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El TDAH y el tiempo hiperactivo

Jos Ramn Ubieto


Psiclogo clnico y Psicoanalista. Miembro de la Asociacin Mundial de
Psicoanlisis. Profesor de la Universidad Oberta de Catalunya.
Este curso aborda, desde una perspectiva terico-prctica, el discurso
sobre la hiperactividad y su incidencia clnica, educativa y familiar.
Hoy es evidente en todo el mundo occidental que asistimos a un sobre
diagnstico y, por tanto, a una sobre medicacin de los nios y jvenes
diagnosticados de Trastorno por Dficit de Atencin con Hiperactividad
(TDAH). Las causas son mltiples: intereses de la industria farmacutica,
presin de los padres, muchas veces desorientados ante las dificultades de
sus hijos, criterios clnicos poco rigurosos, sobresaturacin de las aulas. Todo
ello hace que se configure una manera de pensar al sujeto y sus malestares
que corre el riesgo de olvidar su condicin de sujeto y reducirlo a un cuerpo
que padece un trastorno del que no tiene nada que decir.
El curso quiere poner el nfasis en sealar la importancia de la
subjetividad en todo el proceso de comprender el TDAH: la subjetividad de la

poca en primer lugar, ligada a la prisa y a lo instantneo; la subjetividad de


los sujetos diagnosticados de TDAH, que expresan as un malestar que
confluye en unos sntomas pero que responde a situaciones muy diversas; y
la subjetividad de los profesionales que intervienen, que no pueden pensarse
fuera del cuadro en el que se dibujan junto a los pacientes o alumnos. La
contaminacin en este caso no es un impedimento ni un problema sino la
razn misma que sostiene el vnculo transferencial entre unos y otros.
Objetivos:

Delimitar conceptualmente la Hiperactividad


Identificar las coordenadas discursivas que ligan tiempo e hiperactividad
Establecer los criterios diagnsticos
Revisar las hiptesis etiolgicas
Describir y analizar los modos de tratamiento actuales
Ver, mediante un caso prctico, un modo de atencin global en un caso de
TDAH

Introduccin
Pensar hoy la Hiperactividad exige reflexionar sobre el uso que
hacemos del tiempo en nuestra vida cotidiana. Los socilogos Z. Bauman o
R. Sennett nos han hecho una deconstruccin minuciosa mostrando que el
tiempo hiperactivo es un discurso que impregna el conjunto de nuestras
vidas. De all que ese significante, Hiperactividad, nombre hoy muchas de
nuestras dificultades.

Si partimos de la tesis que un discurso constituye una modalidad de


lazo social, la hiperactividad se revela hoy como el significante amo de un
discurso que define una nueva manera de vincularse al otro (Lacan, 1992).
Una manera contempornea de responder, con el cuerpo, a la presencia del
otro, sea bajo la forma verborreica del nio que no hace sino interrumpir al
profesor/adulto o la desatenta de ignorarlo. En los dos casos podemos ver
una modalidad del vnculo que nos habla de una dificultad creciente de la
palabra para regular lo que se agita en el cuerpo.
Todo sntoma tiene su envoltorio formal ligado a las condiciones
discursivas e histricas en las que toma cuerpo. La categora TDAH
(Trastorno por Dficit de Atencin con Hiperactividad) se configura como una
clase capaz de fabricar mundos en el sentido que da a ste trmino el
filsofo y lgico Nelson Goodman (1990). Para l una clase, definida a partir
de los miembros que incluye y de sus rasgos comunes, tiene la capacidad de
reconfigurar nuestro pasado, definir el presente y anticipar el futuro. En ese
sentido, crea un nuevo mundo a partir de la clase misma. Es por eso que el

TDAH tiene hoy, ms all de su uso clasificatorio en psicopatologa, un


carcter instituyente para nios, adolescentes y ahora tambin adultos.
Pretender

reducirlo

como

se

hace

veces-

una

versin

desubjetivada del sufrimiento humano, a un trastorno en el cual no hara


falta escuchar al sujeto, es una ilusin, porque lo reprimido aqu la
subjetividad del ser hablante- no cesa de manifestarse y expresarse.
Usamos a menudo el dicho coloquial lo hace para llamar la atencin y
ese dicho ya muestra cmo en ese movimiento hay palabras apresadas en el
cuerpo, palabras ausentes. En cierto modo es as, hay una dimensin
de acting out en muchos de esos nios, un actuar sin palabras pero no sin la
relacin al otro: adulto, profesor, compaero. Ese actuar nos incluye, por
tanto.
La frmula tradicional para estar atentos y quietos resultaba de
mezclar el ideal de esfuerzo, la disciplina corporal del ejercicio fsico, la
presencia de una autoridad reconocida (padre/maestro) y la garanta de que
en el futuro habra una recompensa en forma de ascenso social. Eso
anudaba la palabra al cuerpo.
Hoy vivimos en otra poca, la del consumo generalizado, caracterizada
por un empuje al goce instantneo como la va regia de la bsqueda de la
excelencia y la felicidad. Eso implica que dejamos el cuerpo abandonado a su
satisfaccin auto
regulacin.

