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hipoxia prevalece por un tiempo muy prolongado tambin van a sufrir un dao
renal importante.
Habamos hablado de lo que era la reabsorcin a lo largo de los tbulos
renales, entonces yo les dije que para formar orina primero se filtra, hay que
reabsorber una gran cantidad de solutos y se secretan otros tantos, y el
proceso de reabsorcin no era otra cosa que el paso de soluto desde la luz de
los tbulos renales, pasaban a lo largo de las clulas epiteliales hacia el capilar
peritubular, pero esto proceso implica que una gran cantidad de
transportadores mediados y acoplados a la bomba Na/K que siempre se va a
encontrar en la membrana vasolateral y en consecuencia, la mayor parte de
los transportes son dependientes de la actividad de la bomba Na/K ATPasa para
que pueden ser introducidos en la clula y luego salen de esta a travs de
mecanismos de difusin facilitada.
Entonces a travs de estos mecanismos del reabsorcin, son mltiples, la
glucosa, los aa, los citratos, los lactatos, fosfatos, acetoacetato, etc que son
transportados a travs de estos mecanismos. En el tbulo proximal es el
sitio donde se da la mayor cantidad de reabsorcin de solutos.
Hablamos tambin de lo que era transporte mximo tubular para cualquier
soluto es la mxima carga que puede ser reabsorbida o secretada a partir de
ese transporte mximo tubular, toda la carga adicional va a ser retenida a lo
largo de los tbulos renales en el caso de que sea un proceso de reabsorcin o
va a ser retenida en el intersticio en el caso de que sea un proceso de
secrecin si se saturan los transportes. Entonces para calcular el Tm o la
reabsorcin de cualquier soluto: lo que se filtra lo que se excreta, en tanto
que para calcular el Tm para los procesos secretorios excretado filtrado.
Acurdense de que vimos el Tm de glucosa que era 375 mg/min.
Tm(reabsorcin) = Cantidad filtrada Cantidad excretada
Tm(secrecin) = Cantidad excretada Cantidad filtrada
Fjense una cosa para que se reabsorben los solutos? Para preservar la
electroneutralidad y la composicin de los compartimientos extracelulares, yo
les digo a ustedes que la cantidad de un soluto que se filtra en la unidad de
tiempo va a ser igual a su concentracin plasmtica multiplicada por la tasa de
filtracin glomerular (TFG), en tal sentido, ustedes pueden ver ah que si
ustedes tienen una concentracin plasmtica de Na de 145 mEq/L y ustedes lo
multiplican por la TFG (180L/da o 185 ml/min) esto equivaldra a 25200 mEq/d
que se filtran, osea que tienen que reabsorberse una gran cantidad porque
ustedes no pueden eliminar mas e lo que tienen. Luego el bicarbonato su CP es
de 24 mEq/d por lo tanto lo que filtra son 4320 mEq/d. luego de Ca tienen un
CP: 5 mEq/da pero el 60% es libre y el 40% est unido a protenas plasmticas,
de modo que para calcular su carga filtrada tenemos que multiplicar su TFG
por su CP por 0.6 y estaramos filtrando 540 mEq/da. De modo tal que en los
procesos de reabsorcin a lo largo de los tbulos renales que van a mantener
la concentracin de todos estos electrolitos estables, solo vamos a eliminar ese
excedente que ingerimos, si ustedes ingieren 7g de sal diarios ustedes van a
excretar esos 7g pero lo que se filtro de esos 145 mEq/L que ustedes tienen en
sus compartimientos extracelular va otra vez a regresar hacia los
compartimientos extracelulares.
TFG= 180 L/d
Carga filtrada= Cpx X TFG.
Na+= 25200 mEq/d [Cp= 145 mEq/L]
HCO3- = 4320 mEq/d [Cp= 24 mEq/L]
Ca++
Yo les dije que las PROTEINAS NO SE FILTRABAN por eso es que la presin
oncotica, la cpsula de Bowman, era 0, pero hay una diminuta porcin de estas
que se filtran, si ustedes se fijan en la tabla de las protenas que estn en el
ultrafiltrado con respecto a las protenas plasmticas haban un % pequeo,
entre ellas est la insulina, la angiotensina II y la hormona de crecimiento, pero
a penas pasan hacia la primera porcin del tbulo proximal ah hay un conjunto
de pptidas que se encargan de clivarlas y son reabsorbidas como sus aa
constituyentes a travs de transportes Na/aa y tiene un conjuntos de Ig que
tambin se filtran en los capilares glomerulares, despus van a ser clivadas
pero son muy importantes para evitar las infecciones urinarias.
