Está en la página 1de 36

1

Instituto Nacional de Rehabilitacin


Direccin de Investigacin
Propuesta de proyecto de Investigacin

INR
Nmero de registro institucional:
Fecha de recepcin en la divisin de investigacin:

Ttulo del proyecto:

USO DE LA TOXINA BOTULINICA TIPO A PARA EL MANEJO DEL DOLOR


POSOPERATORIO EN PACIENTES CON PARALISIS CEREBRAL

Investigador Responsable:
Nombre
R.F.C
Cargo
Servicio de adscripcin
Divisin a la cual pertenece
Extensiones telefnicas
Direccin electrnica
Grado mximo de estudios
Disciplina
Especialidad
Pertenece al Sistema
Interinstitucional de
Investigacin
Pertenece al Sistema
Nacional de Investigadores

Dra. Mara Elena Arellano Saldaa


AESE7103271TA
Encargada de Divisin
Rehabilitacin peditrica
Rehabilitacin peditrica
13501, 13502, 13504
marellano@inr.gob.mx
Postgrado
Rehabilitacin peditrica
Nivel A
No

Firma del investigador responsable:__________________________

F01-PR-DI-01 Rev.0

Participante:
Nombre
R.F.C
Cargo
Servicio de adscripcin

Paulina Iiguez Franco


IIFP8403204U8
Residente
Parlisis cerebral infantil y estimulacin
temprana
Divisin a la cual pertenece Rehabilitacin peditrica
Extensiones telefnicas
13501, 13502, 13504
Direccin electrnica
paif@hotmail.com
Grado mximo de estudios Posgrado
Disciplina
Especialidad
Rehabilitacin
Pertenece al Sistema
Interinstitucional de
No
Investigacin
Pertenece al Sistema
Nacional de Investigadores No
Firma del participante: ___________________________

Nombre
R.F.C
Cargo
Servicio de adscripcin
Divisin a la cual pertenece
Extensiones telefnicas
Direccin electrnica
Grado mximo de estudios
Disciplina
Especialidad
Pertenece al Sistema
Interinstitucional de
Investigacin
Pertenece al Sistema
Nacional de Investigadores

Dr. Sergio Peralta Cruz


PECS660321
Jefe de servicio
Ortopedia Peditrica
Ortopedia Peditrica
12512, 12513
peraltasergiomd@hotmail.com
Posgrado
Ortopedia Peditrica
No
No

Firma del participante: ___________________________

F01-PR-DI-01 Rev.0

Nombre
R.F.C
Cargo
Servicio de adscripcin
Divisin a la cual pertenece
Extensiones telefnicas
Direccin electrnica
Grado mximo de estudios
Disciplina
Especialidad
Pertenece al Sistema
Interinstitucional de
Investigacin
Pertenece al Sistema
Nacional de Investigadores

Ivett Quiones Uristegui


QUUI710201GE1
Jefe de Servicio
Laboratorio de Anlisis de Movimiento
Investigacin Tecnolgica
19705, 19606, 19801
iquinones@inr.gob.mx
Maestra en Ciencias
Biomecnica, Ingeniera de Rehabilitacin
Biomecnica, Ingeniera de Rehabilitacin
Nivel A
NO

Firma del participante: ___________________________

Nombre
R.F.C
Cargo
Servicio de adscripcin
Divisin a la cual pertenece
Extensiones telefnicas
Direccin electrnica
Grado mximo de estudios
Disciplina
Especialidad
Pertenece al Sistema
Interinstitucional de
Investigacin
Pertenece al Sistema
Nacional de Investigadores

Gerardo Rodrguez Reyes


RORG730426UO
Jefe de Servicio
Laboratorio de rtesis y Prtesis
Investigacin Tecnolgica
grodriguez@inr.gob.mx
Maestra en Ciencias
Biomecnica, Ingeniera de Rehabilitacin
Biomecnica, Ingeniera de Rehabilitacin
Nivel B
NO

Firma del participante: ___________________________

F01-PR-DI-01 Rev.0

4
Nombre
R.F.C
Cargo
Servicio de adscripcin
Divisin a la cual pertenece
Extensiones telefnicas
Direccin electrnica
Grado mximo de estudios
Disciplina
Especialidad
Pertenece al Sistema
Interinstitucional de
Investigacin
Pertenece al Sistema
Nacional de Investigadores

Patricia Hernndez Oliva


HEOP640125
Psicologa clnica
Psicologa peditrica
Rehabilitacin peditrica
13118
patyhero@yahoo.com.mx
Licenciatura
NO
NO

Firma del participante: ___________________________


En el caso de participantes miembros de otras instituciones deber especificarse las
caractersticas de su participacin.
Infraestructura
Personal
Material
Otros
Duracin aproximada del proyecto:
Inicio
Mes
08
Ao 2012
Tipo de Investigacin:
Bsica
Clnico

Mes

Epidemiolgica

01

Trmino
Ao

2013

Tecnolgica

__________________________________
Nombre y Firma del Responsable del rea
El proyecto ser sometido a evaluacin en alguna convocatoria de investigacin
Nacional o Internacional:
Si
No X

F01-PR-DI-01 Rev.0

1.- RESUMEN DEL PROYECTO:


El dolor es un sntoma muy comn en nios con Parlisis Cerebral (PC) debido
a la presencia de varios factores tales como el aumento de espasticidad,
sndrome por sobreuso, atrapamientos nerviosos, radiculopatas, mielopatas y
deformidades musculoesquelticas, mismas que afectan el patrn de marcha
de manera variable en estos pacientes. Lo que provoca que en la mayora de
los casos, los haga candidatos para la realizacin de algn procedimiento
quirrgico, lo que aade una causa ms de dolor, disminuyendo su
participacin en las actividades de la vida diaria y por lo tanto propicia una
menor calidad de vida.
Existen diversos mtodos utilizados para la disminucin del dolor
postoperatorio, los cuales en la mayora de los casos se limitan a la
prescripcin de medicamentos, que en cierta medida son contraproducentes en
ste grupo de pacientes.
La toxina botulnica tipo A , medicamento
neuromodulador con gran afinidad en la unin neuromuscular, utilizado para la
disminucin de la espasticidad en nios con PC, es hoy en da estudiado por
nuevas caractersticas encontradas in vitro con respecto a la disminucin del
dolor en diversas patologas, tales como, cefaleas, sndromes neuropticos,
blefarospasmos, distonias y posterior a algunas intervenciones quirrgicas para
la disminucin, sin embargo no se ha establecido como lnea de tratamiento
para el dolor en este tipo de pacientes debido a que existen pocos estudios
hasta el momento realizados.
Por lo tanto el objetivo de este estudio, consiste en demostrar los beneficios de
la aplicacin de la toxina botulnica para disminuir el dolor posterior a un
procedimiento quirrgico de partes blandas de miembros plvicos, y con ello
iniciar oportunamente los procedimientos de rehabilitacin y mejorar la calidad
de vida de stos pacientes. El diseo metodolgico consiste en un estudio
piloto experimental, comparativo, aleatorizado, doble ciego, en pacientes con
diagnstico de PC diparesia espstica entre 4-12 aos de edad y con
necesidad de procedimiento quirrgico Se realizar en el Servicio de
Rehabilitacin Peditrica del Instituto Nacional de Rehabilitacin en
colaboracin con el Servicio de Ortopedia Peditrica y el Laboratorio de
Anlisis de Movimiento. La aplicacin de toxina botulnica tipo A ser en el
momento transquirrgico, y la evaluacin del dolor se har despus de la
ciruga utilizando la Escala Facial de Dolor de Wong-Baker para el paciente y
lista de control del dolor en nios con problemas de comunicacinversin
postoperatoria para el familiar responsable. Al retiro del yeso o inmovilizador les
realizara la Escala de Gillette Childrens para evaluar la calidad de vida. Con
este trabajo se espera dar una nueva alternativa de tratamiento para el dolor
posquirrgico en pacientes con PC que adems de reducir el dolor, disminuye
el tono muscular propiciando el tratamiento rehabilitatorio integral del paciente.

F01-PR-DI-01 Rev.0

6
2.- ANTECEDENTES
Se define como dolor a la experiencia sensorial y emocional desagradable,
asociada con dao tisular real o potencial, o descrita en trminos de tal dao o
ambos [1].
Se sabe que el dolor constituye un problema comn en nios y adolescentes
[2]. La confirmacin de stos hechos y el impacto que tiene la experiencia
dolorosa en la vida del nio, han hecho que aumente el inters por el dolor
peditrico. El estudio del dolor en nios es un rea de investigacin
relativamente nueva, las primeras investigaciones datan del ao 1970 (Hester,
1993) [2,3].
En nios con PC el dolor es un sntoma muy comn, sobre todo en aquellos
con un dao moderado a severo, siendo ste causante de disminucin de su
participacin en las actividades de la vida diaria y por lo tanto de una menor
calidad de vida [4]. Existen pocas investigaciones entre ellas [3]: Kibele (1989)
report una mayor frecuencia de dolor durante la terapia de estiramiento
muscular. En el 2001, Petrina en su estudio de 20 nios con PC, encontr que
el 70% de stos, reportaron dolor por una hora o ms por episodio y el 64% lo
describen como un problema; Chalkiadis, describi que los nios con PC
constituyen el mayor grupo de pacientes referidos a alguna clnica del dolor
peditrica en Australia por referir dolor en cadera y/o espalda asociado con
espasticidad, subluxacin y osteoartritis; Liptak, et al, en el mismos ao
utilizaron el cuestionario de Salud Infantil (CHQ) encontrando que los nios con
PC moderada a severa son la poblacin que presenta mayor severidad del
dolor; Hodgkinson, et al, reportaron que el 47% de los pacientes con PC de su
muestra (adolescentes y adultos jvenes) con incapacidad para la marcha
presentaban dolor en cadera. Por ltimo en el ao 2002 Hadden y von Baeyer
realizaron encuestas a los padres de la presencia de dolor en sus hijos durante
el ltimo mes, observando su positividad en el 67% de los nios, ste
relacionndose con mayor frecuencia a las intervenciones teraputicas, tales
como: estiramiento, amplitud del rango de movimiento y la aplicacin de
medicamentos inyectados (93%, 58% y 40%, respectivamente); Kennes, et al,
con una muestra de poblacin de 408 nios y utilizando la encuesta de CHQ,
demostraron que la severidad de la PC utilizando el Sistema de Clasificacin
de la Funcin Motora Gruesa (GMFCS, siglas en ingles) no se relacionan
directamente con la experiencia del dolor.
Las lesiones de las reas motoras del cerebro en asociacin con una lesin o
alteracin en el tracto corticoespinal ocasionan espasticidad en el nio con
parlisis cerebral, pero la causa de dolor an no esta bien establecida pues se
cree que puede estar asociada a un deterioro funcional y a deformidades,
mismas que afectan el patrn de marcha de manera variable en estos
pacientes. Existen otras causas de dolor bien establecidas, como son:
a) El desarrollo de un sndrome por sobreuso, atrapamientos nerviosos,
radiculopatas y mielopatas, causados por un rango limitado de
movimiento funcional
b) La subluxacin y luxacin de cadera que pueden ocasionar artritis
degenerativa, dolor y disminucin del movimiento.
c) Deformidades ortopdicas que producen alteraciones biomecnicas,
como el desplazamiento de la rtula, pie equino, valgo del tobillo, varo y

