Behavioral Psychology / Psicologa Conductual, Vol. 21, N 3, 2013, pp.

491-509

TRATAMIENTO DE LA IMAGEN CORPORAL EN LOS

TRASTORNOS ALIMENTARIOS: DIFERENCIAS EN LA RESPUESTA
AL TRATAMIENTO SEGN EL DIAGNSTICO
Jos H. Marco1, Conxa Perpi2,3 y Cristina Botella3,4
1

Universidad Catlica de Valencia San Vicente Mrtir; 2Universidad de Valencia;

CIBEROBN Instituto de Salud Carlos III; 4Universidad Jaume I de Castelln (Espaa)

Resumen
Las alteraciones de la imagen corporal (IC) son un factor mantenedor y de
pronstico en los trastornos de la conducta alimentaria (TCA). No existen estudios
en los que se evale la intervencin en la IC. En este trabajo realizamos un
estudio controlado en el que comparamos la terapia cognitivo conductual para
los TCA con y sin un componente para el tratamiento de la IC apoyado en
tcnicas de realidad virtual. El objetivo fue comprobar si ambos tipos de
tratamiento producan un cambio clnicamente significativo en la anorexia y en la
bulimia. Treinta y cuatro pacientes fueron evaluadas antes, despus del
tratamiento y en el seguimiento al ao, comparndose sus puntuaciones con las
obtenidas por la poblacin general. Despus del tratamiento, en aquella
condicin en la que se trat la IC, se alcanz un cambio clnicamente significativo
en todas las pacientes. En la condicin en la que no se trat la IC, no se produjo
un cambio clnicamente significativo en las pacientes con anorexia nerviosa, por el
contrario, en las pacientes con bulimia el cambio slo se alcanz en el
seguimiento al ao.
PALABRAS CLAVE: imagen corporal, trastornos alimentarios, realidad virtual, terapia
cognitivo conductual.
Abstract
Body image disturbance is a significant maintenance and prognosis factor in
eating disorders. Up to now no controlled studies have compared eating disorder
treatments with and without a treatment component centred on body image.
This paper includes a controlled study comparing cognitive behavioural treatment
for eating disorders with and without a component for body image using virtual
reality. The objective of this work was to analyze whether both types of treatment
produced a clinically significant change in patients also diagnostic of anorexia and
bulimia. Thirty-four participants diagnosed with eating disorders were treated and

Este trabajo ha sido parcialmente subvencionado por el ministerio de Sanidad y Consumo (FIS)
(99/0997), por el Hospital Provincial de Castelln y por CIBER Fisiopatologa de la Obesidad y Nutricin
(CIBEROBN) del ISCIII.
Correspondencia: Jos H. Marco, Dpto. de Personalidad, Evaluacin y Tratamientos en Ciencias de la
Salud, Universidad Catlica de Valencia San Vicente Mrtir, c/ Guillem de Castro, 175, 46008 Valencia
(Espaa). E-mail: joseheliodoro.marco@ucv.es

492

MARCO, PERPI Y BOTELLA

compared with the general population. The results at the end of the treatment
and the follow-up indicate that the condition in which body image was treated
produced a clinically significant change in anorexia and bulimia nervosa. In the
condition without treatment of body image, no significant change in anorexia
was produced. On the other hand, the participants diagnosed with bulimia
nervosa produced a clinically significant change during follow-up.
KEYS WORDS: body image, eating disorders, virtual reality, cognitive behavior
therapy.

Introduccin
Las alteraciones de la imagen corporal (IC) son una de las caractersticas
clnicas de mayor importancia en los trastornos de la conducta alimentaria (TCA)
(Garner, 2002; Nye y Cash, 2006; Schwartz y Browell, 2004; Stice, 2002). Las
alteraciones de la IC son uno de los factores de pronstico ms importantes, en la
bulimia nerviosa (BN) y en la anorexia nerviosa (AN) (Fairburn, Peveler, Jones, Hope
y Doll, 1993; Stice y Shaw, 2002; Vocks, Legenbauer, Rddel y Troje, 2007). La
insatisfaccin con el cuerpo y las alteraciones de la IC se encuentran asociadas con
la falta de control sobre la comida, hacer dietas restrictivas y la existencia de
sintomatologa bulmica. Es ms, la persistencia de la insatisfaccin corporal
despus del tratamiento de los TCA es un predictor fiable de recada en los TCA
(Cash y Hrabosky, 2004; Shisslak y Crago, 2001).
Pese a la importancia de la insatisfaccin corporal, existen pocos estudios
controlados en los que se evale la intervencin en la IC en los TCA (Farrell,
Shafran y Lee, 2006; Legenbauer et al., 2011). Cuando se ha realizado una
intervencin sobre la IC, esta se ha realizado de manera parcial o nicamente con
un tipo de pacientes, como es el caso de la AN (Probst, Vandereycken, Van
Coppelle y Pieters, 1999) utilizando tcnicas cognitivas y de confrontacin con
video o recientemente con el trastorno por atracn (Legenbauer et al, 2011). Por
otra parte, los tratamientos de eleccin para el TCA (Cash y Hrabosky, 2004) se
centran principalmente en la modificacin de los pensamientos y comportamientos
relacionados con la comida, en la BN (Fairburn, 2002) y en el caso de la AN
(Vitousek, 2002) desconocindose el efecto de la intervencin sobre la IC de estos
programas (Nye y Cash, 2006).
En un estudio previo (Perpi, Marco, Botella y Baos, 2004) se comprob
que el tratamiento de eleccin para los TCA, el tratamiento cognitivocomportamental (TCC) (NICE, 2004), junto con un componente especfico para el
tratamiento de la IC con tcnicas de realidad virtual fue ms eficaz que la TCC
para los TCA. Se comprob que la mejora fue mayor tanto desde un anlisis de
diferencias estadsticamente significativas como desde un anlisis del cambio
clnicamente significativo (Jacobson y Truax, 1991). Estos estudios han mostrado
que al finalizar el tratamiento y en el seguimiento al ao, en la condicin que se
trat la IC, presentaban una reduccin de la psicopatologa del TCA y de la IC,
consiguiendo unos valores similares a los de la poblacin general. En la condicin
que no se intervino especficamente en la IC no se produjo una mejora
clnicamente significativa (Perpi et al., 2004). Una cuestin importante que

