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Administracin

de Medicamentos
en Circunstancias
Especiales:
Embarazo
Lactancia
Nios
Ancianos
Santiago Cullar Rodrguez
Manuel Nez Parrilla
Carlos Raposo Simn

Uso de
Medicamentos
en el Embarazo

Santiago Cullar Rodrguez


Manuel Nez Parrilla
Carlos Raposo Simn

Uso de Medicamentos en el Embarazo (I)

nte la administracin de medicamentos a una mujer embarazada hay que tener en cuenta:

- Existencia de dos pacientes (madre y feto) simultneamente; y


posibilidad de aparicin de efectos teratgenos en el feto (dismorfognicos o no).
- El embarazo tiende por s mismo a agravar o empeorar las patologas que concurran en el mismo. De manera anloga, las patologas
que padezca la mujer embarazada tienden a empeorar las condiciones de viabilidad del embarazo.
- Existencia de notables variaciones en la fisiologa materna para
adaptarse a los requerimientos impuestos por el embarazo; tales variaciones pueden afectar a la patologa que se pretende tratar.
- Posible variacin del comportamiento farmacocintico y farmacodinmico esperado de muchos medicamentos como consecuencia
de los cambios fisiolgicos de la embarazada.

CAMBIOS FISIOLGICOS
Y FARMACOCINTICOS EN EL EMBARAZO
En el embarazo se producen una serie de modificaciones fisiolgicas, anatmicas, farmacocinticas y psicolgicas que es conveniente
conocer y no confundir con estados patolgicos que cursan con sntomas similares. Estas modificaciones o adaptaciones del cuerpo de la
madre tienen como misin principal favorecer la nutricin y la difusin
de nutrientes desde la madre al nio.
Habr que establecer una frontera en el punto en el que la intensidad de la alteracin es tal que comienza a manifestarse como un estado patolgico, o lo que es ms frecuente, que las alteraciones fisiolgicas incidan sobre unas patologas de base previas que van a
condicionar su estado y evolucin (Tabla I).

AUMENTO DE PESO
Es uno de los cambios ms evidentes durante el embarazo. El aumento de peso viene determinado por los condicionantes genticos,
raza, clima... Considerando que, al final del embarazo, al feto le co101

Tabla I

rresponden 3,5 kg ms o menos, el resto (hasta 11-12 kg) es debido a la hiperplasia de ciertos tejidos y rganos, al aumento del volumen sanguneo circulante, al incremento de la grasa corporal y al lquido intersticial.
Es importante conocer que la tendencia lgica es que las embarazadas ms jvenes sean las que ganen ms peso, y que ese aumento dentro del embarazo no suela estar relacionado con el peso
que la mujer tiene fuera del mismo (Tabla II).

FISIOLOGA CARDIOVASCULAR
Volumen sanguneo: experimenta un notable incremento. Puede alcanzar un aumento de 1.600 ml, lo que representa el 50% del volumen sanguneo en estado no grvido. Esta es una de las modifica102

( I )

Tabla II

COMPONENTES QUE CONTRIBUYEN AL AUMENTO


DE PESO DURANTE EL EMBARAZO (EN Kg)
Feto
Placenta
Lquido amnitico
Utero
Aumento en el volumen sanguneo
Depsitos lipdicos
Lquido intersticial
Tejido mamario
TOTAL

3,4
0,6
0,8
1,0
1,5
3,3
1,5
0,5
12,6

ciones fisiolgicas ms importantes que ocurren en el embarazo y


es, adems, una de las causas que ms pueden afectar al comportamiento de los medicamentos que se administren durante la gestacin. Esto es fcilmente comprensible si tenemos en cuenta que el
volumen plasmtico es un factor farmacocintico determinante para
establecer las concentraciones plasmticas de frmaco.
Cuanto mayor sea el volumen plasmtico, tanto menor ser la concentracin de medicamento, necesitndose mayores cantidades de
ste para obtener las concentraciones plasmticas que se conseguan fuera del embarazo. Si slo interviniera este factor (cosa que
no es as, tal y como iremos viendo), necesitaramos aumentar las
dosis de medicamentos que se administran durante el embarazo.
Masa eritrocitaria: tambin aumenta durante la gestacin, es decir,
se produce una poliglobulia fisiolgica. El incremento se sita alrededor
de un 25% ms que la masa eritrocitaria fuera del embarazo. Al conjugar los dos aumentos citados (volumen plasmtico y masa eritrocitaria), observamos que existe una desproporcin a favor del volumen
plasmtico; esto trae como consecuencia una disminucin de la concentracin de hemoglobina por unidad de volumen. Este fenmeno es
conocido como anemia dilucional o anemia fisiolgica del embarazo.
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Resistencia vascular: de forma paralela al incremento de volumen, se produce una disminucin de la resistencia vascular, como
mecanismo de defensa que el organismo emplea para protegerse de
la hipertensin que se producira por la hipervolemia.
Presin arterial: la modificacin de la presin arterial puede ser el
sntoma capital de una serie de patologas tpicas del embarazo (preeclampsia, eclampsia). Desde el punto de vista fisiolgico, la tendencia
normal es que la presin disminuya ligeramente durante el primer y segundo trimestre del embarazo. En el tercer trimestre la tensin se normaliza e incluso llega a aumentar ligeramente. La disminucin fisiolgica que puede tener la tensin durante los dos primeros trimestres
del embarazo enmascaran una posible hipertensin crnica preexistente, de ah que sea conveniente conocer este fenmeno fisiolgico y
sus posibles consecuencias.
Sistema renina-angiotensina-aldosterona-prostaglandinas: paradjicamente, este sistema se encuentra estimulado en el embarazo,
es decir, habr un aumento de renina, angiotensina I y II, aldosterona y prostaglandinas. La paradoja consiste en que fuera de la gestacin, el principal estmulo para la produccin de renina es la disminucin del flujo sanguneo renal, mientras que en el embarazo con
un flujo sanguneo renal aumentado se activa el sistema. Tambin
es cierto que para protegerse de esta circunstancia, el organismo
de la mujer embarazada experimenta una disminucin de la sensibilidad a la aldosterona y prostaglandinas.
Frecuencia cardaca: en el embarazo se produce un ligero aumento de la frecuencia cardaca, factor que condiciona el aumento del
volumen minuto que tambin se observa.
Volumen minuto: aumenta el volumen de sangre que el corazn es
capaz de bombear en cada minuto, como consecuencia del aumento
de la frecuencia cardaca y del volumen de eyeccin o cantidad de
sangre que el corazn impulsa en cada embolada.
Presin venosa femoral: mientras que en las extremidades superiores la presin venosa no sufre modificaciones, en las inferiores se
observa un aumento de la presin venosa femoral, debida probablemente a la presin mecnica del feto y del tero sobre la vena cava
inferior y la ilaca. Como consecuencia, se va a producir una mayor
incidencia en la aparicin de varices tanto en las piernas como en la
vulva, as como un aumento en la incidencia de hemorroides.
104

( I )

Corazn: va a existir una sobrecarga, ponindose de manifiesto cardiopatas previas que se agravan por la modificacin de la localizacin del corazn motivada por la elevacin del diafragma, y porque la
fibra miocrdica se va a ver menos nutrida (sobre todo, en avitaminosis B). Tambin existe torsin de la punta del corazn. El corazn sufre hipertrofia, aumenta el rea cardaca y aparece un soplo sistlico.
Vasos: los grandes vasos, sobre todo en el lado arterial, aumentan
de calibre (especialmente en la zona genital). Tambin se observa
un aumento de la permeabilidad capilar.

FISIOLOGA PULMONAR
Circunferencia torcica: se produce un aumento de la circunferencia torcica de casi 10 cm; esto puede estar motivado por el aumento
de la presin intraabdominal que repercute sobre la torcica, haciendo
que aumente su dimetro en cerca de 2 cm.
Volumen corriente, ventilacin minuto, consumo de oxgeno y frecuencia respiratoria: todas estas funciones experimentan un aumento
durante el embarazo; el resultado esperado ser, por consiguiente,
una tendencia a la alcalosis de origen respiratorio. Se produce una
congestin e hiperemia de la mucosa nasal. Adems, es frecuente observar un ligero edema larngeo que conduce a la aparicin de ronquera. La mucosa de los bronquios se vuelve tumefacta y edematosa, favoreciendo la aparicin de infecciones.

FISIOLOGA RENAL
Rin: hay un aumento de peso y agrandamiento renal.
Sistema colector: est muy alterado; existe paresia de los elementos musculares del urter, edematizacin de la mucosa, dilatacin,
alargamiento y formacin de codos que facilitan la infeccin. La vejiga
sufre hipertrofia de la capa muscular y congestin de la mucosa, disminucin de su capacidad por el aumento del tero, dando lugar a incontinencia y polaquiuria.
La uretra presenta hipotona, se encuentra distendida y se hace ms
permeable, lo que aumenta el acceso de grmenes a la vejiga. Aumenta la diuresis (1.400-1.500 ml/da) y disminuye la densidad.
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Flujo sanguneo renal: hay un aumento de hasta un 40% del flujo


sanguneo renal, motivado por el aumento del volumen minuto cardaco; esto va a provocar un aumento de la diuresis. Desde el punto de
vista farmacocintico, el aumento del flujo sanguneo renal tiene una
importancia capital, ya que se producir un aumento de la filtracin de
aquellos medicamentos susceptibles de utilizar la va renal para su eliminacin (hidrosolubilidad y fraccin no unida a protenas plasmticas). Como consecuencia, se producir una mejor y mayor eliminacin
de frmacos por va renal, con la consiguiente disminucin de su concentracin plasmtica y de su semivida.
Glucosa: se produce una disminucin de la reabsorcin tubular de
glucosa, dando lugar a una glucosuria. Hay que tener presente que
la glucosuria tambin puede ser debida a la existencia de una prediabetes latente o a una diabetes ya establecida.
Aminocidos: aminoaciduria.
Protenas: se produce una proteinuria y, ms concretamente, una
albuminuria. La mayor eliminacin de albmina por la orina dar como resultado una menor cantidad de ella en el plasma (hipoalbuminemia). La disminucin de albmina plasmtica, desde el punto de
vista farmacocintico, va a suponer una menor tasa de protenas
con las que pueda conjugarse el frmaco administrado, aumentando la fraccin libre de ste que, como sabemos, es la farmacolgica y toxicolgicamente activa (tambin la nica que puede filtrarse
por el rin).
Este hecho adquiere dimensiones importantes cuando se trata de
medicamentos que habitualmente tienen un gran ndice de unin a
protenas plasmticas (anticoagulantes, ansiolticos...). Por este factor, si slo dependiera de l, habra que disminuir la dosis de los medicamentos administrados a mujeres embarazadas, tanto ms cuanto ms se una el medicamento a protenas plasmticas que estarn
disminuidas. Pero, por otra parte, esto hay que conjugarlo con el aumento de volumen plasmtico que se produce en la mujer embarazada y que recomienda aumentar la dosis. Adems, no hemos de olvidar que la hipoproteinemia reinante produce una disminucin de la
presin onctica plasmtica, lo que origina una tendencia a la extravasacion de plasma fuera del lecho vascular, provocando edemas.
Acido rico: el embarazo favorece la excrecin de cido rico del
organismo, se comporta, por tanto, como uricosrico.
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( I )

pH: ya se ha indicado en el apartado de fisiologa respiratoria la tendencia de la mujer embarazada a presentar alcalosis. De ah el intento del rin de paliarla aumentando la eliminacin de bicarbonato. Por
tanto, estaremos en presencia de una orina alcalina; sabemos que
sta favorece la reabsorcin de medicamentos de carcter bsico
(quinidina, anfetamina...) a la circulacin general, aumentando su semivida. Razonamiento contrario debemos hacer con los medicamentos de carcter cido (cido ascrbico, cido acetilsaliclico...).

