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Gastroenterol Hepatol. 2013;36(Supl 2):86-89

Gastroenterologa y Hepatologa

Volumen 36, Extraordinario 2


Octubre 2013

Jornada de Actualizacin
en Gastroenterologa
Aplicada

www.elsevier.es/gastroenterologia

VAS BILIARES Y PNCREAS

ltimos avances en pancreatitis crnica


J. Enrique Domnguez-Muoz
Servicio de Aparato Digestivo, Hospital Clnico Universitario de Santiago, Santiago de Compostela, A Corua, Espaa

PALABRAS CLAVE
Pancreatitis crnica;
,QVXFLHQFLD
pancretica exocrina;
Pancreatitis
autoinmune;
Antioxidantes

KEYWORDS
Chronic pancreatitis;
Exocrine pancreatic
LQVXIFLHQF\
Autoimmune
pancreatitis;
Antioxidants

Resumen Los avances ms recientes con impacto en la prctica clnica de los pacientes
con pancreatitis crnica se centran en el conocimiento etiopatognico de la enfermedad,
HQ HO WUDWDPLHQWR IDUPDFROyJLFR GHO GRORU \ HQ HO FRQRFLPLHQWR GH OD KLVWRULD QDWXUDO
de la pancreatitis autoinmune. Mientras que se confirma el papel relativamente menos
relevante del consumo de alcohol en la etiopatogenia de la pancreatitis crnica, se han
descrito los mecanismos a travs de los cuales el tabaco es capaz de desencadenar los
procesos que conllevan el desarrollo de la enfermedad. Adems se han propuesto factores que se asocian a un resultado gentico positivo en pacientes con pancreatitis crnica
LGLRSiWLFDORFXDOD\XGDDODVHOHFFLyQGHORVSDFLHQWHVSDUDHVWHWLSRGHHVWXGLRV(QHO
tratamiento del dolor, la administracin oral de antioxidantes es eficaz, aunque queda
SRUGHPRVWUDUODFRPELQDFLyQ\GRVLVySWLPDGHDQWLR[LGDQWHV3RU~OWLPRHOGHVDUUROOR
GHLQVXILFLHQFLDSDQFUHiWLFDH[RFULQD\HQGRFULQDHVPX\IUHFXHQWHHQODKLVWRULDQDWXUDO
GHODSDQFUHDWLWLVDXWRLQPXQHHQFX\RGHVDUUROORMXHJDLJXDOPHQWHXQSDSHOVLJQLILFDWLvo el hbito tabquico.
2013 Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.

Latest advances in chronic pancreatitis


Abstract 7KLVDUWLFOHVXPPDUL]HVVRPHRIWKHUHFHQWDQGFOLQLFDOO\UHOHYDQWDGYDQFHVLQ
FKURQLFSDQFUHDWLWLV7KHVHDGYDQFHVPDLQO\FRQFHUQNQRZOHGJHRIWKHHWLRSDWKRJHQHVLV
RI WKH GLVHDVH WKH SKDUPDFRORJLFDO WUHDWPHQW RI SDLQ DQG NQRZOHGJH RI WKH QDWXUDO
KLVWRU\RIDXWRLPPXQHSDQFUHDWLWLV1HZHYLGHQFHVXSSRUWVWKHUHODWLYHO\ORZSUHYDOHQFH
of chronic alcoholic pancreatitis, and the role of tobacco in triggering the etiopathogenic
mechanisms of chronic pancreatitis is better understood. Some studies have identified
FHUWDLQIDFWRUVWKDWDUHDVVRFLDWHGZLWKKDYLQJDSRVLWLYHJHQHWLFWHVWLQDGXOWVZLWKFKURQLFLGLRSDWKLFSDQFUHDWLWLVZKLFKVKRXOGKHOSWRVHOHFWWKRVHSDWLHQWVZKRVKRXOGXQGHUJRJHQHWLFVWXGLHV$QWLR[LGDQWWKHUDS\KDVEHHQVKRZQWREHHIIHFWLYHLQUHGXFLQJSDLQ
VHFRQGDU\WRFKURQLFSDQFUHDWLWLVDOWKRXJKWKHW\SHDQGRSWLPDOGRVHRIDQWLR[LGDQWV
UHPDLQVWREHHOXFLGDWHG)LQDOO\WKHGHYHORSPHQWRIH[RFULQHDQGHQGRFULQHSDQFUHDWLF
LQVXIILFLHQF\LVDYHU\FRPPRQILQGLQJGXULQJWKHORQJWHUPIROORZXSRISDWLHQWVZLWK
DXWRLPPXQHSDQFUHDWLWLV6PRNLQJDOVRVHHPVWRSOD\DUROHLQWKLVW\SHRISDQFUHDWLWLV
2013 Elsevier Espaa, S.L. All rights reserved.