ertica confiando en que l encontrar su propia

La realidad, en cambio, nos muestra que ese satisfacerse sin otro


lmite que la resistencia del cuerpo, hasta que aguante o explote, nos
conduce a un callejn sin salida (por ejemplo, ingestas excesivas de alcohol
por parte de los jvenes) e incluso a la muerte como le sucedi al aspirante
ruso al ttulo mundial de sauna, Vladimir Ladyschenski, que en agosto de
2010, sufri un colapso y falleci en el mismo lugar de la competicin tras
alcanzar la final.
El imperativo actual del funcionamiento y la optimizacin de las
competencias aparece como un pragmatismo radical aplicado a la gestin
del cuerpo, concebido como una mquina, conectado siempre en on (Miller,
2006). Este funcionamiento basado en el empuje a la satisfaccin inmediata
interfiere directamente en el vnculo educativo. Alan Schwarz, redactor de
salud del New York Times, seala, en un interesante artculo sobre el TDAH,
el uso creciente de los psicoestimulantes en nios procedentes de barrios
desfavorecidos -y que presentan dificultades escolares (bajos aprendizajes y
problemas de conducta)- como estmulo de mejora, independientemente de
si cumplen o no el diagnstico. De hecho, muchos de los pediatras y
psiquiatras consultados admiten que los prescriben por ser la frmula ms
sencilla y econmica y que cuentan para ello, en la mayora de los casos, con
el consentimiento y pedido de las familias. Hemos decidido, como sociedad,

que es demasiado caro modificar el entorno de estos nios, as que mejor


modificamos a los nios (M. Anderson, pediatra del Cherokee County,
Atlanta) (1).

Alan Schwarz. Attention Disorder or Not, Pills to Help in


School. New York Times, edicin del 9 de octubre de 2012.
Tenemos pues el eje del tiempo hiperactivo, que incluye la prisa y la
inquietud, lo que se mueve sin parar, pero al mismo tiempo hay algo fijo,
algo que tiene que ver con la satisfaccin de la repeticin. Junto a la
dispersin y el movimiento del TDAH encontramos, en los mismos nios, una
fijeza, algo a lo que no pueden dejar de atender, como veremos en la vieta
clnica ms adelante. Es conocido cmo muchos de estos nios pueden pasar
horas pegados a una pantalla (Internet, mvil, videojuego), mostrando as
una hiperatencin en una tarea que sea de su inters.

Para terminar esta introduccin, es conveniente indicar que hoy


tenemos tambin una versin adulta del TDAH, que incluye en su categora
el estrs como patologa contempornea de la prisa y el apresuramiento.
Junto a estas manifestaciones del exceso de actividad no hay que olvidar
aquellos nios y adolescentes hipoactivos que pasan desapercibidos por su

timidez, inhibicin e incluso miedo (fobia) y de los que a veces tenemos


noticia aos despus, cuando esa posicin se vuelve conflictiva y se
manifiesta en trastornos de conducta, a veces graves (matanzas juveniles).
Hemos empezado refirindonos al tiempo porque estas patologas del
cuerpo hiperactivo no seran pensables sin esa idea tan actual de que
corriendo, sin parar, podramos evitar la prdida del tiempo. Cultivamos la
ilusin de que sumando actividades, extraescolares y extralaborales,
llenaremos todos los vacos de nuestras vidas.
De qu hablamos cuando hablamos de Hiperactividad?

Las manifestaciones ms importantes del padecimiento psquico de los


nios del S.XXI giran alrededor de la escuela y de los aprendizajes, lo cual
no tiene nada de extrao ya que la escuela es su principal foco socializador,
tanto por lo que se refiere a la adquisicin de conocimientos y de hbitos
como a la interaccin social con sus semejantes.
Buena parte de este sufrimiento est ligado a los aprendizajes y a la
relacin que mantienen con el saber, que no siempre es fcil y marcada por

un deseo y un consentimiento a aprender. Encontramos dificultades


relacionadas con la carencia de recursos personales o dficits cognitivos,
dificultades vinculadas a la atencin y concentracin y a veces rechazo
directo de los aprendizajes (absentismo).
Algunas de las dificultades en el mbito escolar toman la forma
del denominado TDAH, diagnstico que sirve en muchos casos como
cajn de sastre que incluye verdaderas dificultades de atencin
vinculadas a conductas hiperactivas y otras respuestas con etiologa
diferente.

