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HISTORIA CLNICA

FECHA DE ADMISIN: 29/02/2012


FECHA DE EXAMEN: 01/03/2012

Hora: 11:00 am
Hora: 10:30 am

1. INFORMANTE: La misma paciente. Digna de credibilidad.


2. FILIACIN:
Margarita Ramos Baltazar, mujer de 38 aos de edad, separada, armadora de cajas
de cartn, religin Testigo de Jehov, raza mestiza, 2 de secundaria, nacida el 16 de
Noviembre de 1973 en la provincia de Santiago de Chuco, Distrito de Quiruvilca,
departamento de La libertad, procedente de Trujillo, con domicilio actual en calle 05 de
Abril Mz. K Lt. 02 Pesqueda - Trujillo.
3. PERFIL DEL PACIENTE
A) Modo de vida actual:
Paciente vive con su hija (11 aos), padre (70 aos), madre (69 aos) y dos hermanos
( 35 y 31 aos) con quienes mantiene buenas relaciones interpersonales.
Vive en casa de sus padres de 2 pisos, material de ladrillo y cemento y otra parte de
material rstico (adobe y techo de quincha y barro), el cual consta de 8
compartimientos (1 sala, 1 cocina, 4 dormitorios, 1 bao y 1 patio) tiene buena
ventilacin, un corral en donde cran: cuyes, perros, conejos y palomas; cuenta con
servicios de Agua potable, Luz elctrica, Desag, el carro recolector de basura pasa
todos los das. Tiene un ingreso mensual de s/ 400.00. En aos anteriores cuando
trabajaba en ventas manifiesta viva estresada, con muchos problemas familiares, pero
ya en la actualidad, con su nuevo trabajo, refiere estar ms tranquila, con lo que puede
salir a pasear con su hija
B) Hbitos
alimenticios:
-

Desayuno: 1 taza (200 mL) de avena o quinua + 02 panes (huevo, queso,


mantequilla o palta)

Almuerzo: un plato de arroz con menestras + 1 presa de pollo (al vapor) o


pescado (1 vez/semana)+ 1 plato de sopa de fideos (2-3 veces a la semana+ 1
vaso de jugo de maracuy, carambola o pia (200 ml).

Cena: 1 taza (200 mL) de avena + 03 panes.

Rara vez consume alguna fruta despus del almuerzo o en el transcurso del da.

Niega consumo de caf, alcohol, tabaco, drogas ilcitas.


Tiene sueo interrumpido, duerme 9 horas diarias (de 10pm 7am); se baa a diario
DA RUTINARIO:
Se levanta a las 7 am, se asea, prepara el desayuno para su familia hasta las 7:30am,
hora en la que tiene que salir hacia su trabajo, al cual ingresa a las 8:00 am, en el
distrito de El Porvenir, trabaja desde las 8:00 am, hasta las 13:30 que almuerza en el
mismo centro de labores, el almuerzo es llevado por su hija, luego sigue trabajando
hasta las 19:00, luego se dirige a su casa a cenar, y ver Tv con los integrantes de su
familia, a las 21:00 realiza labores de limpieza u ordenamiento de cosas en su hogar,
luego conversa con su hija hasta las 22:00, que es hora en la que ambas se van a
dormir. No puede conciliar el sueo, despus que aparece el dolor de cabeza.
C) DATOS BIOGRFICOS:
Naci el 16 de Noviembre de 1973 en la Provincia de Santiago de Chuco, Distrito de
Quiruvilca, de parto natural, en casa donde viva. Su primaria y secundaria (2 ao) la
estudi en Quiruvilca, refiriendo haber tenido una linda experiencia de esos aos de
estudio, conoc grandes amigos; al terminar el 2 ao de secundaria y en el ao de
1988 vino con toda su familia a Trujillo. Estudi cosmetologa y costura. Tuvo una
pareja que conoci en el barrio donde viva, y con el cual tuvo una hija. Trabajo
posteriormente de vendedora en el Virrey, por tiempo aproximado de 11 aos;
manifiesta haber recibido maltrato sicolgico por parte de su esposo. Cuando su hija
tena 6 aos, su esposo viajo a Chile, para tener mejores ingresos econmicos, pero
una vez all, l no respondi y lo hace muy eventualmente hasta la actualidad, a lo
cual es ella sola quien se hace cargo de su hija, refiere haber vivido etapas muy
estresantes y con problemas familiares.
Actualmente en el trabajo de armadora de cajas de cartn para zapatos en El Porvenir
(hace 2 meses) no presenta estrs y puede compartir mas momentos con su hija.
4) MOTIVO DE CONSULTA:
Cefalea
5) ENFERMEDAD ACTUAL
TE: 17 das.

