UNIVERSIDAD DE EL SALVADOR.

FACULTAD DE MEDICINA.
DEPARTAMENTO DE PSIQUIATRA.
PSIQUIATRA II.

HISTORIA PSIQUIATRICA LONGITUDINAL # 03.

GRUPO: 56
TUTOR:
Dr. Willy Vladimir Gonzlez Ibarra

INTEGRANTES:
Rosa Mara Menndez Cabrera.
Ricardo Stanley Merino Domnguez.
Christian Bernardino Merino Snchez.

CICLO II-2015.

Hospital Nacional Rosales, 24 de Septiembre de 2015.

1. DATOS DE IDENTIFICACIN:

Nombre: H.A.P.M

Edad: 50 aos

Sexo: Masculino

Nacionalidad: Salvadorea

Lugar y fecha de nacimiento: 23 de diciembre de 1964; San

Salvador

Estado civil: Acompaado

Escolaridad: Bachillerato

Ocupacin: Profesor

Religin: Evanglica cristiana

Lugar de procedencia: Col. Monteblanco Calle Principal casa

#22, Soyapango, San Salvador.

Fecha, hora y lugar de historia: Viernes 18 de Septiembre de

2015; Hora: 10:30 a.m. Servicio de Adicciones, cama #12
Hospital Nacional General Psiquitrico

Fuente de informacin: Paciente, confiable.

Historia hecha por Grupo 56 de Psiquiatra II:

-

Rosa Mara Menndez Cabrera

Ricardo Stanley Merino Domnguez

Christian Bernardino Merino Snchez

2. MOTIVO DE CONSULTA: "porque andaba tomando mucho

3. ENFERMEDAD ACTUAL: Paciente masculino de 50 aos de

edad ya conocido en este centro hospitalario por dependencia
de alcohol, que en esta ocasin presenta historia de al menos
dos meses de duracin de crpula, al mismo tiempo refiere
consumir crack y fumar dos cajetillas diarias de cigarros.
Paciente no manifiesta sntomas de abandono, sino que es
trado a este centro por familiar para desintoxicacin.
4. EPIOSODIOS PREVIOS: Paciente inicio a consumir alcohol y a
fumar desde los 17 aos de edad, en cuanto a drogas consume
crack desde los 20 aos de edad. Refiere que ya estuvo
ingresado cinco veces por mismo episodio de dependencia
alcohlica.
5. TRASTORNOS SOMTICOS
Paciente

refiere

no

padecer

enfermedad

crnica.

No

antecedentes mdicos. En cuanto a antecedentes quirrgicos

presenta cicatriz en 3 y 4 dedos de de mano derecha. No
alergias a medicamentos o alimentos.
6. ESTRS PSICOSOCIAL (EJE IV DSM IV)
Conyugal: Paciente refiere haber tenido 2 parejas, con la primera se
divorcio, y actualmente est acompaado, mantiene buena relacin.
Paternidad: Tiene un hijo e hija hasta el momento, los cuales se
encuentran en buen estado de salud, pero no los mantiene a ambos.
Laboral: Paciente refiere que sus primeros aos de juventud trabajo
como futbolista en diferentes equipos del pas, adems fue profesor
por cinco aos en una escuela.
Situaciones ambientales: Por ahora su pareja est en estados unidos
con su hija, y su hijo est con su abuela debido a que no se hace
cargo.
Financieros: Paciente refiere que con el dinero que gana lo ocupa todo
para comprar bebidas alcohlicas, cigarros y drogas. Hasta ha
vendido algunas pertenencias para poder comprar alcohol.

Legal: Paciente refiere que en un par de ocasiones estuvo en las

bartolinas por delitos menores.
Lesin o enfermedad somtica: Paciente no refiere enfermedades
somticas.
7. NIVEL DE ADAPTACIN EN EL TRANSCURSO DEL LTIMO
AO:
Relaciones Sociales: refiere buenas relaciones con vecinos y
amigos de la cantina, tambin con sus padres que siempre lo
han apoyado, con sus hermanos y hermanas no tiene una
relacin muy cercana.
Vida Laboral: Desde los 15 aos fue seleccionado por el
equipo nacional de futbol de El Salvador y fue expulsado por
consumo de sustancias, luego se dedic a impartir clases de
matemtica en Colegios Privados.
Empleo del Tiempo Libre: pasa el tiempo descansando y
paciente dice Me reno con mis amigos de la cantina para
tomar.