Por eso hoy resulta fundamental responder a la pregunta A qu


llamamos Hiperactividad?, ya que asistimos a una proliferacin de etiquetas
diagnsticas, acompaadas de medicacin, que adquieren ya visos de
epidemia. Basten algunos datos recientes: un 20% de nios hiperactivos, en
los EEUU, toman ritalina para los problemas de conducta (2). En el Reino
Unido un 10% de nios tienen algn trastorno mental y en el 2007 se
expidieron 34 millones de recetas mdicas de antidepresivos. En Holanda
uno de cada 3 nios toma frmacos para la hiperactividad. En Espaa ms
de 250.000 nios (entre el 3-7% en nios y adolescentes) los toman.
Muchos estudios calculan que entre el 30 y el 50% de los individuos
diagnosticados de TDAH en la infancia sigue con esa sintomatologa en la
vida adulta. Aun as algunos expertos se lamentan de que slo el 20% de los
adultos, presuntos hiperactivos, y el 50% de los nios hiperactivos reciben
medicacin. Llama la atencin que en pases como Francia y Suecia el uso
del metilfenidato, psicoestimulante prescrito para el TDAH, es prcticamente
nulo.

Breve historia del TDAH


El TDAH es, en realidad, una vieja enfermedad con ropajes nuevos
(Esebbag, 2008). La primera referencia la encontramos en el ao 1865 en
un artculo titulado Der Struwwelpeter donde el mdico alemn Heinrich
Hoffman se refiere a un nio que no paraba nunca y no haca nada de lo
que se le ordenaba. Ms tarde, en 1902, Still y Tredgold realizaron las
primeras descripciones sistemticas agrupando, bajo la denominacin de
Sndrome de Lesin Cerebral, un conjunto de nios que presentaban una
hiperactividad importante en el inicio del aprendizaje escolar. A pesar de que
en

algunos

casos

no

se

pudo

establecer

ninguna

asociacin

entre

hiperactividad y lesin cerebral, la idea subyacente era que los sntomas


observados eran causados por una lesin cerebral. Smith propuso en 1926
sustituir el trmino de lesin cerebral por el de Lesin Cerebral Mnima.
En 1963, un grupo de expertos (Oxford International Study Group
of Child Neurology) propuso sustituir el trmino de Lesin Cerebral Mnima
por el de Disfuncin Cerebral Mnima, desplazando la connotacin de dao
lesional a la de alteracin funcional, ms abierta a la complejidad
neurobiolgica cerebral (Lasa, 2008).

Unos

aos

antes,

en

1957, Eisenberg introdujo

un

nuevo

trmino, hyperkinetic, para referirse a nios con una actividad motora

excesiva respecto de lo que se podra considerar normal para su edad y


sexo.
En 1968, el DSM II describi la Reaccin Hipercintica de la infancia.
En 1980, con la publicacin del DSM III, se produjo un cambio importante
puesto que se sustituy el anterior trmino de Reaccin hipercintica por el
de Trastorno por Dficit de atencin con o sin hiperactividad. Esto comport
poner el nfasis en la carencia de atencin y en la impulsividad. Por otro
lado, supuso el uso del trmino hiperactividad en sustitucin del trmino
hipercinesia. Finalmente, en 2000, la edicin del DSM IV-TR se refiri a
este trastorno con el trmino de Trastorno por dficit de Atencin con
Hiperactividad.

En la reciente versin del DSM-V se observan algunos cambios


notables que, como seala Allen Frances (2010), junto con un marketing
extremadamente activo de las compaas farmacuticas, contribuirn a
aumentar las tasas de TDAH, a un generalizado abuso de medicaciones
estimulantes para la mejora de las competencias y a la emergencia de un
gran mercado secundario ilegal.
Los

cambios

ms

notables,

que

empeorarn

el

ya

existente

sobrediagnstico al reducir significativamente la especificidad del diagnstico


de TDAH en adolescentes y adultos y producir un flujo de falsos positivos,
son los siguientes:

Elevar la edad requerida de comienzo de 7 a 12 aos.

Reducir a 5 el nmero de sntomas requeridos para adultos.

Permitir el diagnstico de TDAH en presencia de autismo. Esto podra


crear la interaccin de dos falsas epidemias, incrementando el uso de
estimulantes en una poblacin especialmente vulnerable.

Se ha aadido adems, como novedad, un tipo combinado, el TDAH


predominantemente inatento restrictivo. Para tener derecho a este
diagnstico, el nio debe cumplir con los sntomas del TDAH
predominantemente inatento, pero no tener ms de dos de 12
sntomas de la lista de criterios de hiperactividad-impulsividad. Los
sntomas tienen que estar presentes durante seis meses.
El TDAH es, en realidad, una vieja enfermedad con ropajes

nuevos. Desde el 1865 hasta la actualidad se han sucedido las


etiquetas para nombrar el exceso de actividad motora y el dficit de
atencin.

Fue

denominacin

en

el

actual:

2000

cuando

Trastorno

por

el

DSM-IV

Dficit

de

estableci
Atencin

la
con

Hiperactividad (TDAH).
En esta nueva revisin del DSM-V ya se contempla el TDAH en el
adulto, pues hasta ahora se contemplaba como un trastorno de la infancia.
Todos estos cambios se pueden relacionar con la carencia de criterios
diagnsticos objetivos homogneos, con la multiplicidad y heterogeneidad de
los sntomas y con la psicopatologa asociada as como, tambin, con la
imposibilidad de encontrar una etiologa nica del trastorno.
Hay que recordar que la fenomenologa clnica de la hiperactividad es
detectable en nmeros cuadros psicticos y neurticos as como en procesos

de duelo, migraciones o adopciones. Tambin en nios vctimas de violencia


o

abuso

sexual.

