Está en la página 1de 106

Tema 2 - El proceso en terapia de la conducta

Tema 2 - El proceso en terapia de la conducta


2.1 Introduccin
!

A terapia cognitivo conductual, TCC no se asienta en la actualidad sobre un


nico modelo de conducta anormal o normal, son diversas las orientaciones
que se pueden encuadrar en la TCC, estas diferencias a veces resultan
sustanciales, no obstante la orientacin emprica de la TCC y su
carcter auto-observador, son aspectos que comparten todos los
modelos integrantes, estas caractersticas se hacen patentes en el uso de la
metodologa cientfica en la Evaluacin, es por tanto una metodologa
adaptada el mtodo hipottico-deductivo, este enfoque de contrastacin
emprica se muestra con claridad en el proceso de Evaluacin conductual,
EC, proceso que vertebra y respalda la intervencin en TCC, y es una de
sus mayores fortalezas.
La EC, considerada como un paradigma que surgi como alternativa a la
Evaluacin tradicional, proporciona a la TCC una metodologa de
Evaluacin coherente con sus supuestos bsicos (teoras del
aprendizaje, modelos cognitivos y modelos contextuales), ademas
asigna al proceso de intervencin una monitorizacin continua que
facilita su sistematizacin, por otra parte proporciona un entramado
terico-prctico para la formulacin clnica de los casos mediante el
anlisis funcional, AF. La influencia de este sistema de EC ha ido mas
all del entorno de la TCC, afectando de forma definitiva al rea general de
la Evaluacin psicolgica, en influyendo ademas en la forma de investigar.

2.2 Fundamentos tericos: historia y desarrollo de la EC


Mientras que el tratamiento conductual se remonta a los das de la
intervencin sobre el pequeo Albert, las estrategias de Evaluacin
coherentes con la intervencin conductual tardaron aos en aparecer,
de hecho un primer uso de la EC de manera formal, se hizo en el mbito
de las organizaciones. El surgimiento en los 60 de la EC se debi en
gran medida a las limitaciones que presentaba la Evaluacin
tradicional (ocupada con aspectos muy abstractos, fenmenos no
observables, en coherencia con el paradigma psicodinmico).

Salva Herrera- MailTo: ssalva4@me.com


1

Tema 2 - El proceso en terapia de la conducta


Tal y como era concebida en sus inicios, la EC incida en la conducta
manifiesta, si bien reconoca la existencia de de variables
encubiertas estas no eran objeto de anlisis, por el contrario, se
ocupaba de los aspectos mas especficos de la conducta y sus contingencias
ambientales, lo cual resultaba coherente con el enfoque idiogrfico de la
primera etapa de la TCC. Durante los 70 la EC tuvo una orientacin
mas amplia, dio paso a la consideracin de contextos mas complejos
(empresas, familias,...), dicho cambio tuvo que ver con la observacin
acerca de como estos contextos influa sobre la conducta. Por otra parte
se dio paso hacia lo cognitivo (emociones, imgenes, permites,
atribuciones....), ademas de variables psicofisiolgicas y relacionales,
dicho nfasis en un proceder multimodal, forz la incorporacin de
tcnicas e instrumentos indirectos como los auto-informes. Los 80,
fueron testigos de la proliferacin de las publicaciones en el mbito de
la EC que, Nelson calific de luna de miel de la EC, asimismo el
surgimiento de la medicina conductual a finales de los 70, amplio el
mbito de la EC a los trastornos psicofisiolgicos como el dolor
crnico, las patologas cardiovasculares, el asma, etc.
Durante los 90 se dio una rEvaluacin de los presupuestos iniciales,
yendo ms all del positivismo de la primera poca, del cognitivismo de
la segunda, para pasar a enfoques contextuales procedentes del
conductismo radical, la EC entro as en una dinmica de rpida
evolucin que se ha prolongado hasta la actualidad, la EC ha cambiado
as desde la sustentacin de las teoras de aprendizaje y la marcada oposicin
a los sistemas de Evaluacin y clasificacin de los 50, hasta la incorporacin de
eventos internos y variables personales u organsmicas. A pesar de la
contradiccin conceptual de las propuestas conductuales de Evaluacin y las
clasificaciones diagnsticas, lo cierto que es las ultimas se realizan cada vez
mas, lo cual pareciera difcilmente conciliable con el nfasis de la EC en el
tratamiento individualizado. En su curso evolutivo, la EC no solo ha
aceptado las contribuciones de otras disciplinas y modelos
alternativos, como ejemplo podemos citar la aceptacin actual del
juicio clnico en el contexto de la entrevista conductual, sino que
tambin se consideran las clasificaciones, DSM, CIE como instrumentos
muy tiles, asimismo las tcnicas inferenciales son utilizadas en la gran
mayora de las ocasiones (auto-informes), las consecuencias de esta evolucin
podran ser mas relevantes que un mero cambio de identidad, pues
comportara el riesgo de perder la forma de proceder que a llevado a la TCC a
cotas muy altas de eficacia y efectividad.

Salva Herrera- MailTo: ssalva4@me.com


2

Tema 2 - El proceso en terapia de la conducta

2.3 Definicin de la Evaluacin conductual


La EC no se considera un conjunto nico de instrumentos y tcticas de
Evaluacin, sino que un paradigma de Evaluacin psicolgica, una forma
de concebir y llevar a cabo el proceso de Evaluacin. Como tal enfatiza la
utilizacin de numerosos y diversos mtodos, as como fuentes de
Evaluacin, fundamentados empricamente, que sern utilizados para el
anlisis tanto de conductas especificas, observables y actuales, como de
variables contextuales, desde este paradigma se subraya la idea de utilizar
instrumentos sometidos a procesos de validacin y se asume que las
variables socio-ambientales, cognitivas y fisiolgicas, frecuentemente
explican un porcentaje elevado de la varianza conductual. Se puede
definir la EC como un enfoque cientfico que enfatiza el uso de
instrumental mnimamente inferencial o interpretativo, ademas del
estableciendo de conclusiones a partir de varias observaciones con varios
medios y a diversos observadores, ademas de distintos momentos temporales.
El principio cardinal que gua la EC es que la Evaluacin psicolgica
debe estar fundamentada en principios cientficos de indagacin e
inferencia.
Los tres principales elementos de inters de la EC son
1 La medida del cambio
2 Identificacin y medida de las relaciones funcionales
3 La medida de estos aspectos en sujetos y grupos concretos

La EC focaliza el nfasis de la Evaluacin en la conducta, en lo que el sujeto


hace, de esta forma, en sus inicios estaba asociada al uso de la metodologa
observacional (observacin conductual), pero posteriormente, en la medida
en que las variables cognitivas y relacionales cobraron mayor
relevancia, la observacin conductual se ha relegado a un segundo
plano, en favor de entrevistas, auto-observaciones, cuestionarios, etc.,
ademas el foco se ha ampliado para dar cabida a las conductas
encubiertas (emociones, pensamiento, creencias, expectativas...)
ademas de las respuestas fisiolgicas donde los auto-informes son la principal
estrategia (no obstante el uso de autoinformes no explora posibles
determinantes subyacentes al estilo psicodinmico, sino que las
respuestas son interpretadas como conductas, y no como signos
hipotticos).

Salva Herrera- MailTo: ssalva4@me.com


3

Tema 2 - El proceso en terapia de la conducta

2.4 Estrategias de EC
La EC se apoya en muy diversos mtodos, de hecho una de las formas de
reducir las fuentes de error durante la EC es el uso de mltiples
fuentes de informacin e instrumentos de Evaluacin.
2.4.1 La entrevista conductual
La entrevista conductual tiene diversos objetivos que van desde la obtencin
de informacin a crear un clima adecuado y emptico, pasando por la
realizacin de una historia y un AF de la conducta, incrementar la motivacin y
evaluar la efectividad de intervenciones pasadas.
Concretamente se debe:
1 Ofrecer al cliente una expiacin inicial de lo que pretende la entrevista
2 Identificar las conductas problema y definiras en funcin del AF
3 Identificar antecedentes de la ocurrencia del problema
4 Identificar las consecuencias
5 Identificar los recursos y fortalezas del cliente
6 Establecer la medida de las conductas relevantes
7 Resumir y valorar si el entrevistado ha entendido y esta de acuerdo

La fase inicial de la entrevista conductual incluye elementos comunes


a otra formas de proceder, sin embargo hay algunas peculiaridades,
por ejemplo no es infrecuente que los entrevistados tengan problemas para
ofrecer descripciones especificas e informacin sobre las relaciones
funcionales, al inicio puede empezarse con preguntas mas abiertas,
para ir despus concretando mas. Otro problema es la confusin que
puede tener en cuanto que es un pensamiento, que es una conducta,
una emocin, o una respuesta fisiolgica, poco a poco se ira
instruyendo al paciente en la discriminacin de los distintos planos del
comportamiento. En otras ocasiones las descripciones de los pacientes
se suelen realizar a partir de rasgos del comportamiento (soy muy
impulsivo), y es importante trabajar en la operativizacin de estos
rasgos a travs de descripciones mas concretas y adecuadas, una forma
de abordar este punto es preguntar al paciente por un ejemplo reciente de la
manifestacin susodicha, y analizar concretamente lo que sucedi.

Salva Herrera- MailTo: ssalva4@me.com


4

Tema 2 - El proceso en terapia de la conducta


Por ltimo, un aspecto importante en la entrevista, es recoger
informacin sobre las posibles generalizaciones del problema a otras
reas (colegios, trabajo, etc.) as el conocimiento de los entornos
asociados es un punto fundamental en la elaboracin de un
tratamiento. Al finalizar la entrevista, el evaluador deber ser capaz de
proveer al paciente una aproximacin inicial al problema, las
estrategias existentes y su duracion.
2.4.2 Observacin conductual
El mtodo concreto de observacin se decide generalmente durante la
entrevista, la observacin conductual es un mtodo frecuentemente
requerido y su objetivo esta dirigido a obtener informacin mas
detallada acerca de las conductas problema, esta observacin puede ser
realizada por el evaluador, por el sujeto o por terceras personas
(previamente instruidas), ademas los contextos variaran en funcin de la
accesibilidad, la reactividad, y el tipo de conducta, por ejemplo contextos
creados ad hoc son adecuados para conductas de baja frecuencia
(perdiendo validez ecolgica, si bien esto tambin se produce en
entornos naturales dada la reactividad, as si esta es previsible ser
aconsejable entrenar a alguien del entorno del sujeto).
2.4.3 Evaluacin cognitiva-conductual
Entre las reas de Evaluacin relevantes se encuentran las autoverbalizaciones asociadas con distintos problemas, distorsiones cognitivas,
supuestos bsicos, actitudes, etc. Queda claro que la EC ha pasado a
incorporar conductas no observables, propiciando el desarrollo de
nuevas tcnicas e instrumentos para la Evaluacin tanto de los
proceso psicolgicos como de sus contenidos.
2.4.4 Evaluacin psicofisiolgica
La incorporacin de la Evaluacin psicofisiolgica al proceso de EC es una
aportacin relativamente reciente y poco generalizada, si bien se
confiere gran importancia ( al componente psicofisiolgico) en los
trastornos del estado de animo, y de la ansiedad, la Evaluacin
psicofisiolgica no cuenta con el nivel de implantacin que cabria
esperar, e incluso se mide de forma errnea a travs de tcnicas indirectas
como auto-informes (pseudoevaluacines psicofisiolgicas) que sondean la
apreciacin propioceptiva del sujeto. En el caso de los trastornos de
ansiedad, tanto en la sintomatologa como el los criterios del DSM, la
Evaluacin psicofisiolgica debera ser ineludible.
Salva Herrera- MailTo: ssalva4@me.com
5

Tema 2 - El proceso en terapia de la conducta


La problemtica, ademas de estar asociada a la instrumentacin
necesaria, radica en la no existencia de modelos integradores tericos
que conecten de forma adecuada los datos psicofisiolgicos, as la
necesidad de potenciar una metodologa para este tipo e Evaluacin adaptada
al mbito clnico resulta evidente, pues la opcin de obviar el dato o medirlo
inadecuadamente no es una salida sensata.

2.5 Aplicabilidad diferencial de los mtodos de la Evaluacin


conductual.
La diversidad de mtodos e instrumentos de Evaluacin es una de las
fortalezas del paradigma de EC, sin embargo distintas personas, diferentes
contextos o culturas, diferentes objetivos y problemas requieren de diferentes
mtodos de Evaluacin. La eleccin de un mtodo u otro, depender por
tanto, de las caractersticas de la conducta del sujeto, de los objetivos,
del contexto y de los recursos disponibles. Hay que tener en cuenta que la
aplicabilidad y utilidad de los distintos mtodos estarn afectados tambin
por variables como, nivel de desarrollo intelectual del sujeto, grado de
afectacin cognitiva, reactividad al mtodo de Evaluacin, posibilidad
de cooperacin de terceras personas, coste de los mtodos,
restricciones y contingencias del propio evaluador.

2.6 El anlisis funcional en la EC


Se puede afirmar que el AF es el elemento cardinal de la EC, el termino
provienen y fue acuado por el propio Skinner para referirse a las
demostraciones empricas de las relaciones causa-efecto identificadas
entre el contexto y la conducta. El termino funcional tiene dos afecciones,
por un lado se refiere a la operatividad del sujeto sobre su propio ambiente, y
por otro lado a la contingencia que establece entre dos variables, y ambas
afecciones son relevantes para la EC. Hay autores que hablan de Evaluacin
funcional (recogida de informacin, para la formulacin de hiptesis) y
anlisis funcional (contrastacin de dichas hiptesis), otros autores hablan
de un proceso de Evaluacin funcional que se puede dividir en tres fases,
descriptiva (identificacin de datos), interpretativa (formulacin de
hiptesis), verificacin (momento en el que se pone a prueba las hiptesis de
forma experimental, considerndose a esta fase como AF en sentido
estricto). La distincin entre Evaluacin y anlisis es totalmente
prescindible, pues no atae claridad al proceso, de esta forma las fases de
formulacin de hiptesis (interpretativa) y de verificacin
compondran en AF en s mismo, mientras que la descriptiva, sera mas
una fase inicial del proceso mas general que es la EC.
Salva Herrera- MailTo: ssalva4@me.com
6

Tema 2 - El proceso en terapia de la conducta


En definitiva, podemos definir el AF como el conjunto de mtodos que
organizan la informacin recogida en hiptesis sobre los antecedentes,
conductas problema y consecuencias, considerando ademas otras
variables, cuyas hiptesis debern estar basadas en datos que
presumiblemente se han obtenido (entrevista), se deben especificar las
variables ademas deben ser medibles, contrasbales y manipulables, y
el paciente (y las persona implicadas) deber estar de acuerdo con
dicha interpretacin.
2.6.1 Procedimiento de anlisis funcional
El AF busca identificar las necesidades particulares que cubre el sujeto
con la conducta mostrada, permite por tanto, aprender sobre las personas
su comportamiento, sus problemas y necesidades antes de intervenir, de forma
que el riesgos de fracaso de la intervencin se reduzca, dado que el AF
provee las claves para una intervencin individualizada.
El AF puede clasificarse segn el tipo de estrategia que utilice para la obtencin de datos
Funcional
indirecto

Se refiere al mtodo de observacin no directo, en el cual la conducta es


observada a travs e auto-informes, entrevistas, escalas, etc.

Funcional
descriptivo

Este enfoque implica la observacin directa, ademas de la manipulacin


de la misma por parte del evaluador conductual en el medio natural en
el que se produce la operante, o a travs de contextos anlogos.

Cada una de las formas de AF tendr mayor sentido en ciertos casos, por
ejemplo el AF descriptivo ser mas oportuno a la hora de evaluar las
interacciones entre los miembros de una familia, y la conducta
directiva de un nio en el aula, mientras que el AF indirecto ser mas
idneo en el anlisis de la conducta depresiva o ansiosa.
La elaboracin de un modelo funcional de la conducta requiere de las siguientes pasos
1 Identificacin de la conducta, Que pasa?
2 Identificacin de los antecedentes, Que pasa antes?
3 Identificacin de las variables organsmicas o moduladoras, Que caractersticas tiene la
persona, drogas, enfermedades, trastornos mentales, que podran afectar al problema?
4 Identificacin de las consecuencias, Que pasa despus de la conducta? Que se
obtiene?

Salva Herrera- MailTo: ssalva4@me.com


7

Tema 2 - El proceso en terapia de la conducta


La definicin precisa de la conducta permite incrementar el acuerdo
inter-jueces (necesario cuando se utiliza observacin conductual),
ademas, una buena definicin facilita el trabajo cuando el paciente es
remitido a otro servicio , o las personas que lo atienden cambian muy
frecuentemente. Po otro lado, la definicin operativa de una conducta puede
ser tambin de utilidad para la deteccin de signos de anticipacin de
la misma.
Las estrategias para detectar relaciones causales
Marcadores
causales

Son variables con alta correlacin con la relacin funcional, pero


no son vv causales, asimismo puede facilitar la formacin de
hiptesis sobre las vv que realmente controlan la relacin

Manipulacin en
contextos anlogos
controlados

Se trata de la manipulacin de posibles vv causales, generalmente


siguiendo el patrn ABAB, el cual permite descartar la
intervencin de vv extraas (lo cual dificultara su intensificacin en
un entorno natural)

Anlisis de series
temporales

Permite el examen de la secuencia de cambio, y relacionar a


esta con eventos supuestamente causales, la conducta
problema y vv causales hipotetizadas se miden
concurrentemente y repetidamente a lo largo del tiempo (40
veces al da o mas), para poder estimar su covariacin

Obtencin de
medidas a lo largo
de contextos e
informantes

La fuerza de la relacin causal puede modificarse en funcin del


contexto, el estado del sujeto u otra fuente de varianza,
consecuentemente una medida variada permitir estimar mejor
su causalidad

La informacin de
propio sujeto

Es frecuente que las personas con problemas con el tiempo erminen


observndose y tengan ya algunas hiptesis etiolgicas, no obstante,
la sobrevaloracin o infravaloracin, o el olvido, son fuentes de
error que deben ser tomadas en consideracin

Modelos funcionales
de trastornos

La investigacin nomottica clnica ha proporcionado modelos


de conducta que pueden servir de guas para el establecimiento
de hiptesis, por ejemplo la triada cognitiva de Beck
(depresin), o el modelo cognitivo de la angustia de Clark

Realmente en el contexto clnico habitual el establecimiento de las


relaciones causales suele hacer principalmente a partir de la
informacin aportada por el propio paciente mediante auto-informes,
cuestionarios, escalas, etc., sobre diferentes entornos, y modelos
funcionales aportados por la investigacin. Por otra parte, la idea esencial
del AF es que la conducta tiene un propsito, y dicho propsito el es
objetivo ( esclarecer el mismo) del AF, ademas en general la conducta
problema no es maladaptada, dado que una conducta inadaptada no
reportara ningn beneficio al sujeto, no obstante la realidad es otra,
muchas veces la conducta problema responden a una necesidad o una
contingencia beneficiosa para el sujeto.
Salva Herrera- MailTo: ssalva4@me.com
8

Tema 2 - El proceso en terapia de la conducta


Estos beneficios pueden ser, atencin social, tangibles (berrinches de los nios
para comprar un caramelo), escape o evitacin, y estimularon sensorial (a
veces lo que ocurre alrededor de un sujeto no le resulta nada interesante, por
lo que este busca la estimulacin sensorial para compensar dicho dficit, como
por ejemplo los golpecitos del boli de un adolescente sobre la mesa de
estudio). En el caso de la conductas auto-lesivas no dirigidas al suicidio,
otra de sus funciones es la de provocar una sensacin interna para
contrarrestar la sensacin de irrealidad. Las relaciones funcionales no
se ajustan a un criterio de todo-nada, sino que su intensidad vara en
funcin de los contextos y de las vv del sujeto, las organsmicas ( fsicas,
psicolgicas o psicofisiolgicas, estables que presenta el sujeto), covariantes
que deben ser tenidas en cuenta en el diseo del tratamiento. En los ltimos
aos el AF ha ido incorporando los principios del contextualismo
funcional, que sustenta las llamadas terapias de tercera generacin
( se trata de identificar de que forma las respuestas cognitivas, emocionales o
motoras ocurren en relacin con el entorno interno y externo, obteniendo su
significado a partir de un contexto histrico e idiosincrsico del sujeto).
Al finalizar el AF se debera haber clarificado, o al menos postulado
una serie de hiptesis verosmiles, sobre las causas y la funcin de una
determinada conducta, si bien los defensores del AF mas ortodoxo
reclaman la contrastacin emprica, en general, esta verificacin se
realizar con la puesta en marcha de una linea de intervencin.
2.6.2 Limitaciones del AF
Algunos de los problemas del AF no estn restringidos o se refieren al
mismo AF, sino que tienen que ver con el proceso de EC en el que el AF
se enmarca, as respecto a la recogida de informacin la EC ha realizado
pocas aproximaciones sistemticas, por otra parte el cmo y con que se
obtienen los datos no es una cuestin menor, ya que la precisin y validez de
estos depender de la avidez y precisin del instrumento utilizado,
actualmente los mtodos utilizados en EC no suelen ser muy distintos
de en la Evaluacin psicolgica en general (entrevistas, autoinformes...) asimismo los instrumentos que podran ser considerados
mas genuinos del AF ( observacin directa, auto-observacin...) no
estn tampoco exentos de problemas. Las clasificaciones DSM, CIE ha
supuesto una alternativa, ya que proporcionan una valiosa gua para comenzar
el AF, mostrando los aspectos relevantes que deben ser analizados, sin
embargo, esta opcin tampoco est exenta de problemas, dado que el uso de
la misma, puede circunscribir el anlisis a los datos que corroboren las
categoras.
Salva Herrera- MailTo: ssalva4@me.com
9

Tema 2 - El proceso en terapia de la conducta


Con frecuencia el AF se ha elaborado de forma bastante precisa cuando
lo que se pretenden el la eliminacin de conductas problemas sin
embargo a la hora de elicitar conductas ( positivas) el AF ha sido
menos esmerado. Oro de los escollos que enfrenta el AF es su justificacin
como estrategia para la eleccin de un tratamiento u otro, en cualquier caso el
AF sigue en plena vigencia, ademas de desarrollndose hasta la actualidad,
dado que ante todo es un modelo que permite establecer relaciones
causales.

2.7 Procedimiento y proceso de la Evaluacin conductual


Evaluacin y tratamiento son dos proceso inter-dependientes, el
desarrollo de la evaluacion conductora se basa en un proceso inductivohipottico-deductivo en el que se distinguen una serie de fases
caracterizadas por objetivos y tareas propias.
Definicin y delimitacin del problema: dos son los propsitos de la fase
inicial, por una lado recoger informacin relevante para el caso, y por otro lado
establecer una relacin teraputica adecuada que motive al paciente a acudir a
las futuras sesiones. La descripcin topogrfica de las conductas problemas
remite al triple sistema de Lang, motor, cognitivo y psicofisiolgico, y su
ocurrencia se cualifica en funcin de frecuencia, intensidad, y duracion. El
procedimiento mas empleado para la recogida de datos inicial es la entrevista
conductual, la entrevista permite coordinar la recogida de informacin a travs
de otros procedimientos como la auto-observacin, o los auto-informes.
Formulacin del caso: EORC, uno de los esquemas mas utilizados como
gua del AF es el propuesto por Kanfer y Philips que engloba los cuatro
elementos bsicos, E: estmulos antecedentes, O: variables del
organismo, R: respuestas y C: consecuencias de las mismas. La
informacin recogida se organiza funcionalmente y permite poder plantear
modelos explicativos acerca de los problemas del paciente. La formulacin de
hiptesis susceptibles de ser contrastadas es la principal funcin de esta fase.
Establecimiento de objetivos teraputicos: se definirn los objetivos
teraputicos, siendo este paso el anterior al establecimiento de la
intervencin, los objetivos orientaran la seleccin de las tcnicas
teraputicas a emplear y las metas a conseguir y, la consecucin de
dichas metas ser uno de los criterios para valorar la intervencin. Estos
objetivos pueden ser finales o intermedios, y su eleccin requiere un
trabajo conjunto terapeuta-paciente, si bien el establecimiento de los
objetivos finales depender fundamentalmente del paciente,
Salva Herrera- MailTo: ssalva4@me.com
10

Tema 2 - El proceso en terapia de la conducta


en cuanto a los intermedios, el terapeuta puede ser mejor conocedor de
como lograrlos, en la actualidad, al amparo de las terapias de tercera
generacin, un objetivo final es la aceptacin del malestar (DC). En
cuanto a las consideraciones acerca del orden de prioridad, en general es
aconsejable comenzar por algn problema que permita obtener
resultados los suficientemente gratificantes como para motivar al
paciente a seguir con el tratamiento.
Eleccin de las tcnicas y procedimientos: en funcin de los objetivos
se seleccionaran unas tcnicas u otras, el AF parece ser la estrategia
mas til para este fin, dado que la simple descripcin topogrfica puede
ser de poca ayuda, el AF seala cuales son los elementos concretos
que debemos modular, ademas del AF se han propuesto la estrategia
de la conducta clave (consideracin de la primera conducta de una
cadena causal), o la estrategia diagnostica (tratamiento que haya
demostrado eficacia en pacientes con idntico diagnostico). La
eleccin de una tratamiento u otro como apoyo emprico de un
protocolo, no tiene por que se contrario a los fundamentos de la TCC,
es decir la investigacin conductual, precedente, ha permitido hacer
propuestas general de modelos funcionales que pueden sugerir directamente el
tratamiento, por lo que el nico paso a aadir sera, la adaptacin del
mismo al caso concreto. La seleccin de tcnicas vendr tambin
determinada por el proceso de evaluacion, pero tambin por otros factores
como la naturaleza de los problemas, el contexto y las caractersticas del
terapeuta.
Aplicacin de un tratamiento: Una vez seleccionadas las tcnicas, se
explicaran siguiendo el orden que previamente se haya establecido, la
evaluacin de los avances es conveniente hacerla sesin a sesin, de
forma paralela al tratamiento. En Terapia de la Conducta los pacientes
suelen conocer el diseo de las sesiones, de tal forma que el paciente
sabe la secuencia y las diferentes tareas que va a cometer, una
estructura habitual es empezar comenzando por como se ha dado la
realizacin de las tareas para casa, identificando y comentado las dificultades,
en caso de que existan. La intervencin habr terminado cuando se
hayan logrado los objetivos finales, y para que estos se mantengan en
el tiempo, es indispensable disear y entrenar al paciente en
estrategias de recada, indicando su posibilidad, ademas el paciente debe
saber que el ritmo de mejora no es regular y esta lleno de escollos.
Evaluacion de la intervencin: la generalizacin y el mantenimiento de las
ganancia teraputicas ha sido un tema de esencial inters en la TCC, se
recomienda evaluaciones peridicas cada 12 meses.
Salva Herrera- MailTo: ssalva4@me.com
11

Tema 3 - Tcnicas operantes

Tema 3 - Tcnicas operantes


3.1 Introduccin
Las tcnicas de intervencin basadas en el CO, han estado en la raz de
la terapia de la conducta y se han mantenido hasta ahora, como
procedimientos, validos y eficaces, en algunos casos incluso exclusivos, de
muchas intervenciones desarrolladas al amparo de la modificacin de la
conducta.

3.2 fundamentos tericos


Los principios del CO describen la influencia que ejercen los diferentes
estmulos y acontecimientos ambientales ( antecedentes y consecuentes) en la
conducta.
Conceptos bsicos que sustentan en Condicionamiento Operante
Antecedente

Aquellas situaciones en las que ocurre una conducta particular

Consecuencias

Impacto que tiene la conducta en el ambiente (externo e interno)

Contingencias

Relaciones probabilsticas entre conducta, antecedentes y


consecuentes, en este sentido se considera que no slo las
contingencias controlan la conducta, tambin los antecedentes pueden
hacerlo, sin embargo la mayora de las aplicaciones se basan en las
contingencias

Reforzamiento

Presentacin de un estmulo positivo o retirada de un negativo, que a


consecuencia de ello aumenta la probabilidad de la operante, aqu se debe
distinguir refuerzo: proceso de aprendizaje, reforzamiento:
procedimiento mediante el cual se refuerza y, reforzador: estmulo
concreto, tangible o simblico.

Castigo

Presentacin de estmulo aversivo, tras una conducta, pero que para ser
considerado como tal ha de reducir la probabilidad, por lo tanto slo
se sabr si es o no castigo a posteriori, de forma emprica

Control de
estmulos

Reforzamiento de una conducta en presencia de Ed

3.3 Tcnicas operantes para el incremento


3.3.1 Reforzamiento positivo
Se habla de RP cuando una conducta se incrementa ante la presentacin de un
estmulo agradable, como consecuencia de la realizacin de la misma.
Salva Herrera- MailTo: ssalva4@me.com
12

Tema 3 - Tcnicas operantes


Los reforzadores no son premios, pues los primeros debern
incrementar la probabilidad de la operante, por consiguiente, la
cuestin de si es o no deber dilucidarse de forma emprica.
Reforzadores positivos
Primarios o
Se trata de elementos cuyo poder reforzador es universal,
incondicionados normalmente relacionados con las necesidades primarias como la comida,
sin embargo dependen del estado previo del organismo (en un
organismo saciado no se producir refuerzo)
Secundarios o
condicionados

Son los mas extendidos en los seres humanos, se trata de estmulos


que originalmente eran neutros, pero que mediante un proceso de
aprendizaje se han asociado con estmulos primarios, asimismo a los
reforzadores que estn asociados con varios primarios como por ejemplo el
dinero, el elogio, o el afecto, se les denomina reforzadores
condicionados generalizados

Tangibles

Se trata de materiales y pueden ser primarios o secundarios

Sociales

Muestras de atencin, valoracin, aprobacin, afecto que recibe


una persona de otra son reforzadores sociales, y son los mas
poderosos tanto en nios como en adultos, se pueden suministra
verbalmente o por gestos y se les confiere cuatro ventajas, 1)no tienen
coste, 2) son fciles de administrar, 3) pueden ser administrados
inmediatamente despus, 4)son refuerzos naturales

Actividades
reforzantes

Se trata de actividades como ir de compras, ir al cine, escuchar msica,


etc., cualquiera de las actividades que realiza una persona de forma
placentera puede resultar reforzante, ademas tambin aquellas que
se realizan con frecuencia puede ser reforzantes y reforzar a otras
con menor probabilidad de ocurrencia (principio de PremacK)

3.3.2 Reforzamiento negativo


Hace referencia al aumento de la conducta deseada como sistema de retirada
de un estmulo aversivo, en el caso de las fobias, por ejemplo a volar, las
persona no vuela pues ello provocara ansiedad, por tanto su conducta se
refuerza negativamente, es decir no vuela no ansiedad. Al igual que el caso del
RP tambin en el caso de RN los estmulos son variables, por consiguiente se
deben definir por su capacidad de, en este caso, elicitar una conducta
o aumentar su probabilidad.
3.3.3. Programas de reforzamiento
Reforzamiento continuo: implica presentar un reforzador todas las veces
que se de la conducta deseada, este tipo de refuerzo conviene usarlo para el
aumento de respuestas dbiles, o cuando se pretende instaurar una
nueva conducta.
Salva Herrera- MailTo: ssalva4@me.com
13

Tema 3 - Tcnicas operantes


Reforzamiento intermitente: se trata de reforzar slo en algunas ocasiones
a la operante, y se puede llevar a cabo mediante dos tipos de programas, de
razn donde la cantidad de la conducta es la que marca el reforzamiento,
pudiendo ser fija (Rf) o variable (Rv) en la variable se establece un
refuerzo entorno a la media de conductas preestablecidas. Por otro lado se
puede reforzar cada cierto tiempo, con lo que estaramos ante el refuerzo de
intervalo, pudiendo ser este tambin If o Iv, al igual que lo programas de
razn. Es importante sealar que estos programas de reforzamiento se pueden
combinar entre s, un ejemplo de ello son los programas de reforzamiento
de tasas altas (rpida emisin de respuestas en un intervalo corto de
tiempo) o bajas ( numero pequeo de respuestas en un intervalo largo
de tiempo). En resumen, la eleccin del programa estar en funcin de las tres
etapas del aprendizaje, as cuando el objetivo es aprender una nueva
( reforzamiento continuo) cuando se pretende mantener la respuesta que ya se
esta dando (refuerzo intermitente), y por ltimo en la fase de retirada del
programa (los programas de reforzamiento intermitente son los mas
resistentes a la extincin de la conducta).