8. HISTORIA PERSONAL:

Periodo Prenatal, Periodo Neonatal, Infancia:

Madre niega infecciones durante el embarazo, refiere parto
vaginal sin complicaciones, parto de trmino, con controles
prenatales normales, camino a los 12 meses y deca
aproximadamente 10 palabras a los 18 meses.

Niez.
Durante su niez mostro mayor apego con ambos padres,
refiere buenas relaciones con sus hermanos y hermanas de
pequeo ya que actualmente ya casi no los ve ni habla con
ellos.
Adolescencia y edad adulta joven.

Educacin: Paciente sin problemas acadmicos, al

momento entenda claramente las tareas complejas,
como realizar clculos aritmticos.

Vida Sexual: inicio de relaciones sexuales a los 12 aos,

dice haber tenido 20 novias en su vida. Preferencias
sexuales heterosexuales.

Vida Social: Buena relacin con amigos de la cantina y con

sus vecinos.9. HISTORIA FAMILIAR:

Estructura familiar

72

74

51

48
3

6
48

33

Actualmente vive solo ya que su ltima pareja con la que

es padre de dos hijos se fue a Estados Unidos y se llev
a uno de sus hijos y el otro vive con sus abuelos
maternos.
Madre tiene 4 hijos con mismo padre.
No mantiene mucho contacto con el resto de su familia,
aunque el manifiesta tener el apoyo de ellos
actualmente.

10. PERSONALIDAD PREVIA O PREMRBIDA.

l se describe como una persona alegre, tranquilo; trabajador el
menciona puedo cambiar de vida y cuando me cure de este vicio
buscare trabajo y voy a ir a Alcohlicos Annimos.
Antecedentes de Alcoholismo desde los 17 aos, Niega ideas suicidas.

11. EXAMEN FISICO:

Signos vitales
Presin arterial: 120/70 mm Hg
Frecuencia cardiaca: 70 latidos por minuto
Frecuencia respiratoria: 18 ciclos por minuto
Temperatura: 37.1 C
Peso: 72.10 kg

Talla: 1.71 mtrs

IMC 24.69
Apariencia general:
Paciente de sexo masculino, en la sexta dcada de la vida, cuya edad
aparente coincide con la edad cronolgica, orientado en tiempo, lugar
y persona, se encuentra consciente, alerta, vistiendo ropa de hospital,
limpia, con aparente buen estado de salud, sin venoclisis, ni sello de
heparina.
Examen fsico por sistemas:
-

Cabeza:

normocrneo,

sin

cicatrices,

ni

anormalidades

drmicas, Sin presencia de deformidades, cuero cabelludo sin

cicatrices, ni escaras, no pediculosis, cabello grisceo.
-

Cara: simtrica, con movimientos normales, sin cicatrices.

Ojos: Cejas color negro, completas, movimientos buenos.

Pestaas, negras, completas y pobladas. Parpados, no se
observ

ptosis,

edema,

hiperemia,

orzuelo,

ectropin.

Conjuntivas bulbares y plpebras color rosado claro, no se

observ ictericia e hiperemia. Crnea, en ambas se observ que
son lisas transparentes y brillantes. Pupilas, isocorica, reactivas
a la luz, reflejo de acomodacin presente, reflejo

directo y

consensual presente en ambas pupilas. Globos

oculares

movilidad conjugada, no enoftalmo o exoftalmo.

