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Reconstruccin de los dientes posteriores tratados

endodnticamente tcnica adhesiva
ARTICLE DECEMBER 2013

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2 AUTHORS:
Giovanni Tommaso Rocca

Serge Bouillaguet

University of Geneva

University of Geneva

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P conservativa conservative

Reconstruccin de los
dientes posteriores tratados
endodnticamente:
tcnica adhesiva

n el pasado, durante millones de aos, la esperanza de

vida media del hombre estaba comprendida entre los 30
y los 40 aos, por lo que se podra especular con que
los dientes estuvieran evolutivamente diseados para ser
funcionales durante este periodo de tiempo. Sin embargo,
especialmente en el ltimo siglo, la esperanza de vida ha aumentado
drsticamente y, en la actualidad, supera los 80 aos en los pases
desarrollados. Por este motivo, se han incrementado los esfuerzos
que debe soportar el diente en trminos de resistencia a la friccin,
abrasin y erosin, suponiendo esto un impacto considerable en la
odontologa restauradora, cuyo principal objetivo es mantener funcionales y en buen estado los dientes de los pacientes durante todo su
ciclo de vida. Cuando se procede a realizar una terapia conservadora a
la edad de 6 7 aos en un diente permanente, el tratamiento tendra
que seguir siendo funcional durante unas 7 u 8 dcadas. Desafortunadamente, a pesar de utilizar los mejores materiales y de aplicar las
tcnicas reconstructivas ms evolucionadas, todava no se ha podido
lograr una longevidad media de las restauraciones de 70/80 aos1.

Por lo tanto, es necesario mejorar mediante un enfoque restaurador

moderno las tcnicas de sustitucin y reparacin de terapias anteriores
conservadoras2. Dado que la sustitucin y reparacin de restauraciones

Giovanni Tommaso Rocca1

Serge Bouillaguet2
Maitre assistant-lecturer Universit de Geneve Facult de Mdecine,
Section de Mdecine Dentaire
2
Prof. Dr Med Dent. Serge Bouillaguet, Unit dEndodontie, Section de
Mdecine Dentaire Universit de Geneve
1

anteriores significa el sacrificio de una porcin del diente residual, es

fundamental reducir el nmero de intervenciones requeridas, aumentando as la longevidad de cualquier tratamiento reconstructivo mediante
la implementacin de la calidad y procediendo segn las reglas de la
mnima invasin, evitando as la eliminacin innecesaria de estructura
dental. La odontologa mnimamente invasiva se centra en las tcnicas
conservadoras primarias, tales como las obturaciones preventivas y
pequeas obturaciones adhesivas directas, pero es importante insistir
en el hecho de que los principios de la mnima invasin no slo se apliquen a las restauraciones primarias, sino tambin a todo el espectro
de intervenciones de retratamiento tales como terapias conservadoras
o, sobre todo, la reconstruccin de dientes desvitalizados.
La mnima invasin slo puede obtenerse mediante tcnicas adhesivas, ya que la adhesin permite lograr una buena retencin sin tener
que recurrir a microrretenciones o elementos de friccin, que slo
se pueden obtener mediante intervenciones que implican la eliminacin de ms tejido del elemento dental. Adems, las restauraciones
adhesivas no logran sellar la cavidad con precisin, minimizando la
penetracin bacteriana. Segn esta perspectiva, la reconstruccin adhesiva de los dientes es un ejemplo excelente de cmo la adhesin
puede cambiar radicalmente el enfoque teraputico.

THE RESTORATION OF ENDODONTICALLY TREATED POSTERIOR TEETH: THE FULL-ADHESIVE STRATEGY

In the past, during millions of years, lifetime expectation of man was 30 to 40 years and
one could think that evolution designed teeth for this limited period of time. However,
during the last century, the lifetime expectation has drastically increased and it is now
surpassing 80 years in highly developed countries. Besides challenging tooth structure
as such in terms of resistance against attrition, abrasion and erosion, this development
has an important impact on conservative dentistry, the goal of which is to keep teeth in
the mouth of the patient during his whole life: In case a restoration is realized at the age
of six or seven in a permanent tooth, it must serve for about seven to eight decades.
Unfortunately, even with the best material and by using the best restorative technique,
a median longevity of 70 to 80 years is not realizable today1. Thus the replacement
and repair of restorations must be implemented into a modern conservative approach2.
Because every replacement and even many repairs sacrifice a certain amount of nonrecoverable tooth structure, it is imperative to limit the number of retreatments to a

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minimum by increasing the longevity of every single restoration by highest quality and
to proceed according to the rules of minimal invasivity, thus avoiding unnecessary
removal of sound tooth structure. Up to now minimally invasive dentistry focused
on primary restorations such as preventive resin restorations and small adhesive
composite restorations. It must be stressed that the principle of minimally invasive
treatment in connection with highest quality implies not only for primary restorations,
but for the entire field of re-dentistry as well, thus touching large restorations on vital
and, in particular, on devital teeth.
Minimal invasivity can only be achieved by using adhesive techniques, because adhesion
assures sufficient retention without the need of tooth-destructive macroretentive and
fricative elements. In addition, adhesive systems may seal the cavity thus minimizing
bacterial penetration. In this perspective, the adhesive restoration of devital teeth is an
excellent example how adhesion may completely change the restorative approach. With

