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CONVERSATORIO CLINICO

PATOLOGICO
HOSPITAL GUILLERMO
ALMENARA IRIGOYEN
MEDICINA INTERNA-CARDIOLOGIA
Historia Clnica
1) ANAMNESIS
FILIACIN:
Nombre Completo: G.R.G
Edad: 20 aos
Sexo: Femenino
Estado Civil: Conviviente
Ocupacin: Ama de Casa
Grado de Instruccin: Estudiante
Religin: Catlica
Fecha de Nacimiento:
Lugar de Nacimiento: Piura
Lugar de Procedencia: Piura
Fecha de Ingreso: 14.08.2015
Nmero de cama: 5BO - Cardiologa

2) ENFERMEDAD ACTUAL:
TE: 2 meses

Inicio: Insidioso
Curso: Progresivo
Sntomas y Signos principales: Disnea, palpitaciones

RELATO CRONOLGICO:
Refiere la paciente que empieza su enfermedad hace 2 meses
presentando disnea, que le imposibilita realizar sus actividades
domsticas (barrer, lavar, etc.) incluso refiere que la falta de aire se
presenta sbitamente y la despierta por las noches, adems
palpitaciones motivo por el cual acude a centro hospitalario de Piura
donde recibe tratamiento diurtico y mejora.
Unos 7 das antes de su ingreso presenta palpitaciones asociadas a
disnea progresiva de grandes a pequeos esfuerzos, asociados a
vmitos y mareos, no acude a mdico, siendo tratada con remedios
caseros; sin embargo por no ceder las molestias se decide a ingresar al
Hospital Guillermo Almenara. Niega tos, hemoptisis, disminucin de
peso, fiebre.
FUNCIONES BIOLOGICAS:

Orina: volumen disminuido, de aspecto claro


Apetito: conservado
Sed: Conservado
Sueo: Interrumpido por la disnea
Deposiciones: estreimiento
Peso: 56 Kg
3) ANTECEDENTES:

Estado basal: Realizaba sus actividades de ama de casa, solo


presentaba por momentos palpitaciones y hace 2 meses la disnea se
incrementa.
Generales:
Hbitos nocivos:
Alcohol: niega

Tabaco: niega

Niega contacto con personas con TBC

Drogas: niega

Dieta: Variada
Mdicos:
HTA (-)
DM II (-)
Asma (-)
ERC (-)
IMA (-) Alergias (-)
Hepatitis: (-) TBC: (-)
Fiebre Tifoidea (-)
DLP (-)
Hiperuricemia (-)
EVC (-) Gastritis (-) HIV (-) Trombosis venosa (-)
Trombosis arterial (-) Cirugas (-) Reaccin Adversa a Frmacos (-)
A los 8 aos sufre de cuadro farngeo, tuvo fiebre y artralgia y no recibi
ningn tratamiento. Not tambin una gran limitacin para realizar
ejercicios extremos en el colegio. Niega cirugas

Ginecobsttricos:
Menarquia a los 15 aos, RC: 3/30 das uso de ACO hasta hace 2 meses.
Ha tenido un parto vaginal hace un ao sin complicaciones.
Familiares:
Aparentemente sanos

4) EXAMEN FSICO
Funciones vitales:
PA: 110/75 mmHg
FR: 25 resp/min.
FC: 134 lat/min.
T: 36.5 C
Peso: 56 Kg
Talla: 1.60

Examen general:
Estado general: Paciente en REG,REN,REH .Lcida, colaboradora
Piel y anexos: Piel plida, rubicundez malar

TCSC: no edemas
Sistema osteoarticular: no alteraciones
Sistema ganglionar: no adenopatas
Cabeza: normocfalo, pupilas CIRLA
Odos y pabellones auriculares: sin alteraciones
Boca: ausencia de piezas dentarias
Cuello: presencia de ingurgitacin yugular positivo
Mamas: no dolor a la palpacin ni presencia de tumoraciones
Trax y pulmones: murmullo vesicular disminuido, presencia de crpitos
en regin infraescapular bilaterales
Cardiovascular: Ruidos cardacos arrtmicos 1RC normal, 2RC disminuido
IY positivo, RHY positivo, presencia de soplo sistodiastlico a nivel de
foco mitral IV/VI. IVI deplazado a la izquierda por debajo del 5 espacio
intercostal izquierdo y por fuera de la lnea medio clavicular.
Abdomen blando, depresible y no doloroso.
Genito-urinario: PPL negativo y PU negativos
Neurolgico: lcida, orientada en tiempo espacio y persona, sin dficit
motor.

Anlisis de laboratorio

Recuento de plaquetas:
Fibringeno:
Tiempo parcial de Tromboplastina:
Tiempo de trombina:
INR:
Recuento de leucocitos:
Recuento de eritorcitos:
Hemoglobina:
Hematocrito:
Vcm:
HCM:
Ccmh:
Recuento de Eosinfilos:
Recuento de Linfocitos:
Recuento de Basfilos:
Recuento de Monocitos:
Recuento de Segmentados:
RDW:
VPM:
HDW:
Tiempo de Protombina:
CPK:
DHL:
TGO-ASAT:
Mioglobina:
Troponina:
CPK-MB MASA:
Creatinina:
Urea:
Urea nitrogenada:

- 21/08/2015
212
3.83
28.78
17.43

1.01
7.17
4.52
12.70
38.80
85.80
28.10
33.10
24.40
36.20
0.80
3.90
34.70
14.30
9.00
2.66
10.98
24.00
161
23
21
<0.006
<0.18
0.44
29.96
14.00

Sodio:
Potasio:
Cloro:
Fosfatasa alcalina:
TGP-ALAT:
TGO-ASAT:
GGTP:
Bilirrubina Total:
Bilirrubina directa:
Bilirrubina indirecta:
Protenas totales:
Albmina:
Globulina:
Test protena C reactiva:
Relacin Albmina/globulina:
EKG Y RX sern presentados en el

137.30
4.12
102.20
93.00
25.00
25
44.00
0.80
0.30
0.5
7.30
4.60
2.7
0.30
1.7
Conversatorio