,96 (IC 95% 1,66-14,78) y pensamiento homicida, OR
3,58 (IC 95% 2,11-6,09). Mientras, que el intento suicida se asoci a presencia de ansiedad, OR
9,3 (IC 95% 2,18-39,73) y CAGE positivo (riesgo de alcoholismo), OR 4,15 (IC 95% 1,22-14,10).
Conclusin: uno de cada 25 estudiantes de medicina ha intentado suicidarse por lo menos una vez.
La conducta suicida se asoci a otras patologas de salud mental. Se propuso organizar un programa
de intervencin de ayuda al estudiante.
Palabras Clave: Conducta suicida, estudiantes de medicina, violencia autoinflingida.
Introduccin
El objetivo del presente estudio es estimar la prevalencia de conducta suicida y factores asociados en
estudiantes de la Escuela de Medicina de una universidad pblica de Lima, Per.
La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) clasifica la violencia en tres categoras generales:
autoinfligida, interpersonal y colectiva. La violencia autoinfligida comprende el comportamiento
suicida y las autolesiones.
La conducta suicida constituye un grave problema de salud pblica mundial, de compleja dinmica
multifactorial y de incremento creciente en la poblacin joven (1). El Director de la OMS inform que:
El mayor nmero de muertes violentas en el ao 2000 fue debido, no a la guerra sino al suicidio, con
815,000 casos de suicidio o sea un suicidio cada 14 segundos (2).
La razn entre tasas de suicidio consumado de hombres y mujeres vara de 1,0:1 a 10,4:1. En promedio,
existen cerca de tres suicidios masculinos por cada suicidio femenino y esto es ms o menos constante
en diferentes grupos de edad, con excepcin de la etapa de vejez avanzada, en la cual los hombres
tienden a presentar tasas an ms altas (1).
1.
2.
3.
Proyecto financiado por el Vicerectorado de Investigacin de la UNMSM. Cdigo: PEM2009C54, aprobado con RR
00071-R-10 del 18 de enero de 2010. Presentado en el Curso sobre Prevencin del Suicidio. Programa de Trauma y
Salud Global, UPCH y Academia Nacional de Medicina. Lima, 24-26 de marzo de 2011.
Universidad Nacional Mayor de San Marcos, perales.alberto@gmail.com
Universidad Nacional Mayor de San Marcos
105
Por otro lado, la poblacin universitaria constituye la lite intelectual de una sociedad, cuyos estudios
profesionales suelen iniciarlos en pleno periodo adolescente. En tales circunstancias, cuando este
grupo debiera estar disfrutando de la vida, muchos de ellos ya presentan conducta suicida. Es ms, el
comportamiento autodestructivo se evidencia aun antes del ingreso a la universidad, como lo sealan
Muoz y et al. Elllos, an siendo estudiantes de medicina, encuestaron en 2005 a 1500 estudiantes (de
una poblacin de 4,500, entre 15 y 24 aos) del Centro de Estudios de Preparacin para Ingreso a la
Universidad Nacional Mayor de San Marcos (CEPUSM) y encontraron las siguientes prevalencias de
vida: 48% presentaba deseos pasivos de morir; 30%, ideas suicidas; 15% haba preparado un plan suicida
y 9% ya haba intentado suicidarse por lo menos una vez. Dividiendo tal poblacin por criterios etarios,
en adolescentes y adultos jvenes, observaron que la conducta suicida se asociaba en el primer grupo a
poca cohesin familiar y en ambos grupos a tener antecedente familiar suicida y/o vivir solo (3).
La conducta suicida constituye un proceso que puede iniciarse temprana o tardamente en la vida de un
sujeto. Las primeras manifestaciones suelen vincularse a pensamientos transitorios sobre la muerte o la
insatisfaccin de vivir que, en lapso variable de horas, meses o aos, pueden devenir en planes concretos
de auto-eliminacin incluyendo, en algunos casos, una intensa preocupacin autodestructiva de
naturaleza delusiva. La manifestacin visible de la conducta suicida, que externaliza tal ideacin, abarca
un rango que va desde los denominados gestos suicidas y conductas autodestructivas manipuladoras del
entorno inmediato hasta serios intentos autodestructivos. El final de tal proceso conduce a la persona
afecta al xito letal o muerte autoprovocada.
Investigadores japoneses sealan que, contrario a lo esperado, los estudiantes de medicina muestran bajo
nivel de informacin y comprensin del fenmeno suicida (4). Por otro lado, existe poca informacin
sobre las causas especficas de la conducta suicida, aunque suele asociarse a trastorno psiquitrico y
previas alteraciones de personalidad (5), as como a antecedentes de autolesin, consumo de tabaco (6)
o de substancias, especialmente en grupos minoritarios (7).
La etiologa de este complejo sndrome implica variables etiopatognicas, biolgicas, psicolgicas y
socioculturales. Clsicamente se acepta su mayor relacin con los trastornos depresivos.
Diversos estudios han identificado una gama de factores de riesgo (Youth Suicide Risk Factors), entre
ellos: intentos previos: aproximadamente un tercio de los jvenes que cometieron suicidio mostraron
su intencin previamente (8); patologa psiquitrica: ms del 90% de los jvenes que se suicidaron
presentaron un trastorno mental de ansiedad, depresin, y/o historia de abuso de alcohol o sustancias (9);
historia familiar de trastornos psiquitricos: los adolescentes que cometieron suicidio, frecuentemente,
tuvieron un familiar cercano que se suicid o intent suicidarse (10); situaciones de estrs: niveles altos
de estrs se asociaron a la conducta suicida (11); haber estado en contacto con otras personas que
cometieron suicidio o haber sido expuestos a intensa cobertura de los medios masivos de comunicacin
sobre el tema: la probabilidad de generar una conducta suicida aument en los jvenes si recientemente
haban ledo, visto o escuchado acerca de suicidios cometidos (12, 13,14,15).
En el Per, son escasas las investigaciones sobre el tema en poblacin universitaria. Salvo un estudio
realizado en el ao 2000 por Perales y Sogi, quienes encontraron en los estudiantes de medicina una
prevalencia de vida de ideacin suicida de 23% (7.3% en el ltimo ao) y una prevalencia de vida de
intento suicida de 4% (1.2% en el ltimo ao) (16). Desde entonces no se ha encontrado informacin
nacional actualizada sobre el tema en poblacin estudiantil, aunque s, algunos datos en otros tipos de
poblaciones. Por ejemplo, en una investigacin realizada con una poblacin de adolescentes residentes
habituales en el distrito de Magdalena (Lima), cuyas edades fluctuaban entre los 12 y 17 aos de edad.
Se encontr que el 16% de los adolescentes refiri ideacin suicida; el 3%, intento suicida; y el 1,5%,
ideacin homicida (17).
106
Material y Mtodo
El estudio es de nivel descriptivo y analtico y de corte transversal.
Se tom como poblacin al universo de estudiantes del primer al sexto ao de la Escuela de Medicina de
la Universidad Nacional Mayor de San Marcos (UNMSM), Lima - Per. Se excluyeron a los estudiantes
del sptimo ao, pues, cuando se realiz el estudio, se encontraban desarrollando su internado en
diferentes hospitales del pas y era imposible reunirlos. Los criterios de inclusin comprendieron: haber
nacido en el pas, tener matrcula regular en el ao 2010 y haber aceptado el Consentimiento Informado.
El estudio se desarroll durante el primer semestre lectivo del ao 2010.
Instrumentos
Se aplic en sesiones grupales un cuestionario autoadministrado a la poblacin objetivo (ao por ao de
estudio) bajo la supervisin de los investigadores, previo haber aceptado el Consentimiento Informado.
El cuestionario inclua: una ficha demogrfica, preguntas sobre conducta suicida y pensamiento homicida
utilizadas en la Encuesta Nacional de Salud Mental en el Per, (19), las escalas de autoevaluacin de
Ansiedad y Depresin de Zung que constan de 20 preguntas cada una, validadas para poblacin peruana
(20,21,22) y con punto de corte 50 para cada una de ellas, preguntas sobre indicadores de conducta
antisocial (23) (punto de corte, cuatro o ms respuestas positivas de 12 preguntas) y el cuestionario
CAGE, para despistaje de problemas con el alcohol, (punto de corte, dos o ms respuestas positivas de
cuatro preguntas) (24).
107
Consideraciones ticas
Se cont con el permiso oficial del Instituto Nacional de Salud Mental Honorio Delgado Hideyo
Noguchi del Per para el uso del Cuestionario de Suicidio de la Encuesta Nacional de Salud Mental.
Se solicit permiso a las autoridades de la Facultad de Medicina para la realizacin del proyecto, el
cual fue aprobado y financiado por el Vice-Rectorado de Investigacin de la Universidad Nacional
Mayor de San Marcos. Asimismo, se obtuvo el permiso de los directivos del Centro de Estudiantes de
Medicina y, finalmente, el Consentimiento Informado individual de cada uno de los estudiantes que
voluntariamente participaron en el estudio. En compensacin, se les inform sobre los resultados de las
mediciones que cada uno haba alcanzado sugiriendo vas de ayuda.
Resultados
El universo de estudiantes de la Escuela de Medicina de primero a sexto ao fue de 919 sujetos. De
ellos, aceptaron participar en la encuesta voluntariamente 618, (67%), 17 fueron excluidos por no
haber llenado correctamente el cuestionario. El total de la poblacin qued conformado por 601
estudiantes (65.3%).
Con respecto a las caracterstica de la poblacin, el promedio de edad fue de 22,06 4,4 aos; el 58,1%
correspondi al sexo masculino; el 10% estudiaba y trabajaba; el 78% viva con su familia nuclear, el 8%
con parientes, el 5% viva solo y el 9 % en otras condiciones. Con respecto al lugar de procedencia, el
74% era de Lima y el 26% de diferentes lugares del interior del pas. Finalmente, el 99% era soltero y el
1% casado.
30,7
Deseo de morir
28,5
Pensamiento suicida
12,8
Plan suicida
3,0
Intento suicida
4,0
Pensamiento homicida
12,9
19.2
7,3
Es importante destacar que, de los 24 estudiantes con antecedente de intento suicida, 20 (83.3%) reiteran
haber pensado en repetir el intento.
108
Regresin logstica
Anlisis de la variable conducta suicida (en general)
En el proceso de regresin logstica, el mejor modelo para la conducta suicida en general se asoci en
forma estadsticamente significativa al sexo femenino: OR 2,69 (IC 95% 1,82-3,96); depresin, OR 4,96
(IC 95% 1,66-14,78), y pensamiento homicida, OR 3,58 (IC 95% 2,11-6,09).
En el proceso de regresin logstica, el mejor modelo para el intento suicida incluy solo dos variables:
nivel de ansiedad, OR 9,3 (IC 95% 2,18-39,73) y CAGE positivo (problema con el alcohol, OR 4,15 (IC
95% 1,22-14,10).
Estresores y Modalidades
Estresores y conducta suicida
Los estudiantes sealaron tres principales motivos estresores asociados a la conducta suicida como los
ms frecuentes entre 17 opciones: problemas o conflictos con los padres (57.4%), problemas con los
estudios (54.5%) y problemas econmicos (38.5%). Asimismo, 7.7% no encontr motivo explicativo.
Los estudiantes afectados cubrieron un amplio rango de modalidades de intento suicida, sin un patrn
preferente. Los ms graves fueron: aventarse hacia un automvil, ahorcamiento, arrojarse desde una
altura, intentar perforarse el abdomen con un cuchillo (fue controlado por otros)
Los estresores ms frecuentes mencionados por los adolescentes fueron: problemas con los estudios
(66%), problemas o conflictos con los padres (50%), y problemas con la pareja o enamorado/a (40%).
Discusin
La conducta suicida est constituida globalmente por deseos de morir, pensamiento suicida propiamente
dicho, elaboracin de plan suicida, intento suicida y la consumacin del acto. Esta conducta es una
secuencia no siempre regular, cuya culminacin puede darse en periodos variables de tiempo, desde
horas hasta aos (cuando ya el estudiante es profesional) o nunca completarse. Asimismo, constituye un
proceso cuyos inicios parecen presentarse, con ms frecuencia, antes del ingreso a los estudios mdicos.
Roy apunta que: Datos britnicos y escandinavos sealan que las tasas de suicidio para mdicos de sexo
masculino son de 2 a 3 veces mayores que las de la poblacin general de la misma edad; (tambin las
de mdicos mujeres). En Estados Unidos la tasa anual de suicidio para mdicos mujeres es alrededor de
41 en 100,000, mayormente asociada a depresin o dependencia de substancias. A menudo, el mdico
que comete suicidio ha experimentado recientemente dificultades profesionales, personales o familiares.
Y entre los mdicos, los psiquiatras son considerados como los que estn en mayor riesgo, seguidos por los
oftalmlogos y anestesilogos (25).
En el Per no existen investigaciones que puedan servir de comparacin al presente estudio, salvo el
trabajo realizado en estudiantes de medicina de la misma Facultad por Perales y Sogi, ya mencionado, el
cual registr una prevalencia de vida de intento suicida tambin de 4% (16). Por ello, en virtud de la falta
109
de estudios nacionales sobre el tema y solo como elemento referencial, se toma la licencia de comparar
los resultados del presente estudio con los obtenidos por la poblacin general de Lima Metropolitana
en la Encuesta de Salud Mental realizada en el ao 2002 (19), sustentndose la decisin en el hecho de
haber utilizado el mismo cuestionario para el fenmeno suicida. En mencionado estudio, para el grupo
etario adulto (18-59 aos), la prevalencia de vida de consideraciones o pensamientos de ndole suicida
fue de 30,3%; y la prevalencia de vida de conducta suicida (intento voluntario de auto lesin) 5,2%. El
4% obtenido en el presente estudio, lo ubica dentro de lo esperado.
Con respecto al pensamiento homicida ocurre lo contrario, ya que la prevalencia de vida en la
poblacin general de Lima Metropolitana es de 4,6% para adultos de 18 a 59 aos (19), mientras
que los resultados obtenidos arrojan 12,5%. Este hallazgo, cuyo significado ser ampliado con un
segundo estudio, est sealando un potencial de agresividad en los estudiantes con posible riesgo
de eclosionar de presentarse algn estmulo o la concomitancia de elementos facilitadores (alcohol,
drogas u otras situaciones) que lo desencadenen.
A este respecto, conviene recordar que la teora psicoanaltica ya haba sealado tal asociacin (26).
Los resultados de la regresin logstica para la conducta suicida global, se ubican dentro de lo
descrito en la literatura internacional (27). Sin embargo, la conducta de intento suicida se comporta
estadsticamente diferente, puesto que el anlisis especfico lo asocia con ansiedad. Los resultados
sealan que la conducta suicida, en general, y el acto suicida, en particular, tienen dinmicas diferentes.