3.4 Tcnicas Operantes para la adquisicin de nuevas conductas


3.4.1 Moldeamiento
Se refiere al refuerzo de pequeos acercamientos a la conducta meta,
inicialmente se refuerza tanto a las tentativas que formaran parte de la
secuencia final como a respuestas que se asemejen a la meta, a
medida que se van afianzando las conductas que inexorablemente llevaran
a la conducta meta, ya slo se reforzaran las correctas. El moldeamiento
se puede llevar acabo reforzando la topologa de la conducta (forma,
configuracin espacial, etc.) a la cantidad (frecuencia o duracin) y latencia
( tiempo que tarda en iniciarse o en realizarse). El moldeamiento se puede
utilizar tanto para aprendizajes de acciones de la vida diaria como para el
aprendizaje de estrategias de estudio, habilidades motoras, etc.

Para que la tcnica tenga xito, se han de tener en cuentan varios parmetros
1 Seleccin y definicin de forma clara la conducta meta
2 Evaluar el nivel de ejecucin real
3 Seleccin de una conducta inicial que servir de linea base
4 Seleccin de los reforzadores
5 Reforzar diferencialmente las distintas aproximaciones sucesivas

Salva Herrera- MailTo: ssalva4@me.com


14

Tema 3 - Tcnicas operantes


3.4.2 Encadenamiento
Se trata de una tcnica en la que se establece previamente la
secuencia de conducta se llevaran a la meta y se iran encadenando
hasta conseguir al meta final. Presentacin de la cadena total: se
muestra la secuencia total que se pretende adquirir y se entrena al sujeto en
cada uno de los pasos hasta el ltimo. Encadenamiento hacia adelante: se
ensea el paso 1, cuando se ha aprendido se pasa al 2 y se ensayan 1 y 2,
cuando se hayan aprendido se pasa al siguiente y as sucesivamente hasta
llegar al final. Encadenamiento hacia atrs: definidos todos los pasos, el
encadenamiento se realiza comenzando por el ltimo hasta llegar al primero.
Desde el punto de vista de aprendizaje operante cada una de las
respuestas intermedias que componen la cadena se comportaran
como un Ed, as tanto las propiedades del Ed de las respuesta que preceden
al reforzador, como las propiedades reforzantes que estos adquieren, son las
que explicaran como se mantienen las cadenas de respuesta.
Para que la tcnica tenga xito, se han de tener en cuentan varios parmetros
1 Identificar los componentes de las conductas y dividirlas en ellos
2 Cada componente debe ensearse desde el principio en la secuencia final correcta
3 En los sucesivos ensayos se entrena todos los pasos de forma acumulativa
4 Se utiliza el refuerzo para incrementar la ejecucin correcta de cada paso

Una de las diferencias con el moldeamiento es que es el


encadenamiento hay una secuencia que se debe cumplir, en cambio en
el moldeamiento, con llegar a la meta basta, da igual como se llegue. Ademas
en el moldeamiento se puede realizar en cualquier ambiente, al
contrario que el encadenamiento que requerir de un ambiente mas
sistematizado, por ltimo, en el caso del moldeamiento se trabaja
constantemente con el refuerzo y la extincin de las conductas de
aproximacin, en el caso del encadenamiento se usa menos la
extincin y mas las instrucciones o instigadores.
3.4.3 Instigadores y atenuacin
La instigacin como gua se utiliza para ensear conductas que slo
mediante las aproximaciones sucesivas o encadenamientos resulta
difcil adquirir, desarrollar una conducta se facilita mediante seales, gestos,
instrucciones, ejemplo o modelos, los instigadores ayudan a iniciar la

Salva Herrera- MailTo: ssalva4@me.com


15

Tema 3 - Tcnicas operantes


respuesta, sirven como estmulos antecedentes y ayudan a generar la
respuesta.
Los inductores suelen utilizarse cuando se lleva a cabo el proceso de
moldeamiento, pero sobre todo en el encadenamiento, al proceso
sistemtico de introduccin de ayudas o instigadores para aprender
una conducta y su posterior retirada gradual se le denomina tcnica
del desvanecimiento o atenuacin.

3.5 Tcnicas Operantes para la extincin de conductas


3.5.1 Reforzamiento diferencial de otras conductas
Un proceso habitual para eliminar conductas o reducirlas es evitar su
reforzamiento y a cambio reforzar conductas alternativas, existen cuatro
tipos de reforzamiento diferencial de otras conductas, RDO.
Tipos de RDO
De conductas
incompatibles

Se trata de reforzar conductas que sean incompatibles con la que se


pretende extinguir, un nio que se muerde las uas, se podra reforzar
cualquier actividad que mantenga las manos lejos de la boca

De conductas
alternativas

A veces no es posible encontrar incompatibilidades, pero so alternativas


como por ejemplo jugar al ftbol y ver la TV

De conductas
funcionalmente
equivalentes

Hace referencia al reforzamiento de conductas equivalentes pero mas


adaptativas, para conseguir un mismo fin, por ejemplo caso del nio que
al tener haber en vez de pedir comida, grita o se pone a patalear

De tasas bajas
de respuesta

En algunas ocasiones la extincin total no es posible, o es muy


improbable, por lo que reforzar una disminucin de la operante es un
procedimiento eficaz en el aprendizaje, por ejemplo en el caso de nios
hiperactivos que estn constantemente levantndose, podramos reforzar
la disminucin de veces que este se levanta

El RDO tiene una serie de ventajas (tcnica de fcil implementacin y


xito demostrado) y tambin inconvenientes (lentitud en la reduccin
de la conducta) esta lentitud cobra especial relevancia en los casos de
auto-agresiones o hetero-agresiones, en estos casos la RDO no es una
tcnica de eleccin.
3.5.2 Extincin
Los principios de aprendizaje parten del supuesto de que una operante se
mantendr siempre y cuando se mantengan los reforzadores que la
instigan, por ende, sin estos se retiran la operante se extinguir. As por tanto
la extincin consiste en la retirada de los reforzadores, lo cual se suele llevar
Salva Herrera- MailTo: ssalva4@me.com
16

Tema 3 - Tcnicas operantes


acabo en conductas que se mantienen por RP, pero tambin se puede realizar
en RN.
Para que la extincin funcione, es necesario que estn bien claros los
reforzadores que la mantienen, esto en muchos casos es una ardua
tarea ( caso de que varios sujetos o ambientes refuercen la operante), en
cuyo caso sera necesario que todas las partes dejasen de reforzar la conducta.
Cuando el programa de reforzamiento que est manteniendo la
conducta es continuo, la extincin se suele llevar a cabo con mayor
rapidez que si el refuerzo es intermitente, del mismo modo cuanto
mayor es el intervalo conducta-refuerzo mas resistencia habr de cara
a la extincin, otra variable es la cantidad y duracion de reforzador, lo
cual correlacionara negativamente con al extincin y positivamente
con la resistencia.
Caractersticas del proceso de Extincin segn Kazdin
1 Es gradual
2 Se puede producir un estallido de la extincin, cuando se elimina el
reforzador, al principio provocara un aumento de la operante a extinguir tanto
en tiempo como en frecuencia
3 Recuperacin espontnea, despus de haberse reducido por falta de reforzamiento,
pude de forma espontnea volver a surgir con fuerza, no obstante si se mantiene la
ausencia de reforzador se volver a la extincin

La eficacia de la extincin aumenta, si al mismo tiempo que se retira el


refuerzo de la operante a extinguir se refuerza una incompatible o
alternativa. La extincin tambin puede ayudar a eliminar las conductas
reforzadas negativamente, es decir aquellas que se realizan para evitar un
estimulo aversivo, por ejemplo en el caso de un nio que llora para no ir al
colegio, se trata de eliminar el reforzador que provoca la conducta ( no ir al
colegio) y por tanto la conducta se extinguir, en el caso de los TA, la
explosin a la situacin temida, implica llevar a cabo un proceso de
extincin de RN que mantiene la conducta de temor.
3.5.3 El castigo
Desde el punto de vista del CO, un castigo slo es tal si consigue reducir la
probabilidad de la operante, por lo tanto es necesaria la verificacin
emprica de esta capacidad. El castigo positivo:(se aportan aversivo)
se refiere a la reduccin de la frecuencia futura de una conducta, cuando tras
su emisin se presenta un aversivo. Se puede hablar de de dos tipos de
estmulos negativos, los primarios o incondicionados como el dolor, los
ruidos fuertes, etc., y los secundarios o condicionados, como por ejemplo
los insultos, los gestos, etc., se ha de tener en cuenta que la consideracin
Salva Herrera- MailTo: ssalva4@me.com
17

Tema 3 - Tcnicas operantes


de un estmulo como aversivo y el grado de malestar que puede provocar,
depende en gran medida de cada individuo.
El castigo negativo: (se retiran reforzadores) existen dos tipos
fundamentales de castigo negativo tiempo-fuera y coste respuesta.
Tiempo-fuera: consiste en negar el acceso temporal al
reforzamiento positivo, inmediatamente despus de que se realice al
conducta a reducir, enviar a los nios al rincn de pensar a su cuarto sin
ninguna actividad reforzante son algunos ejemplos de esta tcnica.
Para que la tcnica tenga xito, se han de tener en cuentan varios parmetros
1 La persona debe ser consciente de las razones
2 La duracin no debe ser superior en nios pequeos de 5 minutos, e
incrementado 1 minuto por ao para nios mas mayores
3 No debe estar presente ni introducirse ningn reforzador
4 Slo debe terminar cuando el comportamiento sea adecuado, no si hay gritos o
alboroto
5 El time-out no debe servir para que el nio escape de una situacin desagradable

Coste de respuesta: se refiere a la perdida de un reforzador


positivo del que dispone el sujeto. La retirada de puntos de carnet de
conducir es un ejemplo claro de esta tcnica, uno de los aspectos que
hace de esta tcnica una de las mas efectivas es la entrega de
reforzadores positivos si se incrementa una respuesta adecuada.
Factores que influyen en la efectividad del castigo: su efectividad ha sido
demostrada en numeroso estudios, asimismo cuando se combina con
procedimientos de reforzamiento y de extincin, tiene efectos
inmediatos sobre la conducta que se desea eliminar. La mayora de los
autores estn de acuerdo en utilizar procedimientos de castigo,
principalmente positivo, solo cuando otros procedimientos ( los de
reforzamiento ) han fracasado, el uso de castigo ser un tratamiento de
uso en aquellos casos o bien no se pueden identificar el o los
reforzadores que mantienen la conducta, o bien cuando estos no se
pueden controlar correctamente, como para fomentar conductas
alternativas.
Para que la tcnica tenga xito, se han de tener en cuentan varios parmetros
1 El castigo, positivo o negativo, debera ocurrir inmediatamente despus de la conducta
inadecuada

Salva Herrera- MailTo: ssalva4@me.com


18

Tema 3 - Tcnicas operantes


2 Debera ser administrado todas las veces que ocurre la conducta, el intermitente es
menos efectivo, sin embargo cuando se aplica a una conducta compleja o de
alta frecuencia, puede convenir que sea intermitente
3 La persona a la que se aplica, debe ser consciente de la contingencia
4 Debe ir precedido de un aviso de advertencia, a fin de que se produzca la asociacin
5 Si en una cadena conductual se castigan los primeros eslabones de la misma
el castigo ser mas eficaz ( si llega tarde al colegio por desayunar muy
despacio, se debe castigar el desayuno no el llegar tarde la colegio)
6 El efecto del castigo puede verse minimizado por el potencial reforzador de una
fuente que se desconoce, por ello es fundamental esta informacin
7 Para evitar la perdida de su efectividad, el castigo debera ser variado, incluso el
castigo fsico invariablemente aplicado deja de tener efecto, por tanto
combinar tiempo-fuera, reprimenda, coste de respuesta, es lo mas adecuado
8 Es conveniente, al mismo tiempo que se castiga una conducta, reforzar otras
incompatibles o alternativas

Efectos colaterales del castigo: a pesar de su eficacia demostrada, y los


limitados estudios que indican efectos negativos, los castigos no se
suelen usar de forma exclusiva, sin embargo en algunos casos pueden
ocasionar problemas mas perjudiciales que la propia conducta que pretenden
controlar.
Problemas asociados a los castigos
Reacciones
emocionales
adversas

Llanto, rabia, ira, cuyos efectos pueden dificultar el aprendizaje o la


realizacin de conductas alternativas, ademas las reacciones
emocionales negativas tambin pueden convertir en estmulo
aversivo a la persona que lo aplica, y como consecuencia alejarse de l

Evitacin o
escape

Las reacciones negativas ante el castigo tambin pueden llevar a realizar


conductas de escape y de evitacin de la persona que lo aplica

Agresin

Suele darse en mayor medida en defensa del castigo fsico

Castigo
modelado

Es un efecto muy relevante en el castigo fsico, pues la persona que


es castigada aprende que su padre le pega como resultado de una
accin que le disgusta, el nio har lo propio ante situaciones similares

Perpetuacin
del castigo

El RN que supone para la persona que lo dispensa, es una de las


razones que pueden contribuir a que se siga aplicando como un
procedimiento habitual

3.5.4 La sobrecorreccin
La realizacin de tareas que suponen algn tipo de esfuerzo no se
consideran un castigo, dado que aunque puedan resultar molestas no
son aversivas, no cumple por tanto ninguna de las premisas del castigo:
estmulo aversivo o perdida de reforzador. La sobrecorreccin es una
Salva Herrera- MailTo: ssalva4@me.com
19

Tema 3 - Tcnicas operantes


penalizacin por realizar una conducta inadecuada que conlleva dos
componentes, por un lado restitucin (corregir los efectos negativos, por
ejemplo ante una rotura pagar los desperfectos) y por otro lado practica
positiva ( llevar a cabo de forma repetida e incluso exagerada una
conducta adaptativa apropiada, por ejemplo limpiar las calles que se han
ensuciado y las aledaas durante varios das). Una caracterstica definitoria
de la sobrecorreccin con respecto al castigo, es que la primera
cumple una funcin educativa al incluir conductas incompatibles o
alternativas. Varios estudios han constatado aspectos importantes de la
sobrecorreccin, as 1) aunque se suele aplicar inmediatamente despus,
aunque se demore sigue siendo efectiva y 2) parece que el incremento
de la duracin de la practica positiva no va acompaado de una mayor
reduccin de la desadaptativa.

3.6 Programas de economa de fichas


La economa de fichas, EF es un programa de contingencias que
combina distintos aspectos, el procedimiento bsico es entregar un
reforzador generalizado (ficha) e irlo retirando a medida que se
sucede la conducta o conductas indeseadas, el valor de la ficha como
reforzador positivo generalizado estriba en la posibilidad de cambriano
por distintos reforzadores previamente seleccionados, se trata pues de
que las conductas deseables reciban siempre refuerzo sin necesidad de
tener que estar continuamente dispensado fsicamente el mismo.
Componentes de la EF
1 Lista de conductas que se pretenden modificar
2 Indicacin explcita del numero de fichas que se pueden ganar por cada
comportamiento
3 Reforzadores concretos por los cuales se pueden intercambiar las fichas, procurando
que exista variedad
4 Indicacin clara y detallada de las reglas del programa

Las fichas se pueden entregar cada vez que se realiza una conducta
adecuada (RP) o se pueden entregar todas juntas e ir retirando segn
se van produciendo conductas inadecuadas (coste respuesta), este ltimo
mtodo es el mas utilizado cuando el numero y la probabilidad de
conductas inadecuadas es alto. Cuando se entregan al inicio se est
produciendo un doble efecto, el reforzador en s mismo y por otro lado
se trasmite confianza al sujeto.
Salva Herrera- MailTo: ssalva4@me.com
20

Tema 3 - Tcnicas operantes


Las recomendaciones: que los reforzadores hayan sido bien seleccionados,
que se maneje correctamente la demora del refuerzo y que el programa
deber ir retirndose paulatinamente, transfiriendo el valor del
reforzador a la propia ejecucin y al refuerzo social.
Las ventajas: se puede entregar el reforzador de forma inmediata si que
interrumpa la accin que se est llevado a cabo, permite cuantificar la
entrega de reforzadores de forma que se mejore la ejecucin para su
maximizacin, dada su variabilidad evita que se produzca saturacin o
saciacin.

3.7 Contratos de contingencias


Un contrato de contingencias es un acuerdo, por lo general escrito, en el que
una de sus funciones es conseguir la implicacin de la persona en el cambio de
la conducta, es igualmente un modo de dejar claro que si uno se esfuerza
por conseguir objetivos, va a obtener determinados refuerzos, se trata
pues de un acuerdo entre dos partes en el que se negocian unos
objetivos y se establecen claramente unas consecuencias por su
cumplimiento o incumplimiento.
Para que la tcnica tenga xito, se han de tener en cuentan varios parmetros
1 Debe estar muy claro cual es el cambio que se desea lograr
2 Se debe especificar un limite, pedir un cambio a largo plazo no tiene sentido
3 Debe incluir recompensa por su cumplimiento
4 Debe incluir una consecuencia ligeramente aversiva si no se cumple
5 Debe ser incluida una bonificacin adicional, en el caso de que se supere el criterio
inicial
6 Nunca debe hacerse un contrato que no pueda ser observado y registrado,
nunca seria objeto ser mas amable, o pensar mas en los deberes
7 Tan pronto como se verifique su cumplimento deber aplicarse la recompensa,
en general la demora es perjudicial

Salva Herrera- MailTo: ssalva4@me.com


21

Tema 4 - Tcnicas de exposicin

Tema 4 - Tcnicas de exposicin


4.1 Introduccin
Las intervenciones basadas en la exposicin son consideradas un ingrediente
esencial de todas las intervenciones eficaces en los trastornos de ansiedad, TA,
y se halla en los tratamientos cognitivo-conductuales mas estudiados. El
origen de las tcnicas de exposicin, tiene que ver en gran medida con
el desarrollo y la aplican de la terapia de la Desensibilizacin
Sistemtica, DS de Wolpe para el tratamiento de la ansiedad y el
miedo clnico. Bsicamente consista en confrontar al sujeto con el estmulo
tenido, mediante la imaginacin, utilizando a su vez tcnicas de relajacin.
Ocasionalmente se comenz a animar a determinados pacientes a confrontarse
con los estmulos temidos en vivo, despus de una administracin prolongada
de la DS. Hoy en da existen una considerable evidencia que permiten
considerar las intervenciones basadas en la exposicin, como tcnicas
de primera linea para los TA.

4.2 Fundamentos tericos


El uso de la exposicin no suponen mas que producir la habituacin al
estimulo que resulta aversivo, la evidencia emprica ha mostrado que la
exposicin sistemtica y continuada al estimulo temido, permite la reduccin
mas o menos gradual de la ansiedad y el miedo experimentados, facilitando a
su vez la extincin de la conducta de evitacin o escape. Debido a que a
evitacin es un rasgo central en los desordenes de ansiedad, las
tcnicas de exposicin suelen constituir un elemento teraputico
nuclear, as este tipo de tcnicas van a estar indicadas en 1) en personas
que padecen ansiedad, independientemente de si cumplen el DSM o no,
2) en personas que mantienen una conducta de evitacin o escape,
teniendo estos un impacto negativo en sus vidas.
La utilizacin de la tcnicas de exposicin requiere de una adaptacin
de las mismas a cada caso concreto y al momento de la intervencin,
aunque es cierto que en el entrenamiento en habilidades, que conlleva
cualquier tratamiento C-C, implica cierto grado de contacto con las
situaciones difciles, esto no se considera exposicin. La reduccin del
miedo o ansiedad es clave en el xito de las tcnicas de exposicin, sin
embargo, hoy en da no existe un nico modelo terico que las
justifique.

Salva Herrera- MailTo: ssalva4@me.com


22

Tema 4 - Tcnicas de exposicin


4.2.1 Primeras teoras conductuales
Uno de los primeros intentos de explicar la reduccin del miedo que se
da en las tcnicas de exposicin, es el de Mowrer en su teora bifactorial,
la cual establece que los miedos son adquiridos mediante CC y se
mantienen mediante CO, debido al efecto reforzante de las conductas
de escape o evitacin, dada la no experiencia de ansiedad o miedo, segn
esta teora, la exposicin directa reducira la evitacin, que
subsecuentemente dara lugar a la extincin de la conducta de escape o
evitacin. Si bien esta teora a contribuido enormemente en la comprensin de
la relacin miedo-evitacin, tambin le han surgido criticas y quiz la mas
concluyente es la que se refiere a la falta de sincrona de los tres
componentes de las respuestas del miedo (subjetivo, fisiolgico y,
conductual), dicha falta de sincrona suele ser la norma mas que la
excepcin, de tal forma que se pueden afrontar situaciones muy ansigenas o
por la contra evitar aquellas que no son demasiado intensas. Por otra parte los
primeros terapeutas conductuales propusieron la inhibicin reciproca
como mecanismo responsable de la desensibilizacin al miedo.
El mecanismo de inhibicin reciproca: supone que la exposicin repetida
al aversivo, mantenido una conducta incompatible con la ansiedad ( por
ejemplo la relajacin), llevara a la disminucin de o eliminacin del
miedo aprendido, no obstante, en estudios posteriores ha quedado
patente que la desensibilizacin se producen haya o no relajacin.
4.2.2 Habituacin
El proceso de habituacin es ampliamente citado como responsable de
la accin de la exposicin, dicho proceso supone la familiarizacin con el
estmulo fbico de tal forma que cada vez se responde menos al mismo. En el
contexto de la terapia de exposicin aplicada a los TA, la habituacin se
concibe en trminos psicofisiolgicos y tambin en algunos casos en
trminos subjetivos, este proceso podra explicar la respuesta ha corto
plazo que se obtiene con la exposicin, en cualquier caso, para que el
fenmeno de la habituacin pueda considerarse responsable hay una serie de
caractersticas que debe cumplirse tal y como se resume en la siguiente tabla.
Controversias en la habituacin
Habituacin implicara que una exposicin
prolongada llevara a decrementos del miedo

Sin embargo, hay ciertos sujetos que


son resistentes a estos descensos

Salva Herrera- MailTo: ssalva4@me.com


23

Tema 4 - Tcnicas de exposicin


La habituacin implicara que el contacto
con el temido despus de un tiempo libre
de l, llevara a la reinstalacin del
miedo, es decir un 100% de recadas

Sin embargo, el porcentaje de recadas es


sensiblemente menor

La habituacin implica que la deshabituacin


por la reaparicin del temido es transitoria, y
que la nueva habituacin volver con la
nueva disposicin del temido

Sin embargo, el miedo persiste, una vez ha


vuelto, a pesar de la nueva exposicin
masiva al temido

Sin embargo, a pesar de este cuestionamiento y de que se considera que la


habituacin tienen un papel limitado en el aprendizaje, el trmino
habituacin goza de una bondad colectiva excesiva y no merecida,
probablemente este hecho se deba a que se ha utilizado como
sinnimo de reduccin y no tanto haciendo referencia al mecanismo de
extincin del miedo, no obstante la precisin en la terminologa es importante.
4.2.3 Extincin
La evidencia sugiere que la reduccin del miedo durante la exposicin
puede ser parsimoniosamente explicada a travs del principio de
extincin del aprendizaje, este mecanismo implica el debilitamiento de
una respuesta por eliminacin de los refuerzos o seales que la
mantienen. La extincin pavloviana ocurre cundo tras el EC ya no se da
el EI, asumir este mecanismo como reductor del miedo, supone asumir
igualmente que los miedos patolgicos se adquieren clsicamente, un
hecho mas que cuestionable. Si bien es cierto que los sujetos con TA han
sido condicionados, tambin es cierto que muchos de ellos lo han sido a travs
de experiencias indirectas, de informacin recibida, o aprendizaje vicario, de
forma que el EC sera una seal de que algo malo ocurrir. La evidencia
actual procedente la teora del aprendizaje, establece de forma
contraria a lo que se crea que el proceso de extincin conductual no
conlleva la perdida de la asociacin ansigena, sino que se da una
nueva asociacin entre estimulo y seguridad, lo cual se ha denominado
aprendizaje de seguridad, as el aprendizaje de peligro no es
eliminado, sino que complementado por otro aprendizaje de seguridad en
funcin de la nueva informacin, pasando a competir entre ellos en cuanto
a su capacidad de elicitar la respuesta de miedo o seguridad. Una de las
principales implicaciones de este modelo, se refiere a como es percibido el
estimulo que antes era temido. El significado que se le aplique depender de
cual sea la interpretacin seleccionada, y esta seleccin depender
ampliamente del contexto, en este sentido parece que una variable crucial
es el parecido del contexto de aparicin del estimulo y el contexto de
exposicin previo.
Salva Herrera- MailTo: ssalva4@me.com
24

Tema 4 - Tcnicas de exposicin


De esta forma aunque la generalizacin del miedo es relativamente
fcil, no ocurre as a la inversa, es decir para que mediante exposicin se
de la desensibilizacin, el contexto a que se expone al sujeto debe ser lo
mas parecido posible al original. Por ende, para que el patrn de
seguridad se consolide como estable y predominante, el tratamiento de
exposicin requerir de una colaboracin creativa entre paciente y
terapeuta, con el objetivo de abordar las seales presentes en todos
los contextos necesarios.
4.2.4 Mecanismos de extincin
Los datos actuales parecen apuntar a que los mecanismos de cambio inducidos
por las tcnicas de exposicin tienen que ver con la extincin(competencia)
del aprendizaje, tanto a nivel cognitivo como a nivel emocional.
Procesamiento emocional:
La teora de procesamiento emocional de Foa y Kozak es probablemente el
intento conceptual mas relevante y acertado de dar cuenta de los
procesos que gobiernan la codificacin de la informacin emocional
que se lleva a cabo durante la exposicin, est basada en la teora en la
teora bioinformacional de Lang en la que el miedo se representa como una
estructura de recuerdos en red que contiene informacin de tres tipos, 1)sobre
el temido, 2) sobre la respuestas, 3) sobre el significado del estmulo y las
respuestas que evoca. Los autores postularon que la exposicin
proporciona una informacin que resulta inconsistente con las
exceptivas provenientes de la memoria emocional, por tanto dicho
cambio va a requerir la activacin de la memoria del miedo por un
lado, y el suministro de informacin incongruente. Para los autores el
mejor indicador de que dicha codificacin se est produciendo es la
reduccin del miedo. Durante la exposiciones los sujetos aprenden dos
cosas, una corto plazo (dentro de la propia sesion de exposicin), el sujeto
aprende nueva informacin interoceptiva incompatible con la anterior y,
una segunda a largo plazo, la exposicin permite codificar nueva
informacin en relacin al significado del estmulo y las consecuencias
esperadas, esta nueva informacin introduce proposiciones de ausencia de
dichas expectativas catastrofistas, por tanto el sujeto no slo aprende que
la verdeara probabilidad de ocurrencia es mas baja, sino que adems
en caso de ocurrir las consecuencias, estas son de menor intensidad de
lo esperado al principio.
En resumen la exposicin facilitar el cambio de representaciones emocionales
que controlan las respuestas conductuales y fisiolgicas.
Salva Herrera- MailTo: ssalva4@me.com
25

Tema 4 - Tcnicas de exposicin


La extincin de la respuesta aprendida de miedo durante la exposicin va a
depender ntegramente de asegurar que el paciente procese la nueva
informacin, no obstante dicho procesamiento podra verse afectado
por variables como la distraccin, o una activacin fisiolgica
demasiado elevada o demasiado baja. Se requiere por tanto ejercicios de
exposicin en los que los pacientes se confronten directamente con el
o los temidos, en ausencia de evitacin y conductas de seguridad, la
exposicin es mas eficaz si los pacientes estn atentos a la nueva
informacin emocional y fisiolgica que se produce en la exposicin, si
embargo no es infrecuente que los pacientes utilicen un sin fin de
conductas de seguridad, interfiriendo muy negativamente en el
proceso de aprendizaje de seguridad, por lo que la identificacin y
bloqueo de dichas conductas es determinante de cara al xito de la
terapia, slo en algunos casos estn justificadas en las primeras
sesiones.
Cambios cognitivos: el papel de las expectativas
Factores como la auto-eficacia, las exceptivas resultados, la predictibilidad de
la exposicin, el control percibido, etc., se han identificado como vv relevantes
en el proceso, sin que quede claro cual es su papel concreto. La nueva teora
de aprendizaje subraya el papel central de la desconfirmacin de
expectativas en le proceso de aprendizaje, y es que la presentacin del
EC suscitara la expectativa de EI y de sus consecuencias, expectativa
que es frustrada en cada exposicin. Segn Barlow el objetivo de cada
exposicin es suministrar al sujeto tendencias de accin contrarias a
las que facilitan los estados emocionales desregulados,
desconfirmando de esta forma la expectativa de peligro, por ejemplo en
el proceso a un agorafobia, cuando este entra en un centro comercial y no se
cumplen sus expectativas, pero no slo esto, sino que ademas aumenta su
auto-control percibido sobre el temido. En definitiva parece que la
evidencia confluye en que el nuevo aprendizaje asociativo mediara en la
relacin exposicin-reduccin, sin embargo todava hoy en da no pueden
establecerse un mecanismo inequvoco de dicha relacin, adems se debe
tener en cuenta que la extincin del miedo aprendido durante la
exposicin es un proceso frgil, afectado por mltiples vv.

