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em sade
Ivan Batista Coelho
O que um modelo?
Os debates em torno da idia de modelo so antigos. Provavelmente j estavam
no cerne da discusso de Plato1 com os Sofistas. Qual a melhor referncia para orientar
nossas aes ou nosso aprendizado? As descries de antigas aes exitosas em
assuntos correlatos ao que estamos tentando fazer ou aprender, como queriam os poetas
e os sofistas, ou apreender os modelos, essncias ou as formas inteligveis dos objetos
com os quais estamos trabalhando? A construo terica de objetos de conhecimento, os
objetos ideais - as formas inteligveis de Plato 2 -, que tinham como inspirao a
matemtica e a geometria, e que o mesmo queria estender a todos os campos do saber
humano no permitia prescindir dos objetos reais ou dos fatos concretos, mas supunha
que a utilizao destes construtos mentais, ou modelos, como referncia para nosso
aprendizado e nossas aes seria mais efetiva que as imagens oferecidas pelos poetas ou
contadores de histrias. Assim como os quadrados, cubos, crculos, esferas e outras
figuras geomtricas, funcionam como modelos ou referncias de clculo para a
confeco de ferramentas, casas, etc. modelos similares, segundo Plato, tambm
devem ser usados para pensarmos a cidade, o comportamento humano e demais coisas.
Seguindo seu raciocnio uma cidade ideal ou ideada, esquematizada ou pensada,
segundo alguns seria uma melhor referncia para orientar nossas aes do que as
cidades
existentes
com
suas
imperfeies,
contradies
problemas.
fatos ou situaes que eram singulares e por isto no eram passveis de serem
universalizadas ou de ser enquadrados em modelos. Alm do mais acreditava que ...no
se deve querer a mesma preciso em todos os raciocnios (mas) ... buscar a preciso, em
cada gnero de coisas, at o ponto que o assunto permite... insensato aceitar um
raciocnio apenas provvel de um matemtico e exigir demonstraes cientficas de um
retrico. Desta forma, enquanto em sua Repblica Plato vai construir uma cidade
ideal que todos deveramos ter como referncia para agirmos em nossas prprias
cidades, Aristteles vai propor que nos inspiremos em cidades concretas e conhecidas 4,
bem governadas, onde a vida boa, para orientar nossas aes frente a um problema a
resolver. Para as leis ou a constituio de nossa cidade, enquanto Plato vai sugerir que
ela devesse seguir um modelo racional, inteligvel, Aristteles vai propor que nos
inspiremos nas melhores constituies existentes, para adequar ou construir a nossa
prpria constituio. Para ele, em muitas circunstncias quem deveria nos orientar no
seria uma mas a (phrnesis), frequentemente
traduzida por prudncia e que corresponde a uma espcie de sabedoria prtica, adquirida
pela vivncia e pela observao do que ocorre nossa volta.
Afinal, qual mesmo a moral desta histria? O que devemos fazer, utilizar
modelos tericos ou nos inspirarmos em experincias concretas nossa volta para
orientar nossas aes frente a problemas que queremos equacionar? De uma certa
forma, esta questo tambm est posta para gestores e tambm para os membros de uma
equipe de sade da famlia. Qual a melhor alternativa, basear-se em modelos ou
frmulas de bom funcionamento de um sistema de sade, no caso dos gestores, ou do
que seria uma boa organizao do trabalho de uma equipe ou inspirar-se em sistemas e
equipes j existentes e que mostram bom desempenho? Bem, este autor considera que
ambas so alternativas passveis de serem utilizadas e podem nos ajudar dependendo da
situao em que nos encontremos. O grande problema com os modelos tericos eriglos categoria de verdades eternas ou incontestveis. querer transform-los no
argumento que acaba com o dilogo ou no parmetro final pelo qual o sistema de sade
ou o trabalho de uma equipe concreta avaliado. Por seu turno, inspirar-se no que est
sendo feito em um determinado lugar para lidar com um determinado problema pode
nos levar a equvocos em funo de que este problema neste lugar determinado se
reveste de um contexto especfico que no o mesmo no qual estamos vivendo. Aqui,
adotando o procedimento de simplesmente transplantar uma experincia que obteve
sucesso em um determinado contexto para outro local, corremos o risco de que este
processo que foi caracterizado por Oliveira e Teixeira (1985) e outros pesquisadores
como a crise da previdncia brasileira, que tinha tambm outros determinantes alm
dos gastos com a assistncia mdica, a exemplo do maior aumento proporcional do
nmero de aposentados em relao ao de contribuintes traz consigo a necessidade da
reviso da previdncia social em todos os seus aspectos, incluindo a sade. Soma-se a
esta situao um movimento de questionamento e descrena quase universal em relao
capacidade dos hospitais ou dos sistemas de sade, na forma como se encontravam
configurados poca exercerem influncia nos nveis de sade da populao, conforme
descrito em pginas anteriores. Assim, teve incio, paralelamente aos vrios projetos
precursores do Sistema nico de Sade - como o PIASS (Programa de Interiorizao
das Aes de Sade e Saneamento), PREV-SAUDE (Programa Nacional de Servios
Bsicos de Sade), PAIS (Programa de Aes Integradas de Sade), AIS (Aes
Integradas de Sade), SUDS (Sistema Unificado e Descentralizado de Sade), que
procuravam fomentar a ateno ambulatorial e racionalizar a assistncia - o
investimento nos hospitais pblicos das diversas esferas de governo.