Con las tcnicas convencionales basadas en la microrretencin y la

friccin, el recubrimiento mediante una corona protsica del diente
desvitalizado era un procedimiento casi obligatorio para proteger la
estructura restante del diente y para evitar el riesgo de fractura. Para obtener la adecuada retencin de la corona era necesaria tambin
una reconstruccin pre-protsica. La gran capacidad de adherencia
de los sistemas adhesivos ms recientes est cambiando gradualmente este dogma y es el momento de reconsiderar cules son las
verdaderas indicaciones para el recubrimiento con coronas y la insercin de pernos intrarradiculares. Los siguientes casos muestran
los cambios de paradigma en el campo de la terapia reconstructiva
de dientes desvitalizados mediante tcnicas adhesivas directas e indirectas sin necesidad de insertar pernos intrarradiculares y evitando
as procedimientos restauradores que seran ms invasivos para el
elemento sujeto del tratamiento.
CASO 1: OBTURACIN DIRECTA EN COMPOSITE
El primer caso se refiere a un mujer de 20 aos con un segundo premolar superior derecho (15) desvitalizado con una gran obturacin
provisional ocluso-distal (Figura 1a). En las etapas preliminares de la

terapia endodntica se ha limpiado la cavidad y se ha eliminado el

tejido pulpar. Luego se ha procedido a una reconstruccin pre-endodntica de la pared distal con un material resinoso para sellar la cavidad durante las fases provisionales. En esta fase se ha procedido
con mucho cuidado, porque, con frecuencia, la parte subgingival de
la reconstruccin en resina se mantiene incluso en la obturacin final.
Una vez cerrado el canal radicular con gutapercha y cemento, la cavidad se ha limpiado con una fresa diamantada (Figura 1b).
En este punto se ha podido evaluar la prdida efectiva de sustancia y
la configuracin de la cavidad. En caso de oclusin correcta, se pueden mantener las cspides cuando queda entre 1 y 1,5 mm de tejido
sano, especialmente en la parte cervical, y hay que valorar si se aprecian fisuras de debilitamiento. En este caso especfico, el premolar
presentaba una pared mesial residual bastante amplia que protega
al elemento de una eventual fractura en sentido mesio-distal, permitiendo as preservar las cspides palatales y vestibulares (tabla 1).
El examen radiolgico siempre debe confirmar el diagnstico clnico
(Figura 1C). De acuerdo con la filosofa de la mnima invasin, la restauracin adhesiva es la mejor opcin para fortalecer el sistema y
preservar el diente de ms prdidas de sustancia. Puesto que la calidad y longevidad de las restauraciones directas o indirectas no divergen en lo esencial, la eleccin entre las dos tcnicas se determina
TABLE 1 - RATIONALE FOR THE CHOICE OF THE PROPER
THERAPEUTIC OPTION FOR ENODONTICALLY TREATED TEETH.
IT IS IMPORTANT TO UNDERLINE THE SCHEMATIC ASPECT
OF THESE GUIDELINES: THICKNESS OF REMAINING WALLS,
DIMENSION OF THE CAVITY AND ABOVE ALL THE OCCLUSAL
CONTEXT CAN INFLUENCE THE THERAPEUTIC CHOICE.
Cavity

Suggested restoration

Class I
Class II MO
or OD

Direct composite/Indirect NO
restoration
(except unfavorable
occlusal context, thin
and fissured walls)

Class II MOD Indirect restoration

(Endocrown)

1. a) Imagen inicial del diente 15 desvitalizado. El primer premolar se extrajo

por razones ortodnticas. b) Se ha limpiado la cavidad. La parte distal de
la resina de reconstruccin pre-endodntica se ha mantenido con el fin de
evitar la necesidad de una preparacin subgingival. c) Mediante rayos X se ha
comprobado el espesor de la pared mesial. d) Aspecto brillante de la cavidad
despus de la aplicacin del sistema adhesivo.
1. a) Initial view of the devitalized 1.5. The first premolar was extracted for
orthodontic reasons. b) The cavity is cleaned. The distal part of the pre-endodontic
resin composite is conserved to avoid a sub-gingival preparation. c) On the rx the
thickness of the mesial wall is checked. d) The shiny aspect of the cavity after the
application of the adhesive system.

Cusps coverage

YES

conventional techniques based on macroretention and friction, crowning of devital teeth

was a must to protect the remaining tooth substance and to avoid crown fractures. To
achieve sufficient macromechanical retention of the crown, a post-retained core build
up had to be made. The high bonding performances reached by modern adhesive
systems have gradually changed this dogma and it is now time to reconsider real
indications for post and crowns.
The following cases illustrate the change in paradigm in the field of restorations of
devital teeth by using direct and indirect adhesive composite techniques without
radicular posts, thus avoiding more destructive restorative procedures.

