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Mdulo N4 de Tele-ciruga.

VERNICA ALEXANDRA ALEMN I.*

Juan Miguel Alemn Iiguez.*


*Interno rotativo del HJCA, Escuela de Medicina, Universidad de Cuenca. (juanmig_18@hotmail.com ).

*Estudiante del 10 ciclo Universidad de Cuenca Facultad de


Medicina. (veroal_47@hotmail.com ). ** Estudiante del 8 ciclo
Universidad de Cuenca Facultad de Medicina. (
juanmig_18@hotmail.com ).

Preguntas:
1. Clasifique el nivel de conciencia.
2. Como maneja un trauma cervical?.
3. Como acta ante un trauma raquimedular (TRM)?
4. Como determinar el nivel de lesin en TRM.
5. Clasifique el TEC segn la SCG.
6. Tratamiento mdico en el TRM.
7. Complicaciones del trauma msculoesqueltico.
8. Haga un resumen de la HTE.
9. Complicaciones de TRM.
10. Pronstico de TEC y TRM
Desarrollo:
1. Clasifique el nivel de conciencia.
I
Alerta; responde inmediatamente a las preguntas; puede estar desorientado y confuso;
obedece rdenes complejas.
II
Somnoliento, confuso y sin inters por el medio que le rodea; se duerme fcilmente
cuando no se le estimula; obedece solamente rdenes sencillas.
III
Estuporoso, duerme cuando no se le estimula; responde rpida y adecuadamente a
estmulos dolorosos de moderada intensidad.
IV
Estupor profundo; responde solamente a estmulos dolorosos prolongados.
V
Coma; no responde a ningn estmulo; presenta fenmenos de decorticacin y de
descerebracin.
VI
Coma profundo; flaccidez; no responde a ningn estmulo.
Tambin se ha diseado un sistema de Escala de Coma de Glasgow, clasificando la
escala de conciencia en el TEC, segn el puntaje de Glasgow:
ECG de 15: Paciente consiente

ECG de 14 a 13: Estupor ligero


ECG de 12 a 11: Estupor moderado
ECG: de 10 a 9: Estupor grave
ECG de 8 a 7: Coma superficial
ECG de 6 a 5: Coma moderado
ECG de 4 a 3: Coma profundo
2. Como maneja un trauma cervical.
Independientemente del mecanismo del trauma se debe vigilar la proteccin de la
columna cervical. Para el cuidado de la va area se siguen los principios establecidos
en las guas de manejo de la va area.
Cuando existan hematomas cervicales, especialmente si son expansivos y aunque no
exista compromiso establecido de la va area, debe realizarse intubacin precoz. Si
ya existe la obstruccin se procede de inmediato a la intubacin oro o nasotraqueal.
El sangrado profuso por la boca o la nariz, o la imposibilidad de intubar por va naso u
orotraqueal son indicaciones para establecer una va area quirrgica
(cricotiroidotoma).
Cuando existen heridas expuestas de la trquea, la manera de asegurar la va area
es la colocacin de un tubo endotraqueal o de una cnula de traqueostoma a travs
de la lesin.
Se debe iniciar el tratamiento de la ventilacin y la circulacin.
Indicaciones de intervencin quirrgica inmediata:
Heridas penetrantes de la va area.
Evidencia de sangrado activo.
Hematoma en expansin.
Shock en presencia de heridas de la Zona I
3. Como acta ante un trauma raquimedular (TRM)?
El TRM se trata inicialmente siguiendo el protocolo de ABC de cualquier trauma que
contemple en ATLS.
Inmovilizacin Espinal, de los pacientes con traumatismos mayores el 5% presenta
inestabilidad a nivel de la columna cervical, de ellos, 2/3 (3,3%) se presentan sin dficit
neurolgico.