3.3 Tipos de exposicin


Las tcnicas de exposicin que se utilizan en la TCC, tienen como objetivo
comn, confrontar al sujeto con el estmulo temido, sin embargo existe una
gran variedad de metodologa.

Salva Herrera- MailTo: ssalva4@me.com


26

Tema 4 - Tcnicas de exposicin


3.3.1 Exposicin en vivo
Actualmente se defiende que la exposicin en vivo, EV, es mas eficaz que
cualquier otro tipo de exposicin, siendo adems una tcnica mas
breve, que por ejemplo la DS, al no necesitar una respuesta
incompatible con la ansiedad (relajacin), ni la elaboracin y seguimiento
de una jerarqua de ansigenos que puede resultar demasiado larga.
La EV ha demostrado ser hasta el momento la tcnica mas eficaz ante
las fobias especificas, de hecho en algunas de ellas como animales,
sangre, volar, dentista, una sola sesin de unas 2 o 3 horas ha
mostrado una mejora muy significativa en los pacientes. La exposicin
en vivo consiste en tomar contacto con el temido, o bien de forma
gradual, o bien directamente con las situaciones mas ansigenas
(inundacin), la indicacin bsica es mantenerse en contacto con el
estmulo hasta que se reduzca a la mitad la ansiedad inicial o hasta
que se lleva a 2 en una escala de 0-8, la duracion pueden ser de una hora
o mas y, depender con el hecho de permitir una exposicin prolongada, pues
la evidencia a puesto de manifiesto que la recuperacion intra-sesin de la
ansiedad generada no es relevante o esencial en el proceso, sin embargo
si lo es la explosin prolongada, dando tiempo al sujeto a que realice
el nuevo aprendizaje de seguridad. El sujeto debe mantener en contacto
con el temido a no ser que la ansiedad sea tan elevada que lo haga
insoportable, en cuyo caso se podar apartar un momento ( siempre cerca) para
volver a la exposicin lo antes posible. Ademas si durante la exposicin se
produce un aumento relevante de la ansiedad ser til para el sujeto
manejar alguna tcnica moduladora de ansiedad como la respiracin
diafragmtica, auto-instruccin o incluso la distraccin ( esta funciona
como una retirada temporal y no tiene repercusiones negativas).
Una variante de la exposicin en vivo es la simulada, este
procedimiento utiliza ensayos conductuales, donde participan varias
personas para representar la situacin temida, es sobretodo utilizada en
el mbito de la fobia social y es considerada EV en la medida que el
paciente debe enfrentar una situacin social real reproducida in situ
por los actores participantes.
3.3.2 Exposicin simblica
Hace referencia a la toma de contacto con el temido a travs de representacin
mental (imaginacin), visual (dibujos, fotografas, o pelculas), o mediante
realidad virtual.
Salva Herrera- MailTo: ssalva4@me.com
27

Tema 4 - Tcnicas de exposicin


Imaginacin:
La tcnica de exposicin en imaginacin implica la exposicin al temido a
travs de la imaginacin, el objetivo es conseguir la habituacin y eventual
extincin de la respuesta fbica, y a diferencia de a DS que tambin utiliza la
imaginacin, en este caso no es necesario la relajacin como conducta
incompatible con la ansiedad, por lo que en la imaginacin no se utiliza
ningn medio para la supresin de la respuesta de activacin
fisiolgica. La exposicin en imaginacin puede resultar de inters en
aquellos casos donde la manipulacin del temido es dicicil para poner
en practica la EV, como por ejemplo miedo a volar, a las tormentas, el
TEP o miedo a una posible enfermedad, asimismo, cuando el miedo se
refiere a un hecho del pasado o del futuro, la nica opcin viable es la
imaginacin, por ltimo ser la terapia de primera eleccin en aquellos
casos en los que el sujeto no se atreve con la EV, dada la enorme
activacin y miedo que provoca esta ltima, por lo que al imaginacin se
utilizara aqu como acercamiento para una vez se halla controlado un
poco el nivel de ansiedad, ganado en auto-eficacia, en futuras sesiones
se pueda pasar a la EV. Los estudios con fobias especificas muestran
que las tcnicas de exposicin en imaginacin o simblica pueden
considerarse una fase inicial en el abordaje de estos problemas. En cuanto
al mantenimiento de sus efectos a largo plazo, las investigaciones realizadas
con DS muestran que los efectos parecen mantenerse a lo lardo de periodos
que oscilan entre los 6 meses y los 3,5 aos, se trata de procedimientos
que inducen cambios consistentes, no obstante el alcance de estos
cambios no es suficientemente amplio como para considerarlos
esenciales y mucho menos suficientes en el tratamiento de las fobias.
Visual:
Por otro lado el uso de material visual para el desarrollo de la exposicin
resulta de gran ayuda y es una alternativa a la imaginacin, como por
ejemplo en la fobia a la sangre, el uso de fotografas o vdeos es de gran ayuda
a fin de facilitar la futura exposicin en vivo. Asimismo la exposicin en
imaginacin ha sido ampliamente utilizada en el TEP donde la
exposicin en vivo slo se llevar a cabo en el afrontamiento de
estmulos que han quedado condicionados al trauma, por otro lado en la
exposicin en imaginacin al trauma debe ser lo mas fiel posible a
detalles abarcando todos los aspectos siguiendo el modelo bioinformacional,
1) proposiciones estmulo, 2) proposiciones respuestas, 3) proposiciones
significado.

Salva Herrera- MailTo: ssalva4@me.com


28

Tema 4 - Tcnicas de exposicin


Realidad virtual:
Es un tipo de exposicin simblica, que tiene ventajas sobre a EV en aquellas
situaciones que son de difcil acceso o cuando el rechazo del paciente a la EV
es elevado, adems en relacin con al imaginacin la realidad virtual
proporciona un entorno mas cercano a la realidad. En cuanto a las
aplicaciones clnicas ha estado centrada bsicamente en los TA,
concretamente en las fobias especificas a volar, y a las alturas, en el
caso de la fobia a volar se ha visto que la exposicin a travs de la realidad
virtual utilizada conjuntamente con al TCC ha potenciado los efectos de
esta. En general los datos obtenidos en este mbito son muy satisfactorios y
parecen apoyar que la exposicin en realidad virtual puede ser tan eficaz
como la exposicin en vivo en los casos que ha sido estudiada.
3.3.3 Exposicin en grupo
Se refiere a la planificacin y evaluacion de las sesiones de exposicin
en un contexto grupal, manteniendo la ejecucin de la propia
exposicin a nivel individual, este formato permite organizar el tiempo al
poder manejar conjuntamente a aquellos pacientes con problemas similares, a
su vez, es importante destacar los efectos motivacionales que en general
suelen tener las intervenciones grupales. El sistema de exposicin en grupo es
especialmente til cuando el paciente carece de apoyo social y/o
mantiene relaciones conflictivas con sus allegados. En algunos casos
como el la fobia social, aunque sus ventajas pueden ser evidentes, es
importante tener en cuenta que el propio contexto grupal puede
resultar muy amenazante para algunos pacientes, por lo que ser necesario
valorar si estn preparados para esta tcnica.

3.4 Factores moduladores


3.4.1 Exposicin indirecta utilizando el modelado
El modelado de una conducta no temerosa ante el temido por parte
terapeuta delante del paciente, se considera una parte importante de
la exposicin guiada en fobias especificas, no obstante el aprendizaje
vicario no parece por si solo suficiente, aunque pueda ser un potente
elemento en la inundacin.
3.4.2 Gradiente de exposicin
Aunque el gradiente de exposicin no parece ser relevante, se aconseja
siempre que sea posible una exposicin gradual, evitando as un
exceso de arousal.
Salva Herrera- MailTo: ssalva4@me.com
29

Tema 4 - Tcnicas de exposicin


De esta forma se consigue mejorar la motivacin y la adherencia a la
terapia, en este sentido existe una creencia que afirma que si ya se a
producido un ataque de pnico, ya no es posible un nuevo acceso, sin embargo
los datos son controvertidos y se han hallado evidencia en contra, de tal forma
que si aparece un ataque de pnico, o la ansiedad es muy elevada, se
aconseja el manejo de niveles inferiores en la jerarqua de ansigenos.
3.4.3 Espaciamiento entre sesiones
En general las sesiones de exposicin mas largas son mas eficaces, y
el tiempo entre sesiones no debe ser muy largo, de hecho la eficacia de la
terapia de exposicin de una sola sesin, est basada en alargar el tiempo de
exposicin lo suficiente como para producir una extincin casi total.
Para que la tcnica tenga xito, se han de tener en cuentan varios parmetros
1 Informar la paciente del curso probable de la ansiedad
2 Conseguir el compromiso del paciente para seguir con la exposicin hasta que la
ansiedad desaparezca o llegue a 2 sobre una escala de 0-8
3 Aproximarse al temido lo mximo posible para acelerar el efecto de la terapia
4 Manipular directamente el temido
5 En la medida que la ansiedad vaya desapareciendo, animar al paciente a que se
aproxime an mas al temido
6 La sesin terminar cuando haya desaparecido la ansiedad o cuando alcance
la mitad del valor del temido que mas ansiedad genere

La eficacia de este tipo de exposicin, muestra mejor resultado ante un


modelado previo por parte del terapeuta. En resumen tal y como se ha
dicho el tiempo de exposicin es muy relevante para el xito, adems
de la cercana de las primeras sesiones, por tanto se preferirn 10
sesiones en das consecutivos que 10 sesiones espaciadas en 10 semanas, la
pauta podra ser, comenzar por una exposicin diaria para ir cambiando
gradualmente a una exposicin mas espaciada, en relacin con esta
frecuencia (mas espaciada), los datos confirman que se producen
menos recadas, por lo que seria razonable utilizar la exposicin
masiva en los primeros momentos de la terapia, a fin de maximizar el
aprendizaje de nueva informacin desconfirmadora, para pasar a una
exposicin mas espaciada, al tiempo que se permite la consolidacin del nuevo
aprendizaje de seguridad.

Salva Herrera- MailTo: ssalva4@me.com


30

Tema 4 - Tcnicas de exposicin


3.4.4 Apoyo durante la exposicin
La participacin de un terapeuta o coterapueta en la terapia es una
practica habitual, con el objetivo de permitir el acercamiento paulatino del
paciente al temido, poco a poco, a medida que este acercamiento se va
produciendo, el apoyo deber ir retirndose. Por otra parte el apoyo, o
el coterapueta puede que suponga aadir un grado de seguridad tan
grande que el temido no provoque ansiedad o miedo. En general el grado
de implicacin del terapeuta en el tratamiento de las fobias ha sido poco
estudiado, no obstante los datos de los que se dispone, indican que los
programas asistidos por terapeuta son mas eficaces que los
ejecutados bajo el paradigma de auto-ayuda, en el caso de la
agorafobia la presencia del terapeuta puede generar algn beneficio a
corto plazo (motivacin) pero a medio-largo plazo no representa
ninguna ventaja. No obstante en el caso de la fobia social parecen
conseguirse mayores beneficios en la auto-exposicin si previamente
est se ha completado con ensayos conductuales en sesiones previas
dirigidas por el terapeuta. En general los procedimientos de autoexposicin son mas potentes que los dirigidos por el terapeuta, pues
permiten un incremento de la auto-eficacia a atribuirse el mrito a s
mimo, por lo que siempre que sea posible se indicaran estos procedimientos
en detrimento de la exposicin con apoyo teraputico.
3.4.5 Conductas de seguridad
Son estrategias mentales o conductuales llevadas a cabo por el
paciente para tratar de reducir la ansiedad durante la exposicin, si
bien se indica que estas deben estar fuera del mbito de la exposicin pues
son contraproducentes con la misma, la evidencia actual ya no apoya el
rechazo radical practicado hasta ahora, en estos momentos existe
evidencia que indica que las conductas de seguridad pueden facilitar la
exposicin, sobre todo en las primeras fases del tratamiento. En
cualquier caso, es posible afirmar que las conductas de seguridad
interfieren con la tcnica de la exposicin, parece claro que no en
todos los casos tienen un efecto negativo sobre la terapia, por tanto es
necesario evaluar en cada caso particular si estn teniendo un efecto
facilitador o interfiere en la terapia.
3.4.6 Activacin del miedo y reduccin durante la exposicin
El xito del procedimiento con exposicin depender, por una parte de la
activacin del miedo, es decir con la activacin de la memoria de miedo por
medio de un estmulo que encaje con dicha representacin.
Salva Herrera- MailTo: ssalva4@me.com
31

Tema 4 - Tcnicas de exposicin


Por otro lado de la atenuacin de la activacin psicofisiolgica mediante
la presencia prolongada y repetida del temido, evitando las conductas de
escape o evitacin. No obstante la evidencia indica que la elicitacin del
miedo extremo no es necesaria para conseguir una exposicin eficaz, sin
embargo la confrontacin prolongada sin es esencial, es mas, unos
niveles muy elevados de miedo/activacin pueden dificultar la
codificacin de la nueva informacin (no se ha establecido es la manera de
medir la intensidad de la activacin que resulta mas ptima). En cuanto a la
reduccin de la activacin, la evidencia muestra que lo importante es la
reduccin inter-sesiones y no intra-sesiones, contrariamente a la
creencia general, no hay evidencia de que la reduccin de la activacin
informada durante la sesin sea necesaria para conseguir buenos
resultados, de hecho algunas condiciones de exposicin que promueven la
exposicin prolongada y sostenida pueden ser tan eficaces como los
procedimientos que promueven la reduccin del arousal, siempre y cuando la
duracin de la exposicin sea lo suficientemente larga como para que se de el
nuevo aprendizaje. Cualquier factor que interfiera (distraccin) durante
las sesiones parece producir una reduccin mas lenta del miedo entresesiones, no obstante, en algunos casos la utilizacin temporal de la
distraccin ajustada a criterios, puede no interferir con la terapia.

3.5 Procedimiento de aplicacin


Uno de los elementos mas cruciales para conseguir el xito de
tratamiento, es proveer al paciente de la lgica del mismo, que le anime
a afrontar una terapia eficaz y efectiva pero muy aversiva en los primeros
momentos, de tal forma que el terapeuta debe esforzarse en conseguir
una relacin terapeuta-paciente basada en la confianza del segundo en
el primero, pues esta confianza es en muchos casos el elemento
determine en la aceptacin de la terapia. El diseo de un tratamiento con
exposicin obedece a una evaluacion minuciosa por parte del terapeuta del
caso.
3.5.1 Planificacin de las sesiones
Lo periodos largos son mas efectivos que los cortos, en este sentido se
recomienda la exposicin masiva, en sesione de entre 90 y 120
minutos, varias veces por semana, especialmente los 10 primeros das,
el ritmo de exposicin ( el gradiente de exposicin) depender del
paciente, siendo la inundacin mas rpida, y el gradual mas lento, la
eficacia final es la misma, as hay pacientes que sobreestima su capacidad y
se producen conductas de escape, lo cual indica que se deber bajar
un escaln en la jerarqua ansigena.
Salva Herrera- MailTo: ssalva4@me.com
32

Tema 4 - Tcnicas de exposicin


El ansigeno debe ser moderadamente intenso, nunca extremo o
insoportable. La atencin deber mantenerse sobre el temido, mas que
en las propias sensaciones, no obstante en algunos casos la atencin a
las sensaciones internas es fundamental, caso del Trastorno del
Pnico, donde lo ansigeno son las propias sensaciones. Tal y como ya se ha
mencionado es preferible al exposicin en vivo a la exposicin en
imaginacin, no obstante el paciente puede preferir empezar por la
exposicin simblica (imaginaron, dibujos, etc.), asimismo debe animarse al
paciente a practicar la exposicin en la mayor variedad de contextos
posibles para conseguir la generalizacin, as es imprescindible que se
dedique el tiempo suficiente a dicha generalizacin.
La auto-exposicin es mas potente que la tutelada por el terapeuta,
adems los pacientes con TA suelen ser muy dependientes, de esta
forma se trabaja la autonoma y confianza personal. Como ya se ha
mencionado las conductas de seguridad en general interfieren con el proceso,
no obstante este asunto requiere un anlisis pormenorizado en cada caso,
evaluando una eventual facilitacin de la tcnica a travs de mismas, en todo
caso, debern ir retirndose paulatinamente. Por ltimo cabe destacar que
aunque la exposicin ocupa un gran lugar en la TCC en el mbito de los
TA, no suelen ser el nico tratamiento, as la combinacin con tcnicas
cognitivas como la retribucin del sntoma u otros procedimientos de
reestructuracin, suele ser la norma mas que la excepcin.
3.5.2 Minimizacin de los inhibidores del xito de la terapia
Una situacin comn en la consulta, una vez que se ha propuesto la terapia
con exposicin, es que el paciente afirma que de alguna forma l ya a
probado a acercarse y le ha sido imposible, es mas no le ha servido de
nada, en estos casos resulta muy eficaz avaluar como los pacientes se
han enfrentado a los estmulos temidos para detectar las posibles
claves del fracaso. La mayor parte de los pacientes desarrolla
numerosas acciones que, sin ellos advertirlo, neutralizan los efectos de la
exposicin, as las conductas de neutralizacin, incluso durante la propia
exposicin pueden ser muy sutiles como por ejemplo en una cafetera
( exposicin, fobia social) el paciente opta por ver el mvil continuamente para
no tener que entablar conversin con nadie, o la hipervigilancia en un paciente
con TP, todas estas conductas se convierten en cmplices de la ansiedad,
minimizando la exposicin. Por lo que la comprensin del paciente de este
mecanismo mantenedor es esencial para el xito del tratamiento, deber
plantearse su retirada paulatina de la exposicin.

Salva Herrera- MailTo: ssalva4@me.com


33

Tema 5 - Desensibilizacin sistemtica y tcnicas de relajacin

Tema 5 - Desensibilizacin sistemtica y tcnicas de


relajacin
5.1 Introduccin
Las tcnicas de exposicin mas utilizadas en el tratamiento de los TA en la
actualidad proceden de la DS creada por Wolpe en los aos sesenta,
adems la DS constituyo la primera tcnica de exposicin de la Terapia
de la Conducta. La tcnica estaba dirigida a reducir la ansiedad y los
sntomas ante determinados estmulos, consista bsicamente en
confrontar al sujeto, a travs de imaginacin al temido, suscitando al
mismo tiempo una respuesta incompatible con la ansiedad fisiolgica
como por ejemplo la relajacin.

5.2 Fundamentos tericos


La DS tal y como fue creada por Wolpe estaba basada en los principios
del CC, de tal forma que la ansiedad como RC, poda reducirse
introduciendo una respuesta incompatible con esta, frente al EC, este
procedimiento se denomina contra-condicionamiento por inhibicin
reciproca, el concepto de inhibicin reciproca viene de un principio
fisiolgico (Sherrington) que estableca que no pueden darse dos
estados fisiolgicos alternativos al mismo tiempo. La idea bsica de la
DS, es la inhibicin de la ansiedad mediante una respuesta incompatible,
tradicionalmente se ha utilizado la relajacin, de forma que se vaya
produciendo un debilitamiento en la asociacin ansigena ( el contracondicionamiento), sin embargo las asunciones de Wolpe sobre el papel
de la rama Simptica y Parasimptica del SN en la reduccin de la
ansiedad resultaron errneos, se ha argumentado que la relajacin no
funciona como mecanismo inhibidor, sino que simplemente permite
una exposicin mas prolongada al temido, por tanto desde esta
perspectiva la DS no sera mas que una forma de exposicin continuada y
prolongada con prevencin de respuesta de escape, adems la evidencia
emprica ha mostrado que la relajacin no es un elemento central en la
DS, sera slo un facilitador. A pesar de esto no est claro que el indice
de abandono en DS sea menor que la terapia de exposicin en general.
Si bien la relajacin ha sido la respuesta mayormente utilizada, tambin se
ha usado la hipnosis con excelentes resultados, permitiendo acortar el
procedimiento y poniendo nuevamente en tela de juicio la necesidad de la
respuesta incompatible.
Salva Herrera- MailTo: ssalva4@me.com
34

Tema 5 - Desensibilizacin sistemtica y tcnicas de relajacin


En resumen, a pesar de que originalmente la DS fuese desarrollada y explicada
a travs del CC, la evidencia indica que sus principios y mecanismos de
la DS son ligeramente mas complejos, y que posiblemente sean los
mismos que operan en otras tcnicas basadas en la exposicin.

5.3 Condiciones de aplicacin de la DS


La DS est especialmente dirigida a miedos fbicos muy concretos, por
ejemplo al tratamiento del miedo a procedimientos clnicos doloroso en nios,
la eleccin de la DS debe basarse en tres consideraciones esenciales.
Eleccin de candidatos susceptibles de ser tratados con DS
1 La DS es mas eficaz en fobias concretas que el TA en general como la agorafobia, la
fobia social o el TOC, en estos casos los miedos excesivos hacen de la tcnica una
mala eleccin
2 Los resultados de la DS sern mejores cuando el miedo no se deba a la falta de
alguna habilidad por parte del paciente, por ejemplo el nerviosismo ante los
exmenes por saberse no suficientemente preparado
3 Los problemas fbicos que se traten con la DS, no deben estar sustentados en las
creencias de los pacientes, por ejemplo, si una persona tiene fobia los perros pero
no es consciente de que la probabilidad de ser atacada por estos es muy baja, no
sera una buena candidata a la DS, habra que primero trabajar la
reestructuracin

5.4 Procedimiento de aplicacin


La puesta en marcha de un tratamiento con DS, requiere que se lleven a cabo
unos pasos previos como 1) identificar la mejor respuesta incompatible y
entrenamiento, 2) elaborar la jerarqua de situaciones ansigenas y,
3) valoracin de la capacidad imaginativa del paciente. Queda claro que
si el sujeto tiene un buen entrenamiento en relajacin y un capacidad de
imaginacin ptima, se proceder directamente con la creacin de la jerarqua.
5.4.1 Identificar la mejor respuesta alternativa
Aunque tradicionalmente la respuesta alternativa ha sido la relajacin, podr
utilizarse cualquier otra que resulte igual de incompatible como la hipnosis, la
meditacin, estados emocionales positivos, etc., la clave est en que se
pueda utilizar de forma fcil y rpida cuando sea necesaria. Claramente
dentro de los procedimientos de relajacin los mas utilizados, por estar mas
estructurados facilitando as tanto su entrenamiento como su aprendizaje es la
tcnica de Relajacin Progresiva de Jacobson.

Salva Herrera- MailTo: ssalva4@me.com


35

Tema 5 - Desensibilizacin sistemtica y tcnicas de relajacin


Sin embargo no siempre es posible el uso de relajacin, por ejemplo en
nios con dificultad de estarse quietos o sentados, en estos casos se
suele utilizar las tcnicas de elicitacin de estados emotivos positivos
a travs de imgenes emotivas sugeridas por el terapeuta.
5.4.2 Elaboracin de la jerarqua
La presentacin gradual requiere del establecimiento previo de una
jerarqua de situaciones o estmulos ansigenos situados en funcin de una
escala 0-100, donde no debe haber mas de 10 unidades entre cada
tem, en el caso de que hubiese mas distancia, seria necesario consensuar un
tem intermedio, en la escala es importante tener en cuenta que es el
propio paciente el que establece la jerarqua y sus niveles de ansiedad.
5.4.3 Entrenamiento en imaginacin
Aunque la DS es un procedimiento que puede desarrollarse en exposicin
en vivo, suele llevarse a cabo en imaginacin, por lo que la evaluacion
de la capacidad imaginativa del pacientes de enorme importancia, dado
que el objetivo con la exposicin en imaginacin es que el paciente recree con
la mayor nitidez posible los detalles establecidos en la jerarqua, por tanto si el
paciente carece de esta habilidad, habr que trabajar sobre ello, una
forma de hacerlo es pedirle que visualice en su mente la habitacin
donde se halla sentado en ese instante, una vez tenga la escena bien
fijada, se van cambiando detalles hasta convertir la habitacin en otro
lugar, poco a poco se van introduciendo cambios mas complejos
partiendo de estas escenas neutras hasta lograr una capacidad
adecuada para la terapia. Durante la terapia si se observa que el nivel de
ansiedad no se ajusta a lo esperado en funcin de la jerarquizacin
habra que volver al ensayo de la tcnica de imaginacin con el
paciente.
5.4.4 Proceso de la DS
Una vez que se ha realizado el entrenamiento en la tcnica elegida y se ha
elaborado la jerarqua y se cuenta con una capacidad imaginativa adecuada, se
comenzar con las sesiones de DS, antes de las cuales se acordar con
el paciente una seal (habitualmente con los dedos) de que est
relajado y/o est ansioso ante un estmulo determinado. La sesin con
el paciente reclinado en un silln, y desarrollando la respuesta de
relajacin, cuando alcance un nivel optimo ( cuando lo seale) se le indicara
que imagine con todo detalle el primer estimulo de la jerarqua, si
durante la exposicin el paciente indicase mas de 25 USAs (ansiedad
Salva Herrera- MailTo: ssalva4@me.com
36

Tema 5 - Desensibilizacin sistemtica y tcnicas de relajacin


importante), se indicara que dejase el estimulo y volviese a la relajacin, en
caso de no producirse ansiedad se mantendr en la mente unos 15 o 20
seg. Despus de los cuales se volver a la relajacin durante 40 o 50
seg, y se volvera sobre el mismo tem con las mismas pautas, hasta
tres veces, aumentado el tiempo de exposicin de 15-20 a 25-30 y
35-50 seg, si se da una ansiedad >25USAs se volvera al tiempo inicial.
Es importante mantener un tiempo no inferior a 40 seg entre las
exposiciones, as la presentacin de un tem tres veces con ansiedad
<25USAs es indicativo de pasar al siguiente, teniendo en cuenta que en una
sola sesin se debera trabajar sobre 3 o 4 tems.
Cuando un tem da muchos problemas, el terapeuta puede tratar de
introducir un tem intermedio, si estos problemas persisten en varios
tems, habr que reconsiderar la jerarqua. Hay que recordar que la
presentacin del tem debe elicitar una ansiedad manejable, as si el nivel es
ligeramente inmanejable se deber retroceder a un tem anterior.
Variaciones en la aplicacin de la DS
En vivo

Implica la presentacin de los tems en el contexto real, de forma que se


subsanan los defectos de la imaginacin, adems se reduce el tiempo ya que
no es necesario la DS en vivo que se recomienda tras la DS en imaginacin

En grupo

La DS en grupo permite el ahorro de tiempo, ya que se lleva a cabo de forma


grupal(no mas de 6) el protocolo de intervencin, pero para ello es
necesario que todos los miembros tengan el mismo problema y
consensuar un jerarqua grupal

Enriquecida

Es cuando a la DS se el incorporan estmulos que vienen a potenciar la


imaginacin como por ejemplo, sonidos, olores, contacto fsico, etc.,
este tipo de variante es muy interesante cuando la exposicin en vivo no
es posible, como por ejemplo en el miedo a las tormentas

Auto-aplicada

Se elabora una jerarqua adaptada al paciente, se graban las sesiones


incluidas las intrusin de relajacin y se le entrega al paciente a fin
de que este se la aplique por su cuenta, en general los resultados
son satisfactorios

5.5 Ambitos de aplicacin


Como se ha dicho, la DS tiene especial relevancia en el tratamiento de miedos
fbicos, sin embargo los campos de aplicacin son mucho mas amplios,
incluyendo adiciones, disfunciones sexuales, trastornos alimenticios ( en
estos ltimos los datos deben ser tomados con cautela, pues es poca la
evidencia), ademas la DS es adecuada en el traumatismos de los vmitos
condicionados en la quimioterapia y el tratamiento de procedimientos
clnicos dolorosos en nios, por ltimo, la aplicacin de la DS en problemas
relacionados con el insomnio est mostrando resultados esperanzadores.
Salva Herrera- MailTo: ssalva4@me.com
37

Tema 5 - Desensibilizacin sistemtica y tcnicas de relajacin

5.6 Tcnicas de relajacin


La relajacin es fundamentalmente la respuesta incompatible utilizada en la
terapia con DS, adems son tcnicas muy utilizadas en muchas otras terapias,
dado que la relacin no slo tienen como objetivo la calma fisiolgica,
si no que persigue objetivos como el equilibrio mental y la sensacin
de paz interior, a travs de la reduccin del arousal. El origen del las
tcnica se relajacin se sita en la cultura oriental, dentro de la TCC adquiri
relevancia por la introduccin por parte del Wolpe en la DS, como respuesta
incompatible idnea.

5.7 Fundamentacin terica


El entrenamiento en relajacin, ER, es un procedimiento de aprendizaje de
reduccin del arousal de forma gradual y paulatina, los cambios mas
significativos estn mediados por sus efectos en el SN autnomo, en
sus rama simptica que regula las funciones de alerta y defensa, y la
rama parasimptica que regula las funciones de ahorro y reposo.
Adicionalmente el SN pueden disminuir su actividad general y mostrar
aumento de algunos neurotransmisores como la 5-HT, induciendo as la
sensacin de paz y tranquilidad.
Cambios fisiolgicos

Cambios experimentados

Cambios en el patrn EEG de los ritmos


beta y alfa

Respiracin tranquila, profunda y rtmica

Incremento de la circulacin sangunea


cerebral

Relajacin muscular

Vasodilatacin arterial perifrica

Calor interno y cutneo

Aumento de serotonina

Mejora en la percepcin del esquema corporal

Disminucin de los indices de colesterol y


cidos grasos en el plasma

Sensacin de paz y equilibrio

Modelos de efectos de la relajacin


Efectos especficos

Las frecuentes desincronas han llevado a algunos investigadores a los


modelos de efectos especficos, segn los cuales el entrenamiento en
Relajacin Progresiva nicamente producir efectos somticos

Relajacin nica

La relajacin producir una respuesta nica de desactivaron de la rama


simptica, responsable de los efectos descritos

Integrativo

Sugiere que la mayor parte de los efectos son muy especficos, adems
de un efecto general de reduccin del estrs

Salva Herrera- MailTo: ssalva4@me.com


38

Tema 5 - Desensibilizacin sistemtica y tcnicas de relajacin


En general, a partir de los datos identificativos de los distintos modelos se
considera que es til distinguir entre los efectos cognitivos, fisiolgicos
y somticos y elegir aquella tcnica que cuyos beneficios se adapten
mejor a las necesidades del paciente.