Esta informacin es importante, cuando de programas de intervencin se trate.
Finalmente, de los estresores que ms frecuentemente motivan la conducta suicida (problemas o
conflictos con los padres, 57,4%; problemas con los estudios, 54,5% y problemas econmicos,
38,5%), llama la atencin que un 7,7% de los estudiantes informe que no tuvo motivo aparente para
explicar la conducta suicida. Este hecho en la clnica psiquitrica se asocia a la presencia de depresin
mayor, que suele vincularse a factores genticos. En cuanto al ltimo intento, surge como estresor
agudo problemas con los estudios, 66% y los problemas o conflictos con los padres 50%, que
hipotticamente pueden estar vinculados. De este modo, es recomendable incluir en los programas
de intervencin la participacin de los padres, desarrollar estrategias para facilitar la comunicacin
entre ellos y el estudiante a fin de solucionar conflictos. Tales estrategias pueden ser de particular
potencial teraputico.
En lo relativo a las modalidades del intento, la variedad es tan amplia que no emerge un tipo especfico.
Respecto de la conducta de bsqueda de ayuda, de los 24 estudiantes afectados, solo 5 solicitaron ayuda
profesional, 7 lo hicieron a un familiar y 12 (50%) no comunicaron el hecho a nadie. En la literatura
nacional se destaca que en poblacin adulta (18-59 aos) de la morbilidad sentida en los ltimos
doce meses (14.3% de la poblacin general) aproximadamente solo la cuarta parte se constituye en
morbilidad sentida expresada. El porcentaje de los que no buscan ayuda bordea el 76.8% (28). Como se
sabe, en la prctica clnica el suicidio en adolescentes suele ocurrir sin que los padres sean informados.
Estos suelen ignorar los hechos debido a que los estudiantes afectos no comunican su sufrimiento. La
conducta debe ser estudiada en su dinmica ntima, porque de ello depender, en gran medida, que la
ayuda llegue oportuna y efectivamente.
Finalmente, la prevalencia de vida de indicadores de conductas antisociales (19,2%) constituye un
resultado preocupante, ya que en la poblacin general de Lima Metropolitana (con las precauciones de
interpretacin que ya hemos apuntado) el registro es de 10%.
En necesario reflexionar, con respecto a que estos estudiantes, intelectualmente bien dotados, pueden
estar en riesgo de practicar inconductas profesionales una vez egresados. Es por ello, que los docentes de
110
los futuros profesionales de la salud deben vivenciar la responsabilidad de asumir la formacin integral
de los estudiantes, es decir no solo formarlos como cientficos sino como personas de bien. Sin embargo,
se debe dejar claramente establecido que tales indicadores no significan un diagnstico definitivo de
Trastorno de Personalidad Antisocial, sino slo sospecha de l. Los resultados exigen profundizar tal
indagacin para clarificar si dicha presuncin corresponde a tal diagnstico o tiene otra explicacin.
La ltima variable a considerar, de hecho preocupante, es el riesgo de alcoholismo en el 7,3% de los
estudiantes que puntuaron positivo en la prueba de CAGE.
Palabras Finales
El capital social que representa la poblacin de estudiantes de medicina para el pas constituye un
potencial de desarrollo que debe ser preservado. La muerte intencional de jvenes significa una
prdida de aos de vida productivos que debe evitarse. Y an, en el caso que la conducta suicida no
alcance su objetivo de muerte, los estudiantes que la presentan sufren interferencias en su rendimiento
acadmico y en su desarrollo personal en grado desconocido de intensidad. Conocer el problema en
su verdadera magnitud constituye el paso bsico previo para organizar los adecuados y oportunos
programas de intervencin.
Los hallazgos encontrados en el presente estudio obligan a profundizar la tarea cientfica explicativa de
los resultados y, moralmente, a disear un programa de ayuda para los estudiantes. En medicina estos
jvenes pasan, por lo menos, siete aos de su vida asistiendo a la Escuela de Medicina. Este tiempo
es suficiente para que la universidad se preocupe no solo por producir estudiantes tcnicamente bien
capacitados, sino, adems personalmente competentes como seres humanos para servir a otros seres
humanos frente a los problemas de salud que los afecten.
Recomendaciones
1. Profundizar el estudio por medio de entrevistas individuales de los casos ndice, tanto por exigencia
cientfica cuanto por responsabilidad tica institucional.
2. Establecer un programa orientado a implementar medidas preventivas y teraputicas en beneficio
del valioso capital social que esta poblacin representa para el pas.
111
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28. Instituto Especializado en Salud Mental. Estudio epidemiolgico de salud mental en la costa
peruana, 2006. Anales de Salud Mental, 2007, XXIII (1- 2):11-226).
Agradecimientos:
Al Vice Rectorado de Investigacin, en las personas de los Drs. Aurora Marrou y Felipe San Martn y
personal de apoyo, Eco. Erika Figueroa y Sec. Janet Zegarra.
A las autoridades de la Facultad de Medicina: al Dr. Manuel Palomino, Director de la Escuela de
Medicina, al Director del Instituto de tica en Salud, Dr. Salomn Zavala y a los Drs. Alejandro Barturn
(Coordinador del Dpto. de Psiquiatra) y Favio Vega.
113
Introduccin
La Organizacin Mundial de la Salud (OMS), en su Reporte global del estado de salud y el alcohol, del
ao 2011, seala que a nivel mundial el consumo promedio de alcohol puro per cpita es de 6.13 litros
por cada persona de 15 aos a ms. En el mismo reporte, tambin, se muestra que los ms altos niveles
de consumo se registran en el hemisferio norte y en la regin sudamericana.En primer lugar, en el
rango de 15 a ms aos se ubica Argentina (10 12.49 l/persona); Brasil, Chile, Ecuador, Uruguay, las
Guayanas y Venezuela le siguen en cantidad per cpita de 7.5 9.99 l/persona; finalmente, Per, Bolivia
y Colombia registran un promedio de 5 7,49 l/persona. En Per y Bolivia, una significativa parte del
alcohol no reportado, y que es consumido por su poblacin, proviene de la caa (alcohol al 96%) y la
chicha (maz fermentado con un promedio de 11-13 % de alcohol). Por lo tanto, el nivel de consumo de
alcohol en estas naciones es mayor.
El consumo per cpita de alcohol legalmente reportado para las Amricas muestra que, en promedio,
predomina el consumo de cerveza (54.7%); siguen las bebidas destiladas, con un 32.7%; y el vino, con
un 12%. Sin embargo, su distribucin no es uniforme, ya que el consumo de destilados es mayor en
Centroamrica y las Guayanas, mientras que el consumo de vino predomina en Argentina y Chile.
El alcohol es un problema de salud global. El 4% de las muertes a nivel mundial son atribuibles a la ingesta de
alcohol. Su consumo se asocia a ms de 60 enfermedades mayores y lesiones que causan ms de 2,5 millones
de muertes cada ao. El uso perjudicial es fatal para grupos etarios jvenes, ya que lidera entre los factores de
riesgo de muerte entre los 15-59 aos, letalidad mayor que la registrada para el VIH y la tuberculosis.
Los problemas generados por el consumo de alcohol estn relacionados con la morbilidad y la
mortalidad. Afectan tambin a terceros y provocan perjuicios sociales (ver tabla 1).
Tabla 1. Problemas por uso de alcohol asociados a la morbilidad,
a la mortalidad y los AVISAS (aos de vida perdidos por salud y discapacidad) (*)
Enfermedades o lesiones cuya causalidad est
asociada al alcohol
Muertes atribuibles al
alcohol por enfermedad
o injurias 2004
Neuropsiquitricos
6%
38.8%
Enfermedades
gastrointestinales
Cirrosis y pancreatitis
16.6%
9.6%
21.6%
8.1%
12%
10.8%
29.6%
26.3%
14 %
6.2%
0.1%
---
Ms frecuente en pases no
desarrollados.
Tipo de
Desrdenes
Cncer
Injurias intencionales
Injurias no intencionales
Alteraciones en la
inmunidad e infecciones
Fuente: Elaborada a partir de los datos del Reporte global del estado de salud y el alcohol (OMS, 2011)
(*) El alcohol es el octavo factor de riesgo global de muerte. Es el tercer factor de riesgo para enfermar y producir discapacidad
Despus de estas posiciones se encuentran: 1) nios de bajo peso y 2) el sexo inseguro.
1.
114
a) Con respecto a la morbilidad, al alcohol se le asocia tanto con la incidencia de las enfermedades
como con el curso de las mismas. Al menos, 30 cdigos CIE-10 incluyen en su nombre o definicin
problemas por consumo de alcohol. Por otro lado, se sabe que se le identifica como componente
causal de al menos 200 patologas del CIE-10 (patologas desencadenadas por el uso de esta droga).
Los trastornos por su consumo incluyen la intoxicacin por alcohol (F10.0), el consumo perjudicial
(F10.1), la dependencia (F10.2), la abstinencia por alcohol (F10.3), el delirium (F10.4), la psicosis
secundaria al uso de alcohol (F10.5), la amnesia (F10.6), entre otras.
El volumen y patrn del alcohol consumido impacta en la morbilidad y produce injurias por tres
mecanismos:
a) Toxicidad directa y otros efectos del alcohol sobre el organismo y los tejidos.
b) Intoxicacin aguda.
c) Dependencia (alcoholismo crnico).
b) Sobre la mortalidad, el impacto del consumo de alcohol es asociado al volumen, patrn de
consumo y tipo de alcohol ingerido. Todo ello puede condicionar problemas de salud de forma
aguda (incidencia aguda), ms si se suma alguna condicin actual del individuo. La ingesta repetida
implica efectos crnicos y condiciones particulares como infecciones o desnutricin. La muerte
puede estar influida tanto por los efectos agudos o crnicos. De esta manera, el llamado consumo
perjudicial de alcohol est identificado como el principal factor de riesgo de muerte en hombres
entre los 15 y 59 aos.
c) Los perjuicios por el consumo de alcohol asociados a terceros incluyen perjuicios sociales
e impacto econmico para los pases. Asimismo, se generan costos sociales, ya que el consumo
perjudicial de alcohol incrementa las diferencias existentes entre los estratos sociales respecto de la
morbilidad y mortalidad. Esto se debe a que el consumo se presenta con ms frecuencia en personas
de estrato socioeconmico bajo. El dao a otros es entendido como el grado de afeccin de los
roles y responsabilidades de la vida diaria en la familia, el trabajo, las relaciones con los amigos y
compaeros de trabajo, y en el desempeo de carcter pblico. Tambin involucra intoxicaciones e
interferencias mayores o menores en la eficiencia laboral, pues la productividad del individuo se ve
reducida.
El consumo de alcohol afecta la armona familiar y las relaciones amicales. En India, de acuerdo a la
Organizacin Mundial de la Salud (2011), se observ que aquellas mujeres cuyo esposo era bebedor
reportaron, en un alto porcentaje, haber padecido enfermedades y lesiones durante el ao inmediato
anterior, as como estar endeudadas. Tambin, son afectados extraos o terceros por la accin del
individuo bebedor: vctimas de accidentes de trnsito, de peleas callejeras o de accesos de violencia.
Asimismo, existe incidencia de crmenes asociados a la intoxicacin como: homicidios, robos, asaltos
sexuales y delitos contra la propiedad En todos los casos, las vctimas son desconocidas para el infractor.
Por todo ello, los estados han ensayado diferentes estrategias para combatir el consumo del alcohol.
Entre las que han mostrado expectantes resultados se puede mencionar la aplicacin de restricciones
para la adquisicin de alcohol a menores de 18 aos. Otra, muy interesante, ha consistido en que el
Estado se encargue de la venta y distribucin del alcohol. Medidas administrativas como: la regulacin
de licencias para los lugares de expendio, la regulacin de la hora de venta al pblico (ley de la hora
zanahoria), el incremento de los precios e impuestos para la venta, leyes de tolerancia cero en consumo
de alcohol para conductores de vehculos o un lmite permitido (en Per, por ejemplo, es de menos
de 0,5 g/l alcohol por litro de sangre; en Brasil, en donde tambin se prohbe el expendio de bebidas
alcohlicas en las carreteras, es de 0,2 g/l), han tenido tambin efectos positivos. Otros pases, de igual
manera, han controlado el marketing y la propaganda de industrias relacionadas con el consumo de
115
alcohol, limitando las horas de su divulgacin, prohibiendo a los patrocinadores la asociacin del alcohol
al deporte. Tambin, se han restringido las promociones que reducen los precios de estas bebidas.
Incrementar el nmero de personas informadas y concientizadas sobre los efectos de este grave problema
de salud pblica global es uno de los objetivos de la OMS. Los gobiernos acuan lemas preventivos que,
por ley, deben ser incluidos en los envases y elementos publicitarios de las bebidas alcohlicas para
alertar a la poblacin sobre el riesgo del consumo de alcohol. Por ejemplo, en Ecuador se enuncia: El
consumo de alcohol es peligroso para tu salud y afecta a tu familia; en Panam se previene con el lema:
Consumir alcohol produce dao a la salud, en el Per, el dbil mensaje dice: Beber alcohol en exceso
es daino busca el mismo propsito.
Edad de inicio de
consumo (aos)
Entre 46 y ms
20.4
Entre 36 y 45
19.2
Entre 26 y 35
18.2
Entre 19 y 25
17
Entre 12 y 18
14.4
Elaborada a partir de los datos mostrados en la III Encuesta Nacional de Consumo de Drogas en Poblacin General de Per
(DEVIDA, 2006)
Sobre el entorno en el que los jvenes se iniciaron en la bebida, un 39.4% recibi su primera copa en
su ambiente familiar. Por ende, la percepcin familiar del riesgo o peligro sobre el consumo de alcohol
fue baja. El segundo entorno de inicio fue el grupo de compaeros de estudio (27.4%), seguido por los
amigos del barrio en un 24.6%.
116
TIPOS DE ACCIDENTES
Tasa de
accidentes
NO
5.2
6.0
3.9
3.0
3.6
1.8
5.0
5.5
4.2
Fuente: III Encuesta Nacional de Consumo de Drogas en Poblacin General de Per (DEVIDA, 2006)
TOTAL
NO
17.5
21.1
11.5
16.7
18.7
13.3
12.0
14.3
8.1
11.3
13.1
8.2
Se ha endeudado, perdido
dinero o ha tenido que vender
sus cosas.
8.6
9.9
6.4
Ha faltado al trabajo o a la
escuela.
7.9
8.5
7.0
Se ha peleado a golpes o a
agredido a alguien.