F01-PR-DI-01 Rev.0

7
valgo del pie, escoliosis,
contracturas, entre otros.

oblicuidad

plvica,

cifosis,

lordosis,

Para poder disminuir las deformidades antes mencionadas y mejorar la


funcionalidad del paciente, son necesarias las intervenciones quirrgicas, como
por ejemplo: la liberacin de tejidos blandos, alargamiento de tendones,
capsulotomas, fasciotomas, osteotomas, tenotomas, y la fusin espinal; que
adems de ste factor causante de dolor, se agregan los factores relacionados
con el tratamiento postoperatorio como la colocacin de yeso e inmovilizadores
(riesgo de lesin en piel) y el inicio de los protocolos de rehabilitacin, as
como la presencia de nusea, espasmos musculares y estreimiento, propios
de la PC, del procedimiento quirrgico o de la analgesia [3].
VALORACIONES DEL DOLOR
Para la valoracin de la intensidad del dolor se pueden utilizar escalas
apropiadas para la edad del nio, sin embargo, esto puede ser difcil en
pacientes con PC, ya que pueden presentar problemas del habla o tener
deficiencias cognitivas severas [4]. Por ello, se debe tener la mxima
informacin sobre las distintitas variables y dimensiones de la percepcin del
dolor por el nio, como la localizacin, intensidad, duracin, frecuencia, y sus
cogniciones y reacciones emocionales ante la situacin dolorosa. Estas
variables son muy difciles de obtener a travs de los padres e incluso del
cuidador primario, por lo que de una manera u otra se hace imprescindible
conseguir la informacin a travs del nio, mediante varios los mtodos, de los
que podemos mencionar:
- Datos fisiolgicos: frecuencia cardaca, tensin arterial, frecuencia
respiratoria o la saturacin de oxgeno y sntomas neurovegetativos
como el aumento de la sudoracin
- Modificaciones
del
comportamiento:
expresin
facial,
movimientos corporales, llanto o gritos.
- Intensidad del dolor
- Factores influyentes: edad, sexo, nivel cognitivo, experiencias
dolorosas anteriores
- Factores del entorno [2].
La medicin ideal del dolor debe ser sensible, libre de sesgos, vlida, simple,
exacta, fiable y barata, caractersticas muy difcil de conseguir, por lo que se
debe de buscar el instrumento que rena todas esas cualidades. Dependiendo
de la metodologa utilizada y de las posibilidades de aplicarlas, podemos
disponer de tres grupos de mtodos.
A) Mtodos comportamentales o conductuales: basados en la observacin
del comportamiento del nio ante el dolor. tiles en nios de 1 mes a 3-4
aos [2,5,6].
B) Mtodos fisiolgicos o biolgicos: valoracin de los cambios funcionales
producidos en el organismo. tiles para cualquier edad [2].
C) Mtodos autoevaluativos, autovalorativos, psicolgicos o cognitivos: son
los que ms aceptacin tienen y los ms utilizados en nios entre 4 y 7.
stos a su vez se dividen en:

F01-PR-DI-01 Rev.0

8
a) Mtodos proyectivos: Son valoraciones por autor representacin, son
poco usados en la prctica, y se requiere que el nio presente un
nivel cognitivo adecuado
b) Entrevistas estructuradas: En pacientes mayores o adolescentes.
c) Mtodos de escalas: Escalas numricas verbales y escalas visuales
analgicas [2,6].
La Escala Facial de Dolor de Wong-Baker, ha sido la base fundamental para la
realizacin de distintas escalas (Escala de las nueve caras, escala de seis
escalas, Escala Facial de Dolor Revisada), con adaptaciones de la forma de
expresin de los dibujos y nmero de caras. Est indicada en pacientes de 3
aos en adelante. Consta de seis caras que suelen acompaarse cada una de
una graduacin numrica para convertir la cara que elige el nio en un nmero;
la puntuacin de las seis caras es 0, 2, 4, 6, 8, 10, donde 0 es sin presencia de
dolor, 2 dolor leve, 4-6 dolor moderado y 8-10 dolor intenso. [2, 7,8]
La Encuesta de control del dolor en nios con problemas de comunicacin
versin postoperatoria (NCCPC-PV) es una herramienta validada, utilizada
para nios entre 3 a 18 aos, que presentan alguna deficiencia cognitiva o
incapacidad que les dificulte expresar la intensidad del dolor posterior a un
procedimiento quirrgico u otro procedimiento intrahospitalario. Contiene seis
subescales en lo que el mdico o familiar indican la frecuencia de cada
elemento (0=nunca, 1=solo un poco, 2= con frecuencia, 3= muy a menudo)
dependiendo lo observado durante 10 min. Las puntuaciones de todos los
elementos se suman para crear las puntuaciones totales (un valor 11 significa
dolor moderado a severo, mientras valores entre 6-10 es un dolor leve). sta
herramienta es de gran utilidad, ya que valora de manera amplia el grado de
dolor del paciente, con la observacin del movimiento corporal, expresin facial
y estado fisiolgicos [9, 10].
CALIDAD DE VIDA [11]
La Organizacin Mundial de la Salud, define como calidad de vida a los
aspectos multidimensionales de la vida en el contexto del sistema de valores y
la cultura del individuo, abordando las metas personales, expectativas, niveles
de vida y preocupaciones de una persona.
Un nuevo concepto, Calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) [12], se
ha implementado para referirse a la evaluacin subjetiva de las influencias del
estado de salud actual, los cuidados sanitarios y la promocin de la salud
sobre la capacidad del individuo para lograr y mantener un nivel global de
funcionamiento que permite seguir aquellas actividades que le son importantes
y que afectan su estado general de bienestar. Para su medicin son
importantes tomar en cuenta diversos aspectos del paciente, como el
funcionamiento social, fsico y cognitivo, la movilidad, el cuidado personal y el
bienestar emocional.
Existen dentro de la literatura mdica, publicaciones relacionadas con la CVRS
en la infancia, aunque en menor proporcin que las publicaciones en el adulto,
no existiendo an modelos conceptuales slidos, concluyentes y
fundamentados, para la realizacin de publicaciones que abarquen
adecuadamente ste tema.
Los instrumentos utilizados evalan
fundamentalmente dimensiones asociadas a aspectos psicolgicos, fsicos y de

F01-PR-DI-01 Rev.0

9
relaciones sociales, que segn el modelo conceptual de Quiceno [13]. estn
influenciadas por el contexto cultural, el desarrollo evolutivo y las diferencias
individuales.
Los estudios desarrollados hasta el momento en diferentes partes del mundo,
han demostrado que entre menor edad tenga el paciente, las dimensiones
fsica y psicosociales de CVRS se ven afectadas si perciben en sus padres una
preocupacin emocional por su estado de salud en general.
En las
dimensiones fsicas, el sntoma ms insidioso ha sido el dolor, mientras que en
las dimensiones psicosociales los factores emocionales vulneran ms la
percepcin global de CVRS, siendo los sntomas de depresin, ansiedad y
autoestima mediados por el dolor y el tratamiento mdico en general.
El Cuestionario de Evaluacin Funcional Gillette (FAQ) es una herramienta que
incluye una clasificacin de 10 niveles de la funcin ambulatoria (Escala
ambulatoria de FAQ) y 22 de las actividades funcionales del aparato locomotor
valorados en cinco niveles (FAQ 22). El FAQ busca ser utilizado en personas
con cualquier capacidad para la deambulacin, y se centra en lo que el
paciente puede hacer de forma independiente con el uso de dispositivos de
asistencia u rtesis, segn sea necesario para maximizar la funcin. Es una
herramienta fiable y validada que mide el estado funcional de la deambulacin
en pacientes con parlisis cerebral y es usado para monitorizar los cambios
posteriores al tratamiento. El FAQ de 22 tems incluye las actividades
funcionales comunes que mas caracterizar las capacidades del individuo, su
independencia y por lo tanto su calidad de vida [14,15].
TOXINA BOTULINICA
La toxina botulnica es un protena neuromoduladora sintetizada por la bacteria
anaerobia gram positiva, Clostridium botulinum. Su mecanismo de accin, est
dada por la alta afinidad a la unin neuromuscular, al inhibir la liberacin de la
acetilcolina de las terminaciones nerviosas perifricas. Su efecto inicia a los
pocos das de su administracin local, con un pico dentro de la segunda o
varias semanas, para luego presentar una meseta (efecto clnico deseable)
antes de volver a los valores basales. Los efectos clnicos pueden durar de 2 a
4 meses [1,16]
Para su aplicacin, se presenta en viales con el producto liofilizado y congelado
en seco que contienen 100 UI en el caso de Botox y 500 UI en el de
Dysport. Se requiere mantener estos viales a -5 C y se reconstituyen en el
momento de su empleo con solucin fisiolgica salina, debiendo ser utilizados
en las siguientes cuatro horas. Es un procedimiento que no requiere
hospitalizacin y no requiere de anestesia.
Los puntos de inyeccin estn predeterminados para cada msculo e intentan
aproximarse a la zona de mayor densidad de uniones neuromusculares. Las
dosis empleadas varan en funcin del msculo as como el nmero de puntos
de inyeccin por msculo, los cuales suelen oscilar de uno a cuatro, siendo por
lo general mayor en los msculos de las extremidades inferiores. Se suele
calcular la dosis por peso y repartirla en distintos puntos. En el caso de
Dysport la dosis mxima recomendada por msculo oscila entre 3 a 12 UI/kg
de peso, de los cuales la dosis mxima por punto debe de ser 150 UI, con una
dosis total por sesin de 20 a 40 U/Kg (sin pasar 750 U). [17]

F01-PR-DI-01 Rev.0

10

Uso de la toxina botulnica para el dolor [1,18]