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sobre la base de la factibilidad clnica. Desde un punto de vista esttico, la posibilidad de mantener toda la pared vestibular representa
una gran ventaja. En caso de existir una discroma preexistente de la
dentina, se podr proceder con un blanqueamiento interno mediante
una mezcla de perxido de hidrgeno y perborato antes de proceder
a la obturacin definitiva.
Una vez que se haya aislado la cavidad con un dique de plstico y
matriz metlica, se procede con las tcnicas adhesivas (Tabla 2).
Hay que conservar, limpiar y acondicionar la pared en resina distal
mediante pulido con arena con partculas de 27 micras de Al2O3. En
este punto, el esmalte y la dentina se graban con cido ortofosfrico
al 35-37% respectivamente durante 10 y 30 segundos.
Seguidamente, la cavidad se enjuaga con abundante agua y se seca
con delicadeza. Despus, se rehidrata la dentina con una solucin
primaria y se evita aplicar silano para no incurrir en el riesgo de con-

taminacin del estado hbrido. Luego se aplica una delgada capa de

resina adhesiva dentro de la cavidad, retirando el exceso y polimerizndola con una luz LED durante 20 segundos. Entretanto, hay que
permanecer lo ms cerca posible con la punta en la superficie en
cuestin. El propsito de las siguientes fases ser limitar la contraccin del adhesivo aplicando en la cavidad la resina compuesta en capas progresivas con incrementos oblicuos de 2-3 mm, comenzando
desde las paredes interproximales (Fig. 2a-2b).
Hay que polimerizar cada capa durante 40 segundos con la luz LED.
Una vez finalizados los aportes ha terminado la reconstruccin y se
pule con puntas de silicona y discos abrasivos, culminando el proceso con una ltima polimerizacin mediante un gel de glicerina para
evitar que el oxgeno pueda inhibir el endurecimiento del material. Por
ltimo, se retira el dique de goma y se revisa la oclusin, ajustndola
cuando sea necesario (Figura 2c).
2. Estratificacin de la resina compuesta.
a) Inicialmente, la pared interproximal distal est
estratificada con varios incrementos.
b) Se elimina la matriz metlica y se procede a la
reconstruccin de la parte oclusal.
c) Visin oclusal de la zona despus de una
semana.
2. Stratification of the restorative resin
composite. a) First, the distal interproximal wall
is stratified in several increments. b) The metal
matrix is removed and the occlusal part of the
restoration is progressively builded-up. c) Occlusal
view of the sector 1 week after.

TABLE 2 - ADHESIVE PRINCIPLES.

Conditioning

Dentin
Self-etch System
Self-etching primer
(10 sec and dry)

Etch-and-rinse System
Ortophosphoric acid
(10 sec)

Bonding resin
(10 sec and dry)

Primer solution
(10 sec and dry)
Bonding resin
(10 sec and dry)

Priming
Bonding

Enamel

Composite Resin

Silica-based ceramic

Ortophosphoric acid
(30 sec)

Sandblasting with Al3O2

(27 to 50 mm)

Bonding resin
(10 sec and dry)

Organic silane
(60 sec and dry)
Bonding resin
(10 sec and dry)

Hydrofluoric acid
(following manufacturer
instructions)
Organic silane
(60 sec and dry)
Bonding resin
(10 sec and dry)

CASE 1. DIRECT COMPOSITE TECHNIQUE

The first case is a 20 years-old woman who presented a devitalized maxillary right
second premolar (tooth 1.5) with a large occluso-distal provisional restoration (Figure
1a). During the preliminary steps of the endodontic phase, the cavity was first cleaned
and the pulpal tissue was removed. Then, a pre-endodontic composite resin wall was
bonded on the distal aspect in order to seal the cavity during the provisional phase.
A special care was put in all these preliminary adhesive procedures because the subgingival portion of that resin wall is often left in place for the definitive restoration.
Once filled the root canal with gutta-percha and cement, the cavity is cleaned with a
diamond bur (Figure 1b). The total loss of substance and cavity configuration are now
evaluated. In a correct occlusal context, the width of the remaining walls is generally
considered safe when it exceeds 1.0 to 1.5 mm, especially in the cervical part. Also

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the presence of weakening fissures should be detected. In the specific case of the
premolar presented, the presence of a large and sound mesial wall, which protects the
tooth from dramatic mesio-distal failures, allows the entire conservation of the vestibular
and palatal cusps (Table 1).
A radiographic examination must always confirm the clinical diagnosis (Figure 1c).
According to the minimally invasive philosophy, the restoration by a full adhesive
approach is the best choice to reinforce the system and to avoid a further loss of
substance. As their quality and longevity are not essentially different, the choice of a
direct or indirect technique is above all dictated by clinical feasibility. From an esthetic
point of view, the possibility to conserve entirely the vestibular wall of a maxillary
premolar is a great advantage. In case of pre-existing dentin discolorations, an internal
bleaching with a mixture of perborate and hydrogen peroxide can be performed before

P conservativa conservative

3. Aspecto vestibular y oclusal del 46. Cuando el paciente sonre se aprecia un

color grisceo de la porcin cervical del elemento.
3. Vestibular and occlusal aspect of the 4.6. When the patient smiles, the esthetic
aspect of the devitalized tooth is lightly grayish in the cervical part.

