Dengue

DENGUE
DENGUE
INTRODUCCIN
El dengue, es una enfermedad viral transmitida por un vector, representa en la
actualidad la mayor problemtica de salud pblica en el mundo. Originalmente
contenido al sudeste asitico, el dengue se dispers a otros continentes,
incluyendo Amrica, donde durante los ltimos 40 aos se ha ido extendiendo
hacia casi todos los lugares con presencia del mosquito vector Aedes aegypti.
Los cambios demogrficos, como el rpido crecimiento urbano y sin planificar,
la migracin rural a reas urbanas y el aumento de la poblacin en las zonas que
carecen de una infraestructura adecuada desempean un papel importante en
la transmisin de enfermedades.
En areas tropicales, la transmisin se mantiene a lo largo de todo el ao y se
intensifica al comienzo de la estacin lluviosa, debido a que la humedad alarga
el periodo de vida del vector, y el incremento de la temperatura acorta el
periodo extrnseco de incubacin.
La mayor velocidad con la que se transportan hoy en da las personas, desde y

hacia zonas endmicas, ha contribuido al aumento explosivo de esta
enfermedad. Por mencionar un dato, en Amrica Latina se han presentado
alrededor de 4 millones de casos durante esta dcada y circulado los cuatro
serotipos del virus del dengue, lo que da como resultado enfrentar decenas de
miles de casos de dengue hemorrgico, que es la forma ms grave de la
enfermedad. Afortunadamente, los avances y la oportunidad en la atencin han
evitado altas tasas de mortalidad.
El Aedes aegyti fue eliminado del Per en 1956, pero reingres en 1984
trayendo consigo al dengue, cuya manifestacin mxima ocurri en forma
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explosiva en 1990 al presentarse el dengue clsico, debido al serotipo 1 del
virus dengue, en las principales ciudades de nuestra Amazona.
Entonces en el Per desde que reingres el dengue en 1990, se encuentra presente
en la
Amazona y costa norte, incluyendo, a Lima desde ao 2005. Durante el ao 2010, se
notificaron 18688 casos de dengue entre probables confirmaron procedentes de 14
departamentos del pas; del total de casos, 62 correspondan a Dengue grave de los
cuales 10 fallecieron. Durante el ao anterior, en el Per se ha identificado la
circulacin de los cuatro serotipos de Dengue (DENV-1, DENV-2, DENV-3 Y DENV-4).
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Dadas las condiciones actales existentes en el Per, para la persistencia y
extensin de la transmisin del Dengue debido a varios factores como: el
cambio climtico, el aumento de la poblacin mundial en reas urbanas de
ocurrencia rpida y desorganizada, la insuficiente provisin de agua potable
que obliga a su almacenamiento en recipientes caseros habitualmente
descubiertos, la inadecuada recoleccin de residuos y la gran produccin de
recipientes descartables que sirven como criaderos de mosquitos al igual que
los neumticos desechados, y de acuerdo a la evaluacin del riesgo potencial
epidmico, existe una muy alta probabilidad de brotes de Dengue en nuestro
pas. Y si a esto se suman el aumento de viajes y migraciones, fallas en el
control de los vectores, y la falta de una vacuna eficaz para prevenir la
enfermedad, el dengue viene a ser un problema creciente para la Salud Pblica
ElA. aegypti
se cra en recipientes
sombreados y con agua, en los cuales
las hembras depositan sus huevos por
encima del nivel del lquido, en las
paredes de
chos
di recipientes. En
lugares lluviosos, como la selva, los
recipientes predilectos son los objetos
desechados como llantas, latas,
botellas o floreros; en lugares no
lluviosos como la costa, son los
recipientes caseros para almacenar
agua como barriles,
nques
ta bajos y
altos, tinajas y baldes.
mundial.
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Curso
DENGUE
DEFINICIN
El dengue es una enfermedad viral aguda,
endmo-epidmica,
transmitida
por
la
picadura de mosquitos hembras del gnero
Aedes, principalmente por Aedes aegypti,
vector de la enfermedad. que constituye
actualmente la arbovirosis ms importante a
nivel mundial en trminos de morbilidad,
mortalidad e impacto econmico.
Este mosquito tiene hbitos domiciliarios, por
lo que la transmisin es predominantemente
domstica. El virus del dengue pertenece a
la familia Flaviviridae y existen cuatro
variantes, los serotipos 1, 2, 3 y 4. La
inmunidad es serotipo-especfica por lo que la
infeccin con un serotipo determinado
confiere inmunidad permanente contra el
mismo (inmunidad homloga), y slo por
unos meses contra el resto de los serotipos
(inmunidad heterloga).
Aunque, en teora, una persona podra
padecer dengue hasta cuatro veces a lo largo de su vida (una por cada
serotipo), hasta el momento solo se han comprobado hasta tres infecciones en
un mismo individuo. Cualquier serotipo puede producir formas graves de la
enfermedad, aunque los serotipos 2 y 3 han sido asociados a la mayor cantidad
de casos graves y fallecidos.
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Curso
DENGUE
TRANSMISIN
En Amrica solamente ha sido demostrada la transmisin del dengue a travs
de mosquitos Aedes aegypti que se desarrolla en envases caseros y en
recipientes extradomiciliarios como se mencion anteriormente.
Pueden picar a cualquier hora del da aunque generalmente lo hacen en la
maana y en horas de la tarde. En algunas ocasiones, el Aedes aegypti se
alimenta en los ambientes interiores durante la noche si hay luces encendidas.
Para que ocurran casos autctonos* de dengue en una poblacin, se requiere la
presencia del virus, del mosquito y de personas susceptibles. Esto est
influenciado por algunos factores ambientales como la temperatura media
entre otros, que modifican la capacidad del vector para el desarrollo de la
infeccin viral y su transmisin.
*Casos autctonos son aquellos en los que la transmisin se produjo en el
rea, lo que indica la presencia del vector infectado. Por contraposicin, los
casos importados, son aquellos en los que el paciente adquiri la enfermedad
en un rea distinta de la que reside o se hizo el diagnostico.
Forma de transmisin
El dengue se transmite por la picadura de un mosquito infectado con el virus
que, para estarlo, debe haber picado previamente a una persona infectada en
perodo de viremia. Existen adems algunas evidencias de la transmisin del
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virus dengue entre generaciones de mosquitos a partir del desarrollo de huevos
infectados por transmisin vertical en los vectores (transmisin transovrica).
Las personas infectadas presentan viremia desde un da antes y hasta cinco o
seis das posteriores a la aparicin de la fiebre. Si durante la viremia el
mosquito pica a esta persona, se infecta.
Luego de un periodo necesario para el desarrollo de la infeccin viral en el
mosquito (periodo de incubacin extrnseco), ste permanecer infectante el
resto de su vida y con capacidad de infectar a individuos susceptibles. La
duracin de este periodo es variable y, entre otros factores, depende de la
temperatura media ambiental.
La enfermedad no se transmite de persona a persona, ni a travs de objetos, ni
por va oral, respiratoria ni sexual. Sin embargo, aunque es infrecuente,
tambin estn descriptas la transmisin durante el embarazo y la va
transfusional.
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MANIFESTACIONES CLNICAS
La infeccin por dengue puede ser clnicamente inaparente o puede causar una
enfermedad de variada intensidad. Luego de un perodo de incubacin que
puede ser de 5 a 7 das, (se han observado casos con un perodo de incubacin
de 3 hasta 14 das), podrn aparecer las manifestaciones clnicas, aunque una
alta proporcin de las personas infectadas cursarn de manera asintomtica.
Las infecciones sintomticas pueden variar desde formas leves de la
enfermedad, que slo se manifiestan con un cuadro febril agudo, de duracin
limitada (2 a 7 das); a otros cuya fiebre se asocia a intenso malestar general,
cefalea, dolor retro ocular, dolor muscular y dolores articulares.
En no ms del 50% de los casos estos sntomas pueden acompaarse de un
exantema no patognomnico.
Algunos casos de dengue pueden evolucionar a formas graves (dengue grave)
en las que hay manifestaciones hemorrgicas, prdida de plasma debida al
aumento de la permeabilidad vascular, (lo que ocasiona un incremento del
hematocrito) y presencia de colecciones lquidas en cavidades serosas
(derrame pleural, ascitis y derrame pericrdico), lo que puede llevar a un
cuadro de shock.
Los casos de dengue grave son ms frecuentes en personas que ya padecieron