FISIOLOGA DIGESTIVA
Boca: se produce un aumento en la incidencia de caries. Tambin es
frecuente el incremento de la secrecin salivar (sialorrea), as como
una hiperemia y congestin de las encas, que sangran con facilidad.
Esfago: es tpico en la embarazada la sensacin de pirosis o ardor de estmago. Esto est motivado por la disminucin de la presin a nivel del esfnter esofgico inferior, permitiendo el reflujo de
cidos a travs del esfago.
Estmago: tambin es caracterstico de la embarazada la disminucin de la secrecin de cido clorhdrico, de forma que se han llegado a detectar curaciones de lceras preexistentes que cursaban con
hiperproduccin cida.
En el estmago se produce una alteracin esttica por elevacin
del mismo, adems y como norma general para todo el tubo digestivo, se produce una hipomotilidad y enlentecimiento en el trnsito intestinal que puede conducir, en algunas ocasiones, a un retardo en
el vaciado del estmago o, lo que es lo mismo, a un aumento del
tiempo de contacto de las sustancias (alimentos, medicamentos...)
con el estmago.
Intestino delgado: tambin debido a la hipomotilidad e hipotona
que experimenta el tubo digestivo, los alimentos y los medicamentos
van a estar durante ms tiempo en contacto con la mucosa intestinal,
aumentndose su absorcin. As es tpico comprobar cmo se produce un aumento de la absorcin de Ca y Fe, por citar algunos ejemplos.
Intestino grueso: por el mismo motivo indicado, se tiene tendencia
al estreimiento y a la aparicin de hemorroides, esto ltimo coadyuvado por el stasis venoso ya comentado.
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Hgado: se produce un dficit funcional con insuficiencia de la funcin glucogentica, disminuyendo la reserva de glucgeno. Aunque
no existe alteracin de la funcin heptica, s se produce una mayor
eliminacin de bilis por un exceso de pigmentos debidos al aumento de la hemlisis (la vida media de los eritrocitos en la embarazada es la mitad de lo normal: 60 das), tambin se elimina ms por
el aumento de sales biliares debido al metabolismo de los estrgenos y de otras hormonas esteroideas y por una hiperquinesia biliar.
Consecuencia de todo esto es la aparicin de prurito, aumento de
la fosfatasa alcalina y un notable incremento de los lpidos (sobre
todo, colesterol).
Todos estos ingredientes hacen de la vescula biliar de la embarazada una gran candidata a padecer colelitiasis, si adems tenemos
en cuenta que en ella se produce:
- Aumento del tamao hasta el doble.
- Aumento de su volumen.
- Precipitacin de colesterol por aumento de su concentracin.
- Disminucin de la motilidad.

FISIOLOGA ENDOCRINA
Funcin tiroidea: se produce un aumento de la funcin tiroidea,
ponindose de manifiesto con sntomas como taquicardia, palpitaciones, inestabilidad emocional, etc.
Funcin suprarrenal: siguiendo la tnica que ocurre en toda la funcin endocrina, en el embarazo hay un aumento notable de la funcin suprarrenal. Este aumento afecta a todas las hormonas producidas en la corteza suprarrenal, a nivel de sus tres capas: fascicular,
glomerular y reticular.
Se produce un aumento de la produccin de aldosterona; recurdese que la activacin del sistema renina-angiotensina-aldosterona estimula su secrecin. La produccin de aldosterona va a producir una
mayor retencin de Na a nivel renal. La hiperproduccin de corticosteroides (glucocorticoides) va a dar lugar a una innumerable cantidad de
manifestaciones asociadas. As se producir o habr tendencia hacia
la hiperglucemia, lo que es de especial importancia en las embarazadas que ya son diabticas o que presenten una diabetes gestacional.
108

( I )

Conviene no olvidar, por tanto, que el embarazo es diabetgeno.


Adems, aparecern otros sntomas relacionados con la mayor tasa
de cortisol en plasma, como es la tendencia a padecer edemas y la
aparicin de estras. Desde un punto de vista terico, es conveniente recordar que el potencial inmunosupresor de los glucocorticoides
podra predisponer a padecer una mayor proporcin de infecciones,
con el imprevisible resultado que eso pudiera tener para el feto. Del
resto de hormonas suprarrenales, hay que citar, aunque resulte obvio, la mayor produccin de estrgenos.
Hormonas de la placenta: la placenta es un rgano con gran actividad endocrina durante la gestacin, incluso se le pueden atribuir
propiedades metablicas que pueden llegar a producir manifestaciones evidentes. Por ejemplo, en la placenta se considera que se metaboliza parte de la insulina del organismo, con lo que se pone de
manifiesto, an ms si cabe, el potencial diabetgeno que acompaa al embarazo.
Otras:
- Disminucin de las protenas (hipoalbuminemia).
- Disminucin del Na plasmtico (edemas).
- Aumento del Na tisular.
- Hipercetonemia y cetonuria.
- Aumento de los lpidos y fosfolpidos.
- Aumento de las necesidades de Fe.
- Aumento del agua intersticial, lo que provoca un edema latente
de 2 o 3 litros que, a veces, puede llegar hasta los 5 litros debido a
la pltora plasmtica.

PIEL
Hay una serie de manifestaciones a nivel de la piel que son tpicas
del embarazo y que no presuponen una patologa asociada, por
ejemplo, el cloasma gravdico o las manchas en la piel de la frente y
mejillas (regin malar). Tambin hay un aumento en la coloracin de
la arola mamaria y un oscurecimiento de la lnea media del abdomen, as como un aumento del nmero de angiomas en araa por
encima de la cintura.
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CAMBIOS
FA R M A C O C I N T I C O S
DURANTE
EL EMBARAZO
Absorcin oral:
Motilidad gastrointestinal.
Secrecin CIH: pH.
Velocidad vaciado
gstrico.
Absorcin pulmonar:
Flujo sanguneo
pulmonar.
- Hiperventilacin.
Distribucin:
Volumen plasmtico.
Protenas.
Eliminacin:
- Metabolismo.
- No aumento de metabolismo de primer paso.
Progesterona: inductor
enzimtico.
Glucocorticoides.
- Excrecin:
ritmo filtracin glomerular.
flujo sanguneo renal.
Tabla III

CAMBIOS HEMATOLGICOS
Volumen sanguneo: la mujer gestante tiene mayor tolerancia hacia las prdidas hematolgicas (sobre todo en el parto) y hacia la hipotensin. El aumento del volumen del plasma, sin aumentar en
igual medida la masa eritrocitaria, es lo que conduce a la anemia dilucional o falsa anemia del embarazo. Por tanto, es muy importante no confundir esta anemia dilucional con una verdadera anemia
que, por otra parte, es muy frecuente en las embarazadas.
Masa eritrocitaria: ya se ha comentado que experimenta un aumento pero que, por contra, disminuye la vida media del eritrocito
hasta la mitad.
Factores de coagulacin: hay un aumento de fibringeno (hace
que aumente la velocidad de sedimentacion globular), as como de
factor VIII (antihemoflico), IX (Christmas) y XII (Hageman). Todo ello
conduce a una mayor propensin a padecer accidentes de tipo trombtico por un aumento de la coagulabilidad.
Leucocitosis: es normal hasta 13.000 leucocitos/mm3.
Plaquetas: las plaquetas tambin aumentan, alrededor de un 25%
(trombocitosis).

CAMBIOS FARMACOCINTICOS
DURANTE EL EMBARAZO
Una vez que hemos visto los cambios fisiolgicos que tienen lugar
durante el embarazo, es fcil asociarlos con las manifestaciones y
cambios que podemos esperar del comportamiento de un medicamento cuando se administra a una mujer gestante (Tabla III).

FACTORES DEPENDIENTES DE LA MADRE


Absorcin oral: la disminucin de la motilidad gastrointestinal va a
favorecer que exista un contacto durante ms tiempo entre el medicamento y la mucosa gastrointestinal, logrndose una mayor tasa de
absorcin del frmaco, sobre todo en aquellas formas farmacuticas de lenta disolucin o liberacin del principio activo. As, en la
110

( I )

mujer gestante se produce un aumento en la absorcin de Ca y Fe


por este mecanismo. Adems, en la embarazada existe una disminucin de la produccin de ClH, lo que va a producir un incremento
relativo del pH (se har ms alcalino), con lo que los medicamentos
cidos se encontrarn principalmente ionizados y tendrn dificultad
para atravesar la barrera intestinal (dificultad de absorcin). Por el
contrario, en pH alcalino, las bases se encontrarn no ionizadas y,
por tanto, difundirn con mayor facilidad a travs de la barrera intestinal (mayor absorcin). Otro aspecto que interviene en la absorcin
oral de medicamentos en la embarazada es el ligero retraso en la velocidad de vaciado gstrico que experimentan stas.
Absorcin pulmonar: en administracin pulmonar (inhaladores...)
hay que esperar un aumento de la absorcin del frmaco, motivado en
parte por el aumento del flujo sanguneo pulmonar y en otra por el estado de hiperventilacin provocado por la taquipnea fisiolgica.
Distribucin: la distribucin del medicamento en el organismo de
una mujer embarazada se ve influido por dos factores que van a producir efectos opuestos:
- Aumento del volumen plasmtico circulante: al haber una mayor
cantidad de plasma, habr una menor concentracin de frmaco
por unidad de volumen tras la administracin de una dosis fija de
medicamento.
- Proteinuria fisiolgica que conduce a una hipoproteinemia o disminucin de la tasa de protenas en plasma (principalmente albmina). La disminucin de los niveles de albmina va a hacer que se incremente la fraccin libre de los medicamentos, siendo especialmente importante en aqullos con una elevada tasa de unin a
protenas plasmticas. Ya sabemos que la fraccin de frmaco libre
es la farmacolgica y toxicolgicamente activa, por ser la nica que
puede atravesar membranas, ya sea para acceder a sus puntos de
accin o para ser eliminada.
Metabolismo: el metabolismo heptico de primer paso no experimenta grandes cambios en la embarazada y salvo excepciones, no va
a ser un factor que modifique el comportamiento previsto de un medicamento. Lo que s se puede esperar es que se produzca un aumento
de los fenmenos de induccin enzimtica de forma endgena, motivados fundamentalmente, por el incremento de la tasa de progesterona en la gestante. La progesterona, comportndose como inductor en111

zimtico, va a aumentar la tasa y la velocidad del metabolismo de


otros frmacos (sobre todo, los que tienen un elevado ndice de metabolismo heptico), conduciendo a una disminucin de su semivida
y, por consiguiente, de su accin.
Tambin hay que tener presente que se pueden producir otras interferencias que vienen a distorsionar en sentido contrario lo comentado. As, el aumento de los niveles de glucocorticoides que ocurren
en la embarazada (ver cambios fisiolgicos endocrinos) va a producir
un aumento en el metabolismo de stos, con lo que, de forma competitiva, los glucocorticoides van a robar recursos de metabolizacin a otros medicamentos, incrementndose la concentracin de stos en el organismo.
Excrecin: en la embarazada, los cambios en la funcin renal van
a condicionar el ritmo y la cantidad de frmaco excretado. El aumento de volumen minuto va a conducir a un notable incremento del flujo sanguneo renal, elevando, por consiguiente, el ritmo de filtracin
glomerular.
La consecuencia lgica va a ser un aumento de la cantidad de
medicamento excretado, con la consiguiente disminucin de su
concentracin plasmtica y de su semivida. Este aspecto es muy
impor tante para aquellos medicamentos que tienen un elevado
porcentaje de eliminacin renal, sir viendo de ejemplos caractersticos los digitlicos y los antibiticos.
Hay que recordar que la excrecin renal se va a ver, adems, favorecida por el aumento de la fraccin libre de frmaco que ocurre por
la hipoproteinemia fisiolgica. Si adems nos encontramos en presencia de un medicamento hidrosoluble y con bajo peso molecular,
las condiciones sern las ptimas para un aclaramiento eficaz y rpido del frmaco.