Correo electrnico: enriquedominguezmunoz@hotmail.com


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ltimos avances en pancreatitis crnica

Introduccin
La pancreatitis crnica es un proceso inflamatorio crnico
del pncreas que se caracteriza por la presencia de infiltrado inflamatorio crnico, activacin de clulas estrelladas
SDQFUHiWLFDV FRQ SURGXFFLyQ GHILEURVLVSDUHQTXLPDWRVD \
SpUGLGDSURJUHVLYDGHFpOXODVDFLQDUHV\HQPHQRUPHGLGD
islotes de Langerhans.
Actualmente se considera la pancreatitis crnica como
un proceso multifactorial, en el que la presencia de 1 o ms
factores de riesgo condiciona el desarrollo de la enfermeGDG(QWUHHVWRVIDFWRUHVVHLQFOX\HQORVWy[LFRV DOFRKRO\
WDEDFR PHWDEyOLFRV KLSHUFDOFHPLD JHQpWLFRV PXWDFLRnes en los genes PRSS1, SPINK1, CFTR\CTCR, entre otros),
LQPXQROyJLFRV SDQFUHDWLWLV DXWRLQPXQH  LQIODPDWRULRV
SDQFUHDWLWLVDJXGD \REVWUXFWLYRV FXDOTXLHUSURFHVRDQDtmico, inflamatorio o tumoral que condicione obstruccin
del conducto pancretico a cualquier nivel)1. A medida que
aumenta nuestro conocimiento etiopatognico de la panFUHDWLWLVFUyQLFDPD\RUHVODSUHYDOHQFLDGHODHQIHUPHGDG
SRUGLDJQyVWLFRGHXQPD\RUQ~PHURGHFDVRV\PHQRUHVHO
SDSHOUHODWLYRTXHMXHJDHODOFRKROHQVXGHVDUUROOR2.
Un diagnstico precoz de la enfermedad, el tratamiento
del propio proceso inflamatorio pancretico con el fin de
modificar su historia natural, as como el tratamiento de
VXVPDQLIHVWDFLRQHVFOtQLFDV\FRPSOLFDFLRQHVVRQORVSULQcipales retos que se nos plantean en la prctica clnica. En
HVWH VHQWLGR GLYHUVRV HVWXGLRV SUHVHQWDGRV HQ HO ~OWLPR
congreso de la Asociacin Americana de Gastroenterologa
aportan informacin relevante. Entre ellos cabe destacar
nuevos datos sobre las causas de la pancreatitis crnica, el
efecto del tabaco sobre los mecanismos patognicos que
desencadenan la enfermedad, el diagnstico de la enfermeGDG\VXVFRPSOLFDFLRQHVFRPRODLQVXILFLHQFLDSDQFUHiWLFD
H[RFULQD\HOSDSHOGHORVDQWLR[LGDQWHVHQHOWUDWDPLHQWR
GHO GRORU 3RU ~OWLPR OD SDQFUHDWLWLV DXWRLQPXQH SRU VXV
HVSHFLDOHVFDUDFWHUtVWLFDVHWLRSDWRJpQLFDV\FOtQLFDVPHUHFHXQDFRQVLGHUDFLyQDSDUWH\HQHVWHVHQWLGRVHKDQSUHsentado nuevos datos que aportan luz al conocimiento de la
historia natural de la enfermedad.

