Epidemiologa del VIH y otras

enfermedades prevalentes en
Centroame rica y el Caribe
Dra. Mnica Alonso Gonzlez

Hola, buenas tardes, yo soy la Dra. Mnica Alonso Gonzlez, trabajo en la Organizacin Panamericana de la
Salud y en este documento quiero hacer de su conocimiento la situacin epidemiolgica del VIH en la regin
de Latinoamrica y el Caribe.
En esta lectura se establecen los siguientes objetivos:
1. Identificar la epidemia de VIH como un problema de salud pblica en la regin
2. Conocer las estimaciones nuevas de VIH y poder entender la carga de enfermedad, la morbilidad y la
mortalidad causada por el VIH en la regin.
3. Conocer los diferentes grupos de poblacin, sus vulnerabilidades y su carga de enfermedad en relacin
con el VIH.
En la figura de abajo usted puede ver las personas con VIH por regiones en todo el mundo, tanto adultos y
nios. Estos son las ltimas estimaciones producidas por ONUSIDA y presentadas hace pocas semanas en
diciembre 2010.

Se ve que la regin de Latinoamrica presenta 1.4 millones de personas que viven con VIH. Realmente, esto es
una cifra bastante menor a las cifras de frica Subsahariana, por ejemplo, que presentan 22 millones de
personas; sin embargo, la cifra de personas que viven con VIH en Latinoamrica ha ido creciendo a lo largo del
tiempo, en parte por las nuevas infecciones como ahora vamos a ver, como tambin por la cobertura de
tratamiento antirretroviral que se sita ms o menos en un 50% y esto ha permitido tambin reducir la
mortalidad en estas personas.
En el Caribe, que es la segunda regin ms afectada por el VIH despus de frica Subsahariana, las
estimaciones de personas que viven con VIH estn en torno a 240 mil personas.
A continuacin usted ver un grfico de las nuevas infecciones de VIH desagregado por sexo. Vemos en el
Caribe ms o menos se estiman 17 mil nuevas infecciones este ao con una paridad entre hombres y mujeres y
en Amrica Latina que ha habido 92 mil nuevas infecciones se ve un mayor nmero de nuevas infecciones en
los hombres.

En la figura de la siguiente pgina usted podr ver la tendencia de las nuevas infecciones en las dos regiones,
en el Caribe y en Latinoamrica, y se observa que las epidemias ms o menos se han ido estabilizando, cuando
uno mira las nuevas infecciones. En el Caribe se ve una tendencia en los ltimos tres a cuatro aos a la
reduccin en el nmero anual de nuevas infecciones. Eso quiere decir que sigue habiendo nuevas infecciones
pero este nmero se ha ido reduciendo ligeramente.

Y en Latinoamrica este ao y el anterior han sido los primeros aos en que se ha visto una pequea reduccin
en las nuevas infecciones.
En cuanto a la mortalidad que ya les haba mencionado anteriormente vemos por regiones en el mundo la
tendencia en las muertes por VIH. Y en el Caribe se ve a partir del 2004, ms o menos, una inflexin en esta
mortalidad con un descenso bastante pronunciado en el nmero de muertes. En Amrica Central y
Sudamrica, es decir, en Latinoamrica realmente a pesar de tener un 50%, como hemos dicho, de tratamiento
antirretroviral un poco ms, pero la mortalidad todava sigue, las muertes siguen aumentando.

En figura siguiente podemos ver el total de las personas que viven con VIH, el porcentaje de mujeres dentro de
este grupo de personas. En Latinoamrica podemos ver ms o menos que hay dos a tres hombres por cada
mujer. Es decir, las mujeres representan un tercio del total de las personas que viven con VIH. Y en el Caribe es
la segunda regin, despus del frica Subsahariana, que presenta mayor nmero mayor porcentaje de
mujeres respecto del total de las personas que viven con VIH. Ms de un 50% de las personas con VIH son
mujeres.

