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9.

Pregunta vinculada a la imagen n 5


Hombre de 41 aos remitido por presentar desde hace ms de 5
aos dolor glteo bilateral alternante de predominio nocturno, que
interfiere el sueo y alivia con la movilizacin. Se acompaa de
rigidez de ms de 1 hora tras la inactividad. Niega dolor,
tumefaccin o deformidad a otro nivel. Aporta analtica elemental
sin alteraciones excepto PCR 11.5 mg/dl (N<5) y la radiografa
adjunta. La alteracin radiolgica objetivada y el diagnstico ms
probable sera:
1. Fractura de Looser- Osteomalacia.
2. Sacroiletis bilateral - Espondilitis anquilosante.
3. Coexistencia de lesiones lticas y blsticas - Enfermedad de Paget.
4. Lesiones blsticas - Adenocarcinoma prosttico con metstasis seas.
5. Osteoesclerosis -Linfoma.
Respuesta correcta: 2
Comentario:
Se trata de varn joven con una historia de dolor de ritmo inflamatorio en
regiones glteas de 5 aos de evolucin y elevacin de la PCR (reactante de
fase aguda). En la radiografa se observan imgenes caractersticas de una
sacroiletis bilateral. Todo ello hace que el diagnstico de espondilitis
anquilosante sea el ms probable.

10. Pregunta vinculada a la imagen n 5


En relacin a este paciente, cul de los siguientes tratamientos no
sera de utilidad?
1. Indometacina.
2. Etoricoxib.
3. Corticoides sistmicos.
4. Fisioterapia.
5. Adalimumab.
Respuesta correcta: 3
Comentario:

En un paciente con una espondilitis anquilosante exclusivamente axial (sin


artritis perifrica) y sin manifestaciones extraarticulares no est justificado
el uso de glucocorticoides sistmicos. Los AINE son necesarios para el
control sintomtico de la enfermedad en la mayora de casos. La fisioterapia
es uno de los pilares bsicos del tratamiento. Contribuye a controlar el
dolor, mejorar la movilidad articular e incrementar la capacidad funcional del
paciente. El adalimumab es un frmaco biolgico que est indicado como
tratamiento de fondo (modificador de enfermedad).

11. Pregunta vinculada a la imagen n 6


Una amiga suya de 37 aos le ensea la fotografa de su propia
mano derecha que se muestra en la imagen A. Se la haba realizado
un da de fro del mes de noviembre y le cuenta que al cabo de unos
minutos recuper su coloracin normal. Con una lupa de gran
aumento observa, en el lecho ungueal, la imagen B. Cul es el
diagnstico ms probable?
1. Esclerosis sistmica.
2. Acrocianosis.
3. Livedo reticularis.
4. Enfermedad de Raynaud.
5. Enfermedad por aglutininas fras.
Respuesta correcta: 1
Comentario:
Se trata de una mujer joven que presenta clnicamente un fenmeno de
Raynaud. Lo que determina la respuesta correcta (slo son posibles la 1 y la
4) es la interpretacin que se haga de la imagen capilaroscpica con lupa
de baja calidad a la que se vincula esta pregunta. Ante un cuadro clnico
como ste, independientemente de que sea o no nuestra amiga, lo
razonable sera remitirla a un centro para realizar una capilaroscopia en
condiciones. A pesar de que se muestra un espacio muy limitado del lecho
ungueal me inclinara a decir que la arquitectura microvascular no es la
normal y que los capilares se aprecian dilatados (megacapilares). Por tanto,
entre los diagnsticos propuestos, el de esclerosis sistmica sera el ms
probable. Evidentemente, si mi interpretacin es errnea, la respuesta
correcta sera la 4 (enfermedad de Raynaud).

12. Pregunta vinculada a la imagen n 6

Cul de los siguientes medicamentos no recomendara:


1. Nifedipino.
2. Sildenafilo.
3. Prazosin.
4. Atenolol.
5. Losartan.
Respuesta correcta: 4
Comentario:
Uno de los efectos secundarios que puede aparecer con la administracin de
beta-bloqueantes (atenolol) es, precisamente, el fenmeno de Raynaud. Los
antagonistas del calcio, los IECA, alfa-bloqueantes y el sildenafilo pueden
resultar eficaces.

