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Pablo Alonso, MD, PhD

Centro Cochrane Iberoamericano


Instituto de Investigacin Biomdica (IIB-Sant Pau)
CIBER de Epidemiologa y Salud Pblica (CIBERESP)
Hospital Sant Pau, Barcelona, Spain
palonso@santpau.cat

Desafos en la elaboracin y
aplicacin de GPC

Jornada: Conocimiento, participacin y respuesta integrada, ejes de


nuestra OSI. 16 de Octubre 2015. Auditorio Miramom, San Sebastin

Declaracin intereses
Trabajo en el campo de las guas
Elaboracin
Mtodos

Trabajo en un centro Cochrane


Miembro del grupo GRADE
Miembro del Comit Cientfico de GuiaSalud

De que hablar?

Qu son las guas?


Qu sabemos sobre su calidad?
De elaborar a actualizar
Propuestas para mejorar:
Su rigor (GRADE)
Implementabilidad (DECIDE)

Propuestas a nivel local

Qu son las GPC?


Recomendaciones desarrolladas de manera
sistemtica para asistir las decisiones de los
clnicos y los pacientes sobre el cuidado
sanitario ms apropiado a las circunstancias
clnicas (IOM 1990)

Conjunto de recomendaciones destinadas a


optimizar la atencin de los pacientes, basadas en
la revisin sistemtica de la literatura cientfica y
que valoran los beneficios y daos de una
opcin/procedimiento y sus alternativas (IOM
2011).

Fases en el desarrollo de una GPC


1

Formulacin preguntas

Identificacin del grupo de trabajo

Bsqueda sistemtica de la literatura

Calidad de la evidencia Fuerza de la recomendacin

Revisin externa

Publicacin y diseminacin

Implantacin

Actualizacin

Produccin en aumento

Bsqueda en MEDLINE a travs de PubMed utilizando el trmino practice guideline [Publication Type]

Evaluacin de la calidad de las GPC


Instrumento AGREE
Alcance y objetivos
Participacin de los implicados
Rigor en la elaboracin
Claridad de la presentacin
Aplicabilidad
Independencia editorial
6 dominios y 23 items
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP et al. AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline
development, reporting, and evaluation in health care. CMAJ 2010; 182 (18): E839E842.

http://www.agreetrust.org

AGREE-REX Instrument:
Recommendation EXcellence
Recomendaciones (vs. GPC)
Son creibles, fiables e
implementables?
Dominios

Evidence Justification
Clinical Applicability Justification
Values Justification
Feasibility considerations

G-TRUST

Qual Saf Health Care 2010;19:e58

Conclusion
Analysis of a random sample of clinical practice guidelines
archived on the NGC website as of June 2011 demonstrated poor
compliance with IOM standards, with little if any improvement
over the past 2 decades.

Calidad GPC periodo 1990-2010

Findings
Overall, 431 guidelines were eligible for the study. Most did not
meet the criteria: 67% did not report any description of the type
of stakeholders, 88% gave no information on searches for
published studies, and 82% did not give any explicit grading of
the strength of recommendations. There was improvement over
time for searches (from 2% to 18%, p<0001) and explicit grading
of evidence (from 6% to 27%, p<0001). All three criteria for
quality were met in only 22 (5%) guidelines.

Qu pasa con las SSCC?

Mtodos pobres y poco claros


Epidemia de COI
JAMA. 2015;314(9):871-872

Conflictos de inters

Qu pasa con las SSCC?

Mtodos pobres y poco claros


Epidemia de COI
Escasa multidisciplinariedad
Ms intervencionistas
Inconsistencias frecuentes
JAMA. 2015;314(9):871-872

Exceso de GPCcalidad

Pero qu hay de la actualizacin?


Todava foco en la elaboracin
GPC se desactualizan
Elaboradores Incapacidad para mantener validez

Y ahora qu hacemos?

Pero qu hay de la actualizacin?


Todava foco en la elaboracin
GPC se desactualizan
Elaboradores
Incapacidad para mantener validez

Usuarios
Uso de GPC desactualizadas (peligro!)
Perdida de confianza

Programa del SNS

+ Captulo actualizacin

2009
2007

2014

Algunas propuestas para hacerlo factible


Recursos!!
Elaboracin sistematica y transparente
GPC mapeada: PICO, recs, ref // PICO, recs, refs,

Criterios de priorizacin
Estrategias restrictivas suficientes (en principio)
Proceso de revisin/monitorizacin
Periodicidad ms frecuente (1 ao?)

Metodologa sistemtica y transparente (de actualizacin)


Recursos!!!!!!!
Equilibrio entre elaboracin y actualizacin

De cara al futuro
ELABORADORES
Colaboracin a nivel internacional para no duplicar
esfuerzos (elaboracin/actualizacin)
Estrategias de coordinacin con los grupos elaboradores
de RS
Base de datos de perfiles de evidencia/EtD (DECIDE-GDT)
Updating Group in G-I-N

INVESTIGACIN
Metodolgica y tecnolgia para mejorar la eficiencia en el
proceso de revisin y actualizacin de las GP

Guidelines International Network


G-I-N

Y para mejorar el rigor en la


elaboracin?

