AO DE LA DIVERSIFICACION PRODUCTIVA Y DEL

FORTALECIMIENTO DE LA EDUCACION

UNIVERSIDAD NACIONAL DE
TUMBES
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA
SALUD
ESCUELA DE ENFERMERA

PROCESO DE CUIDADO DE ENFERMERIA DE UN

ADULTO MAYOR CON DERRAME PLEURAL EN EL
SERVICIO DE MEDICINA
HOSPITAL REGIONAL DE TUMBES
II- 2
COORDINADORA:
Mg. Mara Luz Bravo Prez
CICLO:
X
INTERNOS:
Acha Huamn, Vctor
Cornejo Carrillo, Gisella
Jcaro Berrocal, Evelyn

TUMBES - PERU
2015

DERRAME PLEURAL/ EMPIEMA PULMONAR

Pgina 1

El proceso de enfermera trata a la persona como un todo; el paciente

es un individuo nico, que necesita atenciones de enfermera
enfocadas especficamente a l y no slo a su enfermedad.
Los procesos de cuidado de enfermera son una evidencia cientfica
del quehacer del enfermero(a), implica primero hacer una valoracin
en la que se recopilan datos acerca del estado de salud de la
persona, utilizando el mtodo de observacin y entrevista, en segundo
lugar es el diagnostico donde se establece prioridades o se determina
cual es el problema ms urgente.
El tercer paso una vez realizado el diagnostico se planifica una gua
de cuidados. La ejecucin se realiza para as poder desarrollar cada
accin planificada y por ltimo se hace la evaluacin que sirve para
juzgar la calidad del cuidado.
El presente proceso de cuidado de enfermera est destinado a
satisfacer las necesidades de NN, quien es hospitalizado en el
servicio de medicina con un diagnstico de DERRAME PEURAL,
EMPIEMA PLEURAL.

DERRAME PLEURAL/ EMPIEMA PULMONAR

Pgina 2

NN, Adulto de 68 aos de edad, de sexo masculino, vive en

compaa de hija domiciliado en Pampa Grande. Hace una semana
presento alza trmica no cuantificada por las noches, tos seca con
expectoracin amarrillenta y dolor torcico en hemitrax izquierdo.
Los sntomas agravan por lo que acude al Hospital Regional de
Tumbes II-2 ingresando por emergencia, donde es evaluado por el
doctor de turno, el mismo que indica se realice TAC TORACICA y se
evidencia Derrame Pleural en el pulmn izquierdo, se realiza el
drenaje pleural unilateral en el lado izquierdo del trax conectado a
frasco de drenaje, luego se hospitaliza en Medicina B con
diagnostico derrame pleural y empiema pleural.
Durante su estadio presenta dificultad respiratoria asociado a
disminucin del sensorio, es puesto a oxigeno por cnula binasal (3
litros x min) con dolor precordial.

DERRAME PLEURAL/ EMPIEMA PULMONAR

Pgina 3

1.1.- DATOS GENERALES DE IDENTIFICACIN:

Nombre
Edad Cronolgica

: Samuel
: 68 Aos
DERRAME PLEURAL/ EMPIEMA PULMONAR

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Sexo

: Masculino

Etapa de la vida

: Adulto Mayor

Lugar de nacimiento

: Tumbes

Fecha de nacimiento

: 20/05/1947

Grado de instruccin

: 4 to secundaria

Ocupacin

: Campesino

Estado civil

: Viudo (con dos hijos)

Religin

: Catlico

Peso

: 61 kg

Talla

: 170 cm

Nro. de cama

: 515

1.2.-DATOS CLINICOS Y ANTECEDENTES PATOLOGICOS:

DIAGNOSTICO MEDICO:
Derrame Pleural
Empiema Pleural
FECHA DE INGRESO:

1er Ingreso: 03/07/2015 a las 10pm (por emergencia)

2do Ingreso: 05/07/2015 a las 5pm (por medicina)

ANTECEDENTES PERSONALES:
a) Patolgicos:
Enfermedades

anteriores:

Hipertensin,

Trombosis

Venosa Profunda (TVP).

