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Actualización

Abordaje diagnóstico y terapéutico del paciente


con enfermedad pulmonar obstructiva crónica
Belén Núñez Sáncheza, Ernest Sala Llinàsa, Miguel Carrera Lamarcaa,b y Àlvar Agustía
a
Servicio de Neumología. Hospital Universitari Son Dureta. CIBER de Enfermedades Respiratorias y Fundación Caubet-Cimera.
Islas Baleares. Palma de Mallorca. España.
b
Programa I3SNS. Línea de Intensificación de la Investigación.

Abordaje diagnóstico
La enfermedad pulmonar obstructiva crónica
En nuestro medio, el diagnóstico de la EPOC debe considerarse
al (EPOC) se define como una enfermedad en todo paciente con historia de exposición a tabaco que pre-
prevenible y tratable, caracterizada por sente disnea progresiva, tos y expectoración crónica. La confir-
al la obstrucción crónica al flujo aéreo, no mación requiere una espirometría que demuestre obstrucción
completamente reversible, asociada a crónica al flujo aéreo no reversible en su totalidad2.
una respuesta inflamatoria anómala a
Pruebas de función pulmonar
partículas o gases nocivos (sobre todo
humo del tabaco) y que presenta afectación Espirometría
extrapulmonar, que contribuye a la gravedad El volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1)
ia de algunos pacientes1. a partir de la capacidad vital forzada (FVC) es la herramienta
principal para el diagnóstico de la enfermedad, la evaluación de
la gravedad y el seguimiento evolutivo. Concretamente, en una
Puntos clave espirometría forzada, un cociente FEV1/FVC < 70% posbronco-
ia dilatación constituye el umbral diagnóstico de EPOC, mientras
• En nuestro medio, el tabaco es el principal que el FEV1, expresado como porcentaje del valor de referen-
factor de riesgo para desarrollar EPOC. El cia, es la variable que define la gravedad de la enfermedad2. En
diagnóstico y la gravedad de la EPOC se la tabla I se muestra la clasificación de la gravedad de la EPOC
establecen mediante la espirometría (cociente en función del FEV13.
volumen espiratorio máximo en el primer
segundo [FEV1]/capacidad vital forzada [FVC] Volúmenes pulmonares
y FEV1 posbroncodilatación). La tomografía Los volúmenes pulmonares estáticos (capacidad pulmonar to-
computarizada torácica no es diagnóstica, pero tal [TLC], capacidad funcional residual y volumen residual) son
permite valorar el grado de enfisema y ayuda a útiles para la selección de pacientes con enfisema pulmonar
seleccionar a pacientes para realizar cirugía de candidatos a cirugía de reducción de volumen pulmonar. La
reducción de volumen pulmonar.

• La combinación de un -agonista de larga


duración con un corticoide inhalado está Tabla I. Clasificación de la EPOC basada
indicada en pacientes con FEV1 < 60%, ya en la espirometría
que permite mejorar la función pulmonar, los
síntomas, la calidad de vida y el número de Clasificación de la EPOC (FEV1/FVC < 0,7a)
exacerbaciones de la enfermedad en ese Índice de gravedad FEV1 posbroncodilatador (%)
subgrupo de pacientes.
Leve ≥ 80%
• En algunos subgrupos de pacientes graves, Moderada ≥ 50% y < 80%

se deben considerar otros tratamientos, como Grave ≥ 30% y < 50%


Muy grave < 30% o < 50% con IRCb
la oxigenoterapia domiciliaria, la ventilación
mecánica no invasiva, la cirugía de reducción EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; FEV1: volumen espiratorio
de volumen pulmonar e incluso el trasplante máximo en el primer segundo; FVC: capacidad vital forzada; IRC: insuficiencia
pulmonar. respiratoria crónica.
a
Por debajo del límite inferior de la normalidad en individuos mayores de 60
años15.
b
PaO2 < 60 mmHg con o sin hipercapnia (PaCO2 ≥ 50 mmHg) a nivel del mar,
respirando aire ambiente.

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Tabla II. Variables y puntuación para el cálculo del índice bullas, cirugía de reducción de volumen pulmonar y trasplante
BODE pulmonar. Además, permite evaluar la extensión de la enferme-
dad de las vías aéreas, diferenciar el tipo de enfisema y detectar
Variable 0 1 2 3 bronquiectasias.