De

hecho,

todos

los

trastornos

infantiles

tienen

sobreactividad motora, en algunos casos inducido por la medicacin (caso


del uso regular del Ventoln en nios asmticos).
Criterios diagnsticos del TDAH
El trastorno por dficit de atencin con hiperactividad est
constituido por tres sntomas nucleares: el dficit de atencin, la
hiperactividad y la impulsividad. Actualmente, a la espera de que se
implemente en Espaa el nuevo manual del DSM-V (previsto para
2014), el diagnstico se hace siguiendo los criterios del DSM IV-TR
(American Psychiatric Association, 2000) y de la CIE-10.
El DSM identifica tres grupos de sntomas fundamentales e incluye el
TDAH en la categora de los trastornos del comportamiento perturbador,
junto con el Trastorno Negativista Desafiante y el Trastorno disocial.

Los criterios establecidos por el DSM IV-TR son los siguientes:


A) (1) o (2)

(1) Seis o ms de los siguientes sntomas de dficit de atencin han


persistido

al

desadaptativa

menos
e

durante

incoherente

6
en

meses
relacin

con
con

una
el

intensidad
nivel

de

que

es

desarrollo

Dficit de atencin:
A menudo no presta atencin suficiente a los detalles cometiendo errores
por descuido en las tareas escolares, en el trabajo o en otras actividades
A menudo tiene dificultades para mantener la atencin en tareas o en
actividades ldicas
A menudo parece no escuchar cuando se le habla directamente
A menudo no sigue instrucciones y no finaliza tareas escolares, encargos,
u obligaciones en el centro de trabajo (no se debe a comportamiento
negativista o incapacitado para comprender instrucciones)
A menudo tiene dificultades para organizar tareas y actividades
A menudo evita, le desagrada o es reticente en cuanto a dedicarse a
tareas que requieren un esfuerzo mental sostenido (como trabajos
escolares o domsticos)
A menudo pierde objetos necesarios para tareas o actividades (p.e.
juguetes, ejercicios escolares, lpices, libros o herramientas)
A menudo se distrae fcilmente por estmulos irrelevantes
A menudo es descuidado en las actividades diarias
(2) Seis o ms de los siguientes sntomas de hiperactividad-impulsividad han
persistido

al

desadaptativa

menos
e

durante

incoherente

6
en

meses
relacin

con
con

una
el

intensidad
nivel

de

que

es

desarrollo

Hiperactividad:
A menudo mueve en exceso manos o pies, o se mueve en su silla
A menudo se levanta de su asiento en la clase o en otras situaciones en las
que se espera que est sentado
A menudo corre o salta excesivamente en situaciones en las cuales es
inadecuado hacerlo

A menudo tiene dificultades para jugar o dedicarse tranquilamente a


actividades de ocio
A menudo suele actuar como si tuviera un motor
A menudo habla en exceso
Impulsividad:
A menudo da respuestas antes de haber sido completadas las preguntas
A menudo tiene dificultades para guardar el turno
A menudo interrumpe o se mete en las actividades de los otros
B) Algunos de los sntomas de hiperactividad-impulsividad o dficit de
atencin que causaban alteraciones estaban presentes antes de los 7 aos
de edad (el DSM-V lo eleva a los 12 aos).
C) Algunas alteraciones provocadas por los sntomas se presentan en dos o
ms situaciones o contextos (escuela, familia).
D)

Tienen

que

existir

pruebas

claras

de

un

deterioro

clnicamente

significativo de la actividad social, acadmica o laboral.


E) Los sntomas no aparecen exclusivamente en el transcurso de un
trastorno generalizado del desarrollo, esquizofrenia u otro trastorno psictico
y no se explica mejor por la presencia de otro trastorno mental.
El diagnostico, por el DSM V, requiere la presencia de seis sntomas de dficit
de atencin o seis sntomas de hiperactividad-impulsividad, o de ambos. En
cambio, la CIE-10 exige la presencia de seis sntomas de dficit de atencin,
ms tres sntomas de hiperactividad y un sntoma de impulsividad.
Las manifestaciones de la hiperactividad varan segn las
edades: en los bebs se presentan como una desvitalizacin y en

cambio en la etapa de pre-escolar es ms manifiesta en tanto


subjetivacin de la experiencia. Ya en la etapa de latencia (6-12
aos) aparece enmascarada bajo la forma de la irritabilidad, el mal
humor, la inquietud o en actos sintomticos (fugas, suicidio,
pequeos delitos). Finalmente, en la adolescencia, se parece ms a
las formas adultas con nfasis en la rebelda y el consumo de
drogas.
En cuanto a la comorbilidad, el DSM IV-TR reconoce todos los
diagnsticos que estn presentes salvo la esquizofrenia, el autismo y el
Trastorno General del Desarrollo. En cambio, la CIE-10 desaprueba los
diagnsticos mltiples. As, cuando hay trastornos afectivos, la CIE-10 no
recomienda el diagnstico de TDAH.
Las consecuencias en las prevalencias son notables: por cada diez
individuos diagnosticados segn criterios DSM-IV, se diagnostica uno con el
CIE-10.