Porm, o discurso e as prticas que colocam em cheque a centralidade do
hospital no sistema de sade tambm tem acentuado eco na implantao do SUS, que
procura ampliar as prticas ambulatoriais. Os dados do IBGE documentam bem este
fato ao mostrar que entre 1976 e 1999 a rede de ateno sade, pblica e privada,
apresentou uma extraordinria expanso, com um acrscimo de 35.682 novos
estabelecimentos. Destes, 25.841 eram estabelecimentos pblicos, 93% dos quais
constituam ampliao da rede ambulatorial, numa clara indicao do incio de reverso
do modelo de assistncia centrado nos hospitais, que predominava at ento. A
participao percentual dos estabelecimentos de sade com internao em relao ao
nmero total de estabelecimentos de sade tm apresentado uma queda sistemtica nos
ltimos anos, a denotar, juntamente com os dados anteriores um aumento progressivo
do componente ambulatorial.
Mesmo fornecendo explicaes e denominaes diferentes das formas de
organizar o sistema de sade h um certo consenso entre vrios autores (Vilaa, Silva
Jnior, Merry, Campos, Fleury, entre outros) de que o modelo hegemnico de
assistncia adotado no Brasil centrado na medicina especializada e em hospitais passou,
nos finais das dcadas de 70 e 80, a exemplo do que ocorreu em outros pases, por uma
crise que mostra seus efeitos at nossos dias. Atualmente, convivem no Brasil diversas
formas de organizar e prover os servios. Entre os usurios da sade suplementar poder-
se-ia dizer que o formato se aproxima do que vrios autores tm chamado de Modelo
Liberal Privatista. No SUS, concebido como um Sistema Nacional e Pblico de
Sade, convivem prticas que lembram o sanitarismo campanhista e, apesar da
ateno primria e urgncia serem prestados majoritariamente pelo aparato estatal, os
servios hospitalares e os de maior complexidade so comprados de organizaes
privadas que contam, em sua grande maioria, com profissionais mdicos organizados
de forma liberal.Tambm no Brasil, a exemplo do que vem ocorrendo em outros pases
do ocidente, propostas alternativas a este modelo hegemnico de organizao dos
servios vm sendo desenvolvidas.
Seja no SUS, seja na sade suplementar, o sistema de sade ainda fortemente
centrado em mdicos e hospitais. As dificuldades e limitaes do sistema de sade no
seu formato atual tm levado, tambm aqui no Brasil nas ltimas dcadas, a um a debate
permanente entre pesquisadores, gestores, trabalhadores e usurios sobre a melhor
forma de organizar o nosso sistema de sade. Vrios experimentos com modelos
alternativos de organizao dos servios vm sendo feitos em diversos municpios e
estados.