6.0
7.1
4.0
Ha perdido el empleo o
dejado los estudios.
2.1
2.5
1.3
2.0
2.4
1.4
1.5
2.0
0.9
Fuente: III Encuesta Nacional de Consumo de Drogas en Poblacin General de Per (DEVIDA, 2006)
De la poblacin que haba consumido alcohol en el ltimo ao, el 8,1% present signos de dependencia.
117
Desarrollo de la dependencia
a) Factores individuales
El desarrollo de problemas ocasionados por el consumo de alcohol en un individuo es complejo y
obedece a factores genticos, biolgicos, de personalidad, influencias medioambientales, desarrollo
del cerebro y consumo habitual. Estos factores, en un primer momento, predominan sobre los
efectos farmacolgicos del etanol, pero conforme va progresando la frecuencia de ingesta, los efectos
farmacolgicos del etanol empiezan a predominar sobre los factores endofenotpicos del individuo, y
llegan a producir dependencia.
Produce efectos reforzantes positivos, sin disforia aparente, que hara que el individuo se esfuerce
en obtener el alcohol por sus efectos hednicos.
Acta como reforzador negativo al aliviar estados disfricos previos (dolor, angustia, depresin o
aburrimiento), as como al aliviar los estados displacenteros producidos tras la cesacin del alcohol.
c) Mecanismos sociales
Las empresas productoras de bebidas alcohlicas contribuyen a la percepcin del consumo de alcohol
como normalizado y poco peligroso. As estimulan su uso recreacional.
Historia natural
Los problemas por el consumo de alcohol pasan, progresivamente, por diferentes etapas: consumo
experimental, consumo ocasional, consumo habitual, consumo perjudicial (que implica dao fsico
o psquico a la salud), abuso (que implica consecuencias sociales, laborales, legales y familiares, ya que el
consumidor incumple obligaciones o lo hace en situaciones peligrosas, a pesar, de los problemas en los
118
A. Patrn desadaptativo
Deterioro clnicamente significativo.
1 o ms tems durante 12 meses.
DEPENDENCIA DSM IV TR y
CIE 10 (F10.2)
A. Patrn desadaptativo
Deterioro clnicamente
significativo 3 o ms de 7 tems
presentes durante un mes o
repetidas veces por 12 meses.
Observaciones
Limitaciones temporales y de
criterios.
-Prioridad en el consumo de la
droga, con abandono de otros
intereses o actividades.
-Deseo persistente e infructuoso Se refiere a la mala adaptacin y
de controlarlo.
dao en la capacidad de control.
-Persistencia en consumo
a pesar de consecuencias
negativas.
- Aumento de la cantidad o
frecuencia.
- Emplea mucho tiempo en la
Trata del uso compulsivo,
obtencin/ recuperacin.
es decir, severidad de la
- Vivencia de compulsin, deseo dependencia.
irresistible o CRAVING (solo en
el CIE 10).
- Tolerancia.
- Sndrome de abstinencia.
Evidencia dependencia
farmacolgica.
Remisin parcial, si no se
cumplen todos los criterios:
- Temprana, entre 1 y 12 meses
- Sostenida, 12 meses o ms
Remisin total, si no se cumple
ningn criterio:
- Temprana, entre 1 y 12 meses
- Sostenida, 12 meses o ms
Las acciones de intervencin ms efectivas, evidentemente, se dan en los niveles de bajo y moderado
riesgo que involucran al 55 % de la poblacin. (Grfico 1).
119
NINGN RIESGO
Abstemios
40%
Consumo
ocasional
u habitual
35 %
Consumo
perjudicial
Abuso
Bebedor pesado
DEPENDENCIA
Sd. Dependencia
5%
20 %
TRATAMIENTO
INTENSIVO
T. BREVE
CONSEJERA
PROMOCION DE LA SALUD
PREVENCIN PRIMARIA
REDUCCIN DE DAO
PREVENCIN SECUNDARIA
PREVENCIN TERCIARIA
Beber en cantidades suficientes de alcohol para alcanzar moderada ebriedad varias veces a la
semana. Por ejemplo, tomar con los amigos a la salida del trabajo o ingerir alcohol mientras se
realiza alguna actividad recreacional.
Beber con regularidad lo necesario para alcanzar el estado de ebriedad una vez a la semana. Este
comportamiento es propio de los bebedores de fin de semana quienes, con frecuencia, argumentan
que no tienen que levantarse temprano al da siguiente.
Beber hasta llegar a la ebriedad completa en una larga jornada de consumo de alcohol una vez al
mes (ms de 8 UBES por ocasin).
Para uniformizar los criterios el Departamento de Agricultura de los Estados Unidos y el Instituto
Nacional de Abuso del Alcohol y Alcoholismo (NIAAA, 1995), ambas instituciones determinaron
lmites para varones de 21 aos a ms. El consumo por encima del cual hay riesgo para la salud se
muestra en la tabla 6. Adems, se muestran valores calculados para los volmenes de las bebidas que
ingiera el individuo evaluado.
120
Si bebe
por
ocasin
< 5 UBES
Si bebe
por da,
<2 UBES
Femenino
Si bebe
por
semana
< 14 UBES
Si bebe por
ocasin
Si bebe por
da
Si bebe por
semana
< 4 UBES
<1 UBES
< 7UBES
< 50 g
< 20 g
< 140 g
< 40 g
<10 g
<7g
<1
botella
normal
<6
botellas
normales
<2
botellas
normales
<
Botella
normal
<3
botellas
normales
< 4 Copas
de 40-50
cm3
< 1 Copa de
40-50 cm3
<7
Copas de 40-50
cm3
Cerveza 5%
255 ml
<2
botellas
normales
42 ml
<5
Copas
de 40-50
cm3
< 2 Copas
< 14
de 40-50 Copas de
cm3
40-50 cm3
Vino 10%
130 ml
<7
Vasos de
100 cm3
<2
Vasos de
100 cm3
<17
Vasos de
100 cm3
<5
Vasos de
100 cm3
<1
Vasos de 100
cm3
<9
Vasos de 100
cm3
105 ml
< 5 Vasos
de 100
cm3
< 2 Vasos
de 100
cm3
< 14
Vasos de
100 cm3
< 4 Vasos
de 100 cm
< 1 Vasos de
100 cm3
<7
Vasos de 100
cm3
255 ml
<2
Jarras
mediana
<1
Jarra
mediana
<6
Jarras
mediana
<2
Jarras
medianas
<
Jarra
medianas
<3
Jarra medianas
13-15 ml
< 1 1/3
Copas
de 40-50
cm3
<
Copas
de 40-50
cm3
<4
Copas de
40-50 cm3
< 1 Copas
de 40-50
cm3
< 2 1/2
Copas de 40-50
cm3
(*) UBE: Un trago o unidad de bebida estndar, contiene 10g de alcohol. El contenido de alcohol de una bebida depende de los grados de esta
y del volumen del envase que lo contiene. As, N de g de alcohol = Volumen de la bebida (cm) x Concentracin (% de alcohol) x Densidad
del alcohol (0.79 g/cm).
121
La Zona I, de bajo riesgo, con un puntaje de cero a siete en el AUDIT, amerita solo educacin sobre
el alcohol.
La Zona II, de riesgo alto, con un puntaje de ocho a quince, amerita un consejo simple.
La zona III, ya con consumo perjudicial, con 16 a 19 puntos, trata de la necesidad de consejo simple
ms terapia breve y monitoreo continuo.
La zona IV, con un puntaje de 20 a 40, se refiere a la dependencia y amerita la derivacin a un lugar
especializado para su tratamiento.
Intervencin breve
Hasta 1977 haba un paradigma en los tratamientos para las personas con problemas relacionados al
consumo de alcohol. Los tratamientos eran intensivos, directivos, predominaba el estilo confrontacional
y buscaban la abstinencia total. Miller et al. en 1980 emplearon otro estilo de tratamiento menos
intensivo, cuyo objetivo era el moderar el consumo a niveles considerados como menos riesgosos para
la salud. Era una alternativa para evitar el rechazo y el alejamiento de las personas afectadas de los
sistemas de salud luego de la intervencin.
122
La Terapia Breve surge como respuesta a la gran demanda de personas en riesgo o con problemas
relacionados al consumo de alcohol. La terapia va ms all del consejo inespecfico, esta tiene metas
concretas, donde se evala el consumo, se da informacin acerca de los riesgos de mantener un consumo
excesivo y se ayuda a evocar estrategias para modificar su conducta de consumo.
La OMS define a la intervencin breve como: estrategia teraputica que combina la identificacin
temprana de personas con una conducta de consumo de alcohol u otra droga que las pone en riesgo,
y la oferta de un tratamiento antes que lo soliciten por su propia voluntad y, en algunos, casos incluso
antes de que adviertan que su estilo de beber puede causarles problemas. Esta intervencin est dirigida
a individuos que no han desarrollado dependencia severa.
Las caractersticas que se usan para describir las intervenciones breves incluyen: (1) Tener como
meta principal que el bebedor en riesgo identificado, reduzca su consumo de alcohol a niveles
considerados de bajo riesgo en contraposicin con la abstinencia; (2) Es dirigido por un mdico u
otro profesional de la salud de atencin primaria, en contraposicin a un especialista en adicciones;
y (3) Las intervenciones breves estn indicadas para reducir problemas relacionados con el alcohol
entre personas con consumo perjudicial.
Respecto del nmero de sesiones o contactos, Babor y Grant (1994) distinguen tres tipos de contactos:
a) contacto como mnimo o muy breve: de cinco a diez minutos, que puede incluir o no material de
ayuda; b) intervencin breve: de 15 a 30 minutos, que se extiende de dos a tres sesiones, con material
de auto ayuda y evaluacin de seguimiento (se trata la ambivalencia y se sugieren estrategias de cambio);
c) terapia breve moderada: con una duracin de cinco a siete sesiones; y d) terapia intensiva, incluye
ocho o ms sesiones.
Heather (1995; 1996) es uno de los pioneros en estas intervenciones. l distingue dos clases de
intervenciones breves. A) La intervencin breve oportunista, denominada intervencin breve,
diseada para individuos que no buscan ayuda en sus problemas de alcohol. Estos son identificados
mediante un proceso de tamizaje oportunista en entornos de atencin primaria. Muchas veces
tienen problemas de alcohol menos severos y menos motivaciones para cambiar. Las intervenciones
son tpicamente ms breves, menos estructuradas, menos basadas en la teora y son realizadas por
profesionales no especializados. B) El segundo tipo, las intervenciones breves de especialistas, se las
conoce como tratamientos menos intensivos, surgen como condicin de control en la evaluacin
del tratamiento tradicional. Se procede a la evaluacin de individuos que acuden a tratamiento por
problemas relacionados con dependencia de alcohol. Estas intervenciones son ms prolongadas,
estructuradas, fundamentadas en la teora y son llevadas a cabo por un especialista.
En los casos de consumo de riesgo o perjudicial (ZONA III, AUDIT 16-19) las intervenciones breves
se han encaminado a la modificacin del consumo. Estas deben ser personalizadas e incluir:
123
Hacer nfasis en la responsabilidad que tiene el paciente para cambiar su conducta relacionada con
el consumo de alcohol.
Transmitir confianza en la capacidad que tiene el paciente para cambiar su conducta relacionada
con el consumo de alcohol.
La profunda empata, donde la terapia se centra en el cliente, colaborando con l sin juzgarlo,
reconociendo la ambivalencia para el cambio como fenmeno normal en ese proceso.
Respeto de la autonoma del usuario: el cambio es responsabilidad del cliente. Su eleccin personal
es respetada y se afirma su capacidad (autoeficacia) como experto que sabe mejor que nadie qu es
lo mejor para su vida. En estos casos, el terapeuta solo es un gua con experiencia, que le ayuda
en ese proceso de toma de decisiones; adems, es quien trata de mantener baja la reactancia del
paciente durante todo el proceso.
Evocacin:
- De las ideas, valores y deseos. Donde la confrontacin es el objetivo, pero no el proceso. As
se confronta la conducta del individuo con sus valores; o las consecuencias de la misma con sus
metas vitales. Se reflexiona, mas no se discute o argumenta con el cliente.
- Trae a la superficie la ambivalencia natural para su exploracin.
124
Expresar empata: se debe escuchar, comprender, detectar las necesidades del cliente, sus
ambivalencias para el cambio, evocar sus propias razones y motivos para cambiar.
Crear discrepancias: entre las metas, principios, valores del cliente y sus conductas. Se debe hacer
evidente lo que quiere y busca para su vida, para los que ama, en contraste con lo que encuentra:
vergenza, dolor, enfermedad, accidentes, deudas, miserias, etc.
Evitar discusiones: evitar dar concejos o intentar persuadir al cliente, o la confrontacin directa.
Escucha reflejada: habilidad mediante la cual el terapeuta devuelve al cliente en momentos especiales
de la intervencin y de forma verbalizada sus ambivalencias, discrepancias, sentimientos. Esto con
la finalidad que tome conciencia o reconozca su presencia, naturaleza y favorezca de este modo la
decisin al cambio. Ejemplo: Ests fastidiado contigo mismo, porque eres una persona que valora
la responsabilidad y amas a tus hijos, sin embargo, te cuestionas por qu el dinero que ganas para
ellos te lo gastas en la bebida.
- Resumen: herramienta fundamental con la que el terapeuta expone de manera ordenada e
intencional los puntos relevantes de la conversacin sostenida. Muestra las ambivalencias, los
argumentos expresados por el paciente a favor del cambio. As el cliente confirma que ha sido
escuchado y lo prepara para seguir relatando.
Estimular el dilogo del cambio: inducir al cliente para que en sus propias palabras se exprese en
torno a la conciencia de hacer un cambio. Esto implica reflexionar desde los simples deseos de
cambiar, razones para cambiar, la importancia y necesidad del individuo por cambiar, si se siente
listo para iniciar el cambio, si cree tener la capacidad para lograrlo; hasta lograr lo ms relevante: la
verbalizacin del compromiso de cambio.
Ejemplo: Qu es lo que piensas que hars ahora respecto de tu consumo de alcohol?
Deseo: Qu quieres hacer con esto de beber sin control?
Habilidad: Qu te hace creer que puedes superar este problema?
Razn/necesidad: Por qu quieres hacer este cambio y dejar de beber?
Importancia: Por qu es importante para ti dejar de beber?
Compromiso: Entonces, qu ests dispuesto a hacer ahora respecto de la bebida?
La retroalimentacin: se realiza a partir de la informacin dada por el cliente. Por ello, la atencin
activa es muy necesaria. Esta retroalimentacin puede venir de los resultados de un test de tamizaje
como el AUDIT u otro que haya sido aplicado.