13. Pregunta vinculada a la imagen n 7


Una paciente de 31 aos de edad, sin antecedentes previos de
inters, consulta por debilidad muscular de unos meses de
evolucin que progresivamente le ha llegado a dificultar el subir y
bajar escaleras. A la exploracin fsica llama la atencin las lesiones
papuloentematosas descamativas que se observan en la figura. Para
lograr el diagnstico se practica, entre otras pruebas, una biopsia
muscular que puede observarse en la figura. Cul le parece a Ud. el
diagnstico ms probable?
1. Vasculitis tipo panartentis nudosa.
2. Lupus eritematoso sistmico.
3. Dermatomiositis.
9. Miositis con cuerpos de inclusin.
5. Sarcoidosis
Respuesta correcta: 3
Comentario:

El cuadro clnico, la presencia de las caractersticas ppulas


de Gottron y el infiltrado inflamatorio [y otros hallazgos que
describira con mejor criterio un anatomopatlogo ;-)] que se

observa en la imagen histolgica de la biopsia muscular


hacen que el diagnstico ms probable sea el de
dermatomiositis.

14. Pregunta vinculada a la imagen n 7


Entre las pruebas complementarias que nos podran ayudar a definir
mejor el cuadro clnico de la paciente se encuentran todas las
siguientes menos una. Selela.
1. TC toracoabdominal.
2. Exploracin ginecolgica.
3. Autoanticuerpos que incluyan ANA y antisintetasa.
4. Electromiografa.
5. Arteriografa de las arterias renales.
Respuesta correcta: 5
Comentario:
Se ha comprobado que hay una asociacin significativa entre
dermatomiositis y neoplasia, por lo que la TC y la exploracin ginecolgica
deberan realizarse para complementar el estudio. Los ANA, especialmente
los antisintetasa, y la electromiografa contribuyen a definir y tipificar el
diagnstico.

15. Pregunta vinculada a la imagen n 8


Paciente de 75 aos con antecedentes de hipertensin arterial e
hiperuricemia. En tratamiento con IECAs y alopurinol 100 mg
diarios. Acude a urgencias por un cuadro de varios das de evolucin
de dolor de ritmo inflamatorio en las pequeas articulaciones de las
manos de curso progresivo junto con fiebre diaria de hasta 37,8C.
Presenta lesiones sobreelevadas amarillentas en la piel alrededor
de las articulaciones interfalngicas y metatarsofalngicas que en
los ltimos das han dejado salir un lquido amarillento a travs de
la piel. En la exploracin presenta signos inflamatorios a nivel de las
interfalngicas proximales y distales de ambas manos. Se realiza
una radiografa simple de ambas manos (ver imagen). Cul de las
siguientes afirmaciones es cierta en relacin al diagnstico de este
paciente?

1. El drenaje de material blanquecino amarllento a travs de la piel es


sinnimo de infeccin y requiere el inicio de tratamiento antibitico de
forma inmediata.
2. Si en el anlisis del liquido sinovial presentara un recuento de clulas de
entre 2000 y 60.000 /l se tratara de una poliartritis sptica y se debera
iniciar tratamiento especfico de inmediato.
3. Para establecer el diagnstico de gota tofcea es imprescindible que los
niveles de cido rico se encuentren muy por encima del rango de
referencia en todas las determinaciones.
4. Para confirmar el diagnstico es recomendable un estudio completo del
lquido.
5. La tcnica diagnstica de eleccin es la artrorresonancia.
Respuesta correcta: 4
Comentario:
Las lesiones cutneas (tofos) y los hallazgos radiolgicos (erosiones en
sacabocado, geodas y reabsorcin sea) de este paciente son compatibles
con una gota tofcea crnica. Acude a urgencias por un brote inflamatorio
poliarticular agudo y febrcula. El diagnstico de certeza de gota se
establece por la presencia de cristales intracelulares con birrefringencia
negativa (urato monosdico) en lquido articular mediante microscopa de
luz polarizada. Adems, se debera proceder a la prctica de cultivos. Por
tanto, la afirmacin cierta en relacin al diagnstico de este caso es realizar
una artrocentesis y estudio completo del lquido sinovial.