CASO 2. TCNICA INDIRECTA: ENDOCORONA

El segundo paciente es un hombre de 30 aos que necesitaba una
reconstruccin de un primer molar inferior derecho (46) con una gran
prdida de tejido que afectaba a ambas superficies interproximales y
una gran parte de las cspides vestibulares y linguales (Figuras 3a-3C).
La prdida simultnea de ambas paredes interproximales
asociadas a una cavidad de acceso endodntico siempre ha
representado en la literatura la premisa de un alto riesgo de
fractura3,4. Adems, la anatoma oclusal del diente adyacente,
47, revela un contexto oclusal de rechinamiento de los dientes.
As pues, la combinacin de fuerzas axiales y laterales supona
un alto riesgo de fractura de las paredes vestibulares y
linguales. Por lo tanto, era necesario un recubrimiento cuspidal
total para equilibrar las fuerzas oclusales (Tabla 1), pero, a
la vez, la disminucin de la cspide vestibular representaba
una dificultad desde un punto de vista esttico. Para un mejor

the definitive restoration (Figure 4). Once the cavity isolated with a rubberdam and a metallic matrix, adhesive procedures can be effectuated (Table
2). The distal resin composite wall is cleaned and conditioned by use of 27
microns Al2O3 sandblasting. Then, enamel and dentin are both etched with 35-37%
orthophosphoric acid 10 and 30 seconds, respectively. The cavity is abundantly rinsed
with water and gently dried. Dentin is then wet with an amphiphilic primer solution and
well dried. Organic silane application on composite is omitted to avoid contamination of
the dentinal hybrid layer. A thin layer of bonding resin is spread into the cavity, excess
is removed and the resin is polymerized with a powerful LED device for 20 seconds as
close as possible to the surface of the bonding layer. The next step is the application
of the resin composite. The goal is to limit the resin polymerization shrinkage. To that
purpose, the resin composite is progressively stratified into the cavity by 2-3 mm
oblique increments, starting from the interproximal distal wall (Figures 2a-2b) Each
layer is polymerized for 40 seconds with the LED lamp. Then, restoration is finished
and polished with silicone points and fine abrasive disks. A final touch of polymerization

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resultado esttico, los mrgenes de la restauracin

deberan colocarse en el tercio cervical, prximo al
margen gingival, pero este tipo de preparacin de la
cavidad comportara una prdida adicional de tejido
dental residual As, en este caso y debido a que
la importancia de la esttica de un molar inferior
es relativamente moderada, los mrgenes de la
reconstruccin se colocaron en la parte media del
lado vestibular, a 2-3 mm del plano oclusal. Para obtener una mejora
en el resultado esttico se program una sesin de blanqueamiento
interno del elemento para obtener un mejor aspecto cromtico de la
pared vestibular restante (Figuras 4a-4D).
En esta situacin especfica, la gran prdida de tejido dental despus
de las patologas y del tratamiento endodntico ha llevado al empleo
de una tcnica de restauracin indirecta de recubrimiento cuspidal
(overlay o endocorona), en lugar de una corona completa. Esta tc-

4. Blanqueamiento del diente antes del tratamiento. a) y b) El nivel de la enca

vestibular define la cantidad de gutapercha a eliminar de la parte cervical de
las races. c) En la cavidad se introduce una mezcla de perborato de sodio y
perxido de hidrgeno al 3% mientras se aplica y se polimeriza en los bordes
un estrato de resina compuesta adhesiva. d) La cavidad se rellena fcilmente
con la resina fluida como obturacin provisional y polimerizada.
4. Tooth bleaching before the treatment. a) e b) The vestibular gingival level defines
the quantity of gutta-percha that has to be removed inside the roots in the cervical
part. c) A mix of sodium perborate and 3% hydrogen peroxide is inserted in the cavity.
Then, a bonding resin is directly applied on the margins and polymerized. d) The
cavity is easily filled with a flowable composite resin as temporary restoration and
polymerized.

under glycerin gel avoids any oxygen-inhibition layers. Finally, rubber-dam is removed
and occlusion is checked and eventually adjusted (Figure 2c).

P conservativa conservative

nica permite la conservacin de la dentina sana y del esmalte marginal, dejando la posibilidad de, en el futuro, la adhesin de posibles
reconstrucciones sucesivas sobre el esmalte, con los consiguientes
efectos beneficiosos ya conocidos sobre la estabilidad marginal5.
El procedimiento adhesivo tambin permite el uso de un perno, que
tambin hubiera sido necesario en una clsica preparacin total para
corona protsica. Adems, la preparacin de una cavidad para la reconstruccin adhesiva mantiene los mrgenes de la restauracin lejos
del pegamento periodontal, con los consiguientes beneficios para la higiene y la salud periodontal6.7. Una tcnica de restauracin indirecta en
resina compuesta se realiza en una media de dos citas8,9. En la primera
cita se realiza la cavidad con anestesia local para lograr la geometra
correcta, despus se elimina la vieja obturacin en composite de las
superficies interproximales y las cspides vestibulares y linguales se
reducen hastra mantener 2-3 mm de distancia del plano oclusal (Figura
5b). Una vez que se ha aislado correctamente la cavidad (Figura 5C),