FACTORES NO DEPENDIENTES DE LA MADRE


Hasta ahora, hemos comprobado cmo los cambios que experimenta una mujer embarazada en su organismo son capaces de modificar
la respuesta o el comportamiento de un medicamento. Ahora bien, de
igual importancia son aquellos otros factores que no dependen de la
madre directamente, sino de circunstancias ajenas a ella.
112

( I )

Por ejemplo, la placenta, que es el intermediario entre la madre


y el feto en el intercambio de sustancias, va a jugar un papel primordial en el paso de medicamentos a travs suyo. Dicho de otra forma,
del comportamiento y las propiedades de la placenta va a depender,
en gran medida, que un medicamento alcance la circulacin fetal y
all pueda ejercer sus efectos (teraputicos, secundarios, teratgenos...). Como norma general, podemos establecer que cuanto mayor
superficie y menor grosor tenga la placenta, mejor se producir la difusin de medicamentos a travs suyo, y viceversa.
El pH del cordn umbilical tambin va a contribuir a conformar la respuesta, o bien, el comportamiento de un medicamento. El pH de la
sangre del cordn es ligeramente ms cido que el de la sangre materna, por consiguiente, se producir un mayor atrapamiento de los
medicamentos bsicos en el cordn, donde se encontrarn ms ionizados. Por tanto, es tambin bastante seguro que los medicamentos
bsicos accedan antes, y de forma ms eficaz que los cidos, a la circulacin fetal.
Otros factores no menos importantes son los debidos a las propiedades fsico-qumicas del frmaco administrado:
- Liposolubilidad: a mayor liposolubilidad, mayor difusin a travs
de membranas y mayor distribucin hacia los tejidos con alto contenido lipdico (recordar que en la embarazada est aumentada la tasa
de lpidos corporales).
- Grado de ionizacin: los medicamentos ionizados estn atrapados y no difunden a travs de membranas (cidos en medio bsico y
bases en medio cido).
- Peso molecular: cuanto menor sea el Pm tanto mejor difundir y
se filtrar el frmaco, y viceversa. Esta es la razn por la que la insulina, con un elevado peso molecular, no es capaz de atravesar la
barrera placentaria y no alcanza al feto, convirtindose en el tratamiento de eleccin de la embarazada diabtica.
- Unin a protenas plasmticas: la fraccin de frmaco unida a las
protenas plasmticas no es susceptible de difundir, actuar ni eliminarse del organismo. Slo la fraccin libre es la farmacolgica y toxicolgicamente til; por tanto, habr que prestar gran atencin a los
desplazamientos de sus puntos de unin con protenas plasmticas
o a estados de hipoproteinemias.
113

PATOLOGA OBSTTRICA
Nos referimos a patologa obsttrica para indicar todas aquellas
manifestaciones patolgicas que ocurren en la mujer embarazada
como consecuencia de su estado de gravidez. Son unas patologas
que ocurren como consecuencia del embarazo y que, presumiblemente, tambin deben desaparecer con l.
Estamos dentro de lo que podemos llamar gestosis del embarazo, para diferenciarlo de las pseudogestosis o patologas ajenas al embarazo (ya existan antes de l) o que sobrevienen durante el embarazo sin que ste sea su causa etiolgica, aunque
indudablemente al superponerse las dos situaciones, se van a afectar mutuamente. De la gran variedad de patologas que pueden aparecer como consecuencia del embarazo, slo se van a indicar las
ms frecuentes y/o impor tantes:

ANEMIA DEL EMBARAZO


La anemia dentro del embarazo constituye una alteracin muy
frecuente, tanto es as que se puede obser var hasta en el 80% de
las mujeres embarazadas. Ahora bien, hay que distinguir entre la
anemia franca, con sus sntomas caractersticos, y la anemia dilucional o falsa anemia del embarazo, a la que nos hemos referido al
examinar los cambios fisiolgicos cardiovasculares que ocurren
durante este estado.
El diagnstico de anemia del embarazo es fcil de realizar, y estar basado en una disminucin de la concentracin de hemoglobina
por debajo de 10 g/dl.
El tipo de anemia que encontraremos ser, por lo general, de tipo
microctico (eritrocitos de menor tamao que lo normal) e hipocrmica (disminucin de la cantidad de hemoglobina eritrocitaria), caracterstica tpica de las anemias por falta o deficiencia de hierro.
Efectivamente, durante el embarazo se produce un aumento de
las necesidades de hierro, exacerbado por una mayor tendencia a
la prdida del mismo. Esta situacin convierte a la mujer gestante
en un blanco per fecto para la instauracin de un estado deficitario
de Fe, con la consiguiente aparicin de anemia ferropnica.
114

( I )

Algunas de las causas responsables del dficit de hierro son:


- La placenta y el feto requieren hierro para su metabolismo y eritropoyesis; este hierro lo detraen del Fe materno.
- Las anemias anteriores al embarazo que cursaban de forma latente, se van a poner de manifiesto durante la gestacin de una forma
contundente.
- El aporte exgeno defectuoso de Fe es una causa muy frecuente
de deficiencia de hierro. Este aporte defectuoso suele acontecer, de
forma prioritaria, durante el primer trimestre del embarazo o cuando
an no se ha instaurado un tratamiento farmacolgico suplementario.
- El consumo excesivo de Fe (por placenta, feto, etc.) es una causa
fundamental de la instauracin de la deficiencia de hierro.
El tratamiento, tanto preventivo como curativo, de este tipo de anemias ser la administracin oral de sales de hierro, a una dosis media de 300 mg 2 veces al da. Hay que tener en cuenta que la administracin oral de sales de hierro puede dar lugar a fenmenos de
intolerancia digestiva, pirosis y dolor de estmago; asimismo, conviene no confundir estas manifestaciones con la pirosis que suele
aparecer en la embarazada por la relajacin fisiolgica que experimenta el esfnter esofgico inferior. La administracin parenteral de
Fe se reservar para los casos de intolerancia digestiva manifiesta.

HEMORRAGIAS DEL TERCER TRIMESTRE


Son las hemorragias que se producen antes del parto. Se trata de
una patologa muy frecuente en el embarazo, ya que se sita en una
incidencia entre el 0,4 y el 3,5% de todos los partos. Podemos definirla como una separacin prematura de una placenta normalmente
implantada, dando lugar a la aparicin de prdidas de sangre, con el
consiguiente riesgo asociado para la supervivencia fetal.
La gravedad de esta patologa estar directamente relacionada
con el grado de separacin de la placenta de su punto de unin. Las
separaciones parciales y pequeas tendrn un pronstico mucho
ms favorable que las de mayor magnitud.
La hemorragia producida por el desprendimiento de la placenta
puede salir al exterior del cuerpo por la vagina, originando una he115

morragia externa; pero tambin puede quedar retenida en el interior,


originando una hemorragia interna oculta.
En los casos ms graves, la hemorragia es capaz de producir:
- Utero doloroso.
- Trastornos cardacos o muerte fetal.
- Shock materno.
El tratamiento de eleccin es el reposo para facilitar la reimplantacin
de la placenta y el cese de la hemorragia. Este tratamiento se practicar siempre que no haya un riesgo asociado para el feto o la madre (sufrimiento fetal, tonos cardacos anormales...), en cuyo caso habra que
evaluar la conveniencia de provocar el parto (normalmente cesrea).
Las hemorragias del tercer trimestre pueden complicarse y, con
frecuencia, asociarse a placenta previa y abruptio placentae.

ERITROBLASTOSIS FETAL
La eritroblastosis fetal consiste en una anemia hemoltica producida en la sangre del feto o del recin nacido, motivada por la transmisin transplacentaria de anticuerpos maternos, originados por
una incompatibilidad de grupo sanguneo o de Rh entre madre e hijo.
Durante el perodo de gestacin no hay comunicacin entre los
hemates de la sangre fetal y materna, ya que la placenta acta como una barrera que lo impide. El resto de las sustancias que circulan en el plasma s son susceptibles de cruzar la placenta en ambos sentidos, segn el gradiente de concentracin, peso molecular,
etc. Sin embargo, en el momento del par to se pueden poner en contacto momentneo las sangres fetal y materna, lo que desencadena el origen del problema.
Si pensamos en una incompatibilidad de Rh, la secuencia de acontecimientos podra ocurrir de la siguiente forma:
- En el momento del parto, los hemates Rh-positivos del feto se ponen en contacto con la sangre materna que es Rh-negativo. El nio
nace sin ningn problema, pero la madre queda contaminada por
los hemates Rh-positivos de su hijo, de forma que se pone en marcha su sistema inmune y fabrica anticuerpos anti-Rh que destruyen
los hemates intrusos. Estos anticuerpos anti-Rh perduran en la madre para siempre.
116

( I )

En el siguiente embarazo, los anticuerpos anti-Rh de la madre (generados en el embarazo anterior) atravesarn la placenta sin dificultad y accedern a la sangre del nuevo feto. Si el feto es Rh-positivo
sus hemates sern destruidos, producindose un cuadro grave de
hiperbilirrubinemia fetal o kernicterus (por aumento de los productos
de la hemlisis); adems, la mdula sea fetal intentar compensar
la destruccin de hemates produciendo gran cantidad de eritroblastos (precursor inmaduro del eritrocito).
Como se ha indicado, el riesgo vendr despus del primer embarazo que cumpla la condicin de hijo Rh-positivo en madre Rh-negativa.
En embarazos sucesivos, el riesgo se va incrementando, ya que cada vez ser mayor la tasa de anticuerpos anti-Rh maternos.
Hay que tener en cuenta que la contaminacin (sensibilizacin)
materna por hemates Rh-positivos puede ocurrir por una transfusin
sangunea, en cuyo caso, ni tan siquiera el primer embarazo estar
exento de riesgo.
El tratamiento consistir en administrar gammaglobulina anti-Rh a
la madre inmediatamente despus del parto (aborto) para, de esta
forma, destruir los hemates fetales intrusos antes de que stos
estimulen el sistema inmunitario materno, y se creen los anticuerpos anti-Rh.
Esta incompatibilidad puede manifestarse tambin con el sistema
ABO de grupos.