FEV1 (% del predicho) ≥ 65 50-64 36-49 ≤ 35 Otras pruebas


Distancia caminada (PM6M) (m) ≥ 350 250-349 150-249 ≤ 149
–D  etección de la 1-antitripsina (1-AT) sérica. El défi-
Disnea (escala MRC) 0-1 2 3 4
cit del alelo ZZ de la 1-AT o del inhibidor de la proteasa-
IMC (kg/m2) > 21 ≤ 21
1 es el factor genético mejor documentado. Tiene una
FEV1: volumen espiratorio máximo en el primer segundo; IMC: índice de masa herencia de carácter recesivo. La medición de los valo-
corporal; MRC: medical research council; PM6M: prueba de la marcha de los res de 1-AT debe realizarse en pacientes que presentan
6 min.
EPOC en la cuarta o quinta décadas y en los que hay his-
toria familiar.
– Hemograma. Es importante para valorar la presencia de
hiperinflación pulmonar dinámica, estimada por la capacidad policitemia (hematocrito > 47% en mujeres o > 52% en va-
inspiratoria (IC), se correlaciona con la disnea y la capacidad rones) y de anemia.
de ejercicio4. La hiperinflación pulmonar estática, valorada por – Electrocardiograma. En ausencia de enfermedad cardio-
el cociente IC/TLC (fracción inspiratoria) es un buen predictor vascular, suele ser normal. En el cor pulmonale, se apre-
de mortalidad de la enfermedad5. cian ondas P pulmonares, desviación a la derecha del eje de
la onda P y del eje del QRS y bloqueo completo o incomple-
Capacidad de difusión del monóxido de carbono (DLCO) to de la rama derecha del haz de Hiss.
En la EPOC, ésta es la prueba que mejor se correlaciona con el – Ecocardiograma. Es el método más utilizado para valorar la
grado de enfisema pulmonar. También se utiliza para estratifi- hipertensión pulmonar. En los pacientes con EPOC y sospe-
car a candidatos a cirugía de reducción de volumen pulmonar. cha de hipertensión pulmonar, se debe realizar siempre.
– Valoración de la calidad de vida. Hay 2 cuestionarios
Intercambio pulmonar de gases específicos, el Chronic Respiratory Questionaire y el St
En pacientes con FEV1 ≤ 50% o en los que presenten disnea George’s Respiratory Disease Questionnaire (SGRQ). Se
desproporcionada respecto del FEV1, puede haber alteraciones utilizan para cuantificar los síntomas y el impacto de la
significativas del intercambio pulmonar de gases. Por ello, la enfermedad en la vida diaria. El SGRQ es el único que ha
gasometría arterial (o en su defecto, la medición de la satu- demostrado predecir mortalidad6.
ración de la oxihemoglobina [SaO2]) se debe incluir en la va-
loración inicial del paciente con EPOC. La gasometría arterial Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
permite identificar la presencia de insuficiencia respiratoria y a como enfermedad multicomponente
los pacientes que son tributarios de oxígeno (O2) domiciliario.
Las alteraciones en las relaciones ventilación/perfusión (VA/Q) El conocimiento de la EPOC se había centrado en la obstruc-
son el principal mecanismo encargado de la alteración del in- ción crónica al flujo aéreo. Sin embargo, se conoce que la li-
tercambio pulmonar de gases en la EPOC. mitación crónica al flujo aéreo se asocia a una respuesta in-
flamatoria anormal en el pulmón, que es la causa de cambios
Pruebas de esfuerzo estructurales en la vía aérea y el parénquima pulmonar, e in-
Se realizan con bicicleta ergométrica, tapiz rodante o median- cluso de efectos extrapulmonares (característicamente deno-
te pruebas simples de paseo (prueba de la marcha de los 6 min minados efectos sistémicos). Por todo ello, la EPOC se puede
[PM6M]; prueba de lanzadera). Proporcionan información integra- considerar una enfermedad multicomponente que comprende,
da sobre el impacto funcional de la enfermedad, tienen valor pro- entre otros, cambios estructurales y funcionales dentro y fuera
nóstico y se relacionan con la capacidad física de los pacientes. de los pulmones.
Desde el punto de vista clínico, la EPOC como enferme-
Estudios de sueño dad multicomponente o multidimensional se puede evaluar
Están indicados en los pacientes con EPOC cuando se sospe- mediante: a) el análisis de la afectación funcional respirato-
cha el síndrome de apneas o hipopneas obstructivas del sueño ria (FEV1, presión arterial de oxígeno [PaO2], presión arterial
u otros trastornos ventilatorios durante el sueño. de anhídrico carbónico [PaCO2], IC/TLC); b) la valoración de
la percepción subjetiva de enfermedad (disnea y calidad de
Pruebas de imagen vida), y c) la repercusión sistémica (IMC, PM6M, VO2 pico).
Recientemente, se ha demostrado que el índice BODE (Body
Radiografía de tórax mass index, airway Obstruction, Dyspnea, Exercise capacity
La radiografía de tórax puede ser normal o mostrar signos de [tabla II]) es mejor que el FEV1 como predictor de mortali-
hiperinflación pulmonar, atenuación vascular y radiotranspa- dad7.
rencia, que indican la presencia de enfisema. También pueden Por tanto, a pesar de que clásicamente en la EPOC se iden-
detectarse bullas, zonas radiolucentes o signos de hipertensión tificaban 2 fenotipos principales: predominio de bronquitis
arterial pulmonar. crónica (blue bloater) o predominio de enfisema (pink pu-
ffer), en la actualidad y a partir del concepto de enfermedad
Tomografía computarizada multicomponente, se pueden describir muchos más fenotipos
La tomografía computarizada de alta resolución se emplea para (EPOC con pérdida de peso, con debilidad muscular, con ingre-
pacientes que requieren tratamiento quirúrgico: resección de sos hospitalarios frecuentes, etc.).