se aplica un sistema adhesivo sobre toda la dentina y sobre las partes mesio-distales subgingivales del esmalte marginal y polimerizado.
Entonces se procede a aplicar una capa de composite en la zona de
la dentina y neo box mesial, polimerizando el material. El objetivo es
rellenar la cavidad pulpar, recubrir toda la dentina y obtener una geometra ideal de la cavidad. Es decir, obtener una correcta inclinacin,
evitar irregularidades, tener los mrgenes reposicionados en la zona supragingival y un correcto espacio interoclusal. La elaboracin
de una concavidad en la zona central de la cmara pulpar ayudar
al reposicionamiento de la pieza durante la etapa de cementacin y
aumentar la superficie de unin con el mismo. El alisado de los mrgenes de esmalte con fresas diamantadas es el ltimo paso antes de
la toma de la impresin (Figura 5D).
As, la cavidad se rellena con un material provisional resinoso fotopolimerizable (ej.: Fermit, IvoclarVivadent AG, Schaan, Switzerland) (Figura
6b, 6c). Luego, se realiza la restauracin indirecta en el laboratorio.
5. Preparacin de la cavidad para la reconstruccin indirecta. a) Despus
de una semana se ha reducido la discroma y el diente est listo para
ser preparado. b) Se retira el composite antiguo y se bajan las cspides
de 2-3 mm. c) Se asla la cavidad y se trata adhesivamente. Se aplica la
resina compuesta hbrida en los box mesiales y distales para reubicar
el margen ms coronalmente. El uso de una resina transparente en la
primera parte de la cmara pulpar facilita la deteccin delos canales
radiculares en caso de retratamiento endodntico. d) Renovacin del
esmalte lingual y vestibular. Toda la dentina est recubierta de una fina
capa de resina. La cavidad est lista para la toma de la impresin.
5. The preparation of the cavity for the indirect restoration. a) After 1 week the
dental dyscromia is reduced. The tooth is ready to be prepared. b) Old composite
is removed and the cusps are reduced 2-3 mm. c) Cavity is isolated and adhesively
treated. A hybrid composite resin is applied in the mesial and distal boxes to
relocate margins occlusally. The use of a transparent shade in the first part of the
pulp chamber facilitates the detection of the root canals in case of endodontic reintervention. d) Lingual and vestibular enamel is refurbished. All dentin is covered
by a thin layer of composite resin. The cavity is ready to be impressed.

CASE 2. INDIRECT TECHNIQUE: THE ENDOCROWN

The second patient is a 30 years-old man who needs to restore an endodontically
treated mandibular right first molar (4.6) with a large cavity including the mesio-distal
interproximal walls and a big portion of both lingual and vestibular cusps (Figures
3a-3c). The simultaneous loss of both interproximal walls associated to an endodontic
cavity has been always considered by the literature as the most inconvenient cavity
configuration in term of fracture risk3,4. Moreover, the occlusal anatomy of the
neighboring 4.7 reveals a clenching occlusal context. The set of axial and shear forces
would put the vestibular and the lingual walls in high risk of catastrophic failure. Thus,
a full coverage of the cusps is considered necessary to balance the occlusal forces
(Table 1). At the same time, the occlusal reduction of the vestibular cusp implicates

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an esthetic concern. From an esthetic point of view margins of the restoration

should be put in the cervical third, close to the gingival line, but this cavity
configuration would mean an ulterior loss of substance. In the present case,
being the inferior molar esthetic needs moderate, margins of the restoration
were placed in the middle of the vestibular face at 2-3 mm from the occlusal plane.
An internal bleaching of the tooth was programmed before the treatment to reach
a good esthetic aspect of the remaining vestibular wall (Figures 4a-4d). In the
clinical case presented, the large amount of tissues lost due to pathology and to the
endodontic treatment supports the use of an adhesive indirect overlay restoration
for devitalized teeth or endocrown instead of a full crown. This technique allows for
the conservation of sound dentin and, above all, peripheral enamel, maintaining the
possibility to bond margins of the future restorations to it, which is known to have a
beneficial effect on marginal stability5. The adhesive procedure also prevents the use of
a post and a core which would be necessary in a typical crown preparation. Moreover,
the adhesive cavity configuration keeps all margins of the restoration away from the

P conservativa conservative

5. Toma de la impresin y cierre temporal de la cavidad. a) Una cubeta de

impresin parcial registra la cavidad o la oclusin al mismo tiempo. b) Se asla la
cavidad con un material a base de glicerina y seguidamente se rellena con resina
provisional. Las cuas interproximales minimizan el sangrado y el excesivo
relleno de la cavidad. c) La resina provisional se polimeriza en oclusin correcta.
6. Impression and temporization of the cavity. a) An half bite tray records the cavity
and the occlusion at the same time. b) The cavity is finally isolated with a layer
forming glycerin gel and a soft resin temporary material is inserted into the cavity.
Interproximal wedges minimize bleeding and material over-filling. c) The soft resin is
then polymerized in correct occlusion.

En este caso particular, se fresa la endocorona

con un sistema CAD/CAM a partir de un bloque de
resina (Lava Ultimate, 3M ESPEAG, Seefeld, Alemania) y se adapta estticamente a mano alzada.
Durante la segunda cita, se prueba la pieza, comprobando la anatoma, la integracin esttica, las
superficies de contacto interproximales y el cierre
marginal. Si en la revisin todo resulta ajustado, se
prosigue tratando adhesivamente la superficie interna de la restauracin y dejndola protegida de la luz (Tabla 2, figuras 7A-7C), mientras
que solamente entonces se prosigue con el tratamiento adhesivo de
la cavidad (Tabla 2, figuras 8a-8 c). La presencia de slo composite
y esmalte expuesto facilita todo el proceso y entonces se utiliza una