dengue por un serotipo (infeccin primaria) y se infectan nuevamente
(infeccin secundaria) con un serotipo diferente al que le ocasion el primer
cuadro. Este fenmeno puede ocurrir hasta muchos aos despus de ocurrida la
infeccin primaria, pero no implica necesariamente que toda infeccin
secundaria conduzca a dengue grave. No obstante, tambin la infeccin
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primaria puede asociarse a dengue grave, en relacin a virulencia de la cepa o
a otros factores del hospedero.
Finalmente, existen otras formas clnicas de dengue menos frecuentes, que se
caracterizan por la afectacin especialmente intensa de un rgano o sistema:
encefalitis, miocarditis, hepatopata, y afectacin renal con insuficiencia renal
aguda.
El dengue es una enfermedad sistmica y muy dinmica, en la que en pocas
horas un paciente puede pasar de un
cuadro leve a un cuadro grave. Al inicio
de la fiebre, no es posible predecir si el
paciente tendr sntomas y signos leves
todo el tiempo, o si evolucionar a una
forma grave de la enfermedad. Por lo
tanto, el equipo de salud debe realizar un
seguimiento estricto del paciente, y ste
junto a su grupo familiar deben estar
atentos a los signos de alarma,
controlando a todo paciente con dengue
hasta al menos 48 horas de finalizada la
etapa febril.
Las manifestaciones clnicas del dengue pueden dividirse

en tres etapas:
Etapa febril
Etapa
crtica.
Etapa
de
recuperaci
n
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ETAPAS DE EVOLUCIN DEL DENGUE