Fases en el desarrollo de una GPC


1

Formulacin preguntas

Identificacin del grupo de trabajo

Bsqueda sistemtica de la literatura

Calidad de la evidencia Fuerza de la recomendacin

Revisin externa

Publicacin y diseminacin

Implantacin

Actualizacin

Qu es GRADE?
Grading of Recommendations Assessment, Development and
Evaluation (www.gradeworkinggroup.org)
Grupo de trabajo internacional multidisciplinar (metodlogos,
clnicos, economistas, )
Superar limitaciones sistemas de clasificacin previos
Calidad evidencia
Fuerza recomendaciones
Unificar lenguage

500 miembros

GRADE
> 80 organizaciones
Colaboracin Cochrane
OMS
NICE
SIGN

Programa SNS
Muchas SSCC
Recursos electrnicos

GRADE de un vistazo
Reducir si

1. SNTESIS DE LA EVIDENCIA CIENTFICA Y EVALUACIN DE LA CALIDAD DE LA EVIDENCIA

Pregunta
clnica

Riesgo de sesgo
Inconsistencia
Falta de evidencia directa
Imprecisin
Sesgo de publicacin

Resumen de la evidencia
para los desenlaces de
inters

Aumentar si

Evaluacin de la calidad de la evidencia

Gran estimador del efecto


Relacin dosis respuesta
Ausencia de confusores

Confianza en los
estimadores del efecto
ALTA
MODERADA
BAJA
MUY BAJA

2. FORMULACIN DE LA RECOMANACIN Y GRADACIN DE LA SU FUERZA

Calidad de la evidencia
Balance entre beneficios y riesgos
Uso de recursos
Valores y preferencias de los pacientes

Valorar factores
contexto

especficos

Direccin de la recomendacin
A favor del procedimiento
En contra del procedimiento
del

Formulacin de la recomanacin

Fuerza de la recomendacin:
Fuerte
Dbil/Condicional

Calidad de la evidencia
Reducir si

1. SNTESIS DE LA EVIDENCIA CIENTFICA Y EVALUACIN DE LA CALIDAD DE LA EVIDENCIA

Pregunta
clnica

Riesgo de sesgo
Inconsistencia
Falta de evidencia directa
Imprecisin
Sesgo de publicacin

Resumen de la evidencia
para los desenlaces de
inters

Aumentar si

Evaluacin de la calidad de la evidencia

Gran estimador del efecto


Relacin dosis respuesta
Ausencia de confusores

Calidad de la evidencia: indica hasta qu punto


podemos confiar en que el estimador del efecto es
correcto.

Confianza en los
estimadores del efecto
ALTA
MODERADA
BAJA
MUY BAJA

GRADE de un vistazo
Fuerza de la recomendacin: indica hasta qu punto
podemos confiar si poner en prctica la recomendacin
conlleva ms beneficio que riesgo

2. FORMULACIN DE LA RECOMANACIN Y GRADACIN DE LA SU FUERZA

Calidad de la evidencia
Balance entre beneficios y riesgos
Uso de recursos
Valores y preferencias de los pacientes

Valorar factores
contexto

especficos

Direccin de la recomendacin
A favor del procedimiento
En contra del procedimiento
Formulacin de la recomanacin

del

Fuerza de la recomendacin:
Fuerte
Dbil/Condicional

Y para mejorar la
implementabilidad?

Proyecto DECIDE
Proyecto de 5 aos (2011 a 2015)
Co-financiado por la Comisin Europea bajo el 7
Programa Marco
Objetivo: Mejorar la diseminacin de las recomendaciones
basadas en la evidencia a patir del trabajo del grupo GRADE,
para desarrollar y evaluar mtodos dirigidos a la diseminacin
dirigida de guas

Metodos:
Iterativos
Tormenta de ideas, diseo y evaluacin con usuarios
Uso en guas reales

Socios DECIDE :

Norwegian knowledge centre for the Health Services (Norway)


World Health Organization (WHO)
NICE (UK)
Healthcare Improvement Scotland (SIGN) (UK)
University of Aberdeen (UK)
Sant Pau Biomedical Research Institute (Spain)
Italian Cochrane Centre
University Medical Center Freiburg (Germany)
Finnish Medical Society Duodecim (Finland)
University of Dundee (UK)
University of Amsterdam (Netherlands)
Department of epidemiology of Lazio Regional Health Services
(Italy)

Proyecto DECIDE
Grupos de inters
Clnicos
Pacientes y pblico en general
Gestores y decisores sanitarios

