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Gua de tratamientos psicolgicos eficaces para la drogadiccin: alcohol,

cocana y herona.
1- Introduccin
El diagnstico del trastorno se puede hacer mediante un anlisis categorial: DSM-IV y CIE-10 o
mediante un anlisis dimensional e individual de un caso concreto. Ambas aproximaciones se
usan en el anlisis de los resultados de los programas de tratamiento.
1.1- El diagnstico categorial:
Tanto la CIE-10 como el DSM-IV describen el trastorno de forma explcitamente aterica
aunque el modelo psicopatolgico implcito es el modelo mdico. Aclaran el objeto de
tratamiento, pero no la etiologa ni la naturaleza de la intervencin.
Si bien, la informacin de los sistemas de clasificacin son tiles para detectar la existencia
de un problema y para facilitar la homogeneizacin de un diagnostico.
Crticas a los sistemas categorales:
- El fracaso de los programas de desintoxicacin como nica y exclusiva aproximacin
teraputica es resultado del modelo unidimensional (interaccin sustancia y fisiologa
del individuo) con especial hincapi en los fenmenos de tolerancia y abstinencia.
- Otra limitacin es la homogeneizacin diagnstica, que impide la realizacin de un
perfil del paciente, segn las reas ms afectadas y que sera de gran utilidad teraputica.
1.2- Hacia un modelo funcional de la conducta de consumo de drogas:
Las drogas cumplen un papel funcional como reforzadores positivos o negativos de aquellos
comportamientos que han llevado a su consecucin y de los sntomas estimulares asociados
a estos.
Las propiedades reforzantes pueden variar de un sujeto a otro y adems las contingencias
propias de cada droga se convierten en elementos clave de control.
As, se propone un modelo biopsicosocial, (Pomerlau y Pomerlau) para explicar como se
inicia y mantiene la conducta de fumar aunque ampliable a las de ms sustancias.
Contexto
Ambiente externo
Ambiente interno
Estmulos que provocan cambios fisiolgicos,
bioqumicos, psicolgicos y emocionales

Vulnerabilidad
Gentica
Historia de aprendizaje

Conducta
Autoadministracin de la
sustancia
Rechazo de la sustancia

Consecuencias
Reforzamiento positivo y negativo
Castigo
Eventos que provocan cambios fisiolgicos,
bioqumicos, psicolgicos y emocionales

: asociaciones crticas. Relaciones muy cerradas.

: Elementos correlacinales y moduladores

Una perspectiva contextual del abuso de drogas es por definicin multifactorial.


Est. esteroceptivos
Las variables incluidas en el contexto
, vienen dados desde los
Est. interoceptivos
modelos del C.C y C.O. y se combinan con variables reforzadas identificadas como
consecuencias.
Vulnerabilidad la informacin que hay de la vulnerabilidad, proviene de estudios
retrospectivos, basados en metodologa descriptiva de los cuales no se pueden sacar
conclusiones a cerca de la vulnerabilidad de los individuos al consumo o al desarrollo de
cualquier adiccin.
1.3-

Implicaciones para la intervencin:

Esta formulacin biopsicosocial y multifactorial, requiere un abordaje multimodal, que


incluye aspectos biolgicos, conductuales y sociales.
Los objetivos del tratamiento incluyen:
- Reduccin del uso y efectos de la sustancia.
- Reduccin de la frecuencia e intensidad de la recada
- Mejora del funcionamiento psicolgico y social.
Criterio de xito en los trastornos por drogadiccin: en los estudios de eficacia de los
tratamientos, se incluyen mltiples medidas y una amplia gama de reas de funcionamiento
(salud, trabajo, familia). Estas decisiones hacen referencia a la determinacin de amplitud
del cambio, ya que los progresos obtenidos normalmente se generalizan a otras reas de la
vida de los pacientes.
Las principales variables que tienen que ser estudiadas en la eficacia de los tratamientos son:
- Conductas de consumo
- Actividad formativa / laboral o delictiva
- Situacin familiar
- Actividades de ocio
- Estado de salud
Aun as no hay consenso en la descripcin de criterio de xito y fracaso teraputico.
Para la evaluacin de los resultados, los cuatro ms utilizados son:
- Autoinformes
- Marcadores biolgicos: conducta de consumo
- Informacin de familiares
- Informes institucionales
Los tratamientos libres de drogas y los programas de reduccin de riesgos de daos utilizan
metodologas y criterios de evaluacin distintos.