HIPEREMESIS GRAVDICA
Constituye una manifestacin patolgica bastante grave, caracterizada por la produccin de nuseas y vmitos abundantes en la mujer embarazada, hasta el punto de llegar a causar deshidratacin,
acidosis y prdida de peso.
No hay que confundir la hiperemesis gravdica con las nuseas y
vmitos tpicos del embarazo que se producen por las maanas
(enfermedad matutina), pero que no cursan con prdida de peso.
La clnica que caracteriza a la hiperemesis gravdica est constituida por la trada citada:
- Prdida de peso: como causa de los vmitos y la inanicin.
- Deshidratacin.
117

- Acidosis.
Adems, la hiperemesis gravdica se puede complicar con unas
manifestaciones que agravan, an ms si cabe, el pronstico de la
enfermedad:
- Lesin heptica grave (necrosis).
- Retinitis hemorrgica.
El tratamiento de esta grave patologa consiste en la administracin de agua, glucosa y electrolitos que corrijan la acidosis y la deshidratacin, la administracin de antiemticos y sedantes para tratar
de evitar las nuseas y vmitos abundantes, y el reposo absoluto de
la enferma, casi siempre en rgimen de hospitalizacin, para llevar
una monitorizacin constante. Cuando ceden los vmitos, se comienza poco a poco con una dieta blanda.

HIPERTENSIN GESTACIONAL
La hipertensin gestacional es aqulla que aparece en el embarazo, parto o puerperio inmediato, sin ningn otro sntoma asociado
(edema, proteinuria...), y regresa a los valores normales en un corto
espacio de tiempo (no despus de 10 das despus del parto).
La hipertensin gestacional ser, por tanto, una patologa de naturaleza relativamente benigna, ya que es limitada en el tiempo. Normalmente, ocurre en la ltima fase del embarazo y periparto, de forma que cualquier manifestacin hipertensiva que ocurra antes de la
vigsima semana de gestacin tiene pocas posibilidades de ser una
hipertensin gestacional.
Un dato importante a tener en cuenta es el lmite o valor que se establece para poder diagnosticar una hipertensin. Aunque disponer
de unos lmites rgidos puede conducir a veces a equivocaciones, se
acepta que una presin sistlica de 140 mm Hg o ms, diastlica de
90 mm Hg o ms, incremento de 30 mm Hg o ms en la sistlica aunque no alcance los 140 mm Hg, incremento de 15 mm Hg o ms en
la diastlica aunque no alcance los 90 mm Hg, son todos signos claros de proceso hipertensivo (Tabla IV).
Conviene no olvidar que la disminucin fisiolgica que experimenta la presin arterial durante los primeros meses del embarazo puede enmascarar un proceso hipertensivo subyacente. De todas for118

( I )

Tabla IV

PATOLOGA OBSTTRICA
Anemia del embarazo:
Concentracin de Hb <10g/dl.
Se puede observar hasta en
el 80% de embarazadas.
La mayora son ferropnicas.
Tratamiento: sulfato ferroso 300 mg
2 veces/da.
Hemorragias del tercer trimestre:
Frecuencia: 0,4-3,5%
de todos los partos.

Hipertensin gestacional:
Diagnstico
30 mm Hg sobre presin sistlica habitual
o
15 mm Hg sobre presin diastlica habitual
o
Presin diastlica 90 mm Hg
o
Presin sistlica 140 mm Hg

Preeclampsia:
Frecuencia: 5% de embarazadas.
Eritroblastosis fetal:
Principalmente en primigrvidas.
Anemia hemoltica por
incompatibilidad de Rh.
Progresin a eclampsia.
Diagnstico
Hiperemesis gravdica:
30 mm Hg sobre presin sistlica habitual
Nuseas, vmitos --> deshidratacin,
o
acidosis.
15 mm Hg sobre presin diastlica habitual
Prdida de peso.
o
Presin diastlica 90 mm Hg
o
Presin sistlica 140 mm Hg
ms
Edema (habitualmente de cara y manos)
y/o
Albuminuria 1g
Tratamiento: reposo, parto.

Eclampsia:
"Coma y/o crisis convulsivas durante
el perodo comprendido entre
la 20 semana de gestacin y el final
de la primera semana despus
del parto, sin otra etiologa".
Frecuencia: 1/200 preeclmpticas.
Tratamiento: parto.
Diabetes y embarazo:
El embarazo es diabetgeno.
La diabetes es nociva, sobre todo
para el feto:
Abortos
Partos prematuros
Muerte fetal
Hidramnios
Toxemias
Malformaciones fetales: 3/1.
Fetos macrosmicos
Tratamiento:
Consejo
Dieta
Medicamentos (insulina humana)

mas, y en el caso de la hiper tensin gestacional, este enmascaramiento es difcil, ya que sta suele ocurrir a partir de la semana vigsima del embarazo.

PREECLAMPSIA
La preeclampsia es una gestosis que se caracteriza por el desarrollo de hipertensin, proteinuria y/o edema de cara, manos o generalizado. Estos sntomas, para considerarlos como preeclampsia, han de
aparecer en el perodo comprendido entre la vigsima semana de
gestacin y el final de la primera semana despus del parto.
119

- La hipertensin es el sntoma principal, y el criterio diagnstico de


la misma es el indicado anteriormente (hipertensin gestacional).
- El edema de cara y manos puede llegar a representar un aumento de peso de hasta 2 kg al mes. Es el signo ms precoz y ms
constante.
- La proteinuria (albuminuria) debe de ser igual o mayor a 1 g por
mil y mantenerse, al menos, durante dos das. Es un signo tardo, inconstante y de pronstico grave.
La preeclampsia puede llegar a afectar en sus formas ms leves
hasta al 5% de las embarazadas, sobre todo primparas y con mayor
probabilidad si adems se trata de mujeres obesas.
Patogenia de la preeclampsia: cuando se produce una disminucin del flujo sanguneo en el aparato genital, se origina una isquemia tero-placentaria que da lugar a la secrecin de sustancias presoras (del tipo de la serotonina), que motivan una vasoconstriccin
generalizada; la vasoconstriccin renal puede que active el sistema
renina-angiotensina-aldosterona.
La vasoconstriccin generalizada, sobre todo en arteriolas y capilares, es la que da origen a la gestosis.
Profilaxis: est basada, sobre todo, en la vigilancia y el control de
la mujer embarazada:
a) Se recomiendan 10 visitas mdicas prenatales.
b) Reposo de 8-10 horas por la noche (el reposo facilitar la circulacin tero-placentaria).
c) Si los edemas no remiten con el reposo se har:
Dieta ligera (2.500 caloras).
No suspender el aporte de protenas.
Reducir ingesta de lquidos (1.000-1.500 ml/da).
Tratamiento: estar dirigido a conservar la vida y la salud de la madre, de esta forma, el feto tambin sobrevivir.
Si tras el reposo en cama no mejora la sintomatologa, el tratamiento principal ser el parto, ya que retrasarlo no mejora en absoluto la supervivencia neonatal.
Para el tratamiento de la hipertensin y del edema no se deben utilizar los diurticos, puesto que alteran el equilibrio electroltico, de por s
ya afectado, adems, reducen la perfusin renal y tero-placentaria.
120

( I )

ECLAMPSIA
La eclampsia es una manifestacin grave originada en el embarazo
y suele ser el ltimo escaln de otras patologas obsttricas asociadas. Es un cuadro comatoso, con ataques o crisis convulsivas, que
aparece durante el perodo comprendido entre la vigsima semana
de gestacin y el final de la primera semana despus del parto, sin
otra etiologa asociada; es pues una toxemia convulsiva.
La frecuencia de aparicin de la eclampsia en mujeres embarazadas ha ido disminuyendo con el paso del tiempo; en los aos 30 tena una incidencia del 0,5% en los partos, en los aos 50 del 0,1%
y, actualmente, se sita en el 0,03%.
Hay una serie de caractersticas que se asocian con la eclampsia:
- El 95% de las veces aparece en las primparas.
- El 70% de las ocasiones lo hace en el momento del parto.
- El 7% ocurre en el postparto, siendo an ms peligrosa.
- Siempre est precedida de una gestosis (enfermedad producida
por el embarazo) o pseudogestosis (enfermedad comn asociada a
la gestacin).

DIABETES Y EMBARAZO
El embarazo es un fenmeno diabetgeno que favorece la hiperglucemia y agrava la diabetes preexistente, entre otros, por los siguientes factores:
a) En el embarazo se produce, de forma fisiolgica, una hiperfuncin de las glndulas suprarrenales, con el consiguiente incremento
de hormonas corticales (corticosteroides, etc.) que, como sabemos,
tienen marcadas propiedades hiperglucemiantes.
b) La placenta comportndose como si fuese el hgado desde un
punto de vista metablico, produce un aumento del catabolismo de
la insulina, lo que va a conducir a un aumento de la glucemia.
c) La placenta forma hormonas antagonistas de la insulina, como
el lactgeno placentario, corticoides y estrgenos, dando lugar a una
hiperglucemia.
121

Este estado de hiperglucemia fisiolgica va a agravar el estado hiperglucmico patolgico, siendo el feto especialmente sensible a este incremento de la cantidad de glucosa en la sangre disponible.
La diabetes es una enfermedad particularmente negativa para el feto. Por tanto, y a pesar de la importancia que tiene el control de la
diabetes desde un punto de vista materno, ser el feto sobre el que
recaiga el mayor peligro de esta endocrinopata.
La diabetes no tratada puede producir en la mujer embarazada:
- Aumento de los abortos.
- Aumento de partos prematuros.
- Aumento de muertes fetales.
- Aumento del nmero de hidramnios.
- Aumento del nmero de toxemias (esto afecta a la madre).
- Aumento de malformaciones fetales: tienen tres veces ms posibilidades de padecer malformaciones los hijos de madre diabtica
que los de no diabtica. Se ven afectados, principalmente, el tubo
neural (espina bfida), esqueleto, aparato genitourinario, aparato
gastroduodenal y aparato cardiovascular.
- Se producen fetos macrosmicos (grandes) debido a la gran cantidad de glucosa que el feto recibe de la madre, y que metaboliza
transformndola en grasa.
- Hipoglucemia neonatal.
Hay que estar alerta a la aparicin de la llamada diabetes gestacional, que es una manifestacin consistente en un estado de hiperglucemia que aparece durante el embarazo y que desaparece
despus de l. Para controlar las hiperglucemias del embarazo es
necesario establecer un protocolo diagnstico sobre todas las embarazadas (curva de glucemia), tendente a investigar los posibles
estados diabticos, prediabticos, diabetes subclnicas, etc.
La conducta a seguir ante una mujer diabtica que pretende quedarse embarazada sera:
- Informarle del riesgo que corre su hijo si se queda embarazada
sin un control adecuado de la glucemia.
- El objetivo es conseguir un control adecuado de la glucemia antes
del embarazo. Este control ha de efectuarse con la terapia habitual
122

( I )

que hay disponible para el tratamiento de la diabetes, con la condicin de que, en caso de tener que recurrir al empleo de medicamentos, ste ser exclusivamente la insulina. Por tanto, una mujer diabtica que est siendo tratada y controlada con sulfonilureas o
biguanidas y que pretenda quedarse embarazada, se ha de cambiar
la medicacin a insulina y recomendar que no se quede embarazada
hasta que no se haya controlado de nuevo la glucemia con la insulina.
- La razn es lgica, adems de los posibles efectos teratgenos que pudieran tener los antidiabticos orales, stos atraviesan
la placenta y estimulan la produccin de insulina en el feto, lo que
va a originar en el nacimiento un estado grave de hipoglucemia.
Por tanto, la insulina -que no atraviesa la placenta debido a su
elevado peso molecular- ser el medicamento de eleccin para
este tipo de pacientes.