Avances en la epidemiologa y el conocimiento


etiolgico de la pancreatitis crnica
Como se ha comentado anteriormente, el conocimiento
etiolgico de la pancreatitis crnica que surge bsicamente
como consecuencia del descubrimiento de sus bases genticas est teniendo como consecuencia cambios relevantes
en la epidemiologa de la enfermedad1,2.
(QHVWHFRQWH[WRGXUDQWHHO~OWLPRFRQJUHVRGHOD$VRFLDFLyQ$PHULFDQDGH*DVWURHQWHURORJtD $*$ VHSUHVHQWDron los datos epidemiolgicos actuales de un amplio estudio
multicntrico de pancreatitis crnica en Estados Unidos3.
En este estudio, en el que participaron 13 hospitales de
WHUFHUQLYHO\HQHOTXHVHLQFOX\HURQXQWRWDOGHSDcientes con pancreatitis crnica, el consumo de alcohol fue
la causa de la enfermedad en el 46% de los casos, fundamentalmente en varones, mientras que el tabaco se identiILFyFRPRIDFWRUGHULHVJRHQPiVGHOGHORVSDFLHQWHV
3RUHOFRQWUDULRODVPXMHUHVVXHOHQSUHVHQWDUSDQFUHDWLWLV
crnica idioptica u obstructiva. Por otra parte, la pancrea-

87
titis crnica de origen gentico suele presentarse en paFLHQWHVMyYHQHV3.
La predisposicin gentica para el desarrollo de pancreaWLWLV FUyQLFD LQFOX\H PXWDFLRQHV HQ ORV JHQHV GHO CFTR,
PRSS1, SPINK1\CTRC. Una de las preguntas ms frecuentes
que nos hacemos en este contexto en la prctica clnica es:
a qu pacientes realizar este estudio con el fin de limitarlo
a aquellos con alta probabilidad de tener un resultado posiWLYR(QOD'LJHVWLYH'LVHDVHV:HHN '': GHHVWHDxRVH
presentaron los resultados de un estudio que tena como
REMHWLYRGHILQLUORVIDFWRUHVDVRFLDGRVDXQUHVXOWDGRJHQptico positivo en pacientes con pancreatitis aguda recurrente idioptica o pancreatitis crnica idioptica de inicio en la
edad adulta4. Estos factores fueron la presencia de pnFUHDV GLYLVXP odds ratio [OR]: 2,81), la historia personal
GHSDQFUHDWLWLVUHFXUUHQWH 25 \ODKLVWRULDIDPLOLDU
GH SDQFUHDWLWLV DJXGD 25   3RU OR WDQWR SDFLHQWHV
adultos con pancreatitis recurrente o crnica que presenten
estos datos deberan ser subsidiarios de estudio gentico.