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Tratamiento de la enfermedad pulmonar Tratamiento farmacológico
obstructiva crónica
Broncodilatadores
Los objetivos del tratamiento de la EPOC son: a) reducir la Los broncodilatadores son la base del tratamiento de la EPOC.
progresión de la enfermedad; b) aliviar los síntomas; c) mejo- Hay 3 tipos de fármacos broncodilatadores: los 2-agonistas, los
rar la calidad de vida; d) aumentar la tolerancia al ejercicio; e) anticolinérgicos y las teofilinas. Todos ellos relajan el músculo
prevenir y tratar las exacerbaciones y las complicaciones, y f) liso de las vías aéreas por diferentes mecanismos de acción.
disminuir la mortalidad. Los 2-agonistas y los anticolinérgicos son los más eficaces.
Administrados por vía inhalada, consiguen su mayor potencia
Tratamiento escalonado de la enfermedad broncodilatadora y rapidez de inicio de acción con los meno-
pulmonar obstructiva crónica estable res efectos secundarios. Para su administración, hay diferentes
modelos comercializados de cartuchos presurizados (metered
Todos los pacientes con EPOC, cualquiera que sea su índice de dose inhalers [MDI]) y dispositivos de polvo seco que permi-
gravedad, deben instruirse en la importancia de dejar de fumar, ten elegir el más adecuado para cada paciente.
realizar ejercicio físico de forma regular y vacunarse contra la Ocasionalmente, algún paciente no es capaz de utilizar co-
gripe cada año. La educación en estos aspectos, y en la correcta rrectamente ninguno de estos dispositivos. En estos pacientes,
utilización de los dispositivos inhaladores, ayudan al paciente
a entender y aceptar mejor su enfermedad, a mejorar el cum-
plimiento terapéutico, así como su estado de salud y calidad
de vida8,9. Figura 1. Tratamiento escalonado de la enfermedad
Por consenso, se han establecido unos índices de gravedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) estable.
de la EPOC basados en el grado de obstrucción al flujo aéreo9
(fig. 1). Las mismas guías recomiendan el tratamiento farmaco- Considerar intervención
lógico adecuado a cada índice de gravedad9 (fig. 1). quirúrgica y ventilación
Los pacientes con EPOC leve (FEV1 ≥ 80% ref.; estadio I) y no invasiva
síntomas ocasionales pueden tratarse con broncodilatadores de Considerar oxigenoterapia
corta duración (salbutamol, bromuro de ipratropio) inhalados
y prescritos a demanda. Los pacientes con síntomas permanen- Corticoides inhalados (en combinación
tes, en general con obstrucción moderada (FEV1 entre 50-80% con 2-agonistas de larga duración)
ref.; estadio II), deben tratarse con broncodilatadores de larga
duración (anticolinérgicos o 2-agonistas)9 prescritos de forma Rehabilitación respiratoria
regular. Cuando uno de ellos no es suficiente para controlar Tratamiento regular con 2-agonista,
los síntomas, la combinación de ambos ha demostrado ser más anticolinérgico de larga duración o ambos
eficaz que cada uno por separado9,10.
En la EPOC grave y muy grave (FEV1 entre 50-30% ref.; y Broncodilatador de corta duración a demanda
< 30% ref.; estadios III y IV, respectivamente) se recomienda
añadir corticoides inhalados a las medidas anteriores9, pero hay Abandono del hábito tabáquico Ejercicio físico
Vacunación contra la gripe Educación sanitaria
evidencia reciente para extender esta recomendación a todos
los pacientes con FEV1 < 60%11. Todos los pacientes deben te-
Síntomas
ner un broncodilatador de corta duración (e inicio de acción rá-
pido) para su utilización en caso de necesidad. Las principales
FEV1
causas de fracaso terapéutico son la mala técnica inhalatoria
(es eficaz educar en cada visita9) y el excesivo número de dis- FEV1 > 80% FEV1 80-50% FEV1 50-30% FEV1 < 30%
positivos inhaladores (es útil prescribir combinaciones siempre
FEV1/FVC < 0,7
que sea posible9).
Los pacientes con EPOC moderada y grave sintomáticos, a
pesar de tratamiento adecuado, obtienen una mejoría adicional
Las guías de la EPOC recomiendan el tratamiento
con la rehabilitación pulmonar. En estos pacientes más graves,
farmacológico según el índice de gravedad (determinado por
se deben tener en cuenta los criterios de indicación de oxige- el volumen espiratorio máximo en el primer segundo [FEV1]). A
noterapia continua domiciliaria y de tratamiento quirúrgico. todos los pacientes con EPOC se les debe aconsejar medidas
generales, como abandono del hábito tabáquico, realizar
ejercicio diario y la vacunación contra la gripe, además de
Abandono del tabaco educación sanitaria. Los pacientes con EPOC leve y síntomas
ocasionales pueden tratarse con broncodilatadores de corta
No fumar es la medida más eficaz para evitar el desarrollo de duración inhalados y prescritos a demanda. Los pacientes con
la EPOC. También es la medida más útil para lentificar el de- EPOC moderada deben tratarse con broncodilatadores de
larga duración prescritos de forma regular. En la EPOC grave
terioro funcional y mejorar la supervivencia de los pacientes y muy grave, se recomienda añadir corticoides inhalados a las
de cualquier edad y con cualquier grado de EPOC9. El consejo medidas anteriores. En este caso, los corticoides inhalados se
médico en cada visita es una medida eficaz y coste-efectiva. administrarán en combinación con 2-adrenérgicos de larga
duración. En determinados grupos de pacientes, se deben
Cuando esto no es suficiente, es útil el apoyo farmacológico considerar otros tipos de tratamiento, como la rehabilitación
con tratamiento sustitutivo (chicles de nicotina, parches, table- pulmonar, la oxigenoterapia continua domiciliaria, la ventilación
tas sublinguales, etc.), antidepresivos (bupropión) o agonistas no invasiva y los tratamientos quirúrgicos.
parciales de receptores nicotínicos (varenicline)3,9. FVC: capacidad vital forzada.