La tendencia en los ltimos aos, con respecto a esto, ha sido hacia una estabilizacin. Si usted mira el grfico
puede ver quizs un crecimiento lento en Latinoamrica y una disminucin lenta en el Caribe, pero como esto
se basa en estimaciones yo creo
que es ms seguro referirse a
una situacin de estabilizacin
con respecto a este porcentaje.
La figura de la derecha muestra
la prevalencia de VIH por sexo y
en la poblacin de 15 a 49 aos
por pases en Latinoamrica y el
Caribe en este ltimo ao 2009.
Y si uno observa estn
presentados en orden creciente,
entonces, hacia el lado derecho
de la grfica podemos ver que
son principalmente los pases del
Caribe, es decir, aquellos que
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presentan prevalencias por encima del 1% son pases todos de la regin caribea. Estamos hablando de
Bahamas que presenta una prevalencia por encima del 3%, seguido de Belice, Hait, Jamaica, Trinidad, etc.
Y luego en el otro espectro tenemos a Cuba, que es el pas que tiene la menor prevalencia en nuestra regin.
Realmente Cuba se ha clasificado siempre como una epidemia naciente o de bajo nivel y aunque su epidemia
ha ido creciendo en los ltimos aos todava se puede mantener en esa categora.
Tambin otra cosa importante que nos presenta este grfico es la diferencia en prevalencia de VIH en hombres
y mujeres jvenes y su comparacin con la prevalencia en la poblacin general.
Entonces, observamos la barra roja es la prevalencia en mujeres de 15 a 24 aos y la barra verde es la
prevalencia en hombres. En la mayor parte de los pases la prevalencia en hombres jvenes es mayor que la
prevalencia en mujeres, con algunas salvedades que son las que se han ido marcando con los crculos rojos. Es
decir, Repblica Dominicana, Guyana, Barbados, Hait, Belice y Bahamas, todos estos pases presentan
prevalencias mucho mayores en las mujeres jvenes que en los hombres jvenes.
Tambin en la mayora de los pases las prevalencias en jvenes, y es lgico porque estamos hablando de
prevalencia que es un indicador que ira creciendo segn va avanzando la edad, la prevalencia en los jvenes es
menor que en la poblacin general con la salvedad de Bahamas.
Es interesante ver aqu cmo dos pases del Caribe que en principio tienen una epidemia, como he comentado
antes, con un alto porcentaje de afectacin en mujeres, en Trinidad y Tobago, Jamaica y Surinam se observa
que la prevalencia en hombres jvenes parece ser mayor que el de las mujeres jvenes. Fenmeno, pues, que
habra que estudiar con mayor detenimiento.
Entonces, qu sabemos de la infeccin por VIH y cules son las particularidades de la infeccin por VIH que
hacen que este cuadro epidemiolgico que estamos viendo sea ms o menos cercano a la realidad. Pues, por
un lado la infeccin por VIH es una infeccin que tiene un perodo de latencia largo que es una enfermedad
que hasta el momento no tiene
curacin. Para la deteccin del
VIH hay un perodo de ventana
en el cual es muy difcil, bueno
prcticamente
imposible
detectar una infeccin reciente
los primeros meses, las primeras
semanas.
Es una enfermedad que tiene
unas consecuencias muy severas
con el tiempo, cuando se
desarrolla la fase SIDA. Y tiene
unas implicaciones personales y
sociales impresionantes, ms en
la regin de Latinoamrica y el
Caribe, la regin donde existe
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todava una prevalencia muy alta de estigma y discriminacin, de violencia, de gnero, de homofobia, etc. y
todo ello muy relacionado con el VIH.
Por lo tanto, esto est dificultando la respuesta al VIH pero tambin la capacidad de deteccin de las personas
que viven con VIH y por lo tanto entender mejor qu est pasando con la epidemia. Por eso nos estamos
basando en estimaciones, no?, como son las que les he presentado anteriormente.
En cuanto a los tipos de epidemia y esto es un marco terico desarrollado por la OMS y por ONUSIDA,
destacamos tres tipos de epidemia. Ya les he anticipado algo antes cuando me refera a Cuba. Hay epidemias
que se clasifican de bajo nivel y estas epidemias se refieren a que no ha habido una expansin significativa del
VIH en ningn subgrupo.
La infeccin est confinada todava a aquellos subgrupos de mayor riesgo pero, por ejemplo, trabajadores
sexuales, usuarios de drogas u hombres que tienen sexo con hombres, pero todava la carga de enfermedad en
este grupo no ha excedido. Se utiliza el proxy numrico del 5%, no ha excedido el 5% en ninguno de estos
grupos de poblacin. Y en nuestra regin solamente Cuba se clasificara dentro de esta categora.
Luego est el concepto de epidemia concentrada y es el caso en que el VIH se ha diseminado en algn
subgrupo de poblacin, en uno o varios. Pero la situacin es que no est bien establecido en la poblacin
general. Es decir, las redes sexuales dentro de la poblacin general y fuera de esos subgrupos no existe una
prevalencia suficientemente alta en la poblacin y no son lo suficiente como para mantener por s mismas la
transmisin del VIH.
Es decir, la transmisin del VIH es principalmente dentro de estos subgrupos o a poblaciones puentes que se
relacionan con estos subgrupos. Y estos subgrupos poblacionales, como ya he mencionado, hombres que
tienen
sexo
con
hombres, trabajadoras
sexuales, usuarios de
drogas
inyectables
presentan prevalencias
de VIH por encima del
5%.
Y, por ltimo, estara la
categora de epidemia
generalizada en el que
el VIH est firmemente
arraigado dentro de la
poblacin general, es
decir, que aunque haya
tambin grupos de
mayor carga y grupos
con comportamientos
de riesgo y ellos
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contribuyan a la transmisin, la transmisin sexual entre la poblacin, estas redes sexuales de las que he
hablado son suficientes como para mantener la transmisin del VIH en la poblacin y mantener altas
prevalencias y el proxy numrico que se utilizaba para esto era una prevalencia poblacional del 1%.
Sin embargo, les recomiendo cautela cuando se evala qu pases tienen epidemias generalizadas porque hay
que entender mejor las dinmicas de la transmisin del VIH dentro del pas y no utilizar proxy numrico a
rajatabla. Es decir, puede haber pases con prevalencias de VIH de 1%, 1.5% etc. que se clasifiquen todava
como epidemias concentradas.
En la regin de Latinoamrica y el Caribe, la mayor parte de los pases se encuentran dentro de la categora de
la epidemia concentrada, con la salvedad de Bahamas, de Hait; pero la mayora son de categoras
concentradas.
En la figura de abajo vemos un resumen de la situacin y los elementos de vulnerabilidad que influyen en la
regin de Latinoamrica con respecto al VIH. Hemos dicho que es una epidemia que es concentrada en todos
los pases en Latinoamrica, que se ha estabilizado y que principalmente el modo de transmisin es sexual y,
particularmente, la transmisin en redes de hombres que tienen sexo con hombres.