Responsabilizar al cliente de las decisiones que tome y sus consecuencias. El terapeuta lo acompaa,
pero l es quien decide. Es tarea del paciente y no del profesional articular y resolver su ambivalencia.
Aconsejar: solo cuando el cliente lo solicite o d su consentimiento. En este caso, se le brinda
informacin que puede ayudarle a tomar la decisin que ms crea conveniente. Su contenido y
objetivo est en funcin de la etapa del cambio que tiene el cliente y del tipo de riesgo o diagnstico.
125
Men de opciones:
Si el paciente est listo: presentar planes u opciones para el cambio. Se presenta al cliente diferentes
alternativas, conversando acerca de las posibles ventajas y desventajas de cada una de ellas en su
situacin particular, para que a partir de la informacin obtenida l pueda tomar la mejor decisin.
Empata: presente en todo momento, pues es el cliente quien se sentir escuchado, entendido
y obtendr de l mismo las respuestas y motivaciones para cambiar, es decir, decidir desde su
realidad.
Autoeficacia: se afirma y estimula en el cliente sus experiencias exitosas al afrontar circunstancias
pasadas, validando de este modo sus capacidades para enfrentar el reto del cambio.
Conclusiones
El problema del alcohol es un problema de salud pblica global.
El alcoholismo constituye una enfermedad crnica. Los genes, el entorno familiar, ambiental y social
pueden facilitar alguna forma de adiccin, pero no destinan a las personas a permanecer en ese estado.
La deteccin es el primer paso en el proceso de abordaje de riesgo y manejo de casos. Identifica y
diferencia a las personas cuyo consumo de alcohol puede poner en riesgo su salud de aquellos que ya
estn experimentando problemas relacionados con el alcohol, incluyendo, la dependencia.
Las intervenciones breves son eficaces, especialmente, en poblacin en riesgo alto como son bebedores
pesados, abusadores y personas con consumo perjudicial de alcohol. Los dependientes o pacientes
alcohlicos crnicos se beneficiaran de un programa ms sistematizado.
Las intervenciones motivacionales son efectivas y deben ser aplicadas como terapia nica o para
favorecer la adherencia a otro sistema de tratamiento.
Las intervenciones motivacionales breves son necesarias para responder a la creciente demanda de
poblacin afectada por el consumo de alcohol.
126
Referencias
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New York: The Guilford Press, 2002.
127
Introduccin
En el Per, estudios sociales y epidemiolgicos (1-7) evidencian los problemas de salud mental en la
poblacin. Asimismo, enfatizan que es indispensable considerar los malestares y el sufrimiento desde
una perspectiva, que tome en cuenta la diversidad cultural del pas (8, 9). Actualmente, se cuenta con
informacin amplia y diferenciada que contribuye a la caracterizacin de la situacin de salud mental,
en la que se seala a la violencia familiar, la depresin y la ansiedad como los problemas ms frecuentes
en el pas. Adems, se identifican los problemas que estn relacionados con el consumo de alcohol,
sobre todo en la poblacin masculina. Como en otras poblaciones de Latinoamrica y del mundo,
muchos de estos problemas estn asociados a la pobreza, la edad, la exclusin social, el desarraigo,
el desplazamiento forzado por desastres y conflictos sociales, el crecimiento urbano desordenado, el
estigma, la discriminacin, las enfermedades fsicas graves y el entorno socio-familiar (10-13).
Esta informacin aunada a los avances cientficos y al mayor reconocimiento social de la salud mental,
como un derecho ciudadano, propician cambios. As, las polticas sanitarias como las prcticas de los
proveedores de servicios asistenciales y comunitarios se siguen modificando para asegurar el acceso
universal a servicios y programas de promocin, prevencin, atencin y rehabilitacin en salud mental.
Por lo tanto, adems de desarrollarse proyectos de infraestructura y de polticas sanitarias que disminuyan
las barreras econmicas y las brechas entre la demanda sentida y expresada, es sumamente importante
la formacin de recursos humanos. existe... escasa capacitacin en salud mental, y en ocasiones, poca
sensibilidad en el trato; todo lo cual dificulta la atencin de calidad (14) Esta realidad, probablemente,
esta carencia impide la implementacin de estrategias que permitan manejar el prejuicio contra la salud
mental y mejorar el acceso a los servicios de salud.
En la mayora de las regiones del Per, el acceso de profesionales de la salud a la educacin presencial
es limitado: la oferta est generalmente centralizada en pocas ciudades del pas. As, la distancia
geogrfica y los recursos econmicos escasos disminuyen las posibilidades de actualizacin y de
especializacin en salud mental.
En este contexto, la Facultad de Salud Pblica y Administracin Carlos Vidal Layseca (FASPA) de
la Universidad Peruana Cayetano Heredia (UPCH), motivada por una mayor disponibilidad de
tecnologas de informacin y comunicacin y su uso potencial en programas de capacitacin, desarroll
por primera vez en el Per un programa de educacin a distancia que se denomin: Curso a Distancia
en Salud Mental en Poblaciones: Aspectos Promocionales y Preventivos (CSMP). Este se implement
entre los aos 2001 y 2005.
128
especficos se orientaron a que los participantes lograran identificar los factores determinantes
psicolgicos y sociales que favorecen o deterioran la situacin de salud mental de las poblaciones;
reflexionar sobre la evolucin de la nocin de salud mental, identificando los aspectos y los dilemas
que la definen; reconocer los principales problemas de salud mental de las poblaciones; comprender las
nociones, estrategias y mtodos de promocin y prevencin en salud mental; y, finalmente, elaborar un
plan de intervencin especfico.
El CSMP fue dictado en cinco oportunidades entre los aos 2001 y 2005. Cada curso tuvo una duracin
de 17 semanas, cuyos contenidos se organizaron en seis unidades de aprendizaje. Cada unidad exigi
una dedicacin de seis horas aproximadamente en un periodo de dos semanas. Incluy la lectura de dos
a seis documentos (que en conjunto sumaban entre 35 y 50 pginas). Estos textos fueron seleccionados,
redactados, traducidos y editados. La estrategia pedaggica del CSMP contempl la lectura de los textos
seleccionados planteando la interaccin con ellos mediante actividades de orientacin, motivacin,
cognitivas y metacognitivas o de comprensin de las lecturas, y de interaccin en los foros.
Los elementos didcticos del CSMP integraron un ambiente virtual: Aula Virtual de Aprendizaje
(AVA) y un sistema de tutora y soporte continuo. El AVA fue el espacio en Internet utilizado como
la plataforma de aprendizaje del CSMP e integraba el mdulo/ambiente del coordinador y el mdulo/
ambiente del participante y tutora. El primero permita mantener el orden y gestionar los diferentes
procesos de aprendizaje y el segundo ofreca un ambiente amigable que guiaba al participante mediante
determinados formatos para cada tipo de pregunta, tarea o actividad determinada. El AVA incluy:
orientaciones, lecturas, actividades individuales (aprendiendo a aprender, previas de motivacin,
comprendiendo lo ledo, y las evaluaciones), actividades de comunicacin (noticia, chat y foro de
discusin), y otros recursos (Gua del Participante, Biblioteca y otros enlaces).
Objetivos
Explorar la transferencia de los aprendizajes logrados durante el desarrollo del CSMP a la prctica
laboral/profesional cotidiana.
Explorar las percepciones de participantes respecto de la importancia/utilidad y dificultad de los
elementos didcticos del marco pedaggico (materiales, el aula virtual de aprendizaje, la interaccin
y la accin tutorial, y el soporte tcnico), los contenidos temticos, el sistema de evaluacin y la
organizacin.
Explorar la satisfaccin alcanzada por los participantes.
Material y mtodos
Se trat de un estudio descriptivo que utiliz mtodos cualitativos y cuantitativos. La poblacin incluy
a participantes que culminaron sus estudios en el CSMP durante los aos 2004-I, 2004-II y 2005-I. Se
consider estos perodos debido a la existencia de informacin accesible sobre esta poblacin, a la cual se
129
contact mediante correos electrnicos, nmeros de telfono o, en algunos casos, haciendo uso de
las redes sociales.
Una vez ubicados los sujetos del estudio, se les solicit contestar el Cuestionario on-line de Seguimiento
a Participantes del CSMP. Este instrumento fue elaborado segn los propsitos del estudio y sometido
a la consideracin de expertos para su validacin, antes de la aplicacin. El cuestionario const de 33
preguntas organizadas en cinco reas: demogrfica, apreciaciones sobre los aspectos metodolgicos
del CSMP, apreciaciones sobre las contribuciones del CSMP, apreciaciones sobre la transferencia de
aprendizajes, satisfaccin y recomendaciones.Fue alojado en un hosting/alojamiento Web, en un
servidor con sistema operativo Windows 2003 Server Advance que incluy una base de datos SQL
Server 2005. Se cre una cuenta de usuario, que garantizaba el anonimato, para que cada una de las 40
personas tuviera acceso al cuestionario. Tambin se cre un usuario-administrador de la informacin
para realizar el seguimiento de la recoleccin de datos. Los datos recolectados se exportaron a un
archivo Excel (97-2003).
Asimismo, se obtuvo informacin cualitativa mediante un grupo focal con los participantes del CSMP
residentes en Lima y de cuatro entrevistas en profundidad con aquellos que se encontraban en las
provincias del pas. Para ello se elaboraron guas con preguntas que indagaban acerca de sus expectativas,
apreciaciones sobre las temticas desarrolladas en el CSMP, las interacciones, la tutora y la evaluacin;
y sus reflexiones sobre el contexto actual y el posicionamiento de la salud mental, identificando en este
proceso las potencialidades de aporte del CSMP y brindando recomendaciones al respecto.
Tambin, se revisaron las fuentes documentarias existentes, se analizaron los datos recolectados en el
ao 2005 mediante 15 Cuestionarios de Evaluacin para el Participante (CEP-CSMP-2005). Los tems
de este instrumento indagaron sobre: los antecedentes y la motivacin de los participantes, as como
por sus apreciaciones respecto de la organizacin del curso, la conectividad y soporte tcnico, el AVA, el
diseo y desarrollo del curso, y los aprendizajes adquiridos. Adems, se analizaron los datos recogidos
por el Cuestionario de Uso y Acceso de Nuevas Tecnologas de Informacin y Comunicacin que fueron
contestados por 24 participantes al iniciar el Curso los aos 2004-I y 2005.
De la base de datos del AVA de 2005, se obtuvo informacin sobre las expectativas que los participantes
tenan al iniciar el curso, el desarrollo de sus actividades y su participacin en los foros de discusin. No
fue posible acceder a la base de datos del AVA de 2004. Sin embargo, se cont con el formato impreso
de los mensajes del foro 2004.
Resultados
A continuacin, se presentan los resultados del estudio, organizados en el siguiente orden: caractersticas
de los participantes del CSMP, motivaciones y expectativas, transferencia de aprendizajes y sugerencias
temticas para nuevos CSMP, apreciaciones sobre: los aprendizajes adquiridos, sistema de tutora,
participacin interactiva, elementos didcticos, sistema de evaluacin y satisfaccin expresada.
Caractersticas de los participantes del CSMP y de los participantes del estudio
En el periodo de observacin (semestre 2004-I, 2004-II y 2005-I) participaron en el curso 63 profesionales,
la mayor proporcin de ellos fueron psiclogos (34.9%), seguidos por enfermeras, trabajadoras sociales
y obstetras. Los mdicos y profesionales de las ciencias sociales participaron en menor proporcin (ver
tabla). El 69.8% cont con becas y el 30% financi sus estudios con recursos propios.
130
Aos
Acadmicos
Total
2004 - I
2004 - II
2005 - I
Psiclogos
10
22
34.92
Enfermeras
14.29
T. Sociales
12.70
Obstetras
12.70
Mdico/ Psiquiatras
9.52
Socilogos/ Antroplogos.
7.94
Docentes
4.76
3.17
13
22
63
100.00
Comunicador/
Bilogo
TOTAL
27
Del total de los participantes inscritos 41 participantes (65,1%) concluyeron el CSMP, el cual tuvo una
duracin de 17 semanas. 15 participantes (23.8%) se retiraron durante las primeras semanas y siete
(11.1 %) alrededor de la sexta semana.
De los 41 participantes que culminaron el CSMP, 30 contestaron el Cuestionario on-line de Seguimiento
a Participantes del CSMP. La tasa de respuesta fue de 73%.
El mayor nmero de participantes se encontraba en Lima (43.3%) y en las regiones de la sierra central:
Ayacucho, Huancavelica y Apurmac (40%). 15 participantes fueron psiclogos, cuatro trabajadoras
sociales, tres socilogos, tres enfermeras, tres obstetras, un antroplogo, una educadora. 11 profesionales
se encontraban laborando en el sector salud; 10, en las organizaciones no gubernamentales; cinco, en las
universidades; y el resto, en instituciones educativas y legales. Uno se encontraba desempleado. 12 de
los participantes estaban dedicados, principalmente, a programas comunitarios o a programas sociales;
cinco, a la gestin en salud mental; cinco, a la formacin universitaria de recursos humanos en salud
mental; cuatro, a la labor clnica; y tres se desempeaban en el rea legal.
Motivaciones y expectativas
Varios motivos estimularon a los participantes a matricularse en el CSMP. Se sintieron atrados por
las nuevas perspectivas tericas de la salud mental pblica o por las metodologas para el trabajo
comunitario y/o psicosocial.
Frecuentemente, mencionaron sus expectativas de aprender aspectos relacionados a interculturalidad
en las intervenciones de salud mental en los contextos andinos y amaznicos y con poblaciones
andinas afectadas por la violencia poltica, la teora y prctica de la promocin y prevencin en salud
mental. Tambin, esperaban enriquecerse del intercambio con sus compaeros y de la socializacin
de experiencias3.
3.
Esta informacin fue obtenida de las respuestas de los participantes a la Actividad 1.1 Objetivos de aprendizaje.
Unidad 1: Aprendiendo a Aprender. Base de Datos del Curso a Distancia Salud Mental en Poblaciones: Aspectos
Promocionales y Preventivos. Unidad de Salud Mental. Universidad Peruana Cayetano Heredia. 2005.
131
132
133
Se constat que una de las mayores dificultades de los foros fue que los participantes pocas veces
se sintieron miembros activos de una comunidad virtual. Muchos de ellos calificaron su propia
participacin como poca o escasa. Explicaron este hecho haciendo alusin a las dificultades tecnolgicas
de ese entonces, a su disponibilidad de tiempo, a la poca participacin de sus compaeros o a que sus
intereses particulares no se vieron reflejados en los temas en discusin.