Todo paciente con un traumatismo mayor debe ser rescatado con la colocacin de un
collar ortopdico y proceder posteriormente al traslado en una tabla espinal corta y
luego colocarlo en una tabla espinal larga con sus amarras correspondientes con el fin
de asegurar un manejo sin movimientos intempestivos que puedan aumentar el dao.
En el sitio de atencin el paciente puede ser evaluado en la misma tabla sin necesidad
de hacer traslados que impliquen movilidad de la columna vertebral.
La regin cervical es la porcin de la columna con mayor rango de movilidad, es
tambin el sitio ms comn de lesin. Una persona que sufre un traumatismo que sea
capaz de ocasionarle inestabilidad cervical, ste se convierte en un sitio muy probable
de dao medular o de compresin de una raz nerviosa; por lo tanto, antes de que un
paciente traumatizado sea movilizado, se le debe colocar un collar ortopdico o
cualquier estructura rgida capaz de contener la movilizacin del cuello3.
La columna dorsal desde T1 a T10 posee una considerable estabilidad intrnseca
debido a la presencia de la parrilla costal y a su relativa inmovilidad. Las lesiones en
esta regin son poco comunes y la columna usualmente permanece estable
mecnicamente, a menos que se presenten mltiples fracturas costales
concomitantemente.
La columna toracolumbar desde T11 a L2 es una zona de transicin entre una regin
torcica relativamente rgida y la regin lumbar, que posee un rango de movilidad
mayor. Esta zona es el segundo sitio ms comn de fracturas vertebrales y
dislocaciones. Lesiones a este nivel deben ser consideradas inestables, por lo que los
pacientes deben permanecer en decbito supino y ser movidos cuidadosamente en
forma equilibrada, evitando flectar o extender la columna3.
Las fracturas de la columna lumbar baja son menos comunes que las de la unin
toracolumbar; de todas formas las mismas consideraciones respecto a la inestabilidad
son aplicables a estas dos regiones.
Manejo de la Va Area y Resucitacin Cardiovascular, durante la fase aguda debe
recordarse el diagnstico y manejo del ABC divulgado por el ATLS. La amenaza ms
prxima de la vida en los pacientes con TRM cervical es la hipoxia secundaria a
hipoventilacin o a la aspiracin de contenido gstrico. Segn el grado de
compromiso, los requerimientos de oxgeno pueden ir desde el uso de bigotera hasta
la necesidad de intubacin temprana en aquellos pacientes con dao cervical alto.
Frente a un paciente con una columna cervical inestable, y a la necesidad inminente
de intubacin, sta debe realizarse con el mayor de los cuidados, teniendo la probidad
de no desestabilizarla durante el establecimiento de la va area. Idealmente la
intubacin debiera hacerse con el uso de fibrobroncoscopa. Si la intubacin no es
posible de realizar, est indicada la realizacin de una cricotirotoma de urgencia.
4. Como determinar el nivel de lesin en TRM.
El nivel neurolgico es el segmento ms caudal de la mdula espinal con funcin
sensorial y motora en ambos lados del cuerpo. Cuando se utiliza el trmino nivel

sensorial, se refiere al segmento ms caudal del mdula espinal con funcin motora
como el msculo clave ms inferior que tiene un grado de lo menos 3/5. En lesiones
completas, cuando algunas funciones sensoriales y / o motoras se encuentran
alteradas por debajo del segmento normal ms inferior, esta rea se defina como la
zona de preservacin parcial. Es importante determinar el nivel de la lesin en ambos
lados.
Se debe distinguir entre las lesiones de arriba y debajo de T1. Las lesiones de los
primeros 8 segmentos cervicales de la mdula espinal resultan en cuadripleja la
lesiones debajo de nivel T1 resultan en parapleja.
5. Clasifique el TEC segn la SCG.