Tambin en algunos pases existe transmisin a travs del trabajo sexual pero esto no es tan generalizado
como la transmisin entre hombres que tienen sexo con hombres. O sea, tan generalizado me refiero a lo largo
de toda la regin y, tambin, en algunos pases los usuarios de drogas inyectables estn altamente afectados.
Esto se da principalmente del cono sur, Argentina, Uruguay, Paraguay, Brasil y tambin en la frontera de
Mxico-Estados Unidos.
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Tambin podemos ver que hay un creciente nmero de personas con VIH, como ya les haba comentado,
relacionado a las nuevas infecciones y al acceso a tratamiento. En cuanto a factores de vulnerabilidad, pues, en
la regin se presenta una importante inequidad de gnero, tambin violencia de gnero. En algunos pases hay
estudios en donde hasta un 30-60% de las mujeres reportan haber sufrido violencia de gnero por parte de su
compaero o pareja sexual.
Tambin las inequidades socioeconmicas, la marginacin, el estigma y marginacin la homofobia, la movilidad
entre la poblacin, los patrones del uso de drogas, como les he comentado, y tambin acceso limitado a
informacin y servicios; y tambin, por ejemplo, existen barreras legales. Por ejemplo, en algunos pases para
que los adolescentes puedan acceder a realizarse una prueba de VIH es necesario el consentimiento de los
padres, salvo si esta adolescente estuviese embarazada, y eso constituye una barrera para poder acceder a los
servicios. Y, tambin, leyes punitivas o la falta de aplicacin de leyes que s protegen los derechos humanos de
las personas con VIH pero que todava existe una brecha en la aplicacin de las mismas leyes de VIH.
En cuanto a la epidemia de VIH en el Caribe, en la figura de abajo, usted puede ver qu elementos que ya le
haba comentado, es la segunda regin con mayor prevalencia, en torno a un 1%, ha habido una ligera
disminucin de las nuevas infecciones, es una epidemia heterosexual con un importante componente debido a
sexo comercial; pero tambin se est viendo con recientes estudios un componente de hombres que tienen
hombres con hombres muy escondido.