16. Pregunta vinculada a la imagen n 8


En relacin al caso anterior cmo abordara el tratamiento inicial
de este paciente?
1. El tratamiento es el empleo de alopurinol a dosis mnimas de 800 mg
diarios por lo que se debe incrementar de forma precoz la dosis que
empleaba el paciente.
2. Durante la fase aguda el tratamiento son los AINE, que se pueden asociar
a colchicina.
3. Dada la gravedad de las lesiones se debe emplear la colchicina
intravenosa.
4. Si el lquido sinovial presenta un recuento celular superior a 3000 cel / l
se debe iniciar tratamiento con antibioterapia parenteral con cobertura

frente a Staphylococcus Aureus y Streptococcus spp y mantenerla al menos


6 semanas.
5. En esta enfermedad los esteroides sistmicos o intraarticulares no han
demostrado su eficacia.
Respuesta correcta: 2
Comentario:
Ante una artritis gotosa aguda en un paciente hiperuricmico que
previamente segua tratamiento con alopurinol se debe aadir un AINE (o
colchicina va oral, no intravenosa) hasta que el brote inflamatorio remita.
No se deben hacer cambios en el tratamiento hipouricemiante durante este
periodo porque se altera la cadena metablica del cido rico y puede
empeorar la situacin. Lo habitual es poder controlar esta entidad con dosis
de alopurinol inferiores a 800 mg/da. Un recuento celular > 3000 cel/l es
lo esperable en este caso (lquido inflamatorio). En determinadas ocasiones
y si est bien indicado se puede recurrir a los glucocorticoides sistmicos o
intraarticulares para controlar un brote inflamatorio. Habitualmente resultan
de gran eficacia.

156. NO es cierto respecto a la Artritis Reumatoide:


1. Es fundamental el diagnstico precoz, un tratamiento intensivo y un
control estrecho de la enfermedad.
2. El metotrexato es el frmaco de primera eleccin para controlar la
actividad de la enfermedad.
3. El factor reumatoide es tpico de la enfermedad y es un criterio obligado
para el diagnstico.
4. La especificidad de los anticiierpos antipptidos citrulinados es muy
elevada y tienen valor pronstico.
5 . Los frmacos biolgicos, como los anti-TNF han revolucionado el
tratamiento.
Respuesta correcta: 3
Comentario:
El factor reumatoide (FR) no est presente en todos los pacientes. Segn
las series, slo el 60-80% de pacientes con artritis reumatoide presenta
concentraciones elevadas de FR en sangre. Y tampoco es especfico de esta
enfermedad. El resto de afirmaciones son ciertas.

157. El diagnstico de sarcoidosis se realiza en base a:


1. Cuadro clnico-radiolgico compatible y presencia de granulomas no
caseificantes en uno o ms rganos, con cultivos de micobacterias y hongos
negativos.
2. Elevacin del nivel srico de la enzima de conversin de la angiotensina
en un paciente con un cuadro clnico-radiolgico compatible.
3. Hallazgos radiolgicos caractersticos en la tomografa axial
computarizada de alta resolucin de trax en un paciente con sospecha
clnica.
4. Presencia de alveolitis linfocitaria con predominio de linfocitos CD4+ en el
lavado broncoalveolar en un paciente con un cuadro clnico-radiolgico
compatible.
5. Hallazgo de celularidad granulomatosa en una puncin aspirativa con
aguja fina (PAAF) de un rgano afecto en un paciente con un cuadro clnicoradiolgico compatible.
Respuesta correcta: 1
Comentario:
Si el enunciado de esta pregunta se interpreta como realizar un diagnstico
de certeza, la respuesta correcta debera ser la 1: hay que constatar la
presencia de granulomas no caseificantes con cultivos negativos. Dicho
esto, cabe comentar que a efectos prcticos en ocasiones no es necesario,
como en el sndrome de Lfgren o en casos donde los hallazgos de una TC
de alta resolucin sean prcticamente patognomnicos (junto a un cuadro
clnico compatible).