No tena mucho contacto pues los pcs de aquella poca eran muy lentos. Adems, hasta ahora la
comunicacin virtual es un problema crtico en Huancavelica (Hombre, 34 aos, Huancavelica)
Tuve dificultad para ingresar, el tiempo que dispona era escaso, motivo por el cual no la vea tan
importante (la interaccin) (Mujer, 34 aos, Ayacucho)
Poca comunicacin por este medio, no hay mayor inters en responder al compaero de grupo (Mujer,
39 aos, Huancavelica)
Otro motivo que desalent la interaccin en los foros, fue que la inseguridad de los(as) participantes
al realizar comentarios, pues los temas les resultaban novedosos. Adems, era la primera vez que
participaban de un curso a distancia y estaban preocupados por el manejo de las herramientas on-line
o dificultades en la conexin.
Al revisar los mensajes en los foros, se observ que, en general, cada participante tenda a
interactuar una sola vez en cada foro temtico, con mensajes centrados en el tema en discusin
y en respuesta a las preguntas o motivaciones presentadas por el tutor. Fueron escasos los
mensajes que expresaron desacuerdo manifiesto. Pocos mensajes presentaban nuevas preguntas
o reclamaban una mayor reflexin.
Finalmente, algunos participantes manifestaron que compartan el mismo entorno laboral o social
donde discutan los temas de los foros.
Apreciaciones sobre los elementos didcticos
Los encuestados consideraron que los elementos didcticos tuvieron una contribucin muy importante
para el logro de sus aprendizajes. Calificaron como valiosas a todas las actividades: aprendiendo a
aprender, de motivacin, comprendiendo lo ledo y las de evaluacin (elaboracin del diagnstico
situacional y el diseo de plan de intervencin). El sistema de tutora fue relevante. Los otros recursos
del AVA (Biblioteca, enlaces, Gua del Participante) fueron medianamente importantes.
No obstante, los participantes sealaron que los problemas tecnolgicos limitaron la potencialidad de
la metodologa. De hecho, las dificultades para conectarse o acceder al AVA fueron los factores que ms
disgustaron, como puede apreciarse en los relatos de los encuestados:
Deficiencias en el sistema virtual limitaron el desarrollo de la metodologa. Las deficiencias en
el acceso a Internet donde trabajo, ya que el fluido elctrico muchas veces no haba cmo trabajar
(Mujer, 38 aos, Lima)
Sin embargo, luego del tiempo transcurrido, la impresin general que expresaron sobre el AVA fue
positiva debido a su presentacin grfica, la cual result agradable para los participantes.
Apreciaciones sobre el sistema de evaluacin
El sistema de evaluacin les pareci adecuado. Sin embargo, recomendaron que se presentaran ejemplos
de otras experiencias o trabajos de otros participantes para ayudarles a forjar una mejor idea sobre
cuales debieran ser los productos finales. Algunos de los participantes sugirieron la coevaluacin y
autoevaluacin de sus trabajos.
Las apreciaciones respecto de la efectividad de los elementos didcticos y de la metodologa fueron
consideradas efectivas. Valoraron la modalidad a distancia desde una perspectiva de costo beneficio,
como se puede observar en el siguiente relato:
134
Fue muy efectiva y un buen canal de capacitacin, para los profesionales que estamos laborando en
sitios muy alejados, donde es bien difcil desplazarse a las grandes ciudades en bsqueda de cursos,
diplomados, postgrados y maestras (Hombre, 48 aos, Apurmac)
Otro aspecto apreciado fue la secuencia y organizacin del curso que les estimul a construir sus
aprendizajes por s mismos, especialmente, entre quienes preferan trabajar o tenan intereses
individuales predeterminados:
Me permiti introducirme al curso, saber qu esperar, cmo operar, etc. La idea de las lecturas y los
trabajos posteriores a ella fueron claves. Tambin la presentacin de trabajos de mayor envergadura.
Que sean trabajos individuales me pareci muy bueno. (Mujer, 31 aos, Lima)
Satisfaccin expresada
Los participantes manifestaron su satisfaccin con los logros obtenidos en el CSMP y que lo
recomendaran, a pesar, de las dificultades tecnolgicas. Sealaron como aspectos que ms les agradaron:
la modalidad a distancia, lo novedosa de la metodologa, las lecturas, el acompaamiento tutorial y trato
del equipo, adems de las facilidades para los pagos o el acceso a las becas.
Discusin de los resultados
Los resultados de la presente investigacin reafirman, como otros estudios, las posibilidades que brindan
las tecnologas de la informacin y la comunicacin para la educacin a distancia en salud mental en el
Per. Es decir, sus potencialidades para democratizar el conocimiento, promover el aprendizaje social y
activo y su transferencia en el mbito de la salud (16).
Los hallazgos muestran que los participantes percibieron contribuciones importantes del CSMP tanto
de los aspectos metodolgicos como temticos. Sin embargo, ello debe ser valorado considerando los
avances actuales. El CSMP significaba una propuesta novedosa en su momento en trminos tericos y
metodolgicos, que valoraba los aportes de la salud mental en poblaciones y la promocin y prevencin.
El hecho que la gran mayora de los participantes an lo considere elegible, muestra su vigencia y
potencialidades en la formacin de recursos humanos.
Existe evidencia de que la calidad de los cursos a distancia est vinculada a la comunicacin, la
retroalimentacin adecuada y oportuna, el uso del correo electrnico y el chat, la participacin
en los foros de discusin, as como la habilidad del tutor en el uso de herramientas tecnolgicas de
comunicacin (17). Fomentar la interaccin entre profesores, participantes y entre pares es un factor
necesario para la satisfaccin de quienes participan de la educacin a distancia (18), en tanto propician
experiencias de aprendizaje ms significativas (19).
Los elementos didcticos de la propuesta pedaggica del CSMP fueron considerados efectivos,
destacando las actividades metodolgicas y el sistema de tutora. La comunicacin e interaccin en
los foros y el uso de otros recursos aparecen como reas crticas y de poca contribucin al logro de los
aprendizajes de los participantes. Esto en parte se explica por el llamado analfabetismo tecnolgico,
las dificultades de soporte tecnolgico y de acceso a Internet. En la actualidad, estas dificultades seran
menores debido al desarrollo estas reas, lo que permite el uso intuitivo de herramientas on-line,
contando con servidores ms estables.
La participacin interactiva est relacionada con las expectativas, condiciones y estilos de aprendizaje
de los participantes. Es as, que hubo poca interaccin en los foros, lo cual limit las posibilidades
de interaprendizaje. Segn los participantes, por razones de tiempo, por la poca participacin de sus
135
compaeros o porque sus intereses no se vean reflejados en la discusin. Estrategias que pueden
promover la interaccin son: la incorporacin de actividades grupales, la socializacin de trabajos
individuales y eventualmente la coevaluacin.
El acompaamiento tutorial fue reconocido de manera significativa, el cual estuvo en relacin con la
dinmica del CSMP, que demandaba mayor desempeo individual y asincrnico del participante, como
la retroalimentacin del tutor.
La satisfaccin con los aprendizajes adquiridos y su aplicabilidad indican las posibilidades de la
educacin a distancia en salud mental. La transferencia de los conocimientos adquiridos constituye uno
de los principales retos; aunque, la mayora de los participantes manifest una intervencin concreta en
su prctica profesional que estuvo relacionada (aunque no necesariamente atribuible) al CSMP.
Conclusiones y recomendaciones
La educacin a distancia en salud mental facilita el acceso de los profesionales a procesos de capacitacin,
especialmente, a aquellos que residen en las regiones.
En la percepcin de los profesionales que participaron del CSMP, los logros conceptuales son los ms
significativos y, ciertamente, valorados. El desarrollo y fortalecimiento de actitudes interculturales
implica comprender, valorar, acoger y aprender de los grupos culturales con quienes se trabaja.
Considerando las caractersticas del Per, estas actitudes tienen un rol importante y son una demanda
constante, as como, el aprendizaje de tcnicas para sensibilizar a polticos, administrativos y lderes
comunitarios. Por lo tanto, se demuestra la necesidad de disear una propuesta del CSMP a distancia
con diferentes acentos temticos.
Los elementos didcticos ms efectivos, en el plano individual, fueron las actividades de motivacin,
comprendiendo lo ledo, aplicando lo aprendido y la tutora. Esta ltima fue muy valorada por los
participantes, demostrando que el acompaamiento constante es clave para el xito de esta modalidad
de capacitacin. La tutora permiti sealar desde el inicio los alcances y limitaciones del Curso,
as como, ayudar a los participantes a esclarecer sus metas y sus responsabilidades personales para
promover expectativas reales respecto de los cursos a distancia.
Las actividades interactivas no fueron muy frecuentes. Por lo tanto, es conveniente pensar en estrategias
que permitan la interaccin entre grupos para fomentar el interaprendizaje y la construccin de
comunidades virtuales. Actualmente, los equipos, el acceso, la conectividad y las habilidades en el
manejo de las tecnologas de informacin y comunicacin se han expandido notablemente entre los
profesionales. Si bien hay avances al respecto, el soporte tecnolgico para los participantes debe ser
permanente, al igual que la tutora.
136
Referencias
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Epidemiolgico Metropolitano en Salud Mental 2002 - Informe General. Vol. 1 y 2 of Anales de
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en Salud Mental en la Sierra Peruana 2003 - Informe General. Vol. 1 y 2 of Anales de Salud XIX.
Lima: INSM; 2003.
3. Instituto Especializado de Salud Mental Honorio Delgado Hideyo Noguchi. Estudio
Epidemiolgico en Salud Mental en Ayacucho 2003 - Informe General. Vol. 1 y 2 of Anales de
Salud XX. Lima: INSM; 2004.
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Epidemiolgico en Salud Mental en la Selva Peruana 2004 - Informe General. Vol. 1 y 2 of Anales
de Salud XXI. Lima: INSM; 2005.
5. Instituto Especializado de Salud Mental Honorio Delgado Hideyo Noguchi. Estudio
Epidemiolgico en Salud Mental en Huaraz 2003 - Informe General. Vol. 9 of Monografas de
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6. Instituto Especializado de Salud Mental Honorio Delgado Hideyo Noguchi. Estudio
Epidemiolgico en Salud Mental en Cajamarca 2003 - Informe General. Vol. 10 of Monografas de
Investigacin. Lima: INSM; 2005.
7. Instituto Especializado de Salud Mental Honorio Delgado Hideyo Noguchi. Estudio
Epidemiolgico en Salud Mental en Fronteras 2005 - Informe General. Vol. 1 y 2 of Anales de Salud
XXII. Lima: INSM; 2006.
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editores. La salud como derecho ciudadano. Perspectivas y propuestas desde Amrica Latina.
Universidad Peruana Cayetano Heredia; 2005. pp. 289307.
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10. Organizacin Mundial de la Salud. Informe sobre la salud en el mundo 2001. Salud mental: nuevos
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11. Comisin de la Verdad y Reconciliacin Sede Sur Central. Ayacucho: Personas en una Guerra.
Apuntes desde la Salud Mental. CVR; 2004.
12. Saavedra J. Situacin de la salud mental en el Per; 2010. URL disponible en: http://www.insm.gob.
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Lima: Proyecto AMARES. 2005; 2.
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education: A program-level case study of online MBA courses. Journal of Interactive Online
Learning. 2005; 4(1):119.
137
Determinantes ambientales y
la salud mental de mujeres
de un distrito urbano-marginal de Lima
Irene Hofmeijer1
Resumen
En el presente artculo, se describen los resultados de un estudio realizado durante cuatro meses
(mayo-agosto de 2009) en el distrito de Independencia en Lima, Per, como parte del Programa de
Investigacin Trauma y Salud Global (http://www.mcgill.ca/trauma-globalhealth/). Mundialmente,
el proceso acelerado de urbanizacin en los ltimos 30 aos ha resultado en cambios importantes
en el ambiente de urbano. En Lima, este proceso ha sido marcado por el incremento del nmero de
invasiones y asentamientos humanos. Varios trabajos sealaron que el proceso de urbanizacin conduce
hacia el aumento de factores relacionados al estrs, lo que podra tener un impacto negativo en la salud
mental. Este estudio buscaba explorar cmo la salud mental puede ser influenciada por determinantes
ambientales segn el lugar de residencia, en este caso, un barrio del distrito de Independencia en la
ciudad de Lima. Se aplicaron tres instrumentos de investigacin: el Cuestionario General de Salud
12 (CGS-12), para detectar la predisposicin a enfermedades mentales; una encuesta sobre estndar
de vida, para poder evaluar los determinantes ambientales; y, por ltimo, el McGill Illness Narative
Interview (MINI) a las participantes que mostraban predisposicin a enfermedades mentales. Los
resultados mostraron que un nmero mayor de mujeres de la zona baja reportaban problemas y
sntomas de malestar psicolgico, probablemente debido a la falta de una fuerte red social. Se concluye
que en comunidades en transicin es importante mantener la organizacin comunal para no perder
fuentes de apoyo que son claves para el bienestar psicolgico.
Introduccin
Por primera vez en la historia de la humanidad, en el ao 2007 la mitad de la poblacin mundial reside
en centros urbanos. El crecimiento acelerado de las zonas urbanas se concentra en pases en vas de
desarrollo, donde vive ms de un tercio de la poblacin mundial (1). En el Per, como en otros pases en
desarrollo, la urbanizacin se debe en mayor medida al desplazamiento de las personas buscando mayor
ingreso econmico en centros urbanos por falta de oportunidades en sus pueblos de origen (2). Esta
explosin urbana (3) afecta a los limitados recursos de ciudades que ya tienen dificultad en proveer y
desarrollar la infraestructura necesaria para cubrir las necesidades de sus pobladores.
A pesar de que la urbanizacin se considera como uno de los posibles factores de enfermedades mentales
en pases en va de desarrollo (4), se le ha prestado poca atencin. Se pronostica que la contribucin de los
trastornos mentales a los aos perdidos de vida saludable (AVISA) y a la mortalidad, aumentar en los
prximos aos (5). Los resultados del estudio de Carga Mundial de Morbilidad demuestran que la carga
de morbilidad atribuible a trastornos mentales, neurolgicos y abuso de substancias aumentar de 12.3%
en el ao 2000 a 14.7% en 2020 (6). Consecuentemente, para poder abordar futuras problemticas tanto
de salud mental como de salud urbana, es importante entender cmo los determinantes ambientales de
la urbanizacin impactan en la salud mental.
Haciendo frente a esta necesidad, el objetivo de este estudio exploratorio era evaluar cmo el bienestar
psicolgico puede ser influenciado por el lugar de residencia dentro de un barrio2 del distrito de
1.
2.