En el tbulo proximal hay una serie de contransporte y cotransportadores
acoplados al Na, es decir, vamos a tener en la membrana luminal un
cotransporte Na/aa, Na/glucosa, Na/citrato-fosfato-lactato-etc, y en la
membrana vasolateral se van a encontrar con la bomba Na/K que es la que
mantiene los gradientes. De qu sirve esa bomba? Con concentraciones de
bajo Na en el interior de la clula epitelial va a promover el paso de todos estos
cotransportes acoplados.
Que es lo que tenemos en el tbulo proximal? Que son los procesos de
reabsorcin? En el tbulo proximal nosotros tenemos que el 65% del Na se
filtra al finalizar el tbulo proximal recta, un 25% a nivel de asa de Henle, un
5% en la primera porcin del tbulo distal y del 1-3% a travs de las clulas
principales y en consecuencia solo va a excretar el 1% del Na filtrado, ese 1%
que se excreta equivale a lo que ustedes ingirieron diariamente y ese es el
balance de Na que establece el sistema renal.
En el tbulo proximal se reabsorben 65 % de NA 65 % de K 65% de CA 75 % de
P 85 % de Bicarbonato el 100 % de la glucosa y 100 % de los aminocidos sea
Recuerden q en la luz de los tbulos renales tienen un contra-transporte Nahidrogenin que lleva hidrogeniones hacia la luz de los tbulos al tiempo q
mete Na. En la membrana luminal como siempre nos vamos a encontrar con la
bomba Na-K ATPasa. Entonces entra Na sale el hidrogenin, pero el hidrogenin
q sale a la luz de los tbulos renales se encuentra con el bicarbonato q es
filtrado (recuerden q se filtran todos los solutos) q pasa por los capilares
glumedulares en la 1ra porcin de los tbulos proximales se le presenta el
hidrogenin y la unin de ste con el bicarbonato forma cido carbnico. Tanto
en el borde en cepillo a lo largo de todo el tbulo proximal como en el interior
de la clula epitelial se encuentra la nidraxa carbnica. Cuando la nidraxa
carbnica ve ese cido dbil (el carbnico) va a formar agua y CO2, el agua se
retiene en los tbulos q es lo q nosotros eliminamos pero ese CO2 como es
muy liposoluble va a pasar al interior de la clula renal . Cuando el CO2 pasa al
interior de la clula y como la clula epitelial tambin tiene un metabolismo (se
metaboliza y forma agua) entonces se une al agua para formar nuevamente
cido carbnico, vuelve nuevamente a desdoblarse en bicarbonato e H+; el
bicarbonato va a ganarse hacia el lquido extracelular, va a pasar a la
membrana vasolateral a travs de un co-transporte cloruro-bicarbonato; en
tanto q el H+ va a ser utilizado nuevamente para establecer el mismo
mecanismo a travs del co-transporte Na-H+. De modo tal de q la luz tubular
no se acidifica en ese momento, no hay ganancia de cido en ese momento en
los tbulos renales porq ese H+ inmediatamente q se incorpora a la luz de los
tbulos renales vuelve a unirse a otro bicarbonato para formas cido carbnico,
se vuelve a desdoblar en agua y CO2, el CO2 pasa nuevamente a la clula, se
forma nuevamente bicarbonato y es as como tenemos un mecanismo de
sntesis de NOVO porq hay una continua incorporacin de bicarbonato a la
clula. Los llamados diurticos osmticos actan inhibiendo la nidraxacarbnica entonces en en consecuencia no permiten el paso del CO2 a la clula
porq estara impidiendo la formacin de (no complet). El bicarbonato no
retorna a la sangre pero adems de eso a la larga ese contra-transporte Na-H+
va ir dejando de funcionar y actuara como un diurtico osmitico, porque el Na
se queda tambin en la luz de los tbulos renales, atrapado en la luz tubular y
en consecuencia se queda el agua. Ese sera uno de los primeros diurticos; no
es tan potente as, seran ms los efectos secundarios q produce porque los
otros diurticos dependen de la carga, si al asa absorvente gruesa le llega ms
volumen de soluto y Na entonces se va a reabsorber ms a travs del cotransporte.