Diversos estudios sugieren un papel analgsico importante de la toxina
botulnica tipo A en el control de:
a) Cefaleas crnicas: migraa, cefalea tensional, cefalea cervicognica y
la cefalea en racimos.
b) Sndromes neuroptico: neuralgia trigeminal, neuralgia postherptica y
sndrome doloroso complejo regional tipo I.
c) Hiperhidosis axilar primaria, estrabismo y blefarospasmos.
d) Problemas msculos-esquelticos dolorosos: sndrome de dolor
miofascial, las lumbalgias, la disfuncin temporomandibular y el dolor
cervicotorcico.
Es importante sealar que la mayora de los problemas en los cuales se
produce control del dolor con la toxina botulnica, son padecimientos con
espasmo muscular importante, debido a su efecto relajante, ya que disminuye
la compresin de los vasos sanguneos, mejorando as la isquemia muscular
local, efecto mencionado en el 2000 por Barwood S, et al, en donde por estudio
controlado a grupo de nios con parlisis cerebral tipo cuadriparesia, aplic
toxina botulnica 5 a 10 das antes del procedimiento quirrgico de tenotomas
de aductores, demostrando diferencia del consumo de analgsico a partir de
las primeras 24 hrs del postoperado [19]; por otra parte en el 2009 por Lundy C,
et al, reporto un grupo de 26 pacientes con parlisis cerebral a los qua aplic
toxina botulnica a los msculo iliopsoas, adductor mayor, semimembranoso y
semitendinoso demostr una importante disminucin del dolor [20].
Otro posible mecanismo es la activacin de nocioceptores aferentes
ocasionada por la compresin de un nervio, que al liberarse puede aliviar el
dolor. Adems, se menciona que al reducir el espasmo muscular mejoran los
efectos sobre los husos musculares aferentes.
A pesar de que la toxina botulnica acta preferentemente en la unin entre
las neuronas motoras y las fibras musculares, sta tambin puede bloquear la
transmisin neuronal en otras sinapsis perifricas, ya sean colinrgicos o no
colinrgicas [21]. Esto demostrado indirectamente por los sntomas observados
en la parlisis botulnica donde existe tanto disfuncin del sistema nervioso
autnomo (parasimptico, colinrgico y simptico) como alteraciones
neuromotores [22].
Existen estudios extensos tanto in vitro, como in vivo que han demostrado que
la toxina botulnica tipo A, es capaz de bloquear la liberacin de Ca 2+ de los
neurotransmisores no Anticolinergicos (ACh) [23]. Estudios in vitro han
demostrado que la toxina botulnica tipo A inhibe la liberacin de varios
neurotransmisores, tales como, glutamato, GABA, aspartato, catecolaminas y
noradrenalina, de los sinaptosomas cerebrales, clulas cromafines y neuronas
centrales [24-32]. En estudios in vivo, utilizando principalmente tcnicas de
microdilisis, han demostrado bloqueo de la dopamina y la liberacin de
monoaminas en diversas condiciones [33-36]. Por otra parte existe evidencia
en la literatura que la toxina botulnica es capaz no slo de bloquear la
liberacin de los neurotransmisores clsicos, sino tambin neuropptidos,
como la sustancia P (SP) y el pptido relacionado con el gen de la calcitonina

F01-PR-DI-01 Rev.0

11
(CGRP), los cuales son neuropptidos cuyo papel en la modulacin del dolor
ya es conocido [37-41, 64].
La Toxina botulnica tipo A es eficaz en el alivio del dolor en patologas con o
sin espasticidad muscular en el humano. Se evidencia en la literatura alivio del
dolor poco despus de la aplicacin de la toxina, es decir, antes de su accin
miorrelajante y posterior a que la potencia muscular vuelva a la normalidad. Por
lo que se sugieren que la analgesia atribuido a la toxina botulnica tipo A puede
ser debido a mecanismos ms complejos que la relajacin muscular [42-45].
Algunos tipos de dolor en los que la toxina a demostrado su beneficio son
1) Dolor relacionado a inflamatorio perifrico
- Cui et al, fueron los primeros que describieron un efecto directo de la toxina
botulnica tipo A en la modulacin del dolor, en el que analizaron los efectos de
sta para la disminucin del dolor provocado de la inflamacin inducida por
formalina en modelos animales. Estos ensayos se realizaron mediante la
inyeccin de una solucin de formalina en la pata trasera de ratas o ratones,
midiendo posteriormente el comportamiento que sta ocasionaba en el roedor,
como el lamido de la pata inyectada. sta respuesta presenta una fase
temprana con un lamido constante debido a la sensibilizacin de los
nocioceptores perifricos, seguida por una interfase con casi ausencia del
lamido por la activacin de vas descendentes inhibitorias, y finalmente se
presenta una segunda fase de lamido constante, que refleja la progresin de la
inflamacin perifrica junto con la activacin de los procesos de sensibilizacin
central. Cui et al. Encontraron que una sola inyeccin perifrica subcutnea de
toxina botulnica tipo A, es capaz de reducir la actividad del lamido de la
segunda fase con la ausencia de cualquier debilidad muscular. Se observ que
la toxina botulnica tipo A, administrada en momentos distintos antes de la
prueba de formalina, provoca efectos analgsico duraderos comenzando en las
primeras 24 horas y durando al menos 12 das. Se comprob tambin que la
inhibicin del lamido de la pata se acompao por la inhibicin de la liberacin
de glutamato y por la reduccin del edema de la pata, que se observa
generalmente como consecuencia de los procesos inflamatorios neurognicos.
Este ltimo efecto sugiere que la toxina botulnica puede reducir no slo la
liberacin de glutamato, sino tambin de SP y CGRP (no medidos directamente
por los autores), que participan en la extravasacin de plasma (mediada por
SP) y la vasodilatacin (mediada por CGRP). Con ste estudio se lleg a la
conclusin que la actividad analgsica de la toxina botulnica ha sido
considerada como una consecuencia de la inhibicin de la sensibilizacin
perifrica resultando posteriormente una reduccin indirecta de los procesos de
sensibilizacin central [46, 47].
- Luvisetto et al. Confirmaron los resultado de Cui et al en ratones. Estos
autores ampliaron el anlisis consideracin los efectos centrales
(intracerebroventricular) contra los efectos perifricos (regin subcutnea de la
pata inyectada). Los autores demostraron que el pre-tratamiento (3 das) con
toxina botulnica es capaz de reducir la segunda fase de formalina
independientemente de la va de administracin, lo que demuestra que la
toxina puede actuar no slo de forma perifrica, sino tambin en el nivel
central. [48].

F01-PR-DI-01 Rev.0

12
- Otros estudios de dolor inflamatorio inducido por la carregenina o la
capsaicina. La aplicacin perifrica de la carragenina o capsaicina produce
hipersensibilidad a los estmulos trmicos y mecnicos, por la inflamacin
inducida por irritantes qumicos inyectados. La Carragenina promueve la
inflamacin mediante la activacin de clulas proinflamatorias y el edema
inflamatorio es ms extenso que el inducido por la formalina. Esto causa la
hiperalgesia mediante la promocin de la liberacin perifrica de mediadores
como SP, glutamato, prostaglandinas, histamina y serotonina, as como la
liberacin de glutamato, aspartato, SP, CGRP, xido ntrico, y la prostaglandina
E2 (PGE2) en el cuerno dorsal la medula espinal lumbar. Por otro lado, la
capsaicina excita las neuronas sensoriales directamente actuando sobre
receptores tipo vainilloide 1 (VR-1), principalmente expresado en las fibras C,
las cuales contienen SP y el CGRP. Algunos estudios enfocados a lo anterior
son:
Bach-Rojecky y Lackovi, encontraron que el tratamiento previo (6 das)
con Toxina Botulnica tipo A reduce o quita significativamente el
aumento de la sensibilidad a estmulos mecnicos y trmicos
provocados por carragenina perifrica o inyecciones de capsaicina en
ratas, lo que demuestra la eficacia perifrica de la toxina botulnica tipo A
en el tratamiento previo del dolor de procesos inflamatorios. [49, 50].
Favre-Guilmard, report que la toxina botulnica tipo A no es capaz de
reducir el edema ocasionado por la carragenina, lo que indica que los
efectos antihiperalgsicos de la toxina son independientes de una
actividad antiinflamatoria relacionada con aumento de la permeabilidad
vascular e infiltracin de clulas inflamatorias. [51].
2) Dolor neuroptico
La evidencia de la utilidad de la toxina botulnica tipo A en el alivio de los
sntomas de dolor neuroptico en humanos fue reportado por primera vez por
Klein quien demostr su eficacia en casos clnicos de dolor neuropatico en la
esclerosis mltiple tipo recada-remisin, neuralgia postherptica, neuropata
perifrica, y dolor causado por la herniacin discales de C8. [52]
Algunos de los estudios realizados hoy en da son:
Neuropata perifrica inducida por transeccin parcial del nervio citico
en ratas. En este estudio, una sola inyeccin perifrica de la toxina fue
suficiente para reducir tanto la hiperalgesia trmica y mecnica sin
ningn dato de debilidad muscular.
Park et al. Ligando el nervio espinal L5/L6, en donde consideraron la
alodinia en lugar de hiperalgesia como un parmetro para evaluar la
neuropata perifrica. Encontraron que una sola administracin en la piel
plantar de la pata del ratn de toxina botulnica reduca la anodinia
mecnica y trmica. [53]
Dolor por compresin crnica de nervio citico. En estos estudios,
encontraron que una sola inyeccin de la toxina botulnica despus de 5
o 12 das de la compresin en la superficie plantar de la pata lesionada
de los ratones, sta antagonizaba la alodinia mecnica, siendo evidente
ste efecto 24 horas despus de la inyeccin, prolongndose durante al
menos tres semanas. [54,55]

F01-PR-DI-01 Rev.0

13

Marinelli et al. observaron que la toxina botulnica mejor


significativamente la recuperacin funcional de la pata lesionada del
roedor, evaluando el ndice esttico citico de la recuperacin funcional,
examinado a travs de las huellas de ambas patas ipsilateral y
contralateral al caminar posterior a la aplicacin de toxina botulnica. [55]
Los efectos en la neuropata diabtica de la toxina botulnica tambin se
han demostrado tras investigacin en ratas. En este estudio, las ratas se
hicieron diabticas mediante una sola inyeccin intraperitoneal de
estreptozotocina,
desarrollando hiperalgsia a estmulos nocivos
mecnicos, trmicos y qumicos. La toxina botulnica fue eficaz para la
reduccin de los sntomas al 5 da de la inyeccin perifrica y 24 hrs
despus de la inyeccin intratecal [56].

3) Otros tipos de Dolor


a. Dolor en la artritis inflamatoria.
Se realizo un estudio con dos modelos murinos en los que: la artritis
inflamatoria aguda fue producida por una inyeccin intraarticular de la
carragenina y la artritis inflamatoria crnica fue producida por la inyeccin
intraarticular del complejo adyuvante de Freund (CFA). En estos modelos, el
alivio del dolor fue evaluado por las molestias evocadas al tacto en la zona
afectada. Con la inyeccin intraarticular de toxina botulnica el dolor a la
palpacin se redujo significativamente tanto en la artritis inflamatoria aguda
como en la crnica, aunque teniendo ms beneficios en sta ltima. [57, 58]
b. El dolor post-quirrgico
Como con otros tipos de dolor el dolor post-quirrgico se trata con frmacos
opioides y no opioides, pero a menudo persiste y da lugar a hiperalgesia
primaria y secundaria. El enfoque experimental ms comn para estudiar la
hiperalgesia postquirurgica es el modelo incisional del dolor. Diversos frmacos
reducen sta hiperalgesia, pero slo la morfina se ha demostrado ser eficaz al
100%, aunque con efectos de pocos horas. Filipovic et al. reportaron que una
sola inyeccin subcutnea de toxina botulnica tipo A en la superficie plantar de
la pata trasera lesionado, abola completamente la hiperalgesia secundaria
despus de la incisin de los gastrocnemios. Con una sola inyeccin fue
suficiente para inducir efectos antihiperalgsicos, con una duracin de al
menos 10 das a partir de 5 das despus de la inyeccin [59, 60].
Panorama ms amplio de la accin analgsica de la toxina Botulnica
En los ltimos aos han surgido dos puntos principales sobre los efectos de la
toxina botulnicas: en primer lugar e eficaz no slo en la periferia del lugar de
aplicacin, sino tambin en el sistema nervioso central; en segundo lugar sus
efectos analgsicos son observables en sitios distantes al punto de inyeccin:
1. Antonucci et al. demostraron que la toxina botulnica puede ser
transportada retrgradamente por las neuronas centrales y
mononeuronas, para luego llegar a las sinapsis aferentes. Los autores
presentan tres piezas de evidencia a favor de la migracin axonal de la
toxina botulnica. En primer lugar, se demuestran que despus de una
inyeccin unilateral intrahipocampal de toxina botulnica, existe SNAP-25
dividido tambin en el hemisferio contralateral no tratado. En segundo
lugar, despus de la inyeccin de toxina botulnica tipo A en el techo