Intervenciones quirrgicas: no
Alergia a medicamentos y/o alimentos: ninguno
Traumatismos: no

ANTECEDENTES FAMILIARES:
DERRAME PLEURAL/ EMPIEMA PULMONAR

Pgina 5

 Padre: vivo, aparentemente sano

Madre: viva, aparentemente sano
Hermanos: 3 hermanos aparentemente sanos
1.3.-EXAMEN FSICO:
Piel y mucosas: piel caliente al tacto con marcada palidez.
Diaforesis, Semihidratadas, no masas ni tumoraciones.
Cabeza: Normo cfalo, sin presencia de cicatrices, no tumores
ni malformaciones.
Cabello: seco, corto, con buena implantacin, ausencia de
parsitos, seborrea y en regular estado de higiene, presencia
de canas.
Ojos: movimientos oculares normal, foto reactivas, sacos
lacrimales permeables, sin edemas. Presencia de arrugas.
Nariz: recta, permeable con escasas secreciones, presenta
Cnula binasal 3 litros x min.
Orofaringe: secas, dentadura incompleta. Paciente cuando
habla se escucha su voz baja, disfona.
Odos: No se palpan ganglios, simtricos, no hay presencia de
secreciones, buena audicin.
Cuello: Corto, movible, ausencia de masas, no hay edemas,
ganglios no inflamados.
Trax: Simtrico, presenta una apertura torcica para drenaje
torcico en el 5to espacio intercostal en la lnea axilar anterior
del lado izquierdo con gasas limpias y secas.
Abdomen: Blando/ distendido no doloroso a la palpacin con
movimientos peristlticos disminuidos.
Miembros Superiores e inferiores: Presenta VEP con triple
va pasando NaCl 9% x 1000cc en MSD, equimosis en ambos
miembros inferiores y superiores, no presenta edemas. Tono
muscular disminuido.
Aparato Cardiovascular: Pulso: 102 por minuto, Presin
arterial 130/90 mmHg.

DERRAME PLEURAL/ EMPIEMA PULMONAR

Pgina 6

 Aparato

Respiratorio:

disnea

con

ligero

dolor

la

respiracin, FR=28x min.

Sistema Genitourinario: Con buena higiene, presencia de
sonda Foley (orina amarillo claro, 500ml aproximadamente) y
no hay lesiones en la zona.
Sistema Msculo Esqueltico: Tono muscular disminuido,
movimientos lentos y dificultosos en cama y dolor al moverse.
Sistema Neurolgico: Reflejos motores presentes y activos.
Es sensible al calor y al fro.
1.4. EXAMEN MENTAL
IMPRESIN: Paciente melanclico.
A EFECTO: Preocupaciones acerca de su estado de
salud.
RELACIN CON EL ENTREVISTADOR: Paciente poco
colaborador/comunicativo,

se

present

melanclico

durante la mayor parte de la entrevista.

APETITO: Disminuido
1.5. RDENES Y PRESCRIPCIONES MDICAS:

Dieta blanda hiperproteica

CFV+ BH
NaCl 9% x 1000 cc (25 gotas x min)
Tramadol 100 mg EV PRN a Dolor
Metamizol 1gr condicional a T <= A 38.5C E.V
Ceftriaxona 1g c/12h E.V
Vancomicina 1g c/12h E.V
Heparina Sdica 5000 UI VSC c/12hrs
Omeprazol 20mg c/12h E.V
Nebulizacin con Suero fisiolgico 5cc y 3 gotas de Fenoterol
C/8hras.

Oxigeno condicional a SpO2 < a 90%

Control de drenaje pleural M-T-N
Exmen de glucosa, urea y creatinina.
DERRAME PLEURAL/ EMPIEMA PULMONAR

Pgina 7

Hemograma completo.
Exmen de orina completo.