Fondo

de

ojo,

reflejo

rojo

presente

en

ambos

ojos,

arterias/venas con paredes integras, relacin arteria/vena de

2:3,

no

anormalidades,

disco

ptico

color

amarillo,

no

papiledema.
-

Odos:

Orejas

color

de

piel

rosado,

no

se

observa

descamacin en oreja izquierda ni en la derecha, no ndulos, no

cicatrices, no tofos, nivel de implantacin normal, conducto
auditivo

externo

piel

normal,

no

descamacin,

vibrisas

presentes, no secreciones, cerumen abundante y de color

pardo oscuro.
-

Nariz: color normal, no descamacin cutnea, no dislocamiento

del tabique nasal, no dolorosa a la palpacin. Fosas nasales;
vibrisas presentes, tabique nasal no perforado, color rojo, no
secreciones

hiperemia,

cornete

inferior

color

rojo,

no

edematizado, no se observ secreciones, cornete medio color

rojo, no secreciones.
-

Boca: Simtrica, movimientos conjugados de los labios, color

rojo, no se observ lesiones. Lengua: Humedad, color rosado,
sucia, movilidad conjugada, no se observ secreciones.

Cuello: simtrico, pulsacin carotidea presente, tiroides, no se

palpa, no se palpa ndulo, no dolorosa, ganglios no palpables.
Garganta. vula con
secreciones,

amgdalas

buena movilidad,
color

rojo,

no

no se observa
hipertrficas

edematizadas, no secreciones en ambas.

-

Trax: normal, sin lesiones a la inspeccin. Respiracin simtrica

y regular. Expansin torcica simtrica. Murmullo vesicular
presente, sin ruidos adventicios. No soplos. CVRR.

Abdomen: Globoso, blando y deprecible, sin alteraciones

visibles ni dolor a la palpacin.

12. EXAMEN MENTAL:

1. Aspecto:
1.1 Apariencia general: Paciente de sexo masculino, de 50 aos de
edad, cuya edad aparente coincide con la edad cronolgica,
mestizo, leptosmica, se encuentra consciente, alerta, es
cooperativo, se muestra interesado al entrevistador, no se
observan problemas motores, lenguaje adecuado, movimiento
normal.
1.2 Relacin mdico paciente: Buena relacin mdico paciente y
colaborador.
1.3 Conacin: a) Trastornos cuantitativos: No hay presencia de
trastornos
cuantitativos
b) Trastornos cualitativos: No hay presencia de
trastornos xcv cvcvcvcvcvcvcvccualitativos
1.4 Observaciones especficas: No se observan
1.5 Lenguaje corporal: Lenguaje corporal acorde con lenguaje
verbal
1.6 Interpretaciones deductivas: Ninguna interpretacin deductiva.
2. Afecto:
2.1 Trastornos cuantitativos: Eutimico.
2.2 Trastornos cualitativos: ninguno.
3. Psicomotricidad:
3.1 Trastornos cuantitativos: Normoquinetica
3.2 Trastornos cualitativos: No refiere.
4. Pensamiento:
4.1 Forma: Lgico
4.2 Curso:
a) Velocidad: Bradipsiquia.
b) Secuencia: Coherente.
4.3 Contenido: Relevante

5. Sensopercepcin:
5.1 Sensaciones:

a)

Trastornos

cuantitativos:

Normoestesia.
b) Trastornos cualitativos: No refiere.
5.2 Percepciones:

a) Con estmulo real: No refiere.

b) Sin estmulo: Alucinaciones auditivas y
tctiles.

6. Sensorio:
6.1 Conciencia:

a) Trastornos cuantitativos: Consciente.

b) Trastornos cualitativos: No refiere.

6.2 Atencin:

a) Trastornos cuantitativos: Normoprosexia.

b) Trastornos cualitativos: No refiere.

6.3 Orientacin:

Orientacin global.

6.4 Memoria:

a) Trastornos cuantitativos: No refiere.

b) Trastornos cualitativos: No refiere.

o Inmediata: Puede decirme su nombre completo? Contesto

correctamente.
o Reciente: Se le pregunt si haba ingerido alguna bebida el
da anterior, y respondi: si, atol
o Remota: Cul es su fecha de nacimiento? Respondi
adecuadamente.
6.5 Inteligencia: Clculo y abstraccin adecuados a su nivel
educativo.
Clculo: Al paciente se le evala pidindole que realizara la
sumatoria de 5 + 2 respondiendo 7, y la multiplicacin 3 x 4
respondiendo 12.
Abstraccin: En qu se parece un naranja a una pelota?
contest en que son redondas.
Conocimientos generales Sabe usted cundo es el mes cvico
de nuestro pas? Y respondi: si este mes Septiembre.