Esta diferencia de tasa, segn el manual usado, explica el hecho


que las autoridades de EE.UU. alerten de un exceso de diagnsticos de
TDAH. Esto ha propiciado que en los ltimos 10 aos los supuestos casos
aumenten un 53% en el pas, de acuerdo con nuevos datos del Centro de
Prevencin y Control de Enfermedades (CDC, por sus siglas en ingls).
Esto significa que 6,4 millones de menores en EE.UU. habran padecido este
trastorno alguna vez en su vida. Los resultados forman parte un amplio
estudio del CDC sobre los problemas de salud en los nios, recogidos de
febrero 2011 hasta junio de 2012. La agencia entrevist telefnicamente a
ms de 76.000 padres en todo el pas.

Hasta junio de 2012, cerca de uno de cada cinco nios varones en


el instituto y uno de cada 10 de los alumnos de primaria haba sido
diagnosticado alguna vez con TDAH.
Estos datos han alertado a los expertos, que creen que el crecimiento
tan elevado de nuevos diagnsticos est provocando tambin que se
medique de forma abusiva. Dos tercios de los casos han recibido tratamiento
con estimulantes alguna vez.

La propia Academia Americana de Pediatra admite que el


20% de mdicos se guan por su instinto, y no por la gua clnica, a la hora
de diagnosticar el TDAH. W. Graf, pediatra y neurlogo infantil en New
Haven, admite que sea la familia quien decida el uso del psicoestimulante si
con ello aumenta el rendimiento acadmico, limitndose el clnico a
monitorizar los posibles efectos secundarios, muchos de los cuales no han
sido suficientemente estudiados y tambin se desconoce las posibles
interferencias en la maduracin cerebral.

Un

inspector

de

primaria

de

California,

consultado

por Schwarz, seala que a medida que han disminuido los fondos de
financiacin de la escuela pblica (muchas con 42 nios por clase) ha

aumentado el diagnstico de TDAH. Aade que ante las quejas de los padres
frustrados es usual que el mdico apunte el diagnstico de TDAH y la
medicacin como una salida experimental: vamos a probar si funciona (5).
Alan Schwarz. Attention Disorder or Not, Pills to Help in School. New
York Times, edicin del 9 de octubre de 2012.
Tabla 1. Estudios de prevalencia del TDAH en Espaa. Fuente Gua
Clnica TDAH INSS 2010

Autores y ao

Edad (aos) Prevalencia (%)

Cardo et al., 2007 (Mallorca)

6-11

4,57

Andrs et al., 1999 (Valencia)

10

3,6

Gmez-Beneyto et al., 1994 (Valencia)

14,4

11

5,3

15

Benjumea y Mojarro, 1993 (Sevilla)

6-15

4-6

Farr y Narbona, 1989 (Navarra)

5-10

1-2

Instrumentos de diagnstico
En el proceso de evaluacin de este trastorno se utilizan diferentes
procedimientos e instrumentos. Entre ellos encontramos las escalas de
valoracin como uno de los instrumentos ms utilizados en la evaluacin del
TDAH. Una de las ms utilizadas son las "escalas de Conners"(Amador,
2002).

Descripcin de las escalas


Las "escalas de Conners" fueron diseadas por C. Keith Conners en
1969. Aunque estas escalas se desarrollaron para evaluar los cambios en la
conducta de nios hiperactivos que reciban tratamiento farmacolgico, su
uso se ha extendido al proceso de evaluacin anterior al tratamiento. Estas
escalas se han convertido en un instrumento cuyo objetivo es detectar la
presencia de TDAH mediante la evaluacin de la informacin recogida de
padres y profesores.
Las escalas de Conners cuentan con dos versiones (la original y la
abreviada) tanto para la escala de padres como la de profesores. Ambas
contienen 10 preguntas que se agrupan dando lugar al "ndice de
hiperactividad", al que se atribuye ser uno de los que mejor describen las
conductas prototpicas del nio/a hiperactivo.
La Escala o Test de Conners para Padres (CPRS-93). La escala de
Conners para padres contiene 93 preguntas reagrupadas en 8 factores:

Alteraciones de conducta

Miedo

Ansiedad

Inquietud-Impulsividad

Inmadurez- problemas de aprendizaje

Problemas Psicosomticos

Obsesin

Conductas Antisociales e Hiperactividad


En su forma abreviada (CPRS-48) las 48 preguntas se reparten en 5

factores:

Problemas de conducta

Problemas de aprendizaje

Quejas psicosomticas.