Imagen corporal en trastornos alimentarios

493

faltaba por explorar es saber si el tratamiento de la IC es igual de necesario para

las pacientes diagnosticadas de AN o BN.
El objetivo de este trabajo es comprobar si se producen diferencias en la
respuesta a dos tipos de tratamiento (con y sin intervencin especfica en la IC) en
funcin del diagnstico de las pacientes.
Mtodo
Participantes
La muestra provena de la Unidad de Trastornos Alimentarios del Hospital
Provincial de Castelln. Los criterios de inclusin fueron: pacientes que cumplan
los criterios diagnsticos de un TCA segn el DSM-IV-TR (American Psychiatric
Association [APA], 2000). Los criterios de exclusin fueron: ndice de masa corporal
(IMC) < 16, abuso de sustancias y que existiera un manifiesto riesgo de suicidio. La
muestra, estaba compuesta por 34 pacientes, todas ellas mujeres: 17 con BN, 9
con TCA no especificado (TCANE) y 8 con AN. El rango de edad de las pacientes
era de los 15 a los 40 aos con una edad media de 21,82 (5,75). El IMC de las
pacientes iba desde 16 hasta 32 con una media de 21,5 (DT= 4,28) y, en cuanto a
los aos de evolucin de la enfermedad de las pacientes, ste iba desde uno hasta
16 aos siendo la evolucin media en aos de 4,17 (DT= 4,1). En cuanto a la
psicopatologa secundaria, el 23,5% de las pacientes presentaba trastornos de la
personalidad y el 32% otros trastornos en el eje I (el 15 % cumplan criterios de un
cuadro depresivo mayor, el 12% de trastorno de estrs postraumtico y el 5 % de
otros trastornos de ansiedad. En cuanto al nivel de educacin de las pacientes, el
29% tena o estaban cursando estudios universitarios, el 47% tena o estaba
cursando estudios secundarios y el 24% tena estudios primarios. Su participacin
fue voluntaria y se obtuvo el consentimiento informado.
Instrumentos

Entrevista clnica estructurada para los trastornos mentales del Eje I del DSMIV (Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis I, SCID-I; First, Spitzer,
Gibbon y Williams, 2002). Entrevista diagnstica de trastornos mentales
pertenecientes al eje I segn los criterios del DSM-IV-TR (APA, 2000). Esta
entrevista es ampliamente utilizada en salud mental y ofrece buenas
propiedades psicomtricas: Kappa 0,66 (Lobbestael, Leurgans y Arntz , 2011) .
Entrevista clnica estructurada para los trastornos de la personalidad del Eje II
del DSM-IV (Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis II Personality
Disorders, SCID-II; First, Gibbon, Spitzer, Williams y Benjamin, 1997). Formada
por 119 preguntas, presenta una fiabilidad test retest ,74 para pacientes
ingresados (First, Gibbon, Spitzer, Williams y Benjamin, 1999).
Cuestionario de pensamientos negativos sobre la imagen corporal (Body
Image Automatic Thoughts Questionnair, BIATQ; Cash, Lewis y Keeton 1987).
Autoinforme que evala el componente cognitivo de la IC. Est formado por
52 tems tipo Likert que van desde 1 (nunca) hasta 5 (siempre), en los que se

494

MARCO, PERPI Y BOTELLA

recogen posibles pensamientos automticos sobre el aspecto fsico. En

poblacin espaola (Perpi, Borra, Baos, Botella, Quero y Jorquera, 2003)
presenta una consistencia interna de 0,91 en la escala general 0,97 la escala
negativa y 0,91 la escala positiva. En cuanto a la fiabilidad test-retest en
poblacin espaola presenta 0,91 para la escala general 0,88 para la negativa
y 0,76 para la positiva.
Test de actitudes corporales (Body Attitude Test, BAT; Probst,
Vandereycken, Van Coppenolle y Vanderlinden, 1995). Escala que evala la
insatisfaccin con el cuerpo. Est compuesta por 20 tems con respuesta en
formato Likert, que van desde 1 (nunca) hasta 5 (siempre). El rango de
puntuacin es de 0 hasta 100. En poblacin espaola el coeficiente de
consistencia interna es de 0,92 y la fiabilidad test-retest de 0,91 (Gila, Castro,
Gmez, Toro y Salamero, 1999).
Inventaro de esquemas de apariencia (Appearance Schemas Inventory, ASI;
Cash y Labarge, 1996). Evala creencias o supuestos especficos sobre la
apariencia fsica y sobre la importancia que esta tiene en la vida de una
persona. Son 14 afirmaciones que se puntan de 1 (nada de acuerdo) a 5
(totalmente de acuerdo). Las puntuaciones del ASI presentan una consistencia
interna de 0,84 y una fiabilidad test-retest de 0,71.
Inventario de situaciones de malestar de la imagen corporal (Situational
Inventory of Body-Image Dysphoria, SIBID; Cash, 1994). Instrumento que
recoge las reacciones de malestar e insatisfaccin con el cuerpo
desencadenados por conductas o situaciones. Est compuesto por 49 tems
con respuesta tipo Likert que va desde 0 (nunca) hasta 4 (siempre). Presenta
una consistencia interna en poblacin espaola de 0,97 y fiabilidad test-retest
de 0,86 (Perpia, Gallego y Botella 2006).
Test de bulimia de Edinburg (Bulimic Investigatory test Edinburgh, BITE;
Henderson y Freeman, 1987). Evala las caractersticas cognitivas y
conductuales del trastorno por atracn y la BN. Est compuesto por 33 tems
divididos en dos subescalas. Los tems de la subescala Sntomas est
formulados en formato dicotmico (si/no), mientas que los de la subescala
gravedad estn formulados en escala Likert (con 5 o 7 opciones en funcin del
tem). Presenta una fiabilidad test-retest para BN de 0,68. Se compone de dos
escalas: escala de Sntomas, con una consistencia interna de 0,96 y la de
Gravedad con una consistencia interna de 0,62. En poblacin espaola
presenta una consistencia interna de 0,81 en la escala de Sntomas y de 0,62
en la escala de Gravedad (Rivas, Bersav y Jimnez, 2004).
Test de actitudes hacia la comida (Eating Attitudes Test, EAT-40; Garner,
Olmsted, Bohr y Garfinkel, 1982). Evala actitudes y conductas asociadas con
la AN. Est compuesto por 40 tems organizados en 7 factores, que se
contestan en una escala tipo Likert de 6 puntos. Los autores establecen un
punto de corte de 30 para establecer la sintomatologa clnica. La fiabilidad
test retest para un intervalo de 2-3 semanas es de 0,84. En poblacin espaola
presenta una consistencia interna de 0,93 en poblacin de AN y de 0,92 en BN
(Castro, Toro, Salamero y Guimer, 1991).