Programas sustitutivos: en lugar de la abstinencia, las VD que miden la eficacia de estos


programas tienen que ver con la adherencia al tratamiento y con la disminucin de las
consecuencias asociadas al uso de drogas:
Va administracin
Consecuencias sociales
Enfermedades asociadas
Evitar prcticas de riesgo y fomentar conductas ms saludables
Consumo controlado de alcohol y tabaco, son muy eficaces en alcohlicos excesivos con
nivel de dependencia bajo y moderado pero no para trastornos severos del alcoholismo:
Intervencin breve
Entrevista motivacional
Por eso quedan excluidos de la revisin.
En este estudio hay tres consideraciones fundamentales:
1- Perspectiva multimodal del tratamiento
2- Objetivo abstinencia
3- Aportar evaluacin de resultados ms all del postratamiento, ya que la mayor parte
de las recadas ocurren durante los primeros meses del seguimiento (Hunt, Barnett y
Brench).
En la categorizacin de la modalidad del tratamiento, las ms habituales son:
Unidades hospitalarias
Tratamientos residenciales en comunidades teraputicas
Programas semiresidenciales (centros de da)
Programas externos o abiertos
Sin embargo, este trabajo no se centra en la modalidad de tratamiento.
La descripcin de los tratamientos efectivos de la adiccin a las drogas se ordena atendiendo
a tres sustancias: alcohol, cocana y herona.
La estrategia de una intervencin particular estara en funcin de diferentes factores:
Modalidad de programa teraputico
Disponibilidad
Caractersticas del paciente
Por tanto los clnicos elegirn teniendo en cuenta estos factores, la intervencin ms
apropiada entre aquellas estrategias que han demostrado una eficacia probada.
2.- Tratamientos psicolgicos de la drogadiccin.
NIDA (Instituto nacional sobre el abuso de drogas), establece como principios sobre el
tratamiento efectivo, que las terapias psicolgicas son componentes crticos para todos los
pacientes, es decir, tienen un papel central, mientras que el tratamiento farmacolgico es un
elemento importante para muchos pacientes, especialmente cuando se combina con terapias
conductuales.
Metodologa de metaanlisis para el anlisis de los tratamientos.
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Cuando se habla de adiccin a una determinada sustancia, nos referimos a la sustancia adictiva
principal:
Toxicmanos puros: adiccin a una sola sustancia.
Politoxicomanos: consumo de varias drogas.
2.1.- Tratamiento de la adiccin al alcohol
Eficacia de las terapias conductuales a largo plazo con/sin apoyo farmacolgico.
2.1.1.- Aproximacin al reforzamiento comunitario CRA
Cuenta con el mayor soporte emprico. Hunt y Azrin
Objetivo:
- Reducir consumo alcohol
- Incrementar el comportamiento funcional
Aplicacin:
- Individual o en grupo
- Hospitalizados o no
Componentes:
1.- Uso de Disulfiram (Antabuse) facilitado por una persona cercana al paciente, con
tcnicas operantes para reforzar la adhesin.
2.- Entrenamiento en Habilidades de comunicacin, incluyendo terapia familiar y de
pareja.
3.- Establecimiento del club social abstemio:

Actividades sociales

Habilidades de bsqueda de empleo


4.- Actividades recreativas no relacionadas con el alcohol
5.- Entrenamiento para enfrentarse a las urgencias y los deseos de beber y resistir la
presin social
PROGRAMA BIEN ESTABLECIDO
2.1.2.- Manejo de contingencias
Ms expansin en otras drogas de abuso que en alcohol.
Objetivo: reforzamiento de la abstinencia o de otras conductas adaptativas por medio de
reforzadores tangibles, como vales canjeables por bienes o servicios.
TRATAMIENTO EN FASE EXPERIMENTAL
2.1.3.- Terapias de exposicin a pistas CET
Explica la conducta de beber por condicionamiento respondiente-> Estmulos originalmente
neutrales que preceden dicha conducta pueden despus de repetidos emparejamientos,
provocar la RC de beber. Estos estmulos pueden ser seales ambientales o individuales
(ansiedad, estado de nimo..)
Objetivo: reducir la reactividad a las seales (cue reactivity) mediante control estimular y de
exposicin presentacin de seales con prevencin de RC
TERAPIA PROBABLEMENTE EFICAZ

2.1.4.- Tratamiento cognitivo-conductual (CBT)