Impulsividad-Hiperactividad

Ansiedad
Escala o Test de Conners para Profesores (CTRS-39). La escala

de Conners para profesores es mucho ms breve y est compuesta de 39


preguntas repartidas en 6 factores:

Hiperactividad

Problemas de conducta

Labilidad emocional

Ansiedad-Pasividad

Conducta Antisocial

Dificultades en el sueo

En la versin abreviada para profesores (CTRS-28) las 28 preguntas se


dividen en 3 factores:

Problemas de conducta

Hiperactividad

Desatencin-Pasividad
Aplicacin de las escalas
Cada pregunta describe una conducta caracterstica de estos nios/as,

que los padres o los profesores debern valorar de acuerdo con la intensidad
con que se presenten. Para responder se proponen cuatro opciones: NadaPoco-Bastante-Mucho, que se puntan de 0 a 3 (Nada=0, Poco=1,
Bastante=2, Mucho=3).

Correccin de las escalas


Para valorar los datos, hay que sumar las puntuaciones obtenidas en el
ndice de hiperactividad de la escala.
En la escala de padres los nios que obtienen una puntuacin de 15 o
superior requieren un estudio en profundidad porque posiblemente sean
hiperactivos. Para las nias, la puntuacin es de 13 o superior.
En la escala de profesores, una puntuacin de 17 para los nios y de
13 para las nias hace sospechar la existencia de una posible hiperactividad.
Actividad complementaria

Revise el cuestionario y plantee algunas dudas sobre su aplicacin y


utilidad.
Cuestionario de conducta de CONNERS para Padres
(C.C.I.; Parent`s Questionnaire, C. Keith Conners). Forma abreviada.
NDICE DE HIPERACTIVIDAD PARA SER VALORADO POR LOS PADRES

NADA

1. Es impulsivo, irritable.

2. Es llorn/a.

3. Es ms movido de lo normal.

4. No puede estarse quieto/a.


5. Es destructor (ropas, juguetes,
otros objetos).
6. No acaba las cosas que empieza.
7. Se distrae fcilmente, tiene escasa
atencin.
8. Cambia bruscamente sus estados
de nimo.
9. Sus esfuerzos se frustran
fcilmente.
10. Suele molestar frecuentemente a

POCO

BASTANTE

MUCHO

otros nios.

TOTAL

Instrucciones:
Asigne puntos a cada respuesta del modo siguiente:
NADA = 0 PUNTOS.
POCO = 1 PUNTO.
BASTANTE = 2 PUNTOS.
MUCHO = 3 PUNTOS
Para obtener el ndice de Dficit de Atencin con Hiperactividad sume
las puntuaciones obtenidas.
Puntuacin:
Para los NIOS entre los 6 - 11 aos: una puntuacin >16 es sospecha
de DFICIT DE ATENCIN CON HIPERACTIVIDAD.
Para las NIAS entre los 6 - 11 aos: una puntuacin >12 en
Hiperactividad

significa

sospecha

de

DFICIT

DE

ATENCIN

HIPERACTIVIDAD.

Cuestionario de conducta de CONNERS para PROFESORES

CON

(C.C.E.; Teacher`s Questionnaire, C. Keith Conners). Forma abreviada

NDICE DE HIPERACTIVIDAD PARA SER VALORADO POR LOS PROFESORES

NADA POCO BASTANTE MUCHO


1. Tiene excesiva inquietud motora.
2. Tiene explosiones impredecibles de
mal genio.
3. Se distrae fcilmente, tiene escasa
atencin.

4. Molesta frecuentemente a otros nios.

5. Tiene aspecto enfadado, hurao.


6. Cambia bruscamente sus estados de
nimo.

7. Intranquilo, siempre en movimiento.

8. Es impulsivo e irritable.

9. No termina las tareas que empieza.

10. Sus esfuerzos se frustran fcilmente.

TOTAL

Instrucciones:

Asigne puntos a cada respuesta del modo siguiente:


NADA = 0 PUNTOS.
POCO = 1 PUNTO.
BASTANTE = 2 PUNTOS.
MUCHO = 3 PUNTOS
Para obtener el ndice de Dficit de Atencin con Hiperactividad sume
las puntuaciones obtenidas.
Puntuacin:
Para los NIOS entre los 6 - 11 aos: una puntuacin >17 es sospecha
de DFICIT DE ATENCIN CON HIPERACTIVIDAD.
Para las NIAS entre los 6 - 11 aos: una puntuacin >12 en
Hiperactividad

significa

sospecha

de

DFICIT

DE

ATENCIN

CON

HIPERACTIVIDAD.
Etiologa del TDAH
Es habitual leer en manuales, folletos y webs dedicadas al TDAH que si
bien no existe una sola variable que podamos sealar como causa del TDAH,
hay evidencias (?) de que se trata de un problema neurobiolgico, con una
heredabilidad muy alta y sobre el que los datos de neuroimagen y gentica
cada vez estn aportando mayor informacin. Parece paradjico que se
niegue la mayor (monocausal) y luego se hable de evidencias genticas o
biolgicas.

Estudios neurobiolgicos

Los

datos

que

tenemos

son numerosos.