Imagen corporal en trastornos alimentarios

495

Procedimiento
Para la obtencin de la muestra se realiz un submuestreo aleatorio. La
asignacin a las condiciones de tratamiento se ha realizado de forma aleatoria. La
seleccin de la muestra, la evaluacin de las pacientes, la asignacin aleatoria a los
grupos experimentales, la evaluacin postratamiento y el anlisis de los datos se
realiz por personas ciegas al diseo experimental. Para ello se siguieron las
recomendaciones CONSORT (Moher, Schulz y Altman, 2001). Este trabajo cont
con la aprobacin del Comit tico del Hospital Provincial de Castelln para su
realizacin.
Las pacientes no recibieron tratamiento farmacolgico durante el tratamiento
y a excepcin de aquellas que ya lo tenan prescrito con anterioridad (una paciente
tomaba Bromacepan), se mantuvo o redujo la dosis segn los casos. El tratamiento
farmacolgico fue regulado por el psiquiatra del equipo clnico. El tratamiento fue
siempre de carcter ambulatorio.
TRATAMIENTO
Se establecieron dos componentes del tratamiento: 1) TCC para los TCA.
Segn el diagnstico poda ser TCC para la BN (Wilson, Fairburn y Agras, 1997) y
TCC para la AN (Garner, Vitousek y Pike, 1997) o 2) TCC para las alteraciones de la
IC en los TCA. Para este trabajo adaptamos la TCC para las alteraciones de la IC en
los TCA (Butters y Cash, 1987; Perpi, Botella y Baos, 2000). Adems, en esta
intervencin especfica para la IC se incluy un mdulo de Realidad Virtual, el cual
ha sido ampliamente descrito en otros trabajos previamente publicados (Perpi,
Botella y Baos, 2003).
La TCC para BN (Wilson et al., 1997) se realiz en grupo con dos terapeutas
expertos en el tratamiento de los TCA. La frecuencia de las sesiones era semanal y
con dos horas de duracin. Se utilizaron 19 sesiones de tratamiento. La TCC para
la AN (Garner et al., 1997) se realiz individualmente, con una frecuencia de 1
sesin semanal en la fase I de tratamiento y una sesin quincenal en las fases II y
en la III. Se utiliz una media de 23 sesiones de tratamiento. La TCC para la IC en
los TCA se aplic en grupo y en 15 sesiones de tratamiento. El componente de RV
se llev a cabo de forma individual, una vez a la semana y la duracin de las
sesiones era de una hora. Se realizaron 8 sesiones de tratamiento.
Anlisis estadstico
Para comparar la eficacia clnicamente significativa (Jacobson y Truax, 1991;
Lundgren, Danoff-Burg y Anderson, 2004; Sheldrick, Kendall y Heimberg, 2001)
de ambas condiciones de tratamiento, realizamos los siguientes anlisis (Kendall,
Marrs-Garcia, Nath y Sheldrick, 1999): en primer lugar, se comprob que se haba
producido un cambio fiable, calculando el ndice de cambio fiable (ICF) y, en
segundo lugar, se compararon las diferencias de las puntuaciones clnicas a
finalizar el tratamiento y en el seguimiento al ao, con las puntuaciones de la
poblacin general.

496

MARCO, PERPI Y BOTELLA

Para poder considerar que una paciente presente puntuaciones similares a la

poblacin general se han de cumplir dos requisitos: 1) que las puntuaciones estn
dentro del rango de la poblacin general entendindolo como la media de la
poblacin ms/menos una desviacin tpica y 2), que estadsticamente no hayan
diferencias entre las puntuaciones despus del tratamiento y la poblacin general
(Lundgren, et al., 2004). Para confirmar que no hay diferencias calculamos el
tamao del efecto de la diferencias entre las puntuaciones utilizando el ndice g de
Hedges (Hedges y Olkin, 1985). Slo cuando un tratamiento ha producido un
cambio fiable y se ha producido una mejora que hace que las participantes
presenten puntuaciones similares a la poblacin general se puede considerar que
es clnicamente significativo (Lundgren et al., 2004). Para comparar los datos
obtenidos en este estudio con la poblacin general, utilizamos los datos de
diferentes estudios en los que se validaron instrumentos de evaluacin en
poblacin espaola (Borra, 2002; Castro et al., 1991; Gallego, 2004). En el caso
del BITE tomamos los datos de su validacin original (Henderson y Freeman, 1987)
y se utiliz la puntuacin total, no las subescalas. Los estadsticos descriptivos del
grupo utilizado como poblacin general los podemos ver en la tabla 1.
Se utiliz el programa de anlisis estadstico SPSS versin 10.1 (SPSS, Chicago,
IL). Para el clculo del ICF utilizamos un programa computerizado (Devilly, 2004a),
as como para el clculo de ndice g de Hedges y el tamao del efecto (Devilly,
2004b). Para el clculo del ndice g de Hedges se utiliz la varianza agrupada.
Tabla 1
Media y desviaciones tpicas del grupo de comparacin poblacin general
Variable

18,28 (36,95)

Intervalo normal
(M 1DT)
-18,97-56,07

Borra (2002)

31,93(17,67)

17,87-49,49

Gallego (2004)

21,71 (8,33)
75,63 (40,53)
2,96(3,05)
18,6 (3,5)

13,33-30,09
35,1-116,16
0-6,01
15,1-22,1

Borra (2002)
Gallego (2004)
Henderson y Freeman (1987)
Castro et al. (1991)

M (DT)

BIATQ

107

BAT

215

ASI
SIBID
BITE
EAT-40

107
215
32
78

Fuente

Nota: BIATQ= Body Image Automatic Thoughts Questionnaire; BAT= Body Attitude Test; ASI=
Apearance Schemata Inventory; SIBID= Situational Inventory of Body-Image Dysphoria; BITE= Bulimic
Investigatory Test Edinburgh; EAT= Eating Attitudes Test.