Al final del tbulo proximal cuando se ha reabsorbido NA, Cloruro, K,
bicarbonato, P, citrato, todo lo q se reabsorba y agua, la inulina va a ir
incrementando a final del tbulo proximal su concentracin
RECORDAR: Inulina es un marcador de la tasa de filtracin glomerular por lo q
se mantiene en los tbulos renales, lo q se filtra es igual a lo q se excreta razn
por la cual se utiliza para medir la tasa de filtracin glomerular
Si tenemos una base dbil y se acidifica el ph tubular van a tener una forma
protonada q no puede atravesar las membranas biolgicas y en consecuencia
va a ser excretado por atrapamiento en la luz tubular. En tanto q a un ph
bsico: si est en el intersticio puede pasar con facilidad.
Todo depende si tiene su forma neutra o protonada
Los cidos dbiles son neutros al ph cido y se disocian en sus respectivos
componentes
Si se quiere aumentar la excrecin de un cido dbil, al alcalinizar la orina
(ejemplo con mucho Malox) se mantiene su forma bsica y se excreta.
RECORDAR: el primer mecanismo de defensa en una hipervolemia es jugar con
la resistencia de las arteriolas.
Hay algo q se llama balance glomerulotubular q ocurre en la primera porcin
de los tbulos renales cuando ustedes absorben un 65% de na, p, mg, etc
despus cloruro y agua, esa agua q pasa lo hace por diferencias de presiones,
presin hidroesttica con respecto a la presin onctica.
Ahora fjense una cosa por lo menos el caso de la angiotensina II acurdense
que ella constrie mas la arteriola aferente que la eferente permitiendo una
tasa de filtracin glomerular mayor, pero como ella esta constriendo ah la
arteriola eferente ella disminuye el flujo plasmtico renal y en consecuencia
cuando ustedes hace eso aumenta la presin oncotica en el capilar peritubular
y se filtra mas por la angiotensina II entonces que sucede con esa gran
cantidad de solutos y la presin oncotica est muy aumentada en el capilar
peritubular eso va a promover el paso del H2O razn por la cual la angiotensina
II tambin promueve o facilita la reabsorcin isoosmotica. Se produce
angiotensina II cuando hay una disminucin de la volemia, entonces porque va
a aumentar la tasa de filtracin glomerular? Ella juega con esas presiones,
constrie muchsimo la arteriola aferente y aumenta la presin oncotica y va a
aumentar el paso de estos solutos y de H20 inclusive, entonces el balance
glomrulotubular se establece porque si se filtra(perdi la idea y sigui as) (se
filtra siempre una proporcin determinada que son 125 ml/min) luego el 65&
de lo que se filtra se reabsorbe al final del tbulo proximal, si la tasa de
filtracin aumenta en un 5% la reabsorcin isoosmotica va a aumentar en un
5% por la diferencia de presiones, hidrosttica en la luz de los tbulos renales
con respecto a la presin oncotica e hidrosttica en el capilar peritubular.
Si tienen una hipovolemia a pesar de que la angiotensina II actu sigue
aumentando la presin oncotica en el capilar peritubular pero est muy
disminuida la presin hidrosttica porque de donde van a sacar agua? En
consecuencia lo que pasa es que se va a reabsorber ms soluto.
capilar peritubular para reabsorberlo. Ahora cuales son los factores que
intervienen en la secrecin de K, primero la alta concentracin de K plasmtico,
si aumente muchsimo la concentracin de K plasmtico hay una tendencia a
secretar K, si aumenta la velocidad de fluido tubular da una alcalosis
metablica, quiero que vean esto en cuestin, si ustedes estn usando
diurticos entonces ah aumenta la velocidad tubular porque queda mucha
H2O y mucho soluto retenido en el interior de la clula, que va a ser secretado
en el tbulo colector, entonces como disminuye el gradiente de K en el tbulo
colector por la presencia de los llamados diurticos va a promoverse la
secrecin de K a la clula, se va a aadir ms K hacia la luz de los tbulos y
vamos a tener una tendencia a perder ms K con los diurticos y luego una
alcalosis metablica.
Si tienen una alta concentracin de K entonces se va a promover la secrecin
de K, es decir, tenemos la bomba Na/K que mantiene los gradientes y todo el K
que entra hacia la clula epitelial renal va a salir por esa diferencia
electroqumica y tiende a ser secretado y posteriormente excretado, esto es
por las altas concentraciones de K para mantener las concentraciones de K
estables en el interior de la clula, porque no nos interesa concentraciones
muy altas de K en los compartimientos extracelulares.