Avances en el conocimiento patognico


de la pancreatitis crnica
La pancreatitis crnica es consecuencia de eventos celulares que involucran tanto a las clulas acinares como a las
clulas estrelladas pancreticas, entre ellos la activacin
intracelular de proteasas pancreticas, la liberacin de raGLFDOHV OLEUHV GH R[tJHQR 526  OD WR[LFLGDG \ PXHUWH GH
FpOXODV DFLQDUHV DVt FRPR OD SUROLIHUDFLyQ \ PLJUDFLyQ GH
clulas estrelladas para la produccin de matriz extraceluODU\ILEURVLV(QHO~OWLPRFRQJUHVRGHOD$*$VHSUHVHQWDron 2 estudios que demuestran el papel del tabaco en la
patogenia de la pancreatitis crnica.
Se incubaron clulas acinares de ratn en cultivo primaULRFRQGLVWLQWDVFRQFHQWUDFLRQHVGHDOFRKRO\WDEDFRWUDV
lo que se cuantific la secrecin de amilasa, la produccin
GH526HOJUDGRGHFLWRWR[LFLGDG\ODLQGXFFLyQGHDSRSWRsis. Este estudio demuestra que el tabaco, pero no el alcoKROHVFDSD]GHHVWLPXODUODVHFUHFLyQGHDPLODVD\ODSURduccin de ROS, as como de producir citotoxicidad sobre
ODVFpOXODVDFLQDUHV\GHLQGXFLUVXDSRSWRVLV.
Similarmente al estudio anterior, se incubaron clulas estrelladas de rata activadas en cultivo primario con distintas
FRQFHQWUDFLRQHVGHDOFRKRO\WDEDFRWUDVORTXHVHHYDOXy
ODPLJUDFLyQ\SUROLIHUDFLyQGHGLFKDVFpOXODVHOJUDGRGH
FLWRWR[LFLGDG\ODLQGXFFLyQGHPXHUWHFHOXODU6. Este estudio demuestra que el tabaco a dosis altas induce citotoxiciGDG \ PXHUWH GH ODV FpOXODV HVWUHOODGDV SDQFUHiWLFDV (Q
presencia de dosis no citotxicas de tabaco, el alcohol es
capaz de inducir un incremento dependiente de la dosis de
la migracin de las clulas estrelladas. En conclusin, el
FRQVXPRFRPELQDGRGHDOFRKRO\WDEDFRHVFDSD]GHLQGXFLU
el proceso de fibrognesis en la pancreatitis crnica.

5HWRGLDJQyVWLFRSXHGHODLQVXFLHQFLD
pancretica exocrina secundaria a pancreatitis
crnica simular un sndrome de intestino irritable?
Un estudio ingls reciente haba llamado la atencin con el
hecho de que ms de un 6% de los pacientes que cumplen

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FULWHULRVGH5RPD,,GHVtQGURPHGHLQWHVWLQRLUULWDEOH 6,, 
con predominio de diarrea tienen realmente una pancreatitis crnica avanzada con insuficiencia pancretica exocrina7. De esta forma, el diagnstico de esta enfermedad del
pncreas supone un importante reto diagnstico, a la vez
TXHSRQHHQWHODGHMXLFLRODHVSHFLILFLGDGGHORVFULWHULRV
de Roma para el diagnstico del SII. En este contexto, un
QXHYRHVWXGLRVXHFRSUHVHQWDGRHQOD~OWLPD'':FRQILUPD
estos datos aplicando criterios de Roma III para el diagnstico de SII8. En este estudio, un 6,3% de los pacientes que
cumplen criterios de SII presenta concentraciones anormalPHQWHEDMDVGHHODVWDVDSDQFUHiWLFDHQKHFHV3DUDFRPSOLFDUD~QPiVHOWHPDODVFDUDFWHUtVWLFDVGHOKiELWRLQWHVWLnal no permitieron predecir los pacientes con clnica
compatible con SII que presentaban insuficiencia pancretica exocrina8. No obstante, este estudio llama la atencin
sobre la escasa reproducibilidad del test de elastasa fecal
en este contexto, por lo que otros tests seran necesarios en
el mbito clnico para la evaluacin de la funcin pancretica en pacientes que cumplen criterios de SII.