USO DE MEDICAMENTOS EN EL EMBARAZO


Como introduccin previa, citaremos la absoluta necesidad de llevar a cabo una evaluacin de los efectos positivos esperados al administrar un medicamento a una mujer embarazada frente a los posibles efectos secundarios que se pueden producir tanto en la
madre como en el feto. La posible repercusin de la administracin
de un medicamento a una mujer embarazada y al feto va a estar sujeta a un gran nmero de variables:
- Naturaleza del frmaco administrado: potencial intrnseco de un
medicamento de ser o no perjudicial para la madre y el feto (ver categoras de la FDA).
- Frecuencia de administracin: ante un mismo medicamento, no
son idnticos los efectos esperables si se administra el frmaco de
forma espordica, peridica o continua.
- Momento de la administracin: segn se realice la administracin
del medicamento en el primer, segundo o tercer trimestre, las consecuencias pueden ser cualitativa y cuantitativamente diferentes.
- Fase en la que se encuentra el embarazo: el momento concreto
en el que se encuentra la gestacin va a conferir un terico potencial
de riesgo a la mujer embarazada. As y durante el primer trimestre,
que es cuando se desarrollan y diferencian la mayora de los rga123

nos y sistemas fetales, habr una exacerbacin de los fenmenos


proliferativos, siendo especialmente susceptible de alteracin en
este perodo. La consecuencia de una accin negativa en esta fase
va a producir la paralizacin y/o deformidad del rgano o sistema
que se est formando en ese momento. Con este razonamiento
entendemos cmo son par ticularmente peligrosos para el feto los
antimitticos, ya que actuarn preferentemente evitando la proliferacin celular fisiolgica que supone el crecimiento intratero
de un nuevo ser.
- Estado nutricional, inmune y metablico materno: un mismo medicamento puede comportarse de forma distinta segn el estado
orgnico y funcional de la embarazada. Habr que prestar, por tanto, especial atencin a las patologas asociadas en el transcurso
del embarazo.
Aunque la mxima de no utilizar medicamentos durante el embarazo sigue estando vigente, tambin se ha de estar atento y examinar aquellos trastornos que, si no se medican, pueden tener peores
consecuencias sobre la madre y/o feto. Por tanto, sopesar el binomio riesgo-beneficio cuando se administra un medicamento alcanza
toda su dimensin en la mujer embarazada.
Como se ha indicado, un factor determinante del efecto teratgeno que puede ocurrir en el feto es la naturaleza del medicamento
administrado. Una de las tareas ms difciles que ocurren en el perodo de postcomercializacin de un principio activo es determinar
sus posibles efectos secundarios sobre el feto cuando se administra a una mujer embarazada.
Aunque se exige legalmente (y realmente se cumple), la normativa
de ensayar todo nuevo principio activo que va a ser comercializado,
sobre sus efectos teratgenos en animales de experimentacin, lamentablemente los resultados obtenidos no siempre pueden ser extrapolados a la mujer. Esto ocurri con la dramtica historia de la talidomida, un principio activo que super satisfactoriamente todos los
estudios en animales de experimentacin sin mostrar efectos secundarios sobre los fetos y, sin embargo, sobre la raza humana sus
efectos fueron y siguen siendo triste noticia.
Quiz resulte an ms difcil demostrar que un principio activo es
inocuo para el feto cuando se administra a una mujer embarazada,
que demostrar que tiene riesgo comprobado para el feto. Demostrar
124

( I )

que un principio activo conlleva un riesgo para el feto, puede quedar


claro con un nmero relativamente escaso de estudios clnicos y epidemiolgicos. Sin embargo, demostrar que un principio activo es inocuo requiere una exhaustiva investigacin, no solamente en nmero
de estudios clnicos, sino tambin en el tiempo, ya que los efectos
teratgenos puede que no se manifiesten en el momento del nacimiento, sino meses o aos despus.
Un ejemplo de esto es el empleo de dietilestilbestrol para tratar la
amenaza de aborto y toxemias de la embarazada; los efectos teratgenos del dietilestilbestrol aparecan 12 o 14 aos despus, y la
manifestacin clnica era una mayor incidencia de adenomas y cnceres de vagina en las nias cuyas madres fueron tratadas con este
medicamento durante su embarazo.
Para poder establecer un marco de actuacin en cuanto a la teratogenicidad o no de un medicamento, nos basamos en la clasificacin que la Food and Drugs Administration (FDA) hace para tal fin. La
FDA clasifica los medicamentos dentro de cinco categoras segn su
potencial teratgeno (A, B, C, D, X) (Tabla V).
Categora A: estudios adecuados y bien controlados no han logrado demostrar riesgo para el feto en el primer trimestre de embarazo
(y no existe evidencia de riesgo en trimestres posteriores).
Categora B. Indica una de las siguientes posibilidades:
a) En estudios sobre animales no ha existido manifestacin teratgena, pero esto no ha sido confirmado en mujeres.
b) En estudios sobre animales se ha detectado un cierto potencial
teratgeno, pero no ha podido ser confirmado en la mujer.
Categora C. Indica una de las siguientes posibilidades:
a) En estudios sobre animales se ha detectado efecto teratgeno,
pero an no se ha ensayado en la mujer.
b) An no se han efectuado estudios (ni en animales ni en mujeres).
Categora D: se han efectuado estudios que demuestran efectos teratgenos sobre el feto humano pero, en ocasiones, el beneficio obtenido con el empleo de estos medicamentos puede superar el riesgo
esperado (uso en situaciones lmite de posible muerte materna...).
Categora X: medicamentos que han mostrado, indudablemente,
poseer efectos teratgenos manifiestos y cuyos riesgos superan con
creces el posible beneficio a obtener.
125

Tabla V

CLASIFICACIN DE TERATOGENICIDAD SEGN LA FDA


Acarbosa
Aceclofenac
Acenocumarol
Acetazolamida
Acetilsaliclico cido
Acetohexamida
Aciclovir
Adrenalina
Alcohol
Alizaprida
Almagato
Alopurinol
Alprazolam
Alufibrato
Aluminio hidrxido
Aminocaproico cido
Aminofilina
Aminoglutetimida
Aminopterina
Amiodarona
Amitriptilina
Amobarbital
Amoxapina
Amoxicilina
Amox.-Clavulnico
Ampicilina
Anfetamina
Anfepramona
Anfotericina B
Anticonceptivos orales
Arabinsido de citosina
Ascorbato ferroso
Atenolol
Atropina
Azatioprina
Azitromicina
Beclometasona
Bencilpenicilina
Betametasona
Betaxolol
Bezafibrato
Binifibrato
Biperideno
Bisacodilo
Bismuto subcitrato
Bretilio
Bromocriptina
Bromoprida
Bromuros
Buprenorfina

C
D
D
C
C D (3)
D
C
C
D
C
A
C
D
D
A
C D (3)
C
D
X
C
D
D
C
B
B
B
C
B
B
X
D
B
C
C
D
B
C
B
C
C
D
D
C
B
C
C
C
C
D
C

Buspirona
Busulfn
Butilescopolamina
Calcifediol
Calcitonina
Captoprilo
Carbamazepina
Carbasona
Carbimazol
Carteolol
Cefaclor
Cefadroxilo
Cefalexina
Cefixima
Cefonicida
Cefotaxima
Cefpodoxima
Ceftibuteno
Ceftriaxona
Cefuroxima-axetilo
Ciclofosfamida
Ciclosporina
Cimetidina
Cinarizina
Ciproheptadina
Cisaprida
Cisplatino
Claritromicina
Cleboprida
Clindamicina
Clofibrato
Clomipramina
Clonazepam
Clorambucil
Cloranfenicol
Clorazepato
Clordiazepxido
Clorhexidina
Cloroquina
Cloroquinina
Clorotiazida
Clorpromazina
Clorpropamida
Clortalidona
Clortetraciclina
Clotrimazol
Cloxacilina
Codena
Colchicina
Colecalciferol

B
D
C
A D*
B
D
C
D
D
C
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
D
C
B
C
B
C
D
C
C
B
C
D
C
D
C
D
D
B
C
D
D
C
D
D
D
B
B
C D* (3)
C
A D*

126

Colestipol
Colestiramina
Cortisona
Cotrimoxazol
Cromoglicato
Cumarina
Dalteparina
Daunorrubicina
Desmopresina
Detaxtrano
Dexametasona
Dexbromfeniramina
Dexclorfeniramina
Dexfenfluramina
Dextrometorfano
Diazepam
Diazxido
Diclofenac
Dietilestilbestrol
Difenhidramina
Diflunisal
Digoxina
Dihidrocodena
Dihidroergotamina
Diltiazem
Dimenhidrinato
Dimeticona
Dipiridamol
Dipirona
Diprofilina
Disopiramida
Disulfiram
Domperidona
Doxazosina
Doxepina
Doxiciclina
Enalaprilo
Enoxaparina
Ergotamina
Eritromicina
Espectinomicina
Espiramicina
Espironolactona
Estanozolol
Estradiol
Estreptomicina
Estreptoquinasa
Estrgenos
Etacrnico cido
Etambutol

C
C
D
C
B
D
B
D
B
D
C
C
B
C
C
D
D
B D (3)
X
C
C D (3)
C
B D* (3)
D
C
B
C
B
C
C
C
X
B
B
C
D
D
B
D
B
B
C
D
X
X
D
C
X
D
B

( I )

Tabla V

CLASIFICACIN DE TERATOGENICIDAD SEGUN LA FDA


Etidronato
Etotona
Etofibrato
Etosuximida
Famotidina
Fenfluramina
Fenilbutazona
Fenilefrina
Fenilpropanolamina
Fenitona
Fenobarbital
Fenofibrato
Fenprocumona
Fenproporex
Finasteride
Ferritina
Fitomenadiona
Flecainida
Fluconazol
Fludrocortisona
Flufenazina
Flunarizina
Flunitrazepam
Fluorouracilo
Fluoxetina
Flurazepam
Flurbiprofeno
Flutamida
Flico cido
Furosemida
Fusdico cido
Gemfibrozilo
Gentamicina
Glibenclamida
Gliclacida
Glipentida
Glipizida
Gliquidona
Glucagn
Gonadorelina
Goserelina
Griseofulvina
Haloperidol
Heparina
Hidralazina
Hidroclorotiazida
Hidrocortisona
Hidroxiprogesterona
Heparina
Hidantona