1.6.-INFORMACION ESCRITA Y RECOLECCIN DE DATOS

INFORMACION ESCRITA
BIOQUIMICA

Valores de referencia

Glucosa
Urea

102
28

Creatinina

1,8

70-110
mg/dl
15-45 mg/dl
0,8-1,4
mg/dl

HEMATOLOGIA

Valores de

referencia

RTO de
Eritrocitos

3
380,000/m
m3

4600,000- 6200,000/mm3
4200,000- 5
400,000/mm3

RTO de
Leucocitos
14,000/mm3 5,000-10,000/mm3
RTO de Plaquetas 314,000/mm3 150,000-450,000/mm3
12,3-16,3 gr/dl
Hemoglobina
10,9 gr/dl
11,7-15,3 gr/dl
34-52 %
Hematocrito
32%
35-47%
FORMULA LEUCOCITARIA
Abastonados
Segmentado
s
Eosinfilos
Basfilos
Monocitos
Linfocitos

05%

0-3 %

45%
07%
00%
03%
40%

54-62%
0-5 %
0-1 %
0-4 %
30-38%

Valores de referencia

ENTREVISTA:
Enfermera: Refiere que el paciente no presenta signos
alarmantes, que debemos estar vigilando sus funciones
vitales, y debe de seguir el tratamiento prescrito por el doctor.
Personal de salud/medico: Durante la visita mdica el
medico refiere que se debe tener en cuenta todos los riesgos
que se puedan presentar; requiere cuidados especficos y se
DERRAME PLEURAL/ EMPIEMA PULMONAR

Pgina 8

debe realizar constantes exmenes hematolgicos y se debe

constatar el cumplimiento del tratamiento farmacolgico.
Familiar: Hija refiere: mi pap vino muy mal ahora est
mejor ya conversa, come poco y se queja del dolor de pecho
cuando se mueve o respira. Escala de Eva: 6.

1.7. INFORMACION BIBLIOGRAFICA

DERRAME PLEURAL
FISIOPATOLOGIA
Los

pulmones

presentan

una

extensin normal, las hojas de la

pleura estn una encima de la
otra. En medio se encuentra una
pelcula de lquido deslizante de
unos 15 milmetros normalmente.
El lquido pleural entra y sale
espacio

pleural

del
como

consecuencia de las presiones

hidrostticas y

oncticas de tal

manera que todo lo que se forma

se reabsorbe. Cuando la cantidad
de lquido que se forma es mayor
que la cantidad de lquido que

puede ser retirada por los capilares linfticos

se origina el derrame pleural.

De esta manera, el derrame pleural puede deberse tanto a un incremento
en la formacin de lquido pleural, como a una disminucin del aclaramiento
del lquido pleural por los linftico, o a la combinacin de ambos factores.
DEFINICION:
Es la acumulacin patolgica de lquido en el espacio pleural; es el resultado
de un desequilibrio entre la formacin y la reabsorcin de lquido a este nivel.
La mayora de las veces se produce por enfermedad pleural o pulmonar, pero
es una manifestacin frecuente de enfermedades sistmicas.
Los derrames pleurales se dividen en:
DERRAME PLEURAL/ EMPIEMA PULMONAR

Pgina 9

Trasudados
Son derrames pleurales sin afectacin directa de la pleura. El lquido pleural
se caracteriza por un escaso contenido de albmina. Un derrame pleural
trasudativo es la consecuencia de la alteracin del equilibrio entre la
formacin y la absorcin del lquido pleural por parte de la pleura, no
quedando enferma o daada la propia pleura.
Exudados :
Son los que

tienen Afectacin directa con la pleura.