Siguiendo

la revisin

minuciosa del Dr. Javier Peteiro (2013), slo en PubMed se publicaron, a lo


largo del 2012, 1732 trabajos sobre el TDAH.
Antes de 2003, el grupo de Castellanos (2002) proporcion el estudio
neuroanatmico ms relevante sobre el TDAH, que fue realizado a lo largo
de diez aos y mostr que el cerebro de los nios afectados era un 3% ms
pequeo que el de los controles, aunque hubo un efecto evidente del sexo
en esas curvas de crecimiento. Philip Shaw (2009), en una revisin ms
reciente, mostr la alta heterogeneidad metodolgica existente entre
trabajos similares, as como el escaso tamao muestral analizado en cada
uno.

Una de las hiptesis concernientes al TDAH sera una disfuncin en la


red neuronal por defecto, de tal modo que su actividad no estara perturbada
en reposo pero no se atenuara en la transicin a la realizacin de tareas.
Queda por evaluar la causalidad entre la perturbacin en materia blanca con
la disfuncin cortical. Los patrones de conexin en pacientes con TDAH se

parecen a los observados en controles tpicamente ms jvenes. Mientras


que en nios y adolescentes con TDAH se ha mostrado una reduccin en la
materia blanca en general, hay una tendencia a un aumento en ella en
adultos con el sndrome.
Es importante tener en cuenta que la mayora de casos que entran en
estudios morfolgicos estn o han estado medicados. Comparando 14 casos
no tratados con 18 tratados crnicamente y 15 controles, el grupo
de Pliszka (2006) sugiri la posibilidad de que el tratamiento podra
normalizar las estructuras defectuosas. Una conclusin similar la obtuvo el
equipo de Semrud-Clikeman (2009) a partir de un estudio caso control
con 21 controles sanos y 30 pacientes (16 medicados).

Si consideramos todas las fuentes de variabilidad a incluir en


cada estudio de imagen y la heterogeneidad de los realizados,
parece que estamos lejos de establecer un patrn neurobiolgico
consistente

del

trastorno

y,

mucho

menos,

de

un

marcador

morfolgico del mismo. No es extrao, por ello, una insistencia en


buscar

en

los

genes

lo

que

perfectamente claro en el cerebro.

no

se

encuentra

de

un

modo

Gentica del TDAH


En la dcada de los aos 90 se vio claramente que muchas
enfermedades tenan un componente gentico pero que no resida en un
locus determinado sino que era ms bien polignico. El estudio de genes
candidatos se fue complementando por el anlisis comparativo, entre casos
y controles, de variantes a lo largo de todo el genoma, mediante el enfoque
Genome Wide, sustentado en una hiptesis conocida como enfermedad
comn variante comn que relacionara el posible determinismo gentico
subyacente con la existencia de determinadas variantes comunes en un
nmero relativamente limitado de genes, teniendo cada variante un efecto
moderado. La hiptesis pareca adecuarse a enfermedades como la diabetes.
En el caso de la esquizofrenia parece que un riesgo importante de padecerla
se asocia a variantes comunes de miles de genes, teniendo cada una de esas
variantes un efecto mnimo sobre el desarrollo de la enfermedad.
En 2010, uno de esos estudios realizados por el grupo de Benjamn
Neale (2010) no encontr asociaciones significativas con el TDAH. Pero
surgi una hiptesis alternativa, la de mltiples variantes raras. En el caso
de trastornos relativamente frecuentes como el TDAH, esta aproximacin
slo dara cuenta de una fraccin mnima de casos.

Lectura complementaria

Un estudio reciente publicado en The Lancet permite reflexionar sobre


la situacin actual de la psiquiatra. En este artculo, financiado por el
importante NIH (Nacional Institute of Health), los investigadores alegan
haber encontrado un mismo marcador gentico en los cinco trastornos
psiquitricos ms importantes actuales: trastornos del espectro autstico,
hiperactividad y trastorno del dficit de atencin, trastorno bipolar, depresin
mayor y esquizofrenia. Para aquellos que apuestan por las causas genticas
de las enfermedades mentales, el artculo es una etapa importante, los
resultados no seran despreciables y no podran ser ignorados ni por los ms
ardientes defensores de la causalidad psquica de los estados mentales. El
estudio comprende no menos de 33.332 casos y 27.888 casos control
analizados;

su

amplitud

es

pues

monumental.

Sin embargo, este artculo amenaza sobre todo la fiebre taxonmica de la


psiquiatra de los DSM. Una vez identificada una base gentica comn, ser
cuestin, concluyen los autores, de proceder a un cuestionamiento de los
diagnsticos psiquitricos. As, la nueva versin del espectro gentico
anuncia de ahora en adelante, ms all del simple espectro autstico , los
fundamentos de un mundo de espectro generalizado .

Marcelo Veras (Psicoanalista. Baha, Brasil). O chercher l'


(anor)mal ?. Publicado en Lacan Quotidien n 312. Lunes 15 de abril de
2013.
Al estudiar la bibliografa cientfica existente sobre TDAH estamos ante
una gran heterogeneidad en mtodos y resultados. La ausencia de
marcadores morfolgicos o bioqumicos no facilita las cosas. Los datos
genticos obtenidos hasta el momento muestran un panorama confuso sin
que se pueda a da de hoy establecer una asociacin clara con el trastorno.