 Inteligencia: a la pregunta Qu hara si de repente empieza a

temblar? respondi: no salir corriendo y quedarme aqu
acostado.

7. Juicio y raciocinio
7.1 Juicio:

a) Juicio de realidad interna:

Conservado.
b) Juicio de realidad externa: Conservado.
c) Juicio prospectivo: Conservado.
7.2 Raciocinio: Conservado.
13. DIAGNOSTICO:
DIAGNOSTICO MULTIAXIAL DE CIE-10
Eje I: Diagnstico clnico.
F10.21 Trastornos mentales y del comportamiento debido al
consumo de alcohol con sndrome de dependencia en la
actualidad en abstinencia en un medio protegido
Eje II: Incapacidades o deterioros.
A. Cuidado personal y de supervivencia: 1. Disfuncin mnima;
Paciente refiere que a veces se descuida de su aseo personal no le
importa mucho por veces ya que cuando anda alcoholizado no le
gustan las responsabilidades.
B. Funcionamiento ocupacional: 3. Disfuncin severa; Refiere que
tena un salario adecuado y trabajo estable pero que debido al alcohol
siempre pierde todo y est consciente de ello pero no hace nada por
cambiarlo.
C. Funcionamiento con la familia: 3. Disfuncin severa; La
interaccin con su mama es nula ya que vive solo y con su ex-pareja
no guarda ninguna comunicacin ni con sus hijos ya que dice que a l
no le gustan ese tipo de responsabilidad
D. Funcionamiento en otros desempeos: 0.Ninguna disfuncin ;
Paciente refiere que tiene amigos en el bar y cantina y se lleva bien
con ellos y que en sus tiempos libre se rene con ellos y que no tiene
ningn problema con ellos ni con ninguna persona de su comunidad.

Eje III: Factores ambientales o circunstanciales.

Cdigo Z
11. Problemas relacionados con el estilo de vida.
11.0 Consumo de alcohol (Z72.1)
12. Problemas relacionados con dificultades en el manejo de vida.
12.5 Otros problemas especificados relacionados con dificultades en
el manejo de vida.
DIAGNOSTICO MULTIAXIAL CON EL DSM. IV
Eje I: Transtornos clnicos.
F10.21 Trastornos mentales y del comportamiento debido al consumo
de alcohol con sndrome de dependencia en la actualidad en
abstinencia en un medio protegido
Eje II: Trastornos de la personalidad y retraso mental.
Trastorno de la personalidad por dependencia
Eje III: Enfermedades mdicas.
No enfermedades mdicas.
Eje IV: Problemas psicosociales y ambientales.
Problemas relativos al grupo primario de apoyo.
Eje V: Evaluacin de la actividad global.
EEAG = 70 Algunos sntomas leves, insomnio ligero y dificultad en la
actividad laboral ya que le cuesta mantener los trabajos
(actualmente)

14. TRATAMIENTO:
Indicaciones viernes 18 de septiembre de 2015:
Dieta corriente
SV c/8 h
Carbamazepina 200mg V.O
Sertralina 50mg V.O

0-0-2

1-0-0

Tratamiento a Trastornos mentales y del comportamiento

debido al consumo de alcohol con sndrome de dependencia
en la actualidad en abstinencia en un medio protegido.
Cuando se ha hecho el diagnstico de alcoholismo, debe ser
comunicado tanto al paciente como a su familia, debe insistirse en
que realmente se trata de una enfermedad, resulta de utilidad
programar el tratamiento completo con los siguientes recursos:
a) Puede recomendarse la afiliacin a Alcohlicos Annimos,
donde se han logrado xitos importantes, sobre todo en mantener la
sobriedad que es el ncleo del tratamiento. Para esta asociacin, el
no ingerir alcohol es un propsito a cumplir y a renovar cada 24
horas.
b) Destoxificacin con suspensin de la ingesta alcohlica,
para

poder

lograrlo

en

forma

ambulatoria

se

requiere

gran

cooperacin por parte del paciente y de sus familiares. Es muy

importante realizar evaluacin mdica del paciente con la frecuencia
que sea necesaria de acuerdo a sus condiciones. Si llegan a
presentarse signos de psicosis, depresin severa, ideacin suicida, o
enfermedad fsica, est recomendada la hospitalizacin inmediata.
De mucha utilidad puede resultar el uso de clordiazepxido al
comienzo del tratamiento cuando ha sido suspendida la ingesta
alcohlica, pueden requerirse hasta 100 mg. diarios, en muchos casos
hay ansiedad persistente durante varias semanas, lo que hace
recomendable

mantenerlo

hasta

60

mg.

