PLAN ESTANDARIZADO DIAGNSTICO REAL

FICHA DE IDENTIFICACIN
NOMBRE: H.M.I
RELIGIN: Catlica

EDAD: 60 aos

GENERO: Masculino

OCUPACIN: Empleado

Diagnstico Mdico: Osteomielitis Tibia derecha.

PATRN ALTERADO:
Movilidad y Postura.
Higiene y Cuidados de la Piel.
VALORACIN: Paciente Masculino de 60 aos de edad, inquieto, con palidez de tegumentos, m.o. hidratadas, campos
pulmonares ventilados, abdomen blando y palpable, severa lesin en tibia derecha, refiere mucho dolor EVA 9/10.
SV: T/A: 95/60. FC: 100 lxm. FR: 19 rxm. T: 39
APNP: residente de la Ciudad de Mxico, sin consumo de tabaco, consume alcohol eventualmente, habita en casa de
mampostera propia con todos los servicios es soltero y vive con su Mam.
APP: niega patologas.
AHF: Madre y hermana DM. Paciente desconoce tratamiento.
Padecimiento actual: el paciente refiere que en Octubre del 2014 le dieron una patada en la espinilla que durante todo
este tiempo no presento dolor alguno hasta hace aproximadamente 1 mes empez con dolor moderado que con el
tiempo fue aumentando.
Se realiza Hemocultivo para descartar una posible infeccin. Hemocultivo (+) staphylococcus Aureus.
Zona de herida infectada con edema, eritema, hipertermia, supuracin purulenta, tejido necrtico y olor ftido.
Tratamiento Medico
Omeprazol 40 mg IV c/ 24 hrs.
Clonixinato de Lisina 1 fco. IV c/8 hras
Pentoxifilina c/ 24 hras.
Ketorolaco 30mg IV c/ 8 hras.
Ciprofloxacino 400mg c/ 12 hras.
Plan Qx: curataje, eliminar el tejido osteomielitico, drenar abscesos intraoseos, limpiar las cavidades seas de material
purulento. Se indica lavado quirrgico y colocacin de drenovac.

ETIQUETA: Dolor crnico

CODIGO:(00133)

DOMINIO 12: Confort

CLASE 1: Confort
Fsico.

DIA/NOSTICO DE ENFERMERIA:
Relacionado con:
Incapacidad fsica crnica, infeccin y herida en Tibia derecha.
Manifestado por:
Verbalizacin de la paciente de sentir dolor con una escala EVA
de 9/10, eritema e hipertermia en zona de herida infectada.
.

RESULTADOS ESPERADOS (NOC) Nivel de dolor (2102)

INDICADORES

ESCALA
1

Dolor referido
Presin arterial
diaforesis

2
2
3

PUNTUACION DIANA
4

3
3
4

5
5
5

INTERVENCIONES (NIC): Administracin de Medicamentos

(2210)
INTERVENCIONES
Comprobar el historial de alergias y medicamentos.
Determinar el analgsico preferido, va de administracin
y dosis para conseguir un efecto analgsico optimo.
Controlar los signos vitales antes y despus de la
administracin de los analgsicos, a la primera dosis o si
se observan signos inusuales.

CUIDADOS DE ENFERMERA
FUNDAMENTACIN CIENTIFICA
Realizar cuestionamiento acerca de alergia a algn
medicamento, para evitar reacciones adversas que
pueden ocasionar afectaciones graves.
para administrar frmacos analgsicos , la va intravenosa es
la va parenteral ms rpida y eficaz que permite alcanzar la
concentracin plasmtica deseada rpidamente y con relativa
exactitud.
Algunos medicamentos pueden tener reacciones colaterales,
principalmente narcticos, por eso debemos de vigilar los
signos vitales antes, durante y despus de administrar un
medicamento.

FICHA DE IDENTIFICACIN
NOMBRE: H.M.I
RELIGIN: Catlica

EDAD: 60 aos

GENERO: Masculino

OCUPACIN: Empleado

Diagnstico Mdico: Osteomielitis Tibia derecha.