Resultados
Para realizar este trabajo fueron evaluadas 34 pacientes y asignadas
aleatoriamente a las condiciones de tratamiento. En las primeras sesiones, cuatro
participantes fueron excluidas del programa de tratamiento porque interferan
gravemente en los grupos de terapia. Estas pacientes presentaban, adems del
TCA, graves trastornos de la personalidad y depresin mayor. De las 30 pacientes
que comenzaron el tratamiento, 11 pacientes abandonaron el tratamiento, 4 de la
condicin TTAIC y 7 en la condicin TTAE. No se encontraron diferencias

Imagen corporal en trastornos alimentarios

497

significativas entre ambas condiciones de tratamiento antes del mismo, lo cual se

comprob con prueba t para muestras independientes. En el ao de seguimiento
una paciente abandon la condicin TTAE. La muestra final estuvo compuesta por
18 pacientes: 9 en la condicin TTAE (4 con el diagnstico de AN y 5 con BN) y 9
en la condicin TTAIC (3 con AN y 6 con BN). La figura 1 muestra la evolucin de
la muestra en un diagrama CONSORT (Moher et al., 2001).

Figura 1
Evolucin de la muestra durante el tratamiento
Reclutamiento

Participantes evaluadas (N= 34)

Condicin TTAE (n= 18)

Participantes excluidas por graves
trastornos de la personalidad (n= 1)
Abandonos (n= 7)
Participantes que completaron el
tratamiento (n= 10)

Seguimiento ao

Condicin TTAIC (n= 16)

Participantes excluidas por graves
trastornos de la personalidad (n= 3)
Abandonos (n= 4)
Participantes que completaron el
tratamiento (n= 9)

Abandonos (n= 0)

Abandonos (n= 1)

Anlisis

Asignacin

Aleatorizacin de participantes (N= 34)

Anlisis (n= 9)
Excluidos de los
anlisis (n= 0)

Anlisis (n= 9)
Excluidos de los
anlisis (n= 0)

En las tablas 2 y 3 se muestra la evolucin de las puntuaciones medias de las

pacientes diagnosticadas de BN (tabla 1) y AN (tabla 2) en cada una de las
condiciones de tratamiento al inicio del tratamiento, al finalizar y en el seguimiento
a los 12 meses. En dichas tablas se observa como al finalizar el tratamiento se
produjo una mejora en ambas condiciones de tratamiento, es decir todos los
pacientes mejoraron. Esta mejora se produjo en las medidas de IC (BIATQ, BAT,

498

MARCO, PERPI Y BOTELLA

ASI, SIBID) as como en las medidas de psicopatologa de los TCA (EAT-40 y BITE).
Esta mejora sigui evolucionando en el seguimiento al ao.
Tabla 2
Medias y desviaciones tpicas de las participantes diagnosticadas de bulimia
nerviosa
Escalas
BIATQ
BAT
ASI
SIBID
BITE
EAT40

Pretratamiento
TTAIC
TTAE
M
DT
M
DT
75,5 29,5 70,6 30,6
70,2 8,9 59,4 18,3
35,2 10,5 28,6 11,1
147 18,3 135 29,9
30,6 6,7 29,4 5,5
45,2 13,9 49,6 14,1

Postratamiento
TTAIC
TTAE
M
DT
M
DT
13
32,6 41,6 53,8
38
16 54,2 29,6
20,3 10,2 23,8 10,9
100,6 43,6 96,6 40,1
10
7
16,6 8,9
18
11,1 28,2 18,3

12 meses
TTAIC
TTAE
M
DT
M
DT
11 21,1 25,2 54,9
34,8
8
39 26,8
21,6 10,6 20,4 16
87,3 33 79,4 48,8
5,83 4,6
9,4 12,9
11,3
6
19,8 17,1

Nota: TTAIC= tratamiento trastornos alimentarios ampliado con intervencin sobre la imagen corporal;
TTAE: tratamiento trastornos alimentarios estndar; BIATQ= Body Image Automatic Thoughts
Questionnaire; BAT= Body Attitude Test; ASI= Apearance Schemata Inventory; SIBID= Situational
Inventory of Body-Image Dysphoria; BITE= Bulimic Investigatory Test Edinburgh; EAT= Eating Attitudes
Test.

Tabla 3
Medias y desviaciones tpicas de las participantes diagnosticadas de anorexia
nerviosa
Escalas
BIATQ
BAT
ASI
SIBID
BITE
EAT40

Pretratamiento
TTAIC
TTAE
M
SD
M
SD
72
12,1
51,5 27,6
61
10,5
63,2
7,5
34,3 8,96
33,2 11,6
141
30
132 20,4
16
7
17,5
6,9
51,3 21,3
58
12.3

Postratamiento
12 meses
TTAIC
TTAE
TTAIC
TTAE
M
SD
M
SD
M
SD
M
SD
7,7 21,5 47 31,4 -21,34 24,6 45,5 11,6
33,3 19,5 61,2 18,1 20,6 13,6 59,2 8,7
19 8,1 33,5 6,5
11,6 3,78 32,2 8,1
73,7 55,5 134,7 49,1 45,3
57 138,2 17,1
4,7 0,6 15,5 87
2
1,7 16,5 5,1
15 6,1
42 33,8 13,3 10,2 38,5 18,3

Nota: TTAIC= tratamiento trastornos alimentarios ampliado con intervencin sobre la imagen corporal;
TTAE: tratamiento trastornos alimentarios estndar; BIATQ= Body Image Automatic Thoughts
Questionnaire; BAT= Body Attitude Test; ASI= Apearance Schemata Inventory; SIBID= Situational
Inventory of Body-Image Dysphoria; BITE= Bulimic Investigatory Test Edinburgh; EAT= Eating Attitudes
Test.