periodontium, which is beneficial for hygiene and periodontal

health6,7. A conventional indirect composite technique is thus
accomplished, by programming two appointments8,9. During the
first appointment, cavity is cut under local anesthesia in order to
reach an ideal geometry. The old resin composite is removed in
the interproximal regions. The vestibular and the lingual cusps are
reduced in order to leave 2-3 mm from the occlusal plane (Figure
5b). Once the cavity is properly isolated (Figure 5c) an adhesive system is applied on
the entire dentin and on the mesio-distal thin sub-gingival portions of enamel margins
and light cured. Then, a thin composite layer is applied on dentin and into the mesial
box and light cured. The aim is to fill the pulp chamber, cover all dentin and to get
an ideal geometry of the cavity: correct taper, minimal undercuts, cervical margins
relocated supra-gingivally and adequate inter-occlusal space. For that purpose, a low
shrinking micro- or nano-hybrid composite is applied. The fabrication of a concavity
in the middle of the pulp chamber composite will help with the positioning of the

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eldentistamoderno

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resina hbrida compuesta fotopolimerizable como cemento adhesivo. Antes de la insercin de

la pieza en la cavidad se calienta la resina compuesta hasta una temperatura de 50 C para reducir la viscosidad. Inmediatamente despus de
la aplicacin del compuesto, se coloca la pieza
introducindola y forzndola manualmente en la
cavidad con los dedos. Para disminuir el riesgo
de fractura de la pieza, est contraindicado el uso de plugger metlicos cuando se reduce el espesor de la restauracin.
Luego se retira el cemento sobrante con una sonda periodontal e hilo dental. Un nuevo empuje con una sonda ultrasnica con punta de
plstico ayudar en la colocacin de la pieza en la posicin correcta
(Figura 9a). Se realiza una primera polimerizacin con luz LED de alta
potencia durante 5 segundos en cada superficie, lo cual es necesario

7. Tratamiento adhesivo de la pieza. a) Se pule con arena la superficie inferior

de la pieza. b) Aplicacin de un silano y distribucin de resina adhesiva en el
interior de la cavidad pretratada (Tabla 2). c) La endocorona est lista para
ser cementada.
7. The adhesive treatment of the workpiece. a) The intaglio surface is first sandblasted.
b) A silane coupling agent is applied and a bonding resin is successively spread into
the cavity without being pre-cured (Table 2). c) The endocrown is ready to be luted.

8. El tratamiento adhesivo de la cavidad. a) Se pule con arena la resina

compuesta dentro de la cavidad. b) Se graba el esmalte mediante cido
H3PO4. c) Seguidamente, se aplica la resina sin haber sido polimerizada.
8. The adhesive treatment of the cavity. a) Composite resin inside the cavity is
sandblasted. b) Enamel is etched with H3PO4 acid. c) The bonding resin is applied
and left uncured.

restoration during luting and improve the adhesive surface available for the future
endocrown. Finishing the enamel margins with fine diamonds instruments is the last
step before impression (Figure 5d). A soft light-curing resin is applied as temporary
restoration (eg Fermit, IvoclarVivadent AG, Schaan, Switzerland) (Figures 6b, 6c)

P conservativa conservative

9. Cementacin de la pieza. a) Se utiliza una delgada capa de resina compuesta

precalentada como resina de cementacin y se aplica dentro de la cavidad. En
este momento la pieza se empuja manualmente en la cavidad, perfeccionando
el ajuste mediante el uso del ultrasonido. Se retira el sobrante de resina
de los mrgenes mediante una sonda e hilo dental. b) La polimerizacin
de la pieza se realiza mediante luz LED de alta potencia (por lo menos
1000 m) con tres aplicaciones de 90 segundos de contacto con la pieza.
9. Luting of the endocrown. a) A thin layer of a pre-heated restorative composite
resin is used as luting cement and spread into the cavity. Then, the restoration is
forced in place manually and then with the help of ultrasonic energy. Excess of luting
composite at the margins are removed with a probe and interproximal floss. b) The full
polymerization of the endocrown is achieved with a high-power (at least 1000 mW)
LED lamp for 3X90sec. in contact with the restoration.

10. Aspecto radiolgico (a) y (b) clnico de la endocorona despus de una

semana de la cementacin.
10. The radiographic (a) and clinical (b) aspect of the endocrown restoration 1 week
after the luting.

The indirect restoration is then fabricated in-lab. In that specific case the endocrown
was milled from a CAD/CAM composite resin block (LAVA Ultimate, 3M ESPE AG,
Seefeld, Germany) and then esthetically modified with a free-hand technique. During
the second appointment the workpiece is tried in the mouth. The anatomy, the
esthetic integration, the interproximal surface contacts and the fit of the margins are
checked. Consequently, the internal surface of the indirect resin composite restoration
is adhesively treated and then left under light protection. (Table 2, Figures 7a-7c)
The next step is the adhesive treatment of the cavity (Table 2, Figures 8a-8c). The
presence of only enamel and resin composite, without exposure of dentin, facilitates
the whole procedure. A conventional photopolymerizable hybrid resin composite is
used as luting cement. Before the insertion into the cavity, this composite should
be heated-up to a temperature of about 50C to decrease its viscosity. Immediately
thereafter, the restoration is inserted into the cavity and forced in place manually with
the finger. The use of metallic plugger is contraindicated when the thickness of the
restoration is fine, because it may introduce fractures. Excesses of luting composite