C
D
D
C
B
C
D
C
C
D
D
D
D
C
X
B
C
C
C
C
C
C
D
D
B
X
B
D
A C*
C
B
B
C
C
C
C
C
C
B
B
X
C
C
D
C
D
B
D
C
D

Hierro
Ibuprofeno
Imipramina
Indometacina
Insulina
Ipratropio bromuro
Isoniazida
Isosorbida dinitrato
Isosorbida mononitrato
Isotretinona
Kanamicina
Ketazolam
Ketoconazol
Ketoprofeno
Ketorolaco
Lactitol
Lactulosa
Lamotrigina
Lansoprazol
Levodopa
Levomepromazina
Levotiroxina
Lidocana
Lipresina
Litio
Loperamida
Loprazolam
Lorazepam
Lormetazepam
Lovastatina
Magnesio hidrxido
Maprotilina
Mebendazol
Meclozina
Medroxiprogesterona
Mefenmico cido
Mefloquina
Megestrol
Meperidina
Meprobamato
Mercaptopurina
Mesalazina
Mestranol
Metformina
Metildopa
Metilergometrina
Metilprednisolona
Metocarbamol
Metoclopramida
Metoprolol

B
B D (3)
D
B D* (3)
B
B
C
C
C
X
D
D
C
B D (3)
C
C
C
C
C
C
C
A
C
C
D
B
D
D
D
X
A
B
C
B
D
C
C
D
B D* (3)
D
D
B
D
D
C
X
C
C
B
B

127

Metotrexato
Metronidazol
Mexiletina
Miconazol
Midazolam
Misoprostol
Morfina
Mupirocina
Nabumetona
Nadriparina
Nalorfina
Nandrolona
Naproxeno
Nedocromilo
Niclosamida
Nicofibrato
Nifedipino
Nimodipino
Nistatina
Nitrazepam
Nitroglicerina
Nitrofurazona
Norfloxacina
Nortriptilina
Octretido
Ofloxacina
Omeprazol
Orciprenalina
Oxazepam
Oximetazolina
Paracetamol
Parafina aceite
Parametadiona
Paromomicina
Paroxetina
Penicilina
Penicilina G procana
Penicilina V
Pentazocina
Perfenazina
Petidina
Pilocarpina
Pimozida
Pinazepam
Piperazina
Pirantel
Pirifibrato
Piridoxina
Pirimetamina
Piroxicam

D
B
C
C
D
X
B D* (3)
B
C
B
D
X
B D (3)
B
D
D
C
C
B
D
C
B
C
D
B
C
C
C
D
C
B
C
X
C
B
B
B
B
B D* (3)
C
B D* (3)
C
C
D
B
C
D
A C*
C
B D (3)

Tabla V

CLASIFICACIN DE TERATOGENICIDAD SEGUN LA FDA


Pirvinio
Plntago ovata
Potasio
Potasio cloruro
Potasio gluconato
Povidona yodada
Pravastatina
Praziquantel
Prazosina
Prednisolona
Prednisona
Primidona
Probucol
Procainamida
Progestgenos
Propafenona
Propranolol
Pseudoefedrina
Quazepam
Quenodesoxiclico cido
Quinidina
Quinina
Ranitidina
Reserpina
Retinol
Rifampicina
Salbutamol
Selegilina

C
A
A
A
A
D
X
B
C
B
B
D
D
C
X
C
C
C
D
X
C
D
B
D
A X*
C
C
C

Salvado de trigo
Sensidos
Sermorelina
Sertralina
Simvastatina
Somatotropina
Sucralfato
Sulfadiazina argntica
Sulfamidas
Sulfasalazina
Sulfinpirazona
Sulindaco
Sumatriptan
Tamoxifeno
Temazepam
Teofilina
Terazosina
Terbinafina
Terbutalina
Terfenadina
Tetraciclina
Tetrazepam
Tiabendazol
Tiamazol
Tiamina
Ticlopidina
Tietilperazina
Timolol

A
C
C
B
X
C
B
B D (3)
B
B D*
C
B D (3)
C
D
X
C
C
B
B
C
D
D
C
D
A C*
C
C
C

128

Tioridazina
Tocainida
Tolbutamida
Trazodona
Triamcinolona
Triazolam
Trifluoperazina
Triflusal
Trihexifenidilo
Trimetadiona
Trimetoprim
Triprolidina
Ursodesoxiclico cido
Valproico cido
Verapamilo
Vinblastina
Vitamina A
Vitamina B12
Vitamina D
Warfarina
Zidovudina
Zolpidem

C
C
D
C
C
X
C
D
C
X
C
C
B
D
C
D
A X*
A C*
A D*
D
C
B

(*): Categora otorgada por otras causas


(va de administracin, dosis elevadas
o tratamiento prolongado).
(3): Categora en el 3er trimestre
de gestacin,o en embarazo a trmino.

Uso de Medicamentos en el Embarazo (II)

APARATO DIGESTIVO Y METABOLISMO


Anticidos: algunos estudios preliminares haban obser vado un
posible aumento de la incidencia de diversos tipos de anomalas
congnitas en nios nacidos de madres que haban utilizado anticidos alumnicos, magnsicos y clcicos durante el embarazo; estudios posteriores no han confirmado estas obser vaciones. An as,
se han descrito algunos casos aislados de hipercalcemia e hiper e
hipomagnesemia asociados al consumo crnico de anticidos durante el embarazo.
Tambin se han descrito casos aislados de aumento de los reflejos
tendinosos en los fetos y en recin nacidos. Por ello, se recomienda
evitar el empleo abusivo de anticidos, siendo preferibles los derivados alumnicos y magnsicos sobre los clcicos. No se recomienda el
empleo de bicarbonato sdico, ya que su uso excesivo puede producir
alcalosis metablica, edema y aumento de peso en la madre.
Antiulcerosos: existe una abundante casustica -sobre todo con cimetidina- aunque no sistemtica, que apoya la inocuidad de los antiH2 durante el embarazo (Categora B). La mayora de estos frmacos
atraviesan la placenta.
Antiespasmdicos: los anticolinrgicos cuaternarios (sales de
amonio), como el glicopirrolato, son incapaces de atravesar la barrera placentaria en cantidades significativas, por lo que, en general,
son de uso relativamente seguro en embarazadas (Categora B). Por
contra, los de estructura terciaria (atropina, escopolamina, propantelina, etc.) s la atraviesan, pudiendo provocar taquicardia fetal y enmascarando as las variaciones del ritmo cardaco y los efectos de
una estimulacin vagal fetal.
Antiemticos: aunque algunos antihistamnicos, como meclizina y
ciclizina, pueden provocar malformaciones fetales en algunas especies animales, no se han obser vado en estudios realizados en humanos. Es ms, se estima que el empleo de antiemticos durante
el embarazo puede reducir la incidencia de malformaciones fetales
graves, presumiblemente achacables a estados nutricionales deficitarios de la madre.
Son considerados como relativamente seguros (Categora B): clorfenamina, ciclizina, dexclorfeniramina, dimenhidrinato, doxilamina,
meclizina y metoclopramida. La difenhidramina y la prometazina (Ca129

tegora C) han sido asociadas aisladamente con la aparicin de hendidura labial y dislocacin de cadera, respectivamente.
Laxantes: para controlar el estreimiento, la mejor frmula es una
dieta rica en fibra. Son considerados como relativamente seguros
(Categora B) metilcelulosa, el psillium (llantn) y las sales de magnesio, estas ltimas estn contraindicadas en pacientes con alteraciones cardiovasculares o renales. No son aconsejables (Categora
C): bisacodilo, Cscara sagrada, Sen, dantrona, fenolftalena, lactulosa ni docusato sdico.
Antidiabticos: la diabetes no tratada es un factor importante de
dismorfognesis fetal. El tratamiento de eleccin es la insulina (Categora B). Los hipoglucemiantes orales (sulfonilureas y biguanidas)
no son aconsejables, debido a que se han asociado a efectos teratognicos en algunas especies animales.
Adems, atraviesan fcilmente la barrera placentaria y pueden producir estados de hipoglucemia fetal prolongada. Asimismo, se debe
recordar que la diabetes de tipo I (mayoritaria en personas jvenes)
slo responde a la insulina, y sta apenas atraviesa la placenta (debido a su elevado tamao molecular) y su efecto es ms fcilmente
dosificable.
Vitaminas y sales minerales: debido a las peculiaridades metablicas del embarazo, es preciso el aporte suplementario de vitaminas
y de sales minerales. En algunos casos, se han establecido relaciones de causalidad entre determinados dficits vitamnicos y la aparicin de malformaciones congnitas, como las anomalas del tubo
neural (espina bfida, etc.) encontradas, con ms frecuencia, en nios nacidos de madres con bajo consumo de cido flico. No se
aconseja el empleo de dosis masivas de vitaminas, especialmente
de las liposolubles (A, D y E), ya que se han observado eventualmente efectos teratognicos.
Anabolizantes hormonales: no est recomendado el empleo de
hormonas anablico-andrgenas en pacientes embarazadas, debido al riesgo evidente de masculinizacin de los genitales externos
de los fetos femeninos. El riesgo es tanto mayor cuanto ms elevada es la dosis, sobre todo durante el primer trimestre del embarazo. Estanazolol, nandrolona, testosterona... estn catalogados dentro de la Categora X.
130

( I I )

SANGRE Y RGANOS HEMATOPOYTICOS


Antiagregantes: el cido acetilsaliclico, administrado en dosis antiagregantes (hasta 360 mg/da), ha demostrado ser eficaz y seguro
en los tratamientos preventivos del infarto placentario.
Anticoagulantes: existe una abundante casustica acerca de los efectos teratgenos de los anticoagulantes cumarnicos (warfarina, acenocumarol). Empleados durante el primer trimestre del embarazo, se ha
asociado con muerte fetal, hemorragias y defectos en el sistema nervioso central. En el caso de la warfarina se ha descrito un sndrome fetal especfico, caracterizado por hipoplasia nasal, deslizamiento epifisario, retraso del crecimiento, escoliosis y diversos tipos de cardiopatas. Tambin son capaces de provocar malformaciones durante el
segundo y tercer trimestre del embarazo, especialmente en el sistema
nervioso central y en los ojos.
La heparina es considerada como incapaz de atravesar la placenta, debido a su tamao molecular y a su carga electronegativa. Sin
embargo, algunos autores han descrito, de forma aislada, casos de
aborto y muerte fetal intrauterina, aunque no necesariamente achacables a la heparina. En cualquier caso, la heparina constituye una
alternativa teraputica preferible a los derivados cumarnicos cuando sea imprescindible un anticoagulante durante el embarazo.
Antianmicos: en general, no es imprescindible el empleo de sales
de hierro durante el primer trimestre del embarazo debido a que, durante este perodo, no aumentan las necesidades fisiolgicas del
mismo. Las formas orales son preferibles a las parenterales. El empleo de eritropoyetina (epoetina) no ha sido asociado a ninguna efecto dismorfognico fetal en animales de experimentacin, habiendo sido empleada con eficacia y seguridad en mujeres embarazadas.