As propostas de modelos alternativos
1 - A medicina comunitria
A proposta de medicina comunitria consolidou-se como alternativa aos modelos
hegemnicos de prestao de servios mdicos a partir da Conferncia de Alma Ata em
1978, quando abertamente passou a ser defendida pela Organizao Mundial de Sade e
seus rgos regionais. No entanto, suas razes remontam ao incio do Sculo XX e seu
iderio se encontra no cerne de inmeras propostas de reformulao de sistemas e
prticas em sade. Tambm conhecida como modelo centrado nos Cuidados Primrios
em Sade foi adotada e re-interpretada - s vezes de forma distorcida, a exemplo dos
projetos de medicina simplificada - por uma multiplicidade de programas que visavam
ampliar a assistncia mdica a populaes desassistidas (programas de extenso de
cobertura, tanto de regies rurais como urbanas).
Apesar da mudana do paradigma mdico iniciado com Pasteur, como
mencionado anteriormente, na segunda metade do Sculo XIX as prticas e o ensino
mdico se faziam de forma muito heterognea. Por esta razo, muitos autores tomam
As Cidades Saudveis
Tambm patrocinado pela OMS e seus escritrios regionais, muito
provavelmente originado nos departamentos de promoo da sade, este movimento
pela constituio de cidades saudveis, teve incio em Toronto em 1984 e foi mais
enfaticamente divulgado nos congressos e encontros da OMS a partir de 1986. Sua
inteno era criar uma rede de cidades dispostas a encontrar novas maneiras de fazer
com que os seus cidados se tornassem cada vez mais saudveis. O que fazer ento para
que estas cidades se tornassem mais saudveis? Seguir a cartilha dos departamentos de
promoo da sade, claro! Esta cartilha continha, em suas linhas gerais as seguintes
diretrizes:
a)
Para que se consiga sade, com este novo conceito, no apenas o sistema
de sade deve funcionar bem, mas necessrio que o conjunto das polticas pblicas
conseguir mais sade para si mesmo e tambm para a coletividade. Deve tambm
ampliar os conhecimentos sobre si mesmo, permitindo que se cuide melhor. Um autocuidado que importante tanto do ponto de vista de manter-se mais saudvel, quanto da
capacidade de se haver consigo mesmo quando se encontra com alguma limitao.
e)
sade, nos moldes do que foi preconizado nos SILOS possibilita a constituio de um
sistema que teria um maior protagonismo neste extenso leque de aes mencionadas que
tem como finalidade a qualidade de vida.
Este movimento se difundiu especialmente para algumas cidades do Canad e da
Europa, cujos prefeitos eram encorajados a ostentar o selo de municpio saudvel. No
Brasil, um dos primeiros municpios a adotar a grife foi Curitiba, em sua proposta de
Saudicidade. Em termos do sistema municipal de sade, foram organizadas unidades
bsicas de sade, que tinham reas geogrficas e populaes definidas sob sua
responsabilidade, denominadas reas de abrangncia, embora a populao no fosse
adscrita a profissionais especficos. As aes de sade eram organizadas por programas
(sade da mulher, da criana, hipertenso, diabetes, etc.). As unidades contavam com
diversos profissionais, sendo que os da rea mdica eram semi-especialistas (clnicos,
pediatras e ginecologistas), porm, j contavam com agentes de sade, recrutados entre
os moradores das reas de abrangncia das unidades.
que fica com a doena descartando-se de qualquer responsabilidade pela histria dos
Sujeitos concretos, nem a revolta ao outro extremo: a doena entre parnteses, como se
no existisse, quando, na verdade, ela est l, no corpo, todo o tempo, fazendo barulho,
desmanchando o silncio dos rgos. Assim, necessrio rever a medicina, mas
tambm as outras clnicas, de enfermeiros, odontlogos, psiclogos, etc.. necessrio
superar o apagamento das outras dimenses do sujeito (existencial, subjetiva e social)
operado pela clnica em seu contexto contemporneo.Sugere-se, portanto, uma
ampliao do objeto de saber e de interveno da Clnica. Da enfermidade como objeto
de conhecimento e de interveno, pretende-se tambm incluir o Sujeito e seu Contexto
como objeto de estudo e de prticas da Clnica.