diarios,

aunque

con

precauciones destinadas a evitar una segunda adiccin ahora a esta

sustancia.
Cuando

hay

problemas

severos

del

sueo,

puede

recomendarse el uso de flurazepan hasta 30 mg.

Los antidepresivos tricclicos son recomendables y tiles en
pacientes

que

presentan

depresin.

Cuando se ha suspendido la ingesta alcohlica puede ser til

el disulfirn, l interfiere el metabolismo del alcohol y provoca
niveles sanguneos elevados de acetaldehido, con consecuencias tan
desagradables como nuseas, vmitos, hipotensin arterial, rubor,
calor. La dosis recomendada es de 250 mg. al da, el paciente debe
estar en conocimiento de lo que est ingiriendo y los riesgos que esto
conlleva.
Deben recomendarse polivitamnicos sobre todo cuando el
paciente

ha

estado

sometido

dieta

inadecuada.

La psicoterapia debe centrarse en la bebida como tal y las

condiciones pasadas, presentes, y futuras relacionadas con este
hecho. Resulta conveniente integrar al cnyuge del paciente, pero
slo despus de haber establecido una relacin firme con el enfermo.
Desintoxicacin Alcohlica.
1.

Hidratacin

abundante

oral

parenteral.

2. Vitaminas: tiamina 60 a 90 mg intramuscular diarios por 3 a 5 das

y luego oral por una semana a un mes. Tambin multivitaminas.
3. Hospitalizar en casos de complicaciones mdicas o psiqui tricas.
4. Benzodiazepinas. Se usa una carga lenta para cuadros moderados
a severos, que consiste en administrar entre 20 y 60 mg de diazepam
cada 12 horas hasta calmar todos los sntomas de privacin. Luego se
disminuye

un

25%

la

dosis

cada

da

hasta

suspenderla

completamente en un plazo de 3 a 5 das. Tambin se puede usar una

carga r pida: 20 mg de diazepam cada 1 - 2 horas hasta mejorar el
cuadro completamente. La mayora requiere 60mg a 120 mg. Los das
siguientes no se administran benzodiazepinas, aprovechando la larga

vida

media

de

este

frmaco

sus

metabolitos.

Delirium tremens. Es una emergencia mdico-psiquitrica con

riesgo de muerte, por lo que estos cuadros deben hospitalizarse. Su
tratamiento consiste en el uso de benzodiazepinas precozmente y en
altas dosis, sin embargo, un porcentaje de los casos requieren un
neurolptico como haloperidol 0,5-5 mg cada dos horas hasta
controlar

los

sntomas,

con

un

mximo

de

cinco

dosis.

Manejo de la dependencia. En algunos estudios se plante que

existira un descenso del deseo de beber alcohol y de sus propiedades
reforzadoras con el uso de inhibidores de recaptacin de serotonina.
La naltrexona es un antagonista de los receptores de opiceos que ha
sido utilizado con xito en prevencin de recadas para alcohol,
reduciendo la apetencia y placer producido cuando los pacientes
vuelven

beber.

Terapia aversiva o condicionante. El frmaco ms usado ha sido

el disulfiram

por va oral en dosis de 250 a 500 mg/da, estando

tambin disponible para su uso como pellet de implantacin

subdrmica, de mayor duracin. Lamentablemente, an no existen
evidencias a largo plazo de que se obtengan niveles plasmticos
efectivos con el pellet disponible en nuestro pas, por lo que su
utilidad es a veces cuestionada. El mayor problema del uso de
frmacos aversivos es la baja adhesin de muchos pacientes, la que
puede ser apoyada con ayuda de la familia.