El lquido pleural

contiene mucha albmina, por lo que es ms pesado que el trasudado. Los

derrames pleurales exudativos se originan por procesos inflamatorios o
tumores que incrementan la permeabilidad de la pleura o que obstruyen el
flujo linftico del espacio pleural.
CAUSAS

SIGNOS Y SNTOMAS
Dolor torcico, generalmente un dolor agudo que empeora con la tos o la
respiracin profunda
Tos
Fiebre
Hipo
Respiracin rpida
DERRAME PLEURAL/ EMPIEMA PULMONAR

Pgina 10

Dificultad para respirar

DIAGNSTICO
-

Radiografa torcica: un examen que usa radiacin para tomar una

imagen de las estructuras internas del trax

Ultrasonido: un examen que utiliza ondas de sonido para examinar las

estructuras internas del pecho

Tomografa axial computarizada: un tipo de radiografa que usa una

computadora para tomar imgenes de las estructuras internas del
pecho

Toracocentesis: extraccin de una muestra de lquido del espacio

pleural alrededor de los pulmones mediante una aguja

Exmenes de la funcin pulmonar: para corroborar la capacidad de

respiracin

Biopsia: extraccin de una muestra de tejido pleural para su anlisis.

TRATAMIENTO
Si el derrame est libre y el lquido pleural est contaminado, o al
realizar la toracocentesis aparece pus macroscpico, se colocar un drenaje
torcico aspirativo de grueso calibre en la zona ms declive
El tratamiento electivo consiste en el control de la infeccin, el oportuno
drenaje, de ser necesario, y la expansin del pulmn.

DERRAME PLEURAL/ EMPIEMA PULMONAR

Pgina 11

 SITUACION PROBLEMA:
Adulto Mayor de 68 aos en su unidad en reposo, LOTEP, poco
comunicativo, AREG, AREN, AREH, Al examen fsico, contextura muy
delgada, palidez marcada, piel y mucosas hidratadas, disnea,
ventilando con apoyo de O2 de 3lt x min. por cnula binasal, tos con
expectoracin de secreciones mucopurulentas, Durante la
Auscultacin presenta sonidos crepitantes en el campo pulmonar
izquierdo, se observa drenaje pleural unilateral permeable del lado
izquierdo conectado a frasco de drenaje con secrecin purulenta en
regular cantidad (90cc) Abdomen blando distendido, no doloroso a la
palpacin, VEP transfundiendo ClNa 9% x 1000 cc (pp 500 cc) en
MSD, equimosis en Miembros superiores e inferiores, se evidencia
Sonda Foley con bolsa recolectora (orina amarrilla clara de unos
500cc) Y tono muscular dbil.
Familiar refiere: mi papa vino muy mal ahora est mejor ya conversa,
come poco y se queja del dolor de pecho cuando se mueve o respira.
Escala de Eva: 6. Al CFV: P.A=130/90 mmHg. R: 30 x min P: 112 x
min T: 38, 7 C SPO2=89%
LISTADO DE PROBLEMAS
-

Contextura muy delgada

Palidez

Disnea

Tos con expectoracin de secreciones mucopurulentas

Drenaje pleural (secrecin purulenta)

Sonidos crepitantes en el campo pulmonar izquierdo.

Sonda Foley

Tono muscular dbil

Come poco

Dolor precordial

Taquipnea

Taquicardia

Hipertermia

Saturacin de oxigeno baja

DERRAME PLEURAL/ EMPIEMA PULMONAR

Pgina 12

A. DIAGNSTICOS REALES:
DERRAME PLEURAL/ EMPIEMA PULMONAR

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 NANDA
DOMINIO 4: actividad/reposo
Clase 4: respuesta cardiovascular/pulmonar
1.Patrn respiratorio ineficaz r/c la disminucin de la expansin pulmonar
e/p por disnea, oxigeno por cnula binasal a 3 ltsx min, R=30 x min.
SPO2= 89%

NANDA
DOMINIO 11: seguridad/proteccin
Clase 2: lesin fsica
2. Limpieza ineficaz de vas respiratorias r/c acumulo de secreciones e/p por
ruidos crepitantes en el campo pulmonar izquierdo y Tos con
expectoracin de secreciones mucopurulentas.