Con respecto al anlisis por condicin de tratamiento, y en funcin del

diagnstico, se observa que al finalizar el tratamiento en la condicin en la que se
ha aadido un componente de tratamiento especfico para la IC (TTAIC) ya se
haba producido una mejora que se puede considerar fiable (ICF) en las pacientes
diagnosticadas de AN en todas las medidas que evalan la IC: en las actitudes
hacia el cuerpo (BAT) (ICF= 3,47; p< 0,01), en la frecuencia de pensamientos
negativos automticos que tienen las pacientes sobre la apariencia y el cuerpo
(BIATQ) (ICF= 4,02; p< 0,01), en el malestar producido por situaciones

499

Imagen corporal en trastornos alimentarios

relacionadas con el cuerpo (SIBID) (ICF= 3,12; p< 0,01) y en las creencias
esquemticas sobre el cuerpo y la apariencia (ASI) (ICF= 2,35; p< 0,01).
Igualmente, en las medidas de la psicopatologa de los TCA (BITE y EAT-40) al
finalizar el tratamiento, se haba producido una mejora que se puede considerar
fiable en el BITE (ICF= 7,63; p< 0,01) y EAT-40 (ICF= 18,27; p< 0,01). El cambio
fiable se mantuvo en el seguimiento al ao de tratamiento en todas las medidas.
Las puntuaciones del ICF en ambas condiciones se muestran en la tabla 4.
Tabla 4
Valores del ndice de cambio fiable por diagnstico y condicin de tratamiento
Escalas
BAT

BIATQ

SIBID

ASI

BITE

EAT-40

Diagnstico/Condicin
BN/TTAE
BN/TTAIC
AN/TTAE
AN/TTAIC
BN/TTAE
BN/TTAIC
AN/TTAE
AN/TTAIC
BN/TTAE
BNI/TTAIC
AN/TTAE
AN/TTAIC
BN/TTAE
BN/TTAIC
AN/TTAE
AN/TTAIC
BN/TTAE
BN/TTAIC
AN/TTAE
AN/TTAIC
BN/TTAE
BN/TTAIC
AN/TTAE
AN/TTAIC

Postratamiento
0,62
3,97**
0,74
3,47**
1,82
4,83**
0,50
4,02**
1,81
2,84**
0,65
3,12**
0,78
2,35**
0,31
2,35**
8,33**
14,58**
1,38
7,63**
11,16**
13,70**
8,12**
18,27**

12 meses
2,48*
4,46**
0,074
4,96**
2,82**
5,20**
0,37
12.18**
2,61**
4,38**
0,09
4,47**
1,41
2,35**
1,09
3,45**
13,88**
17,36**
0,69
9,72**
15,22**
17,25**
10,15**
19,28**

Notas: ICF: ndice de cambio fiable; BN= bulimia nerviosa; AN= anorexia nerviosa; TTAIC= tratamiento
trastornos alimentarios ampliado con intervencin sobre la imagen corporal; TTAE: tratamiento
trastornos alimentarios estndar; BAT= Body Attitude Test; BIATQ= Body Image Automatic Thoughts
Questionnaire; SIBID= Situational Inventory of Body-Image Dysphoria; ASI= Apearance Schemata
Inventory; BITE= Bulimic Investigatory Test Edinburgh; EAT= Eating Attitudes Test. *p< 0,05, **p<
0,01.

De la misma forma, en las pacientes diagnosticadas de BN de la condicin

TTAIC tambin se produjo un cambio clnicamente significativo al finalizar el
tratamiento: BAT (ICF= 3,97; p< 0,01), BIATQ (ICF= 4,83; p< 0,01), SIBID (ICF=
2,84; p< 0,01) y ASI (ICF= 2,35; p< 0,01), BITE (ICF= 14,58; p< 0,01) y EAT-40

500

MARCO, PERPI Y BOTELLA

(ICF= 13,7; p< 0,01). El cambio fiable se mantuvo en el seguimiento al ao (tabla

4).
En la condicin en la que no se realiz una intervencin especfica sobre la IC
(TTAE), no se produjo una mejora que se pueda considerar fiable (ICF) en las
pacientes diagnosticadas de AN al finalizar el tratamiento y en el seguimiento al
ao, en las medidas de IC: BAT, BIATQ, SIBID, ASI y BITE. S que se produjo un
cambio fiable al finalizar el tratamiento en el EAT-40 (ICF= 8,12; p< 0,01) y dicho
cambio se mantuvo en el seguimiento al ao.
En las pacientes diagnosticadas de BN de la condicin TTAE al finalizar el
tratamiento tampoco se haba producido un cambio fiable en las medidas de IC:
BAT, BIATQ, SIBID y ASI. En estas pacientes el cambio fiable se alcanz en el
seguimiento al ao en las medidas BAT (ICF= 2,48; p< 0,05), BIATQ (ICF= 2,82; p<
0,01), SIBID (ICF= 2,61; p< 0,01). El ASI no alcanz un cambio que se pueda
considerar fiable. Se produjo un cambio fiable en las medidas BITE (ICF= 8,33; p<
0,01) y EAT-40 (ICF= 11,16; p< 0,01) al finalizar el tratamiento y al ao de
seguimiento, como se puede comprobar en la tabla 4.
Tabla 5
Diferencias entre las puntuaciones de las participantes diagnosticadas de anorexia
nerviosa de la condicin TTAIC con la poblacin general al finalizar el tratamiento y
en el seguimiento al ao
Escalas
BIATQ
BAT
ASI
SIBID
BITE
EAT-40

t
0,5
0,03
0,5
0,1
0,81
1,57

Postratamiento
df
p
100
ns
216
ns
100
ns
216
ns
31
ns
79
ns

ga
a
a
a
a
a
a

t
0,12
1,4
2,1
1,2
1,2
10,1

12 meses
df
p
100
ns
216
ns
100
<0,02
216
ns
31
ns
79
<0,01

ga
a
a

1,53b
a
a

2,03b

Nota: BIATQ= Body Image Automatic Thoughts Questionnaire; BAT= Body Attitude Test; ASI=
Apearance Schemata Inventory; SIBID= Situational Inventory of Body-Image Dysphoria; BITE= Bulimic
Investigatory Test Edinburgh; EAT-40= Eating Attitudes Test. aHedges g slo se calcula cuando hay
diferencias significativas; bLos participantes presentaban mejores puntuaciones que la poblacin normal.