Como seala Peteiro (2011), a propsito de los lmites de la


investigacin gentica: Transcurridos ya diez aos desde el trmino del
Proyecto Genoma, la conclusin ms slida sobre los genes es que no
sabemos lo que son ni siquiera si tiene sentido la pregunta sobre su
naturaleza, ms all de aproximaciones operacionales. Lo mismo ocurre con
el poder seductor de las neuroimgenes que ofreciendo explicaciones
neurobiolgicas de las actividades humanas dan a entender ms de lo que
hay, como si stas fueran la razn y causa final (Prez-Alvarez, 2011)
cuando lo cierto es que, pese a los ingentes esfuerzos de tiempo y dinero,
los hallazgos neurocientficos no han supuesto avances notables en el
conocimiento de la psique. De hecho estas tesis parecen confundir la
subsecuencia con la consecuencia, esto es admitir que por el hecho de que
un acontecimiento se produzca detrs de otro, ste ltimo es su causa.
No es descartable que en el futuro se obtenga una perspectiva
neurobiolgica o gentica clara del TDAH, pero ahora esa posibilidad parece
muy remota, en el caso de que fuera posible establecerla. Hay que recordar
al respecto que ni siquiera para algo tan prevalente como la depresin mayor
disponemos de una explicacin neurobiolgica mnimamente satisfactoria.
En esta situacin de ausencia real de un cuadro fisiopatolgico
consistente, parece que slo desde la clnica pueden tomarse
decisiones diagnsticas y teraputicas adecuadas para cada caso. Se
ha trabajado sobre el TDAH desde el punto de vista cientfico
positivista y es de suponer que se seguir haciendo. Tambin se
hace sobre el autismo. La perspectiva cientfica del mundo y de
nosotros es un arma de doble filo. Buena, si se la toma en su justa
medida. Perversa si se erige como nica mirada (Peteiro, 2003).
Si vivimos en un medio en el que se ha descrito una alta prevalencia o
hay una fuerte presin social favorable a identificar a nios con TDAH, esa

probabilidad previa ser mayor. Carecemos de marcadores o, dicho de otro


modo, de pruebas complementarias, por lo que por positivo indicaremos
un resultado final que podr ser el resultado de seguir un algoritmo, como
podra hacer un ordenador, basado en un manual tipo DSM, o de una
impresin clnica sustentada en un saber. Esa positividad tendr una
consecuencia prctica dicotmica: tratamiento farmacolgico s o no. Es fcil
pensar que, en situaciones sociales poco propicias puede haber una
tendencia a una hipermedicalizacin, compensadora de carencias que
induciran a pensar en un TDAH cuando no lo hay.
Actividad complementaria
Lea el extracto del artculo y extraiga algunas conclusiones
sobre los factores etiolgicos del TDAH.
Ciertamente, es verdad que un amplio nmero de nios tienen
problemas con la atencin, la auto-regulacin y la conducta. Pero estos
problemas son a causa de algunos aspectos presentes ya al nacer? O estn
causados por experiencias en la primera infancia? Estas preguntas solo
pueden ser respondidas estudiando a los nios y sus entornos desde antes
del nacimiento y a travs de la infancia y la adolescencia, como con mis
colegas de la Universidad de Minnesota desde 1975, hemos seguido a 200
nios que nacieron en la pobreza y por lo tanto ms vulnerables a problemas
de conducta. Se incluy a sus madres durante el embarazo, y en el
transcurso de sus vidas, hemos estudiado sus relaciones con los cuidadores,
maestros y compaeros. Hemos seguido su progreso a travs de la escuela y
sus experiencias en la edad adulta temprana. A intervalos regulares se mide
su salud, su comportamiento, el desempeo en pruebas de inteligencia y
otras caractersticas. Al final de la adolescencia, el 50 por ciento de la
muestra recibi algn diagnstico psiquitrico. Casi la mitad haba mostrado
problemas de comportamiento en la escuela por lo menos en una ocasin,

y hubo un 24 por ciento de abandono escolar hasta el 12 grado; el 14 por


ciento cumplieron con los criterios para el ADD entre 1 y 6 grado. Otros
estudios epidemiolgicos a gran escala confirman estas mismas tendencias
en la poblacin general de nios desfavorecidos. Entre todos los nios,
incluidos todos los grupos socioeconmicos, la incidencia del TDA-ADD se
estima en un 8 por ciento. Lo que encontramos fue que el ambiente del nio
predice el desarrollo de problemas de ADD-TDA. En marcado contraste, la
medicin de anomalas neurolgicas al nacer, del C.I., y del temperamento
infantil incluido nivel de actividad infantil- no predicen un ADD.

Alan Sroufe. Ritaline Gone Wrong. Publicado en el New York


Times edicin del 29/01/2012.