5.8 Consideraciones generales para la aplicacin


Independientemente de la tcnica elegida, existen una serie de condiciones
que son requeridas, tales como ropa y lugar adecuado, instrucciones
claras y precisas, tono de voz suave y tranquilo por parte del
terapeuta, comprensin por parte del paciente de lo adecuado de la tcnica,
motivacin y garanta de que no existe ningn problema que
desaconseje su utilizacin, en este sentido es importante resaltar que las
condiciones que se requieren para su practica pueden constituir un
contexto aversivo en pacientes que presentan problemas a la hora de
permanecer quietos y observando sus propias sensaciones, caso del
Trastorno del Pnico, hipocondra, agorafobia, en estos casos el
entrenamiento en relajacin supone la propia exposicin al temido, por
lo que le parapeta deber evaluar un proceso mas o menos largo de
habituacin. Se debe tener en cuenta que durante el ER se pueden
producir respuestas fsicas molestas tales como, calambres, mareos,
espasmos, etc., es importante recordar al paciente que esto es normal,
y que las sensaciones irn desapareciendo con forme se vaya trabajando
con la tcnica, ademas en ocasiones se producirn respuestas
emocionales intensas como llantos o risas, el terapeuta debe valorar si
es necesario dejar unos segundos al paciente o comentar lo que est
sucediendo. Por otro lado, con nios pequeos o personas mayores con
algn deterioro se deber evaluar la eventual necesidad de adaptar las
tcnicas a estas poblaciones, por ejemplo en el caso de los nios que no
mantengan el contacto ocular, que no puedan estar sentados o que no sean
capaces de imitar conductas sencillas, sern candidatos a estas adaptaciones.

5.9 Entrenamiento en Relajacin Progresiva


En el proceso original de Jacobson de describan mas de 60 ejercicios y varios
meses de entrenamiento, en la actualidad se ha reducido a un nmero
considerablemente menor de ejercicios y de tiempo de entrenamiento en RP,
as una de las adaptaciones mas utilizadas en la TCC es la Bernstein y
Borkovec, que consiste en practicar 16 grupos musculares con una duracin de
unos 30-40 minutos en las primeras semanas.

Salva Herrera- MailTo: ssalva4@me.com


39

Tema 5 - Desensibilizacin sistemtica y tcnicas de relajacin


En general el objetivo de la RP es reducir los niveles de arousal mediante la
progresiva distensin muscular, el procedimiento para conseguirlo consisten en
la tensin y relajacin de los grupos indicados, tomando conciencia en todo
momento de las sensaciones corporales que se producen en cada sensacin,
as en la fase de tensin la contraccin muscular debe notarse y en la fase de
distensin no se debe realizar ningn esfuerzo, simplemente consiste en
permanecer pasivo experimentando el alargamiento muscular.
Para que la tcnica tenga xito, se han de tener en cuentan varios parmetros
1 Se trata de seguir la secuencia ordenada de los 16 grupos, procurando que sea la
misma en todas las ocasiones
2 Si se olvida algn grupo, se sigue con el siguiente, no obstante para evitar olvidos
conviene hacer una secuencia mental de todo el listado de grupos antes de empezar
3 El tiempo de tensin T=4seg el tiempo de distensin T=15seg
4 Lo que se pretende es la distensin general, por lo que no se debe tensar demasiado
los msculos
5 La tensin se realizara mas o menos despacio pero la distensin se realizar lo mas
rpido posible, evitando el control excesivo sobre los antagonistas
6 Es til imaginar en cada momento imaginar los msculos, su movimiento,
especialmente durante la distensin
7 Es aconsejable centrarse en la agradable sensacin al relajar el msculo
8 Una vez relajados todos los msculos, es aconsejable realizar un repaso mental, sin
que sea necesaria la tensin en esta ocasin

Relajacin Diferencial: pretende que el paciente aprenda a tensar y


relajar slo aquellos msculos relacionados con la ejecucin de la
tarea, est variacin est indicada para aquellas personas que al llevar
a cabo una tarea, tienden a tensar musculatura cercana o
relacionada con la necesaria para la tarea propiamente dicha, tambin
aquellas que ha desarrollado patrones de tensin crnicos, por
ejemplo en mandbulas, o la musculatura del cuello.
Relajacin Pasiva: no se usa la tensin o distensin, sino que es el terapia el
que con voz suave y clara dirige el repaso de los grupos musculares en
la mente del paciente, haciendo hincapi en sensaciones de peso y
calor, esta variante est especialmente indicada para aquellas personas
de edad avanzada con problemas fsicos.

Salva Herrera- MailTo: ssalva4@me.com


40

Tema 5 - Desensibilizacin sistemtica y tcnicas de relajacin

5.10 Entrenamiento en relajacin autgena


Este mtodo de relajacin, est basado en la idea de que la mayora de
las personas pueden alcanzar un estado de relajacin profunda a
travs de representaciones mentales de las sensaciones fsicas de
peso y calor, especialmente indicado para pacientes con disfuncin
autnoma como la hipertensin o las migraas. El entrenamiento
autgeno presenta diferencias en funcin de cada paciente, por lo que es
necesario evaluar a cada sujeto antes de comenzar con la tcnica.

5.11 Tcnicas de Respiracin


El control voluntario de la respiracin, pueden ayudar a regular
voluntariamente la accin de SN vegetativo e incrementar el tono
vagal (nervio vago) reduciendo as el arousal que se producen en las
situaciones estresantes. Estas tcnicas tienen como objetivo ensear a las
personas a mejorar la capacidad funcional de sus pulmones al tiempo que se
regula el ritmo natural del sistema respiratorio, se trata pues de que la
persona aprenda el control voluntario de la respiracin, para que lo
pueda aplicar a las situaciones estresantes, dado que al conseguir una
respiracin diafragmtica y un ritmo respiratorio lento se reduce la activacin
fisiolgica y psicolgica, suscitntose la sensacin de tranquilidad y bienestar.
Tipos de respiracin
Costal

Costal superior o clavicular es el patrn mas superficial, el mas frecuente


y el menos saludable, quedando la mayor parte de aire retenido en la
parte superior de la caja torcica

Diafragmtica

Se produce por la movilidad de las costillas infieres y el abdomen, se trata


de tipo de respiracin fisiolgicamente mas saludable

Abdominal

El trax permanece inmvil y el abdomen es el que demuestra una


extraordinaria movilidad

El objetivo de las tcnicas de respiracin es obtener un patrn


saludable, no obstante el tipo de ejercicios variar en funcin del
objetivo de cada intervencin, ademas tanto la inspiracin como la
expiracin desde el punto de vista fisiolgico y recomendable para la
relajacin es la nasal.
Para que la tcnica tenga xito, se han de tener en cuentan varios parmetros
1 Se suele establecer un tipo de respiracin diafragmtica que llene la parte
inferior, media y superior de los pulmones

Salva Herrera- MailTo: ssalva4@me.com


41

Tema 5 - Desensibilizacin sistemtica y tcnicas de relajacin


2 El flujo suele ser el siguiente:debe llenarse primero la parte inferior, luego la zona
costal medial y por ltimo la costal superior, en el mismo orden la expiracin
3 La secuencia mas caracterstica es inspiracin-pausa-expiracin-pausa
4 La respiracin debe ser fluida, constante y no forzada

5.12 Aplicaciones y efectividad de las tcnicas de relajacin y


respiracin
Los ejercicios de entrenamiento autgeno implican una mayor
respuesta del SN autnomo, especialmente indicados para los
pacientes que tengan disregulaciones vegetativas (hipertensin),
ayuda a disminuir la frecuencia cardiaca en sujetos con ansiedad y es
especialmente til en sujetos con migraas. En ataques de pnico
donde se produce entre otros sntomas hiperventilacin, es recomendable la
retencin de la respiracin.
En cuanto a la Relajacin progresiva tiene mayor efecto sobre los
sntomas somticos, siendo el mejor tratamiento en cefaleas tensiones
y todos aquellos problemas asociados con los problemas musculares,
en el tratamiento de TAG ha resultado eficaz como coadyuvante de
otras tcnicas, y en las fobias la RP ayuda al sujeto a la exposicin, en la
fobia social se ha demostrado su utilidad especialmente en pacientes con gran
reactividad fisiolgica.

5.13 Problemas asociados a la relajacin


Como la practica de estos procedimientos puede tener algunos efectos
adversos es necesario tener en cuenta ciertos factores, por ejemplo no es
infrecuente que en el TAG, en vez de disminuir aumente la tensin
durante la relajacin. Descargas autgenas: se consideran experiencias
fsicas o emocionales que conllevan dolor, ansiedad, palpitaciones, lloros, estos
episodios pueden no ser contra-teraputicos, pero pueden desmotivar hasta el
punto del abandono de la terapia. Ansiedad inducida: durante la relajacin,
es posible que se produzca un aumento de la tensin, este efecto se ha
asociado mas con la practica de la meditacin que la RP, en general las
descargas autgenas y la ansiedad inducida son mas frecuentes en el
entrenamiento autgeno que en la RP, por lo que esta tcnica es mas tolerable
que otros procedimientos, sin embargo los datos de que se disponen en
relacin con la ansiedad inducida, permiten considerar estas respuesta como
predictora de pobres resultados teraputicos.

Salva Herrera- MailTo: ssalva4@me.com


42

Tema 6 - Tcnicas de modelado y entrenamiento en habilidades sociales

Tema 6 - Tcnicas de modelado y entrenamiento en


habilidades sociales
6.1 Introduccin
Las primeras definiciones de competencia social, la sitan como una
habilidad general que abarca toda la capacidad del sujeto para
adaptarse a su entorno, siendo el concepto base de la Terapia de
Solucin de Problemas Sociales que desarrollaron DZurrilla et al. El
modelo de Aprendizaje Social no slo sent las bases conceptuales para el
desarrollo de la intervenciones dirigidas al entrenamiento en habilidades
sociales, EHS, y la promocin de competencia social, sino que de l se
derivaron las tcnicas esenciales dentro de estos programas de entrenamiento,
es el caso de las tcnicas de modelado.

6.2 Tcnicas de modelado


6.2.1 Fundamentos tericos
Las tcnicas del moldeamiento parten de los principios tericos del
aprendizaje vicario propuestos por Bandura, Miller et al consideraron la
imitacin cono un acto especial de condicionamiento instrumental,
asumiendo que el modelo actuara como un Ed cuya conducta produce indicio
al que el observador responde imitando y si esta instrumental es reforzada se
modificara su probabilidad. Sin embrago se ha de tener en cuenta que en el
aprendizaje operante las conductas ya estn en el sujeto, lo que se
consigue con el moldeamiento es que se concatenen de una forma
determinada, y que aumente su probabilidad.
Bandura formula el aprendizaje vicario cuyo supuesto fundamental es
que una gran cantidad de conductas se adquieren y mantienen y/o se
extinguen mediante la observacin, aunque el observador no halla sido
reforzado por la posible ejecucin de la operante, as el observador
puede aprender operantes y respondientes, dado que ademas de aprender
la propia conducta aprende tambin sus consecuencias. Bandura define
el refuerzo vicario como un cambio en la conducta del observador que est en
funcin de la observacin de las consecuencias de la misma, asimismo Bandura
seala que la conducta no slo est regida por las consecuencias, sino que
tambin est influida por las representaciones simblicas de los sucesos
externos, el aprendizaje vicario no requiere necesariamente la
Salva Herrera- MailTo: ssalva4@me.com
43

Tema 6 - Tcnicas de modelado y entrenamiento en habilidades sociales


exposicin directa, tambin puede ocurrir por medio de exposicin
simblica.
6.2.2 Procesos implicados en el aprendizaje vicario
Segn Bandura en el aprendizaje observacional estn implicados cuatro procesos bsicos
Atencin

En este proceso atencional influyen diversos factores, uno de ellos es la


relevancia de la conducta: si la conducta no es de inters para el
observador este no atender, la valencia: aquellas conductas que
despiertan emociones tanto positivas como negativas se atendern
con mayor intensidad, la complejidad: para mantener la atencin la
conducta debe estar acorde con los conocimientos y capacidades del
observador, por ltimo la prevalencia: as como el valor funcional de la
conducta incidirn notablemente en la atencin.

Retencin

Ser necesario que el observador tenga la capacidad de codificar


simblicamente la informacin relevante para la adjuncin de la conducta,
adems la representacin se ha de acompaar de la practica tanto
cognitiva como motora de la misma para que la retencin se
produzca con eficacia, por tanto la representacin metal y el recordatorio
no es suficiente, ademas se ha de practicar tanto en la imaginacin
como conductualmente

Reproduccin

Ser necesario que el observador tenga la capacidad de reproducir la


informacin relevante de la conducta a realizar, adems es importante
tambin el feedback externo de como se est haciendo

Motivacin

Para que se lleve a cabo la conducta observada es necesario que a la


misma le sigan consecuencias reforzadoras para el observador

6.2.3 Funciones del modelado


El modelado cumple con diversas funciones en la implantacin y la adquisicin del
comportamiento
Aprender nuevas Algunos ejemplos son la adquisicin del lenguaje por parte de los nios,
conductas
aprender a bailar o, a tocar un instrumento
Promover o
inhibir la
realizacin de
conductas

En funcin de las consecuencias de las mismas, por ejemplo se puede


promover que un paciente con fobia a los perros consigna tocar al
animal, o se puede inhibir la conducta inadecuada de un nio en la
mesa ( al ver que el modelo no la realiza)

Incitar
conductas

Servir de detonante para iniciar o llevar a cabo una conducta, por


ejemplo aplaudir, o ver a una persona ponerse el abrigo y tomarlo como
un indicio de que tiene que marcharse

Motivar

Observar tanto la conducta como sus consecuencias, puede favorecerse


el inters del observador, como por ejemplo hacer ejercicio al ver a un
amigo adelgazar por hacerlo, o ver el xito de los futbolistas y querer
aprender

Modificar la
valencia
emocional

Cuando en un estado de tristeza remite al ver como otras personas lo


hacen o reducir el miedo en una fobia al ver que el modelo no teme
nada

Salva Herrera- MailTo: ssalva4@me.com


44

Tema 6 - Tcnicas de modelado y entrenamiento en habilidades sociales


6.2.4 Factores que influyen en el modelado

Caractersticas del modelo


Similaridad

Con el observador en aspectos tales com sexo, edad, o la competencia


del modelo

Valor afectivo

Para el observador, cuando mayor sea el valor afectivo del modelo para
el observador mayor influencia ejercer

Prestigio

En el caso del aprendizaje de conductas especificas, suele ser mas


efectivo que el modelo genere en el observador cierto grado de
admiracin

Eficacia

Al realizar la conducta, pero no tan excesiva que al observador


le resulte imposible de llevar a cabo o de alcanzar el nivel

Caractersticas del observador


Capacidades cognitivas y atencionales no deterioradas
Nivel de ansiedad que no interfiera en al atencin y retejimos de la conducta
Nivel de competencia y habilidades que permitan iniciar o incrementar la conducta a
aprender

6.2.5 Fases del modelado


El proceso de modelado implica tres fases secuenciales, exposicin, adquisicin
y, aceptacin.
Exposicin: es el primer paso necesario, la observacin de la conducta al
modelo por parte del observador.
Adquisicin: es el segundo paso, se trata de asegurar que el observador
adquiere la conducta, para ello es necesario que este observe y preste
atencin, asimismo que la retenga y que sea capaz de reproducirla
posteriormente.
Aceptacin/ejecucin: la exposicin al modelo no garantiza que el
observador lleve a cabo la conducta, o que las que realiza sean similares a la
que se pretende, en este sentido se han sealado cuatro tipos de conductas
que el observador puede llevar acabo, imitacin especifica: el observador
lleva a cabo exactamente la misma conducta, imitacin general: el
observador se comporta de forma similar pero no ideticamente, contraimitacin especifica: el observador realiza exactamente la conducta
contraria al modelo, contra-imitacin general: en la que el observador se
comporta no igual pero tampoco de forma contraria, sino que hace cualquier
otra cosa.
Salva Herrera- MailTo: ssalva4@me.com
45

Tema 6 - Tcnicas de modelado y entrenamiento en habilidades sociales


En general la adquisicin de conductas de imitacin especificas suelen
producirse en mayor medida cuando se da reforzamiento vicario, mientras
que el castigo vicario tiende a conducir a contra-imitacin. En los casos
de ansiedad, el miedo suele mantenerse por la anticipacin de las
expectativas negativas acerca del temido, y/o dficits de habilidades concretas,
el modelado puede tratar ambas cuestiones de forma simultnea, cuando el
modelo demuestra que las consecuencias negativas no se cumplen,
por lo que se produce extincin vicaria. Cuando el objetivo es reducir el
dficit de alguna habilidad especifica se pueden utilizar dos tipos de
modelados, el modelado mastery: o modela experto ( en el que el modelo,
desde la primera actuacin realiza al conducta a la perfeccin), y el modelado
coping o de afrontamiento (el modelo falla la primera vez y va corrigiendo
su actuacin para que el observador lo imite). En el caso de los problemas
de ansiedad suele estar mas indicado el modelo coping, de tal forma que
por ejemplo ante la fobia a los perros, el terapeuta o modelos
primeramente se muestre temeroso, para poco a poco ir mostrando
menos temor y con mayor habilidad en el trato con el animal. En
contraste el modelado mastery es adecuado para el aprendizaje de
conductas muy especificas como conducir un coche, que no estn
necesariamente asociadas a emociones negativas o de temor.

6.3 Tipos de modelado


Modelado en vivo: se trata de a exposicin al modelo en vivo, este
representa la conducta a imitar y el observador observa la situacin en vivo.
Modelado simblico: el modelo se presenta en soporte audio-visual, escrito,
en la imaginacin o mediante transmisin oral, las pelculas, los personajes de
libros, los mitos etc., todos se usan como modelos simblicos para el
aprendizaje de conductas que se pretenden inculcar, este es uno de los
procedimientos mas utilizados en la clnica, una forma relevante es el
modelado encubierto, se trata de hacer imaginar como resolvera un
personaje importante para el observador determinada situacin, por
ejemplo lo valiente que seria Superman en el proceso de moldeamiento de
un nio, y luego una vez imaginado a Superman, se le indica al nio que vaya
haciendo tal y como lo hizo Superman.
Modelado pasivo: el observador se expone al modelo y aprende su conducta,
posteriormente se procede a la fase de ejecucin en la que el observador, sin
ayuda del modelo lleva a cabo la conducta observada.

Salva Herrera- MailTo: ssalva4@me.com


46

Tema 6 - Tcnicas de modelado y entrenamiento en habilidades sociales


Modelado participante: el observador atiende al modelo cuando este ejecuta
la conducta, y cuando le toca al observador ejecutar, recibe apoyo
verbal y fsico, si es necesario, por parte del modelo, por tanto en este
tipo de modelado se combina modelado, facilitadores, y
desensibilizacin in vivo, este tipo de modelado se conoce tambin
como desensibilizacin por contacto o participacin guiada. El modelado
participante se utiliza con frecuencia en los problemas de ansiedad o
situaciones que son evitadas por miedo o falta de habilidad.
Los tres pasos del modelado participante son
Exposicin y
actuacin

El modelo lleva a cabo la conducta, por ejemplo acercarse al perro

Instigacin,
ensayo, modelado
y desensibilizacin
en vivo

El modelo anima verbalmente al observador a realizar la


conducta, y si es necesario le ayuda fsicamente, ademas de
guiar la conducta el contacto fsico entre el terapeuta y el cliente
ayuda a producir una respuesta de tranquilidad que compite con la
ansiedad, DS

Retirada
progresiva de los
instigadores

De forma paulatina el modelo retira el apoyo tanto fsico como verbal

Practica

Se deber practicar la conducta en otros contextos y con otros modelos


para fomentar la generalizacin

Un ejemplo de modelado participante y no clnico es cuando se ensea a un


nio a montar en bici, son varios los factores que influyen en la eficacia
del moldeado participante, la extincin vicaria es uno de ellos al
comprobar como las expectativas catastrficas no se cumplen en el
modelo, igualmente la adquisicin de habilidades, conocimientos y destrezas
para afrontar con xito la tarea incrementa la percepcin de autoeficacia, por
ltimo se contribuye a la reduccin o habituacin de los niveles de ansiedad al
enfrentares personalmente a la situacin.
Auto-moldeado: la persona mediante la observacin de vdeos
grabados sobre su nivel de ejecucin, va modificando o practicando
patrones de conducta, est tcnica se emplea habitualmente en el EHS,
rendimiento deportivo, etc., se graba una sesin en la que la persona a
llevado a cabo correctamente los ejercicios de relajacin, para que los vea en
casa y practique.
Moldeado de autoinstrucciones: implica exponer a un modelo que
mientras esta realizando o va a comenzar la realizacin de la accin a
imitar se va diciendo a s mismo en voz alta los pasos o instrucciones
que le permitan alcanzar el xito.
Salva Herrera- MailTo: ssalva4@me.com
47

Tema 6 - Tcnicas de modelado y entrenamiento en habilidades sociales


Por ejemplo, las autoinstrucciones que se da en un modelo para afrontar la
realizacin de un examen: debo estar tranquilo, lo hare bien...etc., el
observador puede repetirlas o aadir unas nuevas.

6.4 Ambitos de aplicacin y estudios de resultados


Generalmente los procedimientos de modelado se combinan con otros
procedimientos de intervencin, como tcnicas de exposicin, solucin de
problemas o habilidades de afrontamiento, no obstante el modelado en si
mismo es muy efectivo. A titulo de ejemplo los distintos tipos de
moldeamiento se han utilizado en en los distintos TA, como fobia a los
animales, al tratamiento dental, a mdicos en intervenciones quirrgicas,
ansiedad para hablar en publico o, miedo al agua y las alturas. Ademas en
algunos estudios el moldeado participante se ha mostrado superior, al
modelado in vivo sin ayuda, al filmado, y a la desensibilizacin en vivo,
as la mayor eficacia del moldeamiento participante puede deberese a
que es una combinacin exposicin, instigacin, ensayo y
desensibilizacin en vivo.

6.5 Entrenamiento en habilidades sociales


6.5.1 Fundamentos tericos
El EHS un tratamiento C-C en el que se aplican un conjunto de tcnicas
cuyo objetivo es mejorar la calidad de las relaciones interpersonales,
la comunicacin y las relaciones. Hay numerosos estudios que relaciona
inhabilidad social y problemas de aislamiento social, retraso escolar y
delincuencia en la adolescencia, ademas de problemas de todo tipo en la
adultez. Actualmente se ha convertido en un procedimiento muy
utilizado ya que por un lado indice en aquellos mbitos donde se desarrolla la
vida, y por otro lado las inhabilidades sociales son el centro de muchos
trastornos psicolgicos. Es a partir de los aos 50 cuando se establece el
EHS como un planteamiento ligado a la terapia de la conducta, Salter sugiere
que las personas con inhabilidades sociales pueden tener predominio
de procesos de tipo inhibitorio lo que explicara el dficit de expresin
emocional que presentan, para contrarrestarlos propone llevar a cabo
un tratamiento mediante una tcnica de role-playing que potencie los
efectos excitatorios, promoviendo la expresin emocional, la expresin
facial, hablar de uno mismo, etc. Durante dos dcadas la asertividad se
consideraba sinnimo de habilidades sociales.

Salva Herrera- MailTo: ssalva4@me.com


48

Tema 6 - Tcnicas de modelado y entrenamiento en habilidades sociales


6.5.2 Modelos de adquisicin de las habilidades sociales
Kelly seala desde el aprendizaje social, que las HS son conductas
aprendidas y que hay distintos mecanismos que podran explicar su
adquisicin y mantenimiento.
Reforzamiento positivo: a lo largo del desarrollo el sujeto hay ido
produciendo distintas conductas de carcter social, as habran permanecido
las que hallan obtenido reforzamiento, en el propio desarrollo a medida que
dichas conductas siguen produciendo consecuencias positivas para el nio y
despus para el adulto, se irn perpetuando. Experiencias de aprendizaje
vicario: una de las principales aportaciones de Bandura al aprendizaje
observacional, es que en el aprendizaje no es necesario que se de una
realizacin directa de la conducta, la observacin de un modelo puede ser
suficiente, por tanto la observacin y la posterior ejecucin es un mecanismo
fundamental en la explicacin de la adquisicin de las HS. Segn Kelly el
modelo suele conllevar alguno de estos efectos, 1)el observador adquiere
una nueva conducta, 2) la exposicin al modelo hace que el
observador emita con mas frecuencia una conducta que ya exista
(efecto deshinibitorio), 3) el observador reduce la emisin de una
conducta que era frecuente antes de la exposicin al modelo ( efecto
inhibitorio). Retroalimentacin interpersonal: en los contextos sociales
cuando el feedback es positivo fortalece ciertos aspectos de la conducta, tanto
conductuales como cognitivos. Varios autores consideran el feedback
como un reforzamiento social administrado contingentemente por otra
persona durante la interaccin, este feedback ayuda a mantener y a moldear
la conducta social y constituye otra de las tcnicas importantes en EHS.
Desarrollo de expectativas cognitivas con respecto a las situaciones
interpersonales: las expectativas son creencias sobre la probabilidad
percibida de afrontar con xito una situacin determinada, Rotter formula
que un predictor de la conducta social es la expectativa del propio
sujeto de que pueda desenvolverse con soltura en dicha situacin
social, de los que se desprende que una persona ser capaz de mostrar
HS si de su experiencia le desliza una expectativa positiva relacionada
con la situacin social, adems Rotter resalta la nocin del valor subjetivo
de un reforzador de forma que en funcin de dicho valor la persona emitir o
no la conducta. En esta misma linea Bandura propone las expectativas de
autoeficacia, sealando que determinan si la persona se va a exponer
o no a la situacin.

Salva Herrera- MailTo: ssalva4@me.com


49

Tema 6 - Tcnicas de modelado y entrenamiento en habilidades sociales


6.5.3 Modelos explicativos del comportamiento incompetente
Modelo de dficit de conductas: la incompetencia social se explica por la
carencia de conductas adecuadas en el repertorio del sujeto, debido a
una socializacin inadecuada o la falta de experiencias sociales correctas.
Personas que provienen de familias desestructuradas con pocos recursos
econmicos, en los que las pautas de interaccin son deficitarias.
Modelo de ansiedad condicionada: la causa de no manifestar conductas
sociales adecuadas es debida a que los sujetos estn sometidos a una
ansiedad condicionada a ciertos estmulos que configuran las relaciones
sociales. Personas que muestran mucha ansiedad condicionada a
situaciones de conflicto interpersonal y evitan responder
asertivamente sobre su punto de vista y claudican por no saber manejar su
ansiedad.
Modelo de dficit cognitivo evaluativo: este modelo explica el fracaso de la
conducta por una inhibicin de las respuestas eficientes como
consecuencia de los estados emocionales producidos por una
evaluacion errnea de las situaciones sociales, las expletivas negativas
de actuacin, y las autorreferencias negativas no se que decir, me
pondr colorado, y se notar.
Modelo interactivo: sostiene que la competencia social seria el resultado
final de una cadena de procesos cognitivos y de conducta que se iniciara con
una percepcin correcta de estmulos interpersonales relevantes, seguira
con el procesamiento flexible, para producir y evaluar las posibles
opciones, de las que se seleccionara la mejor y mas adecuada. Este
modelo integrara a los anteriores y propone en positivo los procesos
implicados en la conducta hbil socialmente.
En general los modelos sealados interactuan entre s, de forma que el frasco
en la conducta social podra estar propiciado por la presencia de elementos
pertenecientes a uno o varios modelos.

6.6 Tipos de habilidades sociales


Las habilidades sociales constituyen un amplio rango de competencias que se
pueden agrupar en distintas categoras, sin embargo en el EHS se suelen hacer
dos grupos por un lado habilidades conductuales y por otro habilidades
cognitivas.

Salva Herrera- MailTo: ssalva4@me.com


50

Tema 6 - Tcnicas de modelado y entrenamiento en habilidades sociales


6.6.1 Habilidades conductuales
Se refiere a las conductas implicadas en diversos tipos de interacciones sociales
No verbales

Mirada, sonrisa, gestos, orientacin, etc.

Paralingisticos

Volumen y tono de voz, tiempo del habla, perturbacin del habla

Verbales

Referidos a los contenidos del discurso, manifestaciones de aprecio,


auto-revelaciones, halagos, acuerdo desacuerdo

Mixtos

Incluyen todos los anteriores, por ejemplo tomar la palabra, escoger el


momento apropiado, ceder la palabra, etc.

6.6.2 Habilidades cognitivas


Aluden a la manera en que las personas seleccionan las situaciones, los
estmulos y los acontecimientos y como los perciben.
Percepciones sobre ambientes de comunicacin: los ambientes en los
que se desarrolla la experiencia social, poseen caractersticas generales y
especficas. La capacidad para percibir adecuadamente estos ambientes
(clidos, privados, pblicos, etc.) es un elemento esencial en las HS. Por otro
lado las diferencias de edad, sexo, cultura, han demostrado ser
relevantes a la hora de percibir los ambientes sociales y dan cuenta de
la variabilidad en el ajuste de una conducta socialmente competente.
Variables cognitivas de sujeto:
Competencias
cognitivas

Se refiere a la capacidad de las personas para construir activamente


conductas habilidosas adaptativas

Estrategias de
codificacin y
constructos
personales

El modo en que codificamos y atendemos selectivamente influye en lo


que aprendemos y luego podemos aplicar, ademas la percepcin social
adecuada, la existencia de estereotipos, y las creencias sobre las
situaciones y los actores que constituyen la interaccin

Expectativas

Se refiere a las creencias de la persona sobre las consecuencias de la


propia conducta, incluyen expectativas de resultado ( poder realizar una
conducta en particular) expectativas positivas (consecuencias de la
conducta) y relaciones estmulo-resultado

Valores subjetivos
de los estmulos

Las conductas sociales dependen de los valores subjetivos, una persona


pude valorar la atencin y los detalles en la interaccin social y otra
puede no ser sensible a estas manifestaciones

Planes y sistemas
de autorregulacin

La autorregulacin permite influir en nuestro ambiente, afrontando de


una manera adecuada la situacin

Salva Herrera- MailTo: ssalva4@me.com


51

Tema 6 - Tcnicas de modelado y entrenamiento en habilidades sociales


Cambios fisiolgicos: se refiere a las reacciones fisiolgicas implicadas en las
situaciones de interaccin social, los componentes mas investigados son:
tasa cardaca, presin sangunea, flujo sanguneo, AED, respuestas
electromiogrficas, y respiracin.
Independientemente de las categoras en las que se puedan agrupar,
las HS concretas que se planten en los entrenamientos, dependen del
dficit de la persona o personas.