APARATO CARDIOVASCULAR
Cardiotnicos digitlicos: atraviesan fcilmente la barrera placentaria, pudindose concentrar en el corazn fetal. No obstante, ste
suele tolerar niveles relativamente altos de digitlicos, muy por encima de lo que es capaz el corazn adulto. En general, se les considera como de uso seguro durante el embarazo, aunque es obligado un
131

estricto control clnico. Los niveles de digoxina (y probablemente de


otros digitlicos) suelen ser inferiores en las mujeres embarazadas,
especialmente en el ltimo trimestre de gestacin, debido a un aumento de la distribucin del cardiotnico hacia el feto. Es importante valorar peridica y frecuentemente los niveles sricos maternos,
ajustanto la dosis de forma correspondiente.
Antianginosos: en general, los antagonistas del calcio (verapamilo,
diltiazem, nifedipina) pueden ser considerados como eficaces antianginosos en situaciones cardiovasculares de emergencia en embarazadas, aunque algunos han mostrado embrio y fetotoxicidad en algunas especies animales (Categora C). Pueden retrasar el parto al
reducir la contractilidad uterina. Los nitratos orgnicos son admitidos
en el tratamiento de la angina de pecho en embarazadas, en especial
la nitroglicerina, ya que aunque esta ltima difunde rpidamente a travs de la placenta, es tambin rpidamente metabolizada.
Antiarrtmicos: el uso de lidocana es generalmente aceptado (Categora B) durante el embarazo. Es capaz de atravesar la placenta y,
si se emplea en dosis muy elevadas, puede provocar una depresin
cardiorrespiratoria neonatal, as como algunos efectos neurolgicos.
Antihipertensivos: el tratamiento antihipertensivo de eleccin en
mujeres embarazadas es la metildopa, aunque puede provocar hipotensin neonatal. En aquellos casos asociados a feocromocitoma, el
tratamiento preferible es la fenoxibenzamina, mientras que en las
formas asociadas a preeclampsia y toxemia del embarazo, el frmaco de eleccin suele ser la hidralazina.
Los antagonistas de la angiotensina-convertasa (captoprilo, enalaprilo, etc.) no son recomendables durante el embarazo, ya que en la
placenta humana existen grandes cantidades de angiotensina-convertasa (enzima convertidora de angiotensina o ECA), que juega un
papel importante en el mantenimiento del suministro sanguneo al
feto. De hecho, algunos derivados como el captoprilo han mostrado
ser embrioletales, adems de provocar retrasos en el crecimiento intrauterino y otras alteraciones dismorfognicas y/o funcionales.
Diurticos: el uso de diurticos durante el embarazo no es aconsejable, ya que no son eficaces en la prevencin ni en el tratamiento de la toxemia gravdica y, adems, pueden provocar oligohidramnios e importantes alteraciones hidroelectrolticas maternas y/o
132

( I I )

fetales. Su uso eventual slo es aceptable en tratamientos cor tos


de estados edematosos graves.
Beta-bloqueantes: aunque no constituyen el tratamiento de eleccin
para ninguna forma de hipertensin durante el embarazo, no parece
que su utilizacin (en especial, atenolol y propranolol, los ms experimentados clnicamente en embarazadas) presente riesgos especiales
para la madre y/o el feto. A pesar de ello, se deben tener presentes
los riesgos cardacos (bradicardia) y respiratorios (dificultad para establecer la respiracin pulmonar en el recin nacido), que hacen que estos frmacos sean considerados slo como tratamientos alternativos
en las embarazadas.

TERAPIA DERMATOLGICA
Antipsorisicos: se ignoran los potenciales efectos del metoxaleno sobre el feto, pero se estima que su utilidad teraputica no justifica el potencial riesgo, en especial si se asocia a radiacin ultravioleta (terapia PUVA). Por su parte, los retinoides (etretinato, etc.) han
demostrado ser unos potentes agentes dismorfognicos en animales de experimentacin, siendo capaces de producir un sndrome fetal especfico, caracterizado por la presencia de malformaciones
neurolgicas y cardacas.
Por ello, su uso en embarazadas est absolutamente contraindicado (Categora X) y, dada su elevada permanencia en los tejidos humanos, las pacientes tratadas con estos frmacos deberan mantener medidas anticonceptivas eficaces durante dos aos tras la
suspensin del tratamiento.
Antiacneicos: como retinoide que es la isotretinona (cido 13-cisretinoico), ha demostrado desarrollar un potente efecto teratgeno
en animales de experimentacin. Por ello, su uso en embarazadas
est absolutamente contraindicado (Categora X). Se ha cuantificado
en un 20% el riesgo de malformaciones congnitas en relacin con
la talidomida, siendo la etapa crtica para la teratognesis el primer
mes de embarazo. De hecho, exposiciones posteriores al da 28 de
la gestacin no parece que afecten de forma decisiva al desarrollo
fetal. Se recomienda mantener medidas anticonceptivas eficaces un
mes antes y despus del tratamiento.
133

TERAPIA GENITOURINARIA
Tricomonicidas: el metronidazol es usado con frecuencia en tricomoniasis vaginal en embarazadas, sin que se hayan detectado efectos txicos sobre el feto (Categora B). Sin embargo, debido a sus
efectos mutagnicos sobre procariotas, es preferible evitar su uso
durante el primer trimestre del embarazo.
Antifngicos vaginales: tanto miconazol como nistatina, administrados por va vaginal, son aceptados en embarazadas, siempre que
stas presenten intactas las membranas.
Inhibidores del parto: la ritodrina est contraindicada (Categora X)
durante la primera mitad del embarazo. Su eficacia como preventivo
del parto prematuro es muy controvertida. Se la considera contraindicada en casos complicados por corioamnionitis, muerte fetal, preeclampsia o hemorragia materna. Debido a sus efectos agonistas
beta-adrenrgicos, su utilizacin en pacientes diabticas o cardipatas no es recomendable. Parece que puede acelerar la maduracin
pulmonar del feto.
Anticonceptivos hormonales: varios estudios epidemiolgicos del
tipo caso-control no han encontrado ninguna asociacin entre el uso
inadvertido de anticonceptivos hormonales por embarazadas y la
aparicin de malformaciones congnitas. Algunos autores han apuntado un incremento del riesgo en asociacin a tabaquismo materno.
Estrgenos: no est demostrado que los estrgenos tengan utilidad
en mujeres embarazadas (como antiabortivos), mientras que s est
plenamente demostrado su potencial teratgeno (Categora X). Se ha
descrito un sndrome, conocido como VACTERL, nombre que agrupa
las iniciales de los tipos de malformaciones a que puede dar lugar:
vertebrales, anales, cardacas, traqueales, esofgicas, radiales, renales... Asimismo, pueden provocar feminizacin de los fetos masculinos. El dietilestilbestrol ha sido asociado (prevalencia de 0,14 a 1,4
casos por cada 100 exposiciones fetales) con cncer vaginal de clulas claras en las nias, cuando stas alcanzan la menarquia.
Progestgenos: la incidencia de anomalas congnitas asociadas
al uso de progestgenos durante el embarazo es slo marginalmente superior a la incidencia natural. Probablemente, la progesterona
est incluso exenta por completo de este riesgo. Sin embargo, la cada vez ms cuestionada utilidad teraputica de los progestgenos
134

( I I )

como antiabortivos sugiere la inconveniencia de su uso en pacientes


embarazadas.
Antiinfecciosos urinarios: en general, se prefiere el uso de antibacterianos por va sistmica, en especial beta-lactmicos (penicilinas,
cefalosporinas) y de macrlidos en pacientes alrgicos a los primeros. Tambin suele aceptarse el uso de cido nalidxico y cinoxacina
(Categora B). La nitrofurantona es concentrada en el feto, aunque no
se han observado efectos teratognicos. En general, se admite su
uso en embarazadas, aunque no al final de la gestacin, debido al
mayor riesgo de anemia hemoltica en fetos con deficiencia congnita
de la enzima glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G6PD).
Otros medicamentos urolgicos: el cido acetohidroxmico es un
potente teratgeno (Categora X), tal como ha sido constatado en
animales de experimentacin.

TERAPIA HORMONAL (NO SEXUAL)


Corticosteroides: aunque algunos estudios preliminares haban sugerido que el uso de corticosteroides durante el embarazo estaba
asociado con una incidencia del 1% de hendiduras en el paladar de
los recin nacidos, estudios posteriores y mejor elaborados, no han
podido establecer ese tipo de asociacin. Por contra, existe una amplia casustica clnica que apoya el uso de corticosteroides durante la
gestacin, siempre y cuando sean indispensables a nivel teraputico
(tratamientos de restauracin hormonal, etc.). En general, se prefieren los derivados de baja o media potencia: hidrocortisona, prednisolona, prednisona (Categora B), sobre los de alta potencia: betametasona, dexametasona (Categora C) y sobre la cortisona (Categora D).
Hormonas tiroideas: atraviesan la barrera placentaria de forma limitada. No obstante, se las considera como frmacos de uso seguro durante el embarazo (Categora A).
Antitiroideos: todos ellos (carbimazol, metimazol, propiltiouracilo)
presentan riesgo de producir bocio fetal. Sin embargo, y de forma
inevitable, se admite su uso (Categora D) con el objetivo de prevenir
el desarrollo de hipertiroidismo fetal, mucho ms peligroso que los
propios medicamentos. En general, se debe reducir la dosis en el ltimo trimestre del embarazo, a fin de moderar al mnimo el riesgo de
135

hipotiroidismo neonatal. Algunos datos aislados sugieren que el frmaco ms indicado es el propiltiouracilo.

ANTIINFECCIOSOS, VIA GENERAL.


ANTIBACTERIANOS
Tetraciclinas: en general, estn contraindicadas durante el embarazo (Categora D). Todas ellas son capaces de atravesar la barrera
placentaria, depositndose en los huesos y dientes fetales, produciendo una coloracin griscea permanente en los dientes, as como
la inhibicin del crecimiento seo, hipospadias, hernia inguinal e hipoplasia de las extremidades.
Cloranfenicol: alcanza concentraciones fetales equivalentes al
50% de las maternas. Aunque el feto no est expuesto al riesgo de
sndrome gris (a diferencia de los nios prematuros), generalmente se prefiere el empleo de otros antibiticos (Categora C).
Penicilinas: presentan un amplio margen de seguridad, tanto para
la madre como para el feto (Categora B). El nico riesgo viene determinado por la posible existencia de alergia materna y/o fetal.
Cefalosporinas: tienen un margen de seguridad similar al de las
penicilinas (Categora B) y pueden ser utilizadas en el tratamiento de
infecciones fetales de origen bacteriano, ya que alcanzan concentraciones fetales significativas (10-130% de las maternas).
Macrlidos: aunque difunden a travs de la placenta humana, se
los considera como de uso relativamente seguro en el embarazo (Categora B): eritromicina, roxitromicina, etc.
Lincosnidos: tanto clindamicina como lincomicina presentan un
margen de seguridad aceptable en el embarazo (Categora B), alcanzando concentraciones fetales equivalentes a un 50% de las
maternas. Algunos autores recomiendan restringir su uso exclusivamente para procesos graves, debido al riesgo materno de colitis
pseudomembranosa.
Aminoglucsidos: atraviesan la placenta, pudiendo acumularse en
los tejidos fetales. Con ello se puede prevenir cierto riesgo de nefro
y ototoxicidad, sin embargo, el riesgo real es menor, especialmente
136

( I I )

para alguno de los antibiticos, como amikacina y gentamicina (Categora C).


Sulfamidas: su uso est contraindicado en el tercer trimestre del
embarazo (Categora D), debido al riesgo de quernctero en el recin
nacido. Este cuadro patolgico es debido al desplazamiento de la bilirrubina de su unin con la albmina plasmtica, por parte de la sulfamida. Esto produce niveles sanguneos elevados de bilirrubina
libre, que puede atravesar la barrera hemato-enceflica fetal, unindose a estructuras neuronales de los ganglios basales.
Fluoroquinolonas: aunque no se han observado efectos teratognicos en animales para la mayora de ellas, s se ha registrado aparicin
de artropatas en animales en fase de desarrollo, motivo por el que se
desaconseja formalmente su uso en mujeres embarazadas.