Tratamiento del dolor en pancreatitis crnica:


HVHFD]HOWUDWDPLHQWRFRQDQWLR[LGDQWHV"
Dada la variedad de factores potencialmente implicados en
ODDSDULFLyQGHGRORUHQODSDQFUHDWLWLVFUyQLFD LQIODPDFLyQ
perineural, obstruccin pancretica, inflamacin o complicaciones locales), el tratamiento del dolor en estos pacientes debe ir dirigido, en la medida de lo posible, a su causa.
1RREVWDQWH\GHPDQHUDJHQpULFDORVDOJRULWPRVGHWUDWDPLHQWRGHGRORUHQODSDQFUHDWLWLVFUyQLFDLQFOX\HQXQSULPHUHVFDOyQGHWUDWDPLHQWRDQDOJpVLFR\XQVHJXQGRHVFDOyQ GH GHVFRPSUHVLyQ HQGRVFySLFD R TXLU~UJLFD GH OD
glndula.
Como se coment anteriormente, la pancreatitis crnica
se caracteriza por la existencia de estrs oxidativo celular.
A ello se asocia frecuentemente una capacidad antioxidante reducida en estos pacientes como consecuencia de dficits dietticos de antioxidantes como metionina, vitamina
&\VHOHQLR'DGRTXHHOHVWUpVR[LGDWLYRFHOXODUSRGUtDH[SOLFDU HO GRORU HQ OD SDQFUHDWLWLV FUyQLFD HQ ORV ~OWLPRV
DxRVVHKDQSXEOLFDGRGLYHUVRVHQVD\RVFOtQLFRVFRQHOILQGH
evaluar la eficacia analgsica del tratamiento con altas dosis de antioxidantes, pero sus resultados son controvertidos. De hecho, el tratamiento antioxidante no est generalmente aceptado en esta enfermedad. En este contexto, en
HO~OWLPRFRQJUHVRGHOD$*$VHSUHVHQWyXQPHWDDQiOLVLVGH
ORV HQVD\RV FOtQLFRV SXEOLFDGRV SUHYLDPHQWH VREUH WUD
tamiento antioxidante para el dolor en la pancreatitis
crnica9. Dos autores revisaron de manera independiente
GLYHUVDVEDVHVGHGDWRVGHSXEOLFDFLRQHVFLHQWtILFDV\SXEOLcaciones de comunicaciones a congresos desde 1980 a 2012
sin restricciones de idioma. Identificaron un total de 8 estuGLRVTXHLQFOX\HURQHQWRWDOSDFLHQWHV HQWUDWDPLHQWRDQWLR[LGDQWH\HQJUXSRFRQWURO (QFRQMXQWR
los pacientes con pancreatitis crnica que recibieron tratamiento antioxidante refirieron una reduccin significativa
del dolor en comparacin con el grupo control, con una reGXFFLyQUHODWLYDGHOULHVJRGHO LQWHUYDORGHFRQILDQ]D
GHO   S    /RV HVWXGLRV TXH PRVWUDURQ XQ

J.E. Domnguez-Muoz
HIHFWREHQHILFLRVRIXHURQORVTXHLQFOX\HURQVHOHQLREHWD
FDURWHQRYLWDPLQD&YLWDPLQD(\PHWLRQLQDHQHOWUDWDmiento antioxidante9. Aunque son necesarios nuevos estudios controlados, aleatorizados, doble ciego para evaluar la
XWLOLGDG GH HVWH DERUGDMH WHUDSpXWLFR HQ OD SDQFUHDWLWLV
FUyQLFDLQFOX\HQGRGLIHUHQWHVFRPELQDFLRQHV\GRVLVGHDQWLR[LGDQWHVHVWHPHWDDQiOLVLVDSR\DHOHPSOHRGHHVWDWHrapia en el algoritmo teraputico del dolor en estos pacientes.