F01-PR-DI-01 Rev.0

14
ptico, tambin aparece divisiones de SNAP-25 en las terminaciones
sinpticas dentro de la retina. Y en tercer lugar los autores al probar la
difusin de la toxina en las motoneuronas faciales, despus de la
inyeccin alrededor de la boca de los roedores, detectaron restos de
SNAP-25 en el ncleo facial, lo que confirm una posible migracin de la
toxina tambin a lo largo de las motoneuronas. [61,64].
De acuerdo a todos los resultados de los estudios realizados, la toxina
botulnica se puede administrar de manera perifrica por inyeccin subcutnea
o central por inyeccin intratecal o intracerebroventricular; y dependiendo del
sitio de la inyeccin es el efecto de la misma. Mediante la inhibicin de la
liberacin de neurotransmisores y/o neuropptidos de las terminaciones
nocioceptivas, perifricamente puede reducir directamente la sensibilizacin
perifrica e indirectamente la sensibilizacin central. Por inyeccin intratecal
reduce la sensibilizacin central inhibiendo la liberacin de neurotransmisores
y/o neuropptidos de las terminaciones centrales de nocioceptores aferentes
.As pues, la inyeccin de toxina botulnica a nivel perifrica puede ser
transportada retrgradamente a lo largo de los axones de los nervios
perifricos, actuando tambin en los procesos de sensibilizacin central. Este
transporte retrgrado puede ser responsable del desplazamiento perifrico de
la inyeccin de toxina botulnica a nivel de la espina dorsal en donde ejerce
una posible inhibicin de la liberacin de neurotransmisores espinales.
3.- JUSTIFICACIN
Los nios con PC tipo diparesia espstica presentan un pronstico para la
marcha del 80%, a consecuencia de la espasticidad propia de la patologa, se
desarrollan deformidades musculoesquelticas importantes causantes de dolor;
lo que hace a estos pacientes en un momento dado candidatos para la
realizacin de algn procedimiento quirrgico, agregando otro factor
desencadenante de dolor.
Existen diversos mtodos utilizados para la disminucin del dolor
postoperatorio, los cuales se limitan a la prescripcin de medicamentos, que en
cierta medida pudieran ser contraproducentes en ste grupo de pacientes, por
sus diversos efectos secundarios, lo que pudiera originar otro factor causante
de dolor.
En el ao 2011 en el Instituto Nacional de Rehabilitacin dentro de la clnica de
PC en donde toman parte el servicio de rehabilitacin y ortopedia peditrica, se
intervinieron quirrgicamente de partes blandas a 18 pacientes, de los cuales
13 tenan diagnostico de PC tipo diparesia espstica. No se cuenta hasta el
momento con algn registro del control y seguimiento del dolor postoperatorio
en el rea de ortopedia especfico para ste tipo de pacientes, por lo que es
difcil valorar si las dosis de analgesia son realmente efectivas. Sin embargo
tras la valoracin posterior al retiro del inmovilizador de fibra de vidrio por el
servicio de rehabilitacin peditrica para establecer un programa rehabilitatorio
mediato, ste se ha visto un tanto retrasado por el grado de dolor que presenta
el paciente a la movilizacin de la extremidad operada, lo que aplaza el periodo
del inicio de la deambulacin.

F01-PR-DI-01 Rev.0

15
Aprovechando las caractersticas analgsicas de la toxina botulnica tipo A
encontradas recientemente se pretende aplicarla en el momento
transquirurgico para reducir el dolor postoperatorio y la ingesta de
medicamentos; as como tambin su efecto ya conocido para la reduccin de la
espasticidad muscular. De sta forma se permitir iniciar una rehabilitacin ms
oportuna, buscando el lapso ptimo en el que la toxina botulnica tiene su
efecto en la placa neuromuscular, por lo tanto favoreciendo con ste
tratamiento, la integracin del paciente a sus actividades de la vida diaria y
mejorando su calidad de vida.
4.- PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
Conociendo las propiedades de la toxina botulnica, la pregunta de
investigacin es: La aplicacin de toxina botulnica en el transquirrgico ser
eficaz para reducir la espasticidad y el dolor con mejores resultados en la
rehabilitacin de la marcha y con ello mejorar la calidad de vida de estos
pacientes?.
5.- HIPTESIS
La aplicacin de la toxina botulnica durante el momento transquirrgico de
partes blandas en pacientes con PC disminuye la intensidad del dolor en el
postoperatorio y por lo tanto disminuye la ingesta de analgsicos un 30%,
otorgando una mejor recuperacin y con ello una mejor calidad de vida en
stos pacientes.
Hiptesis nula: La aplicacin de toxina botulnica durante el momento
transquirrgico de partes blandas en pacientes con PC no presenta beneficios
para la disminucin del dolor comparado con el tratamiento convencional.
6.- OBJETIVO GENERAL
Demostrar los beneficios de la aplicacin de la toxina botulnica tipo A para
disminuir el dolor posterior a un procedimiento quirrgico de partes blandas de
miembros plvicos, y con esto disminuir la administracin de analgsicos y
antiinflamatorios en pacientes vulnerables, utilizando las propiedades
analgsica de la toxina botulnica, adems de aprovechar su efecto
miorrelajante para iniciar prontamente su tratamiento rehabilitatorio, lo que
otorgara al paciente una mejor recuperacin en el postoperatorio y por lo tanto
una mejor calidad de vida.
OBJETIVOS ESPECIFICOS
1. Disminuir el dolor en pacientes con parlisis cerebral en los que se les
haya realizado procedimiento quirrgico de partes blandas y con esto
mejorar su calidad de vida.
2. Realizar anlisis de la marcha para complementar el protocolo pre
quirrgico, as como un segundo control a los dos meses, posterior al
evento quirrgico, la aplicacin de toxina botulnica tipo A y la terapia
fsica para comprobar el beneficio de sta terapia, para obtener
objetivamente cambios en los parmetros espaciotemporales de la
marcha y la funcin motora.

F01-PR-DI-01 Rev.0

16
3. Disminuir el tiempo de inicio del tratamiento rehabilitatorio para coincidir
con el momento en que la toxina botulnica presenta sus efectos en la
placa neuromuscular.
7.- METODOLOGIA
7.1.- Diseo del estudio
Estudio experimental, comparativo, aleatorizado, doble ciego.
7.2.- Descripcin del universo de trabajo
Pacientes del servicio de rehabilitacin peditrica con el diagnostico de
parlisis cerebral tipo diparesia espstica entre 4 a 12 aos de edad
presentados en la clnica conjunta con el servicio de ortopedia peditrica
y en los que solo se les vaya a realizar procedimientos quirrgicos de
partes blandas.
7.3.- Criterios de inclusin
Pacientes con diagnstico de parlisis cerebral tipo diparesia
espstica
Pacientes con edad entre 4 a 12 aos de edad
Pacientes con GMFCS. Palisano II y III
Pacientes sin intervenciones quirrgicas previas
Pacientes con coeficiente intelectual de 70 valorados mediante
la escala de WISC-R
Pacientes en los que se haya establecido por el servicio de
ortopedia peditrica la realizacin de ciruga de partes blanda
Pacientes y/o representante legal acepten participar en el estudio
Pacientes y/o representante legal firmen el consentimiento
informado
7.4.- Criterios de exclusin
Pacientes y/o representante legal que no acepten participar en el
estudio
Pacientes que requieran intervencin quirrgica en partes seas
Pacientes con problemas conductuales
Pacientes en tratamiento con amino glucsidos, penicilamina,
quinina y bloqueantes de los canales de calcio.
7.5.- Criterios de eliminacin
Pacientes que abandones el tratamiento o no acudan a
valoraciones subsecuentes
7.6.- Formacin de los grupos
Del total de pacientes accesibles que hayan cumplido los criterios de
inclusin se formarn:

F01-PR-DI-01 Rev.0

17
a) Un grupo experimental. En este, a travs de una tabla de nmeros
aleatorios que ser realizada por un auxiliar ajeno al grupo de
investigacin y que, por tanto en sobres cerrados la mantendr oculta
al grupo de investigadores, sern asignados el 50% (q1 = 0.50)
conforme se vayan abriendo consecutivamente los sobres, y sern
tratados con las cirugas de partes blanda programadas y el
programa de rehabilitacin correspondiente ms la aplicacin de
toxina botulnica tipo A (Dysport, laboratorio Ipsen), de la siguiente
forma:
Momento de aplicacin: Transquirrgico, con los cuidados antispticos
ya establecidos en el rea quirrgica.
Va de administracin: Intramuscular. A msculos involucrados durante
el procedimiento quirrgico. Con aguja de 25-G y jeringa de insulina,
ambos estriles.
Dosis: Se calculara dependiendo al peso del paciente, entre 2-3 UI/Kg
de peso por msculo, con dosis mxima total de 600UI.
Frecuencia: En una sola ocasin
Efectos secundarios previsibles: Existe una tasa del 7-17% de efectos
indeseables, que cuando aparecen suelen ser leves y transitorios. Los
efectos adversos ms comnmente reportados incluyen dolor en el sitio
de inyeccin y en el msculo inyectado. En algunos casos la inyeccin
intramuscular de toxina botulnica puede producir una sensacin de fro
o calor en la zona de la inyeccin, que desaparece al trmino de la
aplicacin de la toxina. En algunos pacientes ocurre un perodo de
debilidad muscular mayor a lo esperado, aunque ste es transitorio y de
corta duracin. Otros efectos adversos publicados son: rash cutneo,
dificultad para la deglucin, incontinencia, calambres musculares y
atrofia
muscular,
cefalea,
parestesias,
convulsiones,
fiebre,
complicaciones locales (hematoma, infeccin), estreimiento, cuadro
pseudogripal, Sndrome Botulinum like. No existen reportes de efectos
secundarios que ocasionen secuelas permanentes en el paciente
[17,20].
Medidas de seguridad que se aplicarn en casos de efectos
secundarios: Vigilancia estrecha del paciente durante el periodo
postoperatorio en el rea intrahospitalaria del servicio de ortopedia
peditrica por un mnimo de 2 das, tiempo en el que los efectos
secundarios desaparecen. stos se trataran por parte de nuestro
servicio y por el mdico tratante conforme a lo establecido de acuerdo a
los sntomas presentados.
b) Un grupo control. En este, a travs de una tabla de nmeros
aleatorios obtenidos y ocultos de la misma forma antedicha, sern
asignados el 50% conforme se vayan abriendo los sobres (q2 = 0.50)
que sern tratados de manera similar a los del grupo experimental,
pero con la aplicacin de cloruro de sodio al 0.9% a la misma dosis
de la toxina botulnica tipo A.
7.7.- Seguimiento de los pacientes