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Tabla III.
Broncodilatadores inhalados en el tratamiento elección para todos los pacientes con EPOC y síntomas
de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica
persistentes. El formoterol tiene la ventaja adicional de su
estable
rápido inicio de acción (tabla III), que permite su empleo
Comienzo Pico Duración Dosis como fármaco de mantenimiento y de rescate al mismo
(min) (min) (h) (puff/h) tiempo. Ambos, salmeterol y formoterol, reducen los sín-
tomas (más que los broncodilatadores de corta duración),
Salbutamol 3-5 60-90 3-6 2/6-8
Terbutalina 3-5 60-90 3-6 2/6-8
mejoran la calidad de vida y disminuyen el número de exa-
Fenoterol 3-5 60-90 3-6 2/6-8
cerbaciones de los pacientes con EPOC10,12.
Formoterol 5 60-90 11-12 9 g/12 – Anticolinérgicos: a diferencia de los 2-agonistas, los an-
Salmeterol 45-60 120-240 11-12 25-50 g/12 ticolinérgicos actúan en el sistema nervioso parasimpáti-
Bromuro de 5-15 60-120 4-8 2-4/6-8 co. El nervio vago emite fibras colinérgicas que, a través
ipratropio del ganglio en la pared de la vía aérea, activan receptores
Tiotropio 15 60-240 32 18 g/24 muscarínicos en el músculo liso bronquial, con la dismi-
nución del AMPc intracelular y causando broncoconstric-
ción. Los anticolinérgicos, fármacos derivados de la atro-
pina, tienen más afinidad por los receptores muscarínicos
Tabla IV. Factores que modifican los valores sanguíneos que la acetilcolina y, de este modo, bloquean su acción y
de teofilina producen broncodilatación. Es decir, los anticolinérgicos
no ejercen ninguna acción propia al unirse a estos recep-
↑ metabolismo de teofilina ↓ metabolismo de teofilina
(bajan los valores) (suben los valores) tores, sólo impiden que la acetilcolina los active. Admi-
nistrado por vía inhalada, se absorbe menos del 1% del
1. Tabaco 1. Edad avanzada fármaco, por lo que los efectos secundarios atropínicos
2. Etanol 2. Insuficiencia hepática (sequedad de boca, disglosia, retención urinaria) son mí-
3. Anticonvulsivantes 3. Insuficiencia cardiaca congestiva nimos.
4. Rifampicina 4. Acidosis respiratoria El bromuro de ipratropio es un anticolinérgico poco selecti-
5. Cimetidina vo que se une a los receptores M1 (difusamente distribuidos
6. Antibióticos (eritromicina, quinolonas) por el organismo), M2 (predominio en miocardio y múscu-
7. Infecciones virales lo liso) y M3 (predominio en músculo liso). Tiene un inicio
de acción algo más lento que los 2-agonistas (10-15 min),
potencia broncodilatadora similar y su efecto persiste algo
más que el de los 2-agonistas (tabla III).
El tiotropio es un anticolinérgico de larga duración (tabla
es útil el uso de cámaras espaciadoras. Si es necesario, también III), unas 10 veces más afín por los receptores muscarínicos
pueden administrarse estos fármacos mediante nebulizadores que el ipratropio. Ambos fármacos se unen a los mismos re-
que no necesitan de la colaboración del paciente. La cámara ceptores, pero el tiotropio se disocia rápidamente de los re-
espaciadora y el nebulizador facilitan el cumplimiento, pero ceptores M2 y muy lentamente de los M1 y M313. Esto explica
no aportan más potencia broncodilatadora que los dispositi- su mayor potencia broncodilatadora, larga vida media (35
vos de polvo seco y MDI utilizados correctamente. Las teofi- h) y relativa selectividad14. Como consecuencia, el tiotropio
linas son broncodilatadores menos potentes que los 2-ago- disminuye la insuflación pulmonar, la disnea y el número de
nistas y los anticolinérgicos. Sin embargo, su posología oral exacerbaciones15.
facilita el cumplimiento y su diferente mecanismo de acción – Teofilina: la teofilina es un inhibidor no selectivo de la fos-
puede aportar un grado de broncodilatación adicional cuando fodiesterasa. Es un broncodilatador débil, estimulante res-
los otros fármacos no son suficientes para controlar los sín- piratorio, aumenta la contractilidad diafragmática y tiene
tomas9. algunas propiedades antiinflamatorias. Además, es capaz
de activar la histona deacetilasa y, de este modo, podría po-
– 2-agonistas: los 2-agonistas de corta duración (salbuta- tenciar los efectos de los corticoides inhalados en pacientes
mol, terbutalina y fenoterol) son fármacos simpaticomimé- con EPOC14. A pesar de todos estos datos, la teofilina pro-
ticos que estimulan receptores adrenérgicos 2, abundan- duce mejoría clínica y funcional leve, su margen terapéuti-
tes en el músculo liso. Estos receptores activan la enzima co es estrecho (se deben mantener valores entre 5 y 15 g/
adenilciclasa que incrementa los valores intracelulares de ml) y su cinética esta influida por múltiples factores (tabla
adenosinmonofosfato cíclico (AMPc), reduce el calcio in- IV). Sus principales efectos secundarios son gastrointes-
tracelular y produce broncodilatación. Su especial interés tinales (sobre todo dolor abdominal, náuseas y diarrea),
como fármacos de rescate deriva de su rápido inicio de ac- cardiovasculares (taquicardia, hipotensión) y neurológicos
ción (3-5 min) que alcanza el pico de actividad en pocos (cefalea, insomnio). Por todo ello, es un fármaco de segun-
minutos más y persiste durante varias horas (tabla III). El da línea indicado en pacientes que siguen sintomáticos, a
aumento del calibre bronquial que causan permite reducir pesar de tratamiento correcto con 2-agonistas y anticoli-
el atrapamiento aéreo y, así, reducen el trabajo respirato- nérgicos.
rio, mejoran la disnea y aumentan la calidad de vida. A do- – Tratamientos broncodilatadores combinados: los pa-
sis altas pueden causar efectos secundarios, como temblor, cientes cuyos síntomas no se controlan con un solo fárma-
taquicardia e hipopotasemia. co pueden beneficiarse de la combinación de fármacos que
Los 2-agonistas de larga duración (salmeterol, formote- producen broncodilatación por diferentes mecanismos de
rol) pueden administrarse cada 12 h (tabla III) y son de acción. El bromuro de ipratropio y los 2-agonistas de corta