Si aumenta la velocidad de flujo tubular, es decir, si aqu hay mucha H20 y
mucho electrolitos va a salir ms rpido y en consecuencia existe la tendencia
de que el K va a ser secretado con mayor facilidad por la alta velocidad del
flujo tubular generado como es el caso del uso de diurticos osmticos por
ejemplo, pero si disminuye la velocidad del fluido tubular porque tiene poco
liquido en la luz de los tbulos saldr entonces menos K de la clula.
Ahora en una alcalosis metablica aumenta la secrecin de K porque en una
alcalosis metablica, acurdense que en la membrana vasolateral ustedes
tienen siempre presente la bomba Na/K que mantiene los gradientes pero en la
mayor parte de las clulas existe lo que se denomina un contratransporte H+/K
en consecuencia si ustedes tienen una alcalosis metablica (vamos a ubicarnos
en sangre) el PH est muy elevado, entonces va a haber una tendencia natural
de que el H+ que est en la clula va a ser reabsorbido (va a pasar de las
clulas tubulares hacia la luz del capilar peritubular) y en consecuencia a su
paso entra K en la clula y al entrar K en la clula va a salir a travs de un
cotransporte con Cl. Entonces en una alcalosis metablica tiende a pasar los
protones hacia el lquido intersticial y de ah al capilar peritubular pero se gana
K en la clula que va a ser secretado a travs de este sistema. Otra
particularidad es que vamos a tener una tendencia de excretar bicarbonato y
esto har que se produzca una orina alcalina para eliminar todo ese excedente
de bicarbonato y se pierde K, es ms, la orina es rica en bicarbonato de K.
Las clulas tambin pueden tener un equilibrio del K, porque a nosotros no nos
interesa tener mucho K en los compartimientos extracelulares o una
disminucin del K en el compartimento extracelular. Hay algo que se denomina
equilibrio interno del K que lo tienen todas las clulas, en caso de que exista
una acidosis metablica, el H+ entra en la clula y aqu ser taponado con
protenas y el K saldra de la clula, en ese caso se producira un aumento de la
Kalemia o una Hiperkalemia, en el caso de que lo que ustedes tengan es una
alcalosis metablica saldra el H+ y entrara el K a travs de ese sistema de
transporte y en ese caso se puede producir una disminucin en los niveles de
potasio y tienen una hipokalemia y eso va a ser determinante en la
excitabilidad celular.
Si ustedes tienen exceso de acido en los compartimientos extracelulares entra
el H+ que es taponado con protenas y el K sale, en ese caso se denomina
Hiperkalemia, si lo que tienen es una alcalosis sale el H+ y entra el K y puede
generar una hipokalemia pero tambin el K puede salir de la clula por un
aumento de la osmolaridad en los compartimientos extracelulares, porque
habra un aumento en la osmolaridad va a promover que H2O pase del interior
de la clula hacia los compartimientos extracelulares y entonces concentra
mucho K en la clula y el K sale. Luego tienen en el ejercicio extremo, no s si
se acuerdan de la fiebre de spinning luego la gente tena problemas
musculares, dolores, haban casos hasta de rabdomiolisis y en consecuencia
eso produce que el K salga de la clula, y en el caso de la lisis celular, en las
quemaduras tambin se produce una cantidad extrema de K, y con la
quimioterapia que puede producir lisis celular, tienen frmacos como la
insulina o los agonistas B adrenrgicos que promueve la captacin de K en la
clula, entonces este mecanismo que es independiente del de la nefrona es un
mecanismo que tienen todas las clulas y se denomina equilibrio interno del
K. El equilibro externo del K es el que establece la nefrona para mantenerla
Kalemia en los niveles adecuados, si ingerimos mucho K nosotros la vamos a
eliminar, si ingerimos poco K nosotros vamos a secretar menos K.
Hay varios mecanismos ahora para el Ca, el Ca acurdense que yo les dije que
se reabsorbe en un 65% en el tbulo proximal, acurdense siempre que cuando
aumenta la concentracin de Cl, despus pasaba Cl, la luz se tornaba
transitoriamente + e iba pasar Ca, K y Mg y eso iba a asegurar que se
reabsorbiera Ca en un 65% luego en el asa ascendente gruesa de Henle
cuando el K retorna hacia la luz tubular se genera otra diferencia transepitelial
+ y va a permitir el paso de Ca y de Mg por la va paracelular, aqu la diferencia
es que todo este segmento desde este extremo hasta ac es impermeable al
agua pero aqu tambin la reabsorcin de Ca es dependiente de la
paratohormona y luego tenemos en el asa ascendente gruesa de henle que se
va a promover la reabsorcin de Ca pero tambin va a ser dependiente de la
paratohormona.