F01-PR-DI-01 Rev.0

18
- Previo al procedimiento quirrgico: se realizar a los paciente el anlisis de
los parmetros espaciotemporales de la marcha a travs del analizador clnico
de marcha GaitRite en el Laboratorio de Movimiento de ste Instituto.
- Durante el postoperatorio mediato: se le entregara a los padres la encuesta
de control del dolor en nios con problemas de comunicacinversin
postoperatoria; y al paciente la Escala Facial de Dolor de Wong-Baker. Las
cuales tendrn que contestar peridicamente y sern entregadas al mdico
durante las valoraciones subsecuentes con el servicio de ortopedia peditrica.
A ambos grupos se les indicara la ingesta de medicamentos analgsicos ya
establecidos por el servicio de ortopedia peditrica, por razn necesaria.
- Al retiro de la fibra de vidrio y de los puntos de sutura por parte del servicio de
ortopedia peditrica (4- 6 semanas en promedio ): el paciente se ingresar al
servicio de rehabilitacin peditrica, en donde se le realizar un programa de
rehabilitacin intensiva y se le otorgara a los padres el cuestionario de la
Escala de Gillette Childrens para evaluar la calidad de vida del paciente.
- A los 2 meses posteriores al tratamiento quirrgico: se realizara un segundo
anlisis de la marcha y se valorara los resultados pre y postquirrgicos.
7.8.- Tamao de muestra
Aun cuando no hay estudios previos del uso de la toxina en la condicin
experimental que se propone (Uno cercano puede ser el de Eibach S, Krug H,
Lobsien E, Hoffmann KT, Kupsch A. Preoperative treatment with botulinum toxin
A before total hip arthroplasty in a patient with tetraspascitity: case report and
review of literature. Neurorehabilitation. 2011; 28 (2): 81-3); se estima que, en
general, en el 80% de los pacientes con PC tratados con la toxina se logra
disminuir el dolor eficazmente contra slo un 35% en aquellos sin la toxina.
Partiendo de este referente, entonces:
a) N = [Z P (1-P) (1/q1 + 1/q2) + Z p1 (1-p1) (1/q1) + p2 (1-p2) (1/q2)] 2 / (P1-P2)2
Donde:
Z = 1.96 para un nivel de confianza del 95%
Z = 0.58 para una potencia estadstica del 80%
q1 = proporcin de pacientes que sern asignados al grupo experimental = 0.50 o 50%
q2 = proporcin de pacientes que sern asignados al grupos control = 0.50 o 50%
p1 = Efectos reportado de la toxina sobre el dolor en PCI = 0.80 u 80%
p2 = Efecto reportado sobre el dolor en PC sin la toxina = 0.35 o 35%
P = q1p1 + q2p2 = (0.50) (0.80) + (0.50) (0.35) = 0.575
p1-p2 = diferencia esperada entre los grupos = 0.80 0.35 = 0.45
Sustituyendo en a):
N = [1.96 0.575 (0.425) (1/0.50 + 1/0.50) + 0.84 0.80 (0.20) (1/0.50) + 0.35 (0.65)
(1/0.50)]2 / (0.45)2

N = 17 pacientes por grupo; total de la muestra 34.


Si al tiempo propuesto para el estudio no se logra reclutar la muestra mnima
calculada de 17 pacientes por grupo, se har un corte para reportar los
resultados como estudio preliminar en fase I y se calcular la potencia

F01-PR-DI-01 Rev.0

19
estadstica alcanzada para los contraste de las pruebas de hiptesis
estadsticas, estimndose las probabilidad de errores tipo II o beta.

7.9.- Descripcin de las variables de estudio y sus escalas de


medicin
Variables independiente
Definicin
Definicin
Variable
Conceptual
Operacional
Edad en aos del
paciente al
Edad del
momento del
Edad en aos
paciente
tratamiento
quirrgico
Divisin del
Sexo
gnero humano en Fenotipo
dos grupos
Estatus referido al
mbito social y
Nivel
Nivel asignado por
econmico en el
socioeconmico
trabajo social
que se desarrolla
una familia
Distribucin
Tipo de parlisis Extensin de
topogrfica de la
cerebral
afeccin
parlisis cerebral
Procedimiento
quirrgico de
Ciruga realizada
Tipo de ciruga
partes blandas
realizada
Aplicacin de
Aplicacin de
Aplicacin de
toxina botuilnica toxina botulnica
toxina botulnica
tipo A durante el
tipo A segn las
tipo A
transquirurgico
dosis establecidas
Variables Dependientes
Definicin
Definicin
Variable
Conceptual
Operacional
Evalua el nivel de
Sistema de
desempeo de la
clasificacin de funcin motora
Automotilidad
la funcin motora gruesa de cada
gruesa (Palisano) uno de los
pacientes)
Dolor
Experiencia
Presencia de dolor
sensorial y
emocional

F01-PR-DI-01 Rev.0

Escala de
Medicin

Unidad/Valores

Cuantitativa
discreta

Aos

Cualitativa
dicotmica

- Masculino
-Femenino

Cuantitativa
discreta
Cualitativa
nominal
Cualitativo
nominal

-I
-II
-III
-IV
-V
-Diparesia
-Hemiparesia
-Cuadriparesia
-Tenotomas
-Alargamientos
-Transposiciones
-Con aplicacin
-Sin aplicacin

Escala de
Medicin

Unidad/Valores

Cuantitativa
discreta

-I
-II
-III
-IV
-V

Cualitativa ordinal -Medicin segn la


escala utilizada

20
desagradable
Evaluacin
subjetiva de las
Calidad de vida influencias del
estado de salud
actual
Nmero de pasos
Cadencia
en un minuto
Relacin entre el
espacio recorrido
Velocidad
y el tiempo
empleado en
recorrerlo
Tiempo empleado
Tiempo de pasos para completar un
paso
Distancia entre los
dos pies, al
Largo de pasos momento que
estn en contacto
con el suelo
Distancia entre
dos ubicaciones
Largo de
sucesivas del
zancada
mismo pie
Distancia entre los
dos pies, medido
Ancho de paso
perpendicular a
stos
Perodo en el un
Apoyo
pie est en
monopodal
contacto con el
suelo
Perodo en el que
ambos pies
Apoyo bipodal
estn en contacto
con el suelo
simultneamente
Perodo en el un
Oscilacin/
pie se encuentra
Balance
sin apoyo
Angulo que se
forma entre los
Angulo de pasos
dos pies durante
el apoyo
Perfil
Expresin
Ambulatorio
numrica
Funcional (FAP) adimensional que
F01-PR-DI-01 Rev.0

Grado de calidad
de vida definida
por el familiar
posterior al evento
quirrgico
Nmero de pasos
en un minuto

Cualitativo
ordinario

-Medicin segn la
escala utilizada

Cuantitativa
discreta

Nmero de
pasos/min

Valor dado por el


Anlisis de
marcha

Cuantitativa
continua

Centmetros/
Segundo

Valor dado por el


Anlisis de
marcha

Cuantitativa
continua

Segundos

Valor dado por el


Anlisis de
marcha

Cuantitativa
continua

Centoimetro

Valor dado por el


Anlisis de
marcha

Cuantitativa
continua

Centmetros

Valor dado por el


Anlisis de
marcha

Cuantitativa
continua

Centmetros

Porcentaje en el
que un pie est en Cuantitativa
contacto con el
continua
suelo

Porcentaje

Porcentaje en el
que ambos pies
estn en contacto
con el suelo

Cuantitativa
continua

Porcentaje

Valor dado por el


Anlisis de
marcha

Cuantitativa
continua

Porcentaje

Valor dado por el


Anlisis de
marcha

Cuantitativa
continua

Grados

Valor dado por el


Anlisis de
marcha

Cuantitativa
continua

Numrico

21

Flexin y
extensin de
cadera

Abduccin y
aduccin de
cadera

Flexin y
extensin de
rodilla

Flexin y
extensin de pie

cuantifica
ngulos formados
durante el
movimiento de
cadera en
extensin y flexin
ngulos formados
durante el
movimiento de
cadera en
abduccin y
aduccin
ngulos formados
durante el
movimiento de
rodilla en
extensin y flexin
ngulos formados
durante el
movimiento del pie
en extensin y
flexin

Valor dado por el


Anlisis de
marcha

Cuantitativa
continua

Grados

Valor dado por el


Anlisis de
marcha

Cuantitativa
continua

Grados

Valor dado por el


Anlisis de
marcha

Cuantitativa
continua

Grados

Valor dado por el


Anlisis de
marcha

Cuantitativa
continua

Grados

7.8.- Anlisis estadstico propuesto


Para verificar el efecto de la aleatorizacin se analizar la comparabilidad de
los grupos como:
Estado inicial:
Variables

Grupos

Edad

Toxina
Promedio1

Placebo
Promedio2

Sexo

Proporciones1

Propociones2

Nivel
socioeconmico
Palisano
Tipo PC
Ciruga realizada
Dolor1

Proporciones1

Proprociones2

Proporciones1
Proporciones1
Proporciones1
Promedio1

Proprociones2
Proprociones2
Proprociones2
Promedio2

F01-PR-DI-01 Rev.0

Prueba a aplicar
Shapiro-Wilk para ver normalidad
de las distribuciones de la edad:
Normal. Comparar medias de edad
con t de Student para muestras
independientes.
No normal: U de Mann-Whitney
Chi cuadrada o test exacto de
Fisher
Chi cuadrada
Chi cuadrada
Chi cuadrada
Chi cuadrada
Shapiro-Wilk para ver normalidad
de las distribuciones de la edad:
Normal. Comparar medias de edad
con t de Student para muestras

22

Calidad de vida1

Promedio1

Promedio2

Cadencia1

Promedio1

Promedio2

Velocidad

Promedio1

Promedio2

Zancada

Promedio1

Promedio2

Base de
sustentacin

Promedio1

Promedio2

Porcentaje de
tiempo de doble
apoyo

Promedio1

Promedio2

independientes.
No normal: U de Mann-Whitney
Shapiro-Wilk para ver normalidad
de las distribuciones de la edad:
Normal. Comparar medias de edad
con t de Student para muestras
independientes.
No normal: U de Mann-Whitney
Shapiro-Wilk para ver normalidad
de las distribuciones de la edad:
Normal. Comparar medias de edad
con t de Student para muestras
independientes.
No normal: U de Mann-Whitney
Shapiro-Wilk para ver normalidad
de las distribuciones de la edad:
Normal. Comparar medias de edad
con t de Student para muestras
independientes.
No normal: U de Mann-Whitney
Shapiro-Wilk para ver normalidad
de las distribuciones de la edad:
Normal. Comparar medias de edad
con t de Student para muestras
independientes.
No normal: U de Mann-Whitney
Shapiro-Wilk para ver normalidad
de las distribuciones de la edad:
Normal. Comparar medias de edad
con t de Student para muestras
independientes.
No normal: U de Mann-Whitney
Shapiro-Wilk para ver normalidad
de las distribuciones de la edad:
Normal. Comparar medias de edad
con t de Student para muestras
independientes.
No normal: U de Mann-Whitney

1. En el estado inicial se correlacionarn las variables de la marcha, dolor y


calidad de vida con edad. Primero se evaluar la distribucin con
Kolmogorov-Smirnov para una muestra (el total de pacientes sin considerar
grupo de tratamiento): si normal, correlacin con r de Pearson; no normal
con rho de Spearman.
2. En el mismo estado inicial se debern comparar promedios de las variables
de la marcha, dolor y calidad de vida de acuerdo a sexo, nivel
socioeconmico, Palisano y ciruga realizada como:

F01-PR-DI-01 Rev.0

23

Sexo
M
F
Prueba

Nivel
socioeconmico
I
II
III
IV
V
Prueba

Palisano
II
III
Prueba

Ciruga realizada:
Tenotomas
Alargamientos
Transposiciones
Prueba

Promedios de cada
variables de marcha

Promedio de Dolor

Promedio de Calidad
de vida

X1
X2
Shapiro-Wilk
Normal: t de student
No normal: U de
Mann-Whitney

X1
X2
Shapiro-Wilk
Normal: t de student
No normal: U de
Mann-Whitney

X1
X2
X3
X4
X5
Shapiro-Wilk
Normal: ANOVA
No normal: H de
Kruskal-Wallis

X1
X1
X2
X2
X3
X3
X4
X4
X5
X5
Shapiro-Wilk
Shapiro-Wilk
Normal: ANOVA
Normal: ANOVA
No normal: H de No normal: H de
Kruskal-Wallis
Kruskal-Wallis

X1
X2
Shapiro-Wilk
Normal: t de student
No normal: U de
Mann-Whitney

X1
X1
X1
X2
X2
X2
Shapiro-Wilk
Shapiro-Wilk
Shapiro-Wilk
Normal: ANOVA
Normal: ANOVA
Normal: ANOVA
No normal: H de No normal: H de No normal: H de
Kruskal-Wallis
Kruskal-Wallis.
Kruskal-Wallis
X1
X1
X1
X2
X2
X2
X3
X3
X3
Shapiro-Wilk
Shapiro-Wilk
Shapiro-Wilk
Normal: ANOVA
Normal: ANOVA
Normal: ANOVA
No normal: H de No normal: H de No normal: H de
Kruskal-Wallis
Kruskal-Wallis.
Kruskal-Wallis

3. La comparacin del estado inicial vs el final se efectuar con el anlisis de


varianza del modelo lineal general para mediciones repetidas. Los
desenlaces primarios sern: variables de la marcha, dolor y calidad de vida,
como, ejemplo para dolor (que se repetira para cada una de las variables de
la marcha y para calidad de vida):
Modelo
Factores fijos
Grupos:

F01-PR-DI-01 Rev.0

Mediciones medias marginales


estimadas
Basal
Final

Prueba
Anlisis de covarianza

24
Experimental
Control

Dolor1
Dolor2
Dolor1
Dolor2
Covarianza del
Dolor

Las variables que no hayan establecido comparabilidad de los grupos en el estado inicial (por
ejemplo sexo, edad, Palisano y ciruga realizada), las que sean nominales u ordinales se
analizarn como un segundo factor fijo para un anlisis de varianza univariante de dos vas; las
que sean numricas como la edad se introducir como covariables en el modelo para ajustar las
medidas marginales estimadas con t de Bonferroni con intervalos de confianza del 95%.
8.- CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES
PERIODOS
ACTIVIDADES
Diciembre 11 Febrero 12
Objetivo, Titulo, Antecedentes
Febrero 12 Abril 12
Justificacin, Diseo de estudio,
Criterios de seleccin
Mayo 12 Junio 12
Revisin el protocolo
Agosto 12 Octubre12
Recoleccin de pacientes y anlisis
correspondientes
Septiembre 12 Noviembre 12
Recoleccin de datos y anlisis
estadstico
Diciembre 12
Presentacin de resultados
9.- REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
1) Torres J. Toxina botulnica A: mecanismo de accin en el manejo del dolor.
Rev. Iberoamericana del Dolor. 2007;4.
2) Malmierca F, Pellegrini J, Malmierca A. Valoracin del dolor en
Pediatra.
Revista
de
educacin
integral
del
pediatra
extrahospitalario. 2008.
3) McKearnan K. Pain in Children with Cerebral Palsy: A review. J Neurosci
Nurs. 2004;36(5).
4) Parkinson KN, Gibson L, Dicckinson HO, Colver AF. Pain in children with
cerebral palsy: a cross-sectional multicentre European study. Acta Pediatr.
2010;99(3):446-51
5) Herr K, Coyne P, Key T, Manworren R, McCaffery M, Merkel S. et al. Pain
Assessment in the Nonverbal Patient: Position Statement with Clinical
Practice Recommendations. Pain Management Nursing. 2006; 7 (2): 44-52.
6) VCU Pain Management Curriculum. Table: Pediatric Pain Assessment Tools.
Virginia Commonwealth University. 2010.
7) Ministerio de Salud de Chile. Protocolo Alivio del dolor y cuidados Paliativos
para en Nio con cncer. 2005
8) Wong-Baker Face Foundation. Pain Rating Scale vesin en espaol.
www.wongbakerfaces.org
9) Breau L, Finley A, Mcgrath P, Camfield C. Validation of the Noncommunicating
Childrens
Pain
ChecklistPostoperative
Version.
Anesthesiology. 2002; 96:52835
10)Breau L, Burkitt Ch, Assessing pain in children with intellectual disabilities.
Pain res Manage 2009;14:116-120.
F01-PR-DI-01 Rev.0

25
11) Quiceno J, Vinaccia S. Calidad de vida relacionada con la salud infantile:
una aproximacin conceptual. Psicologa y Salud. 2008;1:37-44
12)Padilla G. Calidad de vida: panormmica de investigaciones clnicas.
Revista Colombiana de Psicologa. 2005;13:80-88.
13)Quiceno J. Calidad de vida infantil (Manuscrito no publicado). Madrir:
Universidad Autnoma de Madrid. 2007.
14)Gorton G, Stout J, Bagley A, Bevans K, et al. Gillette Functional
Assessment Questionnaire 22-item skill set: factor and Rasch analyses.
Developmental Medicine and Child Neurology. 2011; 53: 250-255
15) Gillet Childrens Specialty Healthcare. www.gillettechildrens.org
16)Lew M. Review of the FDA-Approved Uses of Botulinum Toxins, Including
Data Suggesting Efficacy in Pain Reduction. The Clinical Journal of Pain.
2002.
17)Garca A. Aplicacin de toxina botulnica tipo A en la parlisis cerebral
infantil espstica. Bol. S Vasco-Nav Pediatr. 2004; 37: 38-43.
18)Pavone F, Luvisetto S. Botulinum Neurotoxin for Pain Management: Insights
from Animal Models. Toxins 2010, 2: 2890-291.
19)Barwood S, Baillieu C, Boyd R, Brereton K, et al. Analgesic effects of
botulinum toxin A: a randomized, placebocontrolled clinical trial.
Developmental Medicine and Child Neurology. 2000, 42:116-121.
20)Lundy C, Doherty G, Fairhurst C. Botulinum toxin type A injections can be an
effective treatment for pain in children with hip spasms and cerebral palsy.
Developmental Medicine & Child Neurology. 2009, 51: 705710.
21) Montecucco C, Molg J. Botulinal neurotoxins: Revival of an old killer. Curr.
Opin. Pharmacol. 2005, 5: 274279.
22) Hatheway C. Botulism: The present status of the disease. Curr. Top.
Microbiol. Immunol. 1995, 195: 5575.
23)Popoff M. Poulain B. Bacterial toxins and the nervous system: Neurotoxins
and multipotential toxins interacting with neuronal cells. Toxins 2010, 2: 683
737.
24)Sanchez J, Sihra T, Evans D, Ashton A, Dolly J, et al. Botulinum toxin A
blocks glutamate exocytosis from guinea-pig cerebral cortical
synaptosomes. Eur. J. Biochem. 1987, 165: 675681.
25)Ashton A, Dolly J. Characterization of the inhibitory action of botulinum
neurotoxin type A on the release of several transmitters from rat
cerebrocortical synaptosomes. J. Neurochem. 1988, 50: 18081816.
26)McMahon H, Foran P, Dolly J, Verhage M, Wiegant V, et al. Tetanus toxin
and botulinum toxins type A and B inhibit glutamate, gamma-aminobutyric
acid, aspartate, and met-enkephalin release from synaptosomes. Clues to
the locus of action. J. Biol. Chem. 1992, 267: 2133821343.
27)Blasi J, Binz T, Yamasaki S, Link E, Niemann H, et al. Inhibition of
neurotransmitter release by clostridial neurotoxins correlates with specific
proteolysis of synaptosomal proteins. J. Physiol. Paris 1994, 88: 235241.
28)Hausinger A, Volknandt W, Zimmermann H, Habermann E. Inhibition by
clostridial neurotoxins of calcium-independent [3H] noradrenaline outflow
from freeze-thawed synaptosomes: Comparison with synaptobrevin
hydrolysis. Toxicon 1995, 33: 15191530.
29)Williamson L, Halpern J, Montecucco C, Brown J, Neale E.A. Clostridial
neurotoxins and substrate proteolysis in intact neurons. Botulinum

F01-PR-DI-01 Rev.0

26
neurotoxin C acts on synaptosomal-associated protein of 25 kDa. J. Biol.
Chem. 1996, 271, 76947699.
30)Horton N, Quick M. Syntxin 1-A up-regulates GABA transporter expression
by subcellular redistribution. Mol. Membr. Biol. 2001, 18: 3944.
31)Foran P, Lawrence G, Dolly J. Blockade by botulinum neurotoxin B of
catecholamine release from adrenochromaffin cells correlates with its
cleavage of synaptobrevin and a homologue present on the granules.
Biochemistry 1995, 34: 54945503.
32)Capogna M, McKinney R, OConnor V, Gahwiler B, Thompson S. Ca2+ or
Sr2+ partially rescues synaptic transmission in hippocampal cultures treated
with botulinum toxin A and C, but not tetanus toxin. J. Neurosci. 1997, 17:
71907202.
33)Bergquist F, Niazi H, Nissbrandt H. Evidence for different exocytosis
pathways in dendritic and terminal dopamine release in vivo. Brain Res.
2002, 950: 245253.
34)Zhu G, Okada M, Yoshida S, Hirose S, Kaneko S. Determination of
exocytosis mechanisms of DOPA in rat striatum using in vivo microdialysis.
Neurosci. Lett. 2004, 367: 241245.
35)Fortin G, Desrosiers C, Yamaguchi N, Trudeau L, Basal somatodendritic
dopamine release requires snare proteins. J. Neurochem. 2006, 96: 1740
1749.
36)Murakami T, Okada M, Kawata Y, Zhu G, Kamata A, et al. Determination of
effects of antiepileptic drugs on SNAREs-mediated hippocampal monoamine
release using in vivo microdialysis. Br. J. Pharmacol. 2001, 134: 507520.
37)Purkiss J, Welch M, Doward, S, Foster K. Capsaicin-stimulated release of
substance P from cultured dorsal root ganglion neurons: involvement of two
distinct mechanisms. Biochem. Pharmacol. 2000, 59: 14031406.
38)Hou Y, Zhang Y, Song Y, Zhu C, Wang Y, et al. Botulinum toxin type A
inhibits rat pyloric myoelectrical activity and substance P release in vivo.
Can. J. Physiol. Pharmacol. 2007, 85: 209214.
39)Durham P, Cady R, Cady R. Regulation of calcitonin gene-related peptide
secretion from trigeminal nerve cells by botulinum toxin type A: Implications
for migraine therapy. Headache. 2004, 44: 3543.
40)Meng J, Wang J, Lawrence G, Dolly J. Synaptobrevin I mediates exocytosis
of CGRP from sensory neurons and inhibition by botulinum toxins reflects
their anti-nociceptive potential. J. Cell. Sci. 2007, 120: 28642874.
41)Meng J, Ovsepian S, Wang J, Pickering M, Sasse A. Activation of TRPV1
mediates calcitonin gene-related peptide release, which excites trigeminal
sensory neurons and is attenuated by a retargeted botulinum toxin with antinociceptive potential. J. Neurosci. 2009, 29: 49814992.
42)Brin M, Fahn S, Moskowitz C, Friedman A, Shale H, et al. Localized
injections of botulinum toxin for the treatment of focal dystonia and
hemifacial spasm. Adv. Neurol. 1988, 50: 599608.
43)Tarsy D, First E. Painful cervical dystonia: Clinical features and response to
treatment with botulinum toxin. Mov. Disord. 1999, 14: 10431045.
44)Freund B, Schwartz M. Temporal relationship of muscle weakness and pain
reduction in subjects treated with botulinum toxin A. J. Pain. 2003, 4: 159
165.