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duración, administrados conjuntamente, producen mayor mejoría de la disnea y de la capacidad de esfuerzo, reducción
broncodilatación que cada uno por separado16. También la de la hipertensión pulmonar y mejoría del estado mental. Sin
combinación de formoterol y tiotropio tiene un efecto aditi- embargo, se debe recordar que: a) el efecto en la supervi-
vo17 y la teofilina, cuando lo anterior no es suficiente, puede vencia de abandonar el tabaco es muy superior al de la oxi-
aportar un beneficio adicional9,14. genoterapia; b) la oxigenoterapia a largo plazo no mejora la
supervivencia de pacientes sin insuficiencia respiratoria cró-
Corticoides nica, y c) el efecto de la oxigenoterapia en la supervivencia
– Corticoides inhalados: la EPOC se caracteriza por la obs- se demostró en estudios de los años ochenta, en los que se
trucción crónica poco reversible, asociada a una reacción incluía a pacientes que recibían tratamientos muy diferentes
inflamatoria anómala3. Los corticoides inhalados (fluticaso- a los actuales. No hay evidencia de cuál es la aportación de la
na, beclometasona, budesonida) son eficaces para dismi- oxigenoterapia crónica en pacientes tratados con los fárma-
nuir esta inflamación18. En pacientes sintomáticos, a pesar cos disponibles en 2008.
del tratamiento broncodilatador, los corticoides inhalados La indicación de OCD debe basarse en criterios aplicados a
contribuyen a controlar los síntomas, disminuir el número una gasometría obtenida con el paciente estable, tratado de
de agudizaciones, aumentar la calidad de vida y mejorar la acuerdo a su grado de obstrucción y respirando aire ambiente
función pulmonar9,19. Sin embargo, estos fármacos no han a nivel del mar. Estos criterios son: a) PaO2 < 55 mmHg, o bien
demostrado ser capaces de modificar la pérdida de función b) PaO2 entre 55 y 60 mmHg, si se acompaña de alguno de los
pulmonar a largo plazo9,20. siguientes: poliglobulia (hematocrito > 55%), signos de insufi-
– Corticoides sistémicos: los corticoides sistémicos a largo ciencia cardíaca derecha o hipertensión pulmonar (cor pulmo-
plazo no están indicados en el tratamiento de la EPOC3,9. La nale)3,9. Actualmente no hay estudios que demuestren eficacia
respuesta clínica al tratamiento agudo con estos fármacos de la oxigenoterapia en pacientes que desaturan sólo durante
no predice beneficio a largo plazo, ni respuesta a los cor- el ejercicio o el sueño.
ticoides inhalados3,21. Además, los corticoides sistémicos
administrados crónicamente contribuyen a incrementar la Ventilación mecánica no invasiva
debilidad muscular que presentan estos pacientes. Las guías actuales no recomiendan su empleo sistemático en
el tratamiento de la EPOC estable3,9. Sin embargo, la combina-
Tratamiento combinado con 2-agonistas ción de oxigenoterapia y ventilación no invasiva podría ser útil
de larga duración y corticoides inhalados en el tratamiento de algunos pacientes con hipercapnia diurna
En pacientes con FEV1 < 60% ref., esta combinación mejora la sintomática.
función pulmonar, los síntomas, la calidad de vida, el número