158. El tratamiento de eleccin de la Arteritis de Clulas Gigantes


(Arteritis de la Temporal o Arteritis de Horton) corticodependiente
es:
1. Etanercept.
2. Ciclofosfamida endovenosa.
3. AINE.
4. Metotrexate.
5. Rituximab.

Respuesta correcta: 4
Comentario:
El metotrexato (s, acabado en o y no en e) es el frmaco del que se
dispone de ms experiencia en la literatura como alternativa en casos de
contraindicacin o corticodependencia.

160. Mujer de 75 aos, con menopausia a los 52 aos, sin


antecedentes familiares ni personales de fractura, diagnosticada de
arteritis de la temporal, que va a iniciar tratamiento con prednisona
a dosis altas y con expectativa de tratamiento durante al menos un
ao. La demora de densitometra (DXA) en su centro es de 4-5
meses. Se plantea tratamiento preventivo de osteoporosis. Entre las
siguientes cul es la actitud ms adecuada?:
1. Solicitar DXA y esperar al resultado.
2. Valorar riesgo absoluto de fractura mediante el cuestionario FRAX sin
DMO y tratar slo si es alto.
3. Iniciar tratamiento con Bisfosfonatos y vitamina D (800 UI/da).
4. Administrar suplemento de calcio (1g) y vitamina D (800 UI/da).
5. Valorar si tiene osteopenia en las radiografas y tratar si est presente.
Respuesta correcta: 4
Comentario:
En los datos que nos proporcionan no hay factores de riesgo clnico de
osteoporosis previos a la enfermedad actual. Como se instaurar una pauta
prolongada y a dosis altas con prednisona es recomendable, adems de las
medidas preventivas no farmacolgicas, iniciar en cualquier caso un
tratamiento para minimizar la prdida de masa sea secundaria que se
produce con la administracin de glucocorticoides (y, sobre todo, en los
primeros meses). Por tanto, y slo por este motivo, quedaran descartadas
las opciones 1, 2 y 5 (las tres anteponen otro condicionante). En este
contexto, y al tratarse de una persona de ms de 65 aos, una actitud
adecuada sera administrar suplementos de calcio (los corticoides son
osteopenizantes por producir, entre otros mecanismos, un balance negativo
de este elemento) y vitamina D. La opcin de asociar un bifosfonato

tambin se podra contemplar, pero en la propuesta 3 falta el suplemento de


calcio.

228. Hombre de 19 aos de edad que consulta por un cuadro de 24


horas de evolucin de dolor, tumefaccin e impotencia funcional de
la rodilla derecha acompaado de fiebre de 38C. La exploracin
fsica pone de manifiesto signos inflamatorios y derrame articular
en la rodilla derecha. Los datos analticos muestran una leucocitosis
con neutrofilia y una elevacin de la proteina C reactiva. Se hace el
diagnstico sindrmico de monoartritis aguda. Cul es el
diagnstico etiolgico ms probable?
1. Artritis por microcristales.
2. Artritis reactiva.
3. Artritis infecciosa bacteriana.
4. Artritis infecciosa por mycobacterias.
5. Artritis reumatoide.
Respuesta correcta: 3
Comentario:
Una monoartritis aguda asociada a fiebre, leucocitosis con neutrofilia y
aumento de reactantes de fase aguda no siempre tiene un origen sptico.
En ausencia de ms informacin (anamnesis ms completa sobre la
enfermedad actual, factores de riesgo, antecedentes personales y
familiares, sntomas o signos extraarticulares, etc.) cabe decir que tambin
la 1 y 2 (y muy excepcionalmente la 5) podran debutar con un cuadro
clnico y biolgico similar. Con los datos que nos proporcionan y teniendo en
cuenta que se trata de un varn joven, la opcin ms probable sera la de
una artritis infecciosa bacteriana. Y sobre todo, por sus implicaciones, la
primera que siempre hay que descartar.