F01-PR-DI-01 Rev.0

27
45)Mense S. Neurobiological basis for the use of botulinum toxin in pain
therapy. J. Neurol. 2004, 251: I/1I/7.
46)Cui M, Khanijou S, Rubino J, Aoki K. Subcutaneous administration of
botulinum toxin A reduces formalin-induced pain. Pain 2004, 107: 125133.
47)Aoki K. Review of a proposed mechanism for the antinociceptive action of
botulinum toxin type A. Neurotoxicology. 2005, 26: 785793.
48)Luvisetto S, Marinelli S, Lucchetti F, Marchi F, Cobianchi S. Botulinum
neurotoxins and formalin-induced pain: central vs. peripheral effects in mice.
Brain Res. 2006, 1082: 124131.
49)Bach L, Lackovi Z. Antinociceptive effect of botulinum toxin type A in rat
model of carrageenan and capsaicin induced pain. Croat. Med. J. 2005, 46:
201208.
50)Bach L, Dominis M, Lackovi Z, Lack of anti-inflammatory effect of botulinum
toxin type A in experimental models of inflammation. Fundam. Clin.
Pharmacol. 2008, 22: 503509.
51)Favre-Guilmard C, Auguet M, Chabrier P. Different antinociceptive effects of
botulinum toxin type A in inflammatory and peripheral polyneuropathic rat
models. Eur. J. Pharmacol. 2009, 617: 4853.
52)Klein A. The therapeutic potential of botulinum toxin. Dermatol. Surg. 2004,
30: 452455.
53)Luvisetto S, Marinelli S, Cobianchi S, Pavone F. Anti-allodynic efficacy of
botulinum neurotoxin A in a model of neuropathic pain. Neuroscience 2007,
14: 14.
54)Luvisetto S, Marinelli S, Cobianchi S, Makuch W, Obara I, et al. Botulimun
neurotoxin serotype A and B differently modulate neuropathic pain in animal
models. FENS. Abstr. 2008, 4: 055.18.
55)Marinelli S, Luvisetto S, Cobianchi S, Makuch W, Obara I, et al. Botulinum
neurotoxin type A counteracts neuropathic pain and facilitates functional
recovery after peripheral nerve injury in animal models. Neuroscience 2010,
171: 316328.
56)Bach L, Salkovi M, Lackovi Z. Botulinum toxin type A reduces pain
supersensitivity in experimental diabetic neuropathy: Bilateral effect after
unilateral injection. Eur. J. Pharmacol. 2010, 633: 1014.
57)Mahowald M, Krug H, Singh J, Dykstra D. Intra-articular botulinum toxin type
A: A new approach to treat arthritis joint pain. Toxicon 2009, 54: 658667.
58)Krug H, Frizelle S, McGarraugh P, Mahowald M. Pain behavior measures to
quantitate joint pain and response to neurotoxin treatment in murine models
of arthritis. Pain Med. 2009, 10: 12181228.
59)Pogatzki E, Niemeir J, Brennan T. Persistent secondary hyperalgesia after
gastrocnemius incision in rat. Eur. J. Pain 2002, 6, 295305.
60)Filipovi B, Bach L, Lackovi Z. Lasting reduction of postsurgical
hyperalgesia after single injection of botulinum toxin type A in rat. Fundam.
Clin. Pharmacol. 2010, 24: 4345.
61)Antonucci F, Rossi C, Gianfranceschi L, Rossetto O, Caleo M. Longdistance retrograde effects of botulinum neurotoxin A. J. Neurosci. 2008, 28:
36893696.
62)Lampropulos M, Puigdevall M. Toxina botulnica en parlisis cerebral infantil.
Rev. Argent. Neuroc. 2004, 18 (S2): 23

F01-PR-DI-01 Rev.0

28
63)McKibbon A, Eady A, Marks S. Evaluacin Crtica: principios y prctica. 2da
ed. Barcelona: Medical Trends, SL; 2003.
64)Micheli F, Dressler Dirk.
Toxina botulnica .Nuevas indicaciones
terapeticas. Editorial Panamericana 2010.

Anexo 1
Productos Derivados de la Investigacin:
1.- Formacin de recursos humanos
Tesis de licenciatura
Tesis de especialidad
Tesis de maestra

Tesis de doctorado

Ninguna
Presentacin de trabajos en reuniones nacionales
Presentacin de trabajos en reuniones internacionales
Publicaciones nacionales
Publicaciones internacionales
Anexo 2
Fuente de financiamiento
Cuenta con financiamiento externo.
Si
No

Aportaciones solicitadas al Instituto para el desarrollo del proyecto:


Gasto de Inversin:
Descripcin
Equipo de laboratorio
Adecuaciones
Software especializado
Gasto corriente:
Descripcin
Materiales de consumo
directo: animales de
experimentacin)

F01-PR-DI-01 Rev.0

Primer ao

Primer ao

Segundo ao

Segundo ao

29
Operacin y
mantenimiento de
equipo
Arrendamiento de
vehculos y/o equipo
Consumibles de
laboratorio y reactivos
Trabajo de campo
Apoyo a estudiantes
Anexo 3
1. CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO:

INSTITUTO NACIONAL DE REHABILITACION


DIVISION DE REHABILITACION PEDIATRICA
CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMATIVO PARA LA PARTICIPACION
DEL PROTOCOLO DE INVESTICACION
CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMATIVO PARA LA PARTICIPACION
DEL PROTOCOLO DE INVESTICACION
Ciudad de Mxico. DF. a _____ de __________ de_____
Nombre del(a) paciente: ______________________________ Edad: _______
Nombre del(a) familiar responsable:__________________________________
No. Expediente: ______________________________
Por el presente escrito, en el pleno uso de mis facultades y por mi libre decisin
de conformidad con lo dispuesto en los artculos 13, 14, 17, 20, 25, 36 y 100
fraccin VI, VII de la Ley General de Salud, incluidos en el Ttulo Segundo, de
los aspectos ticos en la Investigacin con Seres Humanos, acepto que mi hijo
(a) _______________________________________________________forme
parte del protocolo de investigacin titulado USO DE LA TOXINA BOTULINICA
TIPO A PARA EL MANEJO DEL DOLOR POSOPERATORIO EN PACIENTES
CON PARALISIS CEREBRAL.
El objetivo del presente estudio es evidenciar la eficacia de la toxina botulnica
tipo A para disminuir el dolor en pacientes que son candidatos a intervencin
quirrgica y as disminuir la administracin de analgsicos y antinflamatorios;
adems de aprovechar su efecto de relajante muscular para iniciar lo antes
posible su tratamiento rehabilitatorio, lo que otorgara al paciente una mejor
recuperacin en el postoperatorio y por lo tanto una mejor calidad de vida.
Siendo necesario la permanencia del paciente en el protocolo de
aproximadamente 1 ao

F01-PR-DI-01 Rev.0

30

Se me ha explicado que la toxina botulnica tipo A es una protena formada por


la bacteria Clostridium botulinum que se une fcilmente a la unin del nerviomsculo, inhibiendo la liberacin de acetilcolina lo que produce una
disminucin de la resistencia en el msculo en el que se aplica y alivio del
dolor. Su efecto inicia a los pocos das de su administracin, con un efecto
mayor dentro de la segunda o varias semanas pos aplicacin, para luego
presentar sus efectos clnicos deseados (2 a 4 meses).
Con el propsito de comprobar el beneficio que en los ltimos aos se ha
descubierto de la toxina botulnica para disminuir el dolor, se asignar al
paciente un nmero al azar para establecer si es candidato a la aplicacin de
toxina botulnica tipo A o a la solucin salina al 0.9% en los msculos
intervenidos quirrgicamente por el servicio de ortopedia peditrica. Todo lo
anterior utilizando materiales estriles y desechables como se establece en el
reglamento del rea de quirfano.
Manifiesto que se me ha explicado de los riesgos de efectos secundarios a los
que mi hijo (a) est expuesto por la aplicacin de toxina botulnica tipo A y que
stos al presentarse son leves y transitorios. Entre ellos, los ms comnmente
reportados en la literatura, son: dolor, sensacin de frio o calor en el sitio de
inyeccin, perodo de debilidad muscular mayor a lo esperado, irritacin en la
piel, dificultad para pasar alimentos, disminucin del tamao muscular, dolor de
cabeza, sensacin de hormigueo, fiebre, complicaciones locales (cambio de
color), estreimiento y cuadros similares a la gripa.
Todos ellos sin ocasionar secuelas permanentes en el paciente. Sin embargo
para la seguridad del paciente se mantendr en estrecha vigilancia, por el
mdico tratante del servicio de rehabilitacin peditrica, posterior a la ciruga
en el rea hospitalaria del la Divisin de Rehabilitacin peditrica por un
mnimo de 3 das para vigilancia y dar manejo a los posibles efectos
secundarios.
Se me informa que la Toxina botulnica tipo A ser otorgada por la institucin y
no tendr cuota de recuperacin y los das cama de hospitalizacin les ser
otorgado el nivel 1 en la Unidad Hospitalaria para la Rehabilitacin Infantil.
Otorg adems la autorizacin al personal mdico de la Divisin
de
Rehabilitacin Peditrica del Instituto Nacional de Rehabilitacin el que se
realice:
Anlisis de la marcha en el Laboratorio de Movimiento de ste Instituto, el cual
consiste en caminar sobre un tapate de marcha, previa colocacin de sensores
y electrodos sobre el cuerpo, lo cual no presenta riesgos, molestias o dolor,
todo esto con el fin de capturar imgenes especializadas de la marcha del
paciente; til en el protocolo para la evaluacin precisa de deformidades previo
a la ciruga programada, as como tambin proporciona datos exactos sobre los
resultados del procedimiento realizado y del tratamiento rehabilitatorio.
Por ltimo mi mdico ha contestado de forma satisfactoria a mis preguntas e
inquietudes, en relacin a los procedimientos realizados dentro del protocolo de

F01-PR-DI-01 Rev.0

31
investigacin, as como de sus posibles complicaciones, por lo que otorgo la
presente autorizacin, solicitando desde ste momento que se lleven a cabo,
con la libertad de que en cualquier momento se puede abandonar el estudio sin
perder los derechos como paciente del Instituto y la participacin de mi hijo (a)
ser annima y confidencial
Es responsabilidad del la institucin de atencin a la salud proporcionar
atencin mdica al sujeto sufra algn
dao, si estuviese relacionado
directamente con la investigacin, sin prejuicio de la indemnizacin que
legalmente corresponda.
Estoy enterado (a) tambin que en cualquier situacin que se presente durante
la investigacin el mdico tratante a cargo es la Dra. Mara Elena Arellano
Saldaa, con la que podre comunicarme en los siguientes telfonos 59 99
1000 extensin 13 504, 13 502, 13 501, telfono celular 044 55 21 29 54 67, y
correo electrnico marellano@inr.gob.mx, tambin podr estar en contacto con
la Dra. Paulina Iiguez Franco a su telfono celular 04455 20963739 o en
paif@hotmail.com.
Adems autorizo la toma de fotografas y/o video, en el transcurso del
tratamiento con el propsito de utilizarlos en la enseanza y/o investigacin de
tipo mdico conservando la confidencialidad del paciente.