de exacerbaciones y, probablemente, la supervivencia9,11,19,22,23. Otras consideraciones terapéuticas
Añadir un tercer fármaco a esta combinación, el tiotropio, aña-
de un beneficio adicional en la función pulmonar, grado de dis- Tratamiento quirúrgico
nea, calidad de vida y, aunque no previene las exacerbaciones, Algunos pacientes sintomáticos, a pesar de tratamiento médico
reduce su gravedad y la necesidad de hospitalización15. y rehabilitador, pueden beneficiarse de determinadas técnicas
quirúrgicas. La bullectomía puede mejorar la disnea y la fun-
Mucolíticos, expectorantes y antioxidantes ción pulmonar en pacientes con grandes bullas que comprimen
En general, los mucolíticos y expectorantes no han demostrado el parénquima sano circundante. No hay criterios de selección
ningún beneficio en pacientes con EPOC. La N-acetilcisteína bien establecidos, y la indicación se basa en las imágenes to-
es un mucolítico y antioxidante que parece reducir el número mográficas, la función pulmonar, la gasometría y la situación
de agudizaciones de estos pacientes, aunque sólo en los que clínica del paciente2,3,9.
no utilizan corticoides inhalados24. Las guías actuales no reco- La cirugía de reducción de volumen puede ser útil en pacien-
miendan el empleo sistemático de ninguno de estos fármacos tes con enfisema heterogéneo, predominantemente en lóbulos
en la EPOC3,9. superiores y baja tolerancia al esfuerzo. No es eficaz en casos
de enfisema homogéneo y está contraindicado, por su elevada
Vacunas mortalidad, cuando el FEV1 o la DLCO son menores del 20%.
La vacuna antigripal, con virus inactivados, reduce en un 50% Esta técnica reduce el volumen residual (con lo que así au-
las agudizaciones graves y la mortalidad de estos pacientes, menta la capacidad vital y el FEV1), y disminuye la insuflación
y está indicada en todos los pacientes con EPOC3,9. La vacu- pulmonar (y deja a los músculos respiratorios en una posición
na antineumocócica se recomienda para todos los pacientes mecánica más favorable). Por estos mecanismos, la cirugía de
con EPOC ≥ 65 años. También ha demostrado reducir la inci- reducción de volumen mejora la capacidad de esfuerzo y la ca-
dencia de neumonía adquirida en la comunidad en pacientes lidad de vida.
más jóvenes, pero con un FEV1 < 40% ref. No hay datos que Recientemente, se han descrito técnicas de reducción de
permitan recomendar la vacuna anti-Haemophilus de forma volumen pulmonar por vía endoscópica (como la colocación
sistemática. de válvulas endobronquiales o la instilación de agentes fibro-
santes), que, por ahora, deben considerarse experimentales.
Tratamiento no farmacológico Finalmente, el trasplante pulmonar puede considerarse en pa-
cientes con FEV1 ≤ 35% ref., insuficiencia respiratoria hiper-
Oxigenoterapia continua domiciliaria cápnica y cor pulmonale. En estos pacientes, el trasplante
La oxigenoterapia, administrada más de 15 h/día, mejora la mejora la función pulmonar, la capacidad de ejercicio y la cali-
supervivencia (por mejoría hemodinámica) de los pacientes dad de vida, aunque sus efectos en cuanto a supervivencia son
con hipoxemia grave. Otros beneficios adicionales incluyen: controvertidos2,3,9.