TCE LEVES (GCS 14-15)

La presencia de sntomas como prdida de conciencia, amnesia, cefalea holocraneal,


vmitos incoercibles, agitacin o alteracin del estado mental, van a diferenciar un
TCE leve de un impacto craneal sin importancia que permanecera asintomtico tras el
golpe y durante la asistencia mdica.
Los TCE leves deben permanecer bajo observacin las 24 horas siguientes al golpe.
Si existen antecedentes de toma de anticoagulantes o intervencin neuroquirrgica,
GCS 14, >60 aos o crisis convulsiva tras el traumatismo, presentan mayor riesgo de
lesin intracraneal.

TCE MODERADOS (GCS 13-9)

Requieren realizar TAC y observacin hospitalaria a pesar de TAC normal

TCE GRAVES (GCS < 9)

Tras reanimacin, TAC y neurociruga si la precisara, requieren ingreso en las


unidades de cuidados intensivos.
Es importante descartar previamente aquellos casos en los existan factores que
causen deterioro del nivel de conciencia como alcohol, drogas, shock, hipoxia severa o
que haya permanecido con ese nivel de conciencia al menos durante 6 horas.
Atendiendo a esta clasificacin, los TCE moderados y graves deberan ser trasladados
en un primer momento a centros hospitalarios en los que se disponga de servicio de
neurociruga, mientras que los leves slo seran remitidos a estos centros en caso de
que presentaran TAC seriados patolgicos, fracturas de crneo, heridas abiertas, o
aquellos en los que la gravedad de las lesiones extracraneales dificulten seriamente el
seguimiento neurolgico del paciente.
6. Tratamiento mdico en el TRM.

Debemos recordar que la prdida del tono simptico vasomotor secundario al dao
cervical puede llevar a vasodilatacin excesiva y secundariamente hipoperfusin
tisular. La bradicardia asociada como consecuencia de la prdida del tono simptico
ayuda a distinguir entre el shock de causa neurolgica del shock secundario a
hemorragia.
La disminucin del gasto cardaco secundario a bradicardia severa puede ser tratada
con atropina, mientras que la hipotensin puede manejarse con la administracin de
cristaloides. El aporte de cristaloides debe realizarse con precaucin, ya que los
pacientes con dao de columna vertebral pueden sufrir un dao vascular pulmonar
asociado a un aumento de catecolaminas; y estn por ello predispuestos a desarrollar
Edema Pulmonar Agudo. El uso de agentes inotrpicos rara vez es necesario y debe
reservarse para pacientes en quienes la disminucin del gasto cardaco no puede
corregirse con aporte de volumen, ni con aumento de la frecuencia cardaca.
La cateterizacin urinaria es fundamental en los pacientes que padecen TRM con la
finalidad de prevenir la distensin vesical y para poder valorar la diuresis.
El uso de corticoides ha sido controvertido; del anlisis de la literatura disponible en
relacin a la utilidad del uso de metilprednisolona en el TRM agudo, aparecen
interrogantes respecto a la verdadera utilidad del tratamiento. Segn las series
disponibles en la actualidad, se ha visto que su uso no traduce ningn beneficio para
el paciente con dao medular.
Instalacin de Sonda Nasogstrica (SNG) para prevenir la aspiracin de contenido
gstrico y disminuir la distensin abdominal, debe ser realizada con precaucin, pues
est contraindicada en pacientes con dao craneofacial por su posible penetracin
intracraneal3.
Las lceras gastroduodenales por stress son comunes de desarrollar en los das
posteriores al TRM; por lo tanto los pacientes deben recibir tratamiento profilctico, ya
sea con Ranitidina, Omeprazol, Sucralfato, etc.
En aproximadamente el 5% de los pacientes con dao medular ocurre
Tromboembolismo Pulmonar, el cual sucede comnmente dentro de 2 a 3 semanas
del trauma. La incidencia puede disminuirse con el uso de los mtodos habituales de
prevencin como lo es la administracin de Heparina de Bajo Peso Molecular.
7. Complicaciones del trauma msculoesqueltico.

Imposibilidad de posicin erecta.