FI: Insidioso

C: Progresivo.

16 d.a.i. Cuando se encontraba en su trabajo armando cajas para zapatos, aparece un


dolor opresivo en regin frontal de intensidad leve (1/10) que se mantiene en el
transcurso de la semana y va aumentando de forma progresiva, conforme iba pasando
la semana, hasta hacerse una cefalea holocraneana de intensidad moderada (6/10),
no tenia fotofobia, no present vmitos, pero si nauseas.

11 d.a.i. La cefalea fue incrementando en intensidad llegando a una valoracin de


8/10, durante la noche, a lo cual decide ir a la farmacia, administrndole: Neurobion y
Migraccina, calmando la cefalea por momentos, pero regresaba y con mayor
intensidad, con presencia de nauseas, No fotofobia ni vmitos, mantenindose as por
4 das.
8 d.a.i. Acude nuevamente a farmacia y le indican 03 medicamentos, pero que no
recuerda el nombre de los mismos, amaneciendo al da siguiente con los mismos
sntomas: cefalea holocraneana, opresiva de intensidad 9/10, con nausea, sin vmitos,
por lo que deciden llevarla por emergencia al HBT.
7 d.a.i. Cuando llega a emergencia presenta cefalea intensa 10/10 holocraneana
asociada a nauseas, no vmitos, no fotofobia. Le administran Ketorolaco y una
ampolla que no recuerda el nombre, a los 15 min. Le calma el dolor y se va de alta con
medicacin que no refiere y le indican que asista por consulta externa al servicio de
Neurologa.
6 d.a.i. AAcude a consultorio externo de Neurologacon cefalea moderada, tipo
opresivo, con nauseas y fotofobia. Le administran Tensodox y Flectadol, calmando el
dolor por medio da, se le pidi una TAC de crneo sin y con contraste (23/02/2012).
Se mantuvo con el tratamiento, calmando la cefalea por momentos.
3 d.a.i. A la cefalea holocraneana moderada tipo presin, se aade escalofros y alza
trmica, no cuantificada, mantenindose presente nauseas, malestar general y
fotofoba.
d.i. Al asistir a consulta externa de Neurologa, al examen neurolgico resultado
normal, al examen de fondo de ojo, se encontr disminucin de latido venoso
expontaneo. Se mantiene la cefalea holocraneana, no nauseas, no vmitos. Se decide
su hospitalizacin para estudio y tratamiento.
Funciones Biolgicas:
Apetito: Disminuido (las 3 comidas diarias, pero en menor cantidad)
Sed: Aumentada
Orina: Aumentada, coloracin amarilla clara.
Deposiciones: Dejando 1 da.
Sueo: Aumentado.
6) ANTECEDENTES PATOLGICOS
Niega alergias, intervenciones quirrgicas, transfusiones sanguneas, traumatismos.
No DM, HTA, TBC, no asma
7) REVISIN POR APARATOS Y SISTEMAS
1. Generalidades: Nauseas, alza trmica, cefalea.

2.
3.
4.
5.

Odos: Sin alteraciones


Ojos: Fotofobia.
Aparato respiratorio y cardiovascular: Sin alteraciones.
Sistema Musculo esqueltico: hemihipoestesia, hemiparesia, rigidez de nuca.
8) ANTECEDENTES FAMILIARES

Padre con fibrosis pulmonar, parkinson, alergia a la penicilina.