Entrenamiento de determinadas habilidades para responder de forma adecuada a los
antecedentes y consecuentes ambientales e individuales (cogniciones y emociones) que
mantienen le conducta de beber Habilidades de afrontamiento
2 modelos Entrenamiento en HH.SS
Prevencin de recadas

Entrenamiento en HHSS
C.S.S.T. Doping social skills training
Drummond y Gloutier incluyen aqu el CEP
Objetivo: dotar al paciente de suficientes habilidades de afrontamiento y autocontrol
para poder manejar situaciones de riesgo producidas por estmulos que desencadenan
el deseo intenso de beber.
Monti,Rohsenow, Colby y Abrams describen los mdulos ms comunes de este tipo
de programas aunque en la prctica no tienen que desarrollarse todos:
1.- Habilidades de rechazo a la bebida (hh de comunicacin)
2.- Dar feedback positivo. Reforzndose con la conducta de los dems
3.- Realizacin de crticas. Exponer su pto de vista
4.- Recepcin de crticas acerca del uso de la bebida.
5.- HH de escucha (verbal y no verbal)
6.- HH de conversacin
7.- Desarrollo de apoyos de sobriedad
8.- HH de resolucin de conflictos
9.- Comunicacin no verbal
10.- Expresin de sentimientos
11.- Introduccin de asertividad
12.- Rechazo de peticiones
13.- Recepcin de crticas en general
El primer estudio de estas caractersticas OLeary, Chaney y Marlatt.
Tambin importante el metaanalisis de Miller
TRATAMIENTO BIEN ESTABLECIDO

Prevencin de recadas (PR)


Marlatt y Gordon
Es el tratamiento de primera eleccin
Paquete de tratamiento que incluye diferentes tcnicas cognitivo conductuales:
Identificacin de situaciones de alto riesgo para recada.
Entrenamiento en habilidades de afrontamiento en situaciones de riesgo.
Autorregistro.
Anlisis funcional del uso de drogas.
Estrategias de afrontamiento de craving y pensamientos asociados al consumo
Afrontamiento de cadas o consumos aislados (lapses).
Entrenamiento en solucin de problemas.
La PR tiene mayor eficacia en alcoholismo en comparacin con otras sustancias,
sobre todo en alcoholismo severo con psicopatologa asociada y escaso apoyo social.
TRATAMIENTO BIEN ESTABLECIDO
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2.1.5.- Terapia conductual familiar y de pareja


Parte importante del CRA
Objetivo: entrenamiento en habilidades de comunicacin y en el incremento de la tasa de
reforzamiento positivo en las relaciones familiares.
Son programas multicomponentes que incluyen tcnicas como el anlisis funcional, la
identificacin de relaciones conflictivas que provoca el beber, asignacin de tareas, control
estimular, contrato conductual, manejo de contingencias o el entrenamiento en habilidades de
comunicacin y de solucin de problemas.
OFarrel: Terapia conductual familiar BMT
Miller, Meyer y Tonigan: CRAFT Community Reinforcement and family training:
incrementa al abstinencia y la adhesin al tratamiento y reduca conductas depresivas,
ansiedad, ira y sintomatologa fsica de las personas cercanas al paciente.
2.2.- Tratamientos de adiccin a la coca
El tratamiento efectivo bien establecido manejo de contingencias, en particular CRA +
terapia de incentivo con vouches.
2.2.1.- CRA+ vouches
Objetivo: Abstinencia a la coca, para ello los sujetos han de hacer cambios en el estilo de
vida en 4 reas fundamentales:

Relaciones familiares

Actividades de ocio

Relaciones sociales

rea vocacional
Duracin: 24 semanas
12 primeras 2 sesiones por semana, manera individual de 60 minutos. Anlisis de
orina 3 veces por semana
12 ltimas 1 sesin semanal. Anlisis orina 2 veces por semana.
El subcomponente de la terapia de incentivo es un procedimiento de manejo de contingencias
mediante el que se refuerza sistemticamente la retencin y la abstinencia.
Los puntos o vales son ganados a cambio de resultados negativos en los anlisis de orina y
grandes periodos de abstinencia.