Formatos multicapa, electrnicos e interactivos


Productos

Presentacin de recomendaciones
Prototipo de herramienta de toma decisiones compartida
Presentacin sntesis de hallazgos (iSoF)
Marco de la evidencia a las recomendaciones (iEtD)
Software desarrollo de GPC

Chest. 2014. doi:10.1378/chest.14-1366

Decision aids (SHARE-IT)

Recomendaciones dbiles/condicionales necesitan a


menudo una toma de decisiones compartida
DAs ligadas a las GPC con GRADE
Diseadas para mejorar la conversacin durante el
encuentro clnico
42

iSoF

http://isof.epistemonikos.org/#/

http://isof.epistemonikos.org/#/

MARCO de la evidencia a la recomendacin


IMPORTANCE OF THE PROBLEM
Is the problem a priority?
Desirable effects
DESIRABLE EFFECTS
How substantial are the desirable anticipated
effects?
Undesirable effects
UNDESIRABLE EFFECTS
How substantial are the undesirable anticipated
effects?
Certainty of the evidence
CERTAINTY OF THE EVIDENCE
What is the overall certainty of the evidence of
effects?
Values
OUTCOME IMPORTANCE
Is there important uncertainty about or variability
in how much people value the main outcomes?
Balance of effects
BALANCE OF EFFECTS
Does the balance between desirable and
undesirable effects favour the intervention or the
comparison?

RESOURCE REQUIREMENTS
How large are the resource requirements
(costs)?
Certainty of evidence of required resources
CERTAINTY OF EVIDENCE OF REQUIRED
RESOURCES
What is the certainty of the evidence of resource
requirements (costs)?
Cost-effectiveness
COST EFFECTIVENESS
Does the cost-effectiveness of the intervention
favour the intervention or the comparison?
Equity
EQUITY
What would be the impact on health equity?
Acceptability
ACCEPTIBILITY
Is the intervention acceptable to key
stakeholders?
Feasibility
FEASIBILITY
Is the intervention feasible to implement?

Cmo integrar todo esto?

MARCO de la evidencia a la recomendacin


IMPORTANCE OF THE PROBLEM
Is the problem a priority?
Desirable effects
DESIRABLE EFFECTS
How substantial are the desirable anticipated
effects?
Undesirable effects
UNDESIRABLE EFFECTS
How substantial are the undesirable anticipated
effects?
Certainty of the evidence
CERTAINTY OF THE EVIDENCE
What is the overall certainty of the evidence of
effects?
Values
OUTCOME IMPORTANCE
Is there important uncertainty about or variability
in how much people value the main outcomes?
Balance of effects
BALANCE OF EFFECTS
Does the balance between desirable and
undesirable effects favour the intervention or the
comparison?

RESOURCE REQUIREMENTS
How large are the resource requirements
(costs)?
Certainty of evidence of required resources
CERTAINTY OF EVIDENCE OF REQUIRED
RESOURCES
What is the certainty of the evidence of resource
requirements (costs)?
Cost-effectiveness
COST EFFECTIVENESS
Does the cost-effectiveness of the intervention
favour the intervention or the comparison?
Equity
EQUITY
What would be the impact on health equity?
Acceptability
ACCEPTIBILITY
Is the intervention acceptable to key
stakeholders?
Feasibility
FEASIBILITY
Is the intervention feasible to implement?

ietd.epistemonikos.org

iEtD
http://ietd.epistemonikos.org/#/login

http://www.guidelinedevelopment.org/

Formulacin de recomendaciones
Experiencia en la Comisin MAPAC (CIBERESP)

Mejora de la
Adecuacin de la
Prctica Asistencial
y Clnica

Adaptacin de recomendaciones

ADAPTE. Manual for Guideline Adaptation. 2007 [www.adapte.org] // Kristiansen A. Chest 2014;146(3):727

Adaptacin de recomendaciones

Kristiansen. Chest 2014;146(3):735

Conclusiones
No todas las GPC son iguales
Margen de mejora importante
AGREE/-REX
Ojo con COI/unidisciplinar/ausencia mtodos

Desarrollo actualizacin
Marco GRADE
Nuevos formatos presentacin y herramientas de trabajo
(DECIDE)
Elaborar poco realista para la mayora
Elaborar-> actualizar + adaptar
? -> Adaptar/adoptar
Sinergias?

Pablo Alonso, MD, PhD


Centro Cochrane Iberoamericano
Instituto de Investigacin Biomdica (IIB-Sant Pau)
CIBER de Epidemiologa y Salud Pblica (CIBERESP)
Hospital Sant Pau, Barcelona, Spain
palonso@santpau.cat

Gracias
GRADE
http://www.gradeworkinggroup.org
iEtD
ietd.epistemonikos.org
Guideline development tool (GDT)
http://www.guidelinedevelopment.org
DECIDE
http://www.decide-collaboration.eu/
Jornada: Conocimiento, participacin y respuesta integrada, ejes de
nuestra OSI. 16 de Octubre 2015. Auditorio Miramom, San Sebastin

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