Madre con gastritis y osteoporosis.
Hermanos referidos como sanos.
Hija alrgica a la penicilina.
EXAMEN FSICO
1.- SIGNOS VITALES:

Temperatura: 37 C
Pulso: 89 x
Frecuencia Respiratoria: 21 x
Presin Arterial: 98/60 mmHg

2.- SOMATOMETRA:
No evaluada.
3.- APRECIACIN GENERAL DEL PACIENTE:
Paciente despierta, en regular estado general; mucoso oral relativamente hmedo,
buen estado de higiene; en decbito dorsal con va permeable en mano derecha, al
examen se encuentra respirando espontneamente. Paciente colaboradora.
4.- PIEL Y ANEXOS:
Piel: De color triguea, temperatura normal, elasticidad y turgencia conservada. No
hay prurito, ni ardor.
Pelo: vello corto, de color negro, de regular cantidad; de distribucin de acuerdo a la
edad y sexo.
Ua: de manos y pies cortas, de aspecto regular, bien adheridas al lecho ungueal, en
regular estado de higiene. Llenado capilar < 3. Engrosamiento de uas de pies con
hiperpigmentacin.
5.- TEJIDO CELULAR SUBCUTNEO:

De distribucin uniforme a predominio abdominal. No se evidencia edemas.


6.- GANGLIOS LINFTICOS:
No se palpan ganglios linfticos
7.-CABEZA:
a

CRNEO: normocfalo, sin eminencias, ni depresiones, hay dolor a la palpacin; cuero


cabelludo higinico, no hmedo y sin lesiones; cabello negro, en regular cantidad, largo,

lasio, grueso y de buena implantacin.


CARA: color triguea, fascies expresiva, cara redonda, simtrica, realiza movimientos
faciales simtricos.
OJOS: cejas de forma arqueada, de regular cantidad, color negro y de igual distribucin
en ambos lados. Las pestaas estn curvas hacia afuera alejndose de los ojos, no
presenta alopecia. Glndula lacrimal visible en su ubicacin normal, pero no palpable ni
dolorosa, puncta visible pero sin secrecin anormal; la superficie del ojo se encuentra
hmeda. Lesiones eritematosas en borde de prpado superior en regin interna.
Las conjuntivas hmedas.
Globos oculares de forma almendrada, movibles, sin tensin ocular a la palpacin. La
cornea es lisa, clara y transparente, de curvatura convexa; iris de color marrn y de
forma redonda; pupila de forma redonda. No se evalu fondo de ojo por no contar con el
equipo.
OIDOS: El pabelln auricular en ambas orejas simtricas, son elsticas y firmes, no se
observa la vascularidad y no hay lesiones en la piel. Canal auditivo no evaluado por no
contar con el equipo.
NARIZ: corta, con orificios nasales permeables, mucosas rosadas, con una pequea
cantidad de moco seco, son visibles los cornetes inferiores, no hay lesiones ni presencia
de masa ni cuerpos extraos.
No hay dolor a la palpacin de los senos frontales ni maxilares, prueba de
transiluminacion positiva.
BOCA: Labios delgado, un poco rosados, simtricos, de humedad conservada, la
comisura bucal no presenta heridas, la mucosa yugal es rosada sin ninguna lesin,
mucosa gingival rosada sin ninguna lesin. La lengua es blanda, con movimientos libres.
No presenta lesiones en el paladar ni agrandamiento de amgdalas.

8.- CUELLO:
Tamao normal, delgado, simtrico, de posicin central, sin alteraciones en su movilidad.
No hay masas ni tumoraciones. No se evidencia alteraciones ni dolor a la palpacin de la
glndula tiroides.

9.-TORAX:
A. Pared y Caja Torcica:
Simtrica, no hay dolor la palpacin

superficial ni profunda, con el dimetro

anteroposterior menor que el transversal.


