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DIRECCION GENERAL DE LA GUARDIA CIVIL

Parte de control de bajas / altas mdicas


Unidad de recepcin: .....................................................................................................................................................................
N de parte: ...............................................................................
1.

Parte de

Alta

Baja

Confirmacin

2.

Causas

Enfermedad Comn

Enfermedad Psquica

Accidente

3.

Datos del Paciente


Nombre

Ejemplar para el Servicio Mdico

D.N.I.

Primer Apellido
Direccin: Calle y nmero

Empleo
Diagnstico

5.

Indicaciones mdicas

Localidad

Reposo Absoluto
Reposo
Movilidad moderada
Movilidad normal

Provincia

Tratamiento en:
Domicilio
Ambulatorio
Movilidad normal

Otras indicaciones .........................................................................................................................................................................................


.........................................................................................................................................................................................
Datos del mdico
Nombre ...............................................................
N. Colegiado: ....................................................
Localidad ............................................................
Provincia ............................................................

7.

Edad

Destino

4.

6.

Segundo Apellido

Pertenece a:
Sanidad Guardia Civil
Sanidad Militar
Entidad concertada
Seguridad Social

Fechas:
Baja ..............................................................................................
Alta ...............................................................................................

Fecha:
Firma y sello

Prximo reconocimiento ................................................................

..................................................................................................................................................................................................................................................................

DIRECCION GENERAL DE LA GUARDIA CIVIL


Parte de control de bajas / altas mdicas
Unidad de recepcin: .....................................................................................................................................................................
N de parte: ...............................................................................
1.

Parte de

Alta

Baja

Confirmacin

2.

Causas

Enfermedad Comn

Enfermedad Psquica

Accidente

3.

Datos del Paciente


Nombre

Ejemplar para el interesado

D.N.I.
Empleo
4.

Diagnstico

5.

Indicaciones mdicas

6.

Direccin: Calle y nmero

Localidad

Edad
Provincia

Destino

Reposo Absoluto
Tratamiento en:
Reposo
Domicilio
Movilidad moderada
Ambulatorio
Movilidad normal
Movilidad normal
Otras indicaciones .........................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
Datos del mdico
Nombre ...............................................................
N. Colegiado: ....................................................
Localidad ............................................................
Provincia ............................................................

7.

Segundo Apellido

Primer Apellido

Pertenece a:
Sanidad Guardia Civil
Sanidad Militar
Entidad concertada
Seguridad Social

Fechas:
Baja ..............................................................................................
Alta ...............................................................................................

Fecha:
Firma y sello

Prximo reconocimiento ................................................................

DIRECCION GENERAL DE LA GUARDIA CIVIL


Parte de control de bajas / altas mdicas

Ejemplar para el Servicio de Psicologa si procede, en caso contrario deber destruirse

Unidad de recepcin: .....................................................................................................................................................................


N de parte: ...............................................................................
1.

Parte de

Alta

Baja

Confirmacin

2.

Causas

Enfermedad Comn

Enfermedad Psquica

Accidente

3.

Datos del Paciente


Nombre
D.N.I.

5.

Provincia

Destino

Diagnstico

Indicaciones mdicas
Tratamiento en:
Domicilio
Ambulatorio
Movilidad normal

Otras indicaciones .........................................................................................................................................................................................


.........................................................................................................................................................................................
Datos del mdico
Nombre ...............................................................
N. Colegiado: ....................................................
Localidad ............................................................
Provincia ............................................................

7.

Edad

Localidad

Reposo Absoluto
Reposo
Movilidad moderada
Movilidad normal

6.

Segundo Apellido

Direccin: Calle y nmero

Empleo
4.

Primer Apellido

Pertenece a:
Sanidad Guardia Civil
Sanidad Militar
Entidad concertada
Seguridad Social

Fechas:
Baja ..............................................................................................
Alta ...............................................................................................

Fecha:
Firma y sello

Prximo reconocimiento ................................................................

..................................................................................................................................................................................................................................................................

DIRECCION GENERAL DE LA GUARDIA CIVIL


Parte de control de bajas / altas mdicas
Unidad de recepcin: .....................................................................................................................................................................
N de parte: ...............................................................................
1.
2.

Parte de

Alta

Datos del Paciente


Nombre

Ejemplar para la Unidad

D.N.I.
Empleo
3.

Baja

Direccin: Calle y nmero

Edad

Localidad

Provincia

Destino

Indicaciones mdicas
Tratamiento en:
Domicilio
Ambulatorio
Movilidad normal

Otras indicaciones .........................................................................................................................................................................................


.........................................................................................................................................................................................
Datos del mdico
Nombre ...............................................................
N. Colegiado: ....................................................
Localidad ............................................................
Provincia ............................................................

5.

Segundo Apellido

Primer Apellido

Reposo Absoluto
Reposo
Movilidad moderada
Movilidad normal

4.

Confirmacin

Pertenece a:
Sanidad Guardia Civil
Sanidad Militar
Entidad concertada
Seguridad Social

Fechas:
Baja ..............................................................................................
Alta ...............................................................................................

Fecha:
Firma y sello

Prximo reconocimiento ................................................................