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para endurecer el cemento fotopolimerizable. A continuacin, se procede a una polimerizacin completa de contacto con la superficie a
irradiar aplicando la luz durante 90 segundos en cada superficie (Figura 9b). Cualquier sobrante de composite se retira mediante una fresa
diamantada y todo se vuelve a pulir aplicando una presin suave con
discos flexibles o puntas de silicona. El procedimiento se concluye
mediante la aplicacin de un gel de glicerina sobre toda la superficie
y repolimerizando durante 5 segundos el cemento, lo cual elimina el
efecto de la inhibicin de la polimerizacin por el oxgeno. Finalmente, se retira el dique de goma y se revisa la oclusin (Fig. 10a-10b).
CONCLUSIONES
Recientemente, la reconstruccin de dientes tratados endodnticamente con sistemas adhesivos ha sido fuertemente defendida porque permite prevenir una mayor prdida de tejido sano. De hecho, las tcnicas adhesivas aseguran la suficiente retencin de material sin que sea
necesario efectuar una preparacin macroretentiva agresiva10-12. En
concreto, el uso de recubrimientos cementados como la endocorona
para la reconstruccin completa del elemento tratado endodnticamente se est desarrollando cada vez ms en detrimento de la tcnica clsica de reconstruccin con corona protsica completa. La razn que
ha llevado a este cambio de paradigma ha sido el enfoque ms conservador de esta tcnica, que preserva los tejidos dentarios y permite
nuevas intervenciones en el futuro en caso de fallo. Adems, las endocoronas eliminan ciertos pasos, como la colocacin de pernos cementados, la reconstruccin del mun, la corona temporal y una posible
extensin de la corona clnica, que pueden incidir tanto en la duracin
como en los costes de la terapia. Todos estos pasos intermedios tam-

at margins are removed with a probe and interproximal floss. A final push with a
plastic ultrasonic tip helps to seat the restoration in its final position (Figure 9a). A
first light polymerization with a high power LED unit which serves to fix the surface
of the luting composite is performed for 5 s per surface. Then full polymerization
in contact with the irradiated surface is achieved by light curing for at least 90 s
per surface (Figure 9b). Any composite excess is subsequently removed with fine
diamonds and re-polished with flexible discs or silicone points with slight pressure.
A layer of glycerine gel is finally applied over the entire surface of the restored tooth
and the luting composite is cured for 5 s per surface through this gel to eliminate the
oxygen inhibition layer on the surface of the luting composite, if still present. Finally,
rubber dam is removed and occlusion is checked (Figure 10).
CONCLUSIONS
Recently, the restoration of endodontically treated teeth with adhesive techniques
has been advocated both in the root and in the crown to prevent further loss of

P conservativa conservative

bin pueden favorecer una eventual penetracin bacteriana, debido a

una reinfeccin endodntica. Se pueden utilizar materiales para fabricar una endocorona como cermicas feldespticas y vitrocermicas,
compuestos hbridos y las nuevas cermicas o bloques de resina CAD/
CAM. La literatura cientfica todava no ha aclarado cual es el material
ms indicado para estas restauraciones. Los autores de este trabajo
prefieren resinas compuestas microhbridas fabricadas en laboratorio
u obtenidas mediante fresado CAD/CAM de los bloques por sus propiedades de absorcin del estrs y la posibilidad de modificar o reparar
la superficie fcilmente13. Las cermicas reforzadas con disilicato de
litio (es decir, IPS e.max Press y CAD, Ivoclar, Schaan/Liechtenstein)
pueden representar una alternativa viable gracias a sus caractersticas
estticas. Varios estudios llevados a cabo, ya sea in vitro o in vivo, han
corroborado la viabilidad de este enfoque restaurador, sobre todo en
los molares10,14-19. Cuando se realiza la adhesin, ya no es necesario
utilizar los pernos intrarradiculares en los molares, mientras que, por
el contrario, todava es difcil aclarar si los pernos son necesarios para
los premolares y los dientes delanteros. En cualquier caso, se recomienda su uso slo en casos de gran destruccin de la estructura del
elemento. En consecuencia, en muchos casos se puede decir que la
reconstruccin del diente desvitalizado sigue los mismos principios de

la reconstruccin de elementos vitales20.

Correspondencia: Dr. Giovanni Tommaso Rocca EMD, Divisin de TC
Rue Barthelemy Menn, 19 1205 Geneve - Switzerland
Copyright de imgenes: Las figuras 1 y 2 han sido obtenidos por cortesa de GT.
Rocca.1. Krejci, Restaurations adhsives pour dent dpulpe. Lalternative au tout
couronne. Ralits Cliniques 2011(1)25-31.

sound tissues as adhesion ensures sufficient material retention without needing an

aggressive macroretentive preparation10-12. In particular, the use of bonded overlays
like endocrowns for the coronal restoration of an ETT is growing against classical
full-crown restorations. Reason for this change of paradigm is a more conservative
approach, which preserves tooth tissues and allows re-intervention in case of failure.
Furthermore, endocrowns eliminate many technical steps during the fabrication such as post cementation, core fabrication, temporary crown and potential crown
lengthening, which increase treatment time and costs. All these intermediary
stages may also favor bacterial infiltration and cause endodontic re-infection.
Different materials can be used to fabricate an endocrown like feldsphatic and
glass-ceramic, hybrid composite and the newest CAD/CAM ceramic and composite
blocks. Scientific literature is still not clear about which material is best indicated
for such restorations. The authors prefer micro-hybrid composite resins - lab-made
or in the form of CAD/CAM blocks - claiming their stress absorbing properties and
their practical benefits like the possibility to modify and repair the surface easily13.