La ETAPA FEBRIL, que es de duracin variable (entre 3 a 6 das en nios y 4 a
7 das en adultos), se asocia a la viremia, durante la cual existe una alta
posibilidad de transmisin de la enfermedad si la persona es picada por un
mosquito vector. En esta etapa el paciente puede tener adems de la fiebre,
dolor muscular y articular, cefalea, astenia, exantema, prurito, y sntomas
digestivos tales como: discreto dolor abdominal y, a veces, diarrea. Es
frecuente la presencia de leucopenia con
linfocitosis relativa, trombocitopenia e
incremento de las transaminasas.
Algunos pacientes pueden desarrollar
manifestaciones hemorrgicas leves tales
como epistaxis, gingivorragias, petequias,
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sern consideradas como

casos de dengue grave.
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prpuras o equimosis, sin que correspondan a un cuadro de dengue grave. Los

sangrados ginecolgicos, tanto la menorragia como la metrorragia, pueden ser
de intensidad variable. Las pacientes pueden requerir internacin para una
mejor observacin o para un tratamiento de reposicin de lquidos o de sangre.
Estas pacientes
El perodo durante el cual se produce la cada de la fiebre y hasta 48 horas
despus, es el momento en el que, con mayor frecuencia, los enfermos pueden
presentar complicaciones; ya que la extravasacin de plasma se hace ms
intensa y es capaz de conducir al shock por dengue.
Durante o despus del shock es el momento cuando se producen con mayor
frecuencia las grandes hemorragias (hematemesis, melena y otras). Prevenir el
shock es prevenir las grandes hemorragias.
Controlar en forma estricta al paciente en las 48 horas posteriores al cese de la

fiebre.
Esta es la etapa de mayor riesgo de aparicin de las complicaciones.
A la cada de la fiebre, el enfermo puede mejorar o empeorar. El

empeoramiento es precedido por uno o ms signos clnicos conocidos como
signos de alarma, ya que anuncian la inminencia del shock.
Los signos de alarma son:

1. Dolor abdominal intenso y sostenido.
2. Vmitos persistentes.
3. Derrame seroso (en peritoneo, pleura o pericardio) detectado por clnica, por
laboratorio (hipoalbuminemia) o por imgenes (ecografa de abdomen o Rx
de trax).
4. Sangrado de mucosas.
5. Cambio en el estado mental del paciente: somnolencia o irritabilidad.
6. Hepatomegalia (> 2 cm).
7. Si est disponible: incremento brusco del hematocrito concomitante con
rpida
disminucin del recuento de plaquetas.
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Identificar los signos de alarma permite:
Iniciar precozmente la reposicin de lquidos por va intravenosa, y

Prevenir el shock, con la consecuente disminucin de la mortalidad.
Por lo tanto es importante informar al paciente y su familia de

los signos de alarma que pueden ser identificados por ellos,
para que consulten precozmente, como as tambin capacitar
a todo el equipo de salud para que evale la presencia de
estos signos toda vez que se asista un paciente con sospecha
de dengue.
La ETAPA CRTICA, se caracteriza por la extravasacin de plasma (escape de

lquidos desde el espacio intravascular hacia el extravascular), que puede llevar
al shock hipovolmico (piel fra, pulso dbil, taquicardia, hipotensin). Debido a
la extravasacin de plasma el hematocrito sube, lo que constituye un mtodo
confiable para el monitoreo de la fuga de plasma.
Generalmente el shock slo dura algunas horas. Sin embargo, tambin puede
ser prolongado o recurrente (ms de 12 24 horas y, excepcionalmente, ms
de 48 horas). En estos casos los pacientes pueden evolucionar a un cuadro de
distrs respiratorio, as como presentar complicaciones tales como hemorragias
masivas, falla multiorgnica y coagulacin intravascular diseminada (CID).
No es necesario esperar hasta que se produzca la hipotensin para diagnosticar
el shock. Se debe vigilar la presin arterial diferencial de 20mmHg o menos, ya
que constituye un indicador inicial de la evolucin a shock junto con los signos
de inestabilidad hemodinmica tales como taquicardia, frialdad y
enlentecimiento del llenado capilar.
Los pacientes que llegan a la etapa crtica de la enfermedad, sin un diagnstico y
tratamiento adecuado, pueden tener una mortalidad de entre el 30 al 50%.
Las plaquetas pueden descender progresivamente desde la etapa febril, pero
este descenso se hace ms intenso en la etapa crtica. No se ha demostrado
que, en el dengue, exista una estricta correlacin entre la trombocitopenia y el
sangrado. No obstante, esta disminucin progresiva de las plaquetas constituye
una indicacin para un control repetido y estricto del paciente, porque puede
ser un marcador de progresin de enfermedad.
La plaquetopenia o trombocitopenia en esta enfermedad no es debida a un
dficit de produccin sino a la destruccin masiva perifrica, por un mecanismo
inmunomediado (anticuerpos antivirales con reaccin cruzada contra las
plaquetas), de carcter transitorio, por lo cual van a iniciar su recuperacin de
manera espontnea, despus de un breve perodo. Cuando las plaquetas
comienzan a elevarse, indican que el paciente ha iniciado su mejora.
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El paciente con dengue, puede presentar en cualquier momento de su
enfermedad signos y sntomas de afectacin particular de algn rgano o
sistema: encefalitis, miocarditis o hepatitis por dengue, as como insuficiencia
renal. Estas se consideran formas clnicas graves de dengue.
En la ETAPA DE RECUPERACIN generalmente se hace
evidente la mejora del paciente pero, en ocasiones,
existe un estado de sobrecarga de volumen, as como
alguna infeccin bacteriana agregada. En esta etapa es
importante vigilar sobre todo a aquellos pacientes que
tengan dificultades en el manejo de los lquidos
(insuficiencia renal crnica, insuficiencia cardaca, pacientes ancianos).
Tambin puede aparecer en esta etapa un exantema tardo entre el 6 y 9 da
que, con frecuencia, afecta las palmas de las manos y las plantas de los pies,
asociado a un intenso prurito.
EXMENES COMPLEMENTARIOS EN EL
DENGUE
El hematocrito y el recuento de plaquetas son los
exmenes de laboratorio clnico indispensables.
El resto de los exmenes complementarios deben
realizarse de acuerdo al cuadro clnico del paciente:
coagulograma, protenas totales, albmina, ionograma,
gasometra, urea, creatinina y transaminasas.
Los estudios por imgenes (radiografa de trax, ecografa), son tiles para
evaluar la presencia de lquido libre en la cavidad abdominal o en las serosas
(pericardio, pleura), antes de que sean clnicamente evidentes.
La ecocardiografa puede ser de utilidad para evaluar el derrame pericrdico
pero, adems, permite evaluar la contractilidad miocrdica y medir la fraccin
de eyeccin del ventrculo izquierdo, ante la sospecha de miocarditis.
CLASIFICACIN DEL DENGUE