6.7 Entrenamiento en habilidades sociales


Para que la tcnica tenga xito, se han de tener en cuentan varios parmetros
1 El cliente debe comprender los principios bsicos de la conducta socialmente apropiada
2 Se encuentra preparado para llevar a cabo el EHS
3 Los intentos de llevar a cabo una conducta social adecuada aunque sean
precarios, estn reforzados
4 Se ha valorado suficientemente los posibles cambios en el entorno del cliente al llevar a
cabo la nueva conducta aprendida

Tal y como seala Caballo el EHS requiere trabajar, el entrenamiento en


habilidades sociales propiamente dicho, la reduccin de la ansiedad,
reestructuracin cognitiva y, entrenamiento en solucin de problemas
(percibir correctamente los parmetros de las situaciones-problema y a
generar respuestas potenciales).
6.7.1 Evaluacin
El HES al igual que cualquier otra intervencin C-C requiere de una evaluacin
rigurosa.
La entrevista: suele constituir el inicio de toda evaluacion, y en ella se
pueden observar las caractersticas de la conducta social del sujeto, que
tambin podr identificar sus dficit a nivel molar y molecular, dado que el
propio formato es una interaccin en s misma, se podr evaluar los
componentes tales como contacto visual, postura, volumen, fluidez del
discurso, etc.
Autoinformes: los cuestionarios de autoinforme son uno de los
procedimientos para evaluar los dficits en HS, dada su relacin costeefectividad, hoy en da existen numerosos cuestionarios de autoinforme
con buenas propiedades psicomtricas, normalmente agrupados en tres
categoras.
Salva Herrera- MailTo: ssalva4@me.com
52

Tema 6 - Tcnicas de modelado y entrenamiento en habilidades sociales


Medidas de habilidad social, medidas de ansiedad social, y medidas de las
cogniciones.
Heteroinformes: las personas significativas para el paciente constituyen una
importante fuente de animacin sobre su comportamiento social inadecuado y
las situaciones donde los muestra.
Auto-observacin y registro: la observacin del paciente de su propia
conducta es uno de los elementos importantes para que tome consciencia de
su funcionamiento y mantenga la motivacin para el cambio.
Observacin: la observacin puede llevarse a cabo en situaciones naturales, o
artificiales.
Naturales: tanto preparadas como no preparadas las realizan otras
personas tales como expertos, cuidadores, etc.
Artificiales: se elaboran situaciones simuladas que recrean
situaciones reales, en las que el paciente ha de mostrar sus HS.
Prueba estructurada de interaccin breve: se trata de una representacin
de papales en la que se describe una situacin, el colaborador hace un
comentario y el sujeto responde.
Prueba semiestructurada de interaccin extensa: o interacciones
simuladas, parecidas a las que suceden en al vida diaria de sujeto, uno
de los procedimientos mas utilizados es el como si que consiste en
que el paciente tiene conocimiento de una tarea y se le proporcionan
instrucciones para que acte como si la interaccin fuese real, se trata
de un role-playing grabado en video donde se asignan unos papeles a
representar durante un determinado tiempo.
6.7.2 Procedimiento en EHS
El EHS incluye varias tcnicas, no obstante todos los programas suelen incluir
5 componentes bsicos, adicionalmente se suelen incluir al final, tcnicas
dirigidas a generalizar las habilidades adquiridas.
Justificacin e instrucciones: una vez que se han identificado las HS que se
deben entrenar, se suele comenzar por explicar porque es impotente tener HS
y de comunicacin, para ello se usan, adems d lea discusin con el terapeuta,
textos y manuales sobre el tema, si el EHS se est levado a cabo en grupo, la
puesta en comn de las opiniones de sus miembros es un elemento
fundamental. La justificacin de las nuevas HS exige como primer paso que
sean definidas en forma clara y concisa cada uno de sus componentes, es
aconsejable utilizar medios didcticos, frases cortas y reiterar los conceptos
mas destacados,
Salva Herrera- MailTo: ssalva4@me.com
53

Tema 6 - Tcnicas de modelado y entrenamiento en habilidades sociales


y no indicaciones generalistas como observa lo que est haciendo esta
persona en el video, pues as no e focaliza la atencin sobre una pauta
concreta, adems estas indicaciones generalistas perjudican la observacin.
Modelado: la mayora de los programas de HS incluyen el modelado como
componente principal, el propsito es demostrar como llevar a cabo la
habilidad efectiva, y est especialmente indicado para aquellas personas que
les resulta difcil seguir simples indicaciones verbales y que se siente mas
cmodos viendo como lo hace otra persona antes.
Para que la tcnica tenga xito, se han de tener en cuentan varios parmetros
1 Repeticin de la ejecucin adecuada de la habilidad entrenada, la representacin
de modelos mltiples llevando a cabo la conducta mostrara que varias
personas no slo el modelo son capaces de llevar a cabo la conducta a
aprender, por otra parte la repeticin por parte del mismo modelo ensear a sujeto
que la conducta no ha sido fruto del azar
2 Similitud del modelo y del observador en cuanto a edad, sexo, y otras caractersticas
personales o de estas
3 Competencia del modelo influye igualmente en el aprendizaje observacional, en
general un modelo mastery es menos efectivo que un modelo coping
4 Reforzamiento del modelo, si el modelo es reforzado, la conducta es mas probable
que sea imitada
5 Complejidad de la conducta a imitar, cuando la conducta es compleja, es
conveniente que se divida en varios pasos y se vaya modelando por separado

El modelado puede realizarse tanto por un profesional como por


personas que no tienen cualificacin especial como familia, amigos,
etc., adems como ya se ha mencionado el modelado puede ser en vivo o
simblico, la ventaja de en vivo es que permite las modificaciones
sobre la marcha y del modelado simblico que permite repetir la escena
una y otra vez.
Ensayo conductual: el ensayo de la conducta pudiera considerarse el
elemento fundamental del EHS, ya que permite a los clientes tomar y
papel activo en la adquisicin de HS, cuando las conductas han sido
claramente modeladas, el cliente ha de llevar a cabo la conducta mediante
role-playing, el objetivo del ensayo conductual es que el cliente
practique las conductas adecuadas en un contexto controlado de roleplaying, pueda ser observado y recibir feedback adecuado, lo cual
evidentemente favorece el rendimiento. El ensayo conductual se realiza
inicialmente en las sesiones individuales o en grupo mediante roleplaying, donde se ensaya una conducta concreta, en una situacin
concreta.
Salva Herrera- MailTo: ssalva4@me.com
54

Tema 6 - Tcnicas de modelado y entrenamiento en habilidades sociales

Para que la tcnica tenga xito, se han de tener en cuentan varios parmetros
1 Se debe realizar una conducta en una determinada situacin y no trabajar con varios
problemas a la vez
2 En las sesiones se debe trabajar el problema que se expuso al comienzo de la sesin,
no ir variando continuamente
3 Se debe escoger una situacin reciente o que sea probable en la vida del sujeto
4 Se debe evitar prolongar el ensayo mas de 1 o 3 minutos
5 Las respuestas deberan ser tan cortas como sea posible

Feedback: para que el entrenamiento mediante role-playing funcione, adems


de la practica deber darse feedback constructivo, se debe dar primero
feedback positivo y despus el corrector. Adems el feedback es mas
efectivo si se produce inmediatamente despus de la conducta a la que
se refiere.
Para que la tcnica tenga xito, se han de tener en cuentan varios parmetros
1 Antes del ensayo deber estar claras las conductas, no entrenar mas de 3 o 4
2 El feedback ha de ser especifico y dirigido a la realizacin de la conducta pero no a la
persona
3 Centrarse primero en cuestiones positivas y despus dar el feedback corrector
4 El cliente ha de expresar su opinin y el grado de acuerdo o desacuerdo con las
sugerencias de las personas que dan el feedback

Reforzamiento: en general el reforzador habitualmente utilizado el la


felicitacin o la alabanza verbal, o signos de aprobacin como el aplauso, al
inicio de forma continuada, y cuando la conducta est arraigada de
forma intermitente.
Otros componentes:
Asignacin de tareas para casa: esta se realiza cuando el paciente ya
tiene una destreza considerable, y posibilidad de xito en su casa,
adems se deber advertir que el mero hecho de realizar una conducta
adecuadamente social, no garantiza una respuesta de aceptacin o
aprobacin, slo aumenta su probabilidad.
Estrategias de generalizacin: lo que se pretende con estas estrategias es
que se mantengan las habilidades aprendidas y por otra parte que se
generalicen los resultados a contextos y personas diferentes.
Salva Herrera- MailTo: ssalva4@me.com
55

Tema 6 - Tcnicas de modelado y entrenamiento en habilidades sociales


6.7.3 Modalidades de aplicacin
El EHS se puede aplicar a un sujeto o aun grupo, cuando se aplica a un sujeto
se puede mantener de manera continua la evaluacion de las tcnicas que se
estn utilizando, as como de los logros parciales y totales del tratamiento, e ir
ajustando el mismo. Cuando la aplicacin es en grupo: el propio grupo ofrece
posibilidad de practica en una situacin social real y, el hecho de que las
posiciones de los miembros sean similares suele proporcionar un contexto de
apoyo.
Para que la tcnica tenga xito, se han de tener en cuentan varios parmetros
1 Que los dficits sean similares en los integrantes del grupo
2 Que exista un nivel parecido en el funcionamiento general y de responsividad ante el
tratamiento

En cuanto a la orientacin de los grupos se pueden sealar que:


Grupos orientados a ejercicios: cuyos participantes ejecutan una serie
establecida de ejercicios de representaciones de los papeles y en sesiones
posteriores los participantes van generando sus propias situaciones de ensayo.
Grupos orientados hacia los temas: en los que cada sesin se dedica a un tema
determinado y se emplea para ello el ensayo de la conducta.

Salva Herrera- MailTo: ssalva4@me.com


56

Tema 7 - Terapia Racional Emotiva Conductual

Tema 7 - Terapia Emotiva Racional Conductual


7.1 Introduccin
El modelo estmulo-respuesta, tpico del conductismo fue puesto entredicho
con relativa rapidez acusado de no dar cuenta de la complejidad de la conducta
humana, asimismo, el fracaso de estas intervenciones a ser aplicadas a
problemas estado de nimo abri la puerta a la cognitivizacin de la terapia de
la conducta. El inters de la terapia la conducta por variables modelos
cognitivos permiti captar la atencin autores como Albert Ellis, el cual
cuenta con crdito de haber formado el primer sistema de terapia
cognitivo conductual denominado TREC cuyo objetivo es modificar los
ncleos cognitivos y funcionales que subyacen a los estados de
perturbacin psicolgica.

7.3 fundamentos tericos filosficos


La TREC considera al ser humano como un organismo complejo y
biopsicosocial con una fuerte tendencia a establecer metas y
propsitos y a tratar de conseguirlos, las dos metas bsicas son a)
permanecer vivo y b) obtener el mayor bienestar posible y evitar el malestar
necesario.
7.3.1 Los ABCs la terapia racional emotiva conductual
Para analizar las interrelaciones entre acontecimientos, cogniciones y
consecuencias, Elis propone el modelo ABC: los acontecimientos activadores
(A) por s mismos no provocan consecuencias emocionales, conductuales
comitivas (C); estas depender de cmo se perciba o interprete de dicho
crecimiento privado (B). Siento B mediador fundamental entre A y C. En
definitiva podra decirse que los seres humanos no pueden tener
experiencias (A) sin haber inferencias, valoraciones sobre ella (B) que
siempre tendrn algn tipo de consecuencia (C). Sin embargo
difcilmente se percibe B y se acta o se piensa C si no hay ningn elemento
activador A, as mismo la TREC se ha centrado en resaltar la repercusin
que las creencias racionales e irracionales de tienen en las
consecuencias emocionales y en la consecucin de las metas y
propsitos.

Salva Herrera- MailTo: ssalva4@me.com


57

Tema 7 - Terapia Racional Emotiva Conductual


7.3.2 Mecanismos cognitivos del malestar
Desde el punto de vista psicolgico la TREC establecera distincin entre
creencias racionales e irracionales. Ellis define las creencias racionales
como cogniciones informativas del significado personal, de carcter
preferencial que se expresan en forma de deseos, preferencia,
preparado y desagrado. Los pensamientos racionales son flexibles
y el del individuo establecer libremente de sus propsitos sus metas,
los irracionales por el contrario son cogniciones evaluativas de carcter
absolutista y dogmtico, que se expresan de forma fsica con trminos
tales como debera de y tendra que y generan emociones
negativas perturbadores que interfiere claramente la consecucin de
las metas que proporciona felicidad.
La racionalidad e irracionalidad no se define en la TEEC en un sentido
absoluto, sino relativo porque lo que realmente dificulta conseguir las
metas, dependern de la persona y de su situacin particular. Las
creencias irracionales nucleares tiene algunas caractersticas similares
a las del constructo de esquema negativo tal como lo definen en la terapia
cognitiva de Beck, en este sentido DiGiuseppe considera que se deberan
denominar a las creencias irracionales esquemas mas que irracionales. Las
creencias irracionales se pueden considerar como esquema de amplio
espectro, tcitos, que operan a muchos niveles, conjuntos de
expectativas sobre lo que es y lo que debera ser el mundo, y lo que es y
debera ser bueno o malo. Estos esquemas presentan tres
caractersticas principales 1) no responde los principios de la lgica
porque se basan en interpretaciones incorrectas y su inconsistentes evidencia
emprica, 2) son automticos, individuo no es consciente de la influencia que
ejerce sobre sus pensamientos y 3) obstaculizan la consecucin de las
metas y los propsitos bsicos.
La TREC se centra en resaltar la importancia de cuatro formas de pensamiento irracional
Demandas o exigencias

Si mi pareja me quisiera, debera haberme hecho regalo


por mi cumpleaos

Catastrofismo

Como maana no me salga bien la entrevista ser horrible,


yo me muero

Baja tolerancia a la
frustracin

Se me ha quemado la comida, soy una intil, todo lo hago


mal

Elis defiende que las creencias irracionales de catastrofismo, baja tolerancia a


la frustracin y depreciacin global, se dedican de las demandas por exigencias
absolutistas de los debera o tendra.
Salva Herrera- MailTo: ssalva4@me.com
58

Tema 7 - Terapia Racional Emotiva Conductual


Otros autores consideran que los cuatro pensamientos puede ser primarios, no
obstante, ms recientemente se aporta evidencia emprica que avala la
hiptesis de Ellis sobre el carcter primario de pensamientos de
demanda y exigencia, finalmente hoy en da se interpreta y se sume la
interdependencia de las creencias absolutistas, por otro un lado los
pensamientos catastrofistas la baja tolerancia frustracin y la
depreciacin considerndolas como los dos caras de la misma manera.
7.3.3 Tendencias biolgicas bsicas
Aunque Ellis reconoce la influencia social y cultural en el pensamiento
racional, sugiere que los seres humanos tienen dos tendencias
biolgicas importantes 1) la tenencia pensar irracionalmente, 2) la
capacidad de elegir cambiar sus creencias racionales si as lo desean.
La segunda tenencia biolgica viene a contrastar determinismo de la primera.
7.3.4 Emociones adaptativas y emociones desadaptativas
La TREC considera que no todas las emociones negativas son
disfuncionales, ni todas las emociones positivas son adaptativas pues
saludables. Las emociones adecuadas son todos aquellos sentimientos
positivos y negativos que va experimentando un individuo a lo largo de
su vida y que no interfieren con el establecimiento y consecucin de
sus metas. Entre los sentimientos positivos inadecuados prestaran la
grandilocuencia o la prepotencia, entre sentimientos negativos
estaran la ira, la depresin, ansiedad, la desesperacin, la
desesperanza, la incapacidad o inutilidad. Todos estos sentimientos se
consideran inadecuados porque incrementa la percepcin subjetiva de malestar
frustracin y suelen bloquear las acciones que afectan el afrontamiento de las
dificultades. Las emociones negativas y positivas saludables estaran
asociadas al pensamientos y creencias racionales las emociones
negativas y positivas perturbadoras estaran asociados a
pensamientos irracionales.
7.3.5 Ansiedad perturbadora y ansiedad del yo
Es considera que cuando los individuos presentan demandas sobre el mundo,
otras personas, o ellos mismos, cuando estas demandas fallan, se genera
malestar emocional que dar lugar a los tipos de perturbacin.

Salva Herrera- MailTo: ssalva4@me.com


59

Tema 7 - Terapia Racional Emotiva Conductual


Ansiedad del yo: se define como un malestar emocional intenso que
acompaa con frecuencia a sentimientos de depresin, vergenza, culpa
o incapacidad. Este tipo de ansiedad la suelen experimentar las personas
cuando 1) sienten que su yo o su vala personal est amenazado, 2)
deben o tienen necesariamente que hacer bien cualquier cosa, 3)
sienten que es horroroso o terrible no hacer bien las cosas y no ser
aprobados por los dems. Las ansiedad de yo supondra por tanto un autodesprecio por no cumplir las exigencias lo cual implicara descalificarse
globalmente. La alternativa racional y saludable sera la aceptacin
incondicional de uno mismo reconocindose como ser falible.
La ansiedad perturbadora: hace referencia malestar emocional cuando 1)
considera que su vida o bienestar se encuentra amenazada, 2)
consideran que deben o tienen que conseguir lo que desee
necesariamente y 3) consideran que es terrible horroroso, en lugar
desagradable e incomodo no conseguir lo que creen que deben. En
definitiva se trata de una baja tolerancia frustracin, que se origina
porque la persona hace demandas asimismo, a los dems y al mundo que
tiene que ver con las normas dogmticas. La alternativa racional y
saludable es la tolerancia a la frustracin. La ansiedad perturbadora
puede ser igualmente un sntoma primario secundario, aunque segn
Ellis generalmente suele ser un sntoma secundario. La deteccin de la
ansiedad perturbadora es importante porque ser que paso previo
tratamiento de los problemas. Cuando el cliente haya aprendido a dejar
de horrorizarse de sus propios sentimientos de ansiedad, dejar de
obsesionarse por ese sentimiento y, entonces, podr trabajar para
superar la ansiedad que producen los estmulos concretos por ejemplo
hablar en pblico, los ascensores o los perros. Ellis resalta necesidad de
tratar de forma independiente estos dos tipos de ansiedad.
7.3.6 Filosofa de vida y salud psicolgica
A lo largo del proceso de teraputico pueden cambiarse o eliminarse
determinadas creencias y situacionales globales, si embargo si no se
cambia la filosofa que sustenta dichas creencias, stas pueden surgir
de nuevo en el futuro. La TREC argumenta que si bien una filosofa de
vida basada en el absolutismo y demandas est en la base de muchos
problemas emocionales, una filosofa basada en el relativismo y en lo
deseable es una caracterstica central de la persona psicolgicamente
saludable.

Salva Herrera- MailTo: ssalva4@me.com


60

Tema 7 - Terapia Racional Emotiva Conductual


7.3.7 Adquisicin y mantenimiento las alteraciones psicolgicas
La TREC no ha elaborado ninguna teora especfica para explicar cul es
el mecanismo mediante que se adquieren los problemas psicolgicos, postula
que la tendencia biolgica a pensar racionalmente no es similar en
todos los seres un manos, el contexto educativo, puede potenciar o
reducir la tendencia pensar racionalmente. Por ejemplo, una de las
creencias ms sealadas por Ellis necesito la mxima aprobacin
todas las personas de mi entorno, puede darse tanto en personas que
han sido sobreprotegidas como personas que fueron abandonadas. En
definitiva, se asume que las experiencias vividas pueden afectar el
proceso de adquisicin, pero lo que realmente es decisivo es como las
personas viven e interpretan estas experiencias.
Sin embargo, la TREC si hace una propuesta sobre cmo se mantienen
los problemas psicolgicos. Ellis seala tres insight de los que parecen las
personas que mantienen los trastornos emocionales.
Insight 1: la perturbacin humana viene determinada por las creencias
irracionales que se experimentan ante las situaciones vitales negativas,
si la persona que parece un trastorno emocional considera que se debe
a los acontecimientos negativos que ocurren, tratar de cambiarlos
pero no las creencias, que son las responsables reales de su malestar.
Insight 2: aunque se reconozca la influencia de sus creencias
irracionales en el malestar emocional, si la persona se esfuerza en
encontrar el origen, en lugar de tratar de cambiarlas, esta se
mantendrn.
Insight 3: slo trabajando de forma constante en el presente en el
futuro las creencias irracionales y practicando creencias racionales
alternativas se conseguir el cambio.
Igualmente un factor importante en el mantenimiento del malestar
emocional, es sostener una filosofa de vida basada en una baja
tolerancia a la frustracin, o adoptar lo que Ellis denomina hedonismo
corto plazo para evitar mayor malestar, impiden ocasiones de alcanzar un
mayor bienestar a largo plazo, por ejemplo, no dejar de fumar por el esfuerzo
que requiere y el malestar que entraa (hedonismo corto plazo), implica
mantener una adiccin a largo plazo y confiar an mayor bienestar (hedonismo
largo plazo). Otra propuesta de explicacin de la perturbacin de los trastornos
psicolgicos se deriva de la teora freudiana sobre los mecanismos de defensa.

Salva Herrera- MailTo: ssalva4@me.com


61

Tema 7 - Terapia Racional Emotiva Conductual


Segn la TREC la personas utilizan mecanismo de defensa para negar
la existencia de problemas o para minimizar su gravedad, no obstante
si bien pueden evitar con ello un sufrimiento puntual, estn
perpetuando sus creencias racionales. Por ltimo la TREC apunta otros
factores, el primero la perfeccin y la valoracin de coste-beneficio por trabajar
el cambio de creencias y su consecuencia emocional, el segundo, la profeca
autocumplida.

7.4 El proceso de terapia racional emotiva conductual


7.4.1 Fases del proceso
Evaluacin psicopatolgica: en la TREC, el primer paso, es realizar una
exploracin psicopatolgica completa. En primer lugar suelen aplicar sus
criterios diagnsticos mercados del DSM-IV y en segundo lugar se analizan los
factores psicolgicos, biolgicos implicados utilizando entrevistas cuestionarios
o test. Una vez llevado a cabo un diagnstico adecuado, se comienza la
evaluacin racional emotiva, propia y especfica de la TREC.
Evaluacin Racional-emotiva: se comienza realizando una lista con los
problemas que presenta cliente, clasificando los internos y externos,
teniendo en cuenta su vez si son primarios o secundarios.
Problemas externos son los que depende fundamentalmente de
acontecimientos del ambiente como por ejemplo divorcios con despidos
laborales. Cuando los sucesos ambientales provocan relaciones
emociones intensas y conductuales disfuncionales, se considera que la
persona tiene problemas internos, precisamente en los que se centra
principalmente la terapia racional emotiva conductual, adems es
importante detectar y clasificar los problemas en funcin son primarios
secundarios. El hecho de parecer una fobia social (problema primario)
puede provocar en la persona una devaluacin de s mismo, que
desemboque en una depresin (problema secundario). En general es
conveniente comentar comenzar a tratar los sntomas secundarios, por
consiguiente, el trabajo teraputico se llevar acabo fijando las metas
para alcanzar en a) los problemas secundarios, b) problemas primarios
y C) los problemas externos. Una vez definidos se establece para cada uno
de ellos una primera aproximacin ABC.
Insight Racional-emotivo: una vez finalizado el proceso de evaluacin
racional, se explica los principios tericos que sustentan la TREC.

Salva Herrera- MailTo: ssalva4@me.com


62

Tema 7 - Terapia Racional Emotiva Conductual


Las situaciones o acontecimientos en s mismos no son los
responsables del malestar emocional, sino que las creencias racionales
que activan.
Puesto que el origen del malestar no son las experiencias actuales ni las
de la infancia, sino las creencias irracionales, si se cambia contenido de
dichas creencias, tambin cambiar el problema emocional, por tanto, la
responsabilidad del camino final est en uno mismo. Sin embargo el deseo
de cambio no es suficiente es necesario trabajar duramente y de forma
constante.
Aprender una base de conocimiento racional: esta es la cuarta fase en la
que se ensea y entrena una base de conocimiento racional que permita
aprender a debatir y refutar creencias racionales, y a generar y afianzar
creencias racionales alternativas para eliminar los problemas actuales y
prevenir que se repitan en el futuro.
Aprender una nueva filosofa de vida: ests la ltima fase, en la cual se
pretende alcanzar los objetivos 1) conseguir que las creencias racionales que
se han ido instaurando lo largo de las etapas anteriores se afiancen, y 2)
fortalecer el hbito de detectar, debatir y refutar las creencias irracionales.
7.4.2 Estructura de las sesiones
Puntos clave de la terapia
Preguntar el cliente por el problema que quiere tratar durante la sesin. No se
considera necesario continuar con el problema que se trat la sesin anterior,
dado que en el fondo el acontecimiento activador (pelear con la pareja, tener un
problema con el jefe) sirve. De partida para debatir y refutar la creencia irracional
subyacente.
Definir y acordar los objetivos concretos de la sesin porque no en todas ocasiones
coinciden terapeuta y cliente, el terapeuta puede considerar necesario seguir
insistiendo en el debate de determinadas creencias irracionales.
Llevar a cabo el proceso de evaluacin de los ABC
Debatir terapeuta y cliente creencias irracionales especficas tratando de adoptar
nuevas creencias racionales alternativas
Elegir, definir y acordar nuevas tareas a realizar entre sesiones
Trabajar los aspectos que faciltanos son necesarios para la realizacin de estas tareas

Salva Herrera- MailTo: ssalva4@me.com


63

Tema 7 - Terapia Racional Emotiva Conductual


7.4.3 Estilo teraputico y relacin con el cliente
El terapeuta debe ser
Activo y directivo

Sobre todo con aquellos pacientes que muestra una gran resistencia
poco presenta un alto grado de trastorno emocional

Ser verbalmente
muy activo

Promover, al mismo tiempo, la participacin del cliente

Ser didctico

Comportarse como un buen profesor para profundizar en un lenguaje


claro y asequible para el cliente

Saber promover
cambios en la
filosofa de vida

El terapeuta are sealar al cliente, de forma clara y didctica, la


influencia positiva de optar una filosofa de vida ms saludable

No fomentar la
catarsis

Puesto que se considera que sus efectos teraputicos son muy


limitados, aunque puede en el momento puede reducir el malestar, a
medio y largo plazo puede ser perjudicial porque puede reforzar las
creencias irracionales que estn en la base estas emociones

Ser flexible

Elis seala que ser flexible es una condicin indispensable para el


terapeuta racional emotivo

Relacin con el cliente, en general se sumen los principios bsicos sealados por Roger
Aceptacin
incondicional

Ausencia de juicios valorativos globales. Ellis considera igualmente que


terapeuta no debe mostrar un especial calidez, atencin, cuidado
guapo yo ser cliente puesto que aceptar no significa a marco aprobar.
Adems estos aspectos puede interferir con los objetivos de la terapia
pueden servir para reforzar las creencias irracionales el cliente. A
pesar de estas indicaciones generales Ellis reconoce que cuando hay
una depresin importante coexisten ideas suicidas, es conveniente que
traduzca vuestro mayor calidez y apoyo durante el tiempo considere
necesario para ir progresivamente restableciendo la distancia
adecuada

Empata

Se ha de hacer sentir al cliente que se compre sus sentimientos y


adems que se comprende su filosofa. La empata filosficas
fundamental en la TREC porque sin cliente no siente que el terapeuta
la entienden puede pensar que las creencias racionales que hay ido
sealando no son tales es que simplemente el terapeuta no le
comprende

Ser genuino

El terapeuta ha de ser abierto y accesible, puede incluso hacer autorevelaciones cuando te parezca oportuno que pueda servir de modelo
al cliente

Salva Herrera- MailTo: ssalva4@me.com


64

Tema 7 - Terapia Racional Emotiva Conductual


Tener sentido del
humor

El sentido del humor y saber utilizar la irona y la broma son


caractersticas del terapeuta especialmente valoradas en la TREC. Ha
de ser capaz de rerse con el cliente y no de l, la utilizacin de
sentido del humor parte de la idea de Ellis de que la perturbacin
psicolgica se produce a veces porque las personas se toman
demasiado en serio a s mismas, a otros y/o los acontecimientos de la
vida. Al igual que con otras intervenciones, no siempre es adecuado y
efectivo utilizar el sentido del humor por varias razones entre las que
cabe destacar que cliente podran entenderlo o me podra parecer
inoportuno

Estilo teraputico
informal

En primer lugar puede ayudar al cliente a ver qu terapeutas si aplica


la filosofa que pretende transmitir, se toma as mismo es su papel en
serio pero no demasiado serio, en segundo lugar tiene que disminuir la
distancia emocional

7.4.4 Principales tcnicas de intervencin


La TREC utiliza una amplia gama de tcnicas de intervencin cognitivas,
conductuales y emotivas procedentes orientaciones diferentes. Desde el
punto vista terico la TREC es considerada como una terapia de corte
cognitivo conductual, sin embargo predomina el eclepticismo tcnico
en cuantas estrategias de intervencin utilizadas.
Tcnicas utilizadas en el transcurso de las sesiones
Tcnicas cognitivas: son las tcnicas ms utilizadas en la TREC
Discusin y
debate de
creencias

Las tcnicas de discusin y debate son, sin duda, los procedimientos


ms relevantes genuinos de la TREC. Ellis utiliza tres tipos de
documentos, argumentos empricos, argumentos lgicos, argumentos
pragmticos

Entrenamiento en Entrenamientos especialmente til como tcnica cognitiva para


auto instrucciones aquellas personas que tienen dificultades intelectuales o le
resulta muy complicado del desmontar sus creencias
irracionales por procedimientos socrticos y discusin. Se le
pidi cliente que las apunten tarjetas, por ejemplo he
cometido un error, no es tan horrible, no siempre debo hacer
las cosas bien.
Distraccin cognitiva Entre estos procedimientos destaca la relajacin progresiva y
e imaginacin
distintas estrategias de distraccin mediante la imaginacin.
Aunque la relajacin progresiva se considera un procedimiento
ms habitual dirigido componente psicofisiolgico en este caso
utiliza como mecanismo de distraccin de la sintomatologa,
este tipo de tcnicas slo se utiliza en situaciones muy concretas,
ante situaciones de muy alta intensidad emocional o para facilitar el
afrontamiento inicial y siempre de forma temporal, puesto que la TREC
lo que pretende es la persona aprenda darse cuenta de que puede
enfrentarse situaciones amenazantes incrementando as su tolerancia
a la frustracin

Salva Herrera- MailTo: ssalva4@me.com


65

Tema 7 - Terapia Racional Emotiva Conductual


Tcnicas conductuales:
Entre las tcnicas ms utilizadas encuentran ensayo de conducta mediante el proyecto xxxxx
y la inversin del rol racional (el terapeuta adopta el rol de clientes verbalizadas creen
que se racional subyacentes a sus problemas). Cuando el proceso de identificacin est muy
avanzado, si se considera conveniente, se pueden llevar acabo el EHS y estrategias de
resolucin de problemas
Tcnicas emotivas: la insistencia de Ellis de que el debate relacionado con las creencias
irracionales debe muy enrgico y con deportes porque facilita no slo la conviccin y
persuasin de la importancia de la racionalidad sino tambin de la que emocionalidad
Imaginacin
racional emotiva

Consiste en pedir el cliente que trate de cambiar ante una


situacin imaginada determinada una emocin negativa muy
perturbadora por otra ms apropiada o moderada, modificando
para ello las creencias irracionales que acompaen a la emocin de
intenso malestar

Tcnicas
humorsticas

Ellis considera que muchas perturbaciones emocionales se


deben al exceso de dramatismo o seriedad. Entre muchas razones
por las que considera beneficioso sentido del humor en psicoterapia
hay cinco fundamentales 1) regresen los mismos grficos resulta ms
fcil aceptar los propios fallos, 2) facilitar un cierto distanciamiento
emocional 3) ayuda a no tomarse relacin seria algunos de los
acontecimientos agradables, 4) el humor puede servir como
procedimiento constructivo, 5) elimina radicalmente algunos patrones
habituales de funcionamiento desadaptativo