NANDA
DOMINIO 11: seguridad/proteccin
Clase 6: termorregulacin
3. Hipertermia r/c Proceso infeccioso a nivel pulmonar y pleural e/p piel
caliente, T= 38.7c

NANDA
DOMINIO 12: CONFORT.
Clase 1: Confort fsico
4.Dolor agudo r/c deterioro de la integridad pleural y presencia de tubo de
drenaje torcico m/p quejidos.
NANDA
DOMINIO 4: actividad/reposo
Clase 2: actividad/ejercicio
5.Deterioro de la movilidad fsica r/c la presencia del tubo torcico y dolor
m/p Limitacin a los movimientos, dificultad para moverse y temor a la
movilizacin.

NANDA
DOMINIO 2: nutricin
Clase 1: ingestin

DERRAME PLEURAL/ EMPIEMA PULMONAR

Pgina 14

6.

Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades r/c

Incapacidad para ingerir los alimentos m/p falta de apetito,
adelgazamiento

B.- DIAGNSTICOS POTENCIALES:

NANDA
Dominio 11: Seguridad/ Proteccin.
Clase 1: Infeccin
7. Riesgo de infeccin r/c procedimientos invasivos (drenaje torcico, va
perifrica, sonda Foley)

DERRAME PLEURAL/ EMPIEMA PULMONAR

Pgina 15

1. Dx: Patrn respiratorio ineficaz r/c la disminucin de la expansin pulmonar

e/p por disnea, oxigeno por cnula binasal a 3 ltsx min, R=30 x min
SPO2= 89%
Objetivo: Mejorar el patrn respiratorio

DERRAME PLEURAL/ EMPIEMA PULMONAR

Pgina 16

INTERVENCIONES
A. Monitorizacin de las
funciones vitales.
B. Colocar en posicin
semifowler
C. Mantener vas areas
permeables.
D. Monitorizacin de la
respiracin.
E. Control de la saturacin
de oxgeno.
F. Oxigenoterapia.

FUNDAMENTO CIENTIFICO
A. Permite observar cambios principales en el
funcionamiento de los sistemas corporales.
B. Ayuda a la expansin pulmonar, permite una
mejor respiracin y evitar cansancio.
C. Para facilitar el buen intercambio gaseoso y
por ende mejorar la respiracin.
D. Permite observar cambios principales en el
funcionamiento del sistema respiratorio.
E. Para ver si el oxgeno se encuentra en una
concentracin normal en el cuerpo.95
100%.
F. La finalidad de la oxigenoterapia es aumentar
el aporte de oxgeno a los tejidos utilizando al
mximo la capacidad de transporte de la
sangre arterial. Para ello, la cantidad de
oxgeno en el gas inspirado, debe ser tal que
su presin parcial en el alvolo alcance
niveles suficientes para saturar
completamente la hemoglobina.

Evaluacin: Paciente mejora su patrn respiratorio, ausencia de esfuerzo

respiratorio

2.- Dx: Limpieza ineficaz de vas respiratorias Relacionado con acumulo

secreciones Manifestado por ruidos respiratorios anormales.

de

Objetivo: Mantener vas areas permeables:

INTERVENCIONES
A. Colocar en posicin
semifowler.

FUNDAMENTO CIENTIFICO
A. Ayuda a la expansin pulmonar, permite una
mejor respiracin.
DERRAME PLEURAL/ EMPIEMA PULMONAR

Pgina 17

B. Monitorizacin de las
funciones vitales; FR: 30 x
FC: 112X T: 38.7C; PA:
130/90 SpO2: 89%
C. Realizar higiene de las
fosas nasales.
D. Administrar lquidos tibios
(si no est contraindicado).
E. Nebulizar con 3 gotas de
fenoterol ms 5 ml de
suero fisiolgico, segn
prescripcin mdica.
F. Realizar anotaciones de
enfermera.