Durante tres dcadas, la OMS ha reconocido y recomendado
la clasificacin del dengue en: fiebre del dengue (FD) y fiebre
hemorrgica por dengue (FHD) con o sin sndrome de shock
por dengue (SCD).
En los ltimos aos se han publicado artculos que cuestionan
la utilidad de esta clasificacin, por considerarla rgida,
demasiado dependiente de los resultados de laboratorio, no inclusiva de
enfermos con dengue con otras formas de gravedad, tales como la encefalitis,
miocarditis o hepatitis grave, e intil para el manejo clnico de los enfermos.
Por sta razn, la OMS auspici un estudio internacional, llamado DENCO
(Dengue Control), cuyo objetivo principal fue encontrar una forma mejor de
12 Curso
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clasificar la enfermedad e identificar los signos de alarma tiles para mejorar el
manejo de casos de dengue.
Durante este estudio, se obtuvo informacin clnica de casi 2.000 casos de
dengue confirmado, procedentes de siete pases de dos continentes. El estudio
concluy que entre el 18% y hasta el 40% de los casos no podan ser
categorizados mediante la actual clasificacin. Asimismo, ms del 15% de los
casos con shock no podan ser clasificados como casos graves de dengue, dado
que no cumplan con alguno de los criterios para ser considerados casos de
fiebre hemorrgica por dengue o sndrome de shock por dengue (FHD/SCD).
Como resultado de este estudio se arrib a la propuesta de una clasificacin binaria
de la enfermedad: dengue y dengue grave.
Los criterios de dengue grave obtenidos fueron los

siguientes:
Extravasacin grave de plasma, expresada por la presencia de shock hipovolmico,

y/o por dificultad respiratoria debida al exceso de lquidos acumulados en el pulmn.
Hemorragias severas.
La afectacin de rganos: hepatitis grave por dengue (transaminasas superiores a
1000 unidades), encefalitis o afectacin grave de otros rganos, como la miocarditis.
Estos criterios de severidad tuvieron 95% de sensibilidad y 97% de especificidad.
El estudio DENCO tambin permiti identificar algunos signos y sntomas que

estaban presentes en los enfermos un da antes de agravarse (signos de
alarma) que permiten identificar tempranamente al enfermo que va a
evolucionar a dengue grave, reconociendo qu enfermos se beneficiaran con la
reposicin precoz de lquidos por va intravenosa, mejorando sustancialmente el
pronstico del paciente.
SOSPECHAR DENGUE
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DENGUE
Se debe sospechar dengue en todo caso de sndrome febril, definido como:
Paciente de cualquier edad y sexo que resida o haya viajado a un rea
endmica, o con transmisin activa de dengue, que presente fiebre de menos
de 7 das de duracin, sin afeccin de las vas areas superiores ni otra
etiologa definida, acompaada de dos o ms de los siguientes sntomas:
Anorexia y nuseas,
Erupciones cutneas,
Cefalea y/o dolor retroocular,
Malestar general, mioartralgias,
Leucopenia, plaquetopenia,
Petequias o prueba del torniquete2 positiva,
Diarrea, vmitos.
En el cuadro siguiente se resumen los criterios para el diagnstico presuntivo de

dengue.
(2) Prueba del torniquete: evala fragilidad capilar. Consiste en inflar el manguito del
tensimetro a un punto intermedio entre la presin sistlica y diastlica durante 5
minutos y luego desinflar el manguito, esperando que la piel vuelva a su color normal y
contando despus el nmero de petequias visibles en un rea de 2,5 x 2,5 cm en la
superficie ventral del antebrazo. La presencia de 20 o ms petequias indica una prueba
positiva.
CLASIFICACIN DE CASO SOSPECHOSO DE DENGUE

Los casos sospechosos de dengue deben ser evaluados para identificar la
presencia o no de signos de alarma, ya que esto definir una primera
clasificacin. Los signos de alarma que deben evaluarse en toda persona
sospechosa de dengue son los que se detallan en el cuadro siguiente:
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DENGUE
Segn la presencia o no de signos de alarma, los casos sospechosos de dengue

podrn clasificarse en:
Dengue sin signos de alarma, o

Dengue con signos de alarma.
Dengue sin signos de alarma:

Los casos de dengue sin signos de alarma pueden ser tratados de manera
ambulatoria, excepto en el caso de que presenten condiciones coexistentes o
de riesgo social que modifiquen el tratamiento. Las condiciones coexistentes o
de riesgo social que deben ser evaluadas para determinar si el tratamiento del
paciente con dengue sin signos de alarma es o no ambulatorio, son las que se
detallan en el siguiente cuadro:
Segn la presencia o no de condiciones co-existentes o de riesgo social, los pacientes

con dengue y sin signos de alarma pueden clasificarse en:
Paciente con dengue sin signos de alarma y, sin condiciones co-existentes.