B. Aparato Respiratorio.
A la inspeccin: respiracin traco abdominal, movimientos respiratorios simtricos,
con una frecuencia de 21 respiraciones por minuto, rtmicos.
A la palpacin: expansin torcica conservada, frmito vocal conservada en ambas
bases pulmonares.
A la auscultacin: murmullo vesicular conservado.
A la percusin: resonancia conservada.
C. Aparato Cardiovascular:
A la inspeccin y palpacin: no se aprecia choque de punta, pulso simtrico, rtmico,
se palpa choque de punta.
A la auscultacin: ruidos cardiacos regulares, con frecuencia de 89 latidos por minuto,
rtmicos, de intensidad leve.
10.- ABDOMEN:
Piel lisa, no hay cambios en la coloracin de la piel, no presenta estras, ausencia de
vello.

Abdomen plano, simtrico. Blando, depresible, no dolor a la palpacin

superficial y profunda.
11. RECTO Y APARATO GENITAL:
Recto no evaluado por incomodidad del paciente.
12. SISTEMA MSCULOESQUELTICO:
1) Columna vertebral: Columna vertebral central, de superficie regular.
2) Extremidades:
Superiores: Conformacin normal, simtricas, con buen desarrollo muscular.
Fuerza muscular ligeramente disminuida en extremidad derecha. Huesos de
superficie lisa y no dolorosos a la palpacin.
Inferiores: Conformacin normal, simtricas, con regular desarrollo muscular.
Fuerza muscular ligeramente disminuida en extremidad derecha. Huesos de
superficie lisa y no dolorosos a la palpacin.

3) Articulaciones:
Movimientos normales.
13. Sistema Nervioso:

Conciencia: Paciente lcida. Comprensin de rdenes, con adecuada

ejecucin de los movimientos solicitados, sin demoras ni confusiones.


Facies: Simtrica y expresiva. Gesticulaciones automticas y voluntarias

conservadas.
Actitud, bipedestacin y marcha: Paciente en posicin decbito dorsal.
Funcin motora:
a. Voluntaria: Conservada en miembros superior e inferior izquierdos.
Movimientos con amplitud y destreza disminuidos en miembros derechos.
Pruebas de Juramento y Mingazzini negativas.
b. Involuntaria:
-Tono muscular: Conservado.
- Reflejos superficiales y profundos :Reflejo rotuliano ligeremante
aumentado en extremidad inferior derecha. No hay presencia de reflejos
patolgicos. Babinsky y sucedneos negativos, Hoffman y clonus
negativos.

Funcin Sensitiva:
-Superficial: Tacto superficial conservado en lado izquierdo. Disminuido en lado
derecho.
-Profunda: Conciente: Batiestesia, barestesia, barognosia: Conservadas

o
o

Coordinacin:
Axial: Bipedestacin y marcha no evaluadas.
Segmentaria: Coordinacin de movimientos rpidos y alternantes
conservada, precisin de movimientos durante las pruebas dedo-dedo y dedo-

nariz, movimientos veloces, armnicos y regulares.


Trofismo: Masas musculares con tono muscular conservado y simtricas,

consistencia adecuada y elasticidad conservada.


Signos menngeos: Hay presencia de rigidez de nuca, signo de Kerning

negativo, signo de Brudzinski negativo.


Nervios Craneanos:
I.

Olfatorio:
discriminacin de olores conservada bilateralmente

identificacin

II.

ptico:

Agudeza

visual

ligeramente disminuida para ver de lejos como de cerca.


III, IV y VI. N. Oculomotores: Pupilas isocricas, fotorreactivas, reflejos fotomotor,
directo

consensual

conservados.

Movimientos

oculares

conservados.

Movimiento de apertura completo en ambos parpados.