Avances en el conocimiento de la historia


natural de la pancreatitis autoinmune
La pancreatitis autoinmune se caracteriza por la hipertrofia
inflamatoria focal o difusa del pncreas de origen autoinmune. Se reconoce la existencia de 2 tipos, el tipo 1 o pancreatitis esclerosante linfoplasmocitaria, que se caracteri]DSRULQILOWUDFLyQGHFpOXODVSODVPiWLFDV,J*SRVLWLYDV\
el tipo 2 o pancreatitis ductocntrica, que se caracteriza
por la presencia de lesin granuloctico-epitelial pancretica. Ambas muestran una adecuada respuesta al tratamiento
con corticoides. El diagnstico de pancreatitis autoinmune
VHEDVDIXQGDPHQWDOPHQWHHQORVFULWHULRV+,625W KLVWRORJtD PpWRGRV GH LPDJHQ VHURORJtD yUJDQRV DIHFWDGRV \
respuesta al tratamiento)10. Debido a que la positividad
para IgG4 es uno de los criterios diagnsticos, los criterios
HISORt no permiten diagnosticar la pancreatitis autoinmune tipo 2.
Mientras que el tratamiento agudo con corticoides de la
pancreatitis autoinmune est ampliamente aceptado, el
tratamiento de mantenimiento con estos frmacos es controvertido. De hecho, la historia natural de la enfermedad
VLQWUDWDPLHQWR\ORVIDFWRUHVTXHODPRGLILFDQVRQGHVFRQRcidos. En este sentido, mientras que el tabaco adquiere
SURJUHVLYDPHQWHPD\RUUHOHYDQFLDHQODHWLRSDWRJHQLDGHOD
pancreatitis crnica, el efecto del hbito tabquico sobre la
evolucin de la pancreatitis autoinmune es desconocido. Es
interesante tener en cuenta que la pancreatitis autoinmune
tipo 2 se asocia frecuentemente a enfermedad inflamatoria
intestinal, especialmente a colitis ulcerosa, en la que el
WDEDFRWLHQHXQHIHFWRSURWHFWRU(QHO~OWLPRFRQJUHVRGH
la AGA se present un estudio que evalu el efecto del tabaco en la historia natural de la pancreatitis autoinmune11.
(VWHHVWXGLRTXHLQFOX\yXQWRWDOGHSDFLHQWHVFRQSDQFUHDWLWLV DXWRLQPXQH VHJXLGRV HQ HO +RVSLWDO %HDXMRQ GH
&OLFK\GHPXHVWUDTXHHOFRQVXPRGHWDEDFRVHDVRFLDDXQ
PD\RUULHVJRGHGLDEHWHV\FDPELRVPRUIROyJLFRVSHUVLVWHQtes pancreticos en pacientes con pancreatitis autoinmune,
DVtFRPRDXQDPD\RUWHQGHQFLDDSUHVHQWDUUHFLGLYDVGHOD
enfermedad e insuficiencia pancretica exocrina11, pero no
al tipo de sntomas, forma de presentacin, afectacin biOLDU\ULHVJRGHHQIHUPHGDGLQIODPDWRULDLQWHVWLQDODVRFLDGD
en estos pacientes. El mecanismo por el cual el tabaco modifica la historia natural de la pancreatitis autoinmune es
GHVFRQRFLGR\UHTXLHUHGHQXHYRVHVWXGLRV
Otro estudio presentado en el mismo congreso estudi la
probabilidad de desarrollar insuficiencia pancretica exoFULQD \ HQGRFULQD GXUDQWH OD HYROXFLyQ GH OD SDQFUHDWLWLV
autoinmune12(VWHHVWXGLRTXHLQFOX\yXQWRWDOGHSDcientes con pancreatitis autoinmune, en los que se sigui la

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ltimos avances en pancreatitis crnica


IXQFLyQSDQFUHiWLFDH[RFULQD\HQGRFULQDGXUDQWHDOPHQRV
2 aos, demuestra que el desarrollo de insuficiencia panFUHiWLFDH[RFULQD\HQGRFULQDHVPX\IUHFXHQWHHQODHYROXcin de la pancreatitis autoinmune, por lo que ambas funciones pancreticas deben ser evaluadas regularmente en
el seguimiento de estos pacientes.

&RQLFWRGHLQWHUHVHV
(ODXWRUGHFODUDQRWHQHUQLQJ~QFRQIOLFWRGHLQWHUHVHV

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