Paciente con dengue sin signos de alarma y, con condiciones co-existentes.
Dengue con signos de alarma:

Si uno o ms de los signos de alarma que se mencionaron antes est presente,
el paciente con Dengue se clasifica como dengue con signos de alarma y es
necesario referirlo a un Hospital. Segn la presencia o no de determinados
signos, los pacientes con dengue con signos de alarma pueden clasificarse en:
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DENGUE
Paciente con dengue con signos de alarma, y

Paciente con dengue grave
Los criterios para determinar si un paciente con dengue con signos de alarma se
clasifica o no como dengue grave se presentan en el cuadro a continuacin:
En resumen, luego de la evaluacin, los pacientes con dengue podrn clasificarse en

cuatro categoras, tal como se presenta en los cuadros a continuacin:
CONFIRMACIN DEL DENGUE

Se considera Caso Confirmado a todo paciente sospechoso que tenga un
diagnstico confirmatorio de dengue por laboratorio, o por nexo epidemiolgico,
segn la situacin epidemiolgica.
La confirmacin serolgica y virolgica de cada caso sospechoso de
dengue no es necesaria para iniciar las medidas de control y el
tratamiento del paciente con sospecha del mismo.
La confirmacin del diagnstico de dengue se hace por alguna de las

siguientes tcnicas, dependiendo de la situacin epidemiolgica de la regin, y
del momento entre el inicio de los sntomas y la toma de la muestra:
16 Curso
DENGUE
En un rea sin confirmacin de brote de dengue:
Si la muestra es tomada antes de los 5 das de iniciados los sntomas:
Se realiza aislamiento del virus y/o deteccin del genoma viral de muestras de suero
y/o tejidos.
Si el resultado es positivo, se confirma el caso de dengue.
Si el resultado es negativo no se descarta el diagnstico. Se debe solicitar una
nueva muestra de suero del paciente con ms de 5 das de iniciados los
sntomas (en lo posible, la segunda muestra debe ser tomada
aproximadamente 10 a 15 das del inicio de los sntomas):
Si el resultado de la segunda muestra es negativo, el caso es negativo.
Si el resultado de la segunda muestra es positivo, se realiza tambin una
prueba de Neutralizacin en el suero de la primera muestra. Si el resultado de
este estudio es negativo, se confirma la seroconversin y se considera un caso
confirmado.
Si la muestra es tomada a partir de los 5 das de iniciados los sntomas:
Se realiza deteccin de anticuerpos IgM de virus de dengue.
Si el resultado es negativo, se descarta el diagnstico de dengue.

Si el resultado es positivo, se pide una segunda muestra para confirmar
mediante prueba de Neutralizacin.
En un rea con confirmacin de brote de dengue:

En esta situacin epidemiolgica, toda persona con cuadro clnico
compatible con dengue y nexo epidemiolgico constituir un caso de
dengue a los fines de su tratamiento.
En un rea en la que ya se ha confirmado un brote de dengue, el diagnstico de

laboratorio no est destinado al manejo de los casos sino que se realiza para la
vigilancia.
En consecuencia, slo se debe tomar muestras para el diagnstico etiolgico a
una pequea proporcin de los casos sospechosos a fin de monitorear la
duracin del brote en el tiempo y vigilar la potencial introduccin de nuevos
serotipos en el rea. Tambin debe realizarse diagnstico etiolgico a todos
aquellos casos graves y/o mortales que pudieran atribuirse al virus dengue.
Si la muestra es tomada antes de los 5 das de iniciados los sntomas:

Aislamiento del virus y/o deteccin del genoma viral de muestras de suero y/o
tejidos, para monitoreo de serotipo y genotipo, no para diagnstico.
Si la muestra es tomada despus de 5 das de iniciados los sntomas:
17 Curso
DENGUE
Deteccin de anticuerpos IgM de virus dengue.
En este contexto, una muestra nica positiva para IgM

puede confirmar un caso sospechoso.
En pacientes post mortem:
Aislamiento viral y/o deteccin de genoma viral por PCR en muestras de suero
obtenida por puncin cardaca, o tejidos.
Serologa IgM e IgG (en par de sueros).
Inmunohistoqumica en muestras de tejidos en formol bufferado.
TRATAMIENTO DEL PACIENTE CON DENGUE

La evaluacin inicial del paciente con dengue definir si el tipo de atencin que
necesita ser ambulatoria u hospitalaria; y qu decisiones clnicas y
teraputicas deben ser tomadas. Segn las cuatro categoras de la clasificacin,
el lugar de tratamiento del paciente ser:
EN PACIENTES CON DENGUE SIN SIGNOS DE ALARMA