Se ha visto, por ejemplo, en Repblica Dominicana prevalencias del 11% en hombres que tienen sexo con
hombres; prevalencias de VIH en Trinidad y Tobago del 20%; y Jamaica reporta prevalencias en hombres que
tienen sexo con hombres, prevalencias de VIH de hasta un 32%.
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Habamos visto tambin que hay una prevalencia alta en trabajadoras del sexo y recordarles algunas cifras, en
Repblica Dominicana hay una prevalencia de VIH del 5%; tambin se han encontrado prevalencias en torno al
5% en Jamaica y ms del 16% en Guyana.
En cuanto al uso de drogas, es un componente importante de vulnerabilidad aunque el uso de drogas
inyectables no est extendido en la regin del Caribe. Principalmente es un modo de transmisin a destacar en
Bermuda y en Puerto Rico. Y, tambin, sealar que de todas las personas que viven con VIH en la regin del
Caribe, tres cuartas partes de ellas se concentran en la Isla de la Espaola, en Hait y Repblica Dominicana.
En cuanto a factores de vulnerabilidad para la transmisin del VIH, el tema de la pobreza y estatus
socioeconmico, la movilidad poblacional en el Caribe es otro elemento importante que influye en la
transmisin del VIH. Tambin influye en el acceso a servicios, acceso a informacin, tambin el sexo
transaccional; barreras de acceso a educacin sexual y servicios de salud sexual; el tema del alcohol y el uso de
drogas no inyectables, por ejemplo, el crack tambin es un elemento que se ha visto que est muy relacionado
con prevalencias altas de VIH por la vulnerabilidad y relacin con la transmisin sexual; los roles de gnero y
homofobia y estigma y discriminacin hacia las personas que viven con VIH y hacia estos otros grupos
vulnerables para el VIH.
En el siguiente grfico puede ver en relacin a los hombres que tienen sexo con hombres, como con la salvedad
de Cuba y Nicaragua, pero Nicaragua est cerca del 5%, en todos los otros pases que se estn presentando
aqu, el grupo de hombres que tiene sexo con hombres presenta una prevalencia de VIH por encima del 5%
llegando hasta, como les haba comentado en Jamaica por encima del 30%. Bahamas 25%, Chile en torno a 2021%; y luego un gran porcentaje de pases que tiene prevalencias entre 10 y 12%.

Entonces, como podemos ver, este grupo poblacional est altamente afectado por el VIH.