Como muestra la tabla 5, las participantes diagnosticadas de AN tratadas en

la condicin TTAIC al finalizar el tratamiento, presentaron puntuaciones
normalizadas (similares a la poblacin general) en las medidas de IC: BIATQ (t[100]=
0,05; NS), BAT (t[216]= 0,03; NS), ASI (t[100]= 0,05; NS), SIBID (t[216]= 0,01; NS) en el
EAT-40 (t[79]= 1,57; NS) y en el BITE (t[31]= 0,81; NS). En el seguimiento al ao, la
normalizacin se mantuvo y aparecieron diferencias significas en el EAT-40 y en el
ASI, debido a que las pacientes presentaron mejores puntuaciones que la
poblacin general.
Las participantes diagnosticadas de BN tratadas en la condicin TTAIC (tabla
6), al finalizar el tratamiento presentaron puntuaciones normalizadas en las
medidas de IC: BIATQ (t[105]= 1,1; NS), ASI (t[105]= 0,4; NS), SIBID (t[219]= 1,5; NS),
EAT-40 (t[82]= 1,28; NS) y BITE (t[34]= 2,2; p< 0,005; g= 1,11), en este ltimo las

Imagen corporal en trastornos alimentarios

501

diferencias eran debidas a que presentaban puntuaciones ms bajas que la

poblacin general. En el seguimiento al ao se normalizaron las puntuaciones en el
(BAT) (t[219]= 1; NS), el resto de las medidas se mantuvieron normalizadas.
Tabla 6
Diferencias entre las puntuaciones de las participantes diagnosticadas de bulimia
nerviosa de la condicin TTAIC con la poblacin general al finalizar el tratamiento y
en el seguimiento al ao
Escalas
BIATQ
BAT
ASI
SIBID
BITE
EAT-40

t
1,1
5,10
0,40
1,5
2,72
1,28

Postratamiento
gl
p
105
ns
219
<0,005
105
ns
219
ns
34
<0,005
82
ns

ga
a

2,52
a
a

1,11b
a

t
1,47
1,00
0,01
1,5
2,35
6,19

12 meses
gl
p
105
ns
219
ns
105
ns
219
ns
34
<0,02
82
<0,001

ga
a
a
a
a

1,33b
2,38b

Notas: BIATQ= Body Image Automatic Thoughts Questionnaire; BAT= Body Attitude Test; ASI=
Apearance Schemata Inventory; SIBID= Situational Inventory of Body-Image Dysphoria; BITE= Bulimic
Investigatory Test Edinburgh; EAT-40= Eating Attitudes Test; aHedges g slo se calcula cuando hay
diferencias significativas; bLos participantes presentaban mejores puntuaciones que la poblacin normal.

Tabla 7
Diferencias entre las puntuaciones de las participantes diagnosticadas de anorexia
nerviosa de la condicin TTAE con la poblacin general al finalizar el tratamiento y
en el seguimiento al ao
Escalas
BIATQ
BAT
ASI
SIBID
BITE
EAT-40

t
0,95
3,4
2,8
2,8
1,23
28,7

Postratamiento
gl
p
101
<0,05
217
<0,001
101
<0,005
217
<0,005
32
ns
80
<0,001

ga
0,21
2,01
1,55
1,73
a

3, 55

t
1,42
3,2
2,5
3,0
1,15
19,8

12 meses
gl
p
101
<0,05
217
<0,001
101
<0,01
217
<0,005
32
ns
80
<0,001

ga
0,91
2,01
1,26
1,95
a

2,02

Notas: BIATQ= Body Image Automatic Thoughts Questionnaire; BAT= Body Attitude Test; ASI=
Apearance Schemata Inventory; SIBID= Situational Inventory of Body-Image Dysphoria; BITE= Bulimic
Investigatory Test Edinburgh; EAT-40= Eating Attitudes Test; aHedges g slo se calcula cuando hay
diferencias significativas; bLos participantes presentaban mejores puntuaciones que la poblacin normal.

Las participantes diagnosticadas de AN (tabla 7) tratadas en la condicin en la

que no se intervino la IC (condicin TTAE), despus del tratamiento presentaron
puntuaciones no normalizadas en las medidas de IC: BIATQ (t[101]= 0,95; p< 0,01;
g= 0,21), BAT (t[217]= 3,4; p< 0,001; g= 2,01), ASI (t[101]= 2,8; p< 0,005; g= 1,55) y
SIBID (t[217]= 2,8; p< 0,005; g= 1,73) y EAT-40 (t[80]= 28,7; p< 0,001; g= 3,55). S
que haban normalizado sus puntuaciones en el BITE (t[32]= 1,23; NS). Estos
resultados se mantuvieron en el seguimiento al ao.