Y, SIN CONDICIONES CO-EXISTENTES
El tratamiento y seguimiento de los pacientes con dengue sin signos de alarma
y sin condiciones co-existentes se resume en el cuadro de la derecha.
El tratamiento puede ser domiciliario, indicando al paciente y su
familia que concurra al centro de salud si aparecen los signos de
alarma: dolor abdominal intenso o sostenido,
vmitos abundantes y frecuentes, signos de
sangrado, irritabilidad, somnolencia o ambos. Se
debe indicar reposo y reposicin de lquidos
(caldos, jugos de frutas, leche, sales de
rehidratacin. No administrar agua solamente).
En menores de 6 meses, continuar con
lactancia materna, aumentando la frecuencia
segn demanda. Lo mismo para los alimentados
con frmulas o leche de vaca fluida.
En nios mayores de 6 meses continuar
alimentacin habitual. Aumentar el aporte de
lquidos de composicin adecuada (caldos,
leche). No dar gaseosas ni jugos artificiales. Se
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DENGUE
debe proteger al paciente de la picadura de mosquitos mientras se encuentre
febril, para evitar la transmisin viral.
Se puede indicar Paracetamol para el dolor y la fiebre, PERO ESTAN
CONTRAINDICADOS los otros anti-inflamatorios no esteroides
(diclofenaco,
ibuprofeno,
naproxeno,
aspirina),
corticoides,
antibiticos y la utilizacin de la va intramuscular.
En lo posible estos pacientes deben ser evaluados en forma diaria por algn
integrante del equipo de salud (mdico, enfermera, agente comunitario),
siempre buscando signos de alarma, particularmente desde el inicio de la cada
de la fiebre hasta 48 horas despus. Se debe brindar informacin acerca de la
enfermedad, su modo de transmisin y la forma
de prevencin tanto al paciente como a su
familia.
En pacientes con dengue sin signos de alarma
con condiciones co-existentes o riesgo social El
tratamiento y seguimiento de los pacientes con
dengue sin signos de alarma y con condiciones
coexistentes se resume en el cuadro de la
derecha.
El tratamiento de este grupo de pacientes
puede ser hospitalario ya que los
pacientes con dengue sin signos de alarma
que tienen condiciones coexistentes (como
por ejemplo, embarazo) o que tienen
riesgo
social,
pueden
requerir
una
atencin diferente que, en muchos casos,
no es factible brindar en el domicilio.
Condiciones
co-existentes
tales
como
obesidad,
diabetes
mellitus,
enfermedades hematolgicas crnicas y cualquier otra enfermedad crnica,
pacientes que reciben tratamiento mantenido con anticoagulantes o
corticoides, o embarazadas pueden, asociadas al dengue, hacer ms
complicado su manejo. La misma situacin puede darse con personas ancianas
con dengue o con nios y nias muy pequeos.
Otras condiciones que pueden requerir un manejo diferente de los pacientes
con dengue sin signos de alarma son las de riesgo social, incluyendo aquellas
causas que dificultan el seguimiento del paciente, ya sea por la residencia
lejana u otro factor como vivir solo o en condiciones de pobreza extrema.
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DENGUE
En pacientes adultos, si el paciente tolera la va oral, las indicaciones son
las mismas que para el paciente que est en su domicilio, controlando adems
las condiciones co-existentes. En el caso de que el paciente con dengue no
tolere la va oral, se indica hidratacin endovenosa a 2-3 ml/kg, controlando las
condiciones co-existentes, como la insuficiencia cardiaca, la insuficiencia renal,
la edad avanzada, en las que se debe controlar la expansin cuidadosamente.
En nios el volumen de lquido necesario es similar al del tratamiento de la
diarrea con una deshidratacin isotnica leve o moderada (dficit del 5 al 8%):
20-30 ml/kg cada 30 minutos va oral.
Se debe controlar la aparicin de signos de alarma, y proteger al paciente de las
picaduras de mosquitos, mientras se encuentre febril, para evitar la transmisin viral.
Es importante brindar informacin tanto al paciente como a su familia, con relacin a
la enfermedad y a los signos de alarma.
En pacientes con dengue y con signos de alarma
El tratamiento de los pacientes con dengue con signos de alarma depender de la
presencia o no de criterios para clasificar al paciente como Dengue Grave.
El tratamiento de estos pacientes debe ser siempre hospitalario ya que los
signos de alarma son indicadores indirectos de la existencia de extravasacin
de lquidos. Por lo tanto, cuando se identifica un paciente con dengue y con
signos de alarma en un servicio de salud ambulatorio se debe proceder a
referirlo urgente a un Hospital.
Antes y durante el traslado el paciente debe recibir expansin intravenosa con
Solucin Fisiolgica o Ringer Lactato, segn la disponibilidad del servicio de
salud. No debe administrarse para la expansin dextrosa al agua.
El volumen de la infusin depender de la presencia o no de signos de alarma, y
se detalla en las instrucciones de tratamiento de cada una de las dos
categoras, que se describen a continuacin.
Pacientes con Dengue con Signos de Alarma y Sin

Criterios para Dengue Grave
El tratamiento y seguimiento de los pacientes con dengue con signos de alarma
y sin criterios para ser clasificados como Dengue Grave se resume en el cuadro
de la derecha. Si el paciente se encuentra en un servicio de salud ambulatorio,
inicie la expansin endovenosa en los volmenes que se indican a continuacin,
mientras y durante la referencia al hospital.
20 Curso
DENGUE
Si el paciente se encuentra en un servicio de salud que cuenta con laboratorio,
siempre que sea posible, se le debe tomar una muestra de sangre para
hematocrito antes de iniciar el tratamiento.
En los pacientes adultos reponer lquidos por va intravenosa utilizando
soluciones cristaloides, como solucin salina isotnica al 0.9% o Ringer Lactato
(no Dextrosa) a 10 ml/Kg/hora y, posteriormente, mantener la dosis o
disminuirla de acuerdo a la respuesta clnica del paciente.
La expansin debe ser controlada de acuerdo a las co-morbilidades que
presenta el paciente, que puedan requerir un seguimiento ms estricto como la
presencia de insuficiencia cardiaca, la insuficiencia renal, signos de
Preeclampsia o Eclampsia.
Luego de esa carga de cristaloides, se debe reevaluar al paciente:

Si persiste con signos de alarma, se debe repetir el procedimiento 1 o 2 veces ms.
Si presenta mejora de los signos de alarma, y baja el Hto, se debe reducir el aporte
a 5-7 ml/ kg/hora por 2-4 horas ms.
Una vez terminado el procedimiento que corresponda segn la primera re-evaluacin,
nuevamente evaluar al paciente y:
Si contina la mejora clnica, reducir el aporte de cristaloides a 3-5 ml/kg/hora por
2-4 horas ms.
Si contina mejorando, reducir el aporte de cristaloides a 2-3 ml/kg/hora por 24-48
horas ms, e iniciar la hidratacin oral.
Si hay un empeoramiento de los signos vitales y/o un aumento del Hto, el paciente
debe ser manejado como un caso de dengue grave.
Si hay un empeoramiento de los signos vitales y un descenso brusco del Hto., se
debe considerar la posibilidad de que el paciente tenga alguna hemorragia y se lo
debe tratar como un caso de dengue grave.
En nios si puede obtener un acceso venoso,

reponer con:
Solucin poli electroltica a 25 ml/kg/hora. (la
composicin de la formula electroltica se
encuentra en el anexo 5).
Solucin fisiolgica en igual volumen si no tiene
solucin poli electroltica.
Si el nio est en shock:
Expandir con solucin fisiolgica a 20ml/kg, a
pasar en no menos de 20 minutos.
Si el nio no mejora repetir otra vez.
Adems de
el volumen
mantenerlo
mosquitos
estas medidas destinadas a reponer

de lquidos del paciente, es esencial
protegido de las picaduras de los
para evitar la transmisin de la
21 Curso
DENGUE
enfermedad. Esto tiene especial importancia en el mbito hospitalario ya que
los pacientes con dengue compartirn su mbito de internacin con otras
personas internadas por otras causas y posiblemente no infectadas. Proteger
al paciente con dengue de la picadura de los mosquitos reducir el
riesgo de que otras personas no infectadas con dengue contraigan la
enfermedad.
En todo momento, se debe informar a la familia acerca de la enfermedad, las
condiciones del caso y su posible evolucin, las medidas de prevencin de la
diseminacin del dengue, y las medidas de prevencin generales que
disminuyen la transmisin del dengue en la familia y la comunidad.
Pacientes con dengue con Signos de Alarma y Con Criterios

para dengue grave
El tratamiento y seguimiento de los pacientes con dengue con signos de alarma y
con criterios para ser clasificados como Dengue Grave se resume en el cuadro de la
derecha.
En los casos en los que el paciente presenta signos de gravedad, se debe expandir
enrgicamente al paciente y evaluar estrechamente su evolucin controlando:
Signos vitales,
Tiempo de llenado capilar, Hematocrito,
Diuresis.
Si el paciente se encuentra en un servicio de salud

ambulatorio, inicie
la
expansin endovenosa en
los volmenes que se indican a continuacin, mientras y
durante la referencia al hospital.
Siempre se debe obtener Hto antes de expandir al paciente (excepto que se
encuentre en un servicio de salud ambulatorio y no tenga laboratorio).
En pacientes adultos:
El primer paso es iniciar una carga con cristaloides, los que pueden ser solucin
salina isotnica al 0.9% o Rnger Lactato (no Dextrosa), a 20 ml/kg en 15-30
minutos.
Posteriormente se debe evaluar al paciente y:
Si el paciente mejora, se puede seguir con solucin salina isotnica al 0.9% o
Rnger Lactato a 10 ml/kg por 1 hora. Si sigue la mejora despus de la hora,
continuar reduciendo el aporte como en el dengue con Signos de Alarma.
22 Curso
DENGUE
Si el paciente no mejora y el Hto sigue alto, se
le debe repetir la carga con solucin salina
isotnica al 0.9% o Rnger Lactato a 20 ml/kg
en 15-30 minutos y reevaluar:
Si el paciente mejora, se debe seguir con
cristaloides a 10 ml/kg en 1 hora y seguir
como en el tratamiento de pacientes con
dengue con Signos de Alarma.
Si el paciente no mejora y el Hto sigue
alto, se debe iniciar el aporte de coloides
10-20 ml/kg en 30-60 minutos y
reevaluar: - Si el paciente mejora:
cambiar a cristaloides a 10 ml/kg en 1
hora y seguir como en el caso de
tratamiento de pacientes con dengue
con Signos de Alarma.
- Si el paciente no mejora, se debe
continuar con coloides a 10-20 ml/kg
en 1 hora mas y reevaluar:
Si el paciente no mejora, se
debe considerar el uso de
drogas vasoactivas.
Si el paciente no mejora y el Hto
baja, se debe pensar en la
presencia de sangrado (casi
siempre
el
sangrado
es
digestivo) y se debe indicar la
transfusin de glbulos rojos, en
forma urgente. El tratamiento
hemorragias severas se har de
acuerdo al criterio clnico.
de
En nios con shock se iniciar la expansin con cristaloides, bolo inicial de 20 ml/kg.
Si el nio se estabiliza, la prdida es menor al 20%.
De persistir los signos de shock, repetir bolo de 20 ml/kg.
Si el nio se estabiliza en forma transitoria la prdida suele ser entre el 20-30%
y estos pacientes requerirn una transfusin con glbulos rojos
desplasmatizados a 10 ml/kg.
Si luego del segundo bolo de cristaloides el nio persiste en shock, la perdida
de volumen es mayor al 30- 40%, por lo que estos pacientes requerirn
reposicin inmediata de sangre y mayor cantidad de cristaloides
Adems de estas medidas destinadas a reponer el volumen de lquidos del
paciente, es esencial mantenerlo protegido de la picadura de los mosquitos
para evitar la transmisin de la enfermedad.
23 Curso
DENGUE
En todo momento, se debe informar a la familia acerca de la enfermedad, las
condiciones del caso y su posible evolucin, las medidas de prevencin de la
diseminacin del dengue, y las medidas de prevencin generales que
disminuyen la transmisin del dengue en la familia y la comunidad.
PREVENCIN DE DENGUE EN LA FAMILIA Y LA COMUNIDAD
Al no existir la vacuna, la nica forma de controlar la enfermedad