Firma del padre o tutor del paciente __________________Telfono_________


Nombre y Firma del testigo 1_______________________ Telfono_________
Nombre y Firma del testigo 2_______________________ Telfono_________

F01-PR-DI-01 Rev.0

32

ESCALAS DE VALORACIN
1) Sistema de Clasificacin de la Funcin Motora Gruesa para
Parlisis Cerebral.
Entre cuatro y seis aos
- Nivel I: El nio se sube, se baja, y se sienta en una silla sin la necesidad de
apoyarse con - las manos. Se levanta del piso o de la silla sin la ayuda de
objetos que lo sostengan. Camina adentro, afuera, y sube las escaleras. Se
hace evidente la habilidad para correr y para brincar.
- Nivel II: El nio se sienta en una silla con ambas manos libres para
manipular los objetos. Se levanta del piso y se pone de pie, y se sienta en
una silla y se pone de pie pero generalmente requiere una superficie
estable para empujarse con los brazos. Camina sin necesidad de aparatos
de ayuda en espacios interiores o distancias cortas en superficies niveladas
al aire libre. Sube escaleras sujetndose del pasamanos pero no puede
correr o brincar.
- Nivel III: El nio se sienta en una silla comn y corriente pero puede
necesitar soporte de la pelvis o del tronco para hacer ms eficiente el uso
de las manos. Se sienta y se para de la silla apoyndose en una superficie
estable y se empuja con los brazos. Camina en superficies niveladas
valindose de un aparato modificado y sube las escaleras con ayuda de un
adulto. Con frecuencia, el nio tiene que ser transportado en largas
distancias o en terreno desnivelado al aire libre.
- Nivel IV: El nio se sienta en una silla pero necesita soporte apropiado para
el control del tronco y para el uso eficiente de las manos. Necesita de la
ayuda de un adulto para sentarse o levantarse de una silla, o de una
superficie estable ayudndose con sus brazos para subirse o bajarse.
Puede, cuando mucho, caminar distancias cortas con un caminador y con
supervisin de un adulto, pero tiene dificultad al dar la vuelta y mantener el
equilibrio en superficies irregulares. En la comunidad se le transporta.
Puede lograr su movilidad propia usando una silla de ruedas elctrica.
- Nivel V: Los impedimentos fsicos limitan el control voluntario de
movimiento y la habilidad para mantener la cabeza y el tronco en posturas
antigravitatorias Todas las reas de la funcin motora son limitadas. Las
limitaciones funcionales para sentarse y pararse no se compensan
completamente con el uso de equipo de adaptacin ni con ayuda
tecnolgica adecuada. En el Nivel V el nio no tiene medios propios para
su movilidad independiente y tiene que ser transportado. Algunos nios
logran movilizarse por si solos usando una silla de ruedas con
adaptaciones especiales.
Entre seis y doce aos

F01-PR-DI-01 Rev.0

33
- Nivel I: El nio camina sin limitaciones en espacios interiores, afuera, y
sube escaleras. Muestra destreza en funciones motoras gruesas tales
como correr y brincar pero la velocidad, el equilibrio, y la coordinacin son
reducidas.
- Nivel II: El nio camina en espacios interiores y exteriores, y sube las
escaleras sostenindose del pasamanos pero muestra limitaciones cuando
camina en superficies irregulares o inclinadas lo mismo que cuando camina
entre mucha gente o en espacios reducidos. El nio tiene, cuando mucho,
solamente habilidad mnima para llevar a cabo funciones motoras gruesas
como correr y brincar.
- Nivel III: El nio camina en espacios interiores y exteriores en superficies
niveladas con ayuda de un aparato para movilizarse. Puede subir escaleras
sostenindose del pasamanos. Puede hacer rodar la silla de ruedas
manualmente dependiendo de la habilidad de movimiento de los brazos. Es
transportado en viajes largos o en campo abierto sobre terreno
desnivelado.
- Nivel IV: El nio puede conservar los niveles de funcionamiento que haya
adquirido antes de los 6 aos, o depender ms de la silla de ruedas cuando
se encuentra en el hogar, en la escuela, y en la comunidad. Puede lograr
movilidad por si mismo cuando usa una silla de ruedas elctrica.
- Nivel V: Los impedimentos fsicos limitan el control voluntario de
movimiento y la habilidad de mantener la cabeza y el tronco en posturas
antigravitatorios Todas las reas de la funcin motora son limitadas. Las
limitaciones funcionales para sentarse y pararse no se compensan
completamente con el uso de equipo adecuado y ayuda tecnolgica
modificada. En el Nivel V el nio no tiene medios propios para su movilidad
independiente y tiene que ser transportado. Algunos nios logran
movilizarse por si solos usando una silla de ruedas elctrica con
adaptaciones especiales.
2) Escala de medicin para calidad de vida
Escala de Gillette Childrens [14].
3) Escala Facial de Dolor de Wong-Baker [2,7,8]

Homologacin a escala EVA


0

F01-PR-DI-01 Rev.0

Descripcin
Muy Feliz, sin dolor

34
1-2
3-4
5-6
7-8
9-10

Duele slo un poco


Duele un poco ms
Duele an ms
Duele bastante
Duele tanto como puedas
imaginar

4) LISTA DE CONTROL DEL DOLOR EN NIOS CON PROBLEMAS DE


COMUNICACIN VERSIN POSTOPERATORIA
NON-COMMUNICATING CHILDRENS PAIN CHECKLIST POSTOPERATIVE VERSION (NCCPC-PV)

NOMBRE:__________________________________
OBSERVADOR:______________________________

No. PACIENTE:________

FECHA:___________

HORA REALIZADA:__________

Que tan frecuente el nio presenta los datos siguientes en los ltimos 10 minutos? Porfavor circule
el nmero de cada opcin. Si la opcin no aplica para el paciente, indique no aplica
0= NUNCA
I.

1=SOLO UN POCO

2= CON FRECUENCIA

3= MUY FRECUENTE

NA= NO APLICA

Verbal

1. Gime, realiza quejidos o sonidos suaves . 0


2. Llora moderadamente fuerte 0
3. Grita o se queja muy fuerte .. 0
4. Hace un sonido o dice una palabra especfica que indique
dolor (ejem: una palabra, un llanto o algn tipo de risa)............ 0

1
1
1

2
2
2

3
3
3

NA
NA
NA

NA

1
1
1
1

2
2
2
2

3
3
3
3

NA
NA
NA
NA

9. Permanece con el seo fruncido 0


10. Presenta cambios en los ojos: parpadeo, frunce los ojos,
o los tiene muy abiertos ... 0
11. La boca tiene un aspecto de tristeza, no sonre .... 0
12. Tiene los labios fruncidos, apretados, haciendo puchero . 0
13. Los dientes estn apretados o los rechina, saca la lengua
Vigorosamente .. 0
IV.
Actividad

NA

1
1
1

2
2
2

3
3
3

NA
NA
NA

NA

14. No se mueve, tiene poca actividad o est quieto ...... 0


15. Esta agitado o inquieto . 0

1
1

2
2

3
3

NA
NA

1
1
1
1
1

2
2
2
2
2

3
3
3
3
3

NA
NA
NA
NA
NA

NA

1
1
1
1
1
1

2
2
2
2
2
2

3
3
3
3
3
3

NA
NA
NA
NA
NA
NA

II.

Estado social

5. No coopera, esta intranquilo, irritable, triste........... 0


6. Tiene menor interaccin con los dems, est aislado.. 0
7. Busca confort o cercana fsica ........... 0
8. No esta comodo con nada, o no se calma ... 0
III.

V.

Caractersticas facial

Cuerpo y brazos

16. Estn sin resistencia .... 0


17. Est rgido, espstico, tenso ... 0
18. Seala o toca la parte del cuerpo que le duele ........ 0
19. Protege o cuida la parte del cuerpo que le duele . 0
20. Mueve la parte del cuerpo al ser sensible al tacto ... 0
21. Mueve la parte de su cuerpo de una manera especfica
para mostrar dolor .. 0
VI.

Estado fisiolgico

22. Esta con temblor . 0


23. Tiene cambio en la coloracin o sta con palidez .. 0
24. Esta sudoroso .. 0
25. Esta lloroso . 0
26. Respira con profundidad como tratando de tomar aire . 0
27. Mantiene la respiracin ...... 0

F01-PR-DI-01 Rev.0

35

PUNTUACION:
Categora
Calificacin

II

III

IV

VI

TOTAL

Version 01.2004 2004 Lynn Breau, Patrick McGrath, Allen Finley, Carol Camfield

Recomendaciones generales:
Extensin: No exceder 15 pginas a rengln cerrado, con impresin en hoja blanca de
tamao carta y empleando un solo lado de la hoja.
Mrgenes: Mnimo 2 cm. en los cuatro mrgenes
Tipografa: Arial, 12 puntos
Ttulo del proyecto: Deber ser breve, informativo y congruente con relacin a la
investigacin
Resumen: Mximo 1 cuartilla y deber cubrir todos los rubros elementales de un
proyecto de investigacin
Antecedentes: Mximo 4 cuartillas, se sugiere elaborarlo previa revisin crtica y
reciente de la literatura.
Planteamiento del problema y justificacin y objetivos: Es importante que muestren
claridad y congruencia entre s.
Hiptesis: En caso de ser requerida, debe ser clara, breve y acorde a la investigacin
propuesta.
Metodologa: Anlisis estadstico: Cuando se realice clculo de tamao de muestra
deben incluirse los supuestos matemticos empleados para este fin. Deben incluirse el o
los mtodos estadsticos que se proponen para el anlisis de los datos.
Consideraciones ticas y de seguridad: Debe incluirse el anexo del consentimiento
informado, el cual debe ser presentado con todos los requerimientos establecidos con
relacin a la investigacin en seres humanos.

F01-PR-DI-01 Rev.0

36
En el caso de los proyectos de investigacin en animales debe anexarse una relacin del
nmero de animales, raza, especie, cepa, das de estudio y costos.

F01-PR-DI-01 Rev.0