Tcnicas que se utilizan en la que relacin de trabajo para casa


Tcnicas cognitivas:
Autorregistros

Se utilicen de forma continuada como procedimiento para detectar


entre sesiones las relaciones entre los ABC y para el auto debate y la
reputacin de creencias

Proselitismo
racional

Es pedir al cliente que intenta ensear a los amigos y a


personas cercanas los fundamentos tericos de la TREC, con
ello se pretende que afiance mas su filosofa racional para
intentar convencer a otras personas de la utilidad de la misma

Debatir
grabaciones

Se suele entregar al cliente grabaciones de alguna sesin anterior para


que se escuche una secuencia de debate

Auto
instrucciones
racionales

Cuando se trabaja con auto instrucciones durante la sesin se pide


que se las repitan en casa continuamente para interiorizarlas

Biblioterpia

En general la TREC suele utilizar como procedimiento habitual para


lectura de libros sobre su filosofa principios bsicos y aplicaciones en
determinadas problemas

Tcnicas conductuales:
Toma de riesgos

La tarea de tomar riesgos consistente del cliente que realice una tarea
que para el supongo cierto riesgo de fracaso una perturbacin
emocional por ejemplo tenemos la clnica que entre una cafetera

Salva Herrera- MailTo: ssalva4@me.com


66

Tema 7 - Terapia Racional Emotiva Conductual


Inundacin en vivo

Exponerse estmulos que provoca niveles altos de malestar emocional


y permanecer en esta situacin hasta que se reduzca la ciudad
mediante el debate racional

Ejercicios de meta
fuera de lo corriente

Estos ejercicios deben implicar que se incrementen conductas de baja


frecuencia o y elegir alguna conducta de su repertorio habitual que
tiene una frecuencia elevada que se desea reducir, por ejemplo dedicar
ms tiempo leer, por reducir el consumo de dulces

Auto refuerzo y
autocastigo

Se le pide al cliente que se administre asimismo refuerzos y castigos


en funcin de los parmetros fijados las sesiones

Tcnicas emotivas:
Ejercicios de pasar
vergenza

Encaminados a proporcionar a la persona la posibilidad de debatirse


aquellas creencias irracionales que acompaen a la realizacin de
actos considerados vergonzosos, un ejemplo tpico podra servir por la
calle con una prenda de vestir al revs

Uso del sentido del


humor

Por ejemplo cantar ante un acontecimiento activador (A) algunas


canciones que ha podido ser ensayada las sesiones y cuyas letras van
encaminadas a ridiculizar las creencias irracionales o a ensalzar las
racionales (B)

Por ltimo no todas las tcnicas son apropiadas y eficaces para todos los
clientes, el dilogo socrtico suele plantear dificultades las personas
con baja capacidad intelectual. Las tcnicas emotivas y conductuales
resultan de eficaz utilidad en personas que tienden al intelectualizar
como defensa y establecer un duelo dialctico con el terapeuta.
Refuerzo positivo aunque no recomendable general, suele utilizarse
con pacientes deprimidos durante las primeras fases. Por ltimo, las
tcnicas de inundacin o exposicin muy agresivas no parece ser muy
aconsejables con personalidades histricas.
Tcnicas que tienden evitarse en la TREC
Tcnicas y faciliten incrementen la dependencia
Tcnicas que animan a las personas a ser mas crdulas, bienintencionados y sugestionables
Tcnicas ineficaces y de larga duracin como por ejemplo psicodinmicas
Mtodos que las personas a sentirse bien o aliviar su malestar corto plazo como por ejemplo
unas tcnicas gestlticas, que fomentan una expresin emocional exagerada y dramtica en
el aqu y ahora
Tcnicas que estrena los clientes de trabajar sus filosofas irracionales como por ejemplo
mtodos relajacin yoga y otros mtodos distraccin cognitiva
Tcnicas que incluyen una filosofa anti cientfica como por ejemplo curacin por la fe
Tcnicas que intenten cambiar las situaciones en activaste sin identificar ni tratar de
modificar previamente las creencias racionales ve como por ejemplo las tcnicas de terapia
sistmica de cambio de roles y configuracin familia

Salva Herrera- MailTo: ssalva4@me.com


67

Tema 8 - Terapia cognitiva

Tema 8 - Terapia cognitiva


8.1 introduccin
Realmente los desarrollos teraputicos de Beck, junto la terapia
racional emotiva conductual de Ellis, pueden considerarse la esencia
de la segunda generacin de la terapia de la conducta, y los elementos
fundamentales de la orientacin cognitivo conductual, siendo parte de su
momento cuando empieza surgir necesidad de cambiar el trmino terapia de
conducta por lo ms descriptivo integrado como terapia cognitivo conductual.
El enfoque cognitivo conductual cuenta con mayor poder explicativo
que modelo E-R, al integrar variables cognitivas, conductuales,
emocionales y aspectos sociales.

8.2 Conceptos tericos fundamentales


La terapia cognitiva es formulada y desarrollada por Beck a principios de los
aos 60. La terapia cognitiva desde sus inicios lleva aparejado un
marco conceptual coherente para cada uno de los trastornos as como
tcnicas de intervencin para tratamiento de problemas emocionales
as como indicaciones claros de cmo conducir el proceso teraputico.
El marcado inters por tratar de poner a prueba y a someterla a constatacin
emprica tanto sus modelos que tericos como sus procedimientos de
intervencin son una caracterstica general. As desde diseo varios estudios
encaminados a contrastar hiptesis sobre principios bsicos psicoanalticos
relacionados con la depresin, como la hiptesis freudiana de lo que subyace a
la depresin es un sentimiento de hostilidad dirigido hacia uno mismo,
necesidad de sufrimiento. Los resultados de sus investigaciones no
apoyaron dicha hiptesis, Beck concluy que los deprimidos no buscan
el fracaso sino que distorsionada la realidad adoptando puntos vista
negativos sobre s mismos por su potencial para alcanzar bienestar
con felicidad. Beck observo que los pacientes, adems de los pensamientos
expresados en las sesiones de su precio libre, mantenan de manera
encubierta otra cadena de pensamientos que llevarn emociones de
malestar. No solan ser conscientes de ellos hasta que no se les
preguntaba, por los denominados pensamientos automticos que
estaba sesgados negativamente. En definitiva, los resultados de sus
investigaciones pusieron de manifiesto una baja efectividad del psicoanlisis, la
observacin clnica y auto-observacin, y la importancia los pensamientos
en de malestar emocional llevaron a Beck a cuestionar la validez del

Salva Herrera- MailTo: ssalva4@me.com


68

Tema 8 - Terapia cognitiva


psicoanlisis como teora psicopatolgica y como procedimiento de
curacin.
Al mismo tiempo, le suministraron informacin que le permiti formular
una nueva teora general sobre la psicopatologa y teoras ms
especficas, fundamentalmente sobre depresin y ansiedad y otros
trastornos de la personalidad. Asimismo conoci el trabajo de Kelly sobre la
teora de los constructos personales, sin embargo a diferencia de este, Beck
consideraba, los constructos personales no eran bipolares, sino ms
bien categoriales, y por ello ms en la lnea de Piaget, los denomino
esquemas.
8.2.1 Organizacin cognitiva
El modelo cognitivo sostiene que los individuos ante una situacin
estimular no responden de forma automtica, sino que antes (perciben,
clasifican, interpreta, evalan, asigna significado) en funcin de sus
presupuestos previos o esquemas cognitivos.
Esquemas cognitivos: esquemas cognitivos son organizaciones
conceptuales complejas, compuestas inmunidades ms simples.
Contienen conjuntos de creencias nucleares relacionadas con la visin del
mundo, de los otros y sobre uno mismo y su interaccin con los dems. Los
esquemas estn organizados segn sus funciones. En general, la
terapia cognitiva utilizan con frecuencia indistintamente los trminos
esquema cognitivo y creencias nucleares. Sin embargo hay que tener en
cuenta que creencias nucleares constituye sustrato ms profundo de los
esquemas, pero los esquemas incluyen adems distintos niveles de
profundidad. Las carencias nucleares son concepciones de uno mismo y
del mundo globales, categricas, incondicionales y estables. Por su
parte las creencias intermedias son actitudes y reglas en trminos de
proposiciones del tipo si Entonces, y en cuyo desarrollo juega un papel
importante las creencias nucleares.
Procesos cognitivos: los procesos cognitivos son reglas transformacin.
Cuando los individuos enfrentan una situacin estimular determinada,
no analizan toda la informacin disponible, sino que atienden indicios
que ya estn contenidos que sus esquemas. Estos procesos son
automticos y operan el mayora de los casos sin el conocimiento
consciente del sujeto. A los sesgos negativos que cometen las
personas con problemas emocionales de los denominados distorsiones
cognitivas.

Salva Herrera- MailTo: ssalva4@me.com


69

Tema 8 - Terapia cognitiva


Productos cognitivos: hacen referencia los pensamientos imgenes que
resultan de la interaccin proporcionaba por el medio, los esquemas y
creencias, y los procesos cognitivos. Suelen ser ms fcilmente accesibles
a conciencia que los esquemas, Beck los denomina pensamientos
automticos.
8.2.2 Modelos cognitivos explicativos distintos trastornos
Modelo cognitivo de la depresin
Beck que postula que en la depresin unipolar no endgena, los
individuos tienen una vulnerabilidad cognitiva que se dispara ante
situaciones estresantes de la vida. Esta vulnerabilidad consiste en un
conjunto esquemas negativos desadaptativos que a menudo reflejan
perdida, deprivacin, inutilidad o derrota. Hay un mal funcionamiento
del procesamiento de informacin debido a la activacin de creencias
nucleares profundas y que conducen a los sntomas fisiolgicos,
emocionales o conductas disfuncionales, no se plantea cual es la causa de
esta vulnerabilidad, puede ser debida al menos factores (genticos,
bioqumicos, ltimos, de personalidad, ambientales) a la interaccin. Lo que
realmente se postula es la primaca de los sntomas, la activacin de los
esquemas negativos sera el primer eslabn de la cadena de los
sntomas depresivos. Aunque la organizacin cognitiva del individuo no
se consider efecto causal de la depresin, si se firma que contribuye a
una mayor predisposicin a que ciertos elementos o acontecimientos
negativos desencadenen este trastorno. En consecuencia, las personas
con esquemas negativos con tendencia cometer errores de procesamiento,
sern ms proclives a padecer trastornos depresivos que las personas con
pocos esquemas negativos. Cuanto mayor es el arraigo de las creencias
depresgenas, y la intensidad de las emociones asociadas, mayores la
vulnerabilidad a la que se desencadene una depresin.
La triada cognitiva: hace referencia tres esquemas que inducen al individuo
a percibirse asimismo (incompetencia), al mundo y el futuro (desesperanza)
desde un punto de vista negativo. Segn este modelo de estos tres
patrones derivan el resto de los sntomas que suelen aparecer los
cuadros depresivos: falta de motivacin, deseos de suicidio, pasividad,
dependencia, que indecisin, falta de energa. Beck resalta especialmente
los estilos de personalidad autonoma y sociotropa. Los individuos
autnomos tienen tienden a obtener mayor satisfaccin cuando esta
proviene de la autonoma, independencia, libertad o logro personal
mientras que los individuos sociotrpicos el bienestar es mayor
Salva Herrera- MailTo: ssalva4@me.com
70

Tema 8 - Terapia cognitiva


cuando se sienten aceptados, con afecto, acompaados que tienen
aprobacin social.
Un esquema puede estar inactivo durante aos, y podra activarse ante
una situacin o acontecimiento vital determinado, sin embargo se considera
que los acontecimientos en s mismas no produce depresin a no ser
que esta persona est predispuesta por esquemas cognitivos. Cuando la
depresin es leves, en individuo puede contrarrestar la influencia de los
esquemas negativos por la activacin de otros esquemas ms positivos, sin
embargo cuando la depresin es ms severa, los errores en el
procesamiento de informacin son mucho mayores con lo que se
dificulta la activacin de esquemas positivos adecuados.
Distorsiones cognitivas: los esquemas negativos activados llevan a cometer
una serie de errores en procesamiento de la informacin o distorsiones
cognitivas que por una parte, facilitan los sesgos, y por la otra, permiten al
depresivo mantener la validez de sus creencias,
Distorsiones

Definicin

ejemplo

Inferencia
arbitraria / saltar a
las conclusiones

Obtener una conclusin sin


datos que la avale

No encuentro trabajo, porque soy


un desastre

Catastrofismo

Evaluar el peor resultado posible

Comparacin

Tendencia a compararse,
llegando a la conclusin de que
se es peor

Pensamiento
dicotmico/blanco o
negro

Aunque me esfuerzo no consigo ser


tan agradable como l
O saco un 10 o soy un fracasado

Descalificacin de lo
positivo

Rechazo de lo positivo

La cena me sali bien, pero fue una


chiripa

Razonamiento
emocional

Concluir a partir de las


emociones que se experimenta

Siento terror en el avino, volar es


muy peligroso

Construir la vala
personal en base a
las opiniones
externas

Mi novio me dice que soy una


inculta, seguro que tiene razn

Adivinacin

Proceso de pronosticar o
predecir acontecimientos
futuros, o creerse que las
predicciones son infalibles

Estoy segura de que aunque salga


con mis amigos me sentir mal

Etiquetado

Etiquetarse a uno mismo o a los


dems de forma peyorativa

Soy un fracasado

Magnificacin

Tendencia a magnificar o
exagerar lo negativo

Me sali mal el examen, es


horroroso, no lo puedo soportar

Salva Herrera- MailTo: ssalva4@me.com


71

Tema 8 - Terapia cognitiva


Minimizacin
Leer la mente

Conclusin arbitraria de que


Estoy seguro de que mi padre
alguien piensa negativamente de piensa que soy un cretino
uno mismo sin tener evidencia
de ello

Sobregeneralizacin

Extraer conclusiones basndose


en una o pocas correncias

Perfeccionismo

Esfuerzos constantes por cumplir Las cosas hay que hacerlas


alguna representacin interna o
perfectas, sino es mejor no
externa, sin examinar lo
hacerlas
razonable de esta

Personalizacin

Proceso de asumir causalidad


personal, cuando no hay
evidencia de ello

Me sali mal la comida, nunca ser


capaz de hacer nada bien

Maria y Juan se estn riendo,


seguro que lo hacen de mi

Abstraccin selectiva Focalizarse slo en un aspecto


para concluir, magnificando su
importancia

He perdido el paraguas, soy un


desastre

Afirmaciones
Debera

Debera haberse dado cuenta de


que yo estaba mal, y no continuar
preguntando

Demandas internas o
expectativas sobre las propias
capacidades o habilidades, sin
analizar lo razonable de las
mismas en el contexto actual

Muchas de estas distorsiones no son exclusivas de pacientes depresivos suelen


estar presentes en otros muchos trastornos o problemas emocionales por
conductas disfuncionales.
Pensamientos automticos: son las auto-verbalizaciones, pensamientos o
imgenes que aparecen ante una situacin externa o interna y que son el
resultado de la interaccin de los presupuestos de depresgenso, los
acontecimientos activadores y los sesgos. Los pacientes suelen
considerarlos aseveraciones verdaderas no distorsionadas.
Modelo cognitivo de la ansiedad
El modelo de ansiedad de Beck enfatiza el papel que juegan los problemas
de ansiedad en las creencias subyacentes del individuo y la
interpretacin que realiza de los estmulos a los que teme, incluyendo
sus propias reacciones fisiolgicas. Mientras que en los trastornos
depresivos los esquemas y creencias nucleares negativas giran
fundamentalmente entorno la derrota, perdida o deprivacin en los
trastornos ansiedad tienen que ver con amenaza o peligro. Las
distorsiones cognitivas o sesgos negativos que se producen en el
procesamiento de la informacin de los estmulos internos externos, son las
mismas que en la depresin aunque con pensamientos automticos
diferentes.
Salva Herrera- MailTo: ssalva4@me.com
72

Tema 8 - Terapia cognitiva


Las creencias subyacentes de peligro predisponen a los individuos a 1)
restringir su atencin posibles amenazas del entorno, 2) interpretar
catastrficamente los estmulos ambiguos, 3) subestimar los propios
recursos de afrontamiento, 4) subestimar la probabilidad de que otras
personas puedan ayudarles si se encuentran en peligro, 5) llevar
acabo conductas de seguridad disfuncionales comunicacin y/o huida.
En los trastornos de ansiedad que existen algunas creencias como
necesidad de control, necesidad de evitar situaciones desconocidas,
necesidad estar siempre calmado, necesidad de ser tan competente o
ms que los otros en todas las situaciones.
Sin embargo las creencias son especficas de cada tipo de trastorno, en el
trastorno del pnico, reacciones fisiolgicas llevaba a interpretaciones
catastrofistas, en el caso de hipocondra, se suelen focalizar la atencin
sensaciones corporales interpretando cualquier pequea sensacin como seal
de estar padeciendo una grave enfermedad, en los trastornos de ansiedad
social, los esquemas negativos sociales tienen que ver con las creencias
desadaptativas relacionadas con incompetencia en la relacin de actividades
sociales, en los TEP las creencias que se generan despus de un trauma
resaltan la visin de que: 1) el mundo es un lugar peligroso, 2) las cosas
nunca volvern a ser como antes, 3) yo no tengo el control.
Modelo cognitivo de los trastornos de personalidad
Se postula que los patrones prototpicos de la personalidad podran ser
considerados como estrategias filogenticas encaminadas a asegurar
la supervivencia y la revolucin de la especie. Los trastornos de
personalidad seran expresiones exageradas de aquellas estrategias
primigenias, cada trastorno de personalidad se caracteriza por un
conjunto de creencias, actitudes, afectos y estrategias que forma un
perfil cognitivo, si bien individuos concretos pueden presentar rasgos de mas
de un tipo de trastorno. En los trastornos de personalidad, los esquemas
dasadaptativos se activan a travs de muchas situaciones, tienen
cualidades compulsivas y son difciles de controlar y modificar. La
conducta y las actitudes desadaptativas son inflexibles, imperativas,
presentan una generalizacin excesiva y son resistentes al cambio.

Salva Herrera- MailTo: ssalva4@me.com


73

Tema 8 - Terapia cognitiva

7.3 El proceso de intervencin en terapia cognitiva


Podramos definir la terapia cognitiva como un procedimiento intervencin
estructurado, de tiempo limitado que utiliza como estrategias
intervencin fundamentales el razonamiento deductivo la
comprobacin de hiptesis, para ayudar a las personas aprender a
identificar y a contrastar sus pensamientos disfuncionales. Pero no slo
se centra en las distorsiones cognitivas del cliente sino que tambin a
los en los problemas externos relacionados con su malestar. El
terapeuta colabora para conseguir la modificacin de sus patrones cognitivos
disfuncionales, extendindose esta colaboracin con la toma de decisiones y
bsqueda de soluciones para demandas y problemas ambientales. La
terapia cognitiva puede cumplir dos objetivos fundamentales por un lado a
corto plazo eliminar los sntomas y creencias disfuncionales, por otro
lado a largo plazo, que el paciente adquiera las habilidades necesarias
que permitan corregir las distorsiones cognitivas que vayan surgiendo
a lo largo de su futuro prximo.
7.3.1 Caractersticas del terapeuta en relacin con el paciente
Durante las primeras entrevistas, el terapeuta es ms directivo en la
recogida de informacin diagnstica y en la explicacin de
tratamiento, igualmente su responsabilidad es decisiva a la hora de ensear
detectar y cuestionar los pensamientos, distorsiones y creencias y en la
seleccin de tcnicas de intervencin que puede ser adecuadas los distintos
momentos. No obstante, es el paciente el que ha de detectar sus
pensamientos idiosincrsicos. Aunque se han publicado numerosos
manuales de tratamiento y de autoayuda, cada caso debe ser cuidadosamente
conceptualizado dentro de un marco terico cognitivo y esto llevar al terapeuta
a elegir las estrategias y tcnicas adecuadas para cada paciente.
7.3.2 Estructuracin del proceso teraputico
Los siete pasos que se lleva acabo a lo largo del proceso teraputico para
teraputico para corregir el cambio conectivo son 1) proporcionarla lgica
del tratamiento, 2) entregar al cliente en tcnicas del registro, 3)
promover la realizacin de conductas mediante tcnicas especficas, 4)
identificar pensamientos automticos, 5) contrastar creencias y llevar
acabo un examen lgico de las estrategias de razonamiento
defectuosas, 6) articular los supuestos bsicos subyacentes
(esquema), 7) preparar para la terminacin de la terapia.
Salva Herrera- MailTo: ssalva4@me.com
74

Tema 8 - Terapia cognitiva


La duracin del tratamiento la mayora de los trastornos emocionales conlleva
un nmero de sesiones limitadas, en el caso de la depresin reactiva unipolar
entre 15 y 20 con una periodicidad semanal.
Primera sesin: los objetivos son recoger informacin relevante sobre la
problemtica del cliente, establecer un buen rapport, explicar
brevemente fundamentos de la terapia cognitiva y esbozar el
tratamiento y generar expectativas. Puesto que la reduccin de la
sintomatologa se convierte en objetivo prioritario de la primera entrevista, es
necesario especificar los sntomas que relata el cliente de forma objetiva y
concreta. Beck clasifica los sntomas depresivos varias categoras 1)
afectivos , 2) motivacionales (deseos), 3) cognitivos, 4) conductuales
5) fisiolgicos. Una vez mostrada al paciente la relacin entre sus
emociones negativas y sus pensamientos, es necesario, seleccionar
algn tipo de problema ante que se presenten uno varios sntomas
objetivos y perfilar juntos, estrategias concretas para manejarlo con
xito la sesin que fuera de ella. Un aspecto que hay que cuidar muy
especialmente la primera sesin es mantener un feedback recproco para
comprobar si el terapeuta ha entendido correctamente cul es el problema del
paciente.
Estructura del resto de sesiones: la estructura formal es muy similares y
podra realizarse en seis fases, 1) comenzar sesin dedicando tiempo
revisar estado general del paciente, 2) discutir y comentar aspectos
relacionados con la ltima sesin, 3) revisar los registros las tareas
programados, 4) cuestionar y buscar evidencia cientfica de
pensamientos automticos, 5) programar de comn acuerdo ms
actividades, 6) tener feedback de la sesin comentando y resumiendo
el contenido de la misma.
8.3.3 Principales tcnicas de intervencin
Tcnicas conductuales:
Mientras que para el terapeuta de la conducta el cambio de conducta manifiesta es
un fin en s mismo, para el terapeuta cognitivo es un medio para conseguir la
modificacin de las condiciones del paciente (objetivo primordial de la de la terapia
comitiva), sin embargo la aplicacin de estas tcnicas exige un mnimo de funcionamiento
conductual. Cuando ste no existe, se instaura la aplicacin de tcnicas conductuales

Salva Herrera- MailTo: ssalva4@me.com


75

Tema 8 - Terapia cognitiva


Programacin
de actividades

Donde la sesin, el terapeuta y paciente van programando las actividades


diarias que realizan paciente, utilizando una jerarqua segun la dificultad
percibida por ste. El programa que se establezca ha de ser realista
para que poder llevarlo acabo y obtener pruebas a favor de su de su
capacidad. Si el programa es excesivo se pueden producir efectos
contraproducentes ya que la no realizacin del mismo puede servir
para demostrar al paciente precisamente su incapacidad. Las
actividades realizadas, por pequeas que sean, permitir terapeuta tener
una base refutar las creencias de incapacidad absoluta. Al mismo tiempo, se
procura elegir aquellas actividades que proporciona algn tipo de
agrado al cliente, esto permite contrarrestar sus creencias de que es
incapaz de experimentar satisfaccin, incrementando la probabilidad de
repetir las actividades

Role-playing

En la aplicacin de esta tcnica se presta especial atencion a los


pensamientos automticos de los pacientes, se trata de que estos refuten
las ideas preconcebidas, las tcnicas de modelado y role-playing no slo
sirven para ver la conducta sino que tambin para el paciente
compruebe que sus pensamientos sobre lo que va ocurrir no son
necesariamente verdad

Tcnicas
afrontamiento

Tcnicas de control de estmulos: se utilizan por ejemplo para aliviar las


dificultades de sueo, relajacin: como estrategia para poder reducir la
ansiedad, exposicin graduada, control de la respiracin con tcnicas
de hiperventilacin, asertivo.

Tcnicas emotivas
Se utilizan inicialmente por el terapeuta durante las sesiones, mientras se entrena
al paciente para que las use es medio natural cuando sienta que la emocin es
demasiado elevada necesita controlarla
Induccin de
autocompasin

Se utiliza en algunas personas cuando no puede llorar y necesitan


hacerlo, 1) pedir al paciente que describa detalladamente todos los
sentimientos negativos, estos suele ser suficiente en muchos casos para
que rompa a llorar, 2) descripcin por parte de terapeuta de historia de
otra persona con problemas parecidos, la identificacin puede llevar a
convertir la compasin y sacar la tristeza que se tiene contenida, 3)
terapeuta puede hacer Role-playing asumiendo el papel del paciente y
verbalizando con la mayor ovacin posible los sentimientos de
autocompasin para movilizarnos el paciente

Induccin de
clera
controlada

El sentimiento de enfado es til para reducir la tristeza que se puede


sentir momento determinado. Esa tcnica debe ser usada con precaucin
porque en pacientes depresivos el sentimiento de enfado a veces
genera sentimientos de culpa tan aversivos o ms que el de tristeza

Distraccin
externa

Ver la televisin, llama por telfono, leer un libro, etctera. Igualmente, el


paciente debe concentrarse en algn aspecto del mdico y poner en
juego el mayor nmero posible de modalidades sensoriales y
mantener distraccin hasta que se reduzca el malestar

Habla de forma
limitada de los
sentimientos

Procurar no estar hablando permanentemente de sus sentimientos


con las personas de su alrededor es beneficioso para el cliente puesto
que la expresin continua de su malestar hace que sentimiento se
mantenga

Salva Herrera- MailTo: ssalva4@me.com


76

Tema 8 - Terapia cognitiva


Evitar
verbalizaciones
internas
catastrofistas

No puedo soportar tanto sufrimiento, evitar pensamientos como estos


ayuda a aliviar el sentimiento de tristeza, dado que dichas verbalizaciones
incrementan la percepcin de incapacidad le catastrofismo, el cliente debe
sustituir estos comentarios por otros que realcen su fortaleza

Tcnicas especficas
Las tcnicas cognitivas que utilizan mediante el cuestionamiento socrtico y descubrimiento
guiado son muy variadas
Tcnicas de
reatribucin

Estn encaminadas a modificar los sesos cognitivos relacin con las


dimensiones atribuciones del locus de control, estabilidad, y
especificidad

Tcnica de
conceptualizaci
n alternativa

Se trata de buscar de forma activa interpretaciones distintas a las


realizadas por el cliente en un primer momento. Mediante esta
tcnica se pretende contrarrestar la tendencia a realizar interpretaciones
nicas

Tcnicas
basadas en la
imaginacin

Constituye un elemento de trabajo fundamental en terapia cognitiva,


una forma habitual de explicar la influencia de las cogniciones en
las emociones y la conducta, es pedir que se imagine una situacin
particular e ir preguntando cliente por los sentimientos y
conductas que le acompaan

Tcnicas cognitivas
Beck denomina tcnicas comitivas al conjunto de tcnicas que se utilizan para facilitar el
cuestionamiento socrtico que permite cambiar los pensamientos negativos
Auto-registros

Los autos registros se utilizan desde las pas muy feliz para recoger
informacin sobre estado emocional el paciente cual largo del da, tiene
una doble utilidad: permite obtener informacin tallada de lo que ocurre al
paciente hablar de semana, que sirven lnea base para comprar los
cambios posteriores. Durante la fase de tratamiento se utilizan para seguir
entre sesiones y cuestionamiento de las condiciones que surgen ante
acontecimientos activadores buscando evidencia que permita confirmar las
tablas. El registro ms utilizado es registro diario pensamientos
distorsionados propuesto inicialmente por Beck, sin embargo dicho
formato se puede modificar as en funcin de lo que se procede trabajar,
sigue amaneciendo columnas en las que puede notarse por ejemplo el
nombre de la distorsin

Descubrimient
o guiado

Hace referencia al proceso de ayudar al paciente alcanzar nuevas


perspectivas que desafen sus creencias disfuncionales mediante
cuestionamiento socrtico. El terapeuta va guiando al paciente
mediante preguntas abiertas hasta donde considera necesaria, pero
permitiendo que si el paciente que quera hacer libremente sus
asociaciones y argumentaciones podemos establecer tres preguntas 1)
Cual es la evidencia en qu te basas para pensar que caes mal tus
compaeros de trabajo?, 2) Que otras alternativas hay de que te
estn rechazando podra dar cuenta del hecho de que aveces algn
compaero no te mire cuando entras en el despacho?, 3) Que ocurrira
o qu consecuencias tendra si, efectivamente, le caes mal a tus
compaeros?

Salva Herrera- MailTo: ssalva4@me.com


77

Tema 8 - Terapia cognitiva


8.3.4 Tareas para casa
Las tareas para casa son parte integral de la terapia cognitiva, pues a travs
de ella se tiene la mayora de los datos que permite analizar y debatir con el
paciente sus supuestos bsicos inadecuados sus pensamientos automticos.
Permiten al paciente comprobar la validez de sus pensamientos, sirven adems
para proporcionar datos relacionados con los problemas que se van
presentando. El papel del paciente en el diseo de las tareas para casa
se va incrementando a medida que va avanzando el tratamiento, puesto
que el objetivo ltimo es conseguir que sea capaz de organizar sus propias
actividades y modelar y dirigir su propia conducta. La programacin adecuada
de actividades, ocupa un lugar destacado en el trabajo durante las sesiones.

Salva Herrera- MailTo: ssalva4@me.com


78

Tema 9 - Tcnicas de habilidades de afrontamiento y solucin de problemas

Tema 9 - Tcnicas de habilidades de afrontamiento y


solucin de problemas
9.1 Introduccin
La terapia racional emotiva, y cualquier terapia cognitiva suelen considerarse
terapias reestructuracin cognitiva, hay, sin embargo, otro tipo de problemas:
conductuales, estrs, malestar emocional que se mantienen. Estas
estrategias, fundamentalmente de carcter cognitivo, y que podramos
considerar que estn relacionadas no tanto con lo que las personas estn
pensando, sino ms bien con lo que no estn pensando. Es decir, las carencias
de algunos procesos y metaprocesos cognitivos bsicos conducen al desarrollo,
mantenimiento y agravamiento de muchos problemas psicolgicos y de
relacin social.