138
Independencia en Lima, Per. El lugar de residencia es un reflejo del grado de urbanizacin, considerando
que las caractersticas de la zona de residencia son adquiridas durante el periodo de instalacin en el
nuevo asentamiento. Se inicia este artculo con el marco terico vinculado a salud mental urbana y una
breve descripcin del proceso de urbanizacin en Lima, Per; seguido de los mtodos y resultados de la
investigacin de campo; finalmente, se concluye con reflexiones sobres los principales hallazgos.
Salud Mental Urbana
La urbanizacin es un proceso dinmico por el cual las ciudades crecen cuando grupos humanos
dejan de lado el modo de vida rural por un modo de vida urbano. Llegar a una definicin adecuada
de urbanizacin es complicado debido a la naturaleza interdisciplinaria de este campo de estudio.
La definicin de Wirth (7) quizs sea una de las ms adecuadas, porque justamente abarca la gama de
disciplinas involucradas:
La urbanizacin es el proceso dinmico y el producto que emerge de la compleja interaccin entre la
poblacin, la distribucin espacial-geogrfica, la historia, la cultura, la economa, y fuerzas polticas
para la formacin socio-ambiental que resulta en patrones de ajuste psicosocial y de adaptacin.
Siguiendo esta definicin se observa como la urbanizacin, la salud mental, y el ambiente de vida estn
intrnsecamente ligados.
A menudo, las caractersticas del lugar son las que determinan el impacto del ser humano sobre el
medio ambiente y viceversa, las condiciones del lugar influyen en la salud humana. Por ejemplo, a nivel
global, la migracin hacia centros urbanos, motivo principal de la urbanizacin, es un reflejo de fuerzas
ambientales y cambios ambientales de la zona rural que perjudican la vida diaria, tales como: desastres
naturales, inseguridad alimentaria, y problemas de agua. A nivel local, el medio ambiente urbano
expone la salud a nuevas amenazas, como la contaminacin del aire y la isla de calor urbano. Pedersen
(8) afirma que los seres humanos se adaptan con diversos grados de xito a una serie de limitaciones
ambientales mediante diversas estrategias biolgicas y socio-culturales. Harpham (9) argumenta que
la urbanizacin incrementa los factores de estrs, producto de los acontecimientos de la vida, y reduce
el apoyo social que conduce hacia ms problemas de salud mental. Ambos autores coinciden en lo
que McMicheal (10) identifica como los riesgos del comportamiento debido a cambios sociales que
acompaan el urbanismo como la primera va de influencia del medio urbano sobre la salud humana3.
Vlahov et. al (11) resumen en cuatro grupos las maneras de estudiar los factores urbanos que influyen en
la salud: 1) vulnerabilidad de la salud urbana; 2) la expansin urbana que se relaciona con los problemas
de la ciudad; 3) las ventajas de salud urbana que considera los recursos especiales y efectos protectores
de las ciudades; y 4) el modelo de condiciones de vida urbana que sintetiza los tres previos. Para abordar
la investigacin, se utiliza el marco terico vinculado a condiciones de vida urbana. Este modelo
conceptualiza la salud como un producto influenciado por una variedad de contextos que operan en
diferentes niveles, los que incluyen: las tendencias globales y nacionales, as como, los determinantes
que se ubican a nivel distrital y las condiciones de vida urbana (vase figura 1) (12). El estudio se
enfoca sobre los determinantes de las condiciones de vida urbana que comprenden: las caractersticas
poblacionales, el ambiente fsico, el ambiente social y los servicios.
Trasladando este modelo a la salud mental, Caracci (3) explica cmo cada determinante impacta en
el bienestar psicolgico. Primero, el ambiente fsico que incluye la infraestructura edificada, zonas
verdes, el aire, el agua, y la acstica contribuye al desarrollo de trastornos psicolgicos. Es reconocido
que la infraestructura construida tiene efectos directos e indirectos sobre la salud mental (13-16).
3.
La segunda va la constituyen los riesgos microbiolgicos y txicos debido al ambiente fsico, y la tercera los riesgos
de largo plazo debido a los impactos ambientales de mayor escala.
139
Un estudio en el contexto latino en Santiago de Chile demuestra que hay una asociacin significativa
entre la calidad de la infraestructura edificada y la presencia de los trastornos mentales ms frecuentes
(17). Segundo, el ambiente social, definido por redes sociales, apoyo social y capital social, regula el
comportamiento y las actitudes de cada persona y, en consecuencia, afecta la salud mental. Varios
estudios han demostrado que el apoyo social conduce hacia una mayor motivacin para el cuidado
propio y que modula la respuesta neuroendocrina del estrs, lo que resulta en una mejora del bienestar
psicolgico (18-21). El campo creciente de capital social (una manera de conceptualizar el mundo social
definido por las normas, redes y asociaciones que facilitan la accin cooperativa) (22), tambin, sugiere
que a mayor capital social se evidencie mayores niveles de salud mental (23-27). Por ltimo, el acceso a
servicios sociales y de salud, tanto formales como informales, determinan el nivel de atencin que cada
persona puede recibir.
140
2A). Durante las dcadas de 1970 y 1980, la ciudad creci hacia el norte y sur. En 1981 Lima contaba con
408 barriadas en las cuales resida el 31.9% de la poblacin urbana. En el ao 2004, estos asentamientos
ilegales se formalizaron y se organizaron en municipios, agrupados en tres grandes conos: Norte, Sur,
y Este. El paisaje urbano social y fsico ha sido testigo de una transformacin completa. El 59% de la
poblacin urbana, quien va adquiriendo un mayor poder econmico, reside en estas zonas perifricas,
marcadas por una economa informal, pobreza y extrema pobreza (31).
Para los pobladores de zonas urbanas marginales, el proceso de urbanizacin se vivi y se sigue
viviendo en los asentamientos humanos. Varios estudios econmicos, sociolgicos y antropolgicos
buscan entender el dinamismo social dentro de estos barrios (28-39). De las primeras olas de
migracin, Collier (30) y Lloyd (28) presentan un marco crtico de la nueva realidad urbana con sus
organizaciones sociales informales. Lobo (32) analiza desde la perspectiva etnogrfica el tejido social
de estas comunidades. Altamirano (36-37) describe y explica la realidad del proceso de migracin y
asentamiento del inmigrante andino en la zona urbana. Rabanal (39) relata como la pobreza y exclusin
de estos grupos deja marcas imborrables en el colectivo humano, perjudicando la salud mental. Perales
et al (35) buscaron comprender los idiomas culturales de la experiencia de enfermedad mental en
estos grupos. Gracias a estos estudios, se llega a entender la complejidad del ambiente social creado
por estos nuevos inmigrantes para poder conjuntamente establecerse y superar las barreras impuestas
por el mundo urbano. Como lo explica Matos Mar (31), los invasores fueron ms all de las fronteras
impuestas por la ley para establecer su propio orden informal, para crearse espacios de vida.
En la nueva edicin de su libro Desborde Popular y Crisis del Estado: Veinte Aos Despus, Matos
Mar concluye que estas barriadas convertidas en barrios populares y, luego, distritos formales tienen
un nuevo rostro heterogneo, donde centros comerciales que mueven grandes sumas de dinero rozan
con la extrema pobreza (31). Ese rostro heterogneo, resultado de las diferentes olas de migracin,
se traslada al nivel local del barrio, donde las diferencias entre la cima y el pie del cerro son notorias.
Con el transcurrir del tiempo, cada una de estas zonas adquiere sus propias caractersticas. Estudios
previos en salud mental en el cono norte definen la zona baja del cerro como zona urbana y la
zona alta como zona marginal (34-35). El Diagnstico Situacional de la Salud Mental en el Distrito
de Independencia resume las diferencias del ambiente fsico, social, econmico, y enfermedades
mentales entre las zonas. Las viviendas de la zona baja suelen ser casas independientes, mientras
que las de la zona alta son improvisadas y forman parte de asentamientos humanos. La zona alta se
141
caracteriza por mayor pobreza y es ms propensa a problemas de violencia y alcoholismo (34). Por lo
tanto, el propsito de este estudio es entender cmo las diferencias de condiciones de vida entre estas
zonas pueden influenciar en la salud mental.
Hiptesis
Suponiendo que el ambiente de vida ms precario de la zona alta sera ms propicio para causar
trastornos psicolgicos, la hiptesis original era que las mujeres de la zona alta demostraran mayor
predisposicin a desarrollar enfermedades mentales.
Metodologa
Se trat de un estudio exploratorio que utiliz metodologa cuantitativa y cualitativa.
Grupo de estudio
El estudio se enfoc en mujeres por ser un grupo desproporcionalmente afectado por trastornos mentales
comunes (24). Adems, el mayor nmero de mujeres de la muestra estuvo constituido por aquellas que,
en aos anteriores, migraron a Lima para mejorar sus condiciones de vida (36) y se las consider como
actoras importantes y agentes de cambio en la tarea de enfrentarse y adaptarse a nuevas situaciones.(40).
Se entrevist a un total de ochenta mujeres entre las edades de 18 - 65 aos, 40 de ellas residan en la zona
alta y 40, en la zona baja del barrio de VEC del distrito de Independencia.
VEC cuenta con aproximadamente 5,000 habitantes. Existen seis comits dirigidos por una junta directiva,
de la cual el presidente representa al barrio en la Municipalidad. Los mismos comuneros se dividen en dos
grupos: Villa el Carmen 1 (VEC1) y Villa el Carmen 2 (VEC2), debido a que los nuevos pobladores no se
identifican con la poblacin previamente establecida. Principalmente, los descendientes y familiares de
los pobladores originales residen en VEC1 (zona baja).Algunas familias de nuevos inmigrantes alquilan
cuartos a los ms pudientes, quienes han podido construir casas de varios pisos. En VEC2 (zona alta)
residen en su mayora inmigrantes de los ltimos 20 aos, aunque se puede encontrar tambin a quienes
han llegado hace un ao. En algunas casas, se encuentran hijos de familias de la zona baja que no deseaban
dejar el barrio, pero se mudaron a VEC2 para tener un espacio propio ms amplio. Los de VEC2 sienten
que la junta directiva actual no representa sus necesidades y desean ser reconocidos como un barrio aparte
con su propia junta directiva. El estudio considera esta divisin impuesta por la misma comunidad para
marcar la lnea divisoria entre la zona alta y la zona baja.
Variables y categoras
El estudio incluy variables socio-demogrficas (edad, estado civil, educacin, etc.); variables
relacionadas a indicadores de consumo, tales como el consumo subjetivo (la percepcin si se cuenta
con los recursos suficientes para satisfacer las necesidad bsicas) y la capacidad de consumo (bienes
de consumo, produccin, fiscales, cuentas bancarias, tarjetas de crdito, seguros etc.); ambiente fsico
(caractersticas de los servicios de luz, agua, recojo de basura, caractersticas de la vivienda, calidad del
aire, saneamiento, etc.) y ambiente social (probabilidad de ser desalojado, seguridad ciudadana, voz
poltica y vnculos sociales). Asimismo, se consider como variables a la zona de residencia en VEC en
el distrito de Independencia (alta y baja) y al estado de salud general con nfasis en sntomas de malestar
142
psicolgico. Finalmente, las categoras de anlisis para indagar sobre las narrativas de la experiencia de
enfermedad fueron las siguientes: problemas de salud mental, construcciones de bienestar/malestar,
entorno social, y bsqueda de ayuda o atencin.
Instrumentos
Los instrumentos que se utilizaron en la presente investigacin fueron los siguientes:
Recoleccin de datos
La recoleccin de datos se realiz en cuatro etapas. Primero, para entender el contexto situacional,
se entrevist a informantes claves de la Municipalidad y del sector salud. Segundo, se valid los
instrumentos de investigacin siguiendo las pautas de Ermenco et al (45).Tercero, se recolectaron los
datos a travs de la aplicacin de los instrumentos de investigacin (primero, se aplic la encuesta sobre
estndar de vida, seguida del CGS-12). Todas las participantes firmaron un consentimiento informado
y las entrevistas fueron grabadas y transcritas. A las mujeres que obtuvieron un puntaje positivo, se
les invit a seguir con el MINI. Por ltimo, las actividades diarias de una mujer de cada zona fueron
observadas a manera de estudio de caso.
Anlisis de datos
Se calcularon frecuencias y porcentajes para las variables socio-demogrficas, de consumo, ambiente
fsico, ambiente social y sntomas de malestar psicolgico segn zona de residencia (alta y baja).
Asimismo, las narrativas acerca de la experiencia de enfermedad y de bsqueda de atencin de salud
por problemas de salud mental se analizaron a partir de las categoras del estudio mencionadas
anteriormente.
143
Resultados
Siguiendo el modelo de condiciones de vida urbana explicado previamente, los resultados se han
organizado en cuatro categoras: caractersticas poblacionales, ambiente fsico, ambiente social, y acceso
a servicios. Luego, se presentan los resultados con respecto a la salud mental.
Caractersticas poblacionales
Las caractersticas poblaciones incluyen los aspectos demogrficos y las condiciones socio-econmicas.
En cuanto a las caractersticas demogrficas (vase tabla 1) se observan diferencias notorias entre los
dos grupos de mujeres en las variables educacin, empleo y lugar de nacimiento. En la zona baja, el 68%
de las mujeres ha concluido sus estudios secundarios o ha empezado estudios superiores, sin embargo,
solo el 42% present esta situacin en la zona alta. Tambin se hall que el porcentaje de mujeres que
trabajaban era superior en la zona alta (38%), en tanto que en la zona baja solo alcanzaba el 19%. El
lugar de nacimiento puede ser un indicador de la poca de la migracin. En la zona baja el 37% de las
mujeres haban nacido fuera de Lima, mientras, que en la zona alta el 58%.
ALTA (n=40)
8-30
28%
33%
31-50
51%
51%
51-65
21%
16%
Soltera
21%
35%
Casada
47%
23%
Convivientes
30%
40%
Viuda
2%
2%
EDAD
Estado civil
Educacin
Ninguna
0%
2%
Primaria incompleta
0%
12%
Primaria completa
14%
21%
Secundaria incompleta
19%
23%
Secundaria completa
26%
21%
Estudios superiores
42%
21%
Ama de casa
77%
59%
Asalariadas
19%
38%
Estudiante
4%
2%
Catlica
93%
90%
Cristiana
7%
5%
Otra
0%
5%
Lima
63%
42%
Sierra
9%
42%
Selva
16%
11%
Norte
12%
5%
Empleo
Religin
Lugar de nacimiento
144
Para medir el consumo subjetivo, se pregunt a las participantes si tenan suficientes recursos para
satisfacer sus necesidades de comida, vivienda, ropa, cuidados para la salud, colegio de los nios y
estndar de vida. En la zona baja, dos mujeres respondieron que tenan ms que suficiente y ms
de la mitad sentan que sus familias tenan suficiente para satisfacer todas las necesidades. Las que
contestaron que tenan menos que lo suficiente eran aquellas que alquilaban cuartos, mujeres solteras, o
mujeres cuyos esposos estaban pasando por periodo de desempleo. En la zona alta, ms de la mitad de
las mujeres contestaron que tenan menos que lo necesario para satisfacer sus necesidades de comida,
cuidados para la salud, colegio de los nios, y estndar de vida. A pesar de la condicin de vida precaria,
pocas se quejaron de su vivienda, y la ropa nunca fue mencionada como un problema. Asimismo, las
mujeres de la zona alta utilizaban con mayor frecuencia el comedor popular, donde trabajaban un par
de turnos para contar con un sustento adicional. Estos resultados sugirieron que las familias de la zona
alta tenan menos recursos econmicos que las familias de la zona baja y concordaron con los hallazgos
de estudios previos (34).