Os principais aspectos operativos e filosficos da clnica ampliada incluem os
seguintes pontos:
a)
aqueles aos quais se vinculam um certo nmero de cidados ou famlias pelos quais a
equipe se responsabiliza, acompanhando-os ao longo do tempo, seja nos aspectos que
envolvem o controle de suas doenas, seja em relao promoo de sua sade. Estas
equipes podem ter diferentes formatos, que vo desde o formato tradicional das equipes
de sade da famlia at outros arranjos com diferentes profissionais. Na ateno bsica,
o leque de profissionais que compe a equipe dever ser capaz de dar conta de resolver
a maior parte dos problemas clnicos dos usurios a ela vinculados. Equipes de
referncia podem ser organizadas tambm em hospitais, policlnicas, unidades de sade
mental, etc. Nesta situao, se encarregariam da conduo de casos. Em um centro de
apoio psico-social (CAPS), o psiquiatra, a psicloga e uma assistente social poderiam se
constituir na equipe de referncia. Em uma unidade de doenas sexualmente
transmissveis e AIDS esta equipe poderia ser constituda por um infectologista, uma
enfermeira e um assistente social. Para as situaes onde o conjunto de conhecimentos e
instrumentos da equipe de referncia no se mostrem suficientes para a soluo de um
determinado caso deve-se lanar mo de outros conhecimentos, em geral especializados,
organizados sob a forma de apoio matricial. Utilizar o apoio de especialistas no isenta
a equipe de referncia de continuar se responsabilizando pela conduo e
acompanhamento dos casos.
b)
atual foi degradada pela lgica do pronto-atendimento que possibilitou relaes do tipo
queixa-conduta, onde no nenhum tipo de relao mais duradoura entre o usurio e o
trabalhador da sade. Para que se altere este quadro necessrio que o trabalhador da
sade se vincule ao usurio em um processo de co-responsabilizao pela sade do
mesmo, fazendo-o ao longo do tempo. Esta responsabilizao no se d apenas nos
perodos em que o usurio se encontra doente, mas tem tambm a finalidade de apoi-lo
nos processo de produo da sua prpria sade. Para isto necessrio que o usurio seja
adscrito a uma equipe de sade, que pode ter os mais variados formatos, de acordo com
a realidade local.
d)
responsabilidade clnica, mas tambm sanitria sobre uma determinada populao sob
sua responsabilidade. As questes ambientais, epidemiolgicas e que dizem respeito
populao por ela assistida tambm fazem parte de seu escopo de responsabilidades.
Para ser mais preciso, falar-se-ia aqui tambm em co-responsabilidade, pois os usurios
tambm so responsveis por estas condies devendo se mobilizar das mais variadas
formas para melhorar suas prprias vidas e a dos outros.
e)
individuais como coletivos devero ser identificados pela equipe e traadas diretrizes
para sua abordagem. Indivduos ou coletividades sujeitas maior probabilidade de
danos sua sade devero receber abordagem diferenciada. Aqui, trabalhar com o
conceito de equidade fundamental. Devero ser ofertados mais servios aos que esto
sujeitos a mais riscos.
f)
insuficiente, embora necessrio, para que os problemas dos usurios sejam abordados
em sua complexidade. Assim, lanar mo do que produzido em outros campos do
conhecimento, como as cincias humanas e sociais dever ser uma rotina no trabalho
em sade. preciso alargar os campos de conhecimento para dar conta da abordagem
de um objeto que foi ampliado. Quando passamos da abordagem da doena
abordagem do doente necessrio incorporar outro arsenal de conhecimentos e tcnicas
g)
sade ampliar autonomia dos usurios do sistema de forma que possam cuidar melhor
de si e tambm dos outros. Aumentar o poder de cada usurio, individual ou
coletivamente, ampliando sua capacidade de interferir nos determinantes e nas
conseqncias de seu processo de sade e doena tarefa de todos os trabalhadores e
gestores do sistema de sade.
i)
processos de adoecer so diferentes de sujeito para sujeito, onde temos situaes que
vo desde aquelas nas quais o adoecimento passageiro, at aquelas onde o sujeito vai
ter que conviver com um determinado problema pelo resto da vida, as abordagens
precisam ser singularizadas. Alm do mais, uma mesmo problema pode ter impactos
diferentes na vida de diferentes sujeitos. Assim, encontrar estratgias singulares para
cada sujeito e seu contexto aspecto relevante da prtica clnica e da organizao dos
servios.
j)
modelo
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