B. Permite observar cambios principales en el

funcionamiento de los sistemas corporales.
C. Esto permite a las cavidades sinusales
drenar apropiadamente y de tal modo se
evita la infeccin. Estos pueden aliviar la
hinchazn en los pasajes nasales.
D. Los lquidos ayudan a fluidificar las
secreciones.
E. El fenoterol relaja el msculo liso bronquial y
disminuye la resistencia de las vas areas al
estimular de forma selectiva los receptores
beta2-adrenrgicos. suero fisiolgico: es una
disolucin
acuosa
de
sustancias
compatibles, disuelve las mucosidades
nasales y adems los arrastra.
F. Es un documento legal que nos deslinda de
cualquier responsabilidad, es el resumen de
todas las intervenciones realizadas por la
enfermera.

Evaluacin: Se logra mantener vas areas permeables: paciente moviliza

secreciones.

3.-Dx: Hipertermia relacionado con proceso infeccioso a nivel pulmonar y pleural

manifestado por T= 38.7c
Objetivo: Recuperar la termorregulacin

INTERVENCIONES

FUNDAMENTO CIENTIFICO

A. Realizar el lavado de manos

B. Brindar apoyo emocional.
C. Retirar cubiertas superiores
como colcha o frazada.

A. Evita las infecciones cruzadas

B. Si el paciente se siente seguro y
confiado,
coopera
en
los
procedimientos y disminuye sus
DERRAME PLEURAL/ EMPIEMA PULMONAR

Pgina 18

D.

E.

F.

G.
H.

Cubrir a la persona slo con

sbana superior.
Ayudar a la persona a
conservar el reposo en
cama.
Realizar bao de esponja
con agua tibia o aplicar
compresas hmedas tibias
en nuca, axilas, abdomen.
Si medios fsicos no son
efectivos ,administrar
antipirticos prescrito por
indicacin medica
Control de la temperatura a
la hora, luego cada 4 horas
Registrar en el expediente
clnico las intervenciones de
enfermera

C.
D.

E.

F.

G.

H.

temores.
La disminucin de cubiertas favorece
la prdida de calor por radiacin.
El reposo en cama disminuye la
actividad fsica y por ende la reduce la
produccin de calor
El bao de esponja o compresas
hmedas tibios favorecen la prdida
de calor por conduccin y evaporacin
Los antipirticos inhiben la sntesis de
prostaglandinas favoreciendo la baja
de temperatura.
El control continuo de la temperatura
permite a la enfermera determinar la
efectividad de sus intervenciones.
El expediente clnico
es un
documento legal que nos permite
evidenciar las intervenciones de
enfermera y los resultados obtenidos.

Evaluacin: objetivo medianamente alcanzado ya que la fiebre remite por la

noche

4.- Dx: Dolor agudo Relacionado con Deterioro de la integridad pleural y

presencia de tubo de drenaje torcico manifestado por quejidos.
Objetivo: Aminorar el nivel de dolor

INTERVENCIONES
FUNDAMENTO CIENTIFICO
A. Realizar
control
de A. Con el dolor profundo las defensas del cuero
funciones vitales.
pueden sufrir colapso; observando en el
B. Evaluar el dolor segn la
enfermo reacciones como signo de debilidad y
escala de eva.
alteraciones de los signos vitales.
C. Administrar
B. La escala valorativa nos permitir saber cul es
medicamentos:
la intensidad del dolor.
Metamizol 1. gr amp C. Este
medicamento
es
un
analgsico,
Condicional a dolor.
antipirtico y antiespasmdico. Es un inhibidor
DERRAME PLEURAL/ EMPIEMA PULMONAR