Componentes de la CRA+ terapia incentivo. Budney y Higgins

Semanas
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13-14

Componentes
Plan de tratamiento/Establecimiento de objetivos
Anlisis funcional/Hbitos de sueo/Asesoramiento en relaciones sociales
Anlisis funcional/Asesoramiento vocacional
Asesoramiento vocacional/Anlisis funcional
Asesoramiento vocacional/Entrenamiento en rechazo de drogas/Prevencin o consejo de VIH
Relaciones sociales/Asesoramiento en actividades de ocio/Entrenamiento en HHSS
Relaciones sociales/Asesoramiento en actividades de ocio/Entrenamiento en HHSS
Relaciones sociales/Asesoramiento en actividades de ocio/Entrenamiento en HHSS
Hbitos de sueo/Orientacin profesional
Hbitos de sueo/ Relaciones sociales /Asesoramiento en actividades de ocio
Entrenamiento en relajacin
Entrenamiento en relajacin/Revisin progresos tratamiento/Establecimiento de objetivos sem 13-24
Se aaden nuevos componentes o e continua la terapia en la reas trabajadas durante las primeras sems

TRATAMIENTO EFICAZ
2.2.2.- Manejo de contingencias
Higgins y Silverman
El manejo de contingencias tambin ha sido utilizado sin CRA.
Una visin particular es el Therapeutic Work place, en politoxicmanos en programas de
metadona., en el que se utiliza un salario mn como reforzador contingente a la abstinencia
(coca y herona) y a otras conductas ligadas a la participacin de un modulo de empleo
(puntualidad, aprendizaje). Efectivo a largo plazo
Ej: Estudio de Silverman con mujeres embarazadas o madres recientes
Estudios con esquizofrnicos adictos a coca
EFICAZ DENTRO DE PROGRAMA CON METADONA
EN PROGRAMAS LIBRE DE DROGAS FASE EXPERIMENTAL
2.2.3.- Terapias cognitivo-conductuales de habilidades de afrontamiento (Prevencin
de recadas)
La CBT basada en la PR es un programa de corta duracin, con 2 componentes
fundamentales:
- Anlisis funcional
- Entrenamiento en habilidades
Consta de 12-16 sesiones individuales en contexto externo, a lo largo de 12 semanas.
Tambin incluyen aplicaciones de recuerdo durante los 6 meses siguientes a la finalizacin
de la primera fase del tratamiento.
Segn Carroll los ingredientes de la CBT son:
-Anlisis funcional del abuso
-Entrenamiento en el reconocimiento y afrontamiento de craving
-Solucin de problemas
7

-Afrontamiento de emergencias
-Habilidades de afrontamiento
-Examen de los procesos cognitivos relacionados con el consumo
-Identificacin y afrontamiento de situaciones de riesgo
-Empleo de sesiones extras para entrenamiento en habilidades
Las diferencias entre el CRA+ VOucher y la CBT, es que esta, no incluye la provisin de
contingencia por medio de vouchers, ni recursos comunitarios (laborales y sociales)
TRATAMIENTO PROBABLEMENTE EFICAZ
2.3.- Tratamiento de la adiccin a la herona
2.3.1.- Programas de reforzamiento comunitario CRA
Estos programas tienen escasa evidencia emprica en el tratamiento de la herona, slo 3
estudios, aunque con buenos resultados.
2.3.2.- Manejo de contingencias
El empleo de tcnicas operantes se ha mostrado relativamente efectivo en la mejora de la
retencin y de la abstinencia tanto en programas de agonistas opiceos (metadona) como de
antagonistas (naltrexona).
2 formas utilizadas para reforzar la abstinencia:
Dosis de metadona:
o
para llevar a casa
o
alteraciones de las dosis
Vales (vouchers) canjeables por bienes o servicios.
El mtodo ms novedoso es: metadona para llevar a casa a dosis partida (split-dosing) con
resultados negativos en la analtica de orina; con el inconveniente de que el paciente tiene
que asistir 2 veces al da a consulta.
La terapia de incentivo con vouchers a tenido buenos resultados en programas con:
metadona, naltrexona, buprenorfina o en tratamientos estndar.
Therapeutic Work place produce buenos resultados en adictos a coca y herona.
EN FASE DE EXPERIMENTACIN

2.3.3.- Programas cognitivo-conductuales (PR)