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Nutrición y aspectos psicológicos in male patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am J
Hasta el 25-50% de los pacientes con EPOC grave llegan a Respir Crit Care Med. 2002;166:680-5.
presentar alteraciones nutricionales. La pérdida, sobre todo, 7. Celli BR, Cote CG, Marin JM, Casanova C, Montes de OM, Mendez
RA, et al. The body-mass index, airflow obstruction, dyspnea, and
de masa muscular y, menos, de grasa corporal, se atribuye al
exercise capacity index in chronic obstructive pulmonary disease.
aumento del metabolismo basal que presentan estos pacien- N Engl J Med. 2004;350:1005-12.
tes. Éste se ha relacionado con la hipoxia tisular, los valores de 8. Celli BR. Pulmonary rehabilitation in patients with COPD. Am J
leptina, la inflamación sistémica e, incluso, los fármacos bron- Respir Crit Care Med. 1995;152:861-4.
codilatadores. Esta pérdida de peso se asocia a debilidad mus- 9. Rabe KF, Hurd S, Anzueto A, Barnes PJ, Buist SA, Calverley P, et al.
cular, mayor disnea, peor calidad de vida y mayor mortalidad. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of
Las dietas hipercalóricas y el ejercicio físico no han demostrado chronic obstructive pulmonary disease: GOLD executive summary.
Am J Respir Crit Care Med. 2007;176:532-55.
mejorar la caquexia de estos pacientes.
10. Wilt TJ, Niewoehner D, MacDonald R, Kane RL. Management of sta-
El estado nutricional y la pérdida de capacidad de ejercicio ble chronic obstructive pulmonary disease: a systematic review for
favorecen el aislamiento social de estos pacientes. Como con- a clinical practice guideline. Ann Intern Med. 2007;147:639-53.
secuencia, la depresión es muy prevalente y se asocia a estan- 11. Calverley PM, Anderson JA, Celli B, Ferguson GT, Jenkins C,
cias hospitalarias largas, más tabaquismo, peor calidad de vida Jones PW, et al. Salmeterol and fluticasone propionate and sur-
y una mortalidad mayor. Los programas de rehabilitación y el vival in chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med.
2007;356:775-89.
apoyo psicosocial podrían ayudar a interrumpir este círculo vi-
12. Stockley RA, Chopra N, Rice L. Addition of salmeterol to exist-
cioso, aunque hay datos contradictorios al respecto2. ing treatment in patients with COPD: a 12 month study. Thorax.
2006;61:122-8.
Rehabilitación respiratoria 13. Barnes PJ. The pharmacological properties of tiotropium. Chest.
Hacer cualquier ejercicio de forma regular (como pasear) es 2000;117(2 Suppl):63S-6S.
beneficioso y debe recomendarse a todos los pacientes. Los 14. Hanania NA, Donohue JF. Pharmacologic interventions in chronic
programas de rehabilitación respiratoria son útiles en pa- obstructive pulmonary disease: bronchodilators. Proc Am Thorac
Soc. 2007;4:526-34.
cientes que continúan sintomáticos, a pesar de tratamiento
15. Aaron SD, Vandemheen KL, Fergusson D, Maltais F, Bourbeau J,
médico correcto. En ellos, la rehabilitación respiratoria per- Goldstein R, et al. Tiotropium in combination with placebo, sal-
mite obtener mejorías adicionales en la disnea, la capacidad meterol, or fluticasone-salmeterol for treatment of chronic ob-
de ejercicio, el índice BODE, el estado emocional, la calidad structive pulmonary disease: a randomized trial. Ann Intern Med.
de vida y la utilización de recursos sanitarios. Estos benefi- 2007;146:545-55.
cios se han obtenido tanto con programas hospitalarios como 16. Gross N, Tashkin D, Miller R, Oren J, Coleman W, Linberg S. Inha-
ambulatorios9. Todos ellos deben incluir entrenamiento aeró- lation by nebulization of albuterol-ipratropium combination (Dey
combination) is superior to either agent alone in the treatment of
bico de las extremidades inferiores (hay menos evidencia con
chronic obstructive pulmonary disease. Dey Combination Solution
el entrenamiento de extremidades superiores) e incorporar Study Group. Respiration. 1998;65:354-62.
aspectos educativos: conocimiento de la propia enfermedad, 17. Van Noord JA, Aumann JL, Janssens E, Smeets JJ, Verhaert J, Disse
educación en aspectos nutricionales, apoyo psicosocial, trata- B, et al. Comparison of tiotropium once daily, formoterol twice daily
miento ocupacional25. J and both combined once daily in patients with COPD. Eur Respir