La capacidad de consumo se evalu indagando sobre la posesin de bienes de consumo (televisin,
refrigeradora, etc.), bienes de produccin (mquina de coser, moledora de granos, carretilla, etc.), y
bienes fiscales (cuenta bancaria, tarjeta de crdito, y seguro). Los resultados (vase tabla 2) fueron
coherentes con los resultados del consumo subjetivo y se describen a continuacin: En la zona baja, las
viviendas contaban con ms artefactos elctricos y pocos miembros de la familia compartan camas;
mientras, que en la parte alta, los artefactos se limitaban a televisores y radios y era comn que se
compartan camas. Los bienes de produccin no eran comunes en ninguna de las zonas. En la zona baja,
algunas familias tenan ingresos por el alquiler de cuartos. En la zona alta se observ casos de crianza
de cuyes, conejos, patos o gallinas para el consumo propio. Haba una diferencia marcada en bienes
fiscales. Un nmero mayor de residentes de la zona baja tena tarjetas de crdito, sobre todo de grandes
tiendas (Saga Falabella y Ripley), lo que sugiri que acudan a los centros comerciales cercanos.
La mayora de las familias estaban cubiertas por el Seguro Integral de Salud (SIS). Adems, las mujeres
cuyos esposos tenan empleos formales tenan acceso a centros de salud de EsSalud. En la zona baja,
algunas mujeres tenan seguro privado por medio del empleador de su esposo. Los casos que tenan
seguro de vida eran porque los esposos eran militares o trabajaban para una compaa de seguridad.
ZONA
BAJA
ALTA
Bienes de consumo
Bienes de produccin
Cuentas bancarias
24% de entrevistadas
5% de entrevistadas
Tarjetas de crdito
35% de entrevistadas
3% de entrevistadas
Seguro de salud
SIS, EsSalud
Seguro de vida
4% de entrevistadas
2% of de entrevistadas
Bienes fiscales
145
Ambiente fsico
Los resultados demuestran diferencias importantes en el ambiente fsico entre las zonas (vase tabla 3),
sobretodo en el acceso a servicios pblicos. Mientras que la zona baja se encuentra bien abastecida y
cuenta con los servicios de electricidad, agua, y manejo de residuos de manera continua, en la parte alta
escasean estos servicios bsicos.
ALTA
Electricidad
Disponibilidad
Disponibilidad
(en invierno)
4h 18h
Almacenamiento
Tratamiento
Diario
Servicios higinicos
S (compartido <8)
S (compartido <12)
No uso de silos (ltimas filas)
Higiene
Lavaderos y duchas
Cocina adentro
Combustible
Gas
Materiales
Cemento + ladrillos
Mayormente techadas
Numero de cuartos
4+
Hacinamiento
Ms espacio personal
Poco espacio personal
Mayor densidad por terreno Menor densidad por terreno
Agua
Recojo de basura
Frecuencia
Saneamiento
Calidad de aire
Construccin
Otro
Cra de animales
Ninguna
reas verdes
Ninguna
Ninguna
En la zona baja, la mayora de las casas contaban con electricidad. Un par de participantes de esta
zona no tenan electricidad debido al corte de servicio por falta de pago. En la zona alta, solo las filas
del medio tenan acceso a la red de electricidad. Las casas de las ltimas filas establecan acuerdos con
los vecinos de ms abajo para contar con electricidad, por medio de cables que instalaban, y a quienes
pagaban una cuota mensual.
146
147
quienes se les haba dado un espacio a la espalda, en el patio, o en la azotea de la casa, donde haban
construido su cuarto con muros de tripley. La calidad de la construccin disminua con la altura, pero
igual haba algunas viviendas en la zona alta con muros de cemento y ladrillo. En las ltimas filas, las
casas eran de materiales tales como esteras, paneles de cartn, y tripley (vase figura 3B). En la zona baja
haban varias casas con ms de un piso y techadas. En la zona alta, los techos eran de calamina y pocas
casas eran techadas con material noble.
148
ZONA
BAJA
ALTA
Crimen
Seguridad en la casa
Seguridad en la calle
Gobernanza local
Elecciones
Voz poltica
Vnculos sociales
Familia
Amistades
Grupos comunales
Por lo general, la posibilidad de ser desalojada no era una preocupacin de las mujeres, porque sus
viviendas contaban con ttulo propio o se encontraban a nombre de un familiar. En la parte baja, solo
las inquilinas de cuartos mencionaron la posibilidad de desalojo. En la zona alta, los pobladores de las
ltimas filas, que haban llegado en los ltimos cinco aos, todava no tenan ttulo de propiedad. A
pesar de no contar con este documento, no sentan peligro de desalojo; como dijo una seora de la zona
alta: Hemos picado esta piedra, el cerro es nuestra pared, de ac nadie nos mueve.
Con respecto al barrio no haba temor a peligros, como coment una participante: Mi barrio es
tranquilo, no tengo miedo, aqu es seguro. (Entrevistada zona baja). Ms bien el 100% de la participantes
resaltaron que se sentan inseguras por la entrada. La entrada se ubicaba en parte de la avenida Tpac
Amaru, una va altamente transitada y compartida con el barrio vecino, Villa el ngel. Este barrio era
visto por las mujeres como peligroso y violento por ser un centro de produccin de drogas. El miedo se
incrementaba por la noche y las mujeres preferirn no salir de sus casas despus del atardecer. Ninguna
haba sufrido algn tipo de robo dentro del barrio; aunque, alguno de sus familiares haba sido asaltado
en la entrada. La seguridad dentro del barrio tambin se explica por el sistema de alarma comunitario.
Hace unos aos hubo problemas con jvenes que se reunan en la cancha de ftbol para consumir
drogas y, tambin, se presentaron problemas de violencia y robos. En respuesta a los acontecimientos,
los pobladores implementaron un sistema de alarma para avisar la llegada de desconocidos y posibles
peligros. Se haca sonar la alarma que consista en hacer ruidos con ollas cuando se vea entrar
desconocidos al barrio. El sistema ha tenido como resultado una disminucin notoria de los problemas
mencionados. No ha habido quejas en los ltimos aos.
149
En cuanto a voz poltica, las dos zonas se sentan olvidadas por las autoridades municipales:
No se preocupan por nosotros, nuestra plata va pagar la unidad pblica, de parques, un montn de
cosas. Ve algn parque ac? () no les interesa pues, nosotros los mantenemos a ellos. (Entrevistada
zona alta)
Al revisarse los mapas municipales, en varios de ellos no aparece VEC. Esto se debe a que inicialmente
la comunidad estuvo bajo la jurisdiccin del distrito del Rmac, antes de ser integrado a Independencia.
Tal situacin ha creado una serie de inconvenientes. Un ejemplo reciente fue la prevista clausura de la
entrada a VEC a raz de los trabajos de construccin del Metropolitano en la avenida Tpac Amaru.
Los paraderos y cruces que se definieron no consideraron las necesidades de la comunidad. El nuevo
diseo perjudic a los vecinos, porque para llegar a la avenida se tiene que contornar el terreno de la
Universidad Nacional de Ingeniera (UNI), pasando por un camino que cruza todo el barrio de Villa
el ngel y El Milagro. Las madres estaban preocupadas, pues este cambio expona a sus hijos a ms
peligros cuando regresaran a casa, luego, del colegio o de otros lugares. Tendran que tomar mototaxis
desconocidos de los otros barrios, puesto que la compaa que maneja los de VEC no tiene acceso a
Villa el ngel o El Milagro. Sus protestas pacficas han sido retribuidas con golpes de la polica.
Por lo general, el apoyo recibido de los lderes locales era mnimo, como comentaba una antigua
pobladora de la zona baja:
() esa posta fue construida por el pueblo mismo () estos dirigentes de ahora no valen para
nada, son una porquera, no tenemos proteccin. Somos nosotras [las madres] que se han peleado
por lo de pista.
Usualmente la junta brindaba apoyo a la comunidad organizando colectas para apoyar a las familias cuando
alguien mora o estaba enfermo. A nivel interno, haba una gran diferencia en participacin poltica entre
las zonas. En la zona baja, pocas mujeres asistan a reuniones comunales, solo participaban las que tenan
un rol en el comit de barrio, el Programa Comedores Popular (PCP), o el Programa del Vaso Leche
(PVL). En la zona de arriba, la mayora mostraban inters en la organizacin comunal y asistan a las
reuniones del comit si es que podan. Varias comentaron que estaban descontentas con la estructura de
gobernanza local, quejndose de que la junta directiva no tomaba en cuenta sus necesidades:
El problema es que no hay solucin, pues, si solucionan, solucionan por la parte baja, pero la parte de
arriba no ayudan pues. (Entrevistada zona alta)
Algunas comentaron que deseaban crear VEC2 para que sus necesidades tengan mayor reconocimiento
ante la Municipalidad.
Acerca de los vnculos sociales, se pregunt sobre la familia, amigas y participacin en grupos
comunales. Los espacios en la zona baja solan ser compartidos entre un solo ncleo familiar, mientras
que en la zona alta se comparta el espacio con la familia extendida. En la zona baja, las mujeres tenan
varios familiares en los alrededores, ya sea en el mismo barrio o en Lima, y si no era familia propia, era
familia poltica. En la zona alta, aparte de la familia extendida con quienes se comparta la vivienda,
pocas tenan familiares cerca. Las excepciones eran las mujeres que se haban mudado de la zona baja a
la zona alta para tener casas ms grandes. Los resultados mostraron significativas diferencias entre las
amistades de los dos grupos. Era comn para las mujeres tanto de la zona alta como baja el tener un
par de amigas ntimas en las cuales confiaban. Algunas comentaron que preferan no confiar mucho en
alguien del barrio por temor al chisme. Era notorio que en la parte alta haba ms apoyo entre familias,
como mencion una mujer de la zona alta: Ac la bueno, como te puedo decir la parte de arribita,
todos somos familia, o sea, pasa algo, todos somos unidos.
Era una actividad ms comn para las mujeres de la zona alta participar en grupos comunales, mas no
as para las de la zona baja. Las mujeres participaban en las actividades del PCP, a menudo trabajando
como cocineras a medio tiempo, lo que les daba acceso a servicios de salud de EsSalud y compensacin
150
en vveres. Las madres de los nios pequeos participaban en el PVL. En la parte baja, solo las mujeres
de la junta directiva participaban en grupos comunales y un par en la parroquia. Aparte del PVL, PCP,
la parroquia, y comits de barrio, no existen otros grupos sociales en la zona, como podran ser por
ejemplo: actividades de ONG u otros programas sociales del gobierno.
Acceso a servicios
La ubicacin central de VEC permita el acceso a varios servicios cercanos. El mayor impedimento para
acceder a servicios era para los residentes de la zona alta, donde no hay acceso vial y tenan que subir
largas escaleras (vase figura 4). En caso de emergencia, esto significaba que las familias no podan
contar con una evacuacin rpida.
Con respecto a la atencin de salud, los pobladores tenan varias opciones. Primero, hay una posta en la
zona baja donde atienden dos mdicos todas las maanas, pero todas las mujeres estaban descontentas
con este servicio:
En esta posta falta mucho, no tenemos gente especializada. Tenemos un doctor que no ata ni desata,
no sabe! siempre est buscando en los libros para ver qu nos receta. Y la otra ni es generalista, es
obstetriz, pero igual hace de todo. Adems, la que saca nuestra historia es ms antiptica, nos trata
mal, no provoca ir a la posta. (Entrevistada zona baja)
Por lo tanto, varias mujeres preferan ir al Hospital de la Solidaridad que queda a unos 100 metros de
la entrada. Si tenan alguna emergencia, acudan al Hospital Cayetano Heredia que queda a unos veinte
minutos a pie. Las mujeres que tenan seguro social optaban, primero, por la posta y si el problema era
ms serio por EsSalud, que se encuentra ubicado en la avenida Francisco Pizarro.
En cuanto a servicios sociales, la comunidad solo contaba con un comedor popular y dos organizaciones
del PVL. Si requera de otros servicios, tendran que acudir a otras zonas del distrito. Solo una mujer
que era promotora de salud mencion participar en actividades sociales fuera del barrio. Las madres
con hijos que estudiaban educacin primaria participaban en actividades de la institucin educativa.
Salud mental
Contrario a la hiptesis, se encontr que ms mujeres de la zona baja sufran de sntomas de malestar
psicolgico, medido a travs del CGS-12 (vase tabla 5). Por lo que se aplic el MINI a un grupo de
mujeres que puntuaron positivo en el CGS-12, a ocho de las diecisis mujeres de la zona baja y a tres de
las siete de la zona alta.
Puntaje CGS-12
Positivo
40.0%
17.5%
Negativo
60.0%
82.5%
151
El anlisis del MINI resalt cuatro lneas principales de narrativas de la experiencia de enfermedad:
depresin debido a un duelo prolongado; abandono por la pareja; estrs/frustracin debido a la
situacin econmica; e historia de abuso (en la infancia o actualmente por la pareja). En la zona alta,
las tres mujeres explicaron su malestar debido a la prdida de un ser querido. Si bien dominaban en las
narrativas la experiencia de enfermedad, los temas de las narrativas no eran mutuamente excluyentes,
por lo que la pobreza y el miedo al abuso masculino eran temas que tambin fueron mencionados en
todas las entrevistas.
El duelo prolongado fue la principal narrativa de la experiencia de enfermedad. En todos los casos un
ser querido masculino (esposo, padre, o abuelo) haba fallecido hace ms de un ao y sola ser la cabeza
de la familia. Una entrevistada de la zona baja hizo un buen resumen del sentimiento general: Desde
que mi pap falleci hace 14 aos me he sentido desprotegida, sola.