Pgina 19

D. Revaluar el dolor en la
de la ciclooxigenasa por lo que disminuye la
escala de eva (1 al 10).
sntesis de prostaglandinas y tromboxanos, los
E. Brindar comodidad
cuales sensibilizan los receptores mecnicos y
confort al paciente.
qumicos al dolor. Usada como sal magnsica
F. Brindar un ambiente
posee efecto positivo sobre el dolor producido
tranquilo.
por espasmos de rganos huecos.
G. Realizar las anotaciones D. Nos permite saber si el dolor ha disminuido e
de enfermera.
identificar la efectividad de las intervenciones
de enfermera.
E. La comodidad del paciente en su unidad va a
favorecer la tolerancia al dolor y a la vez la
disminucin del mismo.
F. Evitar perturbar al paciente mantenindolo
tranquilo.
G. Permite registrar paso a paso los cuidados de
enfermera que se le brinda al paciente, familia
y/o comunidad.

Evaluacin: Paciente logra disminuir el dolor

5.- Dx: Deterioro de la movilidad fsica relacionado con la presencia del tubo
torcico y dolor manifestado por Limitacin a los movimientos, dificultad para
moverse y temor a la movilizacin.
Objetivo: Mejorar la movilidad fsica en la persona de cuidado.
ACCIONES

FUNDAMENTO CIENTIFICO

DERRAME PLEURAL/ EMPIEMA PULMONAR

Pgina 20

A. Indicarle que cambie de

postura cada 2 horas

A. Los cambios frecuentes de posicin permiten

favorecer el drenaje y la reexpansin pulmonar
dejando el pulmn afectado apoyado en la
cama el menor tiempo posible.variar las reas
que soportan peso, alivian la presin en un
grupo aislado de salientes seas.

B. Manejo de presiones.

B. Las lceras por presin son reas en que se

han esfacelado la piel. Pueden desarrollarse
en personas encamadas por mucho tiempo, en
especial si no pueden moverse libremente.

C. Colchn anti escaras

D. Vigilancia y cuidados de
la piel.

E. Masaje y ejercicio.

C. Son la principal ayuda tcnica en la prevencin

de las UPP en los pacientes que carecen de
movilidad y permanecen postrados en cama.
D. La piel debe inspeccionarse frecuentemente,
lavarse con agua y jabn neutro y secarse bien
con una toalla afelpada pero sin frotarLas
sbanas se deben mantener firmemente
estiradas y sin arrugas, porque en ocasiones
son causa de irritacin. Debe evitarse la
humedad
mantenida,
secundaria
a
la
incontinencia y sudoracin, porque sta macera
la piel y predispone a las lceras cutneas e
incluso a una infeccin secundaria.
E. El masaje y el ejercicio estimulan la circulacin
y mejoran as la nutricin de las clulas de la
piel.

Evaluacin: objetivo medianamente alcanzado, ya que paciente solo se moviliza

con ayuda de familiar y/o personal de salud.

6.- Dx: Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades relacionado

con Incapacidad para ingerir los alimentos manifestado por falta de apetito,
adelgazamiento
Objetivo: Recuperar el equilibrio nutricional

DERRAME PLEURAL/ EMPIEMA PULMONAR

Pgina 21

INTERVENCIONES

FUNDAMENTO CIENTIFICO

A. Valorar hbitos, costumbres

y preferencias alimenticias del
paciente.
B. Realizar la administracin de
Omeprazol
segn
prescripcin mdica.
C. Ofrecer un ambiente limpio,
tranquilo y agradable a la
hora de ofrecer los alimentos.
D. Coordinar con el familiar para
que est presente a la hora
que el paciente ingiere sus
alimentos.
E. Colocar
en
posicin
SEMIFOWLER al paciente
para la ingesta de alimentos.
F. Verificar que el paciente haya
recibido totalmente la dieta