502

MARCO, PERPI Y BOTELLA

Las pacientes diagnosticadas de BN tratadas en la condicin TTAE (tabla 8), al

finalizar el tratamiento normalizaron sus puntuaciones en las medidas de IC: BIATQ
(t[102]= 1,4; NS) y ASI (t[102]= 1,7; NS). Sin embargo, no normalizaron las
puntuaciones en el BAT (t [218]= 2,3; p< 0,005; g= 2,52) y SIBID (t[218]= 1,5; p< 0,01;
g= 1,05), BITE (t[33]= 10,2; p< 0,005; g= 1,11), EAT-40 (t[81]= 15,2; p< 0,001; g=
2,17). En el seguimiento al ao se normalizaron las puntuaciones de SIBID (t[218]=
0,2; NS), EAT-40 (t[81]= 1,32; NS). No se consigui esta normalizacin en el BAT, ni
el BITE.
Tabla 8
Diferencias entre las puntuaciones de las participantes diagnosticadas de bulimia
nerviosa de la condicin TTAE con la poblacin general al finalizar el tratamiento y
en el seguimiento al ao
Escalas
BIATQ
BAT
ASI
SIBID
BITE
EAT-40

t
1,4
2,3
1,7
1,5
10,2
15,2

Postratamiento
gl
p
102
ns
218
<0,005
102
ns
218
<0,01
33
<0,005
81
<0,001

ga
a

2,52
a

1,05
1,11
2,17

t
0,4
4,6
0,3
0,2
1,83
1,32

12 meses
gl
p
102
ns
218
<0,001
102
ns
218
ns
33
<0,05
81
NS

ga
a

2,67
a
a

0,76
a

Notas: BIATQ= Body Image Automatic Thoughts Questionnaire; BAT= Body Attitude Test; ASI=
Apearance Schemata Inventory; SIBID= Situational Inventory of Body-Image Dysphoria; BITE= Bulimic
Investigatory Test Edinburgh; EAT-40= Eating Attitudes Test; NS: no existen diferencias estadsticamente
significativas. aHedges g slo se calcula cuando hay diferencias significativas; bLos participantes
presentaban mejores puntuaciones que la poblacin normal.

A modo de ejemplo, en la tabla 9 y 10 se puede ver la evolucin de las

puntuaciones individuales de los participantes en el BAT y en el EAT-40. Podemos
ver como todas las participantes diagnosticadas de AN y BN que fueron tratadas
en la condicin TTAIC presentaron puntuaciones dentro del intervalo considerado
como poblacin general. En la condicin donde no se trat la IC (TTAE) las
participantes diagnosticadas de BN, concretamente en el BAT, dos alcanzaron la
normalizacin al finalizar el tratamiento, una en el seguimiento al ao y finalmente
una no qued normalizada. En el EAT-40, tres alcanzaron la normalizacin en el
post, una en el seguimiento al ao y una no se normaliz. Por el contrario, las
participantes diagnosticadas de AN no alcanzaron la normalizacin, producindose
un empeoramiento al ao de seguimiento.

503

Imagen corporal en trastornos alimentarios

Tabla 9
Puntuaciones individuales de los pacientes diagnosticados de bulimia nerviosa en el
BAT y el EAT-40

BAT
TTAIC 1
TTAIC 2
TTAIC 3
TTAIC 4
TTAIC 5
TTAIC 6
TTAE 1
TTAE 2
TTAE 3
TTAE 4
TTAE 5

Pre

Pos

12
meses

82
63
75
71
60
50
81
54
35
53
74

27
56
55
27
25
38
91
28
41
30
81

26
40
44
30
32
12
38
11
36
27
83

Intervalo
(17,8749,49)
b
b
b
b
b
b
b
b
b
b
c

EAT-40
TTAIC 1
TTAIC 2
TTAIC 3
TTAIC 4
TTAIC 5
TTAIC 6
TTAE 1
TTAE 2
TTAE 3
TTAE 4
TTAE 5

Pre

Pos

12
meses

58
42
54
43
20
54
44
49
42
39
74

6
29
20
15
6
32
7
15
25
48
46

2
10
18
19
12
7
4
13
16
49
17

Intervalo
(15,1022,10)
b
b
b
b
b
b
b
b
b
c
b

Notas: TTAIC= tratamiento trastornos alimentarios ampliado con intervencin sobre la imagen corporal;
TTAE= tratamiento trastornos alimentarios estndar; BAT= Body Attitude Test; EAT-40= Eating
Attitudes Test. Aparecen las puntuaciones de los pacientes que llegaron al seguimiento a los 12 meses;
b
puntuacin dentro del intervalo normal en el seguimiento; cpuntuacin fuera del intervalo normal en el
seguimiento.

Tabla 10
Puntuaciones individuales de los pacientes diagnosticados de AN en el BAT y el
EAT-40

BAT
TTAIC 1
TTAIC 2
TTAIC 3
TTAE 1
TTAE 2
TTAE 3
TTAE 4

Pre

Pos

12
meses

71
50
62
55
73
61
64

28
55
17
72
64
35
74

23
33
6
58
69
62
52

Intervalo
(17,8749,49)
b
b
b
c
c
c
c

EAT-40
TTAIC 1
TTAIC 2
TTAIC 3
TTAE 1
TTAE 2
TTAE 3
TTAE 4

Pre

Pos

12
meses

28
56
70
56
76
50
50

18
19
8
87
25
9
48

13
22
6
38
58
44
24

Intervalo
(15,1022,10)
b
b
b
c
c
c
c

Notas: BAT= Body Attitude Test; TTAIC= tratamiento trastornos alimentarios ampliado con intervencin
sobre la imagen corporal; TTAE= tratamiento trastornos alimentarios estndar; EAT-40= Eating
Attitudes Test. Aparecen las puntuaciones de los pacientes que llegaron al seguimiento a los 12 meses;
b
puntuacin dentro del intervalo normal en el seguimiento; cpuntuacin fuera del intervalo normal en el
seguimiento.