Destacar algunas de las particularidades en relacin con este grupo de poblacin en la regin de
Latinoamrica y el Caribe. En primer lugar el tamao, cun prevalente es este comportamiento en la regin.
Pues falta todava tener datos ms precisos de todos los pases para tener un conocimiento ms exacto del
tamao, pero ms o menos la estimacin es que un 6 y un 4% de la poblacin de hombres en Centro Amrica
han tenido actividad sexual entre hombres.
Y en toda la regin hay estudios, una revisin sistemtica mostr resultados entre un 6 y 20% de actividad
sexual entre hombres a lo largo de toda la vida. La evidencia tambin apunta a que las relaciones
heterosexuales entre los hombres que tienen sexo con hombres tambin son un comportamiento frecuente.
Por ejemplo, entre el 20 y el 30% de los HSH, es decir, hombres que tienen sexo con hombres, son bisexuales se consideran bisexuales y tambin otro 20% destaca tener sexo con mujeres.
Y tambin el uso del preservativo de forma consistente, y esto es tambin otro factor de vulnerabilidad, es
variable. Es decir, en la regin hasta cifras altas estamos hablando de un 90% de HSH que reportan uso
consistente pero llegamos tambin a cifras bajas de un 40%. Con esto unido a prevalencias altas de VIH, les
puede dar a ustedes una idea de la magnitud de la transmisin que podra existir en este grupo vulnerable. Ha
habido algn incremento en el uso del preservativo, pero todava vemos brechas importantes.
Tambin otro elemento que est afectando la carga de enfermedad de esta poblacin, el acceso a los servicios,
la capacidad de prevenir la infeccin por el VIH es el estigma y discriminacin y la homofobia que existe en la
regin con respecto a este grupo de poblacin. Y como hemos visto, este grupo de poblacin no es
homogneo, es decir, podemos encontrar gays, encontramos a hombres que tienen una orientacin sexual
bisexual, hombres que se consideran heterosexuales pero que tambin practican sexo entre hombres; y, por lo
tanto, el concepto de hombres que tienen sexo con hombres es un concepto epidemiolgico que engloba a
multitud de subgrupos poblacionales.
Tambin en muchas ocasiones el grupo de mujeres transgnero se les ha incluido dentro de este grupo. Y el
grupo de mujeres transgnero es un grupo particularmente vulnerable que presenta tasas muy altas de
prevalencia de VIH y de otras ITS y es un grupo muy estigmatizado en la regin.

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En relacin con las trabajadoras sexuales, como pueden ver en esta diapositiva, hay una serie de hitos o
elementos importantes que ustedes deben de conocer. Seguidas de los hombres que tienen sexo con hombres,
es uno de los subgrupos poblacionales que presenta las mayores prevalencias de VIH en la regin y,
particularmente, aqu referido a Centro Amrica.
El uso del condn es variable, es ms alto con los clientes que con las parejas habituales pero vemos unos
rangos todava del 55 al 85% dependiendo de los pases. Tambin, ms elementos de vulnerabilidad es que
este tipo de comportamiento tambin coexiste con otros comportamientos de riesgo; por ejemplo, el consumo
de alcohol, el consumo de drogas, marihuana, pegamento, crack, drogas inyectables.
Por ejemplo, como les haba comentado en la frontera de Mxico-Estados Unidos; un gran porcentaje de las
trabajadoras sexuales son usuarias de drogas inyectables y en ocasiones los usuarios o usuarias de drogas
inyectables tambin ejercen el trabajo sexual como una manera de financiar este hbito de uso de drogas.
Entonces, son subgrupos que en muchas ocasiones se solapan sus vulnerabilidades tambin se solapan.
Tambin es una poblacin, el de las trabajadoras sexuales, con alta movilidad y entonces en muchas ocasiones
presentan doble estigma, es decir, por ser inmigrantes en un pas diferente al suyo y tambin por ejercer el
trabajo sexual.