9.2 Entrenamiento en autoinstrucciones


9.2.1 Introduccin
Entrenamiento en autoinstrucciones fue diseado por Meichenbaum
con el objetivo de instaurar o modificar el dilogo interno, cuando lo
que el individuo se dice s mismo supone una interferencia en
ejecucin de una tarea especfica, o bien presenta dificultades para abordar
adecuadamente una situacin. Inicialmente el entrenamiento en
autoinstrucciones se utiliz con procedimiento para incrementar las
habilidades autocontrol y atencin en los nios hiperactivos, el objetivo
de entrenamiento fue ensearles a pensar y planificar antes actuar. Desde la
psicologa bsica, las autoinstrucciones son consideradas estrategias
metacognitivas cuyo activo es favorecer la autorregulacin de la conducta,
bsicamente su objetivo es ensear a pensar, se encuadran en lo son habilidad
metacognitivas generales, estrategias que estn no dirigidas a resolver
problemas en s mismas.
9.2.2 Fundamentos tericos de entrenamiento en autoinstrucciones
El EHS tiene su origen en tres fuentes principales: 1) el desarrollo de
trabajo sobre deficiencias infantiles en mediacin, produccin y
comprensin; 2) las aportaciones tericas de Luria y Vigotsky sobre la
interiorizacin del lenguaje y su papel en el control de la conducta; 3)
la teora del aprendizaje social.

Salva Herrera- MailTo: ssalva4@me.com


79

Tema 9 - Tcnicas de habilidades de afrontamiento y solucin de problemas


Las investigaciones realizadas con tareas de resolucin de problemas en nios
hiperactivos indican que estos nios presentaban menor habilidad mediacional
y procedan por ensayo y error en mayor medida que los nios reflexivos.
As varios autores asumieron el proceso cognitivo como un proceso en
tres etapas, en cada una de las cuales podra darse dficit: a) dficit de
comprensin, b) dficit de produccin y c) dficit mediacional.
De esta forma el entrenamiento en autoinstrucciones pretenda cubrir los
siguientes objetivos: a) comprender la tarea, b) producir estrategias
mediadoras espontneas, c) utilizar las estrategias mediadoras para guiar,
monitorizar y controlar la ejecucin. Segn Luria existen tres fases a travs de
las cuales los nios aprenden el control de misin o inhibicin de sus
respuestas motoras voluntarias. En la primera fase, el lenguaje de los adultos,
en la segunda fase es el lenguaje del propio nio, hasta que en una tercera
fase, la autoregularizacin de la conducta se realiza mediante instrucciones
subvocales encubiertas. Meichenbaum et al elaboraron un proceso de
entrenamiento de permitira ensear a los nios impulsivos a pensar y
a planificar antes de actuar, dicho entrenamiento se realiza en cinco
fases.
Modelado cognitivo: un modelo adulto realiza la tarea consistente en hacer
un dibujo dndose autoinstrucciones de las las acciones concretas a medida
que iban llevando acabo cada uno de los pasos.
Modelado cognitivo participante: en un paso posterior, el nio realiza la
tarea mientras que el modelo va verbalizando instrucciones en voz alta.
Auto instrucciones en voz alta: a continuacin es el nio quien va diciendo
en voz alta las auto instrucciones a medida que realiza la tarea.
Desvanecimiento de las auto instrucciones en voz alta: posteriormente,
los nios solo susurran las auto instrucciones mientras lleva acabo la tarea.
Auto instrucciones que encubiertas: finalmente el nio realiza la tarea
mientras se da asimismo, internamente, autoinstrucciones oportunas.
En general el entrenamiento en auto instrucciones suele utilizarse
como parte de un programa de intervencin multicomponente, en
combinacin con tcnicas de modelado, tcnicas de autocontrol, tcnicas
operantes, tcnicas del entrenamiento en habilidades especficas, entre otras.
9.2.3 Tipos de auto instrucciones de funcin
Las auto instrucciones pueden adoptar diferentes formas personales, las
funciones que desempean las auto instrucciones en el control de
comportamiento se pueden resumir los siguientes puntos:
Salva Herrera- MailTo: ssalva4@me.com
80

Tema 9 - Tcnicas de habilidades de afrontamiento y solucin de problemas


1) prepara al individuo para utilizar aquellas auto instrucciones especficas, que
segn el momento situacin sean ms adecuadas. 2) focalizar la atencin en la
tarea. 3) gua la conducta. 4) proporcionar refuerzo feedback sobre la
ejecucin. 5) evaluar los resultados de la ejecucin. 6) reducir la ansiedad.
9.2.4 procedimiento de aplicacin del entrenamiento auto instrucciones
Antes de comenzar el entrenamiento en auto instrucciones es
necesario evaluar el tipo de dilogo que individuo tiene consigo
mismo, se indica que observe y registre dilogo interno que mantiene
mientras realiza una determinada tarea o se enfrenta a una situacin. El
objetivo es conocer qu tipo de autoinstrucciones conforman repertorio
natural del sujeto. Es necesario por tanto, ensear al individuo a
analizar las secuencias de accin que llevan obtener una meta
determinada. Un aspecto fundamental a la hora de llevar a cabo un
entrenamiento autoinstrucciones es favorecer que sea el mismo
individuo el que genere el mayor nmero de auto verbalizaciones o
auto instrucciones, teniendo presentes aquellas que le han sido de
utilidad del pasado. Posteriormente, con ayuda del terapeuta seleccionar
las que se considera ms adecuadas en funcin del problema. En la
formulacin, se debe tener especial cuidado en el vocabulario o el tipo
de expresiones que se utilizan para que la persona se sienta cmoda
en ellas. En general, pero fundamentalmente el caso de los nios, el
entrenamiento en autoinstrucciones debe comenzar por la aprendizaje
de instrucciones concretas relacionadas con una tarea especfica que se
va a realizar para, posteriormente, pasar a un entrenamiento en
autoinstrucciones ms generales. No debe olvidarse que, una de las
indicaciones fundamentales cuando se est llevando acabo el entrenamiento de
auto instrucciones de resaltar la necesidad de aplicar las
autoinstrucciones y autoverbalizaciones en el nmero mayor posible
de situaciones para que individuo por hacer las suyas y
automatizarlas.
Un programa tpico de autoinstruccin puede consistir siguientes fases: 1)
identificacin de la situacin problemtica, 2) centrar la atencin
sobre problema, 3) reglas especficas sobre las contingencias y la
forma encauzar la situacin hacia la solucin (auto instrucciones sobre
proceso de actuacin), 4) qu hacer con los errores cometidos, 5)
auto-refuerzo.

Salva Herrera- MailTo: ssalva4@me.com


81

Tema 9 - Tcnicas de habilidades de afrontamiento y solucin de problemas

9.3 Tratamiento en inoculacin de estrs


9.3.1 Introduccin
La inoculacin de estrs fue nombre que se dio un paquete de tcnicas
cognitivas conductuales diseadas inicialmente para tratamiento de
problemas de ansiedad, en actualidad, entrenamiento en inoculacin de
estrs puede considerarse una forma heursticamente til para
conceptualizar estrs y los factores que pueden promover el cambio,
para proporcionar as ayuda para disear tratamientos de cambio
especficos y preventivos. El entrenamiento en inoculacin de estrs es de
utilidad para afrontar las cuatro categoras sealadas por Elliot:
estresores agudos de tiempo limitado (examinarse del carnet conducir),
secuencias de estrs (la perdida de empleo puede llevar a problemas
econmicos, que su vez puede desembocar en problemas matrimoniales),
intermitencia crnica (exmenes, combates militares, chequeo mdico),
estrs crnico continuado (enfermedades mdicas psiquitricas de larga
duracin, situaciones laborales que implican riesgos elevados permanentes
como el caso los policas, guardia civil).
9.3.2 Fundamentos tericos del entrenamiento en inoculacin de estrs
En el entrenamiento en inoculacin estrs en concepto de inoculacin es
central yes utiliza con el mismo significado que en el modelo mdico, se
pretende inmunizar psicolgicamente contra situaciones o
acontecimientos estresantes de baja intensidad, incrementando su
repertorio de estrategias de afrontamiento, con el fin de que
posteriormente puede servir para afrontar diferentes situaciones de
mayor intensidad. En entrenamiento en inoculaciones tres se presta
especial atencin a los procesos de preparacin y asimilacin de los
acontecimientos estresantes puesto que la sorpresa y la falta de
preparacin dificultan los esfuerzos de afrontamiento facilitan el
desajuste emocional. En el modelo EIE se asume, al igual que en el
modelo transaccional de estrs, que el estrs ocurre cuando individuo
percibe las demandas de la situacin superan sus recursos de
afrontamiento. Como en el modelo de determinismo recproco se considera
que en el desarrollo del estrs existe una clara interaccin e influencia
recproca entre las variables personales y situacionales. El
entrenamiento de inoculacin de estrs se considera que factores
cognitivos, afectivos, fisiolgicos, conductuales y ambientales estn
interrelacionados y que cualquiera de ellos puede ser el origen del
Salva Herrera- MailTo: ssalva4@me.com
82

Tema 9 - Tcnicas de habilidades de afrontamiento y solucin de problemas


desarrollo y mantenimiento de los trastornos emocionales. Partiendo de
estos supuestos, se considera que el terapeuta, utilizando un estilo socrtico y
didctico, para de forma interactiva resolver problemas de individuos concretos
de manera creativa.
9.3.3 La prctica del entrenamiento en inoculacin de estrs
Los objetivos del modelo se centran en tres aspectos fundamentales: 1) la
proporcin de una actividad autorreguladora adecuada que implique
reducir o suprimir la intensidad de auto verbalizaciones, imgenes y emociones
perturbadoras, e incrementar aquellas que proporcionen un funcionamiento
ms adaptativo, 2) la modificacin de conductas desadaptativas, 3) la
revisin y modificacin de estructuras cognitivas que estn
promoviendo valores negativos de uno mismo y del mundo.
9.3.4 Fases del entrenamiento en inoculaciones de estrs:
Fase de conceptualizacin:
los objetivos generales de esta fase son identificar y definir el problema
que presenta la persona, darle entender su naturaleza, y definir los objetivos
teraputicos. Esta fase tambin recibe el nombre de fase educativa.
Evaluacin y diagnstico: se ensea el cliente analizara describir cada
uno de los problemas de forma independiente, tratando de no hacer una
valoracin global de todos ellos. Una vez realizada la primera
aproximacin, es necesario realizar una valoracin mas exhaustiva que
permita averiguar el mayor nmero posible de variables internas o
externas implicadas en el problema. Se realiza travs de la entrevista con
el cliente y personas allegadas, la reconstruccin de la imaginacin, y el
recuerdo de la experiencia estresante adems de cuestionarios especficos y
autorregistros. Por tanto en esta fase es primordial el entrenamiento en
habilidades de autoobservacin.
conceptualizacin del problema: esta reconceptualizacin implica
transmitir al cliente que el estrs tiene diferentes componentes,
diferentes fases, se considera mas importante que la conceptualizacin
del problema se realice de forma plausible y creble para el cliente que
esta est validada cientficamente, finalmente, una de las una parte
esencial del proceso de reconceptualizacin es desmontar las creencias
errneas y los mitos.

Salva Herrera- MailTo: ssalva4@me.com


83

Tema 9 - Tcnicas de habilidades de afrontamiento y solucin de problemas


Fase de adquisicin y entrenamiento de habilidades:
El procedimiento de intervencin en la fase adquisicin internamiento de habilidades
implica
Determinar qu estilo de afrontamiento es el ms adecuado para cliente
Examinar el nivel esfuerzo que conlleva afronta el problema
Entrenar estrategias de afrontamiento centradas en el problema, y minimizando el
impacto los estresores
Cuando este fin estresante es incontrolable o inmutable, entrenar estrategias de
afrontamiento paliativas
Entrenar al cliente a buscar, utilizar y mantener el apoyo social
Utilizar modelos de afrontamiento reales o mediante video, y proporcionar feedback
Utilizar entrenamiento autoinstruccional

Durante el entrenamiento se presta especial atencin a los


componentes emocionales, conductuales y cognitivos que en la
evaluacin inicial presentaban mayores dficits o contribuyen en
mayor medida funcionamiento inadecuado. Las habilidades y estrategias
especficas dependern de las carencias de la persona no obstante, hay una
serie estrategias de afrontamiento que se utilizan habitualmente en el
entrenamiento inoculacin estrs que son efectivas para abordar la mayora de
los problemas.
Estrategias en la Inoculacin de estrs
cognitivas

Estrategias de solucin de problemas, entrenamiento en


autorrefuerzo, reestructuracin cognitiva

Control de la
activacin emocional

En general se suele ensear a los pacientes distintas estrategias de


relajacin, estrategias de respiracin profunda y en general cualquier
otra estrategia que sirva para aliviar y rebajar la tensin fisiolgica y
emocional.

Conductuales

Las tcnicas conductuales que se entrenan dependen del tipo de


problema y de las situaciones que provocan, en los casos en los que
se produzcan conductas de evitacin como en las fobias, se suelen
entrenar tcnicas de exposicin, por tanto estarn en funcin de la
problemtica de la persona

Habilidades de
afrontamiento
paliativo

Todas aquellas estrategias que puedan ayudar a mitigar el malestar,


cuando el estimulo es de dicil control ( por ejemplo amenazas
continuas de terrorismo), las tcnicas son toma de perspectiva,
contacto con personas de situacin similar, etc.

Salva Herrera- MailTo: ssalva4@me.com


84

Tema 9 - Tcnicas de habilidades de afrontamiento y solucin de problemas


Fase de aplicacin y consolidacin de habilidades adquiridas: en esta
tercera fase se pretende alcanzar varios objetivos: poner en prctica ante
situaciones reales las estrategias aprendidas, comprobar la utilidad y eficacia
de las habilidades, corregir aquellos problemas que vayan surgiendo.

9.4 Terapia de solucin de problemas


9.4.1 Introduccin
La terapia de solucin de problemas es una intervencin cognitivoconductual dirigida a incrementar la capacidad de un individuo para
solucionar los problemas, es decir, para afrontar la vida y conseguir de esta
forma identificar y poner en marcha las funciones de afrontamiento ms
adaptativas. El proceso de solucionar problema puede definirse como
una secuencia conductual a travs de la cual los individuos tratan de
identificar, soluciones eficaces para los problemas de la vida, que
deben ser puestas en marcha coordinadamente y de forma flexible. La
terapia solucin de problemas ms que representar una estrategia
concreta de afrontamiento se refiere a un meta proceso de
comprensin, valoracin y adaptacin a los acontecimientos
estresantes es general. La TSP asume en sus principios que la
sintomatologa psicopatolgica de un individuo puede entenderse
como la consecuencia negativa derivada de afrontamiento ineficaz. La
TSP se ha mostrado efectiva en el manejo de un gran nmero de poblaciones
clnicas y problemas psicolgicos como trastornos de ansiedad, trastornos del
estado de nimo as mismo como sintomatologa psicofisiolgica o problemas
de sueo, por otro lado un afrontamiento activo puede provocar una notable
diferencia a la hora de enfrentarse problemas mdicos de carcter crnico
como por ejemplo el caso del dolor de espalda, trastornos vasculares. No
obstante, incluso para aquellas personas que no parece ningn
problema especfico, el entrenamiento solucin de problemas puede
mejorar el estado anmico, la auto eficacia, autoestima o los resultados
en su propio trabajo.
La TSP cuenta con un proceso sistematizado que se trata el paciente
concreto que recibe el entrenamiento, ajustndose los problemas
delimitados que se supone que estn generando o agravando la
sintomatologa del paciente. Es una terapia de carcter breve de 4 a 12
sesiones de tratamiento focaliza en aspectos muy concretos y de carcter
directivo. Incluye elementos como la psicoeducacin, ejercicios de
resolucin de problemas interactivos, tareas prcticas entre sesiones
como objetivos motivacionales y otro tipo de actividades.
Salva Herrera- MailTo: ssalva4@me.com
85

Tema 9 - Tcnicas de habilidades de afrontamiento y solucin de problemas


A pesar de la sistematizacin de caracteriza esta terapia es una intervencin
flexible en cuanto los objetivos de tratamiento mtodo e implementacin.
Asimismo, puede ser un medio para ayudar a los pacientes a superar
las barreras que impiden una adecuada adherencia a los tratamientos
mdicos, psicolgicos u otros protocolos psicosociales de intervencin.
9.4.2 Fundamentos tericos de la terapia de solucin de problemas
El surgimiento de la TSP estuvo ligado a una serie de hechos que pueden
considerarse los antecedentes de la terapia: el inters por la creatividad
sobretodo la dcada de los 50 en Estados Unidos donde se encuentra
procedentes de la tcnica tormenta de ideas; que surgimiento del modelo de
competencia social aplicado la psicopatologa; la expansin cognitiva dentro la
terapia de conducta; el desarrollo de la teora transaccional del estrs de
Lazarus y Folkman. En este contexto se fragu la TSP con el objetivo de
abordar y prevenir la psicopatologa e incrementar la calidad de vida los
individuos.
El desarrollo de la terapia de solucin de problemas esta
fundamentaron dos modelos conceptuales interrelacionados:
El modelo de solucin de problemas sociales
El concepto de solucionar problemas sociales se refiere al proceso de solucin
de problemas tal como ocurre contexto social, es a la vez un proceso de
aprendizaje, una estrategia general de afrontamiento y un mtodo
autocontrol. Ya que da lugar a un cambio en la capacitacin de ejecucin
frente a diversas situaciones, con importantes implicaciones de cara
mantenimiento y generalizaciones efectos de tratamiento y la prevencin de
futuros problemas.
Principales conceptos de la TSP: uno de los objetivos de los autores del
PSP a lo largo de historia del desarrollo de esta terapia, ha sido establecer los
conceptos propios de este abordaje teraputico, tanto por razones de tipo
terico, como para diferenciarlo de otras intervenciones cognitivas
conductuales como por ejemplo el entrenamiento en habilidades sociales. Los
principales conceptos definidos han sido.
Solucin de problemas sociales: la solucin de problemas sociales se
define como un proceso cognitivo conductual autodirigido, mediante el
que un individuo, pareja un grupo de individuos que intenta identificar
soluciones efectivas para problemas especficos de diaria. Se trata por
tanto una actividad consciente y racional que exige esfuerzo.
Salva Herrera- MailTo: ssalva4@me.com
86

Tema 9 - Tcnicas de habilidades de afrontamiento y solucin de problemas


Este proceso se puede interpretar mejor como un metaproceso de
comprensin, valoracin y para adaptacin a los acontecimientos
vitales estresantes.
Problemas: un problema se define como un desequilibrio falta de
balance entre las demandas de adaptacin y la disponibilidad de
recursos o respuestas activas de afrontamiento. Un problema adems
puede ser un hecho aislado, limitado en el tiempo, o una serie de hechos
similares que se repiten una situacin crnica y permanente.
Solucin: una solucin es una respuesta especfica con patrn
respuestas que es el resultado del proceso de solucin de problemas cuando se
dirige a abordar una determinada situacin problemtica. Una solucin
efectiva es aquella que consigue el objetivo adems maximiza las
consecuencias positivas y minimizadas negativas.
Puesta en practica de la solucin: mientras el proceso de solucin de
problemas se refiere al proceso de descubrir soluciones ante situaciones
especficas, la implementacin de la solucin (puesta en prctica) se
refiere slo a llevar acabo la solucin con soluciones elegidas. La
habilidades de soluciones de problemas son generales, mientras que la
implementacin de una solucin es un tema especfico.
El PSP la puesta en prctica de la solucin no siempre correlacionan, algunas
personas pueden contar con pocas habilidades de solucin de
problemas y no tener ningn problema en implantacin de soluciones,
tambin puede ocurrir al revs. Ambos tipos de habilidades son esenciales para
funcionamiento efectivo y competente socialmente.
Competencia social: el concepto de competencia social es visto como
un constructor interactivo que se refiere ampliamente a la habilidad
para generar y coordinar respuestas adaptativas y, por tanto flexibles
en el afrontamiento de situaciones sociales. En este modelo este concepto
tiene una clara referencia conductual, primando las habilidades y
destrezas que el individuo ponga en marcha de forma activa por encima de
otros definiciones como por ejemplo el constructo de identidad social.
Principales dimensiones del proceso de solucionar problemas: el
modelo de solucin de problemas original establece que los resultados del
proceso de solucin de problemas estn determinados por los procesos
principalmente independientes pero relacionados la orientacin al problema
y las habilidades de soluciones de problemas. La integracin del modelo
de solucin de problemas sociales y los resultados de los subsiguientes anlisis
factoriales realizados con el ISPS inventario de solucin de problemas
sociales, dio lugar a un modelo de solucin de problemas sociales revisado con
cinco dimensiones implicadas en la consecucin de una solucin eficaz.
Salva Herrera- MailTo: ssalva4@me.com
87

Tema 9 - Tcnicas de habilidades de afrontamiento y solucin de problemas


Este modelo comprenden dos dimensiones diferentes pero relacionadas.
Orientacin al problema: es un proceso metacognitivo con funcin
motivacional, y que se refiere a las creencias y actitudes generalizadas
de una persona sobre los problemas y el estrs del entorno cotidiano, as
como sobre su habilidad para resolver los de forma exitosa, por ejemplo,
valoracin de amenaza frente a valoracin de reto, creencias de auto eficacia,
expectativas de resultado.
La TSP diferencia entre los tipos de orientacin por un lado orientacin
positiva al problema: en este caso un individuo considerara los
problemas como parte normal de la vida y una oportunidad para sacar
beneficios de alguna forma, adems los considerara eventos
solucionables, percibindose autoeficz, considera que la resolucin de
problemas requiere tiempo y esfuerzo y persistir en ello, orientacin
negativa problema: este tipo de individuos considera los problemas con
interferencias intiles en la bsqueda de bienestar y la calidad de vida,
por tanto segn su perspectivas no deberan existir adems los creen
irresolubles y se ven ellos mismos como poco eficaces, adems sobrereaccionando a ellos emocionalmente (baja tolerancia la frustracin).
De esta forma, la orientacin positiva a los problemas sirve para incrementar
los esfuerzos de abordaje sucesivos, mientras que la negativa funciona
inhibiendo los intentos adaptativos de afrontamiento. La TSP provee
estrategias para cambiar la orientacin negativa hacia el problema
hacia una positiva, haciendo especial hincapi en dirigir los recursos
hacia anlisis y la confrontacin del problema.
Estilo de solucin de problema: se refiere al tipo de actividades cognitivo
conductuales que un individuo pone marcha en su intento de afrontar los
problemas de la vida. Puede ser positivo o negativo. Estilo positivo se
considera de carcter racional conducente a la adaptacin, en el caso
del estilo negativo se implicaran en l dos formas que conducen a la
desadaptacin por un lado del estilo impulsivo (el estilo impulsivo y
descuidado se caracteriza por la toma decisiones sin un anlisis adecuado
o por intentos inconclusos de solucin de un problema) y por otro lado el
estilo evitativo (se caracteriza por el aplazamiento y/o la dependencia de
otras personas, este estilo suele conducir a un incremento de la cantidad de
problemas resolver)

Salva Herrera- MailTo: ssalva4@me.com


88

Tema 9 - Tcnicas de habilidades de afrontamiento y solucin de problemas


El papel de las emociones sobre proceso de solucionar problemas: las
respuestas emocionales puede facilitar, o inhibir el proceso adaptativo de
solucin de problemas, aunque la respuesta emocional juega un papel activo
durante proceso de solucin de problemas, son numerosas las
interferencias que se pueden cometer sin la presencia de una
regulacin emocional adecuada. El conocimiento, anlisis y modulacin
como control de las respuestas emocionales es, por tanto, un elemento
imprescindible para el desarrollo afectivo y eficiente del proceso de solucin
de problemas. Por tanto requera un entrenamiento cuando se carezca
de l.
El modelo relacional de solucin de problemas de estrs y bienestar
La principal asuncin de la TSP es que los problemas psicopatolgicos
pueden entenderse como consecuencia de estrategias de
afrontamiento ineficaces. Los problemas de la vida puede ser eventos
negativos significativos as como problemas menores cotidianos, el como los
individuos resolvemos y afrontamos esos problemas tiene mucho que
ver, e incluso puede terminar, el grado en que experimentan
problemas conductuales o psicolgicos de forma crnica. En el modelo
de la Lazarus del estrs se define como la relacin entre un individuo y el
ambiente, donde las demandas superan a los recursos para la afrontamiento
que percibe sujeto. La situaciones estresantes de la vida son
experiencias vitales que enfrentan a una persona y que suponen
demandas de ajuste personal, social o biolgico.
El concepto de estrs emocional se refiere a la respuesta emocional
inmediata de una persona ante un evento estresante, respuesta que es
modulada, transformada o modificada por el proceso de valoracin
cognitiva y de afrontamiento. Adems el concepto de estrs emocional
forma parte de un constructo ms amplio, el de bienestar que abarca
el funcionamiento fsico cognitivo conductual social de la persona.
9.4.3 Prctica de la terapia de solucionar problemas
Objetivos de la TSP: el objetivo general de la TSP es incrementar la
habilidad del individuo para afrontar las experiencias estresantes
cotidianas, por tanto se entrenan individuo en cmo aplicar estrategias
afrontamiento atractivas, tanto para prevenir como para abordar las
dificultades. Entre los objetivos especficos de la TSP se incluyen, incrementar
la orientacin positiva; promover la aplicacin y desarrollo estrategias
especficas; minimizar la tendencia a poner en marcha procesos de
solucin disfuncionales.
Salva Herrera- MailTo: ssalva4@me.com
89

Tema 9 - Tcnicas de habilidades de afrontamiento y solucin de problemas


Proceso y procedimientos de la TSP: las etapas de aplicacin de la TSP son
bsicamente tres a) evaluacin, b) intervencin, c) mantenimiento y
generalizacin. La terapia da comienza con la evaluacin conductual del
problema o problemas informados por la persona que acuda consulta. El
objetivo es establecer cules son las habilidades bsicas con las que la
persona cuenta. Se trata de detectar los errores en el proceso as como
las carencias que estn impidiendo alcanzar la mejor solucin. La
recogida de esta informacin se realiza travs de la entrevista
conductual de los instrumentos psicomtricos desarrollados para este
fin, la fase ms importante este proceso ese anlisis funcional.
En su formulacin original los autores establecan cinco fases para tratamiento
especfico en entrenamiento de solucin de problemas sin embargo en una
revisin posterior dos de ellas sufren un cambio de nombre, as la fase de
orientacin general paso a denominarse orientacin hacia problema, la
fase de verificacin pas a denominarse implementacin de la solucin
y verificacin. Estas etapas conforman una secuencia que no debe
interpretarse como un proceso unidireccional, sino que el retroceso
desde una fase posterior a una anterior forma parte del proceso
normal.
Orientacin hacia el problema: la fase de orientacin hacia el problema es
una etapa bsica de cuyo resultados depender los resultados del resto las
fases. Parece lgico pensar que antes de intentar solucionar un
problema debe desarrollarse una actitud positiva hacia situacin y la
propia capacidad para afrontarlo, esto no debe interpretarse como la
generacin de actitud ingenua que no presta atencin a los obstculos,
y que slo se ocupa de percibir las fortalezas. El desarrollo una actitud
positiva se refiere a cuestiones como fomentar las creencias de
autoeficacia, las habilidades en el reconocimiento de los problemas y la
concepcin de la vida con un proceso de aprendizaje.
Definicin y formulacin del problema: en esta fase de recopilar
informacin relevante sobre problema partir de los hechos, es
importante tener en cuenta que no siempre toda la informacin
relevante que est accesible. La informacin debe provenir de hechos y
no de interpretaciones, asunciones o proceso de razonamiento
emocional. Adems deber recogerse en trminos concretos objetivos, los
autores proponen la utilizacin del Role-playing en imaginacin, con el
objetivo de distinguir la informacin basada en hechos, de la
procedente de otros procesos subjetivos.

Salva Herrera- MailTo: ssalva4@me.com


90

Tema 9 - Tcnicas de habilidades de afrontamiento y solucin de problemas


La clasificacin de la que la naturaleza del problema es otro de los objetivos
que se aborda en esta fase, la revisin de las distorsiones cognitivas recogidas
en la terapia cognitiva de Beck pueden ser til, quiz uno de los errores ms
frecuentes en este punto es el anclaje de individuo en lo que la
situacin debera ser y no en lo que en realidad es. Slo cuando un
individuo acepta la realidad de la situacin es posible avanzar hacia
etapas posteriores. Una vez definido el problema se establecern las
metas realistas, ellos supone aceptar que a veces problema no puede
ser resuelto, y slo puede abordarse la respuesta personal (cognitiva,
emocional o conductual).
Generacin de alternativas de solucin: en esta fase se deben poner en
marcha estrategias que generen numerosas soluciones, dos de los principios
que deben guiar este proceso son cantidad y diversidad. Cuantas ms
soluciones mayor probabilidad de encontrar una apropiada y cuanta
mayor diversidad ms potencia de adaptacin, el terapeuta juega aqu
un papel esencial a la hora de proporcionar soluciones al problema,
pero tambin es importante que individualmente el paciente consulte a
personas cercanas, aquellas que han pasado un problema similar, para
as obtener informacin sobre el tipo de estrategias que les han resultado
eficaces. Otro de los procesos que debe ser aplicado es el aplazamiento
de juicio, durante esta etapa no conviene juzgar las posibles
alternativas.
Toma de decisiones: una vez se ha generado un grupo de soluciones se
procede a valorar las diferentes alternativas, se propone una primera
criba que lleva a escoger 3 o 4 alternativas. Posteriormente, se analizara
cada alternativa en funcin de las posibles consecuencias positivas y
negativas de su implantacin valorndolas de 0-10. Una vez realizado
este proceso se tomar la decisin, sin embargo aunque el anlisis de
costes/beneficios suele ser el eje central de la toma de decisiones, en
algunas ocasiones hay otros factores como religin y/o actitudes, que
pueden tenerse en cuenta.
Implementacin de la solucin y verificacin: es esta ultima fase la
puesta en marcha de la solucin es el objetivo, una vez diseado el plan
se llevaran a cabo cada una de las acciones pertinentes y necesarias para su
consecucin, los autores hablan de a) ejecucin, b)auto-observacin, c)
auto-evaluacin, d) auto-refuerzo. En la practica clnica, el protocolo que
consta de 14 mdulos es utilizado en funcin de los objetivos y de los
problemas especficos del paciente, asimismo en la investigacin, estos
mdulos tambin se utilizaran unos u otros en funcin de los objetivos de
anlisis.
Salva Herrera- MailTo: ssalva4@me.com
91

Tema 10 - Maindfulness

Tema 10 - Maindfulness
10.1 Introduccin
La tcnica de Maindfulness se integra dentro de las corrientes
denominadas terapias de tercera generacin, TTG, las cuales se
caracterizan por poseer un estilo mas experiencial, enfatizando la
importancia de cambiar la relacin con las sensaciones internas y
externas del sujeto, a travs de la aceptacin, en lugar de eliminarla o
modificarla. De esta forma surgen las denominadas TTG que incluyen
componentes de Maindfulness que establece una diferenciacin con las
generaciones anteriores, as la 1 estaba basada en las tcnicas de
aprendizaje, la 2 con componentes mas cognitivos.