ANTITUBERCULOSOS
Rifampicina: teratgena en roedores, se han descrito algunos casos aislados en humanos de anancefalia, hidrocefalia y malformaciones en las extremidades. Por ello, su uso durante el embarazo slo
est justificado como agente antituberculoso en caso de resistencia
a la combinacin etambutol-isoniazida.
Isoniazida-etambutol: la asociacin no ha sido relacionada con
ninguna manifestacin txica o dismorfognica fetal (Categora B).
Est considerada como de primera eleccin en el tratamiento de la
tuberculosis en pacientes embarazadas.

ANTIFNGICOS
La anfotericina difunde a travs de la placenta, alcanzando concentraciones fetales equivalentes al 33% de las maternas, sin que
se hayan registrado efectos teratognicos en animales (Categora
B). Su uso en seres humanos se debe restringir exclusivamente a
situaciones de especial gravedad, habida cuenta de su elevada nefrotoxicidad.
La griseofulvina es teratgena en animales de experimentacin
(Categora C) por lo que, considerando su limitada utilidad teraputica, se considera contraindicada en embarazadas.
137

ANTIVIRALES
La mayora son teratgenos y/o embriotxicos en animales de experimentacin. No se recomienda su uso, salvo en cuadros de extrema gravedad. La utilizacin de zidovudina en pacientes embarazadas con Sida est sometida a una fuerte controversia ya que, para
algunos especialistas es preferible asumir los posibles riesgos fetales, mientras que otros consideran que el frmaco no previene, de
forma eficaz, la transmisin materno-fetal del VIH. La ribavirina es
especialmente teratgena (Categora X).

TERAPIA ANTINEOPLSICA
Todos los agentes antineoplsicos se encuentran clasificados en
la categora de teratgenos potenciales, debido a sus efectos citotxicos directos, con acciones ms marcadas sobre los tejidos y
con un mayor ndice de divisin celular (como los fetales). En el caso de los antineoplsicos de accin hormonal (o antihormonal), el
criterio es similar.

APARATO LOCOMOTOR
Antiinflamatorios no esteroideos: todos estos frmacos actan
como inhibidores de la sntesis de prostaglandinas. Por ello pueden,
potencialmente, producir una constriccin y cierre prematuro del
ductus (conducto) arterioso del feto si se mantiene la administracin
crnica de estos frmacos durante el ltimo trimestre del embarazo.
Este efecto podra desembocar en la aparicin de hipertensin pulmonar y en el desarrollo de la capa muscular lisa de los vasos precapilares fetales, que se traducira en hipertensin arterial persistente en el recin nacido. Asimismo, algunos antiinflamatorios
pueden desarrollar un efecto antiagregante plaquetario, que podra
complicar o prolongar la hemorragia materna y predisponer a la misma al recin nacido.
No parece que su utilizacin ocasional sea responsable de efectos
adversos fetales graves. Sin embargo, la administracin prxima al
138

( I I )

parto podra reducir, o incluso anular, la contractilidad uterina, provocando un retraso anmalo en el desarrollo del parto y una prolongacin de la gestacin (riesgo de fetos hipermaduros). Estn ms indicados los derivados arilpropinicos y arilacticos: fenoprofeno,
ibuprofeno, ketoprofeno, naproxeno, diclofenac, sulindac (Categora
B). No se recomienda el empleo de pirazolonas (fenilbutazona), indometacina o de inhibidores muy potentes de la sntesis de prostaglandinas, como el flurbiprofeno (Categora C).
Antirreumticos: las sales de oro han demostrado ser teratgenas
en algunas especies animales (Categora C). Por otro lado, es conocida la tendencia de las sales de oro a acumularse en el feto humano, habindose descrito algunos casos aislados de malformaciones
fetales, aunque la incidencia general no parece ser sustancialmente
superior a la observada de forma natural. En general, slo se recomienda su uso en embarazadas cuando se produzcan recrudecimientos intensos en el proceso reumtico. La penicilamina es tambin teratgena en animales y se han descrito casos de retraso del
crecimiento fetal en seres humanos. Su uso slo es admitido en embarazadas con la enfermedad de Wilson, y slo durante las ltimas
seis semanas de gestacin.
Antigotosos: el probenecid difunde a travs de la placenta humana, aunque existe una amplia experiencia de uso seguro en embarazo (Categora B). Por su par te, el alopurinol es embriotxico en algunas especies animales (Categora C); se desconocen sus potenciales efectos sobre los fetos humanos. La colchicina es embriocida
en varias especies animales (Categora D), aunque se han descrito
casos aislados de uso en humanos sin complicaciones aparentes.
No obstante, parece incrementar el riesgo de alteraciones cromosmicas e incluso se ha citado, sin confirmar, un potencial riesgo de
sndrome de Down.

SISTEMA NERVIOSO CENTRAL


Analgsicos opiceos: su uso regular durante el embarazo puede
producir dependencia fsica en el feto, con el consiguiente desarrollo
de un sndrome de abstinencia neonatal. Los efectos de los opiceos
sobre el feto son: maduracin heptica y pulmonar prematuras, reduccin de peso (hasta un 50%), sndrome de abstinencia neonatal
139

(2-6 das despus del parto) hasta en un 90% de los casos, hipermagnesemia e hiperprolactinemia y aumento de mortalidad perinatal
(hasta un 40%).
En las terapias de deshabituacin opicea en embarazadas se
suele preferir la metadona, porque reduce los riesgos ambientales
y permite un mejor control y proteccin de la adicta. No se han observado aumentos en la incidencia de defectos congnitos, aunque
s el tpico sndrome de abstinencia neonatal que debe ser corregido tras el par to. Como analgsicos se consideran relativamente seguros (aunque con los mismos condicionantes que los ya comentados) a la mor fina y la petidina (Categora B), evitando en lo posible
los tratamientos prolongados.
Analgsicos no opiceos: tanto el paracetamol como el cido acetilsaliclico son considerados como relativamente seguros durante el
embarazo, siempre que sean empleados en dosis moderadas y de
forma eventual. En perodos prximos al parto es preferible el empleo de paracetamol sobre el de cido acetilsaliclico, dado que este
ltimo tiene un efecto inhibidor de la sntesis de prostaglandinas mucho ms intenso que el primero.
Antiepilpticos: la mayora de los frmacos han sido asociados,
en mayor o menor medida, con un aumento de la incidencia de malformaciones congnitas en animales (Categora C) o en seres humanos (Categora D). No obstante, los riesgos asociados a tales tratamientos suelen estar muy por debajo de los que se correran en una
mujer embarazada en caso de crisis epilptica por falta de tratamiento. En general, se recomienda el tratamiento, ajustando la dosis a la menor recomendable.
Antipsicticos: las fenotiazinas pueden actuar como inductores
enzimticos en el hgado fetal. Existen notables divergencias entre
los datos clnicos disponibles. No se recomienda su uso crnico durante el embarazo, especialmente al final del mismo, debido a la
posibilidad de ictericia, hiperreflexia y/o sntomas extrapiramidales
neonatales. Con haloperidol se han descrito algunos casos aislados de focomelia en recin nacidos, aunque se suele aceptar su
uso eventual en crisis psicticas.
Ansiolticos/hipnticos: se considera que debera evitarse el uso
crnico de benzodiacepinas durante el embarazo debido al riesgo de
depresin respiratoria, atona muscular e incluso sndrome de absti140

( I I )

nencia neonatal. Con algunos derivados (diazepam) se han descrito


casos aislados de malformaciones congnitas mltiples. Los barbitricos difunden fcilmente a travs de la placenta acumulndose en
el feto, por lo que estn contraindicados (salvo el fenobarbital, cuando es empleado como antiepilptico). La buspirona no ha sido asociada con efectos teratognicos en animales (Categora B), aunque
su experiencia en el embarazo es muy limitada.
Sales de litio: difunden libremente a travs de la placenta humana.
Se han asociado con un fuerte incremento de la incidencia (hasta un
11%) de malformaciones congnitas y alteraciones bioqumicas (hipotiroidismo, cardiomegalia, hemorragias, hipotona muscular, etc.).
Su uso slo es aceptable en los dos ltimos trimestres del embarazo, evitando la administracin prolongada.
Antidepresivos: en general, la tendencia actual es evitar su uso en
embarazadas, debido a la potencial embriotoxicidad y/o teratogenicidad de muchos de los frmacos de este grupo.
Alcoholismo: el alcohol accede libremente al feto, el cual lo metaboliza de forma limitada, por lo que tiende a acumularse produciendo
un sndrome fetal alcohlico, caracterizado por retraso del crecimiento pre y postnatal, microcefalia, fisuras parpebrales, mandbula prominente, anomalas cardacas y genitales. El uso de disulfiram est
contraindicado por tratarse de un potente teratgeno (Categora X).
Tabaquismo: el nico efecto estadsticamente comprobado sobre
el desarrollo fetal es un descenso medio de 200 g en el peso del recin nacido, aunque tambin hay una mayor tendencia a que el parto sea prematuro. La supresin del tabaquismo durante el embarazo
anula por completo los efectos antes comentados. Est contraindicado el empleo de nicotina (chicles, parches, etc.) durante el embarazo, ya que una posible absorcin masiva del alcaloide podra reducir intensamente la irrigacin sangunea fetal.

APARATO RESPIRATORIO
Rinolgicos: hay que considerar el riesgo de absorcin sistmica.
En el caso de los simpaticomimticos (fenilpropanolamina, pseudoefedrina, etc.), podra producir taquicardia fetal. Por ello, su uso debera ser muy conservador (una regla aceptada es una aplicacin cada 8 h, durante un mximo de 3 das).
141

Antiasmticos: generalmente se acepta el empleo de cromoglicato (Categora B), as como el de algunos broncodilatadores betaadrenrgicos (fenoterol, terbutalina, etc.), aunque estos ltimos pueden producir taquicardia e hipoglucemia neonatal, normalmente leve
y de forma transitoria. Tambin se suele aceptar el empleo de aerosoles con corticosteroides (beclometasona) o ipratropio. Aunque durante aos se sospech de la potencial toxicidad fetal de la teofilina,
actualmente se acepta su uso en embarazadas, a pesar de la potencial taquicardia fetal que puede producir.
Antitusivos: se considera al dextrometorfano como relativamente seguro en embarazadas, siendo el antitusivo de eleccin en este estado.
Antihistamnicos: ver el apartado de Antiemticos.

OTROS PRODUCTOS
Contrastes radiolgicos: todos los contrastes yodados tienen el
riesgo terico de producir un aumento de las concentraciones de yodo en el feto, lo que podra derivar en hipotiroidismo. En la prctica,
esto slo ha sido puesto en evidencia en casos aislados y con ciertos derivados; Iohexol, iopamidol, iotalamato y algunos otros son
considerados como relativamente seguros (Categora B). No obstante, las radiografas de contraste de abdomen estn especialmente
contraindicadas en las embarazadas, debido a los riesgos embrioletales y teratognicos de la radiacin ionizante (rayos X).
Edulcorantes: en general, se acepta el uso de sacarina (Categora
B). El ciclamato es menos aceptado (Categora C). El empleo de aspartama es controvertido debido al riesgo potencial, aunque mnimo, de acumulacin fetal de fenilalanina.

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