504

MARCO, PERPI Y BOTELLA

Discusin
El objetivo de este trabajo fue comprobar si se producan diferencias en la
respuesta a dos tipos de tratamiento (con y sin intervencin especfica en la IC) en
funcin del diagnstico de las pacientes (AN BN).
Por una parte hemos comprobado que en la condicin en la que se aadi un
componente especfico para el tratamiento de la IC (TTAIC), en todas las pacientes
con diagnstico de AN y BN, al finalizar el tratamiento se haba producido un
cambio clnicamente significativo en las medidas de IC (BIATQ, BAT, SIBID, ASI) y
de psicopatologa de los TCA (BITE y EAT-40) ya que el cambio fue fiable, y las
puntuaciones obtenidas eran similares a las de la poblacin general. El cambio
clnicamente significativo se mantuvo al ao de seguimiento. Estos resultados
indican que cuando tratamos especficamente la IC, ambos tipos de pacientes
alcanzan una mejora clnicamente significativa. Por tanto, se puede concluir que
no existen diferentes respuestas al tratamiento de la IC en funcin del diagnstico.
Por otra parte, en la condicin en la que no se aadi un componente de
tratamiento especfico para la IC (TTAE) en las pacientes diagnosticadas de BN y de
AN no se consigui un cambio clnicamente significativo en ninguna medida de
psicopatologa del TCA, ni de la IC al finalizar el tratamiento. Sin embargo, s
hemos de subrayar que se encontraron diferencias en funcin del diagnstico en la
evolucin de las pacientes durante el seguimiento, ya que en las pacientes con AN,
no se produjo un cambio clnicamente significativo en ninguna medida de IC, ni de
psicopatologa de los TA, en el seguimiento al ao. Por el contrario, en las
pacientes con un diagnstico previo de BN s que se produjo una mejora al ao de
seguimiento en algunas medidas de IC (BIATQ y SIBID) y en el EAT-40. Es decir,
cuando no se trat especficamente la IC s que se produjeron diferencias en los
resultados teraputicos en funcin del diagnstico (ninguna mejora en el caso de
pacientes con AN frente a un mejoramiento progresivo tras un ao de finalizado el
tratamiento en BN).
Como antes se ha comentado, en este estudio se ha podido comprobar que
las pacientes con un diagnstico previo de BN tratadas en la condicin en la que
no se trabaj la IC (la condicin TTAE), alcanzaron el cambio clnicamente
significativo al ao de seguimiento en algunas variables de la IC. Este cambio se
produce nicamente en las medidas de IC que miden las situaciones de malestar
sobre el cuerpo (SIBID), los pensamientos negativos y positivos sobre el cuerpo y la
apariencia (BIATQ).
Estos resultados nos lleva a plantearnos las posibles diferencias que hay en la
psicopatologa de ambos diagnsticos y en el papel de tiene las alteraciones de la
IC en cada uno de ellos. En estudios previos sobre sesgos atencionales (Perpia,
Hemsley, Treasure y Silva, 1993) encontraron evidencias de la manera diferencial
de procesar la informacin relacionada con comida y con cuerpo. Por otra parte,
en estudios de meta-anlisis (Seplveda, Botella y Len, 2001) se han encontrado
diferencias en funcin del diagnstico en las actitudes y estados afectivosemocionales de la IC. Por otra parte, el hecho de que las pacientes con BN mejoren
su IC tras el tratamiento TCC estndar, es un dato constatado en algunos trabajos
(Mitchell et al., 1990). Una explicacin de este resultado es que en el tratamiento

Imagen corporal en trastornos alimentarios

505

de la BN (Wilson et al., 1997), aunque no interviene directamente sobre las

alteraciones de la IC, s que se realiza una exposicin a situaciones que el paciente
evita, as como una intervencin cognitiva en actitudes, creencias y esquemas
relacionados con la comida y el autoconcepto de la paciente.
En cualquier caso, y tomados conjuntamente, estos datos nos indican que
para poder conseguir un cambio clnicamente significativo en las pacientes con
TCA es necesaria una intervencin dirigida a las alteraciones de la IC, pero de
especial manera en la AN. Los datos del presente estudio apoyan los resultados
encontrados en investigaciones anteriores (Perpi et al., 2004) que indican que
cuando se interviene en las alteraciones de la IC no slo se consigue un cambio
clnicamente significativo, sino que adems se consigue un ao antes, que cuando
no se trata la IC. Pensamos que este tratamiento potencia la eficacia y acelera el
proceso de cambio de la TCC para los TCA ya que hace que se produzca una
mejora mayor que cuando no tratamos la IC. Dada la importancia de la IC como
factor mantenedor y de pronstico en los TCA (Shisslak y Crago, 2001; Stice y
Shaw, 2002) el hecho de obtener una mejora, un ao antes es muy importante
por los costes personales, laborales, acadmicos y econmicos que implica padecer
un TCA. Por otra parte, estos datos respaldan la hiptesis de que para mejorar y
normalizar los problemas de IC no basta con una intervencin superficial, sino que
es necesario un tratamiento especfico que aborde todas y cada una de las
dimensiones de las alteraciones de la IC, actitudinal, perceptiva, y emocional (Cash
y Habrosky, 2004; Nye y Cash, 2006; Perpi et al., 2000).
Desde el modelo transdiagnstico de los TCA (Fairburn, Cooper y Shafran,
2003; Fairburn, et al., 2009) se subraya la necesidad de extender el tratamiento
hacia otros componentes del TCA como el perfeccionismo, los problemas
interpersonales y la autoestima. Este trabajo apoya la idea de que es conveniente
que la TCC para los TCA aborde no solo los sntomas y signos actuales
mantenedores del TA, sino que se extienda hacia otros factores que estn en la
base de los TCA como son las alteraciones de la IC.
Una de las limitaciones de este trabajo est en el reducido nmero de
participantes, ms si cabe, al separar la muestra en funcin del diagnstico
formndose grupos de diferente tamao. Sin embargo conviene sealar que el
tamao de la muestra general es similar al encontrado otros trabajos con muestra
clnicas en los TCA (Nye y Cash, 2006; Probst et al., 1999; Legenbauer et al.,
2011). Entre las fortalezas del presente estudio est la composicin y origen de las
participantes, una muestra proveniente de un servicio de Salud Mental pblico. Los
criterios de inclusin eran muy amplios por lo que podemos afirmar que la muestra
es representativa de la poblacin clnica y nos permite generalizar los resultados
obtenidos en la investigacin a la prctica clnica (Haas y Clopton, 2003;). El
mostrar el seguimiento al ao, tambin nos permite comprobar que los resultados
son consistentes y que siguen evolucionando en la lnea esperada.
Como conclusin queremos subrayar la importancia de evaluar e intervenir en
las alteraciones de la IC en los protocolos de tratamiento de los TCA. Una futura
lnea de investigacin debera ser la aplicacin de la TCC con y sin un componente
centrado en la IC en una amplia muestra de pacientes con AN.

506

MARCO, PERPI Y BOTELLA

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RECIBIDO: 6 de septiembre de 2012
ACEPTADO: 27 de noviembre de 2012

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