10.2 Que se entiende por maindfulness?


Atencin plena o conciencia plena son trminos que en Castellano
podran ser equivalentes, el termino Maindfulness se refiere tanto al aspecto
procedimental de la meditacin como tambin a la genuina experiencia
derivada, la conciencia plena. No obstante los clnicos comparten la
afirmacin de que es una conciencia del aqu y el ahora, si juicios ni
valoraciones. La experiencia Maindfulness guarda relacin con el hecho de
estar en contacto con quienes somos, de cuestionar nuestra visin del
mundo y de cultivar la habilidad de tomar conciencia de cada momento
de la vida. En definitiva, el objetivo de Maindfulness es cambiar las
relaciones que las personas establecen con los pensamientos,
sentimientos y sensaciones fsicas que activan y mantienen los
trastornos mentales.

10.3 Origen del Maindfulness


En su adaptacin a occidente, Maindfulness no se identifica slo con la
meditacin, sino que se concibe tambin como un estado de conciencia abierta
y receptiva a la experiencia y los acontecimientos que estn ocurriendo ahora
y aqu. Se han sealada a los terapeutas que aplican alguno de sus
componentes como de tercera generacin, dado que se adscriben a un marco
terico distinto del de las terapias de 1 o 2 generacin, en las TTG la
aceptacin es un componente nuclear, y parten de un acercamiento
mas amplio a las experiencias emocionales promoviendo una
sensacin de bienestar, aun a pesar de lo negativo y doloroso de
algunas sensaciones.
Salva Herrera- MailTo: ssalva4@me.com
92

Tema 10 - Maindfulness
De hecho la reticencia a entrar en contacto con lo aversivo de este tipo
de sentimientos, aplicndoles un juicio rgido y peyorativo se han
propuesto como factores mantenedores de los problema emocionales.
El afrontamiento de las situaciones conlleva numerosas respuestas
emocionales, todas ellas con una explicacin, pero no siempre aceptadas por
su carga negativa, la psicopatologa aparecera entonces, cuando los
sujetos no admiten dichos sentimientos negativos como la interaccin
con el contexto e incrementan los problemas intento evitar el dolor.
Estos nuevos planteamientos suponen adems un acercamiento novedoso en
TCC a la respuesta emocional. Las emociones no se conciben como
inadecuadas por el simple hecho de ser molestas, muy al contrario, las
TTG se basan en los hallazgos de la psicologia bsica (Ekman) en
cuanto las emociones como programas o expresiones legitimas de
comportamiento con alto sentido adaptativo, de esta forma es como el
Maindfulness entronca con las TTG al proporcionar un medio que no
pretende controlar sino facilitar la aceptacin radical de las
experiencias tanto internas como externas, y promover el contacto con
el momento presente.

10.4 Definicin de Maindfulness


Las definiciones hacen referencia a los elementos de conciencia y
atencin sobre el momento presente, y destaca que la experiencia
Maindfulness no tiene que estar necesariamente asociada a la
meditacin, siendo algo mas cercano, simple y cotidiano de lo que
pudiera parecer. Bishop et al (2004) han propuesto los siguientes
componentes: 1) la autorregulacin de la atencin, 2) hacia la
experiencia inmediata, estando caracterizada por la atencin y la
apertura, la curiosidad y la aceptacin. De esta forma Maindfulness incluye
tanto la conciencia del momento presente como la forma particular de dicha
conciencia, sin entrar a hacer valoraciones o juicios.
Jon Rabat-Zinn, es el autor que mas influencia a nivel internacional tiene sobre las
tcnicas de Maindfulness, y seala como elementos fundamentales
no juzgar,
paciencia

ser capaces de respetar los procesos naturales de los acontecimientos

mente
principiante

se trata de permanecer libres de expectativas

confianza

requiere responsabilizarnos de nosotros mismos

no esforzarse

se refiere al hecho de abandonar el esfuerzo por conseguir resultados, ya


que con la practica regular, estos acaban llegado

aceptacin

ver las cosas como son en el presente

Salva Herrera- MailTo: ssalva4@me.com


93

Tema 10 - Maindfulness
En esencia Maindfulness puede considerarse como un fin en si mismo,
una forma de vivir, practicando mientras realizamos nuestras actividades
cotidianas al ser conscientes de lo que estamos haciendo.

10.5 Componentes de Maindfulness


10.5.1 Autorregulacin de la atencin
En el contexto del Maindfulness la autorregulacin de la atencin se
refiere a mantener la atencin en la experiencia inmediata, sin buscar
su control, permitiendo un mayor reconocimiento de los acontecimientos
mentales en el momento presente.
Atencin sostenida: mantener la vigilancia por tiempos prolongados
Cambio atencional: consisten en llevar la atencin a la respiracin
cuando se reconocen los pensamientos, sentimientos o emociones.
No elaborar pensamientos, sentimientos y sensaciones: no se trata de
suprimirlos, sino de considerarlos tal y como surgen.
La actividad de la autorregulacin de la atencin, tiene la capacidad de
ampliar los limites de la propia atencin, en lugar de observar a travs del
filtro de nuevas creencias, suposiciones, expectativas o deseos, la atencin se
centra en una observacin directa y depurada (mente principiante).
10.5.2 Orientacin hacia la experiencia
El compromiso de mantener una actitud curiosa, abriendo la mente a la
deteccin de cada uno de los pensamientos, sentimientos y
sensaciones que surjan. El componente de aceptacin radical, es
probablemente el componente central en el Maindfulness, al menos a
nivel teraputico. La aceptacin de cualquier tipo de respuesta cognitiva,
psicofisiolgia o emocional, como producto de nuestra transaccin con el
entorno es el punto de partida con el cambio que muchas personas
desean realizar en su vida, habindolo intentado hasta ahora con la
evitacin.

10.6 Mecanismos de accin


La mayor parte de la investigacin sobre Maindfulness se ha centrado
en evaluar la eficacia de las intervenciones, sin embargo las cuestiones
sobre los mecanismos subyacentes han recibido una atencin menor.

Salva Herrera- MailTo: ssalva4@me.com


94

Tema 10 - Maindfulness
Exposicin: el la practica Maindfulness se trabajo en la contemplacin de
las propias sensaciones, pensamientos y sentimientos, sin intentar
controlarlos, esto podra entenderse como una forma de exposicin en
vivo o imaginacin. Esta actitud podra facilitar una desensibilizacin y
reducir la excesiva reactividad emocional ante estas situaciones,
generalizndose adems a las seales fsicas de pnico en el TP al
contemplarlas sin pretender escapar de ellas.
Relajacin: Maindfulness no es un entrenamiento en relajacin, de
hecho cuando se atiende a las propias sensaciones o pensamientos,
tanto el miedo como la ansiedad pueden experimentar un efecto
intensificador, ahora bien, es cierto que la practica continuada de
Maindfulness puede conducir a la relajacin.

10.6.1 Mecanismos cognitivos


El papel de la conciencia metacognitiva: ha sido propuesto como uno de
los mecanismos de accin mas establecidos entre las vas de accin
implicadas en la practica del Maindfulness, la conciencia metacognitiva es
un componente muy importante de los acercamientos teraputicos que
utilizan Maindfulness, por ejemplo la Terapia Cognitiva Basada en
Maindfulness que trata de disminuir los procesos de rumiacin. Un
aspecto importante de esta relacin es la tendencia de las personas a
dejarse llevar por una cadena de pensamientos que se expande
progresivamente tomando el control total de la persona y de su conducta,
durante Maindfulness este proceso puede darse, sin embargo la
relacin que se establece con l es diferente, ya que la tomar
conciencia el espectador observa de una forma mas distante, este
proceso es l que se define como conciencia metacognitiva.
Los procesos de descentramiento y desidentificacin, son un fin en si
mismos, as como en la terapia cognitiva se consideran como un medio.
La utilizacin de Maindfulness parece intervenir directamente sobre
algunos procesos como los pensamientos rumiativos, explotando la
forma en la que estos trabajan, darse cuenta de que el pensamiento es
slo eso, un pensamiento si sustrato, es el principio que posibilita el
proceso de desapego y que debilita los mecanismos disfuncionales,
dicha actitud cognitiva supone una toma de perspectiva.

Salva Herrera- MailTo: ssalva4@me.com


95

Tema 10 - Maindfulness
Mecanismos de percepcin: las caractersticas entrenadas en Maindfulness
conducen a un incremento de la disposicin de hacia el estado de
Maindfulness, es decir, hacia una mayor claridad y objetividad a la
hora de acercarnos a las experiencias tanto internas como externas
momento a momento, supone que la persona puede observar su vida con
objetividad. Este nuevo estilo cognitivo permite la autorregulacin,
clarificacin de valores, exposicin y mayor flexibilidad cognitiva, frente a los
patrones rgidos que intervienen en el mantenimiento, esto no significa una
disociacin de la propia experiencia sino que una facilitacin de la
profundizacin de la misma.
Aceptacin: el componente de aceptacin en Maindfulness es determinante
para los enfoques teraputicos que lo incluyen, la aceptacin sin valoracin,
permite reaccionar de una forma no automtica que activa
mecanismos de coping mas adecuados para realizar el cambio
deseado. Para Hayes es la evitacin lo que constituye el problema, pues
muchas conductas desadaptativas se mantienen por los intentos de
evitacin de esos pensamientos, sentimientos o sensaciones
negativos, por otro lado la aceptacin podra facilitar que los cambios
fisiolgicos asociados a las emociones se autorregulasen de forma
natural y beneficiosa.
Auto-observacin: mejorar la auto-observacin como resultado del
entrenamiento en Maindfulness puede promover el uso de una gama
mayor de estrategias de coping. Se ha comprobado que en la prevencin
de la recadas de adiciones y en la depresin la auto-observacin es de
enorme ayuda, dado que al mejorar la autoconciencia permite activar
las estrategias para poder hacer frente al problema. Tambin se ha
mostrado eficaz en las conductas compulsivas. Sin embargo debe quedar
claro que no se trata de proponer una auto-observaron desadaptativa
( frecuente en la ansiedad y depresin) sino que se refriere a iniciar y aprender
una auto-observacin centrada en el presente, que no evala, pero si acepta la
experiencia sabiendo que cambiar.
10.6.2 Autorregulacin emocional
Una de las caractersticas mas relevantes de una buena parte de los trastornos
psicopatolgicos es la falta de regulacin o inhibicin de la conducta emocional,
o los intentos infructuosos para su control, el entrenamiento en
Maindfulness puede producir una regulacin emocional disminuyendo
tanto la sobre-implicacin emocional (rumiacin, obsesiones,
conductas compulsivas, etc.) como la sub-implicaron (distraccin,
distorsiones cognitivas, autogestiones, etc.).
Salva Herrera- MailTo: ssalva4@me.com
96

Tema 10 - Maindfulness
Adems, tal y como ya se ha mencionado el Maindfulness permite una relacin
mas descentrada con las experiencias, por tanto el Maindfulness produce un
equilibrio emocional asociado a factores tales como a aceptar las experiencias
internas, claridad afectiva y habilidad para regular las propias emociones,
manteniendo la ecuanimidad.
Segn algunas investigaciones, mediante la voluntariedad de implicarse
en funciones mentales de orden superior como la atencin, la
conciencia o la curiosidad, la tcnica de Maindfulness consigue
desactivar las respuestas emocionales intensas a travs de la
modulacin del sistema lmbico va inhibicin cortical. Por tanto aporta
un eficaz mecanismo de autorregulacin de la conexin mente-cuerpo.
Entre las vas biopsicolgicas a travs de las cuales la atencin, la conciencia y las
actitudes pueden influenciar aspectos psicolgicos se han destacado
La practica Maindfulness incrementa la habilidad para mantener de forma estable un foco
de atencin intencional, en contraposicin con el automatismo desencadenado por la
reactividad emocional
La investigacin sobre los efectos reguladores de SN autnomo muestran
resultados muy prometedores, parece que el efecto de la practica Maindfulness
produce una activacin parasimptica ( incompatible con la ansiedad), mayor
incluso que la RP de Jacobson. Por otro lado, parece tener un efecto regulatorio sobre
la respuesta al estrs del eje H-H-A
La evidencia sugiere que la practica de Maindfulness puede impactar positivamente
conductas de salud a travs de sus efectos cognitivos, afectivos o psicofisiolgicos. Se ha
visto que la practica Maindfulness se asocia con una mayor flexibilidad
conductual.

10.7 Aplicaciones de la meditacin con Maindfulness


Se ha desarrollado mltiples programas que incluyen Maindfulness, como por
ejemplo la reduccin de estrs y la terapia Maindfulness para la depresin.
10.7.1 Programa de reduccin de estrs basado en Maindfulness (MBSR)
John Rabat-Zinn cre el MBSR como programa de tratamiento al estrs
basado en la atencin plena, el cual combina la meditacin budista con
practicas de yoga, para as reducir el estrs y aumentar el bienestar de
las personas. Este autor parte de la base de que las reacciones al estrs
suceden de forma automtica y propone la respuesta al estrs como
alternativa saludable.

Salva Herrera- MailTo: ssalva4@me.com


97

Tema 10 - Maindfulness
En la respuesta al estrs se produce la conciencia de lo que ocurre mientras le
suceso estresante se va desarrollando, esta respuesta produce un cambio
interno que puede la fuerza de la reaccin al estrs y el efecto daino que
tiene en las personas, la meta que se persigue es incrementar la
conciencia del paciente acerca de la experiencia presente momento a
momento sin enjuiciarla para as responder as estrs.
10.7.2 Terapia Cognitiva basada en Maindfulness para la depresin
(MBCT)
Esta aproximacin surge de la alta prevalencia de las recadas en este
trastorno, teniendo en cuenta las caractersticas de las personas mas
vulnerables hacia la depresin, los autores Teasdale y Segal y Williams,
platearon ofrecer a los pacientes un cambio de perspectiva en cuanto a
la relacin que establecan con sus emociones y estados de nimo
negativos. Este cambio podra servir al descentramiento y ayudar a
abandonar las pautas rumiativas, constituyendo as una ayuda para
prevenir las recadas futuras, este cambio Teasdale lo defini como
insight metacognitivo, lo cual consiste en considerar las emociones y
pensamientos negativos como eventos metales pasajeros, que no constituyen
reflexiones vlidas sobre la realidad ni aspectos fundamentales del yo.
A partir de este planteamiento disearon una nueva versin de la Terapia
Cognitiva para prevenir recadas cuyos beneficios esperables eran: a)
facilitar a los pacientes tomar conciencia de en que momento se
encuentran cercanos a experimentar cambios de humor peligrosos, b)
debilitar la rumiacin cognitiva pues la propia toma de conciencia
ocupara los recursos de procesamiento y no dejara espacio a la rumiacin
y, c) descentrase de los patrones mas automticos que los estados de
nimo negativos traen a la mente.
La habilidad esencial que se ensea es a reconocer y a desengancharse
de estados mentales caracterizados por patrones auto-perpetuantes
de pensamientos negativos de naturaleza rumiativa.

Salva Herrera- MailTo: ssalva4@me.com


98

Tema 11 - Terapias de tercera Generacin

Tema 11 - Terapias de Tercera Generacin


11.1 Fundamentos y principios bsicos
La TTG fundamentan su actuacin en un paradigma contextual que
explica el comportamiento humano (normal o anormal) en trminos
interactivos, funcionales y contextuales. De esta forma, el trastorno no se
encuentra dentro de la persona, sino que es la persona la que se encuentra
en unas circunstancias o situacin problemtica. Los trastornos
psicolgicos son posibilidades de ser humano, en tanto que no existe
un dficit en el individuo que sea la causa de su trastorno, sino los
problemas derivados de la interaccin con contextual. Merece la pena destacar
la diferencia radical que supone este planteamiento en cuanto las dos
generaciones anteriores que adoptar un modelo de dficit. Estas dos
generaciones asumen un modelo de salud mental internalista y
mecanicista, que se traduce en la elaboracin de protocolos de
tratamiento altamente estructurados para intervenir sobre los elementos
daados que hay en los diferentes trastornos. Por el contrario, la tercera
generacin de la terapia de conducta se muestra particularmente
sensible el contexto y las funciones del evento psicolgico y no tanto a
su forma.
Los grandes principios que se vende vas a las intervenciones de la TTG son
Aceptacin

El abandono de la bsqueda permanente estar, y por tanto la aceptacin


de los sntomas y el malestar como experiencia vital normal

Activacin

Si la atencin los recursos de la persona ya no se dirigen hacia la


evitacin de los sntomas, es posible promover un cambio
conductual hacia persecucin de objetivos valiosos en la vida. En
este tipo de terapias la eficacia no se mide por la cantidad de
sntomas eliminados, sino por los logros personales del paciente
partir del da de la clarificacin de los valores

El hecho de que el enfoque que sostienen las terapias de tercera


generacin se centren en lo funcional, proporciona una mayor libertad y
permite incluir tcnicas de otras aplicaciones como por ejemplo la
Gestalt, la logopedia o anlisis transaccional, puesto que lo importante
es atender la funcin de la conducta, la terapia se organiza en torno a esta
funcin.

Salva Herrera- MailTo: ssalva4@me.com


99

Tema 11 - Terapias de tercera Generacin

11.2 Terapia de aceptacin y compromiso


La terapia aceptacin compromiso se define como una forma de
psicoterapia experiencia, conductual y cognitiva basada en la teora de
los Marcos relacionales, teora del lenguaje y la cognicin humana que se
encuadra dentro de conductismo radical, y que se consideran las
cogniciones como conductas, sujetas a las mismas leyes que cualquier
comportamiento. La terapia aceptacin y compromiso se estructura
entorno a dos conceptos centrales, uno el concepto evitacin
experiencial, que en muchas ocasiones da cuenta de mantenimiento los
trastornos y, dos los valores personales, entendidos como guas de
actuacin para caminar en la direccin de la realizacin personal, en
funcin de estos conceptos la teora de aceptacin compromiso se basa en las
siguientes premisas.
Premisas de a ACT
El problema el cliente no es tener pensamientos o sentimientos que se valora
negativamente, sino el modo en el que la persona reacciona ante ellos. De
acuerdo con esto, los pensamientos, recuerdos, emociones sentimientos son
considerados comportamientos que depende del contexto actual histrico, y son
normales
La pretensin de no sufrir y tener que estar bien para poder vivir no se ajusta a
la realidad que la vida ofrece, la terapia de aceptacin compromiso considera el
malestar psicolgico como parte consustancial de la vida, tener una actitud
evitacin es una eleccin restrictiva que puede resultar muy destructiva
El concepto de salud psicolgica se entiende como desarrollo y mantenimiento de
patrones de comportamiento valiosos
La terapia de aceptacin y compromiso considera que los pacientes pretenden que la
terapia les ayude resolver sus problemas dentro de la direccin o camino
infructuoso que ellos han intentado, ser necesario ensearles que este camino
es intil improductivo
Los problemas psicolgicos no vienen dados por la presencia de ciertos
contenidos psicolgicos, sino por el papel protagonista que adquieren estos
contenidos en cuanto a control del comportamiento relegando a los valores de la
persona a un segundo plano
La terapia aceptacin y compromiso tienen cuenta a travs del terapeuta y el propio
proceso de ste, que no es tan distinto del de el paciente y pone especial en el
contexto teraputico donde se define el rol del terapeuta como alguien que
acompaa, ayuda y cuida al paciente en su camino personal hacia la realizacin
de su vida

Salva Herrera- MailTo: ssalva4@me.com


100

Tema 11 - Terapias de tercera Generacin


11.2.1 Marco terico y conceptual
Teora de los marcos relacionales
La teora de los marcos relacionales es un enfoque conceptual de clara
vocacin pragmtica que trata dar cuentas de las conductas humanas
complejas, se centra en la conducta verbal, especficamente focaliza su
inters en el fenmeno de las relaciones de estmulo derivadas, para
explicar la conducta gobernada por reglas. El aprendizaje relacional es
el punto clave de la conducta verbal, pues responder de forma
relacional es responder a un estmulo en trminos de otro.
El punto bsico es tener en cuenta que los humanos tenemos especial
facilidad para relacionar eventos de forma arbitraria, en cuanto a la
relaciones que se establecen entre los estmulos la teora de los Marcos
relacionales seala entre otras, relaciones de vnculos mutuos, relaciones
de vnculo combinatorio, transformacin o transferencia de funciones.
No obstante, las funciones adquiridas por un estmulo se puede
transferir otro estmulo con el que se mantenga algn tipo de relacin,
este tipo de relacin se denomina transferencia de funciones.
Liberalizacin del lenguaje.
11.2.2 Conceptos principales de la teora de aceptacin y compromiso
La evitacin experiencial: el paradigma contextual que subyace a la terapia
termina su rechazo los sistemas de clasificacin diagnstica tradicional,
no existe las referencias patolgicas que sean independientes la
funcin del contexto, as que la conducta no se calificar de patolgica
al entenderse como producto de la historia de contingencias que se
despliega ante las variables contextuales actuales.
Su concepcin de la patologa es a travs del llamado trastorno por
evitacin experiencial, que se define por la ineficacia de la conducta
dedicacin para conseguir bienestar. La evitacin experiencial constituye
un patrn conductual inflexible, generado a partir un patrn de
regulacin verbal ineficaz, que consiste en evitar el sufrimiento a toda
costa, tratando de controlar los eventos privados, sensaciones
sentimientos y las circunstancias que los genera. La evitacin experiencial
proviene de una cultura que prioriza sentirse bien permanentemente,
actuando de forma que se consiga un bienestar inmediato, la evitacin
experiencial slo ser patolgica cuando acabe limitando lo que la
persona quiere hacer con su vida, y no lo ser si no produce un
desajuste entre lo que uno hace lo que uno aspira lograr de acuerdo con sus
valores.
Salva Herrera- MailTo: ssalva4@me.com
101

Tema 11 - Terapias de tercera Generacin


Los valores personales: los valores o direcciones de valor son reforzados
establecidos va verbal que tienen que ver con aquello a lo que las
personas dan importancia en su vida. Van ms all de las funciones
establecidas por los procesos directos de condicionamiento y estn
constituidos a travs del comportamiento verbal relacional y
simblico.
11.2.3 Estructura y procedimientos de la terapia estacin y compromiso
Desesperanza creativa: el proceso de desesperanza creativa tiene que ver
con procurar al paciente la toma de conciencia acerca de inutilidad de
sus intentos de solucin de sus propios problemas. Esto supone que
entiende que los intentos que realiza para solucionar sus problemas no le han
resultado y que tiene considerar otras alternativas. Es importante estar
atento durante este proceso a que el paciente capt la diferencia entre
que sea su estrategia lo que no tenga remedio, y que el mismo no
tenga remedio. Para el cuestionamiento de estos intentos infructuosos
suelen utilizarse metforas, y la ms utilizadas es la metfora de las
arenas movedizas.
Orientacin hacia valores: se le pide al paciente que indique que terrenos le
son valiosos, y que direccin y camino cree que sern los adecuados para
llegar a ellos. Los valores sirven como direcciones. En este punto del
proceso se le pide al paciente que especifiqu qu razones o
motivaciones dirigen sus acciones y que tome conciencia de hasta qu
punto estn generando un coste personal o no a largo plazo, una
estrategia adecuada para ayudar al paciente a la clarificacin de sus
valores es pedir que escriba sobre s mismo un elogio a forma de
epitafio, como le gustara ser recordado.
Abordar el control ese problema: se pretende demostrar paciente que
sus intentos de control son el propio problema y ayudarle a que se de
cuenta, por s mismo, de lo intil resultan sus estrategias de control.
Frente este proceso se propone estar abierto las experiencias privadas
y poder experimentarlas, en definitiva se propone producir una
exposicin en vivo a las mismas.
La aceptacin: consisten abrirse a la experiencia de los pensamientos,
sentimientos, emociones y sensaciones sin hacer nada para que desaparezca.
La aceptacin no es un proceso pasivo, implica tomar conciencia y
abrazar las experiencias llevadas como son y no como dicen que son.

Salva Herrera- MailTo: ssalva4@me.com


102

Tema 11 - Terapias de tercera Generacin


Defusin cognitiva: se refiere al proceso de hacer un cambio en el uso
normal de lenguaje y las cogniciones de tal manera que el proceso de
pensamiento se hace ms evidente y las funciones de los productos de
pensamiento se amplan. Es decir, ver a los pensamientos como
pensamientos, las emociones como emociones y los recuerdos, como
recuerdos. El proceso de defusin cognitiva incrementa la probabilidad
de aceptacin, pues cambia la consideracin de los eventos internos, a su
vez, la aceptacin ayuda a desvincularse de ellos.
El yo como contexto: se pretende que los clientes pierdan sus ataduras
que los contenidos verbales, considerados como su identidad personal,
y que busquen un sentido de identidad que trascienda a lo literal. Es
frecuente que por ejemplo un paciente que parece una agorafobia diga
y piense yo soy agorafbico, y esto puede hacer que proceda en su
vida de manera que confirme su sentido de identidad.
La accin comprometida: se pretende que el paciente se comprometa
con el cambio de su conducta, no a travs de las instrucciones
directas, sino valorando las conclusiones y decisiones a las que llega el
final de la terapia y que est dispuesto a buscar por s mismo.

11.3 La terapia dialctica conductual


Esta terapia surge por el inters y la necesidad de elaborar un
tratamiento eficaz de la conducta suicida en los individuos con
trastorno lmite de personalidad, para los cuales el acercamiento cognitivo
conductual de generaciones anteriores resultaba claramente insuficiente
ilimitada. La terapia dialctica conductual recoge en su proceder
elementos de la terapia cognitivo conductual tradicional no obstante
posee aspectos diferenciales. El principio dialctico fundamental de la
terapia dialctica conductual es el que se establece entre cambio y
aceptacin. Linehan considera que esta perspectiva dialctica es
esencial para entender el trastorno lmite de personalidad. La persona
con trastorno lmite de personalidad se quedara atrapada en las
polaridades sin lograr conseguir la sntesis, estas polaridades dificultaran
el proceso teraputico y desde la posicin dialctica el terapeuta podra ofrecer
ayuda para salir de ellas.

Salva Herrera- MailTo: ssalva4@me.com


103

Tema 11 - Terapias de tercera Generacin


Elementos diferenciados
La importancia que se da la aceptacin de la validacin de la conducta.
la importancia otorgada a trabajar con las conductas que interfieren en la terapia.
la consideracin de la relacin teraputica como parte esencial del tratamiento.
la consideracin de la accin en funcin de los procesos dialcticos.

11.3.1 Fundamentos tericos


Adems de esta perspectiva dialctica la Terapia Dialctica Conductual se
apoya la Teora Biosocial del Trastorno Lmite de la Personalidad,
segn la cual el principal trastorno en ese tipo de personas es la
desregulacin emocional, producida por una extrema vulnerabilidad
emocional y un contexto invalidante.
Vulnerabilidad emocional: se refiere a la alta sensibilidad y labilidad que
presenta las personas con trastorno lmite de personalidad frente los
estmulos emocionales negativos, manifestando una reactividad
emocional de gran intensidad, con fcil activacin de emociones intensas
en situaciones en las que no es esperable que aparezca, y una recuperacion
muy lenta de la calma.
El contexto invalidante: se refiere un contexto en el que
sistemticamente se responde de forma errtica e inapropiada las
experiencias privadas manifestadas por estos pacientes especialmente
durante la infancia. As el ambiente invalidante se contribuye a la
desregulacin emocional porque fracasa a la hora de ensear al nio a
poner nombre a estos estados emocionales, y modular la activacin,
tolerar el malestar y confiar en sus propias respuestas emocionales con
interpretaciones validas de los eventos.
Desde la teora biosocial la interaccin de estos dos componentes dara lugar a
un dficit en habilidades para regular las respuestas emocionales caracterizado
por dificultades para inhibir conductas poco eficaces, dificultades para aquietar
la activacin fisiolgica resultante de una fuerte emocin, dificultades para
concentrarse en presencia de una fuerte emocin.
11.3.2 Estructura y procedimiento de la TDC
La TDC est estructurada como un tratamiento protocolizado que incluyen
terapia individual y sesiones en grupo, en el entrenamiento de diversas
Salva Herrera- MailTo: ssalva4@me.com
104

Tema 11 - Terapias de tercera Generacin


habilidades. TDC utiliza estrategias conductuales, (solucin de problemas,
exposicin, y modificacin de conducta) unindolas a los conceptos de
aceptacin y la practica de Maindfulness.
Segn Linehan el proceso de aceptacin es crucial en estos pacientes, as el
conseguir que acepten su mundo tal y como es ahora es crucial para su
recuperacion, si embargo la aceptacin no es un proceso pasivo de
resignacin, sino un compromiso con el cambio.
El programa se estructura en tres fases:
Pre-tratamiento: en ella se establecen los limites de la terapia, se ha de
tener en cuenta que el TB-L es caracterstica la escasa conciencia de
enfermedad, as los objetivos son, orientacin del paciente hacia la terapia, el
establecimiento de una relacin teraputica, fijar unas metas y compromisos
bsicos.
Reglas con las que se comprometen
El paciente que abandona la terapia se le excluye, hasta que esta finalice
Todos deben seguir una TDC individual
No pueden habla de conductas parasuicidas con otros compaeros del grupo fuera de
las sesiones
Toda la informacin all revelada es confidencial, ademas no se puede entablar relaciones
privadas fuera de las sesiones entre los asistentes
Las parejas que mantienen relaciones sexuales no pueden formar parte del mismo grupo

Tratamiento:
Formato Grupal: estructura claramente establecida de 2,5h 1 por semana, (1
ao) con grupos de 6-8 con 2 terapeutas. Se ensean habilidades bsicas.
Formato individual: 1h, una vez por semana, se trabaja la motivacin, y se
promueve la generalizacin a otras reas de la vida del paciente, se incluye la
supervisin y apoyo al terapeuta, y el posible TEP de los pacientes tambin son
objeto de examen, se establece una jerarqua de metas a partir de la
informacin recabada y el AF. Reducir las conductas suicidas, reducir las
conductas que interfieran en la terapia, las que interfieran en la calidad de
vida, y aumentar las habilidades comportamentales.
Pos-tratamiento: se incluye la inclusin de grupos de autoayuda, formados por
pacientes en fases mas avanzadas, adems se trabaja en la consecucin de
objetivos vitales y el mantenimiento de los logros conseguidos y la prevencin
Salva Herrera- MailTo: ssalva4@me.com
105

Tema 11 - Terapias de tercera Generacin


de recadas. Para conseguir todo esto se usa tcnicas o estrategias que se
pueden agrupar en , dialcticas, nucleares, estilsticas, de gestin de casos e
integradoras.

Salva Herrera- MailTo: ssalva4@me.com


106