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Bibliografia/References
1. Goldstein GR. The longevity of direct and indirect posterior restorations is uncertain and may
be affected by a number of dentist-, patient-,
and material-related factors. J Evid Based Dent
Pract 2010;10:30-31.
2. Ericson D, Kidd E, McComb D, Mjr I, Noack
MJ. Minimally Invasive Dentistry - concepts and
techniques in cardiology. Oral Health Prev Dent
2003;1:59-72.
3. Reeh ES, Messer HH, Douglas WH. Reduction
in tooth stiffness as a result of endodontic and
restorative procedures J Endod 1989;15:512-6.
4. Panitvisai P, Messer HH. Cuspal deflection in
molars in relation to endodontic and restorative
procedures. J Endod 1995;21:57-61.

directly restored with composite resin. J Endod

2009;35:1428-1432.
12. Bitter K, Kielbassa AM. Post-endodontic restorations with adhesively luted fiber-reinforced
composite post systems: a review. Am J Dent
2006;20:353-60.
13. Rocca GT, Bonnafous F, Rizcalla N, Krejci I.
A technique to improve the esthetic aspects
of CAD/CAM composite resin restorations. J
Prosthet Dent 2010;104:273-275.
14. Lin C, Chang Y, Pai C. Evaluation of failure
risks in ceramic restorations for endodontically
treated premolar with MOD preparation. Dent
Mater 2011;27:431-438.

5. Pashley DH, Tay FR, Breschi L, Tjderhane L,

Carvalho RM, Carrilho M & Tezvergil-Mutluay. A
State of the art etch-and-rinse adhesives. Dent
Mater 2011;27:1-16.

15. Magne P, Knezevic A. Simulated fatigue

resistance of composite resin versus porcelain
CAD/CAM overlay restorations on endodontically treated molars. Quintessence International
2009;40:125-133.

6. Dietschi D, Bouillaguet S. Restoration of the

Endodontically Treated Tooth In: Cohen S,
Hargreaves KM (eds) Pathways of the pulp. St.
Louis, Mo: Elsevier Mosby, 2006;777-807.

16. Magne P, Knezevic A. Thickness of CAD-CAM

composite resin overlays influences fatigue
resistance of endodontically treated premolars.
Dent Mater 2009;25:1264-1268.

7. Koth DL. Full crown restorations and gingival

inflammation in a controlled population. The
Journal of prosthetic dentistry 1982;48:681-685.

17. Lin C, Chang Y, Pa C. Estimation of the

risk of failure for an endodontically treated
maxillary premolar with MODP preparation
and CAD/CAM ceramic restorations. J Endod
2009;35:1391-1395.

8. Rocca GT, Krejci I. Bonded indirect restorations

for posterior teeth: from cavity preparation to
provisionalization. Quintessence International
2007;38:371-379.
9. Rocca GT, Krejci I. Bonded indirect restorations
for posterior teeth: the luting appointment.
Quintessence International 2007;38:543-553.

18. Bindl A, Mrmann WH. Clinical evaluation

of adhesively placed Cerec endo-crowns after
2 years -preliminary results. The Journal of
Adhesive Dentistry 1999;1:255-265.

10. Krejci I, Duc O, Dietschi D, de Campos E.

Marginal adaptation, retention and fracture resistance of adhesive composite restorations on
devital teeth with and without posts. Operative
Dentistry 2003;28:127-135.

19. Bindl A, Richter B, Mormann WH. Survival

of ceramic computer-aided design/manufacturing crowns bonded to preparations
with reduced macroretention geometry.
The International Journal of Prosthodontics
2005;18:219-224.

11. Mohammadi N, Kahnamoii MA, Yeganeh

PK, Navimipour EJ. Effect of fiber post and
cusp coverage on fracture resistance of
endodontically treated maxillary premolars

20. Rocca GT, Krejci I. Crown- and post-free

adhesive restorations for endodontically treated
posterior teeth: from direct composite to Endocrowns. Eur J Esthet Dent 2013;8(2):156-79.

Lithium-disilicate reinforced glass-ceramics (e.g. IPS e.max Press and CAD, Ivoclar,
Schaan-Liechstenstein) may be alternatives to this concept above all for esthetic
reasons. Several in-vitro studies and some in-vivo trials have confirmed the validity
of this adhesive approach, especially for molars10,14-19. By relying on adhesion, no
radicular posts are necessary any more on molars and at the present moment it is
difficult to decide if posts are necessary on premolars and front teeth. If yes, they
may only be considered in case of extremely destructed teeth. Consequently, in
many instances, restoration of devital teeth may follow the same principles as the
restoration of vital teeth20.
Photos copyright
Figures 1 and 2 with the courtesy of GT. Rocca, I. Krejci, Restaurations adhsives pour dent
dpulpe. Lalternative au tout couronne. Ralits Cliniques 2011(1)25-31.