Las mujeres haban tenido la costumbre de acudir a la persona fallecida en caso de emergencia. Desde
el fallecimiento, se sentan abandonadas. Para las dos mujeres que perdieron a su esposo, la muerte no
solo result en una carga emocional, sino, tambin econmica por la falta de ingresos para sostener a
la familia.
Hace cuatro aos falleci mi esposo. Antes estbamos los cuatro juntos, con mis hijos. l era cerrajero
y yo lo ayudaba, trabajbamos juntos () ahora nos falta la cabeza [de la casa] para tomar cualquier
decisin, ahora soy padre y madre, sin ningn apoyo. (Entrevistada de zona alta)
La participante que dio el testimonio anterior, adems, no tena familia cercana en Lima. Por lo que
despus de la muerte de su esposo, busc apoyo en sus amigas del comedor popular.
Por el contrario, las mujeres de la zona baja comentaron que confiar en la gente del barrio era difcil por
los chismes.
Aqu est toda la familia de mi mam y de mi pap, pero entre las familias hay cizaa, si busco ayuda
por un lado, el otro chismea. No puedo confiar en ninguna ta. (Entrevistada de zona baja)
La participante que hizo el comentario anterior estaba en duelo por la prdida de su abuelo, quin haba
sido su apoyo y motivacin durante toda su infancia.
Una seora de la zona baja explic que su esposo la haba dejado cuando sus tres hijos eran pequeos.
Adems del fracaso matrimonial, su familia la miraba con mala cara y le daba poco apoyo. Se senta
rechazada por su hermana, cuya situacin era notablemente mejor y cuyos hijos haban podido
completar grados universitarios, mientras los suyos solo pudieron completar estudios tcnicos. Senta
que haba llevado una vida solitaria y sin fuente de apoyo.
La frustracin por la situacin econmica en el caso de las mujeres de la zona baja fue la segunda
narrativa de experiencia de enfermedad.
La falta de aporte al ingreso econmico de la familia haca que las mujeres se sientan intiles. Algunas
comentaron que tenan que quedarse en la casa para poder cumplir con las tareas domsticas:
me siento as, porque no puedo apoyar mi esposo econmicamente, quisiera apoyarlo, pero si me sale
un trabajo, Cmo se quedan mis hijos? (Entrevista de zona baja)
Otra razn que dan las mujeres de sentirse intiles es que se sentan limitadas por una actitud machista
de su pareja:
No s qu hago ac, mirndome la cara () le dije que me iba ir a trabajar y se molest. Se puso a
gritarme de que cmo iba dejar la bebe () no quiere que trabaje, solo quiere que est encargndome de
152
la bebe no ms, pero yo me siento intil y me comienza a dar dolores de cabeza. () Se cree machista,
cuando l me grita, me pongo a llorar. (Entrevistada de zona baja)
Por ms que la mujer est dispuesta a ayudar, es posible que el hombre vea su deseo de trabajar como
una amenaza al rol de jefe de familia y, por ende, a su masculinidad. El rechazo de la iniciativa de
trabajar resulta en frustracin para la mujer.
Una tercera narrativa o razonamiento relacionado a la experiencia de enfermedad fue el abuso o
violencia sufrida por familiares.
En un caso, una participante de la zona baja presentaba cicatrices del abuso infantil sufrido, el cual
nunca le permiti confiar en un hombre. Esto fue agravado por el abuso sexual por parte del esposo.
En otro caso, una mujer tena de pareja un alcohlico que le pegaba a menudo cuando estaba ebrio.
Lo que yo siento es rabia, yo siento clera, ira, impotencia. Quiero agarrarlo a golpes y darle de
alma, darle un cachetadn y reventarle la boca, como l lo hace cuando est mareado. (Entrevistada
de zona baja)
El temor al abuso fue destacado en varias entrevistas: () desde que tuvimos una discusin, ya no fue
como antes, vivo con el temor que me va levantar la mano. (Entrevistada de zona baja).
El rechazo y estigma social tambin fue resaltado como una narrativa de la experiencia de enfermedad:
me siento rechazada por la familia de mi esposo. Me rechazan, porque vivo en un cerro. (Entrevistada
de zona alta)
El instrumento MINI tambin encuestaba sobre la bsqueda de salud. La mayora de las mujeres
guardaban sus problemas y no buscaban apoyo, ni en su familia o en la comunidad, probablemente
debido al miedo al chisme.
() ac no se preocupa nadie, la gente vive por s misma, los problemas de uno es solo para el chisme,
no hay apoyo. (Entrevistada de zona baja)
Dos mujeres de la zona alta comentaron que reciban apoyo de amigas del comedor popular, quines
tambin pasaban por problemas similares.
Cuatro de las mujeres entrevistadas haban buscado ayuda de un profesional en salud. Solo una haba
ido directamente al Hospital de Salud Mental Honorio Delgado - Hideyo Noguchi. Las otras que haban
acudido a consultas con mdicos generales o neurlogos por fuertes dolores de cabeza, haban sido
referidas a psiclogos o psiquiatras.
Por ms que se les haba recetado tratamientos continuos, pocas lo siguieron y ninguna lleg a completar
su tratamiento, lo que justificaban por falta de dinero y tiempo para las consultas.
Un par de mujeres comentaron que haban buscado apoyo en la religin, asistiendo a misas con ms
frecuencia en tiempos difciles.
Cabe resaltar que algunas entrevistadas atribuan sntomas fsicos a su malestar mental. Un par
explicaron que sufran de parlisis facial despus de episodios de nervios. Una queja comn entre todas
era padecer de fuertes dolores de cabeza. Otras, tambin, mencionaron que se sentan con poca energa,
con ganas de pasar el da en la cama. Dos haban intentado quitarse la vida.
Estrs, depresin, nervios y rabia eran palabras comunes que las entrevistadas utilizaron para describir
sus sentimientos. Algunas afirmaban: me ha dado mi recada o me ha dado la locura.
153
Solo una mujer, originaria del norte del pas, asoci su malestar a creencias culturales y mencion que
haba ido a buscar la ayuda de un curandero.
() no quiero terminar como mi prima que se le entr la locura. () Yo si fui a buscar ayuda
de un curandero y me dijo que me haban hechizado, que me queran volver loca. (Entrevistada
de zona baja)
Las mujeres solan personificar sus sentimientos de depresin, explicando sus sentimientos como si
fueran algo externo que las tomaba.
Cuando siento que ya me viene trato de lavarme la cara para que no me agarre () cuando me entra
me da por llorar, me siento impotente, me siento intil. (Entrevistada de zona alta).
Discusin
Los resultados que se encontraron con respecto a la mayor posibilidad de desarrollar sntomas de
malestar psicolgico en la zona baja, que fueron contrarios a lo que se esperaba o propona en la
hiptesis, definen la importancia del ambiente social al proveer redes de apoyo para ayudar al residente
de zonas urbanas marcadas por la pobreza a adaptarse al mundo urbano sin perjudicar su salud mental.
Las observaciones de este estudio indican que el ambiente social es un determinante que tiene mayor
influencia sobre la salud mental que el ambiente fsico. Sin embargo, la extrapolacin de estos resultados
debe ser hecha con cuidado considerando que el barrio de VEC del distrito de Independencia es un
contexto nico por sus caractersticas de aislamiento tanto geogrfico como poltico.
A continuacin, se discuten los resultados sobre la salud mental y el medio ambiente, seguidos por las
limitaciones del estudio.
La hiptesis que gui esta investigacin fue: el estatus econmico ms bajo y las condiciones de vida
ms precarias resultaran en mayores sntomas de trastornos mentales en la mujeres que residan en la
zona alta en comparacin con las que vivan en la zona baja.
Si bien los resultados confirman las condiciones de precariedad econmica en la zona alta, tambin,
muestran que en ella se presenta un mayor tejido social. Los resultados sugieren que en la zona alta
se mantiene un pensamiento comunal, demostrado por el compartir del agua y la electricidad para
satisfacer necesidades bsicas y el deseo de tener una junta directiva propia que les permita salir
adelante juntos.
En la zona baja, ms bien se observa las consecuencias del proceso de urbanizacin. Se trata de una
poblacin en transicin, que ya no videncia sus referentes culturales y que se frustra por sus expectativas
de acomodarse a una cultura marcada por el consumismo. Esta observacin es consistente con la de
Collier en Medalla Milagrosa, quin concluye que los jvenes de la segunda y tercera generacin ya no son
culturalmente marginados y se estn integrados a la vida metropolitana (30).
Es as que las narrativas de la experiencia de enfermedad de las mujeres que puntuaron positivo para
trastornos de salud mental, demuestran la frustracin econmica de las ama de casa, agudizada por las
actitudes machistas de la pareja, que no les permite cumplir sus deseos y las hace vulnerables a desarrollar
trastornos psicolgicos. Sin embargo, en la zona alta, el contexto comunal es un factor de proteccin.
La bsqueda de vivir segn los estndares que exige el mundo urbano en la zona baja lleva a un
alejamiento de las instituciones sociales, las cuales en un inicio aportaron en la satisfaccin de las
necesidades bsicas de la comunidad.
154
Despus de unos aos comenz a llegar ms gente, ya no eran solo nuestras familias. Ya no los
conocamos y tampoco los queramos conocer. Ya no haba necesidad de conocerlos. Comenzamos a
perder nuestra unin. Ya tenamos lo que queramos: aguas, electricidad y ttulo de propiedad. No
quedaba ms para pelear como grupo. Lo nico que queremos ahora era darles un mejor futuro a
nuestros hijos. (Entrevistada zona baja)
El testimonio anterior muestra que las necesidades de los dos grupos son diferentes, y que han ido
cambiando con el tiempo. En su estudio, Lobo concluye: () el xito de inmigrantes en adaptarse a la
vida urbana depende en su habilidad de adaptar sus sistemas de alianzas de sus pueblos de provincia a la
vida urbana. (p.176) (32). Los resultados de este estudio muestran que estos vnculos disminuyen con
el tiempo, y tienen un impacto en las fuentes de apoyo del nuevo poblador urbano.
Las diferencias, tambin, van ms all que las condiciones de vida. Tambin la realidad cultural de los
pobladores de la zona alta y baja es diferente, lo que se hace notorio en hbitos tales como la crianza de
animales como cuyes, gallinas, patos y conejos para consumo propio en la zona alta. Como comenta
Altamirano, la realidad de los inmigrantes llegados de la Sierra durante y despus de la poca del
terrorismo es diferente de los que vinieron en bsqueda de una mejor vida econmica (36). Por otro
lado, el aislamiento geogrfico de la zona alta, hace que sus pobladores estn menos expuestos al mundo
urbano, en consecuencia, la vida diaria se desarrolla mayormente dentro del barrio. Las salidas son
reservadas para ir al trabajo o en caso de necesidad para compras bsicas.
Limitaciones del estudio
Por tratarse de un estudio exploratorio que tuvo por objetivo indagar si el bienestar psicolgico puede
ser influenciado por el lugar de residencia dentro de un barrio; la mayor limitacin de este estudio fue
el utilizar una muestra no aleatoria, por lo que no fue representativa de la poblacin. Asimismo, las
entrevistas solo se hicieron durante das de semana, entre las 13h-18h, lo que puede haber influenciado
en que las mujeres entrevistadas presenten ciertas caractersticas que no necesariamente son compartidas
por todas la mujeres del barrio.
Hubiera sido interesante que el estudio evale las expectativas de bienestar de las mujeres. Se podra haber
preguntado sobre la percepcin de lo que significaba el bienestar para cada grupo (mujeres que residen
en la zona alta y zona baja) y cules eran sus expectativas a nivel individual, familiar y de comunidad
a largo plazo. Esto hubiera permitido explicar mejor el hallazgo sobre la narrativa de experiencia de
enfermedad por la frustracin al parecer debido a la necesidad de ajustarse a una realidad urbana
consumista, sin contar con los recursos necesarios y el debilitamiento de las redes de apoyo social.
Tampoco hay que olvidar, que el lugar donde se realiz el estudio era un caso particular. Se trat
de un barrio aislado geogrficamente y, por lo tanto, olvidado. VEC no se encontraba en los mapas
municipales, no era considerado en las polticas sociales ni en los discursos de las autoridades. Por lo
tanto, es posible que no se haya beneficiado de intervenciones comunitarias como ha sido el caso de
otras zonas del distrito de Independencia.
Conclusiones y Recomendaciones
La salud mental es un problema cada vez mayor en pases en vas de desarrollo, agudizado por la
rpida urbanizacin.
El Per es uno de los pases de Latinoamrica en el que se han incrementado en mayor medida los barrios
urbanos marginados. El proceso de migracin de las provincias hacia la capital no ha parado desde las
primeras olas de migracin de los aos 1940. Este movimiento ha resultado en cambios importantes
155
en las normas culturales y sociales, tanto de los antiguos como de los nuevos pobladores de estos
barrios de la ciudad de Lima.
Este estudio ha encontrado que un fuerte tejido social es un mecanismo de proteccin fundamental
para la salud mental. Las mujeres que residan en la zona alta mostraron menores posibilidades de
tener sntomas de malestar psicolgico por presentar mayor cohesin social, a pesar, de presentar
mayor desventaja econmica que las mujeres que vivan en la zona baja. Al parecer como parte del
proceso de urbanizacin y mejora econmica, se evidenci la prdida de los valores comunitarios,
los cuales fueron remplazados por aspiraciones individuales, y expuso al individuo a mayores riesgos
para su salud mental.
Por lo tanto, las polticas de salud mental deberan prever los problemas generados por la urbanizacin
para impulsar estrategias de prevencin que fortalezcan las redes sociales. Asimismo, las intervenciones
comunitarias deberan buscar fortalecer los mecanismos de proteccin, ayudando a mantener la
organizacin comunal creada por la misma comunidad.
Agradecimientos:
La autora agradece al Programa de Trauma y Salud Global. En particular agradece al Dr. Duncan
Pedersen, Dra. Ins Bustamante, Mara Mendoza, Dr. Luis Matos y Rosario Pizarro, por todo el apoyo
que cada uno brind en este estudio y a todos los pobladores de Villa el Carmen que participaron y
colaboraron con el trabajo de campo.
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Investigador principal
Duncan Pedersen
Co- investigadores
Laurence Kirmayer
Allan Young
Jaswant Guzder
Vctor Lpez
Bhogendra Sharma
Ins Bustamante
Chamindra Weerackoody
Coordinadora
Consuelo Errzuriz
Instituto Douglas - Universidad McGill, Canad
Investigadores del Equipo Central del Per
Ins Bustamante
Marina Piazza
Darsy Caldern
Gloria Cueva
Fabin Fiestas
Alfonso Gushiken
Luis Matos
Mara Mendoza
Miryam Rivera
Asistente - Per
Rosario Pizarro
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