A. Las costumbres locales, religiosas o

familiares y la situacin econmica,
influyen en la aceptacin o rechazo
hacia algunos alimentos.
B. Esta accin permite crear una
proteccin a la mucosa estomacal
previniendo las ulceras
u otros
problemas gastrointestinales que
puedan presentarse.
C. Un ambiente teraputico permite la
satisfaccin
o solucin
a
necesidades humanas.
D. La compaa del familiar a la hora
de la comida , suele relajarlos , de tal
forma que la comida es ms grata y
mejora su apetito y digestin
E. La posicin de Semi Fowler permite
la rectitud del tracto digestivo
evitando la aspiracin de material
alimenticio
F.
La ingesta insuficiente de
nutrientes da como resultado la
prdida de peso.

Evaluacin: objetivo parcialmente alcanzado ya que se evidencia paciente

delgado, pero se logra recuperar la deglucin.

7.- Dx: Riesgo de infeccin relacionado con procedimientos invasivos (drenaje

torcico, va perifrica, sonda Foley)
Objetivo: Prevenir Riesgo de Infeccin

DERRAME PLEURAL/ EMPIEMA PULMONAR

Pgina 22

INTERVENCIONES
A. Poner en prctica las
precauciones
universales.
B. Lavado de manos antes
y despus de cada
procedimiento.
C. Vigilar la presencia de
signos de infeccin.
D. Mantener la sonda Foley
limpia utilizando tcnica
asptica.
E. Inspeccionar
diariamente los sitios de
insercin y sustituir
apsitos esterilizados.
F. Vigilar va perifrica:
permeabilidad, cambio
c/72h.
G. Mantener frasco de
drenaje por debajo del
nivel del trax.
H. Mantener sabanas
limpias.
I. Realizar la
administracin de
Ceftriaxona EV al
cliente.

FUNDAMENTO CIENTIFICO
A. Con el fin de evitar la trasmisin de
agentes causantes de infecciones en el
paciente.
B. Es la medida ms efectiva en el control y
prevencin de infecciones y causa una
importante
reduccin
de
microorganismos en las manos.
C. Permite identificar si existe alguna
infeccin en el paciente y a la vez actuar
de forma inmediata para evitar
complicaciones al paciente.
D. La limpieza de la sonda evita que el
paciente contraiga infecciones que
pongan en mayor riesgo su salud.
E. Permite detectar infiltraciones, y signos
de inflamacin, enrojecimiento e
infeccin.
F. La vigilancia constante de la va
perifrica permiten detectar
oportunamente complicaciones y as dar
una pronta solucin.
G. Evita que haya retorno de secreciones y
as disminuir incidencia de infeccin.
H. Permite la adecuada administracin de
los medicamentos,
molestias en el
paciente
y
evitar
infecciones
nosocomiales.
I. La ceftriaxona es un antibitico del grupo
de las cefalosporinas que inhiben la
produccin
de
la
pared
celular
bacteriana y destruye a la clula
microbiana.

Evaluacin: objetivo logrado; se evito que el paciente mostrara signos de

infeccin.

DERRAME PLEURAL/ EMPIEMA PULMONAR

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IV.

EJECUCIN
Los cuidados proporcionados a la paciente

de 68 aos de edad, se

efectuaron aplicando acciones de enfermera planificadas en base a

objetivos concretos y dentro de un periodo de tiempo determinado.
Durante la ejecucin de los cuidados se tuvo como objetivo principal:
Favorecer el proceso de recuperacin de la persona para la obtencin de
su bienestar. Para ello se generaron acciones de enfermera orientadas
hacia ese objetivo.

V. EVALUACIN
El presente proceso de Cuidado de Enfermera realizado a la paciente,
despus de

realizarse todas intervenciones de enfermera planeadas,

se logr alcanzar todos los objetivos propuestos y as disminuir los

riesgos a que estaba expuesto el paciente, ayudando a mejorar, disminuir
y reducir al efecto de los problemas.

BIBLIOGRAFA

DERRAME PLEURAL/ EMPIEMA PULMONAR

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