PATRN ALTERADO:
Movilidad y Postura.
Higiene y Cuidados de la Piel.
VALORACIN: Paciente Masculino de 60 aos de edad, inquieto, con palidez de tegumentos, m.o. hidratadas, campos
pulmonares ventilados, abdomen blando y palpable, severa lesin en tibia derecha, refiere mucho dolor EVA 9/10.
SV: T/A: 95/60. FC: 100 lxm. FR: 19 rxm. T: 39
APNP: residente de la Ciudad de Mxico, sin consumo de tabaco, consume alcohol eventualmente, habita en casa de
mampostera propia con todos los servicios es soltero y vive con su Mam.
APP: niega patologas.
AHF: Madre y hermana DM. Paciente desconoce tratamiento.
Padecimiento actual: el paciente refiere que en Octubre del 2014 le dieron una patada en la espinilla que durante todo
este tiempo no presento dolor alguno hasta hace aproximadamente 1 mes empez con dolor moderado que con el
tiempo fue aumentando.
Se realiza Hemocultivo para descartar una posible infeccin. Hemocultivo (+) staphylococcus Aureus.
Zona de herida infectada con edema, eritema, hipertermia, supuracin purulenta, tejido necrtico y olor ftido.
Tratamiento Medico
Omeprazol 40 mg IV c/ 24 hrs.

 Clonixinato de Lisina 1 fco. IV c/8 hras

Pentoxifilina c/ 24 hras.
Ketorolaco 30mg IV c/ 8 hras.
Ciprofloxacino 400mg c/ 12 hras.
Plan Qx: curataje, eliminar el tejido osteomielitico, drenar abscesos intraoseos, limpiar las cavidades seas de material
purulento. Se indica lavado quirrgico y colocacin de drenovac.

ETIQUETA: Deterioro de la integridad tisular.

DOMINIO 11: Seguridad y
Proteccin

CODIGO:(00044)

CLASE 2:
Lesin Fsica.

DIA/NOSTICO DE ENFERMERIA:
Relacionado con:
Absceso en Tibia derecha.
Manifestado por:
Destruccin tisular, secreciones purulentas, dolor, eritema en regin
del absceso.

RESULTADOS ESPERADOS (NOC) severidad de la infeccin (0703)

INDICADORE
S
Supuracin
ftida
Esputo
purulento
Fiebre

ESCALA
1

1
2
1

Mantene
r
4

PUNTUACION DIANA
Elevar
5

INTERVENCIONES (NIC): Control de infecciones (6540)

INTERVENCIONES
Mantener tcnica de aislamiento
Ensear al personal de cuidados al lavado de manos
apropiado.
Administra terapia de antibiticos indicados.
Usar guantes estriles

CUIDADOS DE ENFERMERA
FUNDAMENTACIN CIENTIFICA
Mantener a un paciente aislado con un cuadro de
infeccin evita que los microorganismos se diseminen y
afecten a los dems pacientes hospitalarios. As que
debemos tener un buen manejo con estos pacientes.
El lavado de manos es la medida ms importante para
reducir la transmisin de microorganismos entre una
persona y otra, alrededor de un 50%. Junto con esta
medida el uso de guantes juega un rol importante en la
reduccin del riesgo de transmisin de microorganismos.
Los antibiticos son substancias producidas por un
microorganismo (generalmente bacteria u hongo) o una
similar desarrollada total o parcialmente por sntesis
qumica, que, en bajas concentraciones, inhiben el
metabolismo o destruyen microorganismos. En la
mayora de los casos las defensas del organismo actan
controlando las agresiones bacterianas, siendo el papel
de los antibiticos slo de terapia coadyuvante.

 Los guantes se usan en los hospitales por 2

importantes razones. Primero, para proveer una

proteccin
de
barrera
y
prevenir
la
contaminacin macroscpica de las manos.
Segundo, para reducir la posibilidad que
microorganismos presentes en las manos del
personal sean transmitidos a los pacientes
durante procedimientos invasivos.