es prevenirla. Las mejores medidas de prevencin son:
El control del mosquito y sus criaderos
La deteccin rpida y temprana de los casos mediante la vigilancia
de casos
febriles.
El aislamiento entomolgico (proteccin de las picaduras) de los
pacientes
enfermos de dengue mientras se encuentren febriles.
Con relacin al control

del mosquito y los criaderos
El control del vector, una vez notificados los
casos de dengue, est en general a cargo de
organismos
municipales,
provinciales
o
nacionales, quienes realizan tareas de bloqueo
mediante la aplicacin de larvicidas y la
fumigacin con insecticidas.
Es muy importante que el equipo de salud:

Verifique que los responsables de las actividades de control del
vector
estn realizando las
tareas correspondientes en el rea en la que
reside el caso detectado.
Informe y estimule a la poblacin a realizar actividades que controlen el
desarrollo de los mosquitos.
Se debe brindar informacin a la poblacin sobre el mosquito y su proliferacin, el
modo de transmisin y los mtodos de prevencin.
Hay acciones simples y econmicas que pueden ayudar al control sin
utilizar productos
Se debe estimular a la poblacin para que adopte hbitos y prcticas que reduzcan el
riesgo de qumicos. Estas son las tendientes a la eliminacin de potenciales
criaderos del mosquito convivir mediante la eliminacin o el vaciado de
24 Curso
DENGUE
tachos, latas, botellas plsticas, cubiertas en desuso, con los mosquitos, como
la recoleccin de residuos, el manejo adecuado de recipientes con aguas estancadas
y para que adopte adems conductas de auneumticos viejos y otros recipientes
que pueden contener agua. tocuidado, como el uso de mosquiteros en puertas y
ventanas y el uso de repelentes.
Para aquellas localidades en las que exista escasez de agua, se debe
proporcionar informacin sobre cmo almacenar agua de manera adecuada: en
recipientes bien tapados, sin orificios por donde puedan ingresar los mosquitos.
La vigilancia de los Sndromes Febriles
Por la dificultad del diagnstico de dengue, en zonas de riesgo es de suma

importancia hacer vigilancia de los Sndromes Febriles Inespecficos. Esta
vigilancia permitira identificar los casos de dengue que han desarrollado las
formas menos graves o no hemorrgicas de la enfermedad.
25 Curso
DENGUE
Aislamiento entomolgico de los pacientes
Informar a la poblacin acerca de la importancia de evitar que aquellos

pacientes enfermos de dengue sean picados por los mosquitos mientras se
encuentren febriles, para evitar la propagacin de la enfermedad utilizando
barreras como telas mosquiteras.
Se debe proteger al paciente de los mosquitos (aislamiento
entomolgico), para evitar sus picaduras y la propagacin de la
enfermedad.
26 Curso

Dengue

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CLASIFICACIN DE CASO SOSPECHOSO DE DENGUE

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Segn la presencia o no de signos de alarma, los casos sospechosos de dengue

Dengue sin signos de alarma, o

Dengue sin signos de alarma:

Segn la presencia o no de condiciones co-existentes o de riesgo social, los pacientes

Paciente con dengue sin signos de alarma y, sin condiciones co-existentes.

Dengue con signos de alarma:

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Paciente con dengue con signos de alarma, y

En resumen, luego de la evaluacin, los pacientes con dengue podrn clasificarse en

CONFIRMACIN DEL DENGUE

La confirmacin del diagnstico de dengue se hace por alguna de las

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Si el resultado es negativo, se descarta el diagnstico de dengue.

En un rea con confirmacin de brote de dengue:

En un rea en la que ya se ha confirmado un brote de dengue, el diagnstico de

Si la muestra es tomada antes de los 5 das de iniciados los sntomas:

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Deteccin de anticuerpos IgM de virus dengue.

En este contexto, una muestra nica positiva para IgM

TRATAMIENTO DEL PACIENTE CON DENGUE

EN PACIENTES CON DENGUE SIN SIGNOS DE ALARMA

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Pacientes con Dengue con Signos de Alarma y Sin

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