Dao de paquee vasculonervioso

Repercusin vascular: shock hipovolmico por hemorragia

Embolismo graso, insuficiencia respiratoria grave por fracturas sobre todo de


huesos largos

Inmovilidad.

Consecuencias graves para el sistema musculo esqueltico con cambio de


estructuras anatmicas: cartlago y reduccin de cpsula articular.

Una complicacin que se debe mencionar es el dao neural perifrico, que se


puede clasificar:

Neuropraxia; Tambin llamada axonopraxia. Es la condicin en la cual, como resultado


de un accidente politraumatico, contusin, compresin o isquemia, se produce falla o
prdida de la conduccin nerviosa debida a un corte, sin poderse demostrar dao
estructural del nervio. No hay degeneracin walleriana. Como nica alteracin
microscpica podra encontrarse fragmentacin de la vaina de mielina en relacin a la
zona traumatizada.
Axonotmesis: Lesin de nervio caracterizada por la disrupcin del axn y su vaina de
mielina, pero conservando ms o menos intactos los envoltorios conectivos
(endoneuro, perineuro,epineuro) del nervio. Se produce degeneracin (walleriana) del
axn distal al sitio de la lesin. Sin embargo, la regeneracin del axn es espontnea y
de buena calidad, pues los tubos endoneurales intactos guan las yemaciones
axoplasmticas hacia sus propias conexiones perifricas.
Neurotmesis: Cualquier lesin del nervio (parcial o completa) con disrupcin completa
del axn y su vaina de mielina. El dao de los elementos de tejido conectivo consiste
en una seccin anatmica completa o parcial, o bien en fibrosis intraneural. Aunque,
en apariencia, se mantenga la continuidad macroscpica del nervio, no se puede
producir regeneracin espontnea. La prdida de la funcin nerviosa es completa
(sensitiva o motriz) y la nica posibilidad de recuperacin es la intervencin quirrgica.
8. Haga un resumen de la HTE.
Se define hipertensin endocraneal al momento en que la presin intracraneal (PIC)
supera los mecanismos reguladores fisiolgicos cerebrales. El edema cerebral es el
proceso prototipo capaz de aumentar el componente parenquimatoso del volumen
intracraneano. Este lleva a un aumento en el contenido de agua intra o extracelular.
El edema cerebral puede ser citotxico o vasognico; el citotxico afecta a la
sustancia gris y blanca donde se pierde el equilibrio inico normal y esto conduce a
acumulacin de niveles citotxicos de calcio.
El vasognico se relaciona mas con traumatismo en las estructuras vasculares, esto
incrementa la permeabilidad vascular no solo para agua y electrolitos sino tambin
para compuestos de alto peso molecular como las protenas plasmticas. Las
secuelas adversas del edema cerebral vasognico pueden resumirse en:
alteraciones patolgicas de la composicin del fluido intersticial en el
parnquima edematoso con perdida de la homestasis del fluido extracelular.

alteracin de la microcirculacin cerebral regional


efecto de masa intracraneal con aumento de la PIC, disminucin de la
compliance y deterioro concomitante del flujo sanguneo cerebral
9. Complicaciones de TRM.

Paraplejia incompleta

Paraplejia completa

Cuadriplejia completa

Cuadriplejia incompleta

10. Pronstico de TEC y TRM


Hasta obtener la consulta del neurocirujano, todos los pacientes deben ser tratados en
forma intensiva. El pronostico depende de la lesin, tipo, localizacin, edad, etc.
El traumatismo craneal y espinal puede tener consecuencias devastadoras, de ah que
la historianatural de la mayora de los daos de Craneo, Mdula Espinal y Cauda
Equina son hacia un deterioro progresivo de la condicin general del paciente; la cual
se ve menoscabada por escaras por decbito, neumonas, infecciones urinarias, etc.
Por esto, los cuidados agresivos y apropiados de los pacientes con dao raquimedular
agudo, maximizan las posibilidades de recuperacin neurolgica, previenen mayor
deterioro y minimizan sus complicaciones a futuro.

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