En el grfico de la siguiente pgina se ven las prevalencias de VIH de las trabajadoras del sexo y, entonces aqu,
nos estamos refiriendo tanto a hombres trabajadores del sexo con las barras azul claro, como a mujeres
trabajadoras del sexo con las barras verde turquesa. Entonces, podemos ver que en los hombres trabajadores
sexuales las prevalencias son realmente mucho ms altas. En Argentina un estudio arroj cifras del 22%, en
Mxico 9%, etc. Y en el resto podemos ver cifras variables, es decir, prevalencias muy altas en algunos pases
como Guyana o Repblica Dominicana con prevalencias incluso por debajo del 1%, como Chile, Cuba, etc.
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En cuanto a otras poblaciones clave en la regin, y aqu he tenido que resumir muchsimo porque si no yo les
podra estar hablando horas y horas de la epidemia de VIH y factores de vulnerabilidad en la regin, pero al
menos tengo que mencionar a las personas privadas de libertad. Estas personas presentan porcentajes altos de
VIH, son personas que tambin en estas instituciones a veces son sujetos de violencia sexual o uso de drogas
sin jeringuillas limpias, etc. Principalmente relaciones sexuales, bien con mujeres trabajadoras del sexo, o que a
veces se permite entrar a las instituciones penitenciarias o bien entre reclusos.
Tambin las poblaciones mviles y
migrantes que hemos mencionado
anteriormente.
Las
personas
transgnero
y
personas
con
tuberculosis. Y como un subgrupo
importante son los jvenes. Los
jvenes en la regin de Latinoamrica
y el Caribe tienen tasas altas de
fecundidad y estas tasas, aunque la
fecundidad general s que haya
disminuido, en los jvenes no se ha
visto este descenso. Por ejemplo, la
tasa de fecundidad de jvenes de 15 a
19 aos en Centro Amrica se sita en
torno al 100 por 1000. Y en estas

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mujeres, las ms jvenes, las de de 15 a 19 aos no descienden.

El comienzo de las relaciones sexuales es temprano, por ejemplo, el 50% de los varones y el 12 al 17% de las
mujeres han comenzado sus relaciones sexuales antes de los 15 aos. El uso de mtodos contraceptivos,
incluyendo condones, es escaso. Tienen tambin un bajo acceso a servicios y les he puesto el ejemplo del
acceso a la prueba. Y tambin se est observando de acuerdo al patrn etario de los casos de SIDA que las
infecciones por VIH ocurriran principalmente en este subgrupo de poblacin.
Tambin mencionar que aunque el conocimiento de VIH ha ido aumentando, todava existen brechas en este
conocimiento y no ha ido apareado a cambios del comportamiento para prevenir el VIH.
Y ya casi terminando, en relacin con la tuberculosis y el VIH, adems de esta epidemia de VIH creciente vemos
una fuerte asociacin entre el crecimiento de la epidemia VIH-SIDA con el incremento de casos de tuberculosis.
Evidentemente, existe una susceptibilidad aumentada, es decir, para una persona infectada con tuberculosis el
riesgo de desarrollar tuberculosis activa se aumenta en 10 veces si esa persona adems es VIH positiva. Y la
deteccin de VIH en pacientes con tuberculosis todava es baja; es decir, solamente aproximadamente la mitad
de los pacientes con tuberculosis se realiza la prueba de VIH.

Entonces, para resumir podemos decir que el VIH es un problema importante de salud pblica en la regin, se
est viendo que las nuevas infecciones comienzan a descender lentamente pero la mortalidad es todava un
reto, principalmente en Latinoamrica.
La transmisin es especialmente en grupos especficos de poblacin, estamos hablando de epidemias
concentradas an cuando muchos de estos subgrupos tienen importantes relaciones sexuales tambin con
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otras poblaciones, con poblaciones puente y poblacin general, por lo tanto se est viendo como las
prevalencias tambin van aumentando.
Podemos ver que el VIH es un problema importante de salud pblica en la regin. Estamos viendo que s que
ha empezado a descender lentamente las nuevas infecciones pero que todava existe un reto importante en
relacin a la mortalidad principalmente en Latinoamrica y que estamos hablando de un contexto de
epidemias concentradas en su mayora. Por lo tanto, la transmisin se da principalmente en subgrupos de
poblacin especficos.
Existe un alto estigma y discriminacin incluso desde los servicios de salud y es necesario para combatir el VIH
abordar las barreras legales, las barreras econmicas, sociales y tener un enfoque integral para realmente
poder controlar la epidemia.

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