V. Trigmino: Sensibilidad de la cara conservada bilateralmente. Tono y fuerza
muscular de maseteros conservada en ambos lados de la cara, reflejos
corneales presentes en ambos ojos.
VII. Facial: Rasgos faciales simtricos a cualquier movimiento, no presenta
desviacin de las comisuras labiales. Movimientos de apertura y cierre de los
parpados completos, en ambos ojos. Fuerza muscular conservada en cara y
cuello.
VIII. Vestbulo-Coclear: Agudeza auditiva conservada a las pruebas de cuchicheo
y de reloj. Niega vrtigos o tinnitus.
IX: N. Glosofarngeo: Reflejo nauseoso conservado. Deglucin conservada.
X. Neumogstrico: Paladar blando y vula simtricos y centrales, no presenta
dificultad para deglutir. Reflejo nauseoso conservado. Tonalidad de la voz
conservada.
XI. Espinal: Msculos trapecio y esternocleidomastoideo alineados y simtricos,
con adecuada fuerza muscular en ambos lados, movimientos conservados.
XII. Hipogloso: Lengua simtrica tanto fuera como dentro de la boca.
Movimientos conservados, fuerza muscular conservada hacia ambos lados.

o
o
o

Funciones cerebrales superiores:


Lenguaje: Espontneo, articulado correctamente y fluido.
Praxia: Movimientos elementales, expresivos y descriptivos
conservados.
Gnosis: Gnosis visual, auditiva y perceptiva conservadas

PROBLEMAS DE SALUD

Cefalea secundaria

Hemihipoestesia derecha

Hemiparesia derecha

Rigidez de nuca

Nauseas

Alza trmica

HIPTESIS DIAGNSTICA

Dx Positivo(a): Cefalea secundaria a Encefalitis Viral

DxAnatmico: Masa enceflica

DxEtiolgico: Infeccin por herpes

Dx Diferencial: Meningoencefalitis bacteriana


Meningitis aguda

Diversos virus comparten la tendencia nica a afectar en particular el sistema


nervioso humano. En este grupo se incluyen los virus de la inmunodeficiencia
humana (HIV-1 y HIV-2), herpes simple (HSV- 1 y HSV-2), herpes zoster o virus
de la varicela zoster (VZV), virus de Epstein-Barr (EBV), citomegalovirus
(CMV), poliovirus, rabia y otros virus estacionales transmitidos por artrpodos.
Algunos de los anteriores son neurotropos y muestran afinidad por ciertos tipos
de neuronas: virus de la poliomielitis y neuronas motoras, VZV y neuronas
sensoriales perifricas, virus de la rabia y neuronas del tallo cerebral. En
muchos de los otros virus neurotropos la afinidad es menos selectiva porque
afectan a todos los elementos del sistema nervioso, es decir, son
neurohistiopticos. Por ejemplo, el virus del herpes simple puede devastar las
partes mediales de los lbulos temporales y destruir neuronas, clulas gliales,
fibras nerviosas mielinizadas y vasos sanguneos, y el HIV, la causa del
sndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida), puede inducir mltiples focos
de necrosis tisular en la totalidad del encfalo.

Los efectos clnicos iniciales de las meningitis bacterianas agudas son fiebre,
cefalea intensa y rigidez de cuello (resistencia al movimiento pasivo al flexionar
la cabeza hacia delante), algunas veces con crisis convulsivas generalizadas y
un trastorno de la conciencia (es decir, somnolencia, confusin, estupor y
coma). La flexin a nivel de la cadera y la rodilla como reaccin a la flexin del
cuello hacia delante (signo de Brudzinski) y la incapacidad para extender por

completo las piernas (signo de Kernig) tienen el mismo significado que la


rigidez del cuello, pero se inducen de manera menos consistente.

PLAN DIAGNSTICO

Puncin lumbar y recoleccin de LCR para estudio de LCR


o

Tincin tinta china

Gram

PCR para Herpes

TAC de crneo

Hemograma, perfil lipdico, bilirrubina completa

UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO


FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS
ESCUELA DE MEDICINA

HISTORIA CLNICA
Curso: Neurologa
Alumnos:
RODRIGUEZ ARANDA, HENRY DEIVID
RODRIGUEZ BASILIO LUIS ALEXANDER
RODRIGUEZ CASTILLO, JUAN CARLOS
ROMERO BALTODANO, CRISTIAN ERIC

Ao:

5 ao

Trujillo Per
2012