Entrenamiento en habilidades de afrontamiento
PR con grupo de autoayuda
PR+ contingencia positiva
Todos ellos han obtenido resultados positivos en abstinencia, pero la escasez de estudios y la
heterogeneidad de las tcnicas los incluye en TRATAMIENTOS PROBABLEMENTE
EFICACES.
2.3.4.- exposicin a pistas o seales CET
Como dijimos anteriormente la CET, tiene como objetivo reducir la reactividad de las seales
mediante control estimular y de exposicin.
La intervencin consiste en la exposicin repetida a seales de preingestin de la droga en
ausencia del consumo de sta (prevencin de respuesta), con la consiguiente extincin de las
RC.
FASE EXPERIMENTAL
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3.- Conclusiones
La terapia de conducta, incluyendo la cognitivo- conductual, cuentan co tratamientos
empricamente validados. Estas tcnicas muestran mejores resultados cuando no son utilizadas
de forma aislada sino dentro de programas multimodales. Complementariedad de terapias
farmacolgicas y psicolgicas.
Algunos de los tratamientos han tenido mucha ms investigacin con unas determinadas
sustancias que con otras, por eso hay que tener en cuenta que los resultados se pueden ir
modificando conforme se vayan realizando nuevos estudios.

Drogodependencias

B.E P.E F.E

ALCOHOL
CRA
Entrenamiento en HHSS y PR
Terapia conductual familiar y de pareja
CET
Disulfiram, acamprosato y naltrexona
Manejo contingencias
COCAINA
CRA+ vouchers
Manejo de contingencias en programas con metadona
Terapia cognitiva-conductual (PR)
Vouchers en programas libres de drogas

X
X
X
X
X
X
X
X
X
X

HEROINA
Metadona o LAAM (reduccin de dao)
Manejo de contingencias + frmacos
Terapia cognitiva conductual (PR)
Naltrexona en tratamiento multimodal
CRA
Manejo de contingencias libre de drogas
CET
B.E bien establecidos

P:E probablemente eficaz

X
X
X
X
X
X
X
F.E fase experimental

EL MODELO TRANSTERICO DE PROCHASKA Y DICLEMENTE


MOTIVACIN PARA EL CAMBIO
Este modelo sobre el cambio en psicoterapia se est aplicando al trabajo con diferentes
adicciones. Entiende como un continuo la intencin de dejar la conducta adictiva. La persona
adicta pasara por fases de recuperacin y recadas que durara varios aos hasta su completa
recuperacin. El modelo es tridimensional integrando estadios, procesos y niveles de cambio.

A.- Estadios
1.- Precontemplacin: la conducta no es vista como un problema y la persona manifiesta
escasos deseos de cambiar seriamente en los prximos 6 meses. Pacientes no conscientes y que
acuden obligados.
2.- Contemplacin: empieza a ser consciente de que existe un problema y busca activamente
informacin. Se plantea el cambio seriamente dentro de los prximos 6 meses. Son conscientes,
pero no han hecho todava ningn intento de abandono, no se han comprometido con un
tratamiento.
3.- Preparacin para la accin: planteamiento de modificar la conducta en los prximos 30
das, adems de un intento de abandono de al menos 24h en el ltimo ao. Etapa de decisin y
compromiso.
4.- Accin: se inicia activamente la modificacin de la conducta y se logra con xito. Pasados 6
meses pasa a fase de mantenimiento.
5.- Mantenimiento: Fase con mayor riesgo para la recada. Ejecutar las estrategias de
prevencin de recadas y afianzar las ganancias logradas en la fase anterior.
6.- Finalizacin: el paso por los estadios no es lineal sino que sigue un desarrollo en espiral. La
recada sucede por la interrupcin de la fase de accin o mantenimiento, provocando un
movimiento cclico haca atrs, a la precomtemplacin y contemplacin. Despus del estado de
mantenimiento, si no se produce recada nos encontramos en el estadio de finalizacin.

B.- Procesos de cambio


Actividades encubiertas o manifiestas iniciadas o experimentadas por un individuo para modificar su
hbito adictivo. En la Precontemplacin es donde menos se utilizan. Estos 10 procesos de cambio se
organizan en 2 factores:
1.
Cognitivos o experienciales:

Aumento de la concienciacin

Autorreevaluacin

Reevaluacin ambiental

Relieve dramtico: experimentacin y expresin de reacciones emocionales


elicitadas por la observacin y/o advertencias respecto a los aspectos negativos asociados a la
conducta adictiva.

Liberacin social
2.
Conductuales:

Autoliberacin

Manejo de contingencias
10

Relaciones de ayuda
Contracondicionamiento
Control de estmulos.

C.- Niveles de cambio


Determinan las evaluaciones e intervenciones teraputicas. Se empieza por el nivel situacional.

Modelo de tratamiento teraputico en adicciones

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