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18. Sin DD, Lacy P, York E, Man SF. Effects of fluticasone on systemic
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exercise performance during the 6-minute-walk test in chron- pium bromide. Am J Respir Crit Care Med. 2008;177:19-26.
ic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med. 24. Decramer M, Rutten-van Molken M, Dekhuijzen PN, Troosters T,
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Am J Respir Crit Care Med. 2005;171:591-7. 25. Troosters T, Casaburi R, Gosselink R, Decramer M. Pulmonary re-
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Bibliografía comentada valora supervivencia como objetivo primario en pacientes con
EPOC. Participaron 450 centros de 42 países y se incluyeron
Aaron SD, Vandemheen KL, Fergusson D, Maltais F, Bourbeau alrededor de 6.200 pacientes durante 3 años. Se demostró que
J, Goldstein R, et al. Tiotropium in combination with placebo, la combinación salmeterol/propionato de fluticasona respec-
salmeterol, or fluticasone-salmeterol for treatment of chronic to a placebo mejoraba significativamente la calidad de vida,
obstructive pulmonary disease: a randomized trial. Ann Intern la función pulmonar y las exacerbaciones, además de mos-
Med. 2007;146:545-55. trar una clara tendencia en la reducción de la mortalidad (p =
Las principales guías de práctica clínica recomiendan la utili- 0,052). Los resultados de este estudio permiten incrementar
zación de una combinación de 2-agonistas de larga duración, la población de pacientes con EPOC que se pueden benefi-
corticoides inhalados y anticolinérgicos para el tratamiento ciar de tratamiento con esta combinación (EPOC con volumen
de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Es- espiratorio máximo en el primer segundo < 60% prebroncodi-
tos 3 grupos de fármacos por separado han demostrado ser latación).
eficaces para reducir el número de exacerbaciones. Sin em-
bargo, hasta el momento, no se habían evaluado de forma Global initiative for chronic obstructive lung disease. Global
strategy for the diagnosis, management, and prevention of chro-
rigurosa los efectos de la combinación de los 3 fármacos. En
nic obstructive pulmonary disease. Update 2006. www.goldco-
el estudio que se describe, participaron 449 pacientes con pd.com. 2007.
volumen espiratorio máximo en el primer segundo medio de
38,7%, aleatorizados en 3 grupos: tiotropio (T) (18 g/día en En 1998 aparece la GOLD (Global Initiative for Chronic Obs-
Handihaler) + placebo (T+P), salmeterol (S) (2  25 g/12 h) + tructive Lung Disease), comité científico compuesto por car-
T (S+T) y S/fluticasona (F) (2  25/250 g/12 h) + T (S+F+T). diólogos, neumólogos, hematólogos y la Organización Mundial
Los autores concluyen que la adición de S/F al tratamiento con de la Salud, que tiene como objetivo principal dar más aten-
T no disminuye la tasa de exacerbaciones, aunque mejora la ción a la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y a
función pulmonar, la calidad de vida y reduce las hospitaliza- su tratamiento y prevención. Las primeras guías se publicaron
ciones de pacientes con EPOC grave. en el 2001. Posteriormente, se han ido revisando en función
de los estudios realizados en EPOC durante los años conse-
Calverley PM, Anderson JA, Celli B, Ferguson GT, Jenkins C, cutivos.
Jones PW, et al. Salmeterol and fluticasone propionate and sur-
vival in chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med. Guía de práctica clínica de diagnóstico y tratamiento de la Enfer-
2007;356:775-89. medad Pulmonar Obstructiva Crónica. SEPAR-ALAT, 2007.
El estudio Towards a Revolution in COPD Health (TORCH) se Se trata de una guía conjunta de la SEPAR (Sociedad Española
diseñó para determinar los efectos de la combinación sal- de Neumología y Cirugía Torácica) y la Asociación Latinoame-
meterol/propionato de fluticasona respecto a placebo en la ricana del Tórax (ALAT) que se presentó en noviembre de 2007.
mortalidad de cualquier causa en pacientes con enfermedad Es la principal guía de enfermedad pulmonar obstructiva cróni-
pulmonar obstructiva crónica (EPOC) moderada-grave. Éste es ca en castellano y se accede a ella desde diferentes enlaces de
el primer estudio mundial con tratamiento farmacológico que internet: